BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Penyebab infeksi pada rongga mulut biasanya disebabkan oleh jamur. Jamur ini disebut candida fungus. Biasa menyerang bagian rongga mulut, saluran pencernaan, juga kulit pada banyak orang sehat. Namun, beberapa penyakit tertentu,
stress,
juga
bisa
mengganggu
keseimbangan
kesehatan
dan
menyebabkan jamur tumbuh tak terkendali lalu menyebabkan infeksi. Pada rongga mulut, kandida albikans merupakan spesies yang paling sering menimbulkan
penyakit. Secara klinis dapat ditemukan dalam berbagai
penampilan berupa lesi putih atau lesi eritematus Pada keadaan akut kandidiasis dapat menimbulkan keluhan seperti rasa terbakar ( burning sensation ), rasa sakit biasanya pada lidah, mukosa bukal dan Pada makalah ini akan diuraikan lebih lanjut mengenai gambaran klinis berbagai kandidiasis rongga mulut dan terapinya. Selain itu penyakit karana jamur dapat ditimbulkan akibat dari penyakit berat seperti penyakit diabetes yang tidak terkontrol, penderita leukemia atau limfoma, juga pada penderita imunosupresif. Mukormikosis adalah suatu infeksi jamur oportunistik yang disebabkan oleh jamur golongan mucoraceae Adapun infeksi karena jamur tidak hanya menyerang manusia , hewan seperti anjing atau kucing dapat terkena infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti penyakit blastomycosis (Blastomikosis Amerika Utara, Penyakit Gilchrist) adalah infeksi yang disebabkan oleh Blastomyces dermatitidis. Blastomikosis terutama menyerang paru-paru, tetapi kadang menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, yaitu dengan berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dan
1
tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven). Yang dimaksud dengan empat pokok pikiran, adalah melakukan anamnesis dengan cara mencari data . Anamnesis dilakukan dan dicatat secara sistematis. Ia harus mencakup semua hal yang diperkirakan dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. Sistematika anamnesis meliputi keluhan utama pasien, riwayat penyakit yang sedang diderita (penyakit sistemik), riwayat penyakit terdahulu serta kebiasaan-kebiasaan pasien yang mungkin menyebabkan terjadinya suatu infeksi. Jamur dapat bersifat menjadi patogen dan apabila terjadi infeksi dapat menyebar. Proses penyebaran dapat berlanjut ditambah dengan factor predisposisi dan berhubungan dengan sistem imun pasien. Selain itu pada pasien yang tidak menjaga kesehatan dan kebersihan mulutnya terutama yang menggunakan gigi tiruan juga dapat menyebabkan pertumbuhan dan penjalaran yang pesat dari jamur rongga mulut misalnya candida. Pengobatan harus segera diberikan tertutama bagi pasien dengan immunocompromised. Selain itu perawatan infeksi jamur rongga mulut dapat dilakukan dengan cara menjaga kebersihan rongga mulut, pemberian obat-obatan antifungal, dan sebisa mungkin menghilangkan faktor predisposisi penyebabnya. Kebersihan rongga mulut dapat dijaga dengan membersihkan daerah mukosa bukal, menyikat gigi, lidah, dan membersihkan gigi tiruan bagi yang memakainya. Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnose infeksi jamur rongga mulut. Salah satunya dengan biopsy. Yang dimaksud dengan biopsy adalah pengambilan suatu jaringan untuk kemudian dikirim ke lab untuk diperiksa lebih lanjut.
1.2. Rumusan Masalah 1. Apakah yang dimaksud dengan infeksi jamur pada rongga mulut? 2. Infeksi jamur apa saja yang dapat ditemukan pada rongga mulut?
2
3. Bagaimana cara menganamnesa pasien dengan penyakit infeksi jamur pada rongga mulut? 4. Bagaimana pathogenesis infeksi jamur rongga mulut? 5. Apakah rencana perawatan untuk infeksi jamur di rongga mulut? 6. Pemeriksaan penunjang apa yang dapat dilakukan untuk membantu mengidentifikasi infeksi jamur yang terdapat pada rongga mulut?
1.3 Tujuan Penulisan 1. Menjelaskan berbagai jenis infeksi jamur yang terdapat pada rongga mulut. 2. Menjelaskan anamnesis dan pathogenesis infeksi jamur pada rongga mulut. 3. Menjelaskan rencana perawatan dan pemeriksaan penunjang untuk infeksi jamur pada rongga mulut.
1.4 Manfaat Manfaat dari pembuatan makalah ini adalah untuk mengetahui lebih lanjut mengenai infeksi jamur pada rongga mulut, macam – macamnya, serta cara anamnesa diagnose dan perawatan terhadap infeksi jamur rongga mulut.
3
BAB II PEMBAHASAN
Infeksi pada rongga mulut, dapat pula diakibatkan oleh jamur. Infeksi jamur yang terjadi pada rongga mulut, yakni: A. Candidiasis Infeksi yang terdapat pada rongga mulut dapat dapat disebabkan oleh berbagai macam jamur. Salah satunya candida albicans yang dapat menyebabkan candidiasis. Ada berbagai macam candidiasis yaitu acute pseudomembranous candidiasis, acute erythrematous candidiasis, chronic erythemathous candidiasis dan chronic hyperplastic candidiasis. a) Acute Pseudomembranous Candidiasis / Thrush Anamnesis Plak atau bercak putih seperti cotton wool / gumpalan susu yang dikelilingi warna kemerahan, biasanya terletak di mukosa bukal (paling sering), mukosa labial, gingiva dan lidah. Lunak, melekat pada mulut. Terasa sakit, rasa terbakar/kering & perubahan rasa. Dapat dikerok, meninggalkan daerah lecet kemerahan, terasa perih dan mudah berdarah.
