1
John E. Sarno
Reţetă pentru minte şi corp Cum să vindeci durerile trupului
www.virtual-project.eu
Traducere din engleză de Dana Mareş Editura&rescription# Trei (!1!" 'ealing the od%) Titlu srcinal# The Mind$od% 'ealing the &ain (1***"
Dedicată cu recunoştinţă şi afecţiune pacienţilor mei: ei constituie sursa a tot ceea ce ştiu şi izvorul plăcerii mele de a practica medicina.
+
John E. Sarno este pro,esor de medicină recuperatorie la -e /or0 niversit% School o, Medicine. El este ini2iatorul diagnosticului psihosomatic al sindromului tensiunii musculare) autor al mai multor căr2i de succes 3n domeniu. &rintre pacien2ii săi trata2i cu succes se numără mai multe 45&6uri) printre care actri2a 7nne ancro,t.
8
Mulţumirile autorului
9e sunt 3ndatorat acestor oameni ocupa2i care au ,ost destul de ama$ili să citească şi să critice păr2i din te:t sau te:tul 3n 3ntregime# ;rances 7nderson) Jim Campo$ello) Stanle% Coen) 7riene ;ein$latt) Marion 'art)
reută2ile legate de pu$licare au ,ost minime) dar ea a ,ost de cel mai mare a?utor 3nlătur@ndu6le pe cele c@teva care au apărut. Editorul lucrării Healing Back Pain (Cum să vindeci durerea de şi editorul ini2ial acestei a ,ost SuAes) cu spate care a ,ost o plăcere să al lucrezB pe căr2i parcurs) eaSusan a decis o schim$are de carieră şi a părăsit arner oo0s. Totuşi) norocul mi6a sur@s 3ncă o dată atunci c@nd Susan Sandler a devenit editorul meu. Susan are o $ună e:perien2ă 3n editare. i sunt ,oarte recunoscător pentru schim$ările stilistice şi de reordonare pe care le6a ,ăcut şi mă g@ndesc cu ?enă cum ar = arătat o parte din te:t ,ără editarea ei. i) 3n =nal) la propriu şi la =gurat) o amintesc pe Mar% Fland) secretara mea) dactilogra,ă neo$osită şi stăp@nă a$solută a computerului. M6am minunat de $unăvoin2a cu care a ,ăcut ,a2ă nenumăratelor schim$ări şi copii. Mul2umesc) Mar%.
G
Prefaţă
Durere) neputin2ă) dezin,ormare) ,rică H acest cvartet a chinuit lumea occidentală vreme de decenii şi pacostea nu dă semne de slă$iciune. Durerile de spate) g@t şi mem$re sunt 3n Ioare) iar statisticile arată că epidemia se răsp@ndeşte. Deza$ilităile anga?a2ilor din industria americană cauzate de durerea lom$ară continuă să crească an de an. Companiile ce anga?ează 3n ma?oritate de oameni care lucrează la computere se con,runtă cu un nivel 3nalt al deza$ilităii şi cu pro$leme privind asigurările de $oli sănătate cauza unor noi a,ec2iuni dureroase cunoscute ca ale din # tensiunii repetitive (
avea drept cauză aceleaşi procese psihologice. 7ceste maladii au apărut de zeci de ani şi) luate 3mpreună cu maladiile dureroase larg răsp@ndite) au devenit atotprezente 3n societatea vestică. Mă re,er la multe tipuri de migrene) simptomele gastrointestinale şi alergii) precum şi la a,ec2iuni respiratorii) dermatologice) pro$leme genito6urinare şi ginecologice care constituie pro$lemele vie2ii desunt =ecare zi. Dacă ma?oritatea acestora de natură psihogenă H ceea ce 3nseamnă că 3şi au srcinea 3n minte (şi scopul meu este acela de a demonstra că aşa este" H avem o pro$lemă de sănătate pu$lică de propor2ii 3nspăim@ntătoare. 5mplica2iile medicale) umanitare şi economice sunt evidente şi vor = enumerate. 7ceastă carte vor$eşte despre emo2ii) $oală şi $unăstare) despre legăturile dintre acestea şi despre ce poate ,ace o persoană pentru a6şi 3m$unătă2i starea sănătate şi pentrupe a com$ate anumite pro$leme =zice. 5deilede noastre se $azează douăzeci şi patru de ani de tratare cu succes a unei tul$urări =zice induse emo2ional) cunoscută su$ numele de Lsindrom al tensiunii musculare H (%ension &"ositis '"ndrome. Deşi voi o,eri o descriere actualizată a acestei pro$leme de sănătate) voi pune un accent ma?or pe impactul emo2iilor asupra ,unc2iilor corpului. 7ceastă legătură a ,ost aproape de a = acceptată de medicina occidentală 3n prima ?umătate a secolului al douăzecilea) după care a căzut 3n dizgra2ie totală.
sunt singurii clinicieni care au sus2inut acest concept) dar inIuen2a lor 3n domeniile mai vaste ale psihiatriei şi medicinei generale este limitată. n specialită2ile medicinei somatice nimeni nu se alătură realmente acestei idei. n ciuda lipsei de interes a medicinei conven2ionale) s6a scris mult despre Llegătura minte6corp. 7u ,ost realizate studii atente carearterială leagă ,actorii psihologici de stări patologice sunt $oala coronariană sau hipertensiunea. -u cum am ştiin2ă dec@t de un singur cercetător din a,ara ariei psihanalizei care a identi=cat emo2iile inconştiente ca =ind cauza unei $oli =zice. E:istă studii despre stres) ,urie) an:ietate) singurătate) depresie) dar acestea sunt considerate emo2ii conştiente) uşor de o$servat. Se crede că 3n multe situa2ii aceste sentimente agravează procesele patologice structurale de?a prezente) cum ar = hernia de disc) =$romialgia sau $olile tensiunii repetitive. vederedezapro$area valul critic la dacă adresa ;reuddespre din ultimii ani) aş 7v@nd putea 3n provoca aşlui a=rma conceptele mele că descind din o$serva2iile şi teoriile clinice ale lui ;reud. Dar ştiu asta doar privind retrospectiv) pentru că nu mi6am propus să dovedesc că ;reud are dreptate. 5deile mele 3n dezvoltare au constituit consecin2a o$serva2iilor cliniceB nu s6au $azat pe no2iuni preconcepute despre legătura dintre minte şi corp. C@t priveşte pacien2ii lui ;reud) am constatat că simptomele =zice ale pacien2ilor mei erau rezultatul direct al unor emo2ii puternice re,ulate 3n inconştient. n plus) am avut 3n vedere conceptele altor trei psihanalişti# ;ranz 7le:ander) ,ondatorul 5nstitutului pentru &sihanaliză din Chicago) a e,ectuat o muncă de pionierat 3n medicina minte6corp 3n acest secolB 'einz Oohut a conceptualizat ceea ce este cunoscut ca psihologia Sinelui şi a indicat importan2a ,uriei narcisiceB Stanle% Cohen a sugerat ideea esen2ială con,orm căreia tul$urarea minte6corp pe care am studiat6o (STM" este un act de apărare) o strategie de evitare pentru a distrage aten2ia de la sentimente de ,rică re,ulate. 7ceastă carte a$ordează tul$urările =zice cauzate de sentimente re,ulate) inconştiente. &entru că aceste tul$urări sunt ,oarte speci=ce) ele pot = diagnosticate cu acurate2e şi tratate cu succes. P
Sindromul tensiunii musculare este 3n prezent cea mai ,recventă $oală indusă emo2ional din Statele nite şi pro$a$il din lumea occidentală. De la pu$licarea lucrării Healing Back Pain (Cum să vindeci durerea de spate au apărut şi alte ,orme de durere) semni=cative din punctul de vedere al sănătă2ii pu$lice. i acestea sunt tot mani,estări ale STM. Carteadespre este structurată treiinduce păr2i. &rima este=zice o şi discu2ie psihologia 3n care acesteparte maladii include un capitol care ar putea = considerat o punte) pentru că descrie psihoneuro=ziologia proceselor psihogene# cu alte cuvinte) ,elul 3n care emo2iile stimulează creierul pentru a produce simptome somatice. După traversarea acestui pod (care nu e chiar at@t de ciudat) precum pare") partea a doua se ocupă de variatele $oli =zice induse pe cale emo2ională) 3ncep@nd cu STM) tul$urarea care m6a introdus 3n lumea medicinei şi incluz@nd a,ec2iuni cum ar = şi pertur$ări psihosomatice ale tractului gastrointestinal) migrene) alergii a,ec2iuni ale pielii. &artea a treia discută despre tratamentele acestor a,ec2iuni. &entru cei care sunt interesa2i) o ane:ă acoperă aspectele mai academice ale proceselor minte6corp (psihosomatice". n cuv@nt de avertizare către cititor# ceea ce urmează este o descriere a e:perien2ei mele clinice şi a teoriilor ivite din munca mea. -imeni nu ar tre$ui să presupună că simptomele sale au cauze psihice 3nainte ca un medic să e:cludă posi$ilitatea e:isten2ei unei $oli somatice.
*
Introducere o per!pectivă i!torică
9a ,el ca un cancer care se dezvoltă săl$atic) pro$lema simptomelor dureroase de orice ,el a devenit) 3n perioada care a trecut de c@nd am a$solvit medicina) o epidemie ma?oră 3n cele mai multe dintre 2ările industrializate din 4est. Diagnoza şi tratarea acestor $oli 3n Statele nite constituie 3n momentul de ,a2ă o industrie imensă. -umai pro$lema durerii lom$are costă na2iunea mai mult de şaptezeci de miliarde de dolari pe an) iar dacă adăugăm toate epidemiile moderne ale altor a,ec2iuni dureroase) = mai sindromul canalului carpian) sunt pro$a$il decum douăarori mari. Sunt persoane careci,rele nu cred că aceste pro$leme medicale tre$uie descrise 3n termeni de epidemie) pro$a$il pentru că ele nu amenin2ă via2a 3n mod o$işnuit şi nici pu$licul nu este complet conştient de ravagiile =nanciare) sociale şi emo2ionale pe care le provoacă acestea. ;aptul că nu amenin2ă via2a este singurul lucru pozitiv care poate = spus despre aceste a,ec2iuni) pentru că ele pot cauza diza$ilită2i =zice şi emo2ionale mai grave dec@t multe alte tul$urări considerate ca =inddacă amenin2ătoare. F persoană cuo paralizie la am$ele picioare e $ine tratată poate duce via2ă normală 3n esen2ă) 3n timp ce o altă persoană care su,eră de o durere cronică severă poate = aproape total neputincioasă) incapa$ilă să muncească şi 3n stare să des,ăşoare ,oarte pu2ină activitate =zică. ntre$ările imediate şi inevita$ile sunt# De ce şi cum s6a 3nt@mplat acest lucruQ După milioane de ani de evolu2ie) am devenit $rusc incapa$ili să ,unc2ionăm normalQ E:istă inadverten2e arhitecturale 3n corpurile noastre care au devenit vizi$ile 3n ultimii patruzeci de aniQ Dacă aceste a,ec2iuni dureroase nu sunt cauzate de anomalii structurale) cum alt,el pot = e:plicate aceste epidemiiQ 1!
Munca mea de 3nceput 3n domeniul diagnozei şi tratării sindroamelor dureroase la spate) g@t şi umeri a ,ost) ,ără 3ndoială) una neplăcută şi ,rustrantă. Diagnosticele conven2ionale şi metodele de tratament conservatoare (nechirurgicale" au avut rezultate dezamăgitoare şi inconsistente. Chiar şi 3n timp ce le e:plicam pacien2ilor ra2ionamentele la $aza şi a tratamentului) nu mă sim2eam aIate 3n largul meu)diagnosticării pentru că e:plica2iile păreau lipsite de logică din punct de vedere =ziologic şi anatomic. ncă din 1*!8 doctorii descriau o a,ec2iune dureroasă a muşchilor H 3n mod divers numită =$romialgie) mio,ascită) =$rozită) =$romiozită H dar nimeni nu reuşise să identi=ce patologia e:actă sau cauza acestei a,ec2iuni. n cele din urmă am 3nceput să a$ordez pacien2ii ca şi cum nu se ştia nimic despre cauza durerii lom$are. 7m realizat cur@nd că 2esutul principal implicat era muşchiul. se 3nt@mpla cu muşchii g@tului) ai umerilor) ai spatelui şi aiCeva ,eselor. &entru că sunt identi=cate cu uşurin2ă cu a?utorul razelor R) cei mai mul2i practicieni atri$uiau durerea unei varietă2i de de,ormări structurale ale coloanei) cum ar = modi=cările normale ce intervin odată cu 3naintarea 3n v@rstă) anomaliile congenitale sau neregularită2ile de aliniament. 7l2ii credeau că muşchii sunt dureroşi pentru că sunt sla$i) lu:a2i sau 3ncorda2i. Mai mult) durerea de spate) g@t sau umăr era adesea acompaniată de durere şi de alte simptome neurologice resim2ite 3n $ra2 sau 3n picior. 7st,el) dacă o anomalie structurală era găsită 3n apropierea unui nerv spinal a cărui destina2ie era un $ra2 sau picior) clinicianul avea tendin2a să atri$uie simptomele acelei anomalii ,ără a mai avea gri?a rigurozită2ii unui diagnostic ştiin2i=c. Totuşi) istoricul medical atent şi e:aminarea =zică au revelat adesea că presupusul vinovat era inocent) că osul sau de,ormarea discului nu o,ereau e:plica2ii pentru cele constatate. Cu toate acestea) durerea era pusă tot pe seama coloanei verte$rale. F alian2ă impro$a$ilă a apărut 3ntre discipline disparate. Specialiştii 3n chiropra:ie (Ltragerea oaselor") critica2i mul2i ani cu severitate de medici ca =ind neştiin2i=ci) au a?uns 3ncetul cu 3ncetul să =e accepta2i 3n totalitate 3n ,ră2ia celor care sta$ilesc 11
diagnosticul şi tratează spatele. 7ceştia sus2inuseră 3ntotdeauna că de,ormările structurale ale coloanei sunt cauza durerii de spate. De vreme ce doctorii credeau acelaşi lucru) era inevita$il ca practican2ii chiropra:iei să devină mem$ri ai comunită2ii terapiei pentru spate. 7l2i mem$ri ai acestei comunită2i terapeutice sunt osteologii) =zioterapeu2ii (specialişti 3n medicină =zică acupuncturiştii) şi recuperatorie") ortopezii) neurologii) neurochirurgii) 0inetoterapeu2ii şi mul2i al2ii care ,olosesc programe speciale de e:erci2ii sau masa?. Ce au aceştia 3n comun este ideea potrivit căreia coloana verte$rală şisau musculatura 3ncon?urătoare este de=citară) se răneşte uşor şi are mare nevoie de un tip de interven2ie =zică. Chirurgia este cea mai drastică şi una dintre cele mai o$işnuite. &entru că un ,el de inIama2ie indusă structural) a cărei natură nu a fost niciodată elucidată p)nă acum este considerată responsa$ilă pentru o mare parte acare durerii) sunt cantită2i imense de medicamente con2in sauprescrise nu steroizi. Cu privire la numeroasele programe de diagnostic şi terapie utilizate 3n prezent 3n gestionarea acestor sindroame dureroase) orice 3ntrerupere 3n aplicarea terapiilor e:istente ar crea o catastro,ă =nanciară) pentru că diagnoza şi tratamentul durerii cronice constituie acum o industrie gigantică 3n Statele nite. nsă diagnosticul şi tratamentul corect ar salva sume enorme de $ani. 9a 3nceputul anilor 1*N!) 3n mi?locul acestei epidemii aIate 3n plin av@nt) am 3nceput să mă 3ndoiesc de validitatea diagnosticelor conven2ionale şi apoi a tratamentului a,erent aplicate simptomelor dureroase ale g@tului) umărului şi spatelui. F privire mai atentă 3mi sugerase că muşchii spatelui) de la cea,ă la ,ese) constituiau 2esutul principal implicat. 7cest ,apt con=rma munca tuturor celor care de6a lungul anilor descriau ceea ce se numeşte =$romialgie) =$rozită sau durere mio,ascială. Studiul meu asupra literaturii de specialitate şi e:perien2a cresc@ndă cu pacien2ii sugera ,aptul că aceste maladii ,ăceau parte dintr6o a,ec2iune dureroasă pe care eu am numit6o sindromul tensiunii musculare (STM". STM este o alterare a stării normale a musculaturii) dureroasă) dar ino,ensivă. 1
Dar ce se 3nt@mplă cu semnalele şi simptomele neurologice din picioare şi $ra2eQ n timp am crezut că acestea tre$uie să =e cauzate de compresia structurală din coloană sau de acea LinIama2ie misterioasă at@t de des citată de al2i practicieni. Totuşi) pentru că numărul inconsecven2elor creştea) am ,ost ,or2at să accept concluzia că procesul ce cauza durerea musculară eracare responsa$il pentru simptomele de la nivelul nervilor. Dar era acestşiprocesQ 7tunci c@nd medicii analizează istoricul medical al pacien2ilor) ei adresează 3ntre$ări de rutină despre a,ec2iunile şi simptomele trecute sau curente. 7m aIat că PP la sută dintre pacien2ii mei aveau un istoric legat de $oli gastrointestinale cum ar = arsurile) simptomele preulceroase) hernia hiatală) colita) colonul spastic) sindromul intestinului irita$il şi alte reac2ii induse de tensiune cum ar = durerea de cap provocată de tensiune) migrena) eczemele şi urinarea ,recventă. nu to2i practicienii sunt de acord că aceste a,ec2iuni se aIăDeşi 3n legătură cu ,enomene psihologice sau emo2ionale) e:perien2a mea clinică de medic de ,amilie şi propriul meu istoric medical m6au ,ăcut să mă simt destul de con,orta$il cu această concluzie. De e:emplu) timp de mai mul2i ani avusesem migrene regulate) completate de acele L,ulgere de lumină care preced puseurile de durere de cap. Cineva mi6a sugerat că ,uria re,ulată ar putea sta la $aza acestora. Data următoare c@nd am avut L,ulgerele H prevestitoare ale unei dureri de cap H m6am aşezat să mă g@ndesc ce ,urie aş = putut re,ula. -u am reuşit să găsesc un răspuns) dar pentru prima oară *n viaţa mea nu am avut o durere de cap. 7 ,ost o dovadă puternică a ,aptului că migrena era cauzată de ,enomene emo2ionale. 7st,el că a ,ost logic să emit ipoteza că aceste dureri ale musculaturii spatelui s6ar putea 3ncadra 3n acelaşi grup al a,ec2iunilor =zice induse emo2ional. C@nd am 3nceput să testez ideea) spun@ndu6le pacien2ilor că eram de părere că durerea lor este rezultatul Ltensiunii) am ,ost uimit să o$serv că starea celor care au acceptat diagnosticul s6a 3m$unătă2it. Starea celor care au respins diagnosticul nu s6a schim$at. n acele zile de la 3nceputul carierei mele to2i pacien2ii mei $ene=ciaseră de terapie =zică administrată de terapeu2iB i6am 1+
in,ormat pe scurt pe pacien2i că terapia are rolul de a ,urniza o calmare temporară a simptomelor) 3nsă 3nsănătoşirea reală depinde de recunoaşterea naturii procesului. Cei ale căror a,ec2iuni se 3m$unătă2iseră au ,ost de acord cu diagnosticul. 7cest ,apt a ,ost similar e:perien2ei mele cu migrena# acceptarea unui rol emo2ional 3n geneza simptomelor a 3ndepărtat cumva acele acestui simptome. 7veau,ascinant să treacăşimul2i ani p@nă să 3n2eleg motivul ,enomen misterios. 9a momentul respectiv) a le spune pacien2ilor că eu credeam că durerea lor este cauzată de o Ltensiune era un lucru di=cil. Frice medic ar = luat 3n r@s această ideeB omul de r@nd s6ar = sim2it insultat dacă ai = sugerat că vreun simptom =zic venea de ,apt Ldin cap. 7ceasta era o ,rază pe care o evitam asiduu din cauza conota2iei sale peiorative) deşi pacientul o introducea adesea. neori eram capa$il să e:plic legătura dintre tensiune şi durere 3n mod satis,ăcător) eramadestul de neputincios din cauza propriei mele 3n2elegeridar limitate psihodinamicii implicate. n schim$) vor$eam despre anumite caracteristici de personalitate care păreau a = comune persoanelor care su,ereau de STM şi despre ,elul 3n care aceste caracteristici ar putea conduce la tensiune şi an:ietate. 7m sugerat că simptomele reprezentau o e:presie mai degra$ă =zică dec@t emo2ională a an:ietă2ii şi că persoanele care erau muncitoare) conştiincioase) responsa$ile) compulsive şi per,ec2ioniste erau predispuse la STM. -u puteam să ,urnizez o de=ni2ie clinică a cuv@ntului tensiune dar era un cuv@nt cu care oamenii se puteau identi=ca. Termeniipsi$ologic şi emoţional erau cuvinte nepotrivite care implicau ideea că era ceva ciudat cu pacientulB evitam cuv@ntul psi$osomatic pentru că pentru mul2i dintre oameni el 3nsemna că durerea era ,alsă sau imaginară. Cu toate acestea) am continuat să ,ac ast,el de diagnoze şi rata succesului 3n ce priveşte tratamentul meu a 3nceput să crească 3n mod su$stan2ial. Simt acum că am 3n2eles natura acestei a,ec2iuni şi că aş putea prezice cu ceva acurate2e cine s6ar ,ace $ine şi cine nu. 9a e:aminarea medicală) aproape la =ecare pacient a ,ost semnalată sensi$ilitatea la palparea (apăsarea" anumitor muşchi) indi,erent de locul din zona g@tului sau a spatelui 3n 18
care sim2eau durere. De e:emplu) cineva ar putea sim2i durere numai 3n partea in,erioară dreaptă a spatelui) dar cu ocazia e:aminării să simtă durere c@nd presez partea superioară a am$ilor umeri (muşchii trapezoidali superiori") şalele (muşchii paraspinali lom$ari" şi partea e:terioară a am$elor ,ese (muşchii gluteali". 7ceste constatări ,recvente sugerau cu tărie ,aptul că sindromul 3şi avea srcinea degra$ăstructurală 3n sistemul nervos central (creier") dec@t 3ntr6omai anomalie locală. &e la mi?locul anilor 1*N! a?unsesem la concluzia că ma?oritatea sindroamelor dureroase ale g@tului) umărului şi spatelui) 3mpreună cu durerea asociată semnalată adesea 3n picioare şi $ra2e erau rezultatul unui proces cauzat la nivel psihic) ceea ce conducea la concluzia că este vor$a despre o tul$urare psihosomatică clasică. 7ceasta 3nseamnă că ,actori emo2ionali declanşează o reac2ie 3n anumite 2esuturi din corp) care areera ca natura rezultatacestei durerea şi alteTratamentul simptome neurologice. Care reac2iiQ terapeutic somatic consta 3n aplicarea unei călduri puternice (,urnizată prin ultrasunete") masa? puternic şi e:ersarea activă a muşchilor implica2i. Cei mai mul2i dintre pacien2i au o$servat o uşurare cel pu2in temporară. De vreme ce ştiam că aceste modalită2i de tratament sporeau circula2ia locală a s@ngelui) era logic să trag concluzia că şi cauza simptomelor era o reducere a Iu:ului de s@nge 3n 2esuturile implicate. Circula2ia s@ngelui se aIă su$ controlul unui su$sistem al sistemului nervos central cunoscut ca sistemul nervos autonom. Multe dintre alte a,ec2iuni psihosomatice (ulcerul peptic) colita) migrena şi durerea de cap provocată de tensiune" sunt) de asemenea) mediate de sistemul nervos autonom. -imic mai simplu# ceva 3n creier decide să ini2ieze acest procesB centrii autonomi suntt activa2i şi 3ntr6un interval de c@teva milisecunde circula2ia 3nspre zonele implicate este redusă. 7sta 3nseamnă că aceste 2esuturi sunt acum lipsite de aportul lor normal de o:igen) ,apt care constituie aproape sigur motivul simptomelor. Toate acestea au corelat cu constatările din 1*NG a doi cercetători germani) potrivit cărora se putea dovedi o uşoară lipsă de o:igen 3n nucleele celulelor musculare ale pacien2ilor cu dureri de spate) precum şi cu studii 1G
pu$licate 3n literatura de specialitate de o echipă de reumatologi suedezi 3n anii 1*P!. ntruc@t era ,urnizată o e:plica2ie logică pentru simptome) am plecat de la premisa că lipsa de o:igen cauzează durerea. Mai mult) chiar dacă s6ar = dovedit că această cauză a durerii era o urmare a altor procese induse de creier) era evident că tratamentul tre$uia direc2ionat către creier şi nu către 2esuturile locale. 9e6am spus pacien2ilor mei că nu era nimic 3n neregulă cu spatele lor. 9e6am e:plicat că aveau o a,ec2iune ino,ensivă care tre$uie tratată cu a?utorul min2ii) nu a corpului. Conştientizarea) 3n2elegerea) cunoştin2ele şi in,orma2ia erau medicamentele magice care aveau să vindece această tul$urare H şi nimic altceva nu ar putea6o ,ace. n 1*N* am instituit practica aducerii 3mpreună a pacien2ilor şi prezentării ,a2a acestora detaliilor =zice şi psihologice a STM. 9ogica3nera clară# dacă ain,orma2ia era tratamentul) tre$uia să ,ac o trea$ă mai $ună ,urniz@nd6o. 7ceste cursuri reprezintă acum temelia programului terapeutic şi par a = tot ceea ce este necesar pentru P!6*! la sută dintre cei care se ameliorează p@nă la recuperarea totală. 4iziunea mea asupra acestei pro$leme la 3nceputul anilor 1*P! este ilustrată cel mai $ine de o scrisoare pe care am scris6 o editorului
numi doar unele dintre cele mai proeminente $oli. E:istă 3ncă una) totuşi) care a scăpat o$serva2iei comunită2ii medicale sau mai degra$ă a supravie2uit deghizată 3n altceva şi este una ,oarte importantă pentru că şi6a asumat rolul ulcerului omniprezent anterior. De ce a apărut această schim$are este o poveste ,oarte interesantă) la care mă voi 3ntoarce imediat. 7ceastă a,ec2iune nu este dec@t vreme o$işnuita decă spate (sau de g@t sau umăr". S6aalta presupus de durere mul2i ani durerea de spate este cauzată de o de=cien2ă a coloanei verte$rale şi a structurilor legate de ea) dar acesta este mai degra$ă un diagnostic printr6un ecran de ,um care a 3ntunecat cu succes imaginea doctorilor şi altor practicieni. De ,apt) durerea de spate este cauzată de hiperactivitatea 3n aceeaşi regiune a sistemului nervos care cauzează şi ulcerele) iar stimulul vinovat pentru aceasta este acelaşi vechi $au6$au) tensiunea. Sunt ,oarte serios c@nd a=rm asta şi mi6am ,ăcut pu$lice părerile 3n literatura medicală. Totuşi) un anumit nivel de uşurare este potrivit de vreme ce chiar şi cea mai dureroasă şi mai dăunătoare dintre aceste dureri de spate reIectă 3ncă un proces $enign H mai pu2in dăunător dec@t ulcerele care pot să provoace s@ngerări şi per,orări şi se pot agrava ,oarte mult. Toate aceste a,ec2iuni sunt mem$re ale aceleiaşi ,amilii şi reprezintă variante ale unui proces similar su$iacent) anume tensiunea ce produce mani,estări somatice) ceea ce corespunde de=ni2iei unei tul$urări psihosomatice. 7tacurile de cord sunt mani,estări ale unui tip de proces psihosomatic mult mai serios şi care nu poate = echivalat cu ulcerul peptic. Să revenim la 3ntre$area privind motivul schim$ării. 7cest lucru nu este comprehensi$il p@nă c@nd nu realizăm că scopul unei mani,estări somatice a tensiunii este să ne păcălească. Creierele noastre au decis că a te simţi tensionat răspunsul potrivit pentru a tensionat este prea neplăcut de suportat şi nu este la ,el de accepta$il din punct de vedere social cum este o a,ec2iune trupească. i ast,el creierul ,ace c@teva modi=cări 3n re2ea şi 3n loc să arate şi să se mani,este ca o iz$ucnire nervoasă) po,ti2i H o durere de stomac sau de spate. Motivul pentru care ulcerul a tre$uit să plece a ,ost acela că toată lumea 1N
a 3nceput să realizeze că era o păcăleală) că 3nsemna) 3n realitate) tensiune şi că aceasta nu este accepta$ilă din perspectivă socială. 4echea durere de spate a ,ost 3ntotdeauna ceea ce este acum) un echivalent pentru tensiune) 3nsă nimeni nu i6a acordat prea multă aten2ie p@nă la apari2ia medicinei moderne. 5ată ceva şi6acuv@nt spus creierul. Toată lumea crede că durerile de spatepotrivit) au ultimul 3ntr6o a,ec2iune L=zică şi ast,el vor putea = un su$stitut per,ect pentru tensiune. lcerul şi6a pierdut valoarea 3n ,avoarea durerii de spate) noul portdrapel) dar ascuns cu gri?ă al armatei tensiunii. i ast,el se ,ace că) practic) =ecare persoană cu care stai de vor$ă are să62i spună o poveste legată de durerea de spate. 5nciden2a tuturor tipurilor de sindroame dureroase ce implică spatele lui Homo sapiens occidental a crescut dramatic 3n ultimii douăzeci de ani) 3n timp ce-u discreditatul ulcer cade 3n o$scuritate. este aceasta o poveste ,ascinantăQ C@teva zile mai t@rziu am primit următoarea notă) retipărită cu permisiunea ama$ilă a domnului a0er# Stimate domnule Sarno# Este o poveste ,ascinantă 3ntr6adevăr şi aruncă o nouă lumină asupra propriei mele Ldureri de spate. 7cest $eteşug mă do$oară după patru sau cinci ore petrecute la maşina de scris) răstimp 3n care interpretez) cum s6ar zice) pentru audien2ă. Este adesea deose$it de rea c@nd sunt conştient că scrisul merge prost. Săptăm@na trecută am avut ocazia să6l a?ut pe =ul meu să se mute şi l6am avertizat că pro$a$il voi = nevoit să renun2 după c@teva ore din cauza spatelui meu. Mutarea) de ,apt) a ,ost mai degra$ă plăcută) cel pu2in 3n sensul că a ,ost o muncă ,ără gri?ă H aducere) purtare şi ridicare) ac2iuni 3ndeplinite 3ntr6o atmos,eră rustică plăcută) cu mintea total rela:ată. După o zi de muncă de zece ore) mi6am adus aminte de spatele meu) pentru prima oară de diminea2ă şi doar ca să remarc ,aptul că acesta nu mă deran?ase toată ziua. 1P
7l dumneavoastră)
criticat pentru această selectivitate) le amintesc celor care mă critică ,aptul că) la ,el ca un chirurg care nu va opera 3n condi2ii de risc chirurgical mare) 3mi e:ercit privilegiul de a lucra numai cu pacien2ii care au o şansă rezona$ilă de succes. 7ceastă selectivitate nu este numai 3n avanta?ul meuB ea scuteşte poten2ialul pacient de cheltuieli care nu sunt necesare şi de agravarea n ciuda situa2iei. acestei lipse de selectivitate anterioare anului 1*PN) un al doilea sonda? de urmărire e,ectuat 3n 1*PN a revelat o creştere 3n e=cien2ă a acestui program 3ncep@nd cu 1*P. De data acesta am complicat cercetarea şi am limitat popula2ia investigată la persoane cu diagnosticul de hernie de disc 3nso2it de rezultatele tomogra=ei computerizate. 7ceastă anomalie este responsa$ilă pentru cele mai multe interven2ii chirurgicale 3n zona spatelui) totuşi e:perien2a noastră ne arată că este ,oarte rar responsa$ilă durere. au F sută dintre aceşti pacien2i selecta2ipentru la 3nt@mplare ,ost nouă intervieva2i. După un interval de 16+ ani de la tratament) nouăzeci şi şase (PP la sută" nu mai aveau dureri şi duceau o via2ă normală) unsprezece oameni erau cumva mai $ine şi numai doi rămăseseră neschim$a2i H o 3m$unătă2ire considera$ilă ,a2ă de sonda?ul din 1*P. Ce determinase această 3m$unătă2ire semni=cativă a rezultatelor noastreQ Devenisem mai e=cient 3n a e:plica natura STM şi aveam) ca urmare) mai mult succes 3n stimularea 3ncrederii 3n diagnosticB mai mult) 3n 1*PG am 3ncetat să mai prescriu terapie =zică. Deşi to2i terapeu2ii erau conştien2i de natura procesului pe care 3l tratau şi rea=rmau cu 3ncredere ideea con,orm căreia ,actori psihologici şi nu =zici erau responsa$ili pentru durere) a devenit evident ,aptul că unii pacien2i se concentrau pe tratamentele =zice) apro$au din v@r,ul $uzelor ideile pe care le 3mpărtăşeam şi aveau mai degra$ă un tratament place$o (tratament place/o H tratament $azat pe 3ncredere oar$ă şi de o$icei cu e,ecte temporare". De ,apt) solicit@nd tratament =zic de două sau trei ori pe săptăm@nă) diri?am aten2ia pacien2ilor asupra corpurilor lor) 3n vreme ce succesul tratamentului depindea pe schim$area aten2iei dinspre =zic spre emo2ional. ene=ciul posi$il al terapiei =zice era cu !
mult depăşit de poten2ialul său negativ. Cred că decizia de a renun2a la cura somatică a ?ucat un rol important 3n statisticile 3m$unătă2ite. Deşi un al treilea sonda? de urmărire nu a ,ost e,ectuat) cred că rezultatele noastre sunt acum chiar mai $une dec@t erau 3n 1*PN. Eu atri$ui asta procesului de selectivitate precum şi unui salt 3n cola$oram 3n2elegerealamea legatămedicală de psihologia nma?or timp ce o lucrare cu unSTM. coleg psihanalist) Stanle% Cohen) acesta a sugerat că simptomele =zice nu erau neapărat o e:presie =zică a an:ietă2ii) ci un rezultat a ceea ce psihanaliştii numeau un mecanism de apărare) un termen pe care l6am găsit 3ntr6un ,el 3nşelător 3n privin2a adevăratelor e,ecte. Scopul unui mecanism de apărare (3n acest caz simptome =zice" este acela de a distrage aten2ia oamenilor către corp) ast,el 3nc@t ei să poată evita conştientizarea sau con,runtarea cu anumite sentimente inconştiente (re,ulate". 7ceastă nouă 3n2elegere a rolului re,ulării a ,ost o piatră de hotar ma?oră 3n călătoria pentru care mă 3m$arcasem cam cu cincisprezece ani 3n urmă. -u numai că această idee se potrivea per,ect cu diagnosticul) dar pentru prima oară aveam o e:plica2ie a ,aptului că oamenii evoluează spre mai $ine c@nd aIă despre aceasta şi acceptă ceea ce se petrece. 7cum era clar de ce cineva din &eoria) 5llinois) ar = putut citi oricare dintre cele două căr2i ale mele despre STM şi s6 ar = putut 3nsănătoşi complet ,ără să = vor$it măcar cu mine sau ,ără să6l = e:aminat. Misterul era rezolvat. Fdată acceptată de către pacient) e:plica2ia pentru ceea ce se petrecea distrugea strategia creierului. Deşi ştiusem dintotdeauna că STM era un proces indus de creier) nu am ştiut de ce creierul ,ăcea asta. 7cum era clar că simptomele erau destinate distragerii aten2iei persoanei de la emo2iile ascunse şi că denun2@nd opera2ia ascunsă şi pun@ndu6i ast,el capăt) durerea avea să dispară) aşa cum s6a şi 3nt@mplat. Deşi aceste idei re,eritoare la legătura minte6corp reprezintă punctul culminant al unei e:perien2e clinice care a durat douăzeci şi patru de ani) ele reprezintă) de ,apt) punctul de plecare pentru con2inutul acestei căr2i. Deşi s6au dezvoltat din e:perien2a mea 3n diagnoza şi tratamentul durerii) cred că au 1
relevan2ă pentru multe pro$leme medicale. ntr6adevăr) cred că toată lumea are simptome psihosomatice. &u2ini oameni) dacă chiar e:istă) trec prin via2ă ,ără să ai$ă una sau mai multe ast,el de mani,estări) pentru că ele reIectă punctul actual 3n care a a?uns evolu2ia psihicului uman. Cel mai important) aceste mani,estări demonstrează că nu e:istă separare 3ntre minte şi corpB că cele sunt,ără 3mpletite se poate studia patologia $oliidouă umane a lua 3nindisolu$il. calcul rolul-u psihicului. E:perien2a mea cu sindroamele dureroase comune a demonstrat c@t de greşită a ,ost negli?area componentei emo2ionale a $olilor umane) 3n unele cazuri) emo2iile vor ?uca un rol participativB 3n altele) ele sunt primare. 7 negli?a această dimensiune a patologiei $olilor este o omisiune la ,el de mare ca a ignora rolul microorganismelor 3n $olile umane. Ce emo2ii ar putea = at@t de teri$ile 3nc@t să determine creierul supună peneurologice cineva la o3n,ricoşătoareQ durere =zică severă şi să6ila provoacesăsimptome <ăspunsul această 3ntre$are se aIă nu numai la $aza 3n2elegerii acestor sindroame dureroase) dar şi a 3ntregii game de a,ec2iuni psihosomatice. ConIictele $@ntuie ne3ncetat prin inconştient) născute din elemente variate care reprezintă mozaicul psihicului uman. 7ceste conIicte rezultă 3n dezvoltarea emo2iilor care nu pot = tolerate şi) ast,el) tre$uie re,ulate. Deoarece aceste sentimente nedorite par a se lupta pentru recunoaştere) mintea tre$uie să ,acă ceva pentru a preveni urcarea lor 3n conştient. De aici) simptomul psihosomatic. 7ceastă carte e:plorează natura şi con2inutul acestor sentimente nedorite şi e:plică de ce mintea alege să mascheze tumultul emo2ional prin durere =zică.
P"R#E" $%#&I
P!iholo'ia şi ()iolo'ia tul*urărilor minte-corp
+
+
P!iholo'ia tul*urărilor minte-corp pove!tea a două minţi
De vreme ce STM şi echivalen2ii acestei tul$urări sunt ini2ia2i de ,enomene psihologice) o e:plica2ie a psihologiei a,ec2iunilor psihosomatice este locul logic de unde ar tre$ui să 3ncepem. 7ceste a,ec2iuni nu sunt nici $oli) nici maladii) ci mai degra$ă stări simptomatice induse de creier pentru a servi unui scop psihologic. Cred că ve2i putea să vă recunoaşte2i 3n unele dintre scenariile următoare. Eşti o ,emeie singură de douăzeci sau treizeci de ani. 7i putea să ai sau nu studii superioare) dar 3ncerci să urmezi o carieră 3n domeniul ales. 5storicul ,amilial ar putea = $un) aşa6şi6aşa sau deose$it de prost) dar te po2i g@ndi la amintiri din copilărie care sunt neplăcute sau dureroase. 4ia2a sentimentală) hetero sau homose:uală) nu este prea $ună şi eşti preocupată de chestiunea căsătoriei sau a sta$ilirii unei rela2ii de durată. Te 3ntre$i dacă 32i doreşti sau nu o ,amilie. ntr6o varietate de moduri) un părinte gri?ă pentru tine. sau părin2ii (sau o sorăun ,rate" poate = o Te aIi su$ presiunea acestor realită2i ale vie2ii. &entru a 3nrăută2i lucrurile) eşti m@nată de o nevoie puternică de a ,ace ca totul să iasă per,ect şisau de o constr@ngere puternică de a = o persoană L$ună) cineva pe care toată lumea o place) cineva pe care te po2i $aza c@nd dai de necaz. &oate că eşti de aceeaşi v@rstă cu această ,emeie) dar eşti căsătorită. Maria?ul tău ar putea varia de la destul de $un la groaznic) dar 3n orice caz nu a =le6ai căsătorită a adăugat un număr mare de presiuni pe care avut anterior. 2i este di=cil să găseşti timpul necesar pentru a avansa 3n domeniul tău. Chiar a te men2ine 3n ,ormă a devenit o provocare. Dacă maria?ul este cu pro$leme) stresul este mai mare. ncerci să 3l salveziQ 7i ales 8
partenerul nepotrivitQ 4ei găsi vreodată perechea potrivităQ Timpul trece şi ar putea să =e prea t@rziu pentru a avea copii. 7cum să complicăm şi mai mult lucrurile. 7i unul sau mai mul2i copii. Dacă eşti o ,emeie care lucrează) presiunile sunt teri$ile. Dacă eşti o mamă casnică) atunci copiii 32i schim$ă via2a 3n mod drastic) 3n special dacă eşti o mamă gri?ulie) conştiincioasă. 7r =este $inemai să nu mai lucreziQ Cum este parado:al) mai $ine pentru copiiQ Cum $ine pentru tineQ n mod copiii stresează de o$icei un maria?. 7cum e:istă mult mai pu2in timp pentru romantism) distrac2ie şi ?ocuri) pentru via2a lipsită de gri?i a cuplului de tineri căsători2i. &entru părin2ii copilului mic) un somn $un de o noapte poate = ceva rar. n =ecare an) a = părinte creează noi responsa$ilită2i) 3i 3ngrădeşte şi mai mult li$ertatea. Este vala$il pentru am$ii părin2i) desigur) dacă nu cumva tatăl este un misogin de modă veche al cărui credo este acela Lmama este cea care are gri?ă de copii) iar eu aduc $ani 3ncăcasă. 7i putea apar2ine unei tradi2ii culturale 3n care ,amiliile mari sunt regula) iar a avea cinci) şase) şapte sau opt copii este ceva o$işnuit. 5deea 32i sur@de) nu te6ai sim2it niciodată 3mpovărată) dar din motive ciudate ai 3nceput să ai dureri de spate. (Din 3nt@mplare) eşti o persoană meticuloasă şi care 3şi ,ace ,oarte multe gri?i." De ce se re,eră aceste scenarii numai la aspectele negative ale vie2iiQ
Să dăm ceasul 3nainte cu c@teva decenii# te 3ndrep2i acum spre cincizeci sau şaizeci de ani. Copiii au crescut şi au plecatB ai putea trece printr6o pierdere a scopului şi a importan2ei. Dacă maria?ul tău nu a ,ost $un) s6ar putea deteriora mai mult) ,ăc@ndu6te să te sim2i ca prinsă 3ntr6o capcană) dorind să pleci) dar ne3ndrăznind dintr6o varietate de motive) adesea economice. ncepi te 3ntre$i dacă aisentimente trăit o via2ănegative plină. i) oric@t de ciudat ar să părea) puternicele legate de mama sau de tatăl tău nu au dispărutB 3n schim$) ele continuă să =e re,ulate şi ar putea naşte simptome. Este posi$il să nu = avut niciodată un copil şi ai putea) la un nivel emo2ional ad@nc) să te sim2i ne3mplinită) 3ntr6o asemenea măsură) 3nc@t să dezvol2i simptome. &ărin2ii mai 3n v@rstă ar putea să necesite mai multă aten2ie) st@rnind 3n mod inevita$il cantită2i uriaşe de ,urie interioară) de care nusau veitatăl = deloc n ciudava iu$irii pentru mama tău)conştientă. ,uria inconştientă venireale 3n mod spontan. C@nd ea atinge un nivel critic) simptomele vor apărea. &ensionarea este 3n general Lpericuloasă pentru sănătatea ta) indi,erent dacă eşti $ăr$at sau ,emeie. &ierderea statutului) schim$area stilului de via2ă produc 3n mod aproape invaria$il reac2ii interne pertur$atoare care ar putea cauza simptome emo2ionale sau =zice. nele dintre cele mai puternice sentimente răsar la so2ia care nu merge la serviciu sau la cel pensionat. 7cum tre$uie să interac2ionezi cu partenerul de via2ă de6a lungul tuturor orelor 3n care nu doarmeB ai putea să te găseşti 3n situa2ia de a găti trei mese pe zi. F ,emeie remarca ,aptul că este ca atunci c@nd ai din nou un adolescent 3n casă. Dacă so2ul tău se 3m$olnăveşte) multiplică ,uria interioară cu zece. -u contează c@t de mult 3l iu$eştiB inconştientul nu este logic şi 3n mod sigur nu este gri?uliu. Dacă maria?ul a ,ost cu pro$leme 3nainte ca el să se 3m$olnăvească) ar putea = mai rău după aceea) sporind ,uria ta interioară. Eşti un t@năr necăsătorit) care a terminat şcoala şi căruia 3i este ,oarte di=cil să6şi găsească o slu?$ă potrivită. Sau ai o slu?$ă $ună) care este 3nsă o adevărată oală su$ presiune. 9ucrezi peste program) ,aci trea$ă $ună) dar nu se 3ntrevede K
nicio promovare. &oate că nu ,aci destul ca să trăieşti pe cont propriu) deci tre$uie să stai cu părin2ii şi asta este o adevărată durere din cauza rela2iilor pro$lematice cu tatăl tău (sau mama) sora sau ,ratele". ;emeile pot = o pro$lemă sau) cel pu2in) să găseşti pe cineva cu care să te sim2i 3n largul tău. Din c@nd 3n c@nd) te 3nt@lneşti cu ,emei care sunt deloc potrivite tine) totuşi nevoia puternică de anu = plăcut şi acceptat tepentru 3mpinge să te mul2umeşti şi cu mai pu2in. &entru că te sim2i necorespunzător) accep2i ?o$uri de nivel scăzut) su$ posi$ilită2ile tale. ndeva ,oarte pro,und 3n tine sim2i că nu valorezi prea mult. 7cest lucru 32i provoacă ,uria. Sau eşti homose:ual. &artenerul tău este '54 pozitiv. Sau nu ai un iu$it şi 32i doreşti să po2i să găseşti imul. 2i ascunzi orientarea se:ualăB nici şe,ul tău) nici părin2ii nu ştiuB poate că niciSau tu ai 3nsu2i eşti sigur. camnu treizeci şi cinci de ani) căsătorit) cu doi copii mici) ai o a,acere mică sau lucrezi pentru o corpora2ie. 2i merge ,oarte $ine) dar ai ,ost 3ntotdeauna o persoană plină de gri?i) chiar şi c@nd erai copil. Eşti e:trem de sensi$il) uşor de rănit) te aştep2i să =i lovit sau rănitB ai 3ntotdeauna o părere proastă despre tineB sim2i că tre$uie ca toată lumea să te placă şi ,aci e,orturi considera$ile atunci c@nd cineva cere a?utor) apoi te 3ntre$i dacă ai ,ăcut destul) dacă ai ,ost destul de L$un. Te sim2i 3ntotdeauna ca şi cum ar tre$ui să62i demonstrezi ceva 2ie 3nsu2i. tii că eşti an:iosB ai avut atacuri de panică. n mod straniu) ,oarte pu2ini oameni ştiu asta despre tine pentru că ară2i şi ac2ionezi ,oarte puternic. Eşti chiar impunător din punct de vedere =zic. 7i ,ost 3ntotdeauna ,oarte activ 3n plan =zic# tenis) alergare) $aschet) volei) schi. Eşti căsătorit de c@2iva ani) nu ai copii) lucrezi pentru o =rmă de pu$licitate sau avocatură. e,ul tău este un tip milităros şi te 2ine 3n tensiune constantă. So2ia ta doreşte să 3nceapă să ,ace2i un copil) dar tu nu eşti sigur că este momentul potrivit. Cu un an 3n urmă ai dezvoltat o mică durere de spateB un test
&oate că te apropii de cincizeci de ani. 7i avut ,oarte mult succes) eşti asigurat din punct de vedere =nanciar) dar te găseşti constant anga?at 3n proiecte noi) provocări noi. &ari a = incapa$il să te rela:ezi şi să te $ucuri de realizările tale. ncepi să ai simptome =zice. 7i ,ost ?ucător de gol, toată via2a şi iu$eşti acest ?oc. So2ia ta a decis că ar = ,rumos a2ioputea să practica2i sport să 3mpreună. &entru că pedacă ea nu interesează gol,ul) un a propus ?uca2i tenis. 7i 3ncercat să 3nve2i ?ocul pentru a6i ,ace plăcere) dar nu eşti prea $un şi nici nu62i place de ,apt. După mul2i ani) spatele a 3nceput din nou să te doară. Sau ai lucrat la aceeaşi ,a$rică douăzeci de ani. Eşti $un 3n meseria ta) dar ai un superior nou care te supără şi nu 32i permite să iei decizii. n plus) 32i cere 3n mod constant să ,aci lucruri care ar tre$ui trasate celor mai tineri) care au mai pu2ină e:perien2ă. -u te sim2i preaacela $ine =zic 3n ultimele zile.tău care Ca o coinciden2ă) t@nărul din departamentul lucrează aici de vreun an pare să ai$ă mari necazuri cu g@tul şi $ra2eleB a lipsit destul de mult 3n ultimele luni din cauză că a ,ost $olnav. 4or$ind cu el) 32i ,ormezi impresia că urăşte această slu?$ă) dar răm@ne pentru că este $ine plătită. Este căsătorit şi are trei copii. 7i şaptezeci de ani. Cu un an 3n urmă) ,amilia ta a v@ndut) 3mpotriva voin2ei tale) a,acerea căreia i6ai dedicat via2a. Ei erau creierele =nanciare) dar tu erai geniul tehnic care a creat a,acerea. 7i o durere teri$ilă de şold de şase luni) căreia doctorii nu par să6i găsească o cauză. n ultimul timp s6a 3nrăută2it 3n aşa ,el 3nc@t) dacă mergi pe ?os c@teva străzi) tre$uie să te opreşti din cauza durerii prea puternice. 7ceste scurte schi2e de persona?e nu epuizează via2a =ecărui cititor. Ele au rolul de a su$linia unul dintre primele mesa?e ale acestei căr2i# suntem cu to2ii su$ un ,el sau altul de presiune. 7vem cu to2ii reac2ii interne la aceste presiuni şi cu to2ii vom avea simptome =zice ca răspuns la aceste sentimente interioare. 5ndi,erent 3n ce ,el reac2ionăm conştient la presiunile vie2ii) o altă lume a reac2iilor e:istă 3n inconştient. &entru că nu suntem conştien2i de acele emo2ii inconştiente şi nu putem) ca urmare) să le controlăm) şi pentru că sunt at@t de P
amenin2ătoare şi 3n,ricoşătoare) creierul va induce 3n mod automat simptome =zice pentru a preveni mani,estarea lor deschisă şi conştientizarea sentimentelor periculoase. n acest ,el apar simptomele minte6corp H şi sunt omniprezente 3n societatea vestică. Ele nu reprezintă un semn al $olii mentale sau emo2ionale. 7 le privi ca anomalii sau a$era2ii conduce la greşeli grosolane de management medical. "rhitectura minţii emoţionale ,a p!ihicului emoţional
Sigmund ;reud a dezvoltat conceptele de inconştient şi re,ulare a emo2iilor 3n inconştient. Eu cred că tul$urările somatice psihogene (adică tul$urările induse de emo2ii" se dezvoltă din cauza re,ulării sentimentelor 3n,ricoşătoare sau nedorite. 7st,el) teoriile mele 3şi au rădăcinile 3n conceptele psihanalitice ,undamentale. -u am o ,ormare psihanalitică şi nu am avut idei preconcepute privind natura psihologică a acestor tul$urări atunci c@nd am 3nceput să studiez pro$lema. Totuşi) devenise ,oarte cur@nd vizi$il ,aptul că aceste comple:e de simptome aIate 3n studiu erau rezultatul unui proces care de$uta 3n ceea ce psihologii numesc inconştient) acea parte a domeniului emo2ional despre care nu ştim a$solut nimic) şi că simptomele =zice erau o reac2ie la sentimente inconştiente. 7st,el) cu tot ce ne o,eră domeniile psihologiei şi psihiatriei) ,ără ;reud poate că 3ncă am căuta o e:plica2ie. Dacă nu ar = introdus el ideea de re,ulare 3n inconştient) ar tre$ui să atri$uim simptomele Lnervilor şi nu am avea nicio idee despre cum să procedăm din punct de vedere terapeutic. ;reud a conceput trei componente ale g@ndirii emo2ionale pe care traducătorii săi le6au numit Supraeu) Eu şi Se. &sihanaliştii de orientarePărinte tranzac2ională re,eră la aceste componente numindu6le &entru scopul e:plicării 0dult şise Copil. teoriilor mele pre,er ultima clasi=care. Părintele este acea parte a min2ii care ne spune ce este şi ce nu este corect) cum tre$uie să ne comportăm şi să ac2ionăm din punct de vedere moral şi etic. 7cest &ărinte se aIă at@t 3n *
g@ndirea conştientă) c@t şi 3n cea inconştientă şi ?oacă un rol crucial 3n tul$urările =zice psihogene. Este sinonim cu conştiin2a moralăB &ărintele ne ,ace per,ec2ionişti şi ceea ce am numit eu Lo$seda2i de $ine (1goodists2. n Lcel mai $un simte nevoia să mul2umească) să =e o persoană $ună) să =e ama$il. n Lcel mai $un evită con,runtarea) este cel care aduce pacea) tot timpul 3n sacri=ciu alertă pentru a a?uta cineva) chiaro dacă ar să 3nsemna de sine. LCelpe mai $un are mare asta nevoie se ,acă plăcut) nevoie care ,ace cuplu cu ,rica de a = displăcut. &er,ec2ionistul este un tip ,oarte muncitor) conştiincios) responsa$il) orientat spre realizări şi succes) un tip care6şi ,ace gri?i. ltraper,ec2ionistul nu este mul2umit dacă are succes 3n domeniul lui şi caută 3n mod o$sesiv noi provocări. 0dultul ,unc2ionează) de asemenea) at@t 3n conştient) c@t şi 3n inconştient. Este mediatorul) e:ecutorul) căpitanul vasului.
