Informe de Hecho de Violencia

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INFORME DE HECHO DE VIOLENCIA 1.

DATOS DATOS DE EL/LA ESTUDIANTE

Nombre: Edad: Grado/Curso: Institución Educativa: Situación Familiar: (a partir de la ENTREVISTA DE VALORACIÓN, VALORACIÓN, describir con quién vive el NNA, su configuración familiar, su situación familiar, etc.)

2. • • • •

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ELEMENTOS DE DETECCIÓN: Fecha en la que ocurrió el hecho de violencia (día/mes/año):___________________________________________  Lugar en el que ocurrió el hecho de violencia: __________________________________________________________________ Persona que sospechó-detectó el caso: ___________________________________________________________ Persona que derivó internamente el caso al DECE: _____________________________ _____________________ INDICADORES (llenar de acuerdo a lineamientos de la SECCIÓN SECCIÓN 3.a PROTOCOLOS Y RUTAS): RUTAS): SIGNOS EN EL CUERPO

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS

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COMPORTAMIENTO EN LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA EDUCATIVA  ___________  _____ ___________ __________ __________ ________ ___  ___________  _____ ___________ __________ __________ ________ ___  ___________  _____ ___________ __________ __________ ________ ___  ___________  _____ ___________ __________ __________ ________ ___  ___________  _____ ___________ __________ __________ ________ ___

Otros:

Otros:

Otros:

VIOLENCIA SEXUAL NEGLIGENCIA (indicadores (indicadores específicos) específicos) específicos)  ___________  ______ ___________ ____________ ____________ ______  ___________  ______ ___________ ____________ ____________ ______  ___________  ______ ___________ ____________ ____________ ______  ___________  ______ ___________ ____________ ____________ ______  ___ ______ ___ ___ ______ ___ ___ ______ ___ ______ ______ ___ __  ___________  ______ ___________ ____________ ____________ ______  ___ ______ ___ ___ ______ ___ ___ ______ ___ ______ ______ ___ __  __________  _____ ___________ ___________ __________ ________ ___ Otros:

Otros:

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•

FACTORES DE RIESGO (llenar de acuerdo a lineamientos de la SECCIÓN 3.b. PROTOCOLOS Y RUTAS):

PERSONALES (del NNA)  _____________________________  _____________________________  _____________________________  _____________________________  _____________________________  _____________________________

FAMILIARES  _____________________________  _____________________________  _____________________________  _____________________________  _____________________________

SITUACIONALES Y SOCIALES  _____________________________  _____________________________  _____________________________  _____________________________  _____________________________

Otros:

Otros:

Otros:

INFORMACIÓN SOBRE EL PRESUNTO AGRESOR Y SU RELACIÓN CON LA VÍCTIMA (llenar esta sección tomando en cuenta lineamientos SECCIÓN 3.c. PROTOCOLOS Y RUTAS) •

3.

ELEMENTOS DE VALORACIÓN TIPO DE VIOLENCIA DETECTADO (marcar uno o más círculos según corresponda):

• • • •

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VIOLENCIA FÍSICA VIOLENCIA PSICOLÓGICA VIOLENCIA SEXUAL NEGLIGENCIA

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• •

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VIOLENCIA INTRAFAMILIAR VIOLENCIA DE ADULTOS (funcionarios de la institución educativa) contra NNA VIOLENCIA ENTRE PARES

Resumen de la ENTREVISTA DE VALORACIÓN realizada (describir objetivamente la información obtendida sobre el hecho de violencia y/o violencia sexual ocurrido, qué datos entregó la víctima, entre otros):

 Apreciación del nivel de gravedad según los datos obtenidos: ¿Corre el NNA riesgo de volver a ser violentado?

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MODALIDAD DE VIOLENCIA DETECTADA (marcar un círculo según corresponda):

SI NO

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4. •

REFERENCIA EXTERNA Procedimiento de referencia a instancias externas control a efectuarse: (marcar uno o más círculos según corresponda): Fiscalía Juzgados de Violencia contra la Mujer y la Fam ilia Dirección Distrital/Junta Distrital de Resolución de Conflictos (JDRC) Junta Cantonal de Protección de Derechos

•

Procedimiento recomendado de referencia externa para tratamiento psicológico-social (Marcar uno o más círculos según corresponda): Nombres Centro de Protección de Derechos (MIES/INFA Centros de Salud. Indicar nombre Hospitales. Indicar nombre Universidades Consulta psicológica privada Fundaciones Otro

Indicar Nombre

Marcar

5. SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES EFECTUADAS: •

SEGUIMIENTO INTERNO (reporte del desenvolvimiento del NNA al interior de la institución educativa y acciones recomendadas al equipo docente):  _____________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________

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SEGUIMIENTO EXTERNO (en relación a instituciones o profesionales externos a la institución educativa que estén Dando atención al caso):  _____________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________   _________________________ ____________________________________________________   _____________________________________________________________________________

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Fecha de elaboración del INFORME DE HECHO DE VIOLENCIA (día/mes/año):  _____________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________

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Nombre de el/la profesional que elaboró el INFORME DE HECHO DE VIOLENCIA:  _____________________________________________________________________________  ____________________________________ FIRMA

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