Jurnal Reading Ephycondilitis lateralis
Disusun untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik stase ilmu bedah Rumah Skit Umum Tasikmalaya
Pembimbing:
dr. H. Sunaryo disusun : Kuswanto 08310168
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2013
1
DAFTAR ISI
.................................................................. ............................................3 ......................3 PENDAHULUAN............................................ TINJAUAN PUSTAKA A.Definisi ......................................... ................................................................ ............................................. .......................................6 .................6 B. Anatomi dan fisiologi ............................................. ................................................................... ...................................6 .............6 C. Etiologi………..................... Etiologi………........................................... ............................................ ............................................. .......................... ... 8 D. Patofisiologis Patofisiologis ………….......................... …………................................................ ............................................ ..............................8 ........8 E. Diagnosis hemoroid...................................... hemoroid............................................................ ............................................ .........................9 ...9 F. Diagnosis banding......................................... banding................................................................ ............................................. .........................14 ...14 G. Terapi……………………....................... Terapi……………………............................................. ............................................ ..............................15 ........15 H. Komplikasi…………...………..................... Komplikasi…………...………............................................ .............................................. ........................22 .22 I. prognosis………..................... prognosis………........................................... ............................................ ............................................ ..........................22 ....22 J. Ringkasan………. Ringkasan……….......................... ............................................... ............................................ ..........................................2 ....................22 2
Daftar pustaka
2
PENDAHULUAN Pada tahun 1882, Morris memperkenalkan istilah “lawn tennis elbow” yang merujuk pada suatu sindroma pada siku yang ditemukan pada para pemain tenis, istilah itu kemudian disingkat menjadi “tennis elbow”. Namun menurut data epidemiologi terbaru, para penderita penyakit ini mayoritas justru berasal dari orang-orang yang bukan pemain tenis. Dengan kejadian 5,96 per 1000 pasien(Laki-laki: 5,75 per 1.000 pasien, wanita: 6.18 per 1.000 pasien) 1 epicondylitislateral yang salah satu penyakit lokomotor banyak yang relatif sering terjadi diumum praktek. Patologi ini, yang merupakan aspek penting dari rasa sakit dan hilangnya fungsi, terutama didiagnosis pada kelompok usia dipekerjakan populasi. Hal ini penting, karena itu, bahwa terapi ini bertujuan adalah untu menghentikan nyeri cepat untuk membawa, tetapi juga durasi kecacatan sesingkat mungkin. Tennis elbow merupakan salah satu jenis overuse syndrome dan kondisi ini timbul sebagai akibat dari ekstensi pergelangan tangan yang berlebihan. Hal ini sering ditemukan pada orang-orang yang terbiasa melakukan repetisi supinasi dan pronasi lengan bawah ketika sendi siku sedang dalam keadaan ekstensi (seperti gerakan pemain tenis yang melakukan pukulan backhand).
Gambar 1. Pemain tenis
Dahulu tennis elbow dikenal juga dengan istilah epikondilitis lateral, karena ada dugaan bahwa inflamasi memainkan peranan penting dalam timbulnya gejala. Namun penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan istilah tersebut kurang tepat, karena secara umum, ketika dilakukan pemeriksaan mikroskopik tendon, tidak ditemukan adanya tanda-tanda inflamasi, namun yang ada justru degenerasi angiofibroblast dan kolagenkolagen yang tersusun secara tidak beraturan. 3
Tenis elbow adalah cedera siku yang paling umum, dengan kejadian 1-3% pada populasi umum dan antara 30% dan 50% pada pemain tenis. Karakteristik onset usia adalah antara 35 dan 50 tahun, dengan rata-rata 41 tahun. Epicondylitis lateral yang paling umum dalam peserta olahraga raket atau pekerja industri atau pekerjaan yang membutuhkan berulang-ulang dan kuat penggunaan pergelangan tangan dan siku. Hal ini lebih sering terjadi pada laki-laki dan biasanya pada sisi dominan mereka. Kita mungkin berharap untuk suatu gangguan relatif umum terapi standar emas sudah ada. Sepertinya tidak ada jauh dari kebenaran. Untuk mengatasi masalah ini adalah metode pengobatan banyak digunakan. Terapi obat lokal atau perorally NSAID (non-steroid antiinflamasi obat), semua jenis infiltrasi (terutama dengan kortikosteroid, tetapi juga dengan anestesi lokal dan / atau suatu perawatan fisioterapi NSAID) dan banyak, mulai dari terapi ultrasound untuk ketat manipulatif teknik. Taping dan perban khusus juga digunakan dalam terapi untuk masalah ini.1,2 Sendi siku dibentuk oleh tiga potong tulang yaitu tulang humerus, ulna dan radius yang saling berhubungan dalam satu rongga sendi yang