INHIBIDORES DE LA BOMBA DE SODIO-POTASIO ATP asa: Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) constituyen uno de los grupos farmacológicos más prescritos en España, donde su nivel de utilización es muy superior al de otros países europeos ya que son considerados fármacos seguros y eficaces. Mecanismo de acción: acción: Estos fármacos actúan inhibiendo de forma irreversible la enzima ATPasa H+/K+ (bomba de protones) de la célula parietal gástrica, por lo que impiden la producción de ácido gástrico inducida tanto por acetilcolina, como por gastrina o histamina. Al ser bases débiles se protonizan y quedan atrapados en el medio ácido presente en el canalículo secretor de la c élula parietal. En ese medio pasan a su forma sulfonamida, que es la que unida a la subunidad alfa de la enzima ATPasa, ejerce el bloqueo. Para restablecer la secreción ácida será necesario sintetizar nuevas enzimas, por lo que su acción farmacológica es duradera. Puesto que pueden inactivarse rápidamente en el medio ácido estomacal, las presentaciones orales deberán presentar cubierta entérica, para que su absorción sea c ompleta en duodeno. Son metabolizados a nivel hepático y se eliminan a través de la orina (80%) y bilis (20%) en forma inactiva. La acción de estos fármacos es más efectiva si se administran cuando mayor sea el número de bombas de protones integradas en el canalículo de la célula parietal, es decir a primera hora de la mañana (antes del desayuno o junto con la primera comida). Generalmente, la absorción de estos inhibidores no se ve afectada por la co-administración con comida. El rango de absorción de omeprazol, no obstante disminuye concomitantemente con la entrada de comida. Adicionalmente, la absorción de lansoprazol o esomeprozol disminuye y se retrasa por comida. Estos efectos farmacocinéticos, no obstante, no tienen un impacto significativo en la eficacia La vida media de estos inhibidores está entre las 0.5-2 horas; de cualquier forma, el efecto de una simple dosis sobre la secreción de ácidos persiste unos 2-3 días. Esto es debido a la acumulación del fármaco en las células parietales y a la naturaleza irreversible de la inhibición. Inhibidores de la bomba de protones utilizados clínicamente:
Omeprazol (nombre comercial: Pepticum®, Losec®, Parizac®) Lansoprazol (nombre comercial: Ogastro®, Opiren Flas®, Zoton®, Inhibitol®) Esomeprazol (nombre comercial: Nexium®, Gletop®, ESOZ®) Pantoprazol (nombre comercial: Pantecta®, Protonix®, Somac®, Pantoloc®) Rabeprazol (nombre comercial: Rabecid®, Aciphex®, Pariet®)
Efectos adversos: Este tipo de inhibidores son por lo general bien tolerados y la aparición de efectos secundarios es relativamente poco común. El rango de aparición de efectos secundarios es similar a todos los inhibidores de la bomba de protones restantes. Si bien han sido descritos más frecuentemente con omeprazol. Esto puede ser debido a que este fármaco es el que más tiempo lleva utilizándose y del que más datos disponibles se tienen. Los efectos secundarios más frecuentes incluyen: dolor de cabeza, náuseas, diarreas, dolor abdominal, fatiga y vértigo. El uso prolongado de estos inhibidores ha sido poco estudiado, pero en un estudio de 135,000 personas de más de 50 años, aquellos que tomaron dosis altas por más de un año resultaron 2.6 veces más propensos a fracturas de cadera. Aquellos que tomaron dosis pequeñas durante 1 a 4 años, resultaron 1.2 a 1.6 veces más propensos a la fractura de cadera. El riesgo de fractura se incrementó con el tiempo de consumo de este inhibidor. Las teorías de la causa de este incremento incluyen que la reducción del ácido en el estómago reduce la cantidad de calcio que se disuelve o que el inhibidor puede interferir con la regeneración de los huesos al interferir con la producción de ácido de la osteoclasia. Además, la reducción de la vitamina B12 (al elevar la homocistina) puede originar fragilidad en los huesos, un efecto que puede compensarse con el consumo de B12, o añadiendo unos 100 microgramos de B12 al empaquetar el inhibidor.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 DE LA HISTAMINA Acción y mecanismo Son sustancias obtenidas a través de modificaciones de la molécula de la histamina partiendo de la observación que, para que un compuesto pueda competir con la histamina, debe ser reconocido por el receptor y unirse a él con mayor afinidad que la histamina sin producir efectos histamínicos. Para ello, se valoraron una serie de substancias cuya estructura inicial fuera similar a la de la histamina y no a la de los antihistamínicos convencionales. De este modo, y a partir de modificaciones realizadas sobre la mólécula de la histamina (sobre la estructura de su anillo y cadenas laterales), se sintetizaron los antagonistas de los receptores H2 (anti-H2). Estos agentes se ligan de forma selectiva y reversible a los receptores H2 de la histamina de la célula parietal, inhibiendo la actividad de la adenilciclasa y, por consiguiente, la producción intracelular de AMP cíclico, así como la potente acción secretora de ácido de la histamina. Debido a la participación de la histamina en el efecto estimulador de la gastrina y de la aceticolina, los antagonistas de los receptores H2 de la histamina inhiben también parcialmente la secreción ácida estimulada por estos secretagogos. Los diversos fármacos de esta familia nacen por modificaciones entre ellos: así, el anillo imidazólico de la cimetidina se sustituye por un anillo furano en la ranitidina (lo que la hace 8 veces más potente que la cimetidina como antagonista H2), mientras que la famotidina contiene un anillo tiazol, y la nizatidina presenta el anillo tiazólico de la famotidina y la cadena lateral de la ranitidina. Tipos de fármacos En la actualidad exiten cinco tipos de antihistamínicos H2 disponibles para el tratamiento de la patología ulcerosa: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina y roxatidina Farmacocinética Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina son bien absorbidos tras su administración oral, y sus niveles plasmáticos máximos se detectan al cabo de 1-3,5 h de su ingesta. La famotidina difiere de los restantes en que tiene una vida media más larga (4 h) y presenta un efecto antisecretor más prolongado. Se distribuyen ampliamente en todos los tejidos, cruzan la barrera hematoencefálica, atraviesan la placenta y son secretados por la leche; la cimetidina, la ranitidina y la famotidina son metabolizados por el hígado tras su administración oral. La nizatidina se caracteriza por su elevada biodisponibilidad (>90%), debida a su menor metabolización hepática; por consiguiente, presenta una menor variabilidad en sus niveles plasmáticos tras su administración oral. Todos son excretados fundamentalmente por la orina. En los pacientes con insuficiencia renal es necesario reducir las dosis.
