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CONTRAPORTADA: Dolor crónico de espalda, jaquecas, alergias, problemas gastrointestinales; el Dr. Sarno lleva más de 30 años tratando los casos más difíciles: personas que ya han probado todos los tratamientos imaginables y que acuden a él porque todo lo demás les ha fallado. Sin embargo, consigue curar a casi el 90 por ciento de ellas. ¿Cómo lo logra? La clave de su tratamiento está en que la gran mayoría de los dolores que padecemos no se deben a ningún problema físico. El problema no está en la espalda o en el estómago, sino en la propia mente. Así, lo que necesitamos no son sesiones de fisioterapia ni antiácidos, sino una mayor comprensión de nosotros mismos. Lo que necesitamos es identificar esas emociones reprimidas que están en la base de los síntomas que padecemos. El tratamiento del Dr. Sarno es tan revolucionario y tan sencillo que a veces cuesta creer que pueda funcionar. Pero la prueba está en los miles de pacientes curados, muchos de ellos gracias a la mera lectura de sus libros. En Curar el Cuerpo, Eliminar el Dolor, el Dr. Sarno amplía enormemente las teorías presentadas en su libro anterior, Libérese del Dolor de Espalda, y abarca nuevos trastornos como la úlcera, la jaqueca, el asma, el colon irritable, y la fiebre del heno, entre muchos otros. El Dr. John E. Sarno es profesor de rehabilitación clínica en la facultad de Medicina de la Universidad de New York.
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Prólogo El dolor, la incapacidad física, la información errónea y el miedo —este cuarteto ha sido una plaga para el mundo occidental durante décadas, y esta plaga no da ninguna muestra de que vaya a remitir—. El dolor de espalda, de cuello, y en las extremidades es más común que nunca, y las estadísticas indican que la epidemia se extiende. La incapacidad laboral debida al dolor de espalda continúa aumentando año tras año en los Estados Unidos. Las empresas que emplean a gran cantidad de gente que trabaja con ordenadores están teniendo altas tasas de incapacidad laboral y muchos problemas con el seguro de salud debido a una nueva dolencia conocida como lesión por estrés repetitivo (LER). Millones de estadounidenses, sobre todo mujeres, padecen una dolorosa enfermedad de causa desconocida llamada fibromialgia. A pesar de que han surgido gigantescas empresas médicas para diagnosticar y tratar estas dolencias, la plaga continúa. Este libro trata acerca de esta epidemia. Describe tanto la experiencia clínica que ha identificado la causa de estas dolencias como el método para tratarlas. Desgraciadamente, la medicina convencional rechaza nuestro diagnóstico porque éste se basa en la teoría de que los síntomas físicos han sido producidos por fenómenos emocionales. Sin embargo, mucha gente inteligente no especializada ha aceptado la idea, sin duda porque están libres de los prejuicios que impone la educación médica tradicional. Y por si la epidemia de dolor no fuera lo suficientemente importante, numerosas enfermedades han sido identificadas como equivalentes del síndrome de dolor, dado que parecen tener como origen el mismo proceso psicológico. Estas enfermedades llevan años siendo muy comunes y, junto a las afecciones dolorosas, son universales en la sociedad occidental. Me refiero a los muchos dolores de cabeza, síntomas gastrointestinales y alergias, así como a las enfermedades respiratorias, dermatológicas, genitourinarias y ginecológicas que son características de la vida cotidiana. Si la mayoría de estos problemas son psicogénicos —es decir, tienen su origen en la mente (y mi meta es demostrar que es así)—, tenemos un problema de salud pública de proporciones gigantescas. Las consecuencias médicas, humanitarias y económicas son obvias, y las enumeraré todas. Este libro trata de la relación que existe entre las emociones y las enfermedades, y sobre lo que uno puede hacer para mejorar la salud y combatir ciertos trastornos físicos. Las ideas presentadas aquí están basadas en los éxitos obtenidos a lo largo de los últimos veinticuatro años en el tratamiento de un desorden físico de origen emocional conocido como el síndrome de miositis tensional (SMT). A pesar de que voy a proporcionar una descripción actualizada de este desorden, el tema principal de este libro es el impacto que las emociones provocan en el funcionamiento corporal. Esta conexión estuvo a punto de ser aceptada por la medicina occidental durante la primera mitad del siglo XX, pero luego cayó en un desprestigio casi 4
total. El repudio de la teoría psicoanalítica, el creciente interés por las investigaciones de laboratorio y la tendencia de los médicos a evitar los asuntos psicológicos (ellos se ven a sí mismos como ingenieros del cuerpo humano) son las razones más probables de esta tendencia histórica. Hoy, son pocos los profesionales, tanto en la medicina física como en la psicológica, que creen que las emociones reprimidas puedan originar enfermedades físicas. Los psicoanalistas son los únicos que han seguido aceptando esta idea, pero su influencia en el campo de la psiquiatría y de la medicina general es limitada. En el campo de las especialidades médicas no hay prácticamente nadie que sea partidario de esta idea. Pero a pesar de la falta de interés de la medicina convencional, se ha escrito muchísimo sobre el tema de la «conexión psicosomática». Se han realizado cuidadosos estudios sobre la relación existente entre los factores psicológicos y ciertas patologías como la hipertensión o la enfermedad coronaria. Sólo conozco un investigador fuera del campo del psicoanálisis que haya identificado las emociones como la causa de una enfermedad física. El estrés, la ira, la ansiedad, la soledad y la depresión son abordadas como si fueran emociones puramente subjetivas. En muchos casos, se cree que estos sentimientos agravan los procesos patológicos estructurales subyacentes, tales como las hernias de disco, la fibromialgia o la lesión por estrés repetitivo. Mis ideas están basadas en las observaciones clínicas y en las teorías de Freud. Supongo que esto será visto con bastante desaprobación dado lo mucho que se ha atacado a Freud en los últimos tiempos. De cualquier manera, mi objetivo nunca fue mostrar que Freud tenía razón. Mis ideas son producto de mis observaciones clínicas; nunca han estado basadas en nociones preconcebidas sobre la conexión mente-cuerpo. Al igual que sucedió con los pacientes de Freud, descubrí que los síntomas físicos de los míos son el resultado directo de fuertes emociones reprimidas en el inconsciente. Además, me he basado también en las teorías de otros tres psicoanalistas: Franz Alexander, fundador del Instituto de Psicoanálisis de Chicago, y que realizó investigaciones pioneras en la medicina psicosomática; Heinz Kohut, que conceptualizó lo que se conoce como la psicología del yo y señaló la importancia de la rabia narcisista, y Stanley Coen, que sugirió la idea crucial de que el trastorno psicosomático que yo estaba estudiando era en realidad una defensa, una estrategia evasiva diseñada para desviar la atención de las aterradoras emociones reprimidas. Este libro aborda los problemas físicos que son causados por los sentimientos reprimidos e inconscientes. Al ser muy específicos, estos problemas pueden ser diagnosticados con precisión y tratados con éxito. El síndrome de miositis tensional es actualmente el trastorno físico de origen emocional más común en los Estados Unidos y probablemente en todo el mundo occidental. Desde la publicación de Libérese del dolor de espalda, han surgido otras dolencias que también tienen un gran impacto en la salud pública. Ellas también son manifestaciones del SMT. Este libro está dividido en tres partes. La primera es un comentario sobre la psicología que origina estos trastornos físicos, e incluye un capítulo que puede ser 5
considerado puente, porque describe la psiconeurofisiología de los procesos psicogénicos; en otras palabras, cómo las emociones estimulan al cerebro para que produzca síntomas físicos. Después de atravesar este puente (algo que parece más difícil de lo que en realidad es), la segunda parte cubre los distintos trastornos de origen emocional, comenzando por el SMT, la enfermedad que me introdujo en el campo de la medicina psicosomática, e incluye trastornos físicos como los dolores de cabeza, las alergias, los problemas gastrointestinales y las afecciones de la piel. La tercera parte aborda los tratamientos para todas estas dolencias. Para aquellos que puedan estar interesados, el apéndice cubre los aspectos más académicos del proceso muerte-cuerpo (o psicosomático). Una advertencia para el lector: lo que sigue es una descripción de mi experiencia clínica y de las teorías derivadas de mi trabajo. Nadie debería dar por sentado que sus síntomas tienen un origen psicológico hasta que un médico haya eliminado la posibilidad de una enfermedad grave.
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Introducción: Una perspectiva histórica Desde que me gradué como médico, el problema de los distintos tipos de dolor se ha convertido en una gran epidemia en la mayoría de los países industrializados. Es como un cáncer que crece sin parar. En los Estados Unidos, el diagnóstico y tratamiento de estas dolencias se ha convertido en una industria gigantesca. Sólo el problema del dolor de espalda le cuesta al país más de setenta mil millones de dólares al año, y si le agregamos todas las epidemias de dolencias modernas, como el síndrome del túnel carpiano, esa cifra probablemente se duplicaría. Estos problemas médicos no son considerados una epidemia porque en general no suponen un riesgo para la vida y porque el público no es plenamente consciente de sus consecuencias financieras, sociales y emocionales. El hecho de que no representen un riesgo para la vida es lo único positivo que se puede decir sobre ellos, dado que pueden ser física y emocionalmente más incapacitantes que muchas enfermedades aparentemente catastróficas. Una persona con parálisis en ambas piernas que ha pasado por un buen proceso de rehabilitación puede llevar una vida esencialmente normal, mientras que alguien con un fuerte dolor crónico puede quedar completamente incapacitado, sin poder trabajar y con problemas para realizar la más mínima actividad física. La pregunta inevitable es: ¿cómo y por qué ha sucedido esto? Después de millones de años de evolución, ¿es posible que nos hayamos convertido de repente en seres incapaces de funcionar normalmente? ¿Tendrán acaso nuestros cuerpos defectos estructurales que sólo se han hecho aparentes en los últimos cuarenta años? Si estas dolencias no han sido causadas por anormalidades estructurales, ¿de qué otra forma se puede explicar esta epidemia? Mi trabajo inicial en el diagnóstico y tratamiento de los síndromes de dolor en la espalda, el cuello y los hombros fue decididamente frustrante y desagradable. Los diagnósticos convencionales y los tratamientos conservadores (no quirúrgicos) producían resultados decepcionantes y poco duraderos. Me sentía incómodo incluso cuando les explicaba los fundamentos del diagnóstico y del tratamiento a los pacientes porque las explicaciones parecían carecer de lógica fisiológica y anatómica. Ya en el año 1904 los médicos habían descrito una dolorosa patología muscular —llamada diversamente fibromialgia, miofascitis, fibrositis o fibromiositis—, pero nadie había sido capaz de identificar la patología exacta o la causa de esta dolencia. Al final comencé a tratar el dolor de espalda como si no se supiera nada sobre sus causas. Pronto me di cuenta de que el músculo era el principal tejido comprometido en este proceso. Algo les estaba ocurriendo a los músculos del cuello, de los hombros, de la espalda y de las nalgas. Como son fácilmente identificables en una radiografía, la mayoría de los profesionales atribuyeron los síntomas a una variedad de anormalidades estructurales de la columna, tales como cambios producidos por el envejecimiento, anomalías congénitas o mala alineación. Otros creyeron que los músculos dolían 7
porque estaban débiles o debido a algún tipo de sobrecarga o de desgarro. Además, los dolores de espalda, de cuello o de hombro venían a menudo acompañados de dolor (y otros síntomas neurológicos) en un brazo o en una pierna. Por lo tanto, si se hubiese encontrado una anormalidad estructural en la proximidad de un nervio vertebral cuyo destino fuese un brazo o una pierna, el clínico se habría sentido muy tentado a atribuir los síntomas de dolor a esa anormalidad, sin preocuparse demasiado por hacer un diagnóstico científico riguroso. Sin embargo, un cuidadoso examen físico y del historial médico solía revelar que el presunto culpable era inocente y que la distorsión ósea o de disco no podía ser la responsable de los síntomas. A pesar de todo, se le seguía echando la culpa del dolor a la columna vertebral. Surgió una improbable alianza entre disciplinas dispares. Los quiroprácticos, criticados por los médicos durante años por no ser muy científicos, poco a poco comenzaron a ser plenamente aceptados como los especialistas en el tratamiento y diagnóstico de la espalda. Ellos siempre habían mantenido que las anormalidades estructurales de la columna eran la causa del dolor de espalda. Y como los médicos también creían lo mismo, era inevitable que los quiroprácticos se convirtieran en miembros de la comunidad de los terapeutas de la espalda. Los otros componentes de esta comunidad terapéutica son los osteópatas, los fisiatras (especialistas en medicina física y rehabilitación), los ortopedistas, los neurólogos, los neurocirujanos, los fisioterapeutas, los acupuntores, los quinesiólogos y una multitud de otros profesionales que usan regímenes especiales de ejercicio o de masaje. Lo que todos tienen en común es la idea de que la columna vertebral y su musculatura circundante son deficientes y fácilmente susceptibles de lesión, y necesitan algún tipo de intervención física. La cirugía es la intervención más drástica y una de las más comunes. Como se supone que algún tipo de inflamación de origen estructural, cuya naturaleza nunca ha sido aclarada, es el responsable de la mayor parte del dolor, se suele recetar una gran cantidad de medicamentos esteroides y no esteroides. En vista de los muchos programas terapéuticos y de diagnóstico que se siguen hoy en día para el tratamiento de estas dolencias, cualquier interrupción importante en la aplicación de las terapias existentes produciría un gran descalabro económico, ya que el diagnóstico y el tratamiento del dolor crónico son actualmente una industria gigantesca en los Estados Unidos. Pero un diagnóstico y un tratamiento acertados economizarían enormes cantidades de dinero. En el inicio de la década de los setenta y en medio de esta creciente epidemia, comencé a dudar de la validez de los diagnósticos convencionales —y por lo tanto de los tratamientos— sobre los síndromes de dolor de cuello, hombro y espalda. Un examen más detallado había indicado que los músculos de esta última, desde la nuca hasta las nalgas, eran los principales implicados. Esto confirmaba el trabajo de todos los profesionales que a través de los años describieron aquello que llamaron fibromialgia, fibrositis o dolor miofascial. Mi estudio de la literatura médica y una creciente experiencia con mis pacientes me llevaron a pensar que estas dolencias formaban parte de una patología dolorosa que llamo el síndrome de miositis tensional (SMT) (miositis quiere decir alteración 8
fisiológica de los músculos). El SMT es un doloroso pero inofensivo cambio en el estado de los músculos. Pero ¿qué sucede con las señales neurológicas y los síntomas en las piernas y los brazos? Durante un tiempo pensé que debían de ser causados por una compresión estructural en la columna o por esa misteriosa «inflamación» tan citada por otros profesionales. Sin embargo, a medida que el número de inconsistencias aumentaba, me vi obligado a concluir que el proceso que provocaba el dolor muscular también era el causante de los síntomas nerviosos. Pero ¿cuál era ese proceso? Cuando los médicos realizan el historial del paciente, normalmente preguntan sobre enfermedades o síntomas pasados o presentes. Comprobé que el 88% de mis pacientes tenía un historial de enfermedades gastrointestinales menores tales como acidez, síntomas preulcerosos, hernia de hiato, colitis, colon espástico, síndrome de irritación intestinal y otras reacciones inducidas por la tensión como el dolor de cabeza, la migraña, el eccema y la micción frecuente. Aunque no todos los médicos están dispuestos a aceptar que estos problemas estén relacionados con fenómenos emocionales o psicológicos, mi experiencia clínica como médico de familia y mi propio historial médico hacen que me sienta muy tranquilo con esta conclusión. Por ejemplo, durante varios años he padecido frecuentes dolores de cabeza, con las típicas visiones de «luces» que preceden el inicio del dolor. Alguien me sugirió que la base de estos dolores podía ser la rabia reprimida. La siguiente vez que vi las luces —presagio de jaqueca—, me senté e intenté pensar cuál era esa rabia que estaba reprimiendo. No conseguí encontrar una respuesta, pero por primera vez en mi vida el dolor de cabeza no se manifestó. Fue una clara prueba de que el dolor de cabeza era causado por fenómenos emocionales. Por lo tanto, era lógico suponer que los dolores de espalda también pudiesen formar parte del mismo grupo de trastornos de origen emocional. Cuando puse a prueba esta hipótesis y le dije a los pacientes que creía que su dolor se debía a la «tensión», me sorprendió comprobar que aquellos que aceptaban el diagnóstico mejoraban. Aquellos que lo rechazaban seguían igual. En aquellos primeros tiempos, todos mis pacientes acudían a sesiones de fisioterapia, y yo le pedí al fisioterapeuta que les dijera que el objetivo de la terapia era solamente proporcionar un alivio provisional de los síntomas y que la verdadera recuperación dependía de que se reconociera la naturaleza del proceso. Aquellos que mejoraron estuvieron de acuerdo con el diagnóstico. Fue algo parecido a mi experiencia con el dolor de cabeza: el reconocimiento de una causa emocional en la génesis de los síntomas servía de alguna manera para eliminar esos síntomas. Tendrían que pasar muchos años antes de que llegara a comprender la razón de este fascinante y misterioso fenómeno. En aquel tiempo se me hacía difícil decirles a los pacientes que su dolor era causado por la «tensión». Cualquier médico se reiría de esa idea; la persona corriente se sentiría insultada si uno le sugiriese que sus síntomas físicos estaban «en la cabeza». Esta es una frase que yo evitaba a causa de su connotación peyorativa, aunque muchas veces era el propio paciente el que la mencionaba. En ocasiones conseguía explicar satisfactoriamente la conexión entre la tensión y el 9
dolor, pero me veía obstaculizado por mi propia falta de comprensión de la psicodinámica implicada. Otras veces mencionaba ciertas características personales que eran muy corrientes entre los pacientes con SMT, y explicaba cómo podían producir tensión y ansiedad. También señalé que los síntomas eran una expresión física de la ansiedad y que los individuos perfeccionistas, meticulosos, responsables, compulsivos y muy trabajadores eran más proclives al SMT. No pude proporcionar una definición clínica del vocablo tensión, pero era una palabra con la que la gente se podía identificar. Psicológico y emocional eran términos peyorativos que parecían insinuar que el paciente tenía algo raro; también evité la palabra psicosomático porque para la mayoría significaba que el dolor era falso o imaginario. Pero seguí haciendo el mismo diagnóstico y mi tasa de éxito comenzó a subir sustancialmente. En ese momento sentí que comprendía la naturaleza de la dolencia y que podía predecir con alguna precisión quién iba a experimentar una mejoría y quién no. Durante el examen físico, casi todos los pacientes experimentaban sensibilidad a la palpación de ciertos músculos, independientemente del lugar del cuello o de la espalda en que sentían dolor. Por ejemplo, alguien podía sentir dolor únicamente en el lado derecho de la región lumbar pero luego también lo experimentaba cuando apretaba la parte superior de los hombros (músculo trapecio superior), la musculatura paraespinal lumbar y la parte exterior de las nalgas (glúteos). Este hecho indica que el síndrome se origina en el sistema nervioso central (cerebro) y no en una anormalidad estructural local. Hacia la mitad de la década de los setenta yo ya había concluido que la mayoría de los síndromes dolorosos de la espalda, el cuello y los hombros, acompañados de los dolores frecuentemente observados en las piernas y los brazos, eran el resultado de un proceso inducido psicológicamente. Es decir, se trataba de un clásico problema psicosomático en que factores emocionales desencadenaban una reacción en ciertos tejidos del cuerpo, lo cual producía dolor y otros síntomas neurológicos. ¿Cuál era la naturaleza de esta reacción? El tratamiento de fisioterapia consistía en la aplicación de calor profundo (ultrasonido), masaje profundo y la realización de ciertos ejercicios. La mayor parte de los pacientes experimentaba como mínimo un alivio temporal. Como yo sabía que estos tratamientos aumentaban la circulación local de la sangre, era lógico concluir que la causa de los síntomas era una reducción del flujo sanguíneo hacia los tejidos implicados. La circulación de la Sangre está controlada por un subsistema del sistema nervioso central conocido como el sistema nervioso autónomo. Muchas de las otras patologías psicosomáticas (la úlcera péptica, la colitis, la migraña y los dolores de cabeza) también están bajo el control del sistema nervioso autónomo. Nada podría ser más simple: algo en el cerebro decide iniciar este proceso; los centros autónomos son activados, y en una fracción de segundo se reduce la circulación de sangre hacia las zonas implicadas. Esto quiere decir que los tejidos no reciben su dosis completa de oxígeno, lo que es casi con certeza la causa de los síntomas. Esto encaja con el descubrimiento de dos investigadores alemanes en 1975, según el cual existe una pequeña deficiencia de oxígeno en el núcleo de las 10
células musculares de los pacientes con dolor de espalda, así como con los estudios, publicados en la literatura médica, de un equipo de reumatólogos suecos en la década de los ochenta. Como esta premisa de que la falta de oxígeno era la causante del dolor ofrecía una explicación lógica de los síntomas, seguí avanzando en ella. Además, incluso si la causa del dolor acabase siendo algún otro proceso inducido por el cerebro, seguía estando claro que el tratamiento definitivo debía orientarse hacia él, y no hacia los tejidos locales. Les dije a mis pacientes que sus espaldas estaban sanas. Les expliqué que tenían un trastorno inofensivo que debía ser tratado a través de la mente y no del cuerpo. Toma de conciencia, comprensión, conocimiento e información eran los medicamentos mágicos que iban a curar este trastorno —ninguna otra cosa iba a servir. En 1979 comencé a reunir a los pacientes y a darles una conferencia sobre los detalles físicos y psicológicos del SMT. El razonamiento estaba claro: si la información era la cura, yo debía buscar la mejor manera de proporcionarla. Hoy en día, estas conferencias son la piedra angular del programa terapéutico y parecen ser todo lo que necesita la gran mayoría de mis pacientes (entre un 80 y un 90% de ellos) para seguir avanzando hacia una curación total. Mi visión del problema a inicios de la década de los ochenta queda bien reflejada en una carta que le escribí al columnista del New York Times Russell Baker, cuya columna del 16 de agosto de 1981 tenía por título «¿Dónde se han ido todas las úlceras?». Como pensé que era algo que le iba a interesar, el 23 de septiembre de ese mismo año le envié la siguiente carta: Estimado señor Baker: Como usted es un hombre bien informado, pensé que le interesaría conocer la verdadera razón de la disminución en la incidencia de las úlceras, un tema sobre el cual escribió hace unos días. Las úlceras gástrica y duodenal son miembros de una familia de trastornos físicos que, como usted señaló correctamente, reflejan la presencia de grandes cantidades de tensión. Otros miembros de esta infame familia son la colitis, el colon espastico, el dolor de cabeza y una gran variedad de alergias, por nombrar sólo los más prominentes. Sin embargo, existe otro trastorno que no ha sido advertido por la comunidad médica y que es el que ha asumido el importante papel de la anteriormente omnipresente úlcera. El porqué de este intercambio de papeles constituye una historia muy interesante, a la que regresaré en un momento. Este otro trastorno es el muy común dolor de espalda (o el dolor de cuello o de hombros). Durante años se ha dado por sentado que el dolor de espalda se debe a alguna deficiencia de la columna y de sus estructuras adyacentes, pero este diagnóstico no es más que una cortina de humo que ha logrado confundir a los médicos y a otros profesionales de la salud. De hecho, el dolor de espalda se debe a una hiperactividad en la misma rama del sistema nervioso que produce úlceras, y el culpable de esta hiperactividad es el mismo de siempre: la tensión. Estoy muy convencido de lo que estoy afirmando y mis ideas han sido publicadas en la 11
literatura médica. Sin embargo, no es para preocuparse demasiado, ya que incluso el más doloroso e incapacitante de estos trastornos refleja un proceso bastante benigno, —mucho menos peligroso que una úlcera que puede sangrar o causar una perforación y crear un problema grave. Todos estos trastornos son miembros de la misma familia y representan variantes de un proceso subyacente idéntico, el proceso mediante el cual la tensión produce manifestaciones físicas. Esta es justamente la definición de un trastorno psicosomàtico. Los ataques cardíacos son manifestaciones de un tipo más serio de proceso psicosomàtico y no son equiparables a una úlcera péptica. Veamos ahora el asunto del porqué de ese intercambio de papeles. Esto no se entiende a menos que uno comprenda que el propósito de una manifestación física de la tensión consiste en engañar. Nuestros cerebros han decidido que sentirse tenso, que es la respuesta adecuada a estar tenso, es mucho más insoportable y mucho menos socialmente aceptable que tener algún dolor físico. De modo que el cerebro hace algunos ajustes en los circuitos y, en lugar de hacerte parecer un manojo de nervios, hace aparecer un dolor de estómago o de espalda. La razón por la cual la úlcera tenía que desaparecer era que todo el mundo comenzó a darse cuenta de que era una impostora, de que lo que había tras ella era tensión, y eso no es socialmente aceptable. El antiguo dolor de espalda siempre ha sido lo que es hoy en día, un asunto de tensión, pero nadie le prestó mucha atención hasta el advenimiento de la medicina moderna. "Aquí tenéis algo genuino", dijo el cerebro. Todo el mundo cree que los dolores de espalda son lo último en trastorno «físico» y por lo tanto constituyen un sustituto perfecto para la tensión. La úlcera ha perdido su valor y hoy en día el dolor de espalda es el nuevo abanderado del ejército de bs tensos. Y así pues, casi toda la gente que uno conoce tiene una historia de dolor de espalda que contar. La incidencia de todos bs tipos de síndromes dolorosos relacionados con la espalda del homo sapiens occidental ha aumentado dramáticamente en bs últimos veinte años, mientras que la desacreditada úlcera caía en el olvido. ¿No es ésta una historia fascinante? Al cabo de unos días recibí la siguiente nota, reproducida aquí con la amable autorización del señor Baker: Estimado doctor Samo: Esa fue sin duda una historia fascinante y me ayudó a entender muchas cosas acerca de mi propio «dolor de espalda». Esta aflicción se presenta después de cuatro o cinco horas frente a mi máquina de escribir y es más intensa cuando me doy cuenta de que b que escribo está mal. La semana pasada ayudé a mi hijo en una mudanza pero le advertí que probablemente no iba a aguantar mucho tiempo por culpa de mi espalda. Resultó que la mudanza fue una actividad bastante placentera, en el sentido de que era una labor manual que consistía en levantar, cargar y empujar objetos, y todo ello realizado en un agradable ambiente rústico. Además, mi mente estaba totalmente relajada. Pues bien, después de diez horas de actividad, me acordé 12
de mi espalda por primera vez desde la mañana, y sólo para percatarme de que no había sentido la menor molestia en todo el día. Atentamente, Russell Baker En 1981 yo creía que las manifestaciones físicas eran un sustituto para la ansiedad. Más adelante, una nueva idea me llevó a una mucho mejor comprensión del problema y, por consiguiente, a una forma más efectiva de tratamiento. Esta idea consistía en que los fenómenos emocionales inconscientes requerían síntomas físicos. Y, desde luego, las úlceras no han caído en el olvido; hoy en día se dice que son causadas por la presencia de una bacteria en el estómago. Mi opinión es que las úlceras siguen siendo inducidas por el estrés y que la bacteria no es más que una parte de ese proceso. Pero ya no son tan comunes como antes y ni tan frecuentes como los trastornos dolorosos. En 1982 llevé a cabo el primer control de seguimiento de mis pacientes. Ciento setenta y siete escogidos al azar entre los que recibieron tratamiento entre 1978 y 1981 fueron entrevistados sobre su nivel de dolor y su capacidad funcional. El 76% de ellos llevaba una vida normal y esencialmente se encontraba libre de dolor. Catorce pacientes habían experimentado alguna mejora y veintiocho (16%) no mejoraron y fueron considerados fracasos de tratamiento. Hay que mencionar dos hechos importantes respecto a este último grupo: antes de acudir a mí, la mayoría de ellos tenía una larga historia de dolor de espalda y había recibido múltiples tratamientos, incluyendo cirugía en algunos casos, y a pesar de todo continuaba con síntomas agudos; además, no tuve la oportunidad de preseleccionar a ninguno de ellos antes de que pidiera una cita. Desde 1987 he entrevistado a los pacientes que piden una cita para determinar si nuestro programa es adecuado para ellos. La mayoría de los que presentan estos síndromes de dolor rechaza la idea de que su problema tenga un origen emocional y por lo tanto no podría beneficiarse de nuestro programa terapéutico, ya que la aceptación del diagnóstico es esencial para el éxito del tratamiento. En la actualidad acepto alrededor del 50% de los que me llaman. Cuando soy criticado por aplicar este criterio de selección, le recuerdo a mis críticos que, al igual que un cirujano que se niega a operar cuando el riesgo es excesivo, tengo todo el derecho a trabajar únicamente con pacientes que tengan unas aceptables posibilidades de éxito. Esta selección no me beneficia sólo a mí; le evita gastos inútiles y molestias al paciente. A pesar de esta falta de selección antes de 1987, un segundo control de seguimiento ese año reveló un aumento en la eficacia del tratamiento desde 1982. Esta vez pusimos el listón más alto y limitamos el grupo examinado a la gente con tomografía computarizada de su hernia de disco. Esta anormalidad es la responsable de la mayoría de las cirugías de espalda y, sin embargo, según nuestra experiencia, rara vez es la responsable del dolor. Ciento nueve de estos pacientes elegidos al azar fueron entrevistados. Entre uno y tres años después del fin del tratamiento, noventa y seis personas (88%) llevaban una vida normal y no sentían ningún dolor, once habían experimentado alguna mejoría y sólo dos 13
seguían igual —un avance considerable con respecto a los resultados de 1982. ¿A qué se debió esta notable mejora en nuestros resultados? Mi capacidad para explicar la naturaleza del SMT había aumentado y por lo tanto los pacientes tenían más confianza en el diagnóstico; además, en 1985 dejé de recetar fisioterapia. Aunque todos los fisioterapeutas eran plenamente conscientes de la naturaleza del proceso que estaban tratando y recalcaban el hecho de que los factores psicológicos y no los físicos eran los verdaderos causantes del dolor, comprobamos que algunos pacientes se centraban en el tratamiento físico, fingían creer en lo que yo enseñaba y experimentaban como máximo una «cura placebo» (una cura basada en la fe ciega y generalmente transitoria). Además, al solicitar un tratamiento físico dos o tres veces a la semana, estábamos centrando la atención de nuestros pacientes en sus cuerpos, mientras que el éxito del tratamiento requería que la atención pasase del plano físico al emocional. El perjuicio potencial era mayor que el beneficio potencial. Creo que este cambio desempeñó un importante papel en la mejora de las estadísticas. Aunque no hemos hecho un tercer control de seguimiento, creo que nuestros resultados son hoy mejores de lo que eran en 1987. Esto lo atribuyo al proceso de selección y también a mi mayor comprensión de la psicología del SMT. Cuando colaboraba en un artículo médico con Stanley Coen, un colega psicoanalista, él sugirió que probablemente los síntomas físicos no fuesen una expresión física de la ansiedad, lo que había sido mi hipótesis de trabajo durante años, sino el resultado de lo que los psicoanalistas llaman un mecanismo de defensa, un término que considero algo engañoso. El objetivo de un mecanismo de defensa (de los síntomas físicos, en este caso) consiste en desviar la atención de la gente hacia el cuerpo, de modo que pueda evitar tomar conciencia de ciertos sentimientos inconscientes (reprimidos). Esta nueva comprensión del papel de la represión fue un hito importante en el viaje que había iniciado hacía unos quince años. Esta idea no sólo encajaba perfectamente con el diagnóstico, sino que me proporcionaba por primera vez una explicación de por qué la gente mejoraba cuando comprendía y aceptaba lo que estaba ocurriendo. En ese momento se explicaba el hecho de que alguien en Peoría, Illinois, leyese alguno de mis libros sobre el SMT y experimentase una mejoría completa sin haber hablado nunca conmigo o haber sido examinado por mí. El misterio había sido resuelto. Una vez que el paciente aceptaba el diagnóstico, el conocimiento de lo que estaba sucediendo destruía la estrategia del cerebro. Aunque siempre habíamos sabido que el SMT era un proceso inducido por el cerebro, no sabíamos por qué éste lo llevaba a cabo. Ahora estaba claro que el objetivo de los síntomas era desviar la atención del paciente y alejarla de las emociones escondidas, y que, al desenmascarar esta operación encubierta y de ese modo ponerle fin, el dolor desaparecería, como de hecho ocurrió. Aunque estas ideas sobre la conexión psicosomática representan la culminación de la experiencia clínica de veinticuatro años, son, de hecho, el punto inicial para este libro. Y aunque estas ideas se desarrollaron a partir de mi experiencia con el diagnóstico y el tratamiento del dolor, creo que pueden aplicarse a muchos trastornos médicos. De hecho, pienso que todo el mundo tiene 14
síntomas psicosomáticos (es decir, derivados de la conexión psicosomática). Muy pocas personas, si es que hay alguna, viven sin experimentar una o más de estas manifestaciones, ya que éstas reflejan la organización evolutiva de la psique humana. Y lo más importante, estas manifestaciones demuestran que no hay separación entre la mente y el cuerpo; que los dos están inextricablemente interconectados. Uno no puede estudiar la patología de las enfermedades humanas sin tomar en cuenta el papel de la psique. Mi experiencia con los síndromes de dolor más comunes me ha demostrado la insensatez de descuidar los componentes emocionales de la enfermedad humana. En algunos casos las emociones desempeñarán un papel secundario; en otras, el principal. Descuidar esta dimensión es una omisión tan grande como ignorar el papel de los microorganismos en una enfermedad. ¿Qué emociones son tan terribles para hacer que el cerebro someta a alguien a un fuerte dolor físico y a espantosos síntomas neurológicos? La respuesta a esta pregunta es básica para la comprensión no sólo de estos síndromes dolorosos sino de la gama completa de trastornos psicosomáticos. Los conflictos siempre están presentes en el inconsciente, nacidos de los varios elementos que constituyen el mosaico de la psique humana. Estos conflictos generan el desarrollo de emociones que no pueden ser toleradas y que, por lo tanto, deben ser reprimidas. Como estos sentimientos indeseables parecen querer manifestarse, la mente tiene que hacer algo para evitar que lleguen a la conciencia. De ahí vienen los síntomas derivados de la conexión mente-cuerpo. Este libro explora la naturaleza y el contenido de estos sentimientos indeseables y explica por qué la mente elige camuflar la agitación emocional mediante el dolor físico.
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Primera
parte
La psicología y fisiología de los trastornos psicosomáticos
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1 La psicología de los trastornos psicosomáticos: una historia de dos mentes
Como el SMT y otros trastornos equivalentes son iniciados por fenómenos psicológicos, una explicación de la psicología de los trastornos psicosomáticos es el lugar lógico por dónde empezar. Estos trastornos no son enfermedades, sino más bien estados sintomáticos inducidos por el cerebro para cumplir un determinado propósito psicológico. Creo que vas a poder sentirte identificado con alguno de los siguientes escenarios. Eres una mujer soltera y tienes entre veinte y cuarenta años. Puedes tener o no un grado universitario, pero intentas abrirte camino en tu profesión. Tu historia familiar podrá ser buena, indiferente o pésima, pero puedes recordar cosas de tu infancia que te resultan dolorosas o desagradables. Tu vida amorosa, seas heterosexual u homosexual, es claramente mejorable y no nubes si casarte o no casarte, si establecer o no una relación a largo plazo. Te preguntas si quieres o no formar una familia. Es posible que tengas problemas de dinero y estés preocupada por tus padres. Te sientes presionada por todas estas circunstancias y, para empeorar más las cosas, sientes una fuerte necesidad de hacer que todo funcione, a la perfección si es posible, una fuerte compulsión por ser una «buena persona», alguien que le caiga bien a todo el mundo, alguien en quien pueda contar para ayudarlos en los momentos difíciles. Quizá tienes la misma edad que esta mujer pero estás casada. Tu matrimonio puede estar entre bastante bueno y espantoso, pero en cualquier caso el estar casada ha agregado una gran cantidad de presiones a tu vida, presiones que no tenías antes. Te está costando mucho más encontrar el tiempo necesario para progresar en tu profesión. Incluso mantenerse en forma se ha convertido en un reto. Si el matrimonio anda mal, el estrés es aún mayor. ¿Intentas luchar por salvar tu matrimonio? ¿Habrás escogido mal tu pareja? ¿Encontrarás algún día la pareja ideal? El tiempo vuela y ya puede ser demasiado tarde para tener hijos. Compliquemos aún más las cosas. Tienes uno o más hijos. Si eres una mujer trabajadora, las presiones son enormes. Incluso si eres un ama de casa, los niños cambian de forma drástica tu vida, especialmente si eres una madre dedicada y responsable. ¿Deberías dejar de trabajar? ¿Qué es lo mejor para tus hijos? ¿Qué es lo mejor para ti? Paradójicamente, los niños por regla general aumentan el estrés de un matrimonio. Ahora hay mucho menos tiempo para el romanticismo, los juegos y la diversión; la despreocupada vida de la joven pareja recién casada ha terminado. Para loa padres de un bebé, una buena noche de sueño es algo poco común. Cada año, la paternidad y la maternidad crean nuevas responsabilidades, más restricciones a la libertad de la pareja. Esto se aplica tanto al padre como a la madre, por supuesto, a menos que el primero sea un machista de la vieja escuela cuyo lema es: «La madre cuida a los niños, yo me encargo de conseguir el dinero». 17
Es posible que pertenezcas a una tradición cultural en que las familias numerosas son la regla y en que cinco, seis, siete u ocho hijos es algo común. Te encanta la idea de tener muchos hijos, nunca te has sentido agobiada, pero por alguna extraña razón has comenzado a tener dolor de espalda. (Resulta que eres una persona meticulosa y aprensiva.) ¿Por qué todos estos escenarios se refieren únicamente a los aspectos negativos de la vida? La realidad psicológica es que mientras todos tratamos conscientemente de hacerlo lo mejor posible, las presiones de la vida producen reacciones internas en el inconsciente de las cuales no tenemos conciencia. Seguimos sin tener conciencia de ellas incluso cuando llegan a ser lo suficientemente perturbadoras para producir síntomas físicos. La dimensión emocional incluye dos tipos de mente: la conocida mente consciente y la mente Inconsciente, una tierra remota que de hecho tiene una Influencia más profunda en nuestras vidas, en lo que hacemos y dejamos de hacer, que su contrapartida consciente. Aunque mucha gente piensa que el poder de la decisión radica en la mente consciente, el hecho es que se trata de un proceso que se basa en todo lo que se ha aprendido y sentido en el pasado, incluyendo la información que reside en el inconsciente. Adelantemos el reloj algunas décadas: ahora tienes entre cuarenta y cinco y setenta años. Los hijos han crecido y se han ido; es posible que te sientas vacía y desmotivada. Si tu matrimonio no ha sido bueno, puede que se deteriore aún más, haciéndote sentir atrapada, queriendo marcharte pero sin atreverte a hacerlo por una serie de razones, a menudo económicas. Comienzas a preguntarte si tu vida ha valido la pena. Y, por extraño que parezca, fuertes sentimientos negativos acerca de tu padre o tu madre aún no han desaparecido. De hecho, siguen reprimidos y pueden dar lugar a síntomas. Es posible que nunca hayas tenido un hijo y, en un nivel emocional profundo, sientas tantas carencias que comiences a desarrollar síntomas. Unos padres ya muy mayores pueden necesitar de muchos cuidados, provocando enormes cantidades de rabia interna, de la cual no tendrás ninguna conciencia. A pesar de tu genuino amor por tu padre o tu madre, la ira inconsciente surgirá espontáneamente. Cuando alcance un cierto nivel crítico, aparecerán los síntomas. La jubilación es generalmente «peligrosa para tu salud», seas hombre o mujer. La pérdida de estatus y el cambio de estilo de vida casi siempre producen perturbadoras reacciones internas que pueden causar síntomas emocionales o físicos. Algunos de los sentimientos más intensos surgen en la vida de la mujer de un jubilado. Ahora tienes que convivir continuamente con tu marido; es posible que tengas que cocinar tres veces al día. Una mujer comentó que es como tener de nuevo a un adolescente en casa. Si tu marido enferma, puedes multiplicar la ira interna por diez. No importa lo mucho que lo quieras; el inconsciente no es ni lógico ni razonable. Si tu matrimonio fue algo difícil antes de su enfermedad, lo más probable es que ésta empeore las cosas y aumente tu ira interna. 18
Eres un joven soltero, has acabado tus estudios y te resulta muy difícil encontrar y mantener un empleo adecuado. O quizá tienes uno bueno pero es una verdadera olla a presión. Trabajas muchas horas, realizas una buena labor, pero no hay ningún ascenso a la vista. Es posible que no ganes lo suficiente para vivir por tu cuenta y tienes que seguir en casa de tus padres, lo cual se te hace muy difícil de sobrellevar a causa de la problemática relación que mantienes con tu padre (o con tu madre, o con tu hermano o hermana). Las mujeres pueden resultar un problema, o al menos encontrar una con la que te sientas a gusto. A veces sales con chicas poco adecuadas para ti, pero tu necesidad de gustar y de ser aceptado hace que te conformes con menos que tu ideal. Como te sientes inseguro, aceptas trabajos de poco nivel que están por debajo de tus capacidades. En el fon-lio de tu ser sientes que no vales gran cosa. Eso te enfurece. O quizá seas homosexual. Tu pareja es VIH positivo. O no tienes pareja y desearías poder encontrar una. Aún no has salido del armario y hecho pública tu tendencia sexual: ni tu padre ni tu jefe están al tanto. Puede que ni tú mismo estés muy seguro. O tienes alrededor de treinta y cinco años, estás casado y con dos hijos pequeños, eres el propietario de un pequeño negocio o trabajas para una gran empresa. Tienes éxito pero siempre has sido una persona que se preocupa por todo, incluso cuando eras niño. Eres extremadamente sensible y fácil de herir; siempre te denigras a ti mismo; crees que le tienes que caer bien a todo el mundo y haces lo imposible por ayudar a cualquiera que lo necesite, para luego quedar en la duda sobre si has hecho lo suficiente o fuiste Io bastante «bueno». Siempre sientes la necesidad de probarte a ti mismo. Sabes que eres una persona ansiosa; has tenida ataques de pánico. Curiosamente, muy poca gente sabe esto de ti porque proyectas una imagen de fuerza. Físicamente eres bastante imponente. Es posible que siempre hayas sido una persona físicamente muy activa: tenis, jogging, baloncesto, voley, esquí… Llevas varios años casado, no tienes hijos y trabajas en publicidad o en un bufete de abogados. Tu jefe es un tirano y te tiene siempre bajo presión. Tu mujer quiere comenzar una familia pero tú no estás seguro de si es un buen momento. Hace un año te comenzó a doler la espalda; la resonancia magnética reveló una hernia de disco. Ahora tienes miedo de practicar cualquiera de los deportes que tanto te gustaban y estás comenzando a deprimirte. Quizá ya estés cerca de los cincuenta años. Has tenido mucho éxito, has logrado una, buena estabilidad económica, pero siempre te estás metiendo en nuevos proyectos y buscando nuevos desafíos. Por lo visto, te resulta imposible relajarte y disfrutar de tus logros. Comienzas a desarrollar síntomas físicos. Has jugado al golf durante toda tu vida y te encanta este deporte. A tu mujer le gustaría que practicaseis algún deporte juntos. Como no le interesa el golf, sugiere el tenis. Has intentado aprender a jugar al tenis sólo para agradarla, pero no se te da bien y no te gusta. Después de muchos años sin darte problemas, tu espalda ha comenzado a dolerte de nuevo. O llevas trabajando en la misma fábrica durante veinte años. Eres bueno en tu 19
trabajo pero tienes un nuevo supervisor que te hace la vida imposible y no te deja tomar decisiones. Además, está continuamente asignándote tareas que deberían ser realizadas por empleados más jóvenes y con menos experiencia. Estos días no te estás sintiendo bien físicamente. Y, coincidentemente, ese joven que trabaja en tu departamento desde hace un año parece tener problemas en el cuello y en los brazos; ha estado a menudo de baja por enfermedad durante los últimos meses. Después de hablar con él, te ha dado la impresión de que odia su trabajo y que sólo sigue en la empresa porque el sueldo es bueno. Además, está casado y tiene tres hijos. Tienes setenta años. Hace un año, en contra de tu opinión, tu familia vendió la empresa a la que le habías dedicado tu vida. Ellos eran el cerebro financiero de la empresa, pero tú fuiste el genio creativo que la fundó. Hace seis meses que tienes un fuerte dolor de cadera, un dolor para el que los médicos no encuentran explicación. A veces es tan intenso que ni siquiera puedes caminar un par de manzanas. Probablemente estos breves bosquejos no describan la vida de todos los lectores. Su objetivo es resaltar uno de los mensajes principales de este libro: todos estamos sometidos a algún tipo de presión. Todos reaccionamos interiormente ante estas presiones, y todos desarrollaremos síntomas físicos en respuesta a estos sentimientos interiores. No importa cómo reaccionemos conscientemente ante las presiones de la vida, otro mundo de reacciones existe en el inconsciente. Como no somos conscientes de estos sentimientos y no los podemos controlar, y dado que son tan amenazadores y aterradores, el cerebro va a producir automáticamente síntomas físicos para evitar que los peligrosos sentimientos se manifiesten y accedan a la conciencia. Así es como aparecen los síntomas psicosomáticos, unos síntomas que son universales en la sociedad occidental. No son una señal de enfermedad mental o emocional. Verlos como algo anormal o aberrante conduce a grandes errores médicos.