bersama-sama. Pada dasarnya di dalam sendi siku terdapat dua gerakan yakni fleksi/ekstensi dan rotasi berupa pronasi dan supinasi. Gerakan fleksi dan ekstensi terjadi antara tulang humerus dan lengan bawah (radius dan ulna), pronasidan supinasi terjadi karena radius berputar pada tulang ulna, sementara itu radius juga berputar pada boros bujurnya sendiri. Sendi radioulnar proksimal dibentuk oleh kepala radius dan incisura radialisulna dan merupakan bagian dari sendi siku. Sendi radioulnar distal terletak dekat pergelangan tangan. Sendi siku sangat stabil karena diperkuat oleh simpai sendi yaitu ligament collateral medial dan lateral. Ligamentum annulare radii menstabilkan terutama kepala radius. Otot-otot yang berfungsi pada gerakan sendi siku ialah brachioradialis, biceps brachii, otot triceps brachii, pronator teres dan supinator. Selain otot di atas, dari siku juga berasal sejumlah otot yang berfungsi untuk pergelangan tangan seperti otot ekstensor carpi radialis longus yang berfungsi sebagai penggerak utama ekstensi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar saraf servikal 6 - 7, otot ekstensor carpi radialis brevis, berfungsi sebagai penggerak utama ekstensi dan abduksi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar saraf servikal 6-servikal 7. CET=common
extensor
tendon,
ECRB=extensor
carpi
radialis
brevis,
ECRL=extensor carpi radialis longus, ECU=extensor carpi ulnaris,EDC=extensor digitorum communis. Anatomi ligamentum elbow dari aspek lateral. AL=annular ligament, 4
LUCL=lateral ulnar collateral ligament , RCL=radial collateral ligament. Epikondilitis lateral berhubungan erat dengan cedera kapsuler, penebalan serta robekan pada lateral ulnar collateral ligament (LUCL) dan radial collateral ligament (RCL). Kompleks lateral collateral ligament terdiri atas RCL, ligamen annular, ligament accessory lateral collateral, dan LUCL. RCL berasal dari epikondilus lateral bagian anterior dan bergabung dengan fiber ligamentum annular dan fascia otot supinator. Ligamentum annular, stabilisator utama sendi proximal radioulnar, melancip di bagian distal dan mengelilingi caput radial yang berbentuk corong. Gangguan atau robekan pada ligamentum ini dapat menyebabkan instabilitas radioulnar. Ligamentum accessory lateral collateral membantu menstabilkan ligamentum annular namun ligamentum ini tidak selalu bisa ditemukan. Fiber ligamentum accesory berasal dari krista supinator, di sepanjang aspek lateral ulna. LUCL berkontribusi dalam memberikan konstrain ligamentum guna melawan stres varus. LUCL berasal dari epikondilus lateral sebagai persambungan dari RCL, namun LUCL berjalan di sepanjang aspek lateral dan posterior rradius lalu masuk ke tuberkel krista supinator ulna. Gangguan pada LUCL akan menyebabkan instabilitas rotasi posterolateral elbow. 1,2,3
5
TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI
Epicondylitis lateralis adalah tendonitis juga dikenal sebagai tenis siku meskipun sebagian besar orang dengan lateral epicondylitis memiliki tidak pernah bermain tenis. Kondisi ini menyebabkan nyeri di luar bagian siku atas tonjolan tulang disebut lateral epikondilus. Nyeri terjadi dengan kegiatan seperti menggenggam, mendorong, menarik dan mengangkat. Karena proses berlangsung nyeri mungkin terjadi dengan kegiatan terbatas atau bahkan pada saat istirahat. Amerikan asosia Epicondylitis lateral terutama melibatkan asal ekstensorcarpi radialis brevis, kadang-kadang, tepi anterior communis ekstensor dan bagian bawah dari longus karpi radialis dan ekstensor, jarang, asal ekstensor karpi ulnaris. Itu ekstensor karpi radialis brevis otot terletak jauh ke otot longus dan dangkal pada sendi kapsul. Ligamen annular dan jaminan berada di bawah dan hanya distal ke asalotot ECRB. 1
B. ANATOMI dan FISIOLOGI
Sendi siku dibentuk oleh tiga potong tulang yaitu tulang humerus, ulna dan radius yang saling berhubungan dalam satu rongga sendi yang bersama-sama. Pada dasarnya di dalam sendi siku terdapat dua gerakan yakni fleksi/ekstensi dan rotasi berupa pronasi dan supinasi. Gerakan fleksi dan ekstensi terjadi antara tulang humerus dan lengan bawah (radius dan ulna), pronasi dan supinasi terjadi karena radius berputar pada tulang ulna, sementara itu radius juga berputar pada boros bujurnya sendiri. Sendi radioulnar proksimal dibentuk oleh kepala radius dan incisura radioulna dan merupakan bagian dari sendi siku. Sendi radioulnar distal terletak dekat pergelangan tangan.
Gambar 2. Elbow dextra 6
Sendi siku sangat stabil karena diperkuat oleh simpai sendi yaitu ligament collateral medial dan lateral. Ligamentum annulare radii menstabilkan terutama kepala radius. Otot-otot yang berfungsi pada gerakan sendi siku ialah brachioradialis, biceps brachii, otot triceps brachii, pronator teres dan supinator. Selain otot di atas, dari siku juga berasal sejumlah otot yang berfungsi untuk pergelangan tangan seperti otot ekstensor carpi radialis longus yang berfungsi sebagai penggerak utama ekstensi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar saraf servikal VI-VII, otot ekstensor carpi radialis brevis, berfungsi sebagai penggerak utama ekstensi dan abduksi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar saraf servikal VI-VII. Otot-otot pada aspek lateral elbow, yang berdekatan dengan origo tendon epikondilus lateral. CET=common extensor tendon, ECRB=extensor carpi radialis brevis, ECRL= extensor carpi radialis longus, ECU=extensor carpi ulnaris, EDC=extensor digitorum communis.
