jurnal keperawatan

Lampiran 5

INSTRUMEN SKALA NYERI Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)

Kelompok

Inisial : ________ Item

Kontrol

: Treatment

No. kuesioner : ___ Point

Definisi/pengertian/interpretasi

Tang Tangis isan an Tida Tidakk mena menang ngis is Merintih Menangis Menjerit/teriak

1 2 2 3

Ekspresi wajah

Biasa Merengut

1 2

Tersenyum

0

Tidak ada Anak mengeluh

1 1

Keluhan nyeri Kedua keluhan

2 2

Ungkapan Ungkapan positif positif

0

Netral Gelisah Tegang Gemetar

1 2 2 2

Tegak Tegak lurus lurus Menahan Sent Sentuh uhan an Tida Tidakk men menye yent ntuh uh Berusaha menggapai

2 2 1 2

Anak tidak menangis Anak merintih/menangis lirih Anak menangis tapi tidak keras Anak menangis dengan kuat, dapat disertai keluhan/tidak Ekpresi wajah netral Terdapat Terdapat ekspres ekspresii wajah wajah menunjukk menunjukkan an negatif/tidak nyaman Terdapat Terdapat ekspresi ekspresi wajah menunjukk menunjukkan an positif/ positif/ nyaman Anak tidak berbicara berbicara Anak mengeluh tapi tidak berkaitan berkaitan dengan nyeri, contoh contoh “mana ibu saya” saya” atau atau “saya “saya haus” Anak mengeluhkan nyeri Anak mengeuh nyeri yang lain, contoh “saya sakit saya ingin melihat ibu saya” Anak Anak memberi memberikan kan statme statment nt positi positiff atau membicarakan hal2 lain yang bukan berupa keluhan Badan dalam posisi rileks/isitrahat Posis Posis tubuh tubuh berger bergerakg akgera erakk (gelis (gelisah) ah) Badan tertekuk/mel tertekuk/melingk ingkar ar atau kaku Badan tampak tidak nyaman atau memberontak Badan dalam posisi tegak Badan direstrain Anak tidak menyentuh/memegang luka Anak memberi memberi reaksi tetapi tidak menyentuh luka Anak mencoba memegangi luka Anak menyentuh menyentuh area yang yang nyeri Tangan anak direstrain direstrain Kaki dalam posisi posisi rileks, atau bergerak Gerak tapi masih rileks rileks Gerakan2 yang menunjukkan kegelisahan, menendang Berdiri, kaki tertekuk dan tegang Kaki anak direstrain

Ekspresi verbal

Posisi badan

Posisi kaki

Perilaku

Hari/tanggal : ___________

Menyentuh Merebut Direstrain Netral Menendang2 Ditarik

2 2 2 1 2 2

Berdiri Direstrain

2 2

JUMLAH SKOR

Sumber : McGrath, P.J., Jhonson, Jhonson, G., Goodman, Goodman, J.T., et al. CHEOPS: A behavioral scale for rating postoperative pain in children. In Fields, H.L., et al. (editor) Advances in Pain Research and Therapy, (vol 9). New York, Reven Press. Universitas Indonesia

Pengaruh pemberian..., Ayu Yuliani Sekriptini, FIK UI, 2013

Skor

Lampiran 6

PROTOKOL PROTOKOL PEMBERI PEMBERIAN AN MADU MADU BAGI PERAW PERAWAT AT

1. Pers Persia iappan Alat Alat a. Sendok ma makan b. Spuit 5 ml c. Cairan ma madu d. Alas Alas perl perlak ak atau atau handu handukk penga pengalas las e. Kertas tissue f. Air Air minu minum m (jik (jikaa ters tersed edia ia)) 2. Pros Prosed edur ur Pela Pelaks ksan anaan aan a. Siapkan Siapkan alat-alat alat-alat yang yang dibutuhk dibutuhkan an pada pada tempat tempat yang telah ditentu ditentukan. kan. b. Lakukan mengukuran mengukuran tanda vital pada anak. c. Jel Jelaskan pa pada an anak, or orang tua tua/wa /wali akan di di be beri madu sebelum pengambilan darah. d. Letakk Letakkan an alas alas di dada dada atau atau dipang dipangkua kuann anak. anak. e. Berikan Berikan madu per-oral per-oral pada anak anak dengan dengan menggun menggunakan akan sendok sendok atau spuit spuit (usia anak 1-3 tahun sebanyak sebanyak 3 ml dan usia >3-6 tahun sebanyak sebanyak 5 ml) f. Anjurk Anjurkan an anak anak untuk untuk mengh menghabi abiska skann madu madu yang yang diberik diberikan. an. g. Beri Beri minum minum jika jika anak anak mengin mengingin ginkan kan.. h. Lap Lap bers bersih ih mulu mulutt ana anak k i. Rapi Rapikkan peral eralat atan an j. Dokumentasikan tindakan (waktu pelaksanaan, paraf perawat, respon pasien).

