36 INTERVENSI KEPERAWATAN BERDASARKAN NANDA NIC NOC 2015 N O 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas Factor yang berhubungan o Perubahan dalam ( status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran ) o Pemajanan toksin o Terkait keluarga o Herediter o Infeksi/kontaminan interpersonal o Penularan penyakit interpersonal o Krisis maturase, krisis situasional o Stress, ancaman kematian o Penyalahgunaan zat o Acaman pada ( status ekonomi, status peran, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, konsep diri ) o Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup o Konflik tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting o Kebutuhan yang tidak dipenuhi
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC : o Anxiety self control o Anxiety level o Coping Kriteria hasil : o Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas o Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukan tehnik untuk mengontrol cemas o Vital sign dalam batas normal o Postur tubuh, ekspresi wajah, Bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecemasan
INTERVENSI NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) o Gunakan pendekatan yang menenangkan o Nyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku pasien o Jelaskan semua prosedur dana pa yang dirasakan selama prosedur o Pahami persepektif pasien terhadap situasi stress o Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut o Dorong keluarga untuk menemani anak o Lakukan neck/ back rub o Dengarkan dengan penuh perhatian o Identifikasi tingkat kecemasan o Bantu pasien untuk mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
DO/DS: oInsomnia oKontak mata kurang oKurang istirahat oBerfokus pada diri sendiri oIritabilitas oTakut oNyeri perut oPenurunan TD dan denyut nadi oDiare, mual, kelelahan oGangguan tidur oGemetar oAnoreksia, mulut kering oPeningkatan TD, denyut nadi, RR oKesulitan bernafas oBingung oBloking dalam pembicaraan oSulit berkonsentrasi
o Dorong keluarga untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi o Intruksikan pasien menggunakan tehnik relaksasi o Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
2
Defisiensi pengetahuan Factor yang berhubungan : o Keterbatasan kognitif o Salah intepretasi informasi o Kurang pajanan o Kurang minat dalam belajar o Kurang dapat mengingat o Tidak familier dengan sumber DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai,peningkatan Vital sign, wajah tegang,gelisah
NOC : o Knowledge : disease process o Knowledge : health behavior Kriteria hasil : o Pasien dan keluarga menyatakan paham tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan o Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar o Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawatan/tim kesehatan lainnya
NOC : o Berikan penilaian tepat tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik o Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. o Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat o Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat o Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat o Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat o Hindari jaminan yang tepat o Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
o Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan dating dan atau proses pengontrolan penyakit o Diskusikan pilihan terapi atau penanganan o Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan o Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas local dengan cara yang tepat o Intruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat
3
Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan: o Lingkungan - Perokok pasif - Mengisap asap - Merokok o Obstruksi jalan nafas - Spasme jlan nafas - Mucus dalam jumlah berlebih - Eksudat dalam jalan alfeoli - Materi asing dalam jalan nafas
NOC: ❖ Respiratory status : Ventilation ❖ Respiratory status : Airway patency ❖ Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : o Respiratori status : ventilation o Respiratory status : airway
NIC : Airway sucktion ▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. ▪ Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction ▪ Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang suction ▪ Minta pasien untuk Tarik nafas dalam sebelum suction dilakukan ▪ ▪ Berikan O2 ……l/mnt, dengan
-
Adanya jalan nafas buatan Sekresi bertambah/sisa sekresi - Sekresi dalam bronki o Fisiologi - Jalan nafas alergik - Asthma - Penyakit paru obstruktif kronik - Hiperplasi dinding bronkial - Infeksi - Disfungsi neuromuscular
DS: oDispneu
patency ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ❖ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) ❖ Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. ❖ Saturasi O2 dalam batas normal ❖ Foto thorak dalam batas normal
menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal ▪ Gunsksn slst ysng steril setiap melakukan tindakan ▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal ▪ Monitor status oksigen pasien ▪ Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction ▪ Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan saturasi O2 dll. Airway Management Buka jalan nafas dengan menggunakan tehnik chin lift atau jaw thrust bila perlu
● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ● Identifikasi pasien perlunya pemasangan
oKesulitan berbicara atau mengeluakan suara DO: oPenurunan suara nafas oOrthopneu oCyanosis oKelainan suara nafas (rales, wheezing) oKesulitan berbicara oBatuk, tidak efekotif atau tidak ada oProduksi sputum oGelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
alat jalan nafas buatan ● Pasang mayo bila perlu ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ● Berikan bronkodilator : o ……………………… o ………………………. o ……………………… ● Monitor status hemodinamik ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ● Berikan antibiotik : ……………………. ……………………. ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ● Monitor respirasi dan status O2 ● Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
4
Ketidak Efektifan Pola Nafas berhubungan dengan : oHiperventilasi oPenurunan energi/kelelahan oPerusakan/pelemahan muskulo-skeletal oKelelahan otot pernafasan oHipoventilasi sindrom oNyeri oKecemasan oDisfungsi Neuromuskuler oObesitas oInjuri tulang belakang DS: oDyspnea oNafas pendek DO: oPenurunan tekanan inspirasi/ekspirasi oPenurunan pertukaran udara per menit oMenggunakan otot pernafasan tambahan
NOC: ❖ Ventilation ❖ patency ❖