FÁRMACOS CON EFECTO ANTISECRETOR Y PROTECTOR DE LA MUCOSA GÁSTRICA: Prostaglandinas Mecanismo de acción Las prostaglandinas de la serie E (PGE 1 y PGE 2 ) y distintos análogos metilados (misoprostol, enprostil, arbaprostil) provocan una inhibición dosis-dependiente de la secreción ácida gástrica basal y de la estimulada por la pentagastrina, la histamina o la comida proteica. En la célula parietal, las prostaglandinas, al igual que la somatostatina, interaccionan con los receptores inhibidores acoplados a la adenilciclasa, reduciendo la difusión de protones. Aunque las prostaglandinas aumentan las resistencias de la barrera mucosa (secreción de moco y bicarbonato), su eficacia en la cicatrización de la úlcera péptica parece ser debida exclusivamente a su acción antisecretora, ya que empleadas a dosis citoprotectoras no son superiores al placebo. A dosis antisecretoras las prostaglandinas consiguen porcentajes de cicatrización ligeramente inferiores a los obtenidos con los antagonistas H2 (cimetidina) tanto en la úlcera duodenal como en la gástrica. Acexamato de cinc Es una sal orgánica que ejerce un efecto inhibidor de la secreción ácida gástrica y citoprotector de la mucosa gástrica. El mecanismo por el que inhibe la secreción ácida parece estar en relación con una inhibición de la desgranulación de los mastocitos, con la consiguiente reducción de la liberación de histamina. Su efecto citoprotector sobre la mucosa gástrica está mediado por la estimulación de la secreción de moco, el incremento de la síntesis de prostaglandinas y el aumento de la capacidad de regeneración celular del epitelio de superficie. El acexamato de cinc se absorbe escasamente y tiende a concentrarse en la parte más superficial de la mucosa gastroduodenal. Tras dosis orales repetidas se incrementan los niveles plasmáticos de cinc, pero estos incrementos son poco importantes y desaparecen a las 24 horas después de cesar la medicación. Eso hace que la toxicidad a dosis terapéuticas sea prácticamente inexistente. No se ha demostrado teratogenicidad. En la úlcera duodenal, el acexamato de cinc, a dosis de 600-900 mg/día, consigue tasas de cicatrización similares a las de los antagonistas H2. Asimismo, a dosis de 900 mg/día, tiene una eficacia similar a los antagonistas H2 en la cicatrización de la úlcera gás trica.
FÁRMACOS CON EFECTO PROTECTOR SOBRE LA MUCOSA GASTRODUODENAL: Sucralfato Se trata de un disacárido sulfatado formado por la combinación de octosulfato de sacarosa e hidróxido de aluminio35. Esta sustancia ejerce un efecto protector sobre la mucosa gastroduodenal al unirse a las proteínas del cráter ulceroso. También forma complejos con la pepsina y estimula la secreción de moco y bicarbonato y la síntesis endógena de prostaglandinas. Farmacocinética Es un fármaco de administración por vía oral, generalmente en suspensión, que presenta una mínima absorción oral (entre el 0,5 y el 2,2% de la dosis ingerida) la cual es excretada por orina al cabo de 4 horas10, 11. Debe tomarse al menos una hora antes de las comidas, puesto que en caso contrario se ve reducida su capacidad de unión. Sales de bismuto coloidal Mecanismo de acción Las sales de bismuto coloidal (subcitrato y subsalicilato) crean un revestimiento selectivo sobre el c ráter de las úlceras pépticas pero no sobre la mucosa gástrica normal. Estas sales, una vez en el estómago, se convierten en distintos complejos insolubles que se fijan a las del cráter ulceroso, inhiben la actividad de la pepsina y estimulan la proteínas
3. Perfil farmacológico (PK/PD) de los fármacos para el tratamiento de la úlcera gástrica a) Inhibidores de la bomba de protones: Son los antisecretores más potentes. Actúan en el polo apical de las células parietales gástricas (células que se encargan de la producción del ácido gástrico) donde existen unas enzimas, llamadas H+K+ATPasa, las cuales, consumiendo energía expulsan los hidrogeniones (H+) a la luz gástrica para unirse a los iones cloro y formar así el ácido clorhídrico. La inhibición de esta enzima conlleva una fuerte reducción de la secreción ácida, tanto la basal como aquella desencadenada por los diferentes estímulos. Así los inhibidores de la bomba de protones inhiben irreversiblemente esta enzima, por lo que su efecto antisecretor perdura hasta que se sintetizan nuevas enzimas, proceso que dura aproximadamente 24 horas. El omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo utilizar en la práctica clínica, surgiendo posteriormente los otros: lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y últimamente el s-enantiómero o isómero óptico del omeprazol, el esomeprazol. Los IBP son lábiles en presencia de pH ácido, por ello se administra con recubrimiento entérico para evitar que sean neutralizados en el estómago. Se absorben en intestino delgado aproximadamente 3 horas después de su administración, siendo su biodisponibilidad del 35% en la dosis inicial pero aumenta con las siguientes dosis. Su vida media en plasma es de corta duración (unos 40 minutos) pero su efecto antisecretor persiste durante 24 horas. Se metaboliza en el hígado exclusivamente por el sistema del citocromo P-450eliminándose por orina y heces. En pacientes con función renal disminuida no se modifican los niveles plasmáticos, aunque sí pueden tener tendencia a acumularse en pacientes con insuficiencia hepática. Estos fármacos, a excepción del esomeprazol están provistos de una cubierta entérica para evitar su inactivación por parte del ácido gástrico. A las 4 semanas de tratamiento con IBP van a cicatrizar el 92-96% de las úlceras duodenales y el 80 -85% de las úlceras gástricas. Cuando se amplía el tratamiento hasta las 8 semanas se consigue la cicatrización de más del 95% de las lesiones ulcerosas, independientemente de la localización. Finalmente, es importante considerar que estos fármacos, per se, son capaces de inhibir el crecimiento del Helicobacter pylori. Sin embargo, usados en monoterapia, son sólo capaces de erradicar la bacteria en un 1015% de los casos. Efectos colaterales. Son poco frecuentes. Los más comunes son nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas y cefaleas. Interacciones farmacológicas. Al metabolizarse a través del citocromo P-450 puede prolongar la eliminación de otros fármacos que se eliminan por oxidación hepática (como por ejemplo diazepán, fenitoína, warfarina.), por lo que habrá que tenerse en cuenta. El pantoprazol es el que presenta teóricamente un menor número de interacciones. b) Antagonistas de los receptores H2: Dentro de este grupo tenemos: ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina y roxatidina. Actúan bloqueando los receptores H2 de las células parietales, provocando una inhibición de la secreción ácida, con lo cual se reduce el volumen total de secreción y las concentraciones de hidrogeniones, acelerando la cicatrización de las úlceras. A largo plazo, reducen también la incidencia de recaídas y las molestias en caso de reflujo gastroesofágico y disminuyen la incidencia de hemorragias en situaciones de riesgo. Se deben de administrar de noche cuando la secreción de histamina es más elevada. El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso de la ranitidina y de 10 a 16 horas en el caso de la famotidina. Se eliminan fundamentalmente por el riñón, por lo que debe tenerse en cuenta en pacientes con insuficiencia renal, ya que en estos casos disminuye el aclaramiento plasmático del fármaco y prolonga su vida media. La dosis a la que se administran los diferentes anti-H2 son: ranitidina 300 mg/día, famotidina 40mg/día, cimetidina 800 mg/día, nizatidina 300mg /día. La ranitidina alcanza un porcentaje de cicatrización del 60% a las 2 semanas, mientras que la famotidina (que es de 8-10 veces más potente que la ranitidina) alcanza una cicatrización en el 80% de los casos a las cuatro semanas. De todos ellos la cimetidina es el menos potente y p resenta más efectos adversos e interacciones.