Patogenesis Ketika seseorang mengalami gangguan imun, jamur ini akan bersifat patogen. Bila terjadi infeksi, filamen dari jamur ini akan berkembang dan meluas ke daerah apikal,dimana bentuk cabang lateral mulai terlihat pada hifa dan mycelium, dan devisisel tunggal yang dihubungkan dengan bentuk yeast. Adhesi kandida pada dinding sel epitelial yang merupakan langkah penting pada infeksi awal ditingkatkan oleh komponen dinding sel jamur seperti mannose, reseptor Cd3, manoprotein, dansakarin. Proses ini akan
4
diperberat
dengan
faktor-faktor
predisposisinya
dan
terus berlanjut
sehubungan dengan imunodefisiensi yang dialami oleh pasien.
Gambaran klinis Acute Pseudomembranous Candidiasis / Thrush
Rencana Perawatan 1. Resep Obat
Drg. Gladys Rosalyn Gading Serpong 021-54306725 IP 9896-XX-98 Tangerang, 19 September 2014
R/ Tab. Itrakonazole 100mg No. XXVIII ∫ 1 dd tab. I -------------------------
Pro: Amir Umur : 42 tahun
5
2. Surat Rujukan
SURAT RUJUKAN Yth. Dokter Gigi Di RSU
: drg. Budi, Sp. PM : Rumah Sakit Gigi dan Mulut UPDM(B)
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Nama Pasien Jenis Kelamin Umur No. Telpon Alamat Rumah
: Amir : Laki-laki : 42 tahun : 021-58375289 : Bintaro
Anamnesa Keluhan
: Ada bagian warna putih, terasa sakit, terbakar, susah merasakan rasa Diagnosa sementara : Acute Pseudomembranous Candidiasis Pemeriksaan Intra Oral : Terdapat plak atau bercak putih seperti gumpalan susu terdapat di mukosa bukal. Konsistensinya lunak, melekat pada mukosa. Bila dikerok meninggalkan daerah berwarna kemerahan, perih dan mudah berdarah. Terapi/Obat yang telah diberikan : Itrakonazole 100mg Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami,
(drg. Gladys Rosalyn) No. SIP: 9896-XX-98
3. Pemeriksaan Penunjang : Swap
6
b) Acute Erythematous (Atropic) Candidiasis / Antibiotic Stomatitis / Antibiotic Sore Mouth Anamesis Bercak merah yang halus pada dorsal lidah, bagian tengah. Selain pada lidah, inflamasi dapat terjadi pada bibir dan mukosa pipi. Selalu memberikan keluhan sakit. Kadang tampak adanya inflamasi pada bibir, disertai angular cheilitis. Sensasi terbakar dengan kehilangan difus papila filiformis dorsal lidah
kemerahan & “botak”. Mulut terbakar, rasa tidak enak/sakit
tenggorokan selama/setelah terapi antibiotik spektrum luas.
Gambaran klinis Acute Erythematous (Atropic) Candidiasis / Antibiotic Stomatitis / Antibiotic Sore Mouth
Patogenesis Penggunaan antibiotik dan kortikosteroid akan menghambat pertumbuhan bakteri komersial sehingga mengakibatkan pertumbuhan candida yang lebih banyak, dan menurunkan daya tahan tubuh, karena kortikosteroid mengakibatkan penekanan sel mediated immune.
7
Rencana Perawatan 1. Resep Drg. Gladys Rosalyn Gading Serpong 021-54306725 IP 9896-XX-98 Tangerang, 19 September 2014
R/ Tab. Ketokonazole 200mg No. XIV ∫ 1 dd tab. I -------------------------
Pro: Joko Umur : 38 tahun _____________________________________________________________________
8
2. Surat Rujukan
SURAT RUJUKAN
Yth. Dokter Gigi
: drg. Budi, Sp. PM
Di RSU
: Rumah Sakit Gigi dan Mulut UPDM(B)
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Nama Pasien
: Joko
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 38 tahun
No. Telpon
: 021-58673289
Alamat Rumah : Tangerang Anamnese Keluhan tenggorokan
: Sakit, mulut terasa terbakar, rasa tidak enak / sakit pada
Diagnosa sementara : Acute Erythematous Candidiasis Pemeriksaan Intra Oral : Bercak merah yang halus pada dorsal lidah. Terasa sakit. Tampak adanya inflamasi pada bibir, disertai angular cheilitis. Sensasi terbakar dengan kehilangan difus papila filiformis dorsal lidah kemerahan & “botak”. Terapi/Obat yang telah diberikan : Ketokonazole 200mg Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
(drg. Gladys Rosalyn) No. SIP: 9896-XX-98
9
c) Chronic Erythematous ( atropic ) candidiasis / denture stomatitis / denture sore mouth Anamesis Eritema difus pada palatum atau mukosa penyangga gigi tiruan, tidak terasa sakit, sering disertai angular cheilitis. Ada 3 tahap perubahan Mukosa, yang pertama Hiperaemie sebesar ujung jarum, di muara kel liur minor palatal, yang kedua eritema difus, disertai pengelupasan epitel palatum / mukosa penyangga GT dan yang ketiga hiperplasia papiler (area sentral palatum keras & ridge alveolar). Patogenesis Biasanya pada orang yang menggunakan gigi tiruan, yang tidak dapat menjaga oral hygiene. Hal ini dikarenakan pH yang rendah, lingkungan anaerob dan oksigen yang sedikit mengakibatkan Kandida tumbuh pesat. Kebersihan mukosa tidak terjamin karena tertutup oleh basis gigi tiruan. Saliva yang mengandung sIgA & albumin, amylase, lysozyme, high molecular weight mucin (MGI) tidak dapat mencapai permukaan mukosa. Senyawa-senyawa ini melekat pada gigi tiruan secara hidrofobik. Mukosa di bawah gigi tiruan menjadi tempat bernaung jamur karena Candida albicans melekat secara hidrofilik melalui partikel yang mengandung glikoprotein. Sehingga Candida albicans meningkat jumlahnya. Candida albicans melepaskan endotoksin yang menyebabkan denture stomatitis.
