Sindroma Nefrotik Pada Dewasa: Diagnosis dan Tatalaksana Terdapat dua etiologi yang dapat menyebabkan terjadinya sindroma nefrotik, yang pertama adalah adalah penyebab penyebab primer primer yakni
penyakit penyakit ginjal ginjal dan yang kedua adalah adalah penyebab penyebab sekunde sekunder r
berbagai penyakit di luar ginjal. Gejala klinis pada pasien sindroma nefrotik meliputi edema, proteinuria, hypoalbuminemia, dan hiperlipidemia. Pada sindroma sindroma nefrotik nefrotik terjadi berbagai berbagai maam kelainan yang dapat menyebabkan proteinuria, proteinuria, dimana hal ini seringkali ditandai dengan edema dan hypoalbuminem hypoalbuminemia. ia. !iperlipidemia !iperlipidemia adalah temuan yang paling berhubungan dengan kasus sindroma nefrotik.
Penyebab
Penye Penyeba bab b pali paling ng seri sering ng pada pada kasu kasuss sindr sindrom omaa nefr nefrot otik ik adala adalah h peny penyaki akitt ginj ginjal al.. Tabel. bel." " menunjukan rangkuman dari pola histologis pada sindroma nefrotik primer. Nefropati membran dan fokal segmental glomerulosklerosis #$SGS% masing&masing berperan pada " dari ' kasus sindro sindroma ma nefrot nefrotik ik primer primer(( namun, namun, $SGS $SGS adalah adalah penyebab penyebab utama utama pada sindro sindroma ma nefrot nefrotik ik idiopatik pada dewasa. Perubahan P erubahan minimal pada pen yakit dan )mmunoglobulin * #)g*% nefropati menyebab menyebabkan kan sekit sekitar ar +- kasus kasus pada pada sindro sindroma ma nefrot nefrotik ik idiopa idiopatik tik.. ondis ondisii lain lain sepert sepertii membranoproliferatif glomerulonephritis, adalah penyebab yang jarang ditemukan yaitu pada sekitar ','- kasus baru pada penyakit ginjal stadium akhir. /eberapa daftar penyebab sekunder sindrom nefrotik terantum pada table.+, dengan diabetes mellitus menjadi penyebab yang paling sering.
Patofisiologi
Patofisiologi dasar sindroma nefrotik sampai saat ini masih belum sepenuhnya jelas. 0eskipun begitu, mekanisme 1underfill2 pada proses terjadinya edema oleh karena hilangnya tekanan onkotik yang disebabkan oleh proteinuria mungkin menjadi mekanisme primer pada anak&anak dengan sindroma nefrotik akut. 3dema pada orang dewasa dengan sindrom nefrotik mungkin disebabkan oleh mekanisme yang lebih kompleks. Proteinuria masif menyebabkan terjadinya inflam inflamasi asi pada pada tubulo tubuloint inters erstit titial ial ginjal ginjal,, sehing sehingga ga hasil hasil mening meningkatn katnya ya retens retensii natriu natrium m yang yang semakin memperumit mekanisme fisiologis untuk mengatasi edema pada pasien dewasa dengan sindro sindroma ma nefrot nefrotik. ik. Pada Pada pasien& pasien&pas pasien ien dengan dengan sindrom sindromaa nefrot nefrotik ik mungki mungkin n dapat dapat terjad terjadii
1o4erfilled2 dari 4olume plasma yang bertujuan untuk menambah 4olume airan interstitial. !al ini mungkin saja dapat menjadi penting seara klinis bahwa diuresis epat yang berlebihan dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal akut yang disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ke glomerulus.
