BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Spondilolistesis
merupakan
pergeseran
kedepan
korpus
vertebra
dalam
hubungannya dengan sacrum atau kadang hubungan dengan vertebra lainnya. Kelainan terjadi akibat hilangnya kontinuitas pars intervertebralis sehingga menjadi kuran kuat untuk menahan pergeseran tulang belakang. Dikenali 5 jenis utama spondilolistesis, yaitu : displastik (kongenital), isthmic, degeneratif, trauma dan patologis. 1
Gejalanya berupa nyeri pinggang yang semakin hebat bila berdiri, berjalan,atau berlari, dan berkurang bila beristirahat. Biasanya otot biceps femur, semitendinosus, semimembranosus dan
grasilis tegang sehingga ekstensi tungkai terbatas.
Foto rontgen memberikan gambaran yang jelas menunjukkan kelainan vertebra. Kelainan ini mungkin tidak bergejala sehingga perlu pemeriksaan klinis dan radiologis berkala. Adanya pergeseran yang progresif merupakan indikasi untuk melakukan stabilisasi. Nyeri pinggang yangr ingan biasanya dapat diatasi dengan pemakaian alat penguat lumbosacral. 1
Pada spondilolistesis tipe kongenital, pergeseran mungkin demikian berat sehingga mempersempit panggul dan tidak memungkinkan persalinan per vaginam. 1
1.2 Tujuan Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah wawasan penulis dan pembaca mengenai spondilolistesis yang cukup banyak dijumpai selama mengikuti kepaniteraan klinik Neurologi di RS dr. Marzoeki Mahdi Bogor.
1
BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRA
Kolumna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan untuk beregrak. Columna vertebralis terbentang dari cranium sampai ujung os coccygis. Kolumna vertebralis melindungi medulla spinalis, menyangga berat tubuh, dan merupakan sumbu bagi tubuh yang untuk sebagian kaku dan untuk sebagian lentur, serta berfungsi sebagai poros untuk kepala berputar.2 Kolumna vertebralis terdiri dari 33 vertebra yang teratur dalam 5 daerah, tetapi hanya 24 dari jumlah tersebut ( 7 vertebra cervicalis, 12 vertebra thorakalis, dan 5 vertebra lumbalis) yang dapat digerakan pada orang dewasa. Pada orang dewasa ke lima vertebra sacralis melebur untuk membentuk os sacrum dan keempat
vertebra
coccygea
melebur untuk membentuk os coccygis.
Korpus
vertebra
berangsur menjadi lebih besar ke
ujung
vertebralis,
kaudal
kolumna
dan
kemudian
berturut-turut menjadi makin kecil ke ujung os coccygis. Perbedaan
structural
ini
berhubungan dengan keadaan bahwa
daerah
lumbal
dan
sakral menanggung beban yang lebih besar daripada servikal dan torakal. Lengkung torakal dan sakrokoksigeal mencekung ke arah ventral. Sedangkan servikal dan lumbal mencekung ke arah dorsal. 2
2
Vertebra dari berbagai daerah berbeda dalam ukuran dan sifat khas lainnya, dan vertebra dalam satu daerah pun satu dengan yang lain memperlihatkan perbedaan yang lebih kecil. Vertebra yang khas terdiri dari corpus vertebra dan arcus vertebra. Corpus vertebrae adalah bagian ventral yang memberi kekuatan pada kolumna vertebralis dan menanggung berat tubuh. Corpus vertebrae terutama dari vertebra thorakalis IV ke kaudal berangsur bertambah besar supaya dapat memikul beban yang makin berat. Arcus vertebrae adalah bagian dorsal vertebra yang terdiri dari pediculus dan lamina arcus vertebra. Pediculus adalah taju pendek yang kokoh dan menghubungkan lengkung pada corpus vertebrae; incisura vertebralis merupakan torehan pada pediculus arcus vertebrae. Incisura vertebralis superior dan incisura vertebralis inferior pada vertebra-vertebra yang bertetangga membentuk sebuah foramen intervertebalis. Pediculus menjorok kearah dorsal untuk bertemu dengan dua lempeng tulang yang lebar dan gepeng, yakni lamina arcus vertebra. Arcus vertebra dan permukaan dorsal corpus vertebra membatasi foramen vertebrale. Foramen vertebrale berurutan pada kolumna vertebralis yang utuh membentuk canalis vertebralis yang berisi medulla spinalis, meningens, jaringan lemak, akar saraf dan pembuluh darah. 2
3
Tujuh prossesus menonjol dari arcus vertebra : 2
Prosessus spinosus menonjol dari tempat persatuan kedua lamina dan bertumpang di sebelah dorsal pada prosessus spinosus vertebra di bawahanya.