Generalmente los efectos colaterales son poco frecuentes y reversibles con la suspensión del tratamiento. Pueden producirse: diarreas, nauseas, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia, mareos..., en ancianos suelen llegar a producir confusión. La cimetidina puede producir ginecomastia e impotencia al interferir con los receptores androgénicos. Pueden producir una elevación de las transaminasas hepáticas que generalmente se corrigen con la interrupción del tratamiento. La ranitidina y la cimetidina pueden producir alteración del metabolismo de otros fármacos que utilicen la vía del citocromo P-450 (diazepán, warfarina...) , mientras que la famotidina y la n izatidina no produce este tipo de interacción. Todos ellos pueden alterar el efecto de aquellos medicamentos cuya eficacia dependa del pH ácido del estómago
c) Antiácidos: Los antiácidos neutralizan el ácido clorhídrico del estómago, a pesar de no ser gastroprotectores, sus beneficios para el tratamiento de las ulceras pépticas (UP) radican en la disminución de la acidez, la inactivación de las sales biliares y de la pepsina. Han sido de los primeros fármacos utilizados en el tratamiento de la úlcera péptica. La eficacia depende de la dosis, del tipo de antiácido y de si se da o no con las comidas. Las formas líquidas (suspensiones) administrándose entre 1 y 3 horas después de las comidas son más efectivas y rápidas que las sólidas (comprimidos). También se pueden usar formas dispersables para así conseguir una mayor superficie de absorción. Cuando se administran en ayunas, son efectivos tan sólo durante 30 minutos; en cambio si se administran con las comidas, su efecto antiácido se prolonga durante dos horas más. Es preferible administrarse 1-3 horas después de haber comido. Son fármacos útiles sobre todo para conseguir un alivio sintomático rápido. Su principal inconveniente es su acción corta (debido al rápido vaciado gástrico y a la continua secreción ácida), requiriéndose una dosificación repetida a lo largo del día. Por este motivo no se utilizan como fármaco único para la cicatrización de la úlcera, sino para el alivio rápido de la sintomatología asociado a otra medicación. Son útiles como tratamiento de apoyo para controlar los síntomas de los pacientes ulcerosos mientras se realiza el proceso diagnóstico o en los primeros días del tratamiento con un fármaco antisecretor. No resultan eficaces en la cicatrización de lesiones, salvo a dosis muy altas que hacen inviable su empleo. Dentro de ese grupo los más utilizados s on los alcalinos. El bicarbonato sódico no se prescribe en la actualidad porque se absorbe y puede provocar alcalosis y retención de líquido por el aporte de sodio. Otro de los antiácidos inicialmente utilizado fue el carbonato cálcico. Tampoco se aconseja utilizar en la actualidad debido a las complicaciones sistémicas que produce como la hipercalcemia. Dentro de los alcalinos, es aconsejable utilizar aquellos que no se reabsorban para evitar así la aparición de efectos indeseables. Éstos son el hidróxido de aluminio y el hidróxido de magnesio. El hidróxido de aluminio puede provocar estreñimiento, y el de magnesio diarrea. Por ello existen compuestos que contienen una mezcla de hidróxido de aluminio y de magnesio como el magaldrato o el almagato. Actualmente los alcalinos se utilizan en el tratamiento de la U. péptica como fármacos coadyuvantes para alivio de los síntomas. Es difícil recomendar una dosis óptima por ser diferente la actividad secretora del ácido gástrico, y también la capacidad neutralizante del preparado elegido. d) Fármacos protectores de la mucosa: Los compuestos, dentro de este grupo, más utilizados son el sucralfato y el citrato de bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas. Estos fármacos favorecen la cicatrización sin inhibir la secreción ácida. Generalmente se usan en la profilaxis de la úlcera por estrés, porque dan menos interacciones. Estos fármacos van a proteger la mucosa, aumentando sus defensas, a través de mecanismos no del todo conocidos. Van a tener una eficacia tanto para el control de los síntomas, como para la cicatrización de la úlcera muy inferior a los antiH2 y a los IBP, por lo que en la ac tualidad prácticamente no se utilizan, a pesar de que sus efectos secundarios sean mínimos. El sucralfato Es una sal básica de aluminio, que prácticamente no se absorbe por la mucosa gastrointestinal siendo uno de los fármacos más utilizados dentro de este grupo. Actúa formando un gel sobre la base de la úlcera impidiendo así la difusión de ácido y pepsina, creando una barrera de defensa. Además posee otros efectos antiulcerogénicos ya que
inactiva la pepsina y estimula la síntesis de prostaglandinas. La dosificación es incómoda a diferencia de los IBP de ahí su mal cumplimiento. Se administran en ayunas para evitar que se adhiera a las proteínas de la dieta, a dosis de 4 g/día repartidos en cuatro tomas, siendo quizá su mayor utilidad la gastroprotección de enfermos que toman AINE. Alcanza un 80% de curación en las úlceras tras 8 semanas de tratamiento. Aunque se ha utilizado en la profilaxis de la gastropatía por AINE, no ha demostrado su eficacia en estudios amplios de seguimiento prolongado. Su efecto adverso más frecuente es el estreñimiento, es por ello quizás, el fármaco de elección en mujeres embarazadas, dado su bajo perfil de toxicidad. Citrato de bismuto. El otro protector de la mucosa es el citrato de bismuto que posee los mismos efectos que el sucralfato. Además presenta un efecto bactericida sobre Helicobacter pylori, aunque por sí solo no es capaz de inducir la erradicación de e ste microorganismo. Se utiliza en la cuádruple terapia para el tratamiento erradicador, administrándose a una dosis de 120 mg cuatro veces al día. El efecto indeseable más frecuente es la tinción de las heces de color oscuro y, con menor frecuencia, las molestias abdominales.