Gambar 3. Muskulus elbow dan ligamentum
Epikondilitis lateral berhubungan erat dengan cedera kapsuler, penebalan serta robekan pada lateral ulnar collateral ligament (LUCL) dan radial collateral ligament (RCL). Kompleks lateral collateral ligament terdiri atas RCL, ligamen annular, ligament accessory lateral collateral, dan LUCL. RCL berasal dari epikondilus lateral bagian anterior dan bergabung dengan fiber ligamentum annular dan fascia otot supinator. Ligamentum annular, stabilisator utama sendi proximal radioulnar, melancip di bagian distal dan mengelilingi caput radial yang berbentuk corong. Gangguan atau robekan pada ligamentum ini dapat menyebabkan instabilitas radioulnar. Ligamentum accessory lateral collateral membantu menstabilkan ligamentum annular namun ligamentum ini tidak
selalu bisa ditemukan. Fiber 7
ligamentum accesory berasal dari krista supinator, di sepanjang aspek lateral ulna. LUCL berkontribusi dalam memberikan konstrain ligamentum guna melawan stres varus. LUCL berasal dari epikondilus lateral sebagai persambungan dari RCL, namun LUCL berjalan di sepanjang aspek lateral dan posterior radius lalu masuk ke tuberkel krista supinator ulna. Gangguan pada LUCL akan menyebabkan instabilitas rotasi posterolateral elbow.1,3
C. ETIOLOGI
Epicondylitis lateral paling sering terjadi berhubungan dengan apa saja kegiatan berlebihan. yang lebih menekankan tendon terlibat, ekstensor carpi radialis brevis, dapat menyebabkan gangguan. kegiatan-kegiatan
termasuk
pekerjaan
berulang-ulang, berkebun, tenis, dan golf. Dari catatan, yang entitas yang terpisah disebut pegolf yang siku atau epicondylitis medial menyebabkan nyeri di bagian dalam siku. Lateral epicondylitis juga dapat berhubungan dengan trauma langsung ke bagian luar siku. Hal ini diyakini bahwa penggunaan berlebihan atau trauma menyebabkan mikroskopis robekan pada asal ekstensor karpi radialis brevis otot. Meskipun epicondylitis lateral disebut sebagai tendonitis ada perubahan inflamasi sedikit jaringan dan oleh karena itu dianggap lebih merupakan masalah mekanik dengan degenerasi tendon.2,3,4 D. PATOGENESIS
Epicondylitis lateral, juga dikenal sebagai tenis siku, merupakan patologis kondisi otot-otot ekstensor umum di asal mereka di epikondilus humeri lateral dan ditandai dengan nyeri di daerah ini. Epicondylitis lateral secara langsung berhubungan dengan kegiatan yang meningkatkan ketegangan dan stres dari ekstensor pergelangan tangan dan kelompok supinator. berulang eksentrik kelebihan otot dianggap menjadi aktor besar untuk perkembangan kondisi ini. Hal ini berteori bahwa trauma mikro berulang mengarah ke cidera mikro yang memperbaiki dirinya sendiri, melalui proses ini juga menghasilkan fibrosis dan jaringan granulasi. Dengan trauma mikro berulang, tendon akan berlendir degenerasi dan menyebabkan kegagalan tendon dari waktu ke waktu. Kelompok ekstensor pergelangan masuk ke dalam kategori tendon yang rentan terhadap cedera. Itu tendon memiliki bungkus pasokan miskin, pembuluh darah di sekitar permukaan cembung, lintas lebih dari satu sendi dan yang mengalami stres 8
yang berulang. Dalam tendon, serat kolagen dan bundel tendon utama dijalankan paralel kursus. Dalam tendon normal, saraf dan pembuluh darah memperpanjang melalui utama jaringan ikat septa tetapi tidak menyerang fasikula. Pada pemeriksaan kasar, tendon tampak tegas, kencang dan cokelat atau beige. Dalam tendonitis, jaringan abnormal dapat dengan mudah diidentifikasi dari jaringan normal. Pemeriksaan biasanya mengungkapkan immature appearing abu-abu, mengkilap dan edematous jaringan. Jaringan ini mirip jaringan parut. Mikroskopis, tendon yang normalserat terganggu oleh fibroblast dan granulasi vaskular seperti jaringan. Penampilan ini telah digambarkan sebagai hiperplasia angiofibroblastik. Setelah pemeriksaan bedah atau mikroskopis ada biasanya tidak ada bukti peradangan yang terkait dengan siku tenis. The tendonitis istilah berubah dengan cepat ke tendinosis, untuk menunjukkan perbedaan antara perubahan inflamasi akut atau proses degenerasi patologis.6 Teori menyerbu setelah itu, suatu meradang sinovial pinggiran atau fibrosis dari ligamentum annular sebagai akibat dari trauma yang menggambarkan sisi siku sebagai lateral yang nyeri. Dengan studi yang lebih baru, Nirschl dan Pettrone serta Regan telah mengkonfirmasi bahwa lateral epicondylitis adalah neovascular masalah yang disebabkan oleh proses degenerative dan bukan merupakan proses inflamasi. Neovascular ini teori membantu menjelaskan gejala refraktori pasien setelah intervensi dengan anti-inflamasi modalities. Nirschl adalah yang pertama untuk menggambarkan etiologi utama faktor yang ia gambarkan, adalah kelebihan beban berlaku pada ekstensor aponeurosis mengarah ke langkah-langkah berikut: 1.
Sebuah kecenderungan mekanik siku menekankan kelebihan atas dasar leverage yang kurang beruntung kekuatan sistem. Lengan memadai ekstensor kekuatan dan daya tahan untukmenahan momen kekuatan ditempatkan terhadap lengan bawah (berlebihan intrinsik).
2.