La estructura de la mente emocional (psique) Sigmund Freud desarrolló el concepto de inconsciente y el de represión de las emociones en el inconsciente. Creo que los trastornos físicos psicogénicos (es decir, los trastornos inducidos por las emociones) se desarrollan a causa de los sentimientos reprimidos. Por lo tanto, mis teorías están basadas en los conceptos psicoanalíticos fundamentales. No soy psicoanalista y no tenía ninguna idea preconcebida acerca de la naturaleza psicológica de estos trastornos cuando comencé a estudiar este problema. Sin embargo, pronto me quedó claro que los complejos de síntomas que estaba estudiando eran el resultado de un proceso que había comenzado en lo que los psicólogos llaman el inconsciente, esa parte del mundo emocional de la cual no tenemos conciencia, y que los síntomas físicos eran una reacción ante los sentimientos inconscientes. Por lo tanto, como ocurre con tantos otros elementos del mundo de la psicología y de la psiquiatría, sin Freud aún estaríamos buscando una respuesta. Si él no hubiese introducido la 20
idea de represión, seguiríamos atribuyendo los síntomas a los «nervios» y no tendríamos la menor idea de qué camino terapéutico seguir. Según Freud, la mente emocional consta de tres componentes que sus traductores han llamado el superego, el ego y el id. Los psicólogos transaccionales se refieren a estos tres componentes como el padre, el adulto y el niño. Para la enseñanza de mis teorías prefiero esta última terminología. El padre es la parte de la mente que nos dice qué es lo que está bien y qué es lo que está mal, cómo debemos comportarnos y cómo debemos actuar ética y moralmente. Este pudre reside tanto en la mente consciente como en la Inconsciente y desempeña un papel fundamental en los trastornos físicos psicogénicos. El padre es sinónimo de conciencia moral, es lo que nos hace perfeccionistas y nos convierte en lo que yo llamo «buenistas». Un «buenista» siente una compulsión por agradar, por ser una buena persona, por ser amable; evita la confrontación, es un pacificador, siempre está alerta para ver si puede ayudar a alguien, Incluso si eso implica algún sacrificio. El «buenista» siente una gran necesidad de gustar, aunada al miedo de no gustar. El perfeccionista es trabajador, meticuloso, responsable, una persona ambiciosa que persigue el éxito y que tiene tendencia a preocuparse demasiado por todo. El ultraperfeccionista no se contenta con sobresalir en su campo de actividad V está siempre buscando compulsivamente nuevos desafíos. El adulto opera tanto en la esfera consciente como en la inconsciente. Es el mediador, el ejecutivo, el capitán de la nave. Su papel consiste en hacer que funciones en un óptimo nivel y en protegerte de peligros tanto externos como internos. El adulto inconsciente puede reaccionar de forma automática ante ciertas situaciones; de ahí que sus decisiones no sean siempre lógicas o racionales desde un punto de vista consciente. Esta tendencia a la irracionalidad en el funcionamiento mental inconsciente es fundamental para comprender los trastornos psicosomáticos. El mundo de las emociones está compuesto de dos mentes; muchas veces experimentamos el dominio de la parte inconsciente sobre la consciente. El SMT y otros trastornos equivalentes son ejemplos de ese dominio. Por último está el niño, la parte de la mente que no reconocemos pero que desempeña un papel crucial en nuestra vida diaria. Todo es inconsciente, desde luego, o nos sentiríamos continuamente avergonzados. Al igual que un niño real, esta parte busca el placer, tiene tendencia al ensimismamiento, es dependiente, irresponsable, encantadora a menudo ilógica e irracional. Pero, a diferencia del niño esta parte está continuamente enfadada. También es poderosa, por mucho que se vea a sí misma débil e inferior —«después de todo, no soy más que un niño»—. Está continuamente en conflicto con el padre —una lucha de gran importancia para los trastornos psicosomáticos. Las ideas presentadas por Heinz Kohut, un eminente psicoanalista del siglo XX, son esenciales para comprender la secuencia de hechos que llevan a los síntomas físicos. En lugar de hablar del niño, Kohut postuló la existencia de un yo en cada uno de nosotros que se desarrolla bien o mal durante los primeros meses de vida. Kohut creía que el ensimismamiento, técnicamente conocido como 21
narcisismo, es normal y saludable si se desarrolla adecuadamente, ya que el narcisismo indica un yo más o menos cohesionado. Señaló la existencia de una línea de desarrollo para el narcisismo que va desde éste hasta la plena madurez. Según Kohut, el narcisismo nunca es abandonado y constituye un fenómeno potencialmente saludable que, en un ambiente favorable, se desarrolla hasta alcanzar las formas maduras de la autoestima. Sin embargo, lo que me interesó especialmente fue la referencia que hizo Kohut a lo que llamó rabia narcisista. Sugirió que el trauma emocional experimentado durante los años de desarrollo infantil era el responsable de esta rabia. Yo pensé que quizá podía haber algo de esta rabia en todos nosotros, y me pregunté si la presión sobre este yo inherentemente narcisista que reside en todos nosotros podría producir la rabia-ira que parecía ser la responsable de los trasturnos psicosomáticos. Esta idea está desarrollada más «tensamente en la sección que sigue. Con estos antecedentes, podemos examinar ahora qué es lo que sucede exactamente en el inconsciente y qué da lugar a los síntomas físicos.
Presión y rabia en el inconsciente Creo que la rabia en el inconsciente tiene tres fuentes potenciales: 1. Aquello que puede haber sido generado en la infancia y que nunca se ha disipado. 2. Aquello que es producto de una presión autoimpuesta, como le ocurre a la gente voluntariosa, perfeccionista o «buenista». 3. Aquello que constituye una reacción ante las presiones concretas de la vida diaria. He usado la analogía de una cuenta corriente para explicarle esto a los clientes. Los depósitos de rabia no sólo se hacen durante la infancia, sino a lo largo de toda la vida de una persona. Como nunca se realizan reintegros, la rabia que hay en la cuenta se va acumulando. Así, la rabia se convierte en ira, y cuando alcanza un nivel crítico y amenaza con irrumpir en la conciencia, el cerebro crea dolor o algún otro síntoma físico como una maniobra de distracción para evitar una violenta explosión emocional. La siguiente historia real es una gráfica y dramática demostración de este proceso. Sólo una pequeña proporción de los pacientes con SMT tiene un historial tan problemático y difícil como éste. Sin embargo, uso el ejemplo de esta paciente porque deja clarísima la relación entre los sentimientos reprimidos y el dolor. Una carta de Helen Unos meses antes de los hechos que Helen describe en mi carta, yo la había 22
curado de su dolor de espalda. Al cumplir cuarenta y siete años, recordó haber sufrido abusos sexuales a manos de su padre durante su infancia y adolescencia. Helen decidió entrar en un grupo de apoyo para mujeres adultas víctimas de incesto. El día de la primera reunión la espalda comenzó a dolerle, pero como había sido paciente mía no se preocupó ya que conocía la razón psicológica que estaba detrás de ese dolor. Para describir lo que sucedió a continuación, es mejor usar las propias palabras de Helen: «Fui a la reunión con las otras seis mujeres e Intenté controlarme y no dejarme llevar por mis emociones y mi infelicidad frente a personas que acababa de conocer. Quería ver si este tipo de grupo era el indicado para mí. Pero por mucho que intentara mantener una cierta distancia, me vi abrumada por la cantidad de dolor y sufrimiento que el abuso sexual había causado en las vidas de estas mujeres —y también en la mía». Durante las cuarenta y ocho horas siguientes, el dolor fue aumentando gradualmente hasta obligar a Helen a quedarse postrada en cama: estaba paralizada por el sufrimiento. Le dijo a su marido que no entendía por qué sentía tanto dolor. Como había seguido mi tratamiento, comprendía el propósito psicogénico del dolor y se preguntaba por qué la terapia habitual no estaba funcionando. Él le respondió: «Estás hablando de cuarenta años de Ira reprimida». Esto es lo que sucedió a continuación (según cuenta en su carta): r Y entonces, en un instante, comencé a llorar. A llorar como nunca he llorado. A derramar lágrimas llenas de ira, de angustia y de desesperación. Lágrimas duras y profundas, lágrimas sin control, que eran mucho más que una queja sobre mi dolor de espalda. Y me escuché a mí misma decir cosas como: «por favor, protégeme, no quiero salir nunca de debajo de estas mantas, tengo tanto miedo; por favor protégeme, no he hagas daño, quiero cortarme las venas, por favor, déjame morir, tengo que escapar, me siento enferma» y muchas otras cosas más. No podía parar, y Dios lo bendiga, mi marido me abrazó durante todo el tiempo. A medida que lloraba y que exteriorizaba todos estos sentimientos, fue como si hubiese, literalmente, un canal o una tubería entre mi espalda y mis ojos, a través del cual el dolor fluía hacia fuera. Yo SENTÍA cómo el dolor fluía hacia fuera a medida que lloraba. Fue una experiencia extraña e increíble. Supe —realmente supe— que lo que estaba sintiendo en ese momento era exactamente lo mismo que sentí cuando niña, cuando nadie me protegió ni cuidó de mí, el mismo miedo, el mismo dolor, la misma soledad, Ia misma vergüenza, el mismo horror. Mientras lloraba volví a ser nuevamente esa niña y reconocí las emociones que había sentido toda mi vida y que siempre había considerado absurdas o, como mínimo, extrañas. Quizá había perdido toda conexión con mi cuerpo y había reprimido todo lo que sentí cuando era joven. Pero los sentimientos estaban ahí y ahora fluían hacia fuera de mi ser. Le estoy muy agradecido a Helen (he cambiado su verdadero nombre) por dejarme incluir partes de su carta; ilustran perfectamente el proceso que existe tras el SMT y otros síndromes parecidos. Su historia demuestra los siguientes 23
Importantes puntos: 1. Los sentimientos generados en la infancia y la niñez residen permanentemente en el inconsciente y pueden causar síntomas psicológicos y físicos a lo largo de la vida. 2. Los sentimientos intensos, dolorosos, embarazosos y amenazadores como la ira, la rabia, la tristeza y la vergüenza son reprimidos y se acumulan en el inconsciente. 3. Las emociones reprimidas intentan constantemente acceder a la conciencia —es decir, salir del inconsciente y manifestarse de una forma consciente. 4.El objetivo de los síntomas, físicos o emocionales, consiste en evitar que los sentimientos reprimidos se hagan conscientes, y para ello desvían la atención hacia el mundo físico. Es una estrategia evasiva, una maniobra de distracción. La historia de Helen ilustra estos cuatro puntos. En menos de dos días su dolor aumentó a pesar de que ella conocía su origen. Gracias a sus conocimientos sobre el SMT, sabía que la comprensión de aquello que estaba siendo reprimido normalmente sería suficiente para eliminar el dolor. En este caso no fue así porque poderosos, dolorosos y amenazadores sentimientos estaban a punto de irrumpir en la conciencia. El dolor aumentó en un intento desesperado por evitar esta irrupción. Pero fue imposible reprimir estos sentimientos, y cuando éstos irrumpieron en la conciencia, el dolor desapareció. El dolor había perdido su razón de ser; había fracasado en su misión. En la gran mayoría de los casos, la estrategia del cerebro funciona; logra reprimir los sentimientos, y el dolor persiste. Sin embargo, los psicoterapeutas que trabajan conmigo me dicen que reacciones como la de Helen, aunque no tan dramáticas, suelen ocurrir en el curso de una terapia efectiva. Al igual que le sucedió a ella, el dolor desaparece después de la experiencia emocional. Se ahorraría mucho tiempo y esfuerzo si todos mis pacientes pudiesen experimentar un cambio tan radical. Pero como no suele ser así y como yo no sé de qué manera provocarlo, tenemos que seguir un proceso más laborioso para eliminar el dolor. El paciente promedio con SMT no tiene el mismo nivel de rabia reprimida que Helen y, por lo tanto, no explota de la misma forma que ella. Ira inconsciente y sentimientos insoportables: los culpables ocultos En realidad, poseemos tres mentes: la consciente, la inconsciente y la subconsciente. Este libro se ocupa principalmente de las dos primeras. La tercera, la mente subconsciente, es el asiento de la percepción, la cognición, la producción del lenguaje, la comprensión, la razón, el juicio, las habilidades físicas e instrumentales y es la fuente de la creatividad. Es un área fascinante de la mente pero en este caso sólo es relevante en la medida en que el aprendizaje tiene lugar en el subconsciente, y el aprendizaje es la base del proceso terapéutico. 24
Para comprender el proceso que tiene lugar entre el cuerpo y la mente, son necesarios algunos conocimientos sobre la mente inconsciente. Ya he preparado un poco el terreno con la descripción del padre, del adulto y del niño, todos los cuales residen en el inconsciente. La siguiente tabla puede servirnos de ayuda: La mente consciente
La mente inconsciente
Externa Lógica Intelectual Controlada Madura Preocupada por los demás Busca la perfección Intenta ser bondadosa Culpable Valiente Independiente Segura de sí misma Civilizada Moral
Interna Irracional Emocional Salvaje Infantil Narcisista, ensimismada Se siente presionada —ira Se siente presionada —ira Despreocupada Miedosa Dependiente Baja autoestima Salvaje Amoral
El inconsciente no es totalmente negativo, como se podría deducir de las características presentadas. Sólo estoy enfatizando aquellas que llevan a síntomas físicos. La mente consciente es perfectamente capaz de lidiar con las presiones de la vida diaria. Son las reacciones internas a estas presiones las que dan lugar a la ira acumulada, y a la amenaza de que esa ira irrumpa en la conciencia. Esa amenaza es la que requerirá un trastorno físico como distracción. La ira en el inconsciente es percibida por éste como peligrosa y amenazadora, y de ahí la reacción excesiva en forma de dolor y otros síntomas físicos. Para evitar cualquier confusión es esencial dejar clara la importante diferencia que existe entre la ira o la rabia que sentimos conscientemente y la emoción reprimida a la que me estoy refiriendo aquí. La investigación médica actual sobre la relación entre las emociones y el dolor, especialmente el dolor crónico, se concentra exclusivamente en lo que podemos llamar emociones percibidas. Esto incluye sentimientos como la ira, la ansiedad, el miedo y la depresión. La persona que experimenta estos sentimientos es consciente de ellos, ya que no se encuentran reprimidos en el inconsciente. Según mi experiencia, estos sentimientos conscientes pueden agravar pero nunca causar un cuadro de dolor. El SMT nos enseña que los sentimientos que la mente percibe como peligrosos, y que por lo tanto reprime, son los únicos que producen reacciones físicas. 25
La represión de la ira consciente El eminente psicoanalista Willard Gaylin escribió en 1984 un libro muy importante titulado The Rage Within (La ira interior). Se trata de un lúcido y erudito tratado sobre las musas y los efectos de la ira y la rabia en la era moderna. El doctor Gaylin deja claro que el control de la ira es un hecho de la vida diaria y, por lo tanto, un problema psicosocial de gran magnitud. La ira inhibida o conscientemente anulada contribuye a aumentar la acumulada en el inconsciente. Mi trabajo consiste en el tratamiento de trastornos dolorosos que son el resultado directo de la ira-rabia reprimida (inconsciente) y anulada (consciente). Si bien la ira contenida (y consciente) desempeña un papel en la génesis del SMT, es mucho menos importante que la generada en el inconsciente a raíz de: 1. Un conflicto interno. 2. El estrés y las tensiones de la vida diaria. 3. La ira residual proveniente de la infancia o la niñez. Además, la gente que recibe tratamiento para su SMT mejora consistentemente; y no se puede decir lo mismo en el caso de todos los que reciben tratamiento para el dolor crónico dentro de la comunidad médica en general. Ira - no enfado La intensidad del enfado, hasta alcanzar el nivel de la Ira, es la que determina la necesidad de síntomas físicos que sirvan como estrategia evasiva. La amenaza de que la ira irrumpa en la conciencia debe ser lo suficientemente grave para generar un síndrome de miositis tensional o algún otro síndrome parecido.
¿Cómo sabes que la ira es la culpable? Los pacientes han sido mi principal fuente de información a lo largo de mis experiencias con los trastornos psicosomáticos. He aprendido mediante la observación. Además, nuestros psicólogos encuentran repetidamente evidencias de tristeza y de ira reprimida, así como un miedo inconsciente de estos sentimientos. Helen es un clásico ejemplo. Abundan los ejemplos, como el del hombre cuya familia vendió, pese a sus objeciones, una empresa que era el orgullo y la alegría de su vida; el que se sentía obligado a participar en actividades que no le gustaban para agradar a su mujer; las docenas de hombres y mujeres que tienen que cuidar a unos padres ya muy mayores, sin poner objeciones conscientemente, pero hirviendo por dentro; 26
aquellos que como Helen fueron víctimas de abusos sexuales en la infancia; la mujer con seis hijos que adora ser madre pero que no es consciente de la ira interior que le produce todo lo que la maternidad comporta; la madre que siempre tiene un ataque de dolor después de las vacaciones debido a la enorme cantidad de trabajo que tiene que realizar para la familia y que todo el mundo da por sentado o el hombre de cincuenta y cinco años que siente ira hacia su madre o su padre desde la infancia. Creo que, en mayor o menor grado, todos albergamos un cierto nivel de ira reprimida; es algo normal en nuestros tiempos y en nuestra cultura. Todos sufrimos algún tipo de presión. Aunque es positivo ser consciente de esta ira, es Igualmente importante examinar sus orígenes. Antes de que lo hagamos, unas palabras sobre la evitación.
La evitación: el síntoma como maniobra de distracción Como señalé en la introducción, Stanley Coen, psicoanalista de la Universidad de Columbia y escritor, sugirió que el objetivo del dolor era desviar la atención de las emociones amenazadoras y atemorizadoras, y evitar su expresión. Esto era crucial para entender la relación entre las emociones y los síntomas físicos, y, como veremos en el capítulo sobre el tratamiento, para entender por qué el conocimiento puede eliminar los síntomas. Los síntomas no son sustitutos físicos de los sentimientos negativos como la ansiedad. Tampoco son un autocastigo por los malos pensamientos o la culpa. Son parte de una estrategia diseñada para mantener nuestra atención centrada en el cuerpo, y así evitar que ciertos sentimientos peligrosos irrumpan en la conciencia y tengamos que enfrentarnos a ellos. La experiencia de Helen representa una combinación de ambas cosas. Ella estaba llena de ira y de vergüenza por culpa del abuso sexual que había sufrido y de la humillación que le había producido. Albergaba sentimientos de terror, soledad, tristeza y miedo, ninguno de los cuales pudo acceder a la conciencia. Sin embargo, estimulados por el grupo de apoyo, estos sentimientos comenzaron a presionar para; acceder a la conciencia; al hacerlo, el dolor aumentó en un intento desesperado por atraer la atención y evitar la irrupción. Como el inconsciente es a menudo ilógico e irracional puede reaccionar automáticamente al verse enfrentado á sentimientos perturbadores. La mayoría de la gente, ante la elección entre enfrentarse a sentimientos difíciles o experimentar un intenso dolor físico, elegiría lidiar con los sentimientos. Ésa sería la decisión lógica. Pero la forma en que está organizado el sistema emocional humano es la que dicta cómo se va a reaccionar; y en el nivel inconsciente esta decisión es a menudo ilógica. Si el cerebro continúa evolucionando, es posible que el inconsciente sea algún día más! racional. Por el momento, la mente inconsciente está muy influenciada por reacciones ilógicas e infantiles. Para comprender el fenómeno de la evitación en el SMT, uno debe tener siempre en mente las enormes diferencias que existen entre la mente consciente y 27
la inconsciente. El inconsciente está aterrorizado por la ira y la rabia, y reacciona intentando reprimirlas y empleando síntomas físicos para que le ayuden en esa represión. Uno de los biógrafos de Freud, Peter Gay, comparó el inconsciente con una prisión de máxima seguridad en la que los peores criminales, los indeseables y los inaceptables son encerrados bajo llave y detrás de pesados barrotes. En otras palabras, son reprimidos. Si estos sentimientos ya han sido reprimidos, te preguntarás: «¿Qué necesidad hay de una maniobra de distracción?». La analogía de la prisión lo explica muy bien: los sentimientos reprimidos, al igual que los criminales, van a intentar escapar. A pesar de la fuerza de la represión, poderosas emociones como la ira o la rabia van a luchar por acceder a la conciencia. Lo llamo el «impulso hacia la conciencia». El filósofo y psicoanalista de la Universidad de Yale, Jonathan Lear, se refiere a este impulso como un «anhelo de expresión» y un deseo de una «unificación consciente del pensamiento y el sentimiento». En Más allá del principio del placer, Freud escribió: «El Inconsciente no tiene otra misión que la de abrirse paso a través de las barreras que lo aprisionan e irrumpir en la conciencia o disipar su energía mediante alguna acción real». La experiencia terapéutica confirma esta idea. Cuando los pacientes toman conciencia de la presencia de la ira o de algún sentimiento insoportable, estos sentimientos cesan en mi lucha por acceder a la conciencia. Al eliminar esa amenaza se acaba con la necesidad de la distracción física, y el dolor desaparece. La ira parece tener el papel protagonista en el síndrome de miositis tensional. Sin embargo, los sentimientos objetables o insoportables van a ser reprimidos, y, dado que todos intentarán acceder a la conciencia, todos pueden dar lugar a síntomas físicos. Esto incluye conflictos internos de todo tipo, muchos de los cuales necesitan ser desactivados por un psicoterapeuta. Necesidades de dependencia, conflictos sobre la sexualidad, problemas de identidad o sentimientos de impotencia, de humillación y de vergüenza no suelen manifestarse en mi interacción con un paciente. Si estos conflictos se hallan en la raíz de los síntomas que se presentan, la psicoterapia suele ser necesaria para revertir el proceso. La idea de que los síntomas físicos sirven como maniobra de distracción para evitar fenómenos inconscientes ha sido importante para comprender la naturaleza del proceso psicosomático, y, por lo tanto, para el desarrollo de un programa terapéutico. Esta idea básica ha sido confirmada por muchos años de tratamientos exitosos. Las fuentes de la ira Este puede ser el tema más importante de todo el proceso mente-cuerpo. Aunque tomar conciencia de la ira que existe en el inconsciente es esencial, concentrarse sólo en eso no es suficiente. Debemos conocer las razones que están detrás de esa ira para comprender plenamente el proceso. 28
Trauma en la infancia y la niñez Las experiencias de la infancia y de la niñez son las que realizan las primeras contribuciones a nuestro depósito de ira. La historia de Helen nos proporciona un doloroso ejemplo del que es sin duda el tipo más grave de trauma emocional infantil: el abuso sexual. El abuso emocional y el físico son igualmente destructivos para el desarrollo psicológico del niño. El abuso emocional puede producirse bajo el disfraz de; «educación». Estrictas reglas de conducta, como «a los niños se les debe ver pero no oír» o «los niños buenos y las niñas buenas no tienen rabietas», y las ideas rígidas sobre la que está bien y lo que está mal (la educación religiosa puede imponer esto) son ejemplos bien conocidos. Además, los hijos de padres con graves problemas psicológicos como el alcoholismo, la drogadicción, la depresión, la ansiedad y la psicosis también suelen sufrir traumas duraderos. Si una madre tiene grandes deficiencias psicológicas, los delicados procesos de la interacción madre-hijo y el establecimiento de la independencia emocional, que ocurren durante los primeros meses de vida, pueden verse perturbados, Si una mujer fue muy dependiente de su propia madre, es posible que sienta la necesidad de aferrarse a su hijo porque esto la hace sentirse más segura. Puede usar el amor del niño para cubrir la ausencia de amor de su marido o de sus padres. El padre también desempeña un importante papel en el desarrollo infantil. Debe ser un modelo para el niño y el precursor de una pareja para la niña. Si piensa que la educación de los niños le corresponde a la mujer, sus hijos van a tener problemas. Tanto el padre como la madre pueden tener expectativas exageradas con respecto a sus hijos —sean de tipo académico, atlético o artístico—, creando así una gran presión que puede no ser soportable. Los resentimientos inconscientes pueden producirse en entornos perfectamente normales. Y esto no quiere decir que los padres sean «malos», crueles» o «inadecuados». Los sentimientos de inferioridad reprimidos propician el desarrollo de rasgos de la personalidad que son casi universales en las personas con SMT. Estas personas tienen tendencia a ser perfeccionistas, compulsivas, meticulosas y ambiciosas; están muy motivadas, son muy críticas consigo mismas y por regla general tienen éxito. Paralelamente a estos rasgos existe una compulsión por agradar, por ser una buena persona, por ser servicial y evitar los conflictos. En resumen, la gente con SMT siente una gran necesidad d buscar la aprobación de los demás en cualquiera de sus formas: amor, admiración o respeto. ¿Y qué tiene de malo buscar la perfección y ser buena persona? Nada en absoluto desde el punto de vista de la sociedad y de la carrera profesional, pero las negativas con secuencias inconscientes pueden ser extremadamente importantes.
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Rasgos de la personalidad BAJA AUTOESTIMA La baja autoestima es tan común en nuestra sociedad que uno se siente inclinado a invocar tanto los factores genéticos como los relativos al desarrollo. Los sentimientos reprimidos de inferioridad y de inseguridad parecen ser nuestro sino. Es posible que las sociedades primitivas hayan educado mejor a los niños, creando un entorno más acogedor, menos controlador, con reglas de vida más claras y simples, y proporcionando ritos de iniciación y buenos modelos que seguir. El hecho de que todos alberguemos sentimientos de inferioridad no es algo que se pueda demostrar, pero los psicoanalistas modernos, como Kohut, han sugerido que un desarrollo deficiente del yo en los primeros años de vida nos deja con sentimientos infantiles inconscientes en un mundo adulto. EL PERFECCIONISMO La motivación por ser perfectos debe provenir de una profunda necesidad de demostrarnos a nosotros mismos y al mundo que realmente valemos algo. Casi todos los pacientes con síndromes dolorosos que he tenido han sido perfeccionistas en mayor o menor grado. Los que niegan serlo luego confiesan ser maniáticos de la limpieza, fanáticos del orden o muy exigentes con respecto a otros aspectos de su vida. Los que no admiten ser perfeccionistas reconocen ser muy responsables, meticulosos y propensos a preocuparse demasiado. Suelen ser gente ambiciosa, voluntariosa y que ir exige mucho a sí misma. Su perfeccionismo se ve alimentado por un profundo sentimiento de insuficiencia. Los logros de una persona o su posición social suelen ser engañadores. Los sentimientos de insuficiencia son por completo inconscientes y, paradójicamente, pueden incitarnos a convertirnos en personas de mucho éxito. ¿Por qué el deseo de ser perfecto lleva a la ira? La presión impuesta por la mente-padre sobre el residuo de la mente-niño produce ira. Ben Sorotzkin, un psicólogo en activo, sugiere que los perfeccionistas se plantean exigencias que nunca van a poder cumplir, y su inevitable fracaso produce ira y vergüenza inconscientes.
«BUENISMO» El perfeccionismo es la característica dominante en muchos de mis pacientes. En otros, sin embargo, el rasgo principal es una compulsión muy parecida —la necesidad de ser bueno—. Estas personas se sienten impulsadas a ser 30
serviciales, a menudo hasta el punto de sacrificar sus propias necesidades. Sienten un gran deseo de agradar; quieren ser apreciadas por todo el mundo. Las influencias culturales religiosas pueden acentuar esta tendencia. La sociedad exige que uno sea un buen hijo, un buen marido, una buena esposa, un buen padre, una buena madre o un buen compañero de trabajo. Esta poderosa motivación, como el perfeccionismo, parece provenir de profundos sentimientos de insuficiencia. ¿Qué tiene de malo esforzarse por ser perfecto y bueno? ¿Acaso no beneficia eso a todo el mundo? Desde un punto de vista interpersonal y social, es algo maravilloso, pero también genera una gran cantidad de rabia interior. Aunque conscientemente queramos ser buenos y hacer el bien, el yo narcisista no siente ese imperativo moral. De hecho, reacciona con rabia ante esta imposición. Agrégale a esto la rabia inconsciente que se produce cuando nuestros esfuerzos no son debidamente apreciados y, sobre todo, la que sentimos hacia nosotros mismos por no haber alcanzado nuestras expectativas. Recuerda, el inconsciente a menudo es irracional. Una joven madre que acaba de tener un bebé va a estar muy preocupada por hacer bien las cosas, y casi no va a dormir por las noches. Totalmente concentrada en el hecho de ser madre, no va a percibir la rabia inconsciente que siente hacia su bebé. A muchos de mis pacientes les ha costado aceptar la idea de que los padres puedan sentir rabia hacia sus hijos. HOSTILIDAD Y AGRESIÓN Se ha escrito mucho sobre los peligros potenciales que representan para nuestra salud la hostilidad y la agresión. Se dice que la hostilidad es el más importante de los rasgos del llamado comportamiento de tipo A, relacionados con la arteriosclerosis coronaria. Una vez más, la clave radica en las emociones percibidas. La teoría del SMT identificaría la hostilidad y la agresión como evidentes manifestaciones de algo mucho más peligroso —ira reprimida y rabia contenida—. Los síntomas físicos, la ansiedad, la depresión o la hostilidad son, en realidad, equivalentes entre sí. Todos reflejan poderosos procesos que están teniendo lugar en el inconsciente. CULPA Recientemente una paciente me describió su compulsión por agradar y ser una buena persona. «No sólo eso —agregó— sino que además me siento culpable por no ser lo suficientemente buena o por no ayudar más a la gente que me rodea.» La culpa es otra reacción creada por el padre psíquico, otra presión autoimpuesta que contribuye a aumentar la masa crítica de rabia. Uno se puede sentir culpable por muchas cosas, incluyendo transgresiones y errores del pasado. Como el yo no puede tolerar ningún tipo de agravio, y como la culpa es otro 31
ataque más contra tu autoestima, todo lo anterior contribuye a aumentar la rabia. Por lo visto, la autocrítica produce tanta rabia como la crítica ajena.
DEPENDENCIA El deseo de que nos cuiden es uno de los residuos de la infancia. Como no lo consideramos un deseo digno de un adulto, lo reprimimos. Nuestra dependencia pasa a ser una tendencia inconsciente. Esto puede producir sentimientos de rabia inconsciente porque las necesidades de dependencia nunca se ven satisfechas y, paradójicamente, podemos estar inconscientemente enfadados con la persona o las personas de las que dependemos. La dependencia inconsciente puede producir otras complicaciones, como la mala elección de pareja (alguien que nos mime) o el hecho de elegir una profesión que sea segura y esté exenta de responsabilidades, pese a no ser estimulante ni satisfactoria. Una independencia feroz incluso la agresión son otras reacciones al arraigado sentimiento de dependencia. La comprensión del impacto de la baja autoestima, el perfeccionismo, el «buenismo», la culpa y la dependencia respalda la idea de que la rabia-ira es la principal emoción implicada en el desarrollo de los síntomas psicosomático en trastornos como el SMT. Los sentimientos de insuficiencia y dependencia provocan tendencias perfeccionistas, «buenistas», y generadoras de culpa. El yo, al igual que un niño, reacciona ante la presión. Se establece un proceso circular: el yo estimula rasgos de la personalidad que, a su vez, lo enfurecen. El mundo que nos rodea La presión enfurece al yo, ya se trate de la presión interior producida por los dictados de nuestros padres o de las de nuestra vida diaria. Ser una persona seria y responsable empeora las cosas, agravando la presión para ser un buen trabajador, un buen cónyuge y progenitor o un buen hijo para con unos padres envejecidos y dependientes. Incluso acontecimientos felices como conseguir un buen trabajo, casarse o tener un bebé pueden provocar preocupaciones, presiones y rabia. Muchas de las jóvenes madres que comenzaron a sentir dolor de espalda durante la gravidez se sentían inseguras como madres y ambivalente con respecto al hecho de haber interrumpido sus carrera» profesionales para tener un bebé. En el otro extremo del espectro emocional, el yo, sintiéndose abandonado, puede reaccionar con rabia ante un ser amado que muere o un hijo que abandona el hogar. Hace muchos años, dos psiquiatras de Nueva York, Thomas Holmes y Richard Rahe, estudiaron el papel causativo de los acontecimientos estresantes en «la historia natural de muchas enfermedades». Hicieron una lista de estos acontecimientos, algunos de los cuales eran negativos poro muchos socialmente deseables y «consonantes con los valores americanos del éxito, del materialismo, 32
del pragmatismo, de la eficacia, del progreso, del conformismo y de la autonomía personal». Esta lista está reproducida aquí. Afirmo que estos sucesos provocan «enfermedades» a través del mecanismo de la rabia interna. Los acontecimientos son enumerados en un orden de estrés decreciente: 1. Muerte del cónyuge 2. Divorcio 3. Separación matrimonial 4. Tiempo en prisión 5. Muerte de un pariente cercano 6. Enfermedad o lesión 7. Matrimonio 8. Ser despedido del trabajo 9. Reconciliación matrimonial 10. Jubilación 11. Enfermedad de un pariente 12. Gravidez 13. Problemas sexuales 14. Llegada de un nuevo miembro familiar 15. Reajuste en el trabajo 16. Cambio en la situación financiera 17. Muerte de un íntimo amigo 18. Cambio a otro tipo de trabajo 19. Cambio en la cantidad de discusiones con la pareja 20. Hipoteca de más de 10 000 dólares (en la década de los sesenta) 21. Ejecución de crédito o de hipoteca 22. Cambio en las responsabilidades del trabajo 23. Hijo o hija que abandona el hogar 24. Problemas con los suegros 25. Extraordinario logro personal 26. La esposa comienza a trabajar o abandona su empleo 27. Comienzo o final de los estudios universitarios 28. Cambio en las condiciones de vida 29. Modificación en los hábitos personales 30. Problemas con el jefe 31. Cambio en el horario o las condiciones de trabajo 32. Cambio de residencia 33. Cambio de universidad 34. Transformación en las actividades recreativas 35. Cambio en la actividad religiosa 36. Cambio en las actividades sociales 37. Hipoteca o préstamo inferior a 10 000 dólares 38. Cambio en los hábitos de sueño 33
39. Cambio en el número de reuniones familiares 40. Alteración de los hábitos alimenticios 41. Vacaciones 42. Navidad 43. Infracciones menores de la ley Tanto el estrés negativo como el positivo generan rabia inconsciente, esté uno conscientemente enfadado o no. La rabia acumulada se convierte en ira, y la temible ira inconsciente lleva al desarrollo de síntomas físicos.
Seis necesidades básicas Nos sometemos a presión para satisfacer nuestras necesidades básicas, y esto pone furioso al yo. O nos sentimos frustrados y enfadados porque alguna de estas necesidades no son satisfechas adecuadamente. Estas necesidades básicas son: 1. Ser perfecto (destacar, lograr, tener éxito; altas expectativas y exigencias; muy autocrítico y muy sensible a las críticas). 2. Gustar (ser aceptado, amado, respetado, admirado; una compulsión por agradar, ser un «buen tipo», o un padre o una madre para el mundo). 3. Que cuiden de uno (un deseo que nunca desaparece del inconsciente por muy ancianos e independientes que seamos). 4. Ser reconfortados (buscamos la gratificación a través de la comida, de la bebida, del tabaco, del sexo, de la diversión, del juego...). 5. Ser físicamente invencibles (fuerte, desinhibido, sensual...). 6. Ser inmortal (la inexorabilidad de la muerte nos enfurece inconscientemente). Esta última categoría es a veces una de las más sutiles. Sin embargo, suele ser la causante de la aparición del dolor en muchos hombres y mujeres de más de cincuenta años, el envejecimiento enfurece, algo en lo que nunca había pensado hasta que lo experimenté en carne propia. Algunos de mis pacientes han tomado conciencia de este hecho pero la mayoría no se daba cuenta de lo intensos que eran sus sentimientos a este respecto. El cociente ira/alivio Creo que un tipo de cociente ira/alivio puede servir para determinar el 34
momento en que se van a producir lo síntomas físicos. Los pacientes suelen preguntar: «¿Por qué el dolor ha comenzado ahora?». Yo les respondo siempre lo mismo: «Porque tu ira ha alcanzado un nivel crítico; porque ahora amenaza con irrumpir en la conciencia». Sin embargo, supongo que existe otro elemento más en esta ecuación, que no es únicamente la cantidad de ira la que produce los síntomas sino también la presencia o ausencia de factores reconfortantes que sirvan de contrapeso. Teóricamente, estos elementos agradables en la vida de una persona ayudarían a reducir la amenaza presentada por la Ira y por lo tanto a hacer innecesarios los síntomas. Uno puede llevar este razonamiento al absurdo, pero creo que algo así es lo que sucede, y que la ocurrencia de los síntomas refleja demasiada ira y una insuficiencia de factores reconfortantes y que proporcionen alivio en la vida de la persona.
El concepto de equivalencia El SMT es sólo uno entre un grupo de trastornos físicos. Todos ellos cumplen la misma función en lo que respecta a la conexión mente-cuerpo y, por lo tanto, todos son equiparables entre sí. De hecho, cualquier trastorno físico que atraiga la atención de una persona —por ejemplo, una fractura o una aguda infección respiratoria— puede reemplazar transitoriamente el síndrome mente-cuerpo. Este síndrome doloroso suele desaparecer ante la llegada del nuevo trastorno físico, sólo para volver a reaparecer después de su marcha. En un estudio realizado en 1975, se comprobó que el 88% de los pacientes con SMT presentaban historiales en los que figuraban hasta cinco trastornos psicosomáticos, incluyendo una variedad de síntomas estomacales como acidez, indigestión, gastritis y hernia de hiato; problemas del tracto gastrointestinal inferior, como el colon espástico, el síndrome de intestino irritable y el estreñimiento crónico; enfermedades alérgicas, como la fiebre del heno y el asma; una gran variedad de afecciones de la piel, como el eccema, el acné, la urticaria y la psoriasis; jaqueca; infecciones frecuentes del tracto urinario o del sistema respiratorio y mareos o zumbido en los oídos (no asociado a ninguna enfermedad del oído). No todo el mundo coincide en que todos éstos sean trastornos psicosomáticos, pero lo que he comprobado en mi práctica clínica es que sí lo son. Estos trastornos suelen venir en tándem, lo que sugiere que todos cumplen la misma función psicológica. El hecho de que fueran tan comunes en los pacientes con SMT es lo que me llevó concluir que el síndrome también era un trastorno psicosomático.
La equivalencia entre la ansiedad y la depresión La idea de que los trastornos físicos mencionados tienen un origen 35
psicológico es controvertida. Y todavía m controvertida es mi conclusión de que la ansiedad y la depresión son equivalentes en lo que respecta al SMT. Esto significa que ambas pueden servir para distraernos de las amenazadoras emociones subyacentes. La psique es ecléctica al escoger sus distracciones. Las siguientes historias de pacientes sirven para ilustrar la equivalencia entre la ansiedad y la depresión. El primer caso es el de una mujer soltera de cuarenta y cinco a cincuenta años cuyo dolor crónico de espalda en la zona lumbar la había dejado totalmente incapacitada. Había sido examinada exhaustivamente y seguido todo tipo de tratamientos, sin éxito alguno. Su columna vertebral era estructuralmente normal y las radiografías sólo mostraban los cambios normales asociados a la edad. Como su examen físico era básicamente normal, le diagnostiqué que tenía síndrome de miositis tensional. La intensidad de sus síntomas era tal que tuvo que ser Ingresada en un hospital. Allí recibió un tratamiento que Incluía fisioterapia, mi programa educativo y psicoterapia. La mujer experimentó un alivio gradual del dolor. Una mañana entró en mi consulta para decirme que el dolor había desaparecido pero que se había puesto extremadamente ansiosa, hasta el punto de casi desear el regreso de su dolor de espalda. Al haber perdido el dolor como maniobra de distracción, el cerebro lo reemplazó con un estado de ansiedad. Creo que la depresión puede funcionar de la misma forma. Uno de mis pacientes era un hombre de cincuenta años que había sido tratado con éxito de diversas manifestaciones del SMT a lo largo de varios años. También presentaba una larga historia de depresión, para la cual siguió un tratamiento de psicoterapia y medicamentos antidepresivos. A comienzos de 1994 se le recetó un antidepresivo que resultó ser muy efectivo y, llegado el otoño, el paciente se encontraba en un excelente estado de ánimo. En ese momento, comenzó a desarrollar agudos síntomas de SMT, Incluyendo una gran debilidad muscular en uno de los tobillos. Yo lo interpreté como un caso de sustitución de síntomas. La medicación había alterado la química cerebral y aliviado la depresión, pero no había hecho nada para cambiar los conflictos intrapsíquicos responsables de ella. Por lo tanto hacía falta encontrar otra distracción y la mente recurrió a una que ya había usado muchas veces en el pasado: dolor en la espalda y en las piernas. Los ataques de pánico (manifestaciones físicas de una intensa ansiedad) son también reacciones ante la rabia reprimida o contenida. Recuerdo a un paciente que contó que había estado a punto de ser grosero con una mujer, decidió que no era caballeroso hacerlo, contuvo su rabia e inmediatamente sufrió un ataque de pánico. Otros estudios corroboran esta equivalencia. Uno de ellos llamó dolor crónico (el SMT puede llegar a ser crónico) una emoción patológica, como la ansiedad y la depresión. Otros lo descrito como psicológicamente equivalente a la depresión. El factor miedo El miedo es otro factor equivalente al dolor que puede ser más efectivo que 36
éste para lograr el objetivo de distrae la atención de la rabia reprimida. El miedo al dolor, a la actividad física, a las lesiones o a una anormalidad de la columna es suficiente para perpetuar el SMT, incluso ante la ausencia de dolor. La mente únicamente está interesada en mantener nuestra atención en el cuerpo; el miedo ante cualquiera de estos fenómenos logrará este objetivo tan bien como el propio dolor real. Por esto nuestro programa terapéutico busca no sólo el fin del dolor, sino también la eliminación del miedo.
Los trastornos obsesivo-compulsivos como equivalentes del SMT Un paciente muy inteligente y perceptivo es el responsable de este descubrimiento. Presentaba un caso clásico de SMT, pero no mencionó que también padecía de un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El TOC se caracteriza por la repetición continua de actos rituales y de pensamientos obsesivos. Es un trastorno molesto que interfiere con un funcionamiento normal. Un ejemplo clásico es la compulsión de lavarse las manos, en la que los pacientes lo hacen elencos de veces al día por miedo a los gérmenes. La compulsión por hacer o pensar ciertas cosas es irresistible. Este paciente decidió que el TOC y el SMT compartían la misma psicología subyacente y comenzó a aplicar los principios terapéuticos de esta última al primero —con excelentes resultados—. De hecho, su trastorno obsesivocompulsivo desapareció antes que su dolor de espalda. El TOC es un equivalente de la ansiedad, y la ansiedad en un equivalente del SMT. Por lo tanto, la decisión de Incluir el TOC como un equivalente del SMT es lógica. Su capacidad para absorber la atención del paciente es parecida a la del dolor en el SMT. Bastante a menudo, los pacientes con este síndrome están obsesionados con sus síntomas de dolor, lo que indica la intensa necesidad inconsciente de tener una distracción. Muchas de las teorías que he mencionado en este capítulo son controvertidas y serán rebatidas por todo tipo especialistas. Son el resultado de mi experiencia clínica, pero como no soy psicoanalista, ni psicólogo, ni psiquiatra, es probable que sean cuestionadas por los miembros de estas profesiones. Pero es bueno recordar que el campo de medicina psicosomática ha sido estudiado con muchísima menos intensidad en la segunda mitad del siglo XX que en los tiempos de Freud y sus seguidores. Ha sido un campo totalmente abandonado por las especialidades médicas y psiquiatría. Los psicólogos que no han estudiado medicina no están preparados para evaluar trastornos físicos y, por consiguiente, no pueden contribuir al estudio de las manifestaciones físicas de estos trastornos. Los médicos psicoanalistas han sido el único grupo en mantener el interés en este tema y continúan escribiendo sobre él, pero su campo de acción es limitado, ya que no ven más que los ejemplos más agudos de trastornos psicosomáticos, como la colitis ulcerosa. Mis teorías psicológicas se refieren tan sólo a los síntomas físicos que son inducidos emocionalmente. No soy psicoterapeuta, es decir, alguien que trata los 37
síntomas emocionales de los trastornos psicológicos. Soy un médico que ha identificado la causa psicológica de un trastorno físico. Por lo tanto, lo que propongo debe ser evaluado en un contexto distinto al de los médicos orientados hacia la parte física, por un lado, y al de los psicólogos-psiquiatras, por el otro. Necesitamos un puente conceptual. Veamos si podemos construirlo.
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2 La mecánica de los procesos psicosomáticos
El concepto Mente-Cuerpo Esta sección pretende ser un puente conceptual y de organización que conecte la actividad emocional del cerebro con los síntomas físicos en el cuerpo. Este libro comenzó con una descripción del estado emocional, considerado el causante de muchos trastornos físicos, y continuará, después de este puente, con una descripción de estos trastornos. Se ha escrito mucho acerca de la conexión mente-cuerpo en los últimos años. Autores como Herbert Benson, Deepak Chopra, Norman Cousins, Dennis Jaffe, Lawrence LeShan, Steven Locke y Douglas Colligan, Joyce McDougall, Morton Reiser, Ernest Rossi, Bernie Siegel, Graeme Taylor y Andrew Weil, provenientes de todo tipo de campos y disciplinas, comparten la convicción de que la mente tiene la capacidad de combatir la enfermedad y mejorar la salud. No hay duda de que esto es así. Sin embargo, lo que hay que hacer es demostrar científicamente cómo la mente puede producir o curar dolencias físicas. Este libro presenta un ejemplo específico de ambos poderes, y describe cómo el cerebro crea los síntomas físicos del síndrome de miositis tensional y otros trastornos equivalentes, y cómo puede aliviarlos.