Acexamato de zinc. El acexamato de zinc se diseñó exclusivamente para esta patología, porque actúa a nivel del tracto gastrointestinal por un doble mecanismo: por un lado, provoca una disminución de la secreción de ácido al inhibir la liberación de histamina a partir de los mastocitos de la mucosa gástrica y al inhibir la secreción de pepsinógeno y por otra parte tiene un efecto protector sobre la mucosa gastrointestinal al estimular la síntesis endógena de prostaglandinas, mejorando el flujo sanguíneo en la mucosa y aumentando la producción y la calidad del moco gástrico. Aunque no son tan eficaces como los antisecretores, las dos indicaciones de este compuesto son la prevención de la gastropatía por AINE (a dosis de 300 mg al día) y en el tratamiento de la úlcera péptica (dosis de 300 mg tres veces al día), siendo sus efectos indeseables poco frecuentes, aunque no obstante, pueden presentarse nauseas y molestias gástricas.
Prostaglandinas Las prostaglandinas de la clase E (misoprostol) actúan por un mecanismo de citoprotección al aumentar el flujo sanguíneo en la mucosa gastrointestinal y facilitar la producción de moco y bicarbonato. A dosis altas puede inducir la cicatrización de la úlcera, pero dado que a estas dosis aparece un alto porcentaje de efectos secundarios tales como la diarrea, su indicación actual se limita a la profilaxis farmacológica de la gastropatía por AINE. Este fármaco potencia el efecto protector que las prostaglandinas tienen sobre la mucosa gástrica. Sin embargo, para conseguir dicho efecto, deben administrarse a dosis elevadas, induciéndose a la aparición de efectos adversos, fundamentalmente de diarrea, que puede aparecer hasta en el 13% de los pacientes tratados con dichas dosis. La principal indicación de este fármaco va a ser la prevención de las úlceras gástricas y duodenales asociadas a AINE, así como prevenir sus complicaciones. Es importante tener en cuenta su acción sobre la contractibilidad uterina, por lo que está contraindicado en las mujeres gestantes o que desean quedarse embarazadas.
4. Agentes pro cinéticos. Mecanismo de acción, usos clínicos, interacciones y RAMs más frecuentes. Los procineticos son medicamentos que aumentan la motilidad y el tránsito por el tubo digestivo . Este grupo de fármacos es diverso desde el punto de vista químico y farmacológico. Estos medicamentos actúan sobre los sitios receptores de la neuronas motoras del tubo digestivo o indirectamente sobre neuronas alejadas de estas. Mecanismo de acción:
La activación directa de los receptores muscarínicos no se utiliza por los efectos secundarios, a parte que una activación de receptores muscarínicos va a generar contracciones muy desordenadas, movimientos descoordinados del intestino y no va a tener una actividad procinética grande. Los procinéticos reales van actuar en sitios neuronales que no son las neuronas colinérgicas finales (neurona q va a provocar el estimulo procinético como tal), sino en sitios neuronales 2 o 3 neuronas antes de llegar a la neurona colinérgica, logrando que la motilidad aumente, la segmentación o peristalsis no se altera, ni el ritmo de estas (aumenta cantidad d contracciones q se p resentan) siempre van a ser movimientos ordenados Farmacológicamente se pueden clasificar en: los colinérgicos (no se utilizan mucho pero sí hay como ya se mencionó), los anti-dopaminergicos los que más se utilizan, agonistas serotoninérgicos y los moduladores de neurotransmisores.
COLINÉRGICO
1.
DERIVADOS DE COLINA
Derivados de colina el BETANECOL y CARBACOL no se utilizan mucho por q tienen acción en re ceptores M2 y M3, por lo tanto va a tener efectos secundarios a nivel periférico. En tracto gastrointestinal receptores MT relacionados con efectos secundarios producto del aumento de calcio.
Los receptores M3 son receptores metabotrópicos ligados a proteínas G, se relacionan con el aumento de calcio. Proteína Gq relacionada con el aumento de calcio, la cual activa la fosfolipasa C que toma los fosfolípidos de membrana y los divide en diacilglicerol y inositoltrifosfato este es el que finalmente influye en el aumento de niveles de calcio en retículo sarcoplasmático (porque estamos hablando de músculo liso) estos tienen una falta de eficacia real por los efectos secundarios y movimientos descoordinados del intestino. Se utiliza en retención urinaria, atonía de la vejiga urinaria y reflujo gastro-es ofágico. Efectos secundarios de estos medicamentos: taquicardia, rubor, sudor, visión borrosa.
2.
INHIBIDORES DE COLINESTERASAS
Medicamentos no muy efectivos cuyos indicaciones no son autorizados por la FDA, sin embargo no activa directamente receptores muscarínicos, se utilizan ya que aumentan el tiempo que va a estar la acetilcolina disponible en el espacio sináptico, aumentando el efecto de la acetilcolina (no son muy utilizadas, en toxicología son muy utilizadas en ileon paralítico y intoxicaciones donde se da carbón activado se da neostigmina para revertir el efecto de constipación q produce el carbón activado. La neostigmina se utiliza también en intoxicación con plaguicidas donde se da un aumento de colinesterasas y aumento del efecto d acetilcolina). Ileon paralítico: Parálisis general en intestino delgado después de cirugías generalmente.
ANTAGONISTAS DOPAMINERGICOS La metoclopramida es el más importante de todos y el procinético que más se utiliza, es una benzamida, uno de los más antiguos. Es un procinético verdadero por lo tanto no altera la coordinación, absorción rápida y eliminación principalmente renal para paciente con problemas hepáticos, el tiempo de vida media es de 4-6 h y el efecto dura de 1-2 h. Muy importante el efecto es principalmente a nivel de tracto gastrointestinal superior, se puede utilizar en trastornos de la motilidad gástrica no intestinal (trastornos de vaciado gástrico=gastroparesia
sucede con frecuencia en paciente diabético) afecta vaciado gástrico, aumenta el tono del esfínter superior, estimula contracción de antro y fondo del estómago por lo tanto podrá funcionar para vaciamiento gástrico. Las dianas son receptor 5HT4 q lo va a estimular, tiene una activación colinérgica que no es precisamente colinérgica sino que va a aumentar la acetilcolina en el espacio sináptico. Va a bloquear receptores 5HT3 a nivel vagal y nivel central y receptores dopaminérgicos. Tiene muchas dianas a nivel vagal y central, lo q indica muchos efectos secundarios, una de las principales contras que tiene la metoclopramida, la cual es familia de los antipsicóticos, sus efectos secundarios son: eleva prolactina, disminución de la presión, aumento de peso todo tiene que ver con las dianas que a fecta. En este diagrama pueden ver los efectos de la metoclopramida a nivel dopaminérgico donde va a tener un estimulo inhibitorio igual a nivel 5HT3 y va a estimular 5HT4 que genera excreción de acetilcolina a músculo liso gastrointestinal. Entre los efectos tenemos:
Aumenta tono esfínter esofágico inferior Relaja esfínter pilórico Aumenta peristalsis Reduce tono muscular basal del duodeno Facilita vaciado gástrico Actividad antiemética Favorece transmisión colinérgica
Indicado su uso en:
RGE (reflujo gastro-esofágico) Gastroparesia (trastornos de vaciamiento gástrico) Íleo postoperatorio (limitada) CINV (nausea y vómito inducido por quimioterapia) PONV(nausea y vómito post-operatorio) Procedimientos diagnósticos (principalmente en contrastes en que se utiliza valium)
Efectos adversos o o o
Extrapiramidales (el efecto secundario más importante Distonías y Parkinsonismo) Galactorrea (raro) Metahemoglobinemia (condición donde los mecanismos para detectar las alteraciones que hay en hemoglobina están dañados entonces no pueden reciclar la hemoglobina y la piel y mucosas se ponen azules porque no hay un transporte adecuado de oxígeno) generado por compuestos tóxicos q más adelante se verán.