Universitas Indonesia


Lampiran 7

JADUAL PELAKSANAAN PENELITIAN

No

Kegiatan

September

Oktober

Bulan November Minggu

Desember

Januari

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

Penyusunan proposal 2 Ujian proposal 3 Pengumpulan data 4 Analisis dan penafsiran data 5 Ujian hasil penelitian 6 Penulisan dan draf publikasi 7 Siding tesis 8 Penulisan tesis 9 Perbaikan tesis 10 Jilid hard cover 11 Pengumpulan tesis



Lampiran 8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Ayu Yuliani Sekriptini

Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 25 Juli 1971 Agama

: Islam

Almat Rumah

: Jalan Sultan Ageng Tirtayasa, Perumahan Kedung Jaya Indah Blok C No. 6 Kabupaten Cirebon

Institusi

: Poltekkes Tasikmalaya, Program Studi Keperawatan Cirebon

Alamat Instansi

: Jalan Pemuda no 32 Kota Cirebon

1. Riwayat Pendidikan No 1 2 3 4 5

Pendidikan SD Negri Banjar I Kota Banjar SMP Negri I Kota Banjar SMA PGRI Kota Banjar Akademi Keperawatan Depkes Bandung S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Jurusan Keperawatan

Tahun Lulus 1983 1986 1989 1992

Keperawatan

2003

Jabatan Perawat Pelaksana

Tahun 1992-1998

Guru Dosen

1998-2001 2001-Sekarang

2. Riwayat Pekerjaan No Tempat Kerja 1 Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung 2 SPK Depkes Cirebon 3 Politehnik Kesehatan Tasikmalaya Program Studi Keperawatan Cirebon










Lampiran 1

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

Pengaruh Pemberian Madu Terhadap Penurunan Skor Nyeri Akibat Tindakan Invasif Pengambilan Darah Intra Vena Pada Anak di UGD RSUD. Kota Cirebon Anda sebagai orang tua/wali diminta untuk berpartisiasi dalam penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui lebih jauh tentang pengaruh pemberian madu terhadap penurunan skor nyeri akibat tindakan invasif pengambilan darah intra vena pada anak di ruang UGD RSUD Gunung Jati dan RSUD Arjawinangun Cirebon. Peneliti (Saya) akan memberikan lembar persetujuan ini, dan menjelaskan bahwa keterlibatan anada di dalam penelitian ini atas dasar sukarela. Nama saya/peneliti adalah Ayu Yuliani Sekriptini. Saya pengajar di POLTEKKES Tasikmalaya, Progam Studi Keperawatan Cirebon, dan sekarang sedang melanjutkan studi S2 di Faklutas Keperawatan Universitas Indonesia, yang beralamat di Faklutas Keperawatan Universitas Indonesia kampus Depok, 16424. Saya dapat dihubungi di nomor telepon 0816646216. Penelitian ini mendapat dukungan dana dari PUSDIKNAKES. Penelitian ini merupakan bagian dari persyaratan untuk Program Pendidikan Magister saya di Universitas Indonesia. Pembimbing saya adalah Yeni Rustina, SKp., M.App.Sc, PhD., dari Faklutas Keperawatan Universitas Indonesia. Penelitian ini melibatkan anak yang berusia 1sampai 6 tahun, yang masuk ke ruang unit gawat darurat dan akan dilakukan tindakan invasif pengambilan darah. Keputusan diwakilkan kepada orang tua/wali anak untuk ikut ataupun tidak dalam penelitian ini. Dan apabila orang tua/wali memutuskan berpartisipasi, orang tua/wali bebas untuk mengundurkan diri dari penelitian kapanpun. Sekitar 68 anak akan terlibat dalam penelitian ini dari satu rumah sakit yang berada di Cirebon, Indonesia. Penelitian ini akan dilakukan di RSUD Gunung Jati RSUD. Arjawinangun Cirebon. Kuesioner yang akan saya berikan terdiri dari dua bagian. Bagian pertama berisi tentang demografi seperti usia, jenis kelamin, tanda vital, pengalaman diambil darah sebelumnya, pengalaman nyeri sebeumnya, dan saat penambilan darah pasien didampingi atau tidak. Bagian kedua berisi penilaian skor nyeri dengan menggunakan skala nyeri Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS). Pengisian kuesioner data demografi dan penilaian skor nyeri dilakukan oleh peneliti dan asisten peneliti. Saya akan menjaga kerahasiaan anak anda dan keterlibatan anak anda dalam penelitian ini. Nama anak anda tidak akan dicatat dimanapun. Semua kuesioner yang telah terisi hanya diberi nomor kode yang tidak bisa digunakan untuk mengidentifikasi identitas anak anda. Apabila hasil penelitian ini diplubikasikan, tidak ada satu identifikasi yang berkaitan dengan anda akan di tampilkan dalam publikasi tersebut. Siapa pun yang bertanya tentang keterlibatan anda dan apa Universitas Indonesia