El estado de la medicina psicosomática A lo largo de este libro he usado los términos psicosomático y mente-cuerpo de forma intercambiable. Ambos son sinónimos y se refieren a la interacción entre el cerebro y el cuerpo mediante la cual los procesos psicológicos o mentales inducen cambios físicos tanto patológicos como curativos. La palabra psicosomático ha sido ampliamente malinterpretada. Se la ha usado para describir un trastorno imaginario desarrollado por personas que presentan alguna anormalidad mental, o como una exageración de los síntomas que tienen alguna base «real». Para dejar las cosas claras, debo decir que los síntomas psicosomáticos son reales, que se producen en gente normal y que son muy comunes en la sociedad occidental. La mayor parte de la literatura sobre este tema se refiere a la conexión entre la mente y el cuerpo o conexión mente-cuerpo (con guión). Candace Pert, que 39
realizó investigaciones en el Instituto Nacional de Salud mostrando la íntima conexión que existe entre el cerebro y el cuerpo, fue el primero en sugerir que se uniesen las palabras mente y cuerpo. En vista de mi experiencia con el SMT, yo también he adoptado este uso. En la introducción de su libro Medicina psicosomática, publicado en 1950, Franz Alexander escribió: «El paciente en tanto que ser humano con esperanzas, miedos y preocupaciones, en cuanto todo indivisible y no únicamente el portador de unos órganos —un hígado o estómago enfermo—, está volviendo a ser el legítimo objeto de interés médico. Una creciente orientación psicológica está manifestándose entre los médicos». Irónicamente, el movimiento creado por Alexander casi muere con él. El proceso histórico sobre el que escribió, el dominio de una medicina tecnológica, centrada en la enfermedad y antipsicológica, ha continuado y se ha intensificado tanto que muy pocas personas están continuando el Importante trabajo que él inició. La medicina convencional, incluyendo la psiquiatría, no acepta la teoría presentada en el último capítulo. No cree que las emociones puedan dar inicio a síntomas físicos. El Manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales, la lista oficial de diagnósticos psiquiátricos de la Asociación Americana de Psiquiatría, no usa la palabra psicosomático. Alexander creía que los fenómenos emocionales podían dar inicio a trastornos físicos como las úlceras de estómago y el SMT. El también estudió los efectos de los fenómenos emocionales sobre el tracto gastrointestinal y sobre los sistemas respiratorio, cardiovascular, endocrino y muscular. También creía que a cada trastorno físico le correspondía un cierto estado emocional específico. En cambio, la teoría del SMT afirma que el proceso psicológico interno descrito en el capítulo 1 es el responsable de todas las dolencias físicas psicogénicas, pero con una gran variación en cuanto a los detalles de los estados tanto fisiológicos como psicológicos. La medicina convencional se resiste a aceptar ideas como éstas incluso cuando son presentadas con pruebas convincentes de su validez. Esto viene a reflejar el prejuicio filosófico que mantiene que la interacción «mente-cuerpo» no existe y está basada en la creencia de que la ciencia de laboratorio es la única válida. Los fenómenos psicosomáticos no pueden ser estudiados en tubos de ensayo o mediante el uso de animales de laboratorio. Las emociones inconscientes no son reveladas por los tests psicológicos o por los perfiles de la personalidad. La experiencia médica descrita en este libro es un ejemplo de otro tipo de método científico, en el que hipótesis diagnósticas y terapéuticas son puestas a prueba en una gran cantidad de pacientes a lo largo de muchos años. El hecho de que mucha gente se haya «curado» a sí misma mediante el estudio de mis libros es una prueba de la veracidad del diagnóstico del SMT. He visto alrededor de diez mil pacientes con este síndrome desde 1973, la mayoría de los cuales ha quedado libre de dolor y con pleno uso de sus capacidades físicas. Esto también es ciencia. Veinticinco años de experiencia con el SMT, durante los cuales he tenido un consistente y numéricamente impresionante éxito terapéutico, constituyen una 40
más que razonable prueba de validez —es una prueba de la veracidad del diagnóstico. Stephen Jay Gould, que fue profesor de biología, geología e historia de la ciencia en la Universidad de Harvard, hizo una excelente defensa de la «ciencia blanda» en el ensayo que escribió para la edición de junio de 1986 de la revista Natural History: Un desafortunado, pero desgraciadamente muy común, estereotipo sobre la ciencia divide a la profesión en dos esferas de diferente estatus. Por un lado tenemos las ciencias «duras» o físicas, que operan con precisión numérica y se ocupan de la predicción y de la experimentación. Por otro lado, las ciencias «blandas», que manejan los complejos objetos de la historia con toda su riqueza, deben reemplazar estas virtudes por una «mera» descripción sin números sólidos en un confuso mundo en el que lo máximo que podemos esperar es explicar lo que no somos capaces de predecir. La historia de la vida contiene todo el desorden de este segundo y subestimado estilo de ciencia. El estudio de las emociones humanas y sus consecuencias también cae dentro de esta «desordenada» categoría. Ni siquiera posee el relativo orden de la ciencia histórica —materia que Gould enseña— porque aún no tiene las herramientas que hacen falta para comprender la base de las emociones. La investigación psiquiátrica contemporánea asocia ciertas actividades químicas del cerebro con determinados estados patológicos, como la depresión, y luego da por sentado que si el síntoma puede ser alterado mediante fármacos, el trastorno está curado. La teoría del SMT mantiene que la depresión y los cambios cerebrales asociados a ella son secundarios con respecto a los atemorizantes sentimientos que existen en el inconsciente. Las personas que estudian las emociones y la medicina psicosomática deben superar el complejo de inferioridad que proviene de su incapacidad para usar las herramientas de la «ciencia dura». Voy a citar otro ensayo de Stephen Jay Goul Esta innecesaria humildad viene de la deplorable tradición de odio a sí mismos que existe entre los científicos que operan con los complejos, irrepetibles e impredecibles hechos de la historia [o también podríamos decir: «con el complejo y poco entendido mundo de las emociones humanas»]. Se nos educa para pensar que los modelos de la «ciencia dura», basados en la cuantificación, la experimentación y la replicación, son inherentemente superiores a cualquier otro tipo de técnicas. Pero lo que la ciencia histórica hace es reconstruir una serie de hechos accidentales y explicar retrospectivamente lo que no podría haber sido predicho de antemano. Si la evidencia es suficiente, la explicación puede ser tan rigurosa y válida como cualquiera de la ciencia experimental. De todas formas, así es como funciona el mundo, no hace falta disculparse por ello. Existe un paralelismo entre la ciencia histórica de Gould y la ciencia de los 41
trastornos mente-cuerpo o trastornos psicosomáticos. Ninguna de las dos puede hacer uso del laboratorio pero ambas pueden ser estudiadas rigurosamente. Con el SMT y otros trastornos equivalentes, la cuidadosa observación y las replicables experiencias terapéuticas son tan científicas como los concretos métodos de cuantificación. Si uno puede eliminar un síntoma mediante el aprendizaje, el síntoma tiene que haberse originado en el cerebro. Como las investigaciones actuales mantienen que todas las ficciones cerebrales, incluyendo aquellas que implican emociones, pueden ser identificadas químicamente, quizá hayamos conseguido alterar la química cerebral mediante el aprendizaje. La literatura médica documenta un caso de este tipo que ha sido confirmado por un método de la «ciencia dura». En un estudio realizado por Jeffrey Schwartz y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad de California en Los Ángeles, pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos mejoraron considerablemente al recibir un tratamiento de psicoterapia cognitiva-conductiva. Su mejora en los síntomas fue acompañada de un cambio hacia la normalidad en la medición de la actividad metabólica cerebral, la llamada tomografía por emisión de positrones (PET). La psicofarmacología, la rama de la medicina que usa fármacos en el tratamiento de los trastornos psicológicos, hace gala de un pensamiento muy poco científico cuando afirma que puede curar un trastorno emocional alterando la química cerebral que está asociada a ese trastorno. Pero eso puede no ser más verdadero que decir que la causa de la neumonía es la fiebre. Identificar la química del estado clínico no es lo mismo que establecer su causa. Podemos estar observando un resultado en lugar de una causa. Si ése es el caso, tratar la depresión con fármacos antidepresivos puede ser una mala solución para algunos pacientes: se está eliminando el síntoma sin identificar su causa. La experiencia con el SMT indica que si se elimina un síntoma inducido emocionalmente mediante el uso de un fármaco o de un placebo, puede ocurrir una de estas dos cosas: el síntoma volverá cuando se deje de tomar el fármaco o, más problemático aún, va a surgir alguno para ocupar el lugar del síntoma, sea de tipo emocional o físico. El paciente que mencioné en el capítulo 1 controló su depresión mediante un medicamento, pero a costa de experimentar una reincidencia de su dolor de espalda, un dolor que antes había eliminado. Los síntomas psicosomáticos existen para desempeñar una función. Si ignoras esa función y eliminas el síntoma sin lidiar con la causa, el cerebro simplemente encontrará un sustituto para ese síntoma.
Una clasificación de los trastornos físicos inducidos emocionalmente Mente-cuerpo y psicosomático son términos sinónimos. En mis libros anteriores no he usado el término psicosomático porque la gente cree que quiere decir «imaginario» y que todos los que presentan síntomas psicosomáticos son personas débiles o inadecuadas. Encuentro que esta opinión es particularmente 42
irónica, dado que los trastornos psicosomáticos son extremadamente comunes en la sociedad occidental. Todos los tenemos; por lo tanto, es normal tenerlos. Recuerda: 1. Los síntomas psicosomáticos (mente-cuerpo) abarcan una gran cantidad de dolencias físicas inofensivas como el dolor de cabeza, el dolor de estómago las alergias y las afecciones de la piel. 2. Todos experimentamos una o más de estas dolencias a lo largo de nuestra vida. 3. No son imaginarias, tontas o hipocondríacas. 4. Son responsables de la epidemia de síndromes dolorosos de todo tipo que aflige en la actualidad al mundo occidental, incluyendo la mayoría de los dolores de espalda, cuello, hombro y extremidades, y muchos otros que describiré en la segunda parte de este libro. 5. Estas dolencias se han convertido en un problema de salud pública porque la medicina no reconoce su causa emocional y, por lo tanto, es incapaz de lidiar adecuadamente con ellas. La palabra que abarca todos los trastornos emocionalmente inducidos es psicogénico. Una enfermedad psicosomática es un tipo de manifestación psicogénica. La siguiente es una clasificación de los procesos psicogénicos. Explicaré cada uno de ellos: 1. Trastornos psicogénicos locales (conversión, histeria). 2. Intensificación psicogénica de los síntomas. 3. Reducción o eliminación psicogénica de los síntomas. 4. Síntomas psicóticos (ilusorios). 5. Trastornos psicosomáticos (mente-cuerpo).
Trastornos psicogénicos locales (conversión, histeria) Allan Walters, un neurólogo canadiense, sugirió el uso del término dolor local psicogénico en lugar de dolor histérico, el término usado por Freud y sus colegas, ya que estaba claro que muchos pacientes no eran histéricos, a pesar de que la causa de su dolor fuera emocional. El término conversión también fue usado en tiempos de Freud, e indicaba que un estado emocional había sido convertido en uno físico. En esta categoría, los estados emocionales provocan síntomas en el sistema motor, en el sistema sensorial o en los sentidos como la vista y el oído, sin producir ninguna alteración fisiológica en el cuerpo, tal como puede verse en la figura 1.
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En esta representación el sistema límbico abarca toda la materia cerebral que genera emociones; las células cerebrales que forman el sistema límbico se encuentran entre las más importantes de esta categoría. Es en estas estructuras donde se originan los estados emocionales inconscientes que demandan síntomas físicos (estados que han sido descritos en el capítulo 1). La «caja negra» se refiere a esa parte aún no identificada del cerebro —y a los procesos que tienen lugar en ella— que estimula la actividad en los centros cerebrales que producirá una entre una variedad de reacciones anormales en el sistema motor, en el sistema sensorial o en los sentidos especiales como la vista y el oído. Estos síntomas son percibidos como el resultado de la mera actividad cerebral; no existe ninguna reacción identificable en el cuerpo que permita explicarlos. Eran comunes en tiempos de Freud pero hoy se ven con menos frecuencia, probablemente porque ya no estén de moda. Edward Shorter, un historiador de la medicina de la Universidad de Toronto, lo 44
expresó con mucha claridad en su libro, From Paralysis to Fatigue (De la parálisis a la fatiga): la elección del síntoma mente-cuerpo se basa en lo que está de moda en un momento dado y en aquello que ha sido legitimado como «físico» por los médicos.
La intensificación psicogénica de los síntomas El miedo o la ansiedad pueden hacer empeorar cualquier síntoma. Este es el único proceso psicogénico que es generalmente aceptado en la medicina. Se le suele llamar «superposición psicológica». Desgraciadamente, este concepto también es usado para explicar un trastorno conocido como dolor crónico, una idea con la que estoy en total desacuerdo. Abordaré este tema en la segunda parte de este libro.
Reducción o Eliminación psicogénica de los síntomas Esto se refiere a una reducción o incluso a una eliminación de un síntoma como el dolor, algo que se encuentra raramente en la vida civil, donde el dolor y otros síntomas suelen venir acompañados de angustia emocional en mayor o menor grado. En cambio, Henry Beecher, uno de los primeros estudiosos del dolor, observó que durante la Segunda Guerra Mundial los soldados gravemente heridos solían necesitar poca o ninguna morfina para controlar el dolor. Los soldados estaban tan contentos de estar vivos, tan aliviados de no tener que enfrentarse de nuevo al horror del campo de batalla y de saber que ahora iban a recibir todo tipo de cuidados, que casi no sentían dolor. Increíble, y otra demostración más del poder de la mente. Lesiones de gravedad similar en la vida civil vendrían acompañadas de una gran angustia, y se necesitarían altas dosis de morfina. Síntomas psicóticos (ilusorios) Como los síntomas psicogénicos locales, éstos son elaborados completamente en el cerebro como resultado de una enfermedad mental seria. No tengo experiencia con ellos, pero los incluyo aquí porque son psicogénicos. Trastornos psicosomáticos (mente-cuerpo) Estos trastornos, que serán descritos en la segunda parte, incluyen: El síndrome de miositis tensional (SMT) La mayor parte de los dolores en la zona lumbar de la espalda y en las 45
piernas Posible dolor o debilidad debido al nervio craneal (quinto y séptimo nervio craneal) Fibromialgia Tensión-mialgia Síndrome de dolor miofascial Síndrome de la articulación temporomandibular La mayor parte de las tendinitis Síndrome del túnel carpiano Lesión por estrés repetitivo La distrofia refleja simpática Síndrome pospolio La mayor parte de los dolores crónicos La mayoría de los llamados síndromes de fatiga crónica La mayor parte de los síndromes Epstein-Barr Los trastornos equivalentes al SMT Los trastornos gastrointestinales Los trastornos del sistema circulatorio Las afecciones de la piel Los trastornos del sistema inmunológico Los trastornos genitourinarios Los trastornos benignos del mecanismo cardíaco Trastornos variados Trastornos en los que las emociones pueden desempeñar un papel Trastornos autoinmunes Cáncer Trastornos cardiovasculares
La neurofisiología de los trastornos psicogénicos Esta es la premisa básica: los estados emocionales son capaces de inducir síntomas físicos, con o sin alteración fisiológica de tejidos específicos del cuerpo. La mayoría de los profesionales médicos, incluyendo a muchos psiquiatras, no creen que esto sea así. De hecho, la investigación médica hace grandes esfuerzos por refutar la causalidad psicogénica. Tenemos un buen ejemplo de esto en el reciente descubrimiento de que algunas personas con úlcera péptica tienen en el estómago una bacteria llama Helicobacter pylori. Los médicos han concluido que esta bacteria, y no el estrés, es la causante de la úlcera. 46
La verdad es que la presencia de la bacteria no cambia el hecho de que los factores emocionales hayan preparado el terreno para la úlcera. He tenido pacientes que pasaban de tener dolores musculares a experimentar síntomas preulcerosos y ulcerosos, y viceversa, todo ello con los causantes emocionales a menudo claramente definidos.
¿Cómo inducen síntomas físicos las emociones? Como la ciencia médica aún no ha desentrañado el misterio de cómo el cerebro hace lo que hace, no sabemos la respuesta a este interrogante. Uno podría hacer preguntas parecidas que tampoco encuentran explicación: ¿qué hace el cerebro para pensar, cómo genera y comprende el lenguaje, cómo crea? En otras palabras, todavía no comprendemos el funcionamiento básico del cerebro. La ciencia médica, por lo tanto, no puede descartar la idea de que además de sus funciones cognitivas, lingüísticas y creativas, el cerebro pueda también causar síntomas físicos.
La neurofisiología de los trastornos locales (conversión, histeria) En el estudio de los trastornos físicos psicogénicos, los pacientes son el laboratorio. La figura 1 muestra que el proceso es iniciado por un estado emocional inconsciente. Luego «la caja negra» estimula las áreas del cerebro que controlan los movimientos voluntarios o la percepción de sensaciones provenientes del cuerpo, o aquellas que tienen que ver con sentidos especiales como la vista, el oído, el olfato y el gusto. El punto crucial es que los síntomas no son producto del daño o de la enfermedad de determinadas partes del cuerpo. Son percibidos como dolor, debilidad, entumecimiento o ceguera sólo porque las células cerebrales apropiadas han sido «activadas». A esta reacción se la conoce como conversión. Un conjunto de células cerebrales es activado por otras; en este caso, las células estimuladoras son aquellas que tienen que ver con poderosas emociones inconscientes. Freud fue el primero en describir los síntomas de conversión, aunque no especuló sobre el proceso cerebral que podría causarlas. Su reconocimiento de la capacidad de los fenómenos emocionales para inducir síntomas físicos representa una de las observaciones científicas más importantes de la era moderna. Los síntomas psicogénicos locales no producen cambios fisiológicos en el cuerpo. La totalidad del proceso se desarrolla en el cerebro.
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La neurofisiologia de los trastornos mente-cuerpo (psicosomáticos)
La figura 2 muestra que el proceso preliminar en evolución de un trastorno psicosomático es el mismo que en uno psicogénico local. Aunque algunos investigadores han especulado que estados psicológicos específicos inducen manifestaciones específicas, ésta no ha sido mi experiencia. Mis pacientes me han mostrado que, en los casos de conversión y de trastornos psicosomáticos, la psicología subyacente es la misma. Es como si el cerebro hubiese decidido que los síntomas de conversión ya no eran convincentes como enfermedad, de modo que comenzó a producir procesos en los cuales había obvias alteraciones fisiológicas. Esto se hizo involucrando a los sistemas autónomo e inmunológico en la producción de los síntomas. La parte del cerebro conocida como hipotálamo es una estación intermedia esencial en este proceso. El resultado es el SMT y todos 48
los trastornos equivalentes que he mencionado. Los síntomas derivados de una disfunción del sistema inmunológico reflejan o bien una reacción excesiva ante los invasores extranjeros, como el polen o las bacterias, o bien una demasiado débil. La reacción excesiva da lugar a reacciones alérgicas; la demasiado débil, a una vulnerabilidad con respecto a enfermedades como los resfriados frecuentes, las infecciones del tracto urinario o las producidas por hongos.
El mito de la somatización En el Diagnostic and Statistical Manual of Mental sorders, Fourth Edition (DSMIV) (Manual de diagnóstico estadística de los trastornos mentales, cuarta edición), término psicosomático no aparece en la sección sobre los s tomas físicos de origen psicológico. Esto es así porque la mayoría de los psiquiatras no creen que las emociones estimulen procesos fisiológicos. Prefieren los términos somatización y trastorno somatoforme. Los principios médicos quedan así establecidos por el dictado de la mayoría en lugar de por la evidencia científica. Casi todos los científicos rechazan la idea de que los fenómenos inconscientes den lugar a síntomas físicos, y de ahí la definición del DSM-IV; pero eso es justamente lo que mi trabajo ha demostrado. El DSM-IV define la somatización como una «tendencia a experimentar y comunicar dolor y otros síntomas que no han sido explicados por los resultados de la Patología» (la cursiva es mía). Mis pacientes se enfurecerían si les dijera que su dolor no tiene base real. Ellos presentan síntomas físicos reales producidos por una real alteración patológica de sus músculos, nervios y tendones, y saben que el proceso está inducido psicológicamente porque el dolor desaparece cuando se enfrentan a las razones emocionales que se esconden tras él. El rechazo del papel de los fenómenos emocionales inconscientes forma parte de la moda actual de atacar a Freud. La psiquiatría contemporánea (con la excepción de la mayoría de los psicoanalistas) prefiere usar fármacos y técnicas conductistas en el tratamiento de los pacientes en lugar de dedicarse a la confusa y complicada tarea de explorar el inconsciente del individuo en cuestión. Esto es una gran pena, porque el inconsciente es justamente el lugar donde se inician estos trastornos psicológicos. La utilización de fármacos y de la psicología conductista lo único que hace es tapar la olla, y no aborda el problema del peligroso cocido que hierve en su interior.
La fisiopatología del SMT En el capítulo 1 expliqué que el objetivo de los síntomas psicogénicos es centrar la atención en el cuerpo y alejarla de los fenómenos emocionales. Todos los trastornos psicosomáticos abordados en este libro cumplen esa función, pero 49
las varias manifestaciones del SMT son de lejos las más comunes. ¿Qué hace el cerebro para traducir el SMT?
La evidencia clínica y de laboratorio sugiere que el cerebro ha elegido operar a través del sistema nervioso autónomo, la parte del sistema nervioso central que controla las funciones involuntarias, incluyendo la circulación de la sangre. Al restringir levemente el flujo de sangre a los tejidos, se reduce la cantidad de oxígeno disponible. Si se trata de un músculo o de un tendón, el resultado es dolor, y si se trata de un nervio, el efecto puede ser hormigueo, entumecimiento, dolor o debilidad. La teoría de la leve deficiencia de oxígeno como base de los síntomas se asienta en el hecho de que los pacientes suelen experimentar un alivio temporal 50
del dolor al recibir un tratamiento de fisioterapia consistente en ultrasonido, masaje y ejercicios. Como este tratamiento tiende a aumentar el flujo local de sangre, el culpable parecía ser el reducido nivel de oxígeno. Algunos estudios han confirmado esta hipótesis. Hace más de veinte años, unos investigadores observaron pruebas de leve deficiencia de oxígeno en las células musculares de las personas con dolor de espalda. Hace diez años un equipo de investigadores suecos detectaron niveles reducidos de oxígeno en los músculos de las personas con fibromialgia, que es un tipo de SMT. En un segundo estudio, señalaron que en los pacientes con fibromialgia el bloqueo de los nervios simpáticos (parte del sistema autónomo) que llegan hasta los músculos doloridos hace que desaparezca el dolor. Este bloqueo permitía que el flujo de sangre hacia los músculos volviese a niveles normales. El estudio más reciente publicado por este grupo comprobó que los músculos doloridos en la parte superior de los hombros (trapecio) tenían menos oxígeno de lo normal ser ejercitados. La descripción del estado clínico de los pacientes estudiados sugiere que tenían SMT. Como tantos de los síndromes equivalentes del SMT son mediados por el sistema autónomo, es lógico que el SMT también lo sea. Corroborando esta conclusión se halla el hecho de que la hipertensión también tiene lugar mediante la actividad autónoma y se están acumulando evidencias de que la hipertensión es en muchos casos el resultado de emociones reprimidas. No me preocuparía que las investigaciones llegaran descubrir algunas otras patologías dolorosas autónomamente inducidas. Lo importante no es el método que usa el cerebro para producir síntomas; lo importante es el hecho de que el cerebro está induciendo síntomas. Me he concentrado en la teoría de la deficiencia de oxígeno porque es la más lógica y porque hay evidencias de laboratorio que la confirman. Como una ligera alteración en el suministro de oxígeno puede afectar a los músculos, nervios o tendones, una gran cantidad de síntomas está incluida en este diagnóstico.
La universalidad de los trastornos psicosomáticos
Es una cruel ironía que la causa de los trastornos más comunes no sea reconocida por los proveedores de atención médica. La mayoría de las dolencias que nos aquejan son de tipo mente-cuerpo. Éstas son algunas estadísticas (recopiladas por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud para el año 1992) sobre el número de visitas al médico: 51
Dolor de garganta
17 millones
Dolor de espalda
14 millones
Dolor de estómago
12 millones
Dolor de cabeza
10 millones
Según mi experiencia, el dolor de espalda, el de estómago y el de cabeza son casi siempre inducidos psicológicamente. Las infecciones del sistema respiratorio superior se ven muy influenciadas por factores emocionales, que reducen o aumentan la eficacia del sistema inmunológico para resistir o superar la infección. Es importante que la gente sepa que los procesos físicos Inducidos emocionalmente son algo normal. La razón es evidente. Todos padecemos el estrés y las tensiones de la villa diaria, especialmente si intentamos ser personas responsables y buenas. La gente «normal» está constantemente bajo presión, siempre generando ira y rabia inconscientemente. Si encuentras a alguien que nunca haya sufrido alguno tle estos trastornos comunes, habrás encontrado al insólito individuo que nunca ha experimentado un síntoma mente-cuerpo.
El trabajo de Candace Pert y compañía
Una discusión sobre las manifestaciones clínicas del fenómeno psicosomàtico estaría incompleta sin mencionar la enorme contribución de Candace Pert. De ella fue la sugerencia de unir las palabras mente y cuerpo. En mi opinión, ella y sus colegas han realizado el trabajo más fascinante en este campo. Esto es especialmente importante porque es una científica de laboratorio, una persona que practica la «ciencia dura». Por lo que sé, su equipo de investigadores fue el primero en hablar de la bioquímica de las emociones. Sustancias químicas llamadas neuropéptidos tienen una conexión con receptores específicos, como una llave y una cerradura. Por ejemplo, la morfina reduce el dolor porque activa receptores en el cuerpo que lo mitigan. Los receptores existen para los sentimientos de rabia, alegría, hambre, dolor, placer, tristeza, y para todas las emociones, así como para reacciones corporales como el apetito y el comportamiento sexual. 52
El sistema límbico del cerebro (véanse las figuras 1 y 2) es un importante centro de emociones. Dos estructuras en el sistema límbico, la amígdala y el hipotálamo, son especialmente ricos en receptores neuropéptidos. Según la doctora Pert, «la llamativa pauta de distribución neuropéptida en las áreas del cerebro que regulan los estados de ánimo, así como su papel como mediadores de la comunicación a través de todo el organismo, convierten los neuropéptidos en el candidato ideal para ser el mediado bioquímico de la emoción». Los neuropéptidos han sido encontrados en muchos lugares, como en el bazo y la médula espinal. Los monocitos, células del sistema inmunológico del cuerpo, tienen receptores neuropéptidos y viajan por todo el cuerpo. El estudio de los neuropéptidos y sus receptores nos presenta un panorama en que informaciones de todo tipo, Incluyendo la emocional, circulan por todo el cuerpo, permitiendo que los órganos y los sistemas se afecten mutuamente. La distinción entre cerebro y cuerpo desaparece, ya que funciones que supuestamente se originaban en exclusiva en el cerebro ahora son encontradas en otros sitios, y viceversa. La insulina, que se creía era producida únicamente en el páncreas, ahora se sabe que es creada y almacenada en el cerebro, y existe una gran concentración de receptores de insulina en el sistema límbico. Estos son estudios espléndidos y con seguridad habrá muchos más en el futuro. Sin embargo, todavía tenemos la «caja negra», ese factor misterioso que despierta tantas preguntas. ¿De qué forma el cerebro hace lo que hace? ¿Cuál es el proceso que nos permite comunicarnos unos a otros? ¿Cómo se producen las emociones? ¿Cómo decide el cerebro producir una reacción psicosomática y elegir su localización? Estas preguntas probablemente no pueden ser respondidas por la ciencia de laboratorio. Es posible que requieran una nueva epistemología, es decir, una nueva forma de pensar sobre estas materias y de estudiarlas. Entretanto tenemos que avanzar de la mejor manera que podamos, haciendo nuestras observaciones, poniéndolas a prueba y usándolas, aunque no podamos explicar exactamente cómo funcionan. Benjamín Franklin dijo una vez que «lo más importante para nosotros no es conocer la forma en que la naturaleza ejecuta sus leyes; basta con conocer esas leyes». Teniendo en mente el trabajo de la doctora Pert, si observamos las figuras 1 y 2, podemos ver fácilmente cómo una emoción puede estimular un trastorno físico, ya sea a través del sistema nervioso autónomo o mediante una alteración de la función inmune. Esto no es hipotético. Esto sucede. Sólo es difícil de explicar en el nivel más básico, el nivel de la «caja negra». Examinemos ahora estos trastornos psicosomáticos comunes. 53
Segunda Parte Las manifestaciones físicas de los trastornos psicosomáticos
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3 Introducción al síndrome de miositis tensional: manifestaciones en la zona lumbar y en las piernas
El proceso causante de dolor en el SMT puede afectar a tres tipos de tejidos: músculo, nervio y tendón. En lo que respecta al primero, el cerebro ha elegido concentrarse únicamente en los llamados músculos posturales —los del cuello, de los hombros y de la espalda—. Algunos son afectados más a menudo que otros. Con bastante lógica, cuando los nervios están implicados, éstos se encuentran en los músculos escogidos para un ataque (o en las zonas adyacentes). Por ejemplo, cuando el objetivo son los músculos de la zona lumbar o de las nalgas, los nervios espinales lumbares o los nervios ciáticos también pueden estar implicados. El SMT es imprevisible: algunas veces sólo los músculos pueden estar involucrados; en otras ocasiones, únicamente los nervios.
Dolor en la zona lumbar y en las piernas
Estadísticamente, el SMT se presenta sobre todo en la zona lumbar, y una o ambas piernas pueden estar implicadas al mismo tiempo. El dolor puede surgir de repente cuando estás realizando alguna actividad física, o gradualmente, sin ninguna razón aparente. A menudo los pacientes afirman haber escuchado un chasquido en el momento de la punzada inicial, pero nunca he encontrado ninguna evidencia de algún fallo estructural que explique este dolor. Los principales músculos implicados son los de la zona lumbar de la espalda. Aunque hayas realizado esta actividad física muchas veces en el pasado, la repentina punzada de dolor te lleva a creer que la actividad es su causa y que te has lesionado. El dolor estará localizado en los músculos de uno o ambos lados de la zona lumbar o más abajo, incluyendo la parte superior de las nalgas, y a veces la zona de la cadera. La implicación de los músculos lumbares puede inclinar el tronco hacia un lado. El dolor lumbar puede ser insoportable, lo que sugiere un espasmo muscular, una fuerte contracción que no cede La mayoría de la gente ha experimentado esto con los calambres en las piernas, a menudo en el músculo de la pantorrilla, que pueden resolverse mediante el estiramiento del músculo correspondiente. Desgraciadamente, el SMT no puede solucionarse con el estiramiento, y por eso la gente que ha sufrido un ataque tiene tanto miedo de sufrir otro. Es posible que los espasmos persistan durante horas o días, y sólo pueden controlarse mediante 55
fuertes analgésicos. El dolor en la espalda y las piernas es el resultado de algo que le está sucediendo al músculo. Cuando el espasmo ha sido superado, puedes seguir sintiendo un dolor sordo o una sensación de ardor. Un persistente agarrotamiento también es parte del mismo síndrome y puede continuar durante semanas o meses. Los músculos lumbares paraespinales y los de las nalgas suelen estar implicados en el dolor en la zona lumbar y en los músculos de las nalgas. Infrecuentemente, el SMT afecta a los que forman la base de la pelvis, en el área conocida como el perineo (entre los órganos genitales al frente y la abertura anal atrás). Esto suele alarmar a los pacientes y dejar perplejo al médico, pero no es nada preocupante, ya que se trata de una manifestación clásica del SMT. El dolor en las piernas, normalmente sólo en una pero a veces en ambas, puede comenzar en las nalgas e irradiarse hacia abajo, a través del muslo, hasta los pies. En algunos casos, el dolor se extiende hasta la ingle y la parte superior de los muslos, y muy raramente, hasta el escroto o la vulva. Hay muchas clases distintas de implicación muscular: a veces el muslo o la pierna no presentan ningún síntoma y el dolor se concentra en la parte superior o inferior del pie. Esta gran variabilidad en la localización es característica del síndrome de miositis tensional, que la explica mucho mejor que el diagnóstico estructural. Además del dolor en las piernas, las sensaciones de hormigueo o entumecimiento son muy comunes —y temibles—. Y más alarmante aún es la percepción de debilidad en varias partes de la pierna. A veces vemos evidencias concretas de menor fuerza muscular —las rodillas ceden, dificultad para levantar el antepie, o para ponerse de puntillas, etcétera—. Estos resultados son comunes en el SMT y no deberían causar preocupación. El dolor en las piernas puede ser intenso, sordo o punzante; algunos pacientes describen sensaciones de presión o de agarrotamiento. Mientras el dolor en la zona lumbar y en las nalgas es de tipo muscular, los síntomas en las piernas son producto de la inclusión de uno o más nervios en el proceso patológico. Cualquier desviación de la normalidad en los tejidos corporales, sea grande o pequeña, nociva o inofensiva, es llamada patológica. En el caso del SMT, el proceso es siempre inofensivo, a pesar de que los síntomas puedan ser extraordinariamente agudos. El dolor en el SMT es tan común, tan variable e intenso en algunos casos que parece imposible atribuirlo a una anormalidad estructural, como una hernia de disco. Sin embargo, esto se hace a menudo.
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Los nervios implicados en el dolor en la zona lumbar y en las piernas
Piensa en el sistema nervioso como una red eléctrica de un tipo especial: los cables parten del cerebro, bajan por la médula espinal y se conectan con otros que van hasta lo músculos, transportando mensajes para el movimiento. Estos cables son conocidos como fibras nerviosas motoras. Lo que el sistema nervioso tiene de especial es que otras fibras nerviosas van en la otra dirección: de la piel, los músculos, las articulaciones y los tendones, llevando mensajes de dolor, temperatura, posición del resto de las partes del cuerpo y muchas otras sensaciones, de vuelta al cerebro para que éste sepa lo que está ocurriendo y lo que debe hacer. A éstas se las llama fibras nerviosas sensoriales. Los nervios espinales se ramifican desde la médula espinal (que va desde el cuello hasta el hueso sacro) hacia fuera y están compuestos de fibras motoras y de fibras sensoriales. Son los que llevan tanto los mensajes que van al cerebro como los que parten de él. Es importante conocer la relación anatómica entre los discos intervertebrales de la columna y los nervios espinales adyacentes. Los discos están situados entre las vértebras para actuar como amortiguadores y facilitar los movimientos de giro. De esta forma, uno identifica la localización de un disco mediante las dos vértebras entre las que está insertado: por ejemplo, los discos lumbar 4-lumbar 5 (L4-L5). (Hay siete vértebras cervicales, doce torácicas y cinco lumbares.) A cualquier altura de la columna, los nervios se ramifican desde la médula espinal hacia fuera, uno a cada lado, pasando por uno de los discos intervertebrales. Los nervios espinales L5 pasan por el disco L4-L5. Los nervios espinales S1 pasan por el disco situado entre la última vértebra y el sacro, el disco L5-S1. Esta cercanía anatómica es la fuente de muchos problemas; si el paciente tiene una hernia del disco L4-L5 y presenta un dolor en las piernas, la culpa del dolor recaerá siempre en la hernia, aunque según mi experiencia ésta sea raramente la responsable. Este diagnóstico es la base para una gran cantidad de cirugías de columna. Si los músculos lumbares son los afectados por el SMT, los nervios que pueden estar implicados son los espinales lumbares. Por ejemplo, digamos que el nervio espinal lumbar que va hacia la ingle, el L1, está implicado en el proceso del SMT; sufre una leve deficiencia de oxígeno. No contiene ninguna fibra involucrada en el SMT, pero las fibras sensoriales le comunican al cerebro lo que está pasando en la zona de la ingle. Cuando las fibras sensoriales sufren una deficiencia de oxígeno, pueden surgir síntomas variados, incluyendo todo tipo de dolores, escozor o sensaciones de presión, 57
hormigueo o entumecimiento. Cualquiera de estos síntomas en la ingle, y ocasionalmente en el escroto o la vulva, está indicando que los nervios espinales L1 están implicados. Los nervios espinales L2-L3 o L4 llevan importantes fibras motoras hasta los músculos anteriores del muslo (el cuádriceps). Si uno o más de estos nervios espinales están implicados, el movimiento reflejo de la rodilla puede ser débil o nulo. El músculo cuádriceps también puede estar débil. El L4 contribuye junto con L5 a la acción del músculo que levanta el pie y los dedos del pie, lo que permite evitar los tropiezos al caminar. La debilidad de estos músculos da lugar al pie caído; el pie caído (parcial o total) es muy común en el SMT. Los discos espinales lumbares 2, 3, 4 y 5 proporcionan una función sensorial a la parte frontal y lateral de la pierna. Al dolor en el muslo anterior y lateral se le suele llamar meralgia parestésica, un término descriptivo, aunque nadie conoce su causa. El dolor es claramente una manifestación del SMT. Si alguien tiene una hernia de disco a nivel del disco L5-S1, que puede afectar al S1, el primer nervio espinal sacro, y tiene dolor o algún síntoma en la parte frontal de la pierna, uno debe suponer que la patología de disco no es la responsable del dolor porque el S1 sirve a la parte posterior de la pierna. Por el contrario, la gente con hernia de disco en L4-L5 —que afecta el quinto nervio espinal lumbar, L5— suele sentir dolor en la parte posterior de la pierna, lo que prueba nuevamente que la patología discal no es la responsable del dolor, dado que la parte trasera de la pierna está abastecida por los nervios espinales S1 y S2 y no por el L5. Los nervios espinales están involucrados a menudo en el SMT y son la causa del dolor en estos casos. Estas discrepancias diagnósticas me sugirieron que la hernia de disco podía no ser la causante del dolor. A veces la localización de la hernia encajaba con los síntomas. Esto puede ser más que una coincidencia, y hoy en día creo que el astuto cerebro es consciente de la existencia de la hernia y elige premeditadamente localizar los síntomas en esa zona.
Ciática
Hay otro importante nervio periférico que a menudo está implicado en el dolor de piernas del SMT —el nervio ciático—. El término ciática es conocido por todo el mundo; aunque los médicos y los pacientes lo usan como diagnóstico, se refiere únicamente al dolor en las piernas. A los pacientes se les suele decir que el disco herniado está haciendo presión sobre el nervio ciático, lo que produce dolor. Pero esto es una imposibilidad anatómica. Lo que el médico quiere decir es que el disco 58
herniado está presionando uno de los nervios espinales cuyas ramificaciones conectan con el ciático. Cinco nervios espinales mandan ramificaciones hacia el nervio ciático —L3, L4, L5, S1, S2—. La lógica neurofisiológica sugiere que aunque la continua compresión de un nervio pueda ser dolorosa por corto período de tiempo, pronto daría lugar a una pérdida total de sensibilidad porque el nervio no podría seguir funcionando en una situación de compresión permanente. En la práctica, he comprobado que los nervios lumbares espinales o el propio nervio ciático están frecuentemente implicados en el proceso del SMT y que la causa de los síntomas no es la compresión de los nervios, sino la privación de oxígeno. Por eso la gente con «ciática» siente dolor en tantos lugares distintos de la pierna y con tantas variaciones de síntomas (a veces el dolor pasa de una pierna a otra). Una anormalidad estructural, como una hernia de disco, no podría producir un cuadro clínico semejante. Además, muchos pacientes con ciática no muestran ninguna anormalidad estructural en las radiografías y otros estudios de imagen. ¿Cómo puedo estar seguro de que el causante del dolor sea el SMT y no el disco u otra anormalidad estructural? A lo largo de muchos años, he visto a miles de pacientes con problemas de disco y otras anormalidades estructurales a quienes se les dijo que estos cambios eran los responsables del dolor. Sus historiales y exámenes físicos indicaban un diagnóstico de SMT; recibían el tratamiento correspondiente y mejoraban rápidamente, a menudo después de semanas o meses de dolor incapacitante.
Condicionamiento pavloviano - programación
Una de las características clínicas más importantes del SMT es la tendencia de los que lo tienen a desarrollar una pauta específica de dolor, incluyendo la hora del día o de la noche en la que sentirán dolor, el tipo de actividades y posturas que lo producirán, y qué cosas pueden o no hacer. Estas son reacciones programadas. Se desarrollan automática e inconscientemente por asociación, al igual que los perros de Pavlov aprendieron a asociar la aparición de comida con el sonido de una campana. Una vez los perros fueron programados, Pavlov sólo necesitaba hacer sonar la campana y aquéllos comenzaban a salivar. Los seres humanos son tan programables como los animales. Algunas de estas pautas son bastante comunes; otras, muy extrañas. Por ejemplo, es bastante curioso que una gran proporción de pacientes que sufren de la zona lumbar no puedan sentarse sin sentir dolor después de sólo pocos minutos. Algunos pueden tolerar ciertos tipos de sillas pero no otras. La mayoría no puede sentarse en un coche, especialmente en el puesto del conductor. Otro 59
paciente con dolor en la misma zona dirá que la postura sentada no presenta problemas pero que el dolor comenzará después de haber estado de pie durante algunos minutos. Cualquiera de estos dos problemas puede producir grandes trastornos en la vida diaria del paciente. Alguien con dolor en la zona alta del área lumbar, lejos de las partes implicadas en el acto de sentarse, también puede quejarse de lo mismo. Después de muchos años ha quedado claro que el desarrollo de una pauta, algo que le sucede a todos los pacientes con SMT, es el resultado de un condicionamiento pavloviano o, para usar una palabra más moderna, de una programación. Asociamos rápidamente y de forma inconsciente estas actividades, posturas y horas del día o de la noche con el inicio del dolor. Como los perros de Pavlov, que asociaban el sonido de la campana con la llegada de la comidas nosotros relacionamos varios fenómenos con el inicio del dolor.
Algunas pautas corrientes: 1. Te levantas sintiéndote muy bien pero el dolor empeora a medida que avanza el día; llegada la tarde, estás fatal y casi no te puedes mover. 2. Las mañanas son el peor momento del día; te cuesta levantarte de la cama. Una ducha caliente hace que te sientas algo mejor y cuando sales rumbo a tu trabajo ya puedes moverte con más soltura; a medida que avanza el día te sientes cada vez mejor. 3. Te sientes bastante bien durante el día pero las ; noches son terribles; te levantas continuamente y no: puedes encontrar una posición cómoda para dormir. A menudo tomas pastillas para conciliar el sueño. 4. Duermes bien por las noches pero el dolor durante el día es espantoso. 5. Cada noche te despiertas a las tres de la madrugada con un fuerte dolor; nunca falla: el dolor es tan puntual que hasta sirve para poner el reloj en hora. 6. Tienes tu propia camioneta y puedes cargarla y descargarla durante todo el día sin sentir la menor molestia; sin embargo, sientes un fuerte dolor cuando te inclinas sobre el lavamanos para afeitarte. 7. Estar de pie en un lugar siempre provoca dolor; es terrible tener que esperar en la fila del supermercado. 8. Apenas pones el pie en la pista de tenis, antes de golpear la pelota por primera vez, comienza el dolor. 9. Practicas el windsurf pero no puedes sentarte en una silla blanda. 10. Sólo puedes caminar una manzana antes de que comience el dolor, pero puedes jugar dieciocho hoyos de golf y no sentir ninguno. 11. No sientes dolor al montar a caballo pero sí al subir las escaleras. 12. Puedes practicar el senderismo en las montañas durante dos horas sin sentir dolor, pero caminar sobre cemento sí te lo produce. 60
Éste es un extracto de una carta que describe maravillosamente bien el proceso de programación:
Dos meses después de haber iniciado su programa, mis síntomas casi habían desaparecido por completo. Pero mucho más importante fue la desaparición de mi constante miedo a hacerme daño. Quizá el momento en el que supe que estaba «curado» fue cuando reuní el coraje para subirme a la bicicleta estática que llevaba años acumulando polvo en una esquina de mi habitación. En el pasado, cada vez que intentaba usarla, aunque fuese un minuto, la espalda comenzaba a dolerme y luego seguía molestándome durante días o semanas. Ningún quiropráctico u ortopedista me dio nunca una explicación para esto, ya que podía montar en una bicicleta de diez velocidades (cuando la espalda no me estaba fastidiando demasiado) sin ningún problema, a pesar de inclinarme sobre el manillar en esa posición encorvada que me pidieron que evitara. Usted me enseñó que m aversión a la bicicleta estática era una reacción condicionada; que yo creía que me había lesionado en ella en algún momento y anticipaba más lesiones si la probaba de nuevo. Después de algunas semanas mirando con desconfianza condenada máquina, me sentí listo. La primera vez que probé, a pesar de que sólo pedaleé durante cinco minutos, supe que la pesadilla había terminado. Estaba convencida de que ya no pasaría nada y que la podía usar sin problemas. Y así fue. Poco a poco fui aumentando la duración e intensidad del ejercicio. De hecho, debo reconocer que me sentí tan bien con esta nueva libertad que me convertí en un usuario un poco fanático de ese aparato.
El miedo, la desinformación y la incapacidad domina hasta tal punto nuestras creencias sobre el dolor de espalda que no me sorprende que nos programemos para desarrollar dolor ante una amplia gama de fenómenos. No está muy claro cómo y cuando sucede esta programación, excepto que ocurre poco después del inicio del dolor. La programación es una parte real y muy importante del cuadro clínico y debería ser motivo de tranquilidad y confianza para las personas con dolor de espalda porque quiere decir que la pauta de dolor es producto del condicionamiento y no una situación patológica. En otras palabras, el hecho de sentarse no es el causante del dolor y sentarse no es malo para la espalda. El dolor comienza cuando comienza porque su inicio está programado. Afortunadamente, esta programación es reversible. Mis pacientes se liberan de ese condicionamiento a las pocas semanas de empezar el programa de tratamiento. Las personas que se han curado mediante el estudio de mis libros sobre el SMT se han liberado de su condicionamiento gracias a los conocimientos adquiridos en estos libros.
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El examen físico de los pacientes con dolor en la zona lumbar y en las piernas
El examen comienza observando la forma de caminar y de estar de pie del paciente. La debilidad en una pierna no es inusual, de modo que el paciente puede preferir usar una pierna a la otra. Ocasionalmente la debilidad en los músculos encargados de levantar el pie es lo suficientemente grande para poder ser detectada durante el ciclo de la marcha. La inclinación del tronco a uno u otro lado es común cuantío los músculos lumbares para-espinales han sido el punto principal de actividad. Pedirle al paciente que se doble hacia delante a partir de la cintura siempre es revelador: muchos son reacios a hacerlo porque temen que les va a causar dolor o porque se les ha dicho que doblarse hacia delante es malo para la espalda. Entre los que están dispuestos a hacerlo, la mayoría comentará que ya no es tan flexible como antes. Aunque algunos se doblan hacia delante con normalidad, sin miedo ni dolor, la mayor parte se va quejar de dolor de espalda o de piernas al hacerlo. La comprobación de la fuerza de los tobillos y las rodillas se realiza con el paciente en pie. Se ponen a prueba lo reflejos de la rodilla y los tendones con el paciente sentado. Estos reflejos nos darán información sobre debilidad motora en la pierna. En la mesa de examen, se medirá el pulso en el pie y en el tobillo para comprobar la circulación en las piernas. Uno busca puntos de dolor palpando los tendones alrededor de las rodillas y a lo largo de la banda iliotibial, el largo tendón que recorre todo el muslo lateral y pasa por detrás de la protuberancia ósea de la cadera conocida como el trocánter. El dolor en este tendón se presenta en el 80% de los pacientes con SMT, independientemente de cuál sea la zona principal de dolor (cuello, hombros, parte superior de la espalda, parte media o zona lumbar). La prueba en que levanta recta la pierna se realiza sólo para ver lo que el paciente es capaz de hacer y para ver si provoca dolor. No le encuentro ningún valor diagnóstico a esta prueba. Con el paciente echado boca abajo se palpará toda la espalda a la búsqueda de puntos sensibles. He comprobad que en el 99% de las personas con SMT existe dolor a la palpación en la parte superior de las nalgas, en los músculos paraespinales y en los músculos del trapecio. Una vez más, esto es así independientemente de cuál sea la zona principal del dolor. Esto sugiere claramente que el proceso responsable del dolor se origina en el sistema nervioso central, en el cerebro. Finalmente, se realizarán pruebas adicionales para determinar si hay alguna estructura nerviosa implicada. El hecho de encontrar anormalidades neurológicas objetivas no determina el diagnóstico, sino que le permite al médico tranquilizar a su paciente con respecto a sus síntomas. 62
Diagnósticos convencionales para el dolor en la zona lumbar y en las piernas
Uno ha de tener en cuenta que cuando se encuentra cualquier anormalidad estructural en una radiografía o en otros estudios de imagen, se la suele considerar la causa del dolor en los pacientes con SMT. Sin embargo, según mi experiencia, estas anormalidades son rara vez la causa del dolor. Los diagnósticos se reparten entre dos categorías principales: 1. Anormalidades estructurales de la columna, tanto adquiridas como congénitas. 2. Trastornos musculares dolorosos de causa desconocida.
