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Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 0 Introducción a Introducción a la Practica Medica Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades de IPM Esta es una pagina a especie de prologo para los que cursen la materia por primera vez, la materia IPM es una de las mas difíciles de la carrera hasta lo que he cursado, esto porque el método de evaluación pasa a ser totalmente subjetivo, o por lo menos mas del 50% de la evaluación así lo es, de tal manera que el éxito depende fundamentalmente de la capacidad del estudiante de poder responder bajo el estrés de un doctor de manera coherente, concisa y “correcta”, esto ultimo entre comillas porque el que la curse se dará cuenta que en ocasiones los profesores permiten ciertas fallas sobretodo a sus estudiantes “preferidos”. Lo fundamental en la materia es ganarse al profesor en las primeras evaluaciones, por lo general el que comienza saliendo bien culmina la materia saliendo bien, mientras que el que comienza mal lo tendrá cuesta arriba todo el semestre, lo digo por experiencia propia y de varios compañeros. La materia es lo que en otras universidades y en el resto del mundo se conoce como “Semiología” asi que para saber de que se trata no hace falta mas que escribir esa palabra en Google y listo, por lo que no explicare ello. El hecho de que sea una materia subjetiva tiene efectos positivos y negativos, principalmente el método de estudio consiste en el estudio grupal con el grupo de cada profesor e intercambiar conocimientos con los alumnos de los otros profesores, el que estudia solo tiene los conocimientos mas no la practica, es una materia que exige estudio diario (como todo), aunque esta en especial debido a los extensos y condensados temas, se debe tratar de tener una pareja de estudio y un grupo de estudio definido. La clave no la hay porque todos aprenden de manera distintas, pero como recomendación sugiero ser exagerado, en el sentido de buscar siempre 10 importancias del porque se hacen las cosas, 10 ejemplos, hacer 10 reportes distintos, es decir todo de manera exagerada porque la materia consiste en lo que su nombre indica, en “Practica”. Todos estos temas están diseñados para estudiar de la forma en la que se me impartieron las clases a mi persona, con la Dra. Anmicary Torres Internista, dependiendo del profesor puede que la información en algunos temas varíe, asimismo el orden de los temas, así que recuerden siempre que estas son simples “guias” que tienen una función orientativa y que no pasan por los mismos procesos editoriales que un libro con múltiples ediciones. Recomiendo los siguientes libros pues fueron los que use principalmente durante todo el semestre: Llanio Navarro de propedéutica, Manual de Mosby, Manual del Dr. Chirinos, Vates de exploración física, Hoppendfeld, Rodolfo Papa- Alfredo Sanabria y Bare-Califano. No hay el libro mágico con toda la información, ni siquiera estas guías lo son, pero recolectan gran parte de ella que es lo importante.
Éxitos
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Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema #1 Normalidad Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades Semiología es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de diversas manifestaciones de enfermedad. Está dividida en dos grandes partes:
La semiotecnia: que se encarga de buscar el signo
La clínica propedéutica: enseñanza preparatoria destinada a interpretar los signos y los síntomas para llegar a un diagnóstico
Es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas (síntomas y signo) o datos, de cómo buscarlos (semiotecnia), como reunirlos en síndromes y cómo interpretarlos (clínica semiológica o propedéutica). La clínica tiene unidades básicas de observación signos y síntomas instrumentos de medición y técnicas de recolección requiere: Objetividad, exactitud, validez, precisión, sensibilidad, especificidad reproducibilidad.
2) Normalidad Se entiende como valor normal algo que describe un estándar, media o ejemplo típico de una serie de objetos o valores. Es un criterio cuantitativo, y “realista”, basado en hechos de observación Ejemplo si un individuo tiene una conducta semejante a las conductas mayoritarias de su comunidad es normal También puede definirse como distribución de Gauss. Son los valores de determinada medición en un grupo de individuos normales de una población definida. Se ajusta a una distribución teórica conocida como: DISTRIBUCIÓN NORMAL O GAUSSIANA La normalidad está basada en un concepto invariado o aislado con enfoque estadístico que se genera por una serie de valores de una sola variable como por ejemplo: Peso Glucosa Tensión arterial Colesterol Se tiene comúnmente como base que Normal= Sano. Pero no significa necesariamente ausencia de enfermedad. (Ejemplo en Venezuela son normales patologías cardiovasculares). La normalidad puede tener dos enfoques:
Estadístico (aislado univariado): Una observacion es normal cuando su comportamiento es frecuente de acuerdo con un modelo matemático teorico que diferencia lo frecuente de lo raro
Médico (correlacionado o multivariado) 2
Existen dos tipos de normalidad que deben ser tomados en cuenta:
Normalidad estadística: Es la normalidad dada por la curva de Gauss.
Normalidad biológica: Es el correcto funcionamiento de un organismo (todas sus células cumplen su función sin ninguna alteración) y su relación con el medio ambiente.
Ambos conceptos están relacionados pero pueden ser independientes.
3) Curva de Gauss (Normalidad estadística) Carl Friedrich Gauss matemático, astrónomo alemán, estableció la “curva de los errores”, en la que los valores más frecuentes se agrupaban a un valor central. Ejemplo: 50% y el resto, menos frecuente se desviaba hacia uno u otro lado de la medida (- = 25, + = 75) que graficados sobre ejes cartesianos daba el dibujo de una copa invertida.
Enfoque estadístico: se considera normal cuando se encuentra dentro del 95% de la observación, es decir entre el promedio ±2 desviaciones estándar.
Enfoque medico: una observación es normal, cuando su comportamiento es sano, de acuerdo con un modelo teórico que asocia valores de una medición con algún atributo biológico, y se establece un juicio de valor en el estado de salud.
La desviación estándar es la definición matemática sobre la dispersión de una serie de valores o puntuaciones en relación con la media. Cada valor de la muestra se resta de la media y se eleva al cuadrado; después se suman los cuadrados, y la raíz cuadrada de esta suma de cuadrados da un valor matemáticamente estandarizado, de forma que se pueden comparar las desviaciones de la muestra. Características de la curva de gauss
Se dispone sobre una horizontal
Se encuentra dividida en dos por el promedio o la media aritmética.
En su constitución, cuenta con rangos de desviaciones positivas y negativas que permiten establecer límites exactos.
Su función de densidad es simétrica y con forma de campana, lo que favorece su aplicación a gran número de variables estadísticas. A causa de la simetría de la curva, la mediana y la moda de la distribución coinciden con el promedio (con un mismo valor).
Presenta un solo pico.
Es una curva ASINTOTICA, con respecto al eje horizontal, es decir, que se le aproxima más y más hacia el infinito positivo y hacia el negativo.
Tiene inflexiones y deflexiones.
Los extremos o las colas de la curva nunca se unen a la horizontal, la curva se mantiene abierta debido a que cada cola es infinita y nunca llegan a 0 (∞).
Las desviaciones representan la cantidad específica de población. 3
Se ha demostrado que el área bajo la curva que está bajo los puntos de inflexión constituyen un área de una 2/3 del área total o más exactamente representa el 68,3%
x± 1DE=68,3% del área de la curva.
x ± 2DE=95% del área de la curva.
x± 3DE=99% del área de la curva.
Estas demarcaciones se utilizan en los cálculos estadísticos, para determinar el grado de certidumbre que ofrecen los resultados obtenidos con los mismos. La aplicación de la curva de Gauss: Existen muchas variables asociadas a fenómenos naturales siguiendo este modelo:
Caracteres morfológicos.
Caracteres fisiológicos (fármacos).
Caracteres sociológicos.
Caracteres psicológicos (CI).
Errores cometidos al medir ciertas magnitudes.
Valores estadísticos muestrales (media).
La curva entonces nos sirve para distribuir la población alrededor del promedio, evaluando características univariables; por ejemplo, casi todas las constantes fisiológicas de los individuos (peso, estatura, TA) y todas las características de una población se distribuyen formando una curva de Gauss. Medidas de tendencia central Media La media es lo que se refiere más a menudo cuando alguien se refiere al "promedio" de un grupo de números. Se calcula al sumar todos los números en un conjunto y luego dividirlos por la suma del número de enteros en el conjunto. Por ejemplo, toma el siguiente conjunto de números: 12, 8, 16, 12, 13, 19, 16, 77, 15, 10 Suma todos los números: 12+8+16+12+13+19+16+77+15+10=198 Divide la suma por el número de enteros en el conjunto: 198/10 = 19.8 La media del conjunto es de 19,8. Mediana La mediana es el número en el centro del conjunto cuando los números se ordenan en orden de menor a mayor. Si el conjunto contiene un número par de enteros, la mediana son los dos números en el centro que se suman y dividen por dos. Toma el mismo conjunto de números que arriba: 12, 8, 16, 12, 13, 19, 16, 77, 15, 10 Clasifica los números de menor a mayor: 8, 10, 12, 12, 13, 15, 16, 16, 19, 77 Hay 10 números en el conjunto, que es un número par. Toma los dos números enteros desde el centro y agrégalos juntos: 13+15=28 Divide la suma por 2: 28/2 = 14 La mediana del conjunto es de 14. Moda La moda del conjunto es el número que aparece más a menudo dentro del conjunto. Si hay dos números que son tan comunes el uno al otro y más comunes que cualquier otro, puede haber más de un moda en un conjunto. Si no hay números que se repiten en el conjunto, no hay ninguna moda para el conjunto. Toma 4
una vez más el mismo conjunto de números: 12, 8, 16, 12, 13, 19, 16, 77, 15, 10 12 y 16 aparecen dos veces, mientras que todos los otros números aparecen sólo una vez. Se consideran a 12 y 16 moda del conjunto. ¿Cuándo debe utilizarse cada uno? La media, la mediana o la moda puede ser la medida más apropiada de tendencia central, según la naturaleza de los datos. A menudo, la media es la medida más sencilla de tendencia central y es la que se utiliza más comúnmente. Sin embargo, los números muy grandes o muy pequeños dentro del conjunto pueden desviarse de su fiabilidad. En el ejemplo anterior, 77 es mucho mayor que cualquiera de los otros números en el conjunto. Como resultado, la media, 19,8, es mayor que todos los otros números en el conjunto. La mediana puede utilizarse para corregir los valores extremos muy grandes o muy pequeños. A pesar de que utilizamos el mismo conjunto para encontrar la mediana, 14 parece ser mucho más cercano a la mayoría de los números en el conjunto. La moda es la que más a menudo se utiliza cuando se trata de datos estadísticos que no son fáciles de traducir a números. Por ejemplo, si en lugar de un conjunto de números, te presentan con un conjunto de opiniones, votos o respuestas de examen, la media y la mediana no serían aplicables. Al encontrar la moda, o el elemento más común en el conjunto, se puede encontrar la respuesta "promedio".
4) Normalidad biológica Lo normal entendido desde un punto de vista biológico solo puede ser pensado a partir de la relatividad individual Cuando se habla de normalidad biológica, existe un equilibrio de todas las funciones. Determinado individuo puede encontrarse a la altura de los deberes resultantes de su medio en condiciones orgánicas que para otro individuo serian inadecuadas Cada individuo establece los límites de esa polaridad, existente entre su enfermedad y su salud. La normalidad biológica conduce a identificar salud y enfermedad con parámetros estadísticos que están sujetos a revisión y aportan parámetros de referencia que son variables y se modifican en distintos contextos sociales, grupos de edad o pasan con el tiempo. Normal No hay manifestaciones de enfermedad No hay riesgo de padecer enfermedad No justifica administración de tratamiento
Anormal Hay manifestaciones de enfermedad Hay riesgo de padecer enfermedad Justifica administración de tratamiento
5) Variabilidad biológica Propiedad que tienen los seres vivos de diferenciarse unos de otros. Una población no es homogénea, ni se manifiesta desordenadamente. Ejemplo los individuos de carácter intermedio son más abundantes y los de caracteres extremos son escasos. La variabilidad se debe a:
Influencia del medio ambiente
Recombinación o formación de nuevas combinaciones de factores hereditarios 5
Influencia del citoplasma
Mutación
Interacción entre genotipo y medio ambiente.
6) Fuentes de error Son 3:
Error de medición
Derivados del observador
Relativo a los instrumentos de medición
6.1) Error de medición Diferencia existente entre el valor obtenido al medir una variable con relación a su valor real y objetivo. Se puede producir error de medición por causas que determinan su ocurrencia en forma aleatoria (error aleatorio), o bien ser efecto de un error que ocurre en forma sistemática (sesgo). 6.2) Derivados del observador La capacidad de observación es variable de un individuo a otro, frente a un estímulo dos individuos pueden tener percepciones diferentes. Homogeneizar la observación garantizando adecuadas condiciones para su ocurrencia y adecuadas técnicas de observación, conduce a minimizar errores de medición. 6.3) Relativos a los instrumentos de medición La medición de fenómenos biomédicos, conlleva a la participación de instrumentos de medición que tienen limitaciones técnicas. Las limitaciones de los instrumentos de medición se aplican tanto a aparatos y tecnología dura, como a instrumentos de exploración poblacional como encuestas u afines. Errores frecuentes en la práctica medica
En la realización de la historia, debida a la prisa e impaciencia.
La toma de presión arterial, por errores del aparato, a la colocación del manguito y al estado del paciente, además de la objetividad y preparación del observador
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Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 2 Relación Médico-Paciente Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades Por relación médico-paciente se entiende aquella interacción que se establece entre el médico y el paciente con el fin de devolverle a éste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. Para que el médico pueda aplicar sus conocimientos teóricos y técnicos al diagnóstico y tratamiento, necesita establecer este diálogo con el enfermo del que depende en gran parte el éxito terapéutico. Es la interacción que se establece entre el médico y el paciente, durante el curso de una enfermedad (aguda o crónica). Es una relación interpersonal de tipo profesional, que sirve de base a la gestión de salud. Esta relación puede influir en el curso de la enfermedad y en la efectividad del tratamiento. La relación médico paciente tiene los siguientes elementos:
Paciente: que necesita ayuda.
Medico: que posee los conocimientos técnicos necesarios para prestar esa ayuda.
Por tal motivo es una relación de ayuda. Comienza en el instante en que se encuentran las dos personas, y se materializa el acto médico. Debe realizarse a pocos metros entre el paciente y el médico, y sin interferencias.
2) Importancia Brinda información valiosa, del ambiente general, antecedentes e información actual que facilita el diagnóstico y tratamiento. Permite conocer y entender a la persona enferma, al ser humano que a menudo se encuentra escondido detrás de los síntomas y detrás de los reportes de los laboratorios y gabinetes, y detrás de las endoscopias y los estudios radiológicos. Porque el paciente cifra toda su esperanza en que su médico, además de ser experto y hábil, manifesté interés hacia su mal, compasión y una genuina motivación para curarlo o, si ello no fuere posible, para aliviar su sufrimiento o, por lo menos, para ofrecerle comprensión, apoyo, esperanza y promesa de estar cerca de él o ella, hasta el final. Dos de las principales funciones clínicas que debe cumplir todo médico ante su paciente son el diagnóstico y el tratamiento, para cumplirlas de manera satisfactoria, el médico debe incursionar no sólo en el aspecto biológico del individuo, sino también en las dimensiones psicológica y social, lo cual le obliga a internarse en aspectos de elevado contenido afectivo para el paciente por lo que requiere tener un espíritu humanista, gran apertura a las necesidades del paciente, disposición para trabajar en equipo, así como transmitir experiencias y conocimientos tanto al paciente como a la familia y al equipo de salud. La comunicación no sólo debe servir de vehículo para obtener información que el médico necesita en el cumplimiento de sus funciones, deber emplearse también para que el paciente se sienta escuchado, para 7
comprender enteramente el significado de su enfermedad y para que se sienta copartícipe de su atención durante el proceso de salud enfermedad. Un razonamiento inicial para estimar la importancia de la comunicación en la relación médico paciente identifica que uno de los aspectos de mayor interés para el enfermo es que el médico demuestre estar interesado por él, que utilice palabras comprensibles, que proporcione información sobre el tratamiento, transmita tranquilidad, aconseje al paciente pero que le permita ser él quien decida, que tenga libertad para comentar sus puntos de vista y que el médico considere su opinión acerca del tratamiento. La importancia de esta relación viene dada porque el diagnostico exitoso depende de 3 cosas:
Conocimientos teóricos
Conocimientos técnicos
Comunicación médico-paciente
3) Acto médico Es todo lo que el medico hace sobre el paciente haya o no relación médico paciente Condiciones: Ambiente adecuado, limpio, tranquilo, con luz y privacidad. Características: La atención médica es una forma específica de asistencia, de ayuda técnica interhumana. Su especificidad le viene dada tanto por las especiales características del "objeto" a reparar que es un sujeto, un ser humano, como por algunas de las características de la técnica de reparación en la que participa como instrumento la misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y el que "arregla", son personas humanas y la relación interhumana forma parte de la misma técnica. Con palabras de Kollar: "se espera que el médico se ocupe no sólo del organismo enfermo, sino, así mismo, del estado del organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a una persona no ante un órgano aislado, ni ante una psique abstracta".
4) Medico Persona legalmente autorizada para ejercer la medicina; profesional de la medicina en ejercicio legal de la profesión que labora en servicios asistenciales, docentes o de investigación. 4.1) Características de un médico durante la relación médico paciente:
Confianza Humildad Respeto Comunicación Empatía Higiene Vestimenta adecuada
Comprensión Sinceridad Objetividad Interés Bidireccional Formativa Puntualidad
Amable Veraz Preciso Paciencia Lenguaje Informativa Confidencialidad
Pudor No lastimar Cooperación Generosidad Responsabilidad Sin juicios morales
4.2) Técnicas
Flexibilidad: libertad pregunta general. Especificidad: preguntas abiertas y directas, que permitan facilitar, reflejar, clarificar, empatizar, enfrentar e interpretar.
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Claridad: ser claro, y explicito, ajustándose al nivel de conocimientos de la persona (definir terminología). Tomar el tiempo necesario Tomar apuntes solo de lo necesario Compenetración: Despertar en el paciente un sentimiento de fe y confianza en el método. Facilitación: Estimular al paciente a seguir el relato ej: repitiendo las últimas palabras. Confrontación: El medico obliga al paciente a encarar algún aspecto de su conducta. Silencio. Comunicación no verbal: Gestos y posturas físicas, contacto visual. Crisis emocionales: Se deben aceptar y reconocer las emociones emitidas por el paciente, ya que estas van seguidas de aluna información. Preguntas abiertas: Permiten que el paciente relate su problema usando sus propias palabras. Ofrecer respuestas: Respuestas de opción múltiple cuando el paciente no pueda describir bien sus síntomas. Aceleración: Cuando las respuestas del individuo no son claras. Recapitulación: Realizar un pequeño resumen del relato en cierto punto de la entrevista. Validación. Respuestas tranquilizadoras.
5) Factores de los cuales depende la relación médico paciente (RMP) 5.1) Factores que favorecen la RMP. I.
Empatía:
II. III. IV.
Aspecto abarcativo: R. Schafer la definió como “la experiencia interna de compartir y comprender los estados psicológicos momentáneos de otra persona”. Específicamente lo que comparte y comprende es una organización jerárquica de deseos, sentimientos, pensamientos, defensas, controles, presiones superyoicas, capacidades, representaciones del Ser y representaciones personales reales y fantaseadas. Aspecto comunicacional: Erving Goffman afirma que “aunque un individuo pueda dejar de hablar no puede impedir comunicarse mediante el lenguaje del cuerpo” (compromiso comunicativo). El sentido de participar y compartir remarca una direccionalidad constante y no sucesiva de los mensajes. El nivel de expectativas: La expectativa de hacerse entender y sentirse comprendido constituye uno de los fundamentos del vínculo empático. Respeto. Sinceridad Solidaridad.
5.2) Factores que limitan la RMP:
Del médico: indiferencia y ansiedad, apatía. Del paciente: paciente dependiente, miedo del médico.
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6) Momentos de la RMP I. Momento afectivo-cognitivo: Inicia con el fundamento o vinculación inicial y prácticamente no termina nunca, ya que aunque el enfermo haya sido dado de alta de una enfermedad, aguda o crónica, de una operación, etc. y nunca más vuelva a atenderse con ese médico, siempre en su mente perdurarán esos lazos sentimentales que se crearon, buenos o malos, estrechos o laxos. A la cooperación itinerante del paciente con el médico y de este con aquel, cada uno aporta lo suyo, tanto en el orden de la acción como en el orden del sentimiento. El enfermo pone la expectante vivencia de su menester y su aflicción, y una confianza mayor o menor en la medicina y en la persona que va a tratarle, y el médico su voluntad de ayuda técnica, cierta misericordia genéricamente humana, la pasión que en él despierte la siempre fascinante empresa de gobernar la naturaleza, y un indudable apetito, secreto en unos, patente en otros, legítimo siempre que no pase de ciertos límites, de lucro y prestigio II. Momento diagnóstico: Diagnosticar es conocer, es una técnica y un arte que se realiza en el seno de la relación médico-enfermo, cuya meta es el diagnóstico integral. Está relacionado con las actividades diagnósticas. No significa pese a ello, el conocimiento de un objeto pasivo sino el resultado de una vinculación personal. Como todo encuentro interhumano, el que reúne al médico y al paciente se realiza y expresa según los diversos modos cardinales de la actividad del hombre; uno de ellos el cognoscitivo. Desde el inicial “encontrarse con”, la relación con el paciente ha pasado a ser, por parte del médico, un “conocer a” (él paciente) y un “pensar de” (lo que el paciente tiene). El diagnostico no será completo si no es también un diagnostico social, y lo que es más, si no se incluye el observado entre las variables a evaluar. Para un diagnostico se debe hacer una exploración basada en:
La mirada
Anamnesis o interrogatorio Expresiones verbales Expresiones no verbales Silencios
Exploración manual (tocar, palpar)
Técnicas instrumentales: Rx TAC.
Pruebas paraclínicas.
III. Momento operativo (el tratamiento): Se hace tras el juicio diagnóstico, se refiere a la actividad terapéutica del médico que, como sabemos, no corresponde únicamente a la prescripción de los medicamentos sino que comprende todo su accionar, desde la escucha empática del inicio, hasta el saludo final. La acción terapéutica comienza cuando el paciente decide pedir la consulta, antes del encuentro propiamente dicho y no terminará hasta el alta. El momento del diagnóstico también es terapéutico. Laín Entralgo insiste también aquí, en la cualidad del hombre como ser social y plantea que es importante considerar el tratamiento como un acto social y el alta como un juicio, que devuelve al enfermo al seno de la sociedad con la designación de ser un hombre sano. 10
Tras el diagnostico el tratamiento debe ser sintomático
Tras el diagnóstico integral se debe tratar la enfermedad.
Puede ser mediante medicamentos, la palabra o cirugía. IV. Momento ético: También la ética y la religiosidad tiñen esta relación de un modo singular distinto para cada sujeto humano. Tanto lo ético como lo religioso son inherentes al hombre y por lo tanto en el hombre enfermo y en el médico relacionado con él, ambos aspectos también están presentes. Aunque en las rutinas cotidianas la ética se enmascara, nunca está ausente el carácter “moral” del acto médico, sea éste moral, inmoral o amoral. En cuanto al enfermo, el “para qué” de su deseo de estar sano, el considerar la salud como medio para vivir o como un fin en sí mismo, son evidencia de dicho carácter ético. Los médicos, se rigen por principios y normas en su trato con las personas que los consultan. Los momentos que describen no deben concebirse como siguiendo una secuencia temporal, sino como un despliegue de diversos aspectos que a veces son simultáneos y otras sucesivos. a. Asistencia ocasional y no solicitada: Obligación de asistencia ante cualquier evento que necesite de un médico y que ocurre en nuestra presencia o que requieran nuestra presencia (accidente de tráfico que presenciamos o con el que nos topamos...) b. Asistencia médica habitual
Hemos de regir nuestra actuación por:
Principio de beneficencia: “Siempre hacer el bien”
Principio de no maleficencia: “No hacer nada malo a nuestros enfermos”
Principia de justicia: “Tratar a todos por igual”
Principio de autonomía: “ El paciente tienen derecho de tomar sus decisiones”
V.
Momento social:
Relativos al médico
Relativos al enfermo
Relativos a la relación médica en cuanto tal
7) Actitud del médico: El médico debe procurar que la actitud de su paciente ante la consulta sea de aceptación, simpatía y confianza, al igual que la actitud del médico, con el fin de lograr una alianza terapéutica idónea. Saludo amable y respetuoso. Atención: observar, saber escuchar. Ajuste de la comunicación al nivel del paciente. Ético: secreto médico. La habilidad comunicacional del clínico son claves para el interés médico. El aspecto didáctico es esencial, deberá procurar mensajes didácticos y comprensibles, claros, concisos y sencillos. 11
Comunicación: En esta relación las habilidades comunicativas del clínico son piezas clave para el intercambio de mensajes: Estos pueden ser conscientes o inconscientes. El clínico funge como directivo del proceso. Necesidad de tomar en cuenta que el proceso comunicativo no se establece en un solo sentido (médicopaciente) sino también de forma inversa. La comunicación clínica implica una interacción en donde escuchar, ser escuchado y entenderse mutuamente, adquiere una gran relevancia para conseguir los objetivos que supone la relación médicopaciente. Por ello la comunicación tiene que ser clara y abierta con base a tres modalidades: Verbal No verbal Para-verbal. Aspecto verbal de la comunicación: Se refiere al discurso mismo. Los intercambios verbales están vinculados al proceso salud-enfermedad a través de la descripción de los síntomas, expresión de dudas, preocupaciones y fantasías del paciente y por el interrogatorio, indicaciones y orientación por parte del clínico. El discurso del/a médico/a debe adecuarse a los recursos intelectuales y al nivel social, económico y cultural del paciente para lograr la comprensión cabal del mensaje. El trato personal y cálido en la comunicación verbal clínica tiene una especial importancia que pueden establecer la diferencia en la calidad de la atención. Comunicación no verbal: Se considera así a todos aquellos gestos implícitos en la comunicación explícita, es decir, esos que no son evidentes y que sin embargo tienen significado, aunque su intención no sea comunicar, como la postura, la distancia, los gestos, la calidad del movimiento, etc. Son elementos verbales que no se integran a un lenguaje hablado (suspiro, exhalación, quejido). Aspectos para-verbales: De la comunicación Se refiere a la forma en que se dice algo, más que en lo que se dice. A los actos que acompañan a las palabras, en donde, la mirada, el tono de la voz, la sensibilidad en la auscultación y la forma de escucha, son captadas por el paciente conscientemente o inconsciente.
8) Actitud del médico ante el paciente: 8.1) Pediátrico A diferencia de los adultos que a menudo reciben atención para la salud en forma individual, los niños aparecen por lo regular con uno de sus padres o una persona que los cuida. Este aspecto de la atención a niños requiere ciertos abordajes clínicos específicos. Es necesario considerar las necesidades y perspectivas del niño y las personas que lo cuidan. Tal y como sucede con los adultos, en el caso de los niños la entrevista comienza con el saludo y establecimiento de la confianza con cada persona presente. Refiérase al lactante o al niño por si nombre, no como “el o ella” o “él bebe”. Aclare el tipo de relación con los adultos y los niños. No se refieran a los padres por sus nombres de pila, ni como “mama” o “papa”. Se usan los nombres de pila con autorización cuando ya se estableció una relación razonablemente larga. 12
Es obvio que el establecimiento de una relación de confianza con un niño de dos años es diferente si se compara con la de un paciente de 25. La clave es conocer a los niños en su nivel. Use sus experiencias personales con niños como guía para introducir a estos individuos al contexto de la atención médica, algunas guías siempre útiles son el contacto visual a su nivel (siéntese en el piso, si es necesario), el tono juguetón y hablar acerca de lo que les interesa. 8.4) Gestantes En la primera entrevista se instauran los fundamentos de a relación continuada entre la mujer y su médico. La asistencia durante el periodo perinatal implica un compromiso personal de la mujer con su salud y la del feto bajo la supervisión del equipo de asistencia médica. Cada mujer conducirá su embarazo en función de muchos factores, incluyendo sus experiencias con gestaciones y lactancias, además de sus conocimientos, esperanzas, percepciones, el tipo de relación que tenga con su madre y otras personas allegadas, sus deseos de tener hijos y sus actuales circunstancias vitales. Resulta fundamental contemplar la asistencia sanitaria a la madre y al feto como un complejo p información que debe obtenerse durante esta primera entrevista incluye los antecedentes, la valoración de las prácticas asistenciales, la identificación de factores de riesgo potenciales y la evaluación de los conocimientos que de algún modo afecten al embarazo. Todo ello proporciona una oportunidad única en unos momentos en que la mujer se encuentra especialmente receptiva al aprendizaje de prácticas relacionadas con la salud. 8.3) Adolescentes Al igual que la mayoría de las personas, los adolescentes responden por lo regular en forma positiva a cualquiera que demuestre un interés real en ellos. Es importante mostrar interés desde el principio y luego mantener el contacto para que la comunicación sea efectiva. Es más probable que los adolescentes se expresen cuando el foco de la entrevista recae en ellos y no en sus problemas. A diferencia de la mayoría de las entrevistas, comience con preguntas directas específicas para establecer la confianza y armonía, lo que favorece al flujo de la conversación. Una buena forma de inicia la entrevista con los adolescentes es platicar de manera informal acerca de sus amigos, escuela, pasatiempos y familia. Utilizar el silencio para propiciar que los adolescentes hablen o preguntarles en forma directa sobre sus sentimientos casi nunca es buena idea. Es muy importante formular frases de orientación y transición y explicar lo que va a hacer durante la exploración física. El examen puede ser una oportunidad para favorecer que el joven hable. Una vez que se crea una relación armoniosa, regrese a preguntas más abiertas. En ese momento, asegúrese de conocer las preocupaciones o dudas que el adolescente pudiera tener. Los aspectos de confidencialidad se vuelven más importantes a medida que los niños entran en la adolescencia. Explique a los padres y a los muchachos que la mejor atención a la salud permite cierto grado de independencia y confidencialidad a los adolescentes. Debe explicar a los padres y niños que la finalidad de la confidencialidad es mejorara la atención de la salud, no guardar secretos. Los adolescentes necesitan saber que lo que traten con usted se mantendrá con carácter confidencial. Sin embargo, nunca ofrezca confidencialidad ilimitada. Siempre debe quedar claro que deberá actuar de acuerdo con cualquier información que lo haga preocuparse por la seguridad del adolescente. 8.4) Adultos Es la consulta común, debe haber, empatía, flexibilidad, se debe ser sutil, tener conocimientos adecuados. 13
8.5) Ancianos La entrevista con un anciano, al igual que con un adulto joven, debe tener en cuenta las variaciones individuales en lo que respecta a conocimientos, experiencia, capacidad intelectual y personalidad. No cabe duda de que es importante conocer los cambios fisiológicos, sociológicos y psicológicos asociados con el envejecimiento, y conviene prever los efectos que dichos cambios pueden tener sobre el proceso de la entrevista. El anciano se presenta a la entrevista con una vida cargada de experiencia que puede constituir una fuente rica en sabiduría, significado y perspectiva.es posible que la edad fisiológica y la cronológica no coincidan. Algunos ancianos pueden presentar deficiencias sensoriales que dificulten la comunicación. No es infrecuente cierto grado de hipoacusia. Hable con lentitud y claridad, pero no grite ni eleve la voz. A la inversa, las alteraciones visuales y de la adaptación Luz-oscuridad pueden afectar negativamente el proceso si se recurre al empleo de formularios impresos. Situé al anciano en un ambiente iluminado, provisto de una fuente de luz que no o deslumbre ni se refleje en sus ojos. Algunas personas de edad pueden presentar cierto grado de confusión y pérdidas de memoria, sobre todo en relación con hechos recientes. Tómese el tiempo que necesite con estos pacientes. Haga preguntas cortas (que no fuercen el sentido de las respuestas) y utilice un lenguaje sencillo. Consulte a otros miembros de la familia para aclarar discrepancias o conseguir la información que le falte.
9) Relación médico paciente en diferentes situaciones: (Atención adecuada del enfermo) 9.1) Emergencias
No familiaridad con los pacientes y sus deseos. Es una relación de nivel 1. Tiempo cortó para la relación. Situación compleja. En ocasiones hay que tomar decisiones rápidas sin tener información suficiente.
9.2) UCI
Es una relación de nivel 1. Despersonalización, por corto tiempo de convivencia. El paciente y sus familiares tienden a creer más en las técnicas y equipos que en el conocimiento terapéutico o diagnóstico. Los pacientes no presentan problemas biológicos sino también éticos (99% son pacientes médicolegales)
Los estados en estado crítico son personas que padecen síndromes potencialmente letales que por su gravedad ponen en riesgo la vida, esto puede afectar emocional y socialmente no solo al paciente, sino a sus familiares, lo que los hace particularmente vulnerables, por lo que deben recibir un trato de consideración, amabilidad y respeto. Esto mismo es aplicable a sus familiares, que comúnmente presentan angustias e inquietudes. El paciente o su representante legal, debe ser informado por el médico tratante, con sentido humano, sobre su enfermedad, las alternativas para su tratamiento, las probables complicaciones y como evitarlas. Esto 14
se expresara con el lenguaje claro y veraz, de forma que sea inteligible para el enfermo, lo que le permitirá ser participe en el manejo de su propia enfermedad. La información que pudiera producir inquietud o daño psicológico al paciente o sus familiares debe proporcionársele con la prudencia debida, en el momento oportuno, en la extensión que el paciente determine y del modo que el equipo de salud considere adecuada a las circunstancias para el beneficio del enfermo. La información de la enfermedad de un paciente debe guardarse con confidencialidad, salvo cuando la normativa epidemiológica determine su notificación o que sea requerida por orden judicial o instancias legales correspondientes. El enfermo, en cualquier momento de su vida, puede expresar por escrito su voluntad anticipada para evitar que si sus condiciones no le permiten tomar decisiones o expresarlas, se apliquen medidas extraordinarias por su alta complejidad o desproporcionadas, en relación con los resultados esperados, con las que se intente prolongarle la vida, si no existen probabilidades razonables de regresar a una vida física, psicológica o socialmente aceptable. 9.3) Hospitalización
Mayor contacto y duración. Recibe información de forma gradual. Atención por el mismo médico. Recíproca.
El médico tiene más tiempo para entrevistarse con el paciente. Muchas veces las habitaciones son compartidas por varios pacientes (y sus familiares) lo cual le resta privacidad. Se debe tener cuidado al realizar entrevistas, examen físico o procedimientos diagnóstico tomando las previsiones del caso para no vulnerar el derecho que tiene el paciente a que se le respete su pudor. El paciente hospitalizado debe tener un médico responsable de su atención que mantenga una relación personal armónica y le valla explicando (de acuerdo al nivel cultural y la edad del paciente) el curso, evolución, diagnósticos (y cambios de diagnóstico), tratamientos, aclarando sus dudas y atendiendo sus quejas Es inadecuada la práctica de cambiarle de médico al paciente en el curso de una hospitalización ya que este se siente desconcertado e indefenso, incrementando innecesariamente su grado de ansiedad. Se debe tener en consideración lo incómodo, triste y angustiado que debe sentirse una persona en estas circunstancias 9.4) Sala de parto El parto es el momento más esperado, deseado y difícil para la futura madre. Los dolores han aumentado en intensidad y frecuencia, sus fuerzas disminuyen, sobretodo, si el trabajo de parto se ha prolongado. El médico y su equipo también están tensos y aunque la preocupación mayor y la atención se dirigen a que el feto nazca sin problemas y la madre no tenga complicaciones, no pueden olvidar que la protagonista es un ser humano, que más que ellos, desea hacer las cosas bien, sin problemas y que todo termine rápido. Alguien debe ocuparse de ella, estimularla, decirle que hacer y cómo, pero con seguridad, ecuanimidad y sin gritos ni reproches.
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Un instante inolvidable pata la nieva madre es cuando le muestran y entregan a su hijo; este contacto es muy rico en emociones fuertes, es preciso lograr, como profesionales de la salud, que nada empañe este breve, pero sublime momento. Allí, nada es más importante que esa relación y aún más, si el padre está presente. El médico debe estar consciente de que ha contribuid, con sus conocimientos y esfuerzos, a traer una nueva vida al mundo; por tal motivo debe disfrutar de ese instante que para él también es importante 9.5) Enfermo terminal La concepción moderna de síndrome terminal de enfermedad se orienta en tres áreas de actuación, cuyos objetivos concretos deben ser definidos con precisión:
Aspectos psicosociales, comunicación, información al paciente y familiares, respeto a la voluntad de los mismos, asesoramiento y aspectos emocionales. Tratamiento y cuidados médicos específicos, soporte vital, alimentación e higiene. Organización de cuidados continuados y previsiones de asistencia. Es importante decir la verdad al paciente; esta verdad implica varios elementos: no mentir, averiguar lo que el paciente quiere saber, para evitar la información no deseada y también eludir contestaciones a preguntas indirectas. Decir la verdad, por otra parte, no significa trasmitir o aumentar el temor, la ansiedad o la preocupación y por eso a veces no se debe decir al enfermo todo o que se sabe o piensa de su estado. Debe proporcionarse la información relacionada con la gravedad clínica, sin dar plazos de vida. El enfermo en grado terminal, necesita frecuentemente mantener una esperanza y es obligación del médico respetarla. Este último, en muchas ocasiones, no quiere hablar mucho porque tiene que mentir y ocurre una incomunicación trágica. Ocurre con frecuencia en este tipo de paciente que, con su familia se instaura una conspiración de silencio, una farsa hasta el final, que priva a unos y a otros de un intercambio de afectos y a aun crecimiento de todos. Es aconsejable visitarlo con frecuencia para evitar el sentimiento de abandono e inutilidad, tanto por el especialista como por el médico de la familia, este hospitalizado o no. Es común que se trate con demasiada seriedad a enfermo grave. Por el contrario, la conversación corriente con buen humor, proporciona alivio e infunde alegría.
10) Iatrogenia Es cualquier alteración del estado del paciente producida por el medico (iatro=medico génesis=crear) Sus causas son:
Error medico
Negligencia médica o procedimientos inadecuados (mala praxis)
Errores al escribir recetas, o recetas difíciles de descifrar.
Interacción de los medicamentos recetados.
Efectos adversos de medicamentos
Tratamiento no seguro
Diagnóstico erróneo
Negativa a escuchar la sintomatología del paciente
Infección nosocomial
Experimentación medica no ética.
(Buscar 10 características de cada punto) 16
Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 3 Estructura de la Historia Clínica Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades La historia clínica es la recopilación de la información obtenida a partir del paciente y de otras fuentes con respecto al estado físico, psicológico, social y sexual del paciente. La historia facilita una base de datos con la que se puede hacer un plan diagnóstico, terapéutico, asistencial y de seguimiento del paciente. Posee los siguientes elementos:
La anamnesis
Exploración física o clínica.
Pruebas o exámenes complementarios realizados por el médico.
Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
Tratamiento instaurado.
El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado
Definiciones básicas
Signo: Hallazgo objetivo percibido por un examinador, como fiebre, una erupción. Muchos signos acompañan a síntomas, como el eritema y la erupción maculopapular que se observan con frecuencia cuando un paciente se queja de prurito.
Síntoma: Indicación subjetiva de una enfermedad o de cambio en la enfermedad según percepción del paciente.
Síndrome: Complejo de signos y síntomas provocados por una causa común o que aparecen, en combinación, para presentar el cuadro clínico de una enfermedad o anomalía hereditaria.
Enfermedad: estado anómalo de la función vital de cualquier estructura, parte o sistema del organismo
2) Importancia
Docencia e Investigación
Epidemiología
Gestión y Administración en salud: calidad de atención
Médico-legal
3) Estructura de la historia clínica La historia clínica se divide en las siguientes partes: I.
Anamnesis: todos los elementos de esta parte pueden ser llenados mediante el interrogatorio. a. Datos de identificación b. Motivo de consulta 17
c. Enfermedad Actual II. III.
d. Antecedentes Examen Funcional Examen Físico
3.1) Datos de identificación Como su nombre lo indica son los datos que van a permitir identificar al paciente, no necesariamente llevan un orden estricto, pero por lo general comienzan con lugar, fecha hora nombre y apellido del paciente, cada dato de la ficha de identificación tiene un porque, ya sea de interés médico, de interés legal o de ambas, los datos de identificación son los siguientes: BUSCAR 10 IMPORTANCIAS DE CADA UNO PARA EL PARCIAL PREGUNTA FIJA.
Lugar, fecha y hora: su importancia es médico legal.
Apellidos y Nombres: permiten que el médico tratante pueda crear un vínculo medico paciente óptimo, al conocer el nombre de la persona tratada. Además en conjunto con otros datos permite la identificación del paciente.
Edad: tiene diversos propósitos, principalmente sirve para clasificar a los pacientes en las distintas áreas de un hospital. < 12 años pacientes pediátricos.
Fecha y lugar de nacimiento (natural de): es un dato con relevancia epidemiológica, debido a la endemicidad de diversa enfermedades.
Sexo: de interés similar al anterior, permite clasificar de manera general las enfermedades que puede sufrir un paciente.
Procedencia: se refiere al lugar de donde viene el paciente, este ítem tiene un interés epidemiológico.
Nacionalidad: un ítem con interés epidemiológico y médico-legal.
Identificación: muchos países del mundo tienen un numero de historia clínica único para cada paciente, en el caso de Venezuela, el sistema de salud no esta tan estructurado, por lo cual suele usarse para la identificación la cédula de identidad, en otros casos se usa el número de historia que posee la persona en el hospital, o centro médico donde se esté tratando; en caso de niños se utiliza, la CI de la madre, seguido con un guion y el número del parto, si es un parto múltiple, se utiliza un punto luego del número de parto especificando seguido del orden de nacimiento.
Dirección actual: con fines epidemiológicos, legales, y de identificación.
Teléfono: que posea el paciente.
Profesión-Ocupación: importante desde el punto de vista epidemiológico, permite determinar las enfermedades ocupacionales.
Religión: con un interés epidemiológico, y legal, pacientes de una religión especifica pueden negarse a ciertos tratamientos.
Estado civil: dato de interés legal.
Familiar: con el que se pueda contactar Parentesco: Dirección y teléfono: 18
3.2) Motivo de consulta Es la razón, por la que el paciente sale a la calle en busca de un médico. Es la razón por la que el paciente busca ayuda médica, referida en las propias palabras del paciente. Surge de preguntas como:
¿Qué le pasa?
¿En qué puedo ayudarlo?
¿Cuál es su problema?
¿Qué lo trajo al hospital?
Debe expresarse como lo relata el paciente No es descripción solo se colocan las palabras correspondientes a los signos y síntomas dados por el paciente Hay que tener presente de que la razón aparente de la consulta no siempre es la razón real de ella. Los síntomas pueden haber aumentado, la ansiedad que genera el desconocimiento de lo que se padece y la idea de hospitalizarse para saber lo que realmente ocurre. 3.3) Enfermedad Actual Es un relato cronológico detallado, sencillo, claro y conciso, utilizado para describir la enfermedad actual del paciente. Es la descripción del motivo de consulta y de otros síntomas añadidos, empezando desde la última vez que el paciente se sintió "bien". La mejor forma de hacerlo es dejar que el paciente hable libremente al inicio para después hacer preguntas dirigidas y no dirigidas para orientar el cuadro. Debemos ir de lo general a lo especifico, al principio realizar preguntas no dirigidas o abiertas (para tener una idea general del cuadro que aqueja al paciente), luego realizar preguntas más específicas (quién, qué, cuándo, cómo, dónde, por qué) esto con la finalidad de describir los atributos de los síntomas. Las preguntas de opción múltiple son útiles cuando el paciente no puede encontrar palabras adecuadas para expresar lo que siente y las preguntas dirigidas o cerradas dan detalles específicos y en estas se incluye el examen funcional. Las preguntas que se deben hacer para describir la enfermedad actual se ven resumidas en la mnemotecnia siguiente, la cual es usada para semiología del dolor, pero puede ser usada con otros elementos:
ALICIA DRa
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Letra A L I C
Significado
Pregunta por la cual se descubre
Aparición
¿Cuándo? ¿Qué hacía cuando comenzó el dolor?
Localización
¿Dónde?
Intensidad
Dolor Cantidad (secreciones) Se usan Dolor
Carácter
Adjetivos para describirlo (tipo)
Cantidad
I A D R
Intenso, moderado o leve. Abundante, moderado escaso.
Punzante: punza
Pulsátil: late (PULSANTE NO)
Urente: arde
Lancinante: corta
Opresivo.
Heces
Vomito
Liquida
Alimentario
Semilíquida
Bilioso
Pastosa
Hemático
Dura
¿Sangre?
Irradiación
¿Se dirige hacia dónde?
Atenuando
¿Cómo o con que se calma?, ¿cada cuánto tiempo?
Duración
¿Por cuánto tiempo?
Recidiva/ recaída
¿Vuelve?
a
¿Algo más?
La enfermedad actual debe redactarse con terminología médica. 3.4) Antecedentes En la historia clínica están en conjunto con el examen funcional. Los antecedentes son todo lo que precede al paciente, pueden ser de dos tipos:
Personales: dependen del paciente, y a su vez pueden ser: Fisiológicos: Alimentación: ¿come bien? grasas/sal? Etc.
¿cada cuánto come
Hábitos: drogas ilícitas y licitas ¿Qué? ¿Cuánto? ¿cada cuánto? (ejemplo hábitos cafeicos, tabáquicos, etílicos) Psicobiologicos: ¿se siente estresado?, ¿solo? ¿Cómo
está todo en la casa? ¿sexo? ¿con hombre, mujeres ambos? ¿frecuencia? Inmunizaciones: suele preguntarse en niños. Socioeconómicos: medidos por la escala de Graffar (la clasificación de Graffar es un
esquema internacional para la agrupación de niños y adolescentes basada en el 20
estudio de las características sociales de la familia, la profesión del padre, el nivel de instrucción, las fuentes de ingreso familiar, la comodidad del alojamiento y el aspecto de la zona donde la familia habita). Calidad de la casa: techo, piso, paredes, # de
baños, fauna # de personas. NO PREGUNTAR SUELDO. Epidemiológicos: importante para el diagnóstico. ¿ha viajado?, ¿ha estado en contacto con personas con___?, ¿tiene hijos?
Patológicos: sobre alguna enfermedad, se debe preguntar ¿Qué?, ¿se controla?, ¿cómo?. Traumáticos Quirúrgicos Infecciosos
Familiares: deben preguntarse dos generaciones hacia arriba, (padres, tíos y abuelos), una generación igual (hermanos/ primos) y una hacia abajo (hijos). Se debe preguntar, ¿algún familiar a muerto por alguna enfermedad? ¿abuelos, padres, tíos vivos/enfermos?, ¿de que murieron/que tienen? No se debe preguntar el tratamiento de los familiares.
La forma de dar los antecedentes varia según el profesor de la cátedra, se recomienda buscar como minimo 10 importancias de cada tipo de antecedentes y 10 ejemplos. El tiempo en que se considera antecedente también es muy variables, son puntos que es mejor delimitar con cada profesor por individual. 3.5) Examen funcional Tiene como finalidad determinar o hacer una valoración por sistemas del paciente para determinar el estado de salud. Debe proporcionarse al paciente una atmósfera de privacía, comodidad dentro de las posibilidades propias de la institución. La característica principal, es que describe todo lo que no se relata en la enfermedad actual y que el paciente pueda presentar principalmente en los últimos 6 meses Al iniciar la entrevista se debe tomar en cuenta las siguientes sugerencias:
Presentarse y explicar de forma clara el propósito del interrogatorio
Manifestarle que tomara nota de las cosas más importantes que le diga de manera que sienta que es entrevistado no interrogado.