KATEGORI : PEDOMAN REKOMENDASI UNTUK PRAKTEK
Bukti Penilaia Rekomendasi Klinis Rasio protein atau reatinin urin a!a sebainya "igunaan untu
n 5
Referensi 6
5
"'
5
"7
5
"6
5
"8,+9
#enilai "era$at proteinuria pa"a orang "engan sin"ro# nefroti% &iopsi gin$al "apat #e#bantu untu #e#an"u "iagnosis "an pengobatan' tetapi ti"a "iin"iasian pa"a se#ua orang "engan sin"ro# nefroti% Pe#batasan natriu# "an !airan "an pengobatan "iureti "osis tinggi "iin"iasian untu sebagian besar penyan"ang sin"ro# nefroti% Pengobatan "engan angiotensin(!on)erting en*y#e in+ibitor "iin"iasian untu ebanyaan orang "engan sin"ro# nefroti% Pengobatan "engan ortiosteroi" terbuti ti"a #e#ilii #anfaat' tetapi "ian$uran ole+ beberapa "oter untu orang "engan sin"ro# nefroti yang ti"a responsif ter+a"ap pengobatan onser)atif% A , onsisten' ualitas(bai buti "ari pasien berorientasi- & , ti"a onsisten atau ualitas( terbatas buti "ari pasien berorientasi- . , onsensus' buti penyait(berorientasi' prate yang biasa' pen"apat a+li' atau seri asus% Ge$ala linis
3dema yang berat pada ekstremitas bawah, terdapat peningkatan berat badan, dan kelelahan adalah gejala khas sindrom nefrotik. Pada penyakit lanjut dapat terjadi edema periorbital atau genital, asites, efusi pleura, atau efusi perikardial. rang yang datang dengan edema atau asites
pertama kali, tanpa dispnea khas gagal jantung kongestif atau stigmata sirosis, harus diurigai sebagai sindrom nefrotik. Nefrotik dengan proteinuria biasanya didefinisikan dengan kadar protein urin +7 jam lebih besar dari '&', g ( Namun, tidak semua orang dengan kisaran proteinuria ini mengalami sindrom nefrotik. 0eskipun dengan pemeriksaan dipstik urin menunjukkan nilai protein '; adalah ara semikuantitatif yang berguna untuk mengindentifikasi nefrotik dengan proteinuria, akan tetapi memberikan kesulitan pada saat mengumpulkan sampel urin +7 jam, sedangkan dengan menggunakan rasio urin aak protein dengan kreatinin merupakan ukuran kuantitatif yang lebih mudah.
Pola Histologis Glomerulosklerosis
Gejala Patologis Gejala Klinis fokal Slerosis dan hyalinosis segmen Dapat dikaitkan
segmental
kurang dari 9 persen dari hipertensi, insufisiensi ginjal, semua
Nefropati membranosa
dengan
glomeruli
pada dan hematuria
mikroskop elektron Penebalan membran glomerulus
pada
elektron(
terdapat
imunoglobulin dengan
G
basal ejadian punak pada usia '9
mikroskop sampai
tahun(
endapan memiliki dan
mungkin hematuria
5' mikroskopik( sekitar + persen
immunofluoresent pasien
pewarnaan
9
memiliki
penyakit
sistemik yang mendasari, seperti sistemik
lupus
eritematosus,
hepatitis /, atau keganasan, atau elainan 0inimal Penyakit
drug indued sindrom nefrotik Glomeruli ginjal tampak normal asus yang relatif ringan atau pada biopsi mikroskop( proses jinak pada sindrom nefrotik( penipisan pada podosit dengan mungkin mikroskop elektron
terjadi setelah infeksi saluran pernapasan atas atau imunisasi
)nformasi dari referensi ". dalam mg=mg, seara akurat memperkirakan ekskresi protein dalam g per hari per ",>' m+ dari luas permukaan tubuh, sehingga rasio '&', mewakili tingkat nefrotik dengan proteinuria.6 Tingkat serum albumin rendah #kurang dari +, g=d? @+ g=?A% dan hiperlipidemia berat juga iri
khas sindrom nefrotik. Dalam salah satu penelitian terhadap orang dengan sindrom nefrotik, ' persen memiliki kadar kolesterol total lebih besar dari '99 mg=d? #>,>> mmol=?% dan + persen memiliki kadar kolesterol total lebih besar dari 799 mg per d? #"9,'6 mmol per ?%. > omplikasi yang mungkin terjadi pada penderita sindroma nefrotik termasuk tromboemboli 4ena yang disebabkan oleh hilangnya faktor pembekuan darah pada urine, infeksi yang disebabkan oleh hilangnya immunoglobin pada traktur urinarius, dan gagal ginjal akut. Tromboemboli sudah sejak lama diketahui menjadi komplikasi dari sindroma nefrotik. Dari studi retrospektif, resiko relatif dari trombosis 4ena dalam pada pasien dengan sindroma nefrotik adalah ",> kali dibandingkan dengan yang tanpa sindroma nefrotik, dengan insidensi tahunan pada trombosis 4ena dalam sebanyak ",-.
