Gambaran Immune Gambaran Immune Thrombocytopenic Anak-anak Thrombocytopenic Purpura Purpura pada 60 Pasien Anak-anak Abstrak
dengan Immune thrombocytopenic thrombocytopenic purpura (ITP) purpura (ITP) Latar belakang : Sebagian kecil anak-anak dengan Immune menunj men unjukk ukkan an kli klinis nis den dengan gan tro trombo mbosit sitope openia nia ber berat at dan mem memerlu erlukan kan beb beberap erapaa int interv ervens ensi. i. Pengobatan Pengo batan untuk anak-a anak-anak nak ini merup merupakan akan suatu tantan tantangan gan karena pemb pemberian erian beberapa terapi memerlukan remisi jangka panjang dan memiliki efek samping dan toksisitas yang signifikan. Untuk uk men mengev gevalua aluasi si efek dar darii ber berbag bagai ai mod modalit alitas as pen pengob gobatan atan Tujua ujuan n dari pene penelitia litian: n: Unt teradap perjalanan klinis dan asil pengobatan jangka panjang pada anak-anak dengan ITP kronik. Pene neli liti tian an in inii me meli liba batk tkan an !" an anak ak-a -ana nak k de deng ngan an IT ITP P kr kron onik ik pa pada da Un Unit it Meto Me tode de : Pe #emato #em atoonk onkolo ologi gi $n $nak ak %ot %otaa &ag &agda dad. d. Pen Pengob gobatan atan pad padaa pas pasien ien dia dianta ntaran ranya ya pem pemberi berian an steroid' immunoglobulin intravena' immunoglobulin $nti ' !-ercaptopurine' *itu+imab dan splenektomi. Pengumpulan data dan analisis mulai dari ei ,"" ingga ei ,". Hasil: /ejala yang paling sering adala perdaraan kulit' terliat pada 0, (1"2) pasien. 30 pasien menerima satu atau lebi steroid. *espon lengkap tercapai pada 1 (,"'42) pasien sementara tidak ada respon pada , (34',2) pasien. Imunoglobulin intravena digunakan untuk 4 pasien' anya (!2) menunjukkan respon yang baik. $nti Immunoglobulin digunakan pada ! pasien' anya (5'32) pasien mendapat respon yang baik. , pasien meneri men erima ma !-m !-merk erkapt aptopu opurin rin'' an anya ya satu (5' (5'32) 32) pasi pasien en mem memili iliki ki resp respon on par parsial sial.. ! pasi pasien en menerima *itu+imab' 3 (4"2) memiliki respon parsial. ! pasien menjalani splenektomi tercatat 46! (53'3 (53'32) 2) pasien mend mendapat apat respon. Pada akir penelitian' penelitian' respon lengkap lengkap terlia terliatt pada 3 (,,'02) pasien' parsial pada (3'!2)' (3'!2)' tidak ada respon pada ,5 (0!'12) (0!'12) pasien. Kesimpulan: Splenektomi adala modalitas pengobatan yang paling efektif untuk anak-anak dengan ITP kronik yang gejala yang para.
