Instrumen Penilaian Lomba UKS

DAFTAR PENILAIAN LOMBA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH TAHUN ......................... ...................................... ............. Nama Nama SD/M SD/MII

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Alam Alamat at SD/M SD/MII

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Tanggal Tanggal Penil Penilaia aian n

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NO. A. 1.

2.

B. 3.

4.

5.

6.

7.

8.

C. 9.

ASPEK YANG DINILAI RUANG UKS Kebe Kebers rsih ihan an dan dan Ker Kerap apih ihan an a. Se S emua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek c. Memenuhi 2 aspek d. Me Memenuhi 3 aspek/lebih Vent Ventil ilas asii dan dan Penc Pencah ahay ayaa aan n a. Se S emua aspek tidak terpenuhi b. Memenuhi 1 aspek c. Memenuhi 2 aspek d. Me Memenuhi 3 aspek/lebih SARANA PRASARANA Perl Perlen engk gkap apan an Ruan Ruang g UKS UKS a. 2 jenis b. 3 – 4 jenis c. 5 – 4 jenis d. 7 jenis/lebih Obatbat-o obata batan n PPP PPPK a. 2 jenis b. 3 – 4 jenis c. 5 – 4 jenis d. 7 jenis/lebih Kartu/ Kartu/Buk Buku u Rujuk Rujukan an dan dan Data Data Kegiat Kegiatan an UKS UKS a. 1 – 2 macam catatan b. 3 – 4 macam catatan c. Le L ebih dari 4 macam catatan d. Bukti c lengkap ditambah KMS yang terisi Temp Tempat at cuci cuci tang tangan an a. Ada tetapi kurang bersih b. Ad A da di satu tempat dan bersih c. Ada di beberapa tempat dan bersih d. Ada di setiap kelas dan bersih Kebe Kebers rsih ihan an Kam Kamar ar Man Mandi di dan dan WC WC a. Lantai licin dan bau tidak sedap b. Masih ada kotoran, genangan air, coretan c. Lantai tak licin, bersih, tetapi gelap d. Lantai tak licin, bersih, terang, tak berbau Bak Bak air air pada pada Kam Kamar ar Man Mandi di dan dan WC WC a. Ada jentik nyamuk dan tak berfungsi b. Ada jentik nyamuk tetapi berfungsi c. Ada dan tak ada jentik nyamuk tetapi kotor d. Ada, berfungsi baik dan bersih PENDIDIKAN KESEHATAN Pendid Pendidika ikan n Keseh Kesehata atan n Intr Intraku akurik rikule uler  r  a. Ti Tidak dilaksanakan di kelas b. Diintegrasikan ke dalam Mapel lain c. Diberikan secara tersendiri d. Gabungan c dan d

RANGE

0 – 25 26 – 50 51 – 75 76 – 100 0 – 25 26 – 50 51 – 75 76 – 100

0 – 25 26 – 50 51 – 75 76 – 100 0 – 25 26 – 50 51 – 75 76 – 100 0 – 25 26 – 50 51 – 75 76 – 100 0 – 25 26 – 50 51 – 75 76 – 100 0 – 25 26 – 50 51 – 75 76 – 100 0 – 25 26 – 50 51 – 75 76 – 100

0 – 25 26 – 50 51 – 75 76 – 100

NILAI

KETERANGAN

1. Aspek Aspek kebers kebersiha ihan n dan kerapihan: a. Tak Tak ada ada core coreta tan n b. Tak Tak ada ada koto kotora ran n c. Pera Perala lata tan n tersusun rapi 2. Aspek Aspek vent ventila ilasi si dan dan pencahayaan: a. Tak Tak peng pengap ap// berbau b. Ruan Ruanga gan n teran terang g c. Sirk Sirkul ulas asii udara udara baik 3. Perlen Perlengka gkapan pan UKS: UKS: a. Temp Tempat at tidu tidur, r, lemari obat, Snellen Chart b. Ukur Ukuran an

NO. 10. 10.

11.

ASPEK YANG DINILAI

RANGE

Paka Pakaia ian n dan dan Sepa Sepatu tu Sisw Siswa a a. Masih ada siswa tak memakai sepatu b. Pakaian/Sepatu kotor dan tak rapi c. Pakaian/Sepatu bersih, tetapi tak rapi d. Pakaian/Sepatu bersih, rapi, dan sopan Kulit, Kulit, Kuku Kuku,, Rambut Rambut,, Teling Telinga a dan Gigi Gigi Siswa Siswa a. Lebih dari 10 siswa kurang bersih b. 6 – 10 siswa kurang bersih c. 1 – 5 siswa kurang bersih d. Semua siswa bersih

NILAI

KETERANGAN

0 – 25 26 – 50 51 – 75 76 – 100 0 – 25 26 – 50 51 – 75 76 – 100

JUMLAH

Cilacap, .................................. Tim Penilai

1. ...... ......... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..

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2. ...... ......... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..

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3. ...... ......... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..

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