POKJA : No 1
EP 1 2 3 4 5
2
1
2
3 4
3
1
2 3
4
4
1
2
3
POKJA : No
EP 4
5
1
2 3
6
1
2 3
4
POKJA : No
EP 4
5
1
2 3
6
1
2 3
4
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI SKP
Ta Uraian Elemen Penilaian
Pasien Pasien diidentifkasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien Pasien diidentifkasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah Pasien Pasien diidentifkasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis Pasien diidentifkasi sebelum pemberian pengibatan dan tindakan/prosedur Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifkasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi Perintah Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan dituliskan seara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut Perintah lisan dan melalui telpon hasil pemeriksaan seara lengkap dibaakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut Perintah Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfrmasi dikonfrmasi oleh indi!idu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam melakukan !erifkasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar membuat proses identifkasi, lokasi, pemberian label dan penyimpanan obat"obat yang perlu di#aspadai Kebijakan dan prosedur diimplementasikan $lektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien keuali jika dibutuhkan seara klinis dan tindakan untuk menegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan $lektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat % restricted& restricted& 'umah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifkasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/pemberii tanda penandaan/pember 'umah sakit menggunakan suatu eklist atau proses lain untuk mem!erifkasi saat pre"operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan (ungsional) *im operasi operasi yang lengkap lengkap menerapkan menerapkan dan menatat menatat semua prosedur prosedur +sebelum +sebelum insisi/time-out insisi/time-out + tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan prosedur/tindakan pembedahan
0
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI SKP
Ta Uraian Elemen Penilaian
0
Kebijakn dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi 'umah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima seara umum %a)l dari Patient a(ety& 'umah sakit menerapkan program hand hygiene yang e(ekti( Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan sear berkelanjutan risiko in(eksi yang terkait pelayanan kesehatan 'umah sakit menerapkan proses asesmen a#al risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan angkah"langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko langkah"langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan edera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan seara tidak disengaja Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko edera pasien akibat jatuh dari rumah sakit *otal kor .apaian .apaian maksimal 24- 0 1- 24-
-
nggal : Skor 5 10
KETERANGAN
nggal : Skor 5 10
-
-
KETERANGAN
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI POKJA : No 1
EP
PPK Uraian Elemen Penilaian
1)1
'umah sakit merenanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien
1)2
*ersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit
1)3
truktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan sear e(ekti( ilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga asil asesmen kebutuhan pendidikan diatat di rekam medis pasien *ersedia sistem penatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh sta(
2
Ketika in(ormed onsent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses memberikan in(ormed onsent Pasien dan keluarga belajar tentang bagaiman berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait pelayanannya Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannnya dan diagnosis pasti Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan 2)1
3
4
3)1
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen a s/d e %keyakinan dan nilai2 pasien kemampuan membaa, tingkat pendidikan dan bahasa hambatan emosional dan moti!asi keterbatasan fsik dan kogniti( kesediaan pasien untuk menerima in(ormasi *emuan asesmen digunakan untuk membuat renana pendidikan *emuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau menapai sasaran kesehatannya
3)2
'umah sakit mengidentifkasi dan menjalin kerjasama dengan sumber"sumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk penegahan penyakit
3)3
7ila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber"sumber yang tersedia di komunitas
4)1
*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat"obatan seara e(ekti( dan aman, serta tentang potensi e(ek samping obat, penegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat *. dan atau makanan
4)2
*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan e(ekti!itas penggunaan peralatan medis)
4)3
*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar
4)4
*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
4)5
*erkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI POKJA : No 5
EP 5)1
PPK Uraian Elemen Penilaian ;da proses untuk mem!erifkasi bah#a pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan 8ereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan untuk memberi pendapat sebagai peserta akti(
6
6)1
7ila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan seara kolaborati(
6)2
8ereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang ukup tentang subyek yang diberikan
6)3
8ereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan #aktu yang adekuat
6)4
8ereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi *otal kor .apaian %9& .apaian maksimal 2:- 0 1- 2:-
Tanggal : Skor 0 5 10
KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 = : > 1-
11 12 13
14
15 16
1= 1: 1> 221
Tanggal : Skor 0 5 10
KETERANGAN 22
23
24 25 26 2= 2: -
-
-
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI POKJA : No
EP
1
PK Uraian Elemen Penilaian Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang"undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya 'umah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istime#a dalam menentukan in(ormasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu ta( memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung ja#ab mereka dalam melindungi hak pasien Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit
1)1
*erdapat proses untuk mengidentifkasi dan menghormati nilai"nilai dan keperayaan pasiendan bila mungkin, juga keluarganya) ta( mempraktikkan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati nilai dan keperayaan pasien
1)1)1 'umah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersi(at rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual 'umah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien 1)2
ta( mengidentifkasi harapan dan kebutuhan pri!asi selama pelayanan dan pengobatan Keinginan pasien untuk pri!asi dihormati pada setiap #a#anar klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
1)3
'umah sakit telah menentukan tingkat tanggungja#abnya terhadap milik pasien Pasien memperoleh in(ormasi tentang tanggungja#ab rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi 7arang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung ja#ab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan tanggungja#ab
1)4
'umah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fsik 7ayi, anak"anak, manula dan lainnya yang kurang/tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini)
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI POKJA : No
EP 1)5
1)6
PK Uraian Elemen Penilaian 'umah sakit mengidentifkasi kelompok yang berisiko ;nak"anak, indi!idu yang aat, lanjut usia dan kelompok lain diidentifkasi rumah sakit untuk dilindungi ta( memahami tanggungja#ab mereka dalam proses perlindungan Pasien diin(ormasikan tentang kerahasiaan in(ormasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan in(ormasi mengenai pasien dalam undang"undang dan peraturan Pasien diminta persetujuannya untuk membuka in(ormasi yang tidak terakup dalam undang"undang da peraturan 'umah sakit menghormati kerahasiaan in(ormasi kesehatan pasien Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan pasein dan keluarganya dalam proses pelayanan
2
Kebijakan dan prosedur tentang hak dan ke#ajiban pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk menari seond opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik di dalam maupun di luar rumah sakit ta( diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan 2)1
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu Pasien dan keluarganya memahami bagaiman dan kapan mereka akan dijelaskan tentang renana pelayanan dan pengobatannya Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana ara memberikannya Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka menghendakinya)
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merreka akan diberitahu dan siapa yang kan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan 2)1)1 pengobatan) Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan) 2)2
'umah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 'umah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka 'umah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung ja#ab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI POKJA : No
EP
PK Uraian Elemen Penilaian 'umah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternati( pelayanan dan pengobatan 'umah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar
2)3 Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan 2)4
'umah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan ara asesmen manajemen nyeri yang sesuai ta( rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri seara akurat
2)5
'umah sakit mengetahui bah#a pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik ta( rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapi kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan
3
Pasien dibertahu tentang proses menyampaikan keluhan, kon?ik atau perbedaan pendapat Keluhan, kon?ik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit Keluhan, kon?ik dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit
4
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam prose penyelesaian Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan ta( memahami peran mereka dalam mengidentifkasi nilai"nilai dan keperayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan keperayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan ta( memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga
5
6
'umah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses in(ormed onsent dalam kebijakan dan prosedur ta( yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI POKJA : No
EP
PK Uraian Elemen Penilaian Pasien memberikan in(ormed onsent sesuai dengan kebijakan dan prosedur
6)1
Pasien diberikan penjelasan dan renana pengobatannya %elemen a " h& Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggungja#ab melayani mereka ;da proses untuk menanggapi permintaan tambahan in(ormasi dari pasien tentang tanggungja#ab praktisi untuk pelayanannya
6)2
'umah sakit mempunyai prosedur untuk in(ormed onsent yang diberikan oleh orang lain Prosedur tersebut sesuai dengan undang"undang, budaya dan adat istiadat rang lain selain pasien yang memberikan persetujuan diatat dalam rekam medis pasien)
6)3
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila ara ini dipakai oleh rumah sakit 'umah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis
6)4
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur im!asi( Persetujuan didapat sebelum anestesi %termasuk sedasi yang moderat dan dalam& Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi
'umah sakit telah menyusun da(tar tindakan dan pengobatan yang memerlukan 6)4)1 persetujuan terpisah a(tar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan pro(esional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan
=
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifkasi dan diberi in(ormasi tentang bagaimana ara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau linial trial yang rele!an dengan kebutuhan pengobatan mereka Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang man(aat yang diharapkan Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidaknyamanan dan risiko Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang alternati( lainnya yang dapat menolong mereka
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI POKJA : No
EP
PK Uraian Elemen Penilaian Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti Pasien diyakinkan bah#a penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit Kebijakan dan prosedur mengarahkan in(ormasi dan proses pengambilan keputusan
=)1
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang man(aat dan risiko bagi peserta Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan
:
>
'umah sakit mermpunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk menga#asi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit 'umah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk penga#asan kegiatan Kegiatan penga#asan menakup penelaahan prosedur Kegiatan penga#asan menakup prosedur untuk menimbang risiko relati( dan man(aat bagi subyek Kegiatan penga#asan menakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan in(ormasi penelitian
1-
'umah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya 'umah sakit menyediakan in(ormasi untuk mendukung pilihan tersebut
11
Kebijakan dan prosedur yang menjadi auan dalam proses mendapatkan dan mendonasi Kebijakan dan prosedur yang menjadi auan dalam proses transplantasi ta( dilatih untuk kebijakan untuk kebijakan dan prosedur tersebut
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI POKJA : No
EP
PK Uraian Elemen Penilaian ta( dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan 'umah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup 'umah sakit bekerjasama dengan organisasi yang rele!an dan badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi *otal kor .apaian .apaian 8aksimal 1-- 0 1- 1---
Tanggal : Skor 0 5 10
KETERANGAN
Tanggal : Skor 0 5 10
KETERANGAN
Tanggal : Skor 0 5 10
KETERANGAN
Tanggal : Skor 0 5 10
KETERANGAN
Tanggal : Skor 0 5 10
KETERANGAN
Tanggal : Skor 0 5 10
-
-
-
KETERANGAN
POKJA : S!"#
EP 1
1
2 3 4 1)1
1 2 3 4 5 1
1)2
2 3 1)3
1
2 1)4
1 2 3
1)5
1 2 3 2
1 2
POKJA : S!"#
EP 3 4
2)1
1
2 3
4 3
1 2
3 3)1
1 2 3 4 5 6
3)2
1 2 3 4 5
3)3
1 2
POKJA : S!"#
EP
4
3 1 2 3 4
4)1
1 2 1
4)2
2 3 4 5
1
2 3
5)1
1 2 6
1
2 3 4 =
1 2 3 4
POKJA : S!"#
EP 5
:
6 = 1 2 3 4
>
1
2 3 1-
1 2 3 4 5
6 = 11
1
2 3
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PMKP Uraian Elemen Penilaian
Tanggal : Skor 0 5
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun renana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5
Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola %go!ernane& Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi Program menangani sistem dari organisasi, peranan ranangan sistem, ranang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5
Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian
5
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan e!aluasi
5 5
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5 5
Penerapan asaran Keselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu prioritas Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan dan membandingkan hasil dari e!aluasi
5
Antuk menelusuri dan membandingkan hasil dari e!aluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada
5
5 -
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada ranangan proses baru atau yang dimodifkasi
5
$lemen dalam 8aksud dan *ujuan dari huru( a s/d < digunakan apabila rele!an dengan proses yang diranang tau yang dimodifkasi
5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PMKP Uraian Elemen Penilaian
Tanggal : Skor 0 5
ipilih indikator untuk menge!aluasi apakah pelaksanaan ranangan proses baru atau ranangan ulang proses telah berjalan baik
5 5
ata sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan etiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan (okus penggunaan pedoman klinis, linial path#ays dan/atau protokol klinis 'umah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis,linial path#ays dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a& sampai h& dalam 8aksud dan *ujuan *ujuan
5
'umah sakit melaksanakan pedoman klinis dan linial path#ays atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman k linis, linial path#ays dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya !ariasi dari proses dan hasil %outome&
5 -
Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan mutu Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien asil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme penga#asan seara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku Pimpinan klinis menetapkan indikator kuni untuk setiap area klinis yang disebut di 1& samapi 11& di 8aksud dan *ujuan Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih
5
Pimpinan rumah sakit memperhatikan memperhatikan muatan BilmuB %siene& dan +bukti+ %e!idene& untuk mendukung setiap indikator yang dipilih) Penilaian menakup struktur, proses and hasil %outome& .akupan, metodologi dan (rekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
5
ata penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan e!aluasi terhadap e(ekti!itas dari peningkatan mutu
5
Pimpinan manajemen menetapkan indikator kuni untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a& sampai i& dari 8aksud dan *ujuan)
5
Pimpinan menggunakan menggunakan landasan +ilmu+ dan +bukti+ %e!idene& untuk mendukung mendukung masing"masing indikator yang dipilih Penilai meliputi struktur, proses dan hasil %outome&
5
.akupan, metodologi dan (rekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5
5 5
5 5
ata penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk menge!aluasi e(ekti!itas dari peningkatan mutu
5
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kuni untuk menilai setiap asaran Keselamatan Pasien
5
Penilaian asaran Keselamatan Pasien termasuk area"area yang ditetapkan di asaran Keselamatan Pasien < sampai C<
5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PMKP Uraian Elemen Penilaian ata penilaian digunakan untuk menilai e(ekti!itas dari peningkatan ata dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi in(ormasi
Tanggal : Skor 0 5 5 5
rang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan ketrampilan terlibat dalam proses
5
8etode dan teknik"teknik statistik digunakan dalam melakukan melakukan analisis dari proses, bila sesuai)
5
asil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggungja#ab untuk melakukan tindak lanjut)
5
Drekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji) Drekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit) Perbandingan dilakukan dari #aktu ke #aktu di dalam rumah sakit Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan) Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan) Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik)
5 5 5
'umah sakit mengintegrasikan kegiatan !alidasi data ke dalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan )
5
'umah sakit punya proses !alidasi data seara internal yang memasukkan hal" hal yang dimuat di huru( a& sampai (& dari 8aksud dan *ujuan)
-
Proses !alidasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di P8KP 3)1
5
Pimpinan rumah sakit bertanggungja#ab bah#a data yang disampaikan ke publik dapat dipertanggungja#abkan dipertanggungja#abkan dari segi mutu dan hasilnya %outome& ata yang disampaikan kepada publik telah die!aluasi dari segi !aliditas dan reliabilitasnya) Pimpinan rumah sakit menetapkan defnisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a& sampai d& yang dimuat di 8aksud dan *ujuan 'umah sakit melakukan analisis akar masalah +'.;+ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas #aktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit) Kejadian dianalisis jika terjadi) Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil '.;) ;nalisis seara intensi( terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau keenderungan dari K*) emua reaksi trans(usi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis emua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai defnisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis %8P)= $P 3& emua kesalahan medis %medial error& yang signifkan dianalisis %8P)=)1, $P 1&
5 -
5 5 5 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PMKP Uraian Elemen Penilaian
Tanggal : Skor 0 5
emua ketidakookan %disrepany& antara diagnosis pra dan pasa operasi dianalisis) K* atau pola K* selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis) Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis) 'umah sakit menetapkan defnisi KE.)
