Dermatopathology global: Morbus Hansen - konsep dan tantangan Dr Martin Mihm adalah seorang internis, dokter kulit, ahli patologi dan humanis. Sangat wajar jika penyakit Hansen menarik baginya tidak hanya sebagai subjek medis tetapi juga sebagai masalah manusia yang sangat global. Kontribusi penyakit Hansen tidak hanya terbatas pada akademik akan tetapi menjelaskan secara rinci menggunakan mikroskop cahaya eritema 1
nodosum leprosum (ENL) yang diteliti bersama Dr George Murphy dan lain. Bahkan dia melakukan perjalanan ke Titigar, dekat Kolkata di India. Di sana ia menjadi relawan dengan 'Misionaris Cinta Kasih Brothers, sebuah cabang dari jemaat Ibu Teresa. Dia bekerja selama beberapa minggu di rumah sakit peduli lepra. Selain S elain memberikan perhatian medis dasar d asar kepada k epada penderita penyakit Hansen, ia juga melatih relawan lainnya. Dia juga menulis informasi bagaimana untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit pen yakit Hansen, reaksi kusta, komplikasi jangka pendek dan jangka panjang, serta kondisi medis lainnya. Saat berada di India, ia menceritakan, tentang pengalaman medis yang menjadi bagian hidupnya. Dia sering menceritakan pengalaman ketika mengatasi komplikasi dari penyakit Hansen. Diatas merupakan kisah penemuan morbus hansen dan perjalan penyakitnya. Sejarah
Penyakit Hansen adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat yang konstan. kusta merepukan wabah yang berdampak buruk bagi penderita. Penelitian telah dilakukan selama hampir 3000 tahun, penelitian pertama muncul di India sekitar 600 SM. Selanjutnya, pada tahun 2009, 4000 kerangka kusta ditemukan di Rajasthan, India. Ini merupakan kasus tertua kusta yang 2
pernah ditemukan. Sepanjang sejarah manusia, penyakit Hansen selalu menjadi masalah. Isolasi dilakukan sebagai pendekatan medis di sebabkan oleh komplikasi yang ditimbulkan, kurangnya pengobatan yang efektif dan potensi Penularan. Isolasi dilakukan di desa-desa terpencil atau 'koloni'. Pada akhir 1930-an, dapson dan turunannya mulai memperkenalkan pengobatan yang 3
efektif. 30 tahun kemudian, mulai dilakukan banyak penelitian. Tahun 1982, (MDT) mulai diterapkan sebagai pengobatan yang efektif. Sembilan tahun kemudian, pada tahun 1991, Majelis Kesehatan Dunia menetapkan tujuan untuk menghilangkan kusta sebagai masalah kesehatan masyarakat. Target pencapaian eliminasi
4
prevalensi <1 kasus per 10.000 penduduk. Keberhasilan inisiatif ini adalah luar biasa, sehingga lebih dari 10 juta pasien di seluruh dunia sembuh dari kusta. Dari 122 negara endemik, 107 4
mencapai prevalensi target <1 per 10.000 penduduk. Meskipun upaya besar-besaran ini, kusta masih sebagai masalah kesehatan masyarakat di banyak negara, seperti Brazil, India, Angola, Afrika Tengah, Republik Demokratik Kongo, Madagaskar, Mozambik, Nepal dan Republik Persatuan Tanzania.
Etiologi
Sampai saat ini Mycobacterium leprae adalah satu-satunya organisme penyebab penyakit Hansen. Hal ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1873 oleh Armauer Hansen di Norwegia, dan merupakan bakteri pertama yang diidentifikasi sebagai patogen manusia. Organisme ini merupakan basil tahan asam berbentuk batang yang sedikit melengkung. Ini adalah parasit intraseluler yang hanya bisa bertahan hidup di dalam sel, terutama sel-sel Schwann dan makrofag. M. leprae membutuhkan suhu sekitar 35◦ C, predileksi di daerah yang lebih dingin dari tubuh seperti kulit (terutama daerah akral), saraf perifer, selaput lendir, ma ta dan testis. Transmisi organisme terutama melalui sekresi lendir hidung setelah kontak dengan penderita. Apusan kulit untuk pemeriksaan bakteriologis menggunakan metode Ziehl Neelsen, modifikasi Ziehl Neelsen-(Fite-Faraco) paling sering digunakan, karena meminimalkan paparan
5,6,7
mikroorganisme sehingga melindungi asam-fastness.