La metoclopramida es familia de los antipsicóticos como se menciono anteriormente y actúa por 4 vías de las cuales nacen sus efectos secundarios. Los cuales son en la vía Nigostrial (genera efectos extrapiramidales), vía mesolimbica, vía mesocortical y la vía tuberoinfundibular (provoca aumento en niveles de prolactina). Se utiliza mucho en madres que no producen mucha leche, no está indicado para ese uso, sin embargo, es muy efectivo. El problema es los efectos secundarios que puede sufrir la mujer como acatisia, etc La domperidona o Motilium es familia de la metoclopramida, es un derivado benzoimidazólico (butiferonas), no atraviesa barrera hematoencefálica, efectos predominantemente dopaminérgicos sobre receptores D2 por lo que va a tener menos efectos secundarios, sin embargo, puede ejercer su función sobre partes del SNC que no están protegidos por BHE como: zona quicio-receptora de gatillo, centros de control de la temperatura (hipotálamo) y lugares donde se secreta prolactina. Por lo anterior entre sus efectos secundarios va a estar aumento de prolactina que va a provocar galactorrea. Indicaciones
Gastroparesia diabética
Manejo síndromes motilidad GI superior Prevención efectos GI antiparkinsonianos Antiemético
Efectos adversos
Cefalea Xerostomía Galactorrea, ginecomastia IV: arritmias, convulsiones
AGONISTAS SEROTONINERGICOS – 5HT4 La cisaprida es una benzamida de piperidilo, estimula adenilato ciclasa neuronal y tiene poca actividad antagonista 5-HT3. Acceso restringido porque genera arritmias severas fatales. Farmacocinética, absorción casi completa, biodisponibilidad baja. Vida media 7-10 horas Eliminación: 90% hepática (CYP3A4), eso es un problema porque muchos medicamentos bloquean CYP3A4 y si se da concomitantemente con cisaprida se puede provocar la muerte en un paciente por arritmia o fibrilación ventricular Indicaciones, son muy específicas como:
RGE nocturno (No se utiliza mucho porque existen medicamentos más efectivos que este) Gastroparesia Constipación Dispepsia (Se utilizaba mucho pero en esta indicación hay mejores medicamentos como los antagonistas H2 o los inhibidores de la bomba de protones)
Efectos adversos: Arritmias
Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Torcida de puntas (es una fibrilación ventricular y se llama así porque en el cardiograma se observan una serie de picos) esto está ligado principalmente a canales de potasio, q se utilizan en la repolarización ventricular.
MODULADORES HORMONALES O DE NT Eritromicina es un Antibiótico macrólido, inconveniente la resistencia al antibiótico, la eritromicina y en general los macrólidos en diferente proporción tiene efecto procinético importante porque estimula efectos de motilina q es una hormona propiamente del tracto gastrintestinal, facilitación colinérgica. Indicaciones
Gastroparesia (sondas) Limpieza de residuos no digeribles (que quedan en el intestino por ejemplo después de sondas y procedimientos diagnósticos)
Efectos adversos:
CV Torcida d puntas Intervalo QT (que también lo provocan otros medicamentos)
Dolor abdominal Hepatitis
Se utiliza a nivel hospitalario pero se prefiere evitar por la resistencia.
L o x i g l u m i d a y Octreótido también son moduladores de la actividad de los NT.
antagonista receptor CCK1 (colesistikinina 1) y mejora vaciamiento gástrico y SII-E (somatostatina, se verá más adelante) Loxiglumida
Octreótido análogo
procinético
de somatostatina , acelera vaciado gástrico, enlentece tránsito intestinal, poco uso como
En niños se utiliza la eritromicina y la metoclopramida como procinéticos.
5.- Reacciones adversas de cada paciente bajo los conocimientos de la fármacogenómica y la farmacogenética El Proyecto Genoma Humano tuvo una importante repercusión en la medicina entre ellas la creación de nuevas disciplinas como la farmacogenómica. El Proyecto Genoma Humano permitió detectar en diversas personas respuestas diferentes a un mismo fármaco directamente vinculadas a la estructura genómica. Es entonces cuando nace la “medicación personalizada ajustada en función del genoma del paciente” Se estima
que la genética es responsable de un 20 a 95% de la variabilidad en la farmacocinética de las drogas y sus efectos. Es importante saber que los determinantes heredados que influencian la respuesta a un medicamento generalmente se mantienen estables a lo largo de la vida de una persona. La farmacogenética estudia en particular las variaciones interindividuales en la secuencia de ADN de genes relacionados con esta respuesta a las drogas. A diferencia de esta ciencia La fármaco genética pretende detectar modificaciones de los genes individuales en la respuesta a fármacos. La fármacogenética queda circunscripta a la detección de modificaciones de genes individuales en la respuesta a fármacos La farmacogenómica estudia el efecto de la variabilidad genética de un único y determinado individuo en su respuesta a determinados fármacos. La farmacogenómica tiene en cuenta las características del genoma con una visión integradora El objetivo de la farmacogenómica es la creación de fármacos a medida para cada paciente y adaptado a sus condiciones genéticas La farmacogenética y la farmacogenómica intentan descubrir el rol del genotipo de un individuo en la eficacia o toxicidad de una droga. Entender el funcionamiento del genoma y su potencial influencia en la respuesta a determinadas drogas será la clave para la creación de fármacos personalizados de gran eficacia y mínimos efectos secundarios. Polimorfismos A excepción de los gemelos monocigotas el genoma humano posee variaciones, no existen dos personas con un mismo genoma. Sin embargo el 99,9% de la secuencia es igual en todos, sólo el 0,1% de la secuencia varía y nos otorga la individualidad genética. Esta diferencia esta representada en el polimorfismo de un único nucleótido SNP por sus siglas en inglés (Single Nucleotide Polimorphism) el cual puede emplearse como marcador genético. Se halló que la reiteración de SNP era característica de determinadas enfermedades. Hasta el momento se han caracterizado 1,8 millones de SNP y algunos de ellos ya han sido asociados a cambios sustanciales en el metabolismo o en los efectos de las drogas y están siendo utilizados actualmente para la predicción de respuestas terapéuticas (eficacia, ausente, dañina). Estas nuevas disciplinas emplearon en su aplicación sistemas de microchips de ADN que constituyen una combinación de técnicas de microelectrónica con capacidad para 2 generar mucha información en poco espacio. En el campo de la farmacogenética esta metodología permitirá estudiar el perfil genético de un individuo y seleccionar la terapia adecuada.