)nfeksi bakteri yang sering terjadi adalah selulitis,
peritonitis, dan sepsis. 0ekanisme infeksi masih belum jelas, tapi kemungkinan berhubungan dengan tingkat keparahan edema, banyak sedikitnya serum igG, dan tingkat keparahan proteinuria, efek dari terapi kortikosteroid meningkatkan komplementasi dari fungsi sel T dan fungsinya dalam fagositasi. omplikasi gagal ginjal akut jarang menjadi komplikasi langsung dari sindroma nefrotik walaupun pada orang tua, dan anak. 0ereka dengan edema dan proteinuria memiliki kemungkinan yang lebih tinggi terkena komplikasi gagal ginjal akut. omplikasi untuk obat diuresis, sepsis, trombosis 4ena renalis, edema renalis, dan hipotensi dapat menjadi kontributor dari komplikasi gagal ginjal akut.
E)aluasi "iagnosti
Gejala klinis tipikal dan hasil laboratorium pada sindroma nefrotik adalah keharusan dalam mendiagnosis sindroma nefrotik. 34aluasi diagnostik berfokus pada identifikasi dari penyebab dan peranan biopsi ginjal. 0eskipun begitu, tidak ada pedoman praktis yang pernah dipublikasikan tentang e4aluasi diagnostik penderita sindroma nefrotik. TA&E/ 4% PEN5E&A& SEKUNDER SINDROM NE3ROTIK
Penyebab Diabetes 0ellitus
Gejala has Glukosuria, hiperglikemik, poliuria
?upus 3ritematosus Sistemik
*nemia, atralgia, autoantibodi, fotosensiti4itas, periardial atau
!epatitis / atau 5
efusi pleura, ruam enaikan transaminase, akti4itas seksual beresiko tinggi, riwayat transfusi, obat&obat intra4ena atau faktor resiko lain untuk
*nti inflamasi non steroid
penularan penyakit 0enyebabkan penyakit dengan perubahan minimal
*myloidosis
ardiomiopati, hepatomegali, neuropati perifer
0yeloma multiple
3lektroforesis protein urin abnormal, sakit punggung, insufisiensi
!)C
ginjal Patofisiologi
yang
mirip
dengan
fokal
segmental
glomerulosklerosis ( resiko tinggi untuk penularan !)C, penurunan Preeklampsia
sel 5D7 3dema dan proteinuria selama kehamilan ( kenaikan tekanan darah
Catatan : penyebab diurutkan dari mulai yang paling sering sampai yang paling jarang HIV : human immunodefiieny !irus Informasi dari referensi " )n4estigasi mendalam perlu dikerjakan termasuk riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan kimia serum. !asilnya akan memberikan pengaruh besar untuk mengetahui penyebab penyebab sindroma nefrotik dan relatifitas non spesifik terapi yang akan diberikan, e4aluasi diagnosis seharusnya dibimbing oleh keurigaan klinis pada kelainan yang spesifik. Tabel ' merini studi diagnosis dengan gejala yang umum terjadi pada sindroma nefrotik, yang dapat menjadi dasar dari e4aluasi yang seharusnya dapat timbul pada rata rata penderita sindroma nefrotik.