Dua prosessus transversus menonjol kea rah dorso lateral dari tempat persatuan pediculus dan lamina arcus vertebra.
Prosessus articularis superior dan inferior, masing-masing terdapat di kanan dan kiri juga berpangkal pada tempat persatuan pediculus dan lamina.
Sendi-sendi kolumna vertebralis terdiri dari sendi-sendi korpus vertebralis, sendisendi arcus vertebralis, sendi kraniovertebralis, sendi kostovertebralis dan sendi sacroiliaca. Sendi korpus vertebralis termasuk jenis sendi kondral (simfisis) yang dirancang untuk menangguang beban dan kekuatan. Permukaan vertebra-vertebra berdekatan yang bersendi memperoleh hubungan melalui sebuah discus dan ligamentum. Setiap discus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yang terbentuk dari lamel-lamel fibrokartilago yang teratur konsentris mengelilingi nucleus pulposus yang berkonsistensi jeli. Antara vertebra servikalis I (atlas) dan II (axis) tidak terdapat diskus intervertebralis. Ketebalan diskus intervertebralis di berbagai daerah berbeda satu dari yang lain; diskus intervertebralis
yan
paling
tebal terdapat di daerah lumbal dan yang paling tipis di daerah torakal sebelah kranial. 2 Facet join (articulation zygapophysealis) adalah persendian kecil yang menghubungkan
tulang
vertebra dengan yang lainnya. Sendi faset merupakan sendi diartrosis yang membolehkan tulang belakang bergerak. Oleh
4
karena kelenturan kapsul sendi, tulang belakang mampu bergerak dalam batas wajar dengan arah yang berbeda-beda. 2
5
BAB III SPONDILOLISTESIS
3.1 Definisi Kata spondylolisthesis berasal dari bahsa Yunani yang terdiri atas kata “spondylo” yang berarti tulang belakang (vertebra) dan “listhesis” yang berarti bergeser. Maka spondilolistesis adalah suatu pergeseran korpus vertebrae (biasanya kedepan) terhadap korpus vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya terjadi pada pertemuan lumbosacral (lumbosacral joints) dimana L5 bergeser (slip) diatas S1, akan tetapi hal tersebut dapat terjadi pula pada tingkat vertebra yang lebih tinggi. 3 Umumnya diklasifikasikan ke dalam lima bentuk : kongenital atau displastik, isthmus, degeneratif, traumatik dan patologis. Banyak kasus dapat diterapi secara konservatif. Meskipun demikian, pada individu dengan radikulopati, klaudikasio neurogenik, abnormalitas postural dan cara berjalan yang tidak berhasil dengan penanganan non-operatif, dan terdapatnya pergeseran yanf progresif, pembedahan dianjurkan. Tujuan pembedahan adalah untuk menstabilkan segmen spinal dan dekompresi elemen saraf jika dibutuhkan.
3.2 Epidemiologi Spondilolistesis mengenai 5-6 % populasi pria, dan 2-3 % wanita. Karena gejala yang diakibatkan olehnya bervariasi, kelainan tersebut sering ditandai dengan nyeri pada bagian belakang (low back pain), nyeri pada paha dan tungkai. Sering penderita mengalami perasaan tidak nyaman dalam bentuk spasme otot, kelemahan dan ketegangan otot betis. Meskipun demikian, banyak penelitian menyebutkan bahwa terdapat predisposisi kongenital dalam terjadinya spondilolistesis dengan prevalensi sekitar 69 % pada anggota keluarga yang terkena. Lebih lanjut, kelainan ini juga berhubungan dengan meningkatnya insidensi spina bifida sacralis.3 Kira-kira 82 % kasus isthmic spondilolistesis terjadi di L5-S1. 11,3 % terjadi di L4-L5. Kelainan kongenital seperti spina bifida occulta berkaitan dengan munculnya isthmic spondilolistesis. 3
6
Degenarative spondilolistesis terjadi lebih sering seiring bertambahnya usia. Vertebra L4-L5 terkena 6-10 kali lebih sering dibanding lokasi lainnya. Sakralisasi L5 sering terlihat pada degenerative spondilolistesis L4-L5. Tipe ini biasanya muncul 5 kali lebih sering pada wanita dibanding pria, dan sering pada usia lebih dari 40 tahun. Spondilolistesis kongenital (tipe displastik) terjadi 2 kali lebih sering pada wanita dengan permulaan gejala muncul pada usia remaja. Tipe ini biasanya terjadi sekitar 14-21 % dari semua kasus spondilolistesis.