La farmacogenómica intenta definir si la expresión del gen relacionado con la eficacia de una droga afecta a una enzima que interviene en el metabolismo (CYP450, Nacetiltransferasa, tiopurin metiltransferasa). Por ejemplo se estima que una dosis diaria de 10 a 20 miligramos de nortriptilina es suficiente para un paciente con un sistema CYP2D6 pobre, en cambio un metabolizador utra rápido requiere una dosis de 500 mg/día. Ello da como resultado que, a dosis estándar, un paciente acumula dosis a niveles tóxicos, en tanto otros pacientes no mejoran. En las farmacodermias se han identificado marcadores de susceptibilidad genética para el desarrollo de reacciones adversas a los medicamentos (CYP2C9; CYP1A2, etc.) y se han demostrado asociaciones significativas entre los síndromes clínicos y los genes implicados en las vías metabólicas de desintoxicación de fármacos y con el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HLAA, B) y polimorfismos de promotor de Factor de Necrosis Tumoral (TNF) . Las variantes genotípicas de SNPs de los genes codificadores de la CYP450 se pueden conocer utilizando información genética almacenada en el Amplichip CYP 450 y así predecir el metabolismo de las droga El metabolismo de los inhibidores de bomba de protones (IBP) Existen algunas diferencias entre los IBP que resultan de su degradación por el sistema del citocromo P 450 (CYP).El omeprazol se metaboliza a 5'-0H-omeprazol (por CYP2C19) y 5'-0H-omeprazol sulfona (por CYP3A4).Esomeprazol, con un metabolismo similares, tiene una tasa de hidroxilación más lento. Ambos inhiben la actividad de CYP2C19, un fenómeno que aumenta su concentración en plasma y explicar las interacciones de drogas, en particular con clopidogrel, que como un profármaco no llegan a la activación debido a la inhibición de CYP2C19. Lansoprazol se metaboliza a 5'-0H-lansoprazol y lansoprazol sulfona (por CYP2C19 y CYP3A4). Pantoprazol se metaboliza a 5'-0H-pantoprazol y pantoprazol sulfona (por CYP2C19 y CYP3A4), y posteriormente a sulfato de pantoprazol por una sulfotransferasa, minimizando con ello las interacciones de drogas. La vía metabólica es la reducción de rabeprazol no enzimática de un compuesto tioéster, sólo una pequeña parte se oxida al rabeprazol desmatilado o rabeprazol sulfona vía CYP2C19 y CYP3A4. Polimorfismos genéticos de las isoenzimas CYP (CYP2C19) Los polimorfismos genéticos pueden explicar la variabilidad, interindividual e interétnica en la farmacocinética de los IBP. La proteína de CYP2C19 (490 aminoácidos) se codifica por el gen CYP2C19 (9 exones; cromosoma 10; 10q24.1-q24.3). Los polimorfismos genéticos ocurren en japonés (15-22,5%), China (13-20%) y las personas de Melanesia (70%). CYP2C19 * 1 representa un alelo de tipo salvaje . En los metabolizadores pobres o lento, dos alelos-CYP2C19 * 2, casi exclusivamente en los caucásicos (un defecto mutación puntual en el exón 5; cambio de base de guanina a adenina) y CYP2C19 * 3 en los asiáticos (prematuro codón de parada en la posición 636 de exón 4; cambio de base de guanina a adenina) - producen una proteína truncada e isoenzima inactivo. Tres grupos de polimorfismos genéticos se pueden identificar dependiendo del genotipo: la actividad de la enzima se incrementa (enzima * 1 / * 1) en los metabolizadores rápidos (MR), que es moderada (enzima * 1 / * 2 y * 1 / * 3) en el compuesto intermedio metabolizadores (IM) y reducida (enzima * 2 / * 2, * 2 / * 3 y * 3 / * 3) en metabolizadores lentos (SMS). La prevalencia de metabolizadores lentos es 2.3 a 8.5% en la población europea, y 8-23% en China y Japón, en los cuales se incrementan en plasma las concentraciones IBP. Recientemente, se describió un nuevo alelo variante (CYP2C19 * 17 alelo, -806 C> T y-3402C> T), que es responsable del metabolismo ultrarrápido y es más prevalente en la población sueca que en los chinos (18 frente a 4%) . El valor de area bajo la curva 0-24 para una dosis de 20 mg de omeprazol oral en individuos que son homocigotos para el alelo CYP2C19 * 17 alcanzó sólo el 63% de la de CYP2C19 * 1 homocigotos. En diciembre de 2004, una prueba de determinación del genotipo CYP2C19 (AmpliChip CYP450 ®) se hizo disponible en el mercado, que tiene una eficacia del 99% en la detección de polimorfismos geneticos conocidos de CYP2D6 y CYP2C19. Relevancia clínica de los polimorfismos del CYP2C19 Diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas se reflejan en los efectos antisecretores de los IBP con una amplia variabilidad interindividual. Los de metabolismo lento presentan un aclaramiento bajo y concentraciones plasmáticas elevadas de los IBP, experimentan la supresión de ácido fuerte y una mayor eficacia terapéutica. Por el contrario, los de metabolismo rápido muestran una mayor liquidación, bajas concentraciones en plasma y la disminución de efecto antisecretor. Las diferencias entre los IBP se reflejan en
los diferentes valores de AUC 0-24. Los valores de AUC 0-24 de omeprazol y lansoprazol son 4 - a 15-veces más alta en los de metabolismo lento y 2 - a 3 veces mayor en los de metabolismo intermedio. El Pantoprazol muestra un comportamiento similar; sus valores de AUC 0-24 son 6 veces más alta en SMS. La relación de AUC 0-24 entre SMS y RMS con rabeprazol es de 1,2, debido a su diferente metabolismo, ya que sus valores de AUC 0-24 no se ven afectados por los polimorfismos genéticos CYP2C19. Esomeprazol tiene mayor estabilidad metabólica y la mayor biodisponibilidad debido a su efecto inhibidor de CYP2C19, lo que resulta en un aumento del AUC 0-24,independientemente del genotipo. Efectos farmacogenéticos de la práctica clínica con IBP En la actualidad, al decidir sobre el IBP apropiado bajo este enfoque hecho a medida, es de suma importancia tener en cuenta los efectos adversos e interacciones medicamentosas típicamente observados en pacientes tratados con IBP. Las interacciones medicamentosas El uso a largo plazo de los IBP puede conducir a interacciones medicamentosas, especialmente en los ancianos y pacientes con comorbilidades. La supresión de ácido gástrico puede aumentar (digoxina) o disminuir (ketoconazol e itraconazol) la absorción de otros fármacos, o reducir su solubilidad, que se considera un efecto de clase. IBP se han reportado para reducir la biodisponibilidad de los fármacos hasta 50%, y que pueden alterar el metabolismo de fármacos por inducción o inhibición de las enzimas del