=zice. n loc să vor$ească despre Copil) Oohut a postulat e:isten2a unui Sine 3n =ecare dintre noi care se dezvoltă mai sla$ sau mai $ine 3n primele luni de via2ă. El credea că preocuparea e:clusivă pentru sine) cunoscută tehnic ca narcisism este normală şi sănătoasă dacă se dezvoltă adecvat) de vreme ce narcisismul caracterizează un Sine mai mult sau mai pu2in unitar. El etapa a teoretizat o linie de dezvoltare a narcisismului) de la primitivă la cea de maturizare completă. &otrivit lui Oohut) narcisismul nu este niciodată a$andonat) este poten2ial sănătos şi 3ntr6un mediu $un se dezvoltă 3n ,orme mature de stimă de sine. Totuşi) re,erirea lui Oohut la ceea ce el a numit ,urie narcisică este cea care m6a interesat 3n mod special. El a postulat că oamenii cu tul$urări de personalitate ies din copilărie cu o ,urie acumulată) permanentă) pe care el a numit6o ,urie narcisică. 7 sugerat că trauma emo2ională trăită de6a lungul anilor de dezvoltare din pruncie şi copilărie este responsa$ilă pentru această ,urie. M6am 3ntre$at dacă ar putea să e:iste ceva din această ,urie 3n noi to2i) dar) 3n special) dacă e:istă vreun ,el de presiune asupra acestui Sine narcisic inerent ce se aIă 3n =ecare dintre noi şi care produce ,uria6m@nia care pare să =e responsa$ilă pentru tul$urările minte6corp. 7ceastă idee este dezvoltată mai pe larg 3n sec2iunea care urmează. 7v@nd aceste in,orma2ii de ,ond) putem e:amina acum cu precizie ce se 3nt@mplă 3n inconştient şi ce conduce la simptomele =zice. Pre!iune şi furie n inconştient
Cred că ,uria din inconştient are trei surse poten2iale# 1. 7ceea care ar = putut = generată 3n pruncie şi copilărie şi niciodată disipată. . 7ceea care rezultă din presiunea autoimpusă) cum se 3nt@mplă la persoanele impulsive) per,ec2ioniste sau Lo$sedate de $ine. +1
+. 7ceea care este o reac2ie la presiunile reale ale vie2ii de =ecare zi. >ăsesc că analogia cu un cont $ancar este de a?utor pentru a descrie asta pacien2ilor. Depozitele de ,urie se clădesc nu numai 3n perioada copilăriei) ci pe tot parcursul vie2ii unei persoane. &entru că nu e:istă retrageri din acest se un nivel acumulează. 7st,el m@nia devine ,urieBcont) c@nd,uria ea atinge critic şi amenin2ă să erupă 3n conştient) creierul creează o durere sau un alt simptom =zic ca ,actor de distragere a aten2iei) pentru a preveni o e:plozie emo2ională violentă. rmătoarea poveste este o demonstra2ie dramatică şi grăitoare a acestui proces. -umai o mică parte dintre pacien2ii cu STM au istorii at@t de severe şi supărătoare cum este aceasta. Totuşi) utilizez e:perien2a acestei paciente pentru că ,ace ca rela2ia 3ntre durere şi sentimente re,ulate să =e limpede precum cristalul. / !cri!oare de la 0elen
F tratasem cu succes pe 'elen pentru dureri lom$are cu mai multe luni 3nainte de evenimentul descris 3n scrisoarea ei. C@nd 'elen avea patruzeci şi şapte de ani) şi6a amintit că ,usese a$uzată se:ual de tatăl său 3n perioada copilăriei şi adolescen2ei. 7 decis să se alăture unui grup de spri?in pentru ,emei adulte supravie2uitoare ale incestului. n ziua primei 3nt@lniri 3ncepu să o doară spatele) 3nsă cum trecuse prin programul meu) ea s6a liniştit pe sine cu g@ndul că ştia motivul psihologic al durerii şi nu 3şi ,ăcu gri?i. &ropriile ei cuvinte descriu cel mai $ine ce s6a 3nt@mplat mai departe# LM6am dus la 3nt@lnire) le6am 3nt@lnit peşi celelalte şase 3ncerc@nd să păstrez 3ntr6un ,el controlul să nu dau ,r@u,emei) complet emo2iilor şi ne,ericirii 3n ,a2a unor oameni pe care a$ia 3i cunoscusem. 4oiam să văd dacă acest tip de grup era 3ntr6 adevăr potrivit pentru mine. n ciuda ,aptului că 3ncercam să păstrez ceva distan2ă) m6am trezit ,oarte copleşită de cantitatea +
de durere şi ravagii create) de a$uz 3n vie2ile acestor ,emei) la ,el ca 3n via2a mea. &e parcursul următoarelor patruzeci şi opt de ore) durerea ei a crescut treptat p@nă 3n punctul 3n care nu s6a mai putut da ?os din pat# era paralizată de durere. 56a spus so2ului) care o sus2inea) că nu 3n2elege de ce su,eră această durere c@nd a 3n2eles scopul psihogen acesteia. <ăvăşită) se 3ntre$a de ce conceptul terapeutic nu al ,unc2iona. El i6a răspuns# LEste vor$a de patruzeci de ani de ,urie reprimată. 5ată ce a scris ea că s6a 3nt@mplat după aceea# Li apoi) 3ntr6o clipă) am 3nceput să pl@ng. -u lacrimi mici) de triste2e) lacrimi liniştite de genul vai6ce6tare6mă6doare6spatele) ci cele mai ad@nci) cele mai puternice lacrimi pe care le6am vărsat vreodată. 9acrimi care 3şi pierduseră controlul) lacrimi de m@nie) ,urie) disperare. i m6am auzit spun@nd lucruri ca# te rog) ai gri?ă de mine) vreodată să tre$uiască să ies ,ace de su$ pătură) mi6e nu at@tmai devreau ,rică) te rog ai gri?ă de mine) nu6mi rău) vreau să6mi tai venele) te rog lasă6mă să mor) tre$uie să ,ug) mi6e rău H şi6am continuat tot aşa. i 3n timp ce pl@ngeam şi pe măsură ce e:teriorizam prin voce aceste sentimente) era literalmente ca şi cum un canal sau o conductă venea din spatele meu şi ieşea prin ochii mei. 7m S5M5T durerea aproape curg@nd din mine 3n timp ce pl@ngeam. 7 ,ost ciudat) neo$işnuit şi paralizant. 7m ştiut H am ştiut cu adevărat H că ceea ce sim2eam 3n acel moment era ceea ce sim2isem copil =ind) c@nd nimeni nu putea sau nu voia să ai$ă gri?ă de mine# ,rică) durere) singurătate) ruşine) oroare. n timp ce pl@ngeam) eram din nou acel copil şi recunoşteam sentimentele pe care le sim2isem toată via2a mea şi despre care credeam că sunt ne$uneşti sau) 3n cel mai $un caz) $izare. &oate că m6am 3ndepărtat pe mine din corpul meu şi nu mi6am mai permis niciodată să simt atunci c@nd eram t@nără. Dar emo2iile erau acolo) ele curgeau peste mine şi a,ară din mine. i sunt recunoscător lui 'elen (al cărei nume a ,ost schim$at" pentru că mi6a permis să tipăresc păr2i din scrisoarea eiB acestea ilustrează per,ect procesul aIat 3n spatele STM şi al reac2iilor ++
=zice echivalente. &ovestea ei demonstrează aceste puncte critice# 1. Sentimentele generate 3n pruncie şi copilărie răm@n permanent 3n inconştient şi pot = responsa$ile pentru simptomele psihologice şi =zice de6a lungul vie2ii. . Emo2iile puternice) dureroase) ?enante şi amenin2ătoare) cum ar = m@nia) durerea şi ruşinea) sunt re,ulate 3n inconştient. +. Emo2iile re,ulate se luptă constant să vină 3n conştient H adică) să scape din inconştient şi să devină ,ă2işe şi mani,este 3n mod conştient. 8. Scopul simptomelor) =zice sau emo2ionale) este acela de a preveni ca sentimentele re,ulate să =e conştientizate) lucru realizat prin distragerea aten2iei dinspre zona emo2iilor 3nspre cea a =zicului. Este o strategie de evitare. &ovestea lui 'elen ilustrează toate cele patru puncte) 3n mai pu2in de două zile durerea ei a crescut ca severitate 3n ciuda 3n2elegerii sursei. Datorită acestei 3n2elegeri a STM) ea era conştientă că realiz@nd ceea ce a ,ost re,ulat) ea va 3ndepărta 3n mod o$işnuit durerea. n acest caz) nu s6a 3nt@mplat aşa) pentru că sentimentele puternice) dureroase) amenin2ătoare s6au apropiat tot mai mult de iz$ucnirea 3n conştient. ;ăc@nd asta) durerea a crescut 3ntr6o 3ncercare disperată de a preveni mani,estarea lor. Sentimentele nu au mai ,ost o e:presie negată şi c)nd au e3plodat *n conştient durerea a dispărut. Ea nu a mai avut un scopB misiunea ei a eşuat. n principiu) strategia creierului nu eşuează 3n =ecare cazB ea reuşeşte să păstreze sentimentele re,ulate) iar durerea persistă. Totuşi) psihoterapeu2ii care lucrează cu mine relatează că reac2ii ca aceea a lui 'elen) deşi nu at@t de dramatice) apar 3n mod ocazional pe parcursul unei terapii e=ciente. C@t despre 'elen) durerea a dispărut imediat ca urmare a e:perien2ei emo2ionale. S6ar economisi ,oarte mult timp şi necaz dacă to2i pacien2ii mei ar avea o ast,el de iz$ucnire emo2ională. &entru că nu au şi eu nu ştiu cum să o induc) tre$uie să urmăm o procedură mai la$orioasă pentru a alunga durerea. &acientul o$işnuit care +8
su,eră de STM nu adăposteşte acelaşi grad de ,urie şi) ast,el) nu e:plodează cum a ,ăcut6o 'elen. 1uria inconştientă şi !entimentele in!uporta*ile vinovaţii a!cunşi
n realitate) avem trei min2i# conştientul) inconştientul şi su$conştientul. 7ceastă carte se ocupă 3n primul r@nd de primele două. 7 treia) su$conştientul) este domeniul percep2iilor) cogni2iei) al producerii lim$a?ului şi al comprehensiunii) ra2iunii şi deciziilor) al a$ilită2ilor =zice şi instrumentale şi izvorul creativită2ii. Este o zonă ,ascinantă) dar este relevantă aici numai 3n măsura 3n care 3nvă2area are loc 3n su$conştient) iar 3nvă2area este ,undamentul procesului terapeutic. n2elegerea procesului minte6corp necesită ceva cunoştin2e legate de g@ndirea inconştientă. 7m pregătit terenul p@nă la un punct prin descrierea &ărintelui) 7dultului şi Copilului care se găsesc 3n inconştient. rmătorul ta$el ar putea = de ,olos#
4)ndirea conştientă E:ternă 9ogică
4)ndirea inconştientă 5nternă 5raţională 6moţională 'ăl/atică Copilăroasă 5mplicată de sine narcisică 'imte că e constr)nsă 7 furie 'imte că e constr)nsă 7 furie 8ără gri!i *nfricoşată Dependentă 'tima de sine scăzută Bar/ară +G
0morală
5nconştientul nu este negativ 3n 3ntregime) cum ar putea sugera ta$elul. 7tragem pur şi simplu aten2ia asupra acelor calită2i ale inconştientului care conduc la simptome =zice. >@ndirea conştientă ,ace ,a2ă ,oarte $ine presiunilor impuse de personalitate şi presiunilor vie2ii cotidiene.
Din e:perien2a mea) acestea se pot agrava) dar ele nu cauzează durere. STM ne 3nva2ă că numai emo2iile pe care mintea le percepe ca periculoase) şi deci le reprimă) induc reac2ii =zice.
Reprimarea furiei conştiente
F carte ,oarte importantă) %$e 9age it$in (8uria din interior a ,ost pu$licată 3n 1*P8 de către remarca$ilul psihanalist şi autor illard >a%lin. 9ucrarea este o relatare ştiin2i=că şi pro,undă a cauzelor şi e,ectelor universale ale ,uriei şi m@niei 3n era modernă. Doctorul >a%lin clari=că ,aptul că reprimarea ,uriei este un ,apt al vie2ii de =ecare zi şi) ast,el) o pro$lemă psihosocială de mare amploare. ;uria 3nă$uşită sau reprimată 3n mod conştient contri$uie la umplerea rezervorului de ,urie din inconştient. 9ucrarea mea se ocupă de a,ec2iunile dureroase care sunt rezultatul direct al m@niei6,uriei re,ulate (inconştient" şi reprimate (conştient". Deşi ,uria care este cunoscută unei persoane ?oacă un rol 3n geneza STM atunci c@nd este reprimată) ea nu este nici de departe la ,el de importantă ca ,uria generată 3n inconştient ca rezultat al# 1. conIictului internB . stresurilor şi constr@ngerilor vie2ii zilniceB +. rămăşi2elor de ,urie din pruncie şi copilărie. Mai mult) persoanele tratate pentru STM se ,ac $ine 3n mod constantB nu se poate spune acelaşi lucru despre cei trata2i pentru durere cronică 3n comunitatea medicală 3n general. 1urie 2 nu m3nie
5ntensitatea m@niei) dusă p@nă 3n punctul 3n care devine ,urie) determină apari2ia simptomelor =zice ca diversiune. 7menin2area ca ,uria să e:plodeze 3n conştient tre$uie să ai$ă +N
magnitudinea su=cientă pentru a garanta producerea STM sau a unuia dintre echivalen2ii săi. 4e unde ştiţi că furia e!te vinovatul5
De6a lungul e:perien2ei mele legate de a,ec2iunile minte6corp) pacien2ii au ,ost sursa mea de in,orma2ie. 7m 3nvă2at o$serv@nd. Mai departe) psihologii noştri au găsit 3n mod repetat dovezi ale triste2ii şi ,uriei reprimate şi ale ,ricii inconştiente de aceste sentimente. 'elen este un prim e:emplu. E:istă şi alte cazuri 3n care ,unc2ionează mecanisme psihice similare# $ăr$atul a cărui ,amilie a v@ndut) 3n ciuda 3mpotrivirii sale) o a,acere care era m@ndria şi $ucuria luiB $ăr$atul care s6a sim2it o$ligat să participe la o activitate dezagrea$ilă pentru a6i ,ace plăcere so2iei saleB zecile de $ăr$a2i şi ,emei care 3şi 3ngri?esc părin2ii v@rstnici) ,ără a o$iecta conştient) dar clocotind interiorB tinerii $ăr$a2i sau tinerele ,emei care) la ,el ca 'elen) au ,ost a$uza2i se:ual c@nd erau copiiB ,emeia cu şase copii căreia 3i place să =e mamă) dar nu este conştientă de ,uria interioară pentru tot ce atrage după sine această calitateB mama care are invaria$il un atac de panică după vacan2e din cauza cantită2ii enorme de muncă pe care a tre$uit să o ,acă pentru ,amilie şi de la care to2i aşteptau at@t de multB $ăr$atul de cincizeci şi cinci de ani care este m@nios pe mama sa ori pe tatăl său 3ncă din copilărie. ntr6o măsură sau alta) cred că noi to2i adăpostim o ,urie re,ulată şi a ,ace asta este normal pentru timpurile şi cultura noastră. -e aIăm cu to2ii su$ un tip sau altul de presiune. Deşi este $ine să =i conştient de această ,urie inconştientă) este la ,el de important să ne concentrăm aten2ia asupra surselor ,uriei. nainte să ,acem asta) un cuv@nt despre evitare. Evitarea !imptomul ca factor de di!tra'ere a atenţiei
+P
După cum am notat 3n introducere) Stanle% Coen) psihanalist şi cercetător la niversitatea de Medicină Colum$ia (-e /or0") sugera că scopul durerii este acela de a distrage aten2ia de la emo2ii 3n,ricoşătoare) amenin2ătoare) şi de a preveni e:primarea acestora. 5deea sa ,ost crucială pentru 3n2elegerea ,elului 3n care emo2iile rela2ionează cu simptomele =zice şi) după cum vom vedea 3n capitolul tratament) pentru a 3n2elege de ce cunoaşterea poatedespre 3nlătura simptomele. Simptomele nu sunt su$stitute =zice pentru emo2ii nocive) cum ar = an:ietatea. Ele nu 3nseamnă nici auto6pedepsirea pentru g@nduri negre sau vină. Ele sunt ?ucători 3ntr6o strategie proiectată să ne men2ină aten2ia concentrată asupra corpului) ast,el 3nc@t să prevenim evadarea sentimentelor periculoase 3n conştient sau să evităm con,runtarea cu emo2iile insuporta$ile. E:perien2a lui 'elen reprezintă o com$ina2ie a am$elor scopuri. Ease:ual. era ,urioasă şi sentimente ruşinată dinde cauza degradării produse de a$uzul 7 nutrit oroare) singurătate) durere şi ,rică) dintre care niciunuia nu i6a ,ost permis să pătrundă 3n conştient. Totuşi) stimulate de grupul de spri?in) aceste sentimente au 3nceput să6şi ,acă loc inelucta$il 3n conştiin2ăB pe măsură ce ,ăceau asta) durerea menită să distragă aten2ia a crescut 3n intensitate 3ntr6o 3ncercare disperată de a preveni erup2ia. &entru că inconştientul este adesea ilogic şi ira2ional) el poate reac2iona 3n mod automat 3n ,a2a emo2iilor pertur$atoare. Cei mai mul2i oameni) dacă li s6ar o,eri posi$ilitatea de a alege 3ntre a cădea la o 3n2elegere cu sentimentele di=cile sau a trăi intens durerea =zică) ar alege să ,acă ,a2ă sentimentelor. Este logic. Dar ,elul 3n care este organizat de ,apt sistemul emo2ional uman dictează ,elul 3n care va reac2ionaB la nivel inconştient este adesea ilogic. n cazul 3n care creierul continuă să evolueze) inconştientul ar putea = 3ntr6o zi mai ra2ional. Momentan el este puternic inIuen2at de reac2ii ilogice copilăreşti. &entru a 3n2elege ,enomenul de evitare 3n STM tre$uie să nu uităm c@t de radical di,eră mintea inconştientă de perechea ei conştientă. 5nconştientul este teri=at de ,urie şi reac2ionează pentru a o evita) men2in@nd6o re,ulată şi ,olosind simptome =zice pentru a a?uta această re,ulare. nul dintre $iogra=i lui +*
;reud) &eter >a%) a asemănat inconştientul cu o 3nchisoare de ma:imă securitate unde to2i criminalii dispera2i) indezira$ilii şi neaccepta2ii sunt 3ncarcera2i 3n condi2ii de ma:imă securitate. Cu alte cuvinte) sunt respinşi) Lre,ula2i de societate. Dacă aceste sentimente sunt de?a re,ulate) ai putea 3ntre$a de ce este nevoie de distragerea aten2iei. 7nalogia cu 3nchisoarea este e:trem re,ulate) 3n disperare) vor 3ncerca să potrivităB scape. n sentimentele ciuda ,or2ei de represiune) emo2ii puternice cum ar = ,uria se vor lupta să se ridice *n conştient. Eu numesc asta Lcursa spre conştiin2ă. ;iloso,ul şi psihanalistul de la /ale) Jonathan 9ear) o numeşte Ldor de e:primare şi dorin2ă de Luni=care conştientă a g@ndului cu emo2ia. n Dincolo de principiul plăcerii ;reud scria# LU 3n po=da presiunii care se e:ercită asupra sa) el VinconştientulW nu caută dec@t + pătrundă 3n conştiin2ă sau să se descarce printr6o ,aptă reală.să E:perien2a terapeutică o,eră mai departe o con=rmare ideilor noastre. C@nd pacien2ii devin conştien2i de prezen2a ,uriei sau a sentimentelor insuporta$ile) acestea vor 3nceta lupta lor pentru a deveni conştiente. nlăturarea acelei amenin2ări elimină nevoia distragerii =zice şi durerea 3ncetează. ;uria pare a = ?ucătorul principal 3n sindromul STM. Totuşi) toate sentimentele e:trem de neplăcute sau de insuporta$ile vor = re,ulate şi) de vreme ce toate 3ncearcă să vină 3n conştiin2ă) pot declanşa simptome =zice. 7sta include conIicte interne de orice ,el) dintre care multe necesită e:pertiza unui psihoterapeut pentru a = rezolvate. -evoile puternice de dependen2ă) conIictele legate de se:ualitate) pro$lemele de identitate) sentimentele de nea?utorare) umilin2ă şi ruşine nu intră de o$icei 3n aten2ia mea 3n timpul interac2iunilor cu un pacient. Dacă aceste conIicte se aIă la $aza simptomelor continue) psihoterapia este de o$icei necesară pentru a inversa procesul. &rincipiul con,orm căruia simptomele =zice servesc la distragerea aten2iei de la ,enomenele inconştiente a ,ost şi este + S. ;reud) LDincolo de principiul plăcerii (1*!") trad. De >. &urdea şi 4asile Dem. Xam=rescu) 3n Fpere) voi. 555 (ucureşti# Editura Trei) !!!"# 1NG. 8!
,oarte important 3n vederea 3n2elegerii naturii procesului minte6 corp şi) ast,el) pentru dezvoltarea unui program terapeutic. 7ceastă idee de $ază a ,ost validată de mul2i ani de tratament soldat cu succes.
Sur!ele furiei
7cesta ar putea = cel mai important su$iect 3n 3ntregul proces minte6corp. Deşi conştientizarea e:isten2ei ,uriei 3n inconştient este esen2ială) a te centra numai asupra acesteia nu este su=cient. Tre$uie să căutăm să cunoaştem motivele ,uriei pentru a 3n2elege pe deplin procesul. #rauma n copilărie6 n primii doi ani şi după aceea
E:perien2ele acumulate 3n copilăria ,ragedă şi mai t@rziu aduc cele mai timpurii contri$u2ii la ,ondul ,uriei. &ovestea lui 'elen o,eră un e:emplu dureros de grăitor a ceea ce este ,ără 3ndoială cel mai serios tip de traumă emo2ională din copilărie# a$uzul se:ual. 7$uzul =zic şi emo2ional poate = aproape la ,el de nociv pentru dezvoltarea psihologică a copilului. 7$uzul emo2ional poate apărea su$ 3n,ă2işarea Leduca2iei.
copilului pentru a su$stitui a$sen2a iu$irii din partea so2ului sau a părin2ilor ei. n mod similar) tatăl ?oacă un rol important 3n dezvoltarea din copilărie. El tre$uie să =e un model pentru $ăiat şi precursorul iu$itului pentru ,ată. Dacă acesta decide că educarea copiilor este strict trea$a ,emeii) copiii săi vor avea pro$leme. Fricare dintre părin2i poate avea aşteptări ,oarte mari de la copiii săi ce H cum ar = cele din domeniul şcolar) sportiv artistic H ceea creează presiuni ,oarte mari care ar puteasau deveni insuporta$ile.
'tima de sine scăzută Stima de sine scăzută este omniprezentă 3n societatea noastră 3n aşa măsură 3nc@t tindem să invocăm at@t ,actori genetici) c@t şi de dezvoltare. Sentimentele de inadecvare şi 3ndoială de sine ad@nc re,ulate par a = destinul nostru comun. Este posi$il ca societă2ile vechi să = ,ăcut o trea$ă mai $ună 3n creşterea descenden2ilor lor prin a le acorda mai mult spri?in) printr6un control mai pu2in strict şi printr6un set mai simplu de reguli după care să trăiască) o,erindu6le modele de via2ă şi ritualuri de trecere mai $une. 8
-u se poate dovedi că nutrim cu to2ii sentimente interioare de in,erioritate) 3nsă teoreticienii psihanalişti moderni) cum este Oohut) au sugerat că dezvoltarea de=citară a Sinelui interior devreme 3n via2ă ne lasă să trăim cu sentimente in,antile inconştiente 3ntr6o lume adultă.
Perfecţionismul 5mpulsul de a = per,ect tre$uie să provină cu siguran2ă dintr6o nevoie ad@ncă de a ne demonstra nouă 3nşine şi lumii 3ntregi că valorăm 3ntr6adevăr ceva.
;/sesia de a /un &er,ec2ionismul este caracteristica de personalitate predominantă a multora dintre pacien2ii mei. &entru al2ii) totuşi) o compulsie 3nrudită H nevoia de a = $un H este primară. 7ceşti oameni vor tot timpul să =e de a?utor) adesea p@nă la sacri=carea propriilor nevoi. Ei au o dorin2ă de a se 3n2elege cu al2ii şi de a = agrea$ili) vor ca toată lumea să6i placă. 5nIuen2ele 8+
culturale sau religioase pot intensi=ca această tendin2ă. Societatea 32i cere să =i un =u sau o =ică $ună) un so2 sau o so2ie $ună) un $un părinte) un coleg de muncă de năde?de. 7cest impuls puternic) la ,el ca per,ec2ionismul) pare a proveni din sentimente ad@nci de in,erioritate. Ce este greşit 3n a te strădui să =i per,ect şi $unQ -u are de c@ştigat toată lumea din astaQ Dintr6o socială şi interpersonală) străduin2a aceasta esteperspectivă minunată) dar ea dă naştere) 3n acelaşi timp) unei ,urii interne de propor2ii. Deşi am putea dori 3n mod conştient să =m $uni şi să ,acem $ine) inele narcisic nu are un ast,el de imperativ. ntr6adevăr) acesta reac2ionează cu ,urie la ceea ce i se impune. 7daugă aici ,uria inconştientă că nu suntem pe de6a6ntregul aprecia2i pentru e,orturile noastre şi) cel mai rău dintre toate) ,uria la adresa noastră 3nşine pentru că nu ne ridicăm la propriile noastre aşteptări. -u nou6născut) uita) inconştientul adesea,oarte ira2ional. mamă t@nără cu un pe careeste 3l iu$eşte mult)Feste ,oarte 3ngri?orată că nu le poate ,ace pe toate $ine şi răm@ne trează ?umătate din noapte. &reocupată 3n totalitate de a = mamă) ea nu este conştientă de ,aptul că este ,urioasă 3n mod inconştient pe copil. Multora dintre pacien2ii mei li s6a părut di=cil să accepte ideea că părin2ii ar putea să =e 3n mod inconştient ,urioşi pe copiii lor.
;stilitatea şi agresiunea S6a scris mult despre pericolul poten2ial pe care 3l constituie ostilitatea şi agresiunea pentru sănătatea noastră. Se spune că ostilitatea este cea mai importantă dintre aşa6numitele trăsături de comportament de tip 7 care au legătură cu ateroscleroza coronariană. Din nou) accentul cade pe emo2iile percepute. Teoria STM ar identi=ca ostilitatea şi agresiunea ca mani,estări deschise a ceva mult mai periculos H ,urie re,ulată şi m@nie reprimată. Simptomele =zice) an:ietatea) depresia sau ostilitatea sunt) 3n ,apt) echivalente 3ntre ele. Toate reIectă procese care se des,ăşoară 3n inconştient.
F pacientă 3mi descria recent compulsia pe care o resimte de a6i mul2umi pe ceilal2i şi de a = o persoană $ună. L-u numai at@t) adăugă ea) dar mă simt at@t de vinovată că nu sunt destul de $ună sau destul de ama$ilă sau că nu ,ac destul pentru oamenii din via2a mea. 4ina este o altă reac2ie generată de &ărintele psihic) o altă presiune autoimpusă contri$uie cantitatea critică de ,urie. -e putem sim2i care vinova2i pentru la multe) inclusiv pentru greşeli şi inadecvări din trecut. &entru că inele nu poate tolera niciun ,el de discon,ort şi vina este 3ncă un atac la sentimentul propriei valori) totul contri$uie la ,urie. 7utocritica este aparent la ,el de generatoare de ,urie cum este critica din partea altora.
Dependenţa na dintre rămăşi2ele copilăriei este dorin2a de a = 3ngri?it. &entru că nu vedem această dorin2ă ca potrivită pentru comportamentul adult) ea este reprimată pro,undB suntem dependen2i 3n mod inconştient. 7cest lucru poate duce la o ,urie inconştientă) pentru că nevoile de dependen2ă nu sunt niciodată satis,ăcute şi) 3n mod parado:al) am putea să =m ,urioşi) ,ără să conştientizăm) pe persoana sau pe persoanele de care suntem dependente. Dependen2a inconştientă poate conduce la alte complica2ii care generează ,urie) cum ar = alegerea nepotrivită a unui partener (cineva care ne va Lmămoşi" sau alegerea unei pro,esii sau munci care va = sigură sau ,ără responsa$ilită2i) dar nici provocatoare) nici capa$ilă să ne 3mplinească. 7lte reac2ii la sentimentele de dependen2ă pro,und instalate sunt independen2a ostilă şi chiar agresiunea. n2elegerea impactului stimei de sine scăzute) a per,ec2ionismului) a o$sesiei de a ,ace $ine) a vinei şi dependen2ei spri?ină ideea că ,uria este emo2ia care contri$uie cel mai mult la dezvoltarea simptomelor minte6corp 3n tul$urări cum ar = STM. Sentimentele de in,erioritate şi dependen2ă conduc la tendin2e per,ec2ioniste) la dorin2a de a6i mul2umi pe ceilal2i şi) 3n consecin2ă) la sentimente de culpă. inele) la ,el ca un copil) reac2ionează la presiune. n proces circular ,unc2ionează aici# inele stimulează anumite trăsături de personalitate care) la r@ndul lor) 3n,urie inele. 8G
7umea din jurul no!tru
&resiunea provoacă ,urie Sinelui) indi,erent că este o presiune din interior adusă de cele dictate de &ărinte sau vine de la realită2ile vie2ilor noastre zilnice. 7 = conştiincios şi 3ngri?orat 3nrăută2eşte lucrurile) presiunea deiu$itor a = unpentru lucrător competent) un so2 sauagrav@nd o so2ie $ună) un copil un părinte mai 3n v@rstă) dependent. Chiar şi evenimentele ,ericite cum ar = găsirea unei slu?$e $une) căsătoria sau naşterea unui copil pot avea ca rezultat tur$ulen2e interioare) presiune şi m@nie. Multe mame tinere care au 3nceput să ai$ă dureri de spate 3n perioada sarcinii se aIau 3ntr6un conIict legat de inadecvarea lor ca mame sau erau nesigure 3n ce priveşte hotăr@rea de a6şi 3ntrerupe cariera pentru a aveacapăt un copil. 9a celălalt al spectrului emo2ional) inele interior) sim2indu6se a$andonat) ar putea reac2iona cu ,urie la adresa cuiva drag care moare sau a unui copil care părăseşte căminul părintesc. Cu mul2i ani 3n urmă) psihiatrii ne%or0ezi Thomas 'olmes şi
Moartea so2uluiso2iei Divor2ul Separarea maritală E:ecutarea unei pedepse cu 3nchisoarea Moartea unui mem$ru apropiat al ,amiliei <ănirea sau $oala personală 8K
. . . !. 1. .
Căsătoria Concedierea de la slu?$ă
Di=cultă2i de se: C@ştigarealegate unui nou mem$ru al ,amiliei
1. . +. 8. G. K. N. P. *. !. 1. . +. 8. G. K. N. P. *. !. 1. . +.
&rescrierea sau 3mprumutului Schim$areaipotecii responsa$ilită2ilor la slu?$ă ;iul sau =ica părăsesc căminul părintesc -ecazuri cu rude prin alian2ă
7t@t stresul pozitiv) c@t şi cel negativ generează ,urie inconştientă) indi,erent dacă o persoană este supărată 3n mod conştient. M@nia acumulată devine ,urie) iar ,uria 3n,ricoşătoare) inconştientă duce la dezvoltarea simptomelor =zice. 8a!e nevoi e!enţiale &entru a ne satis,ace nevoile elementare ne supunem pe noi 3nşine unei presiuni care 3n,urie inele. Sau devenim ,rustra2i şi supăra2i pentru că unele nevoi nu sunt satis,ăcute adecvat. 7ceste nevoi esen2iale sunt#
1. -evoia de a = per,ect (de a e:cela) realiza) reuşiB aşteptări şi standarde 3nalteB autocritic şi ,oarte sensi$il la critică". . -evoia a = plăcutcompulsie de ceilal2ide (dea amul2umi = apro$at) iu$it)de a = admirat)derespectatB pe al2ii) Lun $ăiat $un sau de a = mama sau tatăl tuturor". +. -evoia de a = 3ngri?it (o dorin2ă care nu dispare niciodată din inconştient) indi,erent c@t de v@rstnici sau independen2i suntem". 8. -evoia de a = consolat (căutăm recompense prin intermediul m@ncării) $ăuturii) ,umatului) se:ului) distrac2iei) ?ocului". G. -evoia de a = invinci$il din punct de vedere =zic (puternic) nerestric2ionat) se:%". K. -evoia de a = nemuritor (suntem 3n,uria2i 3n mod inconştient de inevita$ilul mor2ii". 7ceastă ultimă categorie este c@teodată una dintre cele mai su$tile. Totuşi) ea este adesea responsa$ilă pentru 3nceputul durerilor la $ăr$a2i şi la ,emei aIa2i la v@rsta de cincizeci) şaizeci) şaptezeci de ani. m$ătr@nirea provoacă ,urie) ceva la care nu mă g@ndisem p@nă să o simt. nii dintre pacien2ii mei erau conştien2i de asta) dar cei mai mul2i nu realizau intensitatea sentimentelor lor interioare legate de acest su$iect. Raportul furie9calmare
8P
Cred că un ,el de raport ,uriecalmare ar putea ?uca un rol 3n determinarea momentului apari2iei simptomelor =zice. &acien2ii 3ntrea$ă ,recvent# LDe ce a 3nceput durerea acumQ 9e răspund invaria$il# L&entru că ,uria ta a atins un nivel criticB pentru că ea amenin2ă acum să erupă 3n conştiin2ă. presupunem totuşi căcea e:istă unini2iază alt element ecua2ieB că nuSă cantitatea de ,urie este care pur şi3nsimplu simptomele) ci prezen2a sau a$sen2a ,actorilor de calmare care să o contra$alanseze. n mod teoretic) aceste elemente plăcute 3n via2a unei persoane ar modi=ca amenin2area impusă de ,urie şi ar ,ace ca simptomele să nu mai =e necesare. nii ar putea trage concluzii a$surde din această idee) 3nsă eu chiar cred că acest proces are loc şi că apari2ia simptomelor reIectă prea multă ,urie şi insu=ciente elemente calmante care să le contra$alanseze. :onceptul de echivalenţă STM ,ace parte dintr6un grup de tul$urări =zice care se pot su$stitui 3ntre ele. Toate acestea servesc aceluiaşi scop psihosomatic şi sunt) ast,el) echivalente una cu cealaltă. ntr6 adevăr) orice tul$urare =zică ce atrage aten2ia unei persoane H de e:emplu) o ,ractură sau o in,ec2ie respiratorie severă H poate 3nlocui temporar procesul minte6corp. Sindromul de durere dispare 3n mod ,recvent odată cu apari2ia unor condi2ii noi) pentru a reveni după dispari2ia acestora. Cu ocazia unui sonda? e,ectuat 3n 1*NG) s6a constatat că PP la sută dintre pacien2ii a,ecta2i de STM aveau antecedente de p@nă la cinci tul$urări minte6corp) inclusiv o varietate de simptome stomacale) cum ar = arsurile) indigestia acidă) gastrita şi hernia hiatalăB pro$leme la nivelul tractului gastrointestinal) cum ar = colonul irita$il) sindromul intestinului irita$il şi constipa2ia cronicăB stări alergice o$işnuite) cum ar = ,e$ra ,@nului sau astmulB di,erite a,ec2iuni ale pielii) ca eczema) acneea) urticaria şi psoriazisulB tensiunea sau migrenaB in,ec2ii urinare sau respiratorii ,recvente şi ame2eala sau L2iuitul 3n urechi (neasociate cu $oli neurologice sau ale urechii". -u toată lumea 8*
este de acord că acestea sunt tul$urări minte6corp) dar eu am descoperit că este aşa 3n practica mea clinică. Ele apar de o$icei 3n tandem) suger@nd că toate servesc aceluiaşi scop psihologic. ;aptul că erau at@t de o$işnuite la pacien2ii cu STM este ceea ce m6a ,ăcut să a?ung la concluzia că STM este şi el o maladie corp6 minte. "n;ietatea şi depre!ia ca echivalente
5deea că a,ec2iunile =zice tocmai enumerate sunt induse pe cale psihologică este controversată. Chiar mai controversată este concluzia mea că at@t an:ietatea) c@t şi depresia sunt echivalente ale STM) acest ,apt semni=c@nd că şi ele pot servi la distragerea aten2iei de la emo2iile ascunse) amenin2ătoare. &sihicul este eclectic 3n privin2a alegerii ,actorilor de distragere a aten2iei. rmătoarele istorii de caz ilustrează echivalen2a an:ietă2ii şi depresiei. &rima priveşte o ,emeie singură aIată la v@rsta de patruzeci spre cincizeci de ani care a ,ost complet imo$ilizată de o durere cronică de lungă durată 3n regiunea lom$ară a spatelui. Ea a ,ost e:aminată şi tratată 3n toate ,elurile) ,ără niciun rezultat. -u era nimic 3n neregulă cu zona in,erioară a coloanei din punct de vedere structuralB razele R indicau schim$ări o$işnuite asociate cu 3naintarea 3n v@rstă. De vreme ce totul se dovedea a = 3n esen2ă normal la e:aminarea =zică) am pus diagnosticul de STM. Severitatea simptomelor a determinat internarea ei 3n spital. 7colo a ,ost supusă terapiei =zice) programului meu educativ şi psihoterapiei. 7 urmat o atenuare graduală dar $ene=că a durerii. ntr6o diminea2ă a venit 3n $iroul meu să6mi spună că durerea dispăruse) dar că devenise e:trem de an:ioasă) 3n asemenea măsură 3nc@t aproape că 3şi dorea durerea 3napoi. Dispăr@nd durerea ca ,actor de distragere a durerii) creierul a su$stituit6o cu o stare de an:ietate. Cred că depresia poate opera 3n acelaşi mod. nul dintre pacien2ii mei a ,ost un $ăr$at de cincizeci de ani care ,usese tratat cu succes pentru diverse mani,estări ale STM de6a lungul mai multor ani. El avea) de asemenea) un istoric G!
lung legat de depresie) pentru care era tratat cu medicamente şi psihoterapie. 9a 3nceputul anului 1**8 a ,ost supus unui tratament cu un antidepresiv care a ,ost ,oarte e=cient şi p@nă 3n toamnă era 3ntr6o dispozi2ie e:celentă. n acel moment el a 3nceput să dezvolte $rusc mani,estări severe de STM) inclusiv slă$irea ma?oră a muşchiului la una dintre glezne. 7m interpretat această situa2ie ca pe unchimia caz decreierului su$stituire simptomului. Medica2ia a modi=cat şi aa atenuat depresia) dar nu a ,ăcut nimic pentru a schim$a conIictele intrapsihice responsa$ile pentru depresie. 7st,el) un alt ,actor de distragere a aten2iei a tre$uit găsit şi mintea a recurs la unul pe care 3l ,olosise de multe ori 3nainte# durerea de spate şi picior. 7tacurile de panică (mani,estări =zice de an:ietate acută" sunt şi ele reac2ii de m@nie re,ulată sau reprimată. mi amintesc de un pacient care mi6a spus că ,usese pe punctul de a ataca ver$al ,emeie 3n lui) legătură cu ceva) că asta nu ar decentodin partea ca $ăr$at) aşa decisese că reprimase m@nia şi = su,erise imediat un atac de panică. 7lte studii vin 3n spri?inul acestei echivalen2e. nii denumesc prin durere cronică (STM poate deveni cronic" şi emo2iile patologice) cum ar = an:ietatea şi depresia. 7l2ii au descris durerea cronică ca =ind un echivalent din punct de vedere psihologic al depresiei. 1actorul de frică
;rica este un alt echivalent important al durerii care poate = mai e=cient dec@t durerea 3n ce priveşte realizarea scopului min2ii) acela de a distrage aten2ia de la ,uria re,ulată. 8rica de durere) de activitate =zică) de rănire sau de o anomalie a coloanei este su=cientă pentru a perpetua STM) chiar şi 3n a$sen2a durerii. Mintea este interesată numai de men2inerea aten2iei noastre asupra corpuluiB ,rica de oricare dintre aceste ,enomene va realiza asta) la ,el ca şi realitatea durerii 3nsăşi. 5ată de ce programul nostru terapeutic necesită nu numai 3ncetarea durerii) ci şi eliminarea ,ricii. #ul*urarea o*!e!iv-compul!ivă ca echivalent
G1
nul dintre pacien2ii mei) o persoană inteligentă şi perspicace) este 3n ,oarte mare măsură responsa$il pentru ideea pe care o voi prezenta acum. El mani,esta un caz clasic de STM) dar nu a men2ionat că su,erise şi de o tul$urare o$sesiv6compulsivă (TFC". TFC se caracterizează prin 3ndeplinirea continuă a unor acte rituale sau prin prezen2a 3n g@ndire a unor idei o$sesive. Este supărător intruziv din punct de vedere n e:emplu clasic şi este compulsia spălării m@inilor,unc2ional. 3n care pacien2ii se spală pe m@ini de sute de ori pe zi pentru că sunt o$seda2i de ,rica micro$ilor. 5mpulsul de a g@ndi sau ,ace aceste lucruri este irezisti$il. 7cest pacient a decis că psihologia aIată 3n spatele STM şi a TFC era aceeaşi şi a procedat la aplicarea principiilor terapeutice ,olosite 3n primul caz şi pentru cel din urmă caz H cu rezultate e:celente. n ,apt) tul$urarea sa o$sesiv6compulsivă a dispărut 3nainte să6i dispară spate. TFC este7st,el) un echivalent al an:ietă2ii) care durerea este un de echivalent al STM. decizia de a include TFC ca echivalent al STM este logică. Capacitatea sa de a a$sor$i aten2ia pacientului merge 3n paralel cu aceea a durerii care 3nso2eşte STM. Destul de ,recvent) pacien2i cu STM sunt o$seda2i de simptomele lor de durere) ceea ce indică intensitatea nevoii inconştiente de distragere a aten2iei. Multe dintre teoriile pe care le6am sugerat 3n acest capitol sunt controversate şi vor = disputate de persoane care apar2in diverselor discipline pro,esionale. Ele constituie rezultatul e:perien2ei mele clinice şi) de vreme ce nu am pregătire psihanalitică) psihologică sau psihiatrică) ar putea = puse la 3ndoială de aceşti pro,esionişti. Dar tre$uie reamintit ,aptul că domeniul medicinei psihosomatice a ,ost studiat) 3n ultima parte a acestui secol) mult mai pu2in dec@t 3n timpul lui ;reud şi al discipolilor săi. El a ,ost aproape total negli?at de specialită2ile medicale =zice şi psihiatrice. &sihologii care nu sunt medici nu sunt pregăti2i să evalueze a,ec2iuni =zice şi nu pot) ca urmare) să contri$uie la studiul mani,estărilor =zice ale acestor a,ec2iuni. &sihanaliştii medici au constituit unicul grup care a păstrat un interes pentru domeniu şi continuă să scrie pe această temă) dar aria lor de cuprindere este limitată) de vreme ce ei văd G
numai cele mai severe e:emple ale tul$urărilor minte6corp) cum este colita ulceroasă. Teoriile mele psihologice se re,eră numai la simptomele =zice care sunt induse pe cale emo2ională. -u sunt un psihoterapeut care tratează simptomele emo2ionale ale tul$urărilor psihologice. Sunt un doctor al trupului care a identi=cat cauzele psihologice ale unei a,ec2iuni ceea ce propun tre$uie evaluat 3ntr6un conte:t=zice. di,eritCadeurmare) cel al medicilor orienta2i strict spre pro$lemele somatice) pe de o parte) sau de cel al psihologilor şi psihiatrilor) pe de altă parte. 7vem nevoie de o punte conceptuală. Să vedem dacă o putem construi.
G+
<
Mecanica proce!elor minte-corp :onceptul de minte-corp
7ceastă sec2iune are menirea de a constitui o punte at@t din perspectivă organiza2ională) c@t şi conceptuală care să lege activitatea emo2ională din creier de simptomele =zice din corp. Cartea a 3nceput cu o descriere a stării emo2ionale despre care se crede că este responsa$ilă pentru multe tul$urări =zice şi va continua) urm@nd această punte) cu o descriere a acestor tul$urări. S6a scris mult pentru pu$licul larg despre legătura Lminte6 corp 3n ultimii douăzeci de ani. 7utori cum ar = 'er$ert enson) Deepa0 Chopra) -orman Cousins) Dennis JaAe) 9arence 9eshan) Steven 9oc0e şi Douglas Colligan) Jo%ce Medougall) Morton raeme Ta%lor şi 7ndre eil) venind dintr6o varietate de medii şi discipline) 3mpărtăşesc cu şi to2ii mintea capacitatea de a com$ate $oala de convingerea a 3m$unătă2ică starea de are sănătate. -u e:istă nicio 3ndoială că acest lucru este corect. Ceea ce tre$uie ,ăcut) totuşi) este să demonstrăm 3n mod ştiin2i=c cum poate mintea cauza sau vindeca $olile =zice. 7ceastă carte prezintă un e:emplu speci=c al acestor capacită2i ale min2ii) descriind ,elul 3n care creierul creează simptomele =zice ale sindromului tensiunii musculare (STM" şi ale echivalentelor sale şi cum le poate atenua. Statutul medicinei p!iho!omatice
G8
&e parcursul acestei căr2i utilizez cuvintele psi$osomatic şi corp=minte interşan?a$il. Ele sunt sinonime şi se re,eră la interac2iunea dintre creier şi corp prin care procesele psihologice sau mentale induc schim$ări =zice at@t patologice) c@t şi $ene=ce. Cuv@ntul psihosomatic este 3n general greşit 3n2eles pentru a descrie o tul$urare imaginară su,erită de oameni care sunt simptome anormali din punct vedere mental sau o e:agerare a unor care suntde $azate structural (Lreale". &entru a 3ndrepta lucrurile) să spunem că simptomele psihosomatice sunt reale) ele apar la oameni normali şi sunt universale 3n societatea occidentală. Cea mai mare parte a literaturii de specialitate dedicate acestui su$iect ,ace re,erire la minte şi corp sau la legătura minte6corp (cu cratimă". Candace &ert) care a e,ectuat cercetări de $ază la 5nstitutul -a2ional de Sănătate) cercetări ce arată legătura cuprinzătoare intimă dintre creier prima care a sugerat săşiunim cuvintele vederea minteşişicorp) corp.an,ost e:perien2ei mele cu STM) am adoptat această utilizare. n introducerea la cartea sa &edicina psi$osomatică pu$licată 3n 1*G!) ;ranz 7le:ander scria# L5ată că) din nou) pacientul) ca =in2ă umană ,ără gri?i) temeri) speran2e şi deznăde?di) considerat ca un tot indivizi$il şi nu doar ca purtător de organe H al unui =cat sau stomac $olnav H) este pe cale de a deveni o$iectul legitim al interesului medical.8 n mod ironic) mişcarea care a purtat amprenta lui 7le:ander aproape că a murit odată cu el. &rocesul istoric asupra căruia a comentat el) domina2ia medicinei tehnologice) orientată spre $oală) antipsihologică a continuat şi s6a intensi=cat ast,el 3nc@t ,oarte pu2ine persoane continuă munca importantă pe care el a 3nceput6o. Medicina conven2ională) inclusiv psihiatria) nu acceptă teoria prezentată 3n capitolul anterior. Ea nu crede că emo2iile pot ini2ia simptome =zice. 9ista o=cială a diagnosticelor psihiatrice a 7socia2iei 7mericane de &sihiatrie) respectiv Diagnostic and 'tatistical &anual of &ental Disorders (Manualul 8 ;ranz 7le:ander) Medicina psihosomatică (ucureşti) Editura Trei)!!P") p. 1.
