EVALUASI PERAN PARITAS TERHADAP PROSES PERSALINAN DAN HASILNYA MENGGUNAKAN MENGGUNAKAN PARTOGRAF PARTOGRAF WHO WHO TERMODIFIKASI TERMODIFIKASI JURNAL READING
Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Madya LAB/SMF Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSD.dr.Soebandi Jember
Disusun oleh: Ghuiranda Syabannur Ramadhan 122011101043
Pembimbing: dr. Gogot Suharyanto, Sp.OG
LAB/SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSD dr. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2017
International Journal Of Reproduction, Contraception, Obstetrics, and Gynecology Shah N et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2016 Mar; 5(3): 860-863.
* Nupur Shah, Nandita Maitira, S. L. Pagi
Abstrak
Proses persalinan dan hasilnya dapat dipengaruhi oleh paritas ibu. Hal ini dapat dibuktikan secara grafis menggunakan suatu alat pengukuran yang tidak mahal, yaitu partograf WHO yang telah dimodifikasi. Plotting pada partograf tersebut dapat digunakan untuk mengenali dan mencegah timbulnya komplikasi selama persalinan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui serta membandingkan perjalanan persalinan dan hasilnya pada ibu hamil primigravida dengan multigravida. Alat pemantauan proses persalinan pada penelitian ini adalah partograf WHO yang telah dimodifikasi. Penelitian ini telah dilaksanakan di rumah sakit SSG, Baroda mulai bulan Agustus 2012 hingga bulan Juli 2013. Sebanyak 124 ibu hamil primigravida dan 124 ibu hamil multigravida dimasukkan ke dalam subyek penelitian berdasarkan kriteria inklusif dan eksklusif. Perjalanan persalinan dimulai dari kala 1 fase aktif kemudian dinilai dan di catat dalam partograf WHO yang telah dimodifikasi. Hasil dari penelitian ini mencakup: durasi kala 1 fase aktif dan kala 2, kecepatan dilatasi servikal/progres cervicometric, angka kejadian induksi persalinan, angka kejadian persalinan secara operasi, dan dampak persalinan terhadap neonatus (skor APGAR, lama perawatan di NICU dan berat badan lahir). Didapatkan hasil durasi kala 1 fase aktif (5.07 jam) dan kala 2 (33.57 menit) lebih lama pada primigravida dibanding pada ibu hamil multigravida (3.78 jam dan 22.86 menit) . Hal ini ditandai dengan proses persalinan yang lebih lama la ma berdasarkan ploting pada partograf WHO yang telah dimodifikasi. Kecepatan dilatasi servikal pada primigravida adalah sebesar 1.22 + 0.287 cm/jam dimana hal ini lebih lama dibanding dengan multigravida yaitu sebesar 1.65 + 0.408
cm/jam. Selain itu angka kejadian kelahiran melalui bedah sesar lebih banyak terjadi pada primigravida dibanding pada multigravida (16.93% dibanding 3.22%). Kesimpulannya berdasarkan hasil pada penelitian ini, partograf WHO yang telah dimodifikasi merupakan alat yang sangat berguna di lapangan untuk membandingkan perjalanan atau proses persalinan. Pendahuluan
Risiko selama persalinan terutama ditentukan oleh riwayat obstetri. Risiko persalinan ini lebih banyak ditemukan pada ibu hamil primipara. Persalinan yang memanjang dan terhambat merupakan salah satu penyebab mortalitas maternal dan perinatal yang dapat dicegah. Pencegahan salah satunya diawali dengan pengenalan awal tanda-tanda disproporsi cefalo-pelvis. Selain itu, untuk mencegah timbulnya risiko persalinan tersebut, maka digunakan partograf untuk membantu memantau persalinan dan menentukan waktu yang tepat untuk merujuk pasien atau waktu memberikan intervensi. Partograf t elah dimodifikasi oleh WHO agar dapat digunakan di rumah sakit. Partograf ini tidak dapat digunakan untuk memantau proses persalinan yang masih dalam fase laten. Selain itu, grafik plotting dimulai dari dilatasi dil atasi serviks sebesar se besar 4 cm. Grafik plotting ini dimulai dari dilatasi serviks sebesar 4 cm untuk mencegah adanya intervensi pada ibu hamil multigravida dengan serviks patulous yang masih belum dalam persalinan. Pada penelitian ini, kami menggunakan partograf WHO yang telah dimodifikasi untuk mendeteksi perbedaan proses dan hasil persalinan pada ibu hamil primigravida dibanding dengan ibu hamil multigravida . Metode
Penelitian ini dilakukan di ruang persalinan di rumah sakit SSG; Baroda mulai dari bulan Agustus 2012 hingga bulan Juli 2013. Penelitian ini menggunakan ibu hamil primigravida dan multigravida yang memiliki kriteriakriteria berikut:
Ibu hamil dengan usia kehamilan >37 minggu, dilatasi >4cm, persalinan spontan, presentasi kepala dan kehamilan tunggal merupakan kriteria inklusif pada penelitian ini.