Respiratory status : Respiratory status : Airway Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) ❖ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) ❖ Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC: Airway management ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ● Buka jalan nafas gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust bila perlu ● Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafa ● Pasang mayo bila perlu ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ● Berikan bronkodilator : -………………….. ……………………. ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ● Monitor respirasi dan status O2 ❖ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
❖
oOrthopnea oPernafasan pursed-lip oTahap ekspirasi berlangsung sangat lama oPenurunan kapasitas vital oRespirasi: < 11 – 24 x /mnt
5
Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan Perubahan membrane alveolar – kapiler Ventilasi - perfusi DS: DO:
sakit kepala ketika bangun Dyspnoe Gangguan penglihatan
Pertahankan jalan nafas yang
paten ❖ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi ❖ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi ❖ Monitor vital sign ❖ Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. ❖ Ajarkan bagaimana batuk efektif ❖ Monitor pola nafas
NOC: ❖
Respiratory Status : Gas
❖
Respiratori
status
:
❖
Respiratory
Status
:
exchange ventilation ventilation ❖ Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: ❖ Mendemonstrasikan
NIC : Air way managemant ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ● Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust bila perlu ● Identifikasi pasien apa perlu dipasang alat bantu nafas atau tidak ● Pasang mayo bila perlu ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Iritabilitas Hypoxia Kebingungan Sianosis (pada neonates saja) warna kulit abnormal (pucat, kehitaman Hipoksemia
Hiperkarbia AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal pernafasan abnormal ( kecepatan,irama,kedalaman)
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang ● Auskultasi suara nafas, catat adanya adekuat suara tambahan ❖ Memelihara kebersihan ● Berikan bronkodilator ; paru paru dan bebas dari tanda tanda -…………………. distress pernafasan -…………………. ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan ● Barikan pelembab udara suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan dan dyspneu (mampu mengeluarkan keseimbangan. sputum, mampu bernafas dengan mudah, ● Monitor respirasi dan status O2 tidak ada pursed lips) Respiratori Monitoring ❖ Tanda tanda vital dalam rentang normal ● Catat pergerakan dada,amati ❖ AGD dalam batas normal kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, Status neurologis dalam batas normal retraksi otot supraclavicular dan intercostal
● Monitor rata – rata, kedalaman , irama, dan usaha respirasi ● Monitor suara nafas, seperti dengkur ● Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot ● Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
6
● Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental ● Observasi sianosis khususnya membran mukosa ● Catat lokasi trakea ● Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksin) ● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction) Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
nafas cuping hidung gangguan penglihatan
Risiko Aspirasi
NOC :
NIC:
DO:
❖ Respiratory Status : o Pengosongan lambung Ventilation ❖ Aspiration control yang lambat ❖ Swallowing Status o Penurunan reflek muntah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi o Peningkatan tekanan dengan kriteria: dalam lambung ❖ Klien dapat bernafas o elevasi tubuh bagian dengan mudah, tidak irama, frekuensi atas pernafasan normal o penurunan tingkat ❖ Pasien mampu menelan, kesadaran mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan o peningkatan residu mampumelakukan oral hygiene lambung ❖ Jalan nafas paten, mudah o menurunnya fungsi bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak sfingter esofagus ada suara nafas abnormal o gangguan menelan o Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek o Penurunan motilitas gastrointestinal o Gangguan menelan o Pemberian medikasi o Pembedahan leher o Trauma leher o Pembedahan mulut o Adanya selang endotracheal o Adanya slang
Aspiration Precaution ❖ Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan ❖ Monitor status paru ❖ Pelihara jalan nafas ❖ Lakukan suction jika diperlukan ❖ Cek nasogastrik sebelum makan ❖ Hindari makan kalau residu masih banyak ❖ Potong makanan kecil kecil ❖ Haluskan obat sebelumpemberian ❖ Posisikantegak 90 derajat atau sejauh mungkin ❖ Jauhkan manset trakea meningkat ❖ Jauhkan pengaturan hisapyang tersedia ❖ Periksa tabung NG atau gastrotomi sebelum makan ❖ Hindari makanan jika residu banyak ❖ Hancurkan obat sebelum diberikan ❖ Konsulkan ke ahli gizi
trakeostomi o Penurunan tingkat kesadaran o Situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas o Pemberian makanan melalui NGT o Rahang kaku
7 o o o o o o o o o o
Hipertermia Berhubungan dengan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih dehidrasi anastesia penurunan respirasi pemajanan lingkungan yang panas medikasi trauma pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: ❖ Suhu 36 – 37C ❖ Nadi dan RR dalam rentang normal ❖ Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC : Fever treatment ▪ Monitor suhu sesering mungkin ▪ Monitor IWL ▪ Monitor warna dan suhu kulit ▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR ▪ Monitor penurunan tingkat kesadaran ▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct ▪ Monitor intake dan output ▪ Berikan anti piretik: ▪ Kelola Antibiotik:……………………….. ▪ Selimuti pasien ▪ Berikan cairan intravena
DO/DS: ● kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ● serangan atau konvulsi (kejang) ● kulit kemerahan ● pertambahan RR ● takikardi ● takipnea ● Kulit teraba panas/ hangat
▪ Selimuti pasien ▪ Lakukan tapid sponge ▪ Kolaborasi pemberian cairan intravena ▪ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila ▪ Tingkatkan sirkulasi udara Temperature Regulation ▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ▪ Monitor suhu minimal tiap 2 jam ▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ▪ Minitor warna dan suhu kulit ▪ Monitor tanda – tanda hipotermi dan hipertermi
▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) ▪ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh ▪ Ajarkan pasien cara mencegah keletihan akibat panas