Lampiran 2

yang anda jawab dalam penelitian ini, anda berhak untuk tidak menjawabnya. Namun, jika diperlukan catatan penelitian ini dapat dijadikan barang bukti apabila pengadilan memintanya. Keterlibatan anda dalam penelitian ini, sejauh saya ketahui, tidak menyebabkan risiko yang lebih besar dari pada risiko yang biasa anda hadapi sehari-hari. Walaupun keterlibatan dalam penelitian ini tidak memberikan keuntungan langsung pada anda, manun hasil dari penelitian ini dapat bermanfaat untuk mengetahui lebih jauh tentang pengaruh pemberian madu terhadap penurunan skor nyeri pada anak dengan tindakan invasif pengambilan darah intra vena di ruang unit gawat darurat. Apabila setelah terlibat penelitian ini anda masih memiliki petanyaan, anda dapat menghubuni saya di nomer telepon 0816646216. Setelah membaca informasi di atas dan memahami tentang tujuan penelitian dan peranyang diharapkan dari saya di dalam penelitian ini, saya setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

……………………2012

_________________



Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ___________________________________________

Umur

: ___________________________________________

Bapak/Ibu/Wali Anak : ___________________________________________ Menyatakan bahwa : 1. Telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian “Pengaruh

Pemberian

Madu Terhadap Penurunan Skor Nyeri Akibat Tindakan Invasif Pengambilan Darah Intra Vena Pada Anak di Ruang UGD RSUD Kota Cirebon”.

2. Telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban yang tepat dan sesuai dari peneliti. 3. Memahami prosedur penelitian yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dan kemungkinan efek samping yang terjadi dari penelitian yang dilakukan. Dengan pertimbangan di atas, dengan ini saya sebagai Bapak/Ibu/Wali dari anak saya

mengijinkan/tidak mengijinkan

anak saya berpartisipasi menjadi

responden dalam penelitian ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya. Cirebon,…………………2012 Yang Membuat Pernyataan,

(___________________)



Lampiran 4

KUESIONER DATA DEMOGRAFI

Judul penelitian : Pengaruh Pemberian Madu Terhadap Penurunan Tingkat Nyeri Akibat Tindakan Invasif Pengambilan Darah Intra Vena Pada Anak di Ruang UGD RSUD Kota Cirebon Kelompok

:

0

1

Inisial

: _______________________

No. kuesioner

: _______________________

Hari/tanggal

: _______________________

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Tanggal lahir

: _____/_______/______

Umur

: _____________Bulan

Tanda-tanda vital : Nadi = _____________x/menit

Petujuk : Berilah tanda cek list (√) sesuai jawaban yang diberikan. 1. Apakah pasien pernah mengalami pengambilan darah sebelumnya ? Pernah Tidak Pernah 2. Saat pengambilan darah pasien di damping oleh keluarga ? Ya Tidak