GG
de diagnostic şi statistică a tul$urărilor mentale" nu utilizează cuv@ntul psi$osomatic. 7le:ander credea că ,enomenele emo2ionale pot cauza ast,el de tul$urări =zice cum ar = ulcerele stomacale şi STM. El a studiat) de asemenea) e,ectul ,enomenelor emo2ionale asupra tractului gastrointestinal şi asupra sistemelor respirator) cardiovascular) endocrin) sunt osos responsa$ile şi muscular. Elpentru a maianumite crezut şi că anumite stări emo2ionale tul$urări =zice. Din contră) teoria STM a=rmă că procesul psihologic intern descris 3n Capitolul 1 este responsa$il pentru toate maladiile =zice psihogene) dar cu mari varia2ii 3n detalii şi severitate at@t 3n ce priveşte stările =ziologice) c@t şi cele psihologice. Medicina conven2ională se 3mpotriveşte unor concepte ca acestea chiar şi atunci c@nd i se prezintă dovezi convingătoare că ele sunt valide. 7cest ,apt nu reIectă =loso=că ad@nc 3nrădăcinată) con,orm căreia e:istăo oa$ordare interac2iune Lminte6 corp) pe de o parte) şi convingerea că ştiin2a de la$orator este singura ştiin2ă vala$ilă) pe de altă parte. ;enomenele psihosomatice nu pot = studiate 3n epru$etă sau utiliz@nd animale de la$orator. Emo2iile inconştiente nu sunt revelate prin administrarea de teste sau pro=luri de personalitate. E:perien2a medicală descrisă 3n această carte este un e:emplu pentru un alt tip de metodă ştiin2i=că) 3n care diagnosticul şi ipotezele terapeutice sunt testate pe mul2i pacien2i de6a lungul multor ani. ;aptul că multe persoane s6au Lvindecat prin studierea căr2ilor mele constituie o mărturie 3n sine a acurate2ei diagnosticului de STM. 7m consultat apro:imativ zece mii de pacien2i cu STM din 1*N+ 3ncoace) cei mai mul2i dintre ei eli$er@ndu6se de durere şi redevenind 3n totalitate activi din punct de vedere =zic. i aceasta este ştiin2ă. Douăzeci şi cinci de ani de e:perien2ă cu STM 3n care a e:istat un succes terapeutic constant şi impresionant numeric este mai mult dec@t un test de validitate rezona$il H este dovada acurate2ei diagnosticului. Stephen Ja% >ould) care predă $iologie) geologie şi istoria ştiin2ei la niversitatea 'arvard) a scris un eseu e:celent 3n GK
apărarea Lştiin2ei sla$e) 3n numărul din iunie 1*PK al +atural Histor": n stereotip ne,ericit) dar din păcate comun) despre ştiin2ă divide pro,esia 3n două domenii cu statut di,erit. 7vem) pe de o parte) ştiin2ele =zice sau Ltari care operează cu precizia numerică) predic2ia şi o$iectele e:perimentarea. &e ale de altă parte) ştiin2ele Lsla$e care tratează comple:e istoriei 3n toată $ogă2ia lor tre$uie să schim$e aceste virtu2i pe Lsimple descrieri lipsite de numere ,erme 3ntr6o lume con,uză unde) 3n cel mai $un caz) putem spera să e:plicăm ce nu putem prezice. 5storia vie2ii 3ntrupează toată dezordinea acestui stil de ştiin2ă secundar şi su$evaluat. Studiul emo2iilor umane şi al consecin2elor lor intră) de asemenea) 3n această categorie Ldezordonată. -u 3mpărtăşeşte nici măcar ordinea relativă a ştiin2ei istorice) de care se ocupă >ould) pentru că ea nu posedă 3ncă instrumentele necesare pentru a 3n2elege $azele emo2iilor. Cercetările psihiatrice contemporane identi=că evenimentele chimice din creier asociate cu anumite stări patologice) cum ar = depresia şi apoi se presupune că dacă simptomul poate = atenuat cu medicamente) tul$urarea este vindecată. Teoria STM sus2ine că depresia şi modi=cările chimice din creier asociate cu depresia sunt secundare 3n raport cu sentimentele 3n,ricoşătoare din inconştient. Famenii care studiază emo2iile şi medicina psihosomatică tre$uie să depăşească comple:ul de in,erioritate care provine din incapacitatea lor de a ,olosi instrumentele Lştiin2ei tari. Mă re,er la un alt eseu al lui >ould# 7ceastă umilin2ă care nu este necesară urmează o tradi2ie ne,ericită a dispre2ului de sine printre oamenii de ştiin2ă care se ocupă de evenimentele comple:e) irepeta$ile şi imprevizi$ile ale istoriei Vsau) la ,el de $ine) de Ltăr@mul comple:) prea pu2in 3n2eles al emo2iilor umaneW. Suntem instrui2i să credem că modelele Lştiin2ei tari) ale cuanti=cării) e:perimentării şi replicării) sunt inerent superioare şi ,ac legea) ast,el 3nc@t orice GN
alt set de tehnici poate doar păli prin compara2ie. Dar ştiin2a istorică procedează prin reconstruirea unui set de evenimente contingente) e:plic@nd 3n retrospectivă ce nu ar = putut = prevăzut dinainte. Dacă dovezile sunt su=ciente) e:plica2ia poate = la ,el de riguroasă şi credi$ilă ca orice lucru ,ăcut 3n domeniul ştiin2ei e:perimentale. n orice caz) acesta este modul 3n care ,unc2ionează lumeaB nu este nevoie de scuze. E:istă o paralelă 3ntre ştiin2a istorică a lui >ould şi ştiin2a tul$urărilor minte6corp. -iciuna dintre acestea nu poate ,olosi la$oratorul) 3nsă am$ele pot = studiate 3n mod riguros. Cu STM şi echivalen2ii săi) o$serva2iile atente şi e:perien2a terapeutică reproducti$ilă sunt 3n aceeaşi măsură ştiin2i=ce cum sunt metodele concrete de cuanti=care. Dacă cineva poate alunga un simptom prin 3nvă2are) simptomul tre$uiecăsătoate = avut srcineacreierului) 3n creier.inclusiv Din moment ce cercetările sus2in reac2iile cele care implică emo2iile) pot = identi=cate chimic) poate că prin 3nvă2are am reuşit să modi=căm chimia creierului. 9iteratura medicală documentează chiar o ast,el de o$serva2ie) una care a ,ost con=rmată cu o metodă apar2in@nd Lştiin2ei tari. ntr6un studiu realizat de JeAre% Schartz şi colegii săi de la departamentul de medicină al niversită2ii Cali,ornia din 9os 7ngeles) pacien2i cu tul$urări o$sesiv6compulsive au arătat 3m$unătă2iri considera$ile prin terapia cognitiv6 comportamentală. m$unătă2irea lor simptomatică a ,ost urmată) 3n paralel) de o schim$are 3nspre normal a activită2ii meta$olice a creierului) ,apt atestat prin aşa6numita scanare &ET (tomogra=e cu emisie de pozitroni". &siho,armacologia) ramura medicinei care utilizează medicamente 3n tratarea tul$urărilor psihologice) se ,ace vinovată de o g@ndire ,oarte neştiin2i=că atunci c@nd declară că poate vindeca o tul$urare emo2ională prin modi=carea chimiei creierului asociate acelei tul$urări. nsă asta e la ,el de adevărat cu a spune că ceea ce cauzează pneumonia este ,e$ra. 5denti=carea chimiei unei stări clinice nu 3nseamnă sta$ilirea cauzei sale. 7m putea să avem 3n ,a2ă mai degra$ă un rezultat dec@t o cauză. Dacă aceasta este situa2ia) tratarea depresiei cu GP
antidepresive ar putea să 3nsemne o medicină ine=cientă pentru unii pacien2i# simptomul este eliminat ,ără identi=carea cauzei. E:perien2a cu STM arată că dacă un simptom indus pe cale emo2ională este 3nlăturat 3n mod arti=cial cu un medicament sau place$o) unul din două lucruri se va 3nt@mpla# simptomul va reveni c@nd medicamentul este retras sau) mai di=cil) va apărea altă 3i va3nlua locul) =e1 3n plan emo2ional) =e 3n cel =zic.pro$lemă &acientul care discutat Capitolul a căpătat control asupra depresiei sale cu un medicament) doar pentru a su,eri o revenire a durerii sale severe de spate) pe care o eliminase anterior. 'imptomele minte=corp e3istă pentru a servi unui scop. Dacă ocoleşti acel scop *nlătur)nd simptomul fără a trata cauza acestuia creierul va găsi pur şi simplu un alt simptom sau o altă tul/urare ca su/stitut. / cla!i(care a tul*urărilor ()ice indu!e pe cale emoţională
&inte=corp şi psi$osomatic sunt termeni sinonimi. n cartea mea anterioară nu am ,olosit termenul psi$osomatic pentru că oamenii cred că el 3nseamnă Limaginar şi că oricine are simptome psihosomatice este a,ectat sau inadecvat. >ăsesc acest lucru deose$it de ironic) din moment ce condi2iile psihosomatice par a = universale 3n societatea occidentală. -oi to2i le avemB ast,el) este normal să le avem. 7minti2i6vă# 1. Simptomele psihosomatice (minte6corp" cuprind un număr
mare de maladii =zice ino,ensive comune) cum sunt durerile de cap) cele de stomac) alergiile şi a,ec2iunile de piele. . -oi to2i su,erim de una sau mai multe dintre ele pe parcursul vie2ii noastre. +. Ele nu sunt imaginare) prosteşti sau hipocondriace. 8. Ele sunt responsa$ile pentru epidemia di,eritelor tipuri de
a,ec2iuni dureroase care a,ectează 3n prezent Fccidentul) incluz@nd ma?oritatea durerilor de spate) g@t) umăr şi G*
mem$re şi multe altele care vor = descrise 3n &artea a 556a a acestei căr2i. G. 7ceste maladii au devenit pro$leme de sănătate pu$lică pentru că medicina nu recunoaşte cauzele lor emo2ionale şi este) ca urmare) incapa$ilă să se ocupe de ele 3n mod adecvat. Cuv@ntul care cuprinde toate tul$urările =zice induse emo2ional este psi$ogen. F maladie psihosomatică este un tip de mani,estare psihogenă. rmează o clasi=care a proceselor psihogene. 9e voi e:plica pe =ecare dintre acestea# 1. . +.
Tul$urări psihogene regionale (de conversie) isterice". 5ntensi=carea psihogenă a simptomelor.
8. G.
Simptome psihotice (iluzorii". Tul$urări psihosomatice (minte6corp". #ul*urări p!iho'ene re'ionale ,de conver!ie6 i!terice
7llan alters) un neurolog canadian) a sugerat utilizarea termenului de durere psi$ogenă regională 3n locul celui de durere isterică termen tradi2ional ,olosit pentru prima oară de ;reud şi colegii săi) de vreme ce mul2i pacien2i nu erau 3n mod clar isterici) deşi cauza durerii lor era emo2ională. Termenul conversie a ,ost) de asemenea) utilizat 3n vremea lui ;reud) implic@nd ,aptul că o stare emo2ională ,usese convertită 3ntr6una =zică. n această categorie) stările emo2ionale cauzează simptome 3n sistemele motor şi senzorial şi 3n organele de sim2 ,ără a produce modi=cări =ziologice 3n corp) după cum se poate vedea 3n ;igura 1.
K!
n această reprezentare) sistemul lim$ic cuprinde toate procesele legate de creier care generează emo2iiB celulele creierului care alcătuiesc sistemul lim$ic sunt printre cele mai importante 3n această categorie. De la aceste structuri cere$rale provin stările emo2ionale inconştiente descrise 3n Capitolul 1 şi care necesită simptome =zice. LCutia neagră se re,eră la acea parte 3ncă neidenti=cată a creierului şi la procesul care are loc acolo) care stimulează activitatea 3n centrii nervoşi (creier" care vor produce una dintre variatele reac2ii anormale 3n sistemul motor) sistemul senzorial sau sim2urile speci=ce cum ar = vederea şi auzul. 7ceste simptome sunt percepute ca rezultat strict al activită2ii creieruluiB nu e:istă o reac2ie identi=ca$ilă 3n corp care să o,ere o e:plica2ie pentru ele. Ele erau comune 3n timpul lui ;reud) dar sunt 3nt@lnite mult mai rar acum) pro$a$il pentru că ele nu mai sunt la modă. Edard Shorter) istoric al medicinei la niversitatea din Toronto) a clari=cat destul de $ine) 3n cartea sa) 8ront Paral"sis to 8atigue (De la paralizie la o/oseală cronică ideea că K1
alegerea simptomelor minte6corp se $azează pe ce este 3n vogă la momentul respectiv şi ce a ,ost legitimat de către doctori ca =ind Lsomatic. Inten!i(carea p!iho'enă a !imptomelor
;rica sau an:ietatea poate 3nrăută2i orice simptom. 7cesta este singurul proces psihogen care este general acceptat 3n medicină. Este numit de o$icei Lconsecin2ă psihologică. Din ne,ericire) această idee este ,olosită) de asemenea) pentru a e:plica unele tul$urări cunoscute ca dureri cronice) a$ordare cu care nu sunt deloc de acord. 4om discuta asta 3n &artea a 556a a prezentei căr2i. Reducerea p!iho'enă a !imptomelor !au a*olirea lor
7ceasta se re,eră la o reducere sau chiar la o a$olire a unui simptom cum ar = durerea. &rocesul se 3nt@lneşte rar 3n via2a normală) unde durerea sau alte simptome sunt acompaniate de o$icei de su,erin2ă emo2ională 3ntr6o măsură mai mică mai mare. &rin compara2ie) unul dintre primii cercetători ai sau durerii) 'enr% eecher) o$serva 3n timpul celui de6al Doilea <ăz$oi Mondial că solda2ii răni2i grav cereau adesea pu2ină mor=nă sau deloc pentru controlul durerii. Solda2ii erau at@t de $ucuroşi că erau vii) cu toate că erau grav răni2i) at@t de uşura2i că nu vor mai = nevoi2i să ,acă ,a2ă din nou ororilor c@mpului de $ătălie şi că acum vor = 3ngri?i2i) 3nc@t nu mai sim2eau durerea dec@t 3n mică măsură sau deloc. 5ată un ,apt remarca$il şi 3ncă o demonstra2ie privind min2ii. <ănidedeo omare gravitate similară su,erite 3n via2a civilă puterea ar = acompaniate an:ietate şi de nevoia de mari doze de mor=nă.
K
Simptomele p!ihotice ,delirante
9a ,el ca simptomele psihogene regionale) acestea sunt ela$orate 3n totalitate 3n creier ca rezultat al unei $oli mentale serioase. -u am avut contact cu ele) dar sunt incluse aici pentru că sunt de natură psihogenă. #ul*urările p!iho!omatice ,minte-corp
7ceste tul$urări) care vor = descrise 3n &artea a 556a) includ# Sindromul tensiunii musculare (STM" Ma?oritatea durerilor 3n zona lom$ară şi a piciorului Ma?oritatea durerilor la g@t) umăr şi $ra2 -evralgii din cauza a,ectării nervilor cranieni (mai ales a perechilor de nervi 4 şi 455" ;i$romialgia Mialgia cauzată de stres Sindromul mio,ascial Sindromul articula2iei temporomandi$ulare Ma?oritateacanalului sindroamelor dureroase la nivelul tendonului Sindromul carpian olile tensiunii repetitive Distro=a simpatetică reIe:ă Sindrom postpolio Ma?oritatea durerilor cronice Ma?oritatea a,ec2iunilor 3nso2ite de aşa6numitul sindrom al o$oselii cronice Ma?oritatea a,ec2iunilor 3nso2ite de sindromul Epstein6arr Echivalenţii S#M
K+
Tul$urările gastro6intestinale Tul$urări ale sistemului circulator 7,ec2iuni ale pielii Tul$urări ale sistemului imunitar Tul$urări genito6urinare 7,ec2iuni $enigne ale mecanismului cardiac 7,ec2iuni diverse #ul*urări n care emoţiile pot juca un rol
oli autoimunitare Cancer Tul$urări cardiovasculare %euro()iolo'ia tul*urărilor p!iho'ene
5ată premisa de $ază# Stările emo2ionale sunt capa$ile să inducă simptome =zice) cu sau ,ără modi=cări =ziologice ale 2esuturilor speci=ce din corp. Cei psihiatri) mai mul2inu dintre actuali ai medicinei) inclusiv mul2i cred practicienii că se 3nt@mplă acest lucru. De ,apt) cercetările medicale se aIă adesea 3n mare di=cultate 3n a in=rma cauzalitatea psihogenă. n e:emplu $un este recenta descoperire a ,aptului că unii oameni care su,eră de ulcer peptic la stomac adăpostesc o $acterie) Helico/acter p"lori. Doctorii au a?uns la concluzia că această $acterie este mai degra$ă cauza ulcerelor dec@t stresul. 7devărul este că prezen2a $acteriei nu schim$ă ,aptul că ,actorii pregătesc ulcer. 7m avutlamul2i pacien2iemo2ionali care au trecut de la oterenul durerepentru musculo6scheletală simptome preulcer şi ulcer şi viceversa) declanşatorii emo2ionali =ind adesea $ine de=ni2i. :um induc emoţiile !imptomele ()ice5 K8
&entru că ştiin2a medicală nu a desci,rat 3ncă misterul ,elului 3n care creierul ,ace ce ,ace) nu cunoaştem răspunsul la această 3ntre$are. Cineva ar putea adresa 3ntre$ări analoge care s=dează) de asemenea) e:plica2ia# Cum g@ndeşte creierul) cum produce şi cum 3n2elege el lim$a?ul) cum creeazăQ Cu alte cuvinte) la cel mai ,undamental nivel noi nu 3n2elegem 3ncă ,unc2ia 7st,el că ştiin2a medicală nu poate respinge ideea căcreierului. 3n plus ,a2ă de vor$ire) cogni2ie şi creativitate) creierul mai poate cauza şi simptome =zice. %euro()iolo'ia tul*urărilor p!iho'ene re'ionale ,de conver!ie6 i!terice
n studiul tul$urărilor =zice psihogene) pacien2ii sunt 3n la$orator. ;igura 1 reprezentată cu c@teva pagini 3nainte indică ,aptul că procesul este ini2iatstimulează de o stare emo2ională inconştientă. LCutia neagră apoi zonele din creier care controlează mişcarea voluntară şisau percep2ia senza2iilor ce vin dinspre corp sau dinspre sim2urile speciale) cum ar = vederea) auzul) gustul şi mirosul. &unctul crucial este acela că simptomele nu sunt rezultatul rănirii sau 3m$olnăvirii unor păr2i ale corpului. Ele sunt percepute ca slă$iciuni) durere) amor2eală sau or$ire numai pentru că celulele corespunzătoare ale creierului au ,ost puternic solicitate. 7ceasta este cunoscută ca reac2ie de conversie. n set de celule ale creierului este stimulat să activeze de către alte celule ale creieruluiB 3n acest caz) celulele stimulatoare sunt cele care au de6a ,ace cu emo2iile inconştiente puternice. ;reud a ,ost primul care a descris simptomele de conversie) deşi el nu a speculat asupra proceselor creierului care le6ar putea cauza. ntregul proces are loc *n partea creierului numită encefal. KG
%euro()iolo'ia tul*urărilor minte-corp ,p!iho!omatice
;igura arată că procesul preliminar 3n evolu2ia unei tul$urări minte6corp este acelaşi cu cel al unei maladii psihogene regionale. Deşi unii cercetători au speculat ,aptul că unele stări psihologice speci=ce induc mani,estări =zice speci=ce) e:perien2a mea nu alapro$at acest lucru.de &acien2ii meieste au arătat că psihologia aIată $aza tul$urărilor conversie aceeaşi şi 3n cazul tul$urărilor minte6corp. Este ca şi cum creierul a decis că simptomele de conversie nu mai erau convingătoare ca $oală şi a 3nceput să producă procese 3n care e:istau modi=cări =ziologice evidente. 7cest lucru s6a realizat prin implicarea sistemelor autonom şi imunitar 3n producerea simptomelor. &artea din creier cunoscută ca hipotalamus este o sta2ie de traseu esen2ială pentru proces.
n &anualul de diagnostic şi statistică a tul/urărilor mentale edi2ia a 546a (D'&=5<") termenul psi$osomatic nu apare 3n sec2iunea re,eritoare la simptomele =zice cu
KK
srcine psihologică. 7cest lucru de 3nt@mplă pentru că cei mai mul2i dintre psihiatri nu cred că emo2iile stimulează procesele =ziologice. Ei pre,eră termenii de somatizare şi tul/urare somatoformă. &rincipiile medicale sunt sta$ilite ast,el pe $aza apro$ării ma?orită2ii şi nu a dovezilor ştiin2i=ce. Ma?oritatea psihiatrilor resping ideea că procesele inconştiente conduc la apari2ia simptomelor =zice) de aici şi de=ni2ia din D'&=5
Capitolul 1 a arătat că scopul simptomelor psihogene este acela de a distrage aten2ia de la ,enomenele emo2ionale asupra corpului. Toate tul$urările minte6corp discutate 3n această carte servesc acestui scop) dar variatele mani,estări ale STM sunt de departe cele mai ,recvente. Cum induce creierul sindromul tensiunii musculareQ Dovezile clinice şi de la$orator sugerează că acesta a ales să lucreze prin intermediul sistemului nervos autonom) o regiune a sistemului nervos central care controlează ,unc2iile involuntare ale corpului) inclusiv circula2ia s@ngelui. &rin restric2ionarea uşoară a Iu:ului de s@nge către 2esuturile62intă) creierul reduce cantitatea de o:igen disponi$ilă.
KP
Teoria lipsirii uşoare de o:igen ca $ază a simptomelor a ,ost $azată pe o$serva2ii mai vechi con,orm cărora pacien2ii $ene=ciau de o eli$erare de durere temporară 3n urma terapiei =zice const@nd 3n unde sonore de ,recven2ă 3naltă) masa? şi e:erci2ii active. De vreme ce toate aceste tratamente au tendin2a de a spori alimentarea locală cu s@nge) rezultă că nivelurile reduse de o:igen sunt vinovate pentru STM. 7u e:istat c@teva con=rmări de la$orator 3n spri?inul acestor ipoteze. Cu mai mult de douăzeci de ani 3n urmă cei care lucrau 3n cercetare au descoperit mărturii microscopice ale lipsirii uşoare de o:igen 3n celulele musculare ale persoanelor care su,ereau de dureri de spate. Cu apro:imativ zece ani 3n urmă un grup de cercetători suedezi a raportat dovezi ale nivelurilor reduse de o:igen 3n muşchii persoanelor su,erinde de =$romialgie (=$romialgia este o ,ormă de STM". ntr6o a doua lucrare) ei au raportat că $locarea nervilor simpatici (parte a sistemului autonom" din zona muşchilor dureroşi la pacien2ii cu =$romialgie ar provoca dispari2ia durerii. loca?ul nervului permitea ca alimentarea cu s@nge a acelor muşchi să revină la normal. Cel mai recent studiu pu$licat de acest grup a descoperit că muşchii dureroşi din partea superioară a umărului (muşchiul K*
trapez" au o:igen mai pu2in dec@t normal c@nd sunt e:ersa2i. Descrierea stării clinice a pacien2ilor studia2i sugerează că aceştia su,ereau de STM. &entru că at@t de mul2i dintre echivalen2ii STM sunt media2i prin sistemul autonom) este logic că şi STM va depinde de acelaşi sistem. 7ceastă concluzie e 3ntărită de ,aptul că presiunea s@ngeluică) vine ea prin activitatea nervoasă autonomă)mare 3ncă oa dovadă 3n şi multe cazuri) presiunea arterială mare este rezultatul emo2iilor re,ulate. Dacă cercetările ar demonstra o altă patologie autonomă a a,ec2iunilor dureroase) nu aş = tul$urat. Ceea ce este important nu este metoda pe care o utilizează creierul pentru a produce simptome) ci este ,aptul că tocmai creierul este cel care induce simptomele. M6am concentrat asupra ipotezei lipsei de o:igen pentru că ea este cea mai logică dintre cele accesi$ile şi e:istă dovezi de la$orator 3n spri?inul ei. 3n alimentarea cu o:igen De vreme ce modi=carea uşoară poate implica muşchi) nervi sau tendoane) un număr mare de simptome se supun acestui diagnostic. =niver!alitatea tul*urărilor minte-corp
Ca o ironie crudă) cauza celor mai comune tul$urări nu este recunoscută sau este respinsă de către ,urnizorii de servicii medicale. Cele mai 5ată multe dintre $olile ne necă?esc sunt de natură minte6corp. statistici legatecare de vizitele la medic compilate de Centrul -a2ional pentru Statistică 3n Sănătate din S7 pentru anul 1**# Dureri de g@t 1N milioane Dureri de spate 18 milioane Dureri de stomac 1 milioane Dureri de cap 1! milioane n e:perien2a mea) durerile de spate) stomac şi cap sunt aproape 3ntotdeauna induse psihologic. 5n,ec2iile respiratorii superioare sunt inIuen2ate ma?or de ,actori emo2ionali) care =e N!
reduc) =e sporesc e=cien2a sistemului imunitar spre a rezista sau a 3nvinge in,ec2ia. Este important pentru oameni să ştie că procesele =zice induse emo2ional sunt normale. Motivul este clar. Su,erim cu to2ii stresurile şi constr@ngerile vie2ii de =ecare zi) 3n special dacă 3ncercăm să =m conştiincioşi şi $uni. Famenii Lnormali sunt mod constant su$ presiune şi generează mereu m@nie6 ,urie 3n inconştientă. Dacă găsi2i pe cineva care nu a su,erit niciodată din cauza acestor a,ec2iuni comune) 3nseamnă că a2i găsit persoana rară care nu a avut niciodată un simptom psihosomatic. Munca lui :andace Pert şi a cole'ilor ei
F discu2ie teoretică şi practică despre mani,estările clinice ale ,enomenelor minte6corp ar = incompletă ,ără men2ionarea contri$u2iei uriaşe a lui Candace &ert. 9a sugestia ei am legat cuvintele minte şi corp. n opinia mea) ea şi colegii ei au ,ăcut cele mai interesante studii 3n acest domeniu. Este deose$it de important pentru că ea este cercetătoare de la$orator) un practician al ştiin2ei Ltari. Din c@te ştiu eu) grupul ei de cercetare a ,ost primul care a vor$it despre $iochimia emo2iilor. Su$stan2ele chimice numite neuropeptide au e,ect asupra unor receptori speci=ci) =ind 3ntr6o rela2ie similară cu cea dintre o cheie şi o $roască. De e:emplu) mor=na reduce durerea pentru că ea activează receptorii din corp ce reduc durerea. E:istă receptori pentru sentimentele de ,urie) $ucurie) ,oame) durere) plăcere) m@hnire şi pentru toate celelalte emo2ii) precum şi pentru reac2iile corpului) cum ar = apetitul) comportamentul se:ual şi hidratarea Sistemul lim$ic dinorganismului. creier (vezi ;igurile 1 şi " este un sediu important al emo2iilor. Două structuri 3n sistemul lim$ic) amigdala şi hipotalamusul) sunt deose$it de $ogate 3n receptori ai neuropeptidelor. N1
&otrivit dr. &ert) Luimitorul model al distri$u2iei neuropeptidelor 3n zonele creierului care ne reglează stările a,ective) precum şi rolul lor 3n comunicarea păr2ilor din 3ntregul organism ,ac din neuropeptide candida2ii eviden2i la medierea $iochimică a emo2iei. -europeptidele au ,ost găsite 3n multe regiuni) cum ar = splina şi măduvapoartă spinării. Monocitele) celule ale sistemului imunitar corpului) receptori ai neuropeptidelor şi călătoresc prinal tot corpul. Studiul neuropeptidelor şi al receptorilor lor sugerează o re2ea 3n care in,orma2ia de orice ,el) inclusiv in,orma2ia emo2ională) este pusă 3n circula2ie prin tot corpul) permi2@nd organelor şi sistemelor să se inIuen2eze reciproc. Distinc2ia dintre creier şi corp este pe cale să dispară) de vreme ce ,unc2iile despre care se credea că 3şi au srcinile e:clusiv 3n creier sunt găsite acum 3n altă partenumai şi viceversa. 5nsulina) care se ştia că este produsă 3n pancreas) estedespre produsă şi depozitată) după cum se ştie acum) inclusiv 3n creier) unde e:istă o concentra2ie mare de receptori ai insulinei plasa2i 3n sistemul lim$ic. E:istă cercetări e:celente şi 3n mod sigur vor = şi mai multe. Totuşi) avem 3ncă acea Lcutie neagră) acel domeniu misterios care pune at@t de multe 3ntre$ări. Cum ,ace creierul tot ceea ce ,aceQ Care este procesul care ne permite să comunicăm unii cu ceilal2iQ Cum g@ndimQ Cum sunt ela$orate emo2iileQ Cum decide creierul să producă o reac2ie psihosomatică şi cum alege localizarea acesteiaQ 7cestor 3ntre$ări pro$a$il că nu le poate răspunde ştiin2a de la$orator. Ele ar putea necesita o nouă epistemologie) ceea ce 3nseamnă un nou mod de g@ndire şi de studiu al acestor chestiuni. ntre timp tre$uie să ne descurcăm aşa cum putem) să ne ,acem o$serva2iile) să le testăm şi să le ,olosim) chiar dacă nu putem e:plica e:act ,elul 3n care ,unc2ionează. en?amin ;ran0lin spunea odată# Lnici nu este ,oarte important să cunoaştem Modul 3n care -atura 3şi e:ecută 9egile eiB este su=cient să cunoaştem chiar 9egile. 7v@nd 3n vedere munca dr. &ert) dacă privim =gurile 1 şi ) putem o$serva cu uşurin2ă cum o emo2ie ar putea stimula o tul$urare =zică prin intermediul =e al sistemului nervos N
autonom) =e prin modi=carea ,unc2iei imunitare. -u este ceva ipotetic. Se 3nt@mplă. Este doar di=cil de e:plicat la un nivel ,undamental) la nivelul Lcutiei negre. 4ă propun să continuăm acum cu privire asupra acestor tul$urări psihosomatice des 3nt@lnite.
N+
P"R#E" " 4/="
Manife!tările ()ice ale tul*urărilor minte-corp
N8
>
Introducere n !indromul ten!iunii mu!culare !imptome n re'iunea lom*ară şi n cea a picioarelor
&rocesul producător de durere al STM poate implica trei tipuri de 2esuturi# muşchi) nervi şi tendon. C@t despre muşchi) creierul a ales să 2intească numai regiunea cunoscută su$ numele de muşchi posturali H muşchii g@tului) umerilor şi ai spatelui. nii sunt implica2i mai ,recvent dec@t al2ii. Cum era de aşteptat) atunci c@nd nervii sunt implica2i) aceştia se găsesc 3n interiorul şi 3n ?urul muşchilor viza2i. De e:emplu) c@nd muşchii lom$ari sau ai ,eselor sunt 2inta) nervii lom$ari spinali şisau sciatici pot =) de asemenea) implica2i. STM este imprevizi$il# uneori sunt implica2i numai muşchiiB alteori doar nervii. Frice tendon din corp poate = o 2intă. nii sunt mult mai des implica2i dec@t al2ii. Fdată cu apari2ia a,ec2iunilor tensiunii repetitive) avem de6a ,ace cu şi mai multe pro$leme ale tendonului. 4urerea lom*ară şi a mem*relor inferioare Statistic) STM apare cel mai adesea 3n partea in,erioară a spateluiB unul sau am$ele picioare pot = implicate 3n acelaşi timp. Durerea poate veni $rusc 3n timp ce e,ectuezi o activitate =zică sau gradual) ,ără un motiv evident. 7desea pacien2ii spun că au auzit un pocnet sau un trosnet 3n momentul declanşării) dar nu am găsit niciodată vreo dovadă a unui deran?ament structural ar putea = o sunt cauzăB apare de o$icei c@nd muşchii din parteacare şalelor (lom$ari" primii implica2i. Deşi ai mai ,ăcut respectiva activitate de multe ori 3nainte) străpungerea $ruscă a durerii te ,ace să crezi că tocmai acea activitate este cauza durerii şi că ai ,ost rănit. Durerea poate = 3n muşchi 3ntr6 una sau 3n am$ele păr2i ale zonei lom$are şisau mai ?os) NG
inclusiv 3n ,esierii superiori) ocazional şi 3n alte păr2i dec@t şoldurile. 5mplicarea muşchilor lom$ari poate 3nclina trunchiul 3ntr6o parte. Durerea lom$ară poate să =e chinuitoare) suger@nd ,aptul că muşchii su,eră un spasm) o contrac2ie intensă a muşchilor care nu va ceda. Cei mai mul2i oameni au trecut prin aşa ceva cu ocazia c@rceilor picior) de o$icei 3n muşchiul gam$ei. C@rceii la picioare pot = la 3nlătura2i prin 3ntinderea muşchiului implicat. Din ne,ericire) STM nu poate = oprit prin 3ntindere) motiv pentru care oamenii care au su,erit de dureri lom$are se tem ,oarte mult de o revenire. Spasmele pot persista ore 3ntregi sau pot reveni pentru zile 3ntregi şi pot = rezolvate cu antinevralgice puternice. Durerea de spate şi ,ese este rezultatul a ceva ce se 3nt@mplă 3n muşchi. C@nd spasmul a ,ost 3ntrerupt) po2i continua să ai o durere surdă) ca o arsură sau o presiune.
,recvente) dar şi temute. De ,apt) perceperea slă$iciunii 3n diverse păr2i ale piciorului este adesea mai pertur$atorie dec@t 3nşăşi durerea. C@teodată vedem dovezi concrete ale reducerii ,or2ei musculare H umIătură la genunchi) di=cultate la ridicarea păr2ii anterioare a piciorului (căderea piciorului" sau di=cultate 3n a sta pe v@r,uri. 7ceste constatări sunt comune pentru STM şi nu sunt motive 3ngri?orare. Durerea de picior poate = ascu2ită) surdă) de 3n2epătoare sau ca o arsură şi este adesea intensăB unii pacien2i descriu senza2ii de presiune sau rigiditate. Deşi durerea lom$ară şi 3n regiunea ,eselor este cauzată de implicarea muşchiului) simptomele din picior constituie rezultatul includerii unuia sau mai multor nervi 3n procesul patologic. Frice devia2ie de la normal 3n celulele corpului este numită patologică indi,erent că este uşoară sau severă) $enignă sau malignă. n cazul STM) procesul este invaria$il $enign) deşi simptomele = e:cesiv de severe. 7t@tdedeSTM e:tinsă) de variată şi de intensăpot poate = durerea provocată 3n unele cazuri) 3nc@t ar părea imposi$il să o atri$ui unei anormalită2i structurale) cum ar = hernia de disc. i totuşi asta se ,ace de o$icei. %ervii implicaţi n durerea lom*ară şi de picior
>@ndi2i6vă la sistemul nervos ca la o re2ea electrică specială# ca$luri (=$re nervoase" pleacă din creier) co$oară prin măduva spinării şi se conectează cu alte ca$luri care merg către muşchi) transmi2@nd mesa?e pentru mişcare. 7ceste ca$luri sunt cunoscute su$ numele de =$re nervoase motorii. Ceea ce este special re,eritor la sistemul nervos totuşi este ,aptul că alte =$re nervoase pleacă 3n direc2ia opusă) de la piele) muşchi) articula2ii) tendoane) toate aduc@nd mesa?e senzoriale de durere) temperatură) pozi2ie a păr2ilor corpului şi multe alte senza2ii) 3napoi la creier) ast,el ca acesta să ştie despre ce este vor$a şi ce tre$uie să ,acă. 7cestea se numesc =$re nervoase senzitive. -ervii spinali se desprind din măduva spinării) de la g@t 3n ?os către sacrum (la capătul coccisului") şi sunt compuşi at@t din NN
=$re motorii) c@t şi senzitive) aduc@nd mesa?e către şi de la creier. Este important să cunoaştem rela2ia anatomică dintre discurile interverte$rale ale coloanei verte$rale şi nervii spinali care se găsesc 3n apropierea acestora. Discurile sunt interpuse 3ntre verte$rele coloanei pentru a ac2iona ca nişte a$sor$an2i ai şocurilor pentru răsucirea. 7st,el) se poate identi=ca aşezarea şiunui disc acu,acilita a?utorul celor două corpuri verte$rale 3ntre care se interpune# 3ntre discul lom$ar 8 şi discul lom$ar G (986 9G" de e:emplu. (Dintre verte$re) şapte sunt cervicale) douăsprezece sunt toracice şi cinci) lom$are." 9a orice nivel al coloanei verte$rale) nervii se desprind din măduva spinării) unul pe =ecare parte) trec@nd pe l@ngă imul dintre discurile interverte$rale. -ervii spinali lom$ari G trec pe l@ngă discul 9869G. -ervii spinali 1 sacrali trec de discul localizat 3ntre al cincilea şi ultimul corp verte$ral şi sacrum) 9G6S1. 7ceastă pro:imitate anatomică este sursa multordiscul necazuriB dacă pacientul are o hernie a discului 9869G şi mani,estă durere 3n picior) durerea va = 3n mod invaria$il pusă pe seama herniei) deşi din e:perien2a mea aceasta este ,oarte rar responsa$ilă. 7cest diagnostic se aIă la $aza unui număr ,oarte mare de interven2ii chirurgicale la nivelul coloanei. Dacă muşchii lom$ari sunt 2inta STM) nervii care ar putea = implica2i sunt nervii spinali lom$ari. De e:emplu) să spunem că nervul spinal lom$ar care deserveşte vintrele) 91) este implicat 3n procesul STMB este lipsit uşor de o:igen. -u con2ine =$re motorii a,ectate de STM) dar =$rele senzitive 3i spun creierului ce se 3nt@mplă 3n zona vintrelor. C@nd =$rele senzitive sunt lipsite de o:igen) o varietate de simptome pot urma) inclusiv durere de toate tipurile) senza2ii de arsură sau presiune) amor2eală sau ,urnicături. Fricare dintre aceste simptome prezente 3n vintre şi) ocazional) 3n scrot sau vulvă arată că este implicat nervul spinal 95 de pe partea dureroasă. -ervii spinali 9) 9+ sau 98 poartă =$re motorii importante către muşchii din partea anterioară a coapsei (cvadriceps". Dacă unul sau mai mul2i dintre aceşti nervi spinali sunt implica2i 3n procesul psihosomatic) reIe:ul tendonului la genunchi NP
(mişcarea reIe:ă a genunchiului" poate = sla$ sau a$sent. Muşchii cvadriceps ar putea = slă$i2i) de asemenea. 98 şi 9G activează muşchii ce ridică la$a piciorului şi degetele de la picioare) care a?ută la evitarea 3mpiedicării 3n timpul mersului. Slă$irea acestor muşchi are ca rezultat căderea la$ei picioruluiB căderea par2ială sau completă a la$ei piciorului este ,oarte comună STM.lom$ari de la p@nă la G ,urnizează activitatea -ervii 3n spinali senzorială a păr2ii anterioare şi a celor laterale ale piciorului. Durerea 3n partea anterioară şi laterală a coapsei este numită adesea meralgie parestezică) un termen descriptiv) deşi nimeni nu 3i cunoaşte cauza. Durerea este 3n mod destul de clar o mani,estare a STM. Dacă cineva are hernie de disc la cel mai ?os nivel H discul 9G6 S1) care ar putea a,ecta 5) primul nerv spinal sacral H şi are dureri sau se alte anomalii senzoriale ce implică parteanu dineste ,a2ă a piciorului) poate presupune că patologia discului responsa$ilă pentru durere pentru că 5 serveşte partea din spate a piciorului. 5nvers) persoanele cu hernie de disc la 98Y9G H ce a,ectează al cincilea nerv spinal lom$ar) 9G H au adesea dureri 3n spatele piciorului) dovedind 3ncă o dată că patologia discului nu este responsa$ilă pentru durere) de vreme ce spatele piciorului este controlat de nervii spinali S1 şi S şi nu de ?@. STM implică adesea nervii spinali şi este cauza durerii 3n aceste cazuri. 7ceste contradic2ii de diagnostic au ,ost primele care mi6au sugerat că hernia de disc ar putea să nu =e cauza durerii. n mod ocazional loca2ia herniei şi simptomele se vor potrivi. 7cest lucru ar putea să =e mai mult dec@t o coinciden2ă) pentru că am a?uns să cred că iste2ul creier este la curent cu e:isten2a herniei şi alege 3n mod Lpremeditat să localizeze simptomele 3n zona corespunzătoare. Sciatica
n alt nerv peri,eric notoriu este implicat 3n mod ,recvent 3n durerea de picior de tip STM H cel sciatic. Termenulsciatică le este ,amiliar tuturorB deşi doctorii şi pacien2ii 3l utilizează ca N*
diagnostic) el se re,eră numai la durerea din picior. &acien2ilor li se spune 3n mod curent că discul herniat presează nervul sciatic) produc@nd durere. 7ceasta este o imposi$ilitate anatomică. Ceea ce doreşte să spună medicul este că materialul discului herniat presează asupra unuia dintre nervii spinali care trimite o rami=ca2ie nervului sciatic. Cinci nervi spinali se leagă prin rami=ca2ii cu nervul sciatic că) H 9+) 98)continua 9G) S1 şicompresie S. 9ogicaa unui neuro=ziologică sugerează deşi nerv ar putea = dureroasă pentru pu2ină vreme) ea ar avea 3n scurt timp ca rezultat anularea oricărei senza2ii) pentru că nervul nu ar putea continua să ,unc2ioneze 3n ,a2a compresiei persistente. n practică) am descoperit că nervii spinali lom$ari din zona şalelor şisau 3nsuşi nervul sciatic sunt ,recvent implica2i 3n procesul STM şi că lipsirea de o:igen şi nu compresia nervului este cea care cauzează simptomele. 7cesta este motivul pentru care persoanele Lsciatică au de dureri 3n păr2i at@t de di,erite ale piciorului) cu cu simptome at@t di,erite) cu regiuni dureroase schim$@ndu6se dintr6o parte 3n alta. F anomalie structurală) cum ar = un disc herniat) nu ar putea produce un ast,el de ta$lou clinic. Mul2i pacien2i cu sciatică nu au nicio anomalie structurală demonstra$ilă prin raze R sau o$serva2ii imagistice. Cum pot = sigur că STM şi nu discul sau altă anomalie structurală cauzează durereaQ De6a lungul multor ani am văzut mii de pacien2i cu anomalii structurale de disc sau de alt tip cărora li s6a spus că aceste schim$ări erau responsa$ile pentru durere. 5storicele lor medicale şi e:aminarea =zică sugera diagnosticul de STMB au ,ost trata2i 3n consecin2ă şi starea lor s6a 3m$unătă2it de 3ndată) adesea după săptăm@ni sau luni de durere distrugătoare.
:ondiţionarea pavloviană
na dintre cele mai importante trăsături clinice ale STM este tendin2a celor care su,eră din cauza lui de a dezvolta un tipar speci=c al durerii) inclusiv la ce oră din zi şi din noapte vor avea P!
durerea) ce activită2i sau pozi2ii o vor provoca) ce lucruri pot sau nu pot să ,acă. 7cestea sunt reac2ii programate. Ele se dezvoltă 3n mod automat şi inconştient prin asociere) la ,el cum c@inele lui &avlov a 3nvă2at să asocieze prezen2a m@ncării cu sunetul clopo2elului. De 3ndată ce c@inii au ,ost Lprograma2i) el tre$uia numai să sune din,elclopo2el aceştia 3ncepeau saliveze. ;iin2elenele umane sunt la de uşorşide programat cum să sunt şi animalele. dintre aceste tipare sunt ,oarte comune) altele sunt $izare. De e:emplu) este destul de uimitor ,aptul că mul2i pacien2i cu durere lom$ară nu pot să stea aşeza2i ,ără să ai$ă dureri intense după numai c@teva minute. nii pot tolera anumite ,eluri de scaune) dar nu altele. Mul2i nu pot să ia loc 3ntr6o maşină) 3n special 3n scaunul şo,erului. n alt pacient cu durere 3n acelaşi loc se va pl@nge că n6are pro$leme c@nd e aşezat) 3nsă durerea va 3ncepe după Fricare ce se ridică şi aceste se mişcă 3mpre?urpoate pentru numai c@teva minute. dintre pro$leme provoca di=cultă2i cotidiene unei persoane. Cineva cu o durere 3n zona lom$ară superioară) nicidecum 3n partea anatomică ce are legătură cu şezutul) se poate pl@nge de acelaşi lucru. 7 devenit clar peste ani că dezvoltarea unui tipar al durerii la pacien2ii cu STM este rezultatul condi2ionării pavloviene sau) pentru a ,olosi un cuv@nt mai modern) al unei programări. -oi asociem ,oarte repede şi inconştient aceste activită2i) pozi2ii şi momente ale zilei şi ale nop2ii cu declanşarea durerii. 7semenea c@inilor lui &avlov care asociau sunetul clopo2elului cu prezen2a m@ncării) asociem variatele ,enomene cu declanşarea durerii. C@teva tipare ,recvente# Te trezeşti sim2indu6te destul de $ine) dar durerea se 3nrăută2eşte pe măsură ce trece timpulB spre seară) a$ia mai po2i să te mişti. Dimine2ile sunt cele mai releB te străduieşti să ieşi din pat. n . duş =er$inte te ,ace să te sim2i un pic mai $ine) iar c@nd plec la serviciu parcă te mişti mai $ineB pe măsură ce trece ziua te sim2i din ce 3n ce mai $ine. Te sim2i destul de $ine 3n timpul zilei) dar nop2ile sunt +. groazniceB te scoli din pat de c@teva ori pe noapte şi nu găseşti 1.
P1
o pozi2ie con,orta$ilăB să iei pastile toată noaptea este ceva o$işnuit. Dormi $ine noaptea) dar durerea din timpul zilei este teri$ilă. 8. n =ecare noapte te trezeşti e:act la ora trei cu o durere G. intensăB po2i să62i =:ezi ceasul după eaB nu greşeşte niciodată. 7i o camionetă personală şi po2i să o 3ncarci şi să o descarci K. toată ziuadeasupra ,ără niciochiuvetei durereB totuşi 3nduri o durere intensă c@nd te apleci să te $ăr$iereşti. 7 sta 3ntr6un singur loc aduce invaria$il durereaB este groaznic N. să aştep2i la coadă la supermar0et. De 3ndată ce intri pe terenul de tenis) 3nainte măcar să loveşti P. mingea) durerea 3ncepe. &ractici sur=ngul) dar nu po2i să te aşezi pe un ,otoliu. *. 1!. -ici nu ieşi $ine din casă) că durerea 3ncepe) dar po2i să ?oci toată ziua gol, ,ără nicio durere. Eşti un cal) dar ai timp dureri &o2i 3n să regulă urci unpe traseu montan dec@nd douăurci orescările. ,ără durere) dar mersul pe as,alt 2i se pare ,oarte dureros.
11. 1.