Studi penitraan umumnya tidak membantu dalam mendiagnosa sindrom nefrotik. ltrasonografi ginjal dapat mengidentifikasi trombosis 4ena ginjal jika terdapat tanda klinik seperti, nyeri pinggang, hematuria, atau gagal ginjal akut. /iopsi ginjal sering dianjurkan pada orang dengan sindrom nefrotik untuk menetapkan subtipe patologis penyakit, menilai akti4itas penyakit, atau untuk mengkonfirmasikan diagnosis penyakit, seperti amiloidosis atau sistemik lupus eritematosus. Tidak ada panduan yang jelas kapan orang dengan nefrotik syndrome diindikasikan untuk dilakukan biopsi ginjal. 0isalnya pada diabetes nefropati, biopsi ginjal mungkin tidak diperlukan jika ginjal pasien telah mengalami pembesaran, sedimen urin tanpa seluler asts, atau bukti lain dari penyakit mikro4askuler, seperti retinopati proliferatif atau neuropati perifer. 0eskipun biopsi ginjal sering dianjurkan untuk menilai kemungkinan bahwa sindrom nefrotik akan berespon terhadap pengobatan kortikosteroid, ada temuan tanpa biopsi yang seara akurat memprediksi responsif kortikosteroid. Tidak ada studi terbaru yang menjelaskan dengan benar manfaat dari biopsi ginjal dalam menuntun tatalaksana( bukti terbaik yang tersedia adalah dari studi prospektif di mana hasil biopsi ginjal merubah tatalaksana pada +7 dari +B orang dengan sindrom nefrotik, terutama melalui penambahan kortikosteroid, meskipun sebenarnya manfaatnya tidak diketahui. Dalam kebanyakan kasus, keluarga harus melakukan konsultasi dengan dokter spesialis tentang pengobatan dan perlunya biopsi ginjal.
Penatalasanaan
Tidak
ada
sindrom
pedoman klinis dan
nefrotik
pada
orang
beberapa
studi
berkualitas
dewasa.
tinggi pada tatalaksana
didasarkan
terutama
pada
serangkaian kasus awal, studi obser4asional lainnya, dan pendapat para ahli
.AIRAN DAN NUTRISI
0eniptakan keseimbangan negatif natrium akan membantu mengurangi edema. Pasien harus membatasi asupan natrium mereka sebanyak ' g per hari, dan mungkin perlu untuk membatasi asupan airan #kurang dari sekitar ", ? per hari%.
DIURETIK
Diuretik merupakan lini pertama dalam penanganan medis, tetapi tidak terdapat petunjuk dalam pemilihan obat dan dosis. /erdasarkan pendapat ahli, diuretik dapat menurunkan berat " sampai + lb #9, sampai " kg% per hari untuk menegah gagal ginjal akut atau gangguan elektrolit. ?oop diuretik yang sering digunakan adalah furosemid #lasiE% atau bumetanid. $urosemid sering dibutuhkan dalam dosis besar #B9 sampai "+9mg% yang diberikan seara intra4ena karena pemberian per oral dapat menyebabkan edema intestinal. Diuretik dosis tinggi juga dibutuhkan dan efektif pada pasien dengan albumin serum yang rendah. Diuretik tiaFid, diuretik hemat potassium, atau metolaFon #aroEolyn% dapat berguna sebagai diuretik yang aju4an dan sinergis.
A.E IN1I&ITOR
*ngiotensin&on4erting enFyme #*53% inhibitor menunjukkan efeknya dapat mengurangi proteinuria dan dapat mengurangi risiko perkembangan penyakit ginjal pada sindrom nefrotik. Satu studi didapatkan tidak ada respon perbaikan yang ditunjukkan ketika pengobatan kortikosteroid ditambahkan bersamaan dengan pengobatan inhibitor *53. Dosis yang direkomendasikan tidak jelas, dan dosis enalapril #Casote% yang digunakan mulai dari +, sampai +9 mg per hari. /anyak orang dengan sindrom nefrotik harus memulai pengobatan *53 inhibitor untuk mengurangi proteinuria, terlepas dari masalah tekanan darah.