Lampiran 5

INSTRUMEN SKALA NYERI Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)

Kelompok

Inisial : ________ Item

Kontrol

: Treatment

No. kuesioner : ___ Point

Definisi/pengertian/interpretasi

Tangisan Tidak menangis Merintih Menangis Menjerit/teriak

1 2 2 3

Ekspresi wajah

Biasa Merengut

1 2

Tersenyum

0

Tidak ada Anak mengeluh

1 1

Keluhan nyeri Kedua keluhan

2 2

Ungkapan positif

0

Netral Gelisah Tegang Gemetar

1 2 2 2

Tegak lurus Menahan Sentuhan Tidak menyentuh Berusaha menggapai

2 2 1 2

Anak tidak menangis Anak merintih/menangis lirih Anak menangis tapi tidak keras Anak menangis dengan kuat, dapat disertai keluhan/tidak Ekpresi wajah netral Terdapat ekspresi wajah menunjukkan negatif/tidak nyaman Terdapat ekspresi wajah menunjukkan positif/ nyaman Anak tidak berbicara Anak mengeluh tapi tidak berkaitan dengan nyeri, contoh “mana ibu saya” atau “saya haus” Anak mengeluhkan nyeri Anak mengeuh nyeri yang lain, contoh “saya sakit saya ingin melihat ibu saya” Anak memberikan statment positif atau membicarakan hal2 lain yang bukan berupa keluhan Badan dalam posisi rileks/isitrahat Posis tubuh bergerakgerak (gelisah) Badan tertekuk/melingkar atau kaku Badan tampak tidak nyaman atau memberontak Badan dalam posisi tegak Badan direstrain Anak tidak menyentuh/memegang luka Anak memberi reaksi tetapi tidak menyentuh luka Anak mencoba memegangi luka Anak menyentuh area yang nyeri Tangan anak direstrain Kaki dalam posisi rileks, atau bergerak Gerak tapi masih rileks Gerakan2 yang menunjukkan kegelisahan, menendang Berdiri, kaki tertekuk dan tegang Kaki anak direstrain

Ekspresi verbal

Posisi badan

Posisi kaki

Perilaku

Hari/tanggal : ___________

Menyentuh Merebut Direstrain Netral Menendang2 Ditarik

2 2 2 1 2 2

Berdiri Direstrain

2 2

JUMLAH SKOR

Sumber : McGrath, P.J., Jhonson, G., Goodman, J.T., et al. CHEOPS: A behavioral scale for rating postoperative pain in children. In Fields, H.L., et al. (editor) Advances in Pain Research and Therapy, (vol 9). New York, Reven Press. Universitas Indonesia


Skor

Lampiran 6

PROTOKOL PEMBERIAN MADU BAGI PERAWAT

1. Persiapan Alat a. Sendok makan b. Spuit 5 ml c. Cairan madu d. Alas perlak atau handuk pengalas e. Kertas tissue f. Air minum (jika tersedia) 2. Prosedur Pelaksanaan a. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan pada tempat yang telah ditentukan. b. Lakukan mengukuran tanda vital pada anak. c. Jelaskan pada anak, orang tua/wali akan di beri madu sebelum pengambilan darah. d. Letakkan alas di dada atau dipangkuan anak. e. Berikan madu per-oral pada anak dengan menggunakan sendok atau spuit (usia anak 1-3 tahun sebanyak 3 ml dan usia >3-6 tahun sebanyak 5 ml) f. Anjurkan anak untuk menghabiskan madu yang diberikan. g. Beri minum jika anak menginginkan. h. Lap bersih mulut anak i. Rapikan peralatan j. Dokumentasikan tindakan (waktu pelaksanaan, paraf perawat, respon pasien).



Lampiran 7

JADUAL PELAKSANAAN PENELITIAN

No

Kegiatan

September

Oktober

Bulan November Minggu

Desember

Januari

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

Penyusunan proposal 2 Ujian proposal 3 Pengumpulan data 4 Analisis dan penafsiran data 5 Ujian hasil penelitian 6 Penulisan dan draf publikasi 7 Siding tesis 8 Penulisan tesis 9 Perbaikan tesis 10 Jilid hard cover 11 Pengumpulan tesis



jurnal keperawatan

Recommend Documents