SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR NOMOR : /SK / RSUKI / TAHUN 2014 TENTANG Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR
Menimbang:
a.
b.
c.
Mengingat:
1.
2. 3.
4.
5.
bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit wajib mempunyai data statistic yang up to date; bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis sebagai kewajiban bagi petugas untuk mengisi berkas rekam medis diseluruh pelayanan di RSU Kasih Ibu Denpasar; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ; Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapakali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ; Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan-Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
6.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik;
MEMUTUSKAN Menetapkan
:
Pertama
: Memberlakukan Surat Keputusan Direktur RSU Kasih Ibu Denpasar Tentang Panduan Pengisian Rekam Medis : Pedoman Pengisian Rekam Medis sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. ; Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai ada ketentuan lain yang mengatur hal yang sama. : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Kedua Ketiga Keempat
Ditetapkan di : Denpasar Pada tanggal : DIREKTUR RSU KASIH IBU DENPASAR
dr. I Gusti Ngurah Rai, MM
Lampiran Surat Keputusan Direktur Badan Rumah Sakit Umum Tabanan. Nomor : /SK / RSUKI / 2014 Tanggal
: . Panduan pengisian Berkas rekam medis DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR
Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat waktu 1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan 2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien 3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman 4. Tepat waktu : adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman (2x24 jam berkas kembali ke Unit rekam medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan dan kembali ke Instalasi rekam medis, 30 hari semua laporan PA selesai untuk disimpan.) Komponen kelengkapan berkas rekam medis : I.
Dokumen rekam Medis Rawat Jalan a. Identitas Pesien b. Tanggal dan waktu c. Anamnesis d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang e. Diagnosis f. Rencana penata laksanaan g. Pengobatan / tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan i. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik j. Persetujuan tindakan bila diperlukan k. Summary list (ringkasan setiap kedatangan pasien ke Rawat jalan)
II. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap a. Identitas Pesien b. Tanggal dan waktu c. Anamnesis d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang e. Diagnosis f. Rencana penata laksanaan (care plan komprehensif) g. Pengobatan / tindakan h. Persetujuan tindakan bila diperlukan i. Catatan perkembangan klinis terintegrasi j. Ringkasan Pulang (discharge summary) k. Nama dan tanda tangan dokter l. Pelayanan lain yang telah diberikan
m. Untuk pasien Gigi, Odontogram klinik III. Dokumen rekam Medis Gawat Darurat a. Identitas Pesien b. Kondisi Pasien saat sampai di Sarkes c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Anamnesis f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang g. Diagnosis h. Pengobatan / tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya. i. Ringkasan kondisi saat pasien saat meninggalkan IGD (discharge summary) dan
rencana selanjutnyna j. Nama dan tanda tangan dokter k. Sarana transpotasi utk IGD yang akan pindah perawatan l. Pelayanan lain yang telah diberikan IV. Informasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLPCM a. Diagnosa Utama b. Resume medis c. Catatan obat atau duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang d. Laporan tindakan / operasi e. Asuhan Medis
Dan Menurut UU no 29/2004 pasal 46 dan pasal 47 ditambah lagi 3 informasi yang harus didokumentasikan, yaitu rencana pelayanan lengkap, penjelasan hasil pengobatan dan edukasi pasien. f. Nama dokter yang melayani g. Waktu pelayanan / tindakan h. Tanda tangan Dokter V. Informasi yang wajib diisi oleh DPJP dalam dokumen rekam medis adalah : Diagnosa masuk dan keluar rumah sakit a. Pemeriksaan awal pasien masuk rumah sakit b. Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat (care plan medis) c. Penjelasan DPJP kepada pasien tentang rencana pelayanan dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan hasil yang tidak diharapkan. d. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan klinis terintegrasi. e. Resume pelayanan medis VI.
Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan : a. Pengkajian keperawatan/assesmen awal keperawatan b. Rencana keperawatan dan intervensi keperawatan c. Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional, status sosial ekonomis dan keluhan nyeri. d. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
e. Rencana pemulangan pasien terutama pemulangan kritis (discharge planning) VII.
Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan (farmasi,nutrisi, dll) : a. Pengkajian khusus (nutrisi, reaksi obat, efek samping obat,fisioterapi dll
VIII. Mekanisme transfer informasi medis dalam berkas rekam medis : 1. Unit kerja Pendaftaran pasien/Admision
2.
3.
4.
5. 6.
7.