Debe adoptarse una postura atenta a lo que el paciente dice
Hablar en un lenguaje sencillo y evitar en lo posible el uso de término médicos
Las preguntas deben ir de lo general a lo especifico
Los síntomas deben ser descritos de la mejor manera posible, evitar preguntas que le sugieran al paciente la respuesta y tener un esquema mental de la historia para evitar crear dudas tanto en el paciente como en el entrevistado.
3.6) Examen Físico La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista 21
clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. Varía según el aparato estudiado. 3.7) Pronostico En medicina, el pronóstico, generalmente de una enfermedad, es el conjunto de datos que posee la ciencia médica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad. Es la predicción de los sucesos que ocurrirán en el desarrollo de una enfermedad en términos estadísticos. Es un tipo de juicio clínico. 3.8) Tratamiento Asistencia y cuidados proporcionados a un paciente para combatir, mejorar o prevenir la enfermedad, trastorno o lesión. 3.9) Evolución Proceso gradual, ordenado y continuo, de cambio y desarrollo desde un estado a otro.
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4) Formato de una historia clínica
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Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 4 Examen Funcional Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades El examen funcional, tiene como finalidad determinar, o hacer una valoración sistemática del paciente para determinar su estado de salud. Constituye el interrogatorio de un grupo de síntomas (fenómenos clínicos subjetivos) ó funciones de órganos y sistemas del paciente con sus características, que han estado presentes o no, durante los últimos 6 meses, que pueden cursar paralelamente con la enfermedad actual, pero que no forman parte de ella. Explora la función de Órganos y Sistemas Confirma o descarta la función de un órgano cuando se investiga ese mismo órgano u otro durante el interrogatorio. Investiga las tendencias o las manifestaciones de las funciones de ciertos órganos o sistemas que pueden ser indicio de algún otro tipo de enfermedad Debe integrarse al interrogatorio general de la Historia Clínica y permitir por el análisis médico, discriminar los problemas existentes en el paciente, no englobados dentro de la Enfermedad Actual. Permite un recordatorio organizado en una lista de chequeo adicional a la historia clínica que puede ser útil, pues evita las fragmentaciones innecesarias de los datos y permite la revisión detallada de aquellos aspectos que pudieron haber sido ignorados a pesar de ser relevantes. Permite una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado dando más seguridad que la información esté completa. Esta revisión no debe ser larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados como parte la Enfermedad Actual. Si al hacer este interrogatorio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido expuestos por el paciente, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la Enfermedad Actual En la revisión por sistemas, no se debe repetir lo que ya se mencionó en la enfermedad actual, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente y/o cursantes en el paciente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve. Para hacer el examen funcional el médico debe realizar una serie de preguntas correlacionadas a su significado medico; el examen funcional debe realizarse en términos médicos.
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2) Términos médicos necesarios para el examen funcional.
Lista de prefijos y sufijos comunes: o A= Falta de o o o o
Ni= No Algia=Dolor Dinia= Dolor (Odyne) Orexia= Apetito
o o o o o
Limia= Apetito Dipsia= Sed Triquia/Tricosis= Pelo o cabello Fagia= Comer Hidrosis= Secreción de sudor
o o
Onix= Uña Rexis= Rotura de
o o
Leuco= Blanco Osis= Enfermedad de
o o
Itis= Inflamacion Cefalico = Referente a la cabeza
o o o o o
Lipo = Faltar Tortum= fr. Torcido Collum = fr. Cuello Acro= Superior Plejia= Falta de movimiento (debilidad muscular)
o o o o o o o
Amblio= Débil Blefaro= Referente al parpado Opsia= Observar Xanto= Amarillo Eikon (eikomia)= imagen Ragia= Salida de sangre Raquia= Salida de LCR
o
Rea= Salida de secreciones mucosas, serosas o purulentas.
o o o o
Caco= Malo Lalia= Lelacionado al habla. Hialito = Aliento Quei= Labios
o o o o o o o
Creato= Carne Bradi= Lento Taqui= Rapido Crepito= Chasquidos Acro= Punta Paquia= Espeso Orquis= Testículos
o
Estasia= Sensibilidad 29
2.1) Generales
Abulia: (bulia=voluntad) pérdida o disminución de capacidad para actuar voluntariamente. Aunque el abúlico conserva intacta la capacidad mental es incapaz de llevar a efecto las acciones propias. ¿Tiene dificultad para mantener movimientos a propósito?
Adipsia: (dipsia=sed) inhibición del deseo de ingesta hídrica. Falta de sed, por días o semanas ¿Le ha dado sed últimamente?, ¿desde cuando no le da sed?
Anorexia: (norexia= apetito) falta o pérdida del apetito, ocasiona abstinencia de comer. ¿Le ha dado hambre últimamente? ¿desde cuando no come?, ¿por voluntad propia?
Apetito: es un reflejo condicionado aprendido por experiencia. Sensación agradable de ingerir determinados alimentos, es despertada por el recuerdo, la vista o el olor, acompañado con salivación copiosa, secreción de jugo gástrico.
Astenia: Debilidad corporal general o pérdida de fuerza. Disminución de la vitalidad (no confundir con abulia) ¿se siente debil? ¿se cansa al levantar peso?
Aumento de peso: incremento del peso corporal. Ocurre cuando una persona consume más calorías de las que el cuerpo necesita o utiliza o es ocasionado por problemas en su metabolismo o sistemas ¿ha aumentado de peso?
Bulimia: Deseo excesivo de comer, en el que puede faltar la sensación de hambre, seguidos por períodos de depresión y ayuno. ¿Qué tan seguido siente ganas de comer? ¿come necesariamente cuando tiene hambre?, ¿cómo se siente después?
Escalofríos: Sensación de frío por exposición a un ambiente de baja temperatura. Temblor generalizado y sensación de frío que suele producirse al comienzo de una enfermedad infecciosa, se acompaña de un rápido aumento de la temperatura. ¿Ha tenido escalosfrios? ¿siente un frio que le recorre el cuerpo?
Fiebre: elevación anormal de la temperatura del cuerpo, por encima de 37°C para temperatura oral o 37,5°C para la rectal, debida a enfermedad. Causada por un desequilibrio entre la eliminación y la producción de calor.
Hiperorexia: exceso de apetito, exagerado e insaciable, no debe confundirse con bulimia ¿le da hambre seguido?, ¿se siente satisfecho?
Hipodipsia: trastorno en el cual la salud se ve amenazada por una ingesta de líquidos anormalmente baja. Suele relacionarse con disfunción del osmorreceptor de la sed en el hipotálamo anterior. ¿Qué tan seguido le da sed? (debe correlacionarse con el ambiente)
Hiporexia: Anorexia moderada, disminución del apetito.
Lasitud: Agotamiento, cansancio, desfallecimiento.
Malestar general: Indisposición, incomodidad general o sensación vaga o imprecisa de debilidad que suele marcar el comienzo de algunas enfermedades. Hace referencia a síntomas mal definidos.
Pérdida de peso: reducción del peso corporal. Puede ser resultado de un cambio en la dieta y estilo de vida o de una enfemerdad febril.
Peso: parámetro cuantitativo para la valoración del crecimiento, desarrollo y estado nutricional del individuo.
Polidipsia: sed excesiva. Sensación de sed aumentada patológicamente. ¿Cuántos vasos de agua bebe al dia?, ¿satisface su sed?
Polifagia: ingestión excesiva de alimentos antes de que ocurra la saciedad. Hiperfagia. 30
Sudores nocturnos: Sudación intensa aparecida durante la noche, considerada clásicamente como típica de la tuberculosis. ¿Suda de noche? ¿Duerme en un ambiente caluroso? (correlacionar con el ambiente)
Adinamia: Falta de fuerza, debilidad patológica de los músculos. ¿Se cansa al caminar espacios cortos?.
Caquexia: Estado de desnutrición profunda que se observa en diferentes estados patológicos, generalmente terminales; se caracteriza por la pérdida de peso, provocada por la reducción de los depósitos de tejido adiposo.
Cólico: Dolor abdominal severo, de intensidad variable, con crisis agudas que duran desde unos segundos a unos minutos; tiene su origen por la contracción de un órgano hueco. Por ejemplo, cólico biliar, nefrítico, intestinal, uterino. (pulsatil)
Distermia: Cualquier alteración de la temperatura corporal. ¿Siente que su temperatura ha variado? ¿La ha medido?
Frémito: Vibración o entumecimiento en una zona corporal que se detecta por palpación con la mano o mediante auscultación.
Hipertermia: Elevación de la temperatura del organismo por encima de los valores normales, por un aumento del suministro de calor externo o por aumento de la formación de calor endógeno, sin posibilidad de eliminarlo por alguno de los mecanismos de defensa habituales.
Hipotermia: Trastorno anormal y peligroso en el que la temperatura del cuerpo es inferior a 35° C, causada fundamentalmente por la exposición prolongada al frío.
Insomnio: Dificultad o incapacidad para dormir. ¿Duerme bien?
Letargia: Inactividad mental y física. Disminución intensa de la capacidad de reacción anímica e intelectual con ausencia de reacción a los estímulos despertadores normales. ¿Se siente adormecido?
Marasmo: Malnutrición proteicocalórica en su grado máximo, debida principalmente a un déficit en la ingesta proteica y que se presenta generalmente en los primeros años de vida. Se caracteriza por una pérdida progresiva de tejido subcutáneo y muscular y se puede observar en niños que no crecen y en situaciones de hambre.
Paroxismo: aumento de los síntomas.
Suigeneris: Olor normal aplicable a heces, orina y otros fluidos.
2.2) Piel Y Anexos
Alocromatriquia / Alocromotriquia: cambio de color de una parte del cabello. ¿Tiene manchas en el cabello?
Alopecia: (Alopex=zorro) Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento normal, de trastornos endocrinos, de reacciones a fármacos, de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas ¿Se le cae el cabello por zonas?
Anhidrosis: ausencia de sudoración que acompaña a una enfermedad o que se produce como defecto congénito. Se acompaña de un aumento de la temepratura. ¿Suda mucho?
Anoniquia: ausencia congénita de una o más uñas.
Atriquia: falta total de pelo, puede ser congénita o adquirida. (no confundir con calvicie), la atriquia es generalizada.
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Bromhidrosis: sudoración fétida generalmente en la axila o en los pies, debida a la descomposición bacteriana de sus componentes orgánicos. ¿Cómo es el olor de su sudor?... ¿fuerte?
Calvicie: falta de cabello, especialmente la que tiene carácter definitivo.
Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas debida a oxigenación insuficiente de la sangre. ¿Noto coloración azulada en las extremidades?
Hiperhidrosis: sudoración exagerada. ¿Suda mucho? (correlacionar con el clima)
Hirsutismo: Hipertricosis, (exceso de pelo) especialmente en la mujer.
Ictericia: coloración amarillenta de piel y mucosas por aumento de la concentración de la bilirrubina sanguínea. ¿Se coloreo amarillo?
Leuconiquia: Decoloración parcial o total de la uña; manchas blancas en las uñas. Puede ser producto de muchas cosas ¿Le han salido manchas blancas en las uñas?
Onicofagia: Hábito morboso de roerse las uñas. También se considera una forma de descarga motora de tensión interna. ¿Come uñas?
Onicorrexis: separación (rotura) de la uña a nivel del reborde. Fragilidad congénita o adquirida de las uñas.
Onixis: inflamación de la dermis ungular.
Palidez: coloración blanquecina de la piel debida reducción de la irrigación sanguínea, falta de pigmentación o anemia.
Prurito: sensación de picor cutáneo que provoca la necesidad de rascar, afecta piel, mucosas y ojos. ¿Siente picazón o escozor de algún tipo?
Tricosis: enfermedad o anomalía del pelo.
Virilismo: desarrollo de los caracteres masculinos en la mujer.
Cloasma: Manchas irregulares en forma de placas de color amarillo oscuro, que aparecen principalmente en la cara, durante el embarazo y ciertos estados anormales.
Costra: Lesiones secundarias producto de la desecación de un exudado o de sangre en la superficie de la piel.
Cromatosis: Alteración de color de la piel debido a un depósito interno de melanina, desaparición de la melanina, depósito de hemosiderina o mediante pigmentos extraños.
Discromía: Modificación congénita o adquirida, local, crónica, del color de la piel, el cabello o de ambos, que no disminuye con la presión.
Eflorescencia:cambio en la epidermis, que puede afectar a su color, apariencia o textura. Es un elemento fundamental de las lesiones patológicas, que se usa para describirlas.
Equimosis: Infiltración en los tejidos de sangre extravasada de los vasos sanguíneos, con la aparición en la piel de una zona roja negruzca. La extravasación es producida por un factor traumático externo o por condiciones patológicas de excesiva fragilidad de los vasos sanguíneos. La sangre extravasada cambia de color progresivamente, reflejando las diversas transformaciones que sufre la hemoglobina.
Eritema: Enrojecimiento anormal de la piel provocado por dilatación y aumento del llenado de los vasos sanguíneos. ¿La piel se enrojeció?
Exantema: Erupción pasajera de la piel, regular eritematosa, originada en el tejido conjuntivo vascular, distribuida por casi toda la superficie corporal. Frecuente en las enfermedades infecciosas generalizadas y alergias. Suele picar.
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Mácula: Área cutánea coloreada, visible y plana y no hay un cambio en la textura o grosor de la piel.
Pápula: Lesión sólida, elevada sobre la superficie de la piel circundante, producida por hiperplasia localizada de elementos celulares de la epidermis o dermis.
Petequia: Pequeña mancha redondeada plana, puntiforme, de color rojo oscuro, provocada por la hemorragia, de la piel o de las membranas mucosas.
Pústula: Pequeña elevación cutánea llena de pus.
Úlcera: Pérdida de sustancia de cualquier superficie epitelial del organismo, con escasa o nula tendencia de cicatrización espontánea.
2.3) Cabeza
Cefalalgia: cefalea localizada y precisa. ¿Le duele la cabeza? ¿en una zona en específico?
Cefalea: dolor de cabeza. Cefalgia ¿Le duele la cabeza? ¿en una zona en específico?
Lipotimia: (timia=alma) La lipotimia o desvanecimiento (no confundir con síncope o desmayo) es un síndrome que se presenta de manera repentina y efímera, caracterizado por varios síntomas que suelen percibirse como la sensación de un inminente desmayo, que no necesariamente se produce (o que se produce, para otros autores).Algunos de los síntomas frecuentes son vértigo, cansancio, miotonia, palidez, dolor de cabeza, trastornos visuales, mala audición, sudoración excesiva, y ocasionalmente dolor estomacal.
Mareo: sensación de inestabilidad con tendencia a la caída, acompañado por visión borrosa, tinnitus, de causa variada. El paciente siente que se mueve sobre su alrededor ¿Ha perdido el equilibrio? ¿Se tiene que sostener para no caerse?
Síncope: Breve pérdida de consciencia provocada por una hipoxia cerebral transitoria. Habitualmente va precedido por una sensación de aturdimiento, y con frecuencia es posible evitarlo tumbándose o sentándose y poniendo la cabeza entre las rodillas. ¿Alguna vez se ha desmayado?
Vértigo: impresión subjetiva de rotación del paciente o ambiente. Alucinación de movimiento, el paciente siente que su alrededor gira sobre el. ¿Ha sentido que todo le da vueltas? ¿Desde cuándo? ¿Cuánto dura? ¿Aumenta o disminuye?
Cefalohematoma: tumoración que se forma entre los huesos del cráneo y el periostio que lo recubre y que mayoritariamente se debe a un derrame sanguíneo a causa de un traumatismo.
Estupor: Estado de letargo y falta de respuesta en el cual una persona parece no darse cuenta de lo que le rodea. Algunas clases de estupor son: estupor anérgico, estupor benigno, estupor delirante y estupor epiléptico. ¿…? Sin respuesta
Hemicránea: Dolor localizado en la mitad de la cabeza; generalmente hace referencia a la migraña o jaqueca.
Macrocefalia: Agrandamiento anormal de la cabeza en relación con el resto del cuerpo. Se produce un hipercrecimiento simétrico de la cabeza, sin elevación de la presión intracraneal, a diferencia de la hidrocefalia, en la que se produce un crecimiento asimétrico y lateral de la cabeza.
Hidrocefalia: Aumento del volumen del LCR en la cavidad craneal, con dilatación anormal de las cavidades ventriculares y elevación de la presión intracraneal. En la infancia (hasta el tercero o cuarto año de edad), debido a que las suturas craneales no se han soldado, provoca aumento del tamaño de la cabeza; en el adulto ocasiona síntomas de hipertensión intracraneal.
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Microcefalia: Reducción del tamaño de la cabeza debido a un trastorno primario del desarrollo del encéfalo y cierre prematuro de las suturas craneales. El perímetro cefálico está más de dos desviaciones estándar por debajo de la media para esa edad, sexo, raza y período de gestación. Las características faciales suelen ser normales.
Migraña: Cefalea secundaria a un trastorno paroxístico (Ataque brusco y violento. Máxima intensidad de un acceso o de los síntomas de una enfermedad) y periódico de los vasos craneales, caracterizada por ser unilateral y pulsátil.
Tortícolis: Contracción o contractura de los músculos del cuello que hace que la cabeza se incline hacia un lado.
Acrocefalia: Anomalía craneana en la que los planos de los huesos frontal y occipital son verticales, dando a la cabeza la forma cónica.
Braquicefalia: aumento del diámetro transversal del cráneo.
Dolicocefalia: aumento del diámetro anteroposterior del cráneo.
2.4) Ojo
Agudeza visual: Manifestación de la calidad de la visión, que se mide mediante el estudio de la capacidad para distinguir separadamente dos puntos u objetos próximos. ¿Usted ve bien por ambos ojos?
Amaurosis: pérdida de la capacidad visual por afectación del nervio óptico, la retina o el cerebro. Puede ser transitorio. ¿Usted perdió o ha perdido la visión?
Ambliopía: disminución de la visión en un ojo, cuya estructura parece normal cuando es examinado con el oftalmoscopio. ¿Ha perdido la visión de un solo ojo?
Astenopía: Término que abarca el grupo de síntomas que dependen de la fatiga del músculo ciliar o de los músculos extraoculares, especialmente dolor, cefaleas, cansancio y malestar al usar los ojos para el trabajo de cerca. Fatiga visual, acompañada o no de cefalea frontal periocular. Se produce en situaciones que requieren una fijación prolongada de la vista. Se puede acompañar de visión doble e incluso síntomas generales, como contracturas musculares. ¿En condiciones normales (viendo televisión, leyendo por poco tiempo) se le cansa la vista? Fatiga visual acompañada o no de cefalea frontal o periocular.
Blefaroespasmo: contracción espasmódica involuntaria y repetitiva del músculo orbicular, que provoca posturas y movimientos anormales (distonías).
Blefaroptosis: caída del párpado superior por paresia del músculo elevador del párpado, provocando estrechamiento de la hendidura palpebral. Puede ser uni o bilateral.
Diplopía: Visión doble. Apreciación de dos imágenes de un objeto superpuesto, debido a trastornos de la coordinación de los músculos motores oculares. ¿Ve doble?
Discromatopsia: Discernimiento imperfecto de los colores; ceguera incompleta para los colores. ¿Puede ver los colores normalmente?
Epifora: Derrame anormal de las lágrimas, debido a una irritación mecánica de la conjuntiva, la córnea, el trigémino o una atresia u obstrucción parcial de las vías d excreción normal. ¿Le salen lágrimas sin querer llorar?
Escotomas: zona del campo visual con pérdida de la sensibilidad visual. Área ciega del campo visual. ¿Ve manchas negras? Mancha inmóvil que oculta una parte del campo visual
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Fosfeno: percepción de un destello luminoso, que se produce por la estimulación mecánica de la retina, en ausencia de estímulo visual. ¿En condiciones normales, sin ningún estímulo, le ha pasado que ve destellos, estrellitas?
Fotofobia: intolerancia o sensibilidad exacerbada de los ojos a la luz. ¿A usted le molesta la luz?
Hipermetropía: defecto de refracción que se caracteriza porque las imágenes se enfocan por detrás de la retina. Hay dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Generalmente se debe a un acortamiento del diámetro anteroposterior del globo ocular. ¿Le cuesta ver las cosas que tiene muy cerca de la vista?
Macropsia: distorsión sensorial de la visión con alteración de la forma, los objetos se ven más grandes de lo que realmente son. ¿Suele observar rostros y objetos agrandados?
Micropsia: distorsión sensorial de la visión con alteración de la forma, los objetos se ven más pequeños de lo que realmente son. ¿Suele observar rostros y objetos encogidos?
Miopía: error de refracción con punto focal situado delante de la retina, ya sea debido a una longitud excesiva del globo ocular o a mayor refracción de los medios. ¿Ve bien de lejos?
Oftalmodinia: dolor ocular. ¿Le han dolido o le duelen los ojos sin realizar actividades que lo provoquen?
Presbicia: dificultad para el enfoque correcto de los objetos en distancias cortas, ocurre en sujetos mayores de 40 años, debido al esclerosamiento del cristalino, lo que dificulta su flexibilidad y capacidad para adaptarse en el enfoque de distintas distancias. ¿No ve bien de cerca pero si de lejos? *no preguntar a < de 40años.
Uso de lentes: uso de un medio transparente (de vidrio o cristal), limitado por caras curvas o por una curva y otra plana, que se utiliza con el objetivo de mejorar los problemas de visión. ¿Usa lentes?
Xantopsia: visión amarilla de los objetos, fenómeno que se observa a veces en la ictericia. ¿Observa los objetos amarillos?
Aniseiconía: Defecto de la visión caracterizado porque la imagen es de diferentes tamaños en cada ojo. Se produce por distribución desigual de los elementos de la retina. ¿Al cerrar un ojo ve las cosas de distinto tamaño?, ¿siente que las imágenes entre sus ojos no concuerdan?
Anisocorio: Desigualdad en el tamaño de las pupilas.
Astigmatismo: Es el defecto de refracción que se produce cuando la córnea tiene una forma irregular. Así la imagen no se proyecta correctamente sobre la retina ni de cerca ni de lejos.
Coloboma: Anomalía congénita o adquirida del globo ocular con defectos que fluctúan desde una muesca en la parte inferior del iris, hasta una fisura en la parte inferior de la retina y la coroides.
Emetropía: Estado normal de los ojos respecto a la refracción, en el cual los rayos paralelos se enfocan exactamente en la superficie de la retina.
Enoftalmos: Hundimiento anormal de la cavidad orbitaria; se presenta en edad avanzada, en caso de adelgazamiento excesivo, en defecto de la órbita ósea, en deshidratación extrema, etc.
Exoftalmos: Protrusión anormal del globo ocular fuera de la cavidad orbitaria, excepcionalmente hasta la imposibilidad de cerrar los párpados. 35
Fotopsia: Sensación luminosa subjetiva, generalmente en forma de ráfagas o chispas. ¿Ve destellos con los ojos cerrados? ¿Suele ver destellos? ¿Se le aparecen luces similares a las de automóviles?
Hemeralopía: (Hemeralop=ciego de dia) Disminución de la agudeza visual a la luz crepuscular o poco intensa debido a función alterada, falta o deficiencia total del conjunto de bastones en la retina.
Hemianopsia: Ceguera de la mitad del campo visual normal de uno o ambos ojos, debida a una lesión del nervio óptico antes, en o por detrás del quiasma óptico.
Isocoria: Tamaño igual de ambas pupilas.
Lagoftalmo: Oclusión incompleta de la hendidura palpebral cuando se intenta cerrar los párpados, de lo cual resulta la exposición y consecutiva lesión de la córnea.
Midriasis: Dilatación anormal y permanente de la pupila.
Miosis: Contracción excesiva y permanente de la pupila. Es fisiológica como reacción o en la convergencia o puede ser producida farmacológicamente por los mióticos.
Nictalopía: (Ceguera nocturna); Mala visión de noche o con escasa luz, debido a una menor síntesis de rodopsina ¿Puede ver bien con baja luz? ¿Debe leer sobre una luz fuerte?
Nistagmo: Espasmo clónico de los músculos motores del globo ocular, que produce movimientos involuntarios de éste en varios sentidos: horizontal, vertical, oscilatorio, rotatorio o mixto.
Oftalmoplejía: Parálisis de los músculos del ojo.
Xeroftalmia: cornea seca y sin brillo.
Afaquia: falta de cristalino
2.5) Oído
Acúfenos: Sensación auditiva subjetiva, generalmente en forma de zumbidos.Acusma. ¿Escucha zumbidos? Si el zumbido es propio del oído se puede escuchar por fonoidoscopio. (correlacionar con el ambiente)
Tinnitus: Sensación subjetiva de ruidos anormales (campanilleo o retintín) agudos. Alrededor del 510% son objetivos o somatosonidos generados por partes del organismo que también pueden ser percibidos por otras personas, Algunos son sincrónicos con el pulso y son sospechosos de patología vascular. ¿Escucha campanillas? (correlacionar con el ambiente)
Acusia: Pérdida del audición. Trastorno específico de la audición. Ausencia total para la captación o percepción de sonidos a través de los órganos del sistema auditivo. (similar a sordera)
Hiperacusia: Sensibilidad auditiva exagerada; se presenta en la falta de inervación del músculo del estribo, parálisis facial, labilidad vegetativa y después de lesión cerebral. ¿Los sonidos le parecen mas fuerte de lo normal?
Hipoacusia: Disminución de la agudeza auditiva. ¿Puede escuchar bien?
Otalgia: Dolor de oído que puede ser causado por algún tipo de afección en la articulación temporomandibular, en los dientes, la faringe o en el propio oído. ¿Le duele el oído?
Otodinia: Dolor en el oído. Puede producirse por una afección en el oído externo o en el oído medio, pero también por afectaciones circundantes. NOTA: la otalgia es el dolor referido en el oído desde una localización regional o a distancia, y otodinia el dolor que se origina propiamente en el oído.
Otorragia: Hemorragia que se exterioriza en el conducto auditivo externo.
Otorraquia: Es la salida de líquido claro y transparente desde el conducto auditivo externo. Corresponde a líquido cefalorraquídeo por fístula por fractura de cráneo. 36
Otorrea: Secreción mucosa, serosa o purulenta que se exterioriza en el conducto auditivo externo.
Paraacusia: Alteración en la percepción de los sonidos en la que la intensidad, el tono o la localización de los sonidos se perciben incorrectamente. ¿Los sonidos se le mezclan? ¿Las voces de su familiares le suenan con tono distinto?
Autofonía: Sensación de resonancia de la propia voz. Puede observarse en enfermedades del oído y de las fosas nasales. ¿Suele escucharse con mayor volumen de lo normal?
Diplacusia: Percepción de sonidos diferentes, originados por un solo estímulo, se debe a un defecto de la cóclea del oído interno. ¿Los sonidos se entremezclan?
Diploacusia: Audición, de dos tonos en lugar de un solo objetivo, en ocasiones de distinto timbre.
Macrotia: Tamaño exagerado del pabellón auricular.
Oticodinosis: Vértigo debido a una afección del oído, en ingles oticodinia.
Otocalisis u otocalasia: Relajación y atrofia de los tegumentos del lóbulo de la oreja. Flacidez de la piel del pabellón auricular.
Otocaleisis: Oclusión del conducto auditivo externo.
Otocoposis: Fatiga del oído, sordera transitoria.
Otohematoma: Hematoma del pabellón auricular.
Otohigroma: Distensión por líquido del lóbulo de la oreja.
Otopiesis: presión excesiva en el oído por obstrucción de la trompa de Eustaquio que termina por provocar sordera
2.6) Nariz
Anosmia: pérdida o disminución del sentido del olfato. ¿Huele o percibe olores?
Cacosmia: percepción alterada de olores desagradables, repugnantes o fétidos. ¿Siente que todo huele mal?
Epistaxis: expulsión de sangre por las fosas nasales. Puede ser anterior, posterior, derecha e izquieda. En las epistaxis anteriores, que suponen el 90% del total, el punto sangrante se encuentra normalmente en la mucosa de la región anterior del tabique nasal, en una región rica en vascularización debido a un plexo arterial conocido como plexo de Kiesselbach. En el caso de las epistaxis anteriores, el signo más frecuente es la emisión de sangre a través de un orificio nasal o de ambos. Las epistaxis posteriores son menos frecuentes y suponen aproximadamente un 10 por ciento del total. El sangrado a través de las fosas nasales es menos frecuente y el signo fundamental es la caída de sangre a través de la faringe y el tragado de la misma. Esta caída de sangre se evidencia pidiendo al paciente que abra la boca dejando la lengua dentro y observando sangrado activo por detrás de la úvula. Las epistaxis posteriores pueden ser originadas por la arteria etmoidal anterior o posterior y las esfenopalatinas.Esto se debe a los cambios de climas ya que las venas se resecan mucho y por cualquier incomodo en la nariz hace que se derrame.
Hiperosmia: hipersensibilidad del sentido del olfato. Aparece en la fibrosis quística, enfermedad de Addison y en situaciones de hambre. ¿Percibe mucho los olores?
Hiposmia: disminución o déficit del sentido del olfato, común cuando hay secreción nasal exagerada. ¿Percibe poco los olores?
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Ocena: forma particular de rinitis crónica, de etiología imprecisa, que se caracteriza por una atrofia mucosa, con formación de costras, que desprenden un olor fétido. ¿Le han salido costras en la nariz que huelen mal?
Parosmia: alteración del olfato (inversión). ¿Confunde los olores?
Rinodinia: dolor en la nariz.
Rinorraquia: salida de LCR a través de las fosas nasales.
Rinorrea: descarga de una secreción mucosa, serosa o purulenta por las narinas (rinorrea anterior) o por las coanas (rinorrea posterior).
Aleteo nasal: Dilatación del vestíbulo nasal en la disnea por acción de los músculos anterior y posterior de la nariz; se presenta, sobre todo, en lactantes y recién nacidos con insuficiencia respiratoria debida a neumopatíasdesneizantes, así como en relación con estados de agitación o ansiedad.
Laterorrinia: toda la pirámide nasal está desplazada hacia uno u otro lado.
Olfacción: Respiración nasal forzada por estenosis de las vías nasales, sobre todo cuando existe moco nasal seco.
Rinocifosis: Protrusión notable del dorso de la nariz.
Rinolalia: Alteración fonética en la articulación por resonancia nasal defectuosa. Puede ser abierta, debida a perforación del tabique nasal o amplitud excesiva de las fosas nasales, y cerrada por estenosis de las aberturas nasales.
Rinolito: Concreción (calculo) situada en la cavidad nasal, originada generalmente por un cuerpo extraño incrustado, cálculo nasal.
Rinostenosis: Estenosis u obstrucción de una fosa nasal.
2.7) Boca
Aftas: Es una lesión o úlcera mucosa, como una pequeña herida o llaga, que se localiza generalmente en la mucosa oral de bordes planos y regulares y rodeada de una zona de eritema. Pueden ocurrir con infecciones virales, estar ligadas a problemas con el sistema inmunitario, después de una lesión bucal (debido a un arreglo dental, una limpieza dental agresiva o un mordisco), alergias a los alimentos entre otras. En algunos casos, no se puede determinar la causa.
Agusia: es la pérdida o disminución considerable del sentido del gusto. Puede desarrollarse luego de una lesión o enfermedad aunque en algunos casos, los menores, suele presentarse desde el nacimiento. ¿No puede distinguir sabores?
Aptialismo: Disminución o ausencia de la secreción salivar; se presenta principalmente en caso de enfermedades infecciosas (sobre todo sépticas), deshidratación extrema. ¿No produce saliva? Sinónimo: asialia, xerostomía.
Xerostomía: Sequedad en la boca provocada por el cede de secreción salivar. La poca saliva que se segrega no contiene ptialina, mucina ni peroxidasa. Se manifiesta con dificultad para masticar, deglutir y hablar, y disminución del gusto. Es un síntoma de diversas enfermedades, como diabetes, infecciones agudas, histeria y parálisis facial.
Ptialismo: Salivación excesiva, como sucede a veces los primeros meses del embarazo. Denominado también hierptialismo.
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Sialorrea: Flujo exagerado de saliva que puede ir asociado a diversas alteraciones, como inflamación aguda de la boca, retraso mental, alcoholismo o malnutrición. (antonimo de las 3 anteriores)
Bruxismo: Es el hábito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales sin propósitos funcionales. El bruxismo puede conllevar a dolor de cabeza y músculos de la mandíbula, cuello y oído. Existen 2 tipos de bruxismo: céntrico (apretamiento) y excéntrico (frotamiento); y pueden ser nocturno y diurno, por lo general, el paciente bruxómano nocturno no es consciente del problema. Comun en niños. ¿Le rechinan los dientes de noche?
Caries: Necrosis circunscrita de un diente o un hueso. Enfermedad caracterizada por desmoronamiento, desintegración y destrucción estructural. La caries dental es un trastorno destructivo del diente producido por la interacción compleja de los alimentos, especialmente almidones y azucares, con las bacterias que forman la placa dental. Este material seadhiere a las superficies de los dientes y constituye el medio en el cual crecen las bacterias y producen ácidos orgánicos que destruyen la capa de esmalte de los dientes. Las enzimas producidas por las bacterias, una vez destruido el esmalte, atacan el componente proteico dental .Este proceso sino se trata, acaba finalmente por conducir a la formación de cavidades profundas con infección bacteriana de la cámara pulpar y los nervios dentales.
Edentulo: Ausencia de dientes,edentado, desdentado, anodonto.
Estomatitis: Trastorno inflamatorio de la boca producido por una infección bacteriana, vírica o fúngica, la exposición a ciertas sustancias químicas o fármacos, deficiencias vitamínicas o enfermedades inflamatorias sistémicas. Entre los distintos tipos de estomatitis destacan la aftosa (caracterizada por la aparición de ulceras dolorosas denominadas aftas en las membranas mucosas de la boca) y la seudomembranosa (Inflamación grave de la boca que produce un exudado de tipo membranoso).
Estomatorragia: Hemorragia localizada de la mucosa bucal.
Gingivitis: Anomalía caracterizada por enrojecimiento, tumefacción y hemorragia de las encías. Es común en el embarazo. No suele causar dolor y puede ser aguda o crónica.
Gingivorragia: es una hemorragia que se produce en las encías. Las causas de la gingivorragia pueden ser locales (gingivitis, manipulación dentaria, traumática, tumoral) o sistémicas (alteraciones de la hemostasia–anticoagulación, enfermedades hematológicas).
Glositis: Inflamación de la lengua. La glositis aguda caracteriza por hinchazón, dolor intenso que puede irradiarse a los oídos, salivación, fiebre; puede aparecer durante una enfermedad infecciosa o como consecuencia de una quemadura, una mordedura o cualquier lesión. ¿Se le ha inchado la lengua?
Glosodinia: Dolor localizado en la lengua y producido por inflamación aguda o crónica, absceso o úlcera. Sobre todo en enfermedades con sequedad de la mucosa bucal, alergias, neuralgia del trigémino, glositis y diabetes mellitus. ¿Le duele la lengua?
Halitosis: Olor desagradable del aliento debido a la mala higiene oral, enfermedades de las encías, de los dientes, fosas nasales, garganta, pulmones y tubo digestivo, ingestión de ciertos alimentos como el ajo o algunas bebidas alcohólicas, o consumo de tabaco. También se observa en ciertas enfermedades sistémicas como la diabetes.
Fétor: Olor desagradable. F. oris: halitosis.
Odinofagia: Dolor fuerte, urente y opresivo que se produce al deglutir, causado por irritación de la mucosa o por un trastorno muscular del esófago, como reflujo gastroesofágico, infección bacteriana o 39
mitótica, tumor, acalasia (Es un trastorno del esófago, en el cual disminuye la capacidad para movilizar el alimento) o irritación química. ¿Le duele cuando traga?
Odontalgia: Dolor de dientes. Dentro de los signos y síntomas se puede presentar, inflamación, enrojecimiento y/o sangrado de las encías, mal aliento, abscesos (acumulación de pus) en la raíz de la pieza dental. Generalmente a causa de caries, periodontitis, rotura o golpe en los dientes, hipersensibilidad dentaria. ¿Le duelen los dientes?
Odontitis: Aumento anormal del tamaño del diente, que suele ser consecuencia de la inflamación de los odontoblastos (células responsables de la formación de dentina) más que del diente maduro o erupcionado .Puede ser causada por infección, tumor o traumatismo.
Periodontitis: Inflamación del periodonto que incluya el ligamento periodontal, las encías y el hueso alveolar. Se produce como consecuencia del avance de la gingivitis.
Queilitis: Trastorno de los labios que se caracteriza por inflamación y cuarteamiento de la piel. Responde a diversas causas, como exposición excesiva a la luz del sol, sensibilidad alérgica a los cosméticos y deficiencias vitamínicas. ¿Se le han hinchado los labios?
Queilosis: Trastorno de los labios y boca caracterizado por la aparición de escamas y fisuras debidas a una deficiencia de riboflavina (Vit B2) en la dieta.
Macroqueilia: Hipertrofia o tamaño excesivo de los labios; puede ser congénita o adquirida.
Cacogeusia: Sabor desagradable en la boca. ¿Todo le sabe mal? ¿Tiene un mal sabor constante?
Diastema: Se aplica para designar la separación interdentaria no debida a la pérdida de los dientes.
Disgeusia: Perversión del sentido del gusto. Trastorno del sentido del gusto, generalmente secundario a enfermedad neurológica. ¿Los sabores se le confunden?
Odontorragia: Hemorragia dentaria, casi siempre consecutiva a la extracción de un diente con caries.
Saburra: Capa blanquecina dispuesta sobre la lengua. La que se sitúa en la porción posterior de este órgano es normal; en cambio su presencia en la porción anterior de la lengua suele ser patológica, la cual está formada por células epiteliales desprendidas de las papilas linguales filiformes, así como por moco, leucocitos, restos alimentarios y hongos.
Tonsilolito: Cálculo o concreción en una amígdala.
Trismo: Dificultad para abrir la boca por contracción de los músculos maseteros, fractura o luxación de la articulación temporomandibular, tétanos, meningitis, fractura de la base del cráneo.
Uvalgia: Dolor procedentes de las encías.
2.8) Gastrointestinal
Diarrea: Signo clínico que consiste en deposiciones frecuentes y líquidas, generalmente debido al aumento de la motilidad del colon. 3 o mas defecaciones acuosas en un dia. ¿Las heces son liquidas? ¿Cuántas veces ha ido al baño?
Disfagia: Dificultad de la deglución acompañada de dolor (odinofagia), habitualmente relacionada con trastornos motores u obstructivos del esófago. ¿Se le dificulta tragar los alimentos?
Dispepsia: Digestión difícil. Término utilizado para designar las molestias postprandiales (de posty lat- prandium, la comida del mediodía, después de las comidas) de cualquier tipo. Sensación incómoda de plenitud que se siente después de la ingesta, que se relaciona con náuseas, eructos, pirosis. ¿Siente incomodidad digestiva luego de comer?
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Dolor abdominal: Dolor agudo o crónico, que puede ser localizado o difuso, y que se origina en la cavidad abdominal. El dolor abdominal es un síntoma significativo, ya que la causa que lo produce puede requerir una actuación quirúrgica o médica inmediata. ¿Le duele el abdomen? ¿Dónde?
Encopresis: (presis= defecación) Incontinencia de las heces, sin vaciado total de la ampolla retal, generalmente combinada con enuresis.
Epigastralgia: Dolor en la región epigástrica.
Eructo: Expulsión ruidosa por la boca del aire contenido en el estómago, debido al peristaltismo retrógrado, luego de la ingestión de alimentos.
Estreñimiento: Dificultad en la eliminación de las heces o emisión incompleta e infrecuente de heces compactas o anormalmente duras. Obedece a casusas tanto orgánicas como funcionales. Algunas causas orgánicas son la obstrucción intestinal, la diverticulitis y tumores. ¿Defeca sin dolor?
Flatulencia: Expulsión de los gases por el recto. Presencia abundante de aire en el tubo digestivo que origina sensación de distensión abdominal.
Hábito evacuatorio: Periodicidad con la que una persona realiza el acto de defecación. ¿Qué tan frecuente va al baño?
Hematemesis: Vómito de sangre roja y brillante indicativo de hemorragia gastrointestinal superior, es decir, por sangrado de las lesiones localizadas más arriba del ángulo de Treitz. Se debe diferenciar de la hemoptisis. ¿Al vomitar la sangre sintió nauseas?, ¿Sintio malestar estomacal antes de comitar? Si se traga puede conllevar a una melena.
Enterorragia: Expulsión de sangre roja por el recto de origen intestinal. Hemorragia intestinal que puede ser provocada por numerosas causas patológicas intestinales. Debe diferenciarse de la melena y la hematoquecia ya que en la enterorragia puede contener heces. ¿Hace pupu con sangre?
Melena: Deposición de sangre digerida, mezclada con heces, de color negro brillante, debido a la formación de hematina, por el contacto de la sangre con el ácido clorhídrico.Puede tener su origen en cualquier parte del tubo digestivo proximal hasta el ángulo de Treitz(ángulo duodenoyeyunal) o más distalmente si el tránsito es lento. La melena no se hace aparente, salvo si en el intestino han ingresado por lo menos 500 ml de sangre. Heces Negras Alquitranadas
Hematoquecia: Presencia de sangre en la heces, que normalmente traduce una lesión intestinal por debajo del ángulo de Treitz; suele ser secundaria a lesiones rectales, anales o colónicas. ¿Siente ganas de hacer pupu y solo bota sangre? Heces Marrones con manchas Rojas Rutilantes
Proctorragia: sangre excretada producida a nivel del ano Heces con manchas rojas rutilantes asociada a procesos hemorroidales
Meteorismo: Acumulación excesiva de gas en el tubo digestivo; puede provocar distensión abdominal y elevación del diafragma. ¿Sinte gases o cólicos?
Náuseas: Sensación de deseo imperioso de vomitar. ¿Siente ganas de vomitar?
Pirosis: Sensación de ardor retroesternal o en la región epigástrica alta. Suele deberse al reflujo del contenido gástrico en el esófago. ¿Tiene ardor en el pecho?, ¿se extiende hacia la boca?
Regurgitación: Reflujo de contenido gástrico o esofágico no precedido de náuseas o arcada.
Tenesmo rectal: Sensación de deseo continuo, generalmente improductivo, de defecar. ¿siente ganas de ir al baño pero no evacua? 41
Vómito: Expulsión activa y violenta por la boca del contenido gástrico, como proceso reflejo complejo, controlado por el centro del vómito y que presenta eferencias de los nervios vago y glosofaríngeo, los nervios de las vías respiratorias y los de la musculatura de la pared abdominal y del diafragma.
Acolia: Coloración blanca de las heces por ausencia de pigmentos biliares. ¿De qué color eran las heces?
Aerofagia: Deglución de aire que por lo general da lugar a eructos, molestias gástricas y flatulencia.
Arcada: Intento repetido e improductivo de vomitar. Movimiento violento del estómago, anterior o simultáneo al vómito. ¿Siente ganas de vomitar pero no vomita?
Borborigmo: son los sonidos generados por el movimiento rápido del contenido hidroaéreo por el intestino.
Creatorrea: Presencia de carne sin digerir en los excrementos. ¿Las heces contenían carne?
Distensión abdominal: Aumento del volumen del abdomen, acompañado de sensación de tensión interna.
Esteatorrea: Eliminación de Heces de alto nivel de contenido de grasas. Se caracteriza por la producción de deposiciones espumosas de olor fétido que flotan en el agua. ¿Las heces eran espumosas? ¿Se veían gracientas?
Hipocolia: Coloración pálida de las heces por la disminución de la concentración de pigmentos biliares.
Taquifagia: Ingestión de alimentos con mayor rapidez de lo habitual, lo que significa un cierto grado de masticación insuficiente de los mismos. Es causa frecuente de dispepsia y aerofagia. ¿A qué velocidad suele comer?
2.9) Respiratorio
Apnea: Ausencia de respiración espontánea, generalmente durante el sueño. Entre los distintos tipos de apnea se encuentran la apnea por deglución, cardiaca y del recién nacido.
Disnea: Dificultad para respirar que puede deberse a ciertas enfermedades cardiacas o respiratorias, ejercicio extenuante o ansiedad. ¿Puede respirar bien?
Dolor torácico: Síntoma físico que exige un diagnostico y una valoración inmediatos. Puede deberse a una enfermedad cardiaca como la angina de pecho, infarto de miocardio o pericarditis o a una enfermedad pulmonar como pleuresía, neumonía o embolismo o infarto pulmonares. Algunos son de origen musculoesquelético, gastrointestinal o psicógeno.
Esputo: Material expectorado de los pulmones a través de la boca, con la tos. Contiene moco, saliva, microorganismos, sangre y pus en algunos casos. La cantidad, color y constituyentes del esputo resultan muy importantes para el diagnostico de numerosas enfermedades como la tuberculosis, la neumonía, el cáncer de pulmón y las neumoconiosis.
Expectoración: Expulsión por medio de la tos de moco, sangre, pus, sustancias o cuerpos extraños contenidos en la tráquea, bronquios o pulmones.
Hemoptisis: Expulsión de sangre procedente de las vías respiratorias con la tos. En las infecciones de las vías respiratorias superiores y en las bronquitis no muy importantes se expulsan a veces esputos con hilillos de sangre. Si la hemorragia es mas profusa hay que pensar en una infección por aspergillus, un absceso pulmonar, una tuberculosis o un carcinoma broncogénico. Debe diferenciarse de la hematemesis. ¿Al votar la sangre sintió nauseas?. ¿Sintio tos?. 42
Hiperpnea: Es un aumento en la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal. Este aumento en la cantidad de aire intercambiado se puede producir ya sea por un aumento en la frecuencia del ciclo respiratorio (taquipnea), por un aumento en la profundidad de la respiración o por una combinación de ambas ( polipnea). Un ejemplo de hiperpnea es la respiración rápida, profunda o trabajosa que aparece normalmente durante el ejercicio; también acompaña a cuadros patológicos como dolor, fiebre, histeria y cualquier trastorno en el que el aporte de oxígeno sea insuficiente, como ocurre en las enfermedades respiratorias y circulatorias.
Polipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 12-16 respiraciones por minuto, que es lo normal. Se acompaña de una disminución en la profundidad de la respiración.(respiración superficial).
Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria (anormalmente lenta); se presenta fisiológicamente durante el sueño, o en forma patológica por alteraciones del SNC, o por efecto de algunos fármacos. ¿Respiraba lento o rapido?
Taquipnea: Aumento del número normal de respiraciones por minuto. Es una respiración acelerada, superficial que se puede observar en diversas situaciones patológicas. Por ejemplo; procesos febriles agudos, embolia pulmonar, anemia, en múltiples estados fisiológicos (ejercicio, grandes alturas. ¿Respiraba lento o rapido?
Eupnea: Respiración fácil o normal.
Tos: Expulsión súbita y sonora de aire procedente de los pulmones, precedida de inspiración. Con la glotis parcialmente cerrada, los músculos accesorios de la espiración se contraen y expelen el aire a través de las vías respiratorias. Es un mecanismo de defensa fundamental que sirve para eliminar agentes irritantes y secreciones de los pulmones, bronquios y tráquea, así como para evitar la aspiración de materiales extraños. Es además sin síntoma frecuente de enfermedad torácica y laríngea.
Vómica: Expulsión por la boca en forma violenta, de una colección liquida procedente del aparato respiratorio. La mayoría de las veces la colección expulsada es de carácter purulento y se produce al vaciarse el pus en los bronquios, lo que determina su rápida expulsión con tos y disnea. Puede ser: de origen pulmonar como ocurre en los abscesos y gangrenas del pulmón; de origen pleural, como en los empiemas que perforando la pleura visceral se vacían en el bronquio; de origen mediastinico y de origen extra torácico.