Lengan ekstensor fleksibilitas (ekstrinsik overload). Kekuatan otot terlalu besar, daya tahan,dan fleksibilitas (kelebihan intrinsik dan ekstrinsik).6,7
E. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Sikut terasa nyeri ketika penderita meletakkan lengan dan telapak tangannya diatas meja dan
9
penderita berusaha untuk mengangkat tangannnya dengan cara menekuk pergelangan tangannya. Anamnesa Pasien yang memiliki lateral epicondylitis biasanya datang dengan nyeri
di lateral aspek siku yang sering menjalar ke lengan bawah. Kadang-kadang, pasien dapat mengingat cedera yang spesifik ke daerah, tetapi sering sakit adalah bertahap, berbahaya onset. Mereka sering melaporkan kelemahan dalam kekuatan cengkeraman mereka atau kesulitan membawa item di tangan mereka. Evaluasi pasien yang memiliki lateral epicondylitis harus dimulai dengan pemeriksaan tulang belakang leher. Kami kemudian melanjutkan untuk memeriksa atas seluruh ekstremitas. Pemeriksaan bahu menyeluruh adalah penting, karena beberapa pasien memiliki kapsul posterior ketat yang berkontribusi terhadap nyeri siku mereka. 6 Pemeriksaan
Inspeksi Pada inspeksi, sulit untuk menegakkan diagnosis tennis elbow karena biasanya tidak ditemukan adanya hematoma maupun edema pada lateral elbow. Namun pada pasien tennis elbow yang sudah kronik, dapat ditemukan atrofi otot-otot ekstensor. Meskipun tidak mungkin menegakkan diagnosis tennis elbow hanya dengan inspeksi, kita tidak boleh mengabaikan pemeriksaan ini sebab jika kita menemukan adanya eritema, pembengkakan atau pun lesi lain pada elbow, maka hal tersebut justru akan menyingkirkan diagnosis tennis elbow. Palpasi Dari palpasi, ada beberapa jenis pemeriksaan provokatif yang dapat dilakukan antara lain: 1. Penekanan pada lateral elbow Nyeri maksimal dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada daerah sekitar 1-2 cm dari distal origo ECRB di epikondilus lateral. Apabila tanda ini tidak ditemukan, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis tennis elbow.
10
Gambar 4. Tes nyeri tekan lateral elbow
2. Tes Maudsley Pasien diminta untuk melakukan ekstensi jari ketiga (jari tengah) tangan lalu pemeriksa menahan ekstensi tersebut sambil mempalpasi epikondilus lateral. Hal itu akan menimbulkan ketegangan pada otot extensor digitorum dan tendon. Hasil positif terjadi apabila pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral. Bila positif, berarti pasien menderita tennis elbow.
Gambar 5. Pemain tenis Tes Maudsley
3. Tes Mill Pemeriksa meminta pasien agar memfleksikan elbow dan pergelangan tangan, sambil memperhatikan tiap nyeri yang timbul pada epikondilus lateral. Hasil positif bila.
11
Gambar 6. Pemain tenis Tes Mill
4. Tes Cozen Pemeriksa menstabilisasi elbow dengan cara meletakkan ibu jari pada epikondilus lateral. Lalu pasien diminta untuk mengepalkan tangan sambil mempronasikan lengan bawah secara radial lalu pasien mengekstensikan pergelangan tangan sambil melawan tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. Atau pemeriksa dapat memfleksikan dan mengekstensikan lengan bawah pasien secara pasif. Semua tindakan itu akan menimbulkan nyeri apabila pasoen menderita tennis elbow.pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral.
Gambar 7. Pemain tenis Tes cozen
12
5. Tes Mengangkat Kursi (Chair Test) Pasien diminta untuk mengangkat sebuah kursi dengan bahu di-adduksi, kemudian elbow diekstensi, dan pergelangan tangan dipronasi. Tindakan seperti itu akan mempresipitasi nyeri Jika pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral, berarti chair test positif dan itu salah satu indikasi yang menunjukkan bahwa pasien mengalami tennis elbow. Selain tes-tes di atas, kita juga harus melakukan pemeriksaan ROM pada bahu, siku, dan pergelangan tangan. Pemeriksaan ROM (range of movements) dan uji krepitus sendi radiohumeral dilakukan untuk mengeksklusi bursitis, osteokondritis, atau PIN entrapment. Jika ditemukan penurunan ROM, maka kita dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan radiologis untuk mengevaluasi sendi yang bermasalah. Dalam epicondylitis lateral, siku lebih empuk untuk palpasi atas epikondilus lateral atas massa ekstensor. Pasien-pasien mengalami nyeri direproduksi di wilayah lateral epikondilus dengan siku dalam ekstensi penuh sebagai tes pemeriksa menolak pergelangan ekstensi atau fleksi pergelangan tangan maksimal. Tes manuver pertama ECRB kekuatan, dan menyebabkan nyeri pada otot asal dalam individu yang memiliki epicondylitis
lateral.