3.3 Etiologi dan Klasifikasi Etiologi spondylolistesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital tampak pada spondilolistesis tipe 1 dan 2, dan postur, gravitasi, tekanan rotasional dan stres/ tekanan konsentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya pergeseran tersebut. Terdapat 5 tipe utama spondilolistesis :4 a. Tipe I disebut dengan spondilolistesis displastik (kongenital) dan terjadi akibat kelainan kongenital. Biasanya pada permukaan sacral superior dan permukaan L5 inferior atau keduanya dengan pergeseran vertebra L5. 4 b. Tipe II, istmhik atau spondilolitik, dimana lesi terletak pada bagian isthmus atau pars interartikularis, mempunyai angka kepentingan klinis yang bermakna pada individu di bawah 50 tahun. Jika defeknya pada pars interartikularis tanpa adanya pergeseran tulang, keadaan ini disebut dengan spondilolisis. Jika satu vertebra mengalami pergeseran kedepan dari vertebra yang lain, kelainan ini disebut dengan spondilolistesis. Tipe II dibagi dalam tiga subkategori :
Tipe IIA yang kadang-kadang disebut dengan lytic atau stress spondilolistesis dan umumnya diakibatkan oleh mikro-fraktur rekuren yang disebabkan oleh hiperekstensi. Juga disebut dengan stress fraktur pars interarticularis dan paling sering terjadi pada laki-laki.
Tipe IIB umumnya juga terjadi akibat mikro-fraktur pada pars interartikularis. Meskipun demikian, berlawanan dengan tipe IIA, pars interartikularis masih tetap intak, akan tetapi meregang dimana fraktur mengisinya dengan tulang baru. 4
7
Tipe IIC sangat jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur akut pada bagian pars interartikularis. Pencitraan radioisotop diperlukan dalam menegakkan diagnosis kelainan ini.
c. Tipe III, merupakan spondilolistesis degenerative, dan terjadi sebagai akibat degenerasi permukaan sendi vertebra. Perubahan pada permukaan sendi tersebut akan mengakibatkan pergeseran vertebra ke depan atau ke belakang. Tipe spondilolistesis ini sering dijumpai pada orang tua. Pada tipe III, spondilolistesis degenerative pergeseran vertebra tidak melebihi 30 %. d. Tipe IV, spondilolistesis traumatic, berhubungan dengan fraktur akut pada elemen posterior (pedikel, lamina atau permukaan/ facet) dibandingkan dengan fraktur pada bagian pars interartikularis. e. Tipe V, spondilolistesis patologik, terjadi karena kelemahan struktur tulang sekunder akibat proses penyakit seperti tumor atau penyakit tulang lainnya.
