INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA La insuficiencia cardíaca es la situación fisiopatológica en la que el corazón no puede producir el gasto cardiaco suficiente para cubrir las demandas metabólicas del organismo.
Etiología • • • • • • • •
Cardiopa Cardi opatí tías as congé congéni nita tas: s: cardi cardiopa opatí tías as estr estruc uctur tural ales. es. En En menor menores es de 1 año la causa más frecuente. Mal alfo forrma maccio ione ness ar artteri rio ove veno nosa sas. s. Mioc Mi ocar ardi diti tis, s, endo endoca card rdit itis is,, peric pericar ardi diti tis. s. Miocar Mio cardio diopat patías ías met metabó abólic licas: as: alt altera eracion ciones es ele electr ctrolít olítica icas, s, hip hipogl ogluucemia, hipotiroidismo, errores innatos del metabolismo. Arritmias (T (TPSV, et etc.). Hipertensión. Tóxi Tó xico coss (a (ant ntra raci cicl clin inas as,, ra radi diot oter erap apia ia,, et etc. c.). ). Mioc Mi ocar ardi diop opat atía ía hipe hipert rtró rófi fica ca,, mioca miocard rdio iopa patí tíaa dilat dilatad ada. a.
Clínica Está directamente relacionada con los mecanismos de compensación que se ponen en marcha: • Lac Lactan tantes tes:: pued puedee ser ser dif difíci ícill dife diferen rencia ciarr de de la la pato patolog logía ía res respir pirato ato-ria: – Difi Dificult cultad ad para tomar, tomar, rechaz rechazo o de tomas, tomas, aumento aumento del tono simsimpático (sudoración, taquicardia), irritabilidad, escasa ganancia ponderal, palidez. – Si se agrava tendrán tendrán dificultad dificultad respirator respiratoria ia en reposo: taquipnea, taquipnea, tos, cianosis, ruidos respiratorios, etc. • Niños mayores: – Fatiga, intoleranc intolerancia ia al esfuerzo, dificultad respiratoria respiratoria,, anorexia, anorexia, dolor abdominal, tos, oliguria.
Exploración física • • •
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Auscultación cardiopulmonar: taquicardia, ritmo de galope, soplos, tonos apagados, estertores, sibilancias. Hepatomegalia y edemas periféricos (difíciles de ver en lactantes). Pulsos débiles, mal relleno capilar, palidez (secundarias a la vasoconstricción periférica por el efecto de las catecolaminas para mantener la tensión arterial), diaforesis. Distensión venosa yugular. Cianosis. Oliguria.
Pruebas analíticas y radiológicas •
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Rx tórax: la cardiomegalia es un hallazgo casi constante (es importante distinguir en los lactantes la silueta cardiotímica normal). Para medirla se usa el índice cardiotorácico (ICT). ICT= (D+I)/ T. D e I son las distancias entre la línea media de la columna y los bordes cardiacos derecho e izquierdo respectivamente. T es el diámetro torácico transverso a nivel del diafragma. ICT normal: RN 0,60; < 2 años 0,55; > 2 años 0,50. También podemos observar signos de edema pulmonar. EKG: útil para establecer la causa de la ICC: alteraciones de la repolarización y el voltaje en enfermedades miocárdicas y pericárdicas. Signos de hipertrofia de cavidades. Gasometría: por alteraciones de ventilación/perfusión y la mala perfusión tisular. En casos leves, alcalosis respiratoria; si la ICC es grave, podemos encontrar acidosis respiratoria y metabólica. Hipoxia. Bioquímica plasmática: se podrá encontrar una hiponatremia e hipocloremia dilucional. Buscar alteraciones electrolíticas como causa de la ICC. Ecocardiografía: descartar cardiopatía estructural, derrame pericárdico y valorar la función ventricular.
Tratamiento • •
Ingreso. Medidas generales:
Estabilización inicial y medidas generales Cardiopatía conocida Sí Descartar: Infección intercurrente Incumplimiento del tratamiento Toxicidad de fármacos Pruebas complementarias: Rx tórax Analítica
No Tratamiento de factores añadidos: Fiebre Anemia Alteraciones electrolíticas, acidosis Hipoglucemia
Diagnóstico etiológico
Medidas generales Diuréticos Tratamiento del factor descompensador
Cardiopatía estructural Tratamiento de sostén Evaluación quirúrgica
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Anamnesis y exploración física Pruebas complementarias: Rx tórax EKG Analítica
Diagnóstico sindrómico Tratamiento de sostén
Miocarditis
Pericarditis
Kawasaki
Arritmias
HTA
Tratamiento de sostén
AAS Pericardiocentesis
AAS Ig
Antiarrítmicos
Antihipertensivos
– Elevar la cabecera de la cama para prevenir o mejorar el edema pulmonar. – Reposo, normotermia, ambiente tranquilo. – Monitorización cardiorrespiratoria y saturación de oxígeno. – Canalizar vía IV y restricción de líquidos (50-75% de las necesidades basales). – Control TA, peso diario. – Control diuresis (ritmo normal 1-2 cc/kg/h). Corrección de las alteraciones electrolíticas.
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Diuréticos: de elección la furosemida. Es preciso controlar la kaliemia. Dosis: VO, 0,5-3 mg/kg/dosis; IV, 0,5-1 mg/kg/dosis. Oxigenoterapia. Consulta con Cardiología infantil. En casos graves: – Ingreso en UCIP. – Apoyo inotropo: sobre todo digoxina. – Tratamientos específicos: - Antiarrítmicos. - Ig en Kawasaki y en miocarditis. - PgE1 en cardiopatías congénitas de debut precoz para mantener el conducto arterioso permeable. Dosis: 0,1 mcg/kg/minuto.
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