Adanya riwayat bedah uterin sebelumnya, disproporsi cefalopelvik, adanya komplikasi seperti pre-eklampsia, eklampsia, anemia, ketuban pecah dini, perdarahan antepartum, dan adanya penyakit penyerta merupakan kriteria eksklusif pada penelitian ini. Sebanyak 124 ibu hamil primigravida dan 124 ibu hamil dengan
multigravida digunakan dalam penelitian ini kemudian perjalanan persalinan diploting dalam partograf WHO yang telah dimodifikasi. Hasil penelitian yang diharapkan adalah durasi fase aktif kala satu dan kala dua, kecepatan dilatasi servikal, mengetahui angka kejadian induksi persalinan, mengetahui angka kejadian persalinan dengan cara Caesar dan dampak persalinan terhadap kondisi neonatus (skor Apgar, lama perawatan di NICU dan berat badan lahir). Protokol persalinan yang digunakan dalam penelitian ini antara lain:
Pemeriksaan pervaginam dilakukan saat pasien tiba di rumah sakit dan pemeriksaan diulang tiap 4 jam atau lebih sering apabila diperlukan.
Parameter maternal dan fetal diplotting selama persalinan aktif di partograf WHO yang telah dimodifikasi.
Apabila proses persalinan tampak normal pada partograf, maka ibu tidak perlu mendapat intervensi. Namun apabila proses persalinan melewati garis waspada, maka kondisi pasien dan kemajuan persalinan harus segera dinilai kembali.
Induksi persalinan dipertimbangkan apabila proses persalinan telah melewati garis waspada atau telah 6 jam sejak pasien tiba di rumah sakit namun kontraksi uterin masih belum adekuat (ditandai dengan kontraksi <4x setiap 10 menit dan tiap kontraksi berlangsung selama <40 detik).
Apabila proses persalinan pasien telah melewati garis bertindak, maka sebaiknya pasien segera mendapat intervensi berupa bedah sesar.
Tahap Memasukkan Data dan Analisis Statistik
Data mengenai pasien beserta nilai hasil penelitian yang sesuai dimasukkan ke dalam lembar Excel (Microsoft Excel Windows 2007). Variabel kuantitatif dalam penelitian ini antara lain kecepatan dilatai servikal, durasi fase aktif kala satu dan durasi kala dua. Variabel-variabel kuantitatif tersebut dianalisis menggunakan analisis T test. Persetujuan Persetujuan Etik
Persetujuan etik didapatkan dari Institutional Ethics Committee of the Medical College dan College dan Rumah Sakit SSG Baroda. Hasil Tabel 1: Perbandingan beberapa variabel pada primigravida dengan multigravida
Rata-rata durasi fase aktif kala 1 Rata-rata durasi kala 2 Rata-rata kecepatan dilatasi servikal
Primigravida 5.07 + 1.24 jam
Multigravida 3.78 + 1.16 jam
“t” (p<0.001)
33.57 + 9.50 menit
22.86 + 6.38 menit
9.7064
1.22cm/jam + 0.287
1.65 cm/jam + 0.408
9.247
8.17
Rata- rata durasi fase aktif kala satu pada primigravida adalah 5.07 + 1.24 jam sedangkan rata-rata rata -rata durasi fase aktif kala satu pada multigravida multi gravida adalah 3.78 + 1.16 jam. Rata-rata durasi kala 2 pada primigravida dalam penelitian ini adalah 33.57 + 9.50 menit, sedangkan rata--rata durasi kala 2 pada multigravida adalah 22.86 + 6.38 menit. Angka kejadian pemberian induksi persalinan pada primigravida dalam penelitian ini adalah 43.68% (n=124) dan 16.6% pada multigravida. Rata-rata kecepatan dilatasi servikal pada primigravida adalah 1.22cm/jam + 0.287, sedangkan pada multigravida adalah 1.65 cm/jam + 0.408 dimana nilai ini lebih tinggi dibanding pada primigravida.