5ată un ,ragment dintr6o scrisoare care descrie ,oarte $ine procesul de programare# n două luni după completarea programului dumneavoastră) simptomele mele dispăruseră aproape complet. nsă mult mai importantă era dispari2ia ,ricii mele constante de a nu mă răni. &ro$a$il că punctul 3n care am ştiut că tocmai ,usesem Lvindecată a ,ost c@nd am găsit cura?ul să mă urc pe $icicleta medicinală pe care se adunase pra,ul de ani 3n col2ul dormitorului meu. n trecut) de =ecare dată c@nd 3ncercam să o ,olosesc) chiar şi pentru un minut) spatele meu avea să mă supere zile 3ntregi sau săptăm@ni după aceea. -iciun chiropractician sau ortoped nu mi6a dat vreodată o e:plica2ie pentru asta) pentru că puteam să merg cu o $icicletă cu zece viteze (c@nd spatele nu mă deran?a aşa de mult" ,ără nicio pro$lemă) chiar dacă eram aplecată 3n ,a2ă) 3n pozi2ia ,amiliară pe care m6au avertizat să o evit. Dumneavoastră m6a2i 3nvă2at că aversiunea mea ,a2ă de $icicleta medicinală era un răspuns P
condi2ionat) credeam că mă rănisem pe $icicletă cu mult timp 3n urmă şi anticipam o nouă rănire dacă aş = 3ncercat din nou. După c@teva săptăm@ni 3n care m6am tot 3m$oldit) privind pe ,uriş către maşinăria aia antipatică) eram pregătită. &rima oară c@nd am 3ncercat6o) chiar dacă am pedalat numai cinci minute) am ştiut că vechiul coşmar se terminase. 9a momentul acela) eram convinsă căsă nimic nu avea să mi era se 3nt@mple şi că tot ce aproape aveam de ,ăcut era o 3ncerc. Desigur) corect. 7m acumulat repede timp şi viteză pe maşinăB recunosc că eram at@t de captivată de această nou6găsită li$ertate) 3nc@t am devenit un pic ,anatică 3n ce priveşte ,olosirea ei pentru un timp. ;rica) dezin,ormarea şi incapacitatea ne domină credin2ele despre durerea de spate 3n aşa măsură) 3nc@t nu este de mirare că suntem programa2i să dezvoltăm durerea 3n asociere cu o varietate largă ,enomene. C@nd are loc,oarte programarea nu este clar) cude e:cep2ia ,aptului căşisecum 3nt@mplă cur@nd după ce 3ncepe durerea. &rogramarea este o parte reală şi ,oarte importantă a ta$loului clinic şi ar tre$ui să =e o sursă de liniştire pentru persoanele cu dureri de spate) pentru că modelul durerii este produsul condi2ionării H nu al vreunei $oli patologice. Cu alte cuvinte) pozi2ia şez@nd nu aduce durerea pentru că acea postură ar = dăunătoare spatelui. Durerea 3ncepe c@nd 3ncepe pentru că declanşarea durerii este programată. Din ,ericire) această programare este reversi$ilă. &acien2ii mei devin decondi2iona2i după c@teva săptăm@ni de la 3nceperea programului de tratament. Famenii care se ,ac $ine studiind căr2ile mele despre STM sunt decondi2iona2i de cunoştin2ele do$@ndite din căr2i. :on!ultaţia medicală pentru pacienţii cu durere lom*ară şi de picior
Consulta2ia 3ncepe prin o$servarea ,elului 3n care merge şi stă pacientul. Slă$iciunea 3ntr6un picior nu este neo$işnuită) aşa că pacientul ar putea solicita mai mult doar un picior. Fcazional) slă$iciunea 3n muşchii ce ridică piciorul este destul de severă) ast,el 3nc@t ea poate = o$servată 3n timpul păşitului. nclinarea P+
trunchiului 3ntr6o parte sau cealaltă este o$işnuită c@nd muşchii paraspinali lom$ari au ,ost e:trem de solicita2i. 7 cere pacientului să se aplece din talie este revelator 3ntotdeauna# mul2i pacien2i sunt re,ractari la această mişcare pentru că le este teamă că durerea ar putea apărea sau pentru că li s6a spus că aplecarea dăunează spatelui. C@t despre cei care doresc să se aplece) ma?oritatea vorunii declara că nu normal) mai sunt,ără at@t,rică de sau Ie:i$ili ca altădată. Deşi se apleacă durere) cei mai mul2i se vor pl@nge de durere de spate sau de picior la aplecare. Testarea ,unc2ională a ,ermită2ii muşchilor gleznei şi ai genunchiului se ,ace atunci c@nd pacientul se aIă 3n pozi2ia ridicat.
n s,@rşit) se ,ac teste neurologice adi2ionale pentru a determina dacă e:istă structuri nervoase implicate. 5denti=carea anomaliilor nervoase o$iective nu sta$ileşte diagnosticulB ea permite medicului să discute şi să liniştească pacientul 3n ceea ce priveşte simptomele sale. 4ia'no!tice convenţionale pentru durerea de !pate inferior şi picior
Tre$uie să avem 3n vedere ,aptul că o anomalie structurală este considerată 3n mod curent cauză a durerii atunci c@nd este identi=cată cu a?utorul razelor R sau a analizelor imagistice la pacien2ii cu STM. Din e:perien2a mea) pot spune că această anomalie structurală constituie ,oarte rar sursa durerii. Diagnosticele se 3nscriu 3n două categorii ma?ore# 7nomalii structurale ale coloanei) at@t do$@ndite) c@t şi congenitale. 7,ec2iuni dureroase ale muşchilor cu cauză necunoscută. . 1.
"nomalii !tructurale
;steoartrita degenerativă Din grupul anomaliilor structurale) modi=cările coloanei asociate cu 3m$ătr@nirea sunt cele mai comune. Ele sunt numite artroză sau osteoartrită degenerativă a coloanei. Ele 3ncep devreme) 3n cea de6a doua decadă a vie2ii şi sunt de o$icei mai avansate 3n acele păr2i ale coloanei care participă cel mai ,recvent la activitate H ultimele două verte$re lom$are şi mi?locul g@tului. 7cest grup include ,ormarea osteo=telor (ciocuri" oriunde pe coloană) cunoscută tehnic ca spondiloză. Se crede acum că modi=cările cauzate de 3m$ătr@nire 3n articula2iile coloanei) identi=cate ca sindrom articulare) nu sunt 3nso2ite de simptome) deşialau,a2etelor ,ost tratate ca entitate clinică mul2i ani. n 1*NK) doctorii de la Spitalul L'adassah din 5erusalim au raportat că nu au găsit di,eren2e 3n ceea ce priveşte inciden2a PG
durerii 3n partea lom$ară la persoane cu şi ,ără osteoartrită la coloană. n grup de medici de la niversitatea din Copenhaga a comparat testele cu raze R e,ectuate la +P de pacien2i cu durere 3n partea in,erioară a spatelui cu cele ale altor KK de pacien2i care nu su,eriseră de ast,el de dureri. 7ceştia au constatat nu e:istau di,eren2e 3n urma testelor cu raze celor douăcă grupuri cu privire la degenerarea discurilor şi R ale prezen2a spondilozei (ciocuri osoase". Ei au o$servat că inciden2a acestor schim$ări creşte odată cu v@rsta) aşa cum e de aşteptat) şi că e vor$a despre anomalii normale.
'tenoza spinală na dintre cele mai importante modi=cări legate de v@rstă este stenoza spinală) a,ec2iune tratată ,recvent pe cale chirurgicală. &e care măsură ce 3naintăm 3n v@rstă) canalul lom$ar) spa2iul adăposteşte măduva spinării sau aspinal nervilor spinali) se 3ngustează progresiv din cauza acumulării ciocurilor osoase. Dacă această a,ec2iune se 3nt@lneşte la pacientul cu STM şi este 3nso2ită de o durere intensă) se recomandă interven2ia chirurgicală) realizată mai ales c@nd pacientul a?unge 3ntr6o stare disperată. Din numărul mare de pacien2i cu acest diagnostic pe care i6am consultat) 3mi amintesc numai unul care avea nevoie de interven2ie chirurgicală. Mai convingător este ,aptul că atunci c@nd aceşti pacien2i sunt trata2i pentru STM) ei nu vor mai avea dureri) 3n ciuda prezen2ei 3n continuare a stenozei. '.9.
schim$) persoanele aIate 3n perioada de mi?loc a vie2ii) anii caracteriza2i de cel mai 3nalt grad de stres şi de 3ncordare) aveau aceste sindroame dureroase cel mai ,recvent) ,apt ce sugerează cu tărie că STM şi nu modi=cările structurale ale coloanei sunt cauza durerii.
Patologia disculuieste interverte/ral n mod statistic) una dintre cele mai comune modi=cări cauzate de 3m$ătr@nire şi de departe cea mai pro$lematică implică discurile interverte$rale. 7cestea sunt proiectate pentru a = a$sor$ante ale şocurilor interverte$rale) dar 3ncep să se uzeze ,oarte devreme. Discul dintre ultima verte$ră lom$ară) 9G) şi sacrum este degenerat la ma?oritatea persoanelor 3nainte de v@rsta de douăzeci de ani. Degenerarea 3nseamnă că discul poate pierde din su$stan2ă şi poate deveni mai 3ngust) aduc@nd cele două corpuri verte$rale mai aproape. De asemenea) con2inutul poate scăpa prin 2esutul 3ncon?urător uzat) numit inelul =$ros) duc@nd la H 3n ordinea gravită2ii H o proeminen2ă) o alunecare 3n a,ară (protruzie" sau o e:pulzare par2ială (e:truzie" a con2inutului discului (nucleul pulpos". &rotruzia şi e:truzia discului sunt cunoscute 3n mod o$işnuit ca Lhernie de disc. Din e:perien2a mea) am constatat că nici cele mai mari e:truzii nu sunt de o$icei responsa$ile pentru durerea continuă) deşi ele ar putea cauza ceva durere c@nd survin pentru prima oară. &entru mult timp am ,ost nedumerit de ,aptul că localizarea durerii la cineva cu hernie de disc lom$ară corela c@teodată) cu acurate2e) cu localizarea herniei. De e:emplu) dacă e:ista o hernie 3n vecinătatea primului nerv spinal sacral (5") durerea ar = putut = găsită 3n partea piciorului stră$ătură de acel nerv. Era uşor de văzut de ce unii ar = pus durerea pacientului pe seama herniei. Totuşi) persisten2a simptomelor vreme de săptăm@ni şi luni şi prezen2a semnelor şi simptomelor STM au clari=cat ,aptul că) deşi patologia discului ar = putut provoca o oarecare durere ini2ial) ea nu era responsa/ilă pentru durerea continuă. De ce ar alege creierul să sugereze că discul este vinovatulQ <ăspunsul tre$uie găsit 3ntr6un studiu al strategiei pe care o ,oloseşte creierul c@nd creează STM. El va ini2ia adesea PN
simptome 3n timp ce persoana este anga?ată 3ntr6o activitate =zică) cu c@t mai viguroasă) cu at@t mai $ine) pentru a spri?ini ideea că activitatea cauzează durerea. n realitate) incidentul =zic este mai degra$ă cel care declanşează şi nu cel ce cauzează durerea. 7cesta este un concept e:trem de important) pentru că eşecul 3n a6l recunoaşte a 2inut milioane de oameni 3n ro$ia durerii şi a ,ricii de activitate 'ernia de disc) ca accident =zic) =zică. este un trăgaci care declanşează STM şi este unul ,oarte priceput 3n a ,ace asta. Creierul este conştient de prezen2a anomaliei discului şi ast,el alege să localizeze simptomele 3n locul potrivit. 7desea) el 2inteşte totuşi prea departe şi a,ectează) de e:emplu) prea mult din picior sau mută durerea dintr6o parte 3n cealaltă. n unele cazuri) durerea este localizată 3n partea greşită de la $un 3nceput. Dacă această idee pare ciudată) dia$olică ,antezistă) aminti2i6vă scopul sindromului dureros. Este osau reac2ie ilogică a min2ii inconştiente ca răspuns la ceva ce este considerat mult mai periculos dec@t durerea. Ce spune literatura medicală despre discurile herniate lom$areQ rmează o mică mostră. -eurochirurgul '.9.
este contrazisă de un studiu e,ectuat de un grup de doctori de la universită2ile din eorge ashington a pu$licat studiu interesant 3n revista 'pine 3n 1*P8. Scanările lom$areun e,ectuate prin tomogra=e computerizată (CT" la pacien2i ,ără durere 3n partea in,erioară a spatelui au ,ost revăzute de neuroradiologi care nu cunoşteau istoricul clinic al pacien2ilor. 7ceştia au descoperit anomalii de disc) stenoză şi alte modi=cări legate de 3m$ătr@nire la +G)8 la sută din 3ntregul grup de cincizeci şi două de persoane şi la G! la sută din grupul de peste patruzeci de ani. 7cestea sunt anomalii normale şi 3n cele mai multe cazuri ele nu cauzează durere.
prin testele
'colioza 7ceasta este o $ine6cunoscută anomalie a coloanei 3n care e:istă o cur$ură de la un capăt la celălalt) ce implică de o$icei cea mai mare parte a coloanei. Cauza acestei anomalii nu a ,ost determinată niciodată. ncepe de o$icei 3n cea de6a doua decadă a vie2ii şi este 3n mod invaria$il lipsită de dureri la adolescen2i) deşi cur$a poate = destul de severă pentru a cere o interven2ie chirurgicală) 3n special dacă ea continuă să se 3nrăută2ească. >ăsesc că este un motiv de mirare ,aptul că scolioza la adul2i este presupusă a = dureroasă. &entru că doctorii nu au o e:plica2ie alternativă pentru durere) logica 3şi ia z$orul. Tot mai des durerea provocată de STM este atri$uită unei anomalii structurale sau unui proces =zic sau mecanic pentru că pro,esia medicală nu este conştientă de e:isten2a STM. mi amintesc de odurerea ,emeie de care su,erise două proceduri chirurgicale pentru spate presupusă a = cauzată de scolioză şi se aIa 3n spital pentru cea de a treia. nainte de opera2ie) ea a ,ost descoperită de un psiholog din echipă care ştia despre STM şi a sugerat chirurgului că ar putea e:ista nişte $aze psihologice ale durerii 3n acest caz. n loc să suporte interven2ia respectivă) ,emeia a intrat 3n programul nostru. n c@teva săptăm@ni scăpase de durere pentru totdeauna.
'pondilolisteza 7ceasta este o anomalie cu un aspect dramatic 3n care o verte$ră lom$ară iese din alinierea cu verte$ra su$iacentă) alunec@nd de o$icei 3n partea anterioară. Cazul variază de la uşor la sever. Cauza a,ec2iunii este misterioasă) 3nsă din e:perien2a mea ea este lipsită de durere. 7m ,otogra=i cu raze R ale unei tinere care nu ştia că dezvoltase această anomalie pentru că nu avea nicio durere.
n pro,unzimea ,esei se aIă un muşchi) cel piri,orm) care se aIă 3n imediata pro:imitate a nervului sciatic atunci c@nd acesta trece prin marea sco$itură ischiatică 3n drumul lui spre interiorul piciorului. -u ştiu unde sau c@nd a ,ost propus pentru prima oară diagnosticul) dar s6a teoretizat că durerea din ,esă era rezultatul compresiei nervului sciatic de către muşchiul piri,orm. -u s6a e:plicatn3nopinia mod ştiin2i=c de ce se 3nt@mplă asta circumstan2e. mea) diagnosticul este lipsit de sau 3n ce su$stan2ă şi a ,ost propus numai 3n a$sen2a unei e:plica2ii mai $une pentru durerea ,esieră. n mod clar) STM o,eră cea mai $ună e:plica2ie pentru o ast,el de durere. Diagnosticul de sindrom piri,orm este un capriciu care pare să dispară treptat.
;steoartrita şoldului F altă componentă importantă pe lista anomaliilor structurale acuzate pe nedrept degenerative de cauzarea durerii de spate este şoldul artritic. Modi=cările 3n articula2ia şoldului sunt destul de o$işnuite şi la ,el este şi durerea legată de STM 3n regiunea ,eselor. rm@nd tiparul o$işnuit) durerea este adesea pusă pe seama articula2iei şoldului şi se e,ectuează o interven2ie chirurgicală de 3nlocuire a şoldului chiar şi atunci c@nd degenerarea este relativ uşoară. 7m intervenit 3n unele cazuri 3nainte de aplicarea metodei chirurgicale şi am tratat durerea pe cale nonchirurgicală. Mai mult) am văzut alte cazuri 3n care s6a intervenit chirurgical) după care durerea a continuat să e:iste. "nomalii con'enitale
Se spune că e:istă trei mal,orma2ii spinale congenitale care cauzează durerea de spate# spina $i=da ocultă) spondiloza şi verte$ra tranzi2ională. n primele două cazuri o $ucată de os lipseşte din coloană) iar 3n cel de6al treilea) e:istă un os 3n plus. Cercetătorii 7le:ander Magora şi 7rmin Schartz au descoperit că aceste anomalii erau la ,el de comune la persoanele care nu acuză dureri de spate şi la cele cu dureri. Din e:perien2a mea) acestea nu cauzează dureri de spate. *
"lte dia'no!tice
8i/romialgia oala numită 3n mod curent =$romialgie (;MS Y /rom"algic s"ndrome este o mani,estare clasică a STM. Termenul este unul dintre multele denumiri date unei tul$urări dureroase care este cunoscută 1*!8)5ată c@nd a ,ostpar2ială pentruaprima oară descrisă de Sir illiam din >oers. o listă termenilor cu care au ,ost descrise această tul$urare şi altele asemănătoare de6a lungul anilor# =$rozită) =$romiozită) mio=$rozită) durere mio,ascială) reumatism muscular) mialgie cu tensiune musculară) miozită reumatică) miogeloză. 5ată 3n continuare criteriile de diagnosticare pentru =$romialgie sta$ilite de Colegiul 7merican de
a. $. c. d. e. ,. g. h. i.
durere e:tinsă. De=ni2ia o=cială3ntregul enumera apoi 7ntecedente păr2i speci=cedeale corpului) acoperind aproape trunchi) ,a2a şi spatele şi păr2i ale $ra2elor şi picioarelor. Durere 3n unsprezece din optsprezece puncte sensi$ile la presiunea degetului. Xonele sunt 3n am$ele păr2i ($ilateral" ale următoarelor nouă regiuni# Fcciput (la $aza craniului" enunchi (partea interioară" -u este o coinciden2ă că am găsit) $ilateral) puncte sensi$ile la presarea cu degetele 3n trei din cele nouă regiuni la *P la sută din to2i pacien2ii diagnostica2i cu STM) indi,erent de localizarea durerii lor. De e:emplu) pacientul se poate pl@nge de durere de g@t şi umăr) pe de o parte) dar va resim2i durere şi la presiunea *+
asupra regiunilor gluteală şi ale şoldului) precum şi 3n partea superioară a umărului. Deşi nu sunt la ,el de ,recvente ca acestea trei) mul2i dintre pacien2ii mei au) de asemenea) dureri la presiunea e:ercitată asupra cotului) genunchiului) la $aza craniului şi 3n cea,ă. Structurile dureroase 3n patru din cele nouă regiuni H $aza craniului) şoldului) este cotuloşiprimă genunchiul H sunt tendoaneB implicareazona tendoanelor caracteristică a STM. Eu sus2in de mul2i ani că =$romialgia este o ,ormă severă de STM. Similaritatea constatărilor mele cu criteriile Colegiului 7merican de
'indromul miofascial dureros şi sindromul articulaţiei temporo=mandi/ulare ;i$romialgia) sindromul mio,acial dureros (SMD" şi sindromul articula2iei temporo6mandi$ulare (S7T" sunt discutate adesea *8
3mpreună 3n literatura medicală. Eu cred că sunt mani,estări di,erite ale STM. Ele variază 3n ce priveşte anatomia) epidemiologia) modelul clinic şi severitatea. 7 compara =$romialgia şi SMD este interesant şi ilustrativ.
Distroa simpatică ree3ă 7ceastă maladie este caracterizată prin durere) inIama2ii) piele 3ntinsă şi lucitoare şi anomalii osoase care pot = identi=cate cu a?utorul razelor R. Ea poate implica unul sau mai multe mem$re şi tinde să =e e:trem de distrugătoare. Se consideră că simptomele şi pro$lemele identi=cate 3n consulta2ie cauzate de reducerea descărcarea e:cesivă a nervilor simpatici cesunt are ca rezultat Iu:ului sangvin şi lipsirea de o:igen 3n acea regiune a corpului. Este similar cu ceea ce se 3nt@mplă 3n cazul STM) dar este mai sever şi implică muşchi) nervi) tendoane) piele şi os. rmătorul studiu de caz este ilustrativ. F ,emeie de douăzeci şi opt de ani a 3nceput să ai$ă dureri la am$ii umeri şi la am$ele $ra2e 3n timpul celei de a şasea luni de sarcină. &@nă 3n momentul naşterii copilului) durerea devenise mult mai puternică) iar ea eracel 3n mod sever a,ectată. Diagnosticul ,unc2ional a ,ost de distro=e simpatică reIe:ă) pentru care a primit tratamentul standard cuprinz@nd terapie =zică şi steroizi) ,ără nicio 3m$unătă2ire. &e durata primului an care a urmat diagnosticului ea a ,ost 3ntr6o psihoterapie de scurtă durată de două ori) ,ără ,olos. 7 apelat la un centru de tratare a durerii cu numai şase luni 3nainte de consulta2ia cu mine) ,ără a avea un $ene=ciu vizi$il. C@nd am consultat6o prima oară) se pl@ngea de dureri severe 3n umeri) $ra2e şi partea superioară a spatelui. Se pl@ngea) de asemenea) de slă$iciune severă 3n umeri şi 3n $ra2e) precum şi de slă$iciune) durere şi rigiditate 3n partea in,erioară a spatelui) 3n ,ese şi genunchi. &utea să suporte chiar şi cea mai uşoară dintre activită2ile =zice pentru numai treizeci de minute) după care tre$uia să se odihnească timp de treizeci p@nă la patruzeci şi cinci de minute. n mod clar) nu era capa$ilă să ,unc2ioneze ca mamă şi casnică. n adolescen2ă) avusese o a,ec2iune a intestinului su$2ire) astm şi ,e$ra ,@nului. E:amenul neurologic n6a scos la iveală nimic anormal. 7ria de mişcare 3i era limitată la am$ii umeriB apărea durere la apăsarea cu degetele 3n partea superioară a am$ilor umeri) 3n latura e:terioară a am$elor ,ese şi pe păr2ile am$elor coapse (/oudeletele ilioti/iale. *K
7ntecedentele şi e:aminarea =zică sugerau două diagnostice# STM şi durere regională psihogenă (vezi la Capitolul ". Ea a participat la programul nostru educa2ional şi a 3nceput imediat psihoterapia de grup şi individuală. 7 3n2eles repede conceptele legate de diagnostic) dar progresul 3n psihoterapie a ,ost lent. Totuşi) după opt luni de la 3nceperea lucrului cu echipa noastră) a 3nceputDupă să6şidouăsprezece 3ngri?ească copilul) dacăa3ntr6o măsură limitată. luni 3nchiar program ,ost capa$ilă să stea 3n picioare p@nă la cinci ore şi după şaisprezece luni devenise ,unc2ională pentru ?umătate de zi. Starea ei a continuat să se 3m$unătă2ească 3ncet) dar sigur) devenind 3n =nal o mamă şi o casnică cu normă 3ntreagă. Mai mult) a re3nceput să practice tenisul şi schiul şi) după o recuperare psihologică şi =zică completă) a ,ost pregătită să ai$ă cel de6al doilea copil. 7cestşideznodăm@nt ar = ,ostam$ele posi$il av@nd ,ără unodiagnostic corect o psihoterapienu e=cientă) importan2ă crucială. Simptomele ei erau 3n mod clar psihogene. ;actorii emo2ionali puternici pot induce descărcări patologice ale nervilor simpatici.
'indromul post=polio n ultimii ani) un sindrom numit post6polio a primit ,oarte multă aten2ie. Se re,eră la oamenii care au rămas cu o slă$iciune 3n picior 3n urma 3m$olnăvirii cu poliomielită 3n copilărie) şi care su,eră de o creştere a slă$iciunii musculare pe măsură ce 3naintează 3n v@rstă) 3mpreună cu durere 3n ,ese şi picioare. Slă$iciunea sporită a ,ost documentată din punct de vedere medical cu ani 3n urmă ca un ,enomen ,recvent la oamenii care au avut poliomielită. Durerea este un ,enomen nou) de unde şi crearea unui nou sindrom. 9a pacien2ii pe care i6 am consultat şi care aveau această pro$lemă) durerea este cauzată de STM) ,ără 3ndoială produsă de ,rică şi ,rustrare) asociate cu o slă$iciune musculară tot mai vădită. Durerea nu ,ace parte din poliomielită. 5ată un alt e:emplu de eşec 3n a recunoaşte prezen2a STM şi de inventare a unei noi entită2i clinice. Cu treizeci de ani 3n urmă am lucrat cu mul2i pacien2i post6polio care se con,runtau cu *N
situa2ia neplăcută a creşterii slă$iciunii. STM nu era 3n vogă 3n momentul acela aşa cum este acum şi ei nu aveau dureri 3nso2itoare H aşa că nu e:ista un sindrom post6polio. 7m 3ncercat să6i a?ut să se adapteze la pierderea ,or2ei) uneori cu dispozitive de asisten2ă) 3nsă 3ntotdeauna cu ,oarte mult spri?in şi consiliere.
&ialgie cu stări tensionate 7cest diagnostic a ,ost ini2iat la Clinica Ma%o de aproape cincizeci de ani. El se re,eră la durerea musculară (mialgie". De vreme ce cuv@ntul tensiune este utilizat aici pentru a ,ace re,erire la tensiunea psihologică mai degra$ă dec@t musculară) acesta ar părea să =e un diagnostic lămuritor. Totuşi) următorul ,ragment dintr6o lucrare pu$licată 3n &a"o Clinic Proceedings de către JeAre% Thompson spune mai multe (su$linierile 3mi apar2in"# LCuv@ntul tensiune sugerează că tensiunea psihologicăeste sau stresul ar putea ?uca un rol important. C@nd diagnosticul prezentat 3n acest ,el) pacien2ii sunt mai dispuşi să accepte posi$ilitatea inIuen2elor psihologice asupra a,ec2iunilor dureroase musculare şi este mai pro$a$il că vor ,ace paşii necesari pentru a le analiza. n acelaşi timp) medicul recunoaşte că tul/urarea psi$ologică nu este cauza primară.2 Declara2ia poate suna contradictoriu) dar nu este. Doctorul spune că ,actorii psihologici agravează durerea) nu o cauzează) ceea ce ne conduce chiar 3n centrul epidemiei de a,ec2iuni dureroase care a acoperit Statele nite 3n prezent. n cazul =$romialgiei) a mialgiei cu stări tensionate şi a altor entită2i de diagnostice similare) medicina contemporană poate admite că ,actorii psihologici ?oacă un Lrol ma?or) dar nu poate accepta ideea că aceştia constituie cauza primară. n esen2ă) sunt lăsate ,ără un diagnostic) de vreme ce psihologia) 3n opinia lor) nu ,ace dec@t să agraveze pro$lema. n alt punct interesant# autorul a=rmă că atunci Lc@nd diagnosticul este prezentat 3n acest ,el) pacien2ii sunt mai dispuşi să accepte posi$ilitatea inIuen2elor psihologice asupra a,ec2iunilor dureroase musculare şi este mai pro$a$il că vor ,ace paşii necesari pentru a le analiza. *P
&aşii necesari pentru analiza ,actorilor psihologici ar elimina doar acea por2ie de durere care a ,ost 3nrăută2ită de ,actorii psihologici. Durerea care se aIă la $ază ar continua) de vreme ce pacien2ii nu vindecă 3n primul r@nd cauza primară. Tre$uie să mărturisesc că 3ncerc o triste2e pro,undă 3n ,a2a acestei con,uzii şi incapacită2i totale a medicinei de a trata pro$lemele durere. Medicii cu totul lega2intr6adevăr) de ideea cănu Ltul$urarea de psihologică nu estesunt cauza primară. este o tul$urare psihologicăB este starea noastră normală. Suntem cu to2ii programa2i să reac2ionăm la tensiunile interioare cu simptome =zice. Eşecul de a recunoaşte acest ,apt naşte epidemii. #ratamentul convenţional al durerii lom*are şi a piciorului
Tratamentul variază 3ntr6o oarecare măsură 3n ,unc2ie de diagnosticul structural. De e:emplu) dacă diagnosticul de hernie de disc se ,ace pe $aza rezultatelor tomogra=ei computerizate (TE" sau a
medicamentele antiinIamatorii) cu sau ,ără steroizi (medicamente de tipul cortizonului". Cel din urmă poate = administrat ca o in?ec2ie epidurală (la $aza coloanei". Dacă după două sau trei săptăm@ni de stat la pat durerea persistă) se prescrie de o$icei =zioterapie) care se poate derula vreme de multe săptăm@ni sau luni. Care Durerea este starea acestorsunt pacien2i trei sau patru luni mai t@rziuQ continuăB 3ngri?ora2i) supăra2i) 3n,ricoşa2i) incapa$ili să se anga?eze 3n activită2ile lor =zice o$işnuite şi pe punctul de a cădea 3n depresie. Ei consultă adesea di,eri2i medici conven2ionali cum ar = ortopezi) neurologi) =zioterapeu2i) reumatologi sau specialişti 3n medicină sportivă) dar ,ără niciun rezultat. n acest moment) ei 3ncep să 3ncerce ceea ce medicina tradi2ională numeşte medicină Lneconven2ională şi ce al2ii au identi=cat ca =ind medicină Lholistică sau Lalternativă. 7sta 3nseamnă consultarea unui chiropractician) osteolog) acupuncturist) maseur) nutri2ionist) naturist) specialist 3n e:erci2ii şi aşa mai departe. 7ceştia pot = de a?utor) 3nsă o parte din durere persistă) iar avertismentul de a avea gri?ă 3n timpul unor activită2i cum sunt alergarea) sporturile sau ridicarea greută2ilor 3nseamnă că pacien2ii răm@n ne,erici2i) 3ngri?ora2i şi par2ial handicapa2i. -egli?@nd diagnosticul conven2ional) persoanele cu durere cronică 3n partea lom$ară şi a piciorului sunt de o$icei temătoare şi a,ectate de diverse handicapuri. ;iindu6le ,rică de durere) ele evită multe activită2i =zice pentru a nu se răni. 7u gri?ă la =ecare mişcare) ,olosesc adesea corsete lom$are şi perne speciale c@nd se aşază sau stau 3ntinse 3n pat. 9e este ,rică să se aplece) să ridice ceva) să6şi 3ncrucişeze picioarele) să se 3ntindă pe $urtă) să 3noate craul sau $ras) pentru că au ,ost 3nvă2ate că arcuirea spatelui provoacă durere. 9i se spune că un picior scurt şi la$a piciorului plată cauzează durere de spate) la ,el ca şi musculatura a$dominală sla$ă. 9i se spune că muşchii puternici la stomac te prote?ează de durere şi că alergarea nu este $ună pentru spate. (Dacă ar = adevărat) cum ar = putut Homo sapiens să supravie2uiască mii de ani) trăind 3n săl$ăticieQ" Ei cred că o saltea tare este cea mai $ună pentru 1!!
dormit. 4ie2ile lor sunt dominate de a,ec2iunea coloaneiB durerea este adesea ultimul lucru pe care6l au 3n minte 3nainte adoarmă noaptea şi primul la care se g@ndesc c@nd se trezesc diminea2a. Se 3neacă 3ntr6o mare a dezin,ormării. Este iz$itor c@t de des pacien2ii se pl@ng că au 3ncercat toate tratamentele posi$ile şi au cheltuit o mul2ime de $ani 3n acest proces. 3mi nu spun cu sinceritate că au venit la minecele pentru că nimicMul2i altceva a ,unc2ionat. F$işnuiesc să consult mai persistente cazuri) oameni care au avut episoade recurente vreme de zece) douăzeci şi treizeci de ani. Se poate ca o dată pe lună să consult un pacient care nu a vizitat un alt doctorB totuşi) cei mai mul2i pacien2i su,eră invaria$il de episoade de durere recurentă de mul2i ani şi au ,ost dezamăgi2i de toate tratamentele pe care le6au 3ncercat. Medicina a 3nceput să recunoască 3ncetul cu 3ncetul că ,actorii psihosociali ?oacă un rol 3nindustrializată. epidemia de durere de spate care loveşte 3n prezent lumea n studiu pu$licat 3n ?urnalul 'pine 3n 1**1 de Stanle% igos 3mpreună cu un grup mare de cola$oratori de la niversitatea din ashington a identi=cat ,actorii psihologici ca =ind mult mai importan2i dec@t cei =zici 3n a prezice cine se va pl@nge de o vătămare a spatelui speci=că societă2ii industriale. n ;inlanda) un grup mare de investigatori a descoperit că pacien2ii cu dureri de spate care au ,ost s,ătui2i să6şi continue activită2ile o$işnuite) ,ără odihnă la pat pentru două zile sau Le:erci2ii de mo$ilizare a spatelui) au avut din punct de vedere statistic un rezultat mai $un 3n ce priveşte durata durerii) intensitatea acesteia) capacitatea de aplecare a spatelui şi de muncă. Medicina tradi2ională 3ncă nu este conştientă de natura procesului minte6corp care ini2iază durerea de spate) 3nsă poate că aceste studii) la limita psihologiei) vor determina o atitudine mai deschisă.
1!1
?
Manife!tări n partea !uperioară a !patelui6 la '3t6 umeri şi *raţe
ndeva 3ntre K! şi KG la sută dintre persoanele care su,eră de STM au simptome 3n partea in,erioară a spatelui şisau la picioare. Cea mai mare parte dintre aceştia mărturisesc că su,eră 3n prezent sau au su,erit 3n trecut de simptome mai mult sau mai pu2in grave la g@t sau la umeri. 7cest lucru nu este surprinzător) de vreme ce g@tul şi umerii ocupă locul al doilea 3n topul celor mai ,recvente localizări ale STMB este centrul ma?or al durerii la !6G la sută din popula2ia cu STM. STM poate implica diverse localizări pe tot spateleB el tinde să6şi modi=ce localizarea chiar şi 3n timpul aceluiaşi episod. Totuşi) creierul tre$uie) se pare) să creeze o singură localizare importantă la un episod dureros) deci dacă nu este 3n partea lom$ară) ar putea = la g@t sau la umăr. Cel mai implicat 3n această zonă este muşchiul trapez superior) care sepoate 3ntinde de la cea,ă 3n ?os spre umeri. ntregul trapez superior = dureros sau numai o parte a acestuia. C@t despre durerea din partea lom$ară) oamenii spun adesea că au des,ăşurat o activitate solicitantă chiar 3nainte de declanşarea durerii. n multe cazuri ea vine 3ncet sau este acolo c@nd te trezeşti de diminea2ă. Durerea la nivelul trapezului poate să =e la ,el de distrugătoare cum este cea lom$ară) 3n special dacă e:istă simptome 3n $ra2 şi m@nă. C@nd durerea este relativ uşoară) pacien2ii povestesc că muşchii sunt tensiona2i. Famenii au tendin2aEisănu asocieze zona g@tului cu tensiunea nervoasă. prea ,acsenza2iile asta c@nddin vine vor$a de durerea din partea lom$ară. 7l2i muşchi din apropierea omopla2ilor pot = implica2i) 3nsă mult mai rar dec@t muşchiul trapez superior. 1!
"fectarea nervului cervical
9a ,el cum se 3nt@mplă 3n cazul durerii lom$are) durerea de g@t şi umeri poate radia 3n $ra2 şi m@nă) 3mpreună cu senza2ii de amor2eală) ,urnicături şi slă$iciune.
Două a,ec2iuni misterioase au dat $ătaie de cap diagnosticienilor timp de mul2i ani. 7cestea sunt cunoscute ca paralizia ell (,acială peri,erică" şi nevralgia de trigemen şi implică doi dintre cei douăsprezece aşa6numi2i nervi cranieni. 7ceştia apar 3n trunchiul cere$ral) sec2iunea sistemului nervos central aIată su$ creier şi deasupra măduvei spinării şi deservesc capul şi organele specializate ale acestuia) ochii) urechile) gura şi g@tul. Ei transmit instruc2iuni legate de mişcare de la creier) purt@nd 3napoi in,orma2ii senzoriale şi ,urniz@nd organelor speciale o legătură cu creierul. Cel de6al cincilea nerv cranian (trigemen" este un nerv pur senzitiv) ce transmite senza2iile dinspre ,a2ă şi din2i. Este recunoscut de mul2i ani ca =ind sursa durerii chinuitoare de ,a2ă şi de din2iB a,ec2iunea este numită Lnevralgie de trigemen sau tic dureros. -imeni nu a putut să o e:plice vreodată. Cu c@2iva ani care 3n urmă am su,erit un episod a nervului dental nu putea = e:plicat. Dupădecedurere 3ndurasem vreme de c@teva luni) m6am uitat 3ntr6o zi la nişte desene anatomice ale sistemului nervos cu nişte pacien2i) c@nd am dat peste o descriere deose$it de vie a inerva2iei spre din2i) rami=cate din cel de6al cincilea nerv) şi m6am 3ntre$at imediat dacă durerea dentală n6ar putea = un STM al nervului trigemen. 7m a?uns la concluzia că asta era H iar durerea a dispărut 3n mai pu2in de patruzeci şi opt de ore. 7cesta este un e:emplu privind puterea terapeutică a conştientizării) aşa cum va = ea descrisă 3n &artea a 5556a a acestei căr2i. &entru că sunt cunoscut ca specialist 3n pro$leme legate de spate) nu sunt solicitat 3n general de persoane cu dureri ,aciale. Totuşi) 3mpre?urările au adus recent un ast,el de caz 3n aten2ia mea. Din ,ericire pentru pacient) povestea lui era e:trem de sugestivă. Se aIa 3n mi?locul unui proces de divor2 care luase o 3ntorsătură ur@tă. 7cest lucru era deose$it de supărător pentru el) care ura şi evita asiduu conIictul. n timpul procesului a 3nceput durerea ,acială. Mai devreme 3n această sec2iune am discutat cum oamenii cu STM se Lprogramează şi pot avea simptome 3n momente ciudate. 7cest $ăr$at avea dureri ,aciale c@nd se 3ntindea 3n 1!8
anumite pozi2ii sau era anga?at 3n activită2i care nu ar = putut să ai$ă nimic de6a ,ace cu ,unc2ia celui de6al cincilea nerv. -orocul a ,ost că s6a arătat deschis la sugestia că evenimentele ,oarte neplăcute 3l 3n,uriaseră 3n interior şi erau sursa durerii sale. Durerea a dispărut cu promptitudine. F enumerare ce con2ine două cazuri nu este impresionantă şi nici nupsihogenă constituie ao acestor dovadă tul$urări) concludentă 3n ceea ce priveşte cauza 3ntr6o zi poate vom avea instrumentul de cercetare pentru a demonstra că lipsirea locală de o:igen 3n nervii al cincilea şi al şaptelea se aIă pro$a$il la $aza acestor a,ec2iuni misterioase. Cel de6al şaptelea nerv cranian) 3n contrast cu al cincilea) este un nerv pur motor ce serveşte muşchii ,e2ei (unul pe =ecare parte". Dis,unc2ia acestui nerv provoacă 3n,ă2işarea speci=că celor ce su,eră de paralizia ell) cu pierderea ridurilor de pe ,runte) de a 3nchide $uzelorincapacitatea pe partea a,ectată a ,e2ei. pleoapa şi căderea ,e2ei şi a -u am văzut niciodată un pacient cu paralizia ell) dar cartea monumentală a lui >raeme Ta%lor despre medicina psihosomatică con2ine o ,rumoasă poveste a unui caz. nul dintre pacien2ii doctorului Ta%lor a dezvoltat paralizia ell c@nd dr. Ta%lor a 3ntrerupt psihoterapia. Cred că pacientul era 3n,uriat 3n mod inconştient pentru că ,usese a$andonat şi) asemenea unei persoane cu STM) a dezvoltat o a,ec2iune =zică pentru a preveni ca ,uria să devină conştientă. &aralizia ell este ,oarte pro$a$il rezultatul priva2iunii de o:igen a celui de6al şaptelea nerv cranian. (7cest caz este discutat mai departe 3n ane:ă." 4ia'no!tice convenţionale
/!teoartrita şi @nervul ciupitA C@nd durerea apare strict 3n muşchii g@tului şi umărului) ea poate = atri$uită unei tensiuni. Dacă apar simptome la $ra2 sau m@nă) radiogra=a) scanarea CT sau
1!G
o$işnuit şi pot 3ngusta deschiderile prin care ies nervii spinali (ori=cii interverte$rale". Totuşi) una dintre aceste deschideri ar tre$ui să =e realmente astupată 3nainte să provoace pro$leme cu nervul care iese prin ea. n ciuda acestui ,apt) doctorii continuă să a=rme că nervul este Lciupit şi 3i atri$uie durerea de $ra2 şi m@nă. C@t despre partea in,erioară a spatelui şi picior) la e:aminarea =zică sedin pot găsi de adesea modi=cări neurologice care nu sunt corelate punct vedere anatomic cu zona de apari2ie a ciocului osos. Ca şi 3n cazul piciorului) simptomele sunt cauzate de STM) şi nu de ciocul osos. i 3n acest caz) literatura medicală spri?ină o$serva2ia că anomaliile structurale constituie ,oarte rar cauza durerii. n studiu pu$licat 3n 1*PK de către cercetătorii de la Coll\ge o, isconsin demonstra că modi=cările degenerative (osteoartrita" la nivelul g@tului) incluz@nd aici ,orma2iunile osoase 3n ,ormă de ciocuri) 3ngustarea spa2iului interverte$ral scleroza 3n3nplăci) sunt modi=cări o$işnuite) mai ales odată cuşi 3naintarea v@rstă şi ,oarte adesea nu sunt 3nso2ite de durere. Din e:perien2a mea) STM este responsa$il pentru durere 3n cele mai multe cazuri) şi nu anomaliile structurale. #raumati!mul cervical
F altă pro$lemă 3n această zonă este cunoscută su$ denumirea de traumatism cervical. Scenariul o$işnuit este acela 3n care maşina 32i este lovită din spate) capul are o mişcare $ruscă 3napoi şi c@ndva 3n orele sau zilele care urmează 3ncepe să te doară g@tul. 7sta se traduce printr6un episod 3n regiunea lom$ară cu durere acută 3ntr6unul sau 3n am$ele $ra2e) la spate sau chiar 3n regiunea lom$ară şi prin săptăm@ni sau luni de tratament.
mişcările repetitive de la serviciu sunt ,olosite de creier ca scuze pentru a declanşa STM. 7ceste incidente sunt ,actori care declanşează sindromul) şi nu cauze şi tre$uie identi=care ca atare. Frganismul nostru dispune de mecanisme de vindecare incredi$ile care au evoluat pe parcursul a milioane de ani. 5ndi,erent c@t sunt de grave) rănile se vindecă. Durerea continuă este 3ntotdeauna unmare semnal 3nceput STM. (osul >@ndi2i6vă că oare ,ractură a celui mai os că dinacorp) ,emurul coapsei") nevoie de şase săptăm@ni pentru a se vindeca) iar locul vătămat va = mai puternic dec@t a ,ost 3nainte de ,ractură. F con=rmare importantă a ideii că traumatismele cervicale ,ac parte din STM am găsit 3n sec2iunea rezervată ştiin2ei medicale din +e, -ork %imes 3ntr6un articol pu$licat pe N mai 1**K) intitulat L3ntr6o singură 2ară) traumatismul cervical cronic nu este compensat (şi nici cunoscut". Cit@nd un articol ?urnalulnumedical $ritanic ?ancet reporterul nota că 3ndin 9ituania se auzise de traumatismul cervical) 3n timp ce 3n -orvegia acesta căpătase propor2ii epidemice. Dr. 'arald Schrader) un neurolog de la spitalul universitar din Trondheim şi coordonatorul grupului de cercetare) a ,ost citat declar@nd că e:ista Lo e:plozie de traumatisme cervicale cronice 3n -orvegia) căci s6au 3nregistrat L3ntr6o 2ară cu 8) milioane de locuitori N! !!! de cazuri de persoane care simt că au diza$ilită2i cronice din cauza traumatismului cervical. 9a un moment dat) el a spus# LEste o isterie 3n masă. Dr. Schrader şi echipa lui s6au deplasat 3n 9ituania şi s6au documentat pentru a aIa de ce traumatismul cervical este necunoscut 3n acea 2ară. 7ceasta este o con=rmare a naturii psihogene a traumatismului cervical. De vreme ce doctorii norvegieni nu ştiu nimic despre e:isten2a STM) ei concluzionează că pacien2ii sunt motiva2i de dorin2a de a = compensa2i pentru vătămare) deşi ar putea să nu =e vor$a despre niciun ,el de rănire. 7cest lucru este cunoscut ca un $ene=ciu secundar. Ceea ce ,ace ca situa2ia să =e con,uză este ,aptul că aceşti pacien2i au dureri realeB ei nu se pre,ac că 3i doare pentru a o$2ine $ani. Ceea ce su,eră ei se cheamă STM. nsă nici ei) nici doctorii lor nu cunosc adevărata natură a procesului) deci doctorii cred că pacien2ii mint sau 1!N
e:agerează) iar pacien2ii sunt indigna2i de această sugestie. 7rticolul din %imes spunea că atunci c@nd au ,ost pu$licate rezultatele studiului 3n -orvegia) liderul organiza2iei pacien2ilor cu traumatisme cervicale a amenin2at că6l va ac2iona 3n ?usti2ie pe doctorul care a condus studiul. Ceea ce nu este de mirare. 7cest raport ilustrează) de asemenea) puterea de Lcontagiune socială 3n cazul tul$urărilor Famenii vorsunt alege 3n mod inconştient simptomepsihosomatice. care sunt la modă şi care considerate tul$urări =zice legitime de către doctorii lor) motiv pentru care sindroamele de durere de g@t şi spate au propor2ii epidemice 3n prezent) 3n cea mai mare parte a lumii occidentale. 7ceasta este o pro$lemă de sănătate pu$lică 3n,ricoşătoare) pentru că nici medicii) nici pacien2ii nu cunosc natura tul$urării. &@nă c@nd medicina conven2ională nu va lua 3n considerare ideea că emo2iile induc simptome =zice) această pro$lemă va persista. 0ernia de di!c cervicală 9a ,el ca 3n a,ec2iunile lom$are) unul dintre cele mai comune diagnostice legate de zona cervicală este hernia de disc. n ciuda unei apropieri mai mari a discului herniat de măduva spinării din g@t) apar tot mai multe dovezi că ast,el de hernia2ii ar putea să nu =e periculoase şi pot = tratate de o manieră conservatoare 7ceasta este(nonchirurgicală". o veste $ună) pentru că munca mea indică ,aptul că) la ,el ca 3n pro$lemele lom$are) hernia nu este responsa$ilă pentru durerea sau simptomele neurologice din $ra2e) ci STM este vinovatul. ncă de acum patruzeci de ani căutau dovezi că anomaliile structurale 3n regiunea coloanei cervicale cauzează rar simptome. Donald Mc
cervicală) care nu produc niciun ,el de simptom. Ca rezultat al acestor descoperiri) ei au avertizat 3n legătură cu atri$uirea durerii ciocurilor osoase sau discurilor herniate. Mai recent) Joel Saal şi c@2iva colegi au vor$it despre succesul tratamentului nonchirurgical aplicat unui număr de douăzeci şi patru de pacien2i cu discuri herniate cervicale şi cu dureri 3n $ra2. -iciunulneurologice dintre pacien2i vreo 3nrăută2ire a simptomelor din n6a $ra2su,erit şi ma?oritatea şi6au reluat activită2ile =zice normale. n studiu similar a ,ost pu$licat de Oeith ush şi colegii săi la 9ondra 3n 1**K. mi este cunoscută Lnevinovă2ia discului interverte$ral de ani de zile) dar nu am putut să6mi ,ac cunoscute descoperirile dec@t 3n căr2ile mele. n studiu ce descria vindecarea unui procent de PP la sută dintr6un grup de pacien2i cu STM care aveau hernie de disc lom$ară a ,ost respins de şapte reviste medicale. Sindromul de apertură toracică
nul dintre diagnosticele sta$ilite 3n mod ocazional c@nd cineva are dureri 3n umăr şi $ra2 este sindromul de apertură toracică. Spa2iul traversat de vena care merge 3n $ra2 este cunoscut ca apertură toracică. 7cest spa2iu poate = 3ngustat de o coastă 3n plus) dar acest lucru este ,oarte rar. n a$sen2a unei coaste 3n plus) doctorii emit ipoteza că muşchii din umăr comprimă de s@nge şi cauzează durerea din $ra2. -u e:istă niciovasul dovadă că acest lucru se 3nt@mplă. 7 nu se con,unda această e:plica2ie cu ceea ce se 3nt@mplă 3n cazul STM) c@nd Iu:ul sangvin este redus 3n miile de vase micu2e (arteriole" care irigă muşchii şi nervii) ceea ce are ca rezultat privarea uşoară de o:igen. C@nd asta se 3nt@mplă 3n umăr) apare o durere musculară locală şi simptome neurologice 3n $ra2 şi m@nă din cauza a,ectării nervilor care merg spre aceste păr2i. Este ceva ,oarte di,erit de ceea ce se numeşte sindromul de apertură toracică. Bolile ten!iunii repetitive ,RSI 9a ,el ca 3n cazul pro$lemelor ivite 3n zona lom$ară) diagnosticarea greşită şi tratamentul eronat au ,ăcut ca $olile 1!*
tensiunii repetitive (
^ L7m ,ost la zece doctoriB cei mai mul2i mi6au pus
diagnosticul de sindrom al canalului carpian. 7m ,ost tratat cu =zioterapie timp de un an) in?ec2ii cu cortizon care par să 3nrăută2ească lucrurile) iar acum vor$im despre o interven2ie chirurgicală. ^ L3n c@teva zile starea mea a devenit at@t de rea) 3nc@t nu puteam să6mi vreodată. ridic $ra2uln,ricoşător drept. 7m era crezut că n6am să mai dactilogra=ez ,aptul că nimeni nu părea să6şi revină din asta. Sunt 3ntr6un ,el mai $ine acum) mul2umită unui ,oarte $un =zioterapeut) dar nu sunt vindecată. Tre$uie să =u ,oarte atentă c@t de mult dactilogra=ez. &etrec ,oarte mult timp cu $ra2ele 3n ghea2ă. ^ LCred că această pro$lemă s6a insinuat de ,oarte mul2i ani. mi amintesc că aveam senza2ii de amor2eală 3n degete noaptea şi o senza2ie stranie de slă$iciune 3n $ra2e. Sunt mai $ine acum) dar 3ncă tre$uie să =u ,oarte atent să nu ,or2ez lucrurile. ;ără cunoştin2ele legate de STM ar = imposi$il să e:plicăm simptomele. n pacient spunea# L-eurologul meu crede că este o pro$lemă reumatologică) iar reumatologul crede că este neurologică. -e6am putea 3ntre$a pe $ună dreptate# Dar genera2iile de ,emei (şi unii $ăr$a2i" care au dactilogra=at la maşina de scris timp de at@2ia ani şi nu au dezvoltat niciodată
nonsens pur. -u suntem ,ăcu2i din h@rtie creponatăB suntem duri şi rezisten2i) adapta$ili şi ne vindecăm repede. n alt grup de oameni care au su,erit simptome
Tratamentul pentru sindroamele localizate 3n partea superioară a spatelui) la g@t şi 3n $ra2 este) 3n mare) acelaşi cu cel pentru zona lom$ară# $azat pe medica2ie antiinIamatorie) cu sauMul2i ,ără steroizi) pe =zioterapie) masa? şi alte tratamente =zice. oameni $ene=ciază de manipulări osteo6articulare (chiropra:ie") =ind in,orma2i 3n preala$il că su,eră de o Lsu$lu:a2ie) o dislocare minoră. Din e:perien2a mea nu este posi$ilă o dislocare a elementelor coloanei dec@t cu e:cep2ia unei traume violente cum ar = un accident de maşină. Frice 11
ameliorare după asemenea tratamente este doar un ,enomen place$o. >ulerele cervicale sunt prescrise adesea) precum şi dispozitivele pentru trac2iunea cervicală. &rimele au rolul de a imo$iliza g@tul) iar cele din urmă izolează verte$rele cervicale. 5nterven2ia chirurgicală este e,ectuată 3n mod o$işnuit dacă e:istă modi=cări neurologice 3n $ra2 sau la m@nă 3nso2ite de o hernie dec@nd disc. STM este cauza simptomelor) nu e:istă vreun 7tunci temei pentru niciun ast,el de tratament) de vreme ce acestea sunt recomandate 3n $aza unei anomalii structurale sau a unei inIama2ii care nu a ,ost identi=cată niciodată. Eliminarea completă şi permanentă a durerii depinde de diagnosticarea cu acurate2e.