Manuver
kedua
menempatkan
ECRB
pada
maksimal
peregangan, sekali lagi menyebabkan nyeri pada asal otot. Sementara pengujian otot untuk nyeri, penting untuk diingat bahwa tendon ekstensor umum terlibat dalam sampai dengan 35% dari pasien. Kekuatan Grip harus diuji untuk menentukan apakah menurun dibandingkan dengan sisi terpengaruh atau apakah mencengkeram penyebab signifikan ketidaknyamanan.6,7 Hal ini penting untuk meraba sendi radiocapitellar untuk mengevaluasi kemungkinan untuk plica. Pengujian untuk plica yang melibatkan pasif meregangkan siku dengan lengan pronated dan supinated. Jika penyebab rasa sakit adalah dari plica tersebut,titik kelembutan maksimal sedikit lebih distal atas sendi radiocapitellar daripada di epicondylitis lateral. Sindrom terowongan radial dan posterior interoseus saraf sindrom, kondisi di mana saraf radial dapat terperangkap dalam sejumlah lokasi, juga termasuk dalam diagnosis diferensial lateralepicondylitis. Dalam sampai dengan 5% dari pasien yang memiliki epicondylitis saraf, lateral radial jeratan terjadi 13
bersamaan. Nyeri pada supinasi menolak (ketikasaraf terjebak dalam otot supinator) atau nyeri dengan menolak panjang jari ekstensi (ketika saraf terjebak dalam ECRB) dapat menjadi indikasi radial saraf jeratan. Pengobatan untuk kedua kondisi serupa adalah pelepasan kompresi sepanjang jalur saraf dan berbeda dari pengobatan untuk lateralis epicondylitis. Radiografi
rutin
kadang-kadang
menunjukkan
kalsifikasi
di
wilayah
lateralepikondilus pada sampai dengan 7% dari kasus, namun temuan ini tidak mengubah pengobatan.Dengan studi radiografi khusus seperti Citra tomografi, kejadian dilaporkan perubahan tulang bisa lebih tinggi. Magnetic Resonance Imaging telah terbatas indikasi untuk epicondylitis lateral. Definisi dari degenerasi tendon dan derajat air mata berkorelasi baik dengan bedahdan histologis temuan. Coel dan rekan kerja mencatat sinyal MRI meningkat perubahan dalam otot anconeus pada pasien yang memiliki lateral epicondylitis bandel,namun tidak dapat menentukan apakah ini sinyal meningkat adalah terkait dengan kronisitas gejala atau dengan gerakan siku normal karena gejala pasien. Pengobatan nonoperative tingkat keberhasilan pengobatan nonoperative bisa sampai 90%. Itu modalitas yang dapat digunakan termasuk pendidikan pasien, terapi fisik, obat-obatan, suntikan, akupunktur, kawat gigi, dan gelombang kejut extracorporeal Terapi (ESWT). Pasien pendidikan mencakup diskusi terbuka tentang penyebab kondisi, serta penjelasan tentang pathoanatomy dan cara-cara untuk menghin dari kegiatan yang dapat memperburuk kondisi. Terapi fisik dapat mencakup seperti modalitas pijat gesekan, manipulasi, dan peregangan dan memperkuat gumpalan ekstensor ketika rasa sakit itu reda. Program Terapi kami penggunaan terdiri oral nonsteroidal anti-inflammatory, sisanya aktivitas obat, modifikasi, latihan penguatan dan bracing penangkis. 1,3,6,7 F. DIAGNOSIS BANDING
Adapun diagnosis banding tennis elbow adalah: -
Sindrom radial tunnel Penyakit ini ditandai oleh adanya nyeri dan kelemahan pada sisi lateral siku setelah pasien melakukan aktivitas berupa ekstensi siku atau rotasi lengan bawah secara berlebihan. Gejalanya sangat mirip dengan epikondilitis lateral, 14
hanya saja area nyeri pada sindrom radial tunnel adalah sekitar empat jari ke arah distal epikondilus lateral. Untuk benar-benar menyingkirkan diagnosis, kita dapat melakukan pemeriksaan elektromiografi. -
Sindrom radial tunnel Pada bursitis olekranon, biasanya gejala diawali oleh adanya riwayat trauma, perdarahan, sepsis atau riwayat rematik. Pada pemeriksaan fisis, kita dapat menemukan adanya efusi sendi siku dan eritema pada kulit siku, pada epikondilitis lateral kita tidak akan menemukan adanya tanda-tanda eritema. Pada bursitis olekranon, nyeri dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada olekranon sedangkan pada epikondilitis lateral, nyeri timbul saat dilakukan penekanan pada epikondilus lateral.
-
Epikondilitis medial (golfer elbow) Pasien epikondilitis medial biasanya memiliki riwayat aktivitas sering melakukan gerakan fleksi seperti bermain golf. Nyeri siku yang timbul pada epikondilitis medial dipresipitasi oleh gerakan fleksi dan supinasi, berbeda dengan tennis elbow yang justru dipicu oleh gerakan ekstensi dan pronasi.
-
Penyakit-penyakit intra-artikuler Seperti artritis, dan osteokondritis dissecan pada capitelum Penyakit penyakit artikuler biasanya ditandai oleh gejala kontraktur fleksi (pasien sulit melakukan ekstensi baik secara aktif maupun pasif) dan nyeri sering kali timbul di akhir gerakan ekstensi. Berbeda dengan epikondilitis lateral, di mana tidak ada keterbatasan gerakan fleksi.1,6,7
G. TERAPI
Non operative protokol pengobatan yang dirangkum Modalitas terapi lainnya mungkin termasuk cryotherapy, phonophoresis, listrikstimulasi, USG , dan iontophoresis. Obat termasuk beraga moral atau topikal obat anti-inflamasi. Suntikan hidroklorida bupivacaine atau lidokain dan steroid sering membantu; Namun, data yang bertentangan telah diterbitkan tentang kemanjuran suntikan. Altay 15
dan rekan menunjukkan bahwa suntikan lidokain dan triamsinolon dalam teknik membumbui itu dapat diandalkan dalam mengobati penyakit ini. Menguntungkan dari suntikan ini hanya sementara. Newcomer et al mempertanyakan hasil dari suntikan kortikosteroid dalam mengurangi (kurang dari 4 minggu) dini gejala epicondylitis lateral dan menemukan bahwa itu tidak membantu secara signifikan. Bila dibandingkan dengan ESWT, suntikan steroid bekerja lebih baik dan lebih murah. Pengobatan nonoperative protokol untuk epicondylitisa lateralis awal pengobatan Mengurangi rasa sakit, peradangan, edema Istirahat dari kegiatan. Obat anti-inflamasi, phonophoresis, iontophoresis Gesekan yang mendalam pijat (2-3 menit, dua kali sehari) Ice massage (5 menit, dua kali sehari) Peregangan (30 detik selama lima pengulangan, tiga kali sehari) Siku fleksi/ekstensiWrist fleksi/ekstensi Lengan bawah pronasi/supinasi Grip penguatan (2-3 menit, dua kali sehari) penangkis bracing menengah fase Lanjutkan peregangan, modalitas yang tepat, dan menguatkan Memulai progresif