Afonía: Ausencia de voz. Suele deberse a la parálisis bilateral del nervio recurrente, que inerva las cuerdas vocales de la laringe.
Crepitación: Sonido suave fino semejante al que se hace frotando los cabellos entre los dedos o echando sal al fuego, producido al abrirse los conductos aéreos y los alvéolos en la inspiración y también cuando el aire burbujea al atravesar un fluido; se presenta en las neumonías como signo precoz de infiltración, o como señal de resolución.
Disfonia: Trastorno de la fonación por afección de la laringe, las cuerdas vocales, la lengua o la boca. Suele manifestarse con voz áspera o ronca.
Egofonía: Variedad de broncofonía caracterizada por su semejanza con el balido de la cabra. Se observa en ciertos casos de consolidación pulmonar y en los derrames medianamente abundantes de la pleura.
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Estertor: Sonido anormal percibido en la auscultación pulmonar, producido por el paso del aire a través de los líquidos bronquiales o por la resonancia del tórax en distintas condiciones patológicas de los bronquios.
Estridor: Sonido agudo, duro, percibido al respirar cuando la tráquea y la laringe están obstruidas.
Frémito bronquial: Vibración que puede palparse o auscultarse sobre la pared torácica en la zona de un bronquio congestionado al pasar el aire durante la respiración y desplazar las secreciones.
Pectoriloquia: Resonancia de la voz a través de las paredes torácicas, de manera que puede entenderse claramente mediante el estetoscopio. Se presenta cuando hay una condensación pulmonar que facilita la transmisión de los ruidos a la pared torácica.
Roncus: Ruido espiratorio ocasionado por la presencia de mucosidades libres en la vía aérea.
Sibilancias: Dícese de la presencia de estertores pulmonares de tonalidad aguda propios del período inicial de la bronquitis y del asma y que traducen un estrechamiento bronquial.
Tiraje: Depresión del hueco epigástrico y también de la parte superior del tórax y el cuello en la inspiración en los casos de obstrucción de las vías respiratorias, crup, edema de la glotis, etc.
Hipo: Espasmo súbito del diafragma y la glotis, con sacudida de las paredes torácica y abdominal y sonido agudo inspiratorio; singultus. ¿Le da hipo seguido?
2. 10) Cardiovascular
Anasarca: Estado generalizado de edema y de hidropesía (acumulación patológica de líquidos en las cavidades anatómicas) en la totalidad de las extremidad inferiores, los genitales, el abdomen, los brazos, la pared torácica e, incluso, la cara (especialmente en párpados).
Ascitis: Acumulación intraperitoneal anormal de liquido, con gran contenido de proteínas y electrolitos. Puede detectarse cuando se han acumulado más de 500ml.Se acompaña de dilatación abdominal general, hemodilución, edema y disminución de la diuresis.
Claudicación intermitente: Es un trastorno caracterizado por la aparición de un dolor muscular intenso localizado en las piernas, en la región de la pantorrilla o el muslo, que aparece al caminar o realizar
un ejercicio físico y que mejora al detener la actividad. Existen diferentes grados, pudiendo llegar a resultar una enfermedad discapacitante.Esta enfermedad se produce como consecuencia de la obstrucción progresiva de las arterias que nutren las extremidades, por lo que disminuye el aporte necesario para satisfacer adecuadamente el aumento de la demanda de flujo sanguíneo que se produce al realizar cualquier tipo de actividad.La causa más común es la arteriosclerosis obliterante, responsable del 95% de las obstrucciones arteriales ¿Le duelen las piernas?
Dolor precordial: Dolor referido en el precardio, cuya causa más importante es la angina de pecho, que se refiere como dolor opresivo, de corta duración, irradiado al brazo izquierdo y cuello, que aparece con el esfuerzo. ¿Le duele delante del corazón?
Angina: sensación de sofocación o constricción espasmódica
Edema: Acumulo anormal de liquido en los espacios intersticiales, saco pericardico, espacio intrapleural, cavidad peritoneal o capsulas articulares. Puede estar causado por aumento de la presión hidrostática, obstrucción venosa, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, reacciones alérgicas, entre muchas otras causas.
Ortopnea: Dificultad respiratoria o disnea que impide al paciente permanecer en posición horizontal y que mejora incorporándose.Clásica de la insuficiencia cardíaca izquierda. ¿Se le dificulta respirar estando acostado? 44
Palpitaciones: Latidos rápidos del corazón asociado a respuestas emocionales normales o ciertos trastornos cardiacos. Algunas personas pueden presentar palpitaciones sin evidencia de cardiopatía, mientras otras con trastornos cardiacos graves pueden no presentar palpitaciones anormales asociadas.
Trepopnea: Es la disnea (dificultad para respirar), al estar en decúbito hacia un lado, mas no hacia el otro. Es el resultado de una enfermedad de un pulmón, uno de los grandes bronquios, o insuficiencia cardiaca congestiva crónica. ¿Se le dificulta respirar a medio lado?
Varices: son dilataciones venosas que se caracterizan por la incapacidad de establecer un retorno eficaz de la sangre al corazón (Insuficiencia venosa). Las más habituales son las de los miembros inferiores. Se producen por una alteración de las válvulas venosas, dispositivos situados dentro de la luz de la vena que permite el flujo unidireccional de la sangre en dirección al retorno cardíaco y, a su vez, impide el reflujo de esta a la periferia (reflujo venoso retrógrado). Las várices se forman cuando las válvulas venosas no cierran bien, entonces la sangre comienza a acumularse en las venas, haciendo que se dilaten. Las varices se pueden encontrar en otros sitios como el esófago (várices esofágicas),región anal (hemorroides o almorranas) o en testículos (varicocele). ¿Se observa las venas del miembro inferior?
Acrocianosis: Presencia de color azul-violáceo en los dedos de manos y pies junto con inflamación, frialdad y sudación exagerada. ¿Se colorean sus extremidades?
Acropaquia: Agrandamiento indoloro e insensible de las falanges terminales de los dedos de las manos y de los pies que normalmente son bilaterales. Es también conocida como dedos en Palillos de Tambor. Se describe en relación a cardiopatías congénitas.
Bradicardia: Ritmo cardíaco por debajo de los 60 latidos por minuto.
Flebitis: Inflamación de la pared de un vaso venoso, con participación de sólo una capa (endoflebitis, mesoflebitis, periflebitis) o de todas las capas (panflebitis). La flebitis casi siempre se presenta en las extremidades inferiores. Clínicamente se caracteriza por existir un segmento doloroso y muy sensible de la vena, al tiempo que la piel circundante se vuelve caliente y se presenta enrojecida.
Flúter: Contracciones cardíacas extraordinariamente rápidas.
Galope: Hace referencia al ritmo de galope cardíaco en tres tiempo y que se presenta en determinadas patologías: a los dos tonos normales, se le añade un tercero en el tiempo sistólico o diastólico.
Ingurgitación yugular: Signo que aparece cuando existe aumento de la presión venosa en el sistema de la cava superior.
Soplo cardíaco: Cualquier vibración audible a la auscultación cardíaca, no correspondiente a ningún ruido cardíaco, en forma de sonido diastólico o sistólico, generalmente muy constante.
Taquicardia: Aceleración de los latidos cardíacos. Aumento de la frecuencia cardíaca > 100/min.
Telangiectasia: Línea roja, fina, irregular, producida por dilatación de los capilares.
Turgencia: Estudio de repleción sanguínea de un organismo por aumento del aflujo de sangre al mismo.
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2.11) Genitales
11.1) Femeninos
Ciclo menstrual normal: Flujo sanguíneo episódico por vía vaginal que tiende a repetirse mensualmente entre el período comprendido entre la pubertad y la menopausia. La duración media del ciclo es de 28 días, comprendido entre 21-31 días.
Menstruación: Emisión por los genitales externos de sangre procedente del endometrio de la mujer en edad fértil; constituye un fenómeno fisológico. La duración normal fluctúa entre 3-7 días y se presenta aproximadamente cada 28 días. Las pérdidas contienen entre 20-150 ml de sangre, fragmentos de tejidos, moco cervical y secreción vaginal.
Menarquía: Comienzo de la menstruación.
Menorrea: Expulsión normal de sangre y tejido procedentes del útero (menstruación).
Eumenorrea: Ciclo menstrual que por sus características se considera normal.
Amenorrea: Ausencia temporal o permanente de la menstruación. Se considera fisiológica la amenorrea que se observa en la pubertad, durante el embarazo y tras la menopausia.
Dismenorrea: Menstruaciones dolorosas de tipo cólico. ¿La menstruación es mas dolorosa que lo normal?, ¿Siente un dolor exagerado al menstruar?
Hipermenorrea: Pérdida sanguínea excesiva por el útero, en cantidad y/o duración que ocurre a intervalos normales. ¿La menstruación es abundante en cantidad?
Hipomenorrea: Menstruación deficiente en cantidad o duración pero a intervalos normales. ¿La menstruación es poca? ¿Cada cuanto?
Leucorrea: Flujo blanquecino o amarillento de moco por el orificio vaginal segregado por las glándulas vulvovaginales que ocurre en caso de inflamación o infección de las mismas. ¿Tiene flujo vaginal continuo?
Oligomenorrea: Menstruación escasa o poco frecuente; hipomenorrea u opsomenorrea.
Polimenorrea: Menstruación con intervalos excesivamente frecuentes, menores de 21 días (período libre de hemorragia inferior a 18 días), pero que son normales en cantidad y duración. ¿Es frecuente su menstruación?, ¿Cada cuanto?
Metrorragia: Hemorragias uterinas irregulares que no corresponden con las del ciclo menstrual. ¿Ha sangrado en fechas que no le correspondían a su ciclo?
Dispareunia: Dolor genital de la mujer durante el acto sexual. ¿Le duele hacer el acto sexual?, ¿estaba lo suficientemente exitada?
Líbido: Apetito sexual. Energía o impulso psíquico relacionado con el instinto sexual.
Frigidez: Frialdad, especialmente falta de deseo sexual en la mujer, casi siempre de origen psicopatológico. ¿Tiene apetito sexual por su apreja?
Menopausia: Etapa fisiológica de la vida femenina caracterizada por la detención de las menstruaciones debido al cese de la función ovárica, acompañada de una serie de cambios endocrinos, somáticos y psicológicos. Generalmente ocurre entre los 45 y 55 años de edad.
Sinusorragia: Sangrado durante las relaciones sexuales. ¿Tiene sangrado vaginal durante el coito?
Vaginismo: Espasmo doloroso de la vagina debido a una hiperestesia local que dificulta o impide el coito. ¿Puede tener relaciones normalmente?
Colpoptosis: Prolapso de la vagina. Prolapso (caída, salida o procidencia de una parte o víscera). 46
Loquios: Material eliminado de la matriz a través de la vagina durante el puerperio como resultado de la expulsión de restos de mucosa uterina y productos de secreción de útero y vagina.
Preeclampsia: HTA en mujeres embarazadas luego de las 24 semanas.
Eclampsia: Toxemia en el embarazo, caracterizada por convulsiones, HTA, coma proteinuria y uremia.
11.2) Masculinos
Escroto: Bolsa testicular, formada por piel y una capa muscular poco tupida: el músculo dartos. De su cara profunda sale un tabique que divide la bolsa en dos cavidades, donde se alojan los testículos.
Eyaculación precoz: Falta de control sobre el reflejo eyaculatorio a tal punto que interfiere con el bienestar sexual y emocional de uno o de ambos integrantes de la pareja. En los casos más graves el hombre eyacula antes de la penetración de su pareja o segundos después de hacerlo. ¿Puede eyacular normalmente?, ¿Puede controlar la eyaculación?
Impotencia: Incapacidad de lograr y mantener la erección del pene para tener un coito satisfactorio. ¿Puede generar una erección?
Masas en testículos: Tumor o inflamación en uno o en ambos testículos. ¿Siente algo extraño en sus testículos?
Priapismo: Erección dolorosa y persistente que no se relaciona con la excitación sexual. ¿Tiene erecciones constantes sin exitacion?, ¿Las erecciones duran más de lo debido?, ¿Consume viagra?
Secreción uretral: Líquido, que no es orina o semen, que sale por el orificio de la uretra. Esta secreción puede ser transparente, blanca, amarilla, verde o de un color similar al óxido. ¿Tiene secreción que no siente como orine o esperma?
Anorquidia: Ausencia congénita de uno o ambos testículos.
Criptorquidia: Trastorno en el que los testículos no descienden al escroto por detención en el abdomen o en el conducto inguinal en su emigración normal,
Erección: Estado sexual en el cual el pene o el clítoris aumentan de tamaño, se hacen rígidos y se elevan debido al flujo de sangre a los cuerpos cavernosos de estos órganos.
Esmegma: Sustancia espesa, caseosa, maloliente, que se acumula en el surco balano-prepucial en casos de higiene defectuosa de la zona. ¿Posee una secreción blanquecina en el glande?
Fimosis: Estrechez casi siempre congénita del orificio del prepucio que impide su retracción sobre el glande peneano. ¿Puede retraer su pene?
Hemospermia: Existencia de sangre en el eyaculado seminal. ¿Eyacula con sangre?
Hidrocele: Quiste debido a una acumulación de trasudado o exudado en una cavidad serosa; generalmente en la cavidad vaginal del testículo o en el cordón espermático.
Hipospadias: Abertura congénita anormal de la uretra en la cara inferior del pene.
Macrogenitosomía: Desarrollo exagerado de los órganos sexuales externos y/o internos.
Orquitis: Inflamación aguda o crónica del testículo. ¿Siente el testículo de mayor tamaño?
Potencia: Capacidad para el desempeño de una función, especialmente del acto sexual en el hombre.
Varicocele: Dilatación y tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme, usualmente en el lado izquierdo.
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2.12) Renal
Anuria: Falta de eliminación de orina o su reducción a un máximo de 100 ml/24 horas. ¿Ha dejado de orinar?
Disuria: micción dificultosa o dolorosa. ¿Siente dolor al orinar?
Diuresis: La diuresis es la secreción de orina tanto en términos cuantitativos como cualitativos. Desde el punto de vista cualitativo, la diuresis hace referencia a: la composición de la orina: agua, iones, compuestos orgánicos ... El trayecto íntegro de la orina: formación de la orina en el riñón, transporte por el uréter, almacenaje en la vejiga y finalmente eliminación por medio de la uretra mediante la micción. Desde el punto de vista cuantitativo, se habla de flujo de orina (medido en litros/día, mililitros/día o mililitros/minuto). El flujo urinario y el flujo de diuresis son sinónimos. Un flujo urinario normal comprende entre 800 ml y 1500 ml al día, dependiente de la cantidad de fluido que se absorba.
Oliguria: Diuresis diaria inferior a 400 ml. Disminución del flujo urinario de 400-500cc en 24h. ¿Orina poco así tome mucha agua?
Poliuria: excreción urinaria diaria mayor de 1500cc en 24h. Muchas veces y abundante cantidad Cercano a 2500 ml ¿Orina mucho?
Oligoanuria: Situación en la que la cantidad de orina eliminada es insuficiente para la eliminación completa de las sustancias tóxicas producidas por el organismo, conduciendo indefectiblemente a su acumulación en sangre (insuficiencia renal [IR]). Se habla de oliguria en general cuando la diuresis es menor de 400-500 ml/día y de anuria cuando es menor de 100 ml/día, aunque hay que tener en cuenta que puede existir IR con diuresis normal o incluso con poliuria
Anuria : diuresis nula o inferior a 100 ml diarios ¿Orina menos de una tasa diario?
Enuresis: incontinencia urinaria nocturna en niñas mayores de 5 años y niños mayores de 6 años. ¿se orina sin darse cuenta?, ¿no controla la vejiga en la noche?
Cistitis: inflamación de la vejiga urinaria que provoca dolor a la micción, fiebre, polaquiuria y, a veces, hematuria. ¿Le duele al orinar?
Micción: acto de orinar. Normal: 3-5veces al día
Dolor lumbar: aquel que está localizado en el área comprendida entre el reborde costal inferior y la región sacra. ¿Siente dolor en la parte baja de la espalda, en los riñones?
Edema facial: acúmulo extravascular (intersticial) de líquido plasmático en la cara, que puede afectar también el cuello y la parte superior de los brazos. ¿Se le ha hinchado la cara?
Estranguria: micción lenta y dolorosa debida al espasmo de la uretra o vejiga. ¿Orina a gotas y es doloroso?
Hematuria: presencia de sangre en la orina, teñida toda de rojo “usualmente”. ¿Ha notado sangre en la orina? ¿Su orina es roja?
Incontinencia vesical: pérdida del control vesical. Incapacidad para mantener controlado el reservorio vesical hasta el acto de la micción. ¿Le pasa que no puede contener las ganas de orinar y se orina la ropa?
Nicturia: micción excesiva durante la noche que supera la emisión diurna. ¿Orina más en la noche que en el día?
Patrón miccional normal: número, color, cantidad. Paciente refiere micciones en número de 3-5 al día, de color amarillento, cantidad normal. 48
Piuria: presencia de pus en la orina.
Polaquiuria: aumento del número de micciones (frecuencia miccional) con bajo volumen. ¿Orina muy seguido y en poca cantidad?
Tenesmo vesical: deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar producido de ordinario por una irritación del cuello vesical. ¿Le ha pasado que después de orinar siente ganas de volver a orinar pero no lo hace?
Acoluria: Falta de pigmentos biliares en la orina. Orina desprovista del color normal, semejante al agua natural. ¿Orina blanco?
Aliento urémico: Halitosis por insuficiencia renal, se debe a la disociación de urea a amoníaco en la saliva y se asocia con sabor metálico desagradable. ¿Tiene un sabor metalico constante? ¿Orina frecuentemente? ¿Cómo?
Coluria: Presencia de bilis en la orina producida cuando se eleva el nivel de bilis en la sangre (hiperbilirrubinemia). La orina adquiere un color marrón oscuro o anaranjado y pueden detectarse pigmentos y sales biliares. ¿Su orina es oscura?
Escarcha urémica: Depósito pálido, similar a la escarcha, de cristales blancos sobre la piel que aparece en la insuficiencia renal y en la uremia. Los compuestos de la urea y de los demás productos de desecho del metabolismo que no se pueden excretar a través de los riñones en la orina se excretan a través de los pequeños capilares superficiales de la piel, donde se acumulan sobre su superficie.
Nocturia: Polaquiuria nocturna. Al igual que en el caso de la polaquiuria, la nocturia puede ser secundaria a un aumento del volumen urinario (poliuria nocturna) o a una disminución de la capacidad vesical. ¿Orina mucho de noche?, ¿Se despierta a orinar en la noche?
Uretralgia: Dolor uretral.
Uretrismo: Dolor uretral y disuria en afecciones uretrales (incluidos los anexos masculinos; uretralgia) y durante la salida de cálculos urinarios.
Urgencia miccional: Súbito e intenso deseo de orinar que es difícil de posponer. ¿Le dan ganas de orinar inmediatas e incontrolables?
Opsiuria: Retardo de la eliminación acuosa de la orina después de las comidas, en lugar de la poliuria normal; síntoma de estasis o de hipertensión portal.
2.13) Osteoarticular
Anquilosis: Anulación o reducción notable de los movimientos normales de una articulación, por lo general a consecuencia de la aparición de una comunicación ósea en la hendidura articular, destrucción del cartílago articular y del hueso subcondral, o por procesos cicatriciales intraarticulares (anquilosis fibrosa).
Artralgia: Dolor localizado en una articulación, producido por un proceso inflamatorio local (artritis) o por un traumatismo, neuralgia, etc. ¿Le duelen las articualciones?
Artrodinia:(de artro- y el gr. Odyne, dolor): Artralgia.
Artritis:Inflamación aguda o crónica de una articulación, específica o no.
Cervicalgia:Dolor localizado en la zona cervical de la columna vertebral. ¿Le duele la columna?
Impotencia funcional:Es la incapacidad para utilizar todo o parte del miembro afectado por una fractura. Constituye un signo importante para el diagnóstico; sin embargo, no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima, compatible con una actividad casi 49
normal. Presentan impotencia funcional relativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estáticodinámicas (tibia, fémur, pelvis, etc.). ¿Puede usar las manos o las piernas?
Lumbalgia: Dolor en la región lumbosacra, en sentido estricto, el lumbago. Se produce por un estiramiento muscular o por algún trastorno como la osteoartritis, espondilitis anquilosante, ciertas neoplasias o hernia de disco.
Lumbago: Dolor localizado en la región lumbar, desencadenado por la irritación de la inervación propioceptiva de la columna lumbar, de naturaleza por lo general lancinante (sensación dolorosa que por su agudeza y calidad punzante evoca la penetración de una lanza) y sin irritación de las raíces. Usualmente estos dolores son secundarios a protrusión o hernia discal (aunque no todos), y dan lugar a cuadros leves, tolerables por el enfermo, que aparecen en relación con esfuerzos y ceden con el reposo.
Mialgias: Dolor muscular, miodinia. Dolor muscular localizado o difuso, puede ser síntoma de enfermedades graves y leves. ¿Le duele la musculatura? (Mialgia de ostodinia como diferenciar)
Osteodinia: Dolor en uno o más huesos; ostealgia, ostalgia. ¿Le duelen los huesos?
Tenalgia: Dolor en un tendón. Tenodinia. ¿Le duelen los tendones?
Abartrosis o Abarticulación: Luxación (lesión cápsulo-ligamentosa con pérdida permanente del contacto de las superficies articulares por causa de un trauma grave) de una articulación.
Coccidinia: Dolor en el cóccix y en su área vecina, posterior a traumatismos coccígeos, partos problemáticos, neuralgia del plexo sacro o coccígeo y estreñimiento crónico. ¿Le duele el cóccix?
Contractura: Contracción involuntaria, duradera o permanente, reversible o irreversible de uno o más grupos musculares, que mantiene la parte afectada en posición viciosa, difícil o imposible de corregir por movimientos pasivos.
Crepitación articular: La producida en una articulación por el rozamiento de las superficies sinoviales secas.
Disostosis: Trastorno del desarrollo óseo limitado a regiones particulares del esqueleto.
Espasmo: Contracción muscular involuntaria sostenida que puede producirse como parte de un trastorno general o como respuesta local a un estado doloroso no relacionado con el espasmo.
Fractura: Lesión en un hueso, provocada por un traumatismo, distensión ligamentosa muscular o de forma espontánea.
Osteocopo: Dolor intenso en uno o más huesos; síntoma generalmente de la sífilis ósea.
Tofos: Depósitos de cristales de urato sódico en cartílagos, tejidos blandos, membranas sinoviales y vainas tendinosas lo que produce aumento de volumen.
Distonia: Cualquier alteración del tono muscular. ¿Su tono muscular a cambiado?, ¿ Ha hecho ejercicio?
2.14) Nervioso
Acriestesia: Pérdida de la sensibilidad al frío. ¿Puede sentir el frio?
Acroestesia: Dolor en las extremidades. Sensibilidad aumentada.
Amnesia: Pérdida total o parcial de la habilidad para memorizar, a pesar de haber claridad de conciencia, capacidad de comprensión o lenguaje conservados, existiendo un problema de retención,
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rememoración y reproducción de los hechos aprendidos. ¿Suele olvidar las cosas que tiene que hacer?
Anestesia: Pérdida de todas las formas de sensibilidad (táctil, térmica y dolorosa). ¿Puede sentir algo?
Analgesia: (Literalmente= insensibilidad) Eliminación de la sensación del dolor, sobre todo a consecuencia de una lesión en la conducción del mismo, por un bloqueo artificial de las vías de transmisión o por desconexión de los centros del dolor (analgotimia).
Hipalgesia: Disminución de la sensibilidad al dolor.
Anartria: Pérdida de la palabra por trastornos motor del aparato de fonación. ¿Siente incapacidad para comunicarse por la voz solamente?
Apraxia: Pérdida de la facultad de realizar movimientos automáticos aprendidos. Por ejemplo manejar o vestirse. ¿Se puede vestir normalmente?, ¿ha olvidado como comer?
Ataxia: Pérdida de la coordinación de los movimientos voluntarios (motora: grupos musculares) ¿Puede controlar todos sus movimientos? ¿Puede caminar en línea recta sin ayuda?
Asinergia: Ataxia por falta de coordinación de los distintos músculos que intervienen en los movimientos complejos.
Balismo: Trastorno neuromuscular caracterizado por movimientos incoordinados de lanzamiento de los miembros y por movimientos espasmódicos. ¿Suele hacer movimientos involuntarios con el brazo?
Hemibalismo: Balismo de un solo lado.
Bradilalia: Lentitud anormal del lenguaje. ¿Habal lento?
Disartria: Trastorno del habla, en el cual la pronunciación es poco clara, aunque el contenido y el significado sean normales. ¿Tiene dificultades de pronunciación?.
Afasia: Término general para el trastorno, defecto o pérdida de la facultad de expresión, hablada, escrita o mímica, a causa de una lesión de los centros cerebrales. ¿Tiene dificultad para comunicarse hablada o escritamente?
Ecolalia: Repetición en forma de eco de las palabras emitidas por otra persona. Se observa en trastornos del lenguaje, automatismo, catatonía, síndrome de Gilles de la Tourette y en los procesos posencefálicos. ¿Repite en forma de eco lo que dicen otras personas?
Idioglosia: Trastorno del habla, especialmente en niños pequeños, con conservación de la estructura del lenguaje y capacidad psíquica normal; se manifiesta por sonidos particulares inarticulados y sin significación, en vez de palabras corrientes. ¿Dice palabras sin sentido? ¿Balbucea?
Palilalia: Palabras o finales de frases repetidas involuntariamente y en forma continua. ¿Repite frases?
Flacidez: Ausencia de tono de la musculatura de un miembro o de una parte del cuerpo.
Parálisis: Pérdida completa de la función motora de uno o varios nervios o de sus órganos efectores, secundaria a lesión mecanicotraumática, inflamatoria o tóxica del sistema nervioso, o de los 51
músculos o a alteraciones sistémicas. Según la localización de la lesión puede ser central o periférica. ¿Puede mover una parte?
Paresia: Forma leve o incompleta de parálisis que disminuye la capacidad de emplear la fuerza o la sensibilidad o que limita la amplitud de los movimientos. ¿Puede mover una parte?
Parestesia: Cualquier sensación subjetiva experimentada como entumecimiento, hormigueo o sensación de pinchazos. Si aparece en las extremidades se suele llamar acroparestes.
Tic: Movimiento brusco, habitual, rápido, repetido e involuntario, semejante a un movimiento intencionado de un músculo o grupo de músculos. Casi siempre es psicógeno y con menor frecuencia es orgánico.
Adiadocinesia: Pérdida de la facultad de ejecutar rápidamente movimientos opuestos ¿Puede mover las manos rápidamente arriba y abajo?
Disinergia: Trastorno de la coordinación muscular.
Afemia: Pérdida del habla que se aplica tanto a trastornos emocionales como a causas neurológicas. ¿Puede hablar?
Agnosia: Trastorno psicosensorial que marca la incapacidad para reconocer los objetos por sus cualidades sensoriales, a pesar de no existir alteración en las funciones elementales de los sentidos. ¿Reconoce objetos comunes?
Asteorognosia: Agnosia táctil: incapacidad de reconocer las formas por el tacto
Anafia: Pérdida de la sensibilidad táctil ¿Al agarrar la taza de café siente la taza?
Agrafia: Pérdida de la capacidad de escribir, debido a una lesión del córtex cerebral. ¿Puede escribir?
Astasia: Dificultad para mantenerse un individuo de pie, sin ninguna causa física aparente.
Clonus: Movimiento rápido, involuntario y repetido de grupos musculares producido por un estímulo de distensión rápido, que desencadena una excitación permanente a través de los arcos reflejos monosinápticos correspondientes. ¿Sus musculos se contraen involuntariamente?.
Mioclonos: Contracción brusca e involuntaria que afecta a un fascículo muscular, músculo o grupo de músculos determinando o no un efecto motor.
Cuadriplejía: Parálisis de los cuatro miembros; tetraplejía.
Hempilejía: Parálisis total de un lado del cuerpo, en la que la alteración en la función motora aparece generalmente contralateral a una lesión de las neuronas motoras centrales del cerebro, tronco encefálico o de la médula cervical superior.
Hiperreflexia: Exageración de los reflejos. Es una reacción del sistema nervioso autónomo (involuntario) a la estimulación excesiva
Neuralgia: Dolor intenso, intermitente, localizado en el territorio de distribución de un nervio periférico o sus ramificaciones, sin alteración de la sensibilidad y sin causa aparente o demostrable.
Convulsiones: Contracciones involuntarias bruscas de los músculos, generalizadas o localizadas; contracciones cortas, con breves intervalos de relajación, o prolongadas con relajación muscular posterior. Se desencadena por una zona irritativa de la corteza cerebral o de la médula espinal.
2.15) Recomendaciones
Buscar 20 términos “Que se puedan Preguntar” por sistema incluyendo cabeza
Diferenciar términos similares (lipotimia/sincope), (melena/rectorragia/hematoqueccia)
Saber preguntar cada termino de manera clara concisa y lo mas sencillo posible 52
Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 5 Técnicas de Exploración Física y Signos Vitales Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades Examen físico es el acto que realiza el médico valiéndose sólo de sus sentidos e instrumentos sencillos (estetoscopio, martillo de reflejos, termómetro, esfigmomanómetro) con el fin de reconocer la normalidad o las alteraciones físicas (signos) producidos por la enfermedad. La secuencia del examen físico sigue el clásico proverbio: primero ver, luego tocar y finalmente escuchar, es decir realizar primero la inspección, luego la percusión y la palpacion y por último la auscultación. De la misma manera que en la realización de la anamnesis, el médico experimentado deja de lado el método exhaustivo y utiliza el hipotético deductivo mediante un examen físico dirigido hacia la búsqueda específica de elementos que lo ayuden a descartar o reforzar las hipótesis generadas. 1.1) Inspección Es un método de exploración física, en el cual se observan detalladamente las características del paciente. Se inicia desde el primer contacto entre el paciente y el médico, continúa durante todo el interrogatorio y se completa cuando se examina al paciente sin sus ropas. La inspección se puede clasificar en dos formas Según la región a explorar:
Local: inspección por segmentos del cuerpo humano.
General: inspección de conformación, actitud, movimientos, marcha, etc.
Según la forma en que se realiza:
Directa: Simple o inmediata. Se efectúa mediante la vista.
Indirecta: Instrumental, armada; Cuando se usan instrumentos para exponer a la vista áreas internas o cavidades.
Según el grado de movilidad del paciente:
Estática: o de reposo de un órgano o cuerpo.
Dinámica: mediante movimientos voluntarios e involuntarios.
Condiciones para la inspección Al realizar la inspección se debe considerar las siguientes reglas o principios generales:
Buena iluminación (luz blanca)
El enfermo colocado lo más cómodamente posible, sin que eso estorbe la exploración física
Inspección, primero en conjunto y después entrar en detalles
En regiones homólogas, hacer comparación 53
Cuidar de no herir el pudor del paciente
La inspección debe realizarse con las zonas descubiertas, teniendo cuidado de cubrir las regiones ya exploradas, o que se van a explorar más adelante.
El explorador se colocará en forma que su cuerpo no proyecte sombra sobre la región explorada, debe observar el campo de frente, su inspección será comparativa y simétrica.
Técnica Debe realizarse en dirección céfalo caudal, y se debe evaluar siempre:
Aspecto y/o simetría.
Color.
Forma.
Tamaño.
Movilidad.
A la hora de realizar la inspección y las otras técnicas semiológicas, el medico siempre debe colocarse del lado derecho del paciente. Ejemplo en la inspección general se debe evaluar:
Caminar
Color de Piel
Conducta
Vestimenta
1.2) Percusión Esta técnica pone en vibración cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, las cuales se propagan a través del aire, llegan al oído y producen en él la sensación de sonido. Permite así apreciar las características de los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal, en particular el tórax y el abdomen. El tono perentorio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar, y ésta depende de los órganos en contacto con ella, de los músculos y huesos subyacentes y de otras presiones externas. Se reconocen tres sonidos fundamentales:
Sonoridad: es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Se lo obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado.
Matidez: es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. Aparece cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente de aire (neumonía, atelectasia) y o cuando entre éste y la superficie del tórax se interpone líquido (derrame pleural). Es idéntico al que se obtiene al percutir sobre órganos macizos como el hígado o el bazo, o sobre las masas musculares.
Timpanismo: es un sonido musical con intensidad superior a los otros dos sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Normalmente se lo percibe percutiendo sobre órganos de contenido sólo aéreo (estómago e intestinos) y en el tórax sobre el espacio de Traube.
Sumados a estos tres sonidos fundamentales pueden describirse otros dos, que son: 54
Submatidez: es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave. Se encuentra en zonas del pulmón con menor aireación que la necesaria para producir sonoridad o cuando disminuye la lámina de pulmón por encima de un órgano sólido; el ejemplo característico es la submatidez hepática.
Hipersonoridad: constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser más fuerte, más grave (de tono más bajo) y de mayor duración, pero sin el carácter musical del timpanismo. Se encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema y durante una crisis de asma) y en el neumotórax.
Existen dos formas de percutir y son:
Percusión directa: el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectúan golpes breves y precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente (ejemplo: valorar la sonoridad pulmonar). Una variante es la "puñopercusión" (aplicar el golpe con la mano formando un puño) que a veces se efectúa para detectar si se desencadena dolor (ejemplo: se aplica sobre las fosas lumbares, ante la sospecha de una pielonefritis).
Percusión indirecta: Se apoya un dedo, al que se le denomina "plexímetro" (habitualmente el dedo medio o el índice de la mano izquierda en personas diestras, y de la mano derecha en los zurdos) sobre la superficie a examinar. Con la punta del dedo medio ("dedo percutor") de la otra mano, se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación interfalángica distal (o sobre la falange media o la distal) del dedo plexímetro. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º).
La percusión con martillo: se utiliza principalmente para evaluar al Sistema nervioso.
Técnica Se utilizan 3 técnicas:
Digital: Con el dedo directamente sobre la superficie a percutir. se practica por ejemplo, sobre el cráneo y algunos otros huesos y sobre los músculos, buscando contracciones anómalas.
La técnica dígito-digital: en la cual un dedo percutor (el índice o medio de la mano derecha) golpea sobre un dedo plexímetro (el dedo medio o el índice de la mano izquierda) apoyado sobre la superficie a explorar, se golpea sobre la falange distal o la articulación interfalangica distal. Es la que más se practica, por originar el ruido de percusión más puro, por realizarse en cualquier región, y, además, por suministrar una sensación de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contribuye a una mejor apreciación.
La puñopercusión se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o puño, generalmente, sobre el dorso de la otra mano interpuesta. Se practica sobre todo en la región lumbar para detectar el dolor producido en las afecciones inflamatorias del riñón. Su técnica se explicará en el capítulo de “Exploración del sistema urogenital”. A su vez puede ser directa o indirecta, suele usarse la indirecta para generar una respuesta menos dolorosa.
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1.3) Palpación Es la apreciación por medio del sentido del tacto, características generales de una o varias partes del paciente, como: sensibilidad, la temperatura, la forma, el tamaño, la consistencia, la situación y los movimientos de la región explorada. Si se realiza sobre los tegumentos o a través de ellos se conoce como palpación; si consiste en la introduciendo de uno o más dedos por los orificios naturales se conoce como tacto. La palpación puede ser monomanual o bimanual, con las manos separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas en diferentes ángulos. Puede ser superficial, con la mano de plano, como la mano de escultor sobre el abdomen, o profunda, con los dedos en flexión más insinuados para lograr una mayor profundidad. La palpación permite detectar:
Sensibilidad: puede detectar hiperalgesia superficial y profunda.
Temperatura: debe corroborarse con el termómetro
Forma, tamaño consistencia y situación:
Movimientos: vibraciones, latidos y movimientos respiratorios.
Condiciones
La palpación debe seguir a la inspección y completarla, no sustituirla.
Colocar al paciente en posición cómoda.
Favorecer la relajación muscular de la región.
Evitar tensión emocional.
La temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del paciente.
Realizar maniobras según el objetivo de perseguir.
1.4) Auscultación Es la apreciación con el sentido del oído de los fenómenos acústicos originados en el organismo, sea por la actividad del corazón y la circulación de la sangre (auscultación cardiovascular), por la entrada y salida de aire en el aparato respiratorio (auscultación pulmonar) o por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdominal). 56
Existen tres maneras principales de auscultar a un paciente:
Directa: o auscultación mediata: Consiste en aplicar directamente la oreja del médico sobre la pared corporal del paciente. Esta forma de auscultación está prácticamente abandonada.
Indirecta: Auscultación mediante trompa: Consiste en emplear un tubo rígido con forma de trompeta, aplicando la parte más ancha sobre el cuerpo del paciente y la parte más estrecha en el oído del médico. Esta técnica ha sido utilizada antiguamente por los obstetras para la auscultación fetal, substituida en la actualidad por la ecografía. Auscultación mediante estetoscopio: Es la auscultación universalmente más extendida. Consiste en aplicar la membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del paciente, que va conectada mediante un tubo flexible a unos auriculares. Con este instrumento se mejora la acústica.
Técnica En la ejecución de la auscultación como operación debe considerarse lo siguiente:
Colocación correcta del auricular al auscultar.
Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el dedo del medio).
Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.
Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.
2) Signos vitales Los signos vitales son medidas de varias estadísticas fisiológicas frecuentemente tomadas por profesionales de salud para así valorar las funciones corporales más básicas. Medidas correspondientes a la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y la temperatura corporal. Aunque en sentido estricto no es un signo vital, la presión arterial también se suele incluir. 2.1) Temperatura Medida del calor asociado al metabolismo del cuerpo humano, mantenido normalmente a un nivel constante de 37 ºC. Termómetro: Instrumento para medir la temperatura. Normalmente consta de un tubo de cristal cerrado, marcado en grados Celsius o Fahrenheit, que contiene un líquido, como mercurio o alcohol. El líquido 57
asciende o desciende cuando se expande o contrae según los cambios de temperatura. Algunos tipos de termómetros son: termómetro clínico, termómetro óptico y termómetro electrónico. Las temperaturas corporales son las siguientes:
Temperatura central (interna): es la temperatura a la que se encuentran los órganos internos de la cabeza, cuello, y el tronco, esta temperatura tiene un valor normal Según Guyton y Tresguerres entre 36,5 y 37,5 (36,3-37,1 °C) con un rango de ± 0,6.
Temperatura superficial: Es la temperatura a la que se encuentran la piel, tejido celular subcutáneo y gran parte de los músculos. Esta temperatura va a variar dependiendo de la temperatura ambiente por lo cual no existen valores en promedio ya que esta temperatura es directamente proporcional a la temperatura ambiental.
Las técnicas para medir la temperatura dependen de la edad y estado general del paciente y son las siguientes: La boca: coloque la sonda bajo la lengua y cierre la boca. Respire por la nariz y utilice los labios para mantener el termómetro bien fijo en su lugar. El recto: este método es recomendable para bebés y niños pequeños que no son capaces de sostener el termómetro en la boca con seguridad. Lubrique el bulbo del termómetro rectal con vaselina. Coloque al niño boca abajo en una superficie plana o sobre el regazo. Separe sus glúteos e introduzca el extremo del bulbo del termómetro un poco más de 1 a 2 cm (1/2 a 1 pulgada) en el canal anal, teniendo cuidado de no introducirlo demasiado. La axila: coloque el termómetro en la axila con el brazo presionado contra el cuerpo. Espere 5 minutos antes de leerlo.
Axilar: 36.5°C - 37°C.
Oral: 37°C -37.4°C.
Rectal: 37.3°C-37.8°C.
Técnica
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2.2) Tensión arterial
Sístole: contracción cardiaca
Diástole: periodo de relajación entre dos contracciones
Frecuencia cardiaca: # de latidos por minuto 75 lat/min
Volumen latido: cantidad de sangre expulsada en cada latido 70 ml/lat (promedio) 59
Gasto cardiaco (GC): Volumen latido x frecuencia cardiaca. 70ml/lat X 75 lat/min=5,25 l/min
El índice cardiaco (IC): no es más que el volumen minuto dividio por el área en m2 de una persona es decir, la cantidad de sangre que eyecta el corazón, en un minuto por unidad de área de superficie corporal (esta ultima en promedio es 1,7). IC= VM x ASC= 5-5,5 L/min /~ 1,7 m2= ~3,2 (2,54-4) L/min/m2
Resistencia periférica total (RPT): Grado máximo de resistencia al flujo sanguíneo provocado por la constricción de los vasos sanguíneos sistémicos
Presión Arterial: Tensión ejercida por la sangre circulante sobre las paredes de las arterias es el GC X RPT (arterial y venosa) = 120/80 mmHg (Promedio) los valores normales varian de: Tension Arterial Sistolica: 100-140 mm Hg. Tension Arterial Diastólica: 60-90 mm Hg.
Presión arterial diastólica: es el nivel mínimo de presión arterial medida entre dos contracciones cardíacas. Viene dado por dos valores, y como promedio es 80mmHg.
Presión arterial sistólica: es el valor máximo que alcanzan las grandes arterias en sístole 120 mmHg.
Presión arterial media: no es la media aritmética entre 120 y 80, si no la media a través del tiempo, y dado a que la presión arterial esta mas tiempo cerca a la diastólica que a la sistólica, este valor se aproxima a la presión diastólica 90-95 mmHg. Y viene dada por la siguiente formula: PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD) = 80 + 1/3 (40) = 90-95 mmHg
Presión arterial diferencial/pulso: es la media aritmética entre las dos presiones (diastólica y sistólica), depende del volumen latido y de la distensibilidad arterial.
PD = PAS – PAD = 40 mmHg
Métodos para medir la presión arterial La presión arterial se puede medir de dos maneras: a) Directa: se realiza por métodos invasivos, y requiere la introducción de un catéter a nivel arterial. El catéter podría conectarse directamente a un manómetro de mercurio, sin embargo, la inercia del mercurio, no permite determinar cambios rápidos de la presión, por lo que el catéter se conecta a un transductor de presión, capaz de convertir la presión en impulsos eléctricos, registrada en un polígrafo o en un ordenador. b) Indirecta: es la forma más común de determinar la presión arterial de un individuo, para poder medir de manera indirecta existen múltiples aparatos, el más común es el esfigmomanómetro.
Posición del examinado Durante la toma de la presión arterial el sujeto puede estar parado, sentado o acostado. El 7mo comité del JNC (comité que rige patologías hipertensivas) recomienda que se tome con el paciente sentado, desde por lo menos 5 minutos y en el brazo izquierdo. Debe evaluarse una presión ortostática o de pie, midiendo primero la presión mientras la persona está acostada y después, mientras se sienta y para. Si el valor ortostático es significativamente más bajo (> 30 60
mm Hg) indica hipotensión ortostática y puede apuntar una depleción de volumen excesiva, inmovilidad prolongada o enfermedad neurológica. La extremidad que será usada para la toma de presión arterial debe posicionarse a un nivel igual o más bajo que el corazón para evitar una lectura baja falsa. Si se usa el brazo, el antebrazo debe estar en posición relajada, por ejemplo descansando sobre la mesa. Alternativamente, el antebrazo de la persona debe descansar sobre su antebrazo. Cuando se sospecha o detecta hipertensión arterial, la medición de la presión arterial debe cumplir requisitos importantes para lograr con exactitud la misma. El sujeto descansará 5 min antes de tomarle la presión arterial y no debe haber fumado o ingerido cafeína, por lo menos 30 min antes de la toma.
Ruidos de Korotkoff Si el brazalete (manquito) de un esfigmomanómetro se coloca alrededor del brazo de un paciente, y se insufla hasta alcanzar una presión por encima de su presión sanguínea sistólica no habrá un sonido audible. Esto es porque la presión en el brazalete es suficientemente alta para ocluir totalmente el flujo de sangre. Si se ejemplifica, sería similar a un tubo o a una pipa flexible con líquido, que se está apretando para mantenerlo cerrado. Si la presión cae a un nivel inferior de la presión sanguínea sistólica del paciente, se oirá el primer sonido de Korotkoff. Como la presión en el brazalete es igual que la presión producida por el corazón, una cierta cantidad de sangre podrá pasar a través del brazo cuando la presión en la arteria se eleva durante la sístole. Esta sangre, fluye a chorro cuando la presión en la arteria se eleva sobre la presión en el brazalete y después vuelve a caer, provocando una turbulencia que resulta en un sonido audible. A medida que desciende la presión del brazalete, se oyen fuertes ruidos de golpeteo mientras esta presión está entre la sistólica y la diastólica, pues la presión arterial se mantiene elevándose por arriba y volviendo a caer por debajo de la presión en el brazalete. Cuando la presión del brazalete decae, los sonidos cambian en calidad, hasta llegar al silencio que ocurre cuando la presión del brazalete cae por debajo de la presión sanguínea diastólica. En este momento, el brazalete no proporciona ninguna restricción al flujo de sangre, permitiendo que la sangre pase sin turbulencias y sin producir ningún otro sonido audible. Durante la toma indirecta de la presión arterial se usa un estetoscopio para auscultar los ruidos de Korotkoff. Estos ruidos reflejan los cambios en el flujo sanguíneo a través de la arteria, de acuerdo con que la presión del manguito del esfigmomanómetro se disminuya y la arteria vaya de un estado de completa oclusión a la apertura máxima. Los ruidos de Korotkoff se generan según el flujo sanguíneo laminar normal que se interrumpe por la presión del manguito, y el flujo turbulento resultante crea vibraciones en las paredes del vaso. Hay cinco fases de sonidos distintos.
Fase I. Son los primeros ruidos oídos según se disminuye la presión del manguito del esfigmomanómetro. El punto en el que los ruidos se oyen por primera vez representa la presión sanguínea sistólica. Los ruidos pueden oírse como toques claros que gradualmente aumentan en intensidad por un breve período de tiempo, generado por la distensión rápida de la pared arterial cuando la sangre irrumpe dentro de una arteria previamente colapsada. La intensidad del sonido está relacionada con la fuerza del flujo sanguíneo. 61
Fase II. Puede auscultarse como un murmullo suave o soplo delicado. Los soplos representan el flujo sanguíneo turbulento y la vibración de la pa red vascular subsecuente, creada según la sangre fluye de una arteria relativamente estrecha, causada por la inflación del manguito, a una luz arterial más ancha distal al manguito. En muchas ocasiones, cuando la persona tiene la presión sistólica alta, no se oirán ruidos en esta fase. Este silencio es llamado silencio auscuitatorio y puede durar de 20-40 mm Hg. El no detectar el silencio auscultatorio, representa una posible fuente de error en la toma de la presión arterial, porque los ruidos de la fase III pueden mal interpretarse como los ruidos de la fase I.
Fase III. Los ruidos de la fase III son sonidos intensos, claros, similares a los de la fase I, pero más intensos. El aumento del tono y la intensidad distinguen los ruidos de las fases I y II de los de la fase III. En la fase III el flujo sanguíneo ocurre durante la sístole, pero la presión del manguito se mantiene lo suficientemente alta para colapsar el vaso durante la diástole.
Fase IV. Los sonidos son diferentes a los ruidos previos; estos son apagados. El primer sonido de esta fase ocurre cuando el ruido cambia de intenso a un sonido apagado y representa el primer tiempo de la presión diastólica o primera presión diastólica.