11+
C
Manife!tări la nivelul tendoanelor #endinita la 'enunchi
Deşi 3n ,apt orice tendon din corp poate = o 2intă pentru STM) unele sunt mai ,recvent a,ectate dec@t altele. >enunchiul este unul dintre cele mai comune localizări. Durerea poate = oriunde 3n partea anterioară sau posterioară a genunchiuluiB o mul2ime de tendoane se ataşează 3n ?urul acestei articula2ii. Cel mai mare este tendonul patelar) care adăposteşte patela (rotula"B acesta este tendonul muşchiului cvadriceps) muşchiul ce sus2ine greutatea şi prote?ează genunchiul pentru a nu ceda 3n timpul mersului sau alergării. Durerea se aIă de o$icei numai 3ntr6o parte a tendonului) =e deasupra) =e dedesu$tul rotulei. Tot 3n acea regiune găsim şi tendoanele muşchilor posteriori ai coapsei şi ale muşchilor de su$ genunchi. 9igamentele din ?urul articula2iei sunt structuri importante careToate a?utăacestea la spri?inirea acesteia cu şi pot = o 2intă pentru durere. sunt sta$ilite uşurin2ă la e:aminarea =zicăB tendonul implicat doare c@nd apeşi pe el. &ro$lema nu implică articula2ia genunchiului) ci tendoanele ataşate oaselor din ?urul acesteia. Durerea de genunchi este adesea pusă pe seama unei a,ec2iuni cunoscute su$ numele de condromalacie (L3nmuierea cartila?elor articulare". Este o degradare pe ,a2a interioară a rotulei) diagnosticată cu a?utorul radiogra=ei şi) din e:perien2a mea) e lipsită de durere) 3ncă o dată avem opentru situa2iedurere 3n care o anomalie vizi$ilă R este 3nvinovă2ită pentru că doctorul nucu a razele auzit de e:isten2a STM. Durerea mai poate = atri$uită unei rotule insta$ile sau unei a,ec2iuni despre care de?a am vor$it) artrita. Fcazional) o mică ruptură de menise (cartila?" este considerată cauza durerii.
imagistică medicală şi sunt ,oarte adesea lipsite de durere) dar vor = considerate responsa$ile pentru durerea cauzată 3n realitate de tendinita STM. i nu ne miră că aceşti pacien2i $ene=ciază de interven2ii chirurgicale artroscopice. 7m consultat recent un ast,el de pacient. După procedura artroscopică) el a continuat să ai$ă dureri) iar chirurgul a e,ectuat o a douansă interven2ie motiv că oDeşi cutăacest a 2esutului provoca durerea. durereape a continuat. pacient a venit să mă vadă pentru pro$leme cu spatele) l6am in,ormat 3n legătură cu adevărata natură a durerii de genunchi şi a ,ost capa$il să rezolve am$ele a,ec2iuni simultan. Deşi mai pu2in ,recvent) umIarea genunchiului poate 3nso2i tendinita. C@nd am devenit conştient pentru prima oară de acest lucru) m6am sim2it un pic nesigur c@nd i6am spus pacientului că şi aceasta ,ace parte din STM. n lumina succesului constant al tratamentului) am mai multă 3ncredere 3n a pune acest diagnostic. #endinita la umăr
mărul este o localizare ,recventă a STM. Diagnosticul poate = complicat) 3ntruc@t durerea 3n această zonă poate = cauzată de implicarea ple:ului $rahial) descris 3n Capitolul 8. El este adesea parte a
indicase o ruptură a coa,ei rotatorilor) ea a su,erit o interven2ie chirurgicală. 7cum) deşi durerea se ameliorase) 3ncepuse să simtă aceeaşi durere 3n celălalt umăr şi să se 3ntre$e dacă aceasta ar putea = o mani,estare a STM. 7m spus că este posi$il şi am sta$ilit o consulta2ie 3n vederea e:aminării. Ea a venit c@teva zile mai t@rziu şi mi6a spus că durerea dispăruse peste noapte după am ce vor$ise cu mine. E:istatendoanele 3ncă o sensi$ilitate uşoară c@nd apăsat pe unul dintre umărului. 7ceasta a ,ost o e:perien2ă importantă pentru mine. Cu siguran2ă) tendoanele rupte necesită repara2ie) 3n special la atle2i) cum ar = aruncătorii de $ase$all) dar aici din nou este o situa2ie 3n care doctorii tratează mai degra$ă razele R dec@t pacien2ii. n prezent) eu tratez durerea de umăr ca STM dacă găsesc un tendon dureros la e:aminare. Mai mult) literatura de specialitate sugerează că rupturile coa,ei rotatorilor ar putea ,ace parte din procesul de 3m$ătr@nire) cum sunt modi=cările de coloană cauzate de artrită) care sunt 3ntotdeauna ,ăcute responsa$ile pentru durere. 7m spus adesea că
11K
tenismenului răspunde $ine la programul educa2ional de 3ndată ce pacientul a acceptat ,aptul că durerea este cauzată de STM. #endinita piciorului
&iciorul este o regiune ,oarte importantă pentru localizarea STM. Fricine a su,erit de durere de picior ştie că aceasta 32i poate limita destul de mult capacitatea de ac2iune. E:istă multe tendoane 3n v@r,ul piciorului şi 3n ?urul gleznei) oricare dintre acestea put@nd să =e 2inta STM. Durerea apare mai ,recvent 3n talpă dec@t 3n v@r,ul piciorului. Durerea antepiciorului este numită metatarsalgie şi este atri$uită adesea unui neurom (o inIama2ie nervoasă $enignă"B e:cizia chirurgicală a neuromului nu este ceva neo$işnuit. C@nd durerea se aIă 3n $olta tălpii) este numită ,asciită plantarăB 3n călc@i) ea este adesea atri$uită unui cioc au osos dacă este R. din &entru că este pacien2ii di=cultă2i 3n adetectat acceptacu cărazele durerea picior parte a STM) aceasta are tendin2a să continue. &iciorul plat este adesea 3nvinovă2it pentru durerea de picior. 1ractura de o*o!eală la nivelul ti*iei
n termen ,amiliar pentru atle2i) antrenori şi doctori 3n medicina sportivă) L,ractura de o$oseală se re,eră 3n acest caz la durereaşisituată de6a lungul păr2ii anterioare piciorului) 3ntre genunchi la$a piciorului. 7semenea multor sindroame dureroase comune) a ,ost un diagnostic misterios. 7sociat de o$icei cu activitatea atletică) ea este un alt e:emplu de tendinită STM. Studii recente cu razele R au indicat modi=cări vizi$ile 3n osul ti$ial) dar sunt 3ncă 3nclinat să atri$ui durerea sindromului tensiunii musculare. Ti$ia) osul principal al por2ii piciorului de su$ genunchi) este cu uşurin2ă perceput 3n partea anterioară a piciorului in,erior) pentru seimportantul aIă chiar su$ piele.ti$ial 7taşat de acesta) de6a=lungul său) se că aIă muşchi anterior. El poate sim2it 3n piciorul drept chiar 3n dreapta ti$iei. 7cest muşchi poartă responsa$ilitatea primară pentru ridicarea păr2ii anterioare a piciorului 3n timpul mersului sau a ciclului alergării# importan2a lui este evidentă. (&entru a sim2i durere 3n acest muşchi) 11N
merge2i c@t pute2i de repede pentru cel pu2in treizeci de minute." &ersoanele cu durere ti$ială anterioară simt durere la presarea acestui muşchi. Tendonul muşchiului ti$ial anterior este ataşat osului ti$ial pe toată lungimea sa. Durerile ti$iale anterioare sunt tendinite STM. Durerea din cauza activită2ii musculare va trece 3ntr6o zi sau două. C@nd durerea persistă şi se intensi=că) 3nseamnă că de vină este un STM suplimentar. $ntinderea mu!culară n incident ,recvent chiar şi printre atle2ii cu o condi2ie =zică e:celentă este durerea $ruscă 3n coapsa posterioară 3n timpul anga?ării active 3ntr6un sport. Din cauza declanşării acute) se presupune că vătămarea muşchiului este vinovatul. n urma o$servării unui număr de 3ntinderi musculare apărute cu ocazia unor meciuri de apărut ,ot$al pro,esionist şi av@nd 3n vedere circumstan2ele 3n care au acestea şi recuperarea relativ rapidă a sportivilor) 3nclin cu putere spre ideea că ?ucătorii su,eră atacuri acute de tendinită STM. mi amintesc 3n special de un ?ucător de ,ot$al care a su,erit o 3ntindere 3ntr6un meci. 5 s6a spus că va = tratat intensiv 3n vederea pregătirii pentru meciul următor şi 3ntr6adevăr el a ,ost capa$il să ?oace săptăm@na care a urmat. 7 ?ucat cea mai mare parte a acelui meci) 3nsă mai t@rziu 3n cel de6al treilea s,ert a tre$uit să iasă din nou din cauza unei musculare H de data 3n s6a celălalt picior. el a C@nd3ntinderi a ,ost 3ntre$at de reporteri ceaceasta crede că 3nt@mplat) spus că a ,olosit 3n e:ces piciorul respectiv pentru că 3l accidentase pe celălalt cu o săptăm@nă 3nainte. 7ceasta este o idee ridicolăB nu a ,ost nicio schim$are 3n alergarea lui) nicio urmă de şchiopătare. 96am o$servat cu gri?ă şi nu am văzut niciun motiv de accidentare c@nd a dezvoltat noua durere H pur şi simplu) s6a oprit din ,ugă. 7cesta era un $ăr$at ,oarte tensionat) pe care toată lumea conta. &resiunea asupra lui tre$uie să = ,ost enormă. -u e de mirare că a ,ost 3nclinat spre episoade ,recvente de STM. 4urerea coccidiană ,cocci'odinia
11P
n număr de tendinite mai pu2in comune sunt) de asemenea) parte a STM. n durerea coccidiană) tendoanele implicate sunt ale muşchilor care se ataşează de diversele oase pelviene) de osul sacru şi de coccis. Fsul sacru şi coccisul sunt văzute adesea ca e:tensii ale coloanei lom$are. Coccisul (noada" este tot ce a rămas din coadă la om şi la alte mami,ere evoluate) cum ar = cimpanzeii. Durerea estecauzată sim2ităde 3n a,ectarea =sura dintre şi este cel mai pro$a$il cu muşchii STM a gluteali tendoanelor muşchilor ataşa2i la osul sacru) mai degra$ă dec@t la coccis. Se comportă la ,el ca simptomele din partea lom$ară# durerea poate apărea 3n circumstan2e ciudate) deşi) aşa cum ne6 am aştepta) pozi2ia şez@nd o provoacă invaria$il. Mai pu2in o$işnuit) şi tendoanele muşchilor coapsei care se ataşează la oasele pelviene) cum ar = tendoanele şoldului şi muşchii aductori) sunt) de asemenea) a,ectate. n cele mai multe cazuri) tendoanele sunta,ectat dureroase la apăsarea cu degetul. 7m avut pacien2i la care era ligamentului inghinal. Frice tendon sau ligament poate = o 2intă pentru STM. Cu acestea 3nchei descrierea mani,estărilor STM ale muşchilor) nervilor şi tendoanelor. 4ă propun să discutăm acum despre una dintre cele mai supărătoare consecin2e ale acestor a,ec2iuni dureroase) durerea cronică) şi despre una dintre cele mai $izare) $oala 9%me.
11*
D
4urerea cronică şi *oala 7me 4urerea cronică
mi amintesc şi acum de 3ncercările noastre la 5nstitutul de Medicină
azat pe aceste o$serva2ii) programul s6a dezvoltat după cum urmează# Testare psihologică la admitere. Evaluarea de către =ecare mem$ru al echipei pentru a determina care ar = contri$u2ia acestuia la procesul de 1. .
recuperare. +. -icio discu2ie legată de durere sau $ene=ciul adus de durere. 8. Stimularea activită2ilor =zice) voca2ionale şi sociale. G. 5denti=carea şi tratarea pro$lemelor psihologice şi sociale. K. Crearea unui Lcoc0tail de medicamente luate anterior de pacient şi reducerea graduală a constituen2ilor) ,ără ştirea pacientului. 7m participat cu to2ii larecuperatorie program cu mare entuziasm. per,ect pentru medicina pentru că lucramEra 3n mod curent ca o echipă ce trata diverse a,ec2iuni handicapante. -u după mult timp am 3nceput să suspectăm că $aza psihologică postulată pentru a,ec2iune era viciată. Evaluările noastre psihologice sugerau că e:istau) 3ntr6adevăr) ,actori psihologici puternici care lucrau pentru a perpetua durerea) 3nsă aceştia nu aduceau acel $ene=ciu secundar. n e:emplu $un era o ,emeie care su,erise 3n copilărie un a$uz se:ual şi emo2ional at@t de sever) 3nc@t ne minunam că supravie2uise. Era aproape total imo$ilizată de durere) at@t de mare era ,uria pe care o purta 3n inconştient. Treptat) am 3nceput să discutăm cu pacien2ii despre durere) de unde venea ea şi de ce ar tre$ui să dispară de 3ndată ce otrava psihologică ar = ,ost dezvăluită. 7m descoperit că nu era nevoie să reducem pe ascuns medicamenteleB pacien2ii 3ncetau să le mai ia 3n mod spontan. i) $ine6n2eles) e:plica2ia =ziologică pentru durere a ieşit la iveală. Durerea cronică era cauzată de STM 3ntr6una dintre cele mai severe ,orme ale sale. -u era nevoie să de=nim o entitate separată) numită Ldurere cronică. 7sta a ,ost acum douăzeci de ani şi timpul nu a ,ăcut dec@t să ne 3ntărească concluziile. 11
Care este astăzi statutul diagnosticului şi tratamentului durerii croniceQ E:istă centre de tratament pentru durere 3n toată 2ara) care) $azate pe ideea $ene=ciului secundar) des,ăşoară programe pentru durerea cronică. 7ceste programe au apro$area doctorilor şi asocia2iilor psihiatrice şi psihologice o=ciale. Manualul de diagnostic şi statistică a tul$urărilor mentale dureroasă =ind una,actorii dintr6un număr despeci=că tul$urăria,ec2iunea somato,orme) dar nuca identi=că inconştien2i ca =ind cauza durerii. Cuv@ntul somatoform identi=că maladia ca =ind =zică. nii practicieni totuşi o,eră emo2iilor mai mult credit. ntr6un articol din +e, -ork %imes datat 1 decem$rie 1** şi intitulat LCauzele clare ale durerii cronice care do$oară multe persoane nu se cunosc 3ncă) Elisa$eth
Deşi di,eră 3n mod considera$il de cele de?a discutate) o altă pro$lemă medicală 3şi ?usti=că men2ionarea. n acest caz avem 1
de6a ,ace cu o $oală propriu6zisă căreia 3i sunt 3n mod greşit atri$uite di,erite simptome =zice. oala 9%me este o in,ec2ie $acterială do$@ndită prin 3n2epătura de căpuşă şi care se mani,estă prin simptome neurologice şi artritice. Dacă cineva are o durere care nu poate = e:plicată de niciunul din diagnosticele o$işnuite şi prezintă dovezi imunologice (test de s@nge" că de ar =c@te ,ostori in,ectat) simptomele = atri$uite $olii 9%me. Fri o su$stan2ă străină)vor cum ar = o $acterie) intră 3n corp) sistemul imunitar activează măsuri de protec2ie. na dintre acestea este crearea de su$stan2e numite anticorpi care se conectează cu $acteria şi o neutralizează. 7nticorpii sunt speci=ci pentru =ecare $acterieB =ecare dintre noi are mul2i anticorpi di,eri2i care circulă prin corp. Cantitatea 3n care se găseşte un anticorp speci=c 3n corp poate = măsurată 3n la$orator. &rocedeul este cunoscut ca titrare de anticorpiB prin acest testeste se poate determina pentru7m o $oală speci=că prezent sau nu 3ndacă corpun şi anticorp 3n ce măsură. consultat multe persoane cu STM a căror durere era atri$uită $olii 9%me) pentru că aveau anticorpi pentru $acteria 9%me 3n corp. nul dintre multele cazuri pe care le6am 3nt@lnit a ,ost un $ăr$at cu STM sever pe care l6am consultat) care nu a acceptat diagnosticul şi căruia i s6au găsit anticorpi pentru $oala 9%me. El l6a ac2ionat 3n ?usti2ie pentru malpra:is pe neurologul care l6a 3ngri?it ini2ial) pretinz@nd că acesta a omis să e,ectueze un test pentru anticorpii 9%me. Simptomele sale erau 3n mod Iagrant cele de STM) dar 3n a$sen2a acceptării medicale a STM) neurologii au di=cultă2i 3n a se apăra.
1+
F
Echivalenţii S#M
18
#ul*urările 'a!trointe!tinale
4reme de mul2i ani tul$urările gastrointestinale (>5" au ,ost cele mai comune dintre a,ec2iunile =zice induse pe cale emo2ională. #ul*urările 'a!trointe!tinale !uperioare
Eso,agul aIat 3n partea superioară a tu$ului digestiv poate = locul spasmului perceput ca o durere 3n piept) e:act su$ stern. Se simte ca şi cum capătul in,erior al eso,agului ar = stors. ntr6o tul$urare mai serioasă) apare o constric2ie la ?onc2iunea eso,agiană cu stomacul) care necesită uneori de$locarea pe cale chirurgicală. M@ncarea nu trece 3n stomac şi este regurgitată. 7ceastă a,ec2iune nu este ,recventă. Simptomele legate de stomac totuşi sunt comune. na dintre cele mai predominante) arsurile) sunt cauzate de hiperaciditate şi pot = uşurate cu preparate antiacide. 5 superioare pot = echivalente ale STM) deci induse psihologic. &entru că hernia hiatală este o anomalie structurală) se poate 3n2elege reticen2a 3n a o pune pe seama ,actorilor emo2ionali. Totuşi) nimeni nu a e:plicat niciodată procesul care produce o hernie hiatală. 7socierea ei cu arsurile şi reIu:ul eso,agian sugerează că şi ea este un echivalent al STM. Deşi nu at@t de comune cum erau 3nainte) ulcerele peptice ale stomacului sau duodenului constituie 3ncă o pro$lemă medicală. 1G
Descoperirea ,aptului că persoanele care au ulcer poartă adesea (dar nu 3ntotdeauna" o $acterie 3n stomac) Helico/acter p"lori a trezit un mare interes. acteria este privită 3n prezent ca =ind cauza ulcerelor stomacale şi duodenale. Dar atunci cum se poate e:plica ulcerul atunci c@nd $acteria nu este găsită 3n stomacul cuiva care are totuşi această $oalăQ +e, -ork %imes a relatat de cur@nd oamenii de ştiin2ă sugerează că intestinal $acteria al un locuitor $enign al tu$ului Helico/acter p"loricăeste =in2elor umane şi al predecesorilor noştri 3n evolu2ia de milioane de ani. De ce ar deveni deodată patologică această $acterie ino,ensivăQ După părerea mea) nu este. &rezen2a ei 3n stomacul unor oameni care au ulcer nu 3nseamnă că aceasta este cauza acelor ulcere. 7r putea =) pur şi simplu) o parte a procesului 3ncă misterios prin care se dezvoltă un ulcer. &entru mine este ,oarte clar că ,actorii emo2ionali ini2iază acest proces. Disponi$ilitatea medicinei de a accepta e:plica2ia după care această contemporane $acterie este cauza ulcerelor este un alt e:emplu al L=loso=ei sale greşite con,orm căreia emo2iile nu cauzează tul$urări =zice. 7,ec2iunile grave) cum ar = cancerul) ar tre$ui 3ntotdeauna e:cluse 3nainte de a a?unge la concluzia că simptomele stomacale sunt induse de stres. 7cest lucru este adevărat 3n ce priveşte orice a,ec2iune dureroasă. Din ,ericire) ulcerele stomacale $enigne sunt de departe mult mai comune dec@t cele maligne. rmătorul incident este o ilustrare e:celentă a ,aptului că tul$urările stomacale sunt de natură emo2ională. n domn 3n ?ur de patruzeci de ani şi6a 3nso2it so2ia) care era pacienta mea) la un curs pe durata căruia am vor$it despre nenumăratele echivalente ale STM. C@teva săptăm@ni mai t@rziu am primit o scrisoare de la acest $ăr$at 3n care 3mi spunea că simptomele de stomac de care su,erise 3n =ecare zi a vie2ii 3n ultimii douăzeci şi cinci de ani dispăruseră. El a 3n2eles şi a acceptat principiul cauzalită2ii psihologice ca aplic@ndu6se simptomelor sale H şi starea lui s6a 3m$unătă2it. F altă sursă a durerii de stomac este spasmul pilorului) 2esutul muscular al ori=ciului stomacal care ac2ionează ca un s=ncter) prevenind sau permi2@nd trecerea alimentelor din 1K
stomac 3n intestinul su$2ire. 7cesta este) de asemenea) un echivalent al STM. Diareea sau mişcările intestinale neregulate au ,ost asociate de multă vreme cu starea de La = emo2ionat sau de a avea Lnervi la stomac. -eregularită2ile intestinale) durerea a$dominală) crampele sau acumularea e:cesivă de gaze dau naştere diagnosticelor de acestea) colon spastic) colită şi sindrom alau intestinului irita$il. Toate precum şi constipa2ia) srcini psihologice 3ntr6o ,oarte mare măsură. Ca şi STM) $olile gastrointestinale sunt provocate de sistemul nervos autonom. Multe simptome constituie rezultatul alterării motilită2ii normale a păr2ii in,erioare din tu$ul digestiv) produc@nd mişcări intestinale neregulate) c@nd motilitatea este crescută şi constipa2ie) c@nd este scăzută. &otilitatea se re,eră la activitatea peristaltică (contrac2iile musculare" din intestine prin care sunt transportate solide. Dacă acestede contrac2ii 3ncetează completsu$stan2ele sau dacă intestinul e cuprins spasme) apar simptomele dureroase. Toate aceste schim$ări sunt rezultatul procesului psihologic descris 3n Capitolul 1. #ul*urări ale !i!temului circulator 4urerea de cap provocată de ten!iune6 mi'rena şi fenomenul Ranaud
Durerea de cap provocată de tensiune şi migrena sunt ,oarte comune şi uneori con,undate) de vreme ce durerea de cap severă) strict somatică) 3nso2ită adesea de ame2eală şi vomă) este caracteristică migrenei) dar uneori apare şi alături de durerea desimilare) cap psihogenă (provocată detrăiesc tensiune". Deşi $olile pot părea pacien2ii cu migrenă adesea e:perien2a unui ,enomen vizual chiar 3nainte de 3nceputurile durerii de cap. -umită tehnic Lscotom sc@nteietor) aceasta constă 3ntr6un zigzag strălucitor ce apare 3n c@mpul vizual peri,eric şi durează apro:imativ cincisprezece minute. 1N
Durerea de cap psihogenă (provocată de tensiune" este clasată ca o tul$urare circulatorie) de vreme ce se crede că durerea de cap este cauzată de o ischemie locală 3n muşchii scalpului) e:act la ,el cum STM provine din ischemia locală 3n muşchii posturali) 3n nervi sau tendoane. &e de altă parte) se consideră că migrena este cauzată de constric2ia $ruscă a unuidar singur vas cranian. lucru sună amenin2ător) duce rardelas@nge ceva mai grav 7cest dec@t o durere de cap. E:perien2a mea proprie legată de migrenă cu mul2i ani 3n urmă a ,ăcut ca rela2ia ei cu ,actorii psihologici să6mi =e ,oarte clară. Ca t@năr doctor de ,amilie) cu stresurile şi presiunile o$işnuite legate de muncă şi propria6mi ,amilie) su,eream de migrene de vreo şase ani. n coleg mi6a spus despre o lucrare medicală pe care a citit6o şi care sugera că migrena ar = rezultatul re,ulate. că mă apropiam de concluzia că ,actorii m@niei psihologici erau &entru ,oarte o$işnui2i 3n pro$lemele medicale zilnice) am ,ost receptiv la această idee. Data următoare c@nd L,ulgerele premonitorii au 3nceput) m6am g@ndit ce m@nie aş putea re,ula. Mi6e clar acum) mul2i ani mai t@rziu) ce anume re,ulam) dar la momentul acela nu aveam nicio idee. Totuşi) spre uimirea mea) durerea de cap nu a revenit. -ici nu am mai avut o altă migrenă) deşi am continuat să am L,ulgerele dansatoare p@nă 3n ziua de astăzi. L;ulgerele 3mi spun că 3mi re,ulez m@nia şi c@teodată tre$uie să mă g@ndesc ,oarte mult pentru a6mi da seama care este motivul acestei m@nii. 7desea este evident. F lec2ie ,oarte importantă tre$uie 3nvă2ată din această e:perien2ă) una care se aplică STM şi tuturor echivalen2ilor săi# 3n multe cazuri simpla recunoaştere că un simptom poate avea o srcine emo2ională este su=cientă pentru a6l opri. -u ştiam de ce sunt ,urios inconştient) dar eram dispus să accept că ceva psihologic era responsa$il pentru durerea mea de cap. 7cest lucru a ,ost su=cient pentru a preveni permanent migrena. 7m 3nt@lnit acelaşi lucru c@nd am 3nceput să aplic diagnosticul de STM) deşi nu am ,ăcut 3n momentul respectiv legătura cu e:perien2a mea legată de migrenă. 9e spuneam pacien2ilor că durerile lor de spate erau induse de stres şi tensiune) iar dacă ei 1P
erau deschişi la această idee) se ,ăceau $ine. 4reme de mul2i ani) deşi mi6am dat seama că această a$ordare ,unc2iona) nu am 3n2eles de ce. E:plica2ia se aIă 3n prima şi a treia parte ale acestei căr2i. nsă semni=ca2ia o$serva2iei mele nu ar tre$ui pierdută din vedere# un simptom =zic este eliminat prin procesul g@ndirii. -u este un ,enomen magic. &rin distragerea aten2iei cuiva dinspre =zicului către psihologicului) simptom =zic zona este 3ndepărtat. Eu cea am a ,ăcut6o personal un cu migrena) alergiile la polen) simptomele gastrointestinale şi reac2iile pielii. &acien2ii mei relatează 3n mod ,recvent e:perien2e similare) după cum ,ac şi partenerii lor. ltima dintre tul$urările circulatorii) ,enomenul
ănuiesc că multe a,ec2iuni ale pielii H 3n mod o$işnuit acneea) eczema) urticaria şi psoriazisul H sunt induse pe cale emo2ională) o idee pe care cei mai mul2i dermatologi ar respinge6o. Totuşi e:perimentele e,ectuate 3n la$oratoarele de cercetare dermatologice ar tinde să spri?ine această a=rma2ie. Cercetătorii din departamentul de dermatologie al niversită2ii de Medicină din &enns%lvania au găsit dovezile unei poten2iale legături 3ntre ,actorii lega2i de3ntr6o creiervarietate şi o reac2ie inIamatorie 3nt@lnită 3n mod o$işnuit de a,ec2iuni ale celulară pielii. &otrivit unui raport pu$licat de către mem$ri ai departamentului) Lo ast,el de legătură ar putea = o e:plica2ie clinică pentru e:acer$area o$servată 3n mod o$işnuit a multor dermatoze) cum ar = psoriazisul şi diverse alergii) cauzate de stresul 1*
emo2ional. Deşi dovada directă a legăturii dintre stările emo2ionale şi tul$urările dermatologice speci=ce nu a ,ost găsită) ast,el de studii o,eră mărturii convingătoare că descoperirea va = ,ăcută. E:perien2a mea clinică arată că stresul emo2ional 3n aceste tul$urări =zice nu este 3n mod necesar un rezultat al cauzelor e:terne. un proces intern ce ca rezultat sentimente puterniceEste pe care inconştientul le are consideră periculoase şi amenin2ătoare şi care) ca urmare) tre$uie re,ulate. După cum am arătat 3n &artea 5 a acestei căr2i) simptomele =zice ?oacă un rol 3n procesul re,ulării. Studiul dermatologic tocmai amintit este e:trem de important pentru că 3ncepe să construiască o punte peste prăpastia care proclamă că mintea şi corpul sunt entită2i separate care nu au nimic de6a ,ace una cu cealaltă. #ul*urări ale !i!temului imunitar
Famenii de ştiin2ă din domeniul medicinei se apropie treptat de concluzia că e:istă legături importante 3ntre procesele emo2ionale şi o varietate de sisteme =zice) cum ar = re2eaua endocrină şi sistemul imunitar. F parte din cea mai interesantă muncă este ,ăcută de cei interesa2i de sistemul imunitar. n articol din +e, 6ngland Aournal of &edicine a descoperit că LinIuen2ele sistemului nervos central asupra sistemului imunitar sunt $ine documentate şi o,eră un mecanism prin care stările emo2ionale ar putea inIuen2a cursul unei $oli implic@nd ,unc2ia imunită2ii. Dacă ,actorii emo2ionali pot inIuen2a cursul $olii autoimune) al cancerului şi al in,ec2iilor la om este un su$iect de cercetare intensă care nu a ,ost rezolvat 3n mod satis,ăcător p@nă 7m3nsăacest discutmoment. despre tul$urările autoimune şi despre cancer mai t@rziu. &entru moment) vă propun să privim la un grup de $oli $enigne care sunt e:emple pentru ,elul 3n care emo2iile a,ectează ,unc2iile imunitare. 1+!
"ler'iile
n reac2iile alergice la polen) pra, şi mucegai) sistemul imunitar reac2ionează e:agerat la o su$stan2a străină) produc@nd $inecunoscutele simptome de usturime a ochilor) strănut) nas 3n,undat şi plin de secre2ii. 7stmul poate avea o cauză similară) deşimecanismului se poate 3nt@mpla ca emo2iile să ai$ă un e,ect direct asupra respirator) prin constric2ia $ronhiolelor) provoc@nd acea respira2ie şuierătoare şi di=cultă2i de respira2ie.
;or2ele 7eriene. n timp ce ,ăceam un curs la niversitatea din 7la$ama şi zece ore de instruc2ie de z$or cu un avion uşor) am 3nceput să mă trezesc diminea2a cu urticarie pe ,a2ă. 9a testare) doctorul militar a descoperit că sunt alergic la un număr mare de m@ncăruri) pe care le6am evitat apoi cu gri?ă) dar am continuat să am $u$e. -e6am mutat la o $ază militară 3n Te:as pentru pilot)7eriene navigator $om$ardier") unde am ,ostspecializare in,orma2i că(ca ;or2ele au sau decis că au de?a numărul de oameni necesar. 7m ,ost trimişi cu to2ii 3napoi de unde veniserăm H 3n cazul meu) la departamentul medical. 7tacurile de urticarie s6au oprit. E:perien2a mea este un prim e:emplu al celor două min2i despre care am vor$it. Mintea mea conştientă dorea să lupte cu naziştii. <ăspunsul min2ii mele inconştiente era# L-u62i dai seama că z$orul 3n luptă este periculosQ Eşti ne$unQ 7sta a indus lan2ul evenimentelor =ziologice care au culminat cu urticaria. 7u ?ucat vreun rol m@ncărurile la care am ,ost testat alergicQ 7ceeaşi 3ntre$are poate = pusă unei persoane care are o reac2ie severă la 3n2epătura de insectă. E:istă evident o legătură) dar 3n2epătura sau m@ncarea nu sunt cauzale 3n mod clarB ele ,ac parte din proces. F emo2ie inconştientă ,ace ca sistemul imunitar să reac2ioneze la m@ncare sau la 3n2epătura de viespe. tiin2a medicală continuă să descopere lucruri noi despre reac2iile alergice şi despre ,elul 3n care ,unc2ionează sistemul imunitar. Este un sistem ,oarte complicatB tre$uie să avem gri?ă să nu con,undăm păr2ile şi ,unc2iile complicate ale unei maşinării cu ceea ce o ,ace să meargă 3n primul r@nd. Electricitatea ,ace ca un motor electric să ,unc2ioneze) nu păr2ile sale. tiin2a medicală modernă studiază detaliile maladiilor) dar respinge procesele emo2ionale inconştiente drept cauză. C@nd medicina conven2ională studiază un posi$il rol psihologic 3n cauzalitate) ea tinde să ia 3n considerare emo2iile conştiente cum ar = an:ietatea şi depresia şi să se $azeze pe pro=lurile psihologice pentru a clasi=ca oamenii. Din păcate) emo2iile conştiente şi pro=lurile pot să nu ne spună nimic despre ceea ce se 3nt@mplă 3n inconştient. 1+
Dacă cineva mi6ar = dat un chestionar pentru personalitate c@nd aveam urticaria) nu ar = aIat nimic. Eram un t@năr ce6şi dorea din tot suIetul să lupte cu inamiculB 3mi plăcea cu adevărat z$orul şi nu eram nici an:ios) nici depresiv. &e de altă parte) un psihiatru sau un psiholog de orientare psihanalitică ce6 ar = suspectat o sursă emo2ională a urticariei ar = descoperit cur@nd ce un se petrecea 3n mintea mea. Totuşi) toată lumea nevoie de psihoterapeut pentru a aIa ce senu 3nt@mplă c@nd are apare STM sau unul dintre echivalen2ii acestuia H cea mai mare parte a oamenilor au nevoie de simpla cunoaştere. Toată lumea generează sentimente inconştienteB uneori acestea sunt su=cient de supărătoare pentru a stimula simptome =zice. Infecţiile
de6al doilea grup de reac2ii ale sistemului induse peCel care emo2ională reIectă o reac2ie inadecvatăimunitar sau idiosincratică la agen2ii in,ec2ioşi. <ăcelile ,recvente sau in,ec2iile tractului urinar) herpesul recurent) in,ec2iile provocate de candida) prostata) acneea H toate sunt e:emple de reac2ie imunitară imun inadecvată la un invadator. 5n,ec2iile sunt pro$a$il chiar mai comune dec@t reac2iile alergice) dar sunt recunoscute rar ca psihogene pentru că ne6 am o$işnuit să ne g@ndim la o maladie numai din perspectiva agentului o produce. <ăcelile) cum ar = gripa) sunt cauzate dein,ec2ios viruşi) şicare la ,el se 3nt@mplă şi cu Lgazdele diverselor altor $oli. F durere de g@t este provocată de un virus) cu sau ,ără o $acterie cum este streptococulB meningita este cauzată de o varietate de microorganisme) pneumonia de ,actori similari. 9uăm măsuri pentru a evita contactul cu germeniiB ne vaccinăm pentru a ne prote?a de ei şi căutăm anti$iotice pentru a6i omor3. Toate acestea par idei solide din punct de vedere medical. Cu toate e,orturile noastre de a evita 3m$olnăvirea) totuşi) nimic nu se ,ace pentru 3m$unătă2irea ,unc2iei sistemului imunitar) sistemul care depăşeşte in,ec2ia 3n cele din urmă) cu sau ,ără anti$iotice) sau o previne 3n primul r@nd. 7cesta este Ministerul 7părării pentru corpul tău. 7rmele sale includ agen2i 1++
chimici) tehnici şmechere de paralizare a agentului in,ec2ios şi celule care distrug invadatorul sau 3l 3nghit. Sistemul imunitar este destul de uimitor) dar să nu uităm că i6au tre$uit cam NG! de milioane de ani să se ,ormeze) deci presupun că nu ar tre$ui să =m surprinşi de e=cacitatea lui. E:perien2a mea clinică indică ,aptul că emo2iile pot intensi=ca) modi=ca saumai reduce e=cien2a sistemuluiele imunitar. tiin2a acestor procese tre$uie 3ncă e:plicatăB aşteaptă să =e studiate. Sindromul Ep!tein-Barr
Sindromul Epstein6arr este o tul$urare incorect de=nită) caracterizată de o$oseală şi de o varietate de neplăceri şi dureri. Denumirea lui derivă din ,aptul că la unii oameni cu aceste simptome a ,ost găsită o cantitate mare dintr6un anticorp al virusului Epstein6arr. (4irusul mai Epstein6arr este cel care cauzează mononucleoza in,ec2ioasă) deci este posi$il ca noi to2i să avem 3n s@nge anticorpi 3mpotriva acestui virus." Mul2i dintre pacien2ii mei cu STM m6au in,ormat că au cantită2i mari din acest anticorp şi li s6a spus că su,eră de sindromul Epstein6arr. Tot mai multe dovezi sugerează că rata de anticorpi Epstein6 arr este inIuen2ată de procese psihologice. F lucrare pu$licată 3n Aournala of 3n 1**8 anun2a Consulting and Clinical Ps"c$olog" la o scădere cantităţii de anticorpi pentru virusul 6pstein=Barr persoanele cărora li s6a o,erit oportunitatea de a scrie sau a vor$i despre sentimente re,ulate p@nă 3n acel moment. ntr6un alt studiu) oamenii care au scris despre sentimentele lor legate de un eveniment stresant au produs un număr crescut de lim,ocite) una dintre categoriile de celule imunitare care com$at in,ec2ia. 7ceste studii indică 3n mod clar rolul emo2iilor 3n modi=carea ,unc2iei sistemului imunitar. 7ceastă constatare este de mare importan2ă 3n ce priveşte sănătatea pu$lică.
anticorpi" şi simptome STM) am$ele put@nd = atri$uite procesului emo2ional descris 3n &artea 5 a acestei căr2i. #ul*urările 'enito-urinare
&ro$a$il că cea mai comună tul$urare genito6urinară este urinarea ,recventă 3n cursul nop2ii. Con,orm medicinei conven2ionale) nicturia poate = un simptom semni=cativ pentru dia$et) $oli cardiace) tul$urări renale sau alte $oli mai rare) deci ar tre$ui tratată cu seriozitate şi studiată de medicul de ,amilie. n cele mai multe cazuri) nu se va găsi nimic. n această situa2ie po2i să presupui că simptomul este indus psihologic) 3n special dacă ai un istoric cuprinz@nd alte procese psihogene) cum ar = STM sau tul$urările >5. 5n,ectările ,recvente ale tractului urinar in,erior au ,ost men2ionate 3n sec2iunea re,eritoare la sistemul imunitar. Ele ar tre$ui tratate cu anti$iotice dacă este necesar) 3nsă o $ună gestionare a $olii include şi aten2ia pentru ,actorii psihologici) de vreme ce ei sunt responsa$ili 3n esen2ă pentru in,ec2ie) reduc@nd e=cien2a sistemului imunitar şi permi2@nd agentului in,ec2ios să devină stăp@n. &rostata este 3n mod ,recvent cauzată de ,actorii de stres. 7ceasta include simptome ca discon,ortul) durerea uşoară şi senza2ia de arsură la urinare. 7desea nu e:istă nicio dovadă pentru vreo in,ec2ie. rologii mai ştiu că pierderea li$idoului şi variatele ,orme de impoten2ă pot = rezultatul ,actorilor psihologici. Ca urmare) nu ar tre$ui să ne surprindă că studiile eşuează adesea 3n a dezvălui un motiv =zic pentru impoten2ă.
#ul*urările ritmului cardiac
Echivalen2ii STM din această categorie au de6a ,ace cu dis,unc2iile legate de ,recven2a şi ritmul cardiac. 1+G
Tahicardia auriculară este caracterizată de o intensi=care a $ătăilor inimii care 3ncepe $rusc şi) din e:perien2a mea) este precipitată de o situa2ie emo2ională. 5nterven2ia medicală este necesară pentru a aduce ,recven2a cardiacă 3napoi la normal dacă acest lucru nu se 3nt@mplă de la sine. ătăile ectopice (palpita2iile care L$u,nesc 3n piept" sunt ,oarte şi par = rezultatul unor emo2ii inconştiente mai su$tile)comune ?udec@nd prinaprisma e:perien2ei mele legate de această tul$urare. Ele ar tre$ui 3ntotdeauna să =e evaluate pentru a e:clude posi$ilitatea e:isten2ei unei $oli cardiace propriu6zise. Deşi mai comune pentru cei 3n repaus) ele pot apărea şi 3n timpul des,ăşurării unei activită2i =zice energice. ătăile ectopice la cineva cu prolaps de valvă mitrală sunt atri$uite 3n mod eronat prolapsului. Ele au o legătură numai 3n ceea ce priveşte ,aptul că am$ele sunt consecin2e ale ,actorilor de stres. 4omcorespunzătoare vor$i mai mult despre prolapsul 3n sec2iunea din această carte.de valvă mitrală "lte tul*urări 0ipo'licemia
'ipoglicemia (cantitatea scăzută de zahăr 3n s@nge" este o altă a,ec2iune a cărei srcine psihogenă e greu de dovedit. &ot doar să avansez ideea) $azată pe dovezi empirice) că hipoglicemia este indusă pe cale emo2ională. Mi se 3nt@mplă şi mie din timp 3n timp) dar ea nu persistă niciodată) pentru că sunt conştient de cauzele ei. Ca toate simptomele psihogene) hipoglicemia este ,oarte sensi$ilă la sugestia place$oB ast,el) deşi nu vindecă hipoglicemia) modi=carea dietei provoacă adesea ameliorarea ei. "meţeala Deşi ame2eala este 3n mod ,recvent atri$uită unei in,ec2ii 3n canalele semicirculare ale urechii interne) din e:perien2a mea 1+K
cele mai multe cazuri de ame2eală) inclusiv la persoanele cu verti? propriu6zis) sunt induse de stres. ;ireşte) ame2eala ar tre$ui studiată de specialişti) dar c@nd nu se găseşte o altă cauză (cum se 3nt@mplă de o$icei") adevărata cauză este evidentă. Din păcate) eşecul 3n a recunoaşte natura psihogenă a pro$lemei duce la tratamente care a?ută mai degra$ă la perpetuarea dec@t la diminuarea Tratamentele pot = $enigne) dar spri?ină ideea că unsimptomelor. agent in,ec2ios este responsa$il) permi2@nd ast,el min2ii să continue distragerea aten2iei. 7m avut pacien2i ale căror ame2eli au dispărut imediat atunci c@nd au aIat că acestea sunt induse pe cale psihologică. #initu!
7cesta este un simptom ,oarte neplăcut) numit 3n mod o$işnuit L2iuitul = un3ntotdeauna semn al unei $oli neurologice sau urechilor. a urechii şi&oate ar tre$ui investigat cu aten2ie de către specialişti. Dacă nu este găsită o altă cauză) se poate presupune cu siguran2ă că este vor$a de un echivalent STM. Mul2i pacien2i cu STM au povestit că au avut simptomul la un moment dat 3n trecut şi au o$servat că acesta a dispărut c@nd a 3nceput durerea de spate. Este di=cil să evi2i concluzia că el serveşte acelaşi scop psihologic ca şi STM. Sindromul o*o!elii cronice 7ceastă tul$urare continuă să inducă 3n eroare o comunitate medicală care nu poate nici să o de=nească) nici să 3i identi=ce cauza. F$oseala) neplăcerile şi durerile nespeci=ce) in,ec2ia cronică şi eşecul 3n a găsi semnele patognomonice =zice ale $olii lasă medicina ,rustrată şi neputincioasă. Di=cultatea de concentrare) pertur$ările de dispozi2ie şi depresia au ,ost o$servate la mul2i pacien2i cu sindromul de o$oseală cronică
(SFC" dar)de după cum seşipl@ng specialiştii) niciun diagnostic dinse &anualul diagnostic statistică al tul/urărilor mentale nu re,eră la cei a,ecta2i de SFC) ceea ce implică ,aptul că nu este o tul$urare mentală. 7m$ele comunită2i) cea nonpsihiatrică şi cea psihiatrică) resping conceptul de psihogenezăB după cum am spus mai 1+N
devreme) cuv@ntul psi$osomatic nu apare 3n DSM654. Cu e:cep2ia simptomelor de conversie) acum rare) medicina nu crede că ,enomenele inconştiente cauzează simptome =zice. &racticienii sunt condamna2i) prin urmare) să răm@nă ignoran2i 3n ce priveşte cauza unor ast,el de maladii) cum ar = SFC şi sindromul Epstein6arr. Cercetările legate de SFC) =$romialgie şi durere mio,ascială identi=că similarită2i $ună dreptate H cauza lor este aceeaşi. ale acestor tul$urări pe F analiză cuprinzătoare a tuturor aspectelor SFC a ,ost pu$licată 3n octom$rie 1**K su$ ,orma unui raport al unui grup de lucru ,ormat din specialişti de la trei universită2i de prestigiu H medici) psihiatri şi specialişti de medicină generală. az@ndu6 se pe cercetările pu$licate) precum şi pe propria e:perien2ă clinică) ei au e:plorat de=ni2ia SFC) cauzele posi$ile) testele diagnostice destinate pacien2ilor cu acest sindrom şi tratamentul. >rupul nu a reuşit să identi=ce vreo $oală (de e:. 5n,ec2ie) cancer etc." care să cauzeze acest sindrom) dar au descoperit că mai mult de ?umătate dintre persoanele cu SFC au avut una sau mai multe dintre următoarele simptome# depresie) tul$urări de somn) concentrare sla$ă) agita2ie) sentimente ale lipsei de valoare) vină) idei suicidare şi modi=cări de apetit sau greutate. 7l2i G la sută au avut de su,erit din cauza an:ietă2ii şi a ceea ce comisia de investigare numeşte Ltul$urări de somatizare) simptome =zice care sunt asociate cu depresia şi an:ietatea.
ar tre$ui să recunoască ,aptul că am$ele tipuri de simptome) psihologice şi =zice) pot = rezultatul unor sentimente inconştiente puternice. Durerea) o$oseala) an:ietatea şi depresia sunt toate simptome. 7$ordarea terapeutică ar tre$ui să =e cognitiv6analitică. -u po2i să Lcom$a2i an:ietatea şi depresiaB tre$uie să găseşti motivul care le produce. C@nd pacien2ii se con,runtă sentimentele inconştiente responsa$ile pentru simptomele lor)cu acestea din urmă dispar. 4i!fonia !pa!tică
Dis,onia spastică este o tul$urare a vocii) cauzată de spasmul corzilor vocale (laringospasm". Timp de mul2i ani s6a crezut că srcinile ei sunt psihologice) 3nsă) la ,el cum s6a 3nt@mplat cu multe alte maladii) cei care studiază 3n prezent pro$lema consideră unor că cele mai multe cazuri sunt neurogene) adică sunt rezultatul dis,unc2ii cere$rale. Totuşi) unele cazuri sunt 3ncă diagnosticate ca =ind psihogene) iar 3n alte cazuri cauza nu este cunoscută (idiopată". E:istă două tipuri principale de dis,onie spastică (DS"# una care a,ectează muşchii aductori ai laringelui) 3n care corzile vocale stau mai mult sau mai pu2in 3nchise) produc@nd un ,el de vor$ire tensionată) sugrumată) spasmodicăB şi cea care a,ectează muşchii a$ductori) 3n care corzile sunt depărtate ast,el 3nc@tconsulta2iei vocea sunăc@torva murmurat sau dispare intermitent. &e $aza pacien2i su,erinzi de DS pe care i6 am consultat şi care avuseseră cu to2ii sindroame de durere de spate) $ănuiala mea este că cele mai multe cazuri de dis,onie spastică sunt psihogene) dar nu sunt identi=cate ca atare pentru că persoana 3n cauză nu are nicio pro$lemă psihologică evidentă. Emo2iile semni=cative sunt re,ulate 3n inconştient. Di=cultatea cercetărilor legate de pro$leme de sănătate cum sunt STM sau DS este aceea că testele psihometrice nu dezvăluie prezen2a sentimentelor re,ulate. Este de 3n2eles că acele sentimente care sunt cele mai dureroase şi mai nedorite vor = re,ulate cel mai ad@nc şi vor = cel mai greu de accesat. n studiu e:celent pu$licat 3n Aournal of Communication Disorders ilustrează această pro$lemă de cercetare. 7utorul a 1+*
descoperit că zece din optsprezece pacien2i cu DS au ,ost =e an:ioşi) =e depresivi şi cinci din zece au avut am$ele tul$urări. n plus) pacien2ii cu DS s6au pl@ns de simptome =zice mai mult dec@t coresponden2ii lor dintr6un grup de control) potrivi2i ca v@rstă) se: şi de:teritate manuală (dreptaci sau st@ngaci". Din punctul meu de vedere) studiul nu a dezvăluit motivul psihologic DSera la re,ulat niciunul3ndintre pacien2i7n:ietatea pentru că sau nu adepresia scos la iveală ceeaalce inconştient. identi=cată la cei zece era 3n mod evident o reIectare a unei pro$leme esen2iale 3n inconştient care cauza acele stări a,ective. &sihologii şi psihiatrii de orientare psihanalitică sunt critica2i pentru că nu produc date o$iective pentru a6şi spri?ini concluziile legate de tul$urările psihosomatice. Din păcate) cea mai mare parte a măsurilor psihometrice sunt inutile pentru că ceea ce măsoară nu estearelevant pentruputernice) pro$lema 3n,ricoşătoare 3n discu2ie. 7ducereaele la lumină sentimentelor poate = ,ăcută numai de un terapeut a$il. -u6mi pot imagina un test psihometric care ar putea să ,acă acelaşi lucru) deşi sunt sigur că ar = un avanta? pentru umanitate dacă cineva ar putea să6l alcătuiască. n completarea celor discutate aici) un mare număr de tul$urări =zice cauzate psihologic sunt mai pu2in ,recvente) dar la ,el de nocive. 7,ec2iunile o,talmologice nediagnosticate) sindromul gurii uscate şi laringita idiopatică) de e:emplu) sunt psihogene. Cred că niciun organ sau sistem din corp nu este imun la ,actorul psihogen. Este important să evităm concluzia pripită con,orm căreia) dacă emo2iile sunt implicate 3n etiologie) 3nseamnă că pacien2ii 3şi provoacă singuri $oala. Este la ,el de ilogic ca atunci c@nd te6 ai sim2i vinovat pentru că ai Llăsat $acteria să intre 3n corp. Famenii cu $oli psihogene nu 3şi provoacă 3n mod deli$erat $oala şi nici nu pretind ,ără temei că nu se simt $ine. Ceea ce vedem este inIuen2a reciprocă a unor procese complicate) at@t =ziologice) c@t şi psihologice) care se aIă 3n a,ara conştiin2ei vigile şi a controlului nostru. Mul2i ,actori genetici şi de mediu contri$uie la produsul =nit numit personalitate. Dezvoltarea acesteia este un proces e:trem de complicat pe care noi a$ia 18!