▪ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan ▪ Beritahu tentang indikasi terjadi keletihan penanganan emergency yang diperlukan ▪ Berikan antipiretik bila perlu Vital sigh monitoring Monitor TD, Nadi, suhu, dan RR Catat akan adanya fluktasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring,duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, suhu, RR sebelum, selama, dan setelah aktivitas Minitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernafasan monitor suara paru monitor pola pernafasan monitor suhu, warna dan kelembaban kulit monitor sianosis perifer monitor adanya cushing triad ( tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) identifikasi penyebab dan perubahan vital sign
8
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Faktor biologis Factor ekonomi Ketidak mampuan mengabsirbsi nutriet Ketidak mampuan mencerna makanan Ketidak mampuan menelan makanan Factor psikologi DS: o Nyeri abdomen o Muntah o Keram abdomen o Nafsu makan hilang o Ketidak mampuan makan o Adanya gangguan sensasi rasa o Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA ( recommended daily allowance ) o Cepat kenyang setelah makan o Sariawan rongga mulut o Kejang perut
NOC: Nutritional status: Adequacy of nutrient Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional status : nutriet intake Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan kriteria hasil : ❖ Adanya peningkatan BB sesuai dengantujuan ❖ Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ❖ Tidak ada tanda malnutrisi ❖ Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan ❖ Tidak adanya penurunan BB yang berarti ❖ Albumin, Hb, Hct, total protein, jumlah limphosit dalam batas normal ❖ Total iron binding capacity
NIC Nutrition Management ▪ Kaji adanya alergi makanan ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi ▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe ▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake vitamin C dan protein ▪ Berikan substansi gula ▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. ▪ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori ▪ Beikan informasi tentang kebutuhan nutrisi ▪ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisis yang dibutuhkan Nutrition Monitoring ▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah ▪ Monitor lingkungan selama makan ▪ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bias dilakukan ▪ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
o Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO: o Diare o Rontok rambut yang berlebih o Kurang nafsu makan o Bising usus berlebih o Konjungtiva pucat o Denyut nadi lemah o Penurunan BB 20% atau lebih dibawah BB ideal o Kerapuhan kapiler o Kurang informasi o Penurunan BB dengan asupan makanan yang adequate o Kesalahan konsepsi o Kesalahan informasi o Tonus otot menurun
▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan ▪ Monitor turgor kulit ▪ Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht ▪ Monitor mual dan muntah ▪ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva ▪ Monitor intake nuntrisi ▪ Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi ▪ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. ▪ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan ▪ Kelola pemberan anti emetik:.....
o Kelemahan otot mengunyah o Kelemahan otot menelan
9
▪ Monitor kadar albumin, total protein,HB, HT ▪ Anjurkan banyak minum ▪ Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Kekurangan Volume Cairan
NOC:
Berhubungan dengan: o Kehilangan volume cairan secara aktif o Kegagalan mekanisme regulasi
❖Fluid balance ❖Hydration ❖Nutritional Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, ❖ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
DS : o o
Haus kelemahan
DO: o Penurunan turgor kulit/lidah
NIC : Fluid Management ● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ● Timbang popok/pembalut jika diperlukan ● Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) ● Monitor vital sign setiap 15menit – 1
o Membran mukosa/kulit kering o Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi o Pengisian vena menurun o Perubahan status mental o Konsentrasi urine meningkat o Temperatur tubuh meningkat o Kehilangan berat badan secara tiba-tiba o Penurunan urine output o HMT meningkat o Kelemahan
❖ Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan ❖ Orientasi terhadap waktu dan tempat baik ❖ Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal ❖ Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal ❖ pH urin dalam batas normal
jam ● Kolaborasi pemberian cairan IV ● Monitor status nutrisi ● Berikan cairan oral ● Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) ● Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ● Tawarkan snack ● Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ● Atur kemungkinan tranfusi ●
● Persiapan untuk tranfusi Jipovolemia Management ● Pasang kateter jika perlu ● Monitor intake dan urin
output
setiap 8 jam ● Pelihara IV ● Monitor tingkat HB dan Hematokrit ● Monitor tanda vital ● Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan ● Monitor BB ● Dorong pasien untuk menambah intake oral ● Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan ● Monitor adanya tanda gagal ginjal
10
Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : o Mekanisme pengaturan melemah o Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
NOC :
NIC : ❖ Electrolit and acid base
● Pertahankan catatan intake dan balance output yang akurat ❖ Fluid balance ● Pasang urin kateter jika diperlukan ❖ Hydration ● Monitor hasil lab yang sesuai Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan retensi cairan (BUN , Hmt , selama …. Kelebihan volume cairan teratasi osmolalitas urin ) dengan kriteria: ● Monitor vital sign ❖ Terbebas dari edema, ● Monitor indikasi retensi / kelebihan efusi, anaskara cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena ❖ Bunyi nafas bersih, tidak leher, asites) ada dyspneu/ortopneu ● Kaji lokasi dan luas edema ❖ Terbebas dari distensi ● Monitor masukan makanan / cairan vena jugularis, ● Monitor status nutrisi ❖ Memelihara tekanan vena ● Berikan diuretik sesuai interuksi sentral, tekanan kapiler paru, output ● Kolaborasi pemberian obat: jantung dan vital sign DBN .................................... Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau ● Monitor berat badan bingung ● Monitor elektrolit ● Monitor tanda dan gejala dari odema
11
Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : oProsedur Infasif oKerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan oMalnutrisi oPeningkatan paparan lingkungan patogen oImonusupresi oTidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) oPenyakit kronik oImunosupresi oMalnutrisi oPertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)
NOC : ❖ ❖
Immune Status Knowledge :
Infection control ❖ Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: ❖ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi ❖ Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi ❖ Jumlah leukosit dalam batas normal ❖ Menunjukkan perilaku hidup sehat ❖ Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
NIC : Infection Control ● Pertahankan teknik aseptif ● Bersihkan kamar setelah dipakai pasien lain ● Batasi pengunjung bila perlu ● Intruksikan pengunjung untuk cuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien ● Gunakan sabun anti mokroba untuk cuci tangan ● Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan ● Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ● Pertahankan lingkungan aseptic selama melakukan tindakan ● Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum ● Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing ● Tingkatkan intake nutrisi ● Berikan terapi
antibiotik:................................. ● Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local ● Monitor hitung granulosit, WBC ● Monitor kerentanan terhadap infeksi ● Batasi pengunjung ●
● Pertahankan teknik isolasi k/p ● Berikan perawatan kulit pada bagian epidema ● Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase ● Inpeksi kondisi luka ● Dorong masukan cairan ● Dorong istirahat ● Intruksikan pada pasien untuk minum antibiotic sesuai resep ● Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Laporkan kecurigaan adanya infeksi
12
Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : ● Tirah Baring atau imobilisasi ● Kelemahan menyeluruh ● Ketidakseimbanga n antara suplei oksigen dengan kebutuhan ● Imobilisasi ● Gaya hidup yang dipertahankan.
NOC : ❖ Self Care : ADLs ❖ Toleransi aktivitas ❖ Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : ❖ Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR ❖ Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara
NIC : Activity therapy ❖ Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas ❖ Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat ❖ Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan ❖ Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat ❖ Monitor pasien akan adanya
DS:
mandiri
● Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. ● Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. ● Ketidak nyamanan setelah beraktivitas ● Menyatakan merasa letih dan lelah DO :
❖ Keseimbangan aktivitas dan istirahat ❖ TTV dalam batas normal ❖ Mampu pindah dengan atau tanpa tanpa bantuan alat ❖ Status kardio pulmonal baik ❖ Sirkulasi baik ❖ Status respirasi pertukaran gas dan ventilasi adequat
● Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas ● Perubahan ECG : aritmia, iskemia ● Dipsnea setelah beraktivitas
kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan ❖ Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) ❖ Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien ❖ Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. ❖ Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan ❖ Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial ❖ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan ❖
❖
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek ❖ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai ❖ Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang ❖ Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas ❖ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas ❖ Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan ❖ Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
13
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : o Hipertermia atau hipotermia o Substansi kimia o Kelembaban o Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) o Immobilitas fisik o Radiasi o Usia yang ekstrim o Kelembaban kulit o Obat-obatan Internal : o Perubahan status metabolik o Tonjolan tulang o Defisit imunologi o Berhubungan dengan dengan perkembangan
NOC : NIC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan Membranes Membranes pakaian yang longgar Hemodyalisis akses ▪ Hindari kerutan pada tempat tidur ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan kering selama….. kerusakan integritas kulit pasien ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) teratasi dengan kriteria hasil: setiap dua jam sekali ❖ Integritas kulit yang baik ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada temperatur, hidrasi, pigmentasi) derah yang tertekan ❖ Tidak ada luka/lesi pada ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien kulit ▪ Monitor status nutrisi pasien ❖ Perfusi jaringan baik ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air ❖ Menunjukkan pemahaman hangat dalam proses perbaikan kulit dan ▪ Kaji lingkungan dan peralatan yang mencegah terjadinya sedera berulang menyebabkan tekanan ❖ Mampu melindungi kulit ▪ Observasi luka : lokasi, dimensi, dan mempertahankan kelembaban kulit kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, dan perawatan alami granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda ❖ Menunjukkan terjadinya infeksi lokal, formasi traktus proses penyembuhan luka ▪ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
o Perubahan sensasi o Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) o Perubahan status cairan o Perubahan pigmentasi o Perubahan sirkulasi o Perubahan turgor (elastisitas kulit) o is)
DO: o Gangguan pada bagian tubuh o Kerusakan lapisa kulit (dermis) o Gangguan permukaan kulit (epidermis) o Perubahan pigmentasi o Perubahan sirkulasi o Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: o
Gangguan pada bagian
perawatan luka ▪ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin ▪ Cegah kontaminasi feses dan urin ▪ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril ▪ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
tubuh o Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epiderm
14
Penurunan curah jantung o Perubahan afterload o Perubahan kontraktilitas o Perubahan frekuensi jantung o Perubahan preload o Perubahan irama o Perubahan volume sekuncup DO/DS: - Aritmia, takikardia, bradikardia
NOC :