Fase V. Ocurre cuando el sonido deja de oírse, porque se ha restaurado el flujo sanguíneo arterial normal. El segundo tiempo o segunda presión diastólica ocurre cuando los sonidos apagados no pueden oírse más. El esfigmomanómetro, conocido popularmente como tensiómetro, es un aparato que consta de un manguito inflable que se enrolla alrededor del brazo del paciente, por encima del codo y a la altura del corazón (de 3-4 trabases de dedos sobre la flexura del codo). La presión del manguito se mide en un manómetro de mercurio acoplado a él, el manguito se hincha, hasta alcanzar una presión superior a la PAS del paciente. La presión elevada comprime la arteria humeral, interrumpiendo el paso de sangre a la extremidad, por lo que el pulso en la zona distal a la oclusión deja de palparse. A continuación, se disminuye progresivamente la presión dejando salir el aire del manguito. Cuando la presión arterial sistólica supera la del manguito, la sangre sobrepasa la oclusión a gran velocidad, ocasionando los ruidos de Korotkoff (turbulencias sanguíneas), con el estetoscopio, estos ruidos se pueden oír claramente.
La presión que marca el manómetro, justo cuando se escucha el primer ruido es la PAS.
La presión que marca el manómetro cuando el ruido deja de oírse es la PAD.
Este proceso está sujeto a diversas variables como, insuficiencia aortica, estrés, nivel de ejercicio físico, arterioesclerosis, problemas con el tensiómetro etc. Existen 3 tipos de metos indirectos
Auscultacion: Tensiometro + estetoscopio (método ya descrito).
Oscilatorio: 10% de error solo tensiómetro.
Palpatorio: sin instrumentos solo llevando un conteo del pulso arterial por ejemplo en la arteria radial. 62
Caracteristicas del esfingnomanometro:
Brazalete de 35-45 cm de amplitud x 5 a 10 cm de ancho.
Mangueras de 30-50 cm.
Manometro de 300 mmHg
Técnica I.
II.
III.
Aplicar el manguito de presión arterial. a. Brazo. Enrolle el manguito completamente desinflado cómoda y suavemente alrededor del brazo desnudo. A 2 cm por encima de la flexura del codo, y dejando un espacio en el que quepan dos dedos verticalmente.(más cercano en los niños), y el centro de la bolsa de aire debe estar directamente encima de la arteria braquial o humeral. b. Pierna. Enrolle el manguito alrededor del muslo sin ropas, con el borde inferior a 2-3 cm por encima de la rodilla. El resto del proceso de toma de la presión es similar al del brazo excepto que la arteria a palpar es la tibial posterior o la poplítea y que los ruidos de Korotkoff deben auscultarse sobre la arteria poplítea, con el sujeto en decúbito prono, igual a como se palpan dichos pulsos. La presión sistólica tiene valores de 10-20 mm más altos en las piernas que en los brazos. En caso de ser el método palpatorio a. Palpe la arteria radial con la punta de los dedos de su mano no dominante. b. Infle el manguito mientras palpa simultáneamente la arteria. Para inflar el manguito, tome la bomba o pera de aire con su mano dominante; cierre su válvula metálica, girándola con el pulgar y el índice, en el sentido de las manecillas del reloj, y entonces, comprima varias veces la pera. c. Fíjese en el punto en el manómetro donde la pulsación de la arteria radial no se palpe más. Esto permite un estimado grosero de la presión sistólica. Las personas con más práctica pueden incluso sentir los cambios en el pulso humeral, y determinar las dos presiones. d. Desinfle totalmente el manguito girando la válvula de la bomba en sentido contrario a las agujas del reloj. En caso de ser el método auscultatorio: a. Busque primero la arteria braquial por palpación y coloque el diafragma o la campana del estetoscopio en este sitio. b. Cierre de nuevo la válvula en la bomba de aire girándola en el sentido de las agujas del reloj con el pulgar y el índice de su mano dominante e infle el manguito nuevamente, bombeando el bulbo, hasta que la lectura del manómetro esté 20 mm Hg por encima del valor sistólico estimado, obtenido por palpación. c. Lentamente desinfle el manguito mientras ausculta la arteria braquial. Desínflelo a razón de 2-3 mm Hg por segundo, girando la válvula de aire de la bomba en contra de las manecillas del reloj. El desinflado rápido generalmente provoca lecturas erróneas. d. Según el manguito se desinfla fíjese en la lectura del manómetro cuando oiga el primer ruido de Korotkoff. Esta es la presión sistólica. Lea la primera presión diastólica en el punto en que los ruidos se apagan. Lea la segunda presión diastólica en el punto en que el sonido desaparece completamente. Termine de desinflar completamente el manguito y quítelo, a menos que se necesite una segunda medida.
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2.3) Pulso arterial El pulso es una onda determinada por la distensión súbita de las paredes de la aorta, originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias gracias a su elasticidad. La velocidad de propagación es de 8-10 m/s, de manera que la onda llega a las arterias más alejadas del corazón antes de que haya terminado el período de evacuación ventricular. Esta velocidad aumenta al disminuir la elasticidad arterial, por cuyo motivo es mayor en los viejos que en los jóvenes. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica. El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. a) Cabeza
Pulso temporal. Explora la arteria temporal (Rama de la arteria carótida). Se palpa sobre el área de la sien en la zona temporal delante del pabellón auricular, si se palpa frémito (vibración) la arteria debe auscultarse.
Pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma. Es el que más fielmente refleja las funciones cardiacas. Técnica: Examine cada lado por separado. Coloque sus dedos índice y del medio en forma de gancho, por dentro del borde medial del esternocleidomastoideo, en la mitad inferior del cuello y presione suavemente sobre la arteria carótida. Palpe siempre por debajo de una línea imaginaria que pase por el borde superior del cartílago tiroides, para evitar la compresión del seno carotídeo, que se encuentra situado a ese nivel, y que produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. Por esta razón, este pulso nunca debe palparse simultáneamente en ambos lados o muy profundamente, porque si se presiona el seno carotídeo, puede resultar en bradicardias hemodinámicamente muy significativas y sún más, en paro cardiaco. Si además de los latidos, palpa algún frémito arterial, realice la auscultación de las carótidas
b) Miembro superior
Pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor. Técnica: Eleve el brazo en rotación externa hasta un ángulo de 90° con la pared torácica. Palpe en el hueco axilar, sobre una línea que va desde el punto medio de la clavícula a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.
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Pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce también como pulso humeral. Técnica: Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los dedos a lo largo del borde interno del bíceps, sobre el tercio inferior del brazo.
Pulso cubital: Se palpa en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme. Técnica: La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La palpación de la arteria cubital o ulnar a veces es difícil, pero en algunas situaciones clínicas, como por ejemplo, cuando se coloca un catéter en la arteria radial, para monitorear la presión sanguínea, debe hacerse patente esta arteria, para asegurar una adecuada circulación sanguínea colateral a la mano.
Pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio. Técnica: La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colocado en la cara dorsal de la muñeca.
c) Miembro inferior
Pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial. Técnica: Es fácil de encontrar a nivel de la ingle, justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el triángulo de Scarpa. En algunos sujetos la arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter. Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte.
Pulso poplíteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decúbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual. Técnica: Se palpa en la región poplítea. Se encuentra fácilmente flexionando la pierna sobre el muslo, con el sujeto en decúbito prono.
Pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo. Técnica: Debe ser buscado en el canal retromaleolar interno.
Pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo mayor. Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso
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Técnica: Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendón del extensor propio del dedo grueso. Dos o tres dedos se utilizarán para buscar el pulso. En algunos sujetos es fácil encontrarlo; en otros, solo después de minuciosa búsqueda. Su ausencia no necesariamente implica la existencia de una lesión orgánica vascular. En efecto, puede estar ausente en un 5 a un 10 % de casos considerados normales; por el contrario, se puede hallar un buen pulso pedio en una aterosclerosis.
2.3.1) Características semiológicas Cuando se palpa el pulso arterial, se analizan de manera sucesiva:
Facilidad o Resistencia a la palpacion
Características anatómicas de la arteria: En el individuo normal las arterias son lisas, blandas y de recorrido rectilíneo. Sus bordes no deben percibirse, por lo que los límites arteriales sólo se deducen de sus pulsaciones.
Frecuencia: La frecuencia normal de las pulsaciones se basa en el rango de la descarga fisiológica del nódulo sinusal, establecida por convención entre
Recién nacido = 140-160 PM. Lactante = 100-120 PM. Pre-escolar = 90-115 PM. Escolar =70-110 PM.
Adolescente y adulto = 60-100 PM. Ocular= no mayor a 25 mmHg 66
Ritmo: Regularidad: Se dice que el pulso es regular cuando todas las pausas diastólicas (intervalo de tiempo entre las ondas pulsátiles) son iguales entre sí. En consecuencia, el pulso es irregular cuando este intervalo es variable. Esta variabilidad genera un llenado diastólico distinto y, por ende, una descarga sistólica diferente, que en el examen del pulso se expresa como ondas de distinta amplitud (pulso desigual).
Tensión: Se entiende por tal a la resistencia que ofrece la arteria a ser comprimida por el dedo proximal para poder anular o atenuar la onda de presión o pulsátil, de manera que deje de ser percibida por él o los dedos distales. Depende de la presión sanguínea en el interior del vaso v de la elasticidad o rigidez de sus paredes. Por lo general, una presión sistòlica mayor de 180 mm Hg produce ondas pulsátiles “duras”, mientras que si es menor de 90 mm Hg ocasiona ondas del pulso “blandas”. A pesar de esta relación, no es conveniente calcular aquélla sobre la base de la tensión de las pulsaciones, salvo en situaciones extremas. (Se refiere como pulso duro o blando)
Amplitud: La amplitud o altura de las pulsaciones depende de la presión diferencial, también llamada presión del pulso, debe ser la misma en los dos pulsos radiales. El contorno y la amplitud del pulso indican las relaciones de presión y volumen a través del vaso y son difíciles de evaluar por palpación. Sin embargo, el contorno y la amplitud pueden evaluarse fácilmente, examinando las ondas de presión obtenidas por el monitoreo de la presión intraarterial. La amplitud normal se representa por la presión del pulso o presión diferencial (la diferencia entre la presión sistólica y diastólica) de aproximadamente 30-40 mm Hg. Este pulso se registra 3+ en una escala de 0-4+.
Forma de la onda: El contorno normal se caracteriza por una inscripción suave hacia arriba. La muesca dicrótica representa el cierre de la válvula aórtica Las dos principales son: el ascenso rápido (pulso celer) el lento (pulso rardus) de la onda. Por distintas razones, pero sobre todo por su valor diagnóstico, conviene conocer otras tres variedades de la forma del pulso: En el pulso “bisferiens" cada onda pulsátil aparece hendida o partida, simulando ser doble. Se lo percibe bien en la arteria radial, pero aparece con mayor nitidez en las carótidas y humerales. Es un pulso propio de la insuficiencia valvular aórtica grave, junto a su característica de “saltón”, y obedece a la succión mesosistólica por efecto Venturi, de un gasto sistòlico elevado y a gran velocidad. El pulso en “iglesia de campatiti' o en “dedo de guante” es característico de las miocardiopatías hipertróficas obstructivas (estenosis aórtica subvalvular dinámica). Cada onda pulsátil es enteramente normal al comienzo, pero luego se hace pequeña en la mitad o en los dos tercios finales. Este aspecto digitiforme obedece a que el obstáculo en la eyección ventricular ocurre recién en la mesosístole o telesístole, por el movimiento anormal (anterior) de la válvula mitral contra el septum interventricular engrosado. Esto se exagera notoriamente durante la fase presora de una maniobra de Valsalva, o mediante la administración de inotrópicos (isoproterenol, dopamina). Si bien este tipo de pulso es más evidente en registros gráficos que con la palpación simple, con cierra práctica puede reconocerse también con los dedos, especialmente en las arterias mayores (carótidas, humerales), como ocurre con el pulso “bisferiens”. 67
En contraste, el pulso “dícroto"', que consiste en la palpación de la onda dícrota fisiológica normalmente aumentada, se aprecia mejor en las arterias distales con predominio de la capa muscular, como las radiales. Esto obedece a que su origen es periférico y no central, como las dos ondas dobles anteriores. El pulso dícroto depende de ondas de reflujo exageradas por una disminución del tono vasomotor arterial, es decir, de la resistencia periférica. Se lo percibe en los estados febriles, sobre todo en la defervescencia de enfermedades infecciosas, entre las que sobresalen la gripe, la fiebre tifoidea y la neumonía.
Simetría Similitud/ Igualdad: Se dice que las pulsaciones son iguales cuando tienen similar amplitud. lo habitual es que los pulsos desiguales obedezcan a algún tipo de irregularidad. Es común una desigualdad durante la inspiración (no apreciable durante la palpación aislada).
2.3.2) Técnica La arteria radial se explora en la corredera del mismo nombre, entre los tendones flexores de la mano y la apófisis estiloides del radio. Es muy raro que presente anomalías en su recorrido, pero si no se la encuentra hay que investigarla en la tabaquera anatómica, salvo que se sepa que existen obstrucciones por patología arterial (aterosclerosis, embolias, angeítis), compresiones extrínsecas o complicaciones de cateterismos cardíacos previos. Se utilizan los tres dedos centrales de la mano colocada en forma de pinza. El índice o proximal se usa para comprimir la arteria y evaluar su ten sión o “dureza”. El anular o distal puede descubrir si en realidad existe un pulso recurrente desde la cubital, a través de los arcos palmares, al ocasionar la desaparición de las pulsaciones percibidas por los otros dos, al ocluir la radial. También conviene explorar de manera simultánea, por un breve lapso, ambas arterias radiales. Así es posible poner en evidencia si existe o no pulso diferente, en amplitud o tiempo de aparición, en ambos brazos. La auscultación sobre los pulsos arteriales no debe revelar sonidos. La auscultación de la aorta abdominal y del sector iliacofemoral bilateral, se realiza aplicando la campana del estetoscopio sobre la región umbilical y en ambas fosas iliacas hasta las regiones inguinales. Rumores. Un rumor es el equivalente vascular de un soplo y puede oírse como un sonido soplante causado por la restricción del flujo sanguíneo a través de los vasos.
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2.4) Frecuencia cardiaca Instrumento: estetoscopio. Técnica. Para medir la frecuencia cardiaca se pueden utilizar cualquiera de los 5 focos de auscultación cardiaca:
Foco aórtico: en el 2do espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula aórtica.
Foco pulmonar: en el 2do espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar.
Foco aórtico accesorio: a nivel del 3er espacio intercostal, a la derecha del esternón.
Foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, en el ápex del corazón, en el 5to espacio intercostal izquierdo pero más en contacto con el esternón, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relación a la válvula tricúspide.
Foco mitral: en el ápex del corazón, en el 5to espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la línea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazón. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. También es de elección para reconocer el funcionamiento de la válvula mitral. Esta auscultación puede mejorar si se gira al paciente a un decúbito lateral izquierdo.
V.N. Adulto == 60-90 latidos por M. Son normales variaciones entre 3-5 en tomas distintas de FC y Pulso.
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2.5) Frecuencia respiratoria Número de inspiraciones por minuto
Recién Nacido = 40-60 r/m.
Lactante =25-35 r/m.
Pre escolar. = 20-30 r/m.
Escolar =16-22 r/m.
Adolescente= 12-20 r/m.
Adulto = 12-20 r/m.
Se cuentan el número de inspiraciones en un minuto. Técnica. Se cuentan las inspiraciones, sin que el paciente se dé cuenta de que está siendo evaluado para evitar valores iatrogénicos.
Hombres: respiración toracoabdominal de predominio toracica.
Mujeres: respiración toracoabdominal de predominio abdominal.
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Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 6 Examen Físico General Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades También conocido como inspección general, es lo primero que se le evalúa a un paciente. Comprende la observación de las particularidades morfológicas y dinámicas del paciente. Los datos recolectados por la inspección permiten muchas veces el diagnostico. Los parámetros a evaluar son:
Condiciones Generales del Paciente
Estado de Hidratación
Fascies
Actitud y Postura
Marcha
Habito-Nutrición
Constitución
2) Condiciones Generales del Paciente Es l apariencia que ofrece el paciente durante la entrevista, desde su entrada, como camino, saludo, manera de sentarse, discurso, expresión de la cara, gestos, posturas, estado de conciencia. Se reporta como buenas, regulares o malas condiciones generales.
3) Estado de Hidratación No se determina de manera aislada, para determinar el estado de hidratación del paciente es necesario correlacionar varios datos obtenidos durante el examen físico que incluyen, inspección y palpación. Se establece de acuerdo a los siguientes parámetros: humedad de la piel y mucosas, turgencia disminuida, fontanela anterior deprimida, globos oculares hundidos, sed, pulso arterial aumentado, presiona arterial disminuida, diuresis disminuida.
4) Marcha, fascias, actitud y biotipo. Durante la inspección, desde el primer momento del encuentro con la persona y el establecimiento de la comunicación, deben observarse estos detalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar a conclusiones. 2.1) Marcha La marcha es el paso del individuo de un lugar a otro. El primero de los datos que recogemos por la inspección general es si el individuo deambula más o menos libremente, o si por el contrario, está limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Observe los movimientos de la persona, desde su entrada en la habitación, para evaluar los movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted 71
debe evaluar, además, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para realizar o no posteriormente un examen más específico. También debe precisar si existen movimientos anormales que puedan indicar disfunción (tics, temblores, espasticidad, etc.). Para un examen más específico pida a la persona que camine para detallar la función motora de movimientos groseros (marcha, postura, estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para caminar. La marcha normal es suave, usualmente acompañada de balanceo simétrico de los brazos. Cuando el caminar es normal, el talón debe tocar gentilmente el suelo con la rodilla extendida. El paso debe entonces transferirse armónicamente a lo largo del pie hacia el metatarso. Con la rodilla ligeramente flexionada, el pie debe levantarse del suelo. Los movimientos al caminar deben ser coordinados. 2.2) Facies Así se denomina el aspecto y la configuración de la cara, la expresión facial o fisionómica de la persona. Ante todo debemos evaluar la simetría facial, tanto estática como en movimiento, comparando el lado derecho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de la frente, las cejas, los párpados, los ojos, los surcos nasogenianos y las comisuras labiales. Si no hay ninguna asimetría, una mirada amplia, abriendo totalmente los ojos cuando habla, puede expresar ansiedad; el ceño fruncido y estrechar los párpados, denota disgusto; una mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza. La expresión facial que recogemos en el registro escrito de facies puede ser entre otras: tensa o ansiosa, interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida, inexpresiva, etc., aunque es preferible su descripción objetiva, seguido del significado que a nuestro juicio denota. Los estados de ánimo como ansiedad, disgusto o cólera y tristeza se detectan no solo por la expresión facial, sino por la forma de caminar, la postura y la forma de hablar. La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, postura indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el punto final de la inspiración. El sujeto con disgusto o cólera tiene un paso vivo y enérgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las estira, cierra los puños, ceños fruncidos, mirada desafiante y habla con fuerza durante la espiración. La ansiedad, por su parte, se manifiesta por un paso rápido, pero inseguro; la postura es rígida al sentarse, se frota las manos o se seca el sudor; uñas comidas; mirada amplia, abriendo los ojos; y habla en el punto más alto de la inspiración. Es el conjunto dado por la configuración anatómica, las rasgos expresivos y la coloración de la cara. Puede ser lo suficientemente características para permitir, por su simple observación, orientar el Dx de la enfermedad que afecta a un paciente dado. Ej. Estado anímico, dolor, angustia, rubicunda, pálida,
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hidratación, enfermedades (adenoides, hipertiroidismo), cushing, mongolica, etc. “La cara es la tarjeta de visita de la constitución”. Normal: mirada vivaz, atenta y expresiva. 2.3) Actitud La postura, actitud o estancia se refiere a la posición que asume el individuo cuando está de pie o sentado y también, acostado. Ya sea en condiciones de salud o de enfermedad. Es la manera o situación en que una persona se haya colocado, ya sea sentado, acostado o de pie.
La actitud adoptada cuando la persona está acostada (llamada “actitud en el lecho”) es variable dentro de la normalidad y su importancia radica en las actitudes patológicas que puede asumir un paciente encamado.
La actitud sentada, es la que toma el paciente al querer estar en reposo sentado.
La actitud de pie, será la única abordada en este tema. La buena postura o actitud de pie normal se caracteriza por una alineación adecuada de las partes del cuerpo.
Para evaluar la actitud de pie pida a la persona que se pare frente a usted y a una distancia de unos 2 m evalúe la alineación y simetría de los hombros, crestas iliacas y rodillas, que deben estar al mismo nivel, respectivamente. Después pídale que se pare de perfil. La alineación es normal si en posición lateral puede trazarse una línea imaginaria que pase por el lóbulo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del tobillo. En esta misma posición también se puede evaluar el tipo de postura, basada en la Clasificación de Tipos Posturales, de Lloyd T. Brown, obtenido por este en un estudio realizado en 700 estudiantes de la Universidad de Harvard, y que evalúa el aspecto de la cabeza, el tórax, el abdomen y las curvaturas de la espalda. Los tipos posturales son los siguientes:
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La postura debe ser pasiva, sin esfuerzo muscular o con esfuerzo mínimo. Lo normal es que el paciente sano tenga una actitud de pie o sentado. En caso de ser una actitud de lecho (de cubito), se puede deber a las siguientes causas:
Activo: Porque el paciente decide estar en la posición. Optativo o indiferente: sin predilección Activo preferente: el enfermo porque atenúa ciertos síntomas como la disnea, dolor. Activo obligado: si se varía ocasiona dolor o molestias. El paciente se debe encontrar en esa posición para sentir se bien.
Pasivo: involuntario; en coma parálisis, adinamia.
2.4) Biotipo o hábito externo Características morfológicas del individuo. La biotipología de las personas fue estudiada por Ernst Krestschmer, agrupándose según la personalida. Llanio explica que si observamos con atención la conformación corporal o hábito externo de los distintos individuos, comprobaremos que pueden separarse en tres grandes grupos:
2.4.1) Los brevilíneos: Del latin brevis= corto lineo= línea, de líneas cortas (refiriéndose a las extremidades) también conocidos como:
Megalosplácnicos, del griego megas= grande; esplangkhnon= víscera.
Pícnicos del griego pyknus= espeso, condensado.
Hiperesténicos del griego hyper= exceso; sthenos= fuerza
Ectomorfo
Presentan, por lo general, poca estatura, son más bien gruesos y corpulentos, tienen cuello corto, tórax ancho, ángulo costal epigástrico muy abierto, obtuso, musculatura bien desarrollada y extremidades relativamente pequeñas.
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2.4.2) Los normolíneos De líneas normales refiriéndose a las extremidades, también conocidos como:
Normosplácnicos
Atléticos: relativo a los atletas.
Esténicos
Mesomorfo
Constituyen el grupo intermedio con una conformación corporal armónica.
2.4.3) Los longilíneos De líneas largas (refiriéndose a las extremidades), también conocidos como:
Microsplácnicos
Leptosomicos: Griego Lepto= delgado; Soma=cuerpo
Asténicos: del griego a= privativo; sthenos= fuerza
Endomorfo
Son individuos más altos, delgados, de cuello y tórax alargados, ángulo costal epigástrico cerrado y agudo, musculatura pobre y extremidades largas.
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Las Biotipologías se pueden diferenciar mediante las siguientes características: Rasgo a diferenciar
Pícnico
Atlético
Leptosomico
Altura
Baja
Armónica.
Más largo que ancho..
Piel
Suave y grasa
Fuerte elástica e hipertrófica
Palida suave seca.
Panículo adiposo
Grueso
Reducido
Escaso
Cabello
Tendencia a calvicie, delgado y fino
Fuerte poco abundante
Abundante buena implantacion
Vello Facial
Abundante.
Moderado, no llamativo.
Poco desarrollado
Relieve superficial
Redondo y suave
Recio y macizo
Delgado, tendinoso y débil.
Cabeza
Oval
Relación proporcional de ancho y largo.
Predomina longitud por sobre anchura.
Cara
Ovalada
De
forma
cuadrada,
o
levemente 1/3 inferior del mentón muy triangular.
triangulada. Mandibula
Muy desarrollada (Prognata)
De desarrollo normal
Poco desarrollada (Micrognata)
Sobre mordida
Ausente
Acusan un sobrepeso moderado normal.
Sobre manifiesta en sentido vertical y horizontal.
Relación Dientes/ Maxilares
Dientes pequeños Maxilares grandes.
Armonía entre dientes y Maxilares.
Dientes muy largos en relación a los maxilares poco desarrollados.
Contacto dental.
Malo, dientes separados.
Muy Buenos.
Malo dientes muy pegados.
Apiñamiento
Diastema
Sin apiñamiento
Apiñamiento
Incisivo central.
Ovalado
Cuadrada o rectangular. En forma de arco.
Rectangular o triangular. Los superiores se destacan anchas paletas
como
Incisivos Laterales
En el mismo plano o en un plano Ubicados levemente por delante de los Pueden presentarse montados, en un inferior a los centrales. centrales plano superior a los centrales.
Arco dental
Ovalada.
Cuadrado en su diámetro transversal.
Triangular.
Tamaño dental
De igual tamaño.
Más grande abajo que arriba
Más grande arriba que abajo.
Abrasión dental
No hay abrasiones en cúspides Cuspide canina redondeada dentales desgastada (atriccion)
Festón Gingival
Descamoso y frágil
Brillante sano.
ATM
Cavidad glenoidea baja o plana
No se delimita profundidad de c.glenoidea
y En dientes anteriores, y oclusión del esmalte. Edematizado la Cavidad
profunda,
cóndilo
sobresaliente
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Músculos masticadores
Predominan pterigoideos
maseteros
Movimientos masticatorios
Amplios
De dimensión normal (lateralidad, Bajo desarrollo de movimientos de protrusión, apertura y cierre) lateralidad, amplio apertura y cuerre.
Maxilares
Amplios no se engranan
Amplios no se engranan
Sonrisa
Concavidad pronunciada
Nariz
Platirrina
Mesorrina/ leptorrina
Leptorrina
Alas nasales
Altas
armónicas
Bajas.
Cuello
Corto Macizo
Largo macizo
Largo y delgado.
Tórax
Ancho
Armónico
Alargado.
Ángulo de Charpy Obtuso (Epigastrico)
Recto
Agudo
Espacios intercostales
Amplios y Horizontales
Regulares
Estrechos
Predominio
Abdomen
Armonico
Torax
Extremidades
Cortas
Alargadas definidos
Huesos de Miembros
No se destacan
Poco destacados
Muy destacados, sobre todo antebrazo y pierna.
Huesos de mano y Más anchos que largos pies
Armónicos
Más largos que anchos.
Falanges distales
Firmes armónicas.
Delicadas.
Troncos vasculares No detectables en manos y pies
Apenas visibles.
Detectables
Trofismo
> Masa
Regular
< Masa
Ligamentos
Hipolaxos
Regular
Hiperlaxos
Postura
Mala o pobre, poco flexible
Buena o excelente, flexibilidad normal.
Buena, se curva en reposo, flexible.
Musculo Esquelético
< Desarrollo
Bien desarrollado.
Poco desarrollado pero extensibe.
Marcha
Regular Lento, pesado.
Ritmico-equilibrado
Flexible “gracioso”
Pelvis
= que los hombros
Hombros mas anchos.
Más ancha que los homnbros
Sobrepeso
Muslos, abdomen cadera etc.
Abdomen
NO
superior
Robustas y cortas
y Predominan temporales, maseteros y Se desarrolla mucho el 1/3 anterior del pterigoideo externo. temporal, y levemente el masetero.
Se engranan.
poco Horizontal
Concavidad superior pronunciada.
brazos
y
piernas
ampliamente
bien Alargadas.
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TA
Moderada a↓ en reposo
↓ baja en reposo
↑ en reposo
Pulso
Moderada a↓ en reposo
↓ baja en reposo
↑ en reposo
Estenosis y dilatación rapida
Lenta.
Tibia en relación al cuerpo.
Fria, en relación al cuerpo.
Moderada
Rápida
Sensibilidad al dolor Baja y temperatura
Moderada
Alta
Relajación muscular
Moderada
Baja
Normales/altos
Bajos
Elevados
Bajos
Vasodilatación
y Lenta
vasoconstricción Temperatura al Tibia en relación al cuerpo. tacto en manos y pies. Velocidad
de Lenta
reacción (estimulos)
Alta
Niveles de glucosa Altos en sangre Hb y Adrenalina
Elevados
1. Prognata: Configuración facial anormal en la que uno o ambos maxilares sobresalen hacia delante. Se considera real o imaginario, dependiendo de los factores anatómicos y evolutivos que están involucrados. 2. Micrognatia: Hipoplasia del maxilar, especialmente de la mandíbula. 3. Sobre mordida: extensión anormal de la mandibula superior. 4. Punto de contacto dental: parte del diente que comunica con dientes vecinos. 5. Apiñamiento: mezcla de los dientes. 6. Diastema: Espacio anormalmente grande entre dos dientes que no está causado por la pérdida de un diente entre ellos. En los adultos suele estar localizado entre los incisivos centrales del maxilar. 7. Festón Gingival: Crecimiento redondeado y evidente de los márgenes del tejido gingival, presente en la afectación gingival precoz. 8. ATM: articulacion temporo mandibular. 78
5) Constitución Es el conjunto de características morfológicas, funcionales y psíquicas ya sean, heredados o adquiridos, que determinan en cada individuo su personalidad y manera de reaccionar frente al medio. Diferencia de un individuo a los demás, por eso un conjunto de hombres sanos de igual edad, reaccionar de diferentes maneras. Esta es la razón del concepto clásico de que “no hay enfermedades sino enfermos”.
Carácter (individuo): comprende las manifestaciones con que se exterioriza su psiquismo y que dependen de la constitución biotipica y temperamento modificado por el aprendizaje y las influencias ambientales
Temperamento: modo de reacción afectiva. Comprende los instintos e impulsos, sentimientos, afectos determinando la vida emocional, poco influido por el ambiente y aprendizaje.
Diátesis: predisposición orgánica de contraer ciertas enfermedades. Rostan clasifica el hábito corporal según el predominio del correspondiente apto o sistema: Digestión picnico Respiratorio normolineo Muscular Cerebral longilineo.
Kretschmer (temperamentos):
Esquizotemico: introvertido, poco afectuoso, impulsivo o indiferente, vida afectiva pobre.
Ciclotímico: extrovertido, comunicativo de todas sus emociones, afectividad intensa que oscila entre la exaltación y depresión.
Viscoso Enequetico: (hipomaniaco): dinámico, ejecutivo y hasta violento, afectividad perseverante y minuciosa por lo general no existen temperamentos puros sino al combinación de 2 o mas de
ellos.
Krestchmer: según la diátesis:
Picnico: predisposición a enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, enfermedades coronarias), nutrición (diabetes, obesidad, gota), respiratoria (bronquitis y enfisemas) reumáticas, artrosis, varices, pancreatitis, colecistitis. Temperamento predominante ciclotímico, muestra predisposición padecer psicosis maniaco depresivas.
Atlético: esqueleto y músculos bien desarrollados. Temprano viscoso, predisposición o posiciones maniaco depresivas y epilepsia, reumatismo fibromuscular y trombosis coronaria.
Leptosomico: con una variedad: asténico corresponde al longilineo. Tiende a padecer hernias, ulcera duodenal, hipertensión arterial, ulcera gástrica, hipertiroidismo, tuberculosis, ptosis visceral, artritis reumatoidea, Temperamento esquizotimico con predisposición a la esquizofrenia.
Tipo displásico: carecen de armonía morfológica, son el resultado de trastornos endocrinos o desarrollo. Epilepsia esquizofrenia. Variedades: Gigantes eunucoides Eunucoides y obesos pluriglandulares. Hipoplasicos e infantiles.
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6) Relación Peso Altura Nutrición: se aprecia cuantitativamente por la relación de la estatura con el peso y la edad (cuidando de que no intervengan factores que la falseen (Edemas, tumores) además otros aspectos como el pelo, piel. Crecimiento y desarrollo: aumento de la masa corporal por multiplicación e hipertrofia celular, con diferenciación de las formas (morfogénesis) y de las funciones, pero manteniendo la armonía entre las partes y conservándose la unidad del todo. Se puede medir de manera objetiva o subjetiva. Siguiendo los valores dados a continuación:
80
Introducción a la Práctica Médica– Unidad I Tema # 7 Examen Físico de Piel y Anexos Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades Explore la piel, membranas mucosas, el pelo y las uñas utilizando como técnicas básicas la inspección y la
palpación. Debe equiparse, además, de una cinta o regla métrica, para medir las lesiones de la piel, y de guantes para la palpación, si es necesario precaver el contacto con líquidos corporales. Inspeccione la piel y el pelo meticulosamente, a fondo, de la cabeza a los pies. Las condiciones para realizar el examen físico de piel deben ser las siguientes:
El paciente debe estar desudo, respetando su pudor
Debe haber un ambiente confortable
La temperatura debe ser cercana a los 25ªC para evitar cabios en la piel.
Luz Blanca
2) Características a Evaluar en la Piel En la evaluación de piel se hace por medio de dos técnicas: 2.1) Inspección de la piel
2.1.1) Color y pigmentación
Pigmentación clara: varía de marfil a rosado
Pigmentación oscura: varía de canela a pardo oscuro.
Pigmentación amarillenta relacionada con etnia (no ictericia)
2.1.2) Aspecto de la superficie Si presenta tumultos, si es lisa.
2.1.3) Lubricación Si es opaca, brillante o grasosa.
2.1.4) Panículo Adiposo Escaso, regular o abundante
2.1.5) Higiene y Lesiones
Higiene: se describe como piel higiénica (conservada) o antihigiénica (no conservada).
Lesiones: se debe evaluar si son pruriginosas confluentes. Principalmente: Cicatrices: se describen en ellas, longitud, forma, color, y localización. Efélides: se describe color (hipercromica o hipocromica) forma, localización y distribución. 81
Nevus: se describe color, localización, forma y distribución (numero). Excoriaciones: se describen los elementos previamente mencionados. A) Lesiones primarias: son lesiones que aparecen de novo sin lesiones previas. La mayoría de las enfermedades cutáneas presentan alguna lesión de novo el algún estadio de su evolución.
Mácula: área plana de la piel de color diferente de la piel normal, suele describirse con un adjetivo que califica el color: eritematosa, pigmentada, purpúrica.
Pápula: lesión circunscrita, elevada y sólida de tamaño inferior a 1 cm.
Nódulo: lesión elevada, sólida de tamaño mayor de 1 cm, cuando la lesión tiene carácter inflamatorio puede utilizarse el término de tubérculo
Tumor: Lesión sólida, sobreelevada de mayor tamaño con tendencia a persistir
Vesícula: lesión elevada llena de líquido de menos de 1 cm
Ampolla: lesión elevada, llena de liquido de más de 1 cm
Pústula: lesión elevada llena de pus de menos de 1 cm
Habon: elevación circunscrita de la piel, de forma y dimensiones variables, edematosa y de evolución fugaz con pocas horas de duración.
Otras lesiones primarias
Placa: lesión elevada de la piel de más de 2 centímetros de diámetro formada por la coalescencia de varias pápulas o nódulos.
Quiste: Cavidad cerrada, con revestimiento interior epitelial, endotelial o fibroso, conteniendo líquidos o semisólidos.
Absceso: colección localizada de pus en una cavidad (de más de 1 cm)
Petequia: extravasación de sangre en la piel
Equímosis: extravasación de sangre en la piel de mayor tamaño
Púrpura: presencia de sangre en la piel de hasta 2 mm, que puede ser palpable.
Angioedema: Edema difuso de la dermis y tejido subcutáneo
Comedones: presencia de un tapón de queratina y restos sebáceos en el folículo pilo-sebáceo
Surco: Línea más o menos tortuosa, algo sobreelevada, de color variable, producido por el ácaro de la sarna.
Telangiectasia: dilatación visible de vasos cutáneos de pequeño tamaño.
Poiquilodermia: combinación de atrofia, hiperpigmentación reticulada y telangiectasias
Esclerosis: induración de los tejidos subcutáneos
Infarto: área de necrosis cutánea por oclusión de los vasos
Gangrena: muerte tisular, generalmente debida a la perdida del riego sanguínea
Cuando se describen las lesiones elementales primarias, los términos pueden ser combinados B) Lesiones secundarias: son las lesiones que aparecen a partir de alguna alteración patológica de la piel y son:
Costra: Concreciones de serosidad, pus, sangre y detritus dermo-epidérmicos o sus combinaciones.
Escamas: lesiones secas derivadas del estrato córneo, ocurren en patologías secas con aumento de la producción de queratina 82
Excoriaciones : erosión producida por el rascado, suele ser lineal e indican un proceso prurítico
Erosión o úlcera: situaciones en las que se pierde la superficie cutánea. Las erosiones son superficiales y las úlceras más profundas
Cicatrices: marcas permanentes derivadas de un daño dérmico, pueden ser atróficas, hipertróficas o queloideas
Fisuras: grietas cutáneas que aparecen sobre piel seca y en afectaciones cutáneas crónicas
Atrofia: pérdida del espesor y consistencias normales de la piel.
Esclerosis: áreas de endurecimiento de la piel, debido a daño dérmico
Liquenificación: expresión clínica del engrosamiento de la piel, se caracteriza clínicamente por la prominencia de las estrías o surcos que normalmente la cubren.
Infiltración: Aumento de espesor de la piel, con participación de la dermis y, a veces, de tejidos más profundos, producida por inflamación o por neoformaciones tumorales.
Goma: nódulo que se reblandece y ulcera, evolucionando sucesivamente por los estadios de crudeza, reblandecimiento, ulceración y reparación.
Cuando se describen las lesiones se pueden combinar términos de las lesiones primarias y secundarias. C) Patrones morfológicos:
Forma de las lesiones individuales: anular, iris, arciforme, lineal, redonda, oval, umbilicada, etc.
Agrupación de las lesiones múltiples: aisladas, diseminadas, herpetiformes, zosteriformes, anulares, arciformes, lineales, reticulares, etc.
Color
difuso: rojo, pardo, grisáceo, blanco, azul, anaranjado, etc.
¿blanquea con la diascopia?
¿Con la luz de Wood se acentúan los contrastes?
Consistencia de la lesión: blanda, dura, pétrea, seca, húmeda, móvil
agrupadas,
2.2) Palpación de la piel
Humedad (hidratación) No necesariamente debe palparse, también se puede observar. La piel normal debe ser seca. En los pliegues cutáneos debe ser ligeramente tibia y húmeda.
Temperatura: se siete con el dorso de la mano, o con la porción lateral de la región hipotenar. Debe ser tibia al tacto. O fría si la piel es seca.
Textura: Áspera o suave.
Grosor: Varia dependiendo de la localización, puede ser gruesa o fina.
Elasticidad: Resistencia de la piel a ser estirada, depende de la zona.
Turgencia: Capacidad de la piel de volver a su estado natural luego de ser estirada. Se realiza en el abdomen y en la cara interna del antebrazo.
Movilidad: se hace para saber si la el se mueve sobre la superficies óseas (frente, pecho y dorso de la mano)
Consistencia: resistencia ante una presión, puede ser dura blanda o conservada.
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Ejemplos:
Piel. De color blanco rosado (normocoloreada), tibia (normotérmica), seca, sin pliegue cutáneo prolongado cuando se pellizca (normohídrica), lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene y sin lesiones. Piel rosada, húmeda, lubricada, escaso panículo celuloadiposo, cicatriz en la región anterolateral media del brazo izquierdo, lineal, hipocroica, 2 x 1.5 cm. Normotérmica, suave, lisa, móvil, conservada, elástica y turgente. 3) Uñas Color, forma, higiene, simetría, grosor, vascularización, dureza, duras o blandas y si duelen...
Ejemplo: Uñas sonrosadas, convexas, higiénicas, cortas, lisas, simétricas, adheridas al lecho ungual, llenado capilar rápido, duras, si lesiones, no dolorosa a la palpación.
El llenado capilar no debe ser mayor a 2 segundo según Torres.
4) Vello corporal Depende de la edad sexo del paciente. En el se evalúan color, distribución, grosor y cantidad.
Ejemplo: Vello corporal: negro, abundante en antebrazo, piernas y dorso de la mano, grueso distribución androide. Pelo. Buena higiene; de color y pigmentación, cantidad, textura y distribución normales, de acuerdo con su edad, sexo y raza.
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Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 8 Examen Físico de Cabeza Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades La cabeza se divide en cráneo y cara, este tema se centra en el examen físico de cráneo solamente, ya que el examen físico de cráneo se hace de manera sucesiva explorando las características externas de la cara y los respectivos pares craneales. Cráneo: 7 huesos: 2 frontales, 2 parietales, 2 temporales y 1 occipital. Las regiones de la cabeza se denominan según los huesos subyacentes. Macizo Facial:
cavidades: ojos, nariz, boca, oídos.
Estructura ósea: hueso frontal, nasal, zigomático, etmoides, lagrimal, esfenoides, maxilar superior e inferior.
Puntos de referencia: fisuras palpebrales, pliegues nasolabiales. El examen físico de cráneo conlleva a la evaluación de:
Cráneo
Pelo o Cabello
Cuero Cabelludo.
Usando como técnicas semiológicas, la inspección y la palpación. La palpación en el cráneo se debe hacer con ambas manos, para delimitar bien lesiones.
2) Examen Físico de Cuero Cabelludo Es la piel gruesa que cubre el cráneo con el pelo y sus glándulas anexas. Debe moverse libremente sobre el cráneo. Inspección: con las manos en extensión como las karateca se separan los cabellos, empleando las yemas del dedo. Normalmente lo primero que se inspecciona al observar el cuero cabelludo es el cabello. Del cuero cabelludo se describen las siguientes características:
Color: Blanco o levemente Rosado
Descamaciones
Costras
Parasitos
Movilidad: con respecto al cráneo.
Lesiones: Se deben palpar las lesiones y describirlas.
Sensibilidad. 85
3) Examen Físico de Pelo El pelo es la extensión queratinizada del cuero cabelludo, él se evalúa mediante la inspección y la palpación. En el se va a evaluar:
Color: describir si es artificial o natural.
Cantidad: ralo, escaso o abundante.
Distribución: Androide (masculino), ginecoide (femenino). mayor despoblamiento frontotemporal (signo de Sterm), entradas laterales esbozadas, mas corto, grueso y rizado que el de la mujer (limite frontal recto, entradas laterales esbozadas, mas largo, fino y sedoso)
Grosor: fino o grueso
Tipo: (Fomra) liso (disotrico), ondulado (quimatotrico), crespo (ulotrico).
Resistencia: quebradizo o no. (Se jala el cabello tratándolo de romper).
Lubricación: Reseco o grasoso
Implantacion: bien o mal implantado (se desprende con facilidad de halar un mechón de cabello).
El examen físico de pelo se hace de manera similar al del vello corporal. Patología: seborrea, caspa, pediculosis capitis, lipomas, micosis, piodermites, tumores.
4) Examen Físico de Cráneo Inspección: paciente sentado frente al explorador y con los ojos al mismo nivel. Las técnicas semiológicas son Inspección, Palpación y Auscultación (en caso de alteraciones). Inspección:
Posición: central (alineada)
Forma: dolicocéfalo (sagital, acentuado el aparato respiratorio), mesocéfalo o normocéfalo (armonicas), branquecefalo (transversal).
Tamaño: macrocefalia, microcefalia
Simetría.
Masas, depresiones, deformidades
Circunferencia cefálica.
Palpación:
Además de confirmar los datos de la inspección nos aporta minformación sobre consistencia, sensibilidad, temperatura, masas, depresiones. El cráneo se palpa con movimientos suaves de rotación que progresan en forma simétrica desde la frente a la parte posterior.
Frotanela anterior: presencia, forma, tamaño, (normotensa). Esta permanece palpable hasta los 2 años)
consistencia
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Palpación puntos dolorosos: la compresión de los sitios de emergencia de los nervios supraorbitarios, infraorbitarios y dentario inferior por los agujeros correspondientes puede provocar dolor cuando existe inflamación del V par craneal: “puntos de Valleix” de la cara. Arteria temporal superficial.
Auscultación: Solo en busca de patología como son los soplos. En neurisma cirsoideo o fístula A.V congénita, localizado en región retroauricular o mastoides, suele mostrarse pulsátil, presentar aumento de la temperatura a su nivel, fremito y soplo continuo.
5) Vello facial En el se describen las mismas características ya estudiadas para el pelo, se debe especificar si la distribución es acorde a la edad y el sexo del paciente.
6) La exploración de la cara Se hace por cada uno de los distintos segmentos del rostro, lo correcto es hacer primeramente la evaluación externa interna, y luego la evaluación de los pares craneales.
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Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 9 Examen Físico de Ojo y Pares Craneales II, III, IV y VI Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades La exploración de las estructuras del ojo se debe hacer de la siguiente manera:
Exploración externa
Exploración interna
Exploración de pares craneales y reflejos.
Las técnicas semiológicas utilizadas son la inspección y la palpación.
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2) Examen Externo del Ojo En él se van a evaluar, cejas, parpados, pestañas, conjuntivas, esclerótica, cornea, iris y pupila. Para evaluar los distintos componentes del ojo, la persona debe ver hacia adelante, y el explorador debe estar a una distancia entre 15 a 25 cm preferiblemente sentados ambos. 2.1) Examen de la mirada (globo ocular) En él se van a evaluar, simetría, posición, movimientos y separación entre ambas cavidades orbitarias.
Simetría: o prueba de la alineación ocular: se coloca un haz de luz en un punto medio entre los dos ojos a 15 cm. con la mirada fija en un objeto lejano; el punto de luz debe estar al mismo nivel en cada cornea, de lo contrario se considera asimétrico indicando desviación del ojo. La simetría del ojo se mide con el parpado iniferior. Se hace la prueba de estrabismo la cual consta con los siguientes pasos: I. II.
Debemos posicionar al paciente mirando derecho al frente un punto fijo. Luego, debemos con una paleta u “oclusor” debemos tapar un ojo y fijarnos en que sucede con el ojo destapado. (Debemos dejar unos instantes en visión binocular, es decir, de ambos ojos para luego ocluir el otro ojo y fijarnos en el des-ocluido.)
III. IV. V.
De esta forma pondremos en evidencia si existe una desviación ocular permanente, es decir, que esta presente siempre, a la cual se le llamara Tropia. Ocluimos un ojo y nos fijamos en el ojo es que estamos descubriendo. El cambio entre la oclusión de un ojo y otro debe ser rápido, no se debe dejar al paciente
VI.
viendo por los dos ojos simultáneamente nunca. Este tipo de cover test nos permite evaluar si el paciente tiene una desviación en sus ojos que no este presente siempre, sino que solo al no estar observando binocularmente. Son llamadas Forias.
Posición: se inclina la cabeza del paciente hacia atrás y se le indica que mire al frente y con una regla se mide desde el ángulo externo del ojo hasta el vértice de la cornea.
Separación entre cavidades orbitarias: se realiza con una regla.
Movimientos: que se evalúan detallamente, por la funcionalidad de cada par craneal, en el tema se explicaran al final, pero se debe hacer en este momento de la exploración física.
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2.2) Cejas Apariencia variable acorde con los antecedentes genéticos. Las mujeres acostumbran a “arreglarse” las cejas, con extracción o depilación parcial o total de las mismas, lo que dificulta la detección de anormalidades. En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes. Se van a evaluar mediante la inspección las características que se describen en las cejas son:
Simetría
Forma
Color
Extensión
Descamación
Implantación
2.3) Pestañas Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. Deben hacer 2 hileras de pestañas en el parpado superior. No alopecia. Se deben buscar escamas o lesiones e implantacion 2.4) Parpados El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin caída ni retraso de uno de ellos, o de ambos. En ellos se observa:
Simetría
Posición en relación a la pupila
Edemas
Lesiones
Color
Descartar: Entropión Torsión hacia dentro, normalmente un proceso en el que el párpado se vuelve hacia el interior del ojo. Ectropión: Eversión, casi siempre del párpado, quedando expuesta la conjuntiva que tapiza el párpado y parte del globo ocular
Palpación: buscar masas. 2.5) Conjuntivas Se deben evaluar ambas conjuntivas (palpebrar y bulbar), ambas deben tener un color rosado, la bulbar un poco más transparente, deber ser húmedas y sin exudados.