3ncepem să6l 3n2elegem. 7 te sim2i vinovat 3n ce priveşte tul$urările cauzate emo2ional este ,ără rost şi ilogic. Din ,ericire) a aIa despre emo2iile personale şi ,elul 3n care conduc la dis,unc2ia corpului este un ,apt terapeutic. 7ceasta este lec2ia pe care am 3nvă2at6o 3n e:perien2a mea cu STM şi cu echivalen2ii acestuia. Tul$urărilelor tocmai descrise su$responsa$ile titulatura maipentru largă o a STM şi echivalen2ii sunt ,ără 3ndoială propor2ie su$stan2ială a pro$lemelor medicale ale lumii occidentale. >estionarea lor adecvată ar alina mult su,erin2a şi ar reduce costul enorm al 3ngri?irii medicale care 3mpovărează 3n prezent societatea modernă.
181
G
#ul*urări a'ravate de emoţii
Deşi e:istă o rela2ie clară şi directă 3ntre emo2ii şi STM şi echivalen2ii săi) nu avem 3ncă dovezi clare) ci doar semne că procesele inconştiente participă la geneza tul$urărilor pe care suntem pe cale să le discutăm. &entru că sunt mai grave şi adesea amenin2ă via2a) posi$ilitatea ca emo2iile să ?oace un rol etiologic important necesită un studiu intens. Cred că o mare parte din cercetarea care s6a ,ăcut p@nă acum 3n aceste condi2ii este viciată pentru că ea nu ia 3n considerare posi$ilitatea ca emo2iile să contri$uie la declanşarea acestor $oli şi) ca urmare) nu include acest ,actor 3n designul de cercetare. Cercetările recente au lăsat pu2ine 3ndoieli privitoare la legătura intimă dintre creier şi o varietate de sisteme ale corpului despre care se credea anterior că ,unc2ionează autonom. Totuşi) cercetătorii acordă aten2ie ,actorilor emo2ionali numai 3n conte:tul inIuen2ei lor asupra cursului $olii autoimune) al cancerului sau al in,ec2iilor H şi nu asupra cauzei lor. Bolile autoimune
n compara2ie cu STM şi echivalen2ii săi) $olile autoimune sunt caracterizate de modi=carea patologică a 2esutului care este mai mult sau mai pu2in permanentă. 7cest lucru este deose$it de malign pentru că procesele de distrugere a 2esutului sunt generate 3n propriul corp al pacientului) de aici componenta Lauto din diagnostic. olile autoimune par a = e:emple de dis,unc2ii Lrăuvoitoare ale sistemului imunitar. 18
>rupul de $oli include artrita reumatoidă) scleroza multiplă) dia$etul) $oala lui >raves) periartrita nodoasă) lupus eritematos) miastenia gravis ($oala Linvizi$ilă) anemia hemolitică) purpura trom$ocitopenică) anemia pernicioasă) $oala lui 7ddison idiopată) glomerulone,rita) sindromul lui S?ogren) sindromul >uillain6arre) unele cazuri de in,ertilitate şi multe alte tul$urări. Descrierea acestor $oli se 3nscrie dincolo de aria de acoperire a acestei căr2i. Cercetări numeroase demonstrează varietatea căilor prin care creierul poate modula sistemul imunitar. De e:emplu) multiplii hormoni secreta2i de glanda pituitară) care are e,ecte directe şi indirecte asupra sistemului imunitar se aIă su$ controlul hipotalamusului) care la r@ndul lui poate = inIuen2at de niveluri superioare ale creierului (suprahipotalamice") cele care au de6a ,ace cu g@ndirea şi emo2iile. n cartea sa 0natom" of e:perien2a an 5llness (0natomia unei /oli -orman Cousins a descris sa cu artrita reumatoidă) o tul$urare autoimună clasică. Starea lui se 3nrăută2ea progresiv c@nd a decis să se trateze cu propriile6i mi?loace) ca să spun aşa. i6a amintit de lucrarea lui alter . Cannon despre 3n2elepciunea corpului şi 3n special de o$serva2iile lui 'ans Sel%e) con,orm cărora ,actori emo2ionali) cum ar = ,rustrarea sau ,uria re,ulată) ar putea conduce la o Ldosire a glandei suprarenale) care) după cum ştim din cercetările moderne) poate a,ecta considera$il ,unc2ia imunitară. Cousins s6a vindecat singur prin aplicarea a ceea ce el a numit Lemo2ii pozitive) care contracarau e,ectul Lemo2iilor negative. De asemenea) el a pus vindecarea şi pe seama unor doze mari de vitamina C) dar a admis că aceasta ar = putut să =e rezultatul e,ectului place$o. Cartea lui Cousins şi un articol pe care el l6a scris pentru +e, 6ngland Aournal of &edicine au ,ăcut la momentul acela o impresie puternică at@t asupra pu$licului larg) c@t şi asupra medicilor. Tendin2a de căutare a metodelor alternative de tratament 3ncepuse de?a. 5storic vor$ind) mul2i doctori cunoşteau puterea min2ii. Cousins pro$a$il că i6a convins doar pe cei de?a Lconverti2i) pentru că cea mai mare parte a medicinei a urmat 3n continuare a$ordarea mecanicistă de diagnoză şi tratament pe care el o condamna at@t de elocvent. 18+
Medicina conven2ională nu a realizat p@nă 3n prezent că mişcarea spre medicina alternativă 3n Statele nite reIectă eşecul ei de a ,ace ,a2ă 3n mod e=cient diverselor $oli) a,ec2iunile dureroase reprezent@nd cel mai $un e:emplu. n vag semn de speran2ă ar putea = considerat un articol apărut 3n Aournal of t$e 0merican &edical 0ssociation 3n aprilie 1***) re,eritor la pacien2ii $ene=ciulcu=zic al relatării scriseşiaastm. e:perien2elor stresante pentru artrită reumatoidă 7cest studiu este similar celui discutat 3n sec2iunea dedicată sindromului Epstein6arr) şi care arăta că povestirea scrisă a situa2iilor pertur$atoare din punct de vedere emo2ional a produs o scădere a cantită2ii de anticorpi Epstein6arr. &otrivit clasi=cării noastre) astmul este un echivalent al STM) dar nu şi artrita reumatoidă) care este o tul$urare autoimună. Fricum) studiul din 1*** este o dovadă că ,actorii emo2ionali ?oacă un rol 3n etiologia autoimune. că studiul era and dez$ătut şi tul$urărilor 3ntr6un editorial intitulat;aptul LEmo2ional E:pression Disease Futcome (LE,ectele e:primării emo2iilor asupra $olii" este o $ază pentru optimismul rezervat că medicina americană 3ncepe să devină conştientă de rela2ia dintre emo2ii şi $olile =zice. #ul*urările cardiova!culare 0iperten!iunea
Deşi am avut c@2iva pacien2i care au avut o tensiune arterială ridicată după ce le6a dispărut durerea) aceasta nu a ,ost inclusă ca un echivalent al STM pentru un număr de motive. &rimul motiv ar = acela că este o a,ec2iune lipsită de simptome. Famenii nup@nă ştiu că au hipertensiune) cueste e:cep2ia unor 3mpre?urări rare) 3n momentul 3n care le măsurată tensiunea. Deci niciun ,actor de distragere a aten2iei) nicio strategie de evitare nu ,unc2ionează. 7l doilea motiv are legătură cu ,aptul că hipertensiunea poate contri$ui la pro$leme medicale grave cum ar = ateroscleroza 188
(3ntărirea arterelor" şi dilatarea inimii) ceea ce o situează 3ntr6o categorie di,erită de STM şi echivalen2ii săi. n =ne) unele cazuri de hipertensiune sunt considerate de e:per2i ca =ind genetice) ceea ce nu este adevărat despre STM sau vreunul dintre echivalen2ii săi) iar multe altele sunt cauzate de tul$urări speci=ce) cum ar = $olile de rinichi sau o tumoare dezvoltată pe glandele suprarenale cunoscută ca ,eocromocitom. Chiar dacă nu este un echivalent STM) e:istă dovezi că un anumit gen de hipertensiune este o tul$urare psihogenă. 9a Centrul Cardiovascular de la niversitatea de Medicină LCornell din -e /or0) specialistul 3n medicină internă Samuel J. Mann) a a?uns la concluzia că emo2iile re,ulate şi nu Lstresul conştientizat şi discutat ?oacă rolul primar 3n dezvoltarea multor cazuri de hipertensiune.
poten2ialul pentru o $oală gravă. 5deea este) desigur) destul de speculativă. "rterio!clero)a6 atero!clero)a6 @ntărirea arterelorA
7cestea toate sunt denumiri pentru depunerea ,orma2iunilor de grăsime (plăci" pe supra,a2a interioară a arterelor) proces care duce la 3ngustarea acestora şi la apari2ia unor posi$ile $loca?e. 9a nivelul creierului) rezultatul poate = un atac cere$ralB la nivelul inimii) acestea pot declanşa o varietate de reac2ii) inclusiv un in,arct miocardic. 7rterele din tot corpul pot = a,ectate) rezult@nd diverse pro$leme) cum ar = tul$urări circulatorii 3n picioare) $oli de rinichi sau chiar or$ire. Dacă arterioscleroza apare sau c@t de repede se dezvoltă) aceasta depinde de c@2iva ,actori ce includ ereditatea) predispozi2ia) dieta) prezen2a dia$etului) cantitatea de e,ort şi emo2iile. Doctorii Me%er ;riedman şi
stăp@nire a stresului) cum ar = medita2ia) rela:area) tehnicile de vizualizare şi de respira2ie) 3n e:erci2ii aero$ice moderate şi discu2ii 3n grupuri de terapie supor2i vă. &acien2ii din grupul de control au demonstrat o agravare treptată a arteriosclerozei) 3n timp ce pacien2ii supuşi studiului au avut mai pu2ine episoade de angină pectorală (durere" şi o 3ntărire redusă a arterelor coronariene. &ărerea meaprimar este căpentru aten2ia ,a2ă de ,actorii psihologici a ,ost motivul reducerea arteriosclerozei coronariene. Dacă ,actorii emo2ionali constituie o cauză principală a arteriosclerozei coronariene) este logic să concluzionăm că aceştia ?oacă un rol şi 3n ateroscleroza din orice altă regiune a corpului. Prolap!ul de valvă mitrală ,PHM
7ceasta este o anomalie structurală misterioasă şi interesantă) prezentă 3ntr6una din valvele inimii. Ea pare a = ino,ensivă) de vreme ce nu 3mpiedică ,unc2ia cardiacă normală. 4ariind ca gravitate de la an la an) la unele persoane ea dispare 3n 3ntregime. Cercetările au descoperit că a,ec2iunea pare a = rezultatul activită2ii sistemului nervos autonom) la ,el ca 3n cazul STM şi al multora dintre echivalen2ii săi. n editorial nesemnat apărut 3n numărul + octom$rie 1*PN al pu$lica2iei a rezumat literaturadin medicală ce leagă sistemul nervos?ancer simpatic de &4M şi a o$servat că o dis,unc2ie autonomă similară se 3nt@lneşte la persoanele cu an:ietate. Cred că modi=cările chimice asociate at@t cu an:ietatea) c@t şi cu &4M sunt rezultatul ,enomenelor emo2ionale inconştiente) că ,uria re,ulată ar putea = numitorul comun al acestor a,ec2iuni medicale aparent di,erite. ncă o dată) psihologia diri?ează chimia şi nu viceversa. n alt studiu remarcă inciden2a mare a &4M la pacien2ii cu =$romialgie) care este parte a STM. Din e:perien2a mea pot spune că &4M nu este cauza neregularită2ilor de ritm cardiac) după cum s6a sus2inut 3n general. 7m$ele sunt psihosomatice şi) ca urmare) pot coe:ista. Famenii care au &4M pot să meargă perioade lungi ,ără să ai$ă 18N
un puls neregulat) chiar dacă prolapsul de valvă mitrală 3i a,ectează 3n continuare. :ancerul
Multe studii şi o$serva2ii de6a lungul anilor au men2ionat rolul posi$il al emo2iilor 3n etiologia şi cursul cancerului. Celor interesa2i de acest su$iect le recomand să citească lucrările lui 9arence 9eshan) Oenneth &elletier) Cari Simonton) Steven 9oc0e şi 9%dia Temosho0. Cartea doctorului 9oc0e) %$e Healer it$in (
Teoria pe care am propus6o este aceea că 3n spatele ,a2adei simpatice a unor pacien2i cu cancer e:istă o ,urie enormă care este 3n acelaşi timp rezultatul constr@ngerii de a = o persoană $ună (Lo$sesia $inelui" şi sursa acelei nevoi. După cum s6a a=rmat 3n &artea 5 a acestei căr2i) impulsul de a mul2umi pe toată lumea provoacă ,urie Sinelui interior narcisic şi) 3n acelaşi timp) &ărintele din minte spune#tău] LEşti7io,ace persoană at@t de ticăloasă şi m@nioasă 3năuntrul $ine să =i drăgu2] Tre$uie să ne o$işnuim cu ideea că mintea6creier este o conglomerare de g@nduri şi sentimente care se aIă adesea 3n contradic2ie unele cu celelalte. -u este organul ordonat) $ine organizat) logic care ne6ar plăcea să =e. i al2i ,actori psihologici au legătură cu cancerul. &sihologii l6 au asociat de mul2i ani cu melancolia şi depresia. Evenimentele traumatice sunt adesea precursoare ale cancerului. nii pacien2i cu cancer re2inu2i din punctşide vedere emo2ional) simt lipsi2isunt de speran2ă şi a?utor mul2i au avut rela2ii al2ii se nesatis,ăcătoare cu părin2ii. Toate acestea au ,ost o$servate şi la pacien2ii cu STM şi echivalen2ii săi. Din nou) de ce se aleg pacien2ii cu STM cu un proces 3n esen2ă $enign 3n locul canceruluiQ Esen2ial pentru teoria re,eritoare la STM este că multe aspecte ale vie2ii sunt surse de presiune) după cum au ,ost descrise 3n &artea 5 a acestei căr2i şi că aceste presiuni produc o ,urie internă. 5nterac2iunea psihodinamică a per,ec2ionismului) Lo$sesiei $inelui şi ,uriei este un e:emplu. Evenimentele stresante ale vie2ii creează o ,urie 3n inconştientB rela2iile parentale de sla$ă calitate şi a$uzurile din copilărie au ca rezultat c@teodată ,uria permanentă. Dacă ,uria acumulată rezultă 3n STM şi echivalen2ii săi) atunci) potrivit teoriei mele) $oala autoimună) tul$urările cardiovasculare şi cancerul depind de dimensiunea ,uriei şi de pro,unzimea sau puterea re,ulării ei. Famenii care su,eră pierderi personale mari) ca moartea unui părinte sau a unui so2 de care depindeau emo2ional) pot genera cantită2i enorme de ,urie) su=ciente pentru a declanşa cancerul. Motivul pentru care mul2i ,actori psihologici au ,ost puşi 3n legătură cu cancerul este acela că to2i aceştia induc ,uria interioară. După părerea mea) 18*
acesta este numitorul comun care conduce la o varietate de reac2ii psihosomatice) unele $enigne) altele maligne. n mod evident) dacă este să utilizezi psihoterapia 3ntr6un e,ort de a inversa un proces psihosomatic) munca tre$uie ,ăcută asupra surselor ,uriei) nu asupra ,uriei 3nseşi. E:perien2a mea cu STM mi6a o,erit o oportunitate unică de a teoretiza M6am ocupat de o tul$urare asupra care 3n su$iectului. cele mai multe cazuri estecu3nsucces mod clar rezultatul ,uriei re,ulate şi am ,ăcut asta 3nvă2@nd pacien2ii să recunoască acest ,apt şi) dacă este nevoie) să lucreze cu un psihoterapeut. După cum se va vedea 3n &artea a 5556a a acestei căr2i) 3ntre PG şi *! la sută dintre pacien2i au succes ,ără psihoterapie. Dacă programul meu ar putea = aplicat sau nu persoanelor cu $oli autoimune) cardiovasculare sau canceroase este o 3ntre$are la care vor răspunde cercetările viitoare. &rincipiul poate 3nsăcu$ănuiesc că procesul terapeuticmeu ar =se mult maiaplica) anevoios aceste $oli mult mai grave dec@t cu STM. 7sta mă duce cu g@ndul la una dintre cele mai recente vindecări miraculoase de cancer relatate 3n loria 3ncoronată a speciei noastre este mintea) aIată ,ără 3ndoială 3ncă 3n stare de evolu2ie) dar a?unsă de?a 3ntr6un stadiu destul de remarca$il. &uterea vor$irii şi a 1G!
g@ndului creator) ca să amintim doar două dintre capacită2ile sale) sunt at@t de speciale şi de complicate) 3nc@t nu avem 3ncă nicio no2iune despre ,elul 3n care se realizează ele. Studiul emo2iilor se aIă) de asemenea) 3n ,aşă) aşa 3nc@t mul2i cercetători 3n ştiin2ele medicale nu sunt conştien2i 3ncă de impactul emo2iilor asupra ,unc2iilor corpului. Scopul acestei căr2i este să atragem aten2ia asupra acestei legături.
1G1
P"R#E" " #REI"
#ratamentul tul*urărilor minte-corp
1G
Pro'ramul terapeutic puterea cunoaşterii
De vreme ce citeşti această carte) pro$a$il că de săptăm@ni) luni sau ani su,eri de o a,ec2iune dureroasă. -ici durata nu este importantă pentru diagnosticul de STM) şi nici ,aptul că e posi$il să = avut mai multe episoade de durere care au de$utat cu un accident sau cu o rănire. Consideră că aceasta este prima consulta2ie pe care o ai cu mine. Durerea ta ar putea = localizată 3n zona lom$ară) 3nso2ită de amor2eală) ,urnicături sau slă$iciune 3n orice parte a unuia sau a am$elor picioare. 7r putea = 3n mi?locul sau 3n zona superioară a spatelui. 7r putea = la g@t şi umăr) cu durere) amor2eală) ,urnicături sau slă$iciune 3n am$ele $ra2e şi m@ini. 7r putea = 3n regiunea articula2iei umărului) la cot) la 3ncheietură) la degete) la şold) la genunchi) 3n gleznă) partea de sus sau de ?os a piciorului) pe una sau pe am$ele păr2i. Toate acestea sunt mani,estări comune ale STM. Durerea se poate 3nrăută2i sau al?os nop2ii. 7r putea = acută c@nd te trezeşti3nşitimpul 3ncercizilei să te dai din pat) atenu@ndu6se treptat pe măsură ce trece ziuaB sau ai putea să =i 3n ,orma cea mai $ună c@nd te trezeşti diminea2a şi să supor2i durerea cresc@ndă pe parcursul zilei. 7r putea = agravată sau atenuată c@nd stai ?os) 3n picioare sau mergi. Te6ai putea teme să te apleci sau să ridici greută2iB dacă nu po2i să ,aci aceste lucruri) nu vei = capa$il să ,aci ,a2ă slu?$ei) să alergi sau să practici un sport sau să ,aci e:erci2ii =zice. i6ar putea = ,rică de e,ortul =zic)posi$il indi,erent de uşoară este sarcina sau mişcarea. Sau este să =c@t continuat să =i activ din punct de vedere =zic) inclusiv să practici sporturi energice) 3n ciuda durerii. 7i putea să sim2i durerea 3n momente ciudate) ilogice şi nu atunci c@nd s6ar părea că ar tre$ui. 1G+
7cestea sunt toate scenarii comune pentru oameni cu STM şi sunt e:emple clasice despre cum a?ung să =e programa2i să simtă durere 3n anumite momente şi 3n asociere cu diverse activită2i sau pozi2ii. Cea mai mare parte a timpului te aIi su$ impresia că ceva nu este 3n regulă cu spatele tău sau cu g@tul sau umerii) că ai o mal,orma2ie o degenerare păr2i din ocoloană) deplasare sausau o hernie de disc)aounor =$romialgie) rupturăosau o 3ntindere de muşchi) o tendinită pe undeva. 7ceste diagnostice sunt de o$icei con=rmate de radiogra=i) de scanarea TE sau de
ino,ensiv. Deşi ar putea produce o durere mult mai acută dec@t orice altceva ştiu eu 3n medicina clinică) n6ai răm@ne cu sechele c@nd simptomele ar dispărea. 7m continuat apoi să e:plic de ce creierul a considerat potrivit să reducă Iu:ul sanguin spre aceste zone) cauz@nd aceste simptome 3ngri?orătoareB cum ,uria şi alte sentimente puternice dindurerea inconştient amenin2au să iasă supra,a2ă conştient şi a tre$uit să =e creată calaun ,actor de3n distragere a aten2iei pentru a preveni acest lucru. n cele mai multe cazuri ai ,ost conştient de ,actorii psihologici importan2i) cum ar = stresul) per,ec2ionismul şi Lo$sesia pentru $ine sau o traumă din copilărie) care erau responsa$ile pentru durere. 7i ,ost asigurat că rezolvarea (vindecarea" va veni odată cu 3n2elegerea procesului. 7m spus că toate acestea vor = ela$orate şi clari=cate pe parcursul a două cursuri) pentru că nu este timp pentru a4om prezenta 3ntreaga poveste pe durata unei su=cient consulta2ii la ca$inet. = petrecut patruzeci şi cinci de minute 3mpreună. 7cest rezumat al consulta2iei ini2iale sugerează care va = programul terapeutic. Tre$uie cumva să zădărnicim strategia creierului. &entru a realiza acest lucru) 3ncura?ez pacien2ii# să respingă diagnosticul structural) motivul L=zic al durerii (STM este un tip di,erit de proces =zic"B ^ să recunoască $azele psihologice ale dureriiB să accepte e:plica2ia psihologică şi toate rami=ca2iile sale ^ ca normale pentru oamenii sănătoşi 3n societatea noastră. ^
Re!pin'erea dia'no!ticului !tructural
Durerea nu se va opri dacă nu eşti capa$il să spui# L7m un spate normalB ştiu acum că durerea este provocată de o a,ec2iune ino,ensivă 3n esen2ă) ini2iată de creier pentru a servi unui scop psihologic şi că mal,orma2iile care au ,ost găsite la 1GG
radiogra=e) scanarea TE sau
Simptomele STM 3ncep adesea 3n asociere cu o anomalie structurală cunoscută H de e:emplu) durerea de spate sau picior la cineva ale cărui teste CT sau
suna ,antezist) 3nsă e:perien2a clari=că ,aptul că creierul va ini2ia durerea STM acolo unde e:istă o anomalie structurală pentru a te impresiona 3n plus şi pentru a62i 3ndrepta aten2ia mai ,erm asupra corpului tău) 3n timp ce el va induce durerea 3n locul unei vătămări mai vechi. Tendin2a de a atri$ui durerea unei anomalii structurale este irezisti$ilă şi chiar 3ndreptă2ită 3n unele cazuri) dar) evident) nua 3n ma?oritatea situa2iilorB STM este de o$icei adevărata cauză durerii. n doctor care este ,amiliar cu STM poate ,ace această distinc2ie. Din ,ericire) noi studii a?ută la convingerea pacien2ilor că anomaliile structurale sunt destul de comune şi arareori dureroase. nul dintre cele mai impresionante a apărut 3n +e, 6ngland Aournal of &edicine 3n iulie 1**8. n grup de cercetători de la 'oag Memorial 'ospital din -eport each) Cali,ornia) şi disc Cleveland au anun2at că au
Creierul 3ncearcă cu disperare să ne distragă aten2ia de la ,uria din inconştient. 7ceasta este o reac2ie automată a min2ii) ea nu este $azată pe logică sau ra2iune. 7şa că tre$uie să ne servim de că ra2iunea a 3n2elege acest proces. de $ază este putempentru inIuen2a inconştientul) reac2iile5deea automate) prin aplicarea proceselor de g@ndire conştientă. 5poteza mea nu mai este o simplă teorie) pentru că am văzut6o ,unc2ion@nd pentru mii de pacien2i. 1GN
Multiplele motive pentru ,uria reprimată au ,ost discutate 3n &artea 3nt@i a acestei căr2i. 7i putea dori să le revezi acum. Tre$uie să te g@ndeşti la ,urie mai degra$ă dec@t la Lunde şi Lc@t de rău te doare. Tăr@mul inconştientului nu este logic sau ra2ional cum este mintea conştientă. El reac2ionează 3n mod automat şi c@teodată 3n Te moduri ,oarte ciudate. Dezvoltarea STMdurerii este un $un e:emplu. 3ntre$i# LCare este sensul producerii pentru a distrage aten2ia cuiva de la ,uria re,ulatăQ 7ş pre,era să mă con,runt cu ,uria dec@t să am durerea. E o 3ntre$are $ună. nsă modul 3n care este organizat 3n prezent sistemul emo2ional uman) din punctul de vedere al evolu2iei) determină ,elul 3n care va reac2iona acesta) 3ntr6un mod care nu este 3ntotdeauna tocmai ra2ional. De vreme ce creierul evoluează) la un moment dat) peste secole sau milenii) este ,oarte pro$a$il că inconştientul va =demai ra2ional. pentru moment tre$uie să realizăm c@t di,erită esteDar mintea inconştientă de cea conştientă) pentru a 3n2elege modul 3n care apar STM şi echivalen2ii săi. Mintea inconştientă este aparent 3ngrozită de ,urie şi reac2ionează ca atare. "cceptarea factorului p!iholo'ic
Tre$uie să ne spunem# LEste 3n regulă să =m aşa cum suntem# ilogici) ,urioşi inconştien2i) ca un copil cu toane. ;ace parte din a = uman şi este universal. 7m enun2at trei principii de tratament# respingerea elementului somatic) recunoaştea şi acceptarea psihologicului. Din punct de vedere practic) cum putem să lucrăm zilnic pentru a o$2ine aceste rezultateQ 5ată 3n continuare c@teva strategii. 3ndeşte p!iholo'ic
9e spun pacien2ilor mei că de =ecare dată c@nd resimt durerea tre$uie să se g@ndească 3n mod conştient la ,uria reprimată şi la motivele care o provoacă. 7cest lucru este 3n 1GP
contradic2ie cu ceea ce creierul 3ncearcă să ,acă. 7cest e,ort este un contraatac) o 3ncercare de a sa$ota strategia creierului. Este esen2ial să ne concentrăm asupra g@ndurilor şi sentimentelor neplăcute) amenin2ătoare) pentru a de?uca strategia durerii H aceea de a62i distrage aten2ia de la aceste sentimente. C@nd durereadar este acută)săeste di=cilprocesul să ne concentrăm asupra sentimentelor) tre$uie priveşti ca pe o 3n,runtare 3n care voin2a ta conştientă luptă 3mpotriva reac2iilor inconştiente) automate ale creierului. Hor*eşte-i creierului tău
Sună prostesc) dar este ,oarte e=cient. Mintea conştientă se adresează inconştientului) cu c@t mai intens) cu at@t mai $ine. &acien2iiceea trata2i povestesc că atunci c@nd un ?unghi) ce cu de succes o$icei prevesteşte atacurile) ei 3şisimt vor$esc sau strigă la ei 3nşişi şi durerea dispare. i spui min2ii tale că ştii ce ,ace ea) că ştii că durerea =zică este ino,ensivă şi este o distragere a aten2iei de la ,uria re,ulată şi că tu nu mai accep2i să =i distras şi intimidat. 7i putea chiar să6i spui să sporească Iu:ul sangvin către 2esuturile implicate. 7cest lucru este con=rmat de cercetările contemporane care demonstrează ,elul 3n care creierul comunică cu restul corpului. Scrie o li!tă
7lcătuieşte o listă con2in@nd toate presiunile din via2a ta) de vreme ce toate acestea contri$uie la ,uria ta interioară. E:istă presiuni autoimpuse) tipice per,ec2ionistului conştiincios sau celui Lo$sedat de $ine) dar şi presiuni ale vie2ii de zi cu zi) inclusiv lucrurile L$ene=ce) cum ar = căsătoria şi copiii) pentru că şi aceştia reprezintă o mare presiune. 7r tre$ui să adaugi) de asemenea) ,uria rămasă din copilărie. &acien2ii au considerat acest e:erci2iu ,oarte ,olositor) 3mi amintesc că un $ăr$at mi6a spus că a ,ost şocat să vadă ce lungă era lista lui. &acien2ii 3ntrea$ă adesea# L-u se va 3nrăută2i situa2ia dacă mă concentrez asupra tuturor necazurilor şi pro$lemelor din via2a 1G*
meaQ 3n mod parado:al) nu) pentru că tocmai neputin2a de a conştientiza impactul lor asupra min2ii interioare conduce la asemenea a,ec2iuni) cum ar = STM) arsurile) migrenele) an:ietatea şi depresia. &rin identi=carea şi con,runtarea conştientă cu sursele de presiune) reduci e,ectul negativ poten2ial al inconştientului. ReKecţii )ilnice !au meditaţii
7ceastă parte a tratamentului este esen2ială pentru oamenii ,oarte ocupa2i care nu găsesc niciun moment 3n care să se g@ndească la altceva 3n a,ară de munca lor 3n timpul zilei. Tratamentul pentru STM şi echivalen2ii săi constă 3n a te g@ndi la un mod de a ieşi din situa2ie. 7cest lucru se ,ace cel mai $ine 3n linişte şi solitudine) deci tre$uie să găseşti un moment 3n =ecare zi c@nd să stai şi să te g@ndeşti la ce tre$uie să ,aci ca să te 3nsănătoşeşti. Efortul ()ic şi factorul de teamă
tim că scopul simptomelor =zice) cum sunt STM şi echivalen2ii săi) este acela de a men2ine aten2ia concentrată asupra corpului. -6ai c@ştigat 3nsă $ătălia dacă durerea dispare) dar 32i este 3ncă ,rică de e,ortul =zic) de durerea recurentă) de accidentare şi de degenerarea progresivă a elementelor coloanei. Durerea se va 3ntoarce dacă nu depăşeşti aceste temeri. Deci pacien2ii sunt s,ătui2i să 3şi reia activitatea =zică normală) ,ără restric2ii) de 3ndată ce durerea a dispărut complet sau aproape de tot şi c@nd 3ncep să ai$ă 3ncredere 3n diagnostic. &acien2ii au mărturisit că reluarea activită2ii poate dura luni de zile) ceea ce nu este greu de 3n2eles av@nd 3n vedere anii 3n care au ,ost e:puşi la concep2ii greşite despre presupusa ,ragilitate a spatelui lor. -i se spune# -u ,ă cutare sau cutare) ,ă numai aşaB 7i gri?ă) o să te loveştiB 7i pro$leme cu şiraB Discurile sunt degenerate) iar oasele coloanei se ,reacă 3ntre eleB nul dintre picioarele tale este mai scurt dec@t celălaltB Famenii nu au ,ost 1K!
,ăcu2i să meargă pe două picioareB 7i talpa piciorului platăB -u 3nota craul sau $rasB -u62i arcui spateleB -u dormi niciodată pe $urtăB 3ndoaie 3ntotdeauna genunchii c@nd te apleci din talie sau te ridiciB -u ridicaB -u ,ă a$domene) ci ridică genunchiiB şi aşa mai departe) la nes,@rşit. Toate aceste avertismente şi interdic2ii) 3ntărite de s,atul medical 32i men2in aten2iaCalea a2intită asupra corpului)de darproastă acestacalitate) şi este scopul creierului. spre reluarea totală a e,ortului =zic) ,ără ,rică) poate = anevoioasă şi plină de o$stacole. -u te teme dacă 3ncepi cu e:erci2ii prea devreme şi sim2i pu2ină durere. -u te po2i răniB STM este un proces $enign. Durerea continuă care 3nso2eşte activitatea 3nseamnă că creierul se aIă 3ncă 3n procesul de schim$are a programării. Tre$uie să aştep2i) să 3ncerci din nou şi să ai certitudinea că vei trium,a 3n =nal. 7cesta s6a dovedit a = cazul a mii de pacien2i. de altă nu 3ncepe prea devreme e:erci2iile =zice nu&e pentru că parte) te6ai putea răni serios) ci =indcăcucreierul poate să H =e 3ncă programat 3n modul STM. 2i recomand să aştep2i c@teva săptăm@ni după ce ai acceptat diagnosticul STM) ast,el 3nc@t durerea să se diminueze) iar 3ncrederea ta să crească) ast,el 3nc@t creierul va avea timp să se reprogrameze. Pro(la;ie6 nu a!pirină
Scopul tratamentului este să schim$ăm reac2ia min2ii inconştiente la stările emo2ionale. C@nd acest lucru va = 3ndeplinit) durerea va 3nceta. &entru că procesul terapeutic are nevoie de timp) tre$uie să6l priveşti ca pe un e:erci2iu de medicină preventivă. ntr6un ,el) stopăm durerea de m@ine şi orice durere care ar putea apărea după aceea. 7sta e o a$ordare di,erită de să ceavindeci conven2ională) careca 3ncearcă să trata trateze durerea. Să 3ncerci durerea este şi cum ai doar ,e$ra) şi nu in,ec2ia care a provocat6o. -oi căutăm să eliminăm cauza durerii şi de aceea spun că a şti este Lpenicilina 3n tratamentul pentru STM. Totuşi) spre deose$ire de anti$iotice) ,olosirea cunoaşterii pentru a inversa procesul cere timp. Tre$uie să =i 1K1
ră$dător) dar tenace. n cele mai multe cazuri) 3ncetarea durerii are nevoie doar de c@teva săptăm@ni) deşi alungarea ,ricii poate necesita şi mai mult timp. Strate'ia
De ce respingerea =zicului şi recunoaşterea şi acceptarea psihologicului ,ac ca durerea să se opreascăQ 7minteşte62i că scopul durerii este să distragă aten2ia de la ceea ce se petrece pe plan emo2ional şi să62i re2ină aten2ia asupra corpului. n esen2ă) miza este captarea aten2iei conştiente. Să ne amintim ce i s6a 3nt@mplat lui 'elen) despre care am scris 3n Capitolul 1. C@nd au eşuat am$ele procese) de re,ulare şi de distragere a aten2iei prin durere) emo2iile ei puternice au e:plodat 3n conştient. 7ten2ia ei era acum ,ocalizată asupra emo2iilor care deveniseră conştiente. n mod clar nu mai avea nevoie de durere) aşa că aceasta a dispărut imediat. &entru că nu putem să recreăm e:perien2a lui 'elen pentru =ecare) alegem următoarea alternativă H te determinăm să te concentrezi pe ,uria inconştientă) imagin@nd6o şi vizualiz@nd6o şi g@ndindu6te la toate presiunile care au produs6o.
&entru unii oameni simpla mutare a aten2iei dinspre =zic spre psihologic va ,unc2iona. 7l2ii au nevoie de mai multe in,orma2ii despre ,elul 3n care ,unc2ionează strategia) iar al2ii au nevoie de psihoterapie. nsă 3n =ecare caz cunoaşterea este esen2ială pentru Lvindecare) pentru că ,ăc@ndu6i pe oameni conştien2i de ceea ce se 3nt@mplă at@t din punct de vedere =zic) c@t şi psihologic) de?ucăm planurile creierului. cuv@ntul vindecare 3ntre ghilimele pentru a aminti(5nclud cititorului că STM nu este o $oală# o persoană se ,ace $ine şi alungă durerea) dar 3n realitate nu este nimic de Lvindecat." Schim$@nd centrul aten2iei de la corp la psihic ,acem ca durerea să devină inutilă) o lipsim de scop şi dezvăluim ceea ce 3ncearcă ea să ascundă. ntr6un număr mic de cazuri) 3nainte ca durerea să 3nceteze) persoana tre$uie să trăiască cu adevărat emo2ia) cum ar = ,uria sau triste2ea pro,undă. 7sta necesită 3ntotdeauna a?utorul unui psihoterapeut corespunzător. mi amintescpregătit de un pacient de vreo cincizeci de ani care toată via2a sa a ,ost ,urios pe mama sa) sentiment de care era 3ntr6o anumită măsură conştient. Totuşi) durerea lui a persistat p@nă 3n momentul 3n care a ,ost capa$il) 3n timpul terapiei cu un psiholog) să6şi trăiască ,uria reprimată. Hindecarea prin lectură
Ca mărturie a rolului esen2ial al cunoaşterii) mul2i oameni au declarat că au avut succes 3n a alunga durerea după simpla citire a căr2ilor mele despre STM) 3n special cea mai recentă) Healing Back Pain (Cum să vindeci durerea de spate. Citi2i următorul ,ragment dintr6o scrisoare de la James Campo$ello) datată 1+ noiem$rie 1**1. Este reprodusă cu permisiunea sa# 4ă scriu să vă mul2umesc pentru ceea ce a2i ,ăcut pentru mine. Mai precis) cartea dumneavoastră) Healing Back Pain m6a salvat de la o via2ă de invalid. 7m patruzeci şi trei de ani şi) p@nă să 3nceapă pro$lemele cu spatele) nu am su,erit niciodată din cauza vreunei leziuni sau 1K+
$oli serioase. n martie 1*P* a de$utat pro$lema cu spatele. 7 3nceput ca o rigiditate uşoară a păr2ii lom$are şi p@nă la s,@rşitul săptăm@nii mă aIam 3ntr6o durere acută) invalidantă) cu spasme continue. Timp de doi ani am su,erit din cauza unei dureri de spate aproape constante. Ea varia de la uşoară la acută) dar nu dispărea complet. ;ără a mai damult alte de detalii) era 3ngrozitor.niciodată -u puteam să stau aşezat mai o ?umătate de oră) nu mă puteam apleca) nu puteam ridica nimic) nu puteam să merg cu $icicleta mai mult de două minute.
că ideea de $ază ar putea să mi se potrivească) am recitit cartea. Situa2ia a 3nceput să se 3m$unătă2ească treptat) dar vizi$il. n acel moment am tele,onat pentru a sta$ili o consulta2ie cu dumneavoastră 3n speran2a completării vindecării cu tratamentul dumneavoastră prin lectură de grup. Totuşi) 3n luna dinaintea consulta2iei mele) am recitit cartea de 3ncă patru a ori) am continuat să aplic a$ordările dumneavoastră şi situa2ia continuat să se 3m$unătă2ească. C@nd s6a apropiat timpul să mă prezint la consulta2ie) mi6am dat seama că nu mai aveam nevoie de ea. 9a s,@rşitul perioadei de şase luni eram 3n esen2ă sănătos. n perioada aceea am 3ncetat =zioterapia) vizitele la chiropractician) pastilele) 3ntinderile şi e:erci2iile pentru spate. -u am ,ăcut (sau evitat" niciun e:erci2iu special 3n timpul care a trecut de atunci H aproape opt luni H şi mă simt $ine. Dacă numea aş =părea trecutsăprin eu 3nsumi) nu aş structurale = crezut. ale &ro$lema =e asta cauzată de de,ectele coloanei. ;usesem diagnosticat ca av@nd o varietate de pro$leme legate de oase şi discuri şi eram pe punctul de a su,eri o interven2ie chirurgicală pentru 3nlăturarea unui disc şi sudarea osului. (-u vă pot spune c@t de recunoscător vă sunt pentru că m6a2i salvat de la asta]" Domnul Campo$ello a mai corespondat cu mine după acea primă scrisoare şi continuă să trăiască ,ără dureri sau restric2ii.
disperat. 7veam dureri continue. 4ia2a mea consta 3n a sta 3n picioare pentru a ,ace pu2ina muncă pe care eram capa$il să o ,ac şi 3n a sta 3ntins pe o rogo?ină pe podeaua de acasă pentru restul zilei. Deci chiar dacă nu credeam că mă poate a?uta) so2ia mea m6a convins să 3ncerc. &o2i să ,aci şi tu acelaşi lucru. nt@i tre$uie să62i iei un anga?ament că vei 3ncerca a$ordările căr2ii. -u costă nimic) dar3ntre$uie ai voin2a a petrece timp pentru a citi din ea =ecaresă zi pentru celdepu2in o lună.ceva ncearcă H ce ai de pierdutQ -u cred că e:istă o singură cale de a o ,ace) dar am să62i spun ce anume a ,unc2ionat pentru mine şi 32i recomand să 3ncerci şi tu. 1. Citeşte apro:imativ +! de pagini din carte 3n =ecare zi. -u trece pur şi simplu peste cuvinte H g@ndeşte6te la ele] ;ii atent la ce spune autorul şi g@ndeşte6te cum 2i se poate aplica. Este ,oarte săvezi nu =ipăr2i atent) aşa ,or2ează6te să teacordă6le concentrezi pe idei.uşor C@nd care 32i că amintesc de tine) o aten2ie specială. De asemenea) nu 3nceta să62i reaminteşti 2ie 3nsu2i că oamenii descrişi 3n carte au avut pro$leme similare cu ale tale şi s6au vindecat. C@nd termini de citit cartea) 3ncepe6o din nou a doua zi. Tre$uie să o citeşti continuu timp de o lună sau mai mult. i tre$uie să =i atent de =ecare dată c@nd o citeşti. . @ndeşte6te la tot ce ar putea să te deran?eze H presiunea la muncă sau şcoală) responsa$ilită2ile ,amiliale) di=cultă2ile =nanciare etc. ;ii c@t se poate de precis. -u po2i să spui simplu# L3mi ,ac pro$leme cu serviciul H nu este su=cient. Tre$uie să 3ncerci să identi=ci =ecare element speci=c la care te po2i g@ndi. 7m considerat ,olositor să scriu liste pentru a le 2ine eviden2a. (C@nd eşti ,oarte precis te po2i g@ndi la ,oarte multe lucruri." ;ii atent la toate aspectele vie2ii tale) chiar şi la cele mai 1KK
ne3nsemnate. -u da aten2ie numai pro$lemelor evidente) ci 3ncearcă să le iei 3n calcul şi pe cele mai pu2in evidente. >@ndeşte6te at@t la lucrurile reale) c@t şi la cele imaginare care ar putea să te deran?eze. De 3ndată ce 2i6ai identi=cat pro$lemele) 3mparte6le 3n două categorii# cele 3n privin2a cărora po2i să ,aci ceva şi cele asupra cărora nu ai=ecare. control.7c2ionează ;ii realist 3n ce priveşte locul unde se ;ă 3ncadrează acolo unde po2i să ,aci ceva. tot ce po2i pentru a le corecta sau cel pu2in 3ncearcă să ,aci asta. C@t despre cele asupra cărora nu ai control) spune62i că ştii că ele te deran?ează) dar tre$uie să le accep2i H şi ce este mai important) nu le vei mai lăsa să62i provoace durerea de spate. -u uita) nu tre$uie să elimini pro$lemele pentru ca vindecarea să ,unc2ioneze) tre$uie doar să =i conştient 3n ce priveşte procesul. >@ndeşte6te la cum oeşti H lade ceea ce) 3nEu tine) permite acestor pro$leme să62i creeze ast,el durere. sunt persona?ul tipic din căr2ile lui Sarno# per,ec2ionist) uşor de m@niat) e:trem de motivat) ,oarte am$i2ios) oarecum compulsiv şi neră$dător cu al2ii. 7cestea constituie acea partea a personalită2ii mele care mi6a determinat mintea să creeze pro$lemele cu spatele. Totuşi) e:istă şi alte tipuri de persoane care dezvoltă durere. na dintre colegele mele de muncă este o ,emeie veselă) rela:ată) ,oarte plăcută) dar a căpătat o durere de spate la ,el de rea ca a mea) iar cartea a vindecat6o şi pe ea. (56au ,ost necesare trei luni) apropo) dar este per,ect sănătoasă 3n acest moment." 3ncearcă să aIi ce anume 3n interiorul tău are nevoie de acea distragere a aten2iei. Ce anume permite durerii să se dezvolte şi să persisteQ ;ii sincer cu tine. ncă o dată) aminteşte62i că nu este nevoie să6 2i schim$i personalitatea pentru ca vindecarea să ,unc2ioneze H tre$uie doar să 3n2elegi şi să te con,run2i cu durerea. +. &e durata 3ntregii zile) aminteşte62i continuu de 3ntregul proces. De c@te ori apare o pro$lemă) g@ndeşte# LFO) nu6mi place asta) dar nu am să o las să se ducă la spatele meu şi să6 mi provoace durere. Fric@nd sim2i o durere de spate (sau dacă eşti cum eram eu şi te doare tot timpul) de c@te ori o sim2i deose$it de puternică") g@ndeşte aşa# LSpatele meu 3şi ,ace 1KN
numărul. Ce se 3nt@mplă 3n via2a mea sau 3n mintea mea şi 3l ,ace să mă doarăQ 8. După ce ai lucrat la cele de mai sus timp de trei sau patru săptăm@ni) 3ncepe să ,aci paşi mici pentru a62i testa progresul. -u ,ace prea mult prea repede. rmăreşte doar 3m$unătă2irile minore) găseşte ceva ce nu 32i mai ,ace at@t de rău cum 32i ,ăcea 3nainte. ,oartetău 3ncet) după c@teva săptăm@ni vei o$serva Mergi că spatele estedar ceva mai3ncă $ine. Construieşte cu paşi mărun2i H cea mai mică 3m$unătă2ire este un semn că procesul ,unc2ionează şi asta ar tre$ui să te 3ncura?eze să nu renun2i. G. -u te lăsa] Crede6mă) ştiu c@t de deprimant şi de descura?ant este. i totuşi e:istă speran2ă. Dar pentru ca aceasta să ,unc2ioneze) tre$uie să contri$ui cu timp şi e,ort pentru a o ,ace să meargă. 7mspune introdus o completare 3n programul domnului Campo$ello) care că Lo$sesia $inelui este un declanşator puternic al ,uriei inconştiente ca şi per,ec2ionismul) aşa cum este şi ,uria care se leagă de e:perien2ele din copilărie) ceea ce este ,oarte important pentru unii oameni cu STM. Place*o şi noce*o
n articol e:celent pu$licat 3n Aournal of t$e 0merican &edical 0ssociation 3n 1**8 avertiza asupra necesită2ii unei analize critice 3n ceea ce priveşte rezultatele oricărui tratament din cauza unui posi$il e,ect place$o. Dacă cineva crede că un tratament pre,erat este $un H deşi ar putea să nu ai$ă nicio valoare) la ,el ca o pastilă cu zahăr H rezultatul poate = ameliorarea sau chiar vindecarea. E,ectul se $azează pe credin2a Din păcate) e,ectul este 3n mod invaria$il temporaroar$ă. şi simptomele revin cur@nd. 7cesta este motivul pentru care numeroasele tratamente utilizate pentru durerea de spate) inclusiv =zioterapia) medica2ia şi opera2ia) eşuează 3n cele din urmăB $ene=ciile lor temporare pot = atri$uite ,enomenului place$o. 1KP
Eu 3l numesc Lminunatul place$o pentru că el demonstrează marea putere a min2ii de a modi=ca ,unc2ionarea corpului. Este cunoscut ,aptul că e,ectul place$o opreşte temporar evolu2ia cancerului. Ce se poate spune despre oamenii care au suportat interven2ii chirurgicale şi nu au avut simptome pentru perioade lungi de timpQ cece scopul simptomelor este acela dedurerea a distrage aten2iaDe devreme la ceva se petrece 3n inconştient) dacă este ameliorată de e,ectul place$o al unui tratament puternic) cum este interven2ia chirurgicală) creierul va muta pur şi simplu durerea 3ntr6o altă zonă sau chiar la un alt organ al corpului) ast,el 3nc@t distragerea aten2iei să poată continua. nul dintre pacien2ii mei a suportat o interven2ie chirurgicală e,ectuată cu succes 3n zona lom$ară) după care a 3nceput să ai$ă pro$leme de ulcer stomacal. 7ceastă situa2ie a continuat vreme mul2i ani) 3n ciuda tratamentului) 3nsă c@nd a do$@ndit 3n =nal de controlul asupra situa2iei) a 3nceput să ai$ă o durere acută 3n regiunea g@tului) 3n acest moment el a intrat 3n programul meu şi s6a ameliorat de 3ndată ce diagnosticul STM a ,ost sta$ilit. Cu toate acestea) mul2i pacien2i su,eră recidivări ale durerii 3n regiunea interven2iei chirurgicale atunci c@nd chirurgia a ,unc2ionat ca place$o. 4e ce tratamentul pentru S#M nu e!te place*o Tratamentul STM este 3n primul r@nd un proces educativB nu te 3nva2ă să crezi or$eşte. &acien2ii tre$uie să a?ungă la concluzia că ceea ce aud este logic şi rezona$il) conving@ndu6se pe ei 3nşişi că tul$urarea descrisă ca STM se re,eră la ei.