5 5 5 -
'umah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KE. %8P)=)1 untuk KE. obat/medikasi&)
-
'umah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KE. %8P)=)1 untuk KE. obat/medikasi&)
-
ata dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KE. %8P)=)1, $P3&
-
'umah sakit mempunyai renana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien) 'umah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifkasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan)
5 -
'umah sakit mendokumentasikan perbaikan yang diapai dan mempertahankannya)
-
;rea yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan ke dalam kegiatan peningkatan %lihat juga P8KP)3, $P1&
-
umber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan) Perubahan"perubahan direnanakan dan diuji) ilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan) *ersedia data yang menunjukkan bah#a peningkatan terapai seara e(ekti( dan langgeng) ibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merenanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah diapai, dan mempertahankannya) Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan)
5 5 -
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka auan manajemen risiko yang meliputi a& sampai (& yang dimuat di 8aksud dan *ujuan)
-
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan proakti( terhadap risiko dalam salah satu prioritas dalam proses risiko)
-
7erdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat ranang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi) *otal kor .apaian
.apaian maksimal :: 0 1- ::-
-
26419
10
KETERANGAN 1
2 111-
3 4 5 6 = : > 111 12 13
14 11-
15 16 1= 1: 1> 221 22
10
KETERANGAN 23 24
125
26 2=
2: 11-
2> 3-
131 32 33 34 35 36 3= 3: 3> 441 42 43 44
10
KETERANGAN 45 46 4= 4: 4> 551 52 53 54 55 56
5= 5:
5> 661
62 63 64 65 66 6= 6:
10
KETERANGAN 6> ==1 =2 =3 =4 =5 =6
== =: => 1-
::1 :2 :3
:4 :5 :6
:= :: 1--
POKJA : S!"#
EP 1
1 2 3 4 5 6
2
1
2 3 4 5 6 = 3
1 2 3 4 5 6
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI MDG$ Uraian Elemen Penilaian
Tangg Sko 0 5
Pimpinan ' berpartisipasi dalam menyusun program PE$K Pimpinan ' berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PE$K termasuk pelaporannya) ;danya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PE$K) *erbentuk dan ber(ungsinya *im PE$K ') *erlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis *im PE$K sesuai standar) *erlaksananya (ungsi rujukan PE$K pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku) Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun renana pelayanan penanggulangan
0 1- 1>-
-
-
l: 10
-
KETERANGAN
POKJA : S!"#
EP 1
1 2
3
4 5
1)1
6 1 2 3 4 5 6 =
1)1)1
1 2 3 4
1)1)2
1 2 3
1)1)3
1
2 3 4
POKJA : S!"#
EP
1)2
1 2 3 4 5
1)3
1 2 3 4
1)4
1 2 3 4
5
6
2
1 2 3 4
3
1 2
POKJA : S!"#
EP 3 4 5
3
1 2
3
4 3)1
1
2
3)2
3 4 1 2 3 4 5 6
3)2)1
1 2 3 4 5 6 3)3
1
POKJA : S!"#
EP 2 3 4 5
3)4
1 2 3 4
3)5
1 2 3
4
1 2
3 4 5 4)1
1
2 4)2
1 2 3
4)3
4 1
POKJA : S!"#
EP 2
4)4
1 2 3 4
5
1 2
3
4
5
6
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI APK Uraian Elemen Penilaian krining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit 7erdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit %lihat juga *KP 3)2, $P)2& Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien ra#at inap dan ra#at jalan yang tepat) Pada suatu proses untukmelengkapi hasil tes diagnostik dan tanggungja#ab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/trans(er atau dirujuk) ;da kebijakan yang menetapkan bah#a skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien) Pasien tidak dira#at, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia) Proses penda(taran pasien ra#at jalan distandardisir) Proses admisi pasien ra#at inap distandardisir %lihat juga *KP 6)1, $P)3& ;da juga penerimaan pasien emergensi ke unit ra#at inap) ;da proses untuk menahan pasien untuk obser!asi) ;da proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit) Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien ra#at inap dan penda(taran pasien ra#at jalan) Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya) 'umah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kega#atannya) ta( dilatih menggunakan kriteria ini) Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya) Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu seblum ditrans(er %lihat ;PK 4, $P 1,2,5 dan ;PK 4)2, $P 3,4&) ;da pemeriksaan skrining untuk membantu sta( mengetahui kebutuhan pasien) Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining) Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan pre!enti(, kurati(, rehabilitati( dan paliati( diprioritaskan) Pasien ra#at inap dan pasien ra#at jalan diberikan in(ormasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan) Pasien diberi in(ormasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan in(ormasi tentang alternati( yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI APK Uraian Elemen Penilaian Pasien dan keluarganya diberikan in(ormasi pada #aktu admisi %ihat juga 8K< 2 pada 8aksud dan *ujuan& Penjelasan meliputi in(ormasi tentang pelayanan yang dita#arkan %lihat juga 8K<)2, $P 1 dan 2&) Penjelasan meliputi in(ormasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan Penjelasan meliputi in(ormasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keluarganya Penjelasan ukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar %lihat juga ;P)4)1, $P 3& Pimpinan dan sta( rumah sakit mengidentifkasi hambatan yang ada di populasi pasiennya ;da prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada #aktu pasien menari pelayanan) ;da prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan) Prosedur ini telah dilaksanakan 'umah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensi( dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien) Kriteria berdasar fsiologi dan tepat) ta( yang tepat diikutsertakan dalam pengembangan kriteria) ta( dilatih untuk melaksanakan kriteria) 'ekam medik pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau intensi( berisi bukti"bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan) 'ekam medik pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau intensi( berisi bukti"bukti bah#a pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut) Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang terantum dalam maksud dan tujuan) Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata ara trans(er pasien yang tepat di rumah sakit) Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana meliputi seluruh (ase pelayanan pasien) Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien %lihat juga PK 2, $P 1 dan PK 2)2, $P 2& ta( yang bertanggungja#ab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dira#at diketahui dan tersedia dalam seluruh (ase asuhan ra#at inap %lihat juga PP 2)1, $P 5 ttg tanggung ja#ab dokter dan PK 6)1, $P 2&) ta( tersebut kompeten menerima tanggungja#ab untuk melaksanakan pelayanan pasien)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI APK Uraian Elemen Penilaian ta( tersebut dikenal oleh seluruh sta( rumah sakit) ta( melengkapi dokumen renana pelayanan pasien di dalam status) Perpindahan tanggungja#ab pelayanan pasien dari satu indi!idu ke indi!idu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit) 8erujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya %lihat juga ;P 1)1-, $P 1 ;P 1)11, $P 1 *KP 6)1, $P 3& ;da ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan) ;pabila diperlukan, perenanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih a#al dan apabila perlu mengikutsertakan keluarga %lihat juga ;P 1)1-, $P 2 ;P 1)11, $P 2 dan ;P 2, $P 2&) Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses renana pengobatan dengan ijin yang disetujui untuk #aktu tertentu) 'enana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis) 'umah sakit mengidentifkasi organisasi dan indi!idu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien %lihat juga PPK 3, $P 2& ;pabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada indi!idu seara spesifk dan badan dari mana pasien berasal) ;pabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang) 'esume pasien pulang dibuat oleh PFP sebelum pasien pulang 'esume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut alinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis) alinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien) alinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk) Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke dalam rekam medis) 'esume pasien pulang berisi alasan pasien dira#at, diagnosis dan penyakit penyertanya) 'esume pasien pulang berisi temuan fsik dan hal lain yang penting) 'esume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan) 'esume pasien pulang berisi medikamentosa termasuk obat #aktu pulang) 'esume pasien pulang berisi keadaan/status pasien pada saat pulang) 'esume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol) 'umah sakit mengidentifkasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI APK Uraian Elemen Penilaian 'umah sakit mengidentifkasi bagaimana resume pelayanan dijaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga) 'umah sakit telah menetapkan (ormat dan isi dari resume pelayanan) 'umah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini) 'ekam medis pasien berisi da(tar seara lengkap da(tar resume sesuai kebijakan)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI APK Uraian Elemen Penilaian