1
1 Penda!uluan
Immune thrombocytopenic purpura (ITP) adala kelainan autoimun yang ditandai dengan terjadinya trombositopenia tanpa disebabkan ole penyebab yang lainnya . ITP akut adala penyebab paling umum dari trombositopenia pada anak-anak. Puncak kejadian adala antara usia , dan 4 taun. ITP akut merupakan penyakit yang dapat sembu sendiri sekitar 5"2 pasien ! sampai , bulan setela didiagnosis ,. #anya sebagian kecil anak-anak dengan ITP memiliki klinis yang signifikan dengan trombositopenia berat dan atau perdaraan yang memerlukan intervensi3. Trombositopenia yang persisten terjadi pada ,"2-3"2 anak-anak dengan ITP akut tetapi ampir ,42 anak-anak akan puli dalam 7aktu , bulan sejak diagnosis 0. Pasien dengan ITP refrakter kronis memiliki klinis yang eterogen. &eberapa diantaranya mengalami rekurensi' perdaraan berat' tetapi sebagian besar ilang timbul dan perdaraan yang ringan. &eberapa pasien akan mengalami remisi spontan tetapi pada sebagian besar pasien akan terus mengalami rombositopenia4. " Tujuan dari penelitian
Untuk mengevaluasi efek dari berbagai modalitas pengobatan teradap gejala klinis dan asil jangka panjang pada anak-anak dengan ITP kronik. # $a!an dan metode
Penelitian ini melibatkan !" pasien yang dirujuk ke 89T# dengan ITP kronik yang memiliki trombosit :""+"6 ; selama lebi dari ! bulan tanpa mengidentifikasi penyebabnya!. ata dikumpulkan mulai tanggal ei ,"" sampai pertengaan ei ,". Selain anamnesis yang rinci dan pemeriksaan fisik' studi diagnostik di 89T# diantaranya itung dara lengkap' sediaan apus dara tepi' aspirasi sumsum tulang' profil biokimia' emostasis rutin' antibodi antinuklear untuk penyakit kolagen pembulu dara. Sampai ,"" di 89T#< steroid adala pengobatan utama untuk pengobatan ITP. Setela pengobatan'
2
termasuk agen lainnya' bersifat individual tergantung dari ketersediaan' keparaan penyakit dan persetujuan keluarga. #1 Pili!an pengobatan %ang diberikan pada abnak-anak dengan &TP kronik selama periode penelitian
Pengobatan lini pertama ! . Steroid a. Prednisolon -, mg6kg6ari selama ,-0 minggu b. etilprednisolon 4""mg6m,6ari selama 3 ari c. eksametason 0 mg6kg6ari atau 0"mg6m,6ari (dosis maksimal 0" mg) I= selama 3 ari d. Prednisolon 0 mg6kg6ari selama 0 ari e. Prednisolon "'4 mg6kg setiap ari atau beberapa minggu atau ! sampai , bulan ,. I=I/ -, g6kg I= selama 0 jam 3. Immunoglobulin anti 4" mg6kg dosis tunggal I= selama jam atau I Pengobatan lini kedua 0. ercaptopurin (!-P) 4" mg6m ,6ari dosis tunggal oral selama 0-, bulan sampai ada respon 4. *itu+imab 314 mg6m,6dosis setiap minggu 0 dosis. >ika pengobatan lini pertama dan lini kedua gagal ? Splenektomi . =aksin pneumococcal diberikan , minggu sebelum operasi ,. eksametason 0"mg6m,6ari I= dosis dibagi , selama 3 ari sebelum operasi 3. Transfusi trombosit unit pada pagi ari dengan mengitung jumla trombosit jam sebelum pemberian komplit dengan persiapan , unit 0. Setela splenektomi' pasien diberikan &en@atin penicillin ., mega unit I setiap 0 minggu 3
#" 'espon ter!adap pengobatan . *espon komplit' berdasarkan jumla trombosit lebi dari 4"+" 6; selama atau
setela terapi. ,. *emisi parsial' berdasarkan peningkatan trombosit lebi dari 4"+"6;. 3. Tidak respon' tidak ditemukan respon terapi dengan jumla trombosit diba7a 4"+"6;.1 ( )tatistik Pengitungan rata-rata' median dan pengukuran statistik rutin menggunakan komponen matematika program Microsoft Excel . * Hasil
!" pasien tela diidentifikasi selama periode penelitian. pasien didiagnosis ITP sejak 1 dan yang lainnya sejak ,"",. Usia rata-rata diagnosis adala 4 taun (5 bulan sampai .! taun). Usia puncak adala 0 taun. ,4 anak laki-laki dan 34 anak perempuan. Perbandingan anak laki-laki dan anak perempuan adala ".1?. Terdapat variasi durasi gejala dari ari sampai taun. pasien ditemukan memiliki trombosit yang renda selama preoperatif untuk implan koklea karena tuli kongenital.