Gambaran Klinis Chronic Erythematous ( atropic ) candidiasis / denture stomatitis / denture sore mouth
10
Rencana Perawatan 1. Resep
Drg. Gladys Rosalyn Gading Serpong 021-54306725 IP 9896-XX-98 Tangerang, 19September 2014
R/ Cream Nystatin 100.000 U/g ∫ 2dd applic part dol m.et.v -------------------------
Pro: Andi Umur : 70 tahun ___________________________________________________________
11
2.
Surat Rujukan
SURAT RUJUKAN
Yth. Dokter Gigi
: drg. Budi, Sp. PM
Di RSU
: Rumah Sakit Gigi dan Mulut UPDM(B)
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Nama Pasien
: Andi
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 70 tahun
No. Telpon
: 021-58623589
Alamat Rumah
: Tangerang
Anamnese Keluhan
: di bawah gigi tiruan berwarna kemerahan tapi tidak sakit
Diagnosa sementara : Chronic Erythematous Candidiasis Pemeriksaan Intra Oral : Eritema difus pada palatum atau mukosa penyangga gigi tiruan, disertai angular cheilitis. Terapi/Obat yang telah diberikan : Nystatin bentuk cream 100.000 U/g Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami,
(drg. Gladys Rosalyn) No. SIP: 9896-XX-98
12
d) Chronic Hyperplastic Candidiasis / Candida Leukoplakia Anamesis Lesi putih cekat, keras, kasar. Tidak dapat dikerok karena invasi hyphae sampai lebih dalam dari permukaan mukosa atau kulit. Biasanya terletak di mukosa bukal kiri / kanan terutama bag anterior, bibir, lidah.
Gambaran klinis Chronic Hyperplastic Candidiasis / Candida Leukoplakia
Patogenesis Biasanya terjadi karena oral hygiene menurun, xerostomia dan iritasi kronis. Terjadinya kandidiasis pada rongga mulut di awali dengan adanya kemampuan candida untuk melekat pada mukosa mulut. Hal ini yang menyebabkan awal terjadinya infeksi. Sel ragi atau jamur tidak melekat apabila mekanisme pembersihan oleh saliva, pengunyahan dan penghancuran oleh asam lambung berjalan normal. Perlekatan jamur pada mukosa mulut mengakibatkan proliferasi, kolonisasi tanpa atau dengan gejala infeksi. Bahan-bahan polimerik ekstra seluler ( mannoprotein ) yang menutupi permukaan candida albicana merupakan komponen penting untuk perlekatan pada mukosa mulut. Candida albicana menghasilkan proteinase yang dapat mengdegradasi protein saliva termasuk sekretori immunoglobulin A, laktoferin, musin dan keratin juga sitotoksis terhadap sel host. Batas-batas hidrolisis dapat terjadi pada pH 3,0/3,5-6,0. Dan mungkin melibatkan beberapa enzim lain seperti fosfolipase, akan di hasilkan pada pH 3,5-6,0. Enzim ini menghancurkan membrane sel selanjutnya akan terjadi invasi
13
jamur tersebut pada jaringan host. Hyfa mampu tumbuh meluas pada permukaan sel host. Rencana Perawatan 1. Resep
Drg. Gladys Rosalyn Gading Serpong 021-54306725 IP 9896-XX-98 Tangerang, 19 September 2014
R/ Tab. Clotrimazole troches 10 mg No. LXX ∫ 5 dd tab. 1 -------------------------
Pro: Mawar Umur : 35 tahun ___________________________________________________________
14
2. Surat Rujukan
SURAT RUJUKAN Yth. Dokter Gigi Di RSU
: drg. Budi, Sp. PM : Rumah Sakit Gigi dan Mulut UPDM(B)
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Nama Pasien : Mawar Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 35 tahun No. Telpon : 021-58630589 Alamat Rumah : Tangerang Anamnesa Keluhan : Ada bagian warna putih yang melekat erat dan keras Diagnosa sementara : Chronic Hyperplastic Candidiasis Pemeriksaan Intra Oral : Lesi putih cekat, keras, kasar. Tidak dapat dikerok. Terletak di mukosa bukal kiri / kanan terutama bag anterior. Terapi/Obat yang telah diberikan : Clotrimazole troche 10mg Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
(drg. Gladys Rosalyn) No. SIP: 9896-XX-98
3. Pemeriksaan penunjang : biopsi
15
B. Blastomikosis Blastomikosis
memiliki
nama
lain,
yakni:
North
American