Anormalidades estructurales
OSTEOARTRITIS DEGENERATIVA
En el grupo estructural, los cambios de la columna asociados al envejecimiento son los más comunes. Reciben el nombre de artrosis o de osteoartritis degenerativa de la columna. Pueden comenzar a una edad tan temprana como la segunda década de vida y están más avanzadas en las partes más activas de la columna —las dos últimas vértebras lumbares y la parte central del cuello—. Este grupo incluye la formación de osteofitos en cualquier parte de la columna, una enfermedad conocida como espondilosis. Los cambios producidos por el envejecimiento en las articulaciones de la columna son considerados asintomáticos hoy en día pese a que fueron tratados como casos clínicos durante años. En 1976, unos doctores del Hospital Hadassah de Jerusalén informaron que no habían encontrado ninguna diferencia de incidencia de dolor de espalda entre la gente que tenía osteoartritis de la columna y la que no la tenía. Un grupo de médicos de la Universidad de Copenhague comparó las radiografías de 238 pacientes con dolor en la zona lumbar con las de 66 sin historial de dolor en esa zona. Informaron que no habían encontrado ninguna diferencia en las radiografías de los dos grupos en lo que respecta a la degeneración de los discos y la presencia de espondilosis (espolones óseos). Señalaron que la incidencia de estos cambios aumentaba con la edad, como 63
podía esperarse, ya que se trataba de «anormalidades normales».
LA ESTENOSIS ESPINAL
Uno de los cambios más importantes relacionados con la edad es la estenosis espinal porque a menudo es tratada mediante cirugía. A medida que envejecemos, se produce un estrechamiento del canal lumbar espinal, el espacio que permite el paso de la médula espinal o de los nervios espínales. Esto sucede debido a la acumulación de espolones óseos. Si un paciente con SMT se encuentra en esta situación, normalmente se le recomienda que se someta a una cirugía, y, si está desesperado, esta cirugía suele realizarse. Entre el gran número de pacientes que he visto con este diagnóstico, puedo puedo recordar a uno que necesitara cirugía. Más convincente es el hecho de que cuando reciben tratamiento para su SMT, quedan libres de dolor a pesar de la continuada presencia de estenosis. H. L. Rosomoff, un neurocirujano, ha dicho que la mayor parte de los casos de estenosis espinal pueden ser tratados sin necesidad de cirugía. Esto es especialmente significativo, dado que ha tratado a sus pacientes mediante cirugía durante muchos años. En el primer control de seguimiento realizado con mis pacientes, la incidencia más alta de dolor de espalda se producía entre las edades de treinta y sesenta años. Después de los sesenta, la incidencia caía enormemente. Si los cambios producidos por el envejecimiento fuesen los culpables del dolor de espalda, uno esperaría que la incidencia aumentara con la edad. En cambio, la gente de mediana edad, es decir, la gente que estaba viviendo los años de mayor estrés y tensión, es la que padecía estas dolencias más a menudo, lo que sugiere que la causa del dolor no eran los cambios estructurales de la columna, sino el SMT.
PATOLOGÍA DE DISCO INTERVERTEBRAL
Estadísticamente, uno de los cambios más comunes y problemáticos del envejecimiento es el de los discos intervertebrales. Estos discos están diseñados para actuar como amortiguadores intervertebrales, pero comienzan a desgastarse a una edad muy temprana. El disco entre la última vértebra lumbar, L5, y el sacro ya ha sufrido una degeneración en la mayor parte de la gente de sólo veinte años. La degeneración quiere decir que el disco comienza a perder sustancia y a estrecharse, juntando más las dos vértebras, o que el material gelatinoso del disco 64
se escapa a través del gastado tejido del anillo fibroso que lo rodea. El resultado es una protrusión o extrusión de la materia gelatinosa del disco (el núcleo pulposo). La protrusión y la extrusión son comúnmente conocidas como hernia de disco. Según mi experiencia, incluso las grandes extrusiones no son las responsables del continuo dolor, aunque pueden producirlo cuando suceden por primera vez. Durante mucho tiempo me incomodó el hecho de que la localización del dolor en una persona con una hernia de disco lumbar correspondiese a veces con la localización de la hernia. Por ejemplo, si había una hernia en las cercanías del primer nervio espinal sacro (S14), el dolor podía encontrarse en la parte de la pierna abastecida por ese nervio. Es fácil ver por qué el dolor del paciente era atribuido a la hernia. Sin embargo, la persistencia de los síntomas durante semanas y meses, y la presencia de las señales y síntomas del SMT, dejaba claro que por mucho que la patología de disco pudiera haber causado algún dolor inicial, ésta no era la responsable del continuo dolor. ¿Por qué iba a querer el cerebro elegir el disco como culpable? La respuesta a esta pregunta se encuentra en la estrategia que usa el cerebro cuando crea el SMT. A menudo iniciará los síntomas mientras la persona esté realizando alguna actividad física, cuanto más vigorosa mejor, para hacer creer que la actividad causó el dolor. En realidad, el Incidente físico fue más un desencadenante que un causante del dolor. Esta es una observación extremadamente Importante y el hecho de no tenerla en cuenta ha dejado a millones de personas atrapadas en las garras del dolor y con miedo a la actividad física. La hernia de disco, al igual que un incidente físico, es un desencadenante del SMT y, además, un desencadenante muy astuto. El cerebro es consciente de la presencia del problema de disco y elige localizar los síntomas en el lugar apropiado. A menudo, sin embargo, se sobrepasa y afecta demasiado a una pierna, por ejemplo, o desplaza el dolor de un lado a otro. En algunos casos, el dolor se halla en el lado equivocado. Si esta idea parece absurda, diabólica o arbitraria, recuerda el propósito del síndrome doloroso. Es una reacción ilógica de la mente inconsciente en respuesta a algo que es considerado mucho más peligroso que el dolor. ¿Qué dice la literatura médica sobre la hernia de disco lumbar? Aquí tenemos una pequeña muestra. H. L. Rosomoff ha comprobado que la hernia de disco lumbar es responsable del dolor en la parte baja de la espalda y en las piernas en menos del 3% de los casos, y trata a sus pacientes de manera conservadora, es decir, no quirúrgica. Alf Nachemson, un estudioso de fama mundial de la parte baja de la espalda, ha establecido que la causa es desconocida y que los pacientes deberían seguir un 65
tratamiento conservador en el 98% de los casos. Un grupo de investigación informó haber encontrado hernias de disco lumbar en las mielografías de 108 pacientes sin dolor de espalda. Sin embargo, les siguieron la pista y encontraron que después de tres años el 64% de ellos había desarrollado síntomas nerviosos, y los investigadores concluyeron que estos síntomas se debían a la hernia original. Yo tengo muchas dudas de que sea así y creo que estos pacientes desarrollaron el SMT. La idea de sintomatología tardía está en contradicción con un estudio realizado por un grupo de médicos de la Universidad de Roma y de L'Aquila, según el cual el 63% de los pacientes con hernia de disco documentada mediante resonancia magnética, y que habían recibido un tratamiento no quirúrgico, mostraban una reducción del tamaño de la hernia cuando se repetían las resonancias entre seis y quince meses después. Un grupo de la Universidad George Washington presentó un interesante estudio en la revista Spine en 1984. Las tomografías computarizadas de pacientes con dolor en la zona lumbar fueron revisadas por neuroradiólogos que desconocían el historial clínico de los pacientes. Encontraron anormalidades de disco, estenosis, y otros cambios debidos al envejecimiento en el 35,4% de las 52 personas del grupo. El porcentaje subía al 50% cuando se trataba de personas con más de cuarenta años. Estas son “anormalidades normales” y en la mayoría de los casos no producen ningún dolor. Richard Deyo, John Loeser y Stanley Bigos, de la Universidad de Washington, escribieron que sólo entre el 5 y el 10% de los pacientes con hernia de disco lumbar necesitaban cirugía, aunque creían que ésta era necesaria si la hernia se documentaba mediante una tomografía computarizada o una resonancia magnética, estaba acompañada del dolor característico y de debilidad neurológica y no respondía a un tratamiento conservador. He comprobado que estos criterios para la cirugía no son confiables, porque el SMT puede producir un dolor «característico» y cambios neurológicos, y persistir durante semanas o meses si no es diagnosticado o tratado adecuadamente. Un estudio más reciente, y que despertó mucho interés en la prensa, apareció en el New England Journal of Medicine. El estudio fue realizado por Maureen Jensen y sus colegas. Se le practicaron resonancias magnéticas a 98 personas sin historial de dolor en la zona lumbar o en las piernas. El 36% de ellas tenían discos normales en todos los niveles, el 52% un disco abultado en uno o más niveles, el 27% presentaba una protrusión discal y el 1% una extrusión. Su conclusión: «El descubrimiento (mediante resonancia magnética) de abultamientos o protrusiones en gente con dolor en la zona lumbar puede ser a menudo una coincidencia». En 1987 hice un control de seguimiento de 109 pacientes cuyo dolor de 66
espalda había sido atribuido a una hernia de disco. En cada caso, la hernia estaba documentada por una tomografía computarizada. Estos pacientes fueron tratados entre 1984 y 1986, antes del advenimiento de la resonancia magnética. De cualquier forma, la hernia podía ser detectada con precisión por la tomografía computarizada. A cada paciente se le había diagnosticado SMT basándose en el historial médico y en un examen físico, lo que significaba que la hernia no era la causante del dolor. Todos participaron en mi programa educacional, y cuando fueron entrevistados entre uno y tres años después del tratamiento, 96 pacientes (el 88%) estaban o bien totalmente sin dolor o bien lo suficientemente restablecidos para llevar una vida normal sin ninguna restricción física ni miedo. Once (el 10%) había experimentado alguna mejoría pero seguían con algún tipo de restricción física. Sólo dos personas (el 2%) no había mejorado en absoluto. Durante los años en que fueron tratados, no hice ningún esfuerzo por saber si los pacientes potenciales eran receptivos a la idea de que su dolor era inducido emocionalmente, lo cual quiere decir que algunos no pudieron aceptar plenamente el diagnóstico. Los pacientes que no pueden aceptar la causalidad psicológica no mejoran. Ahora los selecciono antes de admitirlos en nuestro programa La investigación médica hace bien en buscar las pruebas que confirmen las teorías diagnósticas y los nuevos tipos de tratamiento. La mejor prueba de la veracidad del diagnóstico de SMT está en el hecho de que más del 90 % de los pacientes que trato en la actualidad (a menudo después de años de dolor recurrente e incapacitante) queda permanentemente sin dolor. No puedo imaginar una prueba más convincente para confirmar que el SMT es el diagnóstico correcto. El factor crítico, en ésta o en cualquier otra epidemia, es el diagnóstico. Mientras la comunidad médica continúe rechazando el diagnóstico de SMT, la epidemia va a continuar. Otros diagnósticos estructurales también deben ser mencionados, ya que se les suele echar la culpa del dolor de espalda.
ESCOLIOSIS
Esta es una conocida anormalidad de la columna en que existe una curvatura lateral y que suele implicar a la mayor parte de la espina dorsal. Su causa nunca ha sido determinada. Normalmente comienza en la segunda década de vida y es siempre indolora en los adolescentes, aunque la curvatura puede ser lo suficientemente severa para requerir cirugía, en especial si continúa empeorando. Para mí es fuente de asombro que se dé por sentado que la escoliosis en adultos es dolorosa. Como los médicos no tienen una explicación alternativa para el dolor, toda lógica desaparece. Una y otra vez el dolor del SMT es atribuido a alguna 67
anormalidad estructural o a un proceso físico o mecánico. Todo porque la profesión médica no es consciente de la existencia del SMT. Me acuerdo de una mujer que había sufrido dos intervenciones quirúrgicas debido a un dolor de espalda supuestamente producido por la escoliosis. Y ya estaba en el hospital para la tercera. Antes de su operación, fue descubierta por un psicólogo del personal que estaba al tanto del SMT y que le sugirió al cirujano que el dolor de esta mujer podía tener una base psicológica. Al final, en lugar de someterse a la cirugía, la mujer entró en nuestro programa. En cuestión de semanas ya estaba libre de dolor y continúa así hasta hoy.
ESPONDILOLISTESIS
La espondilolistesis es una anormalidad de aspecto dramático en que una vértebra lumbar se desliza hacia delante sobre la vértebra inferior. Los casos varían entre leve y grave. La causa es un misterio, pero según mi experiencia se trata de una anormalidad indolora. Tengo fotografías de una serie de radiografías que se le hicieron a una joven que no era consciente de haber desarrollado esta anormalidad dado que no sentía ningún dolor. Las radiografías se hicieron por alguna otra razón y la espondilolistesis fue descubierta por accidente. Esto no me sorprende, ya que todavía no he encontrado a nadie con espondilolistesis que no tuviese SMT.
EL SÍNDROME PIRIFORME
En el interior de la nalga hay un músculo, el piriforme, que está cerca del nervio ciático a la altura de la escotadura ciática mayor. No sé ni cuando ni dónde fue propuesto el primer diagnóstico, pero se teorizó que el dolor en las nalgas era producido por la compresión del nervio ciático por el músculo piriforme. No se ha explicado científicamente por qué esto ocurre o bajo qué circunstancias. En mi opinión, el diagnóstico es insustancial y sólo ha sido propuesto a falta de una mejor explicación para el dolor en las nalgas. Es claro que el SMT proporciona la mejor explicación para este dolor. El diagnóstico del síndrome piriforme no es más que una moda que parece estar perdiendo fuerza.
OSTEOARTRITIS DE LA CADERA
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Otra adición importante a la lista de anormalidades estructurales erróneamente acusadas de causar dolor es la cadera artrítica. Los cambios degenerativos en la articulación de la cadera son bastante comunes y también lo es el dolor del SMT en la nalga. Siguiendo la pauta habitual, el dolor es atribuido a la articulación de la cadera, y se realiza una cirugía de cadera incluso cuando la degeneración es relativamente leve. He intervenido en algunos casos antes de que se realizara la cirugía y he tratado al paciente con éxito sin necesidad de que pase por el quirófano. Además, he visto a otros que se han operado y han continuado teniendo dolor.
Anormalidades congénitas
Existen tres anormalidades congénitas de la columna que supuestamente causan dolor de espalda: la espina bífida oculta, la espondilosis y la vértebra transicional. En las dos primeras le falta una vértebra a la columna, y en la tercera hay una de más. Los investigadores Alexander Magora y Armin Schwartz comprobaron que estas anormalidades eran tan comunes entre la gente con dolor de espalda como entre la gente sin dolor. Según mi experiencia, no producen dolor de espalda.
Otros diagnósticos
FIBROMIALGIA
La dolencia llamada actualmente fibromialgia es una manifestación clásica del SMT. El término es una entre las muchas designaciones para una dolencia que se conoce desde el año 1904, cuando fue descrita por primera vez por sir William Gowers. Esta es una lista parcial de los nombres que se le han dado a esta dolencia a lo largo del tiempo: fibrositis, fibromiositis, miofibromiositis, dolor miofascial, reumatismo muscular, tensión mialgia, mialgia, miositis reumática, miogelosis... Estos son los criterios diagnósticos de la fibromialgia establecidos por el Instituto Americano de Reumatologia 69
1. Historial de dolor difuso. La definición oficial luego enumera una serie de partes del cuerpo, abarcando todo el tronco y zonas de los brazos y las piernas. 2. Dolor a la presión con el dedo en once de dieciocho puntos sensibles. Los puntos están en ambos lados (bilateral) de las nueve localizaciones siguientes: a. Occipucio (base del cráneo) b.
Cervicales inferiores (nuca)
c.
Músculo trapecio (parte superior del hombro)
d. Músculo supraespinal (parte alta de la espalda, cerca de los omoplatos) e.
Segunda costilla (cerca del centro del pecho)
f.
Epicóndilo lateral (zona del codo)
g.
Glúteo (parte alta y externa de la nalga)
h.
Gran trocánter (detrás del prominente hueso de la cadera)
i.
Rodilla (parte interior)
No es una coincidencia que yo haya encontrado, en el 98% de los pacientes a los que se les ha diagnosticado SMT, e independientemente de la localización del dolor, puntos bilaterales sensibles a la presión con el dedo en tres de los nueve puntos. Por ejemplo, el paciente se puede quejar de dolor en el cuello y en un hombro, pero también lo sentirá cuando se le presione la zona del glúteo, del hueso de la cadera y del trapecio. Aunque no de forma tan consistente como en estas tres zonas, muchos de mis pacientes también sentirán dolor a la presión en el codo, la rodilla, la base del cráneo y la nuca. Las estructuras dolorosas en cuatro de estas nueve localizaciones —la base del cráneo, la zona de la cadera, el codo y la rodilla— son tendones; la implicación de éstos es una de las características principales del SMT. He mantenido durante años que la fibromialgia era una forma aguda del SMT. La similitud entre mis hallazgos y los criterios diagnósticos del Instituto Americano de Reumatología refuerza esta conclusión diagnóstica. La gente con fibromialgia también suele tener síntomas psicológicos. Normalmente se siente ansiosa y deprimida, tiene problemas para dormir y adolece de falta de energía. Como la fibromialgia es parte del SMT, he visto y tratado con éxito a muchos 70
pacientes a los que se les había diagnosticado esta dolencia antes de que acudieran a mí. La mayoría de mis casos no satisfacían los criterios diagnósticos establecidos por el Instituto Americano de Reumatología, pero aún así se les dijo que tenían fibromialgia. En los Estados Unidos la proporción de incidencia de la fibromialgia es de diez mujeres por cada hombre. Hay millones de mujeres estadounidenses languideciendo con este diagnóstico, porque sus médicos les han dicho que la causa de la fibromialgia es desconocida y que deben aprender a convivir con el dolor. Recientemente, uno de estos pacientes escogió el suicidio asistido. Los clínicos se han preguntado: ¿es acaso la fibromialgia una entidad separada? Sólo como parte del SMT. Es quiere decir que la fibromialgia es un proceso psicosomático. Esta es obviamente la razón por la cual ha seguido siendo un enigma para los médicos. Veamos los otros trastornos del grupo:
SÍNDROME DEL DOLOR MIOFASCIAL Y SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
La fibromialgia, el síndrome de dolor miofascial (SDM) y el síndrome de la articulación temporomandibular (SAT) son a menudo tratados conjuntamente en la literatura médica. Yo creo que son manifestaciones distintas del SMT. Varían en su anatomía, epidemiología, cuadro clínico y gravedad. Contrastar la fibromialgia y el SDM es interesante e ilustrativo. La proporción es de diez mujeres por cada hombre en la primera y de dos mujeres por cada hombre en el segundo. La fibromialgia produce puntos sensibles por todo el cuerpo: parte posterior y anterior del tronco, brazos y piernas. En el SDM los puntos sensibles se encuentran en la espalda. Los pacientes con fibromialgia suelen estar cansados, ansiosos y deprimidos, tienen poca flexibilidad y padecen de insomnio. En general no sucede así con los que tienen SDM. La persona con fibromialgia no suele mejorar. Lo que tienen en común es el dolor, la misma leve deficiencia de oxígeno y, en un nivel más profundo, un perfil psicológico similar —esto es, ira reprimida. El SAT produce un dolor en los músculos de la mandíbula que la mayoría de los dentistas atribuyen a anormalidades en la articulación temporomandibular. He descubierto que lo que sucede con los músculos de la mandíbula es parecido al proceso del SMT en la espalda. Las anormalidades en la articulación son el resultado y no la causa de los síntomas. 71
El lugar del dolor es el músculo. Sólo he dado una rápida descripción de estos trastornos porque un examen exhaustivo de todos ellos estaría más allá del alcance y del propósito de este libro. Lo que se debe afirmar de manera inequívoca es que todos estos trastornos son psicogénicos, es decir, inducidos por fenómenos emocionales inconscientes. La fibromialgia, el SDM y el SAT forman todos parte del SMT. La multitud de estudios que se han hecho por todo el mundo para comprenderlos sólo puede identificar los detalles o las consecuencias de estos procesos, pero no su causa. Hasta ahora, nadie ha realizado Investigaciones que permitan comprobar que estos procesos son psicogénicos. Hasta que se realicen estas investigaciones, los médicos van a seguir sin saber qué hacer. El éxito consistente que he obtenido al tratar el SMT, incluso cuando ha sido originalmente diagnosticado como fibromialgia, SDM o SAT, debería señalar el camino que hay que seguir.
LA DISTROFIA REFLEJA SIMPÁTICA
Esta dolencia se caracteriza por dolor, inflamación, piel brillante y anormalidades óseas que pueden verse en una radiografía. Puede afectar a una o ambas piernas y tiende a ser extremadamente incapacitante. Los síntomas son supuestamente causados por una excesiva descarga de los nervios simpáticos, lo que da lugar a una disminución del flujo sanguíneo al área afectada (deficiencia de oxígeno). Es similar a lo que sucede con el SMT, pero es más grave e implica músculos, nervios, tendones, piel y hueso. El siguiente caso es ilustrativo. Una mujer de veintiocho años comenzó a sentir dolor en los hombros y en los brazos durante el sexto mes de embarazo. Cuando el niño nació, el dolor había empeorado mucho y ella quedó seriamente incapacitada. El diagnóstico inicial fue distrofia refleja simpática. Se aplicó el tratamiento estándar que consistía en fisioterapia y esteroides, pero no tuvo éxito. La paciente acudió a un centro para el dolor durante siete meses antes de su consulta conmigo. Esto tampoco resultó beneficioso. Cuando la vi por primera vez, se quejó de fuertes dolores en los hombros, los brazos y la parte alta de la espalda. También afirmó sentir una gran debilidad en los hombros, los brazos, y dolor y rigidez en la zona lumbar, las nalgas y las rodillas. Las actividades físicas más suaves le resultaban intolerables tras sólo treinta minutos, después de lo cual tenía que descansar entre treinta y cuarenta y cinco minutos. Estaba claro que no podía cumplir sus funciones de madre y ama de casa. Cuando era una adolescente, había tenido asma, fiebre del heno y un pequeño trastorno intestinal. 72
El examen neurológico era normal. La amplitud de movimiento estaba limitada en ambos hombros; sentía dolor a la presión con el dedo en la parte superior de los hombros, la zona externa de las nalgas y a los lados de ambos muslos (las bandas iliotibiales). Su historial y su examen físico sugerían dos diagnósticos: SMT y dolor local psicogénico (véase el capítulo 2). Participó en nuestro programa e inmediatamente comenzó con sesiones de psicoterapia individual y de grupo. Comprendió rápidamente los conceptos del diagnóstico, pero el progreso en la psicoterapia fue lento. Sin embargo, ocho meses después de haber comenzado a trabajar con nuestro equipo, ya fue capaz de cuidar en cierta medida de su bebé. Después de doce meses, ya aguantaba estar levantada durante cinco horas seguidas, y tras dieciséis meses mantenía la funcionalidad durante la mitad del día. Esta mujer continuó mejorando lenta pero progresivamente, hasta llegar a ser una madre y ama de casa a tiempo completo. Además, volvió a jugar al tenis y a esquiar, y como demostración de su completa mejoría tanto psicológica como física, estaba lista para tener su segundo hijo. Este resultado no hubiese sido posible sin un correcto diagnóstico y una psicoterapia efectiva, ya que ambos fueron cruciales. Sus síntomas eran claramente psicogénicos. Poderosos factores emocionales pueden inducir descargas patológicas de los nervios simpáticos.
SÍNDROME POSPOLIO
En años recientes, una dolencia llamada síndrome pospolio ha recibido mucha atención. Se refiere a la gente con debilidad residual en las piernas debido a la poliomielitis infantil. Esta gente experimenta una debilidad creciente con el paso el tiempo, así como dolor en las nalgas y en las piernas. Esta debilidad creciente fue médicamente documentada hace años como un hecho normal en las personas que habían tenido poliomielitis. El dolor es un fenómeno nuevo, y de ahí la creación de un nuevo síndrome. En los pacientes que he visto con este problema, el dolor se debe al SMT, y sin duda ha sido generado por el miedo y la frustración asociados a una debilidad creciente. El dolor no forma parte de la poliomielitis. Este es otro ejemplo del fracaso en reconocer la presencia del SMT y la creación de otra entidad clínica como consecuencia de ello. Hace treinta años, trabajé con muchos pacientes que habían tenido poliomielitis y que estaban viviendo la angustiosa experiencia de pérdida progresiva de fuerza. El SMT no estaba de moda como lo está ahora y no sentían dolor —de modo que no había síndrome pospolio—. Intenté ayudarlos a que se adaptaran a la pérdida de fuerza, a veces con dispositivos asistenciales, pero siempre con mucho apoyo y consejos. 73
TENSIÓN-MIALGIA
Este diagnóstico se ha venido haciendo en la Clínica Mayo durante aproximadamente cincuenta años. Se refiere al dolor en los músculos (mialgia). Como en este caso la palabra tensión es usada en un sentido más psicológico que físico, éste parecería un diagnóstico muy acertado. Sin embargo, el siguiente extracto de un ensayo de Jeffrey Thompson publicado en el Mayo Clink Proceedings es muy revelador (la cursiva es mía): «La palabra tensión sugiera que la tensión psicológica o el estrés pueden desempeñar un papel. Cuando el diagnóstico es presentado de esta forma, los pacientes están más dispuestos a aceptar la posibilidad de que su dolencia muscular esté influenciada por factores psicológicos y es más probable que tomen las medidas necesarias para lidiar con ellos. Al mismo tiempo, el médico está reconociendo que la perturbación psicológica no es la causa principal». Esta afirmación puede parecer contradictoria pero no lo es. El doctor está diciendo que los factores psicológicos están agravando el dolor, no causándolo, lo que va al corazón de la epidemia de dolor que está invadiendo los Estados Unidos en la actualidad. En la fibromialgia, la tensión-mialgia y otras entidades diagnósticas parecidas, la medicina contemporánea puede admitir que los factores psicológicos tengan un «papel importante», pero no puede aceptar la idea de que sean la causa principal. En esencia, se están quedando sin un diagnóstico, ya que la psicología, en su opinión, sólo está agravando el problema. Tenemos otro punto interesante. El autor dice: «Cuando el diagnóstico es presentado de esta forma, los pacientes están más dispuestos a aceptar la posibilidad de que su dolencia muscular esté influenciada por factores psicológicos y es más probable que tomen las medidas necesarias para lidiar con ellos». Tomar medidas para lidiar con los factores psicológicos sólo eliminará la parte del dolor que haya empeorado por culpa de factores psicológicos. El dolor subyacente continuaría porque los pacientes no habrían encarado sus causas. Debo confesar que siento una gran tristeza al ver la total incapacidad y confusión de la medicina para enfrentarse a estas dolencias. Se aferran a la idea de que «la perturbación psicológica no es la causa principal». De hecho, no es una perturbación psicológica, es nuestro estado normal. Todos estamos programados para reaccionar ante las tensiones internas con síntomas físicos. No reconocer es hecho crea epidemias.
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El tratamiento convencional del dolor en la zona lumbar y en las piernas
El tratamiento varía en cierta medida dependiendo del diagnóstico estructural. Por ejemplo, si el diagnóstico de una hernia de disco está basado en una tomografía computarizada o en una resonancia magnética y si el dolor del paciente es intenso, se suele recomendar la cirugía incluso si no hay cambios neurológicos en la pierna. Si se dan cambios neurológicos, la cirugía será casi con seguridad la opción recomendada. Lo mismo ocurre cuando el dolor es atribuido a los otros diagnósticos estructurales que acabo de describir. Un hombre me escribió: «Mi pie caído mejoró, como usted me dijo que ocurriría, a pesar de que dos eminentes cirujanos me aconsejaron que me operara». Otro me escribió: «Se me dijo que no podría librarme del dolor en la espalda y en las piernas, y que tenía que operarme. Pues bien, lo que hice fue asistir a un par de sus conferencias y no he vuelto a tener dolor desde entonces». Si a los pacientes con dolor intenso no se les recomienda cirugía, el tratamiento suele ser reposo en cama y casi siempre algún tipo de antiinflamatorio, sea o no esteroide. Los antiinflamatorios esteroides (como la cortisona pueden ser administrados mediante una inyección epidural (en la base de la columna). Si después de dos o tres semanas en cama el dolor persiste, se suele recetar fisioterapia y este tratamiento puede continuar durante semanas o meses. ¿Cómo están estos pacientes después de tres o cuatro meses? El dolor ha continuado; están preocupados, contrariados, temerosos, incapaces de realizar sus actividades normales y al borde de la depresión. Suelen acudir a todo tipo de profesionales médicos, como los ortopedistas, los neurólogos, los psiquiatras, los reumatólogos y los especialistas en medicina deportiva. Y nada sirve. En ese momento comienzan a probar lo que la medicina tradicional llama medicina no convencional y lo que otros denominan medicina holística o alternativa. Esto quiere decir acudir a un quiropráctico, un osteópata, un acupuntor, un masajista, un nutricionista, un naturópata, un especialista en ejercicio físico, etcétera. Estas personas pueden ser de ayuda, pero algo de dolor persiste y la advertencia de tener cuidado al realizar actividades físicas como correr, los deportes o el levantamiento de pesas hace que el paciente se sienta infeliz, preocupado y parcialmente incapacitado. Independientemente del diagnóstico convencional, las personas con dolor recurrente en la zona lumbar y en las piernas suelen ser temerosas y se sienten incapacitadas de varias maneras. El miedo al dolor hace que eviten las actividades físicas. Se mueven con mucho cuidado, usan fajas lumbares y almohadas especiales para sentarse o para la cama. Tienen miedo de agacharse, levantar peso, cruzar las piernas, tumbarse boca abajo o nadar crol o braza porque les han 75
dicho que curvar la espalda causa dolor. Los han convencido de que una pierna corta y los pies planos causan dolor de espalda, al igual que unos músculos abdominales débiles. Les han dicho que unos músculos abdominales fuertes lo protegen a uno del dolor y que correr es malo para columna. (Si eso fuera verdad, ¿cómo podría haber sobrevivido el Homo sapiens durante los miles de años que vivió un entorno salvaje?) Creen que un colchón duro es mejor para dormir. El dolor de espalda domina sus vidas; suele ser lo último en lo que piensan antes de dormirse por la noche y lo primero de lo que toman conciencia cuando se despiertan. Se están ahogando en un mar de informaciones erróneas. Es increíble lo a menudo que los pacientes declaran haber probado todos los tratamientos imaginables y haber gastado mucho dinero para librarse del dolor. Muchos me dicen con toda sinceridad que han venido a verme porque todo lo demás les ha fallado. Llegan a mí los casos más difíciles, las personas que han tenido episodios recurrentes de dolor durante diez, veinte y treinta años. Quizá una vez al mes veo un paciente que no haya acudido antes a otro médico; sin embargo, en la mayoría de los casos, el historial está siempre compuesto de episodios de dolor recurrente lo largo de los años y el paciente se siente decepcionado con todos los tratamientos que ha probado. La medicina está comenzando a reconocer que los factores psicosociales tienen un papel en la epidemia de dolor de espalda que está azotando al mundo industrializado. Un estudio de Stanley Bigos y un gran equipo de colaboradores de la Universidad de Washington, publicado en la revista Spine en 1991, concluyeron que los factores psicológicos eran más importantes que los físicos para predecir quién iba a notificar una lesión de espalda en el trabajo. En Finlandia, un gran grupo de investigadores descubrió que los pacientes con dolor de espalda a los que se les recomendaba continuar con sus actividades normales, en lugar de guardar reposo en cama durante dos días o hacer ejercicios de «movilización de espalda», obtenían mejores resultados estadísticos en lo que respecta a la duración e intensidad del dolor, flexibilidad de la columna y capacidad para trabajar. La medicina tradicional aún no tiene conciencia de la naturaleza de los procesos psicosomáticos que originan el dolor de espalda, pero quizá estos estudios en los márgenes de la psicología generen una actitud más abierta.
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4 Manifestaciones en la parte alta de la espalda, el cuello, los hombros y los brazos
Entre el 60 y el 65% de la gente con SMT tiene síntomas en la zona lumbar o en las piernas. La mayoría de ellos afirma tener o haber tenido síntomas de mayor o menor intensidad en el cuello y los hombros. Esto no es ninguna sorpresa, ya que el cuello y la parte superior de los hombros son la segunda localización más común para el SMT; son la principal zona de dolor para entre un 20 y un 25% de la población con SMT. El síndrome puede afectar a muchas zonas distintas de la espalda; tiene tendencia a desplazarse de una zona a otra incluso durante un mismo episodio de dolor. Sin embargo, el cerebro aparentemente necesita crear sólo una zona principal cada vez, de modo que si no es la lumbar puede ser la del cuello o de los hombros. El músculo de esta zona que se ve afectado con más frecuencia es el trapecio, que se extiende desde la nuca hasta la parte superior de los hombros. El dolor puede afectar a todo el trapecio superior o sólo a una parte. Al igual que sucede con el dolor en la zona lumbar, la gente suele afirmar que ha realizado algún gran esfuerzo físico justo antes del inicio del dolor. En muchos casos el dolor comienza lentamente o se presenta cuando la persona se despierta por la mañana. Puede ser tan incapacitante como el dolor en la zona lumbar, especialmente si afecta a los brazos y a las manos. Cuando el dolor es relativamente moderado, los pacientes señalan que sienten los músculos tensos. La gente tiene tendencia a asociar las sensaciones en la zona del cuello con la tensión nerviosa. Pero no cuando de trata de dolor en la zona lumbar. Otros músculos cerca de los omoplatos pueden también verse afectados, pero con mucho menos frecuencia que el trapecio superior.
Implicación del nervio cervical
Al igual que sucede con la zona lumbar, el dolor puede irradiarse hasta el brazo y la mano, junto con sensaciones de entumecimiento, hormigueo y debilidad. Los reflejos del tendón pueden ser menores o nulos y es posible que haya una mensurable debilidad muscular. Las estructuras nerviosas responsables 77
de estos síntomas son los nervios espinales cervicales o el plexo braquial, que recibe ramificaciones de los nervios espinales cervicales C5, C6, C7 y C8, y el nervio torácico espinal T1. El plexo braquial luego se divide en todos los nervios periféricos que sirven al brazo y la mano, como el radial, el mediano y el ulnar. Esta importante colección de nervios (plexo) está localizada bajo el músculo trapecio superior. No se puede llegar hasta ella al presionar el trapecio superior, pero es una zona que suele verse afectada cuando el SMT está activo en ese músculo, lo que significa que partes del plexo van a sufrir una leve deficiencia de oxígeno. Es característico del SMT que cuando una gran estructura nerviosa como el nervio ciático o el plexo braquial está implicada, sólo algunas partes de esta estructura le vean afectadas. Por esta razón la ciática no es una dolencia de un solo síntoma. Muchas partes distintas de la pierna —la parte anterior, posterior, los lados...— pueden doler. Es posible que el dolor se desplace de un lugar a otro, afectando sólo al muslo, o que afecte únicamente al pie. Lo mismo ocurre con el plexo braquial, de modo que a veces sólo se siente dolor alrededor del hombro y en la parte superior del brazo, o en distintas zonas del brazo y de la mano. He visto todas las variaciones imaginables. Esto no sería así si la causa del dolor fuese un problema estructural. En raras ocasiones he observado una cierta debilidad en el músculo que mantiene el omoplato en su sitio, lo que produce una protuberancia de este hueso. Este músculo está conectado con el largo nervio torácico de Bell, al cual llegan ramificaciones de los nervios espinales cervicales C5 y C6. El SMT puede involucrar a los nervios espinales o al largo nervio torácico.
El SMT y los nervios craneanos
Dos misteriosos trastornos le han amargado la vida a los especialistas en diagnósticos durante años. Se los conoce como la parálisis de Bell y la neuralgia trigeminal, y afectan a dos de los doce nervios craneales. Estos nervios se originan en el tronco cerebral, la sección del sistema nervioso central que está debajo del cerebro y sobre la médula espinal, y sirven al cerebro y a sus órganos especializados, ojos, las orejas, la boca y la garganta. Llevan instrucciones sobre movimiento provenientes del cerebro, traen de vuelta información sensorial y proporcionan una conexión con el cerebro a los órganos especiales. El quinto nervio craneal (trigeminal) es un nervio puramente sensorial que sirve al rostro y los dientes. Durante años ha sido reconocido como la fuente de dolores insoportables en el rostro y los dientes; esta dolencia recibe el nombre de neuralgia trigeminal o tic doloroso. Nunca nadie ha sido capaz de explicarla. Hace algunos años tuve un episodio de dolor dental que no tenía explicación. 78
Después de soportarlo durante algunos meses, estaba un día observando con unos pacientes unos dibujos anatómicos del sistema nervioso cuando me encontré con una ilustración especialmente vivida del suministro nervioso hacia los dientes y de las ramificaciones del quinto nervio, e inmediatamente me pregunté si el dolor de los dientes podía ser SMT del nervio trigeminal. Concluí que sí lo era —y el dolor desapareció en menos de cuarenta y ocho horas—. Éste es un ejemplo del poder terapéutico de la conciencia, tal como lo describiré en la tercera parte de este libro. Dado que se me conoce como un especialista en espalda, la gente con dolor facial no suele acudir a mí. Sin embargo, recientemente me topé por casualidad con un caso de este tipo. Por fortuna para el paciente, su historial era extremadamente sugestivo. Era un hombre que estaba en medio de un proceso de divorcio que había dado un vuelco desagradable. Esto lo dejó especialmente contrariado, ya que odiaba todo tipo de conflicto y hacía cualquier cosa por evitar los enfrentamientos. Fue durante este proceso que comenzó su dolor facial. Antes señalé cómo la gente con SMT puede quedar programada y tener síntomas en momentos extraños. Este hombre sentía dolor facial cuando se echaba en ciertas posiciones o realizaba actividades que podían no tener nada que ver con la función del quinto nervio. Afortunadamente, estuvo abierto a la sugerencia de que los muy desagradables acontecimientos que lo estaban enfureciendo interiormente eran la fuente de su dolor. El dolor desapareció rápidamente. Una serie de dos casos no es para impresionar ni tampoco se trata de una prueba concluyente de la causa psicogénica de estos trastornos. Algún día quizá tendremos las herramientas de investigación para demostrar que la privación local de oxígeno al quinto y séptimo nervio es la causa de estos misteriosos trastornos. El séptimo nervio craneal, a diferencia del quinto, es un nervio puramente motor que sirve a los músculos del rostro (uno a cada lado). El mal funcionamiento de este nervio produce la apariencia característica de alguien con la parálisis de Bell, con la pérdida de las arrugas de la frente, imposibilidad de cerrar el párpado y labios caídos en el lado afectado. Nunca he visto a un paciente con parálisis de Bell, pero el monumental libro de Graeme Taylor sobre la medicina psicosomática contiene un caso muy ilustrativo. Uno de los pacientes del doctor Taylor desarrolló la parálisis de Bell cuando éste dejó de practicar la psicoterapia. Creo que el paciente estaba inconscientemente enfurecido al haber sido abandonado por su terapeuta y, como alguien con SMT, desarrolló un trastorno físico para evitar que su ira se hiciese consciente. La parálisis de Bell es muy probablemente el resultado de la privación de oxígeno al séptimo nervio craneal. (Este caso es tratado con más detalle en el apéndice).
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Diagnósticos convencionales
Osteoartritis y «pinzamiento de un nervio»
Cuando el dolor se limita a los músculos del cuello y del hombro, puede ser atribuido a un esguince. Si no hay síntomas en los brazos y en las manos, las radiografías, las tomografías computarizadas o las resonancias magnéticas muestran invariablemente algún tipo de anormalidad estructural. Los espolones óseos (osteofitos) son comunes y pueden producir un estrechamiento de las aberturas través de las cuales emergen los nervios espinales (foramina intervertebral). Sin embargo, una de estas aberturas tendría que ser virtualmente eliminada antes de causarle algún problema al nervio emergente. A pesar de esto, los médicos continúan afirmando que el nervio sufre un «pinzamiento» y consideran que ésta es la causa del dolor en los brazos y en las manos. Tal como ocurre con la zona lumbar y las piernas, a menudo uno puede encontrar en un examen físico cambios neurológicos que no tienen correlación anatómica con la localización del espolón. Y al igual que sucede con las piernas, los síntomas se deben al SMT y no al espolón. Una vez más la literatura médica apoya la idea de que las anormalidades estructurales son rara vez la causa del dolor. Un estudio publicado por los investigadores del Medical College of Wisconsin en 1986 demostró que los cambios degenerativos (osteoartritis) en el cuello, incluyendo la formación de espolones, el estrechamiento del espacio del disco y el engrosamiento óseo eran comunes, especialmente a medida que uno envejecía, y muy a menudo no producían ningún dolor.
Latigazo cervical
Otro problema en esta zona es conocido como el latigazo cervical. La situación típica es que tu coche recibe un choque trasero, la cabeza te rebota hacia atrás y en algún momento de las horas o días siguientes el cuello te comienza a doler. El dolor a menudo avanza hasta abarcar uno o ambos brazos, la parte alta de la espalda e incluso la zona lumbar, y el tratamiento dura semanas o meses. Las radiografías son normales, no hay daño estructural, y cualquier esguince debería curarse en unas pocas semanas como máximo. Los síntomas persisten porque el cerebro ha aprovechado la oportunidad proporcionada por un pequeño accidente para iniciar el SMT. 80
Esta es una situación que veo una y otra vez con el SMT: incidentes físicos, como el choque trasero, un resbalón o una caída, la práctica de un deporte o los movimientos repetitivos son usados por el cerebro como excusas para iniciar el SMT. Son desencadenantes, no causas, y deben ser identificados como tales. Poseemos increíbles mecanismos de curación que han evolucionado a lo largo de millones de años. Por muy graves que sean, las lesiones se curan. El dolor persistente es siempre la señal de que el SMT ha comenzado. Ten en cuenta que una fractura del hueso más grande del cuerpo, el fémur (el hueso del muslo), sólo tarda seis semanas en sanar. Además, el hueso va a ser más fuerte en la zona de fractura de lo que era antes. Recibí un gran apoyo en el hecho de que el latigazo es parte del SMT en un artículo publicado el 7 de mayo de 1996, en la sección de medicina del New York Times, titulado «Un país en que el latigazo cervical crónico es una dolencia desconocida». Citando un artículo de la revista médica británica el periodista informaba que el latigazo cervical era una dolencia desconocida en Lituania, mientras que en Noruega alcanzaba proporciones epidémicas. El doctor Harald Schrader, un neurólogo del Hospital Universitario de Trondheim y el líder aparente del equipo de investigadores, fue citado diciendo que había «una explosión de casos de latigazo cervical crónico en Noruega» y «70 000 casos de personas (en un país con 4,2 millones de habitantes) que creen tener una incapacidad crónica a causa del latigazo cervical». El doctor Schrader llegó a decir que se trataba de una «histeria masiva». El y su equipo fueron a Lituania y documentaron el hecho de que el latigazo cervical era una dolencia desconocida en ese país. Esta es la confirmación de la naturaleza psicogénica del latigazo cervical. Como los médicos noruegos desconocían la existencia del SMT, concluyeron que los pacientes estaban motivados por el deseo de ser indemnizados por la lesión, a pesar de que podía no existir lesión alguna. Esto se conoce como ganancia secundaria. Lo que hace más confusa la situación es que estos pacientes sienten un dolor real; no están fingiéndolo para poder recibir dinero. Lo que tienen es SMT. Pero ni ellos ni sus médicos conocen la verdadera naturaleza del proceso, de modo que los últimos piensan que los primeros están mintiendo o exagerando, y los pacientes están indignados ante tal sugerencia. El artículo del New York Times decía que cuando los resultados del estudio fueron publicados en Noruega, el líder de la organización de pacientes con latigazo cervical amenazó con demandar al médico que dirigió el estudio. No me sorprende. Este informe también ilustra cómo funciona el «contagio social» en estos trastornos psicosomáticos. La gente va a escoger inconscientemente los síntomas que estén de moda y que sean considerados legítimos trastornos físicos por sus médicos. Por eso los síntomas de dolor en el cuello y en la espalda han alcanzado actualmente proporciones epidémicas en la mayor parte del mundo occidental. Este es un enorme problema de salud pública, y ni los médicos ni los 81
pacientes conocen la naturaleza de este trastorno. Este problema persistirá hasta que la medicina oficial acepte la idea de que las emociones inducen síntomas físicos.
Hernia de disco cervical
Al igual que sucede con la zona lumbar, uno de los diagnósticos más comunes en el área cervical es la hernia de disco. A pesar de que en el cuello hay una mayor proximidad del tejido herniado a la médula espinal, se están acumulando cada vez más evidencias de que estas hernias pueden no ser peligrosas y que se puede usar con ellas un tratamiento conservador (no quirúrgico). Estas son buenas noticias, ya que mi trabajo indica que, al igual que con la zona lumbar, la hernia no es la responsable del dolor ni tampoco de los síntomas neurológicos en los brazos —la culpa la tiene el SMT. A lo largo de más de cuarenta años, las evidencias han demostrado que las anormalidades estructurales en la región cervical raramente producen síntomas. Donald McRae, del Instituto Neurológico de Montreal, publicó un trabajo en 1956 en el que afirmaba que cualquiera con más de treinta de años de edad podía tener una hernia de disco en el cuello y no presentar síntomas. Diecinueve años más tarde, Alian Fox y sus colegas del Centro Médico de la Universidad de Nueva York informaron que habían encontrado anormalidades en la columna cervical que ocupaban mucho espacio (como los tumores) y que no producían ningún síntoma en absoluto. Como consecuencia de estos resultados, advertían en contra de atribuir el dolor a las hernias de disco y a los espolones óseos. Más recientemente, Joel Saaly y algunos de sus colegas informaron del exitoso tratamiento no quirúrgico de veinticuatro pacientes con hernia cervical de disco y dolor en los brazos. Ninguno de ellos experimentó un empeoramiento de los síntomas neurológicos en los brazos y la mayoría reinició sus actividades físicas normales. Un estudio similar fue realizado en Londres en el año 1996 por Keith Bush y sus colegas. Yo sabía hace años de la inocencia de los discos intervertebrales pero no he podido hacer públicos mis hallazgos excepto a través de mis libros. Un estudio en que documentaba la curación del 88% de los pacientes de un grupo ton SMT que tenía hernia de disco lumbar ha sido rechazado por siete revistas médicas.