Angka kejadian persalinan secara Caesar pada primigravida adalah sebesar 16.93% sedangkan pada multigravida adalah sebesar 3.22%. Secara keseluruhan, kemungkinan persalinan secara Caesar dalam penelitian ini adalah 10%, dimana dari 21 pasien primigravida, 15 di antaranya menjalani persalinan secara Caesar akibat distress janin pada kala satu, 3 di antaranya akibat kala 1 memanjang dan 3 di antaranya akibat kala 2 memanjang. Sebanyak 2 dari 4 pasien multigravida melahirkan secara Caesar karena mengalami distress janin pada kala 1, 1 di antaranya akibat distress janin pada kala 2 dan 1 di antaranya akibat kala1 memanjang. Tabel 2: Proses persalinan dan hasilnya pada primigravida dan multigravida Sebelah kiri garis waspada (n=168)
Di antara dua garis Sebelah kanan garis (n=70) bertindak (n=9)
Primi (n=68)
Primi (n=49)
Multi (n=21)
Primi (n=6)
Multi (n=3)
39 (79.59%)
19 (90.47% ) 20 (65.23% ) 1(4.7%)
6(100% )
1(33.33% )
0
2(66.66% )
6(100% ) 1
1(33.33% ) 0
Multi (n=100 ) 0
Induksi persalinan
13 (19.11%)
Cara melahirka n
Sponta n
61 (89.7%)
99 (99%)
41 (83.67%)
SC
7(10.29% ) 4(5.88%)
1(1%)
8(16.32% ) 6(12.24% )
Asfiksia neonatus
2(2%)
0
Tidak terdapat perbedaan berat badan lahir yang signifikan antara bayi yang dilahirkan oleh ibu primigravida dengan bayi dari ibu multigravida. Sebanyak 11 neonatus dari ibu primigravida dan sebanyak 2 neonatus dari multigravida memiliki skor Apgar <7 pada menit ke-0,1 dan 5. Persentase bayi dari ibu primigravida yang harus dirawat di NICU adalah sebesar 14.51%, sedangkan pada multigravida adalah sebesar 3.22%. dari 18
neonatus dari ibu primigravida, 8 di antaranya dirawat di NICU hanya dalam waktu 24 jam dan kemudian dipindah ke rawat gabung bersama ibu. Bayi tersebut di rawat di NICU karena pada saat melahirkan, ketuban ibu mekoneum yang disertai dengan skor Apgar yang rendah atau terdapat tanda-tanda dist res nafas. Diskusi
Rata-rata kecepatan dilatasi servikal pada primigravida adalah 1.22cm/jam. Hasil ini mirip dengan penelitian oleh Freidmann et al. Yaitu 2.1 cm/jam, Zhang et al. Yaitu 1.1cm/jam dan Neal et al. 1.2 cm/jam. Penelitian oleh Kunal Shhinde et al. yang juga dilakukan pada populasi yang mirip dengan penelitian ini menggunakan partograf WHO yang telah dimodifikasi menunjukkan bahwa kecepatan dilatasi servikal pada ibu hamil multigravida adalah sebesar 1.7cm/jam. Kecepatan dilatasi tersebut lebih besar dibanding pada ibu hamil primigravida, yaitu sebesar 1.3cm/jam. Hasil penelitian tersebut mirip dengan hasil pada penelitian ini. Pada penelitian lain, Aboyeji et al. menunjukkan bahwa kecepatan dilatasi pada ibu hamil primigravida adalah sebesar 1.76cm/jam, dimana hasil penelitian tersebut lebih besar dibanding pada penelitian ini. Perbedaan tersebut mungkin karena adanya perbedaan ras antara penelitian tersebut dengan penelitian ini, penelitian tersebut dilakukan pada penduduk Afrika. Ibu hamil primigravida tersebut memiliki kecepatan dilatasi servikal yang lebih rendah jika ji ka dibandingkan dengan multigravida. Tingginya angka kejadian persalinan secara Caesar pada primigravida (16.93% dibanding pada multigravida yang