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2.5.1) Conjuntiva Bulbar El dedo pulgar o índice de la mano opuesta al ojo examinado sobre l zona media del parpado inferior y superior respectivamente se separan ambos dedos para abrir el máximo la hendidura palpebral, luego se le pide al paciente que mire en diferentes sentidos para realizar la inspección.
2.5.2) Conjuntiva Palpebral Color rosado (claro) transparente Se evalúa en conjunto con la esclera Amablemente estire el párpado inferior hacia abajo con su dedo pulgar, para ver la conjuntiva palpebral inferior. Observe la apariencia de la esclera expuesta. Para ver adecuadamente la conjuntiva palpebral superior y la esclera cubierta por dicho párpado, coloque su mano contraria al ojo examinado, sobre la frente del sujeto, de manera que el pulgar quede hacia abajo. Tire del párpado hacia arriba, gentilmente con el pulgar, y pídale a la persona que mire hacia abajo y adentro. Observe bien el color de la esclera, especialmente en su porción superoexterna, ya que es el lugar donde mejor se detectan cambios ligeros anormales de su coloración, como el tinte amarillo claro de la subictericia Técnica accesoria: Por eversión cuidadosa del párpado superior. Para ello es necesario contar con un aplicador, con o sin algodón en la punta. I. II. III.
Pida al sujeto que mire hacia abajo con los ojos ligeramente abiertos. Amablemente, agarre el párpado entre su dedo pulgar e índice en la unión párpado/pestaña y tire ligeramente hacia abajo. Con su mano libre, coloque el aplicador horizontalmente, sobre la porción inferior del párpado, sin presionarlo contra el globo ocular, mientras tira del párpado hacia arriba, para evertirlo.
IV.
Retire el aplicador y sostenga el párpado contra la órbita ósea superior para completar la
V.
inspección. Inspeccione la conjuntiva palpebral superior, la apariencia de la esclera expuesta y observe también, la pequeña porción visible de la
VI.
glándula lagrimal. Después, hale el párpado ligeramente hacia adelante. Este volverá a la posición normal, según usted lo libera y el sujeto pestañea. Repita este proceder en el otro ojo.
Reiteramos la importancia de observar el color de las conjuntivas oculares y la esclera, lugares donde habitualmente el explorador prioriza la búsqueda de anemia o acúmulo de pigmentos anormales. 91
Hallazgos normales
Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones.
Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a través de ella la esclera blanca.
Pueden visualizarse los pequeños vasos sanguíneos conjuntivales, que normalmente no están dilatados.
Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos negros.
Color: azulado en el niño, nacarado en adulto, amarillento en viejos.
Humedad.
2.6) Cornea Se evalúa en conjunto con el cristalino y el iris. Use una linterna para iluminar tangencialmente el cristalino y la córnea. Inspeccione desde varios ángulos, observando las características de la superficie y la ausencia de opacidades. Observe y compare la forma del iris y su color, y la forma y tamaño de la pupila. Se sugiere al explorador colocarse en diagonal a los ojos o lateral para observar la convexidad de la córnea. Se hace incidir un haz de luz tangencial (oblicuo) sobre la cornea y se valora:
Color (transparente)
Brillo (brillante)
Superficie (lisa)
Forma (convexa).
Lesiones
2.7) Iris
Color
Forma: debe ser circular.
Tamaño: se mide con regla, debe ser tapado por el parpado superior. Y permite determinar la simetría con el inferior.
Lesiones.
Hallazgos normales Córnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa. Iris: el color varía (azul, pardo, gris, verde con marcas). La forma es redonda. 2.8) Pupila Tamaño (normal 2-5mm: miosis<2mm, midriasis>5mm forma, situación. El paciente fija la mirada hacia delante, al tiempo que se dirige el haz de luz tangencialmente. Deben ser simétricas.
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2.9) Aparato lagrimal Examine el aparato lagrimal por inspección y palpación (opcional). Estire gentilmente el párpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo laterales al canto interno del ojo (las punctas) y use una fuente de luz manual (linterna de bolsillo, oftalmoscopio), para analizar mejor su visualización. Presione suavemente con el dedo índice, el conducto lacrimonasal, justo por dentro del borde inferior orbital, sobre todo si sospecha bloqueo del conducto, indicado por lagrimeo excesivo (epífora). Observe si sale alguna secreción por la puncta. Proceda cuidadosamente, porque el área puede estar sensible si está inflamada. Repita el proceder en el otro ojo. Palpación: consistencia y sensibilidad. Coloque el dedo índice de la opuesta al ojo examinado, apoyado sobre la porción lateral interior del orificio palpebral y se presiona con el objeto de verificar si existe secreción purulenta. A continuación traccione la parte interior del parpado inferior hacia abajo; indique al paciente que mire hacia arriba, y explore por inspección el saco lagrimal. Para explorar la glándula lagrimal se coloca el dedo pulgar de la mano opuesta al ojo examinado sobre el 1/3 externo del parpado superior haciéndolo hacia arriba y afuera; el dedo pulgar e la otra mano se coloca en 1/3 externo del parpado inferior fraccionándolo hacia abajo y afuera, se le indica al paciente que mire hacia abajo y adentro; la glándula lagrimal aparecerá como una pequeña masa redondeada por debajo del 1/3 externo del parpado superior. Hallazgos normales La puncta visible, pero sin secreción excesiva a menos que la persona esté llorando o el área esté inflamada momentáneamente. Saco y glándula lagrimal no palpables ni dolorosos; superficie del ojo húmeda.
3) Evaluación de los pares craneales El momento idóneo para evaluar los pares craneales es al inicio del examen. Los pares craneales evaluados en el ojo son:
II Par Visual
III MOC
IV Patético
VI MOE
V Sensibilidad del ojo.(no se evalúa en este tema).
Para evaluar los pares craneales es necesario saber cómo se forman y cuál es su función. Los pares craneales se ven involucrados en arcos reflejos y todos deben ser evaluados y reportados. La manera del reporte es decir el nombre del reflejo seguido de indemne. Los reflejos se explican al final. 93
3.1) II Par Craneal Es el par craneal de la visión: Es un Nervio Aferente Visceral Especial
Origen: Se origina en la capa de células ganglionares de la retina.
Trayecto: de allí se dirige hacia adentro y hacia atrás, en conjunto con la alteria oftálmica, llega al quiasma óptico donde sus fibras se decusan de tal manera que: La mitad nasal pasa al lado contrario La mitad temporal no se decusa. Por lo tanto la mitad derecha del capo visual de ambos ojos se va a la rama derecha y viceversa. La cintilla óptica sale del quiasma óptico y se dirige postero-lateralmente
y
terminan haciendo sinapsis con la tercera neurona de la vía que son células nerviosas ubicadas en el cuerpo geniculado lateral (principalmente). Los axones de las células nerviosas del cuerpo geniculado salen para formar la radiación óptica. Las fibras de la radiación óptica llegan a la corteza visual. De tal modo que todas las imágenes de esta vía van a ser interpretadas es en la corteza visual.
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Existe una vía extra geniculada: La mayor parte de las fibras retinianas pertenecientes a la vía Extrageniculada va al colículo superior, y el resto alcanza otras estructuras dispersas por el SNC. Esta vía es la misma vía visual, sólo que luego del quiasma óptico parte de las cintillas ópticas no llegan a los cuerpos geniculados laterales del tálamo.
Terminación: principalmente en la corteza visual.
3.2) Evaluación del II Par craneal La exploración del nervio óptico comprende cuatro aspectos distintos:
Agudeza visual. De lejos y de cerca.
Perimetría y campimetría.
Visión de los colores.
Examen del fondo de ojo.
3.2.1) Agudeza Visual La exploración de la agudeza visual comprende la evaluación de la visión: de lejos y de cerca. Para determinar la visión lejana se usa la tabla de Snellen y para la visión de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la página impresa de un periódico o del directorio telefónico. Cuando se explora la visión cercana o lejana en personas iletradas o en niños pequeños que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras por figuras. a) Lejana a.1) Sitúe a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta de cartón o con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a través de ellos y porque al comprimirlo se puede distorsionar la visión cuando vaya a ser examinado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa para evaluar si estos tienen la graduación adecuada. a.2) Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaños que están en esa tabla, considerándose como máxima visión la que corresponde a aquella línea de letras de menor tamaño que el sujeto ha podido leer sin equivocarse.
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Si no se dispone de la tabla para realizar el examen físico no especializado, hágase leer los titulares de un periódico o una revista, a una distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado. a.3) Registre la agudeza visual en forma de fracción para cada ojo. Normalmente las menores letras en las líneas, designadas “20” pueden ser leídas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como “20/20”. El numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre será 20; el denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la línea de letras. Esta cifra está impresa al lado de cada línea de letras o figuras de la tabla. Registro Si la persona usa lentes durante el examen, anótelo en el registro: “Agudeza visual lejana normal. Visión de ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes)”. Si no se utilizó la tabla, registre: “Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies de los titulares de un periódico o revista”. Recuerde explorar ambos ojos por separado. Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visión de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera. b) Cercana Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeñas de un diario o de una hoja del directorio telefónico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos. Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo, lo que se denomina presbicia. Nota: La impresión 3 de la tabla de Jaeger (J3) corresponde a la impresión del libro telefónico. La impresión 5 de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresión de las letras pequeñas de un periódico.
3.2.2) Visión de Colores Se realiza con las láminas de Ishihara
3.2.3) Perimetría y campimetría La Perimetría consiste en determinar el perímetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, también llamada visión periférica. La campimetría, que consiste en precisar el campo visual, será explicada en detalle en la asignatura Oftalmología. 96
Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontación. a) Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a los ojos en línea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm). b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se está explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro. c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visión periférica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro. d) Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cuándo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo. e) Repita el proceder con el otro ojo. Registre sus hallazgos. Campos visuales normales por confrontación:
Temporal: se extiende 90° de la línea media.
Superior: 50°.
Nasal: 60°.
Inferior: 70°.
Disminuciones frecuentes del campo visual:
Escotomas: manchas negras en el campo visual.
Anopsias: Disminución del campo visual, o defecto del campo visual. Puede ser: Total: ceguera. Hemianopsias: perdida parcial de un mismo lado del campo visual pueden ser:
Unilaterales: nasales, temporales, en cuadrantes y horizontales. 97
Bilaterales: Homónimas: se pierde el mismo lado del campo visual. Heteronimas: se pierden lados contrarios del campo visual, pueden ser: -Binasales -Bitemporales. -En cuadrantes (cuadrantanopsia)
3.2.4) Examen del fondo de ojo El examen del fondo de ojo se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmoscopio. Oftalmoscopio Existen diferentes tipos y marcas, pero todos tienen formas similares. El mango usualmente contiene las baterías para la fuente de luz, o de dicho mango parte el cable para la fuente eléctrica. Todos tienen una rueda para ajustar las dioptrías de las lentes de refracción, que deja ver un número positivo o negativo a través de una pequeña ventana. Inicialmente, el foco se sitúa en 0 dioptrías, lo que significa que la lente ni converge ni diverge los rayos de luz. Dependiendo tanto de sus ojos como de los del sujeto, este dispositivo debe ajustarse para brindar el foco más exacto del fondo. Los números negros se obtienen moviendo la rueda de selección de la lente en el sentido de las manecillas del reloj, tienen valores positivos (+1 a +40) y mejoran la visualización, si el explorador tiene dificultad para ver de cerca. También debe rotarse este disco hacia los números positivos, para acercar los objetos en foco. Si es necesario usted puede usar lentes de contacto o espejuelos, si la compensación con las lentes de foco es insuficiente. Los números rojos se obtienen con la rotación en sentido contrario a las manecillas del reloj, tienen valores negativos (-1 a -20) y mejoran la visualización si el explorador tiene dificultad para ver de lejos. Algunos oftalmoscopios tienen discos para sintonizar diferentes tipos de lentes y aperturas. Generalmente se usará la lente que tiene mayor brillantez y emisión de luz. 98
La apertura visual puede ajustarse girando el disco de selección de apertura. Para ver las diferentes aperturas disponibles en su oftalmoscopio, dirija el haz de luz sobre una hoja de papel y seleccione la lente y la apertura deseadas. Habitualmente se selecciona la mayor apertura si las pupilas están dilatadas y se escoge la abertura pequeña si la pupila está contraída. La apertura de hendidura puede usarse para examinar la porción anterior del ojo y evaluar los niveles de las lesiones del fondo. La apertura cuadriculada puede usarse para caracterizar, localizar y medir las lesiones del fondo. El filtro libre de rayos rojos o verdes, puede usarse para evaluar la retina y el disco, especialmente si hay alguna hemorragia, la que aparece negra con este filtro, mientras que los pigmentos de melanina comúnmente aparecen grises. Los cristales rojos y verdes y la apertura en forma de hendidura o de gradilla se usan durante los exámenes especiales practicados por el oftalmólogo. Las estructuras internas del ojo pueden visualizarse al dirigir una fuente de luz hacia la pupila del sujeto y mirando a través del visor. La luz sale del cabezal por una ventana de cristal frontal. Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo naranja, gracias a la traslucidez a través de la retina, de los vasos sanguíneos de la túnica vascular o coroides. Técnica para la exploración del fondo de ojo Dilatación de la pupila Para que se pueda ver el interior del ojo con el oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente dilatadas. Por lo general esta condición se obtiene oscureciendo la habitación. Pueden usarse gotas oculares para dilatar la pupila (midriáticos) de corta acción, pero es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes de usarlas. Los midriáticos dilatan la pupila, porque inducen una cicloplegía (parálisis del músculo ciliar) temporal y se pierden los reflejos de contracción a la luz. También pueden perderse los reflejos de la acomodación del ojo y puede precipitarse un glaucoma agudo en personas susceptibles. La pérdida de los reflejos por dilatación pupilar iatrógena no permite que estos puedan ser examinados posteriormente, por un tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evaluación neurológica del tamaño pupilar y su reactividad. Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar de ver el fondo de ojo sin usar midriáticos, para estar entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluación de una situación neurológica compleja en que esté contraindicado usarlos. A. Explore el reflejo rojo luminoso. 1. En una habitación lo más oscura posible, instruya al sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus ojos allí, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras se realiza el examen. 2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente esté puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptrías, y encienda la luz del equipo. 3. Sepárese de la persona a la distancia de un brazo y sitúe los dedos de su mano izquierda sobre la frente, de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo, sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el párpado superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima el ojo del sujeto con el equipo, logrando así mayor estabilidad de la maniobra. 99
4. Desde un ángulo de 15°-30°, lateral a la línea de visión de la persona, dirija la iluminación del oftalmoscopio hacia la pupila del ojo derecho de manera brusca y mire a través del visor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo. El reflejo rojo es la coloración rojo naranja del fondo, visible a través de la pupila. 5. Según usted continúa mirando a través del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo, muévase hacia la persona, en dirección oblicua primero y frontal después, hasta que su frente toque su pulgar, sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la retina. La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir con la visualización del reflejo rojo. Las cataratas aparecen como opacidades blancas o grises, o pueden aparecer como manchas negras contra el fondo del reflejo rojo luminoso. Las cataratas varían en tamaño y configuración. B. Inspeccione la cámara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vítreo. Inspeccione la transparencia de la cámara anterior y el cristalino. La visualización puede hacerse más fácil rotando la lente hacia los números positivos (+15 a +20), los que están designados a enfocar los objetos más cercanos al oftalmoscopio. Las anormalidades en la transparencia más importantes que pueden encontrarse son: Hifema (lo correcto es hipema): aparición de sangre en la cámara anterior, que usualmente resulta de trauma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y causar que solo la mitad inferior de la cámara anterior se vea sanguinolenta. Hipopion: la acumulación de leucocitos en la cámara anterior, que causan una apariencia nublada en frente del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acompaña la ulceración corneal o la iritis. C. Inspeccione el disco óptico. 1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso o el propio disco óptico y rote con su dedo índice la rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el enfoque más nítido. 2. Si usted no ve el disco óptico, enfoque un vaso y sígalo en la dirección en que este se engruesa. Ello lo llevará a visualizar el disco. Note que los vasos tienen menores bifurcaciones hacia el disco. 3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obtener la mejor definición. 4. El ajuste final variará de acuerdo con las características específicas de su estructura ocular y la del sujeto. Si la persona es miope, el globo ocular será más largo y una colocación negativa le permitirá enfocar más atrás. Use las posiciones positivas para visualizar a través de un globo ocular más corto, asociado con hipermetropía. El disco óptico representa el punto ciego de la retina. Se observa hacia la región medial del campo retiniano. Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy bien definidos; blanquecino rosado; de aproximadamente 1,5 mm de diámetro cuando se magnifica 15 veces a través del oftalmoscopio, de donde parten en forma radiada los vasos sanguíneos. 100
La excavación fisiológica está ligeramente deprimida y de color más brillante que el resto del disco; la excavación o copa ocupa la mitad del diámetro del disco. D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina. 1. Evalúe los vasos retinianos, que se distribuyen del disco a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y venas pasan a través del disco. 2. Inspeccione los vasos retinianos sistemáticamente, moviendo su línea de visión a través de los cuadrantes retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como el centro imaginario del eje de coordenadas. También observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas y las venas. 3. Note alguna lesión retiniana mientras examina cada cuadrante.
Arteriolas: de diámetro progresivamente más pequeño a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con reflejo de la luz estrecho; 25 % más pequeñas que las venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.
Venas: también más pequeñas a medida que se alejan del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasionalmente pulsátiles.
Relación arteriovenosa: la relación A-V es la que existe entre el diámetro de estos vasos. Es de 2:3 ó 4:5. Apariencia normal de la retina: es transparente, pero muestra un color rojo naranja difuso proveniente de la capa coroidea; la pigmentación puede ser más oscura en los sujetos negros. Las manchas con alteraciones del color como los parches blancos, pueden ser anormales. E. Inspeccione la mácula. Hacia la región lateral del disco se observa un campo oval, que constituye la mácula, generalmente rodeada de varios puntos brillantes, con una depresión, fosita en el centro (la fóvea) de color rojo oscuro. La fóvea, el centro de la mácula, debe estar aproximadamente a dos diámetros de disco óptico, desde el borde de este. La mácula es el punto de máxima agudeza visual. Examínela por último, pidiendo a la persona que mire directamente a la luz y ello le sitúa la mácula frente al oftalmoscopio. Apariencia normal: más oscura que el fondo circundante; relativamente avascular. F. Examine el otro ojo. Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga el oftalmoscopio en su mano izquierda. Sitúe su mano derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia del examen. Los resultados del examen del fondo de ojo normal pueden registrarse como sigue:
Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intacto.
Disco redondo con bordes definidos. Relación A-V 2:3. No lesiones del fondo.
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Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar el fondo de ojo de forma ordenada. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como punto de referencia, valorando la nitidez de sus bordes, coloración, relieve y continuar el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares. • Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal y nasal). Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos. El polo posterior está comprendido entre las arcadas vasculares temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayoría de las lesiones en la retinopatía diabética, como microaneurismas, hemorragias o exudados. • Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más molesta para el paciente. Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central. 3.3) Pares Craneales III, IV y VI
Nervios Motor Ocular Común III
Patético (Troclear) IV
Motor Ocular (Abducens): VI
Estos
pares
Externo
craneales
se
exploran conjuntamente, ya que ellos inervan los músculos extrínsecos e intrínsecos del globo ocular (músculos oculomotores). El III tiene 3 núcleos 2 motores (principal y accesorio) y un núcleo parasimpático (Edinger Whestfal) que controla la
103
contracion y dilatación de la pupila. Las fibras eferentes de estos núcleos se dirigen hacia delante para emerger en la superficie anterior del mesencéfalo en el lado interno del pedúnculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el nervio motor ocular común. En la cavidad orbitaria, cada motor ocular común se divide en dos ramas: una superior que inerva los músculos recto superior y elevador del párpado superior, y otra inferior, destinada a los músculos recto interno, recto inferior y oblicuo meno. Las fibras preganglionares parasimpáticas que se originan en el núcleo de Edinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacen sinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibras posganglionares que emergen de este último inervan el constrictor de la pupila y el músculo ciliar.
El IV El IV par se origina en los núcleos motores somáticos que se localizan también en el tegmento mesencefálico, por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tubérculos cuadrigéminos inferiores. Las fibras que emergen de cada uno de estos núcleos se dirigen dorsomedialmente para, entrecruzándose totalmente con las del núcleo del lado opuesto, constituir el nervio troclear correspondiente, que presenta su origen aparente en la superficie dorsal del tronco encefálico junto a la línea media, inmediatamente por debajo de la lámina cuadrigémina. Este par, como vemos, es el único par craneal cruzado y de emergencia dorsal. Cada nervio troclear rodea de atrás a delante el tronco encefálico para incluirse, junto a la base craneana, en el espesor de la pared lateral del seno cavernoso respectivo, y alcanzar la órbita por medio de la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal. Inerva el músculo oblicuo superior del mismo lado de su trayecto periférico o, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su núcleo
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El VI Tiene sus núcleos motores somáticos de origen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado, inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrículo; sus fibras después de atravesar la protuberancia en dirección algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del surco bulboprotuberancial, por encima de las pirámides anteriores de la médula oblongada. Después de recorrer un corto trayecto junto a la base del cráneo se introducen en el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente y atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la órbita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos. En resumen estos tres pares craneales inervan todos los músculos extrínsecos del ojo, el elevador del párpado superior, el esfínter de la pupila.
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El ojo puede hacer 5 Movimientos que serán:
Elevación: la córnea va hacia arriba.
Descenso: la córnea va hacia abajo.
Aducción: la córnea va hacia adentro.
Abducción: la córnea va hacia afuera.
Rotación: la córnea rota sobre su eje, por lo general cuando hace esto se dirige a un punto. Músculo
Acción
Recto superior Recto inferior Recto Interno Recto Externo Oblicuo Mayor
Lleva la córnea hacia arriba y algo hacia adentro.
E y Ad
Lleva la córnea abajo y adentro
D y Ad
Orienta la córnea hacia afuera y hacia abajo, además inclina hacia adentro el meridiano vertical
D, Ab, R
Oblicuo Menor
Orienta la córnea hacia afuera y hacia arriba, además inclina hacia afuera el meridiano vertical
E, Ab R
Lleva la córnea hacia adentro
Ad
Lleva la córnea hacia afuera
Ab
E= Eleva, D= Desciende, Ad= Aduce, Ab= Abduce, R= Rota.
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3.4) Técnicas de exploración de los pares craneales Oculomotores Se va a evaluar:
Abertura palpebral (III par).
Movimientos oculares.
Motilidad intrínseca del ojo (III par): Se explicara en el ultimo punto. a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, simetría, hippus pupilar. b) Reflejo fotomotor. c) Reflejo consensual. d) Reflejo de la acomodación y convergencia.
A. Explore la abertura palpebral de cada ojo. El III par inerva el músculo elevador del párpado superior. La simple inspección de la facies permitirá darse cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas está más estrecha porque el párpado superior de un lado está más descendido que el otro (ptosis palpebral). Igualmente si un ojo está cerrado porque no hay elevación del párpado superior de ese lado, será índice de parálisis de ese músculo, por lesión, al menos del III par. Recuerde que el párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin caída ni retraso.
B. Examine los movimientos oculares. 1. Después de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se encuentran simétricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviación hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posición central cuando se encuentran en reposo. 2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en dirección horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; después, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los músculos extrínsecos. Terminaremos esta exploración moviendo el dedo en dirección circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio. Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rápidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y usted no puede evaluar adecuadamente los movimientos. 107
3. Cuando la persona mire hacia el punto más distal en los campos lateral y vertical, fíjese cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cíclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en dirección opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya exploración y análisis veremosal estudiar el VIII par.
Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a través de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; puede ser no patológico, cuando los ojos están en la mirada lateral extrema. 4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape). Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visión binocular. 3.5) Reflejos
3.5.1) Fotomotor
Aferente: II
Eferente III
Se pide al paciente sentado ver hacia un punto lejano para que la pupila dilate. Con una linterna se ilumina el ojo se debe observar cómo se contrae la pupila, para aplicar la técnica se usa una mano de barrera (la contraria a la mano dominante del explorador). Puede ser:
Directo: cuando se observa la contracción en el ojo que se ilumina.
Consensuado: cuando se observa la contracción en el ojo que no se ilumina. 108
3.5.2) Acomodación y Convergencia
Aferente: II
Eferente III
Reflejo de la acomodación y convergencia. También se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia más o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes ópticos convergen. Esto constituye el reflejo de la acomodación y convergencia. El reflejo de la acomodación puro se explora tapando un ojo y procediendo de idéntica forma.
3.5.3) Reflejo Corporal Visual
Aferente: II
Integración: Fasciculo tectoespinales, tectomedulares y neuronas de la columan gris anterior.
Eferente III, IV y VI (para el movimiento ocular)
Son una serie de reflejos, que involucran el movimiento ocular y el movimiento corporal en acciones como:
Lectura (movimiento de los músculos del cuello y de los musculos oculares para seguir la lectura)
Protección del ojo (movimiento de levantar la mano para cubrir los ojos ante la aproximación de un objeto)
Se evalúa durante la lectura (cuando se inspecciona la agudeza visual cercana).
3.5.4) Reflejo Corneal
Aferente: V
Eferente VII
No forma parte de la evaluación de los ojos como tal, ya que no participan nervios craneales de los ojos, pero suele hacerse durante este examen físico en la práctica médica real, el reflejo mide la capacidad de contracción mediada por el VII al presentar un estímulo dañino a la persona. Mide la sensibilidad del globo ocular. 109
Técnica de exploración Reflejo corneano y conjuntival. El estímulo de la córnea y de la conjuntiva bulbar con un pañuelo (punta de ángulo) o con un pequeño trozo de algodón, provocan la contracción del orbicular de los párpados. Es necesario introducir el algodón lateralmente desde fuera del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo defensivo.
3.5.5) Reflejo Defensivo
Aferente: II
Eferente VII
Consiste en cerrar los parpados ante un objeto que se aproxima a gran velocidad, se puede medir fácilmente al acercar objetos como las manos, la linterna o el otoscopio, teniendo cuidado de no dañar la integridad del paciente. No se debe tocar nunca al paciente porque si no se evaluara el reflejo corneano o la sensibilidad del V.
3.5.6) Reflejo Cilioespinal
Aferente: Nervios sensitivos de la piel (distintas zonas)
Eferente: III
La pupila se dilata si se hace un estímulo doloroso sobre a piel. La vía es la siguiente: Fibras sensitivas aferentes neuronas simpáticas postganglionares eferentes de la columna gris lateral en T1 y T2 Ramas comunicantes blancas tronco simpático ganglio simpático cervical superior plexo carotideo interno y nervios ciliares largos (III). Técnica de exploración Se le aplica dolor a las personas en la zona de la unión de la uña con la piel, de manera súbita, se puede hacer con una aguja o presionando fuerte con la uña del explorador. (no se prolonga) 110
2.5.7) Otros reflejos que involucran a los nervios oculares o relacionados con el ojo
Reflejo Oculocardiaco: se explicara mas adelante
Reflejo de seguimiento: de sonido y de luz (es considerado como un reflejo protector).
Reflejo de mirada: al igual que el anterior considerado protector, consiste en seguir la mirada de alguien cuando mira fijamente a algo Estas dos ultimas vías tienen vías complejas, principalmente relacioandas con la via Extrageniculada.
Vía Extrageniculada: En los primates supone un 20% de la información retinal. La mayoría van al colículo superior (vía tracto espinal), estructura en capas donde las más superficiales reciben información retiniana. Aquí se organizan los reflejos visuales(movimientos oculares). Otras fibras retinianas acaban en el núcleo supraquiasmático llevando información luminosa necesaria para organizar los ritmos circadianos y endocrinos. También acaban en núcleo supraóptico y paraventricular (regulación neuroendocrina), núcleo pulvinar (integración visuomotora); pretectum (respuestas pupilares), etc
111
Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 10 Examen Físico de Nariz, Senos Paranasales y Par Craneal I Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades La nariz: Es la parte superior de las vías aéreas del aparato respiratorio. Está constituido por la pirámide nasal y las fosas nasales. La Pirámide Nasal: es una prominencia osteocartilaginosa, cubierta de músculos y aponeurosis, revestida por fuera de la piel y por dentro tapizada de mucosa. En ella se distinguen: puente, punta, tabique, alas, ventanas, vestíbulos nasales, narina, columnilla. Las Fosas Nasales: son cavidades alargadas hacia atrás, revestidas de mucosas ciliada con abundantes glándulas mucosas y serosas, muy vascularizadas, abierta hacia delante por las ventanas nasales y hacia atrás por las coanas. Poseen una pared medial (tabique) y una lateral, en donde se encuentren los cornetes superior, medio e inferior, separadas por sus respectivos meatos. Senos Paranasales: son cavidades neumatizadas, revestido de mucosa igual a la mucosa nasal, labradas en los huesos vecinos a las fosas nasales. Dispuestas en dos grupos, uno anterior que drena en el meato medio y un grupo posterior que drena en el meato superior.
Grupo Anterior: celdas etmoidales anteriores, senos frontales y senos maxilares.
Grupo Posterior: celadas etmoidales posteriores y seno esfenoidal.
Funciones de las cavidades nasales y paranasales
Función respiratoria
En la producción de la voz
En ella se encuentra el órgano del olfato.
El examen físico comprende inspección externa y rinoscopia anterior. La exploración de las estructuras de la nariz y los senos paranasales se deben hacer de la siguiente manera:
Exploración externa
Exploración interna
Exploración de pares craneales y reflejos.
112
2) La nariz La nariz se va a evaluar mediante las técnicas semiológicas de:
Inspección: directa e indirecta
Palpación
2.2.1) La pirámide nasal Es la parte externa de la nariz en ella se van a evaluar los siguientes elementos:
Forma: el ángulo entre la nariz y el labio inferior debe ser recto, de ello va a depender la forma que pueden ser 3: Platirrina (aplastada): Nariz más ancha que larga, con las alas nasales muy amplias, y de vértice redondeado. Mesorrina (recta): Nariz de proporciones armónicas, de vértice semi-redondeado, perfilada, con alas nasales acordes al tamaño de la pirámide nasal. Leptorrina (aguileña): Nariz larga y delgada, puntiaguda (fina), con los agujeros nasales cubiertos por el vértice nasal.
Tamaño
Color: isocromica con respecto a la cara.
Simetría: similitud entre la mitad derecha e izquierda.
Consistencia: renitente (normal), ejercer ligera presión en la punta de la nariz.
Tabique: se evalúa por medio de la palpación, en él se van a evaluar: Posición: central o lateral (desviado). Presencia de tumoraciones. Sensibilidad.
Sensibilidad.
Permeabilidad: con un dedo se ocluye uno de los orificios nasales y se le dice al paciente que respire, luego se explora el otro orificio nasal. Debe estar permeable.
Secreciones y lesiones
Antes de hacer la exploración con el ORL, es necesario observar a simple vista, o con una linterna. El examen se completa con la palpación de la pirámide nasal. Las estructuras deben ser firmes y estables. La nariz puede deformarse por traumatismo, por tumores, perdiendo a la vez, su simetría, lo que es mas notorio en caso de fracturas y desviaciones del tabique nasal. Para inspeccionar las ventanas y vestíbulos nasales, colocamos nuestra mano derecha sobre la frente del paciente y el dedo pulgar sobre la punta de la nariz, traccionandola suavemente hacia arriba, el paciente inclina su cabeza hacia atrás. Mediante este procedimiento podemos detectar la presencia de secreciones, coágulos sanguíneos, podemos ver el estado de la mucosa nasal (color rosado) y del tabique nasal detectándose diferentes tipos de lesiones. Se inspecciona el tabique nasal que debe estar integro y alineado sin desviaciones
113
Palpación: se palpa el puente de la nariz, tejidos blandos, partes óseas o cartilaginosas. Buscar tumoraciones, hipersensibilidad: se coloca un dedo a cada lado de la nariz y se mueve desde el puente a la punta. Reporte Nariz isocromica con respecto al rostro, simétrica, sin tumoración, no dolorosa a la palpación de tipo leptorrina, tabique centrado, sin desviaciones, orificios nasales permeables. El resto de la nariz se va a evaluar mediante dos técnicas, la rinoscopia anterior y posterior. 2.2.2) Rinoscopia anterior La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del orificio nasal externo, para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes inferiores y medio, se deben observar vibrisas La inspección de las estructuras internas puede facilitarse con el empleo de un espéculo nasal, pero raramente se utiliza en el examen físico no especializado. Hay varios tornillo y el un especulo otra móvil;
tipos e rinoscopia, como el de de tipo tenaza, el primero posee nasal con dos valvas, una fija y se regula su apertura con un
tornillo. El segundo tiene forma de tenaza, al juntar sus azas cruzadas, las valvas se separan, permitiendo así regular su apertura. En lactantes y niños pequeños se puede usar un especulo pequeño de oído. Para este examen se necesita además, una fuente de luz de una linterna o de un espejo frontal (usado por los especialistas). Técnica. Para permitir la visualización de las estructuras internas, coloque el pulgar sobre la punta de la nariz para moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio) para iluminar las estructuras internas.
Pasos I. II. III.
El paciente adulto es examinado en posición sentada frente al examinador. El paciente pediátrico de preferencia, es examinado en posición supina, con ayuda de la madre. Después de examinar los vestíbulos nasales se escoge el especulo de tamaño apropiado. Con la mano derecha se sujeta la cabeza del paciente y con la izquierda se toma el especulo nasal (rinoscopia). Se introduce en el vestíbulo nasal, dos tercios de las valvas, en posición que permita su apertura de arriba hacia abajo, no lateralmente, para dañar el tabique nasal. 114
IV.
Se examina primero al paciente con la cabeza recta para visualizar las porciones inferiores de las cavidades nasales, y luego se inclina gradualmente la cabeza del paciente hacia atrás, para visualizar las porciones superiores de dichas cavidades.
V.
Después de examinar una fosa nasal, se cierran las valvas del especulo antes de retirarlo; luego, sin cambiar de manos, se procede a al examen de la otra fosa nasal.
Mediante este examen se va a evaluar:
Mucosa nasal: Color: normalmente rosado.
rojo,
o
Humedad: Grosor: Secreciones: mucosas, purulentas. Hemorragia: coágulos de sangre. Lesiones: como ulceraciones, anomalías vasculares, sangramiento.
Tabique nasal: detectamos: Color: similar al de la mucosa. Deformidades: Desviaciones Perforaciones Ulceraciones Estado de su mucosa. Presencia de pólipos.
Cornetes y meatos medio e inferior: Color de mucosas Humedad Pólipos Edemas
Cuando se usa el espéculo, tenga especial cuidado en evitar el contacto con el septum nasal sensitivo. Reporte
Septum nasal normal: debe estar recto, pero es común su desviación. La desviación severa puede interferir con la permeabilidad.
El tabique no debe estar perforado.
Membranas mucosas normales: su color es rosado o rojo mate. Puede observarse una pequeña cantidad de secreción acuosa clara.
2.2.3) Rinoscopia posterior Es el examen de la cara posterior de las cavidades nasales, mediante un pequeño espejo retrovisor (0,8 a 1,5 cm. de diámetro) que tiene una inclinación de 100º a 120º de su tallo. 115
I.
Se explica al paciente el examen a efectuar, solicitándole su cooperación. Paciente sentado frente al examinador
II. III.
El paciente abre bien la boca, el examinador, con su mano izquierda, deprime como un baja lengua la base de la lengua. (se le dice al paciente que diga iiiiiiiiii) Un ayudante con una linterna o una lámpara de pie, o el examinador provisto de un espejo frontal, ilumina la orofaringe del paciente. (hay laringoscopios en los que se puede unir el espejo a la
IV.
linterna) Durante el examen el paciente debe respirar tranquilamente por la boca. Se calienta el espejillo con una lámpara de alcohol, evitando que se empañe con la respiración del
V. VI.
paciente. Se introduce el espejo a la boca del paciente, colocándolo por detrás de la úvula por encima del paladar blando, sin tocar la cavidad oral, especialmente el istmo de las fauces, para no despertar el reflejo nauseoso.
VII.
Se examinan las coanas, separadas por el borde posterior del tabique nasal; se observan las colas en los cornetes, los meatos y los orificios tubarios, las amígdalas tubaricas, y la amígdala faringea. Se describe: el estado de la mucosa, la presencia de secreciones, sangre, pus y la presencia de lesiones como ulceras, tumores, etc.
3) Los Senos paranasales Los únicos senos accesibles al examen directo, son los del grupo anterior; senos maxilares y senos frontales. Se pueden examinar por palpación y por transiluminacion. 3.1) Palpación Se palpa para para detectar dolor relacionado con inflamación
Palpe los senos frontales presionando con los pulgares encima de la porción interna de las cejas. Evite presionar erróneamente las órbitas oculares. Chirinos específica, que la manera de palpar es presionando en la región superointerna de la orbita.
Palpe los senos maxilares presionando con la punta de sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados por debajo de las órbitas y a los lados de la nariz.
Si se evidencia dolor a la palpación de los senos, puede realizar la transiluminación para detectar que estén ocupados por líquidos o masas. 3.2) Transiluminacion La técnica apropiada de transiluminación de los senos requiere un completo oscurecimiento de la habitación y una fuente intensa de luz. Puede usarse la luz del otoscopio. 116
Sin embargo, aun con buena técnica, los hallazgos del examen pueden no ser confiables, por la gran variabilidad que existe en la transiluminación observada entre los individuos con los senos normales, llenos de aire. Se iluminan mediante una pequeña linterna (4 a 6 voltios)
Seno frontal: colocándolas debajo de los arcos superciliares. Transilumine los senos frontales, presionando firmemente la fuente de luz contra el arco supraorbitario medial. Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la órbita ocular. Si no se observa el enrojecimiento, el seno debe estar ocupado.
Los senos maxilares: hágalo pidiéndole al sujeto que incline la cabeza hacia atrás y abra la boca. Presione la luz contra la piel, justo por debajo del borde inferointerno de la órbita. Debe observarse un enrojecimiento en el área del paladar duro. Chirinos especifica: Senos maxilares se trasiluminan colocando la fuente de la luz dentro de la boca del paciente, quien la sujeta apretando bien los labios. Aparecen unas manchas luminosas suborbitarias, triangulares.
El engrosamiento de las paredes de los senos, o su ocupación por líquido, o tumores, ocasionan perdida de las manchas luminosas ene. Lado afectado.
4) Par craneal Olfatorio Origen: De las neuronas olfatorias bipolares (las células olfatorias o de Schultze) incluidas en la mucosa nasal que recubre los cornetes superior y medio, así como la parte superior del tabique nasal, y que presentan prolongaciones periféricas muy cortas que alcanzan la superficie libre de la mucosa, Trayecto: de ella parten axones amielínicos que, siguiendo un trayecto ascendente, atraviesan la lámina cribosa del etmoides para hacer sinapsis con neuronas del bulbo olfatorio (células mitrales), que se encuentra descansando sobre el lado respectivo de la lámina horizontal del etmoides. Los axones de las neuronas del bulbo olfatorio forman la llamada cintilla olfatoria, de curso anteroposterior, la cual, al alcanzar los límites anteriores de la sustancia perforada anterior, se divide en:
Estría olfatoria medial: que conecta con el bulbo olfatorio del lado opuesto.
Estría olfatoria lateral: que conecta con el área periamigdalina y prepiriforme (área 28) de la circunvolución del hipocampo.
Los axones de estas estrías van a hacer sinapsis directa o indirectamente con neuronas del complejo rinencefálico, especialmente la región del uncus del hipocampo. Entre las estructuras rinencefálicas con las que establece relación la vía olfatoria, citemos el hipocampo, el núcleo amigdalino, el área piriforme, el tálamo, los cuerpos mamilares, el núcleo habenular, el trígono y otras. Se establecen así conexiones reflejas con los núcleos de los otros nervios craneales y espinales que tienen actividad funcional en la deglución y la digestión.
117
Las terminaciones periféricas de las células de Schultze son estimuladas químicamente por partículas odoríferas, que se encuentran suspendidas en el aire que circula por las fosas nasales. Técnica de exploración I.
Deben tenerse preparados pequeños frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, café, jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritarían las
II.
terminaciones sensitivas del V par. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.
III.
Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se
IV.
use, debajo de la fosa nasal que se está examinando. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra fosa nasal.
V.
Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que identifique el olor.
VI.
Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa nasal, cuál es el resultado de la prueba.
Reporte: se refiere par craneal indemne 118
Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 11 Examen Físico de Oído y Par Craneal VII Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades Para evaluar el oído las técnicas semiológicas utilizadas son:
Inspección
Palpación
Descripción anatómica del oído: El oído consta con tres compartimientos:
Oído externo
Oído medio.
Oído interno.
Oído externo: constituido por la oreja y el conducto auditivo externo. Separado del oído medio por el tímpano. Oído medio: es una cavidad llena de aire (caja del tímpano), excavada en la porción retromastoidea del hueso temporal. Encierra los huesillos del oído (martillo, yunque y estribo) se comunican con la rinofaringe por medio de la tronca de Eustaquio. Se comunica también con las cavidades mastoideas. Oído interno: situado en la porción mas profunda del temporal, contiene el órgano de la audición o coclea y el del equilibrio o vestibular. Se divide en vestíbulo, conductos semicirculares y caracol. Los elementos anatómicos del oído, accesibles al examen directo son:
La oreja
El conducto auditivo externo
Las mastoides
El tímpano
Por la simple inspección se estudian los elementos externos: oreja, mastoides y entrada del conducto auditivo externo y el tímpano.
El oído interno y la mayor parte del oído medio, se les estudia indirectamente a través de sus funciones: sensorial (audición) y del equilibrio.
La oreja es de constitución cartilaginosa, con excepción del lóbulo que contiene tejido graso, esta recubierta de piel, en su parte media presenta una excavación: la concha, la que esta rodeada por cuatro elementos: helix, antihelio, trago, antitrago y en su porción inferior, el lóbulo.
119
El conducto auditivo externo en forma de S horizontal, dirigido oblicuamente hacia dentro. Su porción externa está rodeada de cartílago y la interna de hueso. El cerumen (grasa del oído) se segrega dentro del canal auditivo y puede acumularse en forma de un tapón endurecido negro carmelitoso.
El mastoides no forma parte del oído externo, posee celdillas llenas de aire, está situada detrás del lóbulo de la oreja.
El tímpano, membrana circular de 6 a 9mm. De diámetro, situado en la parte más profunda del conducto auditivo externo, en íntima relación con los huesillos del oído medio. Se distingue en su parte superior la pars fláccida, en la inferior la pars tensa, en su parte central hace prominencia al mango del martillo (el ombligo), divide el oído externo del oído medio.
2) Consideraciones del examen de oído Los oídos se exploran por inspección y palpación. El otoscopio se usa para iluminar e inspeccionar el canal auditivo y la membrana timpánica. La mayoría de los otoscopios tienen un mango que contiene las baterías, un interruptor para encender la luz, una ventana visual, y la punta de examen donde pueden acomodarse espéculos de diferentes tamaños (desechables o no). Escoja el espéculo más grande que pueda insertarse en el oído sin causar dolor. Los espéculos reutilizables deben desinfectarse cuidadosamente. Para determinar la movilidad de la membrana timpánica se usa un otoscopio neumático. Se une un bulbo de goma al otoscopio y el examinador lo aprieta mientras visualiza la membrana timpánica. La acción de apretar inyecta aire, lo que normalmente causa que la membrana timpánica se mueva hacia dentro y hacia fuera. La pérdida de la movilidad del tímpano se asocia con infección del oído medio.
3) Oreja y Mastoides 3.1) Características a observar
3.1.1) Orejas Al estudiar el pabellón auricular se usaran las dos técnicas semiológicas previamente mencionadas, se va a describir:
Forma: hay gran variedad individual dependiendo del tamaño de sus partes y del ángulo de separación con el cráneo. Las orejas pueden deformarse por traumas, inflamación crónica o presentar deformaciones congénitas como presencia de tubérculos (tubérculo de Darwin), ausencia de sus partes, pudiendo faltar el helix, antihelio, el lóbulo o al contrario, pueden haber orejas supernumerarias atróficas.
120
Implantación: Normalmente el punto superior de implantación de la oreja está a la altura a la proyección de una línea que une el ángulo externo del ojo y borde superior del trago; el punto inferior une una línea del borde externo del ala nasal con borde inferior del trago.
Tamaño: la oreja puede variar de tamaño, ya sea congénitamente o por traumatismos. Siendo algunas veces muy grande (macrotia) o muy pequeña (microtia).
Simetría
Consistencia
Sensibilidad al dolor
Lesiones: inflamatorias, alérgicas, traumáticas, quisticas, tumorales, metabólica (tofos de acido úrico).
3.1.2) Mastoides En la mastoides se debe evaluar:
Aumento de tamaño
Lesiones
Signos de Inflamacion
Sensibilidad
3.2) Técnica de exploración I. II. III. IV.
Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el tamaño, la simetría y la posición de las orejas. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el índice y precise si hay dolor o alguna lesión. Palpe la región mastoidea, que no debe ser dolorosa. El dolor se asocia a inflamación del oído medio. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditivo, para detectar dolor, que puede indicar inflamación del oído.
Cuando se palpa se debe palpar las orejas, las mastoides y áreas vecinas, para determinar la sensibilidad dolorosa, en caso de procesos inflamatorios o infecciosos; consistencia: flácida en los prematuros, duro en la condritis crónica y traumas repetidos. Se palpa también buscando nodulaciones, ganglios pre y retroauriculares, los que aumentan de tamaño por procesos infecciosos e inflamatorios de las áreas vecinas. También se puede traccionar el pabellón auricular suavemente, o presionar la región del trago para buscar sensibilidad dolorosa. 3.3) Reporte Orejas simétricas, con buena implantación, normomorfas, sin lesiones con ausencia de dolor al tacto, mastoides sin inflamación y sin dolor al tacto.
121
4) CAE En el conducto auditivo externo, buscamos en la inspección, presencia de cerumen, secreciones serosas o purulentas y sangre. El CAE se puede evaluar superficialmente para medir la permeabilidad. Pero se debe usar el otoscopio para estudiarlo y describirlo a detalle. 4.1) Características a evaluar
Permeabilidad Cerumen Sangre, pus o cuerpos extraños.
Color
Sensibilidad
4.2) Técnica de exploración Si el sujeto tiene síntomas de una infección del oído (dolor), examine primero el oído no afectado. Deben tomarse todas las medidas para evitar transferir material infectado de un oído a otro en el espéculo. I.
II.
El adulto permanece sentado, inclinando la cabeza hacia el hombro la cabeza hacia el hombro contrario del oído a examinar. Al paciente pediátrico se le examina en de cubito supino, inclinando la cabeza hacia el lado contrario del examen. La madre o un auxiliar sujetan la cabeza y los brazos del paciente, quien los mantendrá extendidos a ambos lados de la cabeza. Después de realizar la inspección del conducto auditivo externo, se escoge el especulo mayor que mejor se ajuste el diámetro de dicho conducto. Agarre el otoscopio con la mano dominante y sosténgalo en una de estas dos formas: a. Para los niños y adultos intranquilos, coloque la mano que está sosteniendo el otoscopio contra la cabeza de la persona, para ayudar a estabilizar el instrumento b. Para las personas cooperadoras, usted puede sostener el mango de manera que esté en la posición correcta; los esfuerzos de estabilización son innecesarios.