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Síndrome del desfiladero torácico
Uno de los diagnósticos que se hacen ocasionalmente cuando alguien tiene dolor en el hombro y en el brazo es el síndrome del desfiladero torácico, nombre por el que es conocido el espacio atravesado por los grandes vasos sanguíneos que van hacia el brazo. Este espacio puede sufrir un estrechamiento a causa de una costilla suplementaria, pero esto es muy poco frecuente. Ante la ausencia de una costilla suplementaria, los médicos teorizaron que los músculos en el hombro estaban comprimiendo los vasos sanguíneos y produciendo dolor en el brazo. No hay evidencias de que esto sea así. Y esta situación no debe confundirse con lo que ocurre en el SMT, cuando el reducido flujo de sangre a través de las miles de pequeñas arterias que alimentan una lona que puede incluir músculo y nervio causa una leve deficiencia de oxígeno. Cuando esto sucede en el hombro, se produce dolor muscular local y síntomas nerviosos en él y en la mano a causa de la implicación de los nervios que van al brazo y a la mano. Esto es muy distinto a lo que se conoce actualmente como síndrome del desfiladero torácico.
Lesión por estrés repetitivo
Como ha sucedido con los problemas de dolor en la zona lumbar, los errores de diagnóstico y el mal manejo de la situación han causado que la lesión por estrés repetitivo haya adquirido proporciones epidémicas. En 1993 se estimó que la lesión por estrés repetitivo (LER) le estaba costando a las grandes empresas de los Estados Unidos veinte mil millones de dólares al año y era responsable del 56% de las enfermedades relacionadas con el trabajo. El síndrome del túnel carpiano, uno de los componentes más importantes de la LER, era responsable de un aumento del 467% en las solicitudes de incapacidad en los Estados Unidos entre 1989 y 1994. Los analistas industriales son muy conscientes de que el problema ha seguido aumentando desde 1994. Como el propio término indica, los síntomas son atribuidos a tareas repetitivas, como trabajar con un ordenador. En muchos casos, la implicación de los músculos, nervios y tendones se combina con síntomas en el cuello, los hombros, los brazos y las manos, a menudo a ambos lados. Los pacientes se quejan de dolor, entumecimiento, hormigueo y debilidad, síntomas que han sido causados o agravados por las tareas que realizan en sus trabajos. En muchos casos, el síndrome del túnel carpiano es el diagnóstico principal. Dolor, entumecimiento y hormigueo afectan a la mano y son atribuidos a la compresión del nervio mediano por un poderoso ligamento que cruza la muñeca, el flexor retinaculum. Sin embargo, un experto en este tema ha sugerido que las 83
manifestaciones de los trastornos son explicadas mejor por el tipo de leve anormalidad vascular que es característica del SMT. Estos son algunos historiales clínicos de gente con LER: «Intenso dolor en ambos brazos, a veces mejora, pero nunca desaparece, y esto me impide realizar mi trabajo. Comenzó hace dos años en los codos y gradualmente fue afectando a las manos, los brazos, los hombros y el cuello. Tengo problemas para vestirme y para asearme. Padezco insomnio. Necesito muchas almohadas para ponérmelas bajo los brazos. Tener relaciones sexuales resulta muy doloroso, así que he perdido el interés. Las tareas domésticas me resultan imposibles: cocinar, limpiar, comprar, lavar la ropa... Me es muy difícil ser una buena madre para mi hijo. Este problema ha invadido cada parte de mi vida. Casi todo lo que hago con las manos o los brazos duele. Es realmente increíble». «He ido a diez médicos distintos; la mayoría de ellos ha diagnosticado síndrome del túnel carpiano. He seguido un tratamiento de fisioterapia durante un año, me han puesto inyecciones de cortisona que parecen haber empeorado las cosas, y ahora están hablando de cirugía». «En pocos días la cosa se puso tan mal que no podía levantar el brazo derecho. Pensé que nunca más iba a poder usar un teclado de ordenador. Lo que me asustó fue el hecho de que esta enfermedad parecía no tener cura. Ya estoy algo mejor, gracias a un estupendo fisioterapeuta, pero no estoy curado. Debo tener mucho cuidado y no usar demasiado el teclado del ordenador. Paso mucho tiempo con los brazos en hielo». «Creo que esto ha ido creciendo durante año Recuerdo haber tenido una sensación de entumecimiento en los dedos durante la noche y una extraña sensación de debilidad en los brazos. Estoy mejor, pero aún tengo que andar con mucho cuidado para no excederme». Sin el conocimiento del SMT, sería imposible explicar estos síntomas. Un paciente dijo: «Mi neurólogo afirmó que era un problema reumatológico, y mi reumatólogo que se trataba de un problema neurológico». Uno podría muy bien preguntarse: «¿Y qué hay de las generaciones de mujeres (y de algunos hombres) que trabajaron con máquinas de escribir durante años y nunca desarrollaron la LER?». Son como los millones de hombres y mujeres que realizaron duros trabajos físicos durante años y nunca tuvieron problemas graves de espalda o de cuello. La gente desarrollará las manifestaciones psicosomáticas que estén de moda. Hace cincuenta años las presiones de la vida pueden haber producido síntomas estomacales o dolores de cabeza. Hoy en día se trata sobre todo de dolor de espalda, LER o fatiga crónica. No tiene ninguna lógica pensar que después de millones de años de evolución, durante los cuales nos hemos convertido en la especie dominante de 84
este planeta, nuestros cuerpos se hayan vuelto estructuralmente incompetentes, o que nos hemos vuelto tan frágiles que tenemos que ser cuidadosos al movernos, al usar nuestros cuerpos o al realizar actividades repetitivas. Esto es un completo disparate. No estamos hechos de papel maché; somos fuertes y resistentes, versátiles y de rápida curación. Otro grupo que ha venido sufriendo los síntomas de la LER, mucho antes de que fuera identificado como síndrome, es el de los músicos. Qué simple es, cuando uno tiene SMT, echarle la culpa del dolor de cuello, de hombro, y de brazos y manos a los repetitivos, complicados y a menudo extremadamente fatigosos movimientos de un pianista o de un violinista. Recuerdo claramente a una joven concertista de violonchelo que primero vino a verme a causa de un dolor de espalda. Cuando finalmente conseguimos eliminar ese problema, comenzó a tener dolor en los brazos, las manos y los hombros, hasta el punto de hacer peligrar su carrera. Afortunadamente, la violonchelista se mostró muy receptiva a la idea del SMT, experimentó una rápida recuperación y no ha sentido dolor desde entonces. Al igual que sucede con los problemas en la zona lumbar, un ejército de médicos y terapeutas le confirma al paciente que los síntomas de la LER son inducidos por factores estrictamente físicos y le sugiere un montón de soluciones, todas ellas basadas en evitar los movimientos y posturas supuestamente perjudiciales. Me pregunto si esa violonchelista habría acudido a mí si sus síntomas iniciales hubiesen sido en los brazos y en las manos en lugar de en la espalda. Después de haber tenido éxito con su problema de espalda, comprendió el intento del cerebro por situar el dolor en los brazos y en las manos.
Tratamiento convencional
El tratamiento para los síndromes de la parte alta de la espalda, del cuello y de los brazos es el mismo que para el dolor en la zona lumbar. Consiste en el uso de esteroides o de antiinflamatorios no esteroides, fisioterapia, masaje y otros tratamientos físicos. Muchas personas acuden a un quiropráctico, después de haber sido informadas de que tienen una «subluxación», una pequeña dislocación. En mi experiencia, no es posible dislocarse partes de la columna excepto mediante un violento trauma como podría ser un accidente de coche. Cualquier alivio a raíz de estos tratamientos debe estar basado en el efecto placebo. Se suelen recetar collares cervicales así como la tracción cervical. Se supone que los primeros sirven para inmovilizar el cuello y la tracción para separar las vértebras verticales. La cirugía suele realizarse cuando hay una hernia de disco con cambios neurológicos en los brazos o en las manos. Cuando la SMT es la causa de los síntomas, ninguno de estos tratamientos 85
tiene fundamento, ya que están basados en una anormalidad estructural o en un proceso inflamatorio que nunca ha sido identificado. La eliminación completa y definitiva del dolor depende de un diagnóstico acertado.
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Manifestaciones en los tendones
Tendinitis en la rodilla
Aunque cualquier tendón del cuerpo puede ser afectado por el SMT, algunos lo son con más frecuencia que otros. La rodilla es uno de los lugares más comunes. El dolor puede presentarse en cualquier parte de esta articulación, tanto en la parte delantera como en la trasera, ya que alrededor de ella se insertan muchos tendones. El más grande es el tendón rotuliano, que contiene en su interior la rótula; es el tendón del cuádriceps, un músculo que soporta el peso del cuerpo y que evita que la rodilla ceda al caminar o al correr. El dolor se localiza normalmente sólo en una parte del tendón, ya sea arriba o debajo de la rótula. Hay muchos otros, incluyendo los tendones de los músculos isquiotibiales y los de otros músculos por debajo de la rodilla. Los ligamentos que se encuentran alrededor de la articulación son importantes estructuras que también pueden verse afectadas por el dolor. Todo esto se puede comprobar fácilmente mediante un examen físico: el tendón afectado duele al ser presionado. El problema no afecta a la articulación de la rodilla en sí, sino a los tendones que se insertan en los huesos que rodean esta articulación. El dolor en la rodilla suele achacarse a una afección conocida como condromalacia. Se trata de una alteración de la cara interior de la rótula, diagnosticada mediante una radiografía y, según mi experiencia, indolora. Una vez más tenemos una situación en que el dolor es achacado a una anormalidad detectada mediante radiografía, y esto ocurre porque el médico no conoce la existencia del SMT. El dolor puede también ser achacado a una rótula inestable o a ese viejo chivo expiatorio, la artritis. Ocasionalmente, se dice que una pequeña lesión en el menisco (cartílago) es la causante del dolor. Las lesiones de menisco pueden verse en las resonancias magnéticas y son a menudo indoloras, pero se les echará la culpa de un dolor que realmente ha sido causado por una tendinitis del SMT. A menudo estos pacientes serán sometidos a una artroscopia. Hace poco vi a un paciente que había sufrido una operación de este tipo. Después de la cirugía seguía sintiendo dolor, y el médico realizó una segunda artroscopia porque supuestamente había un pliegue de tejido que lo producía. Pero el dolor continuó. Aunque este paciente vino a verme por un problema espalda, le dije cuál era la verdadera naturaleza de su dolor en la rodilla y así pudo resolver ambos simultáneamente. 87
Aunque es menos común, la tendinitis puede venir acompañada de una inflamación de la rodilla. Cuando observé esto por primera vez, me sentí un poco inseguro al decirle al paciente que la inflamación formaba parte del SMT. A la luz del consistente éxito de mis tratamientos, hoy en día me siento muy cómodo con este diagnóstico.
Tendinitis en el hombro
El SMT se presenta con frecuencia en el hombro. El diagnóstico puede ser complicado ya que es posible que el dolor en esta zona sea debido a la implicación del plexo braquial. A menudo forma parte de la L. E. R. El historial diagnóstico del dolor en esta región (donde el brazo se une con el hombro) es interesante. Antes del advenimiento de la resonancia magnética, el sistema que permite un preciso diagnóstico del desgarro del manguito rotador del hombro, los diagnósticos más comunes eran la hursitis y los depósitos de calcio. Este último diagnóstico llevaba a menudo a una extirpación quirúrgica. Hoy en día el diagnóstico más frecuente es el desgarro del manguito rotador. Nunca pensé en cuestionar este diagnóstico hasta que tuve la siguiente experiencia con una paciente. Era una mujer de unos cincuenta años que había sido tratada con éxito de un dolor de espalda hacía algunos años. Me llamó para decirme que había desarrollado un dolor en un hombro y que había ido a consulta con algunos de los mejores ortopedistas de la ciudad. Como la resonancia magnética había revelado un desgarro del manguito rotador, ella decidió operarse. Hoy en día, aunque estaba más aliviada, había comenzado a experimentar el mismo dolor en el otro hombro y se preguntaba si esto podía ser una manifestación del SMT. Le dije que era probable y le di una cita para examinarla. Vino unos días después y me dijo que el dolor había desaparecido al día siguiente de nuestra conversación telefónica. La zona aún estaba algo sensible a la presión, sobre todo si apretaba uno de los tendones del hombro. Esta fue una experiencia importante para mí. Sin duda, los tendones desgarrados necesitan ser reparados, especialmente en atletas como los lanzadores de béisbol, pero aquí tenemos nuevamente una situación en la que los médicos curan a las radiografías en lugar de a los pacientes. Ahora acostumbro a tratar el dolor de hombro como parte del SMT en caso de que encuentre un tendón dolorido en el examen físico. Además, la literatura médica sugiere que los desgarros del manguito rotador pueden ser parte del proceso de envejecimiento. Esto es lo mismo que sucede con cambios artríticos de la columna: siempre se los culpa erróneamente del dolor. 88
He dicho a menudo que la resonancia magnética ha sido una ventaja a medias para la gente con síndromes de dolor. La hernia de disco, la lesión de menisco en la rodilla y el desgarro del manguito rotador del hombro, todos los cuales dependen de la resonancia magnética para su identificación, han dado lugar a muchas cirugías bien intencionadas pero innecesarias.
Codo de tenista
Esta es una clásica dolencia que se ha visto eclipsada últimamente por problemas más dramáticos como las lesiones de rodilla y los desgarros del manguito rotador. Hay que tener en cuenta que el SMT sólo necesita un lugar de dolor cada vez. Si el dolor en la rodilla o en el hombro se presenta más a menudo, en el codo puede ser menos frecuente. Sin embargo, sigue siendo bastante común y puede formar parte de la LER, como sucede con otras zonas del brazo. Como la mayoría de la gente ya sabe, el codo de tenista no es exclusividad de los que juegan al tenis. Aún es considerado como una sobrecarga en el tendón que conecta el músculo con el hueso en el codo. El tratamiento habitual consiste en reposo e inmovilización. A veces se aplican infiltraciones. Al igual que sucede con otras manifestaciones del SMT, el codo de tenista responde bien a mi programa educativo una vez que el paciente ha aceptado el hecho de que su dolor es debido al SMT.
Tendinitis en el pie
El pie es una importante localización para el SMT. Cualquiera que haya tenido dolor en los pies sabe lo incapacitante que puede llegar a ser. Hay muchos tendones en la parte superior del pie y alrededor del tobillo, cualquiera de los cuales puede verse afectado por el síndrome de miositis tensional. El dolor suele presentarse más a menudo en la planta que en la parte superior. El dolor en la parte frontal se llama metatarsalgia y a menudo es atribuido a un neuroma (un tumor benigno en el nervio); la extirpación quirúrgica del neuroma no es infrecuente. Cuando el dolor está localizado en el arco plantar, la dolencia se llama fascitis plantar. Si se encuentra en el talón, es atribuido a un espolón óseo, en el caso de que éste aparezca en una radiografía. Como a los pacientes les cuesta más aceptar que el dolor de pie sea parte del SMT, aquél tiende a prolongarse. 89
A menudo se suele achacar erróneamente el dolor pies al hecho de tener pies planos.
Periostitis tibial
Éste es un término que les resultará familiar a los atletas, los entrenadores y los médicos especialistas en medicina deportiva. La periostitis tibial se caracteriza por dolor en la parte frontal de la pierna, entre la rodilla y el pie. Al igual que muchos otros síndromes de dolor, la periostitis ha sido siempre un misterio en lo que respecta a su diagnóstico. Normalmente asociada a la actividad deportiva, es otro ejemplo de tendinitis del SMT. Estudios recientes han mostrado cambios radiográficos en la tibia, pero yo me sigo inclinando por atribuir el dolor al SMT. La tibia, el gran hueso que está debajo de la rodilla, puede palparse con facilidad en la parte frontal de la pierna, ya que se encuentra justo por debajo de la piel. Conectado a la tibia a lo largo de una gran parte de su extensión se halla el importante músculo tibial anterior. En la pierna derecha, puedes sentir el tibial justo a la derecha de la tibia. Este músculo se encarga de levantar el antepie durante el ciclo de la marcha o de la carrera: su importancia es obvia. (Para dejar dolorido este músculo, camina lo más rápido que puedas durante al menos treinta minutos.) La gente con periostitis tibial siente dolor al presionar ese músculo. El tendón del músculo tibial está conectado con la tibia a lo largo de toda su extensión. La periostitis tibial es una tendinitis del SMT. El dolor muscular posterior al ejercicio físico desaparecerá en uno o dos días. Cuando el dolor persiste y se intensifica, quiere decir que el SMT es la causa.
Distensión en los isquiotibiales
Esta es una situación muy común entre los atletas, incluso entre aquellos que están en mejor forma física: el atleta está practicando su deporte cuando de repente siente un agudo dolor en parte posterior del muslo. Como el inicio es muy agudo, se da por sentado que el dolor es provocado por una lesión muscular. Tras haber observado un cierto número de distensiones en los isquiotibiales en los jugadores profesionales de fútbol americano, y teniendo en cuenta las circunstancias en que estas lesiones se producen y la rápida recuperación de los atletas, me siento muy inclinado a pensar que los jugadores están experimentando 90
un ataque agudo de tendinitis del SMT. Recuerdo sobre todo a un jugador que había sufrido una distensión en los isquiotibiales durante un partido. Se dijo que había recibido un tratamiento intensivo para prepararlo para el partido siguiente y, efectivamente, estuvo listo para jugar a la semana siguiente. Jugó la mayor parte del partido pero al final del tercer cuarto tuvo que ser sustituido por haber sufrido una distensión en los isquiotibiales —esta vez en la otra pierna—. Cuando los periodistas le preguntaron qué creía que había pasado, dijo que había sobrecargado esta pierna porque se había lesionado la otra la semana anterior. Esta idea es ridícula; no hubo cambios en su forma de correr, ninguna evidencia de que cojeara. Lo observé con atención y no pude ver ninguna razón para una lesión cuando desarrolló el nuevo dolor —simplemente comenzó a cojear—. Se trataba de un hombre muy tenso, la estrella de su equipo, el jugador con quien todos contaban. Las presiones sobre él debían de haber sido enormes. No me extraña que fuese propenso a episodios frecuentes de SMT.
Coccidinia (coccigodinia, coccialgia)
Otras tendinitis menos comunes también son manifestaciones del SMT. En la coccidinia, los tendones afectados son los de los músculos que se insertan en los varios huesos pélvicos, y en el sacro y el cóccix. Estos dos últimos son considerados a menudo como extensiones de la columna lumbar. El cóccix es todo lo que queda de la cola en los humanos y otras especies de mamíferos avanzados como el chimpancé. El dolor se siente en la hendidura entre los glúteos y lo más probable es que sea debido al hecho de que el SMT afecta a los tendones de los músculos que se insertan en el sacro. Se comporta de la misma forma que los síntomas en la zona lumbar: el dolor puede presentarse en circunstancias especiales, aunque, como era de esperar, el hecho de sentarse siempre lo provoca. Bastante menos frecuente es que se vean afectados los tendones de los músculos del muslo que se insertan en los huesos pélvicos, como por ejemplo los isquiotibiales y los aductores. En la mayoría de los casos los tendones duelen al ser presionados con el dedo. He tenido pacientes en los que se ha visto afectado el poderoso ligamento de la ingle, el ligamento inguinal. Cualquier tendón o ligamento del cuerpo puede verse afectado por el SMT. Con esto concluyo la descripción de las manifestaciones del SMT en músculos, nervios y tendones. Veamos ahora una de las consecuencias más penosas de estos síndromes de dolor, el dolor crónico, y una de las más extrañas, la enfermedad de Lyme. 91
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El dolor crónico y la enfermedad de Lyme
El dolor crónico
Aún puedo recordar nuestros intentos en el Instituto de Rehabilitación Médica del Centro Médico de la Universidad de Nueva York por establecer, hace ya muchos años, un programa para el tratamiento del dolor crónico. Como estaba comenzando a comprender que la mayor parte de los dolores de espalda eran inducidos psicológicamente y como la literatura médica estaba sugiriendo que el dolor crónico era el resultado de factores psicológicos, establecer un programa para su tratamiento parecía una buena idea. Así pues, seguimos las indicaciones de los expertos, creamos un equipo multidisciplinario formado por un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, una enfermera, un psicólogo, un trabajador social y un médico, y comenzamos a aceptar pacientes en el programa. Los que tratamos sufrían varios tipos de trastornos estructurales dolorosos, incluyendo artritis de columna, hernia de disco y fibrositis (o fibromialgia). Su dolor había continuado durante más de seis meses a pesar de los tratamientos y era tan fuerte que dominaba sus vidas. Impedía el trabajo y las relaciones sociales normales y les producía todo tipo de problemas personales. En la mayoría de los casos, tomaban una gran variedad de fármacos en altas dosis. El postulado central del programa terapéutico era que los pacientes conseguían un beneficio secundario de su dolor, lo que significa que necesitaban inconscientemente que el dolor continuara para poder seguir recibiendo cuidados, para evadir responsabilidades o trabajo, o tal vez para obtener dinero. Gran parte de ellos se sentían ansiosos y deprimidos, tenían problemas para dormir, se alimentaban mal y presentaban un aspecto enfermizo. Estaba claro que no fingían. Por eso se decía que el beneficio secundario era inconsciente. El dolor crónico era considerado una entidad independiente. Basado en estas observaciones, el programa se desarrolló de la manera siguiente: 1. Examen psicológico al ser admitido al programa. 2. Evaluación de cada miembro del equipo para determinar cuál iba a ser su contribución en el proceso de recuperación. 3. Ninguna conversación sobre el dolor y ninguna recompensa por 92
aparentarlo. 4. Se alentaron las actividades físicas, vocacionales y sociales. 5. Creación de un «cóctel» con los fármacos que el paciente tomaba, y reducción gradual de los componentes sin que aquél lo supiera. Todos participamos en el programa con gran entusiasmo. Era perfecto para la medicina de rehabilitación porque trabajábamos regularmente en equipo para tratar muchas dolencias incapacitantes. Al poco tiempo comenzamos a sospechar que el postulado central era incorrecto. Nuestras evaluaciones psicológicas sugerían que había, en efecto, poderosos factores psicológicos en juego y que éstos perpetuaban el dolor, pero no producían ningún beneficio secundario. Un buen ejemplo era una mujer que había sido objeto de un abuso sexual y emocional tan enorme durante su infancia que a todos nos asombró que hubiese conseguido sobrevivir a algo así. El dolor la había dejado casi totalmente incapacitada, tan grande era la ira que acumulaba en el inconsciente. Comenzamos a hablar cada vez más con los pacientes a cerca de su dolor, de dónde provenía y por qué no desaparecía cuando el veneno psicológico era revelado. Comprobamos que no era necesario reducir subrepticiamente los medicamentos; los pacientes dejaron de tomarlos de manera espontánea. Y, por supuesto, la explicación fisiológica del dolor comenzó a tomar forma. El dolor crónico era una de las manifestaciones más graves del SMT. No hacía falta crear una entidad separada llamada dolor crónico. Esto fue hace unos veinte años y el tiempo no ha hecho más que confirmar nuestras conclusiones. ¿Cuál es el estatus del diagnóstico y del tratamiento del dolor crónico en la actualidad? Existen centros de tratamiento para el dolor repartidos por todo el país en los que se llevan a cabo programas para el dolor crónico basados en la teoría del beneficio secundario. Estos programas han sido aprobados por los médicos y por las asociaciones de psiquiatras y psicólogos. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) considera que el trastorno doloroso es uno entre otros trastornos somatoformes, pero no identifica los factores inconscientes como la causa del dolor. La palabra somatoforme identifica la dolencia como física. Algunos profesionales, sin embargo, le están dando más importancia a las emociones. En un artículo del New York Times, publicado el 12 de diciembre de 1992 y titulado «El dolor crónico afecta a muchos pero carece de causa clara», Elisabeth Rosenthal citó a un conocido investigador del problema del dolor, el doctor John Loeser de la Universidad de Washington: «Todas las evidencias sugieren que para la mayoría de la gente el dolor crónico es un trastorno relacionado con el estrés, como la úlcera. La diferencia con el dolor es que no sabemos dónde poner el tubo para poder mirar». En el mismo artículo se citaba a otro experto: «Quizá no sea realmente dolor 93
sino una metáfora de la ansiedad, la depresión o el sufrimiento espiritual. Usamos la palabra dolor para el sufrimiento tanto físico como mental, y a veces la gente no sabe hacer muy bien la distinción. Esta es una prueba clara de que hay gente seria en el mundo de la medicina que reconoce la base psicológica del dolor crónico. Pero esto no es más que el comienzo. La medicina aún tiene que aceptar el proceso mediante el cual fuertes emociones inconscientes inducen síntomas físicos. Sin esta aceptación, la profesión está perdida en lo que respecta al diagnóstico, y la epidemia continúa.
La enfermedad de Lyme
Aunque difiere considerablemente de los trastornos que he comentado, hay otra enfermedad que merece nuestra atención. En este caso tenemos el proceso de un mal al que se le atribuyen erróneamente una serie de síntomas físicos. La enfermedad de Lyme es una infección bacteriana producida por la picadura de una pequeña garrapata y que puede dar lugar a síntomas neurológicos y artríticos. Si alguien tiene un dolor que no puede ser explicado por ninguno de los diagnósticos típicos y además existen pruebas inmunológicas (provenientes de un análisis de sangre) de haber sido infectado, los síntomas van a ser atribuidos a la enfermedad de Lyme. Siempre que un organismo extraño, como una bacteria, entra en el cuerpo, el sistema inmunológico pone en marcha medidas de protección. Una de ellas es la creación de sustancias llamadas anticuerpos que se adhieren a las bacterias y las neutralizan. Los anticuerpos son específicos para cada bacteria; cada uno de nosotros tiene muchos distintos circulando por la sangre. La cantidad de un anticuerpo específico puede ser medida en un laboratorio y es conocida como el título de anticuerpo. Mediante esta prueba uno puede determinar si el anticuerpo para una enfermedad determinada está o no presente en la sangre, en qué cantidad. He visto a mucha gente con SMT cu dolor fue atribuido a la enfermedad de Lyme porque tenía en la sangre anticuerpos para la bacteria de Lyme. Uno de los muchos casos con los que me topé fue el de un hombre con síntomas graves de SMT que no aceptaba su diagnóstico y que luego resultó tener en la sangre anticuerpos para la enfermedad de Lyme. Este hombre demandó por negligencia médica a los neurólogos que lo atendieron inicialmente, alegando que éstos no le habían hecho la prueba para detectar los anticuerpos para la enfermedad de Lyme. Sus síntomas eran claramente los del SMT, pero dada la ausencia de aceptación médica con respecto al síndrome, a los médicos no les resultó fácil defenderse. 94
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Los equivalentes del SMT
Las reacciones físicas a los estados emocionales son el pan de cada día. Estás a punto de tener un accidente en la carretera y el corazón se te dispara. Te levantas para dar un discurso ante mucha gente, y sientes la boca seca y mariposas en el estómago. Sudas copiosamente al enfrentarte a una situación difícil. Reprimes un ataque de rabia y todas estas reacciones se producen al mismo tiempo. El cuerpo está íntimamente conectado a la mente, y en especial a las emociones. ¿Cómo podría ser de otro modo? Los trastornos que voy a describir a continuación son un poco más complicados que los mencionados hasta ahora, y todos parecen cumplir la misma función que el SMT, es decir, están diseñados para distraerte de la ira inconsciente. Muchos trastornos físicos son equivalentes del SMT. Al igual que los síndromes dolorosos, la mayoría de estos trastornos son básicamente inofensivos. Se los divide en siete categorías, y se trata de trastornos de: 1. El sistema gastrointestinal 2. El sistema circulatorio 3. La piel 4. El sistema inmunológico 5. El sistema genitourinario 6. El mecanismo cardíaco 7. índole variada Con todos estos trastornos es esencial que consultes regularmente a tu médico para así eliminar cualquier enfermedad grave.
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Trastornos gastrointestinales
Entre los trastornos físicos emocionalmente inducidos, los trastornos gastrointestinales (TG) han sido durante mucho tiempo los más comunes.
Trastornos del tracto gastrointestinal superior
El esófago, en la parte más alta del tracto gastrointestinal, puede verse afectado por espasmos, que son percibidos como un dolor en el pecho, justo debajo del esternón. Se siente una especie de apretón en la parte baja del esófago. Cuando se trata de un trastorno más serio, se produce un estrangulamiento en la unión con el estómago, lo cual requiere a veces una intervención quirúrgica. Este problema es poco frecuente. Lo que sí son comunes son los síntomas estomacales. Uno de los más corrientes, el ardor de estómago, es causado por la hiperacidez y puede ser aliviado por medicamentos antiácidos. La regurgitación de pequeñas cantidades de alimento después de una comida también es un fenómeno bastante usual. Las molestias estomacales leves son atribuidas frecuentemente a la gastritis. Algunos de estos síntomas han sido asociados a lo que se conoce como hernia de hiato. Cuando el ardor de estómago y las molestias en la parte alta del abdomen son recurrentes, se dice que son el resultado de la formación de una hernia, en la que se produce una protrusión de una pequeña parte del estómago superior hacia la cavidad pectoral cuando la persona está echada. Esta hernia puede ser identificada mediante una radiografía. El tratamiento convencional consiste en tomar antiácidos y elevar la posición de la cabeza cuando la persona está tumbada. Creo que todos los TG del tracto superior pueden ser equivalentes del SMT, y por lo tanto que todos son inducidos psicológicamente. Como la hernia de hiato es una anormalidad estructural, uno puede entender la reticencia a atribuirla a factores emocionales. Sin embargo, nadie ha explicado nunca el proceso que origina una hernia de hiato. Su asociación con el ardor de estómago y con el reflujo esofágico sugiere que también se trata de un equivalente del SMT. Aunque no son tan comunes como solían serlo, las úlceras pépticas aún se consideran un gran problema médico. El descubrimiento de que la gente con úlcera tiene a menudo (pero no siempre) una bacteria, el Helicobacter pylori, alojada en el estómago ha despertado un gran interés. Esta bacteria es considerada actualmente como la causa de las úlceras de estómago y de 96
duodeno. Pero, entonces, ¿cómo se explica la úlcera cuando no se encuentra la bacteria en el estómago de una persona que la padece? El New York Time informó el 7 de agosto de 1997 que los científicos han sugerido que la bacteria Helicobacter pylori ha sido un habitante inofensivo del tracto intestinal de los seres humanos durante millones de años. ¿Por qué esta inofensiva bacteria habría de volverse patológica de repente? En mi opinión, el Helicobacter pylori no es patológico. Su presencia en el estómago de algunas personas con úlcera no quiere decir que sea su causa. Puede que simplemente forme parte del aún bastante misterioso proceso mediante el cual se desarrolla la úlcera. Lo que tengo claro es que son los factores emocionales los que inician el proceso. La buena disposición por parte de la medicina actual para aceptar la explicación bacteriana de la causa de las úlceras es otro ejemplo de sus prejuicios filosóficos, los mismos prejuicios que los llevan a rechazar la posibilidad de que las emociones den lugar a trastornos físicos. Las enfermedades graves como el cáncer siempre tienen que ser descartadas antes de que uno pueda concluir que los síntomas estomacales son inducidos por el estrés. Esto vale para cualquier trastorno. Afortunadamente, las úlceras benignas de estómago son mucho más comunes que las malignas. El siguiente incidente es una excelente ilustración de la naturaleza emocional de los trastornos estomacales. Un señor de alrededor de cuarenta y cinco años acompañó a su mujer, que era paciente mía, a una sesión educativa en la que yo hablaba de los muchos equivalentes del SMT. Unas semanas después recibí una carta de este hombre en la que me decía que los síntomas estomacales que había padecido cada día a lo largo de los últimos veinticinco años habían desaparecido. Había comprendido y aceptado el principio de causalidad psicológica como algo aplicable a sus síntomas —y se había curado. Otra fuente de dolor estomacal es el espasmo pilórico. El píloro es el tejido muscular a la salida del estómago que actúa como esfínter, impidiendo o permitiendo el paso de la comida desde el estómago hasta el intestino delgado. El espasmo pilórico también es un equivalente del SMT.
Trastornos del tracto gastrointestinal inferior
La diarrea o la defecación frecuente han sido siempre asociadas al hecho de «estar nervioso» o a tener un «estómago nervioso». La defecación irregular, el dolor abdominal, los calambres abdominales y los gases dan lugar a diagnósticos como colon espástico, colitis y síndrome de colon irritable. Todos estos trastornos, al igual que el estreñimiento, son especialmente de origen psicológico. 97
Como sucede con el SMT, los trastornos gastrointestinales son producidos por el sistema nervioso autónomo. Muchos síntomas son el resultado de alteraciones en la motilidad normal del tracto gastrointestinal inferior, lo que produce defecaciones frecuentes cuando esta motilidad ve aumentada y estreñimiento cuando se ve reducida. La palabra motilidad se refiere a la acción peristáltica (contracciones musculares) del intestino, que hace avanzar los materiales sólidos a través del tracto digestivo. Si la peristalsis se detiene por completo o se produce un espasmo intestinal, van a comenzar los síntomas dolorosos. Todos estos cambios son el resultado del proceso psicológico descrito en el primer capítulo.
Trastornos del sistema circulatorio
Cefalea tensional, migraña, fenómeno de Raynaud
La cefalea tensional y la migraña son trastornos muy comunes. La gente los suele confundir porque los intensos dolores de cabeza unilaterales, a veces acompañados náusea y vómitos, que son característicos de la migraña también se producen en las cefaleas tensionales más fuertes. Aunque ambos trastornos pueden parecer similares, los pacientes con migraña experimentan frecuentemente un cierto fenómeno visual justo antes de que comience el dolor de cabeza. El término técnico para este fenómeno es escotoma, y se trata de una perturbadora y centelleante línea en zigzag que aparece en el campo visual y que dura unos quince minutos. La cefalea tensional es clasificada como trastorno circulatorio, ya que se cree que el dolor de cabeza es causado por una isquemia local en los músculos pericraneales, al igual que el SMT proviene de una isquemia local en los músculos posturales, los nervios o los tendones. Por otro lado, en el caso de la migraña se cree que el dolor es causado por un repentino estrangulamiento de un único vaso sanguíneo en el interior del cerebro. Esto suena amenazador pero raramente da lugar a algo más grave que un simple dolor de cabeza. Hace muchos años, mi propia experiencia con la migraña me dejó muy clara su relación con los factores psicológicos. Cuando era un joven médico con las típicas presiones y tensiones del trabajo y la familia, tuve migrañas durante unos seis años. Un colega me habló de un estudio médico que había leído en el que se 98
sugería que la migraña era el resultado de la rabia reprimida. Como estaba llegando a la conclusión de que los factores psicológicos eran algo muy común en los problemas médicos del día a día, estuve abierto a esa idea. Cuando comenzaron las siguientes «luces» premonitorias, me senté y me puse a pensar sobre qué rabia podía estar reprimiendo. Años después descubrí lo que era, pero en ese momento no tenía la menor idea. Sin embargo, para mi gran sorpresa, el dolor de cabeza nunca se volvió a presentar. Tampoco he vuelto a tener otra migraña desde entonces, aunque las «luces centelleantes» han continuado. Las «luces» me anuncian que estoy reprimiendo la rabia y a veces tengo que pensar mucho para descubrir la razón de esta rabia. En ocasiones, la razón es obvia. Hay una lección muy importante que se desprende de esta experiencia, y que se aplica al SMT y a todos los trastornos equivalentes: en muchos casos el mero hecho de reconocer que un síntoma pueda tener un origen emocional es suficiente para hacerlo desaparecer. Yo no sabía por qué razón me encontraba inconscientemente enfadado, pero estaba dispuesto a aceptar que algo psicológico era responsable de mi dolor de cabeza. Esto bastó para eliminarlo definitivamente. Me sucedió algo parecido cuando comencé a realizar los diagnósticos de SMT, aunque en esa época no lo relacioné con mis migrañas. Les decía a mis pacientes que sus dolores de espalda eran inducidos por el estrés y la tensión, y si estaban abiertos a esa idea, mejorarían. Durante muchos años, aunque sabía que este enfoque funcionaba, no comprendía por qué. La explicación se halla en la primera y en la tercera parte de este libro. Pero la importancia de esta observación no debería pasar desapercibida: un síntoma físico es eliminado por el proceso del pensamiento. No se trata de un fenómeno mágico. Al desplazar tu atención de la dimensión física a la psicológica, haces desaparecer un síntoma físico. Yo personalmente lo he hecho con migrañas, alergias al polen, síntomas gastrointestinales y reacciones dermatológicas. Mis pacientes mencionan frecuentemente experiencias similares, y lo mismo sucede con sus parejas. El último de los trastornos circulatorios, el fenómeno de Raynaud, se refiere a la tendencia que tienen las extremidades, manos y pies, a reaccionar excesivamente ante el frío y ponerse blancuzcas o incluso azules. Esta es una reacción excesiva a la respuesta normal del sistema nervioso autónomo ante el frío que consiste en restringir el flujo de sangre a las extremidades con objeto de conservar el calor. Obviamente, esta reacción es inducida psicológicamente y se trata de un ejemplo más de la hiperactividad del sistema nervioso autónomo al reaccionar a los estímulos emocionales.
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Trastornos de la piel
Sospecho que muchas afecciones de la piel —sobre todo el acné, los eccemas, la urticaria y la psoriasis— son emocionalmente inducidas, una idea que la mayoría de los dermatólogos rechazaría. Los trabajos realizados en los laboratorios de investigación dermatológica tenderían a apoyar mi afirmación. Los investigadores del departamento de dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania encontraron evidencias de una conexión potencial entre factores cerebrales y una respuesta inflamatoria celular observada comúnmente en una variedad de afecciones de la piel. De acuerdo con un estudio publicado por miembros de este departamento: «Esta conexión podría tener relevancia clínica en la comúnmente observada exacerbación de muchas dermatosis, tales como la psoriasis y las enfermedades atópicas, a causa del estrés emocional». Aunque aún no se ha encontrado una prueba directa de la conexión entre los estados emocionales y las afecciones dermatológicas específicas, estos estudios proporcionan claras evidencias de que ese descubrimiento se producirá. Mi experiencia clínica muestra que el estrés emocional rn estos trastornos físicos no es necesariamente el resultado de causas externas. El responsable de los síntomas es un proceso interno generador de poderosos sentimientos, un proceso que la mente inconsciente considera peligroso y amenazador y que, por lo tanto, debe ser reprimido. Como se ha descrito en la primera parte de este libro, los síntomas físicos tienen un papel en el proceso de represión. El estudio dermatológico que acabo de mencionar es extremadamente importante porque comienza a cerrar la brecha según la cual el cuerpo y la mente son entidades separadas que no tienen nada que ver entre sí.
Trastornos del sistema inmunológico
Los científicos de la medicina están llegando lentamente a la conclusión de que existen importantes conexiones entre los procesos emocionales y una variedad de sistemas físicos, como el endocrino y el inmunológico. Algunos de los trabajos más excitantes están siendo realizados por aquellos que están interesados en el sistema inmunológico. Un artículo en el New England Journal of Medicine señaló que «la influencia del sistema nervioso central sobre el sistema inmunológico está bien documentada y proporciona un mecanismo mediante el cual los estados emocionales podrían influenciar el curso de enfermedades que afectan a las funciones inmunológicas. El hecho de que los factores emocionales 100
puedan o no influenciar el curso de una enfermedad autoinmune, de un cáncer o de una infección en los humanos es un asunto que no ha sido resuelto de forma satisfactoria en este momento y que está siendo intensamente investigado». Más adelante me ocuparé de las enfermedades autoinmunes y del cáncer. Por el momento veamos un grupo de enfermedades benignas que son ejemplos de cómo las emociones afectan a la función inmunológica.
Las alergias
En las reacciones alérgicas al polen, al polvo y al moho, el sistema inmunológico reacciona exageradamente a la sustancia extraña, produciendo los conocidos síntomas de ojos llorosos, estornudos y secreciones nasales. El asma puede tener una causa similar, aunque es posible que las emociones ejerzan un efecto directo en el mecanismo respiratorio mediante el estrechamiento de los bronquiolos, lo que da lugar al jadeo y a la dificultad para respirar. Las reacciones alérgicas en los niños son el resultado de un proceso distinto cuya causa no se conoce. Otro ejemplo de hipersensibilidad es el de la urticaria. Normalmente consiste en lesiones que pican, pero puede ler más extensiva, con inflamaciones en gran parte de la piel y del tejido subcutáneo. A veces la urticaria forma par-fe de una reacción explosiva llamada anafilaxis, que produce problemas respiratorios y colapso vascular. Se cree que la urticaria o la anafilaxis son reacciones a la ingestión de alimentos o a sustancias inyectadas por un humano o por un Insecto. Los libros de texto de medicina nos dicen que estas reacciones son alérgicas pero no explican qué fue lo que inició el proceso. La gente puede tener una reacción adversa al serle Inyectada una sustancia extraña. La revista Medical World News informó en su edición de octubre de 1974 que un radiólogo de Cleveland había concluido que las reacciones alérgicas (náusea, vómitos, urticaria y a veces la muy grave anafilaxis) al tinte inyectado para realizar estudios radiográficos del sistema renal no eran alérgicas en absoluto, sino emocionales, es decir, causadas por miedos «poco razonables y muy extendidos». El doctor Lalli comprobó que cuando apaciguaba los miedos de los pacientes mediante un «trato confiado y tranquilo, unido a un comportamiento relajado y con bastante conversación informal», era capaz de realizar repetidos estudios urográficos sin ningún problema, incluso en pacientes con un historial de intensas reacciones alérgicas. El doctor Lalli documentó su experiencia en un artículo publicado en la revista Radiology. 101
Mi experiencia personal con la urticaria es ilustrativa. Después de enrolarme en el ejército en 1943, me presenté voluntario para entrar en las Fuerzas Aéreas. Mientras estudiaba en la Universidad de Alabama y asistía a clases de vuelo con un instructor en un avión ligero, comencé a despertarme por las mañanas con una terrible urticaria en el rostro. Después de algunas pruebas, el médico del ejército encontró que era alérgico a una gran cantidad de alimentos que luego evité cuidadosamente, pero seguí con mi urticaria. Entonces nos trasladaron a un puesto del ejército en Tejas en donde íbamos a ser clasificados como pilotos, marines o artilleros. Pero allí se nos dijo que las Fuerzas Aéreas habían decidido que ya no necesitaban más gente. Todos fuimos enviados de vuelta al lugar de donde veníamos — en mi caso al Departamento Médico—. Los ataques de urticaria se acabaron. Mi experiencia es un claro ejemplo de las dos mentes de las que he hablado. Mi mente consciente quería luchar contra los nazis, pero la respuesta de la inconsciente fue: «¿Acaso no sabes que los vuelos de combate son peligrosos? ¿Te has vuelto loco?». Esto produjo la secuencia de acontecimientos psicológicos que terminaron en urticaria. ¿Y qué papel tuvieron los alimentos a los que era supuestamente alérgico? Le podríamos hacer la misma pregunta a alguien que tiene una fuerte reacción alérgica a una picadura de insecto. Obviamente existe una conexión, pero está claro que la picadura o los alimentos no fueron los causantes, sino sólo una parte del proceso. Una emoción inconsciente hace que el sistema inmunológico reaccione unte ese alimento o esa picadura de avispa. La ciencia médica continúa aprendiendo sobre los detalles de las reacciones alérgicas y sobre cómo funciona el sistema inmunológico. Se trata de un sistema muy complicado; debemos tener cuidado para evitar confundir los componentes y mecanismos de una máquina con aquello que la hace funcionar. La electricidad es lo que hace que se active un motor eléctrico, no sus componentes. La ciencia médica moderna estudia los detalles de las enfermedades pero rechaza que procesos emocionales Inconscientes puedan ser la causa. Y cuando la medicina convencional estudia el papel de la psicología como posible causante de patologías, tiende a examinar emociones percibidas como la ansiedad y la depresión, y se basa en perfiles psicológicos para categorizar a la gente. Desgraciadamente, las emociones percibidas y los perfiles psicológicos no nos dicen nada sobre lo que está ocurriendo en el inconsciente. Si alguien me hubiese hecho un examen psicológico cuando tenía urticaria, no le habría servido de nada. Yo era un joven lleno de entusiasmo por luchar contra el enemigo me encantaba volar y no estaba ansioso o deprimido. Por otro lado, un psiquiatra con una orientación psicoanalítica o un psicólogo que sospechara del origen emocional de la urticaria habrían descubierto rápidamente lo que estaba sucediendo en mi mente. Sin embargo, no todo el mundo necesita a un psicoterapeuta para descubrir lo que le pasa cuando tiene el SMT o uno de los 102
trastornos equivalentes —la mayoría de la gente sólo necesita conocimiento-. Todos generamos sentimientos inconscientes; y algunas veces son lo suficientemente problemáticos como para dar lugar a síntomas físicos.
Infecciones
El segundo grupo de reacciones del sistema inmunológico emocionalmente inducidas refleja una respuesta inadecuada o idiosincrásica a los agentes infecciosos. Los resfriados o las infecciones del tracto urinario frecuentes, la prostatitis, el acné, todos ellos son ejemplos de una inadecuada respuesta inmunológica a un invasor. Las infecciones son tal vez aún más comunes que las reacciones alérgicas pero rara vez se las considera psicogénicas porque nos hemos acostumbrado a pensar en las enfermedades únicamente en función del agente infeccioso que las produce. Los resfriados son causados por un virus, al igual que la gripe y muchas otras enfermedades; un dolor de garganta es originado por un virus, con o sin la presencia de una bacteria como el estreptococo; la meningitis es causa por una variedad de organismos, la neumonía por otros. Tomamos medidas para evitar el contacto con los gérmenes, nos ponemos inyecciones para protegernos de ellos y buscamos antibióticos para eliminarlos. Todas estas son ideas válidas desde un punto de vista médico. Sin embargo, a pesar de todos nuestros esfuerzos por evitar las enfermedades, no hacemos nada para mejorar el funcionamiento del sistema inmunológico, el sistema encardado de evitar o en última instancia de eliminar esa infección, con o sin antibióticos. El sistema inmunológico es el Ministerio de Defensa de tu cuerpo. Sus armas incluyen sustancias químicas que se adhieren al agente infeccioso y lo anulan, y células que destruyen o devoran al invasor. Es un sistema asombroso, pero se ha estado perfeccionando a lo largo de unos 570 millones de años, por lo cual creo que su eficiencia no debería sorprendernos. Mi experiencia clínica indica que las emociones pueden aumentar, modificar o reducir la eficiencia del sistema Inmunológico. El funcionamiento de estos procesos aún no ha sido explicado, ya que están a la espera de ser estudiados.