Tangg Sko 0 5
Kompetensi sta( yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien) i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat nama rumah sakit tujuan dan nama sta( yang menyetujui penerimaan pasien) i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat nama rumah sakit tujuan dan nama sta( yang menyetujui penerimaan pasien) i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat alasan rujukan) i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan) i dalam rekam medis pasien yang dipindah diatat segala perubahan kondisi pasien selama proses rujukan) *erdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lan, ditrans(er ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari ra#at inap atau kunjungan ra#at jalan) *ransportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan status pasien) Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan) Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi % lihat juga *KP 3)3)1, 8aksud dan *ujuan& emua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang diba#a) ;da proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan %lihat juga *KP 3)3)1, 8aksud dan *ujuan&) *otal kor .apaian .apaian maksimal 1-4 0 1- 1-4-
-
-
l: 10
KETERANGAN 1 2
3
4 5 6 = : > 111 12 13 14 15 16 1= 1: 1> 221
22 23 24
l: 10
KETERANGAN 25 26 2= 2: 2> 331 32 33
34 35 36 3=
3:
3>
441 42 43
44 45
l: 10
KETERANGAN 46 4= 4:
4> 5-
51
52 53
54 55 56 5= 5: 5> 661 62 63 64 65 66 6= 6: 6>
l: 10
KETERANGAN ==1 =2 =3 =4 =5 =6 ==
=: => ::1 :2
:3 :4 :5 :6
:= :: :> >>1 >2
l: 10
KETERANGAN >3 >4 >5 >6 >= >:
>> 1--
1-1
1-2
1-3
1-4 -
POKJA : S!"#
EP
1
1 2
2
3 1 2 3
2)1
1 2 3 4 5 6 =
2)2
1 2 3 4
2)3
1 2
2)4
1 2
3
1 2 3
3)1
1 2
POKJA : S!"#
EP
3)2
1 2
3)3
1
3)4
2 1 2 3
3)5
1 2 3
3)6
1 2
3)=
1 2
3):
1 2 3 4 5 6
3)>
1 2
4
1 2
POKJA : S!"#
EP 3 4 5
4)1
1 2 3 4
5
5 1 2 3 4
6
1 2 3 4
=
1 2 3
=)1
1 2 3 4 5
POKJA : S!"#
EP
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PP Uraian Elemen Penilaian Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang keseragaman pemberian pelayanan sesuai peraturan atau undang"undang Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan pasien Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di ' Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan ' Penatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam rekam medis pasien) Perenanaan asuhan untuk setiap pasien oleh PFP, pera#at dan pemberi layanan kesehatan lain dalam 24 jam sesudah pasien dira#at inap) Penyusunan renana asuhan sear indi!idual dan berdasarkan data a#al pasien) Penatatan renana suhan dalam rekam medis Penatatan atau re!isi kemajuan berdasarkan hasil asesmen ulang pasien) 'e!ie# atau e!aluasi dan !erifkasi renana asuhan untuk tiap pasien dan penatatan kemajuannya oleh PFP Penyediaan renana asuhan Penatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam medis Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan terapi %sesuai kebijakan '& Penulisan permintaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang menantumkan alasan dan indikasi klinis) Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang ber#enang) Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien) Penatatan tindakan dalam rekam medis pasien Penatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien Penyampaian in(ormasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kepada pasien dan keluarganya Penyampaian in(ormasi tentang hasil ahasil yang tidak diharapkan kepada pasien dan keluarganya
Tanggal : Skor 0 5 10
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PP Uraian Elemen Penilaian *atalaksanan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh ' diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai 'esusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur) Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai) arah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur) Pemberian asuhan untuk pasien koma sesuai kebijakan dan prosedur Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu hidup sesuai kebijakan dan prosedur Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur) ;suhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai) ;suhan pasien immuno"suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai) Pasien immuno"suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur) ;suhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai) Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur) Penggunaan alat pengikat %restrain& diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai) Pasien dengan alat pengikat %restrain& menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur) ;suhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai) Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur) ;suhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai) ;nak"anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur) Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifkasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai) Populasi pasien yang teridentifkasidengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur) Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai) Pasien yang rmendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur) Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien seara reguler) Pemesanan dan penatatan makanan untuk pasien ra#at inap sebelum pemberian makanan)
Tanggal : Skor 0 5 10
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PP Uraian Elemen Penilaian
Tanggal : Skor 0 5 10
Pemesanan makanan berdasarkan status giGi dan kebutuhan pasien) Pemilihan !ariasi makanan seara konsisten dengan kondisi pasien dan pelayanannnya) Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien bila mereka menyediakan makanan untuk pasien) Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan pembusukan) Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminsai dan pembusukan) Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik) Pendistribusian makanan seara tepat #aktu dan memenuhi permintaan khusus) Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku) Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan risiko nutrisi) Proses menyeluruh meliputi perenanaan, pem!erian dan monitoring/e!aluasi terapi nutrisi) 8onitor/e!aluasi respons pasien terhadap terapi nutrisi) Penatatan dalam rekam medis pasien tentang respons pasien terhadap terapi giGi Penyusunan prosedur identifkasi pasien yang kesakitan %atau berisiko mengalami nyeri& Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri sesuai pedoman manajemen nyeri) Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa nyeri $dukasi dan pelatihan sta( ' yang terkait tentang rasa nyeri) $dukasi atau sosialisasi sta( tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan) Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal) $!aluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan oleh sta( ' dan keluarga pasien) Pemberian inter!ensi kepada pasien untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder Penegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait inter!ensi nyeri pada pasien Pemberian inter!ensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapi kematian dan kesedihan) Pemberian inter!ensi pada pasien dan keluarganya berdasarkan agama, keperayaan dan budaya pasien serta keluarganya) Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarganya) *otal kor .apaian
-
-
-
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PP Uraian Elemen Penilaian .apaian maksimal =4 0 1- =4-
Tanggal : Skor 0 5 10
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
POKJA : S!"#
EP 1
1 2 3
1)1
1 2 3 4
1)2
1 2 3 4
1)3
1
2 3 4 5 1)3)1
1
POKJA : S!"#
EP 2 3
1)4
1 2
3
1)4)1
1
2
3
4 1)5
1
2 3 4 1)5)1
1 2
POKJA : S!"#
1)6
EP
1 2 3
4 5
1)=
6 1
2
3 1):
1 2
1)>
1 2 3
1)1-)
1 2
1)11
1
POKJA : S!"#
EP 2
2
1
2
3
4
5 6 3
1
2 3 4
5 4
1 2
4)1
1
2
POKJA : S!"#
EP
3 5
1 2 3 4
5
5)1
1
2 3
4
5
6 5)2
1 2 3
POKJA : S!"#
EP 4 5
5)3
1 2 3
5)3)1
1 2 3 4 5 5)4
1 2 3 4 5 6
5)5
= 1 2 3
4
5)6
5 1 2
POKJA : S!"#
EP 3 4 5 6
5)=
1 2 3 4 5
5):
1
2 3 4
5
5)>
6 1 2 3 4 5 6
5)>)1
1 2
POKJA : S!"#
EP
5)1
1
2 3
5)11
4 1 2
6
1 2 3
6)1
1
2 6)2
1
2 3 4
5 6
POKJA : S!"#
EP =
6)3
1 2 3 4 5
6)4
6 1 2 3
6)5
1 2 3 4 5 6 =
6)6
1 2 3 4 5
6)=
1 2
POKJA : S!"#
EP 3 4
5 6 6):
1 2 3 4 5 6
6)>
1
2 3
6)1
4 1 2