III.
Con su mano libre agarre la porción superior de la oreja y hálela gentilmente hacia arriba, afuera y hacia atrás, si el paciente es un adulto. La oreja se hala hacia abajo en los lactantes y niños pequeños. Esta maniobra enderezará el conducto, para que pueda ver la membrana timpánica.
IV.
Inserte el otoscopio y avance suavemente, para examinar la superficie del conducto auditivo externo, a través de las lentes.
4.3) Reporte (Hallazgos normales) El canal auditivo del adulto tiene una pulgada de largo. La piel está intacta, sin enrojecimientos ni secreciones. El canal está limpio, sin obstrucciones. El crecimiento del pelo es variable; el pelo crece cerca del tercio externo del canal. El color y la consistencia del cerumen varía, en dependencia del tiempo que lleva la secreción. El cerumen fresco es amarillo claro, oscuro o rosado, y es suave. El cerumen viejo es carmelita claro u oscuro, y es duro. 122
5) Membrana Timpánica Se puede observar vibrante, sobre todo si no se hace una buena técnica y se extiende de manera correcta el oído. 5.1) Características a evaluar
Color: debe ser según Chirinos gris o nacarado. Las placas blancas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial deinflamaciones previas.
Brillo: brillante
Forma: redonda, oval, convexo.
Estructuras anatómicas: indicar según las agujas del reloj. pars flácida: 1:00 pars tensa: cuadrante antero inferior, entre las 5:00 y las 7:30 martillo: umbo, mango y apófisis corta. (2:00) el triángulo de luz: visible a las (5:00), el reflejo luminoso se concentra con bordes bien definidos (no difusos)
Perforaciones o lesiones: la superficie debe ser continua e intacta.
Abombamientos: debe ser plana no abombada.
Retracciones
Opacidad: ligeramente transparente.
Inmovilidad timpánica.
Permeabilidad de la trompa de Eustaquio.
5.2) Técnica utilizada I.
Continuando la exploración anterior, a continuación, mueva el otoscopio para visualizar la membrana timpánica. Si esta membrana no es visible inicialmente, hale de nuevo la oreja hacia arriba y atrás, para una mayor rectificación del canal auditivo. No fuerce el espéculo muy distal en una dirección; puede haber cerumen en el canal, obstruyendo parcialmente la visión de la membranamtimpánica. De nuevo, realinie el canal gentilmente moviendo la oreja y trate de visualizar por los lados de las partículas de cerumen.
II.
Inspeccione la membrana timpánica y observe las características a evaluar: a. Color b. Cuadrantes de la membrana timpánica: anterosuperior, posterosuperior, anteroinferior y posteroinferior. c. Demarcaciones: reflejo luminoso blanco (cono de luz) proyectado sobre el cuadrante
III.
anteroinferior, Martillo (umbo y apófisis corta); pars tensa (porción tirante del tímpano); annulus; pars flaccida (pliegue superior, más flácido de la membrana); pliegues maleolares. d. Configuración: plana o cóncava (no abombada). Observe el movimiento de la membrana, mientras el sujeto hace una maniobra de Valsalva (espiración forzada con la glotis cerrada), pidiéndole que puje; o si dispone de un otoscopio 123
neumático, observe el movimiento cuando usted inyecta el aire. Los movimientos de la membrana timpánica indican que la trompa de Eustaquio está permeable. IV.
Repita la secuencia para el examen del otro oído.
5.3) Reporte Membrana timpánica: gris nacarada brillante, estructuras anatómicas indemnes , sin perforaciones, plana, ligeramente transparente con trompa de Eustaquio permeable.
124
6) Par Craneal VIII El par craneal VIII es el nervio vestíbulo coclear, se divide en 2 segmentos. 6.1) Nervio Coclear
6.1.1) Recuento anatomico Recuento anatómico general. Origen trayecto y terminación.
Células pilosas cocleares (30.000 células ciliadas)
Células bipolares ganglio coclear (de Corti) la porción petrosa del temporal.
Nervio coclear (VIII)
Núcleos cocleares (dorsal y ventral) en la medula, a nivel del pedúnculo cerebeloso inferior.
Cruzamiento fibras cuerpo trapezoide
Núcleos Olivares Superiores
Lemniscos laterales
Colículos inferiores,. Hay varias vías que asocian ambos colículos, por lo que a nivel del SNC es una audición bilateral. Hay vías de comunicación tecto espinal y tecto bulbar. Que influyen en respuestas reflejas (de la cara y cuerpo) ante estímulos auditivos. Cuerpos Geniculados mediales porción sublenticular de la capsula interna. Corteza auditiva primaria. (circunvolución temporal superior) con comunicaciones a través del cuerpo calloso.
125
6.1.2) Técnicas de exploración La evaluación del nervio coclear comienza desde el inicio de la consulta clínica, el explorador debe darse cuenta si la persona le escucha o no. La persona debe responder sin solicitar demasiada repetición de las preguntas. Antes de la exploración de la audición debe hacerse el examen del conducto. Es necesario para la exploración un reloj de tic-tac y diapasones. Diapasones: Se usan para probar las pérdidas auditivas conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferentes tamaños generan frecuencias sonoras diferentes. En los exámenes generalmente se usa un diapasón de 512 ó 1 024 Hz, porque el oído humano puede detectar frecuencias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El número de la frecuencia está grabado usualmente en el instrumento. Active el diapasón agarrándolo por su tallo y golpeando su porción final contra su mano u otra superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la vibración. Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia. a) Prueba del susurro También conocida como fónica o prueba de la voz cuchicheada: I. II. III.
Pida al sujeto que se cubra un oído con su mano. Párese ligeramente detrás de la persona, cercana al otro oído que quiere explorar. Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho. Repita la prueba en el otro oído.
Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 60 cm (2 pies) de distancia del oído explorado, y responder al menos 50% de las preguntas que se le realicen. Se puede sustituir el susurro con chasquidos. Según Zambrano, los chasquidos deben ser muy leves (solo frotar los dedos) no el chasquido típico. b) Prueba del tic-tac del reloj: Actualmente no es muy usada, porque la persona anticipa el sonido del reloj. Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al oído un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, este se va alejando para determinar la distancia a que deja de oírlo y compararla después con la del otro oído. I. II. III.
Párese detrás de la persona. Instrúyala que se cubra el oído que no va a ser explorado. Sostenga un reloj de tic-tac cerca del oído no cubierto. Pida al sujeto decir “Sí” cuando oiga el tictac y “No” cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que esté a 2 pies del oído. Repita la prueba en el otro oído.
Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia. Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasón y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasón, realice la prueba de Weber.
126
c) Prueba de Weber I. II.
Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre el vértice del cráneo. Pregunte a la persona dónde siente el sonido y si lo oye en ambos oídos, pregúntele si lo siente más intenso en un oído que en otro.
En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos oídos, no hay lateralización del sonido Si se siente más intenso o solo se oye en uno de los oídos, se dice que el Weber está lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad. Cuando el “aparato de trasmisión” está afectado, la percepción ósea aumenta y la misma es más intensa en el lado enfermo y cuando está afectado el nervio, la percepción es más intensa, o solo ocurre, en el lado sano. III.
Si el Weber está lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el oído que se está explorando y después el otro. Normalmente el diapasón se oye mejor cuando el oído tiene ocluido su conducto auditivo externo.
Si con el oído que ha sido ocluido por el médico no se oye nada, entonces estamos en presencia de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasón ahora se sienten con intensidad similar en ambos oídos, se trata de una sordera ósea o de trasmisión, del lado no ocluido. Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conducción ósea contra la conducción aérea. d) Prueba de Rinne I. Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre la apófisis mastoides del lado cuyo oído estamos explorando. II. Pídale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido) (Se cronometra el tiempo) III. IV. V.
Al avisar, traslade el diapasón, que estará vibrando débilmente, frente al conducto auditivo externo. Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibración y cuánto tiempo dura (cronometre). Compare el tiempo cronometrado entre la audición ósea (mastoidea) y la del conducto.
127
La duración promedio con el diapasón grande por el CAE es de 18 seg. Normalmente debe oírse de nuevo la vibración cuando el diapasón se coloca frente al conducto auditivo externo, pues la conducción aérea es mayor que la ósea (ca > co), llamado Rinne positivo. En las lesiones del oído medio esto no ocurre, predominando la conducción ósea sobre la aérea (co > ca), llamado Rinne negativo. En las lesiones del oído interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasón en ninguna de las dos posiciones en que se coloque. El médico práctico tiene que llegar a la conclusión de que esta prueba es muy elemental y solamente orientadora, debe en caso de que encuentre algún hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al sujeto a un medico especializado, quien con los equipos apropiados podrá hacerle un examen audiométrico y determinar exactamente la alteración de la audición, cualitativa y cuantitativamente, en cada oído.
e) Prueba de Schwabach. Mide la duración de la percepción ósea: I.
Coloque el diapasón en vibración sobre una de las apófisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido. Mida el tiempo en la otra apófisis mastoides.
II.
El promedio normal de duración es de 18 seg; si dura menos se dice que está “acortada/disminuida” y si dura más se dice que está “alargada”. III.
Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasón contra su propia mastoides y anotar su tiempo de conducción ósea, para compararlo con los del examinado, asumiendo que su audición es normal.
6.1.3) Reporte
Prueba del susurro: positiva hasta 60 cm.
Prueba del tictac: positiva hasta 60 cm.
Prueba de Weber: positiva sin lateralización.
Prueba de Rine: positiva conducción aérea mayor a conducción ósea en relación 2:1.
Prueba de Scwabach: positiva, 18-20seg. 128
6.2) Nervio Vestibular La rama vestibular del VIII par craneal o nervio vestibulococlear (estatoacústico), es responsable del equilibrio estático y cinético y nos da la posición global de la cabeza enrelación con los diversos planos del espacio.
6.2.1) Recuento anatómico Las fibras que constituyen estas ramas tienen su origen en las células sensitivas (primera neurona) y en el ganglio vestibular (Scarpa), que se encuentra en el conducto auditivo interno. Estas primeras neuronas, son células bipolares cuyas prolongaciones periféricas terminan en los receptores vestibulares situados en el laberinto membranoso del oído interno (utrículo, sáculo y ampolla de los conductos semicirculares), cuyas dendritas son estimuladas por el desplazamiento de la endolinfa, registrando sus movimientos producidos por la rotación de la cabeza y captados a nivel de la mácula del utrículoy del sáculo y de las crestas de los canales semicirculares, mientras que las prolongaciones centrales constituyen el nervio vestibular que junto a la rama coclear alcanzan el puente a través del surco pontino inferior (bulboprotuberancial) dirigiéndose hacia atrás, hacia el suelo del IV ventrículo donde se dividen en fibras ascendentes y descendentes. Estas fibras ascendentes terminan en tres núcleos vestibulares: superior, medial y lateral, mientras que las fibras descendentes terminan en el núcleo inferior. Estos núcleos ocupan una gran parte del suelo del IV ventrículo, inmediatamente por debajo del epéndimo. Las segundas neuronas de esta vía envían sus prolongaciones cilindroaxiles en diferentes direcciones y dan origen a cuatro importantes vías o conexiones de interrelación segmentaria y suprasegmentaria.
Conexiones vestibulocerebelosas
Formación del fascículo longitudinal medial (cintilla longitudinal medial): terminan estableciendo sinapsis con los núcleos motores de los pares craneales que inervan la musculatura ocular de la cabeza y del cuello.
Conexiones vestibulocorticales: Esta vía es aún discutida, pues en efecto, el equilibrio es un acto reflejo que no necesita de la influencia de la conciencia; sin embargo, los vértigos de origen vestibular son alteraciones perfectamente conscientes.
Conexiones vestibulospinales.
Tiene Funciones estáticas y dinámicas.
129
6.2.2) Reflejos
Reflejo Vestíbulo-ocular: Si se pierde esto ocurre un problema llamado “ojos de muñeca”. este reflejo estabiliza la imagen retiniana al provocar movimientos conjugados de los ojos, compensatorios de los movimientos de la cabeza percibidos por el laberinto y hace que se estabilice la membrana.
Reflejo Vestíbulo-Cervical: Estabiliza la posición de la cabeza en respuesta a alteraciones de ésta.
6.2.3) Técnicas de Exploración a) Prueba del Nistagmo Inspección de la cara y de los movimientos oculares. Observaremos si espontáneamente o al realizar la visión horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontáneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior, rápida, que da nombre a la dirección. Esto es lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidiéndole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sitúa frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia. Para hacer la prueba de nistagmo, se hace de manera similar a la exploración de los movimientos oculares, pero es muy importante en este caso dejar el objeto a seguir por un tiempo determinado (cerca de 10 seg), en cada dirección y ver si aparece el movimiento nistagmico. También se puede inclinar la cabeza del paciente, por ejemplo adelante.
hacia atrás y pedirle que vea hacia
En el nistagmo se debe especificar:
Frecuencia
Duración
Fases
Si es espontaneo o cuando se fija la vista en una dirección.
La prueba es positiva cuando se observa el nistagmo. b) Prueba de Romberg Puede ser simple o sensibilizada. I.
Simple Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de “firme”. El médico a su lado, estará atento para que el individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posición él experimenta o no oscilaciones.
130
II.
Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe entonces, si conserva su posición de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer.
III.
Si tiende a caer se dice que presenta el signo de Romberg.
Este signo solo se puede admitir como positivo cuando se produzca una pérdida real del equilibrio durante la maniobra con la consiguiente separación de los pies, para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin pérdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de Romberg, ya que es propio de muchas personas neuróticas. Se puede empujar levemente a la persona y esta debe poder recuperar su posición. El equilibrio se debe mantener como mínimo por 5 segundos.
Sensibilizada.
Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de Romberg. I.
II.
Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro y que trate de mantener el equilibrio. Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados. También puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra, formando una especie de número cuatro. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer. En estas condiciones es más difícil, incluso normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la tercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio, sobre todo con la posición en forma de “4”, incluso con los ojos abiertos. No insista en realizar la maniobra en esta última posición en dichos casos, ni en los enfermos por otra causa, en los que no se sospeche o haya evidencia de alteraciones de la coordinación estática.
También puede pedírsele al paciente que salte en un pie, pero no es muy recomendado en pacientes mayores. c) Prueba del Índice Nariz I. Se le pide al paciente que cierre los ojos y extienda las manos. II. Luego de estar extendida debe tocarse la punta de la nariz o el lóbulo contrario de la oreja con el dedo índice. III.
Se le indica que debe volver a la posición inicial rápidamente.
131
d) Prueba del Índice de Barany También conocida como desviación del índice, ya que mide si el dedo índice se mide cuando hay alguna alteración laberíntica, obviamente hacia el oído alterado. I. II. III.
Sitúese a la distancia de un largo de brazo del examinado. Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo índice, el del observador. Después pídale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo índice el del observador quien, desde luego, habrá conservado la misma posición que tenía al comenzar la prueba.
IV.
Repita la maniobra con el otro brazo.
Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patológicos no lo hará y desviará uno o los dos índices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploración. La prueba es positiva cuando la persona no puede tocar el dedo.
e) Marcha I. Se debe evaluar con la persona descalza o en media. II. Se le pide que camine uso 2 mts. III.
Luego que de media vuelta, cierre los ojos. Y se devuelva hacia el explorador.
132
133
f) Estrella de Babinski. Si a una persona con afección vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias veces sucesivas, se verá cómo cada vez va desviándose de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la dirección en que comenzó a caminar de frente. I.
Se le pide al paciente que cierre los ojos de diez pasos al frente (en línea recta), luego diez pasos atrás (en línea recta).
II.
Si comienza a hacer una estrella, se le pide que siga haciendo la prueba para saber de que oído hay la alteración (ya que la persona se desvia hacia ese lado).
Es positiva cuando se forma la estrella. g) Pruebas calóricas y rotatorias. Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Su técnica e interpretación corresponden al Especialista en Otorrinolaringología. Una prueba más sencilla es la calórica de Bárány modificada, que consiste en: I.
Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrás, se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 mL de agua fría (entre 19 y 21°C) o con 5 ó 10 mL de agua muy fría (0-10 °C). Se le indica al sujeto que diga cuándo comienza el vértigo o las náuseas.
II. III.
Luego, se precisa la existencia de nistagmo.
Los resultados normales (irrigando el oído derecho) son: sensación de vértigos y náuseas, nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, caída a la derecha y desviación del índice a la izquierda. Si existe interrupción completa de la función vestibular no habrá vértigos, náuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta será muy exagerada.
6.2.4) Reporte
Prueba del Nistagmo: negativa
Prueba de Romberg: negativa (sin signos de Romberg)
Prueba del índice nariz: negativa
Barany: negativa.
Marcha: fluida normal
Estrella de Babinski: ausente.
134
Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 12 Examen Físico de Boca y Pares Craneales IX, X y XII Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades La boca es la parte del cuerpo encargada del sentido del gusto, masticación y salivación, paso de alimentos, emisión del aire para la vocalización y respiración. Para realizar el examen de la boca, se requiere únicamente un depresor lingual y una fuente de luz. Y las técnicas semiológicas empleadas son
Inspección
Palpación
En el examen físico de la boca se evalúa la parte superior del sistema gastrointestinal. La arcada dentaria divide la cavidad bucal en dos partes: el vestíbulo y la boca propiamente dicha
El vestíbulo está limitado, por fuera, por los labios y las mejillas, y por dentro, por los dientes y las encías.
La cavidad bucal propiamente dicha tiene como límites: por delante y a los lados, las arcadas dentarias por detrás, el istmo de las fauces, como punto de paso a la faringe; por arriba, la bóveda palatina (paladar duro adelante y paladar blando hacia atrás); y por abajo, la lengua y el suelo de la boca.
Excepto los dientes, las estructuras visibles de la cavidad bucal están recubiertas por una membrana mucosa. Las estructuras anatómicas de la lengua se resumen en la siguiente imagen:
135
Los conductos de las glándulas salivares, y los dientes se resumen en la siguiente imagen
Examen del Paciente Adulto: Preferentemente el paciente se coloca sentado de frente al examinador. Se le examina primero con la boca cerrada, inspeccionando labios, carrillos, mandíbula y región suprahioidea. Luego se le pide que mantenga la boca abierta al máximo, todo el tiempo que dure el examen. Examen del Paciente Pediátrico: El paciente acostado en decúbito supino, es sujetado por su madre o un asistente, que se coloca en la cabecera del paciente. Si el paciente es un lactante, para facilitar el examen de la boca, la madre o un asistente sentado, con un brazo sostienen el cuerpo del lactante y con la otra mano, su cabeza. Toda la mucosa oral es de color rojo subido, bien vascularizada y húmeda. Observar aliento, conducto de Stenon y lesiones. Cuando se realice este examen se puede aprovechar para evaluar la función motora del V
2) Labios y Mejillas Permaneciendo el paciente con la boca cerrada, sin pintura labial se procede al examen de los labios determinando:
Forma y tamaño: delgados, medios, gruesos o abultados.
Simetría
Color: varía según la rasa de rojo a rosado o azulado según los negros.
Tumoraciones
Sensibilidad
El examen de labios y de carrillos (mejillas) se completa con la palpación, la que se realiza con una mano aguantada, aprisionando la pared bucal (labios o carrillos) entre el pulgar y el índice, determinando su grosor, consistencia, sensibilidad y presencia de nódulos y tumores. Reporte de Labios: delgados, simétricos, rosados, sin tumoración no dolorosos a la palpación. 136
3) Mucosas labiales y Yugal I.
El examen de la mucosa labial interna se realiza traccioando suavemente los labios hacia delante y arriba el superior y abajo el inferior.
II.
Para visualizar la mucosa yungal (de la mejilla) se pide al paciente que abra la boca y se separan el carrillo de las encías con un baja lengua o se traccionan entre los pulgares e índices o con un dedil, para desplazar la mejilla lateralmente y exponer la superficie.
III.
Busque el conducto de Stenon (de la parótida) a cada lado de la mejilla, que se encuentra justo frente o a nivel del segundo molar del maxilar superior.
Los datos semiológicos a determinar son:
Coloración: Rosada en todas las razas, los negros pueden tenerla hiperpigmentada.
Humedad: debe ser húmeda.
Sensibilidad
Textura: lisa
Conducto parotídeo: presente, y permeable.
Lesiones: sin lesiones ni exudados.
Reporte de Mucosas labiales y Yuguales: rosada, húmeda, lisa, sin lesiones, no dolorosa a la palpación, conducto de Stenon permeable.
4) Glándulas Salivales I.
Inspeccione las glándulas salivales, para descubrir posibles alteraciones: a) Parótidas: en las regiones parotídeas, debajo de las orejas y detrás de la rama vertical del maxilar. b) Submaxilares: por debajo y por dentro de la rama horizontal del propio maxilar inferior. c) Sublinguales: en la región mentoniana, debajo de la barbilla. Palpe externamente las glándulas salivales, para recoger información acerca del dolor, la consistencia, la movilidad de las glándulas y de los bultomas (término utilizado por la escuela
II.
argentina) o tumoraciones a ese nivel.
5) Encías Las características semiológicas a evaluar son:
Color: rojo palido.
Humedad: húmedas
Consistencia: firme
Grosor
Edema
Secreciones
Sangrado 137
Técnica para evaluarla I.
Si el paciente usa prótesis total o parcial, se le manda a retirar y luego se revisa la mucosa bucal.
II.
Mediante la inspección de las encías determinamos su color (normalmente rojo pálido), aspecto, presencia de lesiones, secreciones, hemorragias, etc. Se complementa la inspección con la palpación instrumental con el borde libre de un bajalengua, se comprimen las encías para determinar su consistencia, fragilidad y detectar la presencia de
III.
secreciones, pus o sangre (piorrea= pus en tejido dental).
6) Dientes Determinamos
Higiene: se evalúa el olor (halitosis) y presencia de restos alimentarios.
Color: blanco opaco
Numero
Tamaño
Caries
Falta de piezas
Implantación
Alteraciones en la forma
Lesiones. Se les puede percutir con el bajalengua para determinar sensibilidad dolorosa en relación con caries ocultas o abscesos apicales. Como es lógico, aunque el examen minucioso de los dientes pertenece al campo del estomatólogo, el explorador puede, mediante una simple observación, identificar las enfermedades dentales y referirlo a este profesional. Por otra parte, existen enfermedades sistémicas que producen alteraciones de los dientes; otras, tienen su causa en enfermedades dentarias; y además, la ausencia de dientes puede contribuir a la asimetría facial, afectar la articulación de la palabra o los movimientos de la lengua, que pueden mal interpretarse como alteraciones neurológicas. De acuerdo con el número normal de dientes según la edad del sujeto, busque si existen anomalías numéricas, de erupción (precoz o tardía), de tamaño, de forma y de estructura, color del esmalte, de implantación o sitio, espacios interdentarios, obturaciones y posible presencia de lesiones, como placas y caries.
7) Lengua y Región Sublingual 7.1) Lengua Las características a evaluar son:
Color: rojo pálido, o blanquecino (saburra lingual)
Humedad: debe ser húmeda.
Tamaño: micro o macroglosia. 138
Superficie: Dorsal: aterciopelada (debido a las Papilas caliciformes, filiformes que representan el epitelio queratinizado), uniforme (si está bien papilada) Ventral: lisa y brillante y se observan con facilidad las venas subyacentes
Lesiones
Tumoraciones
Sensibilidad
Simetría: entre las hemilenguas.
Técnica 1. Examine la superficie dorsal de la lengua, primero en su sitio y después, pida a la persona que saque la lengua. 2. Dígale paciente que proyecte la lengua hacia fuera, arriba o lateralmente, o deprimiéndola con un baja lengua para observar su base, cara laterales, o rechazar las mejillas. En la inspección de la lengua determinamos: color (pálido, rojo) tamaño (micro y macroglosia); humedad (humedad), movilidad, superficie, lesiones. 3. Examine la mucosa de los bordes derecho e izquierdo de la lengua, desplazándola lateralmente o pidiendo a la persona que lo haga. 4. En su cara ventral (se le pide al paciente que pegue la punta de la lengua al paladar) inspeccionamos el frenillo; vascularizacion, venas, presencia de lesiones (ulceras, tumores, etc.) 5. En su cara dorsal vemos el estado de las papilas (repapilada en las avitaminosis y anemias) presencia de ulceras (aftas), tumores, pigmentaciones, etc. Se determina en ella también su estado trofico, la presencia de temblores o fasciculaciones.
Lengua: rojo pálido, rugosa en el dorso, lisa en la porción ventral, humeda, simétrica, sin lesiones, no dolorosa a la palpación. 7.2) Región Sublingual En él se van a evaluar:
Color: rojo (como las mucosas)
Humedad: debe ser húmedo.
Tumoraciones:
Glándula sublingual y conductos glandulares. 139
Técnica I.
Inspeccione y palpe la mucosa del suelo de la boca con dedo de guante y trate de identificar los conductos de Rivinus, por inspección y las glándulas sublinguales, por palpación. a. En la inspección observamos los orificios de salida de las glándulas submaxilares, a ambos lados del frenillo lingual (los de las glándulas sublinguales no son visibles). En esta región detectamos la presencia de ulceras, quistes salivales (ranula), tumores benignos y malignos. b. Con la palpación: Con una mano aguantada, se introduce debajo de la lengua índice o dedo medio de ella, se presiona hacia abajo, con los mismos dedos de la otra mano, se presiona por afuera hacia arriba, tratando de palpar las glándulas salivales, masas tumorales, quistes, abscesos, etc. Con esa misma mano enguantada, se puede palpar la lengua, aprisionándola entre los dedos pulgar
II.
e índice, buscando sensibilidad, textura. Piso: Rojo, húmedo, no doloroso a la palpación.
8) Paladar y Orofaringe El paladar: Se divide en paladar duro, hacia adelante; y paladar blando hacia atrás. En ellos se evaluara:
Paladar duro: Color: rosado blanquecino. Humedad: húmedo. Superficie: rugosa Fisuras congénitas Lesiones Sensibilidad
Paladar blando: Color: rosado. Humedad: húmedo. Superficie: lisa. Simetría Movilidad: de los pilares anteriores, se comprueba con los reflejos. Estado de mucosa Lesiones: inflamación edema, ulceraciones hipertrofia linfoide. Pilares: movilidad y simetría. Amígdalas palatinas: Tamaño Color: rosado. Secreciones: puntos de pus, criptas, etc. Úvula: Posición: centrada.
Color: rosado o rojo Simetría 140
Movilidad.
En la orofaringe: se van a estudiar los siguientes elementos:
En general Aspecto Color: rojo Movilidad Granulaciones Signos inflamatorios Secreciones.
Técnica para paladar I.
II. III.
IV.
V.
Pida a la persona que eche la cabeza hacia atrás con la boca abierta y examine el paladar duro, iluminado directamente con la luz o a través de un espejo dental. Inspeccione el paladar blando primero en reposo. Observe la forma y la simetría del velo y de la úvula. Pida a la persona que saque la lengua, presiónela y diga “aaaa”, y presiónela con el depresor lingual, se presiona con firmeza la parte posterior de la porción móvil de la lengua, sin tocar el istmo de las fauces para no despertar le reflejo nauseoso. Observe de nuevo la simetría de la úvula y el velo, cuando se protruye la lengua y cuando la persona dice “aaaa”. El par X tiene una rama que inerva el paladar blando. La función normal se indica por elevación simétrica cuando dice “aaaa” (fenómeno de Vernet). Examine los pilares anteriores y las amígdalas palatinas, en cuanto a su color, forma y tamaño, o describa siestán ausentes.
Técnica para orofaringe I.
Si la persona tiene dificultades en mantener la lengua plana, deprímala suavemente con un depresor. Cuide no provocar el reflejo nauseoso; explique el proceder a la persona para que se relaje y se sienta segura.
II.
Inspeccione la pared posterior de la faringe y observe su mucosa, en cuanto a coloración y estado de la superficie, así como los movimientos de sus músculos.
III.
Provoque el reflejo nauseoso tocando la pared posterior de la faringe con el depresor o el espejo. La náusea con la maniobra indica función normal del glosofaríngeo (par IX).
IV.
Use el espejo dental si desea inspeccionar la cara anterior de la faringe (región posterior de la úvula, de la lengua y la laringe posterior).
141
Reporte
Paladar duro: rosado blanquecino, húmedo, rugoso, simétrico, sin lesiones ni fisuras, no doloroso a la palpación.
Paladar blando: rosado, húmedo, liso simétrico, móvil, sin lesiones, amígdalas rosadas sin secreción, úvula centrada simétrica y móvil.
Orofaringe: roja, uniforme, sin granulaciones ni lesiones, móvil, reflejo nauseoso indemne.
9) IX Par craneal 9.1) Recuento anatomico Es un nervio mixto.
Origen Aparente: surco retro-olivar del tallo encefálico. Origen Real: tiene tres núcleos de origen, que son:
Núcleo ambiguo (o motor principal): ubicado en la formación reticular, forma la parte superior del núcleo ambiguo. Recordando que el núcleo ambiguo está dividido en tres porciones, una superior: para el IX, una media, para el X, y una inferior, para el XI. Aferencias: hemisferios cerebrales. Eferencias: músculo estilo-faríngeo.
Núcleo salivatorio (parasimpático):
inferior
Aferencias: hipotálamo y formación reticular. Eferencias: glándula parótida.
Núcleo solitario (sensorial): forma la parte media del núcleo solitario, recordando que el núcleo solitario está dividido en tres porciones: una superior (para el VII), una media (para el IX), y una inferior (para el X). Aferencias: sensaciones gustativas (sensoriales) del tercio medio de la lengua (ganglio inferior). Eferencias: tálamo y luego corteza cerebral.
Los dos núcleos siguientes no forman parte del origen del nervio glosofaríngeo, es decir, no ayudan a formarlo, pero guardan una estrecha relación anatómica con el mismo y son:
Núcleo descendente del trigémino (sensitiva): a este núcleo llegan todas las sensaciones exteroceptivas (sensitivas) de la lengua, pasa por el ganglio superior del glosofaríngeo. Los impulsos 142
sensitivos de la lengua viajarán por las mismas vías que las fibras sensoriales pero no llegarán al solitario, porque este es un núcleo sensorial. Llegan al núcleo descendente del trigémino, que es el núcleo que recibe los estímulos sensitivos de la lengua
Núcleo dorsal del vago: los estímulos aferentes desde el seno carotídeo (un barorreceptor ubicado en la bifurcación de la carótida primitiva) 0 son llevado por fibras del nervio glosofaríngeo hacia el núcleo del tracto solitario, que lo vincula con el núcleo dorsal del vago.
Los estímulos sensitivos se refieren a estímulos exteroceptivos (temperatura, presión dolor, etc.). Los estímulos sensoriales están relacionados con los sentidos especiales (gusto, olfato, visión y audición) La lengua puede ser dividida en tres tercios tanto sensitivo como sensorialmente.: el anterior estará inervado por el nervio trigemino sensitivamente y por el facial sensorialmente, el tercio medio está inervado por el glosofaríngeo, y el tercio posterior por el vago.
Trayecto: Bulbo, de aquí se dirige a la base de cráneo (sale por el agujero rasgado posterior). Luego de salir del cráneo, el glosofaríngeo forma dos ganglios: uno superior (sensitivo) y otro inferior (sensorial), se ubica en el espacio maxilofaringeo, en el cuello va hacia:
Base de la lengua.
Pared lateral de la faringe.
Lengua (mucosa).
Funciones:
Motora: inervar al músculo estilo-faríngeo, estilo-gloso, glosoestafilino y constrictor superior de la faringe
Parasimpática: inervar la glándula parótida y transmitir los estímulos originados en el seno carotídeo.
Sensorial: inervar al tercio medio de la lengua.
Sensitiva: inervar sensitivamente al tercio medio de la lengua.
Ramos colaterales:
Nervio timpánico (de Jacobson). 143
Ramos carotídeos.
Ramos faríngeos.
Nervio estilofaríngeo.
Ramos tonsilares.
Amígdalas.
Ramos terminales: al llegar a la base de la lengua, el nervio glosofaríngeo se divide en numerosos ramos terminales, que se expanden en la mucosa de la lengua. 9.2) Técnicas de exploración.
a) Fenómeno de Vernet I. II.
Se pide al sujeto abrir bien la boca. Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado.
b) Reflejo faríngeo
Aferencia: IX
Eferencia: X
A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.
c) Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma técnica que para el VII par de ir poniendo sabores, esta técnica se explicara cuando se desarrolle el VII par, en este caso en el tercio posterior de la lengua. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente, por lo incómoda que resulta. Si se sospecha alguna alteración, el médico especializado realiza la exploración aplicando corriente galvánica de 0,25 ó 0,50 mA (miliampere) en la lengua, lo que debe producir percepción del sabor ácido. Si esta percepción falta indica ageusia, lo que es muy sugestivo de lesión del XI par.
d) Exploración del reflejo del seno carotídeo. La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo, produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien. I.
En el paciente acostado, se toma el pulso carotideo y se presiona la arteria levemente para evitar un sincope. 144
II.
Se toma el pulso o FC en un sitio distinto y se compara con un valor previo. Debe haber un decenso.
10) X Par craneal 10.1) Recuento anatómico Es sensitivo, sensorial, motor y parasimpático (complejo)
Origen Aparente: surco retro-olivar. Origen Real: el nervio vago se origina mediante 3 núcleos distintos:
Núcleo ambiguo (motor principal): tercio medio. Aferencias: hemisferios cerebrales, ipsi y contralateral. Eferencias: músculos constrictores de la faringe y los músculos intrínsecos de la laringe.
Núcleo solitario (sensorial): tercio inferior. Aferencias: sensaciones gustativas de la lengua (ganglio inferior). Eferencias: tálamo y luego corteza cerebral.
Núcleo
dorsal
del
vago
(parasimpático): este núcleo forma el trígono del vago que se encuentra en la parte inferior e interna del piso del cuarto ventrículo.
Aferencias: hipotálamo y fibras del glosofaríngeo (reflejo del seno carotídeo). Eferencias: musculatura lisa de los bronquios, arterias y venas, corazón, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso hasta el tercio distal del colon transverso El siguiente núcleo no ayuda a formar parte del vago, pero tiene relación anatómica y funcional:
Núcleo descendente del trigémino: a este núcleo llegan todas las sensaciones exteroceptivas (sensitivas) de la lengua.
Los impulsos sensitivos de la lengua viajarán por las mismas vías que las fibras sensoriales pero no llegarán al solitario, porque este es un núcleo sensorial. Llegan al núcleo descendente del trigémino, que es el núcleo que recibe los estímulos sensitivos de la lengua. 145
Trayecto: Surco retro-olivar del bulbo, de aquí se dirige a fuera del cráneo por el agujero rasgado posterior. En esta zona el vago posee dos ganglios: superior: es sensitivo, ubicado sobre el nervio dentro del agujero rasgado posterior. Inferior: sensorial, se ubica inmediatamente por debajo del agujero rasgado posterior. Por debajo del ganglio inferior, la raíz craneana del espinal se une al nervio vago y se distribuye principalmente en sus ramos faríngeos y laríngeos. El vago sigue bajando formando parte del van del cuello, en relación con la yugular interna y la carótida primitiva (en el ángulo diedro posterior que forman hacia atrás estas estructuras), y pasa sucesivamente por:
Espacio maxilo-faríngeo.
Cuello.
Tórax. (en el que deja de formar parte del van del cuello): El nervio vago derecho entra en el tórax, pasa por detrás de la raíz del pulmón derecho, formando parte del plexo pulmonar. Luego se dirige hacia la superficie posterior del esófago y forma parte del plexo esofágico. Entra en el abdomen a través del orificio esofágico del diafragma. El tronco vagal posterior (nombre que ahora recibe el vago derecho) se distribuye en la superficie posterior del estómago y, mediante un ramo celíaco grande, en el duodeno, el hígado, los riñones y el intestino delgado y grueso hasta el tercio distal del colon transverso. Esta distribución amplia se logra a través de los plexos celíaco, mesentérico superior y renal. El nervio vago izquierdo entra en el tórax, cruza el lado izquierdo del arco aórtico, desciende por detrás de la raíz del pulmón izquierdo y forma parte del plexo pulmonar. El vago izquierdo desciende luego sobre la superficie anterior del esófago y forma parte del plexo esofágico. Ingresa en el abdomen a través del orificio esofágico del diafragma. El tronco vagal anterior (nombre dado ahora al vago izquierdo) se divide en varios ramos, que están distribuidos en el estómago, el hígado, la parte superior del duodeno y la cabeza del páncreas.
Abdomen.
Ramos colaterales:
Ramos cervicales: ramos meníngeos, faríngeos, laríngeos.
Ramos torácicos: laríngeos, cardíacos, pulmonares, bronquiales y esofágicos.
146
10.2) Técnicas de Exploración Técnicas de exploración
a) Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmente se aprovecha la exploración del fenómeno de Vernet para el IX par, ya que la técnica es la misma; lo que varía es la observación, que en lugar de centrar la atención en la pared posterior de la faringe, se observa la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar. Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga “aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro. Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá el velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será atraída hacia él. E1 lado afecto es el mismo en que asienta la lesión en el nervio vago.
b) Exploración del reflejo faríngeo. Esto se hace como se describió antes en el IX par.
c) Exploración del reflejo del seno carotídeo. Aquí lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explicó anteriormente, en el IX par.
d) Exploración del reflejo Oculocardiaco.
Vía aferente: V
Vía eferente: X
Con el sujeto acostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presión sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia. Después de la compresión ocular debe registrarse una bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. Al explorar este reflejo han de tener se los mismos cuidados que señalamos para el del seno carotídeo. Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la córnea.
e) Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parálisis o paresia de una de las dos. La exploración de la sensibilidad de la laringe es muy difícil clínicamente.
147
Laringoscopia Indirecta: Es el examen de la hipofaringe y porción superior de la laringe, mediante un espejo retrovisor (20mm de diámetro). I. II. III.
IV.
se le explica al paciente, el examen a efectuar. el paciente sentado en ángulo recto, frente al examinador. el examinador con una mano usando una gasa, tracciona suavemente la lengua del paciente hacia delante. el paciente debe relajarse, respirar tranquilo y mantener la boca bien abierta durante el examen.
V.
un espejillo laringeo, retrovisor, previamente calentado para evitar que se empañe con la respiración del paciente, se introduce con la cara hacia abajo, hasta tocar la úvula (velo del paladar)
Muchas veces es el empleo de un anestésico local, pulverizándolo sobre la mucosa faringea e istmo de las fauces. Se usa la iluminación de una lámpara de pie. Mediante la laringoscopia indirecta se examina principalmente la hipofaringe, la epiglotis, las cuerdas vocales, la apertura de la glotis en reposo y pronunciando el paciente las vocales A, E; I, para detectar parálisis u otra patología de la cuerdas vocales. Se le observa también durante la inspiración y la espiración. En estas estructuras se determina el estado de la mucosa, coloración, humedad, presencia de secreciones, lesiones, ulceras, tumores, edema, etc. La laringoscopia directa consiste en el examen de la laringe mediante un instrumento óptico que se introduce directamente en la laringe, procedimiento que es realizado por los especialistas, no es un examen de rutina.
d) Exploración del gusto Se explicara en un tema a parte
11) XII Par craneal 11.1) Recuento anatómico
Origen Aparente: Surco pre-olivar.
148
Origen Real: Núcleo motor del hipogloso: forma en la parte inferior del piso del cuarto ventrículo, el llamado trígono del hipogloso.
Aferencias: hemisferios cerebrales. Eferencias: músculos intrínsecos de la lengua. Trayecto y distribución: no da ramos colaterales. Pasa sucesivamente por las siguientes estructuras luego de su salida en el bulbo:
Agujero precondíleo.
Espacio maxilofaringeo.
Cuello.
Lengua.
Ramos terminales: ramos para los músculos intrínsecos de la lengua. el músculo geniogloso solo recibe fibras corticales del hemisferio cerebral opuesto. Le da la movilidad a la lengua. 11.2) Técnicas de exploración Al darle la movilidad a la lengua, la exploración de este nervio comienza desde que se entabla el habla
con
el
paciente,
no
debería
haber
problemas para pronunciar letras como. Se debe evaluar la simetría y la tonicidad muscular haciendo movimientos de contra resistencia. Se le indica al paciente que mueva la lengua en todas las direcciones. Se le indica que presione la lengua sobre la mejilla, el explorador debe hacer resistencia al movimiento. Se puede emplear una variante de esta técnica con una paleta o con los dedos directamente sobre la lengua haciendo contra resistencia a los movimientos linguales. Se mide:
Trofismo y simetría
Posición
Fuerza muscular por segmentos.
149
150
Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 13 Exploración del Sentido del Gusto Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades Antes que nada es necesario tener clara la anatomía de la lengua, la cual se resume en la siguiente imagen
El gusto es uno de los sentidos más difíciles y engorrosos de evaluar, y esto se debe a que la lengua es un órgano con una inervación mixta, aunado a esto está la disposición de las papilas gustativas, que son las terminaciones sensoriales del órgano. Por tal motivo ante de explicar la técnica a evaluar es necesario tener en cuenta la inervación la cual se resume en el siguiente cuadro:
Lengua 1/3 Anterior
Sensitiva
Sensorial
V (Lingual)
VII
1/3 Medio
IX
IX
1/3 Posterior
X
X
Motora XII
151
Algunas literaturas expresan que el facial inerva tanto el tercio anterior como el medio, y otras expresan que hay un nervio para cada tercio. Quedémonos con la información de que:
Desde la parte más delantera de la V lingual es la rama de la cuerda del tímpano del facial,
Desde la parte mas trasera de la V lingual hasta un poco por detrás del agujero ciego es el tracto solitario del IX
Desde detrás del agujero ciego hasta la epiglotis el X
El otro punto a tener en cuenta es la distribución de las papilas se ha descrito que cada papila tiene afinidad a ciertos sabores, especificamente los sabores en realidad están relacionados con la ruta bioquímica que desencadenan estas sustancias en los botones gustativos (componentes sensoriales de las papilas), estos botones conectan con los nervios correspondientes a su localización y los mismos llevan la información al SNC. Las papilas son:
Fungiformes: con forma de hongos. Filiformes: con forma de hilo. Foliadas: con forma de folios (hojas) Caliciforme: con forma de cáliz.
Y se distribuyen de manera desorganizada por toda la lengua, a predominio de ciertas áreas, y es lo que permite dividir la lengua en regiones de sabores y decir que:
Dulce y salado: Punta de la lengua
Amargo: Base
Ácido y salado: A los lados. Acido: justo por delante de la V 1/3 medio Salado: 1/3 anterior y posterior.
En el centro Umami.
Ahora ya descrito podemos entrar en la exploración física.
152
2) Técnica de exploración de los sabores El examen de la función sensorial de los nervios craneales VII, IX y X consiste pues, en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus tercios correspondientes. Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina o cafe (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios, los números del 1 al 10, una figura de la lengua y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. Explique previamente al sujeto que se le aplicarán en cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores primarios por separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación e indicará con un dedo, en el papel o tarjetas, a cuál de los sabores corresponde. Se procede a examinar primero una mitad de la lengua y luego la otra. I. II.
III.
IV. V. VI. VII.
Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor no se corra. Aplíquelo sobre la parte de la hemilengua que se desee evaluar (según Zambrano correspondiéndose al sabor cada parte), recordándole a la persona que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca esto se puede hacer sosteniendo la lengua con guantes, ya que la difusión de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio que no se este evaluando. Ordénele que indique con un dedo en la cartilla: A cuál de los sabores corresponde La intensidad con la que sintió el algodon (con los números) El sitio de la lengua donde se le toco. De esta manera estará evaluando simultáneamente la función sensorial y motora de la lengua. Pídale que se enjuague la boca. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor. Explore de la misma forma la otra hemilengua. Registre los resultados de la exploración.
En la práctica profesional este examen se hace junto. Para el parcial práctico es necesario hacer el examen cuando corresponda con el par craneal solicitado, y se deben evaluar las funciones sensitivas y sensoriales de poseer ambas. RECORDAR QUE EL GUSTO SE EVALUA CUANDO MANDEN A EVALUAR X, IX, VII Y V (Solo sensibilidad este ultimo)
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Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 14 Exploración del Rostro Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades El rostro va a estar inervado principalmente por dos nervios el trigémino V (sensitivo) y el facial VII (Motor). Para recordar a manera general que compone el rostro:
2) V Par Craneal 2.1) Recuento anatomico Es el nervio craneano más grande, tiene funciones mixtas, es el nervio sensitivo de la mayor parte de la cabeza y el nervio motor de varios músculos.
Origen Aparente: cara anterior de la protuberancia, con una pequeña raíz motora y una gran raíz sensitiva.
Origen Real: es un nervio mixto con 4 núcleos, de los cuales 3 son sensitivos y uno es motor: 2.1.1) Núcleos Sensitivos Son tres núcleos que reciben las fibras provenientes del ganglio de Gasser. Pertenecen a una columna gris del troco que prolonga hacia arriba la columna posterior de la médula. Esta columna se extiende desde la parte superior de la médula cervical hasta el mesencéfalo, con un espesor máximo a nivel de la protuberancia. Está situada en la parte posterolateral del tronco encefálico. Compuesta de arriba hacia abajo por: Núcleo mesencefálico, núcleo sensitivo principal y núcleo espinal Núcleo mesencefálico (de la raíz ascendente): a cada lado del acueducto cerebral, en el mesencéfalo, a nivel de los colículos inferiores. Se extiende inferiormente en la protuberancia hasta el núcleo sensitivo principal. 154
Núcleo sensitivo principal: se ubica en la protuberancia, lateral al núcleo motor, se continúa por abajo con el núcleo espinal. Núcleo espinal (de la raíz descendente): se continúa por arriba con el núcleo sensitivo principal en la protuberancia y se extiende inferiormente a través de toda la longitud del bulbo raquídeo y en la parte superior de la médula espinal. Componentes sensitivos del trigémino: el trigémino tiene un núcleo para garantizar la funcionalidad de cada uno de estos tipos de sensibilidad: Las sensaciones de dolor, temperatura, tacto y presión provenientes de la cara se propagan a lo largo de los axones cuyos cuerpos celulares se ubican en el ganglio de Gasser, las prolongaciones de estas células forman la gran raíz sensitiva del trigémino. Aproximadamente la mitad de estás fibras se dividen en ramas ascendentes y descendentes cuando ingresan en la protuberancia, el resto asciende o descienden sin dividirse.
Las ramas ascendentes terminan en el núcleo sensitivo principal.
Las ramas descendentes terminan en el núcleo espinal.
Cada uno de los núcleos sensitivos del trigémino es responsable de cada uno de los tipos de sensibilidad:
Tacto - presión (núcleo sensitivo principal)
Dolor - temperatura (núcleo espinal o descendente)
Propiocepción (núcleo de la raíz ascendente)
Las sensaciones propioceptivas son transmitidas por fibras que evitan el ganglio de Gasser, llegando directamente al núcleo de la raíz ascendente o mesencefálico. Por lo tanto es la única raíz que no hace sinapsis en el ganglio de Gasser. Los axones de las neuronas en los núcleos sensitivos ascienden como el lemnisco trigemini, para terminar en las células nerviosas del núcleo ventro-postero-medial del tálamo, luego, los axones de estas células discurren a través de la cápsula interna hasta el giro post-central de la corteza cerebral.
2.1.2) Núcleo motor Ubicado en la protuberancia, internamente al núcleo sensitivo principal. Las células del núcleo motor dan origen a los axones que forman la raíz motora. El núcleo motor inerva:
Músculos masticadores. 155
Músculos tensores del tímpano.
Músculo milohioideo.
Vientre anterior del digástrico.