A/&UMIN
*lbumin intra4ena diduga dapat membantu diuresis, karena edema kemungkinan disebabkan oleh hipoalbuminemia dan menghasilkan suatu tekanan onkotik. Namun, tidak ada bukti yang dapat menunjukkan manfaat dari pengobatan dengan albumin,
dan juga efek samping
penggunaannya seperti hipertensi atau edema paru, serta biaya tinggi membuat penggunaan albumin intra4ena harus dibatasi penggunaannya.
KORTIKOSTEROID
Pengobatan dengan kortikosteroid masih kontro4ersial dalam
penggunaannya pada orang
dewasa dengan sindrom nefrotik. Penggunaan kortikostreoid tersebut tidak terbukti manfaatnya, tetapi dianjurkan pada beberapa orang yang tidak berespon terhadap pengobatan konser4atif.
/erbeda dengan pengobatan sindrom nefrotik pada anak&anak, hal tersebut akan terlihat jelas bahwa anak&anak lebih respon terhadap pengobatan kortikosteroid. Pengobatan kortikosteroid menyebabkan sedikit perubahan yang lebih baik dibandingkan dengan $SGS. /agaimanapun, perbedaan ini ditemukan terutama pada anak&anak dengan sindrom nefrotik. Suatu studi lama menunjukkan bahwa pengobatan dengan kortikosteroid ditingkatkan pada proteinuria dan pada orang dengan perubahan fungsi ginjal yang minimal, Tapi tidak pada orang dengan nefropati membranosa dan glomerulonefritis proliferatif. Studi lainnya menemukan bahwa orang dengan sedikit perubahan glomerulus yang parah berespon baik terhadap pengobatan kortikosteroid. Suatu kasus pada orang hitam dengan $SGS tidak ditemukan manfaat dari pengobatan dengan kortikosteroid.
dengan
kortikosterid
dianjurkan,
untuk
mempertimbangkan
manfaat
dan
kemungkinan efek samping. *lkylating #ylophosphamide #ytoEan%% memiliki efek yang lemah dalam
memperbaiki remisi penyakit dan dalam mengurangi proteinuria, tetapi
dapat
dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit parah atau penyakit yang sudah resisten dengan kortikosteroid.
PENGO&ATAN PENURUN /IPID
5ohrane sudah melakukan tinjauan untuk melihat manfaat dan bahaya dari obat penurun lipid pada sindrom nefrotik. /eberapa bukti menunjukkan adanya hubungan peningkatan kadar lipid dengan risiko kejadian aterogenesis atau infark miokard pada orang dengan sindrom nefrotik. 0eskipun begitu, pengobatan penurun lipid sampai sekarang masih belum sepenuhnya diketahui, keputusan untuk memulai terapi penurun lipid pada pasien sindrom nefrotik harus dibuat berdasarkan indikasi yang sama dengan pasien&pasien yang lain.
ANTI&IOTIK
/elum ada data dari penelitian tentang pengobatan dan penegahan infeksi pada sindrom nefrotik orang dewasa. Sampai sekarang masih belum ada indikasi untuk pemberian antibiotik atau inter4ensi lain untuk menegah infeksi pada orang dewasa dengan sindrom nefrotik di *merika. Pasien dengan indikasi yang tepat harus menerima 4aksin pneumokokal.
TERAPI ANTIKOAGU/AN
Saat ini tidak ada rekomendasi penegahan antikoagulan untuk menegah kejadian tromboemboli pada pasien sindrom nefrotik yang tidak memiliki riwayat kejadian trombosis dan 4arises. Tinjauan yang dilakukan oleh 5ohrane masih dalam proses. Dokter harus mengenali tanda&tanda atau gejala tromboemboli dan
apabila didiagnosis tromboemboli, maka harus
diobati seperti pasien lain. Pasien yang memiliki risiko tinggi tromboemboli #yang sebelumnya dikenal dengan koagulopati% harus dipertimbangkan untuk pemberian obat antikoagulan ketika mereka memiliki sindrom nefrotik.