NIC : Cardiac care ● Cardiac Pump effectiveness ❖ Evaluasi adanya nyeri dada ● Circulation Status ❖ Catat adanya disritmia jantung ● Vital Sign Status ❖ Catat adanya tanda dan gejala Setelah dilakukan asuhan selama……… penurunan cardiac putput penurunan kardiak output klien teratasi ❖ Monitor status pernafasan yang dengan kriteria hasil: menandakan gagal jantung ❖ Tanda Vital dalam ❖ Monitor abdomen sebagai indicator rentang normal (Tekanan darah, Nadi, penurunan perfusi
-
Palpitasi, oedem Kelelahan Peningkatan/penurunan JVP Distensi vena jugularis Kulit dingin dan lembab Penurunan denyut nadi perifer Oliguria, kaplari refill lambat Nafas pendek/ sesak nafas Perubahan warna kulit Batuk, bunyi jantung S3/S4 Kecemasan
respirasi)
❖ Monitor balance cairan ❖ Dapat mentoleransi ❖ Monitor respon pasien terhadap efek aktivitas, tidak ada kelelahan pengobatan antiaritmia ❖ Tidak ada edema ❖ Atur periode latihan dan istirahat paru, perifer, dan tidak ada asites untuk menghindari kelelahan ❖ Tidak ada penurunan ❖ Monitor toleransi aktivitas pasien kesadaran ❖ Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu ❖ Anjurkan untuk menurunkan stress ❖ Monitor adanya perubahan tekanan darah Vital sign monitoring ▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ▪ Catat adanya fluktasi tekanan darah ▪ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ▪ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ▪ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas ▪
▪
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung ▪ Monitor frekuensi dan irama pernapasan ▪ Monitor pola pernapasan abnormal ▪ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit ▪ Monitor sianosis perifer ▪ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) ▪ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign ▪ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen ▪ Sediakan informasi untuk mengurangi stress ▪ Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung ▪ Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer ▪ Minimalkan stress lingkungan
15
Resiko ketidak efektifan Perfusi jaringan cerebral b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO o Massa tromboplastin parsial abnormal o Masa protombin abnormal o Sekmen ventrikel kiri akinetik o Ateroklerosis aerotik o Diseksi arteri o Fibrilasi atrium o Miksoma
NOC :
NIC : ❖ ❖ ❖
Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion :
cerebral Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan ❖ Tidak ada ortostatikhipertensi ❖ Komunikasi jelas ❖ Menunjukkan konsentrasi dan orientasi ❖ Pupil seimbang dan reaktif ❖ Bebas dari aktivitas kejang ❖ Tidak mengalami nyeri kepala
❖ Monitor TTV ❖ Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi ❖ Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala ❖ Monitor level kebingungan dan orientasi ❖ Monitor tonus otot pergerakan ❖ Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis ❖ Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus ❖ Monitor status cairan ❖ Pertahankan parameter hemodinamik ❖ Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis
16
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: - Nyeri - perut - Mual DO - Distensi abdominal - Bising usus turun/ tidak ada
NOC : ❖ ❖ ❖
Bowl Elimination Circulation status Electrolite and Acid
Base Balance ❖ Fluid Balance ❖ Hidration ❖ Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Jumlah, warna,
❖ Monitor TTV ❖ Monitor elektrolit ❖ Monitor irama jantung ❖ Catat intake dan output secara akurat ❖ Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice) ❖ Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order ❖ Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan ❖ Pasang NGT jika perlu
konsistensi dan bau feses dalam batas Monitor output gaster normal ❖ Tidak ada nyeri perut ❖ Bising usus normal ❖ Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal ❖ Distensi vena leher tidak ada ❖ Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal ❖ Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal ❖ Tidak ada bunyi nafas tambahan ❖ Intake output seimbang ❖ Tidak ada oedem perifer dan asites ❖ Tdak ada rasa haus yang abnormal ❖ Membran mukosa lembab ❖ Hematokrit dalam batas normal
17
Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO - Penigkatan rasio ureum kreatinin - Hematuria - Oliguria/ anuria - Warna kulit pucat Pulsasi arterial tidak teraba
NOC :
NIC : ❖ ❖
Circulation status Electrolite and Acid
❖ ❖ ❖
Fluid Balance Hidration Tissue Prefusion :
Base Balance
renal ❖ Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Tekanan systole dan diastole dalam batas normal ❖ Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot ❖ Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal ❖ Tidak ada distensi vena leher ❖ Tidak ada bunyi paru tambahan ❖ Intake output seimbang
❖ Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi) ❖ Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin ❖ Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) ❖ Pertahankan intake dan output secara akurat ❖ Monitor TTV Pasien Hemodialisis: ❖ Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang ❖ Observasi reaksi tranfusi ❖ Monitor TD ❖ Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit ❖ Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur ❖ Kaji status mental ❖ Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis: ❖ Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
❖ Tidak ada oedem perifer dan asites ❖ Tdak ada rasa haus yang abnormal ❖ Membran mukosa lembab ❖ Hematokrit dbn ❖ Warna dan bau urin dalam batas normal
18
Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
NOC : ❖ Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil: ❖ Klien terbebas dari bau badan ❖ Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs ❖ Dapat melakukan ADLS
❖ Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur ❖ Monitor adanya respiratory distress ❖ Monitor banyaknya dan penampakan cairan Monitor tanda-tanda infeksi
NIC : Self Care assistane : ADLs ▪ Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. ▪ Monitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. ▪ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan selfcare. ▪ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
19
Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal :
dengan bantuan
kemampuan yang dimiliki. ▪ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. ▪ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. ▪ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. ▪ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas seharihari.