*1 Mani+estasi klinis
anifestasi klinis yang banyak ditemukan adala perdaraan pada kulit pada 0 pasien' pada kulit dan mukosa 1 pasien' pasien mengalami ematom setela injeksi vaksin secara I dan pasien tidak mengalami perdaraan. >umla trombosit rata-rata adala "+"6 ;' total !.5+"6; (rentang ? "-!+" 6;). $spirasi sumsum tulang pada saat diagnosis dilakukan pada 0 pasien sebelum diberikan steroid' asilnya adala normal' pasien tidak 4
bisa dievaluasi karena alasan yang tidak diketaui. Pada reevaluasi di 89T#' pada 34 pasien dilakukan aspirasi sumsum tulang berdasarkan klinis dan anya pada pasien tidak dilakukan aspirasi sumsum tulang pada saat diagnosis atau saat datang ke 89T#. Pemeriksaan 8oombs dan antibodi antinuklear negatif pada seluru pasien pada saat di reevaluasi di 89T#. *" Tatalaksana &TP Kronik
alam penelitian ini steroid oral umumnya diberikan pada pasien. Pasien yang tidak dapat diatasi dengan steroid dan menjadi steroid-dependent untuk remisi dan pasien yang kambu maka pilian lain tela dicobakan. Tabel .Perbedaan respon pengobatan pada ITP kronik >enis Abat
>umla
*espon Sebagian 4
. Steroid (satu atau lebi) ,. I= I/
30
;engkap 1 (,".!2)
4
(,"2)
"
Tidak ada , (34.32) 0 (5"2)
3. $nti
!
(!.!2)
"
4 (53.32)
0. *itu+imab
!
"
3
3 (4"2)
4. ! P
,
"
(.!2)
!. Splenektomi
!
4 (53.32)
"
(!.!2)
I=I/ ? Intravenous Immunoglobulin' ! P? 6 Mercaptopurine
Terapi lini pertama: &
Terapi steroid: 30 pasien menerima satu atau lebi pemberian steroid< respon
komplit tercapai pada 1 orang (,"'42) pasien sedangkan , orang (34',2) pasien tidak memiliki respon' tidak ada respon pada 4 orang (00'2) pasien. 5
&&
&,&G: igunakan pada 4 orang pasien' pasien (,"2) menunjukkan respon
komplit' dan 0 pasien (5"2) tidak menunjukkan respon. &&&
Anti : igunakan pada ! orang pasien' indikasi utamanya adala ekimosis
generalisata berulang dan perdaraan membran mukosa. #anya pasien (!'!2) yang mengalami respon komplit' sementara 4 pasien (53.32) tidak menunjukkan respon. Terapi lini kedua: &
Mer.aptopurine /6MP: igunakan pada , orang pasien yang menerima !P
di 89T# dengan rata-rata periode pemberian adala 0'4 bulan' dalam jarak - bulan. #anya pasien (5'32) menunjukkan respon parsial dan tidak membutukan terapi lebi lanjut. &&
'ituimab: igunakan pada ! pasien. ;ama penilaian respon adala 5- bulan
setela pemberian dosis a7al ritu+imab' 3 pasien (4"2) mengalami respon parsial dan pasien-pasien tersebut bebas dari gejala pada 7aktu evaluasi terakir. &&&
)plenektomi: ! pasien menjalani splenektomi setela mengalami kegagalan pada
modalitas terapi lainnya (terapi lini pertama atau kedua)' rata-rata umur pasien pasien tersebut adala '4 taun (jarak !'1-4'1 taun). enoragia merupakan indikasi utama splenektomi pada 7anita' sedangkan epistaksis merupakan indikasi utama splenektomi pada laki-laki. *ata-rata lama sakit sebelum melakukan splenektomi adala 3 taun (jarak .1-3.3 taun). *espon segera ditemukan pada 4 dari ! pasien dengan kenaikan jumla trombosit' yaitu dengan rata-rata menjadi 3,4 + " 6; (jarak 4!-!,4 + " 6;)' dalam 7aktu dua ari setela splenektomi tanpa komplikasi selama atau setela splenektomi. 6
Hasil Keseluru!an
6