blastomycosis, Penyakit Gilchrist, Blastomyces dermatitidis. Blastomikosis adalah infeksi jamur pada manusia dan hewan, terutama anjing dan kucing, yang disebabkan oleh Blastomyces dermatitidis. Blastomyces dermatitidis merupakan kelompok Ascomycota filum dalam famili Ajellomycetaceae. Penyakit ini terjadi di beberapa daerah endemik yang paling utama adalah di bagian timur Amerika Utara, khususnya di pinggiran barat dan utara dari danau Great Basin, meluas ke arah timur di sepanjang pantai selatan lembah St Lawrence River dan selatan di wilayah Pegunungan Appalachian, ke lembah Sungai Mississippi di barat. Kasus sporadic juga dilaporkan terjadi di benua Afrika, Jazirah Arab dan India. Blastomikosis relatif sering ditemukan pada anjing dan beberapa hewan lainnya di daerah-daerah endemik. Blastomikosis tidak dapat ditularkan oleh hewan ataupun manusia. Diduga, hewan dan manusia terinfeksi dengan menghirup konidia Blastomyces yang tumbuh di tanah. B. dermatiditis ini ditemukan pada tanah yang kaya dengan kayu yang membusuk, kotoran burung, atau kotoran binatang. Tanah yang mengelilingi genangan-genangan air dalam daerah endemik, terutama kaya dengan jamur. Dimana jamur ini tumbuh dan berkembang pada suhu lembab 25 ° C. Jamur B. dermatiditis ini tampak sebagai sel ragi bertunas tunggal dengan basis lebar. Sel ragi berdinding tebal sehingga tampak sebagai berdinding rangkap. Tergolong jamur dimorfik yang berada dalam bentuk miselia di alam dan sebagai ragi di jaringan.
16
Gamabaran Blastomyces dermatitidis secara mikroskopis.
Penyakit blastomycosis tidak terkait dengan jenis kelamin meskipun banyak penelitian menunjukkan lebih banyak pria yang menderita blastomikosis dibandingkan dengan wanita. Sebagian besar kasus terjadi pada orang dewasa dengan usia 20-40 tahun, tetapi semua kelompok umur yang terkena. Namun sangat jarang menyerang anak-anak. Orang yang berisiko paling tinggi untuk terkena infeksi tersebut adalah orang yang menghabiskan sejumlah besar waktunya di daerah berkayu pada daerah endemik, seperti pemburu, atau pekerja hutan.
Anamnesis Anamnesis dapat ditentukan berdasarkan tampilan klinis dan gejala penyakit. Gejala penyakit ini sangat bervariasi karena banyak sistem organ yang berperan dalam penyebarannya. Tampilan klinis dan gejala penyakit pada blatomycosis, yakni:
Penyakit seperti flu disertai demam, menggigil, arthralgia (nyeri sendi), mialgia (nyeri otot), sakit kepala, dan batuk dalam beberapa hari.
Penyakit akut menyerupai pneumonia bakteri, disertai gejala demam tinggi, menggigil, nyeri dada, serta batuk yang berdahak dan bernanah.
17
Penyakit kronis yang menyerupai tuberkulosis atau kanker paru-paru, yaitu: demam ringan, batuk berdahak, keringat malam, dan penurunan berat badan.
Penyakit yang cepat, progresif, dan berat dapat bermanifestasi sebagai ARDS, dengan demam, sesak napas, takipnea, hipoksemia, dan menyebar infiltrat paru.
Lesi kulit yang tidak sembuh, biasanya tanpa gejala dan tanpa rasa sakit. Bila terjadi penyebaran, lesi-lesi kulit ini paling sering terjadi pada permukaan terbuka. Lesi dapat berubah menjadi granuloma verukosa (seperti kutil) bertukak disertai tepi yang meluas dan bagian tengah yang membentuk parut atau ulserasi dengan pustula kecil di pinggiran Pinggirpinggir terisi oleh asbes mikro dan mempunyai tepi yang tegas dan landai.
Lesi litik tulang dapat menyebabkan nyeri tulang atau sendi yang biasanya melibatkan tulang pipih seperti tengkorak, vetrtebra, dan iga.
Pada
laki-laki
terjadi
pembengkakan epididimis disertai
nyeri
atau Prostatitis yang mungkin terjadi secara asimtomatik atau dapat menyebabkan nyeri pada buang air kecil.
Keterlibatan laring sehingga suara menjadi serak.
40% individu dengan immunocompromised memiliki keterlibatan SSP dan dapat ditemukan abses otak, abses epidural ataupun meningitis jamur. Gejala infeksi ini dapat berupa sakit kepala dan kebingungan.