Pasien datang ke RSU Kasih Ibu Denpasar masuk ke ruang Pendaftaran (TPPRJ/TPPRI) Pasien akan dibuatkan berkas rekam medis (rawat jalan /rawat inap) Berkas rekam medis dikirimkan ke Klinik untuk pasien rawat jalan dan IGD Pasien IGD atau rawat jalan yang perlu dirawat akan dibuatkan berkas rekam medis rawat inap Dokter Umum Dokter umum di IGD/Klinik umum akan menulis semua data medis pasien yang diperiksanya pada berkas rekam medis. Apabila pasien dikonsulkan kepada dokter konsulen maka dokter umum akan menulis surat konsul pada lembar konsul yang ada atau pada lembar rekam medis Dokter konsulen akan menjawab konsul secara tertulis pada lembar konsul/lembar rekam medis Laboratorium Permintaan untuk pemeriksaan lab dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan lab, dengan menuliskan diagnosa klinis, catatan klinis ringkas dan pemeriksaan yang diminta. Jawaban hasil pemeriksaan lab ditulis dalam blanko jawaban dalam bentuk data angka dan ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter patklin. Radiologi Permintaan pemeriksaan radiologi/USG dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan radiologi, dengan menuliskan diagnosa dan temuan klinis serta menuliskan foto rontgen /USG yang diminta. Jawaban hasil pemeriksaan radiologi/USG ditulis dalam blanko jawaban radiologi dalam bentuk ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter radiologi, disertai dengan film foto/foto USG. Apotik Permintaan obat dan alkes untuk pasien ditulis oleh dokter dalam lembar resep Ruang Perawatan ( Rawat Inap ) Untuk merawat pasien dokter umum/dokter konsulen akan membuat surat permintaan rawat yang ditujukan kepada TPPRI, selanjutnya TPPRI akan menyiapkan berkas rawat inap. Dokter yang merawat akan mengisi berkas rekam medis pada lembar pemeriksaan awal dengan menuliskan diagnosa kerja dan diagnosa banding, serta rencana pelayanan untuk pasien ybs. PMI/BANK DARAH RUMAH SAKIT Bila dokter yang merawat pasien merasa perlu melakukan transfusi darah atau komponen darah, maka dokter akan menulis permintaan darah pada blanko permintaan darah dari PMI yang berisi jenis darah serta jumlah darah yang diminta.
Selanjutnya blanko permintaan darah akan dibawa ke UTD-PMI berikut contoh darah pasien. 8. DOKTER KONSULEN Dokter Konsulen akan menjawab konsul dari dokter umum dengan menulis pada lembar konsul. Dokter konsulen juga dapat mengkonsulkan pasiennya kepada dokter konsulen lainnya, atau menjawab konsul dari dokter konsulen lain, dengan menulis pada lembar konsultasi pasien. Semua lembar konsul merupakan bagian dari berkas rekam medis. 9. OK Apabila dokter konsulen merencanakan untuk melakukan tindakan operasi pada pasiennya, maka dokter akan menulis pada rekam medis pasien (instruksi dokter). Selanjutnya perawat ruangan akan menghubungi petugas kamar bedah (OK) untuk menjadwalkan operasi dan petugas OK akan menuliskan jadwal operasi pada papan jadwal operasi yang ada di kamar bedah agar dapat dibaca oleh semua petugas OK . 10. UNIT GIZI Dokter Umum/ Konsulen akan menuliskan diet yang dibutuhkan untuk pasien yang dirawat pada berkas rekam medis (pada lembar instruksi dokter). Selanjutnya perawata ruangan akan melaporkan jenis diet pasien ybs kepada unit Gizi, untuk dibuatkan makanan yang sesuai.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS A. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT JALAN : Rekam Medis Rawat Jalan (Poliklinik) Rekam Medis Rawat Jalan Lembar formulir poliklinik digunakan untuk pasien yang berobat jalan. Rekam Medis Rawat Jalan berisi : Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi : a. No RM ( Nomor Rekam Medik ) Ditulis oleh perawat rawat jalan dengan angka 6 angka (digit), dan ditulis pada saat pasien berobat pertama kali. b. Nama Ditulis oleh perawat rawat jalan. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis nama pasien dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar /Balok.
NOMOR FORM
NAMA FORM & PENGGUNAAN
PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS.