citocromo P 450, en particular en pacientes que toman medicamentos con un margen terapéutico estrecho (diazepam, fenitoína y warfarina) . Los IBP con mayor potencial de interacciones farmacológicas son omeprazol, esomeprazol y lansoprazol, pantoprazol tiene un menor potencial de interacciones farmacológicas. La disminución del metabolismo de sustratos del CYP2C19 está relacionada principalmente con el omeprazol y el esomeprazol. Los siguientes medicamentos pueden estar asociados a efectos clínicamente relevantes: anticonvulsivos, sedantes y relajantes musculares (fenitoína, mephenytoin, diazepam, flunitrazepam, fenobarbital, hexobarbital y carisoprodol), antidepresivos (citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina, venlafaxina, imipramina, clomipramina, trimipramina , amitriptilina, nortriptilina y moclobemida); propanolol, la warfarina, la progesterona, la testosterona y la ciclofosfamida . Una de las interacciones farmacológicas más importantes inducidas por el omeprazol es una reducción de 25 ± 50% en el aclaramiento de diazepam, debido a la inhibición competitiva de CYP2C19. Otras interacciones que se deben tomar en cuenta ocurren con alprazolam, clordiazepóxido, clonazepam y midazolam. En pacientes en tratamiento crónico de las benzodiacepinas, un IBP distinto de omeprazol o esomeprazol se debe considerar. Los Efectos de IBP pueden ser modificados por la interacción con otros compuestos (cimetidina, felbamato, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, isoniazida, ketoconazol, anticonceptivos orales, loratadina, tamoxifeno y ticlopidina). A excepción de las interacciones comunes de los IBP relacionadas con pH intragástrico (ketoconazol, itraconazol y digoxina) sólo unos pocos se conocen interacciones de pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol, por otro lado, estos IBP no causan interacciones cuando se coadministra con la fenitoína, warfarina y diazepam . Los efectos adversos de los IBP Todos los IBP son bien tolerados, y no hay una clara evidencia de aumento de la toxicidad en los metabolizadores lentos a pesar del aumento de AUC 0-24. Los efectos secundarios incluyen la fractura de cadera, osteoporosis, deficiencia de vitamina B12 específicamente, hipomagnesemia, las interacciones medicamentosas, carcinoides, las infecciones intrahospitalarias, etc La frecuencia de efectos adversos menores es de 1-3% (dolor de cabeza, diarrea, náuseas y erupción cutánea) y los eventos adversos graves (nefritis intersticial, hepatitis o alteraciones visuales) son muy raras . Hipergastrinemia, una respuesta fisiológica a la supresión ácida PPI, muestra grandes variaciones inter e intra-individual. El uso de los IBP puede causar hiperplasia de las células enterocromafines-como, y pólipos de glándulas fúndicas (hiperplásico) que rara vez se asocian con displasia . Un estudio prospectivo informó que IBP es un riesgo independiente de pólipos hiperplásicos con odds ratio 9,0 (IC95% 5,4-18.9, p <0,0001) (74), pero recientemente otro estudio retrospectivo informó sólo el 7,4% de ellos . Sobrecrecimiento bacteriano en el estómago puede causar mala absorción de vitamina B12, aunque no lleva a la deficiencia, excepto en los ancianos o en pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison en dosis altas IBP no afectan a la absorción de vitamina D. La inhibición de las bombas de protones reduce la resorción ósea osteoclástica, mientras que la supresión de ácido afecta la absorción intestinal de calcio, y la hipergastrinemia
puede aumentar la resorción ósea (hiperplasia de la glándula paratiroidea) La deficiencia de vitamina B12 puede aumentar el riesgo de fractura. El riesgo de fractura aumenta la cadera a través del tiempo (1,62> 5 años vs 4,55> 7 años)
ULCERA GRÁSTRICA CAUSADA POR HELICOBACTER PYLORI El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria microaerófila, gramnegativa, de crecimiento lento y forma helicoidal con abundantes flagelos. Antes de 1982, se pensaba que la mayor c ausa de la úlcera péptica era el estrés y el estilo de vida. Ahora se sabe que HP está implicado en más del 90% de las úlceras duodenales y hasta el 80% de las úlceras gástricas. Gracias a los descubrimientos de Marshall y Warren, la úlcera péptica no es una enfermedad crónica sino que puede ser curada con una pauta de tratamiento con antibióticos y con inhibidores de la secreción ácida. Afecta al 50 % de la población mundial, ha sido identificado como el agente causal de la Úlcera péptica y se ha clasificado además como carcinógeno tipo I. Como resultado de su interferencia con la secreción de ácido por el estómago, esta bacteria es capaz de generar deficiencias en la absorción de nutrientes y vincularse con la aparición de manifestaciones carenciales o con el agente causal de enfermedades crónicas. La infección por HP se adquiere generalmente en la infancia. La infección es adquirida por la ingestión oral, otra vía alternativa es a través de la instrumentalización (endoscopios y sondas gástricas). La ruta fecal oral parece ser una de las vías de transmisión más factibles; la ruta oro-oral ha sido documentada en mujeres africanas que premastican los alimentos para posteriormente dárselos a sus hijos. El HP se adapta fuertemente al nicho ecológico de la mucosa gástrica, la supervivencia del germen en la mucosa gástrica se lleva a cabo por una serie de mecanismos que incluyen: adhesinas, que le impiden ser arrastrado por el peristaltismo, la actividad ciliar o el recambio epitelial; enzimas bacterianas, como la ureasa, que transforma la urea en amonio, produciendo un microclima alcalino que lo protege de la acidez gástrica, lipasa y protesa que propician la desintegración del moco gástrico y la pérdida de la hidrofobicidad de la mucosa disminuyendo la capacidad de las células mucosas para secretar moco, catalasa y superóxido dismutasa como línea de defensa ante polimorfonucleares activados. El HP causa una continua inflamación de la mucosa gástrica e inducen la producción de la secreción ácida. Ulcer a gást ric a
Es menos frecuente que la úlcera duodenal. Es más frecuente en el sexo masculino. Aparece entre los 35 y los 64 años. Síntomas: dolor epigástrico que tiene periodicidad y horario, es el llamado dolor a cuatro tiempos, aparece después de las comidas, suele ceder espontáneamente antes de una nueva ingestión de alimentos; pirosis; vómitos pituitosos o alimentarios.