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI AP Uraian Elemen Penilaian Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen in(ormasi yang harus diperoleh dari pasien ra#at inap) Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen in(ormasi yang harus diperoleh dari pasien ra#at jalan Kebijakan rumah sakit mengidentifkasi tentang in(ormasi yang harus didokumentasi untuk asesmen)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI AP Uraian Elemen Penilaian Antuk pasien ga#at darurat, asesmen kepera#atan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya) ;pabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada atatan ringkas dan diagnosis pra"operasi diatat sebelum tindakan Kerangka #aktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan tempat pelayanan) ;sesmn diselesaikan dalam kerangka #aktu yang ditetapkan rumah sakit) *emuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan di!erifkasi pada saat pasien masuk ra#at inap %lihat juga ;P 1)4)1& untuk memperbarui atau mengulang bagian"bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 3- hari %lihat juga 8K< 1)6, $P 1& ;sesmen a#al medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak ra#at inap atau lebih dini/epat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit) ;sesmen a#al kepera#atan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak ra#at inap atau lebih dini/epat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit) ;sesmen a#al medis yang dilakukan sebelum pasien di ra#at inap, atau sebelum tindakan pada ra#at jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 3- hari, atau ri#ayat medis telah diperbarui dan pemeriksaan fsik telah diulangi) Antuk asesmen kurang dari 3- hari, setiap perubahan kondisi pasie yang signifkan, sejak asesmen diatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk ra#at inap) *emuan pada asesmen diatat dalam rekam medis pasien %lihat juga 8K< 1)>)1, $P 1& 8ereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan menari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar %lihat juga 8K< 1)=, $P 2& ;sesmen medis diatat dalam rekam medis pasien dalam #aktu 24 jam setelah pasien di ra#at inap) ;sesmen kepera#atan diatat dalam rekam medis dalam #aktu 24 jam setelah pasien dira#at inap) Kepada pasien yang direnanakan operasi, dilaksanakan asesmen medissebelum operasi %lihat juga P;7 =, $P 1 dan 2&) ;sesmen medis pasien bedah diatat sebelum operasi)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI AP Uraian Elemen Penilaian
ta( yang kompeten %Hualifed& mengembangkan kriteria untuk mengidentifkasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut) Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen a#al) Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen giGi) ta( yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifkasi pasien yang memerlukan asesmen (ungsional lebih lanjut %lihat juga KP 6, $P 1 terkait asesmen risiko jatuh&) Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen (ungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen a#al %lihat juga KP 6, $P)2&) Pasien yang memerlukan asesmen (ungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut) Pasien diskrining untuk rasa sakit %lihat juga PP 6, $P 1& ;pabila diidentifkasi ada rasa sakit pada asesmen a#al, pasien dirujuk atau di rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/(rekuensi, lokasi dan lamanya) ;sesmen diatat sedemikian sehingga mem(asilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien) 'umah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan) proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifkasi seara tepat sehingga menerminkan kebutuhan pasien) Pasien yang kan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d < dalam 8aksud dan *ujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifkasi) *emuan adalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan %lihat juga ;P 2, $P 2& *emuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien) 7ila teridentifkasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk di dalam atau keluar rumah sakit %lihat juga ;PK 3, $P 1&) ;sesmen khusu yang dilakukan di dalam rumah sakit dilengkapi dan diatat dalam rekam meds pasien) ;da proses untuk identifkasi pasien yang renana pemulangannya kritis %disharge&%lihat juga ;PK 3,$P 2&)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI AP Uraian Elemen Penilaian 'enana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien ra#at inap %lihat juga ;PK 3, $P 4&) Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan %lihat juga P;7 5)3, $P 1 dan 2 P;7 =)3, $P 1 dan 2 8P =, $P 1 dan PP 5, $P 3&) Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perenanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien %lihat juga ;PK 3, $P 2 dan 3 PP =)1, $P 2 P;7 5)3, $P 1 dan 2 ;P 1)>, $P 2&) Pasien dilakukan asesmen ulang dalam inter!al sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifkan pada kondisi mereka, renana asuhan, kebutuhan indi!idual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit & lihat juga P;7 3, $P 1 dan P;7 5)3, $P 1&) okter melakukan asesmen ulang sekurang"kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama (ase akut dari pera#atan dan pengobatannya) Antuk psien non"akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe diman pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan inter!al minimum untuk jad#al asesmen ulang bagi kasus seperti ini) ;sesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien) Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit) anya mereka yang diijinkan dengan lisensi, sesuai undang"undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifkasi, yang dapat melakukan asesmen) ;sesmen ga#at darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten) ;sesmen kepera#atan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten) 8ereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dan tanggungja#abnya ditetapkan seara tertulis %lihat juga KP 1)1, $P 1 dan 2 dan KP 1-, $P 1&) ata dan in(ormasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan %lihat juga PP 1, $P1&) 8ereka yang bertanggungja#ab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses) Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen) Pasien dan keluarga diberi in(ormasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan %lihat juga PK 2)1, $P 1&)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI AP Uraian Elemen Penilaian
Pasien dan keluarganya diberi in(ormasi tentang renana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi %lihat juga PK 2)1, $P 2 dan 4 ;PK 1)2, $P 5&) Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar nasional dan undang"undang dan peraturan) Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan) Pelayanan laboratorium untuk ga#at darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja) Pelayanan laboratorium di luar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang"undang dan peraturan) Pasien diberitahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit %lihat juga *KP 6)1, $P 1&) ;da program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamtan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapatkan pelayanan laboratorium %lihat juga 8DK 4 dan 8DK 5&) Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan/keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manajemen keselamatan tersebut, sekurang"kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan %lihat juga 8DK 4, $P 2&) ;da kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya %lihat juga 8DK 5, $P 2&)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI AP Uraian Elemen Penilaian *ersedia jumlah sta( yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien) ta( super!isor kompeten %Hualifed& berpengalaman) 'umah sakit menetapkan #aktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan) Ketepatan #aktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/ga#at darurat diukur) asil laboratorium dilaporkan dalam kerangka #aktu guna memenuhi kebutuhan pasien %lihat juga P;7 =, $P 1&) 8etode kolaborati( digunkan untuk mnegmbangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik) Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes) Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan) Prosedur menetapkan apa yang diatat di dalam rekam medis pasien) Prose dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifkasi berdasarkan hasil monitoring) ;da program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan %lihat juga 8DK :, $P 1&) Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat) Program termasuk proses in!entarisasi alat %lihat juga 8DK :, $P2&) Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan %lihat juga 8DK :, $P 3&) Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat %lihat juga 8DK, $P 4&) Program termasuk monitoring dan tindak lanjut %lihat juga 8DK, $P 5&) emua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasikan seara adekuat %lihat juga 8DK :)1, $P 1&) itetapkan regensia esensial dan bahan lain %lihat juga 8DK 5, $P 1&) 'eagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia) emua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya %lihat juga 8DK 5, $P 2&) aboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk menge!aluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi) emua reagensia dan larutan diberi label seara lengkap dan akurat %lihat juga 8DK 5, $P =&) Prosedur memandu permintaan pemeriksaan) Prosedur memandu pengambilan dan spesifkasi spesimen)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI AP Uraian Elemen Penilaian Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan penga#etan spesimen) Prosedur memandu penerimaan dan traking spesimen) Prosedur dilaksanakan) Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit) aboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan) 'entang nilai rujukan ini harus disertakan dalam atatan klinis pada #aktu hasil pemeriksaan dilaporkan) 'entang nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar) 'entang nilai sesuai dengan geograf dan demograf rumah sakit) 'entang nilai die!aluasi dan dire!isi berkala seperlunya) Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan penga#asan dari satu orang atau lebih yang kompeten %lihat juga *KP 5, $P 1&) *anggung ja#ab untuk mengembangkan, menerapkan dan menjaga terlaksananya %maintaning& kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan) *anggung ja#ab penga#asan administrasi ditetapkan *anggung ja#ab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan) *anggung ja#ab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan %lihat juga *KP 3)3, $P 4 dan *KP 3)3)1, $P 2&) *anggung ja#ab untuk memonitor dan mere!ie# semua pelayanan laboratorium di dalam dan di luar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan %lihat juga *KP 3)3, $P 1 dan 3 dan *KP 3)3)1, $P 1&) ;da program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program termasuk !alidasi metode tes) Program termasuk sur!ailans harian atas hasil tes) Program termasuk koreksi epat untukkekurangan) Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi) $lemen"elemen program a& s/d e& tersebut diatas ditetapkan dalam 8aksud dan *ujuan dan dilaksanakan) aboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik) .atatan kumulati( dan keikutsertaan dipelihara)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI AP Uraian Elemen Penilaian ;da penetapan dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah sakit) Penunjukan sta( yang kompeten yang bertanggungja#ab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mere!ie# hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit) Penunjukan sta( yang bertanggungja#ab atau yang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu) aporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam mem(asilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan) Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik) ;hli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan) Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging memenuhibstandar nasional, undang"undang dan peraturan yang berlaku) ;da pelayanan radiologi dan diagnostik imaging yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien) ;da pelayanan radiologi dan diagnostik imaging untuk ga#at darurat di luar jam kerja) Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat"#aktu dan memenuhi undang"undang dan peraturan yang berlaku) Pasien diberitahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing ;da program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja) Program keamanan merupakan bagian dari program K3 ', dan dilaporkan sekurang"kurangnya setahun dan bila ada kejadian/insiden) ;danya regulasi ' yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang" undang dan peraturan yang berlaku) ;danya regulasi ' yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan in(eksius dan berbahaya %73&) Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko %seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis&) ta( radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI AP Uraian Elemen Penilaian ta( radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya) ;da penetapan sta( yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensuper!isi) ;danya sta( yang kompeten dan pengalaman yang memadai mlaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing) ;danya sta( medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan) ;danya sta( yang kompeten dan pengalaman yang memadai, mem!erifkasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan) *ersedia sta( dalam jumlah yang adekuat %sesuai pola ketenagaan& untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien) ;danya penunjukan sta( sebagai super!isor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai) Penetapan #aktu selesainya laporan hasil pemeriksaan) $!aluais ketepatan #aktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus/ito asil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai #aktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien) ;da program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing) Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Program termasuk in!entarisasi peralatan) Program termasuk inspeksi dan testing peralatan Program termasuk kalibrasi dan pera#atan peralatan Program termasuk monitoring dan tindak lanjut ;da dokuemntasi yang adekuat untuk semua testing, pera#atan dan kalibrasi peralatan ;danya penetapan I"ray flm, reagensia dan semua perbekalan penting Ketersediaan I"ray flm, reagensia dan perbekalan penting lain Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan regulasi rumah sakit Pelaksanaan e!aluasi sear periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan seara lengkap dan akurat ;danya pimpinan unit pelayanan dan diagnostik imajing yang kompeten) ;da ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan pelayanan)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI AP Uraian Elemen Penilaian
Tangg Sko 0 5
Kepala unit bertanggungja#ab untuk penga#asan administrasi dan dilaksanakan dengan baik) Kepala unit bertanggungja#ab untuk mempertahankan program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik) Kepala unit bertanggungja#ab untuk memberikan rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik) Kepala unit bertanggungja#ab untuk memantau dan mere!ie# semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing) ;da program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan) Program kontrol mutu termasuk !alidasi metode tes) Program kontrol mutu termasuk penga#asan harian atas hasil pemeriksaan imajing) Program kontrol mutu termasuk perbaikan epat bila ditemukan kekurangan) Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan) Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah"langkah perbaikan) ;da penetapan (rekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan radiologi di luar ' oleh ' Penunjukan sta( yang kompeten yang bertanggungja#ab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mere!ie# hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit) Penunjukan sta( yang bertanggungja#ab atau yang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu) aporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam mem(asilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak) ;da da(tar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan) *otal kor .apaian .apaian maksimal 1:4 0 1- 1:4-
-
-
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
-
KETERANGAN
POKJA : S!"#
EP 1
2
1 2 3 4 1 2
3
4
5
6
3
1 2 3 4 5
4
5
6 = 1 2 3 4 1
POKJA : S!"#
EP 2
5)1
1 2 1 2 3 1
5)2
5)3
6
=
2 3 1 2 3 4 1 2 3
=)1
1
=)2
2 3 1 2
=)3
1 2
=)4
1 2 3
POKJA : S!"#
EP 4 5 6
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PA% Uraian Elemen Penilaian 'egulasi tentang pelayanan anestesi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PA% Uraian Elemen Penilaian 'enana tersebut didokumentasikan
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PA% Uraian Elemen Penilaian
Tangg Sko 0 5
7ila ada kebutuhan pasien itu, maka renana asuhan pasa bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medik) 'enana pelayanan didokumentasikan pada '8 dalam 24 jam tindakan bedah 'enana pelayanan dilaksanakan) *otal kor .apaian .apaian maksimal 51 I 1- 51-
-
-
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
-
KETERANGAN
POKJA : S!"#
EP 1
1 2 3 4 5 6
1)1
1 2 2
1 2 3 1
2)1
2 3 4 5 6 2)2
1
3
2 3 1 2
POKJA : S!"#
EP
3 4 5 3)1
1 2 3 4
3)2
1 2 3 1
3)3
2 3 4 4
1 2 3 4
5
6
POKJA : S!"#
EP
4)1
1 2
4)2
1 2 3 1 2
4)3
3 5
1 2 3
5)1
1 2 3 4 5 6
5)2
1
2 3 4
POKJA : S!"#
EP 5 6
6)1
1 2 3 1 2 3 4 5
6)2
1
2 3 =
1 2
3
=)1
1 2 3 4
POKJA : S!"#
EP
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI MPO Uraian Elemen Penilaian Panduan/kebijakan pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan obat di ' truktur organisasi terkait dalam pengelolaan proses obat Kebijakan atau regulasi pengarahan semua tahap manajeman dan penggunaan obat dalam ' Pelaksanaan re!ie# %monitoring dan e!aluasi& atas %dokumentasi& sistem manajemn obat per"tahun Pelaksanaan pelayanan (armasi dan penggunaan obat sesuai AA dan peraturan yang berlaku Pengadaan in(ormasi %lisan dan tertulis& di setiap tempat penggunaan obat Pengangkatan seorang petugas bersertifkasi untuk mensuper!isi semua akti!itas pelayanan (armasi Pelaksanaan super!isi terhadap proses pelayanan (armasi a(tar obat dalam stok obat ' atau yang siap tersedia dari sumber luar Proses re!isi da(tar obat seara berkala sesuai perkembangan terbaru P tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di ' 8etode penga#asan penggunaan obat dalam rumah sakit istem pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau perlindungan terhadap kehilangan atau penurian obat di seluruh ' osisalisasi da pelibatan tentang proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan monitoring pasien, e!aluasi dan menjaga da(tar obat urat keutusan jika ada penambahan atau pengurangan obat dari da(tar beserta kriterianya 8onitoring bagaimana sekiranya ada penambahan obat baru dan K* yang tidak diantisipasi 'e!ie# dan e!aluasi tahunan atas da(tar obat ' berdasarkan in(ormasi ttg sa(ety dan e(ekti!itas) P alur persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau tidak termasuk dalam da(tar obat ' P alur proses mendapatkan obat saat (armasi tutup atau persediaan obat terkuni) osialisasi P kepada seluruh sta( terkait Penyimpanan obat dlam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk Pelaporan seara akurat tentang bahan yang terkontrol sesuai AA dan peraturan yang berlaku