3.4 Patofisiologi Sekitar 5-6 % pria dan 2-3 % wanita mengalami spondilolistesis. Pertama sekali tampak pada individu yang terlibat aktif dengan aktifitas fisik yang berat seperti angkat besi, senam dan sepak bola. Pria lebih sering menunjukkan gejala dibandingkan dengan wanita, terutama diakibatkan oleh tingginya aktivitas fisik pada pria. Meskipun beberapa anak-anak dibawah usia 5 tahun dapat mengalami spondilolistesis, sangat jarang anakanak tersebut didiagnosis dengan spondilolistesis. Spondilolistesis sering terjadi pada anak usia 7-10 tahun. 8
Peningkatan aktivitas fisik pada masa remaja dan dewasa sehari-hari mengakibatkan spondilolistesis sering dijumpai pada remaja dan dewasa. Spondilolistesis dikelompokkan ke dalam lima tipe utama dimana masing-masing mempunyai patologi yang berbeda. Tipe tersebut antara lain tipe displastik, isthmic, degenerative, traumatic dan patologik. Spondilolistesis displastik merupakan kelainan kongenital yang terjadi karena malformasi lumbosacral joints dengan permukaan sendi yang kecil dan inkompeten. Spondilolistesis displastik sangat jarang terjadi, akan tetapi cenderung berkembang secara progresif, dan sering berhubungan dengan deficit neurologis berat. Sangat sulit diterapi karena bagian elemen posterior dan prosessus transversus cenderung berkembang kurang baik, meninggalkan area permukaan kecil untuk fusi pada bagian posterolateral. Spondilolistesis displastik terjadi akibat defek arkus neural, seringnya pada sacrum bagian atas atau L5. Pada tipe ini, 95 % kasus berhubungan dengan spina bifida occulta. Terjaid kompresi serabut saraf pada foramen S1, meskipun peregserannya minimal. Spondilolistesis isthmic merupakan bentuk spondilolistesis yang paling sering. Spondilolistesis isthmic (juga sering disebut spondilolistesis spondilolitik) merupakan kondisi yang paling sering dijjumpai dengan angka prevalensi 5-7 %. Fredericson et al menunjukkan bahwa defek spondilolistesis biasanya didapatkan pada usia 6-16 tahun, dan pergeseran tersebut sering lebih cepat. Ketika pergeseran terjadi, jarang berkembang progresif, meskipun suatu penelitian tidak mendapatkan hubungan antara progresifitas pergeseran dengan terjadinya gangguan diskus intervertebralis pada usia pertengahan. Telah dianggap bahwa kebanyakan spondilolistesis isthmic tidak bergejala, akan tetapi insidensi timbulnya gejala tidak diketahui. Secara kasar 90 % pergeseran isthmus merupakan pergeseran tingkat rendah (low grade : kurang dari 50 % yang mengalami pergeseran) dan sekitar 10 % bersifat high grade (lebih dari 50 % yang mengalami pergeseran). Sistem grading untuk spondilolistesis yang umum dipakai adalah system grading Meyerding untuk menilai beratnya pergeseran. Kategori tersebut didasarkan pengukuran jarak dari pinggir posterior korpus vertebra superior hingga pinggir posterior korpus vertebra inferior yang terletak berdekatan dengannya pada foto rontgen lateral. Jarak tersebut kemudian dilaporkan sebagai panjang korpus vertebra superior total :
9
Grade 1 adalah 0-25 %
Grade 2 adalah 25-50 %
Grade 3 adalah 50-75 %
Grade 4 adalah 75-100 %
Spondiloptosis lebih dari 100 %
Faktor biomekanik sangat penting perannya dalam perkembangan spondilolisis menjadi spondilolistesis. Tekanan / kekuatan gravitasional dan postural akan menyebabkan tekanan yang besar pada pars interartikularis. Lordosis lumbal dan tekanan rotasional dipercaya berperan penting dalam perkembangan defek litik pada pars interartikularis dan kelemahan pars interartikularis pada pasien muda. Terdapat hubungan antara tingginya aktivitas selama masa kanak-kanak dengan timbulnya defek pada pars interartikularis.