Pada bulan Desember 2008, Han et al. 8
melaporkan penemuan Hansen Organisme baru bernama Mycobacterium lepromatosis.
Meskipun sangat mirip dengan M. leprae, organisme baru ini memiliki beberapa perbedaan genetik dengan polymerase chain reaction.
Diagnosa
Saat ini, ada beberapa pendekatan untuk diagnosis kusta. Pemeriksaan klinis, apusan kulit, biopsi, inokulasi footpads tikus, serologi, tes kulit, dan teknik molekuler. Distribusi geografis penyakit ini, sebagian besar di daerah endemis yang tidak memiliki akses pelayanan yang lengkap. Oleh karena itu, diagnosis kusta didasarkan pada ujian klinis dan smear kulit. Kasus kusta menurut Rapat Ketujuh Komite Ahli WHO pada tahun 1997, adalah sebagai individu yang tanpa adanya perawatan lengkap menunjukkan satu atau lebih dari tanda-tanda berikut: 10,11 1. Hipopigmentasi atau lesi kulit kemerahan dengan hilangnya sensasi 2. Penebalan saraf perifer (Gbr. 2). 3. Pada pemeriksaan smear kulit dan biopsi positif ditemukan bakteri tahan asam
Skema sederhana ini memiliki beberapa kelemahan. Tidak semua lesi menunjukkan hipopigmentasi atau eritematosa, dan penyakit multibasiler tidak selalu anestesi. Penebalan saraf perifer juga baru muncul setelah lesi kulit. Meskipun sangat spesifik, deteksi mikroskopis BTA 10
memiliki sensitifitas yang rendah. Dengan menerapkan ke tiga kriteria di Ethiopia terbukti memberikan sensitivitas diagnostik 97%. Selain mengkonfirmasikan diagnosis, deteksi smear positif sebagai identifikasi pasien dengan penyakit multibasiler yang lebih menular dan beresiko kambuh dan transmisi yang lebih buruk. Meskipun beberapa penulis mengklaim bahwa 12
pemeriksaan histologi adalah standar emas untuk diagnosis, metode itu juga dapat dilakukan.
10
Dalam sejumlah besar kasus, terdapat biopsi negatif palsu dan korelasi klinis yang digunakan. Namun demikian, biopsi tetap penting untuk diagnosis histologis , klasifikasi, dan penelitian
Klasifikasi
Terdapat lima kelompok yang berbeda di seluruh spektrum: Tuberkuloid (TT), Tuberkuloid borderline (BT), Borderline borderline (BB), Lepromatous borderline (BL) dan 13
Lepromatous (LL). Pada tipe TT penderita memiliki kekebalan tubuh yang lebih kuat terhadap mikroorganisme, hanya beberapa lesi kulit dan jumlah bakteri sedikit. Pasien dengan LL memiliki kekebalan tubuh yang lemah atau sangat lemah, banyak lesi kulit dan jumlah bakteri 14
banyak. Sebagian besar pasien datang dengan salah satu bentuk kusta: BT, BB atau BL. pada 15
tipe ini sulit untuk di diagnosis dan dapat berkembang menjadi tipe lainnya. Karena tidak tersedianya smear kulit di banyak program dan potensi penularan penyakit HIV dan hepatitis ketika menggunakan teknik steril, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengembangkan 10
klasifikasi berdasarkan jumlah lesi kulit. Orang dengan lima atau lebih sedikit lesi kulit diklasifikasikan sebagai paucibacillary (PB) kusta, sedangkan enam atau lebih lesi kulit 16
diklasifikasikan sebagai multibasiler (MB). Klasifikasi ini sering digunakan di lapangan untuk 17,18
menentukan jenis terapi MDT.
Gambaran klinis
Kusta selalu melibatkan saraf perifer, hampir selalu melibatkan kulit, dan sering 15
melibatkan mukosa lendir. Tiga tanda utama penyakit ini berupa lesi kulit, anestesi kulit dan penebalan saraf perifer. Sebagian besar orang yang terkena dapat melawan infeksi, bahkan di
daerah yang sangat endemik. Untuk orang-orang yang tidak mampu melawan infeksi M. leprae, masa inkubasi bervariasi dari 2 sampai 5 tahun atau lebih (Tabel 1).
Gambaran klinis biasanya satu atau beberapa makula hipopigmentasi dengan gangguan sensorik minimal terbatas pada lesi. Dalam kebanyakan kasus, penyakit ini dapat sembuh secara spontan. Namun, beberapa kasus menetap dalam jangka waktu 15
lama.