sebesar 3.22%) dalam penelitian ini mirip dengan hasil penelitian oleh Nazia hashim et al. di Karachi (15% dibanding pada multigravida yang sebesar 1%). Penelitian yang dilakukan oleh E Orji menunjukkan angka kejadian persalinan secara Caesar pada multigravida yang lebih besar (16.21% pada primigravida dibanding 34.80% pada multigravida). Hal ini terjadi karena adanya perbedaan ras dan etnik antara subyek pada penelitian tersebut dengan penelitian ini, selain itu perbedaan ini juga dapat disebabkan oleh adanya keragu-raguan bagi para dokter untuk memberikan induksi persalinan
karena ditakutkan akan menimbulkan ruptur uteri. Berdasarkan penelitian oleh Kunals Shinde et al., secara keseluruhan angka kejadian persalinan secara secara Caesar adalah sebesar 10%, dimana penelitian tersebut menggunakan 50 ibu hamil primigravida, 50 ibu hamil multigravida serta menggunakan partograf WHO yang dimodifikasi untuk memantau proses persalinan. Berdasarkan penelitian oleh Shrotri AN et al., sebanyak 5.7% ibu hamil primigravida menjalani proses persalinan secara Caesar dan 79.9% di antaranya menjalani persalinan spontan apabila plotting dalam partograf masih berada di sisi kiri dari garis waspada. Angka kejadian persalinan secara Caesar dalam penelitian ini lebih tinggi karena tidak ada persalinan yang menggunakan alat-alat bantuan persalinan. Pada penelitian ini, sebanyak 70 plotting melewati garis waspada, 9 (12.85%) menjalani persalinan secara Caesar karena adanya distress janin dan 60 (87.14%) menjalani persalinan secara spontan. Sebanyak 50 ibu hamil harus mendapatkan induksi persalinan dan dapat melahirkan secara spontan. Pada penelitian Shrotro AN et al., angka kejadian persalinan secara Caesar adalah sebesar 26.7%. persalinan secara Caesar tersebut dilakukan apabila plotting telah melewati garis waspada. Angka kejadian tersebut mirip dengan dengan hasil penelitian dari Drouin et al. Dari 9 plotting yang yang telah melewati garis bertindak, 6
di antaranya antaranya
merupakan ibu hamil primigravida yang telah mendapat induksi persalinan namun harus menjalani persalinan secara Caesar karena dilatasi servikal tidak kunjung lengkap. Satu ibu hamil multigravida telah mendapat induksi persalinan namun harus menjalani persalinan Caesar karena tidak da perbaikan dilatasi servikal. Induksi persalinan mayoritas dilakukan pada ibu hamil primigravida karena memiliki kecepatan dilatasi servikal yang rendah. Berdasarkan penelitian oleh Drouin et al., persalinan secara Caesar dilakukan pada 1.3% ibu hamil dengan plotting yang masih berada di sisi kiri
garis waspada, 26.7% setelah plotting melewati garis waspada dan 72% setelah plotting melewati garis bertindak. Asfiksia neonatus lebih sering terjadi pada bayi dari ibu hamil primigravida (8.87% dibanding 1.61% pada multigravida) tanpa memperhatikan proses persalinan yang mengindikasikan bahwa pemantauan terhadap janin pada ibu hamil primigravida harus dilakukan secara hati-hati di semua kala persalinan. Pada penelitian ini, tingginya angka perawatan bayi di NICU dari ibu hamil primigravida (14.51% dibanding 3.22% dari ibu multigravida) sesuai dengan hasil penelitian oleh Malkiel et al. (15.7% dibanding 0% pada multigravida). Tingginya angka perawatan bayi pada primigravida di NICU pada penelitian ini disebabkan oleh tingginya angka kejadian asfiksia neonatus dan lambatnya proses persalinan. Kesimpulan