10
Pada Tipe degenerative, instabilitas intersegmental terjadi akibat penyakit diskus degenerative atau facet arthropaty. Proses tersebut dikenal dengan spondilosis. Pergeseran tersebut terjadi akibat spondilosis progresif pada 3 kompleks persendian tersebut. Umumnya terjadi pada L4-5, dan wanita usia tua yang umumnya terkena. Cabang saraf L5 biasanya terkena akibat stenosis resesus lateralis sebagai akibat hipertrofi ligament atau permukaan sendi. Pada Tipe traumatic, banyak bagian arkus neural yang terkena / mengalami fraktur, sehingga menyebabkan subluksasi vertebra yang tidak stabil. Spondilolistesis patologis terjadi akibat penyakit yang mengenai tulang, atau berasal dari metastasis atau penyakit metabolic tulang, yang menyebabkan mineralisasi abnormal, remodeling abnormal serta penipisan bagian posterior sehingga menyebabkan pergeseran (slippage). Kelainan ini dilaporkan terjadi pada penyakit Pagets, tuberculosis tulang, Giant cell Tumor dan metastasis tumor. 4
3.5 Gambaran Klinis Gambaran klinis spondilolistesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe pergeseran dan usia pasien. Selama masa awal kehidupan, gambaran klinisnya berupa low back pain yang biasanya menyebar ke paha bagian dalam dan bokong, terutama selama aktivitas tinggi. Gejala jarang berhubungan dengan derajat pergeseran (slippage), meskipun sangat berkaitan dengan instabilitas segmental yang terjadi. Tanda neurologis berhubungan dengan derajat pergeseran dan mengenai system sensoris, motoric dan perubahan reflex akibat dari pergeseran serabut saraf. Progresifitas listesis pada individu dewasa muda biasanya terjadi bilateral dan berhubungan dengan gambaran klinis/fisik berupa :5
Terbatasnya pergerakan tulang belakang
Tidak dapat memfleksikan panggul dengan lutut yang berekstensi penuh
Hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal
Hiperkifosis lumbosacral junction
Kesulitan berjalan
Pemendekan badan jika terjadi pergeseran komplit (spondiloptosis)
11
Pasien dengan spondilolistesis degenerative biasanya pada orang tua dan muncul dengan nyeri tulang belakang (back pain), radikulopati, klaudikasio neurogenic atau gabungan beberapa gejala tersebut. Pergeseran tersebut paling sering terjadi pada L4-5 dan jarang terjadi L3-4. Gejala radikuler sering terjadi akibat stenosis resesus lateralis dan hipertrofi ligamen atau herniasi diskus. Cabang akar saraf L5 sering terkena dan menyebabkan kelemahan otot ekstensor halluces longus. Penyebab gejala klaudikasio neurogenic selama pergerakan adalah bersifat multifactorial. Nyeri berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang dengan duduk. Fleksi memperbesar ukuran kanal dengan menegangkan ligamentum flavum, mengurangi overriding lamina dan pembesaran foramen. Hal tersebut mengurangi tekanan pada cabang akar saraf, sehingga mengurangi nyeri yang timbul. 5
3.6 Diagnosis Diagnosis ditegakan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologis. 1. Gambaran Klinis Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas. Umunya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang merupakan ciri yang spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti subluksasi vertebra. Keadaan umum pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya tidak berhubungan dengan penyakir atau kondisi lainnya.
2. Pemeriksaan Fisik Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat ringan. Dengan subluksasio berat, terdapat gangguan bentuk postur. Pergerakan tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya spasme otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran/keretakan,
12
kadang nyeri tampak pada beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul. Ketika pasien dalam posisi telungkup (prone) di atas meja pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus. Defek dapat diketahui pada posisi tersebut. Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolistesis biasanya negative. Fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien dengan sindrom cauda equine yang berhubungan dengan lesi derajat tinggi.