Tipe Intermediet
Tipe merupakan bentuk awal dari kusta. Gambaran klinis biasanya satu atau beberapa makula hipopigmentas dengan gangguan sensorik minimal terbatas pada lesi. Dalam kebanyakan kasus, dapat sembuh secara spontan. Beberapa kasus menetap dalam jangka waktu lama.
15
Tipe TT
Tipe TT adalah bentuk lokal dari penyakit kusta. Secara klinis ditandai oleh satu atau beberapa lesi kulit. Pada kulit gelap, hipopigmentasi mendominasi diatas eritema atau warna 19
tembaga muncul. Lesi anestesi bersisik dan kering. Terdapat penebalan saraf perifer. Tipe LL
Tipe LL sangat luas, terdapat proliferasi bentuk basil. Penyakit ini sudah muncul selama bertahun-tahun sebelum diagnosis. Perubahan kulit secara luas dan simetris diikuti oleh 19
makula. Terdapat papul atau nodul eritematosa. Jika tidak diobati, dapat terjadi infiltrasi difus pada kulit 'facies singa'. Alis dan bulu mata bisa hilang (madarosis) (Gambar. 4). Keterlibatan sistemik terlihat terutama di LL karena infiltrasi basiler mempengaruhi saluran pernapasan atas, 12,20
orofaring, ginjal, hati, limpa, tulang dan testis.
Infiltrasi hidung menyebabkan deformitas 19
karena perforasi septum dan penghancuran spine hidung anterior. Tipe Borderline
Tipe borderline termasuk jenis - jenis antara TTand LL. BT mirip dengan TT. Jumlah lesi kulit lebih besar, tepi lesi kulit kurang terdefinisi dengan baik, terdapat lesi satelit di dekat lesi 15
yang lebih besar. Biasanya, kerusakan saraf perifer lebih luas dan lebih parah pada
BT
daripada TT. Tipe BL mirip dengan LL. Beberapa lesi kulit anestesi dan memilikibatas yang tidak jelas. Keterlibatan batang saraf perifer lebih luas daripada di LL. Di sisi lain, keterlibatan 15
membran mukus kurang menonjol. Tipe BB sangat jarang ditemukan karena tidak stabil. kusta Histoid 3,21
Istilah ' kusta histoid ' sesuai dengan klasifikasi secara histopatologi.
Tipe multibasiler 22- 24
awalnya dikaitkan dengan resistensi dapson dan relaps pasca monoterapi dapson.
Hal ini
25
sesuai dengan penelitian sebelumnya. Pada penelitian laiinya, bentuk ini juga ditemukan pada 21,25- 27
pasien yang belum mendapatkan terapi sama sekali.
Bentuk klinis berupa adanya lesikulit 21,28
atau subkutan, eritematosa, papula mengkilap, nodul atau plak yang terletak di kulit.
Reaksi kusta
Reaksi kusta adalah proses inflamasi akut yang dapat terjadi secara spontan atau reaksi pasca terapi antimikroba, infeksi, kehamilan, stres fisik atau mental, serta berbagai kondisi yang tidak terdeteksi lainnya. Sebagai saraf perifer adalah target umum, terutama pada tipe BT. Peristiwa ini merupakan keadaan darurat medis karena irreversibel dan mengalami kerusakan 30
jangka panjang saraf perifer. Pada tipe LL, terdapat keterlibatan target organ seperti testis dan mata, dapat menyebabkan kemandulan dan kebutaan.
Terdapat dua jenis reaksi kusta: 1. Tipe 1 Dikenal sebagai ' reaksi reversal'. Hal ini akibat dari peningkatan imunitas seluler dan hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen M. leprae (upgrade reaksi). Antigen ini ditemukan pada saraf perifer dan kulit pasien. Reaksi ini dapat muncul pada semua tipe kusta. Gambaran klinis berupa penyakit kronis pada kulit, neuritis akut dan kurang dari 6 31
bulan atau gangguan saraf perifer tanpa rasa nyeri. 2. Tipe 2
Dikenal sebagai ENL terjadi pada akhir tipe lepromatosa (BL dan LL). Hal ini terjadi pada pasien dengan kadar antibodi antimikrobacterial yang tinggi. Reaksi ini, hasil dari pembentukan kompleks imun yang merusak kulit dan sistemik vaskulitis. Gambaran klinis berupa: nodul merah yang sangat nyeri, demam, myalgia, arthritis, iridosiklitis, 31
hepatosplenomegali, orkitis, limfadenitis dan glomerulonephritis. Tergadang dapat menimbulkan amiloidosis sekunder. Fenomena Lucio juga muncul pada tipe ini. Hal ini ditandai oleh vasculopati, trombosis, serta ulserasi kulit; dermis dalam, jaringan subkutan dan bahkan fasia.