1K*
practicile voodoo sunt conştien2i de e:isten2a acestuia. n medic de ,amilie 3n v@rstă pe care 3l cunosc a avut o pacientă care a decis că e pe cale să moară şi imediat a şi murit) deşi nimic nu era 3n neregulă cu ea. Epidemia de durere care a cuprins societatea occidentală 3n prezent este aproape 3n 3ntregime un rezultat al e,ectului noce$o. ai un atac de durere la spate şi la picior) mergi cel la doctor şiDacă 2i se spune că este pro$a$il o pro$lemă cu coloana) mai pro$a$il o hernie de disc. Deşi STM este ino,ensiv) ,aptul că 2i se spune că durerea este rezultatul direct al unei pro$leme structurale asigură continuarea durerii. S,ătuit să răm@i la pat) crezi că tre$uie să =e ceva serios şi durerea se 3nrăută2eşte. n ciuda odihnei la pat) durerea continuă şi se cere un test
Pro'ramul
ncepe 3n ca$inetul meu cu o consulta2ie. 7ceasta) le spun adesea pacien2ilor) este prima ta lec2ie. 7poi ei sunt programa2i pentru a participa la două cursuri# primul despre anatomia şi =ziologia STM şi chestiuni care 2inSTM. de diagnosticB cel de al3ndoilea) despre psihologia şi tratamentul Materialul cuprins această carte este acoperit 3n aceste două cursuri. nii au spus despre programul meu că este o Lcură prin cuv@nt (taking cure ceea ce este cu siguran2ă unic 3n tratamentul unei tul$urări =zice. Consulta2ia şi cursurile cauzează dispari2ia simptomelor pentru P! sau PG la sută dintre pacien2i) de o$icei 3ntr6o perioadă de c@teva săptăm@ni. 7ceia care continuă să ai$ă dureri semni=cative sunt invita2i să participe la 3nt@lniri săptăm@nale cu ocazia cărora sunt revăzute caracteristicile ,undamentale ale STM) precum şi principiile şi practica tratamentului. Famenii spun deseori că tre$uie să asculte unele lucruri 3n mod repetat 3nainte să le priceapă pe 3ndelete. neori) se spun lucruri care 32i Laprind $ecule2ul sau au un 3n2eles special pentru tine. Discutăm pro$leme variate şi capcane 3n procesul de recuperare şi pacien2ii sunt 3ncura?a2i să vor$ească despre cazurile lor speci=ce. Dacă durerea persistă 3n ciuda cursurilor şi a 3nt@lnirilor de grup) 3nseamnă că este necesară o e:plorare mai pro,undă şi se prescrie psihoterapia. 7ceasta are succes 3n ma?oritatea cazurilor şi ne răm@n numai apro:imativ cinci la sută din totalul pacien2ilor care continuă să ai$ă dureri semni=cative. Ce anume ,ace ca tratamentul să =e e=cientQ 7m spus de?a că conştientizarea este principalul ingredient terapeutic. 7l2i ,actori 3şi aduc aportul) ,ără 3ndoială. n &artea 3nt@i a acestei căr2i am introdus conceptele lui 'einz Oohut)emo2ionale. care credea Eu că ,uria narcisică este cauza anumitor tul$urări sugerez că noi to2i generăm ,urie narcisică (3ntr6o măsură mai mică sau mai mare") ,apt care e:plică de ce tul$urările psihosomatice sunt omniprezente 3n societatea occidentală) variind numai 3n ,unc2ie de tip şi de gravitate. 1N1
F pacientă numită Muriel Camp$ell a ,ost cea care mi6a recomandat lucrările lui Oohut. Ea a spus următoarele legat de motivul e=cien2ei programului meu# De vreme ce pacien2ii cu STM se aIă 3ntr6o stare de ,urie) ei tre$uie să = ,ost răni2i din punct de vedere narcisic. E:prim@ndu6şi pe caleodihnă somatică) ei sau consultă un medic tradi2ional care,uria le prescrie la pat o interven2ie chirurgicală) ,ăc@ndu6i neputincioşi şi ad@ncind rana narcisică) ceea ce ,ace ca ,uria să crească. Sim2indu6se nea?utora2i) ei cad la pat şi) după cum $ine a2i descris) se simt 3n continuare răni2i din punct de vedere narcisic şi neputincioşi. Totuşi) spre deose$ire de părin2ii lipsi2i de empatie care6i vizitează pe $olnavi) dumneavoastră le 3nt@mpina2i şi con=rma2i cu empatie aceste sentimente de ,urie) calm@ndu6i şi alin@ndu6i 3n acelaşi timp. 9e o,eri2i) de asemenea) o e:perien2ă de 3mpărtăşire esen2ială) prezent@ndu6i altor su,erinzi de STM. n această manieră nu numai că 3i ,ace2i conştien2i 3n ce priveşte aceste aspecte negate ale ,uriei) dar le şi diminua2i 3n mod e=cient. 7ctiva2i un sentiment al puterii (Sine grandios" care ,usese anterior vătămat şi diminuat. &ute2i să ,ace2i asta repede) pentru că ,uria nu este văzută ca un impuls) ci mai degra$ă ca un produs al dezintegrării care urmează unei răni narcisice) pe care empatia dumneavoastră o diminuează o,erind la nivelul Sine6o$iect ,unc2ii de a=rmare (oglindire") calmare şi alinare (idealizare" şi asemănare esen2ială (raportarea la celălalt ca la un ,rate geamăn". &acientul este desigur vulnera$il la noi răni şi la sentimente de ,urie) ceea ce e:plică de ce unii dintre noi revin la medic. Sunt de acord cu o parte din această interpretare a e=cien2ei programului meu terapeutic) de vreme ce pe l@ngă cunoaşterea 3mpărtăşită) este clar că mai e:istă ceva ce eu consider a = cel mai important ingredient. 7cest ceva care ,unc2ionează acolo ar putea = oglindirea) idealizarea şi raportarea la celălalt ca la un ,rate geamăn. Dacă aşa este) ar putea să =e o reducere a ,uriei interne) lucru care este compati$il cu dispari2ia durerii. 7cesta ar putea = motivul pentru care pacien2ii spun adesea că acele 1N
cursuri au avut o contri$u2ie ,oarte importantă la recuperarea lor) o,erindu6le ceva ce nu au primit citind căr2ile despre STM. Totuşi) potrivit teoriei STM) durerea nu este o e:presie somatică a ,uriei) după cum a declarat doamna Camp$ell şi nici eu nu consider ,uria ca =ind un Lprodus al dezintegrării. Mai degra$ă) după cum s6a spus 3n mod repetat) este o reac2ie la presiunile interne şi e:terne. 0ohutiană pură a e=cien2ei &ro$lema cu interpretarea programului meu terapeutic (,olosită de d6na Camp$ell" este aceea că pacien2ii mei nu sunt conştien2i de ,aptul că sunt ,urioşi de vreme ce ,uria este inconştientă. 7 deveni conştient de e:isten2a ,uriei inconştiente şi de motivele aIate la $aza acesteia este ingredientul terapeutic esen2ial. &e de altă parte) una dintre ideile doamnei Camp$ell ar tre$ui su$liniată. Famenii care simt dureri repetate de6a lungul a mul2i ani se simt cel mai pro$a$il neputincioşi) ceea ce pro$a$il 3n,urie la culme inele interior. Ei nu ştiu niciodată c@nd va veni următoarea criză şi nici c@t de gravă va =. Sunt restric2iona2i total sau par2ial c@nd vine vor$a de activită2ile =zice şi li se pare di,icil să6şi ,acă planuri de viitor din cauza sentimentului de nesiguran2ă legat de a,ec2iunea spatelui. C@nd pacien2ii aIă că de ,apt ei pot prelua controlul pentru a se salva pe ei 3nşişi de acest chin groaznic) sentimentul puterii poate = ame2itor. F ,emeie a spus că acum) c@nd şi6a alungat durerea de spate simte că ar putea să ,acă aproape orice cu corpul ei.
De 3ndată ce pacien2ii aIă că ,uria este vinovată pentru STM şi că ea 3şi are sursele 3n traumele 3n copilărie) 3n nevoia de a = per,ect şi $un şi de a ,ace ,a2ă presiunilor vie2ii zilnice) ei presupun că to2i aceşti ,actori de stres tre$uie 3ndepărta2i dacă vor ca starea lor să se 3m$unătă2ească. 9ogica sugerează că 1N+
dacă ,uria este cauza) ca şi diavolul) tre$uie e:orcizată. Dacă ,uria ar putea scăpa din inconştient şi ar = e:primată) ca 3n cazul 'elenei) asta ar produce cu certitudine o Lvindecare. Din păcate) acest lucru este posi$il destul de rar. ;uria este re,ulată) noi nu sim2im asta şi) ca urmare) nu ne putem con,runta cu ea. De asemenea) nu este posi$il să ne schim$ăm personalitatea şi să 3ncetăm să mai =m per,ec2i $uni. Dacă suntem conştien2i că 3ncercăm posedăm să aceste trăsăturişi ne putem modi=ca comportamentul şi putem micşora e,ectele negative pe care acestea le au asupra noastră) 3nsă 3n esen2ă răm@nem aceleaşi persoane care am ,ost. Chiar şi după psihanaliză) unde se sondează pro,unzimea emo2ională a psihicului unei persoane) personalitatea pacientului nu se schim$ă. Cu c@t ne cunoaştem mai $ine) cu at@t mai pu2in ne vor 3n,ricoşa sentimente) cum ar = ,uria. Deşi ,uria nu dispare niciodată şi continuăm să o generăm) odatăpierz@ndu6şi recunoscută)din eaagresivitate. devine mai pu2in amenin2ătoare) Stilul de via2ă) de asemenea) poate numai rareori să su,ere schim$ări su$stan2iale. Din ,ericire) e:perien2a a demonstrat că nu schim$area) ci cunoaşterea este cea care produce vindecarea. 7ceasta necesită repeti2ie 3n procesul de 3nvă2are. 1actorul de timp
tim că că p@nă procesele psihosomatice nu sunt parte a personalită2ii pentru şi sindroamele dureroase care persistă de ani de zile pot = oprite 3n c@teva zile sau săptăm@ni. E:perien2a lui Jim Campo$ello este tipică. ;aptul că durerea dispare complet este remarca$il şi sugerează că STM este o strategie de reac2ie) aleasă de minte din cauza e=cien2ei sale. Din ,ericire) STM este 3n mod clar un proces reversi$il. Dacă procesul ar = intim legat de personalitate) ar = nevoie de ani pentru a = inversat) dacă asta s6ar putea realiza. Ma?oritatea celor care participă la programul meu sunt capa$ili să alunge durerea 3n c@teva săptăm@ni) indi,erent c@t de veche este ea) cu toate că depăşirea ,ricii de a ,ace e,ort =zic 1N8
poate să dureze mai mult. Ce anume determină ,actorul de timpQ n2elegerea şi acceptarea naturii STM este un proces intelectual) o ,unc2ie a min2ii conştiente. &entru că STM 3şi are srcinea 3n inconştient) noile idei tre$uie să pătrundă şi să =e acceptate acolo pentru ca durerea să 3nceteze. 7ici este di=cultatea. Dacă emo2iile 3n,ricoşătoare) mintea va = re,ractară c@nd este vor$a sunt de a prea renun2a la o strategie care le 2ine ascunse şi inactive. Calitatea şi cantitatea emo2iilor ascunse determină c@t va dura luarea unei hotăr@ri sau dacă ea va = luată p@nă la urmă. ntr6adevăr) incapacitatea de a respinge e:plica2ia structurală a durerii dovedeşte acelaşi lucru# negarea sindromului este intrinsecă sindromului. Mintea a decis că nu mai poate ,unc2iona ,ără durere. Să 3nsemne asta că suntem 3nvinşiQ -icidecum. neori repetarea principiilor de c@teva săptăm@ni va rezolva totul. n caz contrar) e:istă timp psihoterapia. P!ihoterapia
ntr6o $ună zi vom realiza că studiul personalită2ii noastre este mai important dec@t citirea) scrierea şi aritmetica. 4a ,ace parte din educa2ia de $ază să 3nvă2ăm despre inconştient şi re,ulare) 3n special despre ceea ce =ecare dintre noi a ascuns 3ntr6un col2 al min2ii. 4om 3nvă2a că un &ărinte) un 7dult şi un Copil locuiesc 3n creierele noastre şi că ei sunt adesea 3n contradic2ie unul cu celălalt. &sihoeduca2ia va = o condi2ie esen2ială pentru a ocupa un $irou pu$lic sau a lucra 3n zona aplicării legii) căci) cu c@t aceşti oameni se cunosc mai $ine) cu at@t pot să servească pu$licul mai $ine. C@nd recomand unei persoane psihoterapia măE:istă simt ca şi cum o trimit la o şcoală specială. două orientări importante alesuperioară psihoterapiei# comportamentală şi psihanalitică. &sihoterapia comportamentală are tendin2a de a se concentra asupra evenimentelor vie2ii şi cum să le ,acă ,a2ă mai $ine. Terapeu2ii comportamentali a?ută oamenii să scape de ,o$ii) cum ar = ,rica 1NG
de avion) şi ne a?ută să scăpăm de o$iceiurile nedorite cum ar = ,umatul. 7r tre$ui să =e clar din teoriile discutate 3n această carte că terapia orientată spre introspec2ie este recomandată pentru persoanele cu STM sau echivalen2ii acestuia. Terapeu2ii spre care 3ndrum pacien2ii sunt pregăti2i să 3i a?ute să6şi e:ploreze inconştientul şi să devină de sentimentele acolo) de o$icei pentru că conştien2i sunt 3n,ricoşătoare) ?enante3ngropate sau 3n vreun ,el inaccepta$ile. 7ceste sentimente şi ,uria pe care o generează adeseori) sunt responsa$ile pentru multiplele simptome minte6corp pe care le6am descris. C@nd devenim conştien2i de aceste sentimente) 3n unele cazuri devenind treptat capa$ili să le trăim) simptomele =zice nu mai sunt necesare şi dispar. &sihoterapia este un proces lentB nu este o repara2ie rapidă. &entru că se ocupă de chestiuni care a,ectează 3n ,apt aspectele vie2ii noastre) timpul acordat procesului nu etoate de prisos) indi,erent c@t este de lung. n mare dezavanta? al psihoterapiei este costul. 7cesta devine o pro$lemă tot mai mare pe măsură ce ,urnizorii care se ocupă cu managementul serviciilor de sănătate mani,estă o reticen2ă cresc@ndă ,a2ă de ram$ursarea pentru psihoterapie. 7ceastă tendin2ă reIectă o ignoran2ă tristă şi periculoasă ,a2ă de ceea ce este important pentru o sănătate $ună. $ntre*ări
ntruc@t ideile care e:plică at@t cauza) c@t şi vindecarea de STM nu sunt ,amiliare celor mai mul2i dintre oameni) e nevoie de timp pentru a le integra. Mai mult) a anticipa toate 3ntre$ările care pot răsări 3n mintea cuiva este imposi$il. 5ată c@teva dintre cele mai o$işnuite 3ntre$ări adresate de pacien2i. # 1Pot să continui e3erciţiile şi *ntinderile pe care le=am făcut pentru a evita recidivarea durerii2 1NK
<# Cu mul2i ani 3n urmă am 3ncetat să mai prescriu =zioterapia ca parte a programului de tratament pentru STM. Deşi =zioterapeu2ii au ,ost impresiona2i c@nd le6am atras aten2ia asupra $azelor psihologice ale durerii) =ecare şedin2ă de tratament a concentrat aten2ia pacientului asupra corpului său) ,apt care a ,ost incompati$il cu scopul meu terapeutic primar de a ignora aspectul şi se a ne concentra asupralegate celui de psihologic. 7ceeaşi=zic idee aplică oricăreinumai o$işnuin2e vreun e:erci2iu proiectat pentru a trata spatele) indi,erent dacă ia ,orma 3ntinderilor) 3ntăririi sau mo$ilită2ii. Deci 3i s,ătuiesc pe pacien2ii mei să 3ntrerupă practicarea e:erci2iilor propuse pentru a prote?a sau a?uta spatele. Spatele nu are nevoie de protec2ie. E:erci2iile pentru 3ncălzire speci=ce activită2ii atletice sunt adecvate pentru o per,orman2ă mai $ună) dar e:erci2iile speci=ce nu sunt necesare din alt punct de vedere. 7ctivitatea =zică de orice ,el este ,oarte recomandată pentru valorile sale psihologice şi legate de sănătatea generală. # 10m urmat o psi$oterapie timp de mai mult de un an. De ce mai aveam *ncă durerea dacă aceasta era indusă psi$ologic >n fapt terapeutul meu crede că durerea este cumva psi$ologică dar nu a auzit niciodată de '%&.2 <# 7vea2i 3ncă dureri pentru că mintea nu a renun2at la strategia sa. Durerea va continua dacă nu a2i sta$ilit legătura dintre evenimentele =zice şi psihologice. &sihoterapeutul dumneavoastră) indi,erent de disciplina pro,esională căreia 3i apar2ine) nu este cali=cat să sta$ilească diagnostice =zice şi) ca urmare) nu vă poate a?uta să ,ace2i cone:iunea esen2ială. n ciuda psihoterapiei) durerea va continua dacă ve2i lua mai departe medica2ie antiinIamatorie) ve2i ,ace 3n continuare =zioterapie pentru mal,orma2iile structurale şi nu ve2i recunoaşte ,aptul că durerea dumneavoastră este cauzată de o modi=care circulatorie ino,ensivă indusă de creier. &e scurt) creierul nu va renun2a la ,actorul de distragere a aten2iei dacă nu este ,or2at să o ,acă. 1NN
# 1tiu că sunt m)nios. 'imt asta. De fapt o şi arăt destul de des. De ce am *ncă dureri2 <# &entru că m@nia despre care ave2i ştiin2ă şi pe care o e:prima2i nu este cea care vă cauzează durerea. STM este un răspuns la m@nia6,uria generată 3n inconştient (caz 3n care nu sunte2i conştient de ea" sau de m@nia conştientă reprimată. STM nu este un răspuns la ,uria conştientă sim2ită sau e:primată. 7ceasta este o distinc2ie su$tilă dar importantă. n ,apt) ea se aIă 3n inima a$ordărilor divergente a cercetării minte6corp. &sihologii interesa2i de a,ec2iuni cum ar = =$romialgia şi durerea cronică se concentrează pe emo2iile percepute) cum ar = an:ietatea) depresia şi ostilitatea. STMSTM consideră acestea) precum şi tul$urările =ziceTeoria de genul sunt că mani,estări ale unui proces mai pro,und care are loc 3n inconştient. -u uita2i) noi re,ulăm ,uria care amenin2ă să ne ştir$ească imaginea de sine. De e:emplu) dacă am o nevoie puternică de a primi apro$are de la toată lumea din antura?ul meu şi cineva ,ace ceva ce mă 3n,urie) voi re,ula 3n mod automat m@nia aceea pentru că ea distruge imaginea de L$ăiat $un pe care o aveam despre mine.
1NP
# 1%oată lumea ştie că sunt o persoană calmă cu mult autocontrolE că rezolv totul foarte /ine şi nu sunt niciodată an3ios. +u=mi imaginez de ce aş avea dureri de spate.2 <# &entru că toate trăsăturile de personalitate care vă ,ac calm stimulează o mare cantitate de ,urie internă. Copilul din dumneavoastră L&lasezi o mare de presiune pe mine şi asta mă spune# ,ace ,urios. 4reau să =ucantitate lăsat 3n paceB vreau să =u 3ngri?it şi tu mă ,or2ezi să am gri?ă de al2ii. Mie 3mi pasă cu adevărat numai de mine. # 16u sunt un maestru *n gestionarea pro/lemelor cotidiene. De ce aş avea dureri de spate2 <# &entru că cei ce gestionează cu succes pro$lemele pun o presiune enormă asupra lor) iar Sinelui nu6i place deloc asta. # 1Cred că ştiu de ce sunt furioasă *n interiorE de fapt sunt sigură că are legătură cu faptul că mama mea mă insulta *n mod constant c)nd eram copil. De ce nu scap de durere2 <# ntre$ări ca acesta sunt ,recvente. E:istă trei motive posi$ile pentru persisten2a simptomelor. nul) pacien2ii nu ştiu c)t de m)nioşi sunt 3n interior. Famenii găsesc adesea că această introspec2ie este ,oarte ,olositoare şi vor $ene=cia de o reducere a durerii dacă vor conştientiza c@tă ,urie oar$ă zace 3năuntrul lor. n plus ,a2ă de recunoaşterea m@niei) unii oameni simt nevoia să o simtă direct. 7poi) dacă simptomatologia lor nu se 3m$unătă2eşte) ar putea dori să urmeze o psihoterapie. &entru unele persoane) vinovatul poate = ceva di,erit de ceea ce cred ei că stimulează ,uria. i ei vor avea nevoie pro$a$il să lucreze cu un psihoterapeut. # 1Cum pot să=mi dau seama de diferenţa dintre durerea musculară normală şi durerea cauzată de '%&2
1N*
<# Durerea musculară care vine după activitatea =zică tinde să dispară 3ntr6o zi sau două. STM durează zile) săptăm@ni sau luni. Su*!tituirea locali)ării
Fcazional) pacien2ii cu STM vor dezvolta durere 3ntr6o nouă regiune. 9a cursuri eu descriu numeroasele varia2ii ale sindromului) ce implică di,eri2i muşchi) nervi şi tendoane) ast,el 3nc@t pacien2ii vor recunoaşte o durere nouă atunci c@nd ea apare ca o mani,estare alternativă a STM. n ciuda avertizării mele că aceasta poate apărea şi a s,atului să6mi tele,oneze dacă se 3nt@mplă aşa ceva) tendin2a de a atri$ui noua durere altui motiv pare irezisti$ilă. F ,ostă pacientă a petrecut un an cu o durere la piciorul drept care6i cauzase pro$leme serioase. De e:emplu) ea a?unsese să ac2ioneze pedalele de accelera2ie şi ,r@nă cu piciorul st@ng. C@nd s6a g@ndit 3ntr6un =nal că ar putea su,eri de STM) a venit să mă vadă. De 3ndată ce diagnosticul a ,ost sta$ilit) ea a condus maşina spre casă ,olosind şi piciorul drept. F altă pacientă mi6a tele,onat. L4indecată de durerea de spate cam cu doi ani 3n urmă) alergase regulat de atunci. Cu trei săptăm@ni 3nainte să mă sune) şoldul drept 3ncepuse să o doară după o alergare. 7 consultat un doctor) care a sta$ilit diagnosticul de $ursită trohanteriană.
c@teva luni mai devreme ea 3ncepuse să simtă durere 3n partea posterioară a unuia dintre umeri. 7 consultat un număr de e:per2i 3n pro$lemele umărului) a ,ăcut un test
Continui să avertizez pacien2ii 3n privin2a posi$ilită2ii apari2iei unei su$stituiri a localizării) 3nsă după doi sau trei ani ei uită ce le6am spus şi trăiesc un discon,ort inutil. Recidiva
9e spun pacien2ilor mei la s,@rşitul cursurilor că nu tre$uie să se considere Lvindeca2i dacă nu pot spune ,ără echivoc că# ^
Mai simt doar pu2ină durere STM sau deloc. &u2ină durere ,ără consecin2e =zice sau emo2ionale este permisi$ilă. Suntem doar oameni) p@nă la urmă. 1P
Sunt pregăti2i să se anga?eze 3n activită2i =zice nerestric2ionate. -u se tem de niciun ,el de activitate =zică. ^ 7u 3ncetat toate ,ormele de tratament =zic sau ^ ,armacologic. ^
După cum amcaaIat 3n &artea 3nt@i a acestei căr2i) ,rica dacă este de pre,erat durerii ,actor de distragere a aten2iei. 7st,el) nu sunt 3ndeplinite toate aceste cerin2e) durerea nu va dispărea sau va recidiva inevita$il. Tre$uie să le dovedim creierelor noastre că ştim ce se petrece) că nu putem = păcăli2i şi) mai presus de toate) că nu suntem intimida2i sau 3n,ricoşa2i. 7cesta este o 3n,runtare) 3ntre conştientul nostru logic şi inconştientul ira2ional. Este cu adevărat o epopee a două min2i. Medicina alternativă
Milioane de americani caută tratamente 3n =ecare an la practicienii aşa6numitei medicini alternative sau neconven2ionale. De ceQ <ăspunsul este evident# pentru că medicina conven2ională a eşuat. Este adevărat 3n special 3n ce priveşte tul$urările musculo6scheletale discutate 3n această carte. Medicina conven2ională nu a reuşit să vindece aceşti pacien2i pentru că nu a reuşit să sta$ilească un diagnostic corect. -u po2i să62i vindeci pacientul dacă nu ai identi=cat natura $olii sau tul$urării de care su,eră. Cele mai multe tratamente medicale alternative au succes) mai mare sau mai mic) prin intermediul e,ectului place$o. Dacă ,enomenul place$o nu ar e:ista) ar dispărea ma?oritatea acestor tratamente. Ele par a = de a?utor) dar nu vindecă) pentru că e,ectul place$o este unul De vreme ce mare partetemporar. a tul$urărilor musculo6scheletale simt mani,estări ale STM) orice metodă de tratament care se concentrează pe corp va perpetua mai degra$ă dec@t să oprească procesul durerii. Deci) 3n mod parado:al) deşi tratamentul neconven2ional poate aduce o ameliorare 1P+
temporară (de o$icei par2ială") el va garanta adesea continuarea procesului aIat la $ază pentru că men2ine aten2ia pacientului concentrată pe acea parte a corpului care doare. De aceea nu sunt de acord cu ma?oritatea metodelor de tratament alternative. Diagnosticul şi tratamentul STM nu reprezintă e:emplu de medicină neconven2ională sau holistică) ci 2ine de medicinaconduce clinică propriu6zisă.
primul r@nd să e:cludem posi$ilitatea e:isten2ei unei tul$urări nonpsihosomatice. 7m primit multe apeluri tele,onice şi scrisori de la oameni care au decis că au STM şi caută 3ndrumare suplimentară. Din păcate) este imposi$il din punct de vedere at@t medical) c@t şi etic să6i consult. Ceea ce le propun eu) dacă sunt convinşi că au STM sau vreunul dintre de echivalen2ii acestuia) şi dacă au urmat tratamentele prescrise doctorii lor şi continuă să ai$ă simptome) este să ia 3n calcul psihoterapia cu un psihiatru sau psiholog care este ,ormat 3n psihanaliză. :uvinte de ncheiere
Care sunt cele mai importante lucruri pe care tre$uie să ni le amintim despre tul$urările minte6corp şi despre cum le vindecămQ n primul r@nd) că STM şi numeroşii lui echivalen2i sunt 3n esen2ă inofensivi deşi uneori severitatea simptomelor ,ace greu de crezut acest lucru. Simptomele =zice minte6corp sunt omniprezente 3n societatea occidentalăB ele nu implică o $oală sau o anomalie mentală sau emo2ională. Suntem mult mai puternici dec@t ştim şi avem capacitatea de a inIuen2a ce se 3nt@mplă 3n corpul nostru. Dar tre$uie să 3nvă2ăm cum. n ce priveşte grupul de a,ec2iuni minte6corp descrise 3n această carte) cunoaşterea procesului şi) 3n mod special) cunoaşterea surselor sale emo2ionale sunt esen2iale şi conduc aproape invaria$il la o Lvindecare. Cei mai mari duşmani ai noştri sunt frica şi dezinformarea. &e tăr@mul avem ,acem douăinconştientă minţi şi nu tre$uie greşealaemo2iilor) de a ?udeca mintea pe $azasăregulilor logicii şi ra2ionalită2ii) care sunt caracteristice min2ii conştiente. &intea şi corpul sunt indivizi$ile şi 3n interac2iune constantă. 7cest ,apt are ca rezultat un organism magni=c) de o comple:itate şi minună2ie in=nite. 1PG
"ne;ă de)*ateri academice
7ceastă sec2iune este destinată celor care sunt interesa2i de aspectele mai teoretice ale medicinei psihosomatice şi) 3n consecin2ă) con2ine nişte termeni tehnici. 7r tre$ui să =e de un interes particular pentru psihologi şi psihiatri) care urmăresc literatura re,eritoare la medicina psihosomatică. 1reud şi urmaşii !ăi
De vreme ce teoria privitoare la STM sus2ine că sindromul este ela$orat 3n inconştient pentru a servi unui scop inconştient) ea are rădăcini ,erme 3n teoria psihanalitică. n mod particular) conceptualizarea inconştientului de către ;reud o,eră un model pentru 3n2elegerea rolului re,ulării) care are o importan2ă vitală pentru teoria STM. Ca urmare) cu toate că s6au descoperit multe alte concepte 3n domeniile psihologiei şi psihiatriei) ,ără ;reud ne6am aIa 3ncă 3n căutarea unei e:plica2ii. &reluările teoriei STM a unora dintre ideile lui ;reud s6au ,ăcut cu un pro,und spirit de recunoştin2ă ,a2ă de este acesta şi conceptele de 3n pionierat. Ceea ce urmează o discu2ie desprelui ,elul care teoria STM seamănă şi di,eră ,a2ă de teoriile psihosomaticii) vechi şi noi. :onver!ie ver!u! !imptome p!iho!omatice
;reud a ,ăcut o distinc2ie 3ntre simptomele isterice de conversie şi ceea ce el numea echivalentele angoasei. n perioada de 3nceput) el a a=rmat că simptomele Lorganice cum ar = tul$urările cardiace) diareea) ame2eala) crampele musculare şi paresteziile nu se puteau trata prin psihanaliză) de vreme ce nu constituie rezultatul unui conIict intern. n schim$) el credea că acestea se datorează e:cita2iei se:uale somatice care nu poate = acceptată 3n plan =zic şi tre$uie să caute o altă 1PK
cale de e:primare) de aici mani,estarea a,ectivă a angoasei sau a unui su$stitut =zic. Mai t@rziu 3n cariera sa) el a considerat angoasa ca pe un semnal de pericol.G E:perien2a c@ştigată 3n tratarea STM a clari=cat ,aptul că simptomele regionale psihogene (conversia" şi cele psihosomatice servesc aceluiaşi scop psihic) de vreme ce ele pot apărea mod simultanallasimptomelor acelaşi pacient. Mai departe) pare a =3nun echivalent =zice) pentru că leangoasa 3nlocuieşte adesea pe măsură ce acestea se calmează. ;aptul că acelaşi proces psihic su$3ntinde am$ele tipuri de simptome) psihogene regionale şi psihosomatice) este 3ntărit de ,aptul că mul2i dintre pacien2ii isterici ai lui ;reud aveau simptome care erau 3n mod clar Lvegetative. Dora avea Lastm nervos şi su,erea de accese de vomă) am$ele reIect@nd o =ziologie alterată) spre deose$ire de simptomele isterice) cum ar = paralizia şi anestezia) care conte:tului. sunt rezultatele unui proces K ela$orat 3n 3ntregime la nivelul Din c@te ştiu eu) ;reud nu a comentat niciodată 3n ce priveşte neuro=ziologia simptomelor isterice sau psihosomatice. 7cest lucru ar = 3n concordan2ă cu viziunea sa despre sine ca psiholog) şi nu ca =ziolog. &rezintă interes ,aptul că ;reud l6a idolatrizat pe ;liess) după cum sugerează coresponden2a lor din perioada de tinere2eN. S6a 3nt@mplat oare asta pentru că ;liess era un proeminent =ziolog şi pentru că atunci) ca şi acum) =ziologia şi anatomia erau considerate disciplinele ştiin2i=ce medicale prin e:celen2ăQ Din moment ce) 3n cariera sa) ;reud tre$uie să se = sim2it 3ntr6un ,el in,eriorB deşi era 3n mod inelucta$il atras de ideea creării unei psihologii noi) el o considera) la urma urmei) o ramură in,erioară a ştiin2ei. Era cererea adresată către ;liess pentru spri?in şi 3ncura?are $azată numai pe o nevoie psihologică personală sau G S. ;reud) L5nhi$i2ie) simptom şi angoasă (1*K") trad. eorgeta Mitrea) 3n Fpere) vol. G (ed. C@t."# NK61KK. N S.J. Coen) eteen 7uthor and
singurătatea şi depresia lui erau cauzate par2ial de ,aptul că se sim2ea alungat din s,era Ladevăratei ştiin2eQ Cercetătorii 3n medicină psihosomatică (şi psihanaliză" au muncit 3ntotdeauna apăsa2i de sentimente de in,erioritate) generate ,ără 3ndoială de incapacitatea de a6şi descrie şi de=ni munca potrivit regulilor care guvernează ştiin2a de la$orator. Dacă toate ,unc2iile umane sunt de=nite 3n termeni =zici şi chimici) medicina psihosomatică nu va ,ace parte din aceste ştiin2e. &otrivit acestei viziuni) $oala sau dis,unc2ia este rezultatul a$era2iilor =zice şi chimice şi poate = corectată utiliz@nd mi?loace mecanice sau chimice. Medicina contemporană) inclusiv o mare parte a psihiatriei) pare a = guvernată de această =loso=e. 7tunci cum e:plicăm vindecarea completă a unei a,ec2iuni dureroase (=e ea de conversie sau =ziologică" prin mecanismul educa2ional) aşa a ,ost descris 3n această n mod clar) uncum alt gen de el ştiin2ă tre$uie să =e carteQ aplicat aici) despre care ştim ,oarte pu2in. -umi2i6o ştiin2a min2ii sau) dacă am adopta interpretarea lui runo ettelheim la opera lui ;reud) Lştiin2a suIetului sau a spirituluiP. Metodele ştiin2ei Ltari nu se pot aplica acestei ştiin2e. Deoarece nu este nicio cale 3n prezent de a o$2ine date o$iective legate de această dimensiune a e:perien2ei umane) tre$uie să ne $azăm pe cunoaşterea empirică. ;reud era sigur pe sine 3n mod ?usti=cat) poate chiar arogant) pentru că ştia că descoperise ceva de o importan2ă ma?oră despre ,unc2ia suIetului uman. ;aptul că teoriile sale au ,ost modi=cate cu timpul este de mică importan2ă 3n lumina contri$u2iei lor monumentale la cunoaşterea umană. Ca un adevărat om de ştiin2ă) el a avut 3ncredere 3n o$serva2iile sale) chiar dacă acestea nu puteau = e:plicate 3n termeni =zico6 chimici. Se ştie ,oarte $ine 3n prezent că ,enomenele mentale şi emo2ionale pot stimulQ activitatea neuronală din creier) unde sunt declanşate acele reac2ii =zice şi chimice ela$orate care vor P . ettelheim) L;reud and the Soul) 3n The -e /or0er) 1 martie) 1*P. 1PP
cauza simptomele a,ective şi =zice. * Chimia creierului nu ini2iază de la sine putere o dis,unc2ieB 3n acest caz) chimia se aIă 3n serviciul psihicului. n procesul minte6corp) maşina =zico6chimică este pusă 3n mişcare de emo2ii) nu viceversa. (Cuv@ntul ps"c$e derivat din lim$a greacă) 3nseamnă LsuIet." Simptomele ()ice
;reud a spus) la ,el ca mul2i al2ii) că nevroza şi ,ormarea simptomului semni=că o tul$urare. El a crezut că simptomele =zice au mai mult de un singur 3n2eles şi reprezintă mai multe procese mentale inconştiente 3n acelaşi timp.1! Modelul STM sus2ine că ,ormarea simptomului psihogen este universală) variind numai 3n gravitate) intensitate şi alegerea simptomului. Este soarta tuturor oamenilor normali şi nu este o $oală. Scopul psihologic al simptomelor =zice (precum şi al unora a,ective" este acela de a distrage aten2ia de la ,uria amenin2ătoare sau de la sentimentele insuporta$ile care sunt consecin2a unei varietă2i de presiuni e:terne şi interne. ;reud a spus# LMotivul stării de $oală este 3ntotdeauna inten2ia unui c@ştig. El a văzut L$oala ca pe un mi?loc de rezolvare a conIictului psihic) acesta =ind $ene=ciul direct şi primar. Se pare 3nsă că a ataşat o semni=ca2ie mai mare $ene=ciului secundar derivat din L$oală) cum ar =) de e:emplu) aten2ia) simpatia şi ,uga de responsa$ilitate sau muncă. 11 E:istă o di,eren2ă ,undamentală 3ntre teoria psihanalitică tradi2ională şi ceea se s6a o$servat 3n diagnoza şi tratamentul STM. Dacă e:istă un avanta? 3n a avea un simptom psihogen) cum ar = STM) acela este $ene=ciul principal şi inconştient al evitării * C.. &ert) Molecules o, Emotion (-e /or0# Scri$nerZs) 1**N"B S.
e:primării ,ă2işe a ,uriei sau a altui sentiment insuporta$il. Deşi $ene=ciul secundar apare ,ără 3ndoială (şi este şi inconştient") e:perien2a clinică cu STM sugerează că acesta are o semni=ca2ie mai pu2in importantă dec@t cea a $ene=ciului direct. Tema noastră este 3nsă mai importantă dec@t această di,eren2a de teoria secundar psihanalitică din$aza moment ce conceptul,a2ă de $ene=ciu estetradi2ională) 3n mod curent diagnozei şi tratamentului durerii cronice 3n multe centre din S7. Ele se ghidează după teoria că e:istă unele motive de $ază pentru durere) care sunt structurale sau rezultat al tul$urărilor musculare şi a=rmă că agravarea şi cronicizarea durerii reprezintă consecin2a unei dorin2e inconştiente pentru $ene=ciul secundar.1 n e:perien2a mea cu STM) durerea cronică are aceeaşi pato=ziologie ca durerea acutăB cronicizarea şi agravarea depind de starea psihologică su$iacentă) unde durerea apare 3n primul r@nd ca ,actor de distragere a aten2iei. 7 $aza tratamentul pe $ene=ciul secundar este o eroare du$lă# el eşuează 3n a recunoaşte adevărata etiologie a durerii) a?ut@nd ast,el la perpetuarea mai degra$ă dec@t la ameliorarea tul$urării. De asemenea) este pierdută din vedere şi 3i scapă semni=ca2ia psihologică a simptomului şi ast,el nu poate = ,olosit tratamentul adecvat. Mai departe) este umilitor pentru pacien2i să le sugerezi că o$2in $ene=cii de pe urma maladiei. 7nthon% heeler) un neurolog care consultă pacien2i la un centru de tratament pentru coloană) a revizuit su$iectul durerii cronice 3n partea lom$ară şi a identi=cat ,actorii răspunzători) neuro=ziologici şi psihologici) care contri$uie la etiologia şi perpetuarea tul$urării.1+ Cit@nd multe articole din literatura6de specialitate) el enumeră o varietate de ,enomene psihosociale cum ar = depresia) tul$urările şi trăsăturile de personalitate) stările de an:ietate) a$uzul de su$stan2e) a$uzul se:ual din 1 .E. ;ord%ce) ehavioral Methods ,or Chronic &ain and 5llness (St. 9ouis# C.4. Mos$%) 1*NK". 1+ 7.'. heeler) LEvolutionar% Mechanisms 3n Chronic 9o ac0 &ain and
copilărie) m@niaostilitatea şi ,rica) consider@nd că toate acestea agravează tul$urarea =zică su$iacentă. Din e:perien2a mea) ,actori psihologici de acest tip contri$uie la procesele inconştiente sau sunt rezultatul lor) aceste procese stimul@nd simptomele =zice caracteristice STM ce constituie cauza durerii continue. ;reud a concluzionat# un singură simptom isteric ia =in2ă numai acolo unde se pot 3nt@lni LU 3ntr6o e:presie 3ndeplinirile a două dorin2e contradictorii) =ecare av@ndu6şi sursa 3n alt sistem psihic.18 E:emplul pe care 3l dă el) nu ca pe o dovadă) ci pentru a6şi clari=ca punctul de vedere) este o ,emeie a,ectată de o vomă isterică. (4oma este =ziologică) deci n6are cum să =e isterică." ;reud a teoretizat că una dintre dorin2ele opuse emana din inconştient) căci ea 3şi dorise să =e 3n mod continuu 3nsărcinată (cu mai mul2ipentru $ăr$a2i") iardorin2ă cealaltă) de la preconştient care o pedepseşte acea inconştientă 3n măsura 3n care voma ar lipsi6o de plinătatea corpului şi de ,rumuse2e. El sus2inuse anterior că simptomele psihonevrotice ar tre$ui privite ca o 3mplinire a dorin2elor inconştiente. Din contră) teoria STM descoperă că) indi,erent dacă simptomele sunt psihosomatice sau psihogene regionale (isterice") ele sunt proiectate pentru a servi ca o reac2ie de protec2ie 3mpotriva ,uriei narcisice sau a altor sentimente insuporta$ile şi nu sunt un mecanism de pedepsire sau 3ndeplinire a unei dorin2e inconştiente. F e:plica2ie pishodinamică alternativă la simptomele pacien2ilor lui ;reud) $azată pe teoria STM) ar = aceea că Supraeul critic proclamă că dorin2ele inconştiente ale ,emeii sunt periculoase) a$surde) copilăroase) chiar imorale şi nu pot = tolerate. inele narcisic reac2ionează cu ,urie la această critică) iar simptomele sunt induse de Eul şi Supraeul inconştiente ca ,actor de distragere a aten2iei) pentru că se tem ca sentimentul nedorit să nu evadeze 3n conştient. ntr6un alt caz al lui ;reud) un $ăiat de paisprezece ani a trăit 1tic convulsiv vomă isterică) ce,alee etc. c@nd văduvul său tată 18 ;reud) Fpere esen2iale) voi. # 5nterpretarea viselor) trad. De
a adus acasă o so2ie nouă. ;reud a a?uns la concluzia că $ăiatul acumulase de?a o ,urie re,ulată 3mpotriva tatălui) care 3l certase mai demult pentru că Lse !uca cu organele genitale. Deşi nu o spune 3n mod speci=c) ;reud pare să sugereze că simptomele $ăiatului se su$stituie ,uriei.1G 5nterpretarea din partea teoriei STM ar = că evenimentul prin care trecea aduc@nd6o copilul n6a ,ăcut dec@tcritic) să sporească ,uria cumulativă a $ăiatului) la un nivel unde amenin2a să devină conştientă) aşa 3nc@t declanşarea simptomelor a servit la distragerea aten2iei de la ,urie. F$serva2i că din nou un simptom vegetativ) voma) este identi=cată de ;reud ca =ind de natură Listerică. Despre culpă) ;reud a spus că L3n cele din urmă) a?ungem la constatarea că aici este vor$a despre un aşa6zis ,actor _moral`) de un sentiment de vinovă2ie care 3şi găseşte satis,ac2ia 3n $oală şi care nu vrea să renun2e pedeapsa reprezentată $oală. Deşi această constatare nulane poate consola) tre$uiede totuşi să stăruim asupra ei. &entru $olnav) sentimentul de culpa$ilitate este mut) nu6i spune că ar = vinovatB el nu se simte vinovat) ci $olnav. 7cest sentiment de culpa$ilitate se mani,estă ca o rezisten2ă greu de depăşit pentru 3nsănătoşire.1K . &urdea şi 4asile Dem. Xam=rescu) 3n Fpere) voi. + (ucureşti# Editura Trei) !!!"# 8P. 1*
nevoii individului de a6şi demonstra sie 3nsuşi şi lumii că poate = per,ect şi $un. Modelul STM sus2ine că nu nevoia de a se pedepsi pe sine ,ace ca simptomele să continue) ci nevoia de a distrage aten2ia de la sentimentele 3n,ricoşătoare care ar putea = dezvăluite. 7cesta este un act de autoprotecţie mai degra/ă dec)t de -u este o rezisten2ă la L3nsănătoşire) ci o autoagelare. rezisten2ă la descoperire. Supraeul ?oacă un rol ma?or 3n re,ulare deoarece venirea 3n conştient a unor sentimente cum ar = ,uria ar viola standardele idealiste de per,ec2iune ale Supraeului. Eul participă la re,ulare şi rezisten2ă) ast,el 3nc@t individul) 3n 3ntregime) să nu su,ere consecin2ele ,uriei dezlăn2uite) cum ar = condamnarea) respingerea şi răz$unarea. 7m 3nt@lnit 3n e:perien2a mea pacien2i a căror durere rezistă e,orturilor terapeutice educa2ionale şi caresemnal@nd nutresc sentimente re,ulate care sunt pro,unde şi complicate) nevoia unei e:plorări 3n ad@ncime) deci a psihoterapiei. Ce putem spune despre culpa conştientăQ &otrivit teoriei STM) numai sentimentele inconştiente produc simptome =zice. n 6ul şi 'e=ul ;reud discută despre culpa conştientă 3n nevrozele o$sesive şi 3n melancolie (depresie" şi spune că nu este clar de ce culpa este at@t de puternică 3n aceste tul$urări) dar o atri$uie activită2ii Supraeului.1N Dacă urmărim teoria STM) sentimentul de culpa$ilitate apare ca o consecin2ă normală a revendicărilor Supraeului care induce o ,urie inconştientă) ce poate avea ca rezultat simptome =zice sau o varietate de simptome a,ective) cum ar = tendin2a spre o$sesie) an:ietate sau depresie. F$sesia legată de simptome este comună la oamenii care au STM) suger@nd ,aptul că la aceşti pacien2i ,uria este mare şi motivele pentru aceasta ,oarte convingătoare. Motivul alegerii unui simptom anume H adică o$sesia sau depresia H răm@ne necunoscut) dar 3n oricare dintre cazuri ,uria răm@ne ascunsă. După cum s6a discutat 3n Capitolul 1 al acestei căr2i) depresia) an:ietatea şi simptomele o$sesiv6compulsive sunt toate echivalente ale STM. 1N Fp. [email protected] 8*6G!. 1*+
Sentimentele conştiente) indi,erent c@t de neplăcute) dureroase sau amenin2ătoare sunt) nu provoacă simptome. -umai cele re,ulate) inconştiente) 3nspăim@ntătoare cauzează simptome) =e a,ective) =e =zice.