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI MPO Uraian Elemen Penilaian Pelabelan seara akurat thd obat"obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat dengan menyebutkan isi, tgl kadalu#arsa dan peringatan)
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI MPO Uraian Elemen Penilaian Kebijakan atau regulasi tentang penulisan resep dokter dan dokter gigi osialisasi kepada sta( (armasi, seluruh dokter dan dokter gigi ' mengenai kebijakan atau regulasi tersebut) Kebijakan atau regulasi mengenai orang"orang yang diijinkan oleh ' dan badan pemberi lisensi terkait, AA atau peraturan yang berlaku untuk dapat menuliskan resep atau memesan obat) Peraturan yang menetapkan batasan bagi petugas %bila perlu& untuk penulisan resep atau pemesanan obat
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI MPO Uraian Elemen Penilaian
Tangg Sko 0 5
Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat seara tepat #aktu
-
-
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI MPO Uraian Elemen Penilaian .apaian maksimal :4 0 1- :4-
Tangg Sko 0 5
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
-
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
POKJA : S!"#
EP 1
1 2
1)1
2
3
3 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
4
5
6
6)1
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 = 1 2 3 4 5 1
POKJA : S!"#
EP =
:
:)1
:)2 :)3
2 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3
4 5
:)4
6 1 2 3 4 5
>
1 2 3 4
POKJA : S!"#
EP 5
>)1
1 2 3
1-
1 2 3 4
11
12
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
13
1 2
14
1 2 3
15
1 2 3 4 5 6
POKJA : S!"#
EP 16
1 2
1=
1 2 3
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI KPS Uraian Elemen Penilaian Proses perenanaan 8 dalam pola ketenagaan Persyaratan jabatan untuk masing"masing jabatan dalam pola ketenagaan Penetapan pola ketenagaan mengau dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku Araian tugas masing"masing sta( Araian tugas untuk mereka yang termasuk kategori a& sampai d& Araian tugas semua jajaran dan sta( ' Proses penerimaan sta( Proses e!aluasi kualifkasi sta( baru Proses penetapan sta( Keseragaman proses di seluruh ' 7ukti implementasi seluruh proses Proses kredensial untuk sta( klinis Proses e!aluasi sta( klinis baru Proses e!aluasi oleh unit kerja 'egulasi ' tentang (rekuensi e!aluasi berkelanjutan terhadap sta( klinis Pendokumentasian e!aluasi sta( klinis Proses penerimaan sta( non"klinis yang sesuai dengan persyaratan jabatan Proses e!aluasi sta( klinis baru Proses e!aluasi oleh unit kerja 'egulasi ' tentang (rekuensi e!aluasi berkelanjutan terhadap sta( non"klinis Pendokumentasian e!aluasi sta( non"klinis 'egulasi tentang pemeliharaan in(ormasi kepega#aian alam fle kepega#aian ada bukti kualifkasi sta( ;danya uraian tugas untuk sta( alam fle kepega#aian ada ri#ayat pekerjaan %.C& alam fle kepega#aian ada bukti hasil e!aluasi alam fle kepega#aian ada atatan pelatihan yang diikuti Pemutakhiran fle kepega#aian Penetapan perenanaan 8 Proses penetapan perenanaan 8 Penetapan perenanaan 8 didasarkan pada pola ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku Proses penetapan penugasan sta( Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung ja#ab Pelaksanaan e!aluasi penempatan sta( dan pola ketenagaan
Tanggal : Skor 0 5 10
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI KPS Uraian Elemen Penilaian Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan
re!isi pola ketenagaan orientasi sta( baru orientasi karya#an kontrak %outsoring& orientasi tenaga sukarela kalau ada orientasi mahasis#a atau pelajar magang
Proses identifkasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Proses perenanaan pelatihan Pelaksanaan pelatihan karya#an seara kontinu Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam standar pro(esi Pelaksanaan pelatihan .P'/'FP Pelatihan yang diberikan seara teratur untuk mempertahankan kemmpuan sta( dalam .P'/'FP Kriteria kelulusan pelatihan Proses pelatihan ulang sesuai dengn kebutuhan masing"masing sta( Dasilitas yang tersedia untuk diklat ;lokasi #aktu pelatihan untuk masing"masing sta( Proses e!aluasi program pelatihan mensubsidi ' memiliki atatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam ' ' memiliki dokumentasi dari status penda(taran, perijinan atau sertifkasi yang diperoleh dan kaulifkasi klasifkasi akademis dari para peserta pelatihan *ersedianya narasumber dan .linial
Tanggal : Skor 0 5 10
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI KPS Uraian Elemen Penilaian Pengumuman kualifkasi terkini dari sta( medis baru untuk dapat memberikan pelayanan kepada pasien %PK dan 'KK diumumkan& Pelaksanaan re!ie# fle kredensial sta( medis %rekredensial& minimal 3 tahun sekali oleh sub"komite kredensial Penetapan PK dengan 'KK oleh direktur okumentasi perpanjangan PK dengan 'KK Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan ke#enangan klinis dalam penugasan pertama dan ulang Proses penetapan penugasan ulang PK dengan 'KK diin(ormasikan oleh pimpinan ' ke seluruh unit pelayanan dan sta( medis Pelaksanaan pelayanan sta( medis sesuai dengan rinian ke#enangan klinis yang ditetapkan) Proses e!aluasi pelaksanaan pelayanan oleh sta( medis minimal setahun sekali Penetapan proses e!aluasi pelaksanaan pelayanan sta( medis Proses e!aluasi yang berdasarkan pada data dan kesesuaian dengan P pelayanan kedokteran yang berlaku Proses e!aluasi dengan melakukan audit medis Pendokumentasian proses e!aluasi Proses pengumpulan kredensial untuk sta( kepera#atan Pendokumentasian ijin, ijasah, sertifkat pelatihan dan ri#ayat hidup %.C& Proses !erifkasi terhadap data kepega#aian Pendokumentasian berkas kredensial sta( kepera#atan Pengesahan kredensial pera#at kontrak Proses keabsahankredensial sta( kepera#atan yang bukan pega#ai ' Penugasan kerja klinis sta( kepera#atan berdasarkan hasil kredensial Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundang"undangan yang berlaku Pelaksanaan partisipasi sta( kepera#atan dalam peningkatan mutu ' Proses e!aluasi kinerja okumetasi hasil re!ie# dalam fle kredensial atau fle lainnya Prosedur kredensial sta( , tenaga , kesehatan yang rele!an
,
Proses !erifkasi atas data"data tersebut Pendokumentasian data kepega#aian sta( Kelengkapan data sta( dalam berkas kepega#aian Proses keabsahan kredensial sta( yang bukan pega#ai '
Tanggal : Skor 0 5 10
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI KPS Uraian Elemen Penilaian
Tanggal : Skor 0 5 10
Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar pro(esi dan kompetensi sta( asar auan proses penugasan tersebut Proses partisipasi akti( sta( pro(esional lain dalam kegiatan peningkatan mutu ' Penilaian kinerja okumentasi dan !erifkasi *otal kor .apaian .apaian maksimal >> 0 1- >>-
-
-
-
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
POKJA : S!"#
EP 1
2
1 2 3 4 1 2 3
3
4
5
1
2 3 1 2 3 4 5
1 2 3
6
1 2 3 4
=
1 2
:
3 1 2
POKJA : S!"#
EP 3 4 5 6 = >
1 2 3 4
1-
11
12
13
1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 4
14
15
5 1 2 3 4 1
POKJA : S!"#
EP 16
1=
1:
2 1 2 1 2 3 1 2 3
1>
1>)1
1>)1)1
1>)2
4 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6
1>)3
1 2 3
1>)4
1 2
POKJA : S!"#
EP
3 4 5 6 = 2-
2-)1
2-)2
1 2 3 1 2 1 2
21
3 4 1 2 3 4 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI MKI Uraian Elemen Penilaian ata populasi pasien trategi komunikasi terkait dengan populasi tersebut *ersedianya in(ormasi tentang pelayanan ', #aktu pelayanan dan ara untuk mendapatkan pelayanan
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI MKI Uraian Elemen Penilaian 'ingkasan temuan yang penting untuk disampaikan 'ingkasan diagnosis yang telah ditegakkan 'ingkasan tindakan yang telah dilakukan 'ingkasan obat/terapi yang telah diberikan 'ingkasan kondisi pasien pada saat ditrans(er
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI MKI Uraian Elemen Penilaian Peran manajemen dan sta( dalam membangun <' Apaya perlindungan rekam medis dari kehilangan dan kerusakan Apaya perlindungan rekam medis dari gangguan dan penyalahgunaan Pelaksanaan pelatihan manajemen in(ormasi sesuai kebutuhan dalam lingkup kerjanya Penyediaan data dan in(ormasi untuk mendukung manajemen Penggunaan data dan in(ormasi klinis untuk pengambilan keputusan Pelaksanaan pengembangan regulasi dan P Pelaksanaan adaptasi penggunaan regulasi dari luar ' dapat diimplementasikan Pelaksanaan retensi regulasi dan P yang sudah tidak berlaku Pelaksanaan pemantauan bah#a regulasi dan P diimplementasikan dengan benar Pelaksanaan penatatan dalam rekam medis istem penyimpanan dan pengambilan rekam medis istem penatatan rekam medis yang meliputi in(ormasi tentang identitas pasien 8eliputi hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis Fustifkasi pelayanan dan pengobatan asil pelayanan/pengobatan Pengisian rekam medis pasien ga#at darurat yang memuat tentang jam kedatangan pasien 8emuat kesimpulan setelah penanganan/pengobatan selesai Kondisi pasien yang dipulangkan
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI MKI
Tangg Sko 0 5