3. Pemeriksaan Radiologis Foto polos vertebra merupakan modalitas pemeriksaan awal dalam diagnosis spondilosis atau spondilolistesis. X ray pada pasien dengan spondilolistesis harus dilakukan pada posisi tegak/berdiri. Film posisi AP, Lateral dan oblique adalah modalitas standard dan posisi lateral persendian lumbosacral akan melengkapkan pemeriksaan radiologis. Posisi lateral pada lumbosacral joints, membuat pasien berada dalam posisi fetal, membantu dalam mengidentifikasi defek pada pars interartikularis, karena defek lebih terbuka pad aposisi tersebut dibandingkan bila pasien berada dalam posisi berdiri. Pada beberapa kasus tertentu studi pencitraan seperti bone scan atau CT scan dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Pasien dengan defek pada pars interartikularis sangat mudah terlihat dengan CT scan. Bone scan (SPECT scan) bermanfaat dalam diagnosis awal reaksi stress/tekanan pada defek pars interartikularis yang tidak terlihat baik dengan foto polos. Scan positif menunjukkan bahwa proses penyembuhan tulang telah dimulai, akan tetapi tidak mengindikasikan bahwa penyembuhan yang definitive akan terjadi. CT scan dapat menggambarkan abnormalitas pada tulang dengan baik, akan tetapi MRI sekarang lebih sering digunakan
karena
selain
dapat
mengidentifikasi
tulang
juga
dapat
13
mengidentifikasi jaringan lunak (diskus, kanal dan anatomi serabut saraf ) lebih baik dibandingkan dengan foto polos. 5
14
3.7 Penatalaksanaan Terapi pada spondilolistesis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu operative dan non operative. Pemilihan terapi pada pasien tergantung dari usia pasien, tipe subluksasi dan gejala yang dialami oleh pasien. Tujuan dari terapi adalah menghilangkan nyeri yang dirasakan pasien dan memperkuat serta stabilisasi vertebra. Prinsip terapi pada spondilolistesis adalah apabila spondilolistesis yang ringan tanpa gejala, tidak diperlukan terapi tertentu. Apabila muncul gejala yang masih ringan, terapinya biasanya diberikan latihan agar tidak terjadi kekakuan vertebra dan penggunaan brace untuk stabilisasi vertebra. Namun, jika gejala yang timbul berat dan lebih penting lagi apabila sampai mengganggu aktivitas pasien, maka operasi menjadi pilihan terbaik. 6
15
1. Konservatif (Non operatif) Terapi konservatif terdiri dari istirahat (rest), penyangga eksternal ke bagian vertebra yang terkena defek, terapi medikamentosa dan fisioterapi. Penyangga eksternal biasanya menggunakan brace. Modifikasi gaya hidup Sangatlah penting untuk mengedukasi pasien dengan spondilolistesis mengenai kondisi mereka dan bagaimana untuk meminimalisasi gejala yang dialami serta mencegah terjadinya progresi dari subluksasi tersebut. Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut : Mengurangi atau tidak melakukan aktifitas yang menyebabkan nyeri Bed rest selama episode nyeri akut Menjaga berat badan agar tidak overweight Membatasi gerakan lumbar Penyangga eksternal (bracing) Brace merupakan hal yang penting dalam terapi konservatif. Tujuan penggunaan brace adalah untuk stabilisasi vertebra, mencegah terjadinya progresifitas dari subluksasi yang telah terjadi. Dalam beberapa kasus brace juga terbukti mengurangi nyeri dan spasme otot. Terapi medikamentosa Medikasi diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, proses inflamasi dan spasme otot. Analgesik digunakan untuk mengurangi nyeri, muscle relaxants digunakan untuk mengurangi spasme otot serta NSAID atau steroid untuk mengurangi proses inflamasi. Fisioterapi Fisioterapi menggunakan variasi modalitas seperti ultrasound, stimulasi elektrik, pemijatan dan termal terapi untuk membantu mengurangi spasme otot. Latihan stabilitas vertebra juga bisa dilakukan untuk membantu meningkatkan fleksibilitas. Perlu diingat bahwa latihan ini apabila dilakukan pada fase akut dapat semakin merusak bagian yang sedang mengalami inflamasi.
16
Ultrasound Ultrasound adalah sebuah cara yang sangat efektif untuk menstimulasi penyembuhan jaringan. Gelombang suara dapat meningkatkan sirkulasi ke area yang mengalami kerusakan, dan membantu merilekskan otot sekitarnya. Cara ini sangat mendatangkan keuntungan bagi pasien dengan spondilolistesis yang telah menyebabkan iritasi pada jaringan disekitarnya. Terapi termal hangat Terapi termal hangat berguna untuk meningkatkan sirkulasi dan merilekskan jaringan otot sekitar. Kompres es Kompres es biasanya digunakan pada 72 jam inisal dari terjadinya
injuri
untuk
mengurangi
inflamasi
dan
menghilangkan nyeri. TENS Transcutaneous
electrical
nerve
stimulation
membantu
menghilangkan nyeri. Biasanya digunakan terutama untuk nyeri yang teradiasi. Angka keberhasilan terapi non-operatif sangat besar, terutama pada pasien muda. Pada pasien yang lebih tua dengan pergeseran ringan (low grade slip) yang diakibatkan oleh degenerasi diskus, traksi dapat digunakan dengan beberapa tingkat keberhasilan. Salah satu tantangan adalah dalam terapi pasien dengan nyeri punggung hebat dan menunjukkan gambaran radiografi abnormal. Pasien tersebut mungkin memiliki penyakit degenerative pada diskus atau bahkan pergeseran ringan (low grade slip, <25%), dan biasanya nyeri yang terjadi tidak sesuai dengan pemeriksaan fisik dan gambaran radiografi. Nyeri punggung merupakan masalah kesehatan utama dan penyebab disabilitas
yang
paling
sering.