bebas rasa sakit penguatan resistif (tiga setdari 15, dua kali sehari) Wrist ikal (0-2 lbs, maju ke 3-5 lbs ) Siku fleksi/ekstensi (2-3 lbs, maju ke lbs 5-10) Lengan bawah pronasi/supinasi (0-2 lbs, maju ke3-5 lbs) Bahu memperkuat untuk mencegah atrofi tidak digunakanMelanjutkan kegiatan sebelumnya menjengkelkan Akhir tahap rehabilitasi Lanjutkan peregangan dan penguatan Fungsional pelatihan, mekanik yang benar. Es setelah aktivitas. Bertahap kembali ke olahraga. Pemeliharaan peregangan dan penguatan program 3 kali. Lateral dan medial epicondylitis dalam atlet overhead. Steroid suntikan lebih menguntungkan daripada manipulasi menggunakan metode Cyriax pada enam minggu. lain jenis injeksi termasuk toksin botulinum. Keizer dan rekan melakukan prospektif studi untuk membandingkan hasil pengobatan bedah terbuka dan injeksi dengan toksin botulinum. Satu tahun setelah pengobatan, 65% dari pasien mereka disuntikkan dengan botulinum dan 75% dari pasien yang telah menjalani operasi yang baik-to-baikhasil. Pada 2 tahun setelah pengobatan, tingkat keberhasilan untuk kohort injeksi meningkat menjadi 75%. Hal ini penting untuk menjadi bijaksana dengan suntikan untuk menghindari kulit discolorations dan atrofi lemak di tempat suntikan. Braces dapat mencakup penangkis atau kawat gigi pergelangan tangan ekstensi. Penangkis brace, diperkenalkan pada awal tahun 1970, diperkirakan untuk 16
mengurangi beban di lateral epikondilus dengan mencegah otot lengan bawah dari sepenuhnya. Walther et al menunjukkan bahwa setiap brace yang ditempatkan pada tekan hanya distal ke epikondilus lateral mengakibatkan penurunan yang lebih tinggi dari beban di epikondilus lateral daripada kawat menggunakan prinsip dari gesper, dan bahwa kawat ditempatkan hanya distal ke epikondilus lateral kurangi lebih besar dari bantalan ditempatkan di atas epikondilus lateral beban. Perpanjangan pergelangan brace menempatkan lengan dalam posisi istirahat untuk ekstensor. ESWT, getaran gelombang kejut melalui jaringan, diperkirakan untuk mengaktifkan siklus peradangan dengan harapan bahwa hal itu akan menyelesaikan kursus untuk resolusi gejala. Ada telah bertentangan bukti untuk efektivitas ESWT. Beberapa penulis mencatat bahwa pasien yang menerima ESWT memiliki gejala peningkatan. Penelitian lain, bagaimanapun, telah menunjukkan kurangnya efektivitas ESWT. Efek samping dari perawatan ini termasuk memerah transien kulit, nyeri di lokasi pengobatan, hematoma kecil, migrain, dan sinkop. Jika epicondylitis terjadi pada pemain tenis dan dapat dikaitkan dengan olahraga,adalah penting bahwa ukuran pegangan pada raket tenis diperiksa untuk tepatukuran dan berat badan dan ketegangan string raket diperiksa mungkin penyebab masalah. Pada pemain tenis, perhatian khusus teknik yang tepat, ukuran raket, dan pegangan yang tepat. Apa yang banyak studi sebelumnya telah menemukan dikutip, terlepas dari modalitas pengobatan, adalah bahwa dengan waktu, bahkan sampai 1 tahun, lateral epicondylitis akan sembuh pada kebanyakan pasien. Pengobatan Operative jarang diperlukan, dan hanya ditunjukkan setelah kegagalan ekstensif konservatif perawatan. Pembedahan diindikasikan ketika rasa sakit yang parah pada pasien dan menghambat aktivitas sehari-hari. Avariety perawatan bedah terbuka telah dijelaskan. Bedah teknik termasuk reseksi bagian dari epikondilus parsial dari annular ligamen, denervasi, dekompresi saraf, dan pemanjangan dari tendon. Dengan wawasan baru ke dalam faktor-faktor etiologi penyakit Reseksi parsial dari ligamen annular, Epicondylectomy dan eksisi bagian distal ligamen annular, Dekompresi PIN (arcade supinator), Eksisi jaringan subkutan, Epicondylar osteotomy, Franke Distal perpanjangan ECRB tersebut, Eksisi jaringan patologis subtendinous, Sayatan dari ECRB tersebut, Partial ventral denervasi, 17
Pemanjangan proksimal ECRB, Dekompresi saraf radial (terowongan radial), Partial lateralis denervasi, Dekompresi saraf radial (hiatus dari saraf radial), Kombinasi denervasi dan dekompresi dari radialsaraf (PIN), Denervasi lengkap, Dari siku Tennis A. Wilhelm: pengobatan kasus resisten dengan denervasi. J Tangan Surg Br 1996; 21B: 523. Tujuan bedah telah datang untuk menjadi penghapusan semua jaringan abnormal danpelepasan ketegangan sisa pada gumpalan ekstensor tersisa. Saat ini, pilihan termasuk operasi terbuka, rilis lateral yang arthroscopic, dan pengobatan perkutan untuk debride jaringan gembur abu-abu, jaringan angiofibrotic. Buka pengobatan bedah saat ini pilihan pengobatan terbuka meliputi eksisi jaringan yang sakit, pemanjangan pada tendon yang terlibat, dan decortication dari epikondilus lateral. padaberarti dari 3 bulan setelah operasi, dilaporkan baik menghilangkan gejala dengan eksisi jaringan yang sakit dan melepaskan dan reattachment dari asal ekstensor umum di 18 dari 19 pasien. Lainnya memiliki gambaran hasil yang baik dengan teknik slide. memiliki hasil yang baik atau sangat baik pada rata-rata 4 tahun setelah pembedahan untuk memperpanjang tendon ekstensor umum. Beberapa peneliti, Namun, telah kekhawatiran mengenai efek pemanjangan tendon. Membahas masalah ini dengan menguji efek memperpanjang tendon ECRB secara bertahap dalam 5 pasien. Mereka memandang perubahan panjang sarkomer dan menyimpulkan bahwa dengan memperpanjang tendon yangrata-rata 9,1 mm, yang berarti ECRB sarcomere dipersingkat rata-rata 0,30 mikrometer. Dalam menganalisis data tersebut, mereka mencatat penurunan 25% dalam pasif ketegangan otot yang dapat menyebabkan ketegangan insersional berkurang dan peningkatan 25%dalam kekuatan otot aktif. Hal ini sepertinya menentang pandangan bahwa perpanjangan hasil tendon dalam kelemahan otot, namun bahwa otot bisa merombak, beradaptasi dengan perubahan panjang dengan mengubah jumlah sarkomer dalam seri sepanjang tendon. Dengan pengeboran ke lateralis epikondilus, ahli bedah mempromosikan perdarahan yang secara teori menginduksi revaskularisasi. pasien yang pengeboran dilakukan memiliki manfaat tidak ada dan benar-benar memiliki lebih sakit kekakuan dan luka perdarahan dibandingkan pasien yang memiliki jenis yang sama tetapi tanpa operasi pengeboran.