Uraian Elemen Penilaian 'e!iae# dilakukan oleh dokter, pera#at dan pro(esi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis 'e!ie# (okus pada ketepatan #aktu, dapat terbaa dan lengkap Pengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang berlaku meliputi rekam medis pasien yang masih dira#at dan yang sudah pulang asil proses re!ie# digabungkan ke dalam mekanisme penga#asan mutu ' Penggunaan in(ormasi dalam penyusunan P pelayanan kedokteran yang berbasiskan $78 8anajemen ' menggunakan data dan in(ormasi dari luar ', misalnya untuk menilai indikator mutu Kumpulan data dan in(ormasi mendukung manajemen mutu Prosedur permintaan data aporan ' tentang data"data ' ke lembaga pemerintah ' memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan in(ormasi dari data base eksternal ' berkontribusi thd data atau in(ormasi data base eksternal sesuai peraturan dan AA 8elaksanakan analisis data dengan ara membandingkan data"data dari luar ' Pengamanan dan kerahasiaan data Ketersediaan re(erensi untuk mendukung pelayanan pasien Ketersediaan re(erensi untuk mendukung pendidikan klinik Ketersediaan re(erensi untuk mendukung riset Ketersediaan re(erensi untuk mendukung manajemen Ketersediaan re(erensi untuk mendukung harapan pengguna in(ormasi *otal kor .apaian .apaian maksimal 1-: 0 1- 1-:-
-
-
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
-
KETERANGAN
POKJA : S!"# 1
2
3
4
5
EP 1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6
5)1
6
=
= 1 2 3 1 2 3 4 1 2
3
POKJA : S!"# =)1
EP 1 2 3
=)1)1
=)2
=)3
4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
=)4
1
2 =)5
1 2
:
1
2 3 4
5 6
POKJA : S!"# >
EP 1 2 3 4 5
1-
1
1-)1
2 1 2
1-)2
3 1 2
1-)3 1-)4 1-)5
1-)6 11
1 2 1 2 1 2 3 1 2 1 2 3 4 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PPI Uraian Elemen Penilaian Pembentukan Panitia PP<, pengorganisasian, operasional, program kerja, pelakananaannya Kualifkasi Ketua dan anggota Panitia PP< Araian tugas Ketua dan ;nggota Panitia PP< Pelaksanaan *ahubja Panitia Ppi dgn seluruh unit terkait Pelaksanaan koordinasi kegiatan PP< dgn dokter Pelaksanaan koordinasi kegiatan PP< dgn pera#at Pelaksanaan koordinasi kegiatan PP< dgn pro(esional bidang lain Pelaksanaan koordinasi kegiatan PP< dgn pihak urusan rumah tangga Pelaksanaan koordinasi kegiatan PP< dgn pihak /tenaga lainnya Penyusunan program PP< yang mengau pada ilmu pengetahuan terkini Penyusunan program PP< berdasarkan regulasi nasional Program PP< di ' Program PP< berdasarkan standar sanitasi nasional Pola ketenagaan Panitia PP< Penganggaran program PP< ukungan <' untuk program PP< Program PP< meliputi upaya menurunkan risiko in(eksi pada pelayanan pasien Program PP< meliputi upaya menurunkan risiko in(eksi pada tenaga kesehatan Program PP< meliputi sur!ailans untuk mendapatkan angka in(eksi Program PP< meliputi sistem in!estigasi pada outbreak penyakit in(eksi 'egulasi ' dalam penyusunan program kerja Panitia PP< 8onitoring dan e!aluasi angka in(eksi Kegiatan sesuai dengan besarnya ', lokasi geografs ', maam pelayanan ' dan pola penyakit Program PP< pada semua unit kerja pelayanan pasien Program PP< untuk sta( ' dalam upaya PP< Program PP< untuk pengunjung ' dalam upaya PP< ata in(eksi ' meliputi a& sampai (& ;nalisis data *indakan atas hasil analissi dalam upaya PP< ;sesmen risiko in(eksi pada pelayanan ', minimal setahun sekali
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PPI Uraian Elemen Penilaian .ara pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di ' Pelaksanaan pembersihan peralatan, desin(eksi dan sterilisasi yang dilaksanakan di luar Anit terilisasi penyelenggaraan linen dan laundry di ' 8onitoring dan e!aluasi thd proses pembersihan peralatan, desin(eksi dan sterilisasi di seluruh ' 'egulasi ' tentang penga#asan peralatan kadalu#arsa 'egulasi ' tentang pengaturan peralatan dan material yang dilakukan re"use Pelaksanaan kedua regulasi tersebut 8onitoring dan e!aluasi terhadap pelaksanaan regulasi tersebut Pengelolaan sampah in(eksius dan airan tubuh Pengelolaan darah dan komponen darah Pengelolaan jenaGah dan kamar jenaGah Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda tajam dan jarum Pelaksanaan pembuangan/pemusnahan limbah medis berupa benda tajam dan jarum $!aluasi terhadap seluruh proses pelaksanaan pengelolaan limbah medis berupa benda tajam dan jarum Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan dengan upaya meminimalkan risiko kontaminasi/in(eksi Proses pengontrolan terhadap (asilitas yang digunakan untuk pengolahan makanan sehingga dapat mengurangi risiko kontaminasi/in(eksi Penetapan kriteria risiko akibat dampak reno!asi atau pekerjaan pembangunan %konstruksi& Pelakasanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak reno!asi atau pekerjaan pembangunan, serta kegiatan sebagai upaya PP< Penyelenggaraan pera#atan isolasi Pengaturan pera#atan yang terpisah antara pasien penyakit menular dengan pasien lain yang mempunyai risiko tinggi, yang rentan akibat imunosupresi atau sebab lain, termasuk sta( ' Pengelolaan pasien dengan in(eksi airborne pada saat ruang bertekanan negati( sedang tidak tersedia Pengaturan alur pasien dengan penyakit menular Ketersediaan ruang bertekanan negati( dan mekanisme penga#asannya dan penyediaan ruang pengganti saat ruang bertekanan negati( tidak tersedia Pelatihan sta( yang melayani in(eksius
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI PPI
Tangg Sko 0 5
Uraian Elemen Penilaian Penetapan area penggunaan ;P Prosedur pemakaian ;P Penetapan area ui tangan, desin(eksi tangan dan desin(eksi permukaan Prosedur ui tangan dan desin(eksi dan implementasinya umber/re(erensi yang digunakan sebagai auan panduan hand hygiene Program peningkatan mutu ' dan keselamatan pasien terkait dengan PP< 8onitoring dan e!aluasi pelaksanaan PP< dalam program peningkatan mutu ' dan keselamatan pasien
-
-
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
-
KETERANGAN
POKJA : S!"#
EP 1
1 2 3 4 1 2 3
1)1
1)2
1 2 3 1
1)3
2 1 2 3 1
1)4
1)5
2 2
1 2
3 4
3
3)1
5 6 1 2 3 4 1 2 3
POKJA : S!"#
EP 4 1 2 3
3)2
4 3)2)1
1
3)3
1 2 3 4 5 6
3)3)1
1 2 3
3)3)2
1 2 3 4 1
3)4
3)5
4
5
2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2
POKJA : S!"#
EP
5)1
1 2 3 4
5)1)1
1
5)2
2 1 2 3 4 5 1 2 1 2 1
5)3 5)4 5)5
2 3 4 5 6
1 2 3
6)1
1 2 3 4 5
6)2
1 2 3
POKJA : S!"#
EP 4
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI TKP Uraian Elemen Penilaian ;danya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola %*K& ;danya penetapan tanggungja#ab dan akuntabilitas pengelola Pendokumentasian e!aluasi kinerja pengelola dan para manajer Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola pimpinan
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI TKP Uraian Elemen Penilaian
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI TKP Uraian Elemen Penilaian
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI TKP Uraian Elemen Penilaian ;danya pendokumentasian laporan yang man masalah etis dan hukum/legal *otal *otal kor kor .apaian .apaian maksimal >: 0 1- >:-
Tangg Sko 0 5
-
-
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
-
KETERANGAN
POKJA : S!"#
EP 1
1 2
2
1 2 3 4
3
1 2 3
3)1
1 2 4
1 2 3 4 5 6 1
4)1
4)2
1 2 5
1 2 3 4
POKJA : S!"#
EP 5 6 =
6 6)1
: 1 2 1 2 3
=
=)1
1 2 3 1 2 3 4 5
=)2
1 2 3 4 5 1
=)3
:
2 3 1 2 3 4 5
POKJA : S!"#
EP
:)1 :)2
>
>)1
1 2 3 1 2 3 4
>)2
1-
1-)1 1-)2 11
11)1
6 1 2 1 2 3 1 2
1 2 3 4 5 1 2 1 2 1
1 2
3 4 11)2
1
POKJA : S!"#
EP 2
11)3
1 2
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI M&K Uraian Elemen Penilaian Peraturan perundang"undangan (asilitas ' Penerapan ketentuan tersebut di ' Kesesuaian hasil laporan atau hasil pemeriksaan (asilitas ' oleh petugas yang ber#enang ;danya pedoman/panduan penanggulangan benana, K3 dan pemeliharaan (asilitas ' Proses pemutakhiran pedoman/panduan tersebut
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI M&K Uraian Elemen Penilaian
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI M&K Uraian Elemen Penilaian Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan medis ata hasil pemantauan pemeliharaan peralatan medis *indak lanjut dari hasul pemantauan tersebut istem penarikan produk/alat Kebijakan atau prosedur penarikan kembali
Tangg Sko 0 5
INSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI M&K
Tangg Sko 0 5
Uraian Elemen Penilaian Program pelatihan sta( dalam pemeliharaan peralatan medis dan sistem utiliti Araian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 da Ketua serta anggota unit pemeliharaan (asilitas ' Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan (asilitas ' *otal kor .apaian .apaian maksimal >1 0 1- >1-
-
-
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
KETERANGAN
l: 10
-
KETERANGAN
REKAPITULASI 'APAIAN SELURU % *anggal J
NO
%A%
TOTAL SKOR
1
;;';E K$$;8;*;E P;<$E
-
2
;K P;<$E ;E K$A;';
-
3
P$E<
-
4
P$E
5
8<$E
-
6
;K$ K$ P$;L;E;E @ KE*
-
=
;$8$E P;<$E
-
:
P$;L;E;E P;<$E
-
>
P$;L;E;E; ;E$*$< ;E 7$;
-
36-
1- 8;E;F$8$E P$EAE;;E 7;*
-
11 8;E;F$8$E K8AE
-
12 KA;
-
13 P$E.$;;E ;E P$E$E;<;E
-
14 *;*;K$;, K$P$8<8P
-
15 8;E;F$8$E D;<<*; ;E K$$;8;*;E
-
K' **; @ K' 8;K<8A8 $)P .;P;<;E '
36-
%
SKOR MAKSIMUM E#P
'APAIAN
24-
-
1---
-
2:-
-
::-
-
1>-
-
1-5-
-
1:4-
-
=4-
-
51-
-
:4-
-
1->-
-
>>-
-
:3-
-
>:-
-
>1-
-
123=-
JAD(AL PENILAIAN POKJA AKREDI NO
S)r*eior In!ernal
PK
1 2
POKJA
Maenal 8utaHin, )Kp), 88
PPK
3
KP
4
PP
5
r) ;le0andra iah 8ustika ), p)KF
*KP
6
P8KP
=
;P
:
r) Lulia Datima 7essing), p)KF
;PK
>
PP<
111
P;7
7asirun, ;md)PK
KP
12
8s
13
8P
14 15
Ani0 .ahya usada, ;8dK
8DK 8K<