Kesimpulan dari penelitian ini adalah pemantauan proses persalinan menggunakan partograf WHO yang dimodifikasi akan meningkatkan kualitas dan keteraturan pemantauan kesejahteraan terhadap ibu dan bayi. Selain itu, pemantauan ini akan meningkatkan kewaspadaan terhadap adanya proses persalinan yang abnormal dan dapat membantu menentukan apakah ibu hamil perlu segera dirujuk atau tidak. Selain itu, pemantauan ini juga dapat digunakan untuk menentukan apakah ibu hamil memerlukan intervensi atau terminasi persalinan. Meski penelitian telah mengetahui bahwa perjalanan persalinan pada primigravida lebih lambat dibanding pada multigravida, namun penelitian ini bertujuan untuk membuktikan hal tersebut ke dalam sebuah grafik. Selain itu, dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa persalinan secara Caesar pada multigravida
lebih tinggi tinggi karena adanya perbedaan ras, etnik dan prosedur
persalinan. Berdasarkan Berdas arkan penelitian peneliti an ini, i ni, tingginya t ingginya risiko persalinan pada ibu hamil primigravida menyebabkan perlunya pemantauan yang l ebih ketat pada ibu hamil primigravida.
Penelitian lebih lanjut dengan jumlah populasi yang lebih banyak masih diperlukan karena penelitian ini masih terbatas pada kelompok populasi kecil. Referensi
1. WHO. World Health Organisation partograph in the management of labour. Lancet. 1994;343:1399-404. 2. Kwast BE, Poovan P, Vera E, Kohls E. The modified WHO partograph: do we need a latent phase African Journal of Midwifery and Women's Health. 2008;2:143-8. 3. Orji E. Evaluating progress of labour in nulliparasand multiparas using WHO Modified partograph: International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2008;102(3):249-52. 4. Hashim N, Naqvi S, Khanam M, Jafry HF. Journal Pakistan Medical Association. 2012;62:694. 5. Shinde KK, Bangal VB, Singh RK. Study of course of labour by Modified WHO partograph International Journal of Biomedical and advance research. 2012;03:391-6. 6. Drouin P, Nasah BT, Nkounawa F. Value of partograph in management of labour. Obs Gynae. 1979;53:741-5. 7. Shrotri AN. Early recognition of abnormal labor in primigravidae Journal of Obs Gyn of India. 1991;41(3). 8. Friedman EA. Primigravidae labour,A graphic And Statistical analysis. Obst Gynecol.1955;6:567-99. 9. Ijaiya MA, Aboyeji AP, Fakeye OO, Balogun OR, Nwachukwu DC, Abiodun MO. Pattern of cervical dilatation among parturients in Ilorin, Nigeria. Ann Afr Med. 2009;8:181-4.
10. Avishay Malkiel, Pnina Mor RN, Haim Aloni, Efraim Gdansky, Sorina Grisaru-Granovsky. Primiparity: A Traditional Intrapartum Obstetric Risk Reconfirmed. Israel Medical Association Journal. 2008;10:508-11 11. Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, Sundaram R,, Beaver J, Fraser W, Reassessing labor curve in i n nulliparous women- Am J OG. 2002:115,4,705-10 2002:115,4,705-10 .