18
Hasil dari teknik terbuka, dengan atau tanpa pengeboran, telah dilaporkan baik atau sangat baik dalam persentase yang tinggi dari kasus pendek (97,7% pada 2 tahun) dan jangka panjang tindak lanjut (91% pada 5 tahun). Dengan teknik bedah terbuka, sayatan kecil dibuat di lateral aspek siku, dimulai tepat proksimal ke epikondilus lateral dan berakhir hanya distal sendi radiocapitellar. Sayatan dilakukan turun melalui kulit dan jaringan subkutan ke tingkat fasia atas tendon ekstensor. Interval antara
longus
karpi
radialis
ekstensor
(ECRL)
dan
ekstensor
aponeurosis
diidentifikasi dan membagi dengan kedalaman 2 sampai 3 mm (Gbr. 4). ECRL adalah terkelupas ECRB mendasari dengan Lift jaringan lunak pisau bedah atau lainnya. Itu
Gambar 8. Elbow
Serat dangkal tendon brevis mungkin terlihat normal, namun sekali ini tendon yang menorehkan, yang, abu-abu gembur jaringan granulasi sering ditemukan di bawah ini permukaan dangkal yang tampaknya sehat. Hal ini membantu untuk menghilangkan ini degeneratif jaringan dengan kuret atau elevator Cobb atau periosteal. Pada titik ini, beberapa ahli bedah melanjutkan dengan debridement, epicondylectomy parsial dari ekstensor digitorum communis, pengeboran ke dalam korteks lateral humerus, dan saraf radial eksplorasi, seperti yang ditunjukkan dan disukai oleh dokter bedah. dokter bedah kemudian menutup luka dengan reapproximating tendon ekstensor umum kembali keperiosteum atau menutup fasia
19
atas otot-otot ekstensor. pasca operasi,lengan pasien ditempatkan dalam gendongan untuk kenyamanan selama 1 minggu. Rehabilitasi Latihan yang dimulai pada waktu itu. Arthroscopic lateralis rilis Dengan kemajuan yang telah dibuat dengan arthroscopy, indikasi memiliki datang untuk memasukkan rilis lateral yang arthroscopic. Grifka dan rekan kerja dijelaskan suatu teknik Artroskopi siku untuk lateral epicondylitis pada tahun 1995. Keuntungan teknik ini mencakup kemampuan untuk memeriksa sendi untuk patologi okultisme lainnya. Melakukan studi kadaver untuk memeriksa keamanan arthroscopicrilis. Mereka mencatat bahwa saraf radial berada di dekat denganPortal lateral yang proksimal dan siku tidak stabil oleh prosedur. Pasien yang menjalani rilis lateral yang arthroscopic. Tiga jenis lesi terkait dengan epicondylitis lateral. Tipe 1 lesi muncul sebagai kapsul utuh, tipe 2 lesi muncul sebagai air mata linear kapsul, dan tipe 3 lesi muncul sebagai pecah lengkap dan pencabutan kapsul dengan tendon ECRB berjumbai. Mereka melaporkan bahwa 37 dari 42 siku membaik setelah rilis lateral yang arthroscopic, dan hasilnya sebanding dengan hasil pengobatan terbuka. Mereka menemukan ada korelasi antara jenis lesi diidentifikasi dan hasil klinis.