Histopatologi
Tipe TT menunjukkan infiltrat dermal granulomatosa disusun oleh sel-sel epiteloid dan sel raksasa Langhans, yang dikelilingi oleh limfosit. Infiltrasi ditandai dengan pola linear sepanjang distribusi saraf (Gbr. 5).
Pada TT melibatkan papiler dermis sampai epidermis, sedangkan tipe BT dan LL membentuk zona Grenz pada papiler dermis. Tiper LL ditandai dengan infiltrat dermal yang menyebar terdiri dari makrofag (sel Virchow atau sel lepra). Infiltrasi ini dipisahkan dari epidermis oleh zona Grenz (Gbr. 6).
15
Sel-sel Virchow mengandung banyak basil dan tetesan lipid dalam sitoplasm. Keduanya terisolasi dan membentuk basil yang berkelompok, terdeteksi oleh noda Fite (Gambar. 7). Pada tipe borderline, gambaran histologis berupa campuran dari tipe LL dan TT. Terdapat peningkatan jumlah limfosit, lebih berkaitan dengan saraf dan peningkatkan respon granulomatosa saat mendekati bentuk TT. Pada tipe LL, sel plasma dapat diamati di samping histiosit dan limfosit. Kusta tipe Histoid secara histologis dapat meniru histiositoma yang berserat. Karakteristik lesi histiosit berbentuk gelendong membentuk interlacing band and whorls. Dalam kebanyakan kasus, terdapat zona subepidermal Grenz . Pada perbesaran yang lebih tinggi, 32
histiosit menunjukkan sedikit vacuola dari sitoplasma. Ada banyak basil, yang lebih panjang
3
dari pada kusta biasa. Terdapat ('habitus histoid'). Reaksi Lepra (tipe 1) menunjukkan edema, peningkatan jumlah limfosit dan sel-sel raksasa, dengan pembentukan kelompok-kelompok kecil epithelioid sel. Reaksi limfosit dan sel-sel epiteloid diganti oleh makrofag, dengan peningkatan 33
jumlah basil. ENL ditandai dengan edema dermal papillary dan sel inflamasi yang intens menyusup dalam dermis dan lemak subkutan yang berdekatan. Infiltrasi mengandung limfosit, neutrofil dan sel Virchow juga diterdapat vasculitis.
34
Terdapat dua pola fenomena luci. Pola pertama ditandai dengan mononuklear ringan dengan proliferasi sel endotel, trombosis pembuluh darah dan nekrosis. Kerusakan pembuluh darah akibat invasi langsung oleh basil. Pola kedua menunjukkan vaskulitis leukocytoclastic, 35,36
sebagai respon imun terhadap mikobakteri dan antigen kulit.
Pola vasculitis leukocytoclastic
37
merupakan varian parah dari ENL dan terdapat gejala sistemik.
Tatalaksana
WHO merekomendasikan MDT berdasarkan klasifikasi pasien sebagai PB atau MB (Tabel 2 dan 3). Jika tidak ditemukan basil pada bacilloscopy, pasien dianggap paucibacillary. Jika terdapat satu bacillus, pasien menerima pengobatan MB. Ketika bacilloscopy tidak tersedia, klasifikasi didasarkan pada jumlah lesi kulit (Tabel 2 dan 3). Setelah dosis pertama dari MDT, pasien tidak lagi menular kepada orang lain. Program Penyakit Nasional Amerika Serikat Hansen (NHDP) merekomendasikan rifampisin setiap hari, dan durasi pengobatan yang lebih lama daripada yang direkomendasikan oleh WHO. Hal ini terkait pertimbangan biaya WHO 39
untuk negara-negara berkembang (Tabel 4).
Pengobatan reaksi tipe 1 untuk mengontrol reaksi peradangan akut, mengurangi rasa sakit 19
dan mencegah kerusakan mata dan saraf. Pengobatan anti-lepra harus dilanjutkan selama reaksi. Kasus ringan diobati dengan analgesik. Kortikosteroid oral bekerja pada kasus yang berat
atau pada pasien dengan neuritis. Jika terdapat nyeri saraf dan anggota badan yang terkena harus beristirahat pada reaksi Tipe 2 (ENL). Jika ringan, istirahat dan diberikan obat anti-inflamasi 14
untuk mengontrol inflamasi akut lesi kulit dan demam. Aspirin yang paling umum digunakan sebagai anti-inflamasi. Pilihan lain termasuk indometasin, chloroquine, pentoxifylline dan 14
colchicine. Pada ENL berat padat diobati dengan kortikosteroid, clofazimine atau 14,19
thalidomide.
