INDIKATOR MUTU PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Rekam Medis Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam Ruang Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan lingkup Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis Definisi Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang telah diisi lengkap operasional dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume. Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulan Standar 10 % 2. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas Ruang lingkup Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien / keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Definisi Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien atau keluarga operasional pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Informed consent yang tidak lengkap dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam bulan tersebut Standar 0% 3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis Ruang Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis lingkup Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan mutu Tujuan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat pasien Definisi operasional
pada periode tertentu dalam mengisi catatan medis Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan
Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar
penunjang dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari RS Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter atau perawat, nama dokter atau perawat, resume medis dan keperawatan Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed consent terhadap tindakan operasi dan anaesthesi Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari per bulan Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebut 1%