NOC : - Tissue Integrity Membranes - Status Nutrisi
NIC : Pressure Management Mucous ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar ▪ Hindari kerutan padaa tempat tidur
:
Skin
and
o Hipertermia atau hipotermia o Substansi kimia o Kelembaban udara o Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) o Immobilitas fisik o Radiasi o Usia yang ekstrim o Kelembaban kulit o Obat-obatan o Ekskresi dan sekresi Internal : o Perubahan status metabolik o Tulang menonjol o Defisit imunologi o Berhubungan dengan dengan perkembangan o Perubahan sensasi o Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) o Perubahan pigmentasi o Perubahan sirkulasi o Perubahan turgor (elastisitas kulit)
- Tissue Perfusion:perifer - Dialiysis Access Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: ❖ Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan ❖ Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan ❖ Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang ❖ Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami ❖ Status nutrisi adekuat ❖ Sensasi dan warna kulit normal
▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien ▪ Monitor status nutrisi pasien ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat ▪ Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton) ▪ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. ▪ Jaga kebersihan alat tenun ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin ▪ Monitor serum albumin dan transferin
Psikogenik
20
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO: Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Konsentrasi intake
NOC : ❖ Nutritional Status : food and Fluid Intake ❖ Nutritional Status : nutrient Intake ❖ Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Mengerti factor yang meningkatkan berat badan ❖ Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien ❖ Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan ❖ Penurunan berat badan 12 pounds/mgg ❖ Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
NIC : Weight Management ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB ❖ Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB ❖ Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan ❖ Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management ▪ Kaji adanya alergi makanan ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. ▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe ▪ Anjurkan pasien untuk
makanan pada menjelang malam
meningkatkan protein dan vitamin C ❖
▪ Berikan substansi gula ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi ▪ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) ▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. ▪ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori ▪ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi ▪ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance ❖ Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
❖ Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB ❖ Tentukan tujuan penurunan BB ❖ Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan ❖ Ajarkan pemilihan makanan
21
Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: - Laporan secara verbal - Laporan isyarat - Perubahan selera makan DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati
NOC : ❖ Pain Level, ❖ pain control, ❖ comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: ● Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
NIC : Pain Management ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi ▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan ▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan ▪ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri -
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri ● Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ● Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ● Tanda vital dalam rentang normal ● Tidak mengalami gangguan tidur ●
pencahayaan dan kebisingan ▪ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau ▪ Kaji culture yang mempengaruhi respon nyeri ▪
▪ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidak efektifan control nyeri masa lampau
dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... ▪ Tingkatkan istirahat ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Analgesic Administration ▪ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat ▪ Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi ▪ Cek riwayat alergi ▪ Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari Satu ▪ Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri ▪ Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal ▪ Pilih rute pemberian secara IV,IM, untuk pengobatan nyeri secara teratur ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali ▪ Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi evfektifitas analgetik, tanda dan gejala
22
Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) DS: - Kelelahan - Takut untuk injuri ulang DO: - Atropi otot - Gangguan aktifitas - Anoreksia - Perubahan pola tidur - Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan)
NOC: ❖ Comfort level ❖ Pain control ❖ Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil: ❖ Tidak ada gangguan tidur ❖ Tidak ada gangguan konsentrasi ❖ Tidak ada gangguan hubungan interpersonal ❖ Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal Tidak ada tegangan otot
NIC : Pain Manajemen Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat Kelola anti analgetik ........... Jelaskan pada pasien penyebab nyeri Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)
23
Hambatan mobilitas fisik Berhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel - Keterlembatan perkembangan - Pengobatan - Kurang support lingkungan - Keterbatasan ketahan kardiovaskuler - Kehilangan integritas struktur tulang - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
NOC : ❖ Joint Movement : Active ❖ Mobility Level ❖ Self care : ADLs ❖ Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Klien meningkat dalam aktivitas fisik ❖ Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas ❖ Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah ❖ Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC : Exercise therapy : ambulation ▪ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan ▪ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan ▪ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera ▪ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi ▪ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi ▪ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan ▪ Dampingi dan Bantu pasien saat
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif -
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum DO: - Penurunan waktu reaksi - Kesulitan merubah posisi - Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) - Keterbatasan motorik kasar
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. ▪ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. ▪ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
dan halus - Keterbatasan ROM - Gerakan disertai nafas pendek atau tremor - Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL - Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
24
Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental
NOC : ● Personal Safety ● Prevention ● occurance ● Physical Injury
Knowledge : Safety Behavior : Fall Safety Behavior : Fall Safety Behavior :
NIC : Environmental Management safety ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien ▪ Menghindarkan lingkungan yang
Eksternal: Lingkungan mandi dengan air yang sangat panas kurang peralatan anti slip di kamar mandi anak bermain dengan obyek yang berbahaya bermain dengan zat yang mudah meledak
● Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: pasien terbebas dari trauma fisik Pasien terbebas dari trauma fisik Lingkungan rumah aman Prilaku pencegahan jatuh Dapat mendeteksi resiko Pengendalian resiko : penggunaan alcohol Pengendalian resiko : penggunaan narkoba Pengendalian resiko : pencahayaan sinar matahari Pengetahuan keamanan terhadap anak Pengetahuan personal sefty Dapat memproteksi terhadap kekerasan
berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) ▪ Memasang side rail tempat tidur ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. ▪ Membatasi pengunjung ▪ Memberikan penerangan yang cukup ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan ▪ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
25
Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal - Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan) - Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) - Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan) Internal -
NOC : NIC : Environment Management Risk Kontrol (Manajemen lingkungan) Immune status ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk Safety Behavior pasien Setelah dilakukan tindakan keperawatan ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, selama…. Klien tidak mengalami injury sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif dengan kriterian hasil: pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien ❖ Klien terbebas dari ▪ Menghindarkan lingkungan yang cedera berbahaya (misalnya memindahkan ❖ Klien mampu perabotan) menjelaskan cara/metode untukmencegah ▪ Memasang side rail tempat tidur injury/cedera ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman ❖ Klien mampu dan bersih menjelaskan factor risiko dari ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat lingkungan/perilaku personal yang mudah dijangkau pasien. ❖ Mampumemodifikasi ▪ Membatasi pengunjung gaya hidup untukmencegah injury ▪ Memberikan penerangan yang cukup ❖ Menggunakan ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani fasilitas kesehatan yang ada pasien. Mampu mengenali perubahan status ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan kesehatan ▪ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
- Psikolgik (orientasi afektif) - Mal nutrisi - Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia - Perubahan faktor pembekuan, - Trombositopeni - Sickle cell - Thalassemia, - Penurunan Hb, - Imun-autoimum tidak berfungsi. - Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - Hipoksia jaringan - Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) - Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
26
Mual berhubungan dengan: - Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin - Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas. - Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas. DS: Hipersalivasi Penigkatan reflek menelan
NOC: ❖ Comfort level ❖ Hidrasil ❖ Nutritional Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Melaporkan bebas dari mual ❖ Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual ❖ Nutrisi adekuat ❖ Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output
NIC : Fluid Management Pencatatan intake output secara akurat Monitor status nutrisi Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat) Anjurkan untuk makan pelan-pelan Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat Berikan terapi IV kalau perlu
perut
27
Menyatakan mual / sakit
Diare berhubungan dengan psikologis: stress dan cemas tinggi Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit DS: -
Nyeri perut Urgensi
normal, TD, HCT normal
NOC: ❖ ❖ ❖ ❖
Bowl Elimination Fluid Balance Hidration Electrolit and Acid Base
Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Tidak ada diare ❖ Feses tidak ada darah dan mukus
-
Kelola pemberian anti emetik........
NIC : Diare Management Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal Evaluasi jenis intake makanan Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Instruksikan pada pasien dan
-
Kejang perut
DO: - Lebih dari 3 x BAB perhari Bising usus hiperaktif
28
Konstipasi berhubungan dengan oFungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi oPerilaku defekasi tidak teratur
❖ Nyeri perut tidak ada ❖ Pola BAB normal ❖ Elektrolit normal ❖ Asam basa normal ❖ Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL
NOC: ❖ Bowl Elimination ❖ Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan
keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
NIC : Manajemen konstipasi Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi Monitor feses : frekuensi, konsistensi
oPerubahan lingkungan oToileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi oPsikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental oFarmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif. oMekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor oFisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: - Nyeri perut - Ketegangan perut
kriteria hasil: ❖ Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari ❖ Bebas dari ketidak nyamanan dan konstipasi ❖ Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi ❖ Feses lunak dan berbentuk
dan volume Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap Dorong masukan cairan Kolaboratif dalam pemberian laksatif Pantau tanda dan gejala konstipasi Pantau tanda-tanda inpaksi Memantau gerakan usus termasuk konsistensi frekuensi, bentuk, volume dan warna Memantau bisibg usus Panatau tanda-tanda pecahnya usus/peritonitis Menyusun jadwal toileting Mendorong meningkatkan asupan cairan kecuali dikontraindikasikan -
- Anoreksia - Perasaan tekanan pada rektum - Nyeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - Mual - Defekasi dengan nyeri DO: - Feses dengan darah segar - Perubahan pola BAB - Feses berwarna gelap - Penurunan frekuensi BAB - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - Feses keras - Bising usus hipo/hiperaktif - Teraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul - Sering flatus Muntah
Evaluasi profil obat untuk efek samping gastrointestinal Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat warna, vilume, frekuensi, dan konsistensi tinja Anjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi derat Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan Dorong peningkatan aktivitas yang optimal Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
29
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: - Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. - Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS: Bangun lebih awal/lebih lambat Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : Penurunan kemempuan fungsi Penurunan proporsi tidur REM
NOC: ❖ Anxiety Control ❖ Comfort Level ❖ Pain Level ❖ Rest : Extent and Pattern ❖ Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Jumlah jam tidur dalam batas normal ❖ Pola tidur,kualitas dalam batas normal ❖ Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat ❖ Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur
NIC : Sleep Enhancement Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) Ciptakan lingkungan yang nyaman Kolaburasi pemberian obat tidur Ciptakan lingkungan yang nyaman Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang tehnik tidur pasien Intruksikan untuk memonitor tidur pasien Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
30
Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat DS: Disuria Bladder terasa penuh DO : Distensi bladder Terdapat urine residu Inkontinensia tipe luapan Urin output sedikit/tidak