Gambaran klinis blastomikosi
18
Patogenesis Inhalasi spora merupakan stadium awal infeksi manusia . konidia (salah satu bagian tubuh) dari B. dermatitidis terhirup oleh manusia. Inhalasi konidia dari B. dermatitidis ini akan
difagositosis oleh neutrofil dan makrofag di alveoli sehingga akan melenyapkan sebagian besar spora sebelum infeksi. Konidia yang masih bertahan berubah mentuk menjadi miselium. Miselium ini menyebabkan inokulasi alveolar dan bertunas menjadi bentuk ragi. Bila sistem imun manusia tidak sempat menghasilkan respon imun terhadap perubahan tersebut, miselia akan berubah bentuk menjadi khamir. Khamir memiliki dinding tebal,
sehingga tahan terhadap fagositosis. Dalam jaringan paru-paru, mereka berkembang. Walaupun blastomikosis terutama menyerang paru-paru, tetapi terkadang dapat menyebar melalui darah dan limfe ke organ
lain, termasuk kulit, tulang, saluran genitourinari, dan otak. Jamur ini memiliki masa inkubasi adalah 30 sampai 100 hari.
Rencana Perawatan Bila pasien dicurigai menderita blastomikosis, namun masih dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yakni: Pemeriksaan mikroskopis secara langsung terhadap pada ragi besar, banyak inti dengan tunas lebar pada dahak atau jaringan yang terinfeksi, setelah penghancuran sel dan debris dengan 10% kalium hidroksida. Hal ini merupakan metode termudah dan sangat berhasil dalam diagnosa blastomikosis. Dengan melihat karakteristik dari kultur berspektrum luas dan analisis laboratorium dari dahak atau jaringan. Biopsi jaringan kulit atau organ lain dapat untuk mendiagnosa penyakit paru dengan cara mengkultur dan melihat histopatologinya. Dapat dilakukan pengujian antigen urin secara komersial. Pengujian urin ini cukup baik dalam menentukan diagnosis dalam kasus di mana organisme tidak mudah terdeteksi.
19
Enzime immunosorbent Assay adalah uji serologis paling spesifik dan positif pada lebih dari tiga perempat kasus. Pada blatomycosis, uji kulit tidak dapat dilakukan karena reaktivitasnya berkurang pada saat lewat waktu pada kecepatan yang tidak dapat diramalakan. Karena penggunaan pemeriksaan penunjang, maka perlu dibuat surat rujukan. Surat rujukan untuk kasus ini, yakni sebagai berikut:
SURAT RUJUKAN Yth. Dokter Gigi Di RSGM
: drg. Rahayu, Sp. PM : UPDM (B)
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita, Nama Pasien : Nabatinus Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 37 tahun No. Telpon : 021-8270998 Alamat Rumah : JL. Kemangi No. 45, Jakarta Anamnese Keluhan
: Lesi di mulut yang menganggu, tidak sembuh-sembuh, namun tidak sakit. Diagnosa sementara : Blastomycosis Kasus : Selain lesi di mulut terjadi demam ringan, batuk berdahak, keringat malam, dan penurunan berat badan. Terapi/Obat yang telah diberikan : Sporanox 100 mg Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami ttd
( drg. Naftalena ) No. SIP 478482788
20
Blastomikosis pulmonal akut tanpa komplikasi bisa sembuh secara spontan dan tidak membutuhkan terapi, tapi pasien harus diawasi seksama selama beberapa tahun untuk melihat reaktivasi atau memburuknya penyakit. Untuk pengobatan blastomikosis, umumnya pengobatan dilakukan dengan memberikan Itrakonazol secara oral. Itrakonazole diberikan dengan dosis 200400 mg/hari. Namun ketokonazol (Nizoral) juga dapat digunakan untuk perawatan penyakit pulmonal
yang
ekstrapulmonal
sembuh lanjutan.
sendiri,
dengan
harapan
Ketoconazole tampaknya
mencegah
sama
efektif
penyakit dengan
amphotericin B untuk blastomikosis yang tidak mengancam jiwa, nonmeningeal, ringan sampai sedang pada inang dengan imunitas normal. Dosis 800 mg/hari ketoconazole lebih efektif dari 400 mg/hari. Sementara dosis anak: PO: 3,3-6,6 mg/kg/hari, sebagai dosis tunggal atau A >20 kg: 100 mg, setiap hari. Contoh ketokonazol, yakni Sporanox tablet dengan komposisi Itraconazole 100 mg, serta dosis untuk Blastomikosis : 1-2 kapsul sekali-dua kali sehari selama 6 bulan. Baik itrakonazol dan ketokonazol, diberikan selama 6 bulan, dan harus diminum secara rutin karena gagalnya pengobatan biasanya disebabkan oleh pengobatan yang tidak lengkap. Amfoterisin B jauh lebih beracun, dan biasanya diperuntukkan bagi pasien blastomikosis yang memiliki immunocompromised atau penyakit sistem saraf pusat. Pasien yang tidak dapat mentoleransi formulasi deoxycholate dari Amphotericin B dapat diberikan formulasi lipid. Pasien dengan penyakit sistem saraf pusat dan mereka dengan penyakit ekstrapulmonal membutuhkan terapi ketoconazole 400 mg/hari oral selama 6 bulan. Penyakit SSP sebaiknya dirawat dengan amphotericin B secara intravena sampai dicapai dosis kumulatif >1 g. Flukonazol memiliki penetrasi SSP yang sangat baik dan berguna bila ditemukan keterlibatan SSP sebagai efek pengobatan sebelumnya dengan amfoterisin B. Pasien terinfeksi HIV sebaiknya menerima terapi induksi dengan amphotericin B dan terapi supresif kronik dengan antifungal azole oral. Itraconazole adalah obat terpilih untuk histoplasmosis yang tidak mengancam jiwa.