Aferencias: El núcleo motor recibe fibras cortico-nucleares de ambos hemisferios cerebrales, también recibe fibras de la formación reticular, el núcleo rojo y el fascículo longitudinal medial.
2.1.3) Trayecto del trigémino Abandona la cara anterior de la protuberancia como una pequeña raíz motora y una gran raíz sensitiva. El nervio se dirige hacia adelante, descansa sobre la superficie superior del vértice del peñasco del temporal en la fosa craneal media. La gran raíz sensitiva se expande ahora para formar el ganglio de Gasser, luego se divide en sus tres ramos terminales, la raíz motora, que se ubicó debajo del ganglio de Gasser, no penetra en él y se prolonga en el nervio mandibular. Las ramas terminales del trigémino serán:
2.1.3.1) Nervio oftálmico (sensitivo): origina los nervios nasociliar (nasal), frontal y lagrimal.
Nervio Frontal
Nervio Nasociliar
Nervio Lagrimal
Ganglio Ciliar u oftálmico: que da origen a los nervios ciliares cortos que se dirigen a la órbita.
2.1.3.2) Nervio maxilar superior (sensitivo): origina los nervios infraorbitario, cigomático-facial y cigomático-temporal. Ganglio Pterigopalatino, esfenopalatino o de Meckel: pertenece al parasimpático craneal. Rige la secreción lagrimal y la vasomotricidad de las cavidades nasales (excitación de la mucosa nasal: resfriado, estornudos).
2.1.3.3) Nervio maxilar inferior (mixto): resulta de la unión de los ramos sensitivos del trigémino con su raíz motora. El más voluminoso. Es el nervio de la mandibula, del mentón, del 1/3 anterior de la lengua, así como de la masticación. En su cara medial se encuentra el ganglio ótico. Sale del agujero oval se divide. Todas sus ramas son exocraneales. Origina los nervios mentoniano, bucal y auriculo-temporal. El nervio maxilar inferior se crea por la unión de fibras sensitivas del ganglio de Gasser y la raíz motora del trigémino.
Funciones:
el
trigémino se encarga de inervar sensitivamente a la cara y motoramente a los músculos de la masticación. La única función 156
motora del trigémino está dada por el nervio maxilar inferior.
157
2.2) Técnicas de Exploración
2.2.1) Función Motora Se evalúa al hacer el examen de boca. La porción motora se explora de dos maneras: I.
Palpe los músculos temporales y después los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete
II.
fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contracción de las mismas. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello. En el caso de parálisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano sí lo hará. Además, si la presión que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desvía hacia el lado paralizado, por ser imposible que los músculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del lado sano.
158
2.2.2) Función Sensitiva La porción sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodón, alfileres y objetos fríos o calientes, se le indica al paciente que cierre los ojos para que no distinga con la vista el estímulo, y luego se procede a evaluar: I.
Sensibilidad táctil. Se utiliza para ello un trozo de algodón, un pincel, o la yema de los dedos. Se irán tocando sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos puntos de la piel y también de las mucosas como la nasal, la bucal, etc., si es necesario. Se evitará ejercer presión sobre los puntos excitados; la excitación debe ser de simple contacto. Se tocará rápidamente dos o tres veces seguidas y se preguntará al sujeto, cuántas veces ha sido estimulado. Se puede emplear también el compás de Weber con su abertura graduada, el que permite investigar los denominados círculos de Weber, es decir, la distancia mínima a la que el contacto simultáneo entre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como dos sensaciones táctiles distintas. Se evalúa tacto, agudo, romo y suave. Para evaluar la sensibilidad de la mucosa, se utiliza un
II.
III.
algodón o hispo. Sensibilidad dolorosa. Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien un algesiómetro. La técnica es semejante a la empleada para la exploración de la sensibilidad táctil. Prácticamente, se pueden investigar ambas sensibilidades, táctil y dolorosa, utilizando un trocito de algodón y una aguja común de inyecciones e indicando a la persona que conteste: “me toca” o “me pincha” según la sensación que experimente. Sensibilidad térmica. Para explorar la sensibilidad al frío y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno que contenga agua bien caliente y el otro agua fría o trocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos medios se podrá utilizar un instrumento calentado. Se tendrá cuidado con el tubo caliente, de modo que no quede demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar quemaduras. Se puede emplear una linterna mayor a 4v que caliente lo suficiente como para que la persona pueda sentir el cambio de la temperatura.
Al estudiar la sensibilidad superficial, será conveniente comparar puntos simétricos y repetir la exploración varias veces, para poder estar seguro de la existencia de las perturbaciones; además, se procurará no aplicar los estímulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evitar confusiones en las respuestas. Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tratará de marcar los límites de las zonas alteradas, trazando sobre la piel con un lápiz dermográfico rayas que correspondan a las regiones afectadas. Se podrá así establecer la altura, la extensión y la distribución de los trastornos existentes. Exploración de la sensibilidad profunda: IV.
Exploración de la sensibilidad a la presión (barestesia) y de la apreciación de pesos (barognosia). Para explorar la sensibilidad a la presión, hay que evitar las sensibilidades táctil y térmica. Para 159
el uso común de la clínica es suficiente hacer presión sobre puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo, generalmente el índice, y preguntar al sujeto en qué punto se ha presionado más. La barognosia no se evalua en el V debido a la sensibilidad del V es inespecífica. Es esencial que el paciente describa: que siente, como (presión), cuanto le duele, que tan seguido, donde. NO USAR PATRONES
2.2.3) Reflejos en los que está implicado el V a) Corneal o Conjuntival
Vía Aferente: V Vía Eferente: VII
El estímulo de la córnea y de la conjuntiva bulbar con un pañuelo (punta de ángulo) o con un pequeño trozo de algodón, provocan la contracción del orbicular de los párpados. Es necesario introducir el algodón lateralmente desde fuera del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo defensivo. Se debe hacer de manera rápida y precisa. Evalúa las ramas ciliares que le dan inervación sensitiva al ojo. b) Reflejos del orbicular de los párpados. Superciliar y nasopalpebral.
Vía Aferente: V Vía Eferente: VII
Percutiendo la arcada superciliar y la raíz de la nariz estando el sujeto con los párpados entornados, se produce la contracción del orbicular de los párpados y por lo tanto, la oclusión palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado). Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para que la persona no vea el martillo percutor, evitando que la contracción se produzca como reflejo de amenaza (defensivo) y no por la percusión. c) Reflejo maseterino
Vía aferente: V par (rama supraorbitaria). Vía eferente: V par (rama motora).
Puede denominársele también mandibular (intervienen los músculos maseteros y temporales). El sujeto permanece con la boca entreabierta y en esa posición se percute con el martillo directamente el mentón o se coloca el índice de la mano izquierda transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado contra la mandíbula, y se percute sobre él. También se puede introducir un depresor de lengua en la boca, apoyándose en la arcada dentaria inferior y percutir sobre él. La respuesta es la elevación de la mandíbula. d) Reflejo estornutatorio No se evalúa en la práctica porque es invasivo y hasta dañino para el paciente. Al caer un objeto en la conjuntiva la persona estornuda. 160
e) Reflejo Lagrimal Tampoco se evalúa comúnmente por ser invasivo. Vía aferente: V, Via eferente: VII (g.pterigopalatino) Incremento de la secreción lagrimal consecutiva a la irritación de la córnea o la conjuntiva. f) Reflejo Óculo cardiaco Descenso de la presión arterial y FC al presionar el globo ocular, no se evalúa por ser muy doloroso para el paciente. Se debe comparar con un valor previo de FC.
161
3) VII Par Craneal 3.1) Recuento Anatomico Es un nervio mixto formado por dos raíces: una motora, que constituye el nervio facial propiamente dicho, la otra es el nervio intermediario de Wrisberg, que es sensitiva.
Origen Aparente: surco bulbo-protuberancial. Origen Real: posee 4 núcleos:
Núcleo motor principal: Este núcleo se encuentra en la profundidad de la formación reticular de la parte inferior de la protuberancia. Aferencias: La parte del núcleo que inerva los músculos de la parte superior del rostro recibe fibras corticonucleares de ambos hemisferios cerebrales. La parte del núcleo que inerva los músculos de la
parte inferior del rostro sólo recibe fibras corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto. Estas vías explican el control voluntario de los músculos faciales. Sin embargo, existe otra vía involuntaria; está separada y controla los cambios miméticos o emocionales de la expresión facial. Esta otra vía forma parte de la formación reticular.
2 Núcleos parasimpáticos: Estos núcleos están situados por detrás y por fuera del núcleo motor principal, en número de dos son: el núcleo salivatorio superior y lagrimal. Aferencias: El núcleo salivar superior, recibe fibras aferentes del hipotálamo a través de las vías autónomas descendentes. La información relacionada con el gusto proveniente de la cavidad bucal también es recibida por el núcleo del tracto solitario. El núcleo lagrimal recibe fibras aferentes del hipotálamo para las respuestas emocionales y de los núcleos sensitivos del nervio trigémino para la lagrimación refleja secundaria a la irritación de la córnea o la conjuntiva.
Núcleo del tracto solitario (sensitivo): parte superior de este núcleo. el núcleo solitario está dividido en tres porciones: una superior (para el VII), una media (para el IX), y una inferior (para el X). Se encuentra cerca del núcleo motor. Las sensaciones gustativas se propagan a través de los axones periféricos de las células nerviosas situadas en el ganglio geniculado sobre el séptimo nervio craneal. Las prolongaciones centrales de estas células establecen sinapsis sobre las células nerviosas en el núcleo. atraviesan el plano medio y ascienden hasta el núcleo ventral posteromedial también hasta algunos núcleos hipotalámicos. Desde el tálamo los axones de pasan a través de la cápsula interna y la corona radiada y terminan en el
Las fibras eferentes del tálamo opuesto y las células talámicas área gustativa de la
corteza en la parte inferior de la circunvolución poscentral.
162
Trayecto: como se mencionó, el nervio facial consiste en una raíz motora y otra sensitiva. La raíz motora rodea al núcleo del MOE y se dirige hacia adelante, mientras que la raíz sensitiva (nervio de Wrisberg) está formada por las prolongaciones del ganglio geniculado, también contiene fibras preganglionares eferentes de los núcleos parasimpáticos. Las dos raíces del nervio facial salen del tallo encefálico por el surco bulboprotuberencial. Ambos nervios situados en la fosa craneal posterior, se dirigen hacia arriba y lateralmente y penetran en el conducto auditivo interno y luego en el acueducto de Falopio o canal facial, en cuyo primer codo o curva, termina el nervio intermediario a nivel del ganglio geniculado. El nervio gira hacia atrás y en la pared posterior de la cavidad timpánica, se dirige abajo en el lado medial del antro mastoideo y emerge a través del agujero estilomastoideo. Penetra de inmediato a la celda parotídea, y pasa a formar parte del van yugular externo. En el interior de esta celda, se divide en sus dos ramas terminales.
Distribución: El núcleo motor inerva los músculos de la expresión facial, los auriculares, el músculo del estribo, vientre posterior del digástrico y los músculos estilohioideos. El núcleo salivatorio superior inerva las glándulas salivales submandibular y sublingual y las glándulas nasales y palatinas. El núcleo lagrimal inerva a la glándula lagrimal. El núcleo sensitivo recibe fibras de los 2/3 anteriores de la lengua, el piso de la boca y el paladar. Del facial nacen:
Diez ramas colaterales, cinco dentro del acueducto de Falopio y cinco fuera del peñasco;
Dos ramas terminales: temporofacial o superior y cervicofacial o inferior.
A) Ramas Colaterales Intrapetrosas
A.1) Nervio Petroso Superficial Mayor: forma, uniéndose con el ramo carotideo, el nervio vidiano, el cual termina en el ganglio esfenopalatino. Contiene en toda su extensión fibras vegetativas, parasimpáticas.
A.2) Nervio Petroso Superficial Menor: Recibe el petroso profundo menor, procedente del glosofaríngeo, y termina en el ganglio ótico.
A.3) Nervio del músculo del estribo o nervio estapedio: llega al musculo del estribo en la cavidad timpánica.
A.4) Nervio Cuerda del Tímpano: Termina en la glándula submaxilar y en los dos tercios anteriores de la mucosa lingual.
A.5) Ramo comunicante con el nervio vago: es el ramo auricular del vago, que da un ramo al pabellón auricular.
A.6) Ramo Sensitivo del CAE: inerva parte de la membrana del tímpano, la pared posterior del CAE, y parte del pabellón auricular. Este territorio de inervación cutánea corresponde a la zona de Ramsay-Hunt. (concha, trago, antitrago, antehélix y fosa del antehélix. En este territorio se localizan las vesículas en el curso del zona facial u ótico) 163
A.7) Ramos Comunicantes con el plexo timpánico: se dirige a la pared medial de la cavidad timpánica, se une al plexo cerca de la salida del nervio petroso menor.
B) Ramas Colaterales Extrapetrosas:
B.1) Ramo comunicante del glosofaríngeo: rodea la vena yugular interna, formando la llamada asa de Haller y penetra en el glosofaríngeo.
B.2) Ramo auricular posterior: se dirige hacia arriba, rodea el borde anterior de la apófisis mastoides y termina en los músculos auriculares superior y posterior, el musculo occipital y en la piel de la región mastoidea.
B.3) Ramo del digástrico: destinado al vientre posterior del digástrico, penetrando en él cerca de su tercio posterior.
B.4) Ramo del estilohioideo: se dirige abajo y adelante y termina después de un trayecto corto, en el musculo estilohioideo.
B.5) Ramo lingual: inconstante, se dirige a la base de la lengua y se distribuye en la mucosa lingual y por los dos músculos palatogloso y estilogloso.
C) Ramas Terminales
C.1) Rama temporofacial o superior: Se aloja en el espesor de la glándula parótida, se dirige arriba hacia el cuello del cóndilo, recibe una doble anastomosis del auriculotemporal y se divide en una serie de ramos: 1.- ramos temporales (musculo auricular posterior), 2.- ramos frontales (musculo frontal), 3.- ramos palpebrales (orbicular de los parpados y superciliar), 4.- ramos nasales (músculos de la nariz, canino y cigomático), 5.- ramos bucales superiores (buccinador y mitad superior del orbicular).
C.2.) Rama Cervicofacial: Situada cerca de la parótida, se dirige abajo y adelante, se anastomosa con el plexo cervical superficial y se divide en tres o cuatro ramos: 1.- ramos bucales inferiores (mitad inferior del orbicular de los labios, risorio, buccinador), 2.- ramos mentonianos (músculos de la región mentoniana: depresor del ángulo de la boca, el depresor 164
3.2) Exploración Función motora I.
Observe desde el comienzo del examen físico si existe o no, desviación de una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceño, que cierre fuertemente los ojos, que se ría, que enseñe los dientes y que silbe y observe la simetría de los pliegues, de los surcos y de las comisuras labiales. Pídale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presión en contra con sus dedos. Pídale, además, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presiónelas simultáneamente
II.
III. IV.
con sus dedos índices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca. V.
Explore la fuerza de cierre de los párpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted trata de abrirlos elevando los párpados con sus pulgares.
Se deben evaluar
Movimientos: articulación, fuerza y ausencia.
Dificultad para pronunciar letras b m p.
forma,
Si el sujeto está estuporoso o en coma, se debe realizar la maniobra de Pierre-MarieFoix (presión firme sobre la parte posterior del ángulo de las mandíbulas) que puede poner en evidencia una parálisis facial inferior.
RECORDAR EVALUAR EL GUSTO SI SE MANDA A EXPLORAR ESTE NERVIO
165
3.3) Parálisis Facial La parte superior del núcleo motor controla los músculos de la parte superior de la cara. La parte inferior del núcleo motor controla los músculos de la parte inferior de la cara. La parte superior del núcleo recibe información del hemisferio cerebral del mismo lado y el del lado opuesto. La parte inferior del núcleo recibe información solo del hemisferio opuesto. Esto quiere decir que este núcleo está más protegido en su parte superior y menos protegido en su parte inferior. Es decir, que la parte superior de la cara tiene más regulación motora que la parte inferior. La parálisis facial se produce tanto por daño a las fibras que se dirigen desde la corteza hasta el núcleo motor o desde el núcleo motor hacia la periferia. Se presentan múltiples casos de parálisis facial, y esta parálisis facial se va a clasificar dependiendo de las fibras que estén afectadas. Si las fibras afectadas son las que van desde la corteza al núcleo, se dice que es una parálisis facial central, en esta parálisis se observará daño en la mitad inferior de la cara del lado opuesto a donde sea la lesión. Si las fibras afectadas son las que van desde el núcleo hacia la periferia, se denomina una parálisis facial periférica, va a estar afectada toda la hemicara del mismo lado del daño. Si la parte superior del núcleo es la afectada, por ejemplo, por la corteza del mismo lado, no sucede nada, ya que recibe fibras de la parte contralateral, esta regula la función motora.
166
167
Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 15 Exploración del XI Par Craneal Samuel Reyes UNEFM
1) Recuento Anatómico Es un nervio motor formado por la unión de una raíz craneana y una raíz espinal.
Origen Aparente: surco retro-olivar. Origen Real: posee dos núcleos de origen y serán:
Núcleo ambiguo (raíz craneal): tercio inferior. Aferencias: hemisferios cerebrales.
Eferencias: músculos constrictores de la laringe e intrínsecos de la faringe (nervio vago-espinal)
Núcleo medular: núcleo de las astas anteriores (c1-c4), asciende por los cordones laterales, entra al
cráneo por el agujero occipital y se une a la raíz central, sale por el agujero rasgado posterior para inervar a los músculos trapecio y esternocleidomastoideo.
Trayecto:
de su origen en el bulbo, va hacia el agujero rasgado posterior, y se ubica en el espacio maxilofaringeo, por el cual desciende al Cuello.
Distribución: a la salida del agujero rasgado posterior, el nervio se divide en dos ramos: Un ramo interno (que constituye la raíz craneal) se une al vago, e inerva a la faringe y la laringe. Un ramo externo (constituye la raíz espinal) que termina inervando a los músculos trapecio y esternocleidomastoideo.
168
2) Técnicas de Exploración Técnicas de exploración I.
II. III.
IV.
V.
Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca de asimetría o flacidez de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos. Se palpan estos músculos para comprobar su tono o flacidez. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponiéndose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentón de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contracción o no del músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentón a ese movimiento, la cabeza se desviará hacia el lado paralizado.
El examen del XI En realidad forma parte del examen físico de cuello.
169
Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 16 Examen Físico de Cuello Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades El cuello se explora por inspección, palpación y auscultación. Siempre se explora sentado, en de cubito dorsal. La inspección pudiera realizarse de pie, si el sujeto es de menor o igual estatura que el examinador. En su exploración tendremos en cuenta:
Inspección del cuello en su conjunto (Examen general de cuello).
Examen especifico. Exploración de la glándula tiroides. Examen de los ganglios linfáticos. Examen de los vasos del cuello. Exploración del resto de las estructuras.
Además de las regiones del cuello propiamente dichas, deben explorarse las regiones parotídeas, submaxilares y sublinguales, así como la región supraclavicular y la nuca.
2) Elementos a Evaluar en el Cuello En el cuello se deben evaluar los siguientes elementos:
Tamaño: Longitud: en la hiperextensión de cuello se mide la distancia que hay entre el mentón y la horquilla esternal: normal=16-20 cm, puede ser un cuello corto, promedio o largo dependiendo de esos valores. Volumen: puede ser ancho, delgado o normal.
Forma: cilíndrico
Posición: centrada, central, con desviación lateral, en flexión, en extensión
Simetría
Movilidad: Movimientos activos: flexión y extensión de 45º, lateralización y rotacion Pasivos: que se realicen por el explorador. Contra resistencia: que impidan al cuello realizar los movimientos.
Masas musculares: se evalúan durante la palpacion
Tumoraciones y lesiones.
Estructuras anatómicas: hioides, cartílagos (tiroides y cricoides),
traquea, glándula tiroides y
ganglios linfáticos.
170
3) Exploración de la Columna Cervical (Osteomuscular) 3.1) Inspección Se realizará con el sujeto sentado, para buscar deformidades y evaluar su movilidad activa. Se pide a la persona que realice movimientos de extensión, flexión, lateralización y rotación de la columna, para explorar limitación de aquellos o provocación de dolor. También debe pedirse al sujeto que realice movimientos de rotación del cuello sobre el eje vertical del cuerpo, primero hacia la derecha y después hacia la izquierda o viceversa, en busca de limitación, dolor o “mareos”. Movimientos activos I.
II. III.
Explore la flexión y la extensión de la columna cervical pidiéndole a la persona que pegue la barbilla al pecho y después, que lleve la cabeza hacia atrás. a. Durante la flexión, normalmente la barbilla debe tocar la horquilla esternal; si no la alcanza, se podrá hablar de limitación b. en la extensión, la separación entre la barbilla y la horquilla esternal debe alcanzar un mínimo de 18 cm. Para explorar el balanceo lateral de la columna cervical, pida al sujeto que trate de pegar la oreja al hombro, mientras mantiene los hombros inmóviles. Explore la rotación de la columna cervical, pidiéndole a la persona que gire la cabeza hacia el hombro derecho e izquierdo, respectivamente, mientras mantiene los hombros inmóviles.
3.2) Palpación Determina Movimientos pasivos y de contra resistencia
Palpación Debe realizarse la compresión (complementada con la percusión) y la movilización de las apófisis espinosas. Al comprimir entre dos apófisis espinosas (1,5 cm por fuera de la línea media), la presencia de dolor indica irritación de la raíz explorada. Se llevará a cabo la movilización pasiva de la cabeza en sentido anterior, posterior y lateral, para demostrar limitación del movimiento o la existencia de dolor provocado. Se deben realizar movimientos de rotación activa; normal hasta 60o sin ocasionar dolor. La maniobra conjunta de movilización-palpación permite comprobar si existe o no crepitación. También se realiza la compresión del vértice del cráneo en sentido vertical, que normalmente no debe causar dolor. 171
Exploración de la fuerza muscular Explore la fuerza muscular pidiéndole a la persona que repita los movimientos de flexión y extensión, mientras presiona su mano sobre la frente durante la flexión y contra el occipucio durante la extensión. Para evaluar la fuerza muscular durante el balanceo lateral, aplique presión en la región occipital derecha e izquierda, respectivamente, oponiéndose a los movimientos realizados nuevamente. Por último, aplique resistencia con la mano sobre los temporales y pida a la persona que repita los movimientos de rotación.
La exploración del XII se hace en este momento.
4) Evaluación de estructuras anatómicas Por medio de la palpación se pueden identificar: Hueso hioides, cartílago tiroides y cricoides, músculo esternocleidomastoideo y arterias carótidas, tráquea, tiroides y ganglios linfáticos.
172
4.1) Hueso Hioides y cartílagos
4.1.1) Hueso Hioides Ubicado justo debajo de la mandibula, se pueden palpar las astas mayores en la parte lateral del cuello, por arriba del cartílago tiroides.
4.1.2) Cartílagos Cricoides y Tiroides. Fáciles de palpar y de diferenciar. 4.2) Tráquea Debe extender el cuello y palpar con el pulgar e índice derecho por encima de la horquilla esternal, debe ser central y móvil. 4.3) Esternocleidomastoideo Se palpa diciendo a la persona que gire la cabeza (como si uno fuera a realizar el examen con el otoscopio). 4.4) Arterias carótidas Palpables justo por delante del borde anterior del ECM. 4.5) Glándula Tiroides La glándula tiroides está situada en la región anterior del cuello (en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior); consta de dos lóbulos laterales unidos en su base por un istmo, que le confiere una forma de “U” o de mariposa; y tiene un peso aproximado de 20-30 g. El lóbulo derecho es ligeramente mayor que el izquierdo. Cada lóbulo tiene unos 5 cm de largo y 2 cm de ancho. El examen físico del tiroides se realiza mediante inspección y palpación. Normalmente, el tiroides no se aprecia en la inspección y prácticamente, no se palpa; si es de tamaño normal, solo se logra su palpación con especial cuidado y con reglas precisas. Si con ello se detecta aumento de volumen, debe realizarse también la auscultación de la glándula (presencia o ausencia de soplo en tiroides vascularizadas) y la medición del cuello. La glándula está unida a la tráquea y se eleva cuando el individuo traga. Para que la inspección y la palpación sean de mayor utilidad, usted debe explorarla también, mientras el sujeto traga; tenga preparado un vaso de agua, para que la persona trague sorbos, cuando se lo indique. Es importante tener presente que la glándula tiroides puede estar aumentada, aunque dentro de los límites normales, por distintas circunstancias: país, altitud, pubertad, embarazo, menstruación, etc.; es decir, en los estados fisiológicos de alarma de cualquier orden, en la que puede aumentar de volumen y tornarse más activa fisiológicamente.
173
4.5.1) Inspección Observe la región anterior del cuello de frente y de perfil, de ser posible con una iluminación tangencial, que puede ayudar a detectar mejor, cambios sutiles en el contorno o la simetría. Normalmente solo puede verse el istmo glandular, sobre todo al tragar, con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. Primero, pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. Observe si existe alguna desviación de la tráquea, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides, y fíjese si hay algún aumento de volumen. Después, pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrás, y que trague un sorbo de agua. Observe en ese momento, el movimiento simétrico hacia arriba de la tráquea y los cartílagos laríngeos y, de existir algún aumento de volumen, si este también se desplaza.
4.5.2) Palpación Se palpa istmo y lóbulo derecho en personas delgadas, embarazo, PRE y post menstrual, adolescencia. En la palpación de la glándula tiroides hay que tener en cuenta:
Forma
Tamaño
Simetria
Consistencia: elástica, similar a la goma.
Sensibilidad.
Nódulos: No son normales las masas más duras, en forma de nódulos, o que puedan distinguirse de su textura habitual.
La palpación no produce habitualmente dolor, aunque la persona puede experimentar ligera molestia. Una palpación tiroidea dolorosa es anormal, como se observa en algunas formas de tiroiditis. La palpación es mejor hacerla con el sujeto sentado, situándose el explorador, primero por detrás, y luego, por delante y por los lados. a) Abordaje posterior (Técnica de Quervain) I. II.
III.
IV.
Párese detrás de la persona, que debe estar sentada con el cuello ligeramente flexionado extendido (según chirinos). Debe rodear el cuello con ambas manos. Con los pulgares descansando sobre la C7 y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado o el cartílago cricoides. Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del medio, por debajo del cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún más su textura, como de goma o elástica. 174
V.
Después, pídale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lóbulo
VI.
derecho. Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la glándula en dirección lateral, hacia el lado derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lóbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el lóbulo.
VII.
Repita el procedimiento en el lado opuesto.
c) Abordaje anterior (Maniobra de Crile, Lahey y Chirinos) Párese frente a la persona, cuyo cuello debe estar relajado, pero ligeramente en extensión, para exponer mejor la glándula subyacente. Ahora las manos se colocan alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior, que son los que palpan. Palpe los lóbulos tiroideos utilizando las dos técnicas descritas a continuación: I.
Maniobra de Crile: De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos (maniobra de Crile). Maniobra de Lahey: Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea
II.
superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la deglución, mientras se palpa. Maniobra de Chirinos: El medico situado por delante del paciente y utilizando el dedo índice de la mano derecha para palpar el istmo tiroideo y luego los lóbulos laterales con los dedos índice y medio
III.
derecho, insertándolos por detrás del ECM izquierdo para palpar el lóbulo de ese lado luego se usa la mano izquierda para palpar el lóbulo derecho. d) Resultados Se clasifican de acuerdo al tamaño en:
Grado 0: tamaño, no palpable, ni visible.
Grado I: palpable, pero no visible.
Grado II: palpable y visible de perfil.
Grado III: palpable y visible de cualquier ángulo.
Grado IV: bocio deformante
4.5.3) Auscultación Se puede encontrar soplos de las glándulas tiroides, arteriales y venosas.
175
4.6) Ganglios Linfáticos De La Cabeza Y El Cuello Los ganglios de la cabeza y el cuello están distribuidos en grupos ganglionares; cada uno de ellos recibe afluentes de determinados territorios. Los más importantes son: preauriculares, retroauriculares, occipitales, submentonianos, submaxilares, tonsilares, cadena cervical superficial, carotídeos (cadena yugular interna o cervical profunda), cadena del nervio espinal (cervical posterior) y supraclaviculares La exploración de los ganglios linfáticos se realiza por inspección y palpación, aunque los mayores elementos los brinda este último método de exploración. Los ganglios linfáticos normales, generalmente no son visibles ni palpables. Normal =0.cm, Adenopatia >0.5cm adenopatía. Determinar las siguientes características:
Localización
Tamaño
Forma
Sensibilidad
Movilidad
Consistencia
Límites
Superficie
Aparición: cuándo el ganglio palpable fue notado por primera vez, por el sujeto u otra persona.
4.6.1) Inspección Localización de algún nódulo visible, presencia de aumento de volumen o líneas o trayectos rojos.
4.6.2) Palpación Los lados derecho e izquierdo deben examinarse de manera simultánea, preferentemente por abordaje posterior y palpando con los dedos índice y del medio de cada mano. Puede ser útil una ligera flexión de la cabeza y girarla alejándose del área que va a ser examinada. Palpe los ganglios usando sistemáticamente una secuencia determinada, que puede ser como la siguiente:
Preauriculares (delante del trago de la oreja).
Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).
Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del cráneo).
Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula inferior).
Submaxilar (a media distancia mandibular inferior y el mentón).
Submentonianos (en la línea media, detrás de la punta del mentón).
Cadena cervical superficial (sobre el músculo esterno-
entre
el
ángulo
176
cleidomastoideo).
Cadena cervical posterior (anterior al músculo trapecio).
Cadena cervical profunda (empotrada en el músculo esternocleidomastoideo). Es difícil de palpar. Para ello enganche el pulgar y el índice alrededor del esternocleidomastoideo y después palpe.
Supraclaviculares (dentro del ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavícula).
Chirinos resume la exploración de los ganglios en el siguiente cuadro
Ganglios linfáticos palpables Son comunes los pequeños ganglios linfáticos palpables. Los nódulos palpables con menos de 1 cm de an cho, delimitados, movibles, y no dolorosos, a menudo se consideran benignos, pero tales hallazgos deben registrarse. Usted puede detectar un ganglio infartado, asociado con inflamación crónica o frecuente. Un ganglio infartado está aumentado por encima de 1 cm, es movible, no doloroso, duro y nodular. Las enfermedades malignas pueden producir ganglios palpables que característicamente son no dolorosos, no movibles (fijos a los tejidos subyacentes), de forma irregular y de consistencia firme, gomosa o elástica, o nodular. Tales hallazgos requieren un examen posterior, con mayor profundidad. 177
Ganglios móviles e inflamados Infección
Ganglios Pétreos inmóviles Neoplasias
Registro escrito de los hallazgos Ejemplo 1. Como los ganglios linfáticos generalmente no son visibles ni palpables, el resultado del examen debe registrarse de la siguiente manera: “ganglios linfáticos no visibles ni palpables en el área corporal o cadena linfática específica. No dolor a la palpación, no edema ni cambios del color de la piel”. Ejemplo 2. Ganglio linfático palpable benigno: “ganglios del cuello no palpables excepto el ganglio tonsilar derecho, 1,5 x 1,0 cm. No doloroso, suave y movible, con límites bien definidos. (Este ha sido palpable desde hace varios años, sin cambios de tamaño. Historia de frecuentes faringitis antes de los 8 años de edad.)” 4.6) Exploración De Los Vasos Del Cuello Los vasos venosos del cuello se exploran fundamentalmente a través de la inspección y los vasos arteriales por inspección, palpación y auscultación. Como la mayor parte de la información en la exploración del cuello se obtiene a través de la inspección y fundamentalmente, de la palpación, el principiante tiende a olvidar la auscultación del cuello, tanto del tiroides y de la tráquea, como de los vasos del cuello.
4.6.1) Vasos Arteriales Arterias carótidas internas: se debe palpar la arteria y medir el pulso con la técnica ya descrita en la clase de signos vitales.
4.6.2) Vasos Venosos El pulso venoso es una onda de volumen, que refleja la dinámica del retorno venoso al corazón derecho. Durante las diferentes etapas del ciclo cardiaco, los volúmenes manejados por el corazón derecho, cambian cíclicamente y de acuerdo a la íntima relación anatómica que existe entre yugular interna y auricular derecha, todos estos cambios se expresan en ondas de pulso venoso. Morfología normal del pulso venoso: es una onda de volumen, que consta de dos ondas: “a” y “v”, una cresta: “c” y de dos senos: “x” y “y”. Durante la primera parte de la sístole auricular derecha, luego de la apertura del aparato valvular tricúspides, hay una franca disminución de tamaño de la aurícula derecha y disminuye poco 178
el volumen sanguíneo de la aurícula derecha y se expresa en el flebograma como una onda de expansión venosa->onda a. Las características: semiológicas normales del pulso venoso son:
Onda de volumen, que se ve y no se palpa.
Asincrónico con el pulso arterial.
Movimiento ondulante en marea suave
Disminuye en comprimir en la base del cuello.
Disminuye en inspiración y aumenta en espiración.
Es influido por la gravedad, por lo tanto, varia con los cambios de postura de la persona.
Se eleva la presión venosa yugular, al hacer comprensión abdominal. (Reflejo hepatoyugular).
La vena yugular interna parece el sitio mas ventajoso, pues representa una verdadera columna manométrica, debido a su comunicación sin obstáculos alguno con la A.D, también se puede determinar el nivel hasta el cual llega la replección en las venas yugulares externas. La exploración de las venas del cuello nos permite evaluar las características del pulso venoso yugular, y el estado de la presión venosa central (PVC), de forma que permiten hacer juicios acerca de la función del lado derecho del corazón. Los pulsos venosos yugulares y la PVC se exploran por inspección simple o con equipos invasivos de monitoreo, capaces de producir ondas de presión. La inspección simple consiste en la observación de la columna de la sangre venosa en la vena yugular interna. La pulsación de la vena yugular interna puede distinguirse de la pulsación de la carótida por sus diferencias en el tipo de latido. El pulso venoso yugular se caracteriza por varios latidos positivos de poca amplitud, en oposición a un latido enérgico del pulso arterial. Para hacer la distinción palpe la arteria carótida del lado opuesto mientras visualiza las pulsaciones venosas yugulares. a) Ondas del pulso yugular Se necesita adquirir una habilidad considerable para ver claramente las ondas por inspección, aunque es relativamente fácil detectarlas en un gráfico. Se distinguen tres ondas positivas: a, c y v.
La onda a refleja la sístole auricular; la onda c puede ser una onda distinguible, o aparecer como una muesca en la onda a o estar ausente. La onda a es la onda positiva más grande y puede aumentar en amplitud durante la inspiración.
La onda c representa el cierre de la válvula tricuspídea.
La onda v representa el llenado auricular derecho.
Las ondas negativas incluyen la x y la y.
El descenso x ocurre con la sístole ventricular, según declina la columna sanguínea venosa. 179
El descenso y, ocurre cuando la sangre de la aurícula derecha fluye rápidamente en el ventrículo derecho.
b) Técnica I.
Preferiblemente la persona examinada debe observarse desde el lado derecho, porque las pulsaciones de la yugular interna derecha son más visibles debido a su proximidad al corazón derecho.
II.
III.
Pedirle a la persona que se acueste totalmente horizontal, y con la cabeza rotada al lado opuesto a la vena yugular a evaluar lo que causa una distensión venosa yugular visible. Se le debe dejar por un tiempo determinado para que se relaje el ECM y se puedan visualizar las pulsaciones. Observe las pulsaciones de la vena yugular interna, en la hendidura supraesternal. Entre la inserción del ECM y la clavícula.
Cuando la persona se sienta las pulsaciones desaparecerán, porque las venas se colapsan). Los pulsos venosos de la yugular interna pueden también identificarse ejerciendo presión en el cuello, paralelo y justo encima de la clavícula. En 20 s, la vena se llenará y la distensión se hará muy evidente. IV.
V. VI.
Eleve el tronco y la cabeza del paciente hasta 45° de la horizontal, (entre 30°-60°). La posición plana no es la adecuada, porque si las venas están muy distendidas las pulsaciones no podrán distinguirse. Se recomienda una iluminación tangencial, para acentuar las sombras y hacer los pulsos venosos yugulares más visibles. Identifique la pulsación más alta (tope oscilante) de la vena yugular interna, justo por encima del punto en el cual parezca colapsarse; o en su defecto observar esto en la vena yugular externa (menos confiable); no confundir el pulso venoso yugular (ya sea interno o externo) con el pulso carotideo.
Para asegurarse que es el pulso venoso, comprima por encima de la clavicula, o indíquele al paciente que haga compresión abdominal (la puede hacer el explorador pero es molesto). La postura se debe mantener. VII. VIII.
Observe las pulsaciones venosas de la yugular por varios ciclos cardiacos. Trate de identificar las ondas a, c y v. Estime la PVC midiendo la altura de la pulsación en la vena yugular interna. a. Escoja un punto de referencia estándar desde donde medir la altura de la pulsación en la vena yugular interna.
El punto de referencia cero, a nivel de la aurícula derecha, puede ser difícil de determinar con seguridad. Por tanto, use el ángulo esternal, que está aproximadamente 5 cm por encima de la aurícula derecha, se usa como punto de referencia.
IX.
b. Mida la distancia en centímetros, desde el ángulo esternal hasta la altura del tope oscilante de la vena yugular distendida. La intersección de estas dos líneas corresponde a la presión venosa (VN = 2 – cm. H2O por encima del ángulo esternal) Valores > a 3 -4 son anormales, o de 8-9 cm totales sobre la auricula derecha. Añada 5 cm al valor obtenido para una estimación grosera de la PVC. que hay de la auricular derecha al ángulo de Louis). 180
X.
Correlacionar con el pulso radial.
Pulso yugular normal. Pueden observarse algunas ondas del pulso venoso yugular, que reflejan los cambios normales de presión en el lado derecho del corazón. Pulso venoso yugular anormal. Condiciones que aumentan la resistencia al llenado ventricular, como la estenosis tricuspídea, insuficiencia ventricular derecha, hipertensión pulmonar y estenosis pulmonar pueden causar un aumento de amplitud de la onda a (ondas a, cañón). Puede observarse disminución de la amplitud de la onda a en la fibrilación auricular y en los marcapasos ventriculares. La insuficiencia tricuspídea puede aumentar la amplitud de la onda v. El taponamiento cardiaco puede causar un aumento tanto de la onda a como de la onda v. 4.7) Examen Del Resto De Las Estructuras Del Cuello Además de los órganos ya descritos, se exploran en esta región la laringe y la tráquea. En el examen de estas se debe anotar su posición y movimientos. Glándulas salivales, parotida, submaxilares, sublinguales.
181
Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 17 Examen de Tórax Respiratorio Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades 1.1) Líneas de la Topografía del tórax A. Línea medio esternal: pasa justo por el centro del esternón delimitando el tórax en derecho e izquierdo. B. Líneas esternales laterales Pasan justo por los bordes laterales del esternón. C. Paraesternales: entre la línea medio clavicular y las esternales laterales. D. Medioclavicular: justo por el medio de la clavicular E. Mamaria: por el centro del pezón F. Axilar anterior: va de largo por el pliegue anterior de la axila, hacia abajo pasa por el ángulo anterior de las costillas. G. Axilar media: entre la anterior y la posterior H. Axilar posterior: pliegue posterior de la axila hasta el dorsal ancho (pasa por el ángulo posterior de las costillas) I. Línea del ángulo de Louis: pasa por la unión de las J. K. L. M.
esternebras 1 y 2 Linea xifoidea: pasa ppor la union de la apendice xifoides con el cuerpo del esternon Linea espinal: pasa por el vértice de las apófisis espinosas Linea escapular media: pasa por el centro de la escapula. Linea de la espina de la escapula (escapular superior):
pasa por la espina de la escapula. Delimita supra e infra espinoso. N. Linea del ángulo de la escapula (escapular inferior): pasa por el ángulo inferior de la escapula. 1.2) Puntos de Referencia Anatómica
Pezones: 4 EI
Borde superior escapula: 2ª costilla
Apófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical
Angulo de Louis: articula 2ª cartílago costal-esternon.
Hueco supraesternal.
Angulo costal, costillas.
Apófisis espinosas: C7-D1. 182
Bases pulmonares: 6 a costilla LMC – 9 a costilla LAM.
D4: bifurcación traqueal.
Angulo inferior escapular: 7ª EI
12ª costilla: borde inferior arcada costal posterior
Clavículas.
1.3) Regiones del Tórax
Anterior Supraclavicular Infraclavicular Esternal Axilar Infraaxilar: debajo 6ª costilla Escapular Inter e infraescapulares
Parte posterior Zona superior o supraespinosa Zona escapular externa La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omóplato y que se llama base.
Parte lateral Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que pasa por el mamelón. Zona inferior o subaxilar.
1.4) Localización de Estructuras Los vértices pulmonares se extienden en el plano anterior, aproximadamente 5-6 cm por encima de las clavículas. En el plano posterior, los ápices se extienden hasta la primera vértebra torácica. Los límites inferiores del pulmón se localizan en la décima vértebra torácica (T-10) en espiración y en la duodécima (T12), en inspiración profunda. La localización aproximada de las cisuras que dividen los pulmones en lóbulos puede determinarse observando las siguientes líneas de demarcación. Posteriormente, los pulmones se dividen en los lóbulos superior e inferior en un ángulo unido a la apófisis espinosa de T-3, oblicuamente hacia abajo y lateralmente. En la superficie anterior, el lóbulo inferior se divide del superior en el pulmón izquierdo, y del lóbulo medio en el derecho, por una línea imaginaria bilateral que se extiende medial e inferiormente desde la quinta costilla, línea medioaxilar a la sexta costilla, línea medioclavicular. En la superficie lateral derecha, la división del lóbulo derecho y lóbulo medio se localiza por una línea dibujada medialmente desde la quinta costilla, línea medioaxilar, a la cuarta costilla, línea medioclavicular. 1.5) Consideraciones para la exploración semiológica El tórax respiratorio se evalúa mediante, la palpación, la percusión y la auscultación. Para realizar el examen semiológico del tórax, es necesario guardar las siguientes condiciones: 183
El paciente debe estar desnudo hasta la cintura.
El ambiente donde ha de realizarse el examen, debe estar bien iluminado.
La temperatura adecuada.
La posición ideal es el paciente de pie o sentado, el examinador deberá colocarse adelante, atrás y al costado del mismo.
Los pacientes en buen estado general, se harán sentar con comodidad en la cama o diván de examen, los brazos deben quedar colgados fláccidamente a lo largo del cuerpo, cuando se explora el plano anterior. En el plano posterior, el paciente mantendrá los brazos cruzados sobre el tórax. Cuando el paciente no pueda colaborar debido a procesos que le impidan realizar el examen físico de tórax (postración, estado de coma), se solicita un ayudante para mantener al paciente en posición sentada durante el examen.
2) Inspección del Tórax En el tórax se pueden hacer dos tipos de inspecciones, la estática y la dinámica. Se debe mantener un orden para no perderse en las ideas, los libros de semiología recomiendan explorar en este orden: Posterior Anterior Lateral Respetando el orden de la inspección céfalo caudal. 2.1) Inspección Estática Se van a evaluar características que no impliquen movimiento. Las características son:
Simetría: por lo general el tórax debe ser simétrico, aunque existen variaciones.
Forma: Normoformico diámetro transversal es ¼ mayor al anteroposterior (Según llanio relación 1:2), Las variaciones de estos primeros dos valores dependen de la edad, sexo, tipo constitucional.
Estado de la pared costal: desarrollo muscular, tejido celular subcutáneo.
Estado de la piel: color, distribución pilosa, estrías, cicatrices, tumoraciones, masas, lesiones. (Preguntar si se reporta aca)
Vascularización: circulación colateral, arañas vasculares.
Lesiones o Cicatrices.
La caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculare. 2.2) Inspección dinámica Durante la inspección dinámica del tórax, se observan los movimientos respiratorios especialmente. Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, debemos considerar cuatro aspectos fundamentales:
184
Tipo respiratorio: abdominal en el hombres y niños, toracica en la mujer (costal superior) y en adolescentes costal
Frecuencia: 12-20 RPM
Ritmo: la respiración debe ser rítmica, y llevar un patrón que por lo general y en reposo no varia mucho, no debe ser muy pronunciada . La respiración debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiración (E), es aproximadamente el doble del tiempo de la inspiración (I), por lo tanto, la relación de tiempo I:E es 1:2. Cuando existe un movimiento asincrónico del tórax y del abdomen, en el que durante la inspiración el abdomen se mueve hacia dentro y el tórax se mueve hacia fuera, la ventilación es anormal e inefectiva
Amplitud y profundidad o expansión torácica: grado de expansión torácica durante los movimientos respiratorios y profundidad de la respiración. (Superficial y profunda).
Simetría: la respiración debe ser simétrica, se deben elevar y descender ambos hemitorax de manera simultanea. Signos D.R: aleteo nasal, tiraje Signo de Litten: movimiento del diafragma en personas delgadas, en posición supina se ve onda que se inicia desde el 6 EI y se desplaza hacia abajo con la inspiración y hacia arriba con la espiración.
Patrones ventilatorios normales
15-20 respiraciones/minuto.
Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.
Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E) 1:2.
Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL.
Los 3 tipos de alteración a la respiración normal son:
Cheyne-Stokes: consiste en la sucesión periódica de fases de apnea e hiperpnea. Aunque la disnea periódica sorprenda al enfermo despierto, generalmente durante la fase de apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia, de tal manera, que el paciente aparenta estar muerto y, en esos momentos, no es sino la percepción del pulso y la auscultación de los ruidos cardiacos lo que permite desechar esa idea.
Biot: todas las respiraciones que suceden al período de apnea son rítmicas y de igual amplitud, sin que exista el crescendo y decrescendo característico de la fase hiperpneica de la respiración de Cheyne-Stokes.
Kussmaul: A una inspiración profunda y ruidosa sigue una pausa; después viene una espiración corta, a veces con quejido (respiración quejumbrosa). A continuación la pausa espiratoria y de nuevo la inspiración ruidosa
3) Palpación del Tórax Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros aspectos, tales como:
Estado de la pared: Bueno, malo. 185
Sensibilidad: sensibilidad partes blandas: presencia de dolor o no, puntos dolorosos, huesos, cartílagos, articulaciones. Explorar la sensibilidad de la piel, masas musculares y estructuras óseas, mediante presión directa sobre ella. Alteraciones de pared: tropismo, edemas, adenopatías.
Circunferencia Torácica: medir con cinta métrica que pase por los pezones y ángulo infraescapular.
Elasticidad toracica (respiratoria): la elasticidad pulmonar esta en relación con la pared ósea y su contenido. El tórax normal presenta un grado de resistencia manual variable con la edad, siendo más elástica en el niño y aumentada en el anciano. Se explicara como evaluarla debajo.
Expansibilidad: capacidad de expandirse se mide en el vértice y en la base pulmonar.
Vibraciones vocales: aumentadas o disminuidas.
Movilidad Diafragmatica.
3.1) Técnica para la exploración de la elasticidad Se va a aplicar una contraresistencia al tórax, para saber que tanto se estira y medir su elasticidad I. II. III.
Aplique ambas palmas de las manos en la región anterior y posterior del tórax mientras realiza con ellas, presiones de acercamientos y observar el grado de resistencia que opone. Se aplica ambas palmas de la mano en la región anterior y posterior del tórax tratándolas de acercar para observar el grado de resistencia que opone. Se explora cada hemotórax y puede realizarse en sentido transversal, con las manos apoyadas en las caras laterales del tórax.
3.2) Exploración de la expansibilidad El examen de la expansibilidad torácica por palpación, puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje anterior. Habitualmente se utiliza solo el abordaje posterior, o realizar ambos en este orden.