NOC: ❖ Urinary elimination ❖ Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Kandung kemih kosong secarapenuh ❖ Tidak ada residu urine >100-200 cc ❖ Intake cairan dalam rentang normal
NIC : Urinary Retention Care Monitor intake dan output Monitor penggunaan obat antikolinergik Monitor derajat distensi bladder Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine Sediakan privacy untuk eliminasi Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. Kateterisaai jika perlu
ada
31
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya
❖ ❖ ❖
Bebas dari ISK Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbang
NOC: ❖ Tissue integrity : skin and mucous membranes ❖ Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Monitor tanda dan gejala (panas, hematuria, perubahan bau konsistensi urine)
ISK dan
NIC : Pressure ulcer prevention Wound care Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)
pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan infeksi Oleskan lotion atau minyak/baby oil ❖ Ketebalan dan tekstur pada daerah yang tertekan jaringan normal Monitor aktivitas dan mobilisasi ❖ Menunjukkan pemahaman pasien dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang Monitor status nutrisi pasien ❖ Menunjukkan terjadinya Memandikan pasien dengan sabun proses penyembuhan luka dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur ❖ ❖
Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda-tanda
32
Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS: Depersonalisasi bagian tubuh Perasaan negatif tentang tubuh Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh Kehilangan bagian tubuh Bagian tubuh tidak berfungsi
NOC: ❖ Body image ❖ Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Body image positif ❖ Mampu mengidentifikasi kekuatan personal ❖ Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh ❖ Mempertahankan interaksi sosial
NIC : Body image enhancement Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
33
Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial DS: Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan, Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle
NOC:
NIC : Self Modification assistance ❖ Complience Behavior Kaji pengetahuan pasien tentang ❖ Knowledge : treatment penyakit, komplikasi dan pengobatan regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Interview pasien dan keluarga untuk selama …. manejemen regimen terapeutik mendeterminasi masalah yang tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria berhubungan dengan regimen pengobatan hasil: tehadap gaya hidup ❖ Mengembangkan dan Hargai alasan pasien mengikuti regimen terapeutik Hargai pengetahuhan pasien ❖ Mampu mencegah perilaku Hargai lingkungan fisik dan sosial yang berisiko pasien ❖ Menyadari dan mencatat Sediakan informasi tentang tanda-tanda perubahan status kesehatan penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan
DO : Percepatan gejala-gejala penyakit
34
Kelelahan berhubungan dengan psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu Situasi: Kejadian hidup yang negatif, Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. DS: Gangguan konsentrasi Tidak tertarik pada lingkungan
NOC: ❖ ❖ ❖
Activity Tollerance Energy Conservation Nutritional Status:
Energy Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Kemampuan aktivitas adekuat ❖ Mempertahankan nutrisi adekuat ❖ Keseimbangan aktivitas
NIC : Energy Management Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi) Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas Monitor intake nutrisi Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
Meningkatnya komplain fisik Kelelahan Secara verbal menyatakan kurang energi DO: - Penurunan kemampuan - Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas - Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur - Kurang energi - Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik
35
Resiko ketidak seimbangan elektrolit berhubungan dengan : Defisiensi volume cairan
dan istirahat ❖ Menggunakan tehnik energi konservasi ❖ Mempertahankan interaksi sosial ❖ Mengidentifikasi faktorfaktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan ❖ Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi
NOC : Fluid Balance Hydration
Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik) Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
NIC : Fluid management timbang popok/pembalut jika diperlukan
Diare Disfungsi endokrin Kelebihan volume cairan Gangguan mekanisme regulasi (mis. Diabetes, insipidus, syndrome ketidak tepatan sekresi hormone antidiuretic) Disfungsi ginjal Efek samping obat (mis. Medikasi, drain) muntah
Nutritional status : food and fluid Intake Setelah silakukan tindakan keperawatan selama ….x…. diharapkan resiko ketidak seimbangan elektrolit teratasi dengan kriteria hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB , BJ urinenormal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu, dalam batas normal Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus berlebih
pertahankan catatan intake dan output yang adekuat monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik,) jika diperlukan monitor vital sign monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian kolaborasi pemberian cairan IV monitor status nutrisi berikan cairan IV pada suhu ruangan dorong masukan oral berikan pengganti nasogatrik sesuai output dorong keluarga untuk membantu pasien makan tawarkan snack (jus buah, buah segar)
kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk atur kemungkinan tranfusi
hypovolemia Management monitor status cairan termasuk intake dan output cairan pelihara IV line monitor tingkat HB dan HCT monitor tanda vital monitor respon pasien terhadap penambahan cairan monitor berat badan dorong pasien untuk menambah intake oral monitor akan adanya kelebihan volume cairan monitor akan adanya tanda gagal ginjal
36
Resiko perdarahan berhubungan dengan : aneurisme sirkumsisi defisiensi pengetahuan koagulopati intravaskuler diseminata riwayat jatuh gangguan gastrointestinal gangguan fungsi hati koagulopati komplikasi pasca partus komplikasi terkait kehamilan ( mis placenta previa, kehamilan mola, solusio placenta) trauma efeksamping terkait terapi ( mis pembedahan, pemberian obat, pemberian produk darah, defisiensi trombosit, kemoterapi)
NOC : Blood lose severity Blood koagulation Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x…. tidak ada tanda-tanda perdarahan dengan kriteria hasil : Tidak ada hematuria dan hematemesis Kehilangan darah yang berlebih Tekanan darah dalam batas normal Tidak ada perdarahan pervagina Tidak ada distensi abdominal HB dan HCT dalam batas normal Plasma, PT, PTT dalam batas normal
NIC : Bleeding precautions Monitor tanda-tanda perdarahan Catat nilai HB dan HT sebelum dan sesudah terjadi perdarahan Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit Monitor TTV ortostatik Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif Kolaboratif dalam pemberian produk darah ( platelet atau fresh frozen plasma) Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan Hindari mengukur suhu lewat rectal Hindari memberi aspirin dan antikoagulan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan banyak mengandung vit. K Hindari terjadi konstipasi dengan menganjurkan untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat dan pelembut feses Bleeding reduction Identifikasi penyebab perdarahan
Monitor trend tekanan darah dan parameter hemodinamik (CVP, pulmonary capilari/artery wedge pressure) Monitor status cairan yang meliputi intake dan output Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan ( Pa