Obat yang terakhir ini kontraindikasi pada wanita usia subur karena efek
teratogenik.
40
Fenomena Lucio diterapi dengan MDT dan korticosteroids. Beberapa imunosupresan sistemik telah dicoba dan berguna untuk pengobatan reaksi lepra, termasuk methotrexate, 41- 44
mycophenolate mofetil, siklosporin dan azathioprine.
Pengobatan dengan infliximab, juga
45
digunakan untuk menghambat produksi TNF-α. Kortikosteroid dan thalidomide menjadi 46
pilihan utama dalam tatalaksana raksi kusta. Dengan adanya MDT, kusta sekarang dianggap sebagai 'penyakit yang dapat disembuhkan'. Diagnosis dini dan pengobatan, dengan pemeriksaan kontak dekat, sangat penting untuk mencegah deformitas dan kecacatan. Penyedia layanan
kesehatan harus sepenuhnya menyadari penyakit pada tahap awal, mengingat bahwa indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk diagnosis.
Penyakit Hansen di Amerika Serikat
Walaupun penyakit Hansen hanya ditemukan dinegara-negara terbelakang. Penelitian terbaru, erdapat data yang signifikan kejadian lepra di Amerika Serikat (Gbr. 8). Beberapa faktor yang menyebabkan, terutama masalah imigrasi. Amerika Serikat memiliki daerah infeksi primer seperti wilayah Teluk Meksiko barat, dan tempat-tempat seperti Puerto Rico, Hawaii dan Kepulauan. Sumber utama penyakit ini diyakini sebagai armadillo yang mendiami wilayah endemik Teluk Meksiko. Di Texas dan Louisiana, lebih dari setengah dari kasus pada pasien 47,48
yang lahir di Amerika Serikat.
Nasional Hansen Disease Registry menerima total 137 laporan penyakit pada tahun 2006. Jumlah kasus yang terdaftar sampai tahun 2006 adalah sebesar 12,162.48 dari semua kasus yang dilaporkan pada tahun 2006, 85% pada orang yang lahir di luar Amerika Serikat. Tetapi jika kita mempertimbangkan jumlah kasus per negara, Amerika Serikat menempati urutan kedua dengan
21 kasus yang dilaporkan asli orang Amerika. Negara yang paling sering terkena adalah Filipina dengan 22 kasus, sedangkan Meksiko, Brasil dan India di posisi ketiga, keempat dan kelima tempat. NHDP, sebuah divisi dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, adalah lembaga utama yang bertanggung jawab menyediakan pelayanan medis dasar untuk pasien yang terkena penyakit Hansen di Amerika Serikat. Hal ini dilakukan melalui jaringan klinik, yang terletak di Baton Rouge, Louisiana. Klinik lain berada di seluruh negeri di Arizona, California, Florida, Illinois, Massachusetts, New York, Puerto Rico, Texas dan Washington. Selain merawat pasien dan mengawasi klinik, NHDP bertanggung jawab untuk melakukan penelitian dan mendidik pasien dan masyarakat. Semua dokter harus menyadari bahwa penyakit Hansen masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara ini, mengingat kenyataan bahwa kasus awal hanya dapat diidentifikasi jika seseorang memiliki beberapa tingkat kecurigaan.
Kesimpulan
Pada awal tahun 2008, WHO menerima laporan resmi yang diterima dari 118 negara. 49
Angka Prevalensi global yang terdaftar dari 212.802 kasus. Jumlah kasus baru yang terdeteksi sebesar 763.202 pada tahun 2001 menjadi 254.525 pada tahun 2007. Hal ini dicapai melalui penerapan Strategi Global untuk lebih mengurangi beban kusta dan mempertahankan kegiatan pengendalian kusta (periode rencana: 2006-2010). 50 Strategi utama adalah deteksi dini dan pengobatan yang tepat dengan MDT. Meskipun sangat sukses, pendekatan ini menghadapi banyak tantangan, karena kegiatan ini harus tetap di lakukan untuk jangka waktu yang panjang.