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El síndrome de Epstein-Barr
El síndrome de Epstein-Barr es un trastorno mal definido caracterizado por la fatiga y toda una variedad de dolores y molestias. Su nombre proviene del hecho de que las personas con estos síntomas tienen un elevado nivel de anticuerpos para el virus Epstein-Barr. (Este virus es el que causa la mononucleosis infecciosa, así que es probable que todos tengamos en la sangre anticuerpos contra él.) Muchos de mis pacientes con SMT me comentaron que como se les había detectado niveles elevados de anticuerpos en la sangre, se les había dicho que tenían el síndrome de Epstein-Barr. Cada vez existen más evidencias de que los niveles de anticuerpos para el virus Epstein-Barr se ven afectados por los procesos psicológicos. Un estudio publicado en el Jounal of Consulting and Clinical Psychology en 1994 reveló «una disminución en los niveles de anticuerpos para el virus Epstein-Barr» en aquellas personas a las que se les dio la oportunidad de escribir o de hablar sobre los sentimientos que hasta entonces habían sido reprimidos. En otro estudio, quienes expresaron por escrito lo que sentían sobre un acontecimiento estresante produjeron una mayor cantidad de linfocitos, una de las células del sistema inmunológico que combaten las infecciones. Estos estudios muestran el claramente cómo las emociones afectan a las funciones del sistema inmunológico. Este descubrimiento tiene una gran importancia para la salud pública. Las solicitudes de incapacidad basadas en el síndrome de Epstein-Barr han aumentado un 320% entre 1989 y 1994. El síndrome parece ser la combinación de un funcionamiento defectuoso del sistema inmunológico (lo que da lugar a los elevados niveles de anticuerpos) con los síntomas del SMT. Y ambos factores pueden ser atribuidos al proceso emocional descrito en la primera parte de este libro.
Trastornos genitourinarios
Quizá el trastorno genitourinario más común sea la micción frecuente, especialmente por la noche. Según la medicina convencional, la nocturia puede ser un síntoma indicativo de diabetes, enfermedad cardíaca o renal, o algún otro trastorno más exótico, de modo que debería ser tomada en serio y estudiada por tu médico. En la mayoría de los casos no va a encontrar nada. Entonces puedes suponer que el síntoma es inducido psicológicamente, sobre todo si tienes un historial de trastornos psicogénicos, como el SMT y los trastornos gastrointestinales. 104
Las infecciones frecuentes del tracto urinario inferior fueron mencionadas en la sección sobre el sistema inmunológico. Estas infecciones deberían ser tratadas con antibióticos cuando sea necesario, pero sería positivo prestarle atención a los factores psicológicos, ya que ellos son básicamente los responsables de la infección al haber reducido la eficacia del sistema inmunológico y permitido que el agente infeccioso se implantara en el organismo. La prostatitis es inducida frecuentemente por el estrés. Incluye síntomas como molestias, un dolor leve y sensación de ardor al orinar. A menudo no hay ninguna evidencia de infección. Los urólogos también saben que la pérdida de la libido y varias formas de impotencia pueden ser el resultado de factores psicológicos. Por lo tanto, no debería sorprendernos que los estudios a menudo no consigan encontrar una razón física para la impotencia.
Trastornos del mecanismo cardíaco
Los equivalentes del SMT en esta categoría tienen que ver con anormalidades en la frecuencia y el ritmo cardíaco La taquicardia paroxismal auricular se caracteriza por una frecuencia cardíaca muy alta que comienza de repente y, según mi experiencia, es precipitada por una situación emocional. Va a ser necesaria una intervención médica para hacer que la frecuencia cardíaca vuelva a la normalidad en el caso de que esto no ocurra espontáneamente. Los latidos ectópicos son muy comunes y parecen ser el resultado de emociones inconscientes más sutiles, según mi experiencia personal con este trastorno. Siempre deben ser evaluados para eliminar la enfermedad cardíaca. Aunque más comunes en reposo, también pueden producirse durante una intensa actividad física. Los latidos ectópicos en alguien con prolapso de la válvula mitral son erróneamente atribuidos al prolapso. La única relación que tienen estos dos trastornos es que ambos son consecuencia del estrés. Hablaré más adelante sobre el prolapso de la válvula mitral en la sección correspondiente.
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Trastornos de índole variada
La hipoglucemia
La hipoglucemia (nivel de azúcar demasiado bajo) otra afección cuyo origen psicogénico es difícil de proba Sólo puedo presentar la idea, basándome en evidencias anecdóticas, de que la hipoglucemia es inducida emocionalmente. Yo la experimento de vez en cuando, pero nunca persiste porque soy consciente de su causa. Como todos los síntomas psicogénicos, es muy sensible a la sugestión con placebos; por lo tanto, la alteración de la dieta, aunque no cure la hipoglucemia, a menudo hace que disminuya.
El mareo
Aunque es frecuentemente atribuido a una infección de los canales semicirculares, en mi experiencia la mayoría de los casos de mareo, incluyendo los de vértigo, son inducidos por el estrés. Naturalmente, el mareo debe ser estudiado por los especialistas adecuados, pero cuando no se encuentra ninguna otra causa (como suele ser el caso), el verdadero motivo es obvio. Desgraciadamente, al no reconocerse la naturaleza psicogénica del problema, se suelen aplicar tratamientos que ayudan a perpetuar los síntomas en lugar de aliviarlos. Los tratamientos pueden ser inofensivos pero fomentan la idea de que el responsable es un agente infeccioso, y así le dan luz verde a la mente para que continúe la maniobra de distracción. He tenido pacientes cuyo mareo ha desaparecido rápidamente después de que hubiesen comprendido que era inducido psicológicamente.
Tinitus
Éste es un síntoma muy desagradable, comúnmente llamado «zumbido en los oídos». Puede ser una señal de trastorno en el oído o de problema neurológico y siempre deberá ser examinado a fondo por el especialista apropiado. Si no se encuentra ninguna otra causa, uno puede presuponer sin temor a equivocarse que 106
se trata de un equivalente del SMT. Muchos pacientes con SMT han indicado que han tenido estos síntomas en algún momento del pasado y han comentado que desaparecieron cuando comenzó a dolerles la espalda. Es difícil evitar la conclusión de que cumplen la misma función psicológica que el SMT.
Síndrome de fatiga crónica
Este trastorno sigue desconcertando a la comunidad médica, que no puede ni definirlo ni identificar su causa. La fatiga, los dolores y las molestias inespecíficas, las infecciones crónicas y la imposibilidad de encontrar evidencias físicas del trastorno han dejado a los médicos con una sensación de frustración e impotencia. La dificultad para concentrarse, los cambios de humor y la depresión forman parte de los síntomas de muchos pacientes con síndrome de fatiga crónica (SFC), pero los estudiosos de este problema se quejan de que en el Manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales (DSM-IV) no haya ningún diagnóstico que identifique a la persona con SFC, dando a entender que no se trata de un trastorno mental. Tanto la comunidad psiquiátrica como la no psiquiátrica rechazan el concepto de psicogenicidad; como he dicho antes, la palabra psicosomático no aparece en el DSM-IV. Con la excepción de los síntomas de conversión, hoy en día poco frecuentes, la medicina no cree que los fenómenos inconscientes puedan producir síntomas físicos. Por lo tanto, los médicos están condenados a seguir ignorando la causa de trastornos como el SFC y el síndrome de Epstein-Barr. Las investigaciones sobre el SFC, la fibromialgia y el dolor miofascial identifican similitudes en todos estos trastornos; hay buenas razones para ello: su causa es la misma. Una extensa recopilación de todos los aspectos del SFC fue publicada en octubre de 1996. Se trataba de un estudio realizado por un grupo de trabajo formado por los tres colegios reales —médicos, psiquiatras y médicos de medicina general—. Basándose en los estudios ya publicados así como en su propia experiencia clínica, este grupo exploró la definición del SFC, sus posibles causas, las pruebas diagnósticas que hacían a los pacientes con el síndrome y los tratamientos. Fueron incapaces de identificar un proceso patológico (por ejemplo, una infección, cáncer, etcétera) como causa posible, pero advirtieron que más de la mitad de la gente con SFC presentaba uno o más de los siguientes síntomas: depresión, problemas para dormir, mala concentración, agitación, sentimientos de inferioridad, culpa, pensamientos suicidas y cambios de apetito o de peso. Un 25% tenía ansiedad y lo que los investigadores llaman trastornos de somatización, es 107
decir, síntomas físicos asociados a la depresión y la ansiedad. El informe enfatizaba que los médicos debían acepta los síntomas como reales (y no como imaginarios o hipocondríacos). Los enfoques terapéuticos más prometedores fueron una mayor actividad física y la terapia cognitiva de comportamiento, un tipo de psicoterapia cuyo objetivo es «aumentar la actividad, reducir el comportamiento evasivo, mejorar la confianza y el control de las enfermedades, reevaluar la comprensión de la enfermedad, combatir la depresión y la ansiedad, y buscar las pautas subyacentes de pensamiento y las suposiciones que puedan contribuir a la incapacidad». Aunque no acierte de lleno, este informe es un documento importante. Señala la psicología como el factor dominante en el SFC, tanto en su causa como en su tratamiento. Los médicos deberían reconocer que tanto los síntomas psicológicos como los físicos pueden ser el resultado de poderosos sentimientos inconscientes. El dolor, la fatiga, la ansiedad y la depresión son todos síntomas. El enfoque terapéutico debe ser cognitivo-analítico. Uno no puede «combatir» la ansiedad y la depresión, sino que tiene que encontrar las razones que se esconden detrás de esos síntomas. Cuando los pacientes encaran los sentimientos inconscientes que son responsables de sus síntomas, éstos desaparecen.
La disfonía espasmódica
La disfonía espasmódica, anteriormente llamada disfonía espástica, es un trastorno de la voz causado por el espasmo de las cuerdas vocales (espasmo laríngeo). Durante muchos años se pensó que tenía un origen psicológico pero, IIl igual que con muchas otras enfermedades, los estudiosos actuales del problema creen que la mayoría de los casos son neurogénicos, es decir, el resultado de un trastorno cerebral. Algunos casos aún son diagnosticados como psicogénicos, sin embargo, y en otros la causa no está clara (idiopáticos). Existen dos tipos principales de disfonía espasmódica (DE): la forma aductora, en la que las cuerdas vocales se mantienen más o menos cerradas, produciendo una voz ronca, estrangulada y espasmódica; y la forma abductora, en la que las cuerdas vocales se mantienen separadas y que se caracteriza por una voz entrecortada. A veces no es posible la fonación. Basándome en los pocos pacientes con DE que he visto, todos los cuales han sufrido dolores de espalda, mi sospecha es que la mayoría de los casos de disfonía espasmódica son psicogénicos, aunque no son identificados como tales porque la persona no parece tener ningún problema psicológico evidente. Las emociones significativas son reprimidas en el inconsciente. 108
La dificultad con las investigaciones sobre trastornos como el SMT y la DE radica en que los tests psicométricos no revelan la presencia de sentimientos reprimidos. Comprensiblemente, aquellos sentimientos que son más dolorosos e insoportables van a ser los más reprimidos y los de más difícil acceso. Un excelente estudio publicado en el Journal of Communication Disorders ilustra el problema de las investigaciones. El autor comprobó que diez de los dieciocho pacientes con DE tenían ansiedad o depresión y cinco de esos diez, ambas cosas. Además, los pacientes con DE se quejaban más de síntomas físicos que sus compañeros en el grupo de control. Los miembros de ambos grupos fueron clasificados por edad, por sexo y por su condición de diestros o zurdos. Desde mi punto de vista, el estudio no reveló las razones psicológicas de la DE en ninguno de los pacientes porque no descubrió lo que estaba siendo reprimido en el inconsciente. La ansiedad o la depresión encontrada en esas diez personas era obviamente el reflejo de una contrariedad más básica en el inconsciente que fue la que produjo estos problemas. Los psicólogos y psiquiatras con orientación psicoanalítica son criticados por no conseguir datos objetivos para respaldar sus conclusiones sobre los trastornos psicosomáticos. Desgraciadamente, la mayoría de las medidas psicométricas son inútiles porque lo que miden no tiene que ver con el problema que tenemos entre manos. Sacar a la luz poderosos y atemorizantes sentimientos sólo puede ser realizado por un terapeuta cualificado. No concibo un test psicométrico que pueda hacer lo mismo, aunque si alguien pudiese diseñar uno que lo haga, sería muy beneficioso para la humanidad. Además de los ya mencionados, hay una gran cantidad de trastornos físicos inducidos psicológicamente que son menos comunes pero igualmente incapacitantes. Las afecciones oftalmológicas sin diagnóstico, el síndrome de boca seca y la laringitis idiopática, por ejemplo, son trastornos psicogénicos. Creo que no hay ningún órgano o sistema en el cuerpo que no pueda verse afectado por un trastorno psicogénico. Es importante evitar la peyorativa conclusión siguiente: como las emociones están implicadas en la etiología, los pacientes son los que están produciendo la enfermedad. Esto no es más lógico que sentirse culpable por «haber dejado» que las bacterias penetren en el cuerpo. Las personas con trastornos psicogénicos no están enfermando deliberadamente o fingiendo sentirse mal. Lo que estamos viendo es la interacción de complejos procesos, tanto fisiológicos como psicológicos, que están más allá de nuestro control y de nuestra conciencia. Muchos factores genéticos y ambientales contribuyen a crear este producto final llamado personalidad. Su desarrollo es un proceso extremadamente complejo que estamos apenas comenzando a comprender. Sentirse culpable por padecer trastornos inducidos psicológicamente es tan inútil como ilógico. Por fortuna, conocer nuestras propias emociones y saber que producen disfunciones corporales es de hecho terapéutico. Esta es la lección que he aprendido en mis 109
experiencias con el SMT y otros trastornos equivalentes. Los trastornos que acabo de describir son indudablemente los responsables de una gran parte de los problemas médicos del mundo occidental. Su adecuado tratamiento aliviaría mucho sufrimiento y reduciría el enorme coste de la atención médica y la carga que esto representa para la sociedad moderna.
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Trastornos en los que las emociones
pueden desempeñar un papel
Aunque existe una relación directa y clara entre las emociones y el SMT (y otros trastornos equivalentes), sólo hay sugerentes observaciones de que los procesos inconscientes participen en la génesis de los trastornos que voy a abordar a continuación. Como se trata de enfermedades más graves y que a menudo ponen en peligro la vida del paciente, la posibilidad de que las emociones puedan desempeñar un importante papel etiológico exige un estudio intensivo. Creo que una gran parte de las investigaciones que se han realizado al respecto es defectuosa porque no considera la posibilidad de que las emociones puedan contribuir a desencadenar estas enfermedades y, por lo tanto, no incluye ese factor en el diseño de la investigación, estudios recientes han dejado pocas dudas de que el cerebro está íntimamente implicado en una variedad de sistemas corporales que se creía funcionaban autónomamente. Sin embargo, los investigadores toman en cuenta los factores emocionales sólo en el contexto de su influencia en el desarrollo de una enfermedad autoinmune, de un cáncer o de una infección, pero no como su causa.
Las enfermedades autoinmunes
En contraste con el SMT y otros trastornos equivalentes, las enfermedades autoinmunes se caracterizan por una alteración patológica de tejido que es más o menos permanente. Esto es particularmente diabólico porque los procesos destructores de tejido son generados en el propio cuerpo de la persona (de ahí la designación auto). Las enfermedades autoinmunes parecen ejemplos de un malévolo funcionamiento defectuoso en el sistema inmunológico. Este grupo incluye la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, la diabetes, la 111
enfermedad de Grave, la periartritis nodosa, el lupus eritematoso, la anemia hemolítica, la púrpura trombocitopénica, la anemia perniciosa, la enfermedad idiopática de Addison, la glomerulonefritis, el síndrome; de Sjogren, el síndrome de Guillain-Barré, algunos casos de infertilidad y posiblemente una gran cantidad de otras enfermedades. La descripción de estas enfermedades está más allá del ámbito de este libro. Una gran cantidad de estudios demuestra la variedad de formas en que el cerebro puede producir cambios en el sistema inmunológico. Por ejemplo, las múltiples hormonas secretadas por la glándula pituitaria que afectan directa o indirectamente al sistema inmunológico están bajo el control del hipotálamo, que a su vez puede ser influenciado por niveles superiores del cerebro (suprahipotalámicos), aquellos que tienen que ver con el pensamiento y la emoción. En su libro Anatomy of an lllness (Anatomía de una enfermedad), Norman Cousins describe su experiencia con la artritis reumatoide, una típica enfermedad autoinmune. El estaba empeorando progresivamente cuando decidió intervenir en su propio beneficio, por decirlo de alguna forma. Recordaba la obra de Walter B. Cannon sobre la sabiduría del cuerpo y sobre todo las observaciones de Hans Selye de que los factores emocionales como la frustración o la ira reprimida pueden llevar a un agotamiento suprarrenal, el cual, según las investigaciones modernas, puede deteriorar seriamente la función inmunológica. Norman Cousins se curó a sí mismo mediante la aplicación de lo que llamó «emociones positivas», para contrarrestar el efecto de las «emociones negativas». También reconoció el valor de elevadas dosis de vitamina C en su recuperación, pero admitió que esto podría haber sido el resultado de un efecto placebo. El libro de Cousins y un artículo que escribió para el New England Journal of Medicine causaron una gran impresión entre la clase médica y el público en general. El movimiento en busca de practicantes de métodos alternativos de tratamiento ya había comenzado. Históricamente, muchos médicos sabían del poder de la mente. Sin embargo, Cousins debe de haber estado predicando entre los conversos porque la mayor parte de la medicina ha continuado siguiendo el enfoque mecanicista en el diagnóstico y el tratamiento que él tanto criticó. La medicina convencional todavía no se ha dado cuenta de que la búsqueda de una medicina alternativa en los Estados Unidos refleja su propio fracaso a la hora de lidiar eficazmente con una variedad de enfermedades, entre las que los síndromes de dolor representan el mejor ejemplo.
Enfermedades cardiovasculares 112
Hipertensión
Aunque he tenido unos pocos pacientes que desarrollaron hipertensión después de que su dolor desapareciera, no la incluí entre los equivalentes del SMT por una serie de razones. En primer lugar, se trata de una enfermedad sin síntomas. La gente no sabe que la padece, excepto en raros casos, hasta que se le toma la tensión. De modo que no hay ninguna maniobra de distracción, ninguna estrategia evasiva que esté operando. En segundo lugar, la hipertensión puede contribuir al desarrollo de problemas médicos tan serios como la arterioesclerosis (endurecimiento de las arterias) y el agrandamiento del corazón, lo que la coloca en una categoría distinta a la del SMT y otros trastornos equivalentes. Finalmente, los expertos creen que algunos casos de hipertensión pueden ser genéticos, lo que no ocurre con el SMT o con cualquier otro trastorno equivalente. Otros casos de hipertensión se deben a patologías muy específicos como la enfermedad renal o un tumor suprarrenal conocido como feocromocitoma. Aunque no sea un equivalente del SMT, existen evidencias de que algunos casos de hipertensión son trastornos psicogénicos. En el centro cardiovascular del Hospital de Nueva York y de la Facultad de Medicina de Cornell, un internista, Samuel J. Mann, ha llegado a la conclusión de que las emociones reprimidas y no «el estrés conscientemente percibido» son las que desempeñan el papel principal en el desarrollo de muchos casos de hipertensión. Sus resultados son muy excitantes; representan un gran avance en el campo de la medicina «física». Al final, doctores físicos como el doctor Mann y yo debemos reconocer la naturaleza psicogénica de los trastornos corporales porque los síntomas físicos están en nuestra área de competencia y en la del psiquiatra. La gente que va al psiquiatra representa sólo una pequeña parte de la población psicosomática, una población que parece incluir a todo el mundo. Otro grupo de investigadores dirigido por el doctor Peter Schnall (también del mismo centro) demostró de manera concluyente que la hipertensión estaba relacionada con el estrés laboral, e identificó la falta de control como un importante factor específico. No es difícil imaginar que esta falta de control se traduzca en una ira inconsciente que no puede ser expresada por obvias razones y que sea automáticamente reprimida. La hipertensión es una enfermedad que parece ser más grave que el SMT y otros trastornos equivalentes pero no tanto como otras afecciones cardiovasculares, las enfermedades autoinmunes o el cáncer. Psicológicamente, 113
uno supondría que los hipertensos están más necesitados de patologías físicas que los pacientes con SMT, pero menos que las personas que desarrollan enfermedades más graves. Diré una vez más que esto puede estar relacionado con la magnitud de la ira y la profundidad de la represión. Cuanto más profundamente esté reprimida la ira, mayor es el potencial para que se desarrolle una enfermedad grave. Esta idea es desde luego altamente teórica.
Arteriosclerosis, aterosclerosis, endurecimiento de las arterias
Todos estos términos se refieren a la acumulación de depósitos grasos (placa) en el interior de las paredes de las arterias. Esta acumulación produce un estrechamiento de la arteria y puede dar lugar a un bloqueo. En el cerebro el posible resultado es un infarto; en el corazón pueden darse una variedad de reacciones, incluyendo un ataque al corazón. Las arterias de cualquier parte del cuerpo pueden verse afectadas, dando lugar a problemas tan diversos como trastornos circulatorios en las piernas, enfermedad renal o ceguera. El avance de la arteriosclerosis depende de varios factores, incluyendo la herencia genética, la predisposición, la dieta, la presencia de diabetes, la cantidad de ejercicio físico y las emociones. Los doctores Meyer Friedman y Ray Rosenman, en su libro Type A Behaviour and Your Heart (Comportamiento del tipo A y tu corazón) señalaron que los factores psicológicos pueden tener un papel en el desarrollo de la aterosclerosis de la arteria coronaria. Hoy en día clasificar a algunas personas como tipo A casi forma parte de nuestra cultura. El libro sugiere que la personalidad agresiva, competitiva, adicta al trabajo, exigente, hostil —los atributos del tipo A— predispone de alguna forma a la arteriosclerosis coronaria. Estudios posteriores indican que, entre todas las anteriores, la hostilidad es la característica más importante. Como la hostilidad puede ser la manifestación externa de la ira interna, es razonable pensar que la ira sea el principal factor causante. Las características de una personalidad de tipo A son similares a las que dan lugar al SMT y otros trastornos equivalentes. Un estudio publicado en 1990 volvió a confirmar la importancia de los factores emocionales en el desarrollo de la aterosclerosis de la arteria coronaria. Dean Ornish y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad de California demostraron que las placas arterioscleróticas de las arterias coronarias podían disminuir a lo largo de unos meses si los pacientes seguían un programa que consistía en una dieta especial; actividades para controlar el estrés, como la 114
meditación; relajación, técnicas de respiración y de visualización; ejercicio aeróbico moderado, y reuniones para alentar a los pacientes a no desviarse del programa. Los pacientes del grupo de control mostraron un aumento gradual de la aterosclerosis mientras que los del grupo de estudio tuvieron menos episodios de angina cardíaca (dolor) y un menor endurecimiento de las arterias coronarias. En mi opinión, la atención a los factores psicológicos fue la razón principal tras la reducción de la aterosclerosis coronaria. Si los factores emocionales son la causa principal de la arteriosclerosis de las arterias coronarias, es lógico concluir que desempeñan un papel en la aterosclerosis de cualquier parte del cuerpo.
Prolapso de la válvula mitral
Ésta es una interesante y misteriosa anormalidad estructural en una de las válvulas del corazón. Parece ser inofensiva, puesto que no impide un funcionamiento cardíaco normal. Varía de gravedad de un año para otro y en algunas personas desaparece por completo. Las investigaciones han revelado que esta enfermedad parece ser el resultado de la actividad del sistema nervioso autónomo, como el SMT y muchos otros trastornos equivalentes. Un editorial sin firmar en la revista Lancet, publicado el 3 de octubre de 1987, hizo una revisión de la literatura médica que establecía una conexión entre el sistema nervioso simpático y el prolapso de la válvula mitral (PVM) y señaló que se encontraba una disfunción autónoma similar en la gente con ansiedad. Creo que los cambios químicos que han sido asociados tanto con la ansiedad como con el PVM son el resultado de fenómenos emocionales inconscientes y que la ira reprimida puede ser el denominador común entre estas enfermedades aparentemente dispares. Una vez más, es la psicología la que dirige a la química y no al revés. Otro estudio señala la elevada incidencia de PVM en pacientes con fibromialgia, que forma parte del SMT. Según mi experiencia, el PVM no es la causa de irregularidades en el ritmo cardíaco, tal como se suele dar por sentado. Ambos trastornos son psicosomáticos y, por lo tanto, pueden coexistir. La gente con PVM puede pasar largos períodos sin experimentar latidos irregulares a pesar de que el prolapso de la válvula mitral esté constantemente presente.
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Cáncer
Muchos estudios y observaciones a lo largo de los años han señalado el posible papel de las emociones en la etiología y el desarrollo del cáncer. A los que estén interesados en este tema, les sugiero que lean la obra de Lawrence LeShan, Kenneth Pelletier, Carl Simonton, Steven Locke y Lydia Temoshok. El libro del doctor Locke, The Healer Within (escrito con Douglas Colligan), hace una excelente recopilación del trabajo realizado en este campo a lo largo de los años. Existe una amplia evidencia de que los factores psicológicos desempeñan algún papel en la génesis y el subsiguiente desarrollo del cáncer una vez éste ha comenzado. En qué consiste exactamente ese papel es algo que está aún por determinar. Probablemente todos los seres humanos generamos nuevos tumores regularmente, pero el sistema inmunológico los reconoce como entidades indeseables y los destruye. ¿Participan acaso las emociones en esas primeras etapas de la carcinogénesis, cuando los nuevos tumores no son más que unas pocas células malignas? Esta es una pregunta que debe ser abordada por las investigaciones sobre el cáncer. Si el sistema inmunológico fracasa en esta primera misión, las células cancerosas continúan reproduciéndose y el tumor crece. ¿Tendrán las emociones algún papel en esta segunda etapa? En el capítulo de The Heder Within que trata del cáncer y la mente, Locke y Colligan mencionan las investigaciones de Lydia Temoshok con pacientes que padecen melanoma maligno. Ella y sus colegas hallaron que la mayoría de estos pacientes sentían una gran necesidad de ser amables. Nunca expresaban rabia, miedo o tristeza y solían preocuparse más por sus seres queridos que por ellos mismos. Los sentimientos negativos no estaban permitidos. Qué interesante, pensé, que muchos pacientes con SMT tengan las mismas características. ¿Por qué habrán contraído SMT en lugar de un melanoma maligno? La teoría que propongo es que debajo del plácido exterior de algunos pacientes de cáncer existe una ira monumental que es a la vez el resultado de la compulsión por ser una buena persona («buenismo») y la fuente de esa necesidad. Como señalé en la primera parte de este libro, la compulsión por agradar pone furioso al yo narcisista y al mismo tiempo el padre en la mente está diciendo: «Eres una persona tan desagradable y violenta por dentro... Más vale que seas amable». Tenemos que acostumbrarnos a la idea de que el cerebromente es una aglomeración de pensamientos y sentimientos que a menudo están en conflicto. No es el órgano ordenado, lógico y bien organizado que nos gustaría que fuera. Otros factores psicológicos han sido relacionados con el cáncer. Durante 116
años, los psicólogos han asociado esta enfermedad con la melancolía y la depresión. Los acontecimientos traumáticos en la vida de una persona son a menudo los precursores del cáncer. Algunos pacientes de cáncer son emocionalmente contenidos, otros se sienten impotentes y desesperanzados, y muchos tienen una historia de malas relaciones con sus padres. Todas estas características también han sido observadas en pacientes con SMT y otros trastornos equivalentes. Pero ¿por qué las personas con SMT contraen una enfermedad básicamente benigna en lugar de un cáncer? Una parte esencial de la teoría del SMT es que muchos aspectos de la vida son fuentes de presión, tal como lo expliqué en la primera parte de este libro, y que estas presiones inducen una ira interna. La interacción psicodinámica entre el perfeccionismo, el «buenismo» y la ira es un ejemplo. Los acontecimientos estresantes de la vida producen ira en el inconsciente; los abusos sufridos en la infancia y los problemas con los padres a veces dan lugar a una ira permanente. El hecho de que la ira acumulada dé lugar al SMT y equivalentes, a una enfermedad autoinmune, a trastornos cardiovasculares o al cáncer puede depender de la magnitud de ira y de la profundidad o el poder de la represión. Al menos así lo indica la teoría del SMT. La gente que sufre una gran pérdida personal como la muerte del padre, de la madre o de la pareja puede generar enormes cantidades de ira, la suficiente para producir cáncer. La razón por la cual muchos factores psicológicos han sido relacionados con esta enfermedad es que todos inducen ira interna. En mi opinión, éste es el denominador común que da lugar a una variedad de reacciones psicosomáticas, algunas benignas, otras malignas. Obviamente, si uno va a utilizar la psicoterapia en un esfuerzo por revertir un proceso psicosomático, hay que trabajar con las fuentes de la ira y no con la ira en sí. Mi experiencia con el SMT me ha proporcionado una oportunidad única para teorizar sobre el tema. He tratado con éxito un trastorno que en la mayoría de los casos es claramente el resultado de la ira reprimida, y lo he hecho enseñándole a los pacientes a reconocer este hecho y, en el caso de que fuera necesario, haciendo que acudiesen a un psicoterapeuta. Como veremos en la tercera parte de este libro, entre el 85 y el 90% de los pacientes pueden ser tratados con éxito sin necesidad de psicoterapia. El hecho de que mi programa pueda ser o no aplicado a personas con enfermedades autoinmunes, cardiovasculares o cancerosas es un asunto que requiere más investigación. Es posible que se pueda aplicar el mismo principio, pero sospecho que el proceso terapéutico resultaría mucho más difícil con estas enfermedades más graves que con el SMT. Esto me recuerda una reciente cura milagrosa del cáncer de la que informó inicialmente la revista Vogue. A Alice Epstein se le diagnosticó un cáncer de riñón extremadamente maligno y se le dijo que no le quedaba mucho tiempo de vida. Ella rechazó esta prognosis, comenzó a examinar detenidamente su vida e inició un tratamiento de psicoterapia. Sobrevivió a su enfermedad y contó sus experiencias en un libro. 117
Norman Cousins y otros llevan años abordando este tema. Existen muchas preguntas por responder y misterios que resolver en el campo de la medicina psicosomática. Por ejemplo, ¿qué es lo que determina si el cerebro va a elegir cáncer o una enfermedad cardiovascular o autoinmune cuando la ira está escondida más profundamente? Va a ser más fácil identificar los procesos patofisiológicos implicados en cada caso que determinar por qué ha sido cáncer, artritis reumatoide o enfermedad de la arteria coronaria. El Homo sapiens representa el pináculo de la evolución, al menos en este sistema solar. La gloria máxima de nuestra especie es la mente, que sin duda continúa evolucionando, pero que ya es bastante asombrosa. El poder del habla y el pensamiento creativo, por mencionar sólo dos de sus capacidades, son tan especiales y complejos que aún no tenemos ni idea de cómo funcionan. El estudio de las emociones también está en su infancia, y en tal medida que muchos médicos aún no son conscientes del impacto de las emociones sobre la función corporal. El objetivo de este libro es llamar la atención hacia esta conexión.
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Tercera
parte
El tratamiento de los trastornos psicosomáticos
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El programa terapéutico: el poder del conocimiento
Dado que estás leyendo este libro, es posible que hayas padecido un síndrome doloroso durante semanas, meses o años. La cantidad de tiempo no afecta al diagnóstico de SMT, ni tampoco el hecho de que hayas tenido episodios recurrentes de dolor que comenzaron con una lesión o un accidente. Piensa que ésta es tu primera consulta conmigo. Tu dolor puede estar localizado en la zona lumbar, acompañado de entumecimiento, hormigueo o debilidad en cualquier parte de una o ambas piernas. O puede localizarse en la parte media o superior de la espalda. O quizá en el cuello y en el hombro, con dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad en uno o ambos brazos, o en las piernas. Es posible que se halle en la zona de la articulación del hombro, en el codo, la muñeca, los dedos, la zona de la cadera, la rodilla, el tobillo, la parte superior o la planta del pie, en uno o ambos lados. Todas éstas son manifestaciones comunes del SMT. El dolor puede ser peor durante el día o durante la noche. Quizá sea intenso al despertar y cuando intentas levantarte, mejorando gradualmente a medida que el día avanza, o puede que te encuentres mejor por las mañanas y el dolor vaya aumentando a lo largo del día. El dolor puede aumentar o disminuir al estar sentado, al caminar o al permanecer de pie sin moverse. Es probable que tengas miedo de agacharte o de levantar objetos pesados; si no eres capaz de hacer estas cosas, no vas a serlo de realizar tu trabajo, correr o practicar cualquier deporte. Puede que tengas miedo de realizar cualquier actividad física, por muy fácil que sea. O puede que sigas siendo una persona activa que practica incluso deportes vigorosos, a pesar del dolor. Puede que el dolor se presente en momentos intempestivos, ilógicos y no cuando debería presentarse. Todos éstos son escenarios comunes para las personas con SMT y ejemplos clásicos de cómo estas personas son programadas para sentir dolor en ciertos momentos y en asociación con distintas actividades y posturas físicas. La mayor parte del tiempo tienes la impresión de que hay algo que no va bien 120
en tu espalda, en tu cuello o en tus hombros, algún defecto estructural, una degeneración o un deterioro de partes de tu columna, una hernia de disco, fibromialgia, un desgarro o un esguince muscular, una tendinitis en alguna parte... Normalmente estos diagnósticos están confirmados por radiografías, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, y es muy probable que tu dolor haya empeorado considerablemente desde que te enteraste de lo que mostraban estas pruebas. Puede que tu vida esté literalmente dominada por el síndrome doloroso; es algo que te atormenta a lo largo del día. Has acudido a muchos médicos y has probado infinidad de tratamientos distintos, pero aunque a veces mejoras durante un tiempo, el problema siempre regresa. Tus amigos y tu familia se muestran comprensivos y siempre te están advirtiendo que tengas cuidado. He aprendido todas estas cosas de ti al redactar tu historial. El examen físico o bien no reveló ninguna anormalidad neurológica o bien reveló una variedad de pequeñas anormalidades como la pérdida del reflejo del tendón, alguna leve debilidad o un cambio en la percepción de un estímulo doloroso, como por ejemplo un pinchazo. Algunos de vosotros teníais una capacidad de movimientos extremadamente limitada; otros podíais moveros con gran agilidad. Sin embargo, casi todos vosotros sentíais dolor cuando yo presionaba ciertos músculos en la parte lateral de las nalgas, en la zona lumbar y en la parte superior de los hombros. Además, el 80% de vosotros sentisteis dolor cuando presioné los largos tendones de ambos muslos. Gracias al examen físico y al historial pude concluir que tenías SMT y mi siguiente paso fue decirte lo que eso significaba. Te advertí que las anormalidades estructurales que te habían detectado anteriormente no eran la causa de tu dolor y que iba a presentar evidencias en ese momento y a lo largo de mis conferencias para respaldar esa conclusión. El dolor, el agarrotamiento, la sensación de ardor o de presión, el entumecimiento, el hormigueo y la debilidad eran causados por una leve deficiencia de oxígeno en los músculos, nervios y tendones implicados en cada caso. En sí misma, esta deficiencia es inofensiva. Aunque este síndrome pueda producirte un dolor más intenso que cualquier otra cosa en la medicina clínica, no te va a dejar ninguna secuela cuando los síntomas desaparezcan. Luego te expliqué por qué el cerebro había decidido reducir el flujo sanguíneo hacia esas áreas, produciendo los síntomas de dolor. Te expuse que la ira, la rabia y otros poderosos sentimientos en el inconsciente amenazaban con irrumpir en la conciencia y que el dolor tuvo que ser creado como una maniobra de distracción para evitar que eso ocurriera. En la mayoría de los casos, tú tomaste conciencia de los importantes factores psicológicos como el estrés en tu vida, el perfeccionismo y el «buenismo» o un trauma infantil, que eran los responsables de tu dolor. Te tranquilizó saber que la curación vendría con la comprensión del proceso. Te dije que todo esto iba a quedar claro después de dos conferencias 121
sobre el tema, ya que no había tiempo suficiente para presentar la historia completa durante la consulta. En total, pasamos unos cuarenta y cinco minutos juntos. Este compendio realizado durante la consulta inicial da una idea de cuál va a ser el programa terapéutico. Tenemos que frustrar la estrategia del cerebro. Para lograrlo, aliento a los pacientes a que: Rechacen el diagnóstico estructural, las razones «físicas» del dolor (el SMT es un tipo distinto de proceso físico). Reconozcan la base psicológica del dolor. Acepten la explicación psicológica y todas sus ramificaciones como algo normal entre las personas con buena salud en nuestra sociedad.
Rechaza el diagnóstico estructural
El dolor no va a desaparecer mientras no seas capaz de decir: «Tengo una espalda normal y sé que mi dolor se debe a un trastorno inofensivo iniciado por el cerebro para cumplir un objetivo psicológico, y sé también que las anormalidades estructurales que han aparecido en las radiografías, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas no son más que cambios normales asociados con la actividad y el envejecimiento». Esta comprensión inicial es esencial para frustrar la estrategia del cerebro que consiste en lograr mantener tu atención centrada en el cuerpo y alejada de los amenazadores sentimientos de tu inconsciente. Como expliqué en la primera parte de este libro, la mente teme que la ira inconsciente irrumpa en la conciencia. ¿Por qué deberías desechar la importancia de las anormalidades estructurales? En la mayoría de los casos, la anormalidad no explica adecuadamente el dolor; éste aparece en el lugar equivocado y a veces en el momento equivocado, como cuando estás descansando cómodamente en la cama. Recuerdo a un hombre que cargó su camioneta durante todo el día y luego sólo sintió dolor cuando se inclinó sobre el lavamanos para afeitarse por la mañana. Quizá lo más convincente sea el hecho de que he visto cómo miles de pacientes con una gran variedad de cambios estructurales en la columna (o que tenían un diagnóstico como la fibromialgia) se curaban totalmente días o semanas después de haber sido informados sobre el SMT. La experiencia es una gran maestra. 122
El principio de la simultaneidad
Los síntomas del SMT a menudo comienzan en asociación con una conocida anormalidad estructural —por ejemplo, el dolor en la espalda y en las piernas de alguien cuya tomografía computarizada o resonancia magnética muestra una hernia de disco en la posición adecuada para servir de explicación a los síntomas—. En estos casos, la velocidad con que una persona se ve libre de estos síntomas nos confirma que la hernia de disco no era la responsable del dolor. La presencia de una anormalidad de disco constituye un obstáculo para los pacientes que no son conscientes de que ésta es una demostración de la astucia e ingeniosidad de la mente cuando quiere crear una maniobra de distracción física. La mente es consciente de todo lo que sucede en el cuerpo, incluyendo la localización de la hernia de disco, las lesiones de menisco y los desgarros del manguito rotador del hombro. Puede sonar extraño, pero la experiencia demuestra que el cerebro iniciará el dolor del SMT en el lugar donde exista una anormalidad estructural. El cerebro hace esto para impresionarte y para mantener tu atención centrada en el cuerpo. Del mismo modo, la mente iniciará el dolor en el lugar de una antigua lesión. La tendencia a atribuir el dolor a una anormalidad estructural es irresistible y en algunos casos puede ser legítima, pero en la mayoría claramente no lo es; el SMT es por regla general la verdadera causa del dolor. Un médico que esté familiarizado con el SMT sabrá hacer la distinción. Afortunadamente, nuevos estudios están facilitando la tarea de convencer a los pacientes de que las anormalidades estructurales son muy comunes y rara vez producen dolor. Uno de los más impresionantes apareció en el New England Journal of Medicine en julio de 1994. Un grupo de investigadores del Hoag Memorial Hospital de Newport Beach, en California, y la Cleveland Clinic informaron que habían encontrado protuberancias y protrusiones en las resonancias magnéticas de los discos lumbares de sesenta y cuatro pacientes (entre un total de noventa y ocho) que nunca habían sentido dolor de espalda. Este es sólo uno entre los muchos estudios recientes que prueban que las anormalidades estructurales no causan dolor de espalda. A pesar de esto, casi todos los médicos y otros profesionales de la salud siguen atribuyendo el dolor a las anormalidades estructurales.
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Reconoce la base psicológica del dolor
El cerebro intenta desesperadamente desviar nuestra atención de la ira que se halla en el inconsciente. Esta es una reacción automática de la mente que no está basada en la lógica o en la razón. De modo que debemos incorporar la razón a este proceso. Ésta es la esencia de una idea muy importante —que podemos influenciar las reacciones automáticas e inconscientes mediante la aplicación de procesos de pensamiento consciente.— Ya no es una teoría, puesto que la he visto en funcionamiento en miles de pacientes. Las muchas razones que están detrás de la ira reprimida fueron abordadas en la primera parte de este libro. Puede que quieras darles un repaso en este momento. Tienes que pensar en la ira en lugar de en la localización y la intensidad del dolor. El reino del inconsciente no es lógico ni razonable como la mente consciente. Reacciona automáticamente y a veces de forma muy extraña. El desarrollo del SMT es un buen ejemplo. «Pero ¿qué sentido tiene crear un dolor para distraer nuestra atención de la ira reprimida?», te preguntarás. Parece más lógico ocuparse de la ira que tener el dolor. Sí, es más lógico, pero la forma en que está organizado el sistema emocional humano es la que dicta cómo éste va a reaccionar, y a menudo la reacción no es racional. Como el cerebro está evolucionando, llegará un día, dentro de siglos o de milenios, en que el inconsciente será más racional. Pero por el momento debemos ver las grandes diferencias que existen entre la mente consciente y la inconsciente si queremos comprender cómo se producen el SMT y otros trastornos equivalentes. La mente consciente está aparentemente aterrorizada por la ira, y reacciona en consecuencia.
Acepta lo psicológico
Debemos decirnos a nosotros mismos: «Está bien ser como somos: ilógicos, inconscientemente iracundos, como un niño con un ataque de rabia. Es parte de nuestra humanidad y es universal». He enumerado tres principios del tratamiento: rechaza lo físico, reconoce y 124
acepta lo psicológico. ¿Cómo podemos cumplir estos objetivos en la práctica? Las siguientes son algunas estrategias.
Piensa psicológicamente
Les digo a mis pacientes que deben pensar conscientemente en la ira reprimida y las razones en las que se basa siempre que sean conscientes del dolor. Esto está en contradicción con lo que el cerebro intenta hacer. Este esfuerzo es un contraataque, un intento por deshacer la estrategia del cerebro. Es esencial concentrarse en pensamientos y sentimientos amenazadores y desagradables para anular la función del dolor —desviar tu atención de esos sentimientos. Cuando el dolor es intenso, es difícil concentrarse en los sentimientos, pero debes considerar este proceso como un combate en que tu voluntad consciente se enfrenta a las reacciones inconscientes y automáticas de tu cerebro.
Habla con tu cerebro
Parece una tontería, pero es muy eficaz. La mente consciente se dirige a la inconsciente, y con cuanto más vigor mejor. Los pacientes tratados con éxito informan que cuando sienten una punzada de dolor, del tipo que suele anunciar un ataque, se hablan o se gritan a sí mismos y el dolor desaparece. Dile a tu mente que sabes lo que está haciendo, que sabes que el dolor físico es inofensivo y que no es más que una maniobra de distracción frente a la ira reprimida, y que ya no te vas a dejar distraer o intimidar. Incluso podrías pedirle que aumente el flujo sanguíneo a los tejidos implicados. Esto es especialmente razonable a la luz de las investigaciones actuales que muestran cómo el cerebro se comunica con el resto del cuerpo.
Haz una lista por escrito
Haz una lista de todas las presiones en tu vida, ya que todas ellas 125
contribuyen a tu ira interior. Existen las presiones autoimpuestas, típicas del meticuloso perfeccionista o del «buenista», y las del día a día, incluyendo acontecimientos «felices» como el matrimonio y los hijos, ya que éstos también representan una gran presión. También deberías incluir en la lista la rabia que es un remanente de la infancia. Los pacientes han opinado que este ejercicio es de gran ayuda. Recuerdo a un hombre que dijo haber quedado sorprendido al ver lo larga que era su lista. Los pacientes suelen preguntar: «¿No empeoraré las cosas al concentrarme en todos los problemas y dificultades de mi vida?». Paradójicamente no, porque lo que ha dado lugar a trastornos como el SMT, la acidez, el dolor de cabeza, la ansiedad y la depresión es el hecho de no haber comprendido el impacto de estos problemas sobre la mente interior. Al identificar y afrontar conscientemente las fuentes de estas presiones, reduces su potencial efecto negativo sobre el inconsciente.
Un período diario de reflexión o de meditación
Esta parte del tratamiento es esencial para la gente muy ocupada que no tiene un momento durante el día para pensar en nada que no sea su trabajo. El tratamiento para el SMT y equivalentes consiste en liberarse de estos trastornos mediante el pensamiento. Esto se hace mejor en silencio y soledad, de modo que hay que encontrar un momento cada día en que te puedas sentar y pensar sobre lo que se necesita para mejorar.
La actividad física y el factor miedo
Sabemos que el objetivo de los síntomas físicos como el SMT y equivalentes es el de mantener tu atención centrada en el cuerpo. Si el dolor desaparece pero sigues con miedo de realizar cualquier actividad física, con miedo del dolor recurrente, de una lesión o de la degeneración progresiva de los componentes de la columna, quiere decir que aún no se ha ganado la batalla. El dolor regresará a menos que superes esos miedos. De modo que se les recomienda a los pacientes que reinicien sus actividades físicas normales, sin ningún tipo de restricción, una vez que el dolor haya desaparecido, o casi lo haya hecho, y cuando sientan confianza en el diagnóstico. Los pacientes han informado que el regreso a la 126
actividad física puede llevar meses, lo cual es comprensible dado los años que han estado expuestos a todas esas concepciones erróneas sobre la supuesta fragilidad de la espalda. No hagas esto o aquello, hazlo de este modo, se nos dice; ten cuidado, te vas a hacer daño, tu columna está mal alineada, los discos han sufrido una degeneración y se produce una fricción entre las vértebras, una de tus piernas es más corta que la otra, los humanos no fuimos diseñados para caminar erguidos, tienes pies planos, no nades crol o braza, no arquees la espalda, nunca duermas boca abajo, siempre dobla las rodillas al agacharte, no levantes peso, пo hagas los ejercicios abdominales tradicionales, haz abdominales de recorrido corto, y así sucesivamente. Todas estas advertencias y prohibiciones, acentuadas por malos consejos médicos, hacen que tu atención se mantenga centrada en el cuerpo, lo cual es justamente la intención de tu cerebro. El camino hacia el reinicio de una plena actividad física, sin miedo, puede ser lento e irregular. No te preocupes si comienzas a ejercitarte demasiado pronto y sientes algo de dolor. No puedes hacerte daño; el SMT es un proceso benigno. Esta continuación del dolor quiere decir que el cerebro aún no ha acabado de cambiar su programación. Tienes que saber esperar, intentarlo una y otra vez, y tener la seguridad de que al final vas a ganar. Así ha sido para miles de pacientes. Por otro lado, no comiences el programa físico demasiado pronto —no porque te puedas hacer daño, sino porque el cerebro puede seguir rigiéndose por los programas del SMT—. Recomiendo esperar algunas semanas después de haber aceptado el diagnóstico, de modo que el dolor pueda disminuir, la confianza aumente y el cerebro tenga tiempo para ser reprogramado.