Gambar 9. Arthroskopi
Dengan pasien di bawah anestesi umum, prosedur dapat dilakukan dengan pasien dalam, decubitus terlentang lateral, atau posisi rentan. Para penulis ini Artikel lebih memilih posisi tengkurap. Lengan ditempatkan didudukan lengan dengan nonsterile tourniquet. Sendi buncit dengan 20 mL saline melalui jarum diperkenalkan melalui portal lateral yang langsung, atau titik lemah. Sebelum kita mulai,kita lagi 20
memastikan bahwa pasien tidak memiliki saraf ulnaris subluxating atau belum memiliki transposisi saraf ulnaris sebelumnya. Portal medial proksimal, yang didirikan 2 cm proksimal epikondilus medialis dan 1 cm anterior septum intermuskularis sepanjang perbatasan anterior humerus, bertujuan menuju proksimal radial, dibuat dengan bnick dan teknik spread Q. Ketika arus balik cairan menegaskan posisi yang benar dari portal, ruang lingkup dimasukkan melalui portal. Selanjutnya, portal lateralis proksimal didirikan 2 cm proksimal dan 1 cmanterior epikondilus lateral, menggunakan teknik luar-dalam. melihat melalui portal lateral, kita mengevaluasi kompartemen anterior keseluruhan untuk kehadiran sebuah plica dan penyakit sendi radiocapitellar, dan mengklasifikasikan jenis air mata. Selanjutnya, kita menggunakan radio frekuensi monopolar penyelidikan diikuti oleh alat cukur untuk menghilangkan undersurface kapsul dan melepaskan ECRB atasnya. Kami kemudian mengikis jaringan degeneratif tendon ECRB. Perawatan diambil untuk tetap di atas ekuator kepala radial untuk menghindari kerusakan pada ulnaris agunan lateral ligamen. Kami telah menemukan probe monopolar efektif untuk bagian iniprosedur, karena jaringan kapsuler dapat cukup tebal dan sulit untuk mengikis debride. Jaringan ini dihapus dari epikondilus lateral sampai ECRL. Selanjutnya, kita menggunakan portal lateralis langsung dan posterolateral Portal untuk mengevaluasi kompartemen posterior. Seringkali ada sakit jaringan di aspek posterior wilayah radiocapitellar yang dapat dipotong dengan lingkup di portal posterolateral dan alat cukur di portal lateralis langsung. Setelah reseksi dari jaringan yang sakit selesai, arthroscope ditarik, dan pergelangan tangan pasien yang maksimal palmar tertekuk untuk melepaskan tambahan perlengketan. Akhirnya, portal ditutup. Pasien diperbolehkan pulang setelah operasi. Pasca operasi, kami mendorong pasien untuk memulai rentang-of-gerak dan rehabilitative latihan segera. Pasien sering kembali bekerja dalam waktu 2 sampai 4 minggu, tergantung pada panggilan mereka. Dua puluh dari 21 sikukembali fungsi normal. Salah satu memiliki rilis gagal dan reoperation diperlukan. Prosedur ini dapat dilakukan di kantor dokter atau di rawat jalan. Lengan pasien yang sterilely disiapkan dan dibungkus, yang exsanguinated, dan tourniquet mengembang. Daerah di sekitar epikondilus lateral adalah dibius dengan bius lokal. Sebuah sayatan sekitar 1 cm dibuat melintang hanya distal epikondilus lateral. Tendon ekstensor umum yang menorehkan hanya distalke epikondilus lateral dengan pisau bedah. Tendon ekstensor pengungsi harus teraba 21
melalui kulit sekitar 1 cm distal dari epikondilus pada akhir prosedur. Tourniquet dilepaskan, hemostasis adalah diperoleh, dan luka ditutup. Sebuah review operasi revisi untuk lateral yang sulit epicondylitis di 35 siku pada 34 pasien. Semua pasien sebelumnya telah terbuka prosedur. Dua puluh sembilan dari 35 siku memiliki hasil yang baik atau sangat baik padarata-rata tindak lanjut dari 64 bulan. Mereka mencatat bahwa pada 27, yang patologis perubahan ECRB tersebut belum dibahas sama sekali. 1,3,6,7 H. PROGNOSIS
Angka kesembuhan pada penyakit ini cukup tinggi, sekitar 95%, meskipun tanpa terapi pembedahan. Meskipun begitu, epikondilitis lateral memiliki potensi menjadi masalah kronik terutama jika tidak tertangani dengan baik. Untuk menurunkan resiko kronik, maka pasien dianjurkan menjalani modifikasi aktivitas dan koreksi biomekanik. I. KOMPLIKASI
Komplikasi pada penyakit ini berkaitan erat dengan terapinya, baik itu terapi konservatif maupun terapi pembedahan. Penggunaan obat-obatan NSAID dan kortikosteroid dalam jangka panjang dapat mengakibatkan gangguan hati, ginjal, dan traktus gastrointestinal. Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi setelah pembedahan antara lain infeksi, penurunan ROM, serta kekakuan. J. RINGKASAN
Tenis elbow adalah gangguan umum pada siku. Ada berbagai langkah-langkah nonoperative yang telah digunakan untuk mengobati gangguan-masing dengan beberapa keberhasilan. Kebanyakan ahli bedah awalnya mencoba salah satu atau lebih dari langkah-langkah untuk melihat apakah gejala pasien membaik. Pentinguntuk mengingat bahwa penyakit itu sendiri bukan proses inflamasi, namunagak proses degeneratif. Mengingat waktu yang cukup, gejala menyelesaikan di sebagian pasien. Untuk pasien yang tidak memiliki resolusi penyakit, operasi adalah option. Hasil yang sangat baik telah dilaporkan dengan terbuka, arthroscopic, dan tekhnik perkutan.
22
DAFTAR PUSTAKA Walrod BJ. Medscape. [Online].; 2012 [cited 2012 July 29. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/96969-overview. Prof. Dr. Bert AERTGEERTS, K.U.Leuven Departement Huisartsgeneeskunde Opleidingsonderdeel Masterproef Master in Huisartsgeneeskunde November 2008 http://handsurgery.org/multimedia/files/public/latpicondylitis.pdf Anusha. Physiotherapy/ Health Today. [Online].; 2010 [cited 2012 July 31. Available from: http://physiotherapy-health.blogspot.com/2010/10/tennis-elbow-and-exercise protocol. html" http://physiotherapy-health.blogspot.com/2010/10/tennis-elbow-and-exercise protocol.html . Andrew L. Whaley, MD, Champ L. Baker, MD Department of Orthopaedics, University of Texas Health Science Center at San Antonio, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, TX 78229-3900, USA. Shariff K. Bishai, D.O., M.S., and Kevin D. Plancher, M.D., M.S. Techniques in Orthopaedics 21(4):250 – 255 © 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
23