Tratamiento
Las úlceras pépticas por H. pylori se tratan con medicamentos para eliminar la bacteria, disminuir la secreción de ácido gástrico, y proteger el revestimiento del estómago y duodeno. Para eliminar a H. pylori se usan antibióticos. Los regímenes de antibióticos pueden diferir en todo el mundo debido a que ciertas cepas de H. pylori se han vuelto resistentes a ciertos antibióticos, lo que significa que un antibiótico que antes destruía a la bacteria, ya no es eficaz. Los médicos siguen atentamente las investigaciones sobre tratamientos antibióticos para la infección de H. pylori para saber qué estrategia de tratamiento destruirá que tipo de cepa. Los medicamentos que reducen el ácido estomacal comprenden los inhibidores de la b omba de protones (IBP por sus siglas) y los antagonistas de los receptores de histamina (antihistamínicos H2). Estas medicinas reductoras de ácido gástrico ayudan a disminuir el dolor ulceroso después de algunas semanas y favorecen la curación de la úlcera. Los antihistamínicos H2 y los IBP actúan de diferentes maneras:
Los IBP suprimen la producción de ácido al interrumpir el mecanismo que bombea ácido hacia el estómago.
Los antihistamínicos H2 bloquean la histamina, sustancia que estimula la secreción de ácido gástrico.
Aunque los IBP no pueden eliminar la bacteria H. pylori, los estudios señalan que sí ayudan en combatir la infección de H. pylori. Los estudios también indican que luego de cuatro semanas de tratamiento, los pacientes que toman IBP sienten alivio del dolor en menos tiempo y presentan una mayor tasa de curación que aquellos que toman antihistamínicos H2. El subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol), recubre las úlceras, protegiéndolas del ácido estomacal. Aunque el subsalicilato de bismuto puede eliminar a H. pylori, se usa con—y no en vez de—antibióticos en algunos regímenes de tratamiento. En los Estados Unidos, la terapia triple basada en claritromicina—o simplemente llamada terapia triple —es el tratamiento estándar para tratar la úlcera causada por H. pylori. El médico receta el antibiótico claritromicina, un IBP, y los antibióticos amoxicilina o metronidazol durante 10 a 14 días. Debido a estudios que muestran tasas más altas de curación durante un tratamiento de 14 días, hoy en día, algunos médicos recetan la terapia triple por este periodo más largo. La terapia cuádruple basada en bismuto es otra estrategia de tratamiento que se usa en los Estados Unidos. El paciente toma un IBP, subsalicilato de bismuto y los antibióticos tetraciclina y metronidazol durante 10 a 14 días. La terapia cuádruple de bismuto se usa para tratar a pacientes en varias situaciones, tales como en situaciones en la que el paciente
No puede tomar amoxicilina—un antibiótico derivado de la penicilina— debido a alergia a la penicilina
Ha sido tratado anteriormente con un antibiótico macrólido, tal como la claritromicina
Sigue infectado con H. pylori, porque la terapia triple no eliminó la bacteria
Tanto la terapia triple, como la cuádruple basada en bismuto, pueden causar náuseas y otros efectos secundarios que incluyen
Malestar estomacal
Diarrea
Dolor de cabeza
Sabor metálico en la boca
Lengua oscura o heces negras
Enrojecimiento al beber alcohol
Sensibilidad al sol
Los pacientes deben hablar con su médico sobre cualquier efecto secundario molesto; el médico podría recetar otras medicinas para eliminar la bacteria y curar la úlcera. Aunque los antibióticos pueden curar entre 80 por ciento y 90 por ciento de las úlceras causadas por H. pylori, eliminar la bacteria puede ser complicado. Los pacientes deben tomar todas las medicinas tal como fueron recetadas, inclusive después de que el dolor de la úlcera péptica haya desaparecido. Al menos 4 semanas después del tratamiento, el médico examina al paciente mediante una prueba de aliento o de las heces para asegurarse que la infección de H. pylori fue curada. La prueba de sangre no es útil después del tratamiento, ya que la sangre del paciente puede dar un resultado positivo para H. pylori incluso después de que la bacteria fue eliminada. Si la infección persiste, las úlceras pueden repetirse o, con menos frecuencia, se puede desarrollar cáncer del estómago. De este modo, algunos pacientes necesitan más de una ronda de medicinas para eliminar la bacteria H. pylori. La terapia cuádruple de bismuto es uno de varios tratamientos que se usan cuando el tratamiento inicial no da resultado —una estrategia denominada terapia de “rescate” o terapia de “salvamento”.
Durante la segunda ronda de medicinas, el médico receta antibióticos diferentes a los usados en la primera ronda. Sin embargo, la amoxicilina, se puede usar nuevamente para tratar la infección de H. pylori ya que la resistencia a este antibiótico es poco común. An ti áci do s
Un antiácido puede hacer que el dolor de la úlcera desaparezca temporalmente, pero no eliminará a H. pylori. Las personas que están siendo tratadas para una úlcera H. pylori deben consultar al médico antes de tomar antiácidos. Algunos antibióticos que se emplean para eliminar a H. pylori pueden no actuar de manera eficaz si se los combina con un antiácido.
Leche
Las personas solían pensar que beber leche ayudaba a sanar las úlceras pépticas. Los médicos saben hoy en día, que aunque la leche puede ayudar a sentir un breve alivio de la úlcera, también aumenta el ácido estomacal que podría empeorar la úlcera. Los pacientes deben hablar con su médico sobre tomar leche mientras la úlcera se está curando.
CONCLUSIONES:
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) actúan inhibiendo de forma irreversible la enzima ATPasa H+/K+ (bomba de protones) de la célula parietal gástrica. Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina se ligan de forma selectiva y reversible a los receptores H2 inhibiendo la liberación de histamina por las células parietales. Los análogos de las prostaglandinas (PGE 1 y PGE 2 ) provocan una inhibición dosis-dependiente de la secreción ácida gástrica basal y de la estimulada por la gastrina, la histamina o la comida proteica Acexamato de cinc Es una sal orgánica que ejerce un efecto inhibidor de la secreción ácida gástrica y citoprotector de la mucosa gástrica. Las sales de bismuto coloidal crean un revestimiento selectivo sobre el cráter de las úlceras pépticas pero no sobre la mucosa gástrica normal. Los antiácidos neutralizan el ácido clorhídrico del estómago, , sus beneficios para el tratamiento de las ulceras pépticas radican en la disminución de la acidez, la inactivación de las sales biliares y de la pepsina Las úlceras pépticas por H. pylori se tratan con medicamentos para eliminar la bacteria, disminuir la secreción de ácido gástrico, y proteger el revestimiento del estómago y duodeno