Prevención sí, aspirina no
El objetivo del tratamiento consiste en cambiar la reacción de la mente inconsciente a los estados emocionales. Cuando esto se haya logrado, el dolor desaparecerá. Como el proceso terapéutico lleva algo de tiempo, debes considerarlo como un ejercicio de medicina preventiva. En cierto sentido, estamos eliminando el dolor de mañana y cualquier otro que pueda surgir más adelante. Esto es muy distinto a la idea convencional que consiste en tratar el dolor. Pero tratar únicamente el dolor equivale a tratar la fiebre en lugar de la infección que la ha producido. Nosotros queremos eliminar su causa, y por eso digo que el conocimiento representa la penicilina en el tratamiento del SMT. Sin embargo, a diferencia de los antibióticos, el uso del conocimiento para revertir el proceso tarda 127
tiempo. Tienes que ser paciente —pero persistente—. En la mayoría de los casos la desaparición del dolor lleva sólo algunas semanas, aunque para erradicar el miedo necesitarás mucho más tiempo.
Cómo funciona la estrategia
¿Por qué el rechazo de lo físico y el reconocimiento y aceptación de lo psicológico hace que el dolor desaparezca? Recuerda que el objetivo del dolor es desviar la atención de lo que está sucediendo en el terreno emocional y mantenerte centrado en el cuerpo. Esencialmente, se trata de una lucha por la atención. Recuerda lo que le ocurrió a Helen, la joven sobre quien escribí en el capítulo 1. Cuando el proceso de represión y la estrategia de distracción fallaron, sus poderosas emociones irrumpieron de golpe en la conciencia. Su atención se centró en las emociones que se habían hecho conscientes. Y así, como ya no necesitaba el dolor, éste desapareció inmediatamente. Como no podemos recrear la experiencia de Helen cada uno de los pacientes, nuestra mejor opción es hacer que te centres en la ira inconsciente, imaginándola y visualizándola, y pensando en todas las presiones que la han producido. La reflexión es una herramienta terapéutica. En la mayoría de los casos eliminará el dolor y generalmente evitará su regreso. Para casi toda la gente, el mero hecho de pensar en la ira de esta manera es tan útil como experimentarla. Me gustaría poder decir que esta estrategia fue el resultado de una idea brillante. La verdad es que la descubrí por accidente. Mucho antes de comprender los detalles de la génesis psicológica del dolor del SMT, había observado que algunos pacientes mejoraban después de que les dijera que el dolor tenía un origen más psicológico que estructural. Este misterio me dejó perplejo durante muchos años hasta que finalmente comprendí que el papel del dolor consistía en desviar la atención de los sentimientos amenazadores.
El conocimiento es la cura
Para algunas personas el mero hecho de desplazar la atención de lo físico a lo 128
psicológico bastará para que surta efecto. Otros necesitarán más información sobre cómo funciona la estrategia, y otros precisarán psicoterapia. Pero en todos los casos el conocimiento es esencial para la «curación», porque al hacer que la gente tome conciencia de lo que está sucediendo tanto en el nivel físico como en el psicológico estaremos frustrando la estrategia del cerebro. (He puesto la palabra curación entre comillas para recordarte que el SMT no es una enfermedad: una persona mejora y el dolor desaparece, pero realmente no hay nada que «curar».) Al desplazar la atención del cuerpo a la psique estamos inutilizando el dolor, quitándole su razón de ser y revelando lo que estaba intentando esconder. En un pequeño número de casos, la persona debe experimentar realmente la emoción, como la ira o la profunda tristeza, antes de que el dolor pueda cesar. Esto siempre requiere la ayuda de un psicoterapeuta cualificado. Recuerdo un paciente en la cincuentena que albergaba un perdurable sentimiento de rabia hacia su madre, un sentimiento del cual era parcialmente consciente. Sin embargo, su dolor persistió hasta que fue capaz, con la ayuda de un psicoterapeuta, de experimentar su rabia reprimida.
Curaciones gracias a un libro
Como muestra del papel crucial que tiene el conocimiento, muchas personas han tenido éxito en eliminar el dolor por el mero hecho de haber estudiado mis libros sobre el SMT, especialmente el más reciente, Libérese del dolor de espalda. Este es un extracto de la carta que me envió James Campobello, fechada el 13 de noviembre de 1991:
Le escribo para agradecerle lo que ha hecho por mí. Su libro Libérese del dolor de espalda me ha salvado de una vida de incapacidad física. Tengo cuarenta y tres años y, hasta que comenzó mi problema de espalda, nunca había tenido ninguna lesión o enfermedad grave. En marzo de 1989 comenzaron los síntomas. Primero fue una leve rigidez en la zona lumbar y hacia el final de la semana ya sentía un dolor intenso y debilitante, con espasmos continuos. Durante dos años sufrí un dolor prácticamente constante en la espalda, que fluctuaba entre leve e intenso, pero nunca desaparecía por completo. Sin entrar en muchos detalles, puedo decir que era profundamente desgraciado. No podía permanecer sentado durante más de media hora, no podía agacharme, no podía levantar peso ni montar en bicicleta durante más de dos minutos. Había renunciado a realizar todas las actividades que me gustaban. Trabajaba de pie, descansaba con frecuencia echándome sobre el 129
escritorio y pasaba el tiempo libre echado en el suelo del cuarto de estar de mi casa. Recorrí toda la gama de especialidades médicas (y seudo-médicas), y no sirvió de nada. Vi a cinco médicos distintos, incluyendo a los mejores especialistas en espalda de la zona. Seguí tres programas terapéuticos diferentes, con cinco terapeutas distintos. Probé el yoga, la acupuntura y la quiropráctica. Nada sirvió; siempre que mejoraba un poco, en breve volvía a empeorar. Sin embargo, después de leer (y releer) su libro y aplicar lo que propone, mi espalda pasó de incapacitada a normal en alrededor de dos meses. Hoy en día hago todo lo que solía hacer —sentarme normalmente, montar en bicicleta, conducir durante horas, practicar deporte, agacharme y levantar peso como una persona normal—, cosas a las que pensé que iba a tener que renunciar para siempre. Hace ya más de seis meses que estoy totalmente restablecido. Me mostré escéptico, por decirlo suavemente, cuando me dieron su libro. Casi no terminé de leerlo, porque su teoría simplemente no me parecía creíble. Sin embargo, los rasgos de la personalidad descrita se parecían mucho a los míos, así que finalmente lo terminé (pero seguí siendo un escéptico). Mi novia, que fue quien encontró el libro y meló compró, lo leyó una semana después y me instó a que lo leyera de nuevo. (De hecho, me dijo algo como: «Si no te ves reflejado en cada página de ese libro, entonces quiere decir que estás loco o ciego. Vuelve a leerlo».) Por pura desesperación, y con un reticente reconocimiento de que el concepto básico se aplicaba a mí, volví a leer el libro. Comencé a mejorar gradualmente pero de forma sostenida. En ese momento llamé para pedir una cita con usted, con la esperanza de completar la curación y participar en las conferencias para grupos que forman parte de su tratamiento. Sin embargo, en el mes anterior a mi cita, volví a leer el libro cuatro veces más, seguí aplicando su sistema y continué mejorando. Cuando llegó el día de mi cita, me di cuenta de que ya no la necesitaba. Después de seis semanas, me encontraba prácticamente restablecido. Durante esa época, dejé de ir a la fisioterapia y al quiropráctico, renuncié a tomar pastillas y a realizar los ejercicios de estiramiento para la espalda. No he realizado ninguna actividad especial para la espalda desde entonces —y me siento estupendamente. Si no lo hubiese vivido, no lo habría creído. Supuestamente, mi problema se debía a defectos estructurales de la columna. Se me había diagnosticado una serie de problemas vertebrales y de disco, y estaba a punto de someterme a cirugía. (¡No puedo decirle lo agradecido que estoy de que me haya salvado de esa operación!)
El señor Campobello me ha seguido escribiendo después de esta carta inicial y puedo decir que sigue sin ningún dolor y libre de cualquier restricción. Recientemente me adjuntó una copia del programa terapéutico que diseñó 130
para un amigo. Lo he llamado «El programa terapéutico de Jim Campobello para superar el SMT»:
En primer lugar tienes que decidir que vas a probar en serio el sistema del doctor Sarno, ya que sólo funciona en aquellas personas que hacen un gran esfuerzo por aplicarlo. Tienes que creer que va a funcionar en tu caso o, si no, has de estar tan desesperado como para hacer todo lo que esté en tu mano por aplicarlo. No creí en el sistema cuando leí el libro por primera vez. Soy muy escéptico por naturaleza. No creía en poderes mentales de ningún tipo y había perdido la esperanza en los milagros. Sin embargo, estaba desesperado. Sentía dolor todo el tiempo. Mi vida consistía en estar de pie para realizar el poco trabajo del que era capaz y en estar echado sobre una colchoneta en el suelo durante el resto del día. De modo que aunque no pensé que sirviera para algo, mi mujer me convenció de que probara. Tú puedes hacer lo mismo. Así pues, en primer lugar tienes que comprometerte a que vas a probar el sistema del libro. No cuesta dinero pero tienes que estar dispuesto a dedicarle algún tiempo cada día durante un mes como mínimo. Vale la pena que lo pruebes. ¿Qué tienes que perder? No creo que haya una única manera de hacerlo, pero te voy a contar lo que ha funcionado en mi caso. Te recomiendo que lo pruebes.
1. Lee unas treinta páginas del libro cada día. No lo hagas mecánicamente, ¡reflexiona sobre lo que estás leyendo! Presta atención a lo que dice el doctor Sarno y piensa en cómo se aplica a ti. Es muy fácil estar poco atento, así que haz un esfuerzo y concéntrate en las ideas. Presta especial atención cuando leas partes que te recuerden a ti mismo. Además, recuerda continuamente que las personas mencionadas en el libro tenían problemas similares al tuyo, y todas mejoraron. Cuando termines de leerlo, vuelve a comenzarlo al día siguiente. Tienes que leerlo continuamente durante un mes o más. Y has de prestar atención cada vez que lo leas.
2. Dedica un tiempo cada día para pensar sobre los problemas que puedan estar molestándote, sobre qué cosas puede haber en tu vida y en tu mente que estén causándote dolor de espalda. Pasa al menos treinta minutos cada día pensando sobre esto. Yo solía pasar quince minutos por la mañana, después de levantarme, y luego treinta por la tarde. Usa este tiempo para lo siguiente: Piensa en todas las cosas que puedan estar molestándote —en el trabajo o la universidad, responsabilidades familiares, problemas financieros, etcétera—. Sé lo más específico que sea posible. No puedes decir simplemente: «Me preocupa mi trabajo» —eso no es suficiente—. Debes intentar identificar cada ítem específico. Me resultó útil redactar una lista para seguirles la pista. (Cuando eres muy 131
específico, se te ocurren un buen montón de cosas.) Préstale atención a todas las áreas de tu vida, pequeñas y grandes. Ten en cuenta no sólo los problemas más obvios, sino también aquellos que estén escondidos. Presta atención a los problemas tanto reales como imaginarios que pueden estar afligiéndote. Una vez los hayas identificado, divídelos en dos categorías: aquellos sobre los que puedes hacer algo y aquellos que están más allá de tu control. Sé realista al decidir dónde encaja cada uno. Respecto a los que sí puedes hacer algo, comienza a actuar desde ahora. Haz todo lo que puedas por resolverlos, o como mínimo inténtalo. Respecto a los otros, dite a ti mismo que sabes que te molestan, pero que debes aceptarlos —y sobre todo, que no vas a dejar que te causen más dolor de espalda—. Recuerda, no tienes que eliminar tus problemas para que la curación funcione, sólo ser consciente del proceso. Piensa en cómo eres —qué hay en ti que permite que estos problemas te causen tanto dolor—. Yo presento las típicas características que describe el doctor Sarno: perfeccionista, colérico, muy motivado, ambicioso, algo compulsivo e impaciente con la gente. Estos son los rasgos que forman parte de mi personalidad y que llevaron a mi mente a desarrollar el dolor de espalda. Una de mis compañeras de trabajo es una mujer alegre, agradable y de trato fácil, pero desarrolló un dolor de espalda tan intenso como el mío, y el libro también la curó. (Tardó unos tres meses, por cierto, pero hoy en día se encuentra perfectamente.) Intenta averiguar qué es lo que dentro de ti necesita esa maniobra de distracción. ¿Qué es lo que le permite al dolor desarrollarse y persistir? Sé sincero contigo mismo. De nuevo, recuerda que no tienes que cambiar tu personalidad para que el sistema funcione —sólo comprenderla y luchar contra ella.
3. A lo largo del día, no dejes de recordarte a ti mismo continuamente todo este proceso. Cada vez que surja un problema, piensa: «Está bien, eso no me gusta, pero no voy a dejar que me afecte la espalda y me cause dolor». Cada vez que te duela la espalda (si tu caso es parecido al mío y te duele todo el tiempo, hazlo cuando el dolor sea especialmente intenso), piensa: «Mi espalda se está portando mal. ¿Qué está pasando en mi vida o en mi mente para hacer que me duela?».
4. Después de haber seguido estas recomendaciones durante tres o cuatro semanas, comienza poco a poco a comprobar si has mejorado. No intentes hacer mucho, demasiado pronto. Concéntrate en las pequeñas mejoras; encuentra algo que ahora puedes hacer y que ya no te duele tanto como antes. Ve poco a poco, pero después de unas pocas semanas notarás que tu espalda está un poco mejor. Aprecia los pequeños avances —la más ligera mejoría es una señal de que el proceso está funcionando, y eso debería alentarte a seguir en la brecha.
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5. No te rindas. Créeme, sé lo deprimente y desalentador que es. No obstante, hay esperanza. Pero para que el sistema funcione, tienes que dedicarle el tiempo necesario y poner todo de tu parte.
Incluí un añadido en el programa del señor Campobello en el que señalaba que el «buenismo» es un instigador tan potente de la ira inconsciente como lo pueda ser el perfeccionismo, y como también lo es la rabia que proviene de las experiencias de la infancia. Esta última es muy importante para algunas personas con SMT.
El placebo y el nocebo
Un excelente artículo publicado en el Journal of the American Medical Association en 1994 señaló la necesidad de examinar muy críticamente los resultados de cualquier tratamiento a causa de que pueda haber un posible efecto placebo. Si alguien cree que un determinado tratamiento es bueno —aunque pueda no tener ningún valor, como una píldora de azúcar—, el resultado final puede ser el alivio de los síntomas o incluso la curación. El efecto está basado en la fe ciega. Por desgracia, el efecto es invariablemente transitorio y los síntomas no tardan en regresar. Esta es la razón por la cual los muchos tratamientos utilizados para el dolor de espalda, incluyendo la fisioterapia, los medicamentos y la cirugía, al final fracasan; sus beneficios transitorios son atribuibles al efecto placebo. Yo me suelo referir a él como el «glorioso placebo» porque demuestra el gran poder de la mente para alterar las funciones corporales. Se sabe que los placebos han revertido temporalmente el cáncer. Pero ¿qué hay de la gente que pasado por una cirugía y se ve libre de síntomas durante mucho tiempo? Dado que el objetivo de los síntomas consiste en distraer la atención de aquello que está sucediendo en el inconsciente, si el dolor es aliviado por el efecto placebo de un poderoso tratamiento como la cirugía, el cerebro simplemente desplazará el dolor a otro lugar o incluso a otro órgano del cuerpo para que la maniobra de distracción pueda continuar. Uno mis pacientes se sometió a una exitosa cirugía en la zona lumbar, después de la cual comenzó a tener constantes problemas de úlcera. Esto continuó durante años, a pesar de seguir un tratamiento, y cuando finalmente 133
consiguió controlar la úlcera, comenzó a sentir intensos dolores en el cuello. En ese momento comenzó a tratarse conmigo y mejoró rápidamente después de que se le diagnosticara SMT. Sin embargo, muchos pacientes tienen recaídas en la zona donde fue realizada la cirugía cuando ésta ha funcionado como placebo.
Por qué el tratamiento del SMT no es un placebo
El tratamiento del SMT es principalmente un proceso educativo; la fe ciega no interviene. Los pacientes tienen que llegar a la conclusión de que lo que han escuchado es lógico y razonable, y quedar satisfechos de que el trastorno descrito como SMT se aplica a ellos. Los resultados terapéuticos son casi siempre permanentes. El hecho de que una gran cantidad de gente sea «curada» por el mero hecho de leer libros sobre el SMT no tiene por supuesto nada que ver con el efecto placebo. No existe ningún tratamiento, ninguna interacción con ningún «curandero»; lo único que hay es la adquisición de información. El conocimiento es el que lleva a cabo la curación. Recientemente, hemos comenzado a oír hablar del nocebo, el fenómeno opuesto al placebo, en que la gente puede enfermar por culpa de «malas» interacciones. La palabra quiere decir «haré daño». Las personas familiarizadas con las prácticas del vudú saben de su existencia. Un viejo médico de familia que conozco tenía una paciente que decidió que iba a morir y murió al poco tiempo pese a no tener ningún problema de salud. La epidemia de dolor que ha invadido la sociedad occidental en la actualidad es casi en su totalidad el resultado de un nocebo. Tienes un ataque de dolor en la espalda y las piernas, acudes al médico y te dicen que es probablemente un problema de columna, casi con seguridad una hernia de disco. Aunque el SMT es inofensivo, el hecho de que te digan que el dolor es el resultado directo de un problema estructural garantiza que aquél va a continuar. Como te recomiendan guardar cama, comienzas a creer que debe de ser grave, y el dolor empeora. A pesar del reposo, el dolor continúa y se pide una resonancia magnética. Esta no sólo muestra una hernia de disco en L5-S1, sino que además el médico te informa que los dos discos por encima del herniado sufren una degeneración y que existe una fricción entre las vértebras. Esto es espantoso, ahora tienes la prueba objetiva de que tu espalda es «defectuosa». A veces se recomienda una cirugía inmediata, o te dicen que puede ser necesaria en el caso de que no respondas al tratamiento 134
conservador. El resultado de todo esto: el dolor se intensifica. He escuchado esta historia miles de veces. Cuando finalmente veo al paciente, ya ha probado todos los tratamientos conocidos, o ha pasado por una cirugía, a veces dos, y todo porque se ha potenciado el efecto nocebo desde el comienzo. Independientemente del tratamiento empleado, siempre está basado en patologías estructurales o musculares, lo que sirve para intensificar el miedo y prolongar los síntomas. ¿Qué tiene entonces de raro que algunas personas puedan mejorar al leer un libro que les explica la verdadera causa del dolor y les dice que en realidad su espalda es normal y que la mayoría de las hernias de disco son «anormalidades normales»? Esto es revertir el nocebo, no mediante un placebo sino a través del uso del poder de la mente para curar el cuerpo. Más específicamente, el SMT se «cura» enseñándole a la gente a ser consciente de la naturaleza de la conexión psicosomática. Como sugería el doctor Pert, no habría que colocar un guión entre ambas palabras. Es un solo término: mente-cuerpo.
El programa
El programa comienza en mi consultorio. Esta, les suelo decir a mis pacientes, es vuestra primera lección. Luego se fija la hora para que asistan a dos conferencias: la primera sobre la anatomía y la fisiología del SMT, así como temas relacionados con el diagnóstico; la segunda sobre la psicología y el tratamiento del SMT. Ambas conferencias cubren la materia de este libro. Algunos se han referido al programa como una cura hablada, lo cual es ciertamente algo único en el tratamiento de un trastorno físico. La consulta y las conferencias llevan a la eliminación de los síntomas en un 80 a un 85% de los pacientes, generalmente en un plazo de semanas. Aquellos que sigan con bastante dolor son invitados a participar en reuniones semanales en las que se revisan las características principales del SMT, y los principios y aplicación del tratamiento. Los pacientes suelen decir que necesitan escuchar algunos conceptos varias veces para poder asimilarlos. En ocasiones se dice algo que suena familiar o que tiene un significado especial para la persona. Abordamos varios problemas y obstáculos en el proceso de recuperación, y se alienta a los pacientes a que hablen de su situación particular. Si el dolor persiste a pesar de las conferencias y las reuniones semanales, significa que se necesita una indagación más profunda y se receta psicoterapia. Esto suele tener éxito en la mayoría de los casos y nos deja con alrededor de un 5% de los pacientes que continúan sintiendo un dolor significativo. 135
¿Qué es lo que hace que el tratamiento sea efectivo? He afirmado que la toma de conciencia es el ingrediente terapéutico principal. Sin duda también hay otros factores implicados. En la primera parte de este libro, presenté las teorías de Heinz Kohut, que creía que la rabia narcisista era la causa de ciertos trastornos emocionales. Estoy sugiriendo que todos generamos rabia narcisista en mayor o menor grado, y por eso los trastornos psicosomáticos están tan extendidos en la sociedad occidental, variando únicamente en tipo e intensidad. Fue una paciente, Muriel Campbell, quien me dio a conocer la obra de Kohut. Así explica ella la eficacia de mi programa:
Como los pacientes con SMT se hallan en un estado de ira, deben de haber sido heridos en su narcisismo. Al expresar esa ira somáticamente, acuden a un médico convencional que les aconseja guardar cama o una cirugía. Esto los hiere aún más en su narcisismo y los debilita, lo cual hace que aumente su ira. Sintiéndose impotentes, se meten en sus camas y, como usted ha explicado tan claramente, se sienten aún más heridos en su narcisismo y aún más impotentes. Sin embargo, a diferencia de los padres faltos de empatía, cuando estas personas finalmente van a verlo, usted les da la bienvenida y les devuelve la confianza en sus posibilidades, además de ayudar a calmar y apaciguar esos sentimientos de ira. También les proporciona una experiencia de similitud esencial al presentarles a otras personas con SMT. De esta forma no sólo los hace conscientes de los aspectos desechados de su ira, sino que los ayuda a reducirla. Usted activa una percepción de poder (yo grandioso) después de que esa percepción ha sido debilitada y disminuida. Puede hacerlo rápidamente, porque la ira no es vista como un impulso, sino como un producto de desecho posterior a una herida en el narcisismo, la cual es disminuida por su empatía al proporcionarle al sujeto las funciones de afirmación (reflejo), apaciguamiento (idealización) y similitud esencial (igualdad). Obviamente, el paciente sigue siendo vulnerable a lesiones adicionales, y a la ira, lo que explica por qué algunos de nosotros regresamos.
Estoy de acuerdo con una parte de esta interpretación de la eficacia de mi programa terapéutico, ya que está claro que intervienen otros factores además del conocimiento impartido (que considero el ingrediente esencial). Puede ser que el reflejo, la idealización y la igualdad participen en el proceso. Si es así, puede producirse una reducción en la rabia interna, lo cual es ciertamente compatible con la desaparición del dolor. Esta puede ser la razón por la cual los pacientes afirman a menudo que las conferencias han sido muy importantes para su recuperación, al proporcionarles algo que no podían obtener mediante la mera lectura de los libros 136
sobre el SMT. Sin embargo, de acuerdo con la teoría del SMT, el dolor no es una expresión somática de la ira, como ha indicado la señora Campbell, ni tampoco considero la ira «un producto de desecho». Más bien, como he dicho repetidamente, creo que es una reacción a las presiones internas y externas. El problema de la interpretación estrictamente kohutiana de la eficacia de mi programa terapéutico (usada por la señora Campbell) radica en que mis pacientes no son conscientes de su ira porque ésta es inconsciente. El ingrediente terapéutico principal consiste justamente en tomar conciencia de la existencia de esta ira inconsciente. Por otro lado, una de las observaciones de la señora Campbell merece ser enfatizada. Las personas que tienen ataques recurrentes de dolor a lo largo de muchos años deben de sentir sin duda que han perdido el control, y eso posiblemente enfurezca al yo. Nunca saben cuando vendrá el siguiente ataque ni qué intenso va a ser. Sufren restricciones parciales o totales con respecto a las actividades físicas que pueden realizar y les resulta difícil hacer planes porque nunca saben cómo va a estar su espalda. Cuando los pacientes se enteran de que pueden tomar el control para librarse de esta horrible aflicción, la sensación de poder es embriagante. Una mujer dijo que ahora que se había librado de su dolor de espalda, sentía que podía hacer casi cualquier cosa con su cuerpo. Otorgar poder a la gente es un eficaz medicamento.
Obstáculos, problemas, preguntas
Lo que no necesitas hacer para mejorar
Una vez que los pacientes comprenden que en el SMT la ira es la culpable y que tiene su origen en un trauma de la infancia, en la necesidad de ser perfecto y bueno o en toda una serie de presiones del día a día, suponen que todos estos factores estresantes tienen que ser eliminados para que ellos puedan mejorar. La lógica dicta que si la ira es la causa, como el demonio, ésta debe ser exorcizada. Si la ira pudiese escapar del inconsciente y expresarse, como en el caso de Helen, 137
esto produciría seguramente una «curación». Por desgracia, esto rara vez es posible. La ira ha sido reprimida, no la sentimos y, por lo tanto, no podemos lidiar con ella. Tampoco nos es posible cambiar nuestra personalidad y dejar de intentar ser perfectos y buenos. Si tomamos conciencia de poseer estas características, podemos modificar nuestro comportamiento y aminorar los efectos negativos que éstas tienen sobre nosotros, pero básicamente seguimos siendo la misma persona de siempre. Incluso con el psicoanálisis, una actividad que investiga las profundidades emocionales de la persona, nuestra personalidad no cambia. Cuanto mejor nos conozcamos, menos nos asustarán los sentimientos como la ira. Aunque ésta nunca desaparece y seguimos generándola, una vez la reconocemos, se hace menos amenazadora y pierde algo de su capacidad para hacernos daño. El estilo de vida tampoco suele cambiar demasiado. Afortunadamente, la experiencia ha demostrado que es el conocimiento, y no el cambio, el que produce la curación. Esto requiere repeticiones en el proceso de aprendizaje.
El factor tiempo
Sabemos que los procesos psicosomáticos no son intrínsecos a la personalidad porque incluso los síndromes de dolor que han estado activos durante años pueden desaparecer en cuestión de días o semanas. La experiencia de Jim Campobello es típica. El hecho de que el dolor desaparezca es asombroso y sugiere que el SMT es una estrategia reactiva elegida por la mente a causa de su eficacia. Por fortuna, el SMT es claramente reversible. Si el proceso dependiese de la personalidad, llevaría años revertirlo, en el caso de que fuese posible hacerlo. La mayor parte de la gente que participa en mi programa se ve libre de dolor en cuestión de semanas, independientemente del tiempo que lleve sintiéndolo. Vencer el miedo a la actividad física puede tardar un poco más. ¿Qué es lo que determina el factor tiempo? La comprensión y la aceptación de la naturaleza del SMT es un proceso intelectual, una acción de la mente consciente. Como el SMT se origina en el inconsciente, las nuevas ideas deben ser asimiladas y aceptadas para que el dolor cese. Ésa es la clave. Si las emociones son lo suficientemente amenazadoras, la mente no va a querer abandonar una estrategia que las ha mantenido escondidas e impotentes. La calidad e intensidad de la emoción subyacente determina cuánto 138
tiempo se va a tardar en llegar a una resolución, o si ésta se va a producir o no. En efecto, la incapacidad para rechazar la explicación estructural del dolor es una medida del mismo asunto; la negación del síndrome es parte intrínseca de éste. La mente ha decidido que no puede prescindir del dolor. ¿Quiere esto decir que estamos derrotados? De ningún modo. A veces, la repetición de los principios fundamentales será suficiente. Si no lo es, existe la opción de la psicoterapia.
Psicoterapia
Algún día comprenderemos que el estudio de nuestra personalidad es más importante que saber leer o escribir y que los conocimientos de aritmética. Conocer algo del inconsciente y de la represión, y sobre todo saber lo que cada uno de nosotros está restringiendo, formará parte de la educación básica. Aprenderemos que un padre, un adulto y un niño habitan simultáneamente en nuestro cerebro y que muchas veces los tres están en conflicto los unos con los otros. La psicoeducación será un prerrequisito para conseguir un cargo público o entrar en la policía, porque cuanto mejor se conozca uno a sí mismo, mejor va a poder servir a la comunidad. Cuando le recomiendo a alguien que siga un tratamiento psicoterapéutico, me siento como si lo estuviese enviando a una escuela especial de posgrado. Hay dos grandes campos en la psicoterapia: conductista y analítica (orientada hacia la comprensión). La psicoterapia conductista suele concentrarse en ciertos acontecimientos de la vida y en cómo lidiar con ellos de la mejor manera posible. Los terapeutas conductistas ayudan a la gente a superar fobias como el miedo de volar y a librarse de hábitos indeseables como el tabaco. Por lo que se desprende de las teorías presentadas en este libro, debería ser evidente que la terapia elegida para la gente con SMT y equivalentes es la analítica. Los terapeutas que les recomiendo a mis pacientes han sido educados para ayudarlos a explorar el inconsciente y a tomar conciencia de los sentimientos que están allí enterrados, generalmente porque son amenazadores, vergonzosos o de algún modo inaceptables. Estos sentimientos, y la rabia que a menudo producen, son los responsables de los numerosos síntomas psicosomáticos que he descrito. Cuando tomamos conciencia de estos sentimientos, en algunos casos al tornarnos gradualmente más capaces para sentirlos, los síntomas físicos se vuelven innecesarios y desaparecen. 139
Los psicoterapeutas suelen comentar: «Estamos tan ocupados resolviendo sus profundos conflictos interiores respecto a su matrimonio —o respecto a algún otro asunto emocional— que ya ni siquiera habla del dolor». La psicoterapia es un proceso lento, no una solución mágica. Pero como aborda asuntos que afectan virtualmente a todos los aspectos de nuestras vidas, el tiempo que se le dedica está bien empleado, no importa cuánto sea. Una gran desventaja de la psicoterapia es su coste. Esto se está convirtiendo en un grave problema porque los proveedores de servicios médicos se muestran cada vez más reacios a cubrir los gastos de la psicoterapia. Esta tendencia refleja una triste y peligrosa ignorancia respecto a lo que es realmente importante para la buena salud.
Preguntas
Como la mayoría de la gente no está familiarizada con los conceptos que se hallan detrás de la causa y de la curación del SMT, les lleva un cierto tiempo asimilarlos. Además, es imposible anticiparme a todas las preguntas que puedan surgir en la mente de alguien. Estas son algunas de las que más me han hecho mis pacientes.
Pregunta: ¿Puedo seguir con los ejercicios y estiramientos que he venido haciendo para prevenir un nuevo ataque?
Respuesta: Ya hace muchos años que dejé de recetar la fisioterapia como parte del tratamiento del SMT. Aunque los fisioterapeutas eran estupendos y enfatizaban la base psicológica del dolor, cada sesión hacía que el paciente centrase su atención en el cuerpo, lo cual era incompatible con mi objetivo terapéutico principal —ignorar lo físico y concentrarse únicamente en Io psicológico—. La misma idea se aplica a cualquier programa de ejercicios diseñado para tratar la espalda, ya sea mediante estiramientos, fortalecimiento o cualquier tipo de movimientos. De modo que les aconsejo a mis pacientes que dejen de realizar los ejercicios diseñados para proteger la espalda o para ayudarla de alguna forma. La espalda no necesita protección. Los ejercicios de calentamiento antes de realizar cualquier 140
actividad deportiva son adecuados para un mejor rendimiento, pero los específicos son innecesarios. La actividad física de cualquier tipo es altamente recomendada, ya que tiene un gran valor para la salud tanto física como psicológica.
P: Seguí un tratamiento de psicoterapia durante más de un año. ¿Por qué continuaba con dolor si éste era inducido psicológicamente? De hecho, mi terapeuta cree que el dolor es en cierto modo psicológico pero nunca ha oído hablar del SMT.
R: Continúas con dolor porque el cerebro no ha abandonado su estrategia. El dolor se mantendrá mientras no hayas establecido una conexión entre los acontecimientos físicos y los psicológicos. Tu psicoterapeuta, independientemente de su especialización, no ha sido educado para realizar diagnósticos físicos y, por lo tanto, no puede ayudarte a efectuar esa conexión crucial. Puedes acudir a tus sesiones de psicoterapia, pero si sigues tomando antiinflamatorios, si continúas con tu tratamiento para corregir las anormalidades estructurales y si no reconoces que tu dolor es causado por una inofensiva alteración circulatoria inducida por el cerebro, el dolor va a continuar. En resumen, el cerebro no va a abandonar su estrategia de distracción a menos que se vea obligado a hacerlo.
P: Sé que estoy enfadado. Puedo sentirlo. De hecho, a menudo lo demuestro. ¿Por qué sigo teniendo dolor?
R: Porque la rabia que conoces y que expresas no es la que está causándote el dolor. El SMT es una respuesta; a la rabia-ira generada en el inconsciente (en cuyo caso no eres consciente de ella), o a la rabia consciente que ha sido reprimida. El SMT no es una respuesta a la rabia consciente que es sentida o expresada. Esta es una distinción sutil pero importante. De hecho está en el corazón del enfoque divergente respecto a las investigaciones mente-cuerpo. Los psicólogos interesados en trastornos como la fibromialgia y el dolor crónico se centran en las emociones percibidas como la ansiedad, la depresión y la hostilidad. La teoría del SMT considera que estos trastornos —y trastornos físicos como el SMT— son la manifestación externa de un proceso más fundamental que tiene lugar en el inconsciente. 141
Ten en cuenta que reprimimos la rabia que daña nuestra imagen de nosotros mismos. Por ejemplo, si tengo una gran necesidad de buscar la aprobación de los demás y alguien hace algo que me enfurece, voy a reprimir automáticamente esa rabia porque destruye la imagen de «buena persona» que tengo de mí mismo. La represión es una consistente reacción inconsciente que nunca falla. Nos enfadamos por dentro y no lo exteriorizamos. Finalmente, la rabia de la que eres consciente puede ser lo que se conoce como rabia desplazada. Es decir, te enfadas con algo relativamente poco importante, como un embotellamiento de tráfico o el mal servicio en un restaurante, en lugar de enfadarte con tu pareja o tus padres, porque tu psique simplemente no permite esta última opción. Esto es muy común entre mis pacientes.
P: Todo el mundo sabe que soy una persona tranquila y controlada, que sé llevar muy bien las cosas y que nunca estoy preocupado. ¿Por qué diablos tengo dolor de espalda?
R: Porque todos los rasgos de tu personalidad que hacen de ti alguien tranquilo están estimulando interiormente una gran cantidad de ira. El niño que hay en ti dice: «Me estás presionando demasiado y eso me enfurece. Quiero que me dejen tranquilo, que cuiden de mí, y tú me estás obligando a cuidar de otros. Yo sólo me preocupo por mí mismo».
P: No hay nadie mejor que yo para superar las dificultades. ¿Cómo es posible que me duela la espalda?
R: Porque la gente como tú se presiona mucho, y eso es algo que no le gusta nada al yo.
P: Creo saber de dónde proviene mi ira interior; de hecho, estoy seguro de que tiene que ver con el hecho de que mi madre siempre me estaba denigrando cuando era niño. ¿Por qué entonces no desaparece el dolor?
R: Las preguntas como ésta son muy comunes. Existen tres razones posibles para la persistencia de los síntomas. Una de ellas es que los pacientes no 142
saben lo enfadados que están interiormente. Ser consciente de esto puede resultar de gran ayuda, ya que los pacientes experimentan una reducción del dolor cuando se dan cuenta de que hierven de rabia por dentro. Además de reconocer su rabia, algunas personas necesitan sentirla directamente. Luego, si su sintomatología no mejora, podrían pensar en seguir un tratamiento de psicoterapia. Algunas veces, aquello que está estimulando la ira no es lo que el paciente piensa. En estos casos, la psicoterapia puede ser también la mejor opción.
P: ¿Cómo puedo detectar la diferencia entre un dolor muscular ordinario y el SMT?
R: El dolor muscular que viene después de una actividad física inhabitual suele desaparecer en uno o dos días. El SMT continúa durante días, semanas o meses.
Sustitución de la localización del dolor
Ocasionalmente, los pacientes con SMT desarrollarán dolor en nuevas localizaciones. En las conferencias describo las múltiples variaciones del síndrome y cómo éste afecta a distintos músculos, nervios y tendones, de modo que los pacientes reconozcan un nuevo dolor cuando se presente como una manifestación alternativa del SMT. Pese a mis advertencias de que esto puede ocurrir, y mi consejo de llamarme cuando lo haga, la tendencia a atribuir el nuevo dolor a alguna otra cosa parece ser irresistible. Una antigua paciente mía pasó un año con un dolor en el pie derecho que le causó muchísimos problemas. Por ejemplo, tenía que conducir usando el pie izquierdo para frenar y acelerar. Cuando finalmente se le ocurrió que podía ser SMT, vino a verme. Una vez quedó establecido el diagnóstico, regresó a casa usando el pie derecho para conducir. Otra paciente me llamó por teléfono. Su dolor de espalda había desaparecido hacía un par de años y hoy en día salía a correr regularmente. Tres semanas antes de su llamada, le había comenzado a doler el lado derecho de la cadera después de haber salido a correr. Fue a un médico que le diagnosticó bursitis del trocánter. El tratamiento: una inyección local de esteroides y antiinflamatorios por 143
vía oral. Como el dolor continuaba, comenzó a pensar en el SMT y llamó a mi consultorio. Le dije que ésa era una localización común del SMT y que con toda certeza se trataba de un sustituto del dolor de espalda. Colgó el teléfono y — según me contó en una carta— «me enfurecí tanto con mi cerebro por haber jugado sucio conmigo que le di un buen grito, y el dolor desapareció». A menudo la gente se somete a una cirugía a causa de una manifestación sustituía del SMT. Recibí otra llamada de teléfono de una mujer a la que había tratado con éxito hacía tres años. Unos tres meses antes había comenzado a tener dolor en el hombro. Acudió a varios especialistas, se hizo una resonancia magnética que mostró un desgarro del manguito rotador del hombro y se sometió a una cirugía para «reparar el desgarro». . El dolor desapareció, pero cuando, unas semanas después, desarrolló exactamente el mismo en el otro hombro, comenzó a desconfiar y decidió llamarme. Le dije que el hombro era una localización común para la tendinitis del SMT y le recomendé que viniese a verme. Unos días después, en mi consulta, me dijo que el dolor había desaparecido al día siguiente de nuestra conversación telefónica. La rápida desaparición del dolor experimentada por estos pacientes al saber que sus síntomas eran una manifestación del SMT se produjo porque ellos ya estaban familiarizados con el síndrome. Habían pasado por el período de asimilación progresiva de los conceptos y no necesitaban repetir ese proceso. Apenas reconocieron que el dolor era parte del SMT, aquél perdió su capacidad de distracción y desapareció rápidamente. A propósito, la desaparición casi instantánea del dolor en estos casos tiene algo que decirnos sobre la patofisiología del SMT. El dolor no podría ser el resultado de un proceso inflamatorio ni de una anormalidad estructural que produjese síntomas por compresión, ya que ninguno de estos trastornos podría desaparecer en cuestión de minutos o de horas. Pero es totalmente compatible con un proceso en que el dolor es debido a una leve privación de oxígeno, ya que el sistema autónomo puede cambiar la tasa de flujo sanguíneo en cuestión de segundos si así lo quiere. í La sustitución también puede tener lugar con los síntomas psicológicos. Una joven que está actualmente bajo tratamiento me dijo que no tenía dolor hacía días pero que durante ese tiempo había sido emocionalmente un «caso perdido». Quería comenzar un tratamiento de psicoterapia para poder lidiar con la conmoción emocional mientras la «herida está abierta». Me sentí gratificado al ver que había aprendido tan bien los conceptos del SMT. Sin duda, el dolor y los estados emocionales son creaciones del cerebro para desviar la atención, y éstos pueden tomar el lugar de aquél. Sigo advirtiendo a los pacientes sobre la posibilidad de una sustitución de la localización del dolor, pero cuando han pasado dos o tres años, suelen olvidarse 144
—y experimentan unas molestias innecesarias.
Reincidencia
¿Puede volver el dolor? Sí, pero es muy poco frecuente. Los controles de seguimiento así lo indican. El índice de curaciones «permanentes» está entre el 90 y el 95%. Este alto índice de «curación» se halla muy influenciado por el hecho de que durante mucho tiempo mis pacientes han tenido que pasar por una preselección antes ser admitidos en mi programa. No tendría sentido tratar a personas que, sea por el motivo que sea, no son capaces de aceptar la idea de que un trastorno físico pueda ser psicológicamente inducido. El reconocimiento y la aceptación de esa idea es esencial para la recuperación. Cuando se produce una reincidencia (rara vez grave), puedo realizar o no un examen, dependiendo de las circunstancias. El paciente ha de regresar a las conferencias y a las sesiones de grupo durante las que se discutirá y se descubrirá la razón de la vuelta del dolor. Algunos deciden comenzar un tratamiento de psicoterapia.
El sine qua non del tratamiento
Al final de las conferencias les digo a mis pacientes que no se pueden considerar «curados» hasta que puedan afirmar inequívocamente que:
El dolor del SMT ha desaparecido por completo o casi por completo. Un pequeño dolor, sin consecuencias físicas o emocionales, es admisible. Después de todo, sólo somos humanos. Están listos para la actividad física sin restricciones 145
Ya no sienten ningún miedo hacia cualquier tipo de actividad física. Han abandonado todos los tratamientos físicos o farmacológicos. Como aprendimos en la primera parte de este libro, el miedo funciona mejor como maniobra de distracción que el dolor. Por lo tanto, a menos que se cumplan estos requerimientos, el dolor no desaparecerá o acabará regresando. Debemos probarle a nuestro cerebro que sabemos lo que está ocurriendo, que no nos hemos dejado engañar y, sobre todo, que no estamos intimidados ni tenemos miedo. Esto es una lucha entre nuestra conciencia lógica y nuestro inconsciente irracional. Es la historia de dos mentes.
Medicina alternativa
Millones de estadounidenses acuden a practicantes de lo que se ha venido en llamar medicina alternativa o no convencional. ¿Por qué? La respuesta es obvia. La medicina convencional ha fracasado. Y esto es especialmente cierto en relación con los trastornos musculoesqueléticos abordados en este libro. La medicina ha fracasado al tratar de curar a estos pacientes porque no ha sabido ofrecer un diagnóstico atinado. No puedes curar a tus pacientes si no has identificado la naturaleza de la enfermedad o del trastorno que padecen. La mayoría de los tratamientos de la medicina alternativa deben sus éxitos (sean cuales fueren) al efecto placebo. Si éste no existiese, tampoco existirían la mayoría de estos tratamientos. Son potencialmente útiles pero no curan porque el efecto placebo es siempre transitorio. Como la mayoría de los trastornos musculoesqueléticos son manifestaciones del SMT, cualquier método de tratamiento que se centre en el cuerpo va a perpetuar el dolor en lugar de eliminarlo. De modo que, paradójicamente, aunque el tratamiento alternativo puede ofrecer un alivio transitorio (generalmente parcial), a menudo garantizará la continuación del proceso subyacente porque mantiene la atención del paciente centrada en la parte del cuerpo que le duele. Esta es la razón por la cual no apruebo la mayoría de los métodos de tratamiento de la medicina alternativa. El diagnóstico y el tratamiento del SMT no son un ejemplo de medicina no convencional u holística, sino de buena medicina clínica. El reconocimiento del papel causativo de las emociones lleva a un diagnóstico acertado y a un tratamiento exitoso. 146
Uno de los enfoques alternativos respecto a la enfermedad es básicamente correcto. Andrew Weil, un graduado de la Facultad de Medicina de Harvard, enseña, al igual que Norman Cousins, que cada uno de nosotros tiene una gran capacidad para la autocuración y que somos, como decía Cousins, «más fuertes de lo que pensamos». En libros como Spontaneous Healing (La curación espontánea), el doctor Weil ha documentado las muchas maneras en que podemos luchar contra la enfermedad y mejorar nuestra salud usando métodos que están más allá de la medicina convencional. El enfoque terapéutico respecto al extendido problema médico descrito en este capítulo es un ejemplo específico del potencial para la autocuración que todos poseemos. Es una prueba de que somos, en efecto, más fuertes de lo que creemos. Una advertencia y una sugerencia: las numerosas cartas que he recibido de la gente que ha leído mis libros sobre el dolor de espalda y que ha mejorado representan una buena prueba del poder del conocimiento para revertir trastornos psicosomáticos. Sin embargo, no debes dar por sentado que tu problema sea el resultado de un proceso psicosomático a menos que hayas sido debidamente examinado por un médico y se haya comprobado que no tienes ninguna enfermedad grave. Esto no quiere decir que los diagnósticos psicosomáticos se realicen por eliminación, es decir, porque no hay ningún otro. Sin embargo, como hay tan pocos médicos que hagan un diagnóstico psicosomático, un individuo puede verse forzado a llegar a esa conclusión por sí solo. Por esta razón es esencial eliminar antes cualquier trastorno no psicológico. Recibo muchas cartas y llamadas de personas que han llegado a la conclusión de que tienen SMT y buscan una orientación adicional. Desgraciadamente, por motivos tanto éticos como médicos me es imposible aconsejarlas. Lo que sí puedo aconsejar (en el caso de que estén convencidas de tener SMT o uno de sus equivalentes, hayan seguido los tratamientos de su médico y continúen teniendo síntomas) es que consideren la posibilidad de iniciar un tratamiento psicoterapéutico con un psiquiatra o un psicólogo de orientación analítica.
Conclusión
¿Cuáles son los puntos más importantes que hay que recordar sobre los trastornos psicosomáticos y sobre la forma de curarlos? 147
El SMT y los numerosos síndromes equivalentes son esencialmente inofensivos, aunque esto resulte difícil de creer dada la intensidad de los síntomas. Los síntomas psicosomáticos están extremadamente extendidos en la sociedad occidental y no indican la presencia de ninguna enfermedad mental o emocional ni constituyen ninguna anormalidad. Somos mucho más fuertes de lo que creemos, y tenemos la capacidad para influenciar en aquello que sucede en nuestros cuerpos. Pero debemos aprender la forma de hacerlo. En lo que respecta al grupo de trastornos psicosomáticos descritos en este libro, el conocimiento del proceso, y sobre todo el conocimiento de los orígenes emocionales, es esencial y casi siempre acaba en una «curación». Nuestros mayores enemigos son el miedo y la información errónea. En el ámbito de las emociones, tenemos dos mentes y no debemos cometer el error de juzgar la mente inconsciente con las reglas aceptadas de la lógica y de la racionalidad que son características de la consciente. La mente y el cuerpo son un todo indivisible y están en constante interacción. Esto da lugar a un maravilloso y asombroso organismo, poseedor de una complejidad infinita.
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Apéndice:
Temas Académicos
Esta sección está destinada a las personas que estén interesadas en los aspectos más académicos de la medicina psicosomática y, por consiguiente, contiene algunos términos técnicos. Debería interesar especialmente a los psicólogos y psiquiatras que estén familiarizados con la literatura de la medicina psicosomática.