1uria narci!i!tă
Deşi Oohut a dezvoltat de la zero conceptul de L,urie narcisică 3n2eles ca $ază a patologiei a,ective 1P) următorul pasa? din Dincolo de principiul plăcerii sugerează că ;reud a avut g@nduri similare# LDezvoltarea timpurie a vie2ii se:uale in,antile tre$uie să =e de ,oarte scurtă durată datorită incompati$ilită2ii dorin2elor pe care le presupune cu realitatea şi a insu=cientei dezvoltări a copilului. Ea se 3ncheie 3n condi2iile cele mai ne,ericite şi 3nso2ită de senza2ii din cele mai dureroase. &ierderea dragostei şi eşecul lezează pentru multă vreme amorul propriu) lăs@nd o cicatrice narcisicăB ele constituie H după o$serva2iile mele (U" una din cauzele cele mai ad@nci ale _sentimentului de in,erioritate` at@t de ,recvent la nevrotici.1* Mai departe) 3n acelaşi capitol) ;reud declara# LDiminuarea a,ec2iunii de care se $ucura altădată) e:igen2ele cresc@nde ale educa2iei) cuvintele serioase şi o pedeapsă 3nt@mplătoare s,@rşesc prin a6l ,ace pe copil să simtă toată desconsidera2ia care 3i revine acum. n ceea ce priveşte ,elul 3n care ia s,@rşit această dragoste tipică pentru perioada in,antilă) e:istă c@teva modalită2i care revin cu regularitate.! 1P '. Oohut) The 7nal%sis o, the Se(-e /or0# 5nternational niversities &ress". 1* ;reud) LDincolo de principiul plăcerii) trad) de >. &urdea şi 4asile Dem. Xam=rescu) 3n Fpere) voi. + (ed. C@t."# 1NK. ! 5$id.# 1NN. 1*8
7ceasta este o dovadă că şi pentru ;reud contează ideea de L,urie narcisică şi de sentimente intense de in,erioritate care) 3n opinia mea) sunt omniprezente 3n societatea occidentală modernă) cu varia2ii 3n importan2ă de la persoană la persoană. 7ceste sentimente se aIă 3n esen2a celei mai mari păr2i a simptomatologiei psihogene. Deşi ;reud nu men2ionează ,uria ca din consecin2ele acestei pierderi a iu$irii) mă 3ndoiesc că ar =una respins ideea. 7r tre$ui să adăugăm totuşi că nu numai pierderea iu$irii) ci şi o varietate de alte e:perien2e negative 3n procesul de dezvoltare contri$uie la a,ectarea stimei de sine şi la ,uria narcisică. ;reud a ,ăcut re,erire 3n mod ,recvent la sentimentele intense de in,erioritate) 3nsă nu le6a inclus ca pe un ,actor 3n dezvoltarea nevrozelor sau simptomelor. Teoria STM) pe de altă parte) atri$uie per,ec2ionismul şi Lo$sesia $inelui respectului de sine scăzut. Se pare că ,uria generată 3n pruncie şi copilărie este permanentă) păstrată 3n sei,) ca să spun aşa. LDepozitele continuă să se acumuleze 3n Lcontul ,uriei de6a lungul vie2ii. &ro$a$il că acest lucru e:plică de ce unii oameni 3ncep să ai$ă simptome =zice 3n copilărie) unii 3n adolescen2ă) al2ii 3n perioada tinere2ii) 3nsă marea ma?oritate 3n perioada medie a vie2ii) c@nd stresurile şi presiunile sunt cele mai mari. 9a acea v@rstă pare să =e un prag cantitativ) c@nd nivelul de ,urie) devenit destul de 3nalt pentru a amenin2a să irumpă 3n conştient) necesită o distragere a aten2iei) care poate lua ,orma unui simptom =zic sau a unei reac2ii a,ective nedorite) cum ar = an:ietatea) tendin2ele ,o$ice sau o$sesive ori depresia. Simptome ()ice6 an;ietate6 fo*ie şi o*!e!ie
Discut@nd despre semni=ca2ia ,o$iei isterice sau agora,o$iei) ;reud spune# Ln nevrotic este incapa$il să meargă singur pe stradă H considerăm aceasta) pe $ună dreptate) un _simptom`. Suspendăm acest simptom o$lig@ndu6l să realizeze ac2iunea de care se credea incapa$il. Se produce atunci o criză puternică de 1*G
panică) după cum adesea o criză de panică pe stradă a devenit prile? pentru instalarea agora,o$iei. 7Iăm ast,el că simptomul este constituit pentru a preveni iz$ucnirea angoaseiB ,o$ia este pusă ca o ,ortărea2ă de ,rontieră 3n ,a2a angoasei.1 n modelul STM simptomul apare ca o distragere a aten2iei de la ,urie sau alte sentimente insuporta$ile. 7t@t ,o$ia) c@t şi an:ietatea sunt Lapărări)3nstrategii de evitare 3n interesul men2inerii sentimentelor inconştient. Dacă ,o$ia este 3nlăturată) ,or2@ndu6o să traverseze strada) persoana devine an:ioasă. ;o$ia şi an:ietatea sunt simptome echivalente al căror scop este să distragă aten2ia de la ,uria re,ulată sau alte sentimente puternice şi să prevină e:primarea lor conştientă. Este o modalitate de evitare) care este o cale de apărare clasică. 7m spus de?a că o$sesia) an:ietatea) depresia şi simptomele =zice sunt echivalente unele cu celelalteB acum şi ,o$iile sunt adăugate la această echivalen2ă. 4iavolul şi !f3ntul din interior
;reud a scris 3n 6ul şi 'e=ul: LSe poate merge mai departe şi avansa ipoteza că 3n mod normal o $ună parte a sentimentului de culpa$ilitate tre$uie să răm@nă inconştient) apari2ia conştiin2ei morale =ind str@ns legată de comple:ul Fedip) care 2ine de inconştient. Dacă cineva ar sus2ine parado:ul că omul normal este nu numai mult mai imoral dec@t se crede) dar) de asemenea) mult mai moral dec@t se ştie) psihanaliza pe ale cărei date se $azează prima parte a acestei propozi2ii nu ar avea nimic de o$iectat 3mpotriva celei de a doua 7=rma2ialuiluiFedip ;reudprovine potrivitdin căreia Supraeul are rădăcinile comple:ul ideea că după3şi trecerea prin 3n stadiile de conIict şi competi2ie cu părintele) individul care se 1 S. ;reud) 5nterpretarea viselor (ed. C@t."# KK+. LEul şi Se6ul (ed. C@t."# G!. 1*K
dezvoltă adoptă valorile părin2ilor şi asta devine conştiin2a (Supraeu) idealul Eului etc.". Este greu de 3n2eles cum aceşti părin2i care au reprezentat p@nă atunci o varietate de elemente negative 3n procesul de dezvoltare devin mai apoi personi=carea a tot ce este per,ect şi $un) cum este idealul de tată sau dulce şi iu$itoare) ca mama. ;aptul auimagina2ie. devenit 3n totalitate per,ec2i sau $uni depăşeşte putereacăde &are să e:iste mai multă logică 3n ideea# LTre$uie să6mi dovedesc mie 3nsumi şi lumii că sunt per,ect şi $un. Standardele pentru aceste idealuri ne 3ncon?oară din toate direc2iile# civiliza2ie) lege) religie. Ele sunt administrate de părin2i) pro,esori şi lideri religioşi. Motiva2ia pentru per,ec2iune şi $unătate izvorăşte din sentimente intense de in,erioritate. Teoria STM sus2ine ideea con,orm căreia conştiin2a morală nu derivă comple:ul ci din ,actori numeroşi) inclusiv un pro,unddin sentiment deFedip) in,erioritate) plus diverse imperative ,amiliale) sociale şi culturale. Frdinele dictatoriale ale Supraeului sunt ,ăcute pentru a demonstra at@t individului 3nsuşi) c@t şi lumii 3ntregi că el este un om cu merite (per,ect" şi $un. 7cesta este s,@ntul dinăuntru) dar e:istă şi un diavol) de asemenea) ,ormat din rămăşi2ele narcisice ale copilului) care este scandalizat de preten2iile Supraeului. 7st,el) după cum spunea ;reud) la nivelul inconştient suntem 3n acelaşi timp mai răi şi mai $uni dec@t ştim. Fricare ar = rădăcinile Supraeului) nimeni nu6i poate nega rolul constr@ngător) dictatorial din psihic. Teoria STM spune că acest lucru 3n,urie inele nuclear) ghidat de dorin2e in,antile) orientate spre plăcere) iresponsa$ile. $nţele'erea !imptomelor ()ice p!iho'ene
4or$ind despre lim$a?ul nevrozei o$sesionale) ;reud spunea# L3nainte de toate) lim$a?ului nevrozei 3i lipseşte acel salt al 1*N
psihicului la nivelul inerva2iilor somatice (conversia isterică") care scapă complet 3n2elegerii noastre.+ Ceea ce ;reud numeşte Lsalt nu este similar cu modelul STM) care recunoaşte că emo2iile au puterea de a stimula =ziologic reac2ii de toate ,elurile) e:empli=cate de simptome la pacien2ii cu conversie isterică ai lui ;reud şi de toate procesele =zice pe care psihosomatice. ;reud a vrut să spunăle6am că nudesemnat ştim cumca ,ace creierul ceeaDacă ce ,ace (Lcutia neagră") atunci a=rma2ia lui se aplică tuturor proceselor mentale şi emo2ionale) 3nsă ştim destule despre =ziologia creierului) pentru a = capa$ili să arătăm ce legături e:istă 3ntre sistemul lim$ic) hipotalamus şi sistemele nervos şi imunitar) ceea ce 3nseamnă că putem e:plica acum simptomele =zice psihogene dincolo de nivelul Lcutiei negre.8 Specialistul 3n =loso=e analitică Jonathan 9ear spune# L3ntr6 adevăr) niciun3ntre salt minte nu este nupentru din cauza prăpăstii de nedepăşit şi posi$il# corp) dar că launei nivelul arhaic G corpul este totuna cu mintea. 9a adult) e:istă 3ncă mărturii ale arhaicului. Deşi nu reprezintă totalitatea psihicului) este o parte ,oarte importantă a min2ii. Dar e:istă dovezi puternice că nu e:istă niciun gol şi nicio nevoie pentru un salt# 3n lucrarea lui Candace &ert şi a colegilor ei s6a demonstrat că e:istă o re2ea de in,orma2ii 3ntre centrii emo2ionali ai creierului şi corp. K >eorge Meneil a descris un pacient care su,erea de tul$urare de personalitate $orderline şi care a dezvoltat o ,e$ră de srcine necunoscută. El a speculat că acele procese psihice ar putea activa căi neuronale 3ntre sistemul lim$ic şi hipotalamus ce duc + S. ;reud) Lirou:) 1**!") +*. K &ert) Molecules o, Emotion. 1*P
la o Ldereglare a sistemului nervos autonom şi la ,e$ră.N 7cest lucru este analog cu ceea ce spune teoria STM despre sindroamele dureroase descrise 3n &artea a doua a acestei căr2i. :ontri*uţia lui 1ran) "le;ander
9iteratura medicală re,eritoare la medicina psihosomatică a ,ost scrisă aproape 3n e:clusivitate de psihanalişti. Dacă STM şi echivalen2ii săi sunt rezultatul ,enomenelor inconştiente) aşa cum sus2ine teoria STM) asta este 3n 3ntregime adecvat) pentru că inconştientul este domeniul psihoterapeu2ilor de orientare psihanalitică. Totuşi) aceşti specialişti au un dezavanta? 3n cercetarea lor psihosomatică de vreme ce nu cunosc şi nu au acces la gama completă de oameni cu tul$urări minte6corp. Ca rezultat) teoriile lor asupra naturii psihogenezei ar putea = lipsite de precizie. ;roschP a indicat ,aptul că ;ranz 7le:ander) ,ondatorul 5nstitutului de &sihanaliză din Chicago şi colegii săi) ;rench şi &olloc0 au avut o contri$u2ie ma?oră 3n domeniul medicinei psihosomatice 3n secolul RR şi au ,ost aproape de o$2inerea acceptării conceptelor lor 3n cadrul medicinei conven2ionale *. Din păcate) nu a ,ost să =e. 7le:ander a introdus) 3n cartea sa) conceptul de Lnevroză vegetativă) re,erindu6se la a,ec2iunile psihosomatice) opuse N >.-. Meneil) 9.'. 9eighton şi 7.M. El0ins) L&ossi$le &s%chogenic ;ever o, 1!+ ; 3n a &acient ith orderline &ersonalit% Disorder) 3n 7merican Journal o, &s%chiatr% 181 (1*P8"# P*K6P*N. P J. ;rosch) &s%chod%namic &s%chiatr% (Madison# 5nternational niversities &ress) 1**!". * ;. 7le:ander) &s%chosomatic Medicine (-e /or0# .. -orton) 1*G!" (Medicina psihosomatică) (ucureşti# Trei) !!P) trad) de Juliana Diaconu"B ;. 7le:ander) T.M. ;rench şi >.'. &olloc0) &s%chosomatic Speci=cit% (niversit% o, Chicago &ress) 1*KP". 1**
tul$urărilor de conversie. n clasi=carea lui 7le:ander) Lnevrozele vegetative includeau migrena) hipertensiunea) hipertiroidismul) nevrozele cardiace) artrita reumatoidă) sincopa vasopresoare) ulcerul peptic) colita ulcerativă) constipa2ia) diareea) stările de o$oseală şi astmul. El a legat anumite conIicte inconştiente de anumite tul$urări =zice) dar nu a ,ăcut distinc2ia 3ntre conversie şi simptomele psihosomatice) aşa cum am propus6o 3n Capitolul al doilea al acestei căr2i. 7le:ander a o$servat) ca şi mine) că ;reud ,ăcea re,erire adesea la simptome care erau clar psihosomatice ca şi cum erau de tipul conversiei H adică rezultatul conIictului inconştient. Teoria STM se aIă 3n acord complet cu această o$iec2ie a lui 7le:ander) deşi concepe di,erit natura procesului inconştient responsa$il pentru simptome) scopul simptomului şi principiul corela2iei precise a unor a,ectede cu detaliu) anumitee:istă regiuni de somatizare. n ciuda di,eren2ei o continuitate 3ntre teoria STM şi opera lui ;reud şi a lui 7le:ander. 5deea esen2ială este că simptomele sunt rezultatul ,enomenelor inconştiente) deşi ideea este respinsă de unii teoreticieni contemporani+!. Este interesant să comparăm şi să punem 3n contrast principiile ma?ore ale teoriei lui 7le:ander cu teoria STM# &otrivit lui 7le:ander) trăsăturile de personalitate dezvoltate devreme 3n via2ă ?oacă un rol ma?or 3n evolu2ia simptomelor psihosomatice. Teoria STM este de acord cu această idee) mai ales c@nd acele trăsături includ nevoia de a = per,ect şi $un. 7le:ander credea că evenimentele de via2ă sau . circumstan2ele stresante activează procesele emo2ionale din inconştient) av@nd ca rezultat simptomele. De acord. 7ceste 1.
+! X.J. 9ipos0i) LSomatization# The Concept and 5ts Clinical 7pplication) 3n 7merican ?ournal o, &s%chiatr% 18G (1*PP"# 1+GP61+KPB M.;.
evenimente generează o ,urie internă) de vreme ce ele reprezintă o presiune asupra Sinelui narcisic. >rupul lui 7le:ander a atri$uit alegerea organului şi a +. simptomului unui ,actor constitutiv pe care l6au numit LR. azată pe dovezi empirice derivate din e:perien2a clinică cu mii de pacien2i) STMsimptome descoperă că acelaşi stimulde la un psihologic are cateoria rezultat care se pot muta organ sau sistem la altul şi nu găseşte nicio mărturie legată de determinan2i genetici) $iochimici sau =ziologici. Teoria noastră sus2ine că e:istă di,erite niveluri de a,ectare la nivel =ziologic) 3ncep@nd cu STM şi echivalen2ii săi) a,ec2iunile cele mai pu2in grave) şi termin@nd cu tul$urările autoimune) cardiovasculare şi cu cancer) cele mai severe a,ec2iuni psihosomatice. Deşi este pro$a$il ca emo2iile să ?oace un rol 3n etiologia unor tul$urări mai acelcreierul rol răm)ne să epăr2i determinat. Degrave) ce alege anumite ale corpului şi anumite simptome) acesta este un su$iect de mare interes. Se poate doar specula asupra acestui proces 3n interiorul a,ec2iunii de tip STM şi ai echivalen2ilor săi. Edard Shorter) un istoric al medicinei) a scris elocvent despre acest su$iect şi a concluzionat că oamenii aleg 3n mod inconştient o tul$urare care este *n vogă şi este considerată o tul/urare zică legitimă de către comunitatea medicală.+1 7ceasta ar putea = numită Lcontagiune socială. Sunt de acord cu această e:plica2ie pentru alegerea simptomului. 5ată ca e:emple iz$itoare două tul$urări care sunt responsa$ile pentru o mare parte a diza$ilită2ii cauzate de durere 3n Statele nite# ntreaga gamă de sindroame dureroase 3n partea in,erioară a spatelui) la umăr şi 3n mem$re H STM. olile tensiunii repetitive (
+1 E. Shorter) ;rom &aral%sis to ;atigue# 7 'istor% o, &s%chosomatic 5llness 3n the Modern Era (-e /or0# The ;ree &ress) 1**". !1
7ceste două grupe a,ectează un număr enorm de oameni) dar nu sunt niciodată diagnosticate ca ind psi$osomatice. &acien2ii pre,eră un diagnostic nonpsihologic) structural) iar practicienii dintr6o varietate de discipline sunt gata să le ,acă pe plac. mpre?urările sunt per,ecte pentru o epidemie. Dacă un simptom este tratat cu succes) aşa cum se poate ,ace cu ulcerul peptic prinsimplu ,olosirea unorparte. agen2i7ceasta ,armacologici puternici) psihicul se uită 3n altă este o o$serva2ie o$işnuită şi 3n cele mai multe cazuri aceeaşi tul$urare se localizează 3ntr6o regiune alternativă. De e:emplu) localizarea se poate muta de la stomac la durerea de spate sau de la durerea g@tului la durerea de cap. Schim$area localizării durerii 3n interiorul sindromului STM este ,recventă# de e:emplu) de la spate la g@t) de la genunchi la umăr. 5poteza mea este că alegerea tipului de a,ec2iune H adică) STM şi echivalen2ii săi sau autoimună) o a,ec2iune cardiovasculară gravă sau oun$oală cancer H este strict legată de gravitatea şi intensitatea stării emo2ionale. Este posi$il ca stări emo2ionale mai intense să =e re,ulate 3ntr6un mod mai pro,und) ceea ce poate = un ,actor 3n alegerea $olii. n =ne) am avut mul2i pacien2i care au trecut de la mani,estări psihosomatice mai severe la unele mai uşoare# de la $ulimie sau anore:ie la durere de spate) de e:emplu. 5nterpretarea mea este aceea că starea lor s6a 3m$unătă2it din punct de vedere psihologic şi nu mai necesită cea mai puternică distragere a aten2iei.
!
Merg@nd mai departe dec@t ;reud şi 7le:ander din punct de vedere conceptual şi istoric) teoriile psihogenezei STM şi a aspectelor sale psihosomatice depind) de asemenea) 3n ceea ce priveşte structura lor) de conceptele din psihologia Sinelui a lui 'einz Oohut) un psihanalist cele$ru) care a pu$licat 3n anii şaptezeci şi optzeci.+ De la 3nceput a ,ost că anumite trăsături de personalitate ?oacă un evident rol important 3n geneza tul$urărilor psihosomaticeB este vor$a despre compulsiile datorate Supereului de a = per,ect şisau $un. ntre$area a ,ost# Care este legătura dintre aceste trăsături şi simptomele =ziceQ Teoria lui Oohut re,eritoare la ,uria narcisică a adus lămuririle necesare. Oohut a ini2iat teoria cunoscută acum ca psihologia Sinelui. ;undamentală pentru teoria lui este ideea că e:istă un proces de dezvoltare 3n copilărie 3n care copilul o$2ine reac2ii de la mama lui (cunoscută Lo$iectcare al Sinelui) 3n termenii apar2in@nd psihologieicaSinelui") sunt esen2iale pentru creşterea şi dezvoltarea lui emo2ională normală. n circumstan2e optime) inele din copil a trăit e:perien2a de a = acceptat) a=rmat) lăudat şi pre2uit) numită Loglindire a Sinelui grandios. E:perien2ele de calmare şi alinare care vin din sentimentul L,uziunii cu =gura parentală puternică dimpreună cu sentimentele 3ntăritoare de asemănare cu celălalt (resim2ite 3n raport cu mama" contri$uie mai departe la dezvoltarea unui Sine sănătos. Oohut sus2inea că psihopatologia este $azată pe Lde,ecte 3n structura Sinelui) pe distorsiuni ale Sinelui sau pe slă$iciuni ale Sinelui şi că acestea sunt rezultatul unei nepotriviri dintre mamă şi copil. Contri$u2ia mamei la nepotrivire este evidentă dacă ea are pro$leme psihologice) dar poate veni şi din imperative culturale sau sociale. Contri$u2ia copilului) se presupune) este $azată pe ,actori genetici. Copilul ale cărui nevoi psihologice nu sunt rezolvate adecvat devine adultul cu pro$leme) printre acestea număr@ndu6se tul$urările de personalitate narcisică) de=nite de ,urie narcisică. + Oohut) 0nal"sis of t$e 'elfE '. Oohut E. ol,) LThe Disorders o, the Sel, and Their Treatment) 3n 5nternational Aournal of Ps"c$oanal"sis G* (1*NP"# 81+61G. !+
7ceastă teorie reprezintă o distan2are clară ,a2ă de modelul pulsional al psihopatologiei prin ,aptul că sugerează că ,uria rezultă din lipsurile Sinelui. Ca urmare) potrivit lui Oohut) terapia tre$uie g@ndită să vindece rănile narcisice) ca să spunem aşa) mai degra$ă dec@t să con,runte pacientul cu ceea ce se 3nt@mplă 3n inconştientB conIictul tre$uie mai degra$ă vindecat dec@t Cumdezvăluit. se petrece asta la adult şi) 3n special) ce legătură e:istă cu STMQ Oohut a ,ormulat teoria con,orm căreia e:istă o direc2ie de dezvoltare aparte pentru narcisism care) 3ngri?ită adecvat de6a lungul copilăriei şi a stadiilor următoare ale vie2ii) conduce la un Sine adult care este narcisic 3n limite normale) matur) coerent şi sănătos. Starea patologică apare atunci c@nd inele de=cient este uşor de vătămat şi) ca urmare) 3ntr6o stare de ,urie perpetuă. &sihologia sinelui a=rmă că ,uria este Lprodus al dezintegrării care urmează rănirii narcisice şi căunsimptomele sunt o e:presie =zică a ,uriei. Teoria STM vede ,uria ca pe o reac2ie normală a Copilului rezidual 3n =ecare dintre noi la vătămarea narcisică. Din punct de vedere ra2ional) suntem puternic impulsiona2i să găsim o scuză logică pentru ,urie) din moment ce ne este greu să acceptăm o reac2ie at@t de primitivă şi de e:cesivă la vătămare. Tre$uie să acceptăm ,uria ca normală pentru Copilul rezidual din noi. Teoria STM are nevoie de conceptul de L,urie narcisică pentru a e:plica 3n totalitate tul$urările minte6corp. Dar modelul STM al psihosomaticii merge mai departe) suger@nd că narcisismul şi ,uria narcisică sunt omniprezente. 7cest lucru se $azează pe o$serva2ia că simptomele psihosomatice sunt peste tot printre oamenii normali) de toate v@rstele şi de am$ele se:e. &rin urmare) noi ra2ionăm 3n sens invers) de la somatic 3nspre psihic. Dacă simptomele psihosomatice e:istă 3n scopul distragerii aten2iei de la ,uria inconştientă şi toată lumea are simptome psihosomatice) atunci toată lumea tre$uie să ai$ă o doză de ,urie inconştientă. Credem că acesta este adevărul şi sugerăm ca lipsa cunoaşterii acestui ,apt e:plică epidemia de durere şi diverse alte tul$urări din societatea occidentală. !8
Stanle :oen
i sunt 3ndatorat psihanalistului Stanle% Coen de la niversitatea Colum$ia pentru sugestiile sale cum că simptomele STM nu sunt echivalente ale an:ietă2ii) ci mani,estări ale unui pentru proces conceptualizarea de evitare. 7ceastă idee a avut importan2ă crucială STM) pentru căoa identi=cat dintr6odată scopul simptomatologiei =zice) pe de o parte) şi motivul pentru care pacien2ii sunt Lvindeca2i prin terapia cognitiv6analitică) pe de altă parte. Simptomele =zice distrăgeau aten2ia pacien2ilor) redirec2ion@ndu6le aten2ia dinspre psihic spre =zic) spri?inind procesul de re,ulare 3n sarcina sa importantă de a preveni e:teriorizarea ,uriei 3ngrozitoare. &rogramul meu a scos la iveală această opera2iune secretă) ,ăc@nd6o nulă şi lipsită de sens. &rin conştientizarea e:isten2ei ,uriei inconştiente) pacien2ii nu mai au nevoie de o distragere a aten2iei) ceea ce ne conduce lin la următoarea 3ntre$are. Poate inconştientul !ă devină conştient5
5ată o chestiune e:trem de importantăB ea şi are =ziologia tul$urărilor psihosomatice) precum culegătură 3ntre$ăricu privind strategia terapeutică. raeme #alor
n cartea sa Ps"c$osomatic &edicine and Contemporan Ps"c$oanal"sis (&edicina psi$osomatică şi psi$analiza contemporană >raeme Ta%lor) psihanalist canadian) spune# Le:istă dovezi clinice) de asemenea) că visele nu sunt stimulate numai de mintea inconştientă. Dacă ar = aşa) atunci c@nd psihanaliza sau psihoterapia psihanalitică ar transforma !G
inconştientul *n conştient Vitalicele meleW) ne6am aştepta la o reducere a numărului de vise. nsă insig$t=ul nu are ca rezultat mai pu2ine vise.++ 7pare aici o ne3n2elegere semni=cativă. 5nsig$t=ul nu ,ace ca inconştientul să devină conştientB el ne ,ace doar conştien2i de e:isten2a emo2iilor re,ulate. După mul2i ani de diagnoză şi tratare tul$urări psihosomatice induse de au ,uria reprimată) cunosc ao unei singură persoană ale cărei sentimente irupt 3n conştient (vezi Scrisoarea de la 'elen din Capitolul 1". &sihoterapeu2ii care lucrează cu mine spun că au ,ost martorii acestui proces destul de rar. 7sta nu 3nseamnă 3nsă că nu mai naştem şi nu mai re,ulăm sentimente. Sentimente puternice) dar 3n,ricoşătoare revin constant şi continuă să se acumuleze şi să =e re,ulate. Desigur că insig$t=ul nu are ca rezultat mai pu2ine vise) pentru că eleste nu trans,ormă inconştientul conştient. de re,ulare e:trem de e=cient) motiv3npentru care&rocesul simptomele a,ective şi psihosomatice sunt peste tot. Ele semni=că trium,ul re,ulării. Ceea ce nu 3nseamnă că emo2iile re,ulate nu 3ncearcă să pătrundă 3n conştient. 7cest ,apt este esen2a procesului psihosomatic. Tendin2a de conştientizare) această amenin2are că ceea ce este re,ulat va deveni mani,est) sim2it şi e:primat 3n mod conştient creează nevoia pentru un ,actor de distragere# de aici) simptomul =zic sau a,ectiv. 9ear a descris această tendin2ă ca pe Lo dorin2ă de e:primare sau de Luni=care a g@ndului şi sentimentului+8. El ,ace asta 3n conte:tul 3n care se punea 3ntre$area dacă ceea ce ;reud şi reuer au numit catharsis era 3ntr6adevăr o descărcare sau) mai degra$ă) 3ncercarea de a uni=ca g@ndul şi sentimentul) ceea ce 9ear consideră a = ,oarte di,erit din punct de vedere psihodinamic. El spune că nu descărcarea sentimentelor) ci recunoaşterea lor a ,ost cea care a adus vindecarea. Este e:act ++ >.J. Ta%lor) Ps"c$osomatic &edicine and Contemporar" Ps"c$oanal"sis (Madison) Conn.# 5nternational niversities &ress) 1*PN") !+. +8 9ear) 9ove and 5ts &lace. !K
ce am o$servat la ma?oritatea pacien2ilor cu STM pentru care tratamentul a avut succes. &entru cei mai mul2i pacien2i cu STM) simpla conştientizare a ,aptului că simptomele lor sunt induse psihologic şi enumerarea principalilor ,actori psihologici care ac2ionează sunt su=ciente pentru a opri simptomele. 7ceştia nu au o Le:perien2ă cathartică H eie:perien2a do$@ndescconştientă cunoaştere. După cum s6aintens o$servat mai devreme) a sentimentelor re,ulate este relativ rară. &sihoterapia de orientare analitică des,ăşurată de6a lungul unor perioade lungi de timp poate a?uta pacien2ii să retrăiască emo2ii re,ulate anterior) dar se pot ivi diverse apărări pentru a preveni ca acest lucru să se 3nt@mple. %euro*iolo'ia6 p!iho*iolo'ia şi dere'lările
7cesta nu este locul pentru o discu2ie amănun2ită despre teoriile alternative ale psihosomaticii. Totuşi) este de dorit să o amintim pe una dintre ele) pentru că are legătură cu validitatea teoriei STM. Ta%lor e:pune $azele teoretice pentru STM 3n mod succint# LModelul psihosomatic tradi2ional al $olii este unul 3n care evenimentele din mediu stresante şisau conIictele intrapsihice evocă anumite stări mentale care duc la o =ziologie modi=cată şi) 3n cele din urmă) la modi=cări patologice 3n ,unc2ia şi structura corpului. 7cest model liniar presupune că reac2iile psihologice şi =ziologice la e:perien2ele de via2ă sunt legate 3n mod cauzal şi implică aceleaşi procese neuronale. +GEl continuă apoi prin a respinge acest model 3n ,avoarea unuia nou. STM urmează) 3ntr6adevăr) modelul liniar. -u are nevoie de unul nou. Succesul nostru terapeutic constant) $azat 3n esen2ă pe conştientizare şi) posi$il) pe cu o anumită empatică) 3n paralel cu succesul lui ;reud pacien2iigri?ă săi isterici. -u merge vedem de ce ar = nevoie de teorii alternative. +G Ta%lor) &s%chosomatic Medicine) N*. !N
n centrul noului model teoretic pare a = ideea că ,enomenele psihosociale şi stimulii e:terni pot modi=ca corpul 3n mod direct şi nu au nevoie să ,acă asta e:clusiv prin impactul lor asupra min2ii. &ornind de la această idee de $ază a ,ost emisă ipoteza unei structuri ela$orate ,olosind teoria generală a sistemelor) conceptele de $io,eed$ac0) autoreglare şi dereglare) pentru a e:plica se 3nt@mplă legat +Kdeunsănătate şi $oală. Ta%lorcecitează ca e:emplu studiu care in,ormează despre ,aptul că longevitatea $ăr$a2ilor care au supravie2uit unui in,arct miocardic este 3n mod semni=cativ mai mare la cei care se $ucură de rela2ii sociale $une dec@t la cei care sunt izola2i social. -u reuşim să vedem totuşi 3n ce ,el spri?ină acest studiu noul model. Este adevărat că modelul vechi nu a epuizat toate detaliile 3n ce priveşte modul 3n care e:perien2ele de via2ă) =e ele pozitive sau negative) a,ectează ,unc2ia corpului) dar această dezvoltare nu apare nici 3n modelul cel nou. E:perien2a STM ,urnizează o descriere clară a ,elului 3n care se naşte o categorie de tul$urări psihosomatice şi nu are nevoie de conceptul de Ldereglare psiho$iologică pentru a o e:plica. -oile teorii sugerează că procesele duale ,unc2ioneazăB că procesele de suport psihologic pot lucra simultan sau asupra min2ii şi corpului sau) reciproc) că oamenii care au ,ost lipsi2i de suport psihologic 3n perioada copilăriei vor avea mai t@rziu anumite de=cien2e psihice) reciproc) dar vor = şi Lderegla2i =zic. 7şa au a?uns adep2ii noilor teorii la concluzia că mani,estările psihosomatice sunt rezultatul unui e,ect direct asupra organelor62intă mai degra$ă dec@t prin intermediul creierului. Dacă ar = aşa) nu ar mai = nicio modalitate de e:plicare a rezultatelor terapeutice ale terapiei STM) pentru că dispari2ia simptomelor este mediată direct de creier. &ersoana devine conştientă H durerea 3ncetează. &ovestea unui pacient al lui Ta%lor a ,ost e:trem de instructivă. Era vor$a de o ,emeie de patruzeci şi doi de ani) divor2ată) care prezenta o varietate de simptome psihosomatice. Ea se 3ntre2inea singură) prinsă 3n plasa unei +K 5$id.) PN. !P
rela2ii e:igente) cu o mamă 3n v@rstă) şi avea ,oarte pu2in suport social. Ta%lor a ini2iat o terapie comportamentală) dar i6a spus pacientei că simptomele srcinare erau 3n legătură cu rela2ia cu mama. El s6a descris pe sine ca pe un o$iect al Sinelui cu o ,unc2ie de reglare. C@nd a 3ncercat să pună capăt rela2iei terapeutice) pacienta a dezvoltat paralizia lui ell. 5nterpretarea pe care dat6o acestui estecuaceea căsa) pacienta era 3n,uriată deam prizonieratul din caz rela2ia mama de lipsa unui partener (era divor2ată" şi a suportului social. Ta%lor tre$uie să = ,ost un doctor chipeş şi i6a alinat ,uria legată de pro$lemele ei sociale şi personale) consim2ind să o trateze. El a ales tehnici de rela:are a muşchilor) dar a o,erit 3n2elegere spun@ndu6i că simptomele ei erau legate de conIictul interior re,eritor la rela2ia cu mama ei. E posi$il să = ,ost) indi,erent ce metodă terapeutică a ales) pentru că acest doctor care o,erea sus2inere o 3ngri?ea) 3i alina ,uria) de ,apt) 3i o,erea pro$a$il suport empatic 3n 3ntregime H şi ast,el simptomele ei ini2iale s6au diminuat. 7poi a a$andonat6o] 7ceasta a ,ost lovitura de gra2ie. ;uria ei a crescut acum p@nă la un nivel Lpericulos) adică p@nă 3n punctul 3n care amenin2a să scape din re,ulare şi să devină conştientă. Dintre toate lucrurile (3i spune inconştientul") ar = de neiertat să te 3n,urii pe acest doctor $un care te6a a?utat. 7şa că psihicul a ,ăcut ce tre$uia pentru a6i distrage aten2ia H a cauzat o mononeuropatie a celui de6al şaptelea nerv drept cranian) aproape sigur prin intermediul mecanismului psihosomatic care caracterizează STM) care presupune micşorarea locală a Iu:ului de s@nge (ischemie" controlată de sistemul nervos autonom. &aralizia lui ell este una dintre mononeuropatiile pe care le6am enumerat ca posi$ile mani,estări neurologice ale STM. Cazul lui Ta%lor este un e:emplu e:celent despre cum lucrează procesul STM. El sugerează) de asemenea) că nu este nevoie să vor$im despre o L,unc2ie de reglare) deşi ar tre$ui re2inută re,erirea la conceptul lui Oohut de Lo$iect al Sinelui. Ta%lor nu a Lreglat pacienta) el doar a in,ormat6o şi a 3ngri?it6o. &entru a rezuma evenimentele psihodinamice din cazul lui Ta%lor) un alai de trăsături de personalitate şi circumstan2e de via2ă creaseră su=cientă ,urie narcisică pentru a reclama !*
crearea unor simptome =zice) acelea pe care pacienta le avea c@nd l6a consultat prima oară pe Ta%lor. El a tratat6o) simptomele s6au diminuat şi apoi a a$andonat6o. Cazul con=rmă valoarea terapeutică a a?utorului dat pacien2ilor pentru identi=carea surselor ,uriei) un principiu ,undamental 3n tratamentul STM. Ta%lor a in,ormat pacienta că LconIictul cu nu mama ei era responsa$il pentru simptomele3n eirela2ia (care) să uităm) erau toate clasice pentru STM". El a mai administrat o doză generoasă de empatie de tip Oohut) care 3n acest caz ar = putut să =e cel mai important ingredient terapeutic. n e:perien2a mea clinică) 3n2elegerea pare să =e primară) ,apt $ine ilustrat la acei pacien2i care au ,ost Lvindeca2i după ce au citit una dintre căr2ile mele. -evoia pentru noul model al $olii psihosomatice sugerat de Ta%lor reIectă eşecul medicinei contemporane de a e:plica şi trata cude succes tul$urările pede dealtă o parte) dorin2a a căpăta rangul psihosomatice) de Lştiin2i=c) pe parte.şiCum psihanaliza a 3nceput să piardă din simpatia psihiatrilor) ea nu a mai ,ost accepta$ilă ca $ază teoretică pentru psihosomatică) deci o teorie nouă a ,ost necesară. i) desigur) ar tre$ui să =e una accepta$ilă şi pentru Lştiin2a tareB de aceea au ,ost ,or?ate concepte precum Lde,ecte psihice structurale sau de,ectele neuroanatomice postulate pentru oameni care sunt diagnostica2i cu Lale:itimie. Termenul a ,ost aplicat pacien2ilor care nu 3şi e:primă ver$al sentimentele şi se pare că nici nu şi le pot 3n2elege. -emiah) un specialist 3n medicină psihosomatică) a propus ca aceasta să =e văzută ca o tul$urare distinctă) separată şi) după cum s6a o$servat mai devreme) care să poată = pusă 3n legătură cu de,ectele cere$rale structurale.+N Sunt de acord cu Medougall) care crede că acest comportament al pacien2ilor cu ale:itimie reprezintă un mi?loc de apărare 3mpotriva sentimentelor 3n,ricoşătoare.+P n ast,el de comportament este văzut ,recvent la pacien2ii cu STM) cărora li +N J.C. -emiah) L7le:ith%mia# Theoretical Considerations) 3n &s%chotherap% and &s%chosomatics P (1*NN"# 1**6!K. +P J. Medougall) Theaters o, the od% (-e /or0# .. -orton) 1*P*". 1!
se prescrie psihoterapie. To2i aceştia au simptome de durere =zică) deci su,eră de a,ec2iuni psihosomatice clasice şi nu sunt conştien2i) după cum sugerează Medougall) că pro$lemele lor au srcini psihice. 7sta semnalează o negare masivă din partea pacientului) ceea ce nu ?usti=că crearea unui alt diagnostic psihologic. 9esser şi 9esser au avertizat 3mpotriva adăugării unor cauze+*=zice inutile la anumite diagnostice) cum este ale:itimia. Tre$uie să spunem că aceste concepte psihosomatice Lliniare) pure nu au avut niciodată şansa să se dezvolte. 7le:ander a dat startul) 3nsă nimeni nu a continuat munca sa. Muncind din greu su$ presiunea comple:ului de in,erioritate amintit mai devreme şi pentru că tre$uie să6şi $azeze părerile pe temeiuri empirice mai degra$ă dec@t pe e:perimente de la$orator) mul2i psihanalişti au acceptat imediat teorii care sună mai Teoria psihosomatică eviden2iată 3n această carteLştiin2i=c. nu necesită concepte derivate ci$ernetic pentru a e:plica diagnosticele sau procesele terapeutice. Mai mult) a ,ost testată cu succes) deci tre$uie să =e corectă. Tăr@mul emo2iilor şi al simptomatologiei induse emo2ional răm@ne 3nvăluit 3n mister şi pro$a$il că va răm@ne aşa p@nă c@nd vom şti cum ,unc2ionează creierul la un nivel ,oarte elementar. -ici =zica) nici chimia sau ci$ernetica nu vor desci,ra misterul. Solu2ia poate necesita o nouă epistemologie. &@nă atunci) tre$uie să ne mul2umim să ,acem o$serva2ii atente şi să avem integritatea ştiin2i=că de a le ,olosi cu responsa$ilitate.
+* 5.M. 9esser bi .X. 9esser) L7le:ith%mia# E:amining the Development o, a &s%chological Concept) n 7merican Journal o, &s%chiatr% 18! (1*P+"# 1+!G61+!P. 11
Bi*lio'ra(e
7$$e%) S.E. i >ar=n0el) &.E. L-eurasthenia and chronic ,atigue s%ndrome# the role o, culture 3n the ma0ing o, a diagnosis. 0merican Aournal of Ps"c$iatr" 18P (1**1"# 1K+P6 1K81. 7le:ander) ;. &edicina psi$osomatică. ucureşti# Ed. Trei) !!P) trad) de 5uliana Diaconu (ed. Frig.# 1*G!". 7le:ander ;.) ;rench T.M. i &olloc0) >.'.Ps"c$osomatic 'pecicit". Chicago# niversit% o, Chicago &ress) 1*KP. eecher) O. L&ain 3n men ounded 3n $attle.0nnals of 1+'.(1*8K"# *K61!G. 'urger" engtsson) 7. i engtsson) M. L
Coen) S.J. Bet,een 0ut$or and 9eader. -e /or0# Colum$ia niversit% &ress) 1**8. Cousins) -. 0natom" of an 5llness. -e /or0# .. -orton) 1*N*. De%o) <.7. L;ads 3n the treatment o, lo $ac0 pain. +e, 6ngland Aournal of &edicine. +G (1**1"# 1!+*61!8!. De%o) <.7.) 9oeser) J. D. şiofigos) S. T. L'erniated interverte$ral dis0. 0nnals 11 lum$ar (1**!"# 5nternal &edicine G*P6K!+. De%o) <.7. L&ractice variations) treatment ,ads) rising disa$ilit%. 'pine 1P (1**+"# 1G+61K. Diagnostic and 'tatistical &anual of &ental Disorders 8ourt$ 6dition. ashington) DE# 7merican &s%chiatric 7ssociation) 1**8. DuA%) J.<. &otor 'peec$ Disorders. St. 9ouis# Mos$% /ear oo0) 1**G. >.M. Brig$t 0ir Brilliant 8ire. -e /or0# asic oo0s) Edelman) 1**. Eisem$erg) D.M. i cola$. Lnconventional medicine 3n the nited States. +e, 6ngland Aournal of &edicine +P (1**+"# 8K6G. Epstein) 7. &ind 8antas" and Healing. -e /or0# Dela6 corte &ress) 1**8. Esterling) .7. i cola$. LEmotional disclosure through riting or spea0ing modulates latent Epstein6arr virus anti$od% titers. Aournal of Consulting and Clinical Ps"c$olog" K (1**8"# 1+!6 18!. ;ass$ender) '.>. i egner) O. LMorphologie and pa6 thogenese des eichteilrheumatismus. X. 9$eumaforsc$ + (1*N+"# +GG6+K!. ;ass$ender) '.>. Pat$olog" of 9$eumatic Diseases. -e /or0# Springer) 1*PG. ;ernandez) E. i Tur0) D.C. LThe scope and signi=cance o, anger 3n the e:perience o, chronic pain. Pain K1 (1**G"# 1KG6 1NG. ;ior) '.) Tur0) D.C. i ir$aumer) -. L7ssessment o, stress related ps%choph%siological reactions 3n chronic $ac0 pain 1+
pacients. Aournal of Consulting and Clinical Ps"c$olog" G+ (1*PG"# +G86+K8. ;ord%ce) .E. Be$avioral &et$ods for C$ronic Pain and 5llness. St. 9ouis# C.4. Mos$%) 1*NK. ;o:) 7.J. i cola$. LM%elographic cervical nerve root de,ormities. 9adiolog" 11K (1*NG"# +GG6+K1. ;reud) Sigmund. Trei) 1***6!!N. ;pere ucureşti# ;riedman) M. i .) 7l$ert) T.J. ;enlin) J.M. La%) &. 8reud: 0 ?ife for ;ur %ime. -e /or0# .. -orton) 1*PP. >a%lin) . %$e 9age it$in. -e /or0# Simon Schuster) 1*P8. >oldem$eig) D.9. L;i$rom%algia) chronic ,atigue s%ndrome) and m%o,ascial pain s%ndrome. Current ;pinion *n 9$eumatolog" G (1**+"# 1**6!P. >ore) <.D.) Sepic) M.S. şi >ardner) >.M. Lould) S.J. LThis vie o, li,e. +atural Histor" iunie 1*PK. >ould) S.J. LThis vie o, li,e. +atural Histor" ianuarie 1**1. >rad%) D. Ln one countr%) chronic hiplash is uncompensated (and un0non". +e, -ork %imes N mai) 1**K (Section C+". 'aldane) J..S. Possi/le orids and ;t$er 6ssa"s. 9ondon# Chatto indus) 1*N. 'eil$roner) D. L. şi engtsson) 7. L;i$rom%algia# a clinical entit%Q Canadian Aournal of P$"siological P$armacolog" K* (1**1"# KN6KNN. 'olmes) T.'.)
Jensen) M.C. şi cola$. LMagnetic resonance imaging o, the lum$ar spine 3n people ithout $ac0 pain. +e, 6ngland Aournal of &edicine ++1 (1**8"# K*6N+. Olein) 9.M.) 9av0er) <.M.) Matis) .9. i Murph%) >.E. LDegranulation o, human mast cells induces an endothelial antigen central to leu0oc%te adhesion. Proceedings of t$e (1*P*"# P*N6P*NK. +ational of 'ciences Oohut) 0cadem" '. %$e 0nal"sis -e /or0# 5nternational of t$ePK 'elf. niversities &ress) 1*N1. Oohut) '. ol,) E. LThe disorders o, the sel, and their treatment. 5nternational Aournal of Ps"c$oanal"sis G* (1*NP"# 81+68G. 9alli) 7.;. Lrographic contrast media reactions and an:iet%. 9adiolog" 11 (1*N8"# KN6N1. 9arsson) S) E. şi cola$. LChronic pain a,ter so,t tissue in?ur% o, the cervical spine# trapezius muscle Io Pain and GN (1**8"# electrom%ograph% at static loads and$lood ,atigue. 1N+61P!. 9ear) J. ?ove and 5ts Place *n +ature: 0 P$ilosop$ical 5nterpretation of 8reudian Ps"c$oanal"sis. -e /or0# ;arrar) Strauss and >irou:) 1**!. 9eshan) 9. -ou Can 8ig$t 8or -our ?ife.-e /or0# Evans) 1*NN. 9esser) 5.M. şi 9esser) .X. L7le:ith%mia# E:amining the development o, a ps%chological concept. 0merican Aournal of Ps"c$iatr" 18! (1*P+"# 1+!G61+!P. 9ipos0i) X.J. LSomatization# the concept and its clinical application. 0merican Aournal of Ps"c$iatr" 18G (1*PP"# 1+GP6 1+KP. 9oc0e) S. şi Colligan) D. %$e Healer it$in. -e /or0# E.&. Dutton) 1*PK. 9udlo) C.9. şi Connor) -.&. LD%namic aspects o, phonator% control 3n spasmodic d%sphonia. Aournal of 'peec$ and Hearing 9esearc$ +! (1*PN"# 1*N6!K. 9und) -.) engtsson) 7. şi Thor$org) &. LMuscle tissue o:%gen pressure 3n primar% =$rom%algia. 'candinavian Aournal of 9$eumatolog" 1G (1*PK"# 1KG61N+. Magora) 7. şi Schartz) 7. L
osteoarthritis. 'candinavian Aournal of 9e$a/ilitation &edicine P (1*NK"# 11G61G. Magora) 7. şi Schartz) 7. L.7. L;i$rom%algia and m%o,ascial pain s%ndromes. 3n all) &.D. i Melzac0) <.) %e3t/ook of Pain (a +6a edi2ie". Edim$urgh şi -e /or0# Churchill 9ivingstone) 1**8. Medougall) J. %$eaters of t$e Bod". -e /or0# -orton) 1*P*. Meneil) >.-. 9eighton) 9. '. i El0ins) 7.M. L&ossi$le ps%chogenic ,ever o, 1!+; 3n a pacient ith $orderline personalit% disorder. 0merican Aournal of Ps"c$iatr" 181 (1*P8"# P*K6P*N. Merae) D.9. L7s%ptomatic interverte$ral disc protrusions. 0cta 9adiologica 8K (1*KG"# *6N. Miller) '.C. LStress prostatitis. rolog" + (1*PP"# G!N6G1!. Mi:ter) .J. i arr) J.S. L
-achemson) 7.9. LThe lum$ar spine# an orthopedic challenge. 'pine 1 (1*NK"# G*6N1. -emiah) J.C. L7le:ith%mia# theoretical considerations. Ps"c$ot$erap" and Ps"c$osomatics P (1*NN"# 1**6!K. Frnish) D. 6t al. LCan li,est%le changes reverse coronar% heart diseaseQ %$e ?ancet ++K (1**!"# 1*61++. M.J. şi cola$. o, mitral0rc$ives valve prolapse 3n &ellegrino) primar% =$rom%algia# a L&revalence pilot investigation. of P$"sical &edicine and 9e$a/ilitation N! (1*P*"# G816G8+. &elletier) O.<. &ind as Healer &ind as 'la"er. -e /or0# Dell) 1*NN. &enne$a0er) J..) Oiecolt6>laser) J. şi >laser) <. LDisclosure o, traumas and immune ,unction# health implications ,or ps%chotherap%. Aournal of Consulting and Clinical Ps"c$olog" GK (1*PP"# +*68G. &ert) /or0# Scri$ner) &olecules of 6motion. uint)C.. M. Lane o, insurers# ne -e ailments. +e, -ork1**N. %imes P noiem$rie) 1**8.
Samo) J.E. LEtiolog% o, nec0 and $ac0 pain# an autonomic m%oneuralgiaQ Aournal of +ervous and &ental Disease K* (1*P1"# GG6G*. Samo) J.E. LTherapeutic E:ercise ,or ac0 &ain. 3n %$erapeutic 63ercise (a 86a edi2ie") J.4. asma?ian) ed. altimore# illiams and il0ins) 1*P8. Samo) J.E. &ind ;ver Back Pain. -e /or0# illiam Morro) 1*P8. Samo) J.E. L&s%chosomatic $ac0 pain alias lum$ar herniated disc pain. Manuscris nepu$licat. Samo) J. E. Healing Back Pain. -e /or0# arner oo0s) 1**1. Schnall) &9. i cola$. LThe relationship $eteen _?o$ strain`) or0place diastolic $lood pressure) and le,t ventricular mass. Aournal of t$e 0merican &edical 0ssociation K+ (1**!"# 1**6 1*+G. Schrader) '. i cola$. L-atural evolution late hiplash s%ndrome outside the medicolegal conte:t.o,?ancet +8N (1**K"# 1!N6111. Scha$er) E. LFn the _sel,` ithin the matri: o, anal%tic theor%# some clinical reIections and reconsiderations. 5nternational Aournal of Ps"c$oanal"sis K! (1*N*"# 8KN68N*. Schartz) J.M. 6t al. LS%stematic change 3n cere$ral glucose meta$olic rate a,ter success,ul $ehavior modi=cation treatment o, o$sessive6compulsive disorder. 0rc$ives of 4eneral Ps"c$iatr" G+ (1**K"# 1!*611+. Shorter) E. 8rom Paral"sis to 8atigue: 0 Histor" of Ps"c$osomatic 5llness *n t$e &odern 6ra. -e /or0 and Toronto# The ;ree &ress) 1**. Siegel) .S. ?ove &edicine and &iracles. -e /or0# 'arper
Sorotz0in) . LThe [uest ,or per,ection# avoiding guilt or avoiding shameQ Ps"c$ot$erap" (1*PG"# GK86GN!. Spiegel) . LEmotional e:pression and disease outcome. Aournal of t$e 0merican &edical 0ssociation P1 (1***"# 1+P6 1+*. Sunderland) S. +erve 5n!uries and %$eir 9epair: 0 Critical Edim$urgh# Churchill 1**1. emotion. 0ppraisal. Sanson) D.. LChronic pain 9ivingstone) as a third pathologic 0merican Aournal of Ps"c$iatr" 181 (1*P8"# 1!618. Ta%lor) >.J. Ps"c$osomatic &edicine and Contemporar" Ps"c$oanal"sis Madison# 5nternational niversities &ress) 1*PN. Thompson) J.M. LTension m%algia as a diagnosis at the Ma%o Clinic and its relationship to =$rositis) =$rom%algia) and m%o,ascial pain s%ndrome. &a"o Clinic Proceedings KG (1**!"# 1+N618P. Turner) J.7. Ei and cola$. LThe importance place$o eAects 3n pain treatment research. Aournal ofo,t$e 0merican &edical 0ssociation N1 (1**8"# 1K!*61K18. nsigned editorial. L7utonomic ,unction 3n mitral valve prolapse. %$e ?ancet Fct. +)1*PN# NN+6NN8. alters) 7. L&s%chogenic regional pain alias h%sterical pain. Brain P8 (1*K1"# 161P. eil) 7. 'pontaneous Healing. -e /or0# Onop,) 1**G. heeler) 7.'. LEvolutionar% mechanisms 3n chronic lo $ac0 pain and rationale ,or treatment. 0merican Aournal of Pain &anagement G (1**G"# K6KK. iesel) S. . i cola$. L7 stud% o, computer6assisted tomograph% 1. The incidence o, positive C7T scans 3n an as%mptomatic group o, patients. 'pine J (1*P8"# G8*6GG1. il$erger) J.E.) Jr. &ang) D. LS%ndrome o, the incidental herniated lum$ar disc. Aournal of +eurosurger" G* (1*P+"# 1+N6 181. itt) 5.) 4estergaard) 7. şi
1*