;ama penyakit kronis pasien rata-rata adala , bulan (jarak ,-!0 bulan) pada 7aktu evaluasi terakir. Periode follow up? rata-rata adala ,"'4 bulan' (jarak -!0 bulan)' " pasien tidak ditemukan pada follow up taun ,"" dan ,""' sementara pasien lainnya melanjutkan follow up ingga akir masa penelitian. *espon akir? respon komplit ditemukan pada 3 pasien(,,'02)' respon parsial pada pasien (3'!2)' tidak respon pada ,5 pasien(0!.12) (Tabel ,). Tabel "
#asil %eseluruan
2
*espon *espon komplit (8*)
Bo. 3
*espon parsial (P*)
Tidak respon (B*)
,5
2 ,,' 0 3' ! 0!' 1
Status klinis Tidak ada perdaraan Ckimosis pada pasien tidak ada perdaraan pada ! pasien , pasien tidak diketaui Tidak terdapat perdaraan pada ! pasien ekimosis pada , pasien epistaksis pada 0 pasien menoragia pada pasien 4 pasien tidak diketaui
iskusi
ITP adala penyakit perdaraan yang sering terjadi pada masa anak-anak' dengan munculan klinis yang beragam dan respon terapi yang berbeda-beda selama masa anak-anak. Pasien ITP akut biasanya jarang di follow up ole dokter ali ematologi di 89T#. %ondisi yang ringan dari penyakit ini membuat keluarga sulit untuk menerima saran agar pasien dapat dira7at di bagian onkologi. Sulit untuk mengetaui jumla pasti dan persentasi dari anak dengan ITP kronis untuk tujuan penelitian ini karena beberapa pasien dirujuk ke 89T# dalam fase kronis. eskipun jumla anak yang terlibat dalam studi cukup sedikit' studi ini dapat membantu untuk mengamati secara kusus beberapa temuan klinis yang berbeda dan penatalaksanaannya pada kelompok pasien-pasien ini. *ata-rata umur pasien pada saat diagnosis adala 4 taun' paling banyak pada umur 0 taun. Studi berskala besar di 8ina 7
ole Dao #. yang melibatkan 01, anak-anak 8ina dengan ITP kronis (umur -0 taun) secara berturut-turut' menunjukkan puncak umur yang sama' yaitu 0 taun 5. Terdapat beberapa studi lainnya pada pasien ITP kronis yang menunjukkan rata-rata umur yang lebi tinggi pada saat diagnosis
1'
. Perbedaan rata-rata dapat disebabkan ole jarak umur yang
lebi besar pada studi tersebut. Pada studi ini< terdapat ,4 orang anak laki-laki dan 34 orang anak perempuan. *asio laki-laki?perempuan adala "'1?. Pada studi lain yang tela dilaporkan' terdapat persamaan asil dengan temuan ini' yaitu sedikit predominan pada perempuan
1'-
. Terdapat variabel ekstrim dari durasi munculnya gejala pada saat diagnosis
ITP pada studi kami' dengan jarak mulai dari ari ingga taun. Studi ole 9ong S melaporkan jarak yang sama' yaitu "-4," minggu . /ejala-gejala tersebut mungkin bertaan dalam periode 7aktu yang lama karena keterlambatan diagnosis. #al ini dapat menandakan adanya gejala yang tidak signifikan yang muncul pada pasien dan pada kenyataannya keluarga pasien tidak menyadari ba7a anak tersebut dalam keadaan sakit. Tidak terdapat pendaraan intrakranial pada kelompok studi ini. #al ini mungkin dapat disebabkan ole bias pada saat rujukan karena sebagian besar pasien dirujuk dari ruma sakit lain dan suda dalam keadaan yang relatif stabil. $tau' al ini mungkin saja sederananya adala cerminan dari munculan klinis yang ringan ITP kronis sebagaimana yang dilaporkan di studi ole /lan@ > yang menunjukkan perdaraan pada kulit pada 4,6!" pasien (552)' perdaraan mukosa pada 6!" (,32) pasien dan tidak ada pasien yang mengalami perdaraan internal ". Sementara itu' studi ole %Ene T menunjukkan munculan yang lebi agresif pada kelompok anak $sia dan Cropa ,.