21
Dengan pengobatan, perbaikan akan cepat terjadi, tetapi obat harus tetap dilanjutkan untuk berbulan-bulan. Tanpa pengobatan, infeksi akan memburuk secara perlahan dan menyebabkan kematian. Dalam perawatannya, tentu kita perlu menuliskan resep kepada pasien. Resep yang dituliskan, yakni: drg. Naftalen Jalan Kamboja No. 21 Telp. 021-8453220 No. SIP 478482788 Jakarta, 18 September 2014
R/
Tab. Sporanox 100 mg
CXX
2 dd tab I
Pro: Nabatinus Umur: 37 tahun
22
C. Histoplasmosis Histoplasmosis adalah infeksi zoonosis yang disebabkan karena inhalasi (menghirup)
spora
Histoplasma capsulatum
yang bersifat dimorfik di udara hingga terbawa ke paru
paru
dan
menimbulkan infeksiawal (primer) di organ. Jamur ini dapat berkembang biak dengantumbuh dalam aliran darah dengan systemkekebalan
tubuh
yang
rusak,
umumnya
dengan jumlah CD4 di bawah 100, maka infeksi akan berkembang dan menyebar ke paru-paru, kulitdan mungkin juga pada bagian tubuh yang lain.Inhalasi mikrokonidia merupakan stadiumawal infeksi manusia. Konidia mencapaialveoli, bertunas, dan berproliferasi sebagairagi. Infeksi awal adalah bronkopneumonia. Ketika lesi paru awal bertambah usianya. terbentuksel raksasa disertai dengan pembentukan
granuloma
dan
nekrosis
sentral.
Padasaat pertumbuhan spora, sel ragi masuk ke dalam sistem retikuloendotelial m elalui sistem limfatik paru dan limfonodi hilus. Penyebaran dengan keterlibatan li mpa khas menyertai infeksi paru primer. Pada hospes normal, respons imun timb ul pada sekitar 2 minggu. Lesi paru awalsembuh dalam 2 sampai 4 bulan tetapi dapat mengalami kalsifikasi menyerupai kompleks Ghontuberkulosis, atau mungkin ditemukan kalsifikasi buckshot yang melibatkan paru dan limpa.Tidak seperti tuberkulosis, reinfeksi dengan H. capsulatum terjadi dan dapat menimbulkanrespons hospes yang berlebihan pada beberapa kasus. Gejala Klinis Kebanyakan orang yang terinfeksi tidak memiliki gejala-gejala. Saat gejalanya datang,
sangat bermacam
macam gejalanya, tergantung kepada bentuk
dari penyakitnya. Infeksi paru-parudapat menjadi short-term (acute) dan relatif ringan, atau dapat juga menjadi long-term (kronis)dan serius.Gejala-gejala infeksi paru-paru akut adalah kelelahan, demam, dingin, sakit di dada, dan batuk kering. Infeksi paruparu kronis dapat seperti tuberculosis dan terjadi di sebagian besarorang
yang
telah sakit paru-paru. Hal ini dapat berkembang berbulan-bulan atau bertahuntahundan melukai paru-paru. Gejala yang ditimbulkan tidak khas dan menyerupai gejala
penyakit paru lain seperti demam, batuk, sesak napas, dan lain-
lain. Penyakit yang menahun miripdengan gejala tuberkulosis sehingga sulit dibedakan dari penyakit tersebut. 23
Gambaran mikroskopis histoplasmosis
Diagnosis Diagnose dapat dikerjakan dengan perlakuan laboratorium atau test darah. Test ringan jugamungkin tetapi hanya bermanfaat untuk pemeriksaan penjangkitan, bukan untuk diagnosis.Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil analisa biakan dari dahak, kelenjar getah bening, sumsum tulang, hati, ulkus di mulut, air kemih atau darah dan bahan biopsi. Pemeriksaanlangsung dari bahan yang berasal dari jaringan maka akan tampak spora yang berbentu bulat/oval (yeast). Pemeriksaan uji kulit histoplasmi dan penentuan diagnosis serologi juga dapatmembantu menegakkan diagnosis histoplasmosis.Diagnosis klinis ditegakkan dengan kultur atau ditemukannya jamur pada sediaan apusdengan pengecatan Giemsa atau sediaan apus dengan pengecatan Wright yang diambil darieksudat ulcus, sumsum tulang, sputum atau darah; teknik pengecatan khusus penting dilakukanuntuk bisa melihat jamur-jamur pada sediaan biopsi yang diambil dari hati dan ulkus ataukelenjar limfe paru.
24
Gambaran klinis histoplasmosis
Rencana Perawatan Bila histoplasmosis terjadi secara akut, sesungguhnya tindakan pengobatan sudah tidakdiperlukan. Pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang baik dan mengalami histoplasmosiskronis dapat diobati dengan pemberian ketoconazole (Nizoral) atau Amphotericin B(Fungizone). Sedangkan pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh dapatdiobati dengan Amphotericin B yang diberikan secara intravena. Pasien biasanya diberikanobat tambahan untuk meminimalisasi terjadinya efek samping akibat penggunaan Amphotericin B. Pasien yang mengalami
AIDS
disertai
dengan
histoplasmosis
dilakukan pengobatan dengan pemberian Itraconazole (Sporonox)secara
peroral
dengan tujuan menghindari kambuhnya penyakit. Bila tubuh pasien tidak dapat menerima Itraconazole maka dapat digantikan dengan obat yang lain yaitu dengan pemberian obat Fluconazole(Diflucan).