3.2.1) Abordaje posterior Se investiga en los vértices y bases pulmonares a) Maniobra de la base I. Coloque sus manos sobre la región posterolateral del tórax como si estuviera agarrándolo, con los II.
III.
pulgares a nivel de la décima costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Según Chirinos los pulgares se aproximan a la línea vertebral a la altura del ángulo inferior de la escapula y el extremo de los dedos alcance la línea axilar media Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y laseparación de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torácica a nivel de las bases.
b) Maniobra del Vértice I. Para la exploración de los vértices, con el paciente sentado, y sus hombros flácidos (los del paciente). II.
Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna, de manera que los extremos de los pulgares coincidan en el 186
ámbito de 7ma. Vértebra cervical y el resto de los dedos en la región infraclavicular. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. III.
Pida a la persona que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observó con la maniobra de bases. y evaluar así, la expansibilidad torácica a nivel de los vértices.
3.2.2) Abordaje Anterior Es el que recomienda chirinos para medir la base. I.
Se colocan las manos sobre la cara anterolateral del tórax, con los pulgares dirigidos hacia apéndice xifoides. La parte baja de los lóbulos inferiores esta localizada a la altura de D10 y puede descender hasta D12 en inspiración.
II.
Para explorar la expansión de las bases en la parte posterior,.
Normal abertura igual a 3-4 cms.
3.3) Medición de los Frémitos Vocales Las cuerdas vocales producen vibraciones, las cuales se trasmiten hasta el pulmón y la pared torácica, pudiendo de esta manera, ser palpadas, bien con la palma o con el borde cubital de la mano aplicada sobre el tórax, siempre haciéndolo en forma comparativas y simétricamente, pidiendo al paciente que pronuncie el numero 33 o la palabra ferrocarril, palpando en forma simétrica ya sea anterior, posterior o lateral. La determinación del fremito vocal deberá realizarse de manera descendente, comparando ambos hemitórax. Las vibraciones vocales pueden estar aumentadas o disminuidas o abolidas.
Aumentadas: condensaciones en cavidades pulmonares.
Disminuidas o abolidas: deficiencia del órgano emisor de las vibraciones (disfonía) o defectos de trasmisión por obstáculos a la propagación.
Si la persona es muda se le pide hacer sonidos vibratorios con la lengua. 187
Técnica Realice la exploración en los tres planos, comenzando por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitórax, después en el otro y, por último, la palpación comparativa. I.
II.
Colóquese detrás del sujeto y pídale a la persona que diga “treintay tred\ cada vez que sienta la mano que palpa. Habitualmente se usa una palabra, por lo general un número, cuyas consonantes produzcan suficiente vibración de las cuerdas vocales. En algunos países anglosajones se usa “nightynine” (99) y en los árabes “arbaa arbaín” (44). Apoye su mano, sobre el hemitórax derecho, de plano, paralela al eje transversal, de manera que la región palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espacios intercostales y las costillas, comenzando desde arriba hacia abajo por la región supraescapular; bordeando la escápula, pase a la región interescapulo-vertebral y después, a toda la base, incluyendo la región lateral, mientras ordena con un “diga” la expresión del número, en cada posición. En algunos países anglosajones se utiliza colocar el borde cubital de la mano sobre los espacios intercostales, en lugar de la palpación
III. IV.
palmar, que tiene la ventaja de sentir las vibraciones sin interferencia de las costillas, pero el borde de la mano es menos sensible y, a nuestro juicio, es preferible utilizar la región palmar de los dedos. Repita lo mismo en el hemitórax izquierdo. Una vez que tenga la idea de las variaciones de las vibraciones vocales en cada hemitórax, fisiológicas o patológicas, realice la palpación comparativa, con el mismo recorrido desde arriba hacia abajo, pero pasando en cada posición, de un hemitórax a la posición simétrica del otro, de manera que pueda comparar las sensaciones palpatorias. Si después de concluir la técnica comparativa, continúa con dudas acerca de la evaluación de determinado
V.
lugar, repita la comparación de ese sitio las veces que sean necesarias, hasta que tenga seguridad en el resultado de la evaluación. Explore las vibraciones vocales en el plano anterior, fundamentalmente en las regiones infraclaviculares, y complete la exploración de los planos laterales. Es conveniente que explique bien al sujeto, no solo en qué consiste la técnica, sino además, la seriedad de la prueba, por su utilidad, y la necesidad de que exprese únicamente el número y con la misma intensidad, cada vez que se le pida.
VI.
Si no encuentra ninguna evidencia de alteración, registre por escrito: “vibraciones vocales (o VV): conservada
3.4) Movilidad Diafragmática Por palpación de las vibraciones vocales se marca el punto donde no se perciban con el borde cubital de la mano, luego se le pide que inspire profundamente y diga 33 sin soltar el aire, espira y se repite la operación hasta localizar la zona donde no se percibe el sonido. N=3-5 cm. 188
Por percusión: el primer punto se localiza con el cambio de sonoridad pulmonar en la base del hemotórax correspondiente, durante la respiración normal, el 2do punto corresponde al cambio de sonoridad en inspiración profunda. 3.5) Movilidad Respiratoria Se toma el perímetro toráxico en respiración normal y en inspiración, la diferencia expresada en cms. se considera la movilidad respiratoria.
4) Percusión Se debe empezar percutiendo la zona correspondiente a los hombros (vértices pulmonares). Luego se percute hacia abajo con dirección al diafragma, a intervalos de 5cm y comparando ambos lados. No percuta sobre la escapula y otras zonas óseas. El área torácica debe producir resonancia, al nivel del diafragma esta cambia a submatidez. Percutir metódicamente de arriba hacia abajo, comenzando por la región posterior, siguiendo por la región anterior y terminando por las laterales, percutiendo alternativamente área simétricas de uno y otro lado, a diferentes alturas; es decir una percusión comparativa.
Percusión de campos de Kronig: sonoridad de los vértices pulmonares.
Percusión región posterior tórax
Percusión región anterior tórax
Percusión región lateral tórax
Percusión columna: directa sobre apófisis espinosas.
Percusión esternal
Movilidad diafragmática.
La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones:
La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón.
La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón.
Sonidos obtenidos por la percusión del tórax.
Caracteres físicos. Origen del sonido claro pulmonar y de otros ruidos
Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad, tono, timbre y duración. La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones. El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave. El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que vibra.
El sonido es producido por el tono fundamental y los sobretonos armónicos superiores, de intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los sobretonos son muchos y de gran intensidad, ocultan el sonido fundamental, produciéndose lo que se llama ruido.
El sonido claro pulmonar se origina por: la vibración del parénquima pulmonar aireado (causa fundamental) y la caja torácica (resonador). 189
La vibración mayor o menor del pulmón depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensión. A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del sonido serán: intensidad mayor, duración larga y tono grave. A mayor densidad del tejido, el sonido será: intensidad menor, duración breve o corta y tono alto o agudo. A mayor tensión del tejido, el sonido será: intensidad menor, duración breve o corta y tono alto o agudo.
Modificaciones fisiológicas y topográficas del sonido percutorio Las modificaciones fisiológicas tienen por causa común el mayor o menor grosor de la pared. Además, el sonido percutorio se modifica con los tiempos de la respiración, siendo hiperresonante en la inspiración e hiposonoro en la espiración. Las modificaciones topográficas se deben a la desigual distribución de las masas musculares y a la relación del pulmón con órganos vecinos más o menos duros. De acuerdo con estas cuestiones tendremos:
Sonoridad máxima: regiones infraclaviculares y axilares.
Sonoridad mínima: regiones supraespinosas.
Sonoridad media: regiones infraescapulares.
4.1) Sonoridad en el plano anterior
Primero y segundo espacios: sonoridad mayor. Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de las mamas.
Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazón.
Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hígado.
Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estómago).
4.2) Sonoridad en el plano posterior De modo general la sonoridad es menor que en el plano anterior.
Región escapular: la menor sonoridad.
Región interescapulovertebral: sonoridad mayor. Región infraescapular: la sonoridad máxima.
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hígado.
4.3) Sonoridad en el plano lateral La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el ángulo esplénico del colon. 4.4) Percusión de los huesos del tórax
Clavícula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
190
Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el apéndice xifoides, por la presencia del hígado.
Columna vertebral. Sonora desde la vértebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresías, porque desaparece dando un sonido mate. En la columna escoliótica aparecen dos áreas de submatidez opuestas a la convexidad lateral de la columna.
4.5) Técnica para la exploración del sonido percutorio pulmonar Realice la percusión del tórax por planos, comenzando por el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpación de las vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesímetro sobre los espacios intercostales. Para la evaluación del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las escápulas, ni ninguna otra estructura ósea. Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pídale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la línea media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las escápulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir. Recuerde que en cada plano, primero se percute un hemitórax, después el otro y, por último, se realiza la percusión comparativa. En el plano posterior es importante, además, percutir el tórax para determinar la excursión diafragmática. La excursión diafragmática es la distancia entre los niveles de matidez con la inspiración profunda y con la espiración completa. Para ello pida al sujeto que realice una inspiración profunda y localice y marque con un lápiz dermatográfico, el límite de la excursión diafragmática, cuando la resonancia pulmonar cambia a matidez. Después, pida a la persona que realice una espiración forzada para determinar de nuevo el límite de la excursión torácica. Mida ahora la distancia entre los dos límites, que normalmente tiene un rango de 3-6 cm. El diafragma debe estar ligeramente más alto en el hemitórax derecho, por la posición del hígado; así que la medida de su incursión será ligeramente menor en el lado derecho. En el plano anterior, la percusión se completa con técnicas especiales, cuando se explora el área cardiaca, el hígado y el bazo. Cuando no se detecten anormalidades del sonido pulmonar, anote el resultado de la percusión como: sonoridad pulmonar normal o conservada.
191
192
5) Auscultación Auscultación: Indique al paciente que respire por la boca lenta y profundamente. Se distinguen:
Murmullo vesicular Intenso
Murmullo broncovesicular de Baja Intensidad
Murmullo bronquial (traqueal) de Baja Intensidad
Deben ser presentes simétricos y sin agregados 5.1) Murmullo bronquial (traqueobronquial) o soplo glotico Se ausculta en laringe, traquea, hueco supraclavicular, articulación esternoclavicular y región dorsal posterior en el ámbito de C7 y D1, se puede imitarse inspirando y espirando fuertemente y colocando la lengua como si se fuera a pronunciar la letra G. Es el sonido percibido fisiológicamente en la laringe, traquea y origen de los gruesos bronquios, como el que se ausculta en el sitio de una condensación pulmonar. Se oye en las dos fases de la respiración. Audible. Por debajo del cartílago cricoides. Caracteres físicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bóveda palatina. Es un ruido intenso, de tono agudo (más en espiración), de timbre tubular, separadas la inspiración y la espiración por un pequeño silencio, siendo la espiración más intensa y duradera. Localización. A nivel de la laringe y tráquea se le llama respiración brónquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior de la tráquea y bronquio principal y en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternón, se denomina respiración brónquica de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vértebra dorsal, a este soplo glótico se le llama respiración broncovesicular. 5.2) Murmullo broncovesicular En
articulación
esternoclavicular
sobre
todo
la
derecha
en
regiones
supraescapulares
e
interescapulovertebrales superior (nivel de la bifurcación traqueal) es la superposición del M.V. y del M.b. Intermedia entre los otros dos. Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel. 5.3) Murmullo Vesicular Se ausculta en zona infraclavicular, interescapulovertebral submaxilares se reproduce aspirando aire por la boca y colocando los labios para pronunciar la letra F o V, de predominio inspiratorio. Se comienza a auscultar la región anterior del vértice a la base, primero en un hemitórax y luego en el otro, terminando con la auscultación comparativa de los puntos simétricos; se prosigue en la misma forma con la exploración de las regiones posteriores y laterales. Después se la auscultación, pida al paciente que 193
tosa y respire profundamente y se ausculta nuevamente. Si se ha encontrado anormalidades durante el examen físico de tórax se realiza la auscultación de la voz, que diga palabras resonantes como 33. Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta última, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera. Caracteres físicos. Intensidad: menor que en el soplo glótico; tono: grave; duración: inspiración y primera parte de la espiración. Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un hombre que en un sueño tranquilo hace una inspiración profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posición para pronunciar la V o la F. E1 tono inspiratorio es semejante a la nota “Re” de la cuerda libre del violín y el tono espiratorio es semejante al de la nota “Do” de la cuerda libre del violín, o sea, un tono más bajo. 5.4) Voz cuchicheada Pectoriloquia áfona (anormal). Hablaba: normalmente se escucha como ruidos confusos o apagados o no se distinguen las silabas claramente, si aumenta se denomina broncofonia.
5.5) Sonidos patológicos escuchados en el pulmón
Sivilantes: se escuchan como silbidos.
Crepitantes: se forman por el roce de la pared pleural, suenan como cabellos rozando
Buloso: puede confundirse con el crepitante se escucha como burbujas explotando.
Roncus: similar al sonido de una voz ronca.
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Introducción a la Practica Medica– Unidad I Tema # 18 Rx de Tórax Normal Samuel Reyes UNEFM
1) Generalidades La radiología puede mostrar anormalidades que no son detectadas en la historia clínica, el examen físico ni exámenes de laboratorio. Aun cuando el diagnostico no pueda ser establecido mediante la radiología, la apariencia radiológica de las lesiones puede reducir las posibilidades diagnósticas y orientar los procedimientos a seguir. Es necesario hacer hincapié que muchos pacientes con enfermedades pleropulmonares pueden tener una radiografía completamente normal, como sucede en el asma bronquial. En otras condiciones puede haber poca correlación entre la radiografía y el estado clínico del paciente, como sucede en la enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica (EBPOC), por es necesario tener presente que existen anormalidades o variantes de lo normal sin significación clínica. En la exploración de todo paciente con sospecha de enfermedad pulmonar, la radiografía simple debe tenerse como la base de las exploraciones radiológicas. Una radiografía es de buena calidad cuando tiene mínima distorsión, es decir, la imagen poca deformada, contornos y líneas claras, densidades y contrastes suficientes para definir las imágenes. Definiciones básicas:
Radiografía: Producción de imágenes sombreadas sobre una emulsión fotográfica mediante la acción de la radiación ionizante se abrevia Rx.
Exposición: es el tiempo que dura la persona expuesto a los rayos X, por lo que incide en la opacidad y en la claridad de la radiografia. La exposición es óptima cuando se definen bien todos los elementos que componen la imagen; si la imagen es clara ha habido poca exposición y si es más oscura alta exposición. El tiempo de exposición debe ser breve, no mayor de 0,04 segundos, con una distancia foco placa de 1,50-1,80 metros, empleando kilovoltaje entre 110-140 KV.
Contraste: Determinación de las diferencias entre dos áreas adyacentes en una imagen. El predominio de grises en la radiografía indica poco contraste y son los blancos son muy claros y los negros intensos, se habla de mucho contraste.
El tórax es una de las partes del organismo en el cual los rayos x producen imágenes con límites precisos por el aire contenido en los pulmones, obteniéndose así una buena información radiológica.
2) Tipos de Radiografías de Tórax Existen varias técnicas a la hora de tomar una radiografía de tórax, la técnica elegida va a depender principalmente del paciente y de las estructuras que se van a ubicar en él. La más utilizada es la radiografía postero anterior, aun así se explicaran brevemente los otros tipos de Rx. Es necesario tener en cuenta que en una placa radiográfica indiferentemente de la posición se ven estructuras del lado contrario.
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2.1) Rx Postero Anterior En la radiografía postero-Anterior (PA), los rayos x atraviesan al paciente de atrás-adelante. Pasos para tomarla: I.
Se toma con el paciente de pie, con la cara anterior del tórax en contacto con el chasis, las manos colocadas sobre las caderas y los codos hacia delante para sacar las escapulas de los campos pulmonares y mayor claridad de los vértices. La altura del chasis debe estar varios centímetros por
II.
encima de las clavículas o de las escapulas. Se le pide al paciente que inspire, para así demarcar bien todas las estructuras, en caso de que se haga una radiografía de proyección portátil la estructura cardiaca se vera ampliada.
III.
El tubo de rayos x se coloca detrás del paciente a una distancia de 1,5 a 1,6 m y a 1,80 metros (telerradio) lo cual reduce la magnificación y mejora la nitidez de la imagen.
Hay que tener en cuenta que esta técnica de Rx tiene variantes en las que se toma la muestra levemente lateralizada. En esta se mide la distancia entre la clavícula y la línea media. Uso y preferencia: La radiografía del tórax PA es la ideal ya que los espacios intercostales posteriores que son más angostos que los anteriores, al estar más distantes del chasis, la divergencia de los rayos hace que se proyecten más abiertos, permitiendo ver más el campo pulmonar. Además, el corazón al estar más cerca de la placa se ve con mayor nitidez. Como diferenciarla: En ella se ven las apófisis espinosas de la columna claramente delimitadas y la escapula.
196
2.2) Rx Lateral Las vistas laterales son obtenidas de una manera similar a las vistas posteroanteriores, excepto que en la vista lateral el paciente se para con ambos brazos levantados formando una línea paralela al eje corporal, (no se debe indicar que la persona levante los brazos hacia adelante) y el lado izquierdo/ derecho (dependiendo de qué lado se valla a evaluar) del tórax apretado contra una superficie plana. 2.3) Rx Antero Posterior Se realiza en sentido contrario con una técnica similar a la postero anterior solo que lo que estará pegado a la palca será la espalda de la persona. En las vistas anteroposteriores (AP), las posiciones de la fuente y detector de rayos X son revertidas: los rayos X ingresan por el aspecto anterior y egresan por el aspecto posterior del tórax. Las radiografías anteroposteriores del tórax son más difíciles de interpretar que las PA y por ello son generalmente reservadas para situaciones donde es engorroso para el paciente obtener una placa de tórax ordinaria, tales como cuando el paciente no puede levantarse de la cama. En esta situación, equipamiento radiológico móvil es usado para obtener una radiografía de tórax yaciente (conocida como placa supina). Como resultado, la mayoría de las placas supinas son además anteroposteriores (AP). 2.4) Elección de las proyecciones Una proyección postero-anterior (PA) o anteroposterior (AP) en los niños suele ser suficiente. Si se observa una anormalidad, debe entonces añadirse una proyección lateral solo debe hacerse después de inspeccionar la proyección PA. Hágase la proyección lateral izquierda a menos que todos los síntomas y signos clínicos estén a la derecha; en ese caso hágase la radiografía lateral derecha. Siempre que seas posible se hará la radiografía del tórax estando el paciente de pie o sentado, porque muchos trastornos intratoracicos (por ejemplo, derrame pleural, neumotórax, tamaño del corazón, anchura del mediastino) son difíciles de evaluar cuando la radiografía se hace con el paciente echado. Las proyecciones en decúbito se utilizan cuando hay profunda sospecha clínica de un derrame pleural sin que este pueda verse en las radiografías PA o lateral. Las proyecciones en decúbito solamente se utilizan después de haber examinado las proyecciones PA y lateral ordinarias. Las radiografías costales oblicuas se utilizan solamente para anormalidades de las costillas (por ejemplo, tumefacción local) o cuando hay dolor local inexplicado en el tórax y solo después de haber examinado las radiografías ordinarias. Incluso con buenas radiografías oblicuas es posible que no se vean fracturas de costilla.
197
Una radiografía <> es una radiografía del tórax en posición PA o AP con el paciente en espiración completa, expulsando el máximo de aire. Solo se hace cuando las radiografías ordinarias no logran revelar un neumotórax o un cuerpo extraño inhalado que se sospechan clínicamente
3) Estructuras a Evaluar en un Rx de Torax. El estudio de la radiografía del tórax requiere del conocimiento preciso de las características estructurales de la piel, tejido celular subcutáneo, músculos, elementos óseos y el contenido del tórax, las cuales las más importantes son:
Músculos: esternocleidomastoideo, pectorales
Costillas
Clavícula
Mamas
Traquea
Cayado aortico
Silueta cardiaca
Hemidiafragmas
Cámara gástrica
Arterias pulmonares
Hemitórax derecho e izquierdo.
3.1) Esternocleidomastoideo Su sombra puede oscurecer la porción interna del vértice Pulmonar o bien formar con la primera costilla la imagen en "reloj de arena", lo cual simula a veces cavernas o neumotórax localizado. 3.2) Mamas Las mamas producen sombras más o menos extensas y densas, dependiendo de a su volumen.
Cuando son pequeñas producen opacidad en la parte externa del campo pulmonar inferior, quedando delimitadas por debajo por un borde semicircular neto. Las de regular tamaño, su límite semicircular corta la cúpula diafragmática y deja libre y claro un triangulo infero-externo.
Cuando son grandes, hipertróficas, producen opacidad total de las bases pulmonares. Cuando se analizan estas sombras es necesario tener presente si a la paciente le ha sido practicada mastectomia observándose ese lado hipertransparente o si le han colocado prótesis mamaria que dan sombras es necesario tener presente si a la paciente le ha sido practicada mastectomia observándose ese lado hipertransparente o si le han colocado prótesis mamarias que dan sombras muy densas y delimitadas.
Igualmente el pezón pueda cuando se proyecta unilateralmente simular lesiones nodulares, requiriendo para su identificación la colocación de un señuelo metálico (moneda, clip, etc.) o bien movilizándolo fuera del sitio donde fue visto.
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3.3) Estructuras Oseas Todas las estructuras óseas son identificables en una radiografía.
3.3.1) Costillas y Cartílagos Costales Las costillas cubren los campos pulmonares desde los vértices a las bases. El arco posterior es horizontal y el anterior se inclina hacia abajo y adentro. El arco posterior de la primera costilla es muy corto y no se identifica. En su arco anterior las costillas se unen al esternón mediante los cartílagos costales, los cuales no son visibles al menos que estén calcificados. El primer cartílago que se calcifica por lo general después de los veinte años es el de la primera costilla. La calcificación de los cartílagos puede comenzar en sus bordes O bien ser central.
3.3.2) Cintura escapular Se delimitan claramente todos sus elementos si la placa es centrada.
3.3.3) Vertebras Bien diferenciadas como una columna maciza, hay que observar las desviaciones que pudiese tener la columna toracica. 3.3) Mediastino Se observa lo siguiente:
Tráquea: bien diferenciada sobre todo en la parte superior del Rx.
Tronco venoso braquiocefálico derecho
Vena cava superior: vista por debajo de la clavícula y a la derecha del esternón.
Auricular derecha: solo se ve un reborde por debajo de la VCS.
Angulo cardiofrenico derecho: deben observarse sin opacidades.
Cayado de la aorta: también llamado botón aórtico, tiene forma de botón. Ubicado adelante y un poco a la izquierda de la tráquea.
Arteria pulmonar: la izquierda es la más visible, se ve como un reborde redondeado, en personas de edad avanzada se suele ver como una línea recta.
Ventrículo izquierdo: se ve claramente la punta del corazón.
Angulo cardiofrenico izquierdo: al igual que el derecho no debería tener liquido.
3.4) Bronquios (hilios pulmonares) Los bronquios forman bandas radiotransparentes por contener aire, sus paredes son finas. Contribuyen poco a la sombra hiliar. Si el bronquio se proyecta perpendicular a la radiografía, aparece en forma de anillo. Cuando aparece junto a una sombra vascular circular produce la imagen clásica en cañón de escopeta o en anteojo.
El hilo derecho se proyecta en un plano correspondiente al sexto espacio intercostal posterior y está formado por la rama derecha de la arteria pulmonar la cual se dirige hacia fuera y abajo. Su borde interno está separado de la aurícula derecha por un espacio claro correspondiente al bronquio 199
inferior derecho. El diámetro de la arteria pulmonar es de 10-16mm en el hombre y 9-15mm en la mujer.
El hilo izquierdo tiene una forma y tamaño más variable, dependiendo de la forma y tamaño del corazón. En el 97% de las personas sanas están mas alto que el derecho, entre 0,75-2,25cm.
3.5) Pulmones Ambos pulmones están divididos en varios segmentos, esta segmentación se genera por la bifurcación bronquial en los diferentes lóbulos. -El pulmón derecho: presenta 3 lóbulos divididos por 2 cisuras, cada lóbulo presenta una segmentación diferente tenemos:
El lóbulo superior : se compone de 3 segmentos: apical, anterior y posterior El lóbulo medio: segmento lateral y medial El lóbulo inferior: incluye todos los anteriores, apical, anterior, posterior, lateral y medial.
-El pulmón izquierdo: se divide en 2 lóbulos y al igual que en el derecho cada lóbulo presenta una segmentación específica:
El Lóbulo superior: presenta 2 segmentos: apicoposterior y anterior. Dentro del mismo se encuentran los segmentos lingulares superior e inferior El lóbulo inferior: presenta los segmentos: apical, basal anterior, basal posterior y basal- lateral.
Desde el punto de vista clínico, es muy relevante conocer la segmentación pulmonar, ya que permite guiar a los médicos hacia zonas especificas de los pulmones, ya que existen patologías que tienen una especificidad alta por los distintos segmentos pulmonares, (ejemplo en la tuberculosis, por medio de las radiografías se sabe que por lo general las lesiones del pulmón son apicales). La imagen radiológica que produce el pulmón es debida al contraste de las densidades de la sangre contenido en los vasos (arterias y venas) y el aire de los bronquios y alvéolos. Se produce así el denominado "dibujo o trama pulmonar". Se origina por las divisiones de la arteria pulmonar desde los hilos hacia la periferia, como las ramas de un árbol. Las ramas arteriales van disminuyendo de calibre y se hacen cada vez más finas, siendo visibles en condiciones normales hasta cm. de la superficie de la pleura visceral que recubre al pulmón, en cuyo punto la estructura pulmonar se hace totalmente acinar y las imágenes vasculares no son visibles. Contribuye también la imagen pulmonar la sombra de las venas pulmonares, arterias bronquiales, las paredes de los bronquios y los canales linfáticos. El aire contenido en los bronquios y alvéolos confiere al pulmón su claridad radiológica característica.
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Cuando el individuo está de pie, al tomarse la radiografía, el flujo pulmonar aumenta desde el vértice hacia la bases debido al efecto de la presión hidrostática; por lo que el calibre de los vasos a nivel de las bases es mayor que los vértices. El hemidiafragma derecho es más alto que el izquierdo. El ambiente para la lectura radiológica debe ser tranquilo y con buena iluminación para evitar el cansancio o fatiga del lector. Las radiografías deben observarse tanto de cerca como a una distancia aproximada de 2 metros. Esto último nos permite diferenciar variaciones de densidades entre dos zonas similares del pulmón y además las imágenes con bordes no bien limitados se hacen más nítidos. Para que una estructura sea visible radiologicamente debe tener 3mm de diámetro como mínimo, con bordes bien definidos y estar paralela al plano de los rayos. La mayoría de las lesiones únicas se diagnostican cuando llegan a tener 6mm de diámetro y se ubican en un espacio intercostal.
4) Examen de una Radiografía de Tórax 4.1) Valoración Técnica Es la valoración que se hace de la técnica con la que se tomó la radiografía. Orientación, Se basa en los datos que existen para la colocación correcta de la placa, para lo cual existen algunos parámetros como son:
Identificación: se acepta internacionalmente que la radiografía debe identificarse en ángulo superior derecho anotándose en forma clara los nombres, apellidos, edad, fecha, hora y sitio donde se realizo la radiografía.
Cámara gástrica: colocada debajo del hemidiafragma izquierdo, debe estar separada 2cm. o menos, si es mayor es debita a derrame, absceso, ascitis, etc.
Cayado aortico: sobresaliendo en el borde izquierdo del mediastino. Silueta Cardiaca: ocupa el centro del tórax con mayor tendencia hacia la izquierda, con excepción de las dextrocardias y transposición de visceras.
Contenido: se refiere a todas las estructuras torácicas, incluyendo partes blandas, las cuales deben estar contenidas dentro de la película radiográfica, recomendándose de manera estándar las 14x17 cm. en el hombre y el 14x14 en mujeres.
Centralización: la radiografía del tórax debe estar bien centrada para lo cual sirve de guía la distancia del extremo esternal de las clavículas al borde lateral del cuerpo vertebral sobre el cual se proyecta, la cual debe ser igual en ambos lados.
Penetración: se dice que una radiografía esta bien penetrada cuando existe bien contraste de las diferentes estructuras, sin embargo, se dice que una radiografía esta bien penetrada cuando a través de la columna aérea de la traquea se vea la columna dorsal hasta la cuarta vértebra. Cuando deja verla columna en mayor extensión se dice que esta muy penetradas o dura y por lo contrario si no se observan las primeras vértebras dorsales se dice que la radiografía esta poca penetrada o blanda.
Posición de la escápulas: (si es excluyente) A menos que existan defectos esqueléticos del tórax, las escapulas no deben proyectarse en los campos pulmonares y cuando ello ocurre, es por que la radiografía no se tomo en posición correcta. 201
Inspiración: (bien inspirada) Para que las estructuras mediastinales y la imagen pulmonar sean lo mas parecido a la realidad, la radiografía debe practicarse en inspiración y con la respiración detenida. El punto de referencia de una inspiración adecuada, es el sexto arco costal derecho el cual debe superponerse al punto mas elevado de la cúpula diafragmática. En el esqueleto toráxico son visibles las 8-10 1ras costillas derechas y las 6 1eras costillas izquierdas.
Ejemplo de reporte: Rx: identificación correcta, estructuras bien delimitadas, centrada, bien penetrada, escapulas expluyentes e inspirada. En radiografías tomadas en espiración por mala técnica, embrazo, ascitis, obesidad, etc., los diafragmas se elevan, el corazón se horizontaliza y parece agrandado, el mediastino se ensancha y el parénquima pulmonar se condensa simulando procesos neumónicos. Sublimada: debe incluir cámara gástrica. 4.2) Valoración Sistemica Una vez analizada la radiografía y considerada de buena calidad técnica se procede a estudiarla e interpretarla, lo cual se puede hacer por dos métodos:
Búsqueda libre, mediante el cual se examina la radiografía sin orden preconcebido y comenzando generalmente por la alteración mas importante y evidente.
Búsqueda ordenada, que es el método recomendado para toda persona que se inicia, por lo general sigue el siguiente orden: Partes blandas extra torácicas Estructuras óseas mediastino, silueta cardiaca, botón aórtico, arteria pulmonar, aurículas y ventrículos, vena cava superior, tráquea. Diafragmas y ángulos costo y cardiofrenicos Pleura Campos pulmonares e hilios. Silueta cardiaca: en ella se evalúa principalmente el tamaño, el cual se representa como diámetro cardiaco y debe ser inferior a la mitad de la anchura del tórax, se calcula con la siguiente formula: (A+B)/C < 0.5, los pasos para calcularlo son los siguientes:
LM: Linea media, se traza una línea totalmente recta por la columna vertebral y se calculan las diferencias de tamaño entre la línea media y : A: Borde máximo de la silueta cardiaca hacia el lado derecho B: Borde máximo de la silueta cardiaca hacia la derecha.
C: Diámetro máximo interno del Torax.
En las partes blanda debe analizarse con detenimiento la piel, músculos esternocleidomastoideaos, dorsal ancho, pectorales, mamas, pezones. Presencia de ganglios cervicales y axilares calcificados o no y calcular si hay enfisema subcutáneo. En las estructuras óseas es necesario explorar las clavículas; forma, curso y orientación de las costillas así como su numero; simetría de los hemitórax. Buscar costillas supernumerarias y otras anomalías. Examinar la parte visible de la columna cervical así como la espina dorsal. 202
Radiografías ulteriores. El estado clínico del paciente ha de decidir cuando es preciso hacer radiografías posteriores; si el curso clínico es satisfactorio, puede no ser necesario hacer mas radiografías. Si el estado clínico requiere nuevas radiografías, suele ser suficiente una sola proyección PA.
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Índice
Tema # 0 Introducción a Introducción a la Practica Medica......................................................................... 1 Samuel Reyes UNEFM ................................................................................................................................ 1 1) Generalidades de IPM ............................................................................................................................... 1
Tema #1 Normalidad ................................................................................................................................... 2 Samuel Reyes UNEFM ................................................................................................................................ 2 1) Generalidades ............................................................................................................................................ 2 2) Normalidad ................................................................................................................................................ 2 3) Curva de Gauss (Normalidad estadística) ................................................................................................ 3 4) Normalidad biológica ................................................................................................................................. 5 5) Variabilidad biológica ................................................................................................................................ 5 6) Fuentes de error ........................................................................................................................................ 6 6.1) Error de medición ................................................................................................................................ 6 6.2) Derivados del observador .................................................................................................................... 6 6.3) Relativos a los instrumentos de medición .......................................................................................... 6
Tema # 2 Relación Médico-Paciente ............................................................................................................. 7 Samuel Reyes UNEFM ................................................................................................................................ 7 1) Generalidades ............................................................................................................................................ 7 2) Importancia ............................................................................................................................................... 7 3) Acto médico ................................................................................................................................................ 8 4) Medico ........................................................................................................................................................ 8 4.1) Características de un médico durante la relación médico paciente: .................................................. 8 4.2) Técnicas ............................................................................................................................................... 8 5) Factores de los cuales depende la relación médico paciente (RMP) ......................................................... 9 5.1) Factores que favorecen la RMP. ......................................................................................................... 9 5.2) Factores que limitan la RMP: ............................................................................................................. 9 6) Momentos de la RMP............................................................................................................................... 10 7) Actitud del médico: .................................................................................................................................. 11 8) Actitud del médico ante el paciente: ....................................................................................................... 12 8.1) Pediátrico .......................................................................................................................................... 12 8.4) Gestantes ........................................................................................................................................... 13 8.3) Adolescentes ...................................................................................................................................... 13 8.4) Adultos .............................................................................................................................................. 13 204
8.5) Ancianos ............................................................................................................................................ 14 9) Relación médico paciente en diferentes situaciones: (Atención adecuada del enfermo) ........................ 14 9.1) Emergencias ...................................................................................................................................... 14 9.2) UCI .................................................................................................................................................... 14 9.3) Hospitalización .................................................................................................................................. 15 9.4) Sala de parto ..................................................................................................................................... 15 9.5) Enfermo terminal .............................................................................................................................. 16 10) Iatrogenia............................................................................................................................................... 16
Tema # 3 Estructura de la Historia Clínica ............................................................................................... 17 Samuel Reyes UNEFM .............................................................................................................................. 17 1) Generalidades .......................................................................................................................................... 17 2) Importancia ............................................................................................................................................. 17 3) Estructura de la historia clínica.............................................................................................................. 17 3.1) Datos de identificación ...................................................................................................................... 18 3.2) Motivo de consulta ............................................................................................................................ 19 3.3) Enfermedad Actual ........................................................................................................................... 19 3.4) Antecedentes ..................................................................................................................................... 20 3.5) Examen funcional.............................................................................................................................. 21 3.6) Examen Físico ................................................................................................................................... 21 3.7) Pronostico .......................................................................................................................................... 22 3.8) Tratamiento....................................................................................................................................... 22 3.9) Evolución ........................................................................................................................................... 22 4) Formato de una historia clínica .............................................................................................................. 23
Tema # 4 Examen Funcional ..................................................................................................................... 28 Samuel Reyes UNEFM .............................................................................................................................. 28 1) Generalidades .......................................................................................................................................... 28 2) Términos médicos necesarios para el examen funcional. ....................................................................... 29 2.1) Generales........................................................................................................................................... 30 2.2) Piel Y Anexos..................................................................................................................................... 31 2.3) Cabeza ............................................................................................................................................... 33 2.4) Ojo...................................................................................................................................................... 34 2.5) Oído ................................................................................................................................................... 36 2.6) Nariz .................................................................................................................................................. 37 2.7) Boca ................................................................................................................................................... 38 205
2.8) Gastrointestinal ................................................................................................................................ 40 2.9) Respiratorio ....................................................................................................................................... 42 2. 10) Cardiovascular ............................................................................................................................... 44 2.11) Genitales.......................................................................................................................................... 46 2.12) Renal................................................................................................................................................ 48 2.13) Osteoarticular ................................................................................................................................. 49 2.14) Nervioso ........................................................................................................................................... 50 2.15) Recomendaciones ............................................................................................................................ 52
Tema # 5 Técnicas de Exploración Física y Signos Vitales ......................................................................... 53 Samuel Reyes UNEFM .............................................................................................................................. 53 1) Generalidades .......................................................................................................................................... 53 1.1) Inspección .......................................................................................................................................... 53 1.2) Percusión ........................................................................................................................................... 54 1.3) Palpación ........................................................................................................................................... 56 1.4) Auscultación ...................................................................................................................................... 56 2) Signos vitales ........................................................................................................................................... 57 2.1) Temperatura ..................................................................................................................................... 57 2.2) Tensión arterial ................................................................................................................................. 59 2.3) Pulso arterial ..................................................................................................................................... 64 2.4) Frecuencia cardiaca .......................................................................................................................... 69 2.5) Frecuencia respiratoria ..................................................................................................................... 70
Tema # 6 Examen Físico General .............................................................................................................. 71 Samuel Reyes UNEFM .............................................................................................................................. 71 1) Generalidades .......................................................................................................................................... 71 2) Condiciones Generales del Paciente........................................................................................................ 71 3) Estado de Hidratación ............................................................................................................................. 71 4) Marcha, fascias, actitud y biotipo............................................................................................................ 71 2.1) Marcha............................................................................................................................................... 71 2.2) Facies ................................................................................................................................................. 72 2.3) Actitud ............................................................................................................................................... 73 2.4) Biotipo o hábito externo .................................................................................................................... 74 5) Constitución ............................................................................................................................................. 79 6) Relación Peso Altura ............................................................................................................................... 80
Tema # 7 Examen Físico de Piel y Anexos ................................................................................................. 81 206
Samuel Reyes UNEFM .............................................................................................................................. 81 1) Generalidades .......................................................................................................................................... 81 2) Características a Evaluar en la Piel ....................................................................................................... 81 2.1) Inspección de la piel .......................................................................................................................... 81 2.2) Palpación de la piel ........................................................................................................................... 83 3) Uñas ..................................................................................................................................................... 84 4) Vello corporal ....................................................................................................................................... 84
Tema # 8 Examen Físico de Cabeza ........................................................................................................... 85 Samuel Reyes UNEFM .............................................................................................................................. 85 1) Generalidades .......................................................................................................................................... 85 2) Examen Físico de Cuero Cabelludo ......................................................................................................... 85 3) Examen Físico de Pelo ............................................................................................................................. 86 4) Examen Físico de Cráneo ........................................................................................................................ 86 5) Vello facial ............................................................................................................................................... 87 6) La exploración de la cara ......................................................................................................................... 87
Tema # 9 Examen Físico de Ojo y Pares Craneales II, III, IV y VI............................................................. 88 Samuel Reyes UNEFM .............................................................................................................................. 88 1) Generalidades .......................................................................................................................................... 88 2) Examen Externo del Ojo.......................................................................................................................... 89 2.1) Examen de la mirada (globo ocular) ................................................................................................. 89 2.2) Cejas .................................................................................................................................................. 90 2.3) Pestañas ............................................................................................................................................ 90 2.4) Parpados ............................................................................................................................................ 90 2.5) Conjuntivas ....................................................................................................................................... 90 2.6) Cornea ............................................................................................................................................... 92 2.7) Iris ..................................................................................................................................................... 92 2.8) Pupila ................................................................................................................................................ 92 2.9) Aparato lagrimal ............................................................................................................................... 93 3) Evaluación de los pares craneales ........................................................................................................... 93 3.1) II Par Craneal ................................................................................................................................... 94 3.2) Evaluación del II Par craneal ........................................................................................................... 95 3.3) Pares Craneales III, IV y VI ........................................................................................................... 103 3.4) Técnicas de exploración de los pares craneales Oculomotores ....................................................... 107 3.5) Reflejos ............................................................................................................................................ 108 207
Tema # 10 Examen Físico de Nariz, Senos Paranasales y Par Craneal I .................................................. 112 Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................................. 112 1) Generalidades ........................................................................................................................................ 112 2) La nariz .................................................................................................................................................. 113 2.2.1) La pirámide nasal ........................................................................................................................ 113 2.2.2) Rinoscopia anterior ...................................................................................................................... 114 2.2.3) Rinoscopia posterior ..................................................................................................................... 115 3) Los Senos paranasales........................................................................................................................... 116 3.1) Palpación ......................................................................................................................................... 116 3.2) Transiluminacion ............................................................................................................................ 116 4) Par craneal Olfatorio ............................................................................................................................. 117
Tema # 11 Examen Físico de Oído y Par Craneal VII ............................................................................... 119 Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................................. 119 1) Generalidades ........................................................................................................................................ 119 2) Consideraciones del examen de oído ..................................................................................................... 120 3) Oreja y Mastoides .................................................................................................................................. 120 3.1) Características a observar .............................................................................................................. 120 3.2) Técnica de exploración .................................................................................................................... 121 3.3) Reporte ............................................................................................................................................ 121 4) CAE ........................................................................................................................................................ 122 4.1) Características a evaluar ................................................................................................................ 122 4.2) Técnica de exploración .................................................................................................................... 122 4.3) Reporte (Hallazgos normales) ......................................................................................................... 122 5) Membrana Timpánica ........................................................................................................................... 123 5.1) Características a evaluar ................................................................................................................ 123 5.2) Técnica utilizada ............................................................................................................................. 123 5.3) Reporte ............................................................................................................................................ 124 6) Par Craneal VIII .................................................................................................................................... 125 6.1) Nervio Coclear ................................................................................................................................. 125 6.2) Nervio Vestibular ............................................................................................................................ 129
Tema # 12 Examen Físico de Boca y Pares Craneales IX, X y XII ............................................................ 135 Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................................. 135 1) Generalidades ........................................................................................................................................ 135 2) Labios y Mejillas .................................................................................................................................... 136 208
3) Mucosas labiales y Yugal ...................................................................................................................... 137 4) Glándulas Salivales ............................................................................................................................... 137 5) Encías..................................................................................................................................................... 137 6) Dientes ................................................................................................................................................... 138 7) Lengua y Región Sublingual ................................................................................................................. 138 7.1) Lengua ............................................................................................................................................. 138 7.2) Región Sublingual ........................................................................................................................... 139 8) Paladar y Orofaringe ............................................................................................................................. 140 9) IX Par craneal ........................................................................................................................................ 142 9.1) Recuento anatomico ........................................................................................................................ 142 9.2) Técnicas de exploración................................................................................................................... 144 10) X Par craneal ....................................................................................................................................... 145 10.1) Recuento anatómico ...................................................................................................................... 145 10.2) Técnicas de Exploración ................................................................................................................ 147 11) XII Par craneal .................................................................................................................................... 148 11.1) Recuento anatómico ...................................................................................................................... 148 11.2) Técnicas de exploración................................................................................................................. 149
Tema # 13 Exploración del Sentido del Gusto ........................................................................................... 151 Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................................. 151 1) Generalidades ........................................................................................................................................ 151 2) Técnica de exploración de los sabores ................................................................................................... 153
Tema # 14 Exploración del Rostro............................................................................................................. 154 Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................................. 154 1) Generalidades ........................................................................................................................................ 154 2) V Par Craneal ........................................................................................................................................ 154 2.1) Recuento anatomico ........................................................................................................................ 154 2.2) Técnicas de Exploración .................................................................................................................. 158 3) VII Par Craneal ..................................................................................................................................... 162 3.1) Recuento Anatomico ........................................................................................................................ 162 3.2) Exploración...................................................................................................................................... 165 3.3) Parálisis Facial................................................................................................................................ 166
Tema # 15 Exploración del XI Par Craneal ............................................................................................... 168 Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................................. 168 1) Recuento Anatómico .............................................................................................................................. 168 209
2) Técnicas de Exploración ........................................................................................................................ 169
Tema # 16 Examen Físico de Cuello ......................................................................................................... 170 Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................................. 170 1) Generalidades ........................................................................................................................................ 170 2) Elementos a Evaluar en el Cuello ......................................................................................................... 170 3) Exploración de la Columna Cervical (Osteomuscular) ......................................................................... 171 3.1) Inspección ........................................................................................................................................ 171 3.2) Palpación ......................................................................................................................................... 171 4) Evaluación de estructuras anatómicas ................................................................................................. 172 4.1) Hueso Hioides y cartílagos .............................................................................................................. 173 4.2) Tráquea ........................................................................................................................................... 173 4.3) Esternocleidomastoideo .................................................................................................................. 173 4.4) Arterias carótidas ............................................................................................................................ 173 4.5) Glándula Tiroides............................................................................................................................ 173 4.6) Ganglios Linfáticos De La Cabeza Y El Cuello .............................................................................. 176 4.6) Exploración De Los Vasos Del Cuello ............................................................................................. 178 4.7) Examen Del Resto De Las Estructuras Del Cuello ........................................................................ 181
Tema # 17 Examen de Tórax Respiratorio ................................................................................................ 182 Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................................. 182 1) Generalidades ........................................................................................................................................ 182 1.1) Líneas de la Topografía del tórax ................................................................................................... 182 1.2) Puntos de Referencia Anatómica .................................................................................................... 182 1.3) Regiones del Tórax .......................................................................................................................... 183 1.4) Localización de Estructuras ............................................................................................................ 183 1.5) Consideraciones para la exploración semiológica........................................................................... 183 2) Inspección del Tórax .............................................................................................................................. 184 2.1) Inspección Estática ......................................................................................................................... 184 2.2) Inspección dinámica ........................................................................................................................ 184 3) Palpación del Tórax ............................................................................................................................... 185 3.1) Técnica para la exploración de la elasticidad ................................................................................. 186 3.2) Exploración de la expansibilidad .................................................................................................... 186 3.3) Medición de los Frémitos Vocales ................................................................................................... 187 3.4) Movilidad Diafragmática ............................................................................................................... 188 3.5) Movilidad Respiratoria ................................................................................................................... 189 210
4) Percusión ............................................................................................................................................... 189 4.1) Sonoridad en el plano anterior........................................................................................................ 190 4.2) Sonoridad en el plano posterior ...................................................................................................... 190 4.3) Sonoridad en el plano lateral .......................................................................................................... 190 4.4) Percusión de los huesos del tórax ................................................................................................... 190 4.5) Técnica para la exploración del sonido percutorio pulmonar ......................................................... 191 5) Auscultación .......................................................................................................................................... 193 5.1) Murmullo bronquial (traqueobronquial) o soplo glotico ................................................................. 193 5.2) Murmullo broncovesicular .............................................................................................................. 193 5.3) Murmullo Vesicular ........................................................................................................................ 193 5.4) Voz cuchicheada .............................................................................................................................. 194
Tema # 18 Rx de Tórax Normal ................................................................................................................ 195 Samuel Reyes UNEFM ............................................................................................................................. 195 1) Generalidades ........................................................................................................................................ 195 2) Tipos de Radiografías de Tórax ............................................................................................................. 195 2.1) Rx Postero Anterior ......................................................................................................................... 196 2.2) Rx Lateral........................................................................................................................................ 197 2.3) Rx Antero Posterior ......................................................................................................................... 197 2.4) Elección de las proyecciones............................................................................................................ 197 3) Estructuras a Evaluar en un Rx de Torax. ........................................................................................... 198 3.1) Esternocleidomastoideo .................................................................................................................. 198 3.2) Mamas ............................................................................................................................................. 198 3.3) Estructuras Oseas ........................................................................................................................... 199 3.3) Mediastino ....................................................................................................................................... 199 3.4) Bronquios (hilios pulmonares) ........................................................................................................ 199 3.5) Pulmones ......................................................................................................................................... 200 4) Examen de una Radiografía de Tórax ................................................................................................... 201 4.1) Valoración Técnica .......................................................................................................................... 201 4.2) Valoración Sistemica ....................................................................................................................... 202
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