21
'espon selama +ase kronis
Pada studi ini' presentasi respon komplit steroid adala ,"'!2' yang mana lebi renda daripada yang laporkan pada studi lainnya
5'
' al ini dapat menunjukkan keadaan yang lebi
8
sulit untuk disembukan pada kelompok pasiennya. *espon pada satu pemberian I=I/ pada studi kami menunjukkan respon yang ampir sama dengan pemberian steroid' sedangkan 9ong menunjukkan respon yang lebi renda' yaitu 0'32. >umla pasien pada kedua studi sedikit untuk dievaluasi. $ronis 3 menemukan respon yang lebi baik' yaitu "6,! (35'42) setela beberapa pemberian I=I/ (rata-rata 3-1 pemberian). #asil studi kami pada anti- menunjukkan asil yang tidak memuaskan' studi lainnya menemukan respon yang lebi baik 0' akan tetapi studi-studi tersebut menggunakan lebi dari satu pemberian anti-. pada penelitian kami< respon pada ! P tidak memuaskan setela pasien melalui beberapa periode pengobatan yang beruba-uba sesuai dengan efek samping yang
dialami
atau
dipengarui
ole
keluarga
yang
menolak
untuk
memperpanjang6melanjutkan masa makan obat. Terdapat beberapa studi yang tela dipublikasi tentang penggunaan ! P pada anak-anak dengan asil yang lebi baik (5"-542) daripada asil kami
4'!
. Pada penelitian kami asil terbaik ditunjukkan ole splenektomi
dengan nilai respon 53'32. $ngka tersebut kecil namun signifikan dalam menunjukkan kemungkinan banyaknya ambatan teknis dan logistik yang kita adapi. Studi lain menampilkan asil yang ampir sama dengan nilai respon tersebut' yaitu !!'1-""2 F5''1-G. Studi kami menunjukkan respon parsial pada ritu+imab pada 4"2 pasien' pasien lainnya tidak merespon. Terdapat sedikit studi yang tela dipublikasi yang menunjukkan efek ritu+imab pada anak-anak dengan ITP< &ennet 8 et al. ," menemukan respon pada 163" (,32) anak dengan ITP kronis.
2"
Hasil keseluru!an
Terdapat ,5 pasien (0!'12) pasien yang tidak memiliki respon pengobatan< ! pasien ("2) asimptomatis' sementara ,, pasien (5"2) mengalami perdaraan yang bermacam-
9
macam. Tidak ada pasien yang mengalami perdaraan sistem saraf pusat atau meninggal akibat perdaraan selama periode follow up. #asil yang sama dilaporkan dalam penelitian lain yang menunjukkan 0"- 442 masi memiliki trombositopenia yang signifikan selama periode penelitian ini F1'G. Sebaliknya beberapa studi menunjukkan tanggapan yang lebi baik (!,'!2) dengan jumla yang signifikan dari mereka yang melakukan splenektomi. 3 Kesimpulan
. Pada anak-anak dengan ITP kronis dengan gejala yang berat dan trombositopenia yang signifikan' splenektomi adala pengobatan yang paling efektif dengan komplikasi minimal< %omplikasi lanjutan membutukan follow up yang lebi lama. ,. Sekitar setenga dari anak-anak dengan ITP kronik dalam penelitian ini mencapai remisi. 3. Terapi ritu+imab bermanfaat untuk beberapa anak dengan ITP kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan biasa.
10