25
drg. mawar Jalan Kamboja No. 21 Telp. 021-8453220 No. SIP 478482788 Jakarta, 18 September 2014
R/
Tab. Itrakonazol 200 mg CLXVIII 4 dd tab I
Pro: Nabatinus Umur: 35 tahun
D.
Mucormycosis Kelompok mikosis yang biasanya disebabkan oleh jamur Mucoraceae ordo Mucorrales kelas Zygomycetes. Jamur ini mempunyai afinita yang besar pada pembuluh darah dan dapat menyebabkan thrombosis dan infark. Infeksi bentuk Craniofacial biasanya muncul sebagai sinusitis nasalis dan paranasalis, sering terjadi pada penderita diabetes yang tidak ditangani dengan baik. Pada infeksi Craniofacial ini dapat terjadi nekrosis dari Choncha hidung, perforasi tulang langit-langit pada mulut, nekrosis pada pipi, selulitis didaerah orbital dan dapat pula terjadi proptosis dan oftalmoplegia. Infeksi jamur dapat pula penetrasi ke arteria carotis interna atau menyebar langsung ke otak dan menyebabkan infark pada otak. Penderita yang menerima pengobatan yang dapat menimbulkan imunosupresi atau yang mendapat pengobatan dengan deferoxamine rentan untuk mendapatkan mucormycosis tipe craniofacial atau tipe pulmoner. Pada bentuk pulmoner, jamur menyebabkan 26
terjadinya thrombosis pada pembuluh darah paru dan menyebabkan infark pada paru-paru. Jika infeksi terjadi pada saluran pencernaan dapat menyebabkan ulcus pada mukosa usus dan gangrene pada lambung atau dinding usus. Diagnosa ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopis, ditemukannya hyphae dengan bentuk ang tegas nonseptate (tanpa sekat). Hyphae ini diperiksa dari spesimen biopsi atau dari kultur biopsi. Pemeriksaan sediaan basah juga sering dilakukan, sebab pemeriksaan hanya dengan kultur saja tidak cukup karena jamur dari ordo Mucorales sering ditemukan didalam lingkungan disekitar kita.
Anamnesis Anamnesis dilakukan dan dicatat secara sistematis. Ia harus mencakup semua hal yang diperkirakan dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. Sistematika anamnesis meliputi keluhan utama pasien, riwayat penyakit yang sedang diderita (penyakit sistemik), riwayat penyakit terdahulu serta kebiasaan-kebiasaan pasien yang mungkin menyebabkan terjadinya suatu infeksi. Diagnosa juga ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan mikroskopis, biopsi (perubahan jaringan), CT Scan / MRI (Rhinocerebral) serta Konsul THT ( Sinus). Pada pemeriksaan mikroskopis ditemukannya hyphae
27
dengan bentuk yang tegas nonseptate (tanpa sekat). Hyphae ini diperiksa dari spesimen biopsi atau dari kultur biopsi. Pemeriksaan sediaan basah juga sering dilakukan, sebab pemeriksaan hanya dengan kultur saja tidak cukup karena jamur dari ordo Mucorales sering ditemukan didalam lingkungan disekitar kita. 1 Dengan pemeriksaan KOH 10-20% akan terlihat hifa yang lebar, pleomorphic tidak besepta, hifa yang berbentuk pita , bisa bercabang atau tidak bercabang. Berdinding tebal dengan diameter 10-15 um. Ukuran berkisar antara 3-30 um.2
Gambaran klinis mukormikosis
Patogenesis Mukormikosis disebabkan oleh jamur dari beberapa spesies yang berbeda, yaitu adalah Absidia, Apophysomyces, Mucor, Rhizomucor, dan Rhizopus. Mukormikosis ini sering timbul pada penderita penyakit sistemik seperti diabetes melitus yang tidak terkontrol, penderita dengan leukemia atau limfoma, juga pada penderita immunosupresif. Cara penularan dengan inhalasi ataupun karena menelan spora dari jamur oleh orang dengan daya tahan tubuh lemah. Inokulasi jamur secara langsung dapat terjadi pada pecandu obat terlarang yang menggunakan cara suntikan intravena dan jamur dapat masuk. Pada saat organisme ini mencapai membran mukosa dari hidung atau paru, maka akan terjadi multiplikasi secara cepat dan menyerang pembuluh darah. Jamur
28
akan menghancurkan jaringan lunak dan tulang, begitu pula pada rongga mulut. Invasif akut pada penderita imunosupresif , diabetes ataupun pada pemakaian steroid dosis tinggi sangat khas yaitu dengan invasi vaskuler yang agresif dengan emboli yang diiukti dengan iskemia lokal dan nekrosis. Organisme menyerang dinding pembuluh darah khsusunya arteriole dan sepanjang lumen. Jamur juga memanfaatkan saraf untuk menyebar dengan cepat sampai ke susunan saraf pusat pada rhinocerebral, emboli akan menetap pada seluruh sistem organ. Nekrosis dengan infiltasi akut dan kronik adalah gambaran utama dari histopatologi. Rencana Perawatan Tindakan bedah sedini mungkin untuk mengangkat jaringan terinfeksi dan nekrotik. Dapat diberikan juga obat anti jamur intra vena ataupun amphotericin B sistemik. Serta pengobatan harus segera diberikan, terutama pada pasien imunocompromised. Pengobatan dilakukan dengan cara tindakan bedah sedini mungkin untuk mengangkat jaringan terinfeksi dan nekrotik, amfoterisin B sistemik, dan kontrol penyakit yang mendasari. Bila diabetes dengan asidosis, maka asidosis harus dikoreksi. Penggunaan obat-obat imunosupresif harus dihentikan.