Adalah
sangat
penting
untuk
mempertimbangkan factor tingkah laku dan psikososial yang berperan dalam timbulnya disabilitas pada pasien tersebut.
17
2. Terapi Pembedahan Terapi pembedahan hanya direkomendasikan bagi pasien yang sangat simtomatis yang tidak berespon dengan perawatan non-bedah dan dimana gejalanya menyebabkan suatu disabilitas. Tujuan terapi adalah untuk dekompesi elemen neural dan immobilisasi segmen yang tidak stabil. Umumnya dilakukan dengan eliminasi pergerakan sepanjang permukaan sendi (facet joints) dan diskus intervertebralis melalui arthrodesis (fusi). Indikasi intervensi bedah (fusi) pada pasien dewasa adalah : Tanda neurologis - radikulopaty (yang tidak berespon dengan terapi konservatif). Klaudikasio neurogenik. Pergeseran berat ( High grade slip >50 %) Pergeseran tipe I dan tipe II, dengan bukti adanya instabilitas, progresifitas listesis, dan kurang berespon dengan terapi konservatif. Spondilolistesis traumatic. Spondilolistesis iatrogenic. Listesis tipe III (degenerative) dengan instabilitas berat dan nyeri hebat. Deformitas postural dan abnormalitas gaya berjalan (gait).
3.8 Komplikasi Progresifitas dari pergeseran dengan peningkatan tekanan ataupun penarikan pada saraf spinal, bisa menyebabkan komplikasi. Pada pasien yang membutuhkan penanganan dengan pembedahanuntuk menstabilkan spondilolistesis, dapat terjadi komplikasi seperti nerve root injury (<1%), kebocoran LCS (2-10 %), kegagalan melakukan fusi (5-25 %), infeksi dan perdarahan dari prosedur pembedahan (1-5 %). Pada pasien yang perokok, kemungkinan untuk terjadinya kegagalan pada saat fusi ialah (>50%). Pasien yang berusia lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita spondilolistesis isthmic atau kongenital yang lebih progresif. Radiografi serial dengan posisi lateral harus dilakukan setiap 6 bulan untuk mengetahui perkembangan pasien ini. 6
18
3.9 Prognosis Pasien dengan fraktur akut dan pergeseran tulang yang minimal kemungkinan akan kembali normal apabila fraktur tersebut membaik. Pasien dengan perubahan vertebra yang progresif dan degenerative kemungkinan akan mengalami gejala yang sifatnya intermiten. Resiko untuk terjadinya spondilolistesis degenerative meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dan pergeseran vertebra yang progresif terjadi pada 30% pasien. Bila pergeseran vertebra semakin progresif, foramen neural akan semakin dekat dan menyebabkan penekanan pada saraf, ha lini akan membutuhkan dekompresi. 6
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Sistem Muskuloskeletal. In : Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta : EGC; 2005. p. 835. 2. Moore KL, Agur AMR. Anatomi Klinis Dasar. Hipokrates : Jakarta; 2002. 3. Spondylolisthesis.
Available
at
:
http://my.clevelandclinic.org/disorders/back_pain/hic_spondylolisthesis.aspx. Accessed on November, 23rd 2013. 4. Salter RB. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. Williams & Wilkins : USA; 1999. 5. Vokshoor A, Keenan MAE. Spondylolisthesis, Spondylolysis, and Spondylosis. Available
at
:
http://emedicine.medscape.com/article/1266860-overview.
Accessed on November, 23rd 2013. 6. Spondylolisthesis.
Available
at
:
http://www.spine-
health.com/video/spondylolisthesis-symptoms-and-causes-video.
Accessed
on
November, 23rd 2013.
20