Freud y más allá.
Al mantener que el síndrome es elaborado en el inconsciente para cumplir una función inconsciente, la teoría del SMT está firmemente basada en la teoría psicoanalítica. En particular, la conceptualización freudiana del inconsciente proporciona un modelo para la comprensión del papel de la represión, que es de crucial importancia en la teoría del SMT. Por lo tanto, al igual que con tantos otros aspectos en el aspectos en el mundo de la psicología y la psiquiatría, sin Freud seguiríamos buscando explicaciones. La comparación de la teoría del SMT con algunas de las ideas de Freud es realizada con un profundo sentimiento de deuda hacia él y sus revolucionarias ideas.
Lo que sigue es un análisis de cómo la teoría del SMT se compara con las teorías de la psicomatosis, antiguas y recientes.
Conversión versus síntomas psicosomáticos
Freud hizo una distinción entre los síntomas histéricos de la conversión y lo que llamó los equivalentes de la ansiedad. Inicialmente dijo que los síntomas «orgánicos» como las irregularidades cardíacas, la diarrea, los mareos, los calambres musculares y las parestesias no eran tratables por el psicoanálisis, ya que no eran el resultado de un conflicto escondido. En lugar de eso, creía que eran debidos a una excitación sexual somática que no podía ser reconocida físi149
camente y que tenía que buscar otra vía de expresión, de ahí la manifestación afectiva de la ansiedad o de un sustituto físico. Más adelante en su carrera, Freud consideró la ansiedad como una señal de peligro. La experiencia con el SMT ha dejado claro que los síntomas psicogénicos locales (conversión) y los psicosomáticos cumplen la misma función psíquica, dado que pueden presentarse simultáneamente en el mismo paciente. Además, la ansiedad parece ser un equivalente de los síntomas físicos ya que a menudo los reemplaza a medida que éstos desaparecen. Que la misma psicología subyazca tanto a los síntomas psicogénicos locales como a los psicosomáticos está respaldado por el hecho de que muchos de los pacientes histéricos de Freud presentaban síntomas que eran claramente «vegetativos». Dora sufría «asma nerviosa» y episodios de vómitos, trastornos que reflejan una fisiología alterada, a diferencia de los síntomas histéricos como la parálisis y la anestesia, que son el resultado de un proceso elaborado enteramente en el cerebro. Por lo que sé, Freud nunca habló de la neurofisiología de los síntomas histéricos o psicosomáticos. Esto sería coherente con su visión de sí mismo como psicólogo y no como fisiólogo. Es interesante mencionar que Freud idolatraba a Fliess, según se desprende de la correspondencia inicial entre ambos. ¿Se debía esto en parte a que Fliess fuese un fisiólogo eminente y que en ese tiempo, al igual que hoy en día, la fisiología y la anatomía eran consideradas las disciplinas médicas más importantes? En los comienzos de su carrera, Freud puede haberse sentido algo inferior y, a pesar de que se sintió inevitablemente impulsado a crear una nueva psicología, la consideró siempre una rama inferior de la ciencia. Su petición de ayuda y aliento a Fliess ¿habría estado basada únicamente en una necesidad psicológica personal, o acaso su soledad y depresión se habrían debido al hecho de que era un renegado de la categoría de lo «realmente científico»? Los estudiantes de la medicina psicosomática (y del psicoanálisis) siempre han tenido que lidiar con un sentimiento de inferioridad, sin duda generado por la incapacidad para describir y definir su trabajo según las normas que gobiernan la ciencia de laboratorio. Si todas las funciones humanas son definidas en términos físicos y químicos, la medicina psicosomática no forma parte de esa ciencia. Según esta ciencia, la enfermedad o el mal funcionamiento son el resultado de aberraciones físicas y químicas que sólo pueden ser corregidas mediante el uso de métodos mecánicos o químicos. La medicina contemporánea, incluyendo una gran parte de la psiquiatría, parece estar gobernada por esta filosofía. Entonces ¿cómo explicamos la total resolución de un trastorno doloroso (sea de conversión o fisiológico) mediante el mecanismo de la educación, tal como lo describo en este libro? 150
Obviamente, debe intervenir algún otro factor sobre el cual sabemos muy poco. Podríamos llamarlo «la ciencia de la mente», o, si adoptamos la interpretación de Bruno Bettelheim sobre el trabajo de Freud, «la ciencia del alma o del espíritu». Los métodos de las ciencias duras no pueden aplicarse a ésta. Como hasta la fecha no hay forma de obtener datos objetivos sobre esta dimensión de la experiencia humana, debemos basarnos en el conocimiento empírico. Freud se sentía justificadamente confiado, incluso arrogante, porque sabía que había descubierto algo de suma importancia sobre el funcionamiento del animal humano. El hecho de que sus teorías hayan sido modificadas con el tiempo tiene poca importancia a la luz de su monumental contribución al conocimiento humano. Como verdadero científico que era, Freud confiaba en sus observaciones pese a que no pudieran ser explicadas en términos físico-químicos. Hoy es un hecho bien conocido que los fenómenos mentales y emocionales pueden estimular la actividad neuronal en el cerebro, un proceso mediante el cual se elaboran reacciones químicas y físicas que son las progenitoras de síntomas afectivos o físicos. La química cerebral no inicia la disfunción en este caso; la química está al servicio de la psique. En el proceso mente-cuerpo, la máquina fisioquímica es controlada por las emociones y no al contrario. (La palabra psique, proveniente del griego, quiere decir «alma».)
Síntomas físicos
Freud, al igual que muchos otros, afirmó que la neurosis y la formación de síntomas denotaban enfermedad. Pensó que los síntomas físicos presentaban más de un significado y representaban varios procesos mentales inconscientes al mismo tiempo. El modelo del SMT mantiene que la formación de síntomas psicogénicos es universal, mostrando variaciones únicamente en cuanto a gravedad, intensidad y la elección de los síntomas. Es algo que le ocurre a todo el mundo y no es una enfermedad. El objetivo psicológico de los síntomas físicos (y también de algunos afectivos) es desviar la atención de la ira amenazadora o de los insoportables sentimientos que son consecuencia de una variedad de presiones tanto internas como externas. Freud dijo: «El motivo para estar enfermo es siempre, por supuesto, la conquista de alguna ventaja». Veía la «enfermedad» como el medio para resolver un conflicto psíquico; ésa es la ganancia primaria (paranósica). Pero Freud parecía otorgarle una mayor importancia a la ganancia (epinósica) derivada de la 151
«enfermedad» como, por ejemplo, la atención, la compasión y la evasión de responsabilidades y del trabajo. Existe una disparidad fundamental entre la teoría psicoanalítica tradicional y lo que he observado en el diagnóstico y tratamiento del SMT. Si existe alguna ventaja en tener un síntoma psicogénico, como en el SMT, ésta sería el síntoma primario inconsciente de evitar la expresión ostensible de la ira o de algún otro sentimiento insoportable. Aunque es indudable que la ganancia secundaria tiene lugar (y también es inconsciente), la experiencia clínica con el SMT indica que es menos importante que la ganancia primaria. Este tema tiene una importancia que trasciende la diferencia con la teoría psicoanalítica tradicional, ya que el concepto de la ganancia secundaria constituye actualmente la base sobre la que se realiza el diagnóstico y el tratamiento del dolor crónico en centros por todo el país. Su teoría postula la existencia de razones subyacentes del dolor que son estructurales o el resultado de trastornos de deficiencia muscular, y afirma que la intensidad y la cronicidad del dolor son consecuencia del deseo inconsciente por conseguir una ganancia secundaria. En mi experiencia con el SMT, el dolor crónico tiene la misma patofisiología que el agudo; la cronicidad y la intensidad dependen de la importancia del estado psicológico subyacente que requirió inicialmente el dolor como maniobra de distracción. Al basar el tratamiento en la ganancia secundaria, se incurre en un doble error: primero no se reconoce la verdadera etiología del dolor, lo que ayuda a perpetuar el trastorno en lugar de curarlo; y luego se pierde la importancia psicológica del síntoma y por lo tanto no se puede emplear el tratamiento adecuado. Además, se está humillando a los pacientes al sugerir que ellos se benefician de su enfermedad. En mi experiencia, factores psicológicos como éstos son el resultado de procesos inconscientes o contribuyen a ellos, y son estos procesos los que estimulan los síntomas físicos característicos del SMT que son la base para la continuación del dolor. Freud concluyó: «Un síntoma histérico se desarrolla sólo cuando dos deseos opuestos, cada uno surgido de un sistema psíquico distinto, pueden converger en una única expresión». El ejemplo que da, no como prueba sino para dejar claro su punto de vista, es el de una joven con vómitos histéricos. (Los vómitos son fisiológicos, y por consiguiente no son histéricos.) Freud teoriza que uno de los deseos opuestos emana del inconsciente y consiste en estar continuamente embarazada (de muchos hombres), y el otro emana del pre-consciente que la castiga por ese deseo inconsciente, ya que los vómitos le harían perder su buena figura y su belleza. Freud había afirmado previamente que los síntomas psico-neuróticos deberían ser considerados como la satisfacción de deseos inconscientes. 152
Según la teoría del SMT, por el contrario, los síntomas, tanto psicosomáticos como psicogénicos, están diseñados para funcionar como una reacción de protección frente a la rabia narcisista o algún otro sentimiento insoportable, y no son un mecanismo para castigar o satisfacer un deseo inconsciente. Una explicación dinámica alternativa a los síntomas de los pacientes de Freud, basada en la teoría del SMT, sería que el crítico superego está proclamando que los deseos inconscientes de esta mujer son peligrosos, absurdos, infantiles e incluso inmorales, y no pueden ser tolerados. El yo narcisista reacciona con rabia ante este juicio y los síntomas son inducidos por el ego y el superego inconscientes como maniobra de distracción, ya que se teme que los sentimientos indeseables acaben irrumpiendo en la conciencia. En otro de los casos de Freud, un joven de catorce años experimentó «un tic convulsivo, vómitos histéricos, dolores de cabeza, etcétera» cuando su padre viudo llevó a casa una nueva esposa. Freud concluyó que el joven ya sentía una ira reprimida contra su padre, quien le había recriminado que «jugara con sus genitales». Aunque no lo dice explícitamente, Freud parece sugerir que los síntomas del joven son un sustituto de la ira. Según la teoría del SMT, la interpretación sería que el factor precipitante no hizo más que aumentar la ira que el joven había acumulado, llevándola a un nivel crítico en que amenazaba con acceder a la conciencia. El inicio de los síntomas sirvió para desviar la atención de la ira. Nótese que una vez más un síntoma vegetativo, el vómito, es identificado por Freud como histérico. Sobre el tema de la culpa, Freud dijo: «Finalmente comprendemos que estamos frente a lo que podría llamarse un factor «moral», un sentimiento de culpa que encuentra su satisfacción en la enfermedad y se niega a abandonar el castigo o el sufrimiento. Tendríamos razón al considerar definitiva esta desalentadora conclusión. Pero en lo que respecta al paciente, este sentimiento de culpa es estúpido; no le dice que es culpable; él no se siente culpable, se siente enfermo. Este sentimiento de culpa se expresa únicamente como una resistencia a la recuperación que es extremadamente difícil de superar». La resistencia a la recuperación se manifiesta por una continuación de los síntomas. Freud concluyó que el sentimiento reprimido debe de ser la culpa, puesto que el síntoma —llamémoslo dolor—es percibido como un castigo y la persona debe de estar castigándose a causa de un sentimiento de culpa. Además, Freud sugiere que los sentimientos de inferioridad «tan conocidos entre los neuróticos» también son una consecuencia de la condenación del ego por el hipercrítico superego. Según el modelo del SMT, la falta de autoestima es la consecuencia de muchos factores, incluyendo una mala crianza, las exigencias de la sociedad moderna y factores genéticos. Los elevados ideales del superego son el resultado de la necesidad de demostrarse a sí mismo y al mundo que uno puede ser bueno 153
y perfecto. El modelo del SMT mantiene que no es la necesidad de castigarse a sí mismo la que produce la continuación de los síntomas, sino la de desviar la atención de los aterradores sentimientos que pueden quedar al descubierto. Este es un acto más de autopreservación que de autoflagelación. No es una resistencia a la recuperación, sino a la revelación. El superego desempeña un papel crucial en la represión porque la irrupción en la conciencia de sentimientos como la ira violaría sus idealistas estándares de perfección. El ego participa en la represión y en la resistencia para que la totalidad del individuo no sufra las consecuencias prácticas de una ira desatada, como la condena, el rechazo y la represalia. Según mi experiencia, los pacientes cuyos síntomas no responden a la terapia albergan sentimientos reprimidos recónditos y complicados, y se necesita una exploración en profundidad, es decir, psicoterapia. ¿Y qué hay de la culpa consciente? De acuerdo con la teoría del SMT, los sentimientos inconscientes son los únicos que producen síntomas físicos. En El ego y el id, Freud aborda la culpa consciente en las neurosis obsesivas y la depresión, y afirma que no está claro por qué la culpa es tan fuerte en estos trastornos, pero la atribuye a la actividad del superego. Si uno sigue la teoría del SMT, la culpa es la consecuencia normal de las exigencias del superego. Estas exigencias inducen una ira inconsciente que puede dar lugar a síntomas físicos o a una variedad de síntomas afectivos como la obsesión, la ansiedad o la depresión. La obsesión con los síntomas es común en las personas con SMT, lo que sugiere que en estos pacientes la ira es muy grande y las razones para ella muy apremiantes. La base para la elección, —es decir, entre obsesión o depresión— sigue sin estar clara, pero en cualquier caso la ira permanece escondida. Como mencioné en el primer capítulo de este libro, la depresión, la ansiedad y los síntomas obsesivo-compulsivos son todos equivalentes del SMT. Los sentimientos conscientes, por muy desagradables, dolorosos y amenazadores que sean, no producen síntomas. Los únicos que originan síntomas (físicos o afectivos) son los sentimientos reprimidos e inconscientes.
La rabia narcisista
Aunque fue Kohut el que desarrolló plenamente el concepto de la rabia 154
narcisista como base de la patología afectiva, el siguiente extracto de Más allá del principio del placer sugiere que Freud tenía ideas similares:
El florecimiento temprano de la vida sexual infantil está condenado a la extinción porque sus deseos son incompatibles con la realidad y con la inadecuada fase del desarrollo que el niño ha alcanzado. Este florecimiento llega a su fin en unas circunstancias extremadamente angustiantes y acompañado de los sentimientos más dolorosos. La pérdida del amor y el fracaso dejan como secuela una herida permanente en la autoestima bajo la forma de una cicatriz narcisista, la cual en mi opinión... contribuye más que ninguna otra cosa al «sentimiento de inferioridad» que es tan común entre los neuróticos.
Más adelante Freud escribió: «La decreciente cantidad de afecto que recibe, las crecientes exigencias de la educación, las críticas y el castigo ocasional, todo esto le muestra finalmente lo mucho que se le ha despreciado. Estos son algunos típicos y recurrentes ejemplos de las formas en que llega a su final el amor característico de la infancia». Esta es una contribución del maestro a la relevancia de la idea de la rabia narcisista y de los profundos sentimientos de inferioridad que, en mi opinión, son universales en la sociedad occidental moderna, con variaciones de persona a persona en cuanto a su importancia. Se encuentran en el centro de la mayor parte de la sintomatología psicogénica. Aunque Freud no menciona la rabia como una de las consecuencias de esta pérdida del amor, dudo que hubiese rechazado la idea. Tengo que agregar, sin embargo, que no sólo es la pérdida del amor la que contribuye a la rabia narcisista y a las heridas en la autoestima, sino también una variedad de otras experiencias negativas en el proceso de desarrollo. Freud se refirió frecuentemente a los profundos sentimientos de inferioridad pero no los incluyó entre los factores que fomentan el desarrollo de síntomas y neurosis. La teoría del SMT, en cambio, atribuye el perfeccionismo y el «buenismo» a una baja autoestima. Parece que la rabia generada en la infancia y la niñez es permanente —está depositada en el banco, por decirlo de alguna manera—. Y se continúan realizando depósitos en esta «cuenta de la rabia» a lo largo de toda la vida. Quizá esto explica por qué algunas personas comienzan a tener síntomas físicos en la niñez, algunas en la adolescencia, otras en su juventud, pero la gran mayoría en la edad adulta, cuando las presiones y tensiones alcanzan su máximo nivel. Parece haber un umbral cuantitativo en que el nivel de rabia, después de haber aumentado lo suficiente como para amenazar con irrumpir de forma explosiva en 155
la conciencia, requiere una maniobra de distracción, que puede ser un síntoma físico o una reacción afectiva indeseable como la ansiedad, las tendencias fóbicas u obsesivas o la depresión.
Síntomas físicos, ansiedad, fobias y obsesiones
Al abordar la importancia de la fobia histérica o agorafobia, Freud dice: «Supongamos que un paciente neurótico es incapaz de cruzar la calle solo —una situación que, con razón, consideramos un «síntoma». Si eliminamos este síntoma al obligar a este hombre a realizar una acción de la que se considera incapaz, la consecuencia será un ataque de ansiedad; y sin duda el advenimiento de un ataque de ansiedad en medio de la calle es a menudo la causa desencadenante del inicio de la agorafobia. Podemos ver, por lo tanto, que el síntoma ha sido creado para evitar un ataque de ansiedad; la fobia es erigida como una fortificación contra la ansiedad». En el modelo del SMT, el síntoma es erigido como una maniobra de distracción frente a la ira-rabia o frente a sentimientos insoportables. Tanto la fobia como la ansiedad son «defensas», maniobras de evasión que buscan mantener los sentimientos en el inconsciente. Si se elimina la fobia y se fuerza al individuo a cruzar la calle, éste se pondrá ansioso. Las fobias y la ansiedad son síntomas equivalentes cuyo objetivo es desviar nuestra atención de la rabia reprimida o de otros poderosos sentimientos y evitar que irrumpan en la conciencia. Se trata de una forma de evitación y una defensa clásica. He afirmado que las obsesiones, la ansiedad, la depresión y los síntomas físicos son todos equivalentes; ahora he agregado las fobias a esta equivalencia.
El demonio y el santo interior
Freud escribió en El ego y el id:
Uno puede... aventurar la hipótesis de que una gran parte del sentimiento de culpa generalmente debe de permanecer inconsciente, porque el origen de la conciencia está íntimamente conectado con el complejo de Edipo, que forma 156
parte del inconsciente. Si cualquiera se sintiese inclinado a plantear la paradójica afirmación de que el hombre normal no es sólo mucho más inmoral de lo que cree sino también mucho más moral de lo que tiene conciencia, el psicoanálisis, en cuyos descubrimientos descansa la primera parte de la aseveración, no tendría ninguna objeción que hacer con respecto a la segunda parte.
La afirmación de Freud de que el superego tiene sus raíces en el complejo de Edipo proviene de la idea de que después de pasar por las etapas de conflicto y competición con los padres, el individuo en desarrollo adopta los valores de aquéllos y esto se convierte en su conciencia (yo-superior, yo-ideal, superego). Es difícil comprender cómo estos padres que han representado una variedad de elementos negativos en el proceso de desarrollo ahora se convierten en la personificación de todo lo que es bueno y perfecto, como en el ideal del padre, o de todo lo que es dulce y cariñoso, como en el ideal de la madre. Que se hayan convertido en seres totalmente perfectos y buenos es algo que resulta difícil de creer. Parece más lógica la idea siguiente: «Debo probarme a mí mismo y al mundo que soy perfecto y bueno». Los estándares para estos ideales están por todas partes: la civilización, la ley, la religión... Son administrados por los padres, los profesores y los líderes religiosos. La motivación para ser perfecto y bueno proviene de un profundo sentimiento de inferioridad. La teoría del SMT postula que la conciencia moral no se deriva del complejo de Edipo, sino de múltiples factores, incluyendo un profundo sentimiento de inferioridad e imperativos familiares, sociales y culturales. Las órdenes dictatoriales del superego están diseñadas para demostrarle al individuo en cuestión y al mundo en general que él o ella es una persona valiosa (perfecta) y buena. Este es el santo interior, pero también hay un demonio. Hay un demonio en los vestigios narcisistas e infantiles de la persona que está indignada con las exigencias del superego. Por lo tanto, como dijo Freud, en un nivel inconsciente somos a la vez mejores y peores de lo que creemos. Sean cuales fueren las raíces del superego, nadie discute su duro y dictatorial papel psíquico. La teoría del SMT afirma que esto enfurece al yo nuclear, guiado al igual que el yo por deseos infantiles, hedonistas e irresponsables.
La comprensión de los síntomas psicogénicos físicos
Con relación al lenguaje de la neurosis obsesiva, Freud dice: «Sobre todo, no 157
implica el salto de un proceso mental a una inervación somática —conversión histérica— que nunca puede ser plenamente comprensible para nosotros». Lo que Freud llama un salto no lo es en el modelo del SMT, que reconoce que las emociones tienen el poder de estimular reacciones fisiológicas de todo tipo, ejemplificadas por los síntomas de los pacientes con conversión histérica de Freud y por todos los procesos físicos que he calificado como psicosomáticos. Si Freud quería decir que no sabemos cómo el cerebro hace lo que hace (la «caja negra»), su afirmación se aplica a todos los procesos mentales y emocionales, pero sabemos lo suficiente sobre la fisiología cerebral para poder establecer una conexión entre el sistema límbico, el hipotálamo y los sistemas autónomo e inmunológico, lo cual quiere decir que ahora podemos explicar los síntomas psicogénicos físicos e ir más allá de la «caja negra». El filósofo-analista Jonathan Lear afirma: «En efecto, ningún salto es posible, no porque exista una brecha insalvable entre la mente y el cuerpo sino porque en el nivel arcaico el cuerpo es la mente». En el adulto, las evidencias del nivel arcaico siguen existiendo. Aunque no sea la totalidad de la psique, es una parte muy importante de ella. Pero hay sólidas evidencias de que no existe ninguna brecha y no hay ninguna necesidad de saltar. Podemos encontrar algunas de estas evidencias en el trabajo de Candace Pert y sus colegas, quienes han mostrado la red de información que existe entre los centros emocionales del cerebro y el cuerpo. George McNeil menciona a un paciente con lo que se conoce como trastorno límite o borderline que desarrolla una fiebre de origen desconocido. McNeil cree que procesos psíquicos podrían activar las vías neuronales entre el sistema límbico y el hipotálamo dando lugar a una «desregulación» y a la fiebre. Esto es análogo a lo que dice la teoría del SMT sobre los síntomas de dolor descritos en la segunda parte de este libro.
La contribución de Franz Alexander
La literatura médica sobre la medicina psicosomàtica ha sido producida casi exclusivamente por psicoanalistas. Si el SMT y otros trastornos equivalentes son el resultado de fenómenos inconscientes, como afirma la teoría del SMT, esto tiene sentido, ya que el inconsciente es el ámbito del psicoterapeuta con una educación analítica. Sin embargo, estos profesionales están en desventaja al estudiar el problema, ya que no tienen acceso a la gama completa de personas con trastornos psicosomáticos. Por este motivo, sus teorías sobre la naturaleza de la psicogénesis pueden carecer de precisión. 158
Frosch señaló el hecho de que Alexander, fundador del Instituto de Psicoanálisis de Chicago, y sus colegas French y Pollock realizaron una gran contribución al campo de la medicina psicosomática en el siglo XX y casi lograron la aceptación de sus teorías por la medicina convencional. Sin embargo, no pudo ser. Alexander incluyó un gran número de enfermedades en su definición de psicosomático, pero ni él ni sus sucesores advirtieron las manifestaciones psicosomáticas más comunes, los trastornos neuromusculoesqueléticos que son el tema principal de esta obra. Alexander introdujo el concepto de «neurosis vegetativas», refiriéndose a lo que en su libro denominó psicosomático, en oposición a los trastornos de conversión. En su clasificación, incluían la migraña, la hipertensión, el hipertiroidismo, las neurosis cardíacas, la artritis reumatoide, el síncope vasopresor, la úlcera péptica, la colitis ulcerativa, el estreñimiento, la diarrea, los estados de fatiga y el asma. Alexander relacionó conflictos inconscientes específicos con trastornos físicos específicos, pero no hizo la distinción entre los síntomas psicosomáticos y de conversión que señalo en la segunda parte de este libro. Alexander indicó, al igual que yo, que Freud a menudo se refería a síntomas que eran claramente psicosomáticos como si fuesen de conversión —y por lo tanto, el resultado de un conflicto inconsciente. La teoría del SMT está en completo acuerdo con este punto de vista, aunque se diferencia en la naturaleza de los procesos inconscientes responsables de los síntomas, en el objetivo de éstos y en el principio de especificidad. A pesar de la diferencia en los detalles, el trabajo de Freud y Alexander respalda la teoría del SMT. El concepto más importante es que los síntomas son el resultado de fenómenos inconscientes, aunque esta idea es rechazada por algunos teóricos contemporáneos. Es interesante comparar y contrastar los principios más importantes de las teorías de Alexander con la teoría del SMT: 1. Alexander creía que las características personales de formación temprana desempeñaban un papel principal en la evolución de los síntomas psicosomáticos. La teoría del SMT está en completo acuerdo con esto, especialmente si esas características incluyen la necesidad de ser bueno y perfecto. 2. Alexander pensaba que los acontecimientos o las circunstancias estresantes de la vida activaban procesos emocionales en el inconsciente, y que esto daba lugar a síntomas. Totalmente de acuerdo. Estos acontecimientos generan rabia interna, ya que representan una presión sobre el yo narcisista. 3. El grupo de Alexander atribuía la elección de órgano y síntoma a un factor 159
constitucionalmente determinado al que llamaron «X». Basándose en las evidencias empíricas derivadas de la experiencia clínica con muchos miles de pacientes, la teoría del SMT mantiene que el mismo estímulo psicológico da lugar a síntomas que pueden desplazarse de un órgano a otro o de un sistema a otro, sin que exista ninguna evidencia de determinantes genéticos, bioquímicos o fisiológicos. Postula distintos grados de implicación fisiológica, con el SMT y equivalentes representando las categorías menos graves, y el cáncer y los trastornos cardiovasculares y autoinmunes, las más graves. Aunque es probable que las emociones desempeñen un papel en la etiología de los trastornos más graves, aún está por determinar cuál es exactamente ese papel. Por qué el cerebro elige las partes del cuerpo y los síntomas que elige es un asunto de gran interés. Uno sólo puede especular sobre este proceso dentro de la categoría del SMT y equivalentes. Edward Shorter, un historiador de la medicina, ha escrito muy convincentemente sobre este tema y ha llegado a la conclusión de que la gente escoge inconscientemente un trastorno que esté de moda y que sea considerado un trastorno físico legítimo por la comunidad médica. Uno podría referirse a esto como «contagio social». Estoy de acuerdo con su explicación de la elección del síntoma. Dos llamativos ejemplos son los dos tipos de trastornos que son responsables de una gran proporción de la incapacidad debida al dolor en los Estados Unidos: 1. Toda la gama de síndromes dolorosos en la zona lumbar, el cuello, los hombros y las extremidades —el SMT. 2. Los síndromes de lesión por estrés repetitivo (LER) que también forman parte del SMT. Estos dos grupos afectan a una enorme cantidad dé gente pero nunca son diagnosticados como psicosomáticos. Los pacientes prefieren un diagnóstico estructural y no psicológico, y los profesionales de una gran variedad de disciplinas están dispuestos a complacerlos. El escenario es perfecto para una epidemia. Si un síntoma es tratado con éxito, como puede serlo la úlcera péptica mediante el uso de poderosos agentes farmacológicos, la psique simplemente buscará en otras partes. Esta es una observación muy común, y en la mayoría de los casos la localización alternativa sigue dentro de la misma categoría. Por ejemplo, la localización puede cambiar y es posible que el síntoma pase de un dolor de estómago a uno de espalda, o de un dolor de cuello a uno de cabeza. Las nuevas localizaciones dentro del SMT son frecuentes: por ejemplo, de la espalda al cuello y del cuello a la rodilla o al hombro. 160
Creo que la elección de categoría, es decir, SMT y equivalentes, una enfermedad autoinmune, un trastorno cardiovascular grave o un cáncer, puede estar en función de la intensidad del estado emocional. Es posible que los estados emocionales más intensos sean más reprimidos y que eso pueda ser un factor en la elección de enfermedad. Finalmente, he tenido muchos pacientes que han pasado de manifestaciones psicosomáticas más graves a otras más benignas: de la bulimia o la anorexia nerviosa al dolor de espalda, por ejemplo. Mi interpretación es que han mejorado psicológicamente y ya no necesitan una maniobra de distracción tan poderosa. Una vez más, la intensidad del estado psicológico es un factor en la elección del síntoma. Alexander fue más allá que Freud al sugerir que los síntomas vegetativos eran el resultado de procesos conflictivos y podían, por lo tanto, ser tratados mediante una terapia analítica. La teoría y la práctica del SMT coinciden con Alexander y han demostrado que estos síntomas son tratables. Mantienen que el conflicto principal se produce entre el tiránico y despótico superego y el quejumbroso yo narcisista.
Heinz Kohut
Al ir más allá que Freud, tanto conceptual como históricamente, las teorías de la psicogénesis y la psicosomatosis basadas en la experiencia con el SMT están fundamentadas, en lo que respecta a su estructura, en los conceptos de psicología del yo de Heinz Kohut, un destacado analista que publicó en la década de los setenta y los ochenta. Desde un comienzo estaba claro que ciertos rasgos de la personalidad tienen un papel importante en la génesis de los trastornos psicosomáticos; se trata de las compulsiones por ser perfecto o bueno que han sido inspiradas por el superego. La pregunta era: ¿cuál es la conexión entre estos rasgos y los síntomas físicos? La teoría de Kohut sobre la rabia narcisista cerró la brecha. Kohut fue el creador de las bases teóricas de lo que se conoce como psicología del yo. Una de las ideas fundamentales de su teoría es que existe un proceso de desarrollo en la infancia en que el niño obtiene respuestas de su madre (a la que se conoce como el objeto del yo en la jerga de la psicología del yo) que son esenciales para su crecimiento y desarrollo normales. En óptimas circunstancias, el yo del niño tiene experiencias en las que es admirado, elogiado 161
y valorado, llamadas reflejo del «yo grandioso». Experiencias tranquilizadoras provenientes del sentimiento de haberse fusionado con la poderosa figura paterna, unido a los reconfortantes sentimientos de similitud con la madre, contribuyen adicionalmente al desarrollo de un yo saludable. Kohut mantenía que la psicopatología estaba basada en «defectos de la estructura del yo, en distorsiones del yo o en la debilidad del yo», y que éstos eran el resultado de una incompatibilidad entre la madre y el niño (o la niña). La contribución de la madre a esta incompatibilidad es evidente si presenta problemas psicológicos pero también puede provenir de imperativos culturales o sociales. Presumiblemente, la contribución del niño está basada en factores genéticos. El niño cuyas necesidades psicológicas no son atendidas adecuadamente se convierte en un adulto con problemas, entre los cuales están los que conocemos como trastornos de la personalidad narcisista, caracterizados por la rabia narcisista. Esta teoría representa una clara desviación del modelo clásico de psicopatología, al sugerir que la rabia es el resultado de una deficiencia del yo. Por lo tanto, según Kohut, la terapia debe estar diseñada para curar las heridas narcisistas, por decirlo de algún modo, en lugar de confrontar al paciente con lo que está sucediendo en el inconsciente; curar en lugar de revelar el conflicto. ¿Cómo se desarrolla esto en el adulto y, sobre todo, qué relación tiene con el SMT? Kohut teorizó que existe una línea separada de desarrollo para el narcisismo que, adecuadamente alimentada durante la infancia y las siguientes etapas de la vida, lleva a un yo adulto que es normalmente narcisista, maduro, integrado y saludable. El estado patológico existe cuando el yo deficiente es herido fácilmente, y se mantiene por lo tanto en un perpetuo estado de ira y rabia. La teoría de la psicología del yo afirma que la rabia es un «producto de desintegración» posterior a una herida narcisista y que los síntomas son una expresión física de la rabia. La teoría del SMT ve la rabia como una reacción normal del niño residual en cada uno de nosotros frente a una herida narcisista. Intelectualmente, nos sentimos impulsados a encontrar una excusa lógica para la rabia, ya que se nos hace difícil aceptar una reacción tan primitiva y excesiva ante la herida. Debemos aceptar la rabia como algo normal para el niño residual que existe en nosotros. La teoría del SMT necesitaba el concepto de la rabia narcisista para explicar plenamente los trastornos psicosomáticos. Pero el modelo del SMT para la psicosomatosis va más allá, sugiriendo que el narcisismo y la rabia narcisista son universales. Esto está basado en la observación de que los síntomas psicosomáticos son universales entre la gente normal de todas las edades y de ambos sexos. De modo que razonamos hacia atrás, del soma a la psique. Si los 162
síntomas psicosomáticos existen para desviar la atención de la rabia inconsciente, y todo el mundo tiene síntomas psicosomáticos, entonces todo el mundo debe de albergar rabia inconsciente. Creo que esto es cierto y sugiero que la falta de conocimientos sobre este hecho básico ayuda a explicar la epidemia de dolor y de otros trastornos en la sociedad occidental.
Stanley Coen
Estoy en deuda con el psicoanalista de la Universidad de Columbia Stanley Coen por su sugerencia de que los síntomas del SMT no son equivalentes de la ansiedad, sino manifestaciones de un proceso de evitación. Esta idea fue de una importancia crucial para conceptualizar el SMT, porque identificaba simultáneamente el objetivo de la sintomatologia física, por un lado, y la razón de por qué los pacientes eran «curados» por la terapia cognitiva-analítica, por el otro. Los síntomas físicos distraían a los pacientes, desviando su atención de lo psíquico a lo físico, y ayudando así al proceso de represión en su importante tarea de evitar la exteriorización de la temida rabia. Mi programa desenmascaraba esta operación encubierta, anulándola e inutilizándola. Al percatarse de la existencia de la rabia inconsciente, los pacientes ya no necesitan una distracción. Esto nos lleva a pregunta siguiente.
¿Puede el inconsciente hacerse consciente?
Éste es un asunto bastante importante, ya que afecta a la fisiología de los trastornos psicosomáticos así como a la estrategia terapéutica.
Graeme Taylor
En su libro Psychosomatic Medicine and Contemporary Psychoanalysis (Medicina psicosomática y psicoanálisis contemporáneo), Graeme Taylor, un psicoanalista canadiense, afirma: «Hay indicios clínicos de que los sueños no son instigados únicamente por la mente inconsciente. Si lo fueran, a medida que el psicoanálisis o la terapia psicoanalítica ayudaran a hacer consciente el 163
inconsciente [la cursiva es mía], uno esperaría una reducción en el número de sueños. Pero esta introspección no da como resultado un menor número de sueños». Aquí hay un error importante. La introspección psicoanalítica no hace consciente al inconsciente, sino que nos permite tomar conciencia de la existencia de emociones reprimidas. En los muchos años que llevo diagnosticando y tratando los trastornos psicosomáticos inducidos por la rabia reprimida, sólo he conocido a una persona cuyos sentimientos irrumpieron de golpe en la conciencia (véase el caso de Helen). Los psicoterapeutas que trabajan conmigo me dicen que sólo han visto este proceso ocasionalmente. Pero esto no quiere decir que ya hemos dejado de reprimir los sentimientos. Los sentimientos poderosos y atemorizantes se repiten constantemente y continúan acumulándose y siendo reprimidos. Obviamente, la introspección no da como resultado una menor cantidad de sueños porque no hace consciente al inconsciente. El proceso de la represión es extremadamente eficaz; por eso los síntomas afectivos y psicosomáticos son universales. Ellos significan el triunfo de la represión. Esto no significa que las emociones reprimidas no estén intentando acceder a la conciencia. Esto está en el corazón del proceso psicosomático. Este impulso hacia la conciencia, la amenaza de que aquello que está reprimido saldrá a la luz y será sentido y expresado conscientemente es lo que crea la necesidad de una maniobra de distracción y, por lo tanto, de síntomas físicos o afectivos. Lear ha descrito este impulso como «un anhelo de expresión» o «una unificación de pensamiento y sentimiento». Lo hace en el contexto de si lo que Freud y Breuer llamaron catarsis era realmente eso o más bien el intento de unificar pensamiento y sentimiento, que Lear consideró algo psicodinámicamente muy distinto. Asevera que no era la descarga de sentimientos, sino su reconocimiento, lo que efectuaba la curación. Esto es precisamente lo que he observado en la mayoría de los pacientes con SMT que he tratado con éxito. Para la mayoría de los pacientes con SMT, el mero hecho de hacerles tomar conciencia de que sus síntomas son inducidos psicológicamente y enumerar los principales factores psicológicos implicados es suficiente para eliminar los síntomas. Como he señalado antes, la experiencia consciente de sentimientos fuertemente reprimidos es un fenómeno relativamente raro. La psicoterapia de orientación analítica puede, después de un largo período de tiempo, llevar a los pacientes a experimentar emociones previamente reprimidas, pero es posible que existan múltiples líneas de defensa que eviten que esto ocurra.
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Neurobiología, psicobiología y desregulación
Éste no es el lugar para una discusión exhaustiva sobre las teorías alternativas de la psicomatosis. Sin embargo, vale la pena mencionar una de ellas, ya que afecta a la validez de la teoría del SMT. Taylor expresa sucintamente la base teórica del SMT: «El modelo psicosomático tradicional de la enfermedad es uno en que las circunstancias estresantes o los conflictos intrapsíquicos evocan ciertos estados mentales que llevan a una fisiología alterada y finalmente a cambios patológicos en las funciones corporales y en la estructura del cuerpo. Este modelo lineal presupone que las respuestas fisiológicas y las respuestas psicológicas a las experiencias de la vida están casualmente relacionadas e implican los mismos procesos neurales». Luego pasa a rechazar este modelo en favor de uno nuevo. El SMT sigue el modelo lineal. No necesita uno nuevo. Nuestro consistente éxito terapéutico, basado primordialmente en la toma de conciencia y tal vez en algún grado de empatía e interés por el paciente, es comparable al éxito de Freud con sus pacientes de histeria. No veo la necesidad de teorías alternativas. En el centro del nuevo modelo parece estar la idea de que los fenómenos psicosociales y los estímulos externos pueden alterar el cuerpo directamente sin necesitar hacerlo sólo a través de su impacto sobre la mente. A partir de esta idea básica se ha construido una elaborada hipótesis usando la teoría general de sistemas, el biofeedback, y los conceptos de autorregulación y desregulación para explicar lo que ocurre en la salud y la enfermedad. Taylor cita como ejemplo un estudio según el cual la longevidad de los supervivientes masculinos a un infarto de miocardio era significativamente superior en los hombres que tenían una buena vida social que en los que llevaban una vida más aislada. Sin embargo, yo no consigo ver en qué respalda esto al nuevo modelo. Sin duda el viejo modelo aún no ha descubierto todos los detalles de cómo las experiencias tanto positivas como negativas afectan a las funciones corporales, pero tampoco lo ha hecho el nuevo. La experiencia del SMT proporciona una clara descripción de cómo tiene lugar toda una serie de trastornos psicológicos, y no necesita los conceptos de la desregulación psicobiológica para explicarlo. Las nuevas teorías sugieren que hay procesos duales implicados, que los fenómenos psicológicamente afirmativos pueden afectar a la mente y al cuerpo simultáneamente o, por otro lado, que las personas maltratadas psicológicamente durante la infancia tendrán ciertos defectos psíquicos al convertirse en adultos pero también estarán «desreguladas» físicamente. Así es como concluyen que las manifestaciones psicosomáticas son el resultado de un efecto directo sobre los órganos afectados en lugar de por medio del cerebro. 165
Si esto fuera así, no habría forma de explicar los resultados terapéuticos de la terapia para el SMT, porque la desaparición de los síntomas está mediada directamente por el cerebro. La persona en cuestión toma conciencia —el dolor desaparece. El historial de uno de los propios pacientes de Taylor es especialmente instructivo. Se trata de una mujer divorciada de cuarenta y dos años que presentaba una serie de síntomas psicosomáticos. Ella se mantenía a sí misma, tenía una difícil relación con una madre anciana y contaba con pocas amistades. Taylor comenzó el tratamiento conductista pero le dijo a la mujer que sus síntomas estaban relacionados con su madre. Él se describía a sí mismo como un objeto del yo que estaba realizando una función reguladora. Cuando intentó terminar la relación terapéutica, la paciente desarrolló una parálisis de Bell. Mi interpretación de este caso es que la paciente estaba enfurecida al sentirse atrapada en la relación con su madre, al no tener pareja (ya que era divorciada) y al carecer de amigos. Taylor debe de ser un médico amable y ayudó, al aceptar tratarla, a apaciguar la rabia que esta mujer sentía. Escogió técnicas de relajación muscular pero le proporcionó a su paciente una visión introspectiva al decirle que sus síntomas estaban relacionados con el conflicto interior que le producía la relación con su madre. Es posible que la elección del método terapéutico no haya tenido ninguna trascendencia. Lo importante era que la paciente sentía que este comprensivo doctor estaba cuidando de ella, apaciguando su rabia y, de hecho, proporcionándole toda la empatía y el apoyo del que hablaba Kohut. Y esto es lo que hizo que sus síntomas disminuyeran. ¡Entonces el médico la abandona! Ese fue el golpe final. Su rabia aumentó hasta un nivel «peligroso», es decir, hasta un nivel en que amenazaba con escapar a la represión e irrumpir en la conciencia. Pero (le dice su inconsciente), sería imperdonable enfadarse con este buen doctor que tanto la ha ayudado. Así que la psique hizo lo que tenía que hacer para distraerla —creó una mononeuropatía en el séptimo nervio craneal, seguramente mediante el mecanismo psicosomático que caracteriza al SMT, es decir, isquemia local mediada por el sistema autónomo—. La parálisis de Bell es una de las mononeuropatías que enumero como posibles manifestaciones neurales del SMT. El caso de la paciente de Taylor es un excelente ejemplo de cómo funciona el proceso del SMT. También sugiere que no hay necesidad de hablar de una «función reguladora», aunque se debería conservar la denominación de Kohut, objeto del yo. Taylor no estaba «regulándola», sino proporcionándole información y cuidando de ella. Para resumir los factores psicodinámicos de la paciente de Taylor: una concatenación de rasgos personales y circunstancias de la vida habían producido una cantidad suficiente de rabia narcisista como para ordenar la creación de síntomas físicos, los que tenía la primera vez que acudió a Taylor. El la trató, los síntomas disminuyeron, y luego la abandonó. 166
Este caso confirma el valor terapéutico de ayudar a los pacientes a identificar el origen de la rabia, un principio fundamental en el tratamiento del SMT. Taylor le dijo a la paciente que el «conflicto» producido por la relación con su madre era el responsable de los síntomas (todos los cuales eran típicos del SMT). También le proporcionó una buena dosis de empatía, que en este caso puede haber sido el ingrediente terapéutico más importante. Según mi experiencia clínica, la visión introspectiva parece ser primordial, un hecho especialmente bien ilustrado por los pacientes que se han «curado» al leer uno de mis libros. Parece que la necesidad de ese nuevo modelo para las enfermedades psicosomáticas mencionado por Taylor refleja por un lado el fracaso de la medicina contemporánea para explicar y tratar con éxito los trastornos psicosomáticos, y por otro una compulsión por unirse a las filas de lo que es considerado «científico». A medida que el psicoanálisis comenzó a caer en desgracia con los psiquiatras, dejó de ser la base teórica para la psicosomatosis y se hizo necesaria una nueva teoría. Y, por supuesto, tenía que ser una que fuese aceptable para las «ciencias duras». De ahí vienen los conceptos como «defectos psíquicos estructurales» o los defectos neuroanatómicos postulados para la gente a la que se le diagnostica alexitimia. Este término ha sido aplicado a pacientes que no expresan verbalmente sus sentimientos y que aparentan no reconocerlos siquiera. Nemiah, un estudiante de medicina psicosomática, ha propuesto que éste es un trastorno separado y distinto, y como he señalado antes, puede estar relacionado con defectos estructurales del cerebro. Estoy de acuerdo con McDougall en que el comportamiento observado en los pacientes con alexitimia representa una defensa contra sentimientos atemorizantes. Este comportamiento es bastante común entre los pacientes con SMT a los que se les recomienda psicoterapia. Todos ellos presentan síntomas de dolor físico, de modo que son típicamente psicosomáticos y no son conscientes, tal como sugiere McDougall, de que sus problemas son de origen psíquico. Esto indica un gran rechazo a ver las cosas por parte del paciente, un estado que no justifica la creación de otro diagnóstico psicológico. Lesser y Lesser han advertido en contra de dotar de existencia material a un concepto teórico como la alexitimia. Uno no puede evitar pensar que los puros conceptos psicosomáticos «lineales» nunca tuvieron oportunidad de desarrollarse. Alexander comenzó el proceso pero nadie ha continuado su trabajo. Trabajando bajo el complejo de inferioridad señalado anteriormente, y porque han tenido que basar sus planteamientos en resultados empíricos en lugar de en resultados de laboratorio, muchos psicoanalistas han aceptado ávidamente las teorías que sonaban más «científicas». La teoría de la psicosomatosis presentada en este libro no necesita usar conceptos derivados de la cibernética para explicar la base teórica de sus diagnósticos y tratamientos. Además, su base teórica ha sido puesta a prueba con éxito, de modo que debe de ser correcta. 167
El ámbito de las emociones y de la sintomatología inducida emocionalmente sigue envuelto en un velo de misterio y probablemente seguirá así hasta que sepamos cómo funciona básicamente el cerebro. Ni la física, ni la química, ni la cibernética desentrañarán ese misterio. La solución puede requerir una nueva epistemología. Hasta entonces debemos contentarnos con realizar cuidadosas observaciones y tener la integridad científica para actuar en consecuencia.
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INDICE
Prólogo Introducción: una perspectiva histórica ........ Primera parte. La psicología y fisiología de los trastornos psicosomáticos 1. La psicología de los trastornos psicosomáticos: Una historia de dos mentes. 2. La mecánica de los procesos psicosomáticos Segunda parte. psicosomáticos
Las
manifestaciones
físicas
de
los
trastornos
3. Introducción al Síndrome de Miositis Tensional: manifestaciones en la zona lumbar y en las piernas 4. Manifestaciones en la parte alta de la espalda, el cuello, los hombros y los brazos 5. Manifestaciones en los tendones 6. El dolor crónico y la enfermedad de Lyme 7. Los equivalentes del SMT 8.Trastornos en los que las emociones pueden desempeñar un papel Tercera parte. El tratamiento de los trastornos psicosomáticos 9. El programa terapéutico: el poder del conocimiento
Apéndice: temas académicos
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