29
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan Infeksi jamur pada rongga mulut disebabkan oleh berbagai jenis jamur. Seperti candida albicans yang menyebabkan candidiasis. Candidiasis ada beberapa jenis yaitu Acute Pseudomembranous Candidiasis / Thrush, Acute Erythematous (Atropic) Candidiasis / Antibiotic Stomatitis / Antibiotic Sore Mouth, Chronic Erythematous ( atropic ) candidiasis / denture stomatitis / denture sore mouth, dan Chronic Hyperplastic Candidiasis / Candida Leukoplakia. Selain itu terdapat juga jamur seperti Absidia, Apophysomyces, Mucor, Rhizomucor, dan Rhizopus yang menyebabkan mucormycosis. Selain itu terdapat histoplasmosis, infeksi zoonosis yang disebabkan karena inhalasi (menghirup) spora Histoplasma capsulatum di udara. Infeksi – infeksi jamur tersebut dapat muncul pada rongga mulut karena berbagai faktor yang didukung dengan predisposisi seperti OH buruk, penyakit sistemik dan penyakit berat seperti penyakit diabetes yang tidak terkontrol, penderita – penderita dengan leukemia atau limfoma, juga pada penderita – penderita imunosupresif serta kelainan – kelainan buruk lain yang dapat menimbulkan infeksi. Terapi untuk infeksi jamur pada rongga mulut yaitu dengan memberikan obat anti jamur seperti ketoconazole, clotrimazole, itroconazole dan obat anti jamur lainnya.
3.2 Saran Sebagai dokter gigi yang berfungsi sebagai operator tenaga medis yang akan melakukan perawatan terhadap pasiennya. Sudah seharusnya kita mengetahui penyakit apa yang terjadi pada pasiennya dengan mendiagnosa kondisi pasien. Karena keberhasilan suatu rencana perawatan tergantung dari diagnose yang
30
bergantung dengan anamnesa. Apabila diagnose yang didapat sudah tepat, maka diharap dokter gigi dapat mengobati pasien sesuai dengan indikasinya seperti pada pasien dengan infeksi jamur. Dapat dilakukan anamnesa dan pemeriksaan penunjang untuk menentukan diagnose yang tepat.
31
DAFTAR PUSTAKA
1. http://penyakitdalam.wordpress.com/2009/11/08/zygomycosis/ 2. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3433/3/08E00854.pdf.txt 3. http://penyakitdalam.wordpress.com/2009/11/08/zygomycosis/ 4. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3433/3/08E00854.pdf.txt 5. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3408/1/08E00610.pdf 6. http://fk.uns.ac.id/static/file/Manual_Semester_II-2012.pdf 7. http://en.wikipedia.org/wiki/Blastomycosis#cite_note-kwonchung1992-7 8. http://chatcit.com/blastomikosis-penyakit-gilchrist/ 9. http://chatcit.com/blastomikosis-penyakit-gilchrist/ 10. http://erlian-ff07.web.unair.ac.id/artikel_detail-35480a.%20Semester%207%20:%20PharmacotherapyINFEKSI%20FUNGAL,%20INVASIF_%20bab%2036_Handbook%20pharm acotherapy_dipiro_indo.html 11. http://chatcit.com/blastomikosis-penyakit-gilchrist/ 12. http://books.google.co.id/books?id=4_nU4J09RtkC&pg=PA257&lpg=PA257 &dq=blastomikosis&source=bl&ots=vbtddsMXX-&sig=c4nnYdQTUOkUJ5XeiDJEVdAFsk&hl=id&sa=X&ei=bYsaVN7sK8zJuASZ koKQBg&ved=0CEoQ6AEwCQ#v=onepage&q=blastomikosis&f=false 13. http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=blastomikosis+oral&source=web &cd=4&ved=0CDIQFjAD&url=http://mikrobia.files.wordpress.com/2007/03/ blastomycesdermatitidis068114053.doc&ei=fasaVL_yMcy9uAT7g4KgCw&u sg=AFQjCNF9n2p-pPumST71NeTboNjJQc5Rxg
32
14. http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=Pemeriksaan+histologik+menyata kan+reaksi+%E2%80%9Cpygranulomatosa%E2%80%9D+&source=web&cd =1&ved=0CCMQFjAA&url=http://mikrobia.files.wordpress.com/2007/03/bla stomycesdermatitidis068114053.doc&ei=uEaVPzqFszjuQShj4GgAg&usg=AFQjCNF9n2ppPumST71NeTboNjJQc5Rxg 15. http://id.wikipedia.org/wiki/Blastomikosis 16. http://melyanaiza.blogspot.com/2013/03/blastomikosis.html 17. Kee, Joyce L dan Evelyn R. Hayes. Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan. 1996. EGC. 18. http://apotekmodern.com/view.php?p=detail&detail=3828
33