RM.1/ FORMULIR Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan TINDAKAN/ TINDAKAN petugas lainnya yang melakukan tindakan RSUKI/2014 MEDIK Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, Formulir ini apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis digunakan utk dengan huruf capital sesuai KTP atau KK mendokumenta Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom sikan seluruh Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan tindakan / tindakan pelayanan yang terkait tarif rumah sakit RM.3.1 SMF PENYAKIT Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan /DALAM DALAM lengkap dan jelas. /RJ /2013 Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat, Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan Nyeri, Tanda-tanda vital, Pemeriksaan Fisik, diisi oleh dokter. Kolom Hasil Pemeriksaan penunjang, Diagnosa kerja, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa RM.3.2/ ASUHAN Formulir ini diisi bidan yang pertama mengkaji pasien BAYI/RJ KEBIDANAN Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, /2013 BAYI BARU apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis LAHIR dengan huruf capital sesuai KTP atau KK Formulir ini Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh digunakan bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian untuk
mendokumenta sikan pengkajian asuhan kebidanan Bayi baru lahir
A. Data subyektif: 1. Riwayat Prenatal; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 2. Riwayat Intra natal; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 3. Faktor resiko infeksi; diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap B. Data Obyektif; 1. Kondisi Bayi menit pertama; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 2. APGAR SCORE; ditulis data Apparence, Pulse, Gramace, Activity, Reflex bayi dengan lengkap pada kolom yang tersedia 3. Keadaan Umum; ditulis sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 4. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 5. Data Penunjang; laboratorium, dll diisi lengkap C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil pengkaijan D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga.
RM.3.2.1/ ANAK/RJ/ 2013
SMF ANAK
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap dan jelas. Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat, Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter yang merawat. Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa.
RM.3.3/ BEDAH/RJ/ 2013
SMF BEDAH (Bedah Umum, Orthopedi dan Urologi)
DATA AWAL Rujukan, TANDA VITAL ( Diisi sesuai isian form oleh perawat), RIWAYAT KEPERAWATAN, Keluhan Utama, Psikososial, KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN diisi dengan lengkap oleh perawat. Nutrisi, diisi olehperawat dengan konsul kepada petugas gizi. Tanda tangan dan nama Perawat diisi oleh perawat yang melakukan pengkajian awal. DATA MEDIS (Diisi oleh dokter dengan lengkap dan jelas dibaca) ANAMNESA, RIWAYAT ALERGI, PENILAIAN NYERI, PEMERIKSAAN FISIK, STATUS LOKASIS, RENCANA KERJA,
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG, DIAGNOSA ICD-X, TERAPI Tanda Tangan dan Nama Dokter , DiReview oleh dokter yang merawat, DISPOSISI.
RM.3.4/ OBGYN./RJ /2013
PENGKAJIAN Formulir ini diisi bidan atau dokter yang pertama KEBIDANAN & mengkaji pasien KANDUNGAN Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, GAWAT apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis DARURAT dengan huruf capital sesuai KTP atau KK Formulir ini Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh digunakan bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian untuk A. Data subyektif: mendokumenta 1. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan sikan pengkajian oleh pasien saat pengkajian kebidanan dan 2. Riwayat keluhan; tuliskan keluhan yang dirasakan kandungan oleh pasien sebelum datang ke rumah sakit 3. Riwayat menstruasi; tuliskan umur menarche, siklus haid dan jumlah darah haid (dengan menanyakan berapa kali pasien mengganti pembalut tiap harinya selama menstruasi), beri tanda rumput (√) pada kotak yang tersedia tulis sesuai gangguan haid yang pernah dialami pasien 4. Riwayat perkawinan; beri tanda rumput (√) sesuai kolom yang tersedia 5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas; ditulis sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 6. Riwayat KB terakhir; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 7. Kehamilan ini; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap. 8. Riwayat penyakit yang lalu/operasi; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 9. Riwayat alergi ; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 10. Riwayat penyakit keluarga; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 11. Riwayat ginekologi; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 12. Kebutuhan bio, psiko, social, cultural; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 13. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
RM.3.4/OB GYN/RAJAL /2013
LEMBAR OBSERVASI
14. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap B. Data Obyektif; 1. Pemeriksaan Umum; ditulis dengan lengkap pada kolom yang tersedia 2. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 3. Pemeriksaan kebidanan; ditulis dan diberi tanda rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap 4. Kesimpulan pemeriksaan penunjang; ditulis dengan lengkap pada kolom yang tersedia C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil pengkaijan D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga. Formulir ini dituliskan oleh bidan atau dokter yang menangani pasien Kolom tanggal/jam, profesi; diisi lengkap Kolom Tanda-Tanda Vital diisi data Tekanan Darah, Frekwensi nadi, suhu, frekwensi pernafasan Kolom HIS; diisi data kontraksi rahim dalam 10 menit dengan ditulis lengkap durasinya Kolom DJJ (denyut jantung janin); diisi data jumlah denyut jantung janin dalam satu menit, regular/ irregular Kolom PPV (pengeluaran per vaginam); diisi data pengeluaran per vaginam; jenis (darah, lendir bercampur darah, cairan ketuban, lendir, dll), jumlah, warna, dan bau secara lengkap Kolom VT (Vaginal Toucher); diisi data lengkap sesuai urutan VT (Vulva/Vagina, Portio, Pembukaan, Eff, Ket, Presentasi, denominator, moulage, Penurunan, TT BK/Tali pusat, kesan panggul) Kolom intake output; diisi data cairan masuk dan cairan keluar dengan lengkap Kolom nama dan paraf; diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan
RM.3.5/ JANTUNG/ RJ/2013
Jantung & Kardiovaskuler utk Pengkajian pasien di poli
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan perawat secara terintegrasi
jantung
RM.3.6/ SARAF/ RJ/2013
SMF NEUROLOGI
Kolom Diagnosa Kardiologis, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri, KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh perawat poli Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan penunjang, DIAGNOSA TOPIS TERAPI / TINDAKAN
RM.3.7/ JIWA/ RJ/2013
ILMU PENYAKIT JIWA
DIAGNOSA KERJA DIFERENSIAL DIAGNOSA USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG,DISPOSISI, diisi oleh dokter. Tanda Tangan dan Nama Dokter diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian. Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri, KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh
perawat poli. ANAMNESA, STATUS PSIKIATRI, STATUS INTERNE, STATUS NEUROLOGI, TERAPI / TINDAKAN, RENCANA KERJA, DISPOSISI dan Tanda Tangan dan Nama Dokter, diisi oleh dokter yang mengkaji dengan lengkap dan jelas dibaca.
RM.3.8/ MATA/ RJ/2013
RM.3.9/TH T/RJ/2013
RM.3.10/ GIGI DAN MULUT/ RJ/2013
RM.3.11/
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap dan jelas. Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat, Kolom anamnesa, Status Opthalmologi, Diagnose, , Komplikasi, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter.i Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa. SMF TELINGA Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan HIDUNG lengkap dan jelas. TENGGOROKAN Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat, Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter.i Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa. PENGKAJIAN Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli GIGI DAN Kolom data Awal, Riwayat Keperawatan, kebutuhan MULUT komunikasi dan Nutrisi diisi oleh Perawat. Tanda tangan dan nama perawat diisi oleh Perawat. Kolom anamnesa, riwayat alergi, kenyamanan, riwayat penyakit, riwayat operasi, riwayat pengobatan, pemeriksaan gigi, diisi oleh dokter. Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa SMF KULIT & Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli ILMU PENYAKIT MATA
KULIT/ RJ/2013
KELAMIN
RM.3.13/ REHABILITASI REHABILITA MEDIS SI MEDIK/ RJ/2013
Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan tandatanda vital, status dermatologi diisi oleh dokter. Kolom rencana awal, Hasil pemeriksaan penunjang, Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, catatan dan tanda tangan serta nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan perawat secara terintegrasi Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa Form Diagnosa Keperawatan diisi oleh perawat dengan melengkapi rumusan diagnose keperawatan dan memberikan tanda (V) pada kolom pilihan intervensi yang dilakukan
RM.4.1/ INTEG/ BRSU/2013
Diagnosa & Rencana Keperawatan
RM. 4.2/ INTEG/ RAJAL/ 2013
CATATAN Pendokumentasian dilakukan olek dokter, perawat, PERKEMBANGA bidan, petugas lain yang menangani pasien N TERINTEGRASI Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang Digunakan oleh melakukan pemeriksaan pasien petugas (dokter, Kolom catatan perkembangan; bidan, perawat, Teknik SOAP digunakan pada saat; dokter memeriksa dll) untuk perkembangan kondisi klinis pasien (visite), perawat/ melakukan bidan mengevaluasi kondisi pasien secara formatif komunikasi (pada saat akan operan pasien antar shift), dan pada efektif antar tim saat perawat/ bidan melakukan evaluasi sumatif per kesehatan diagnose keperawatan (baik jatuh tempo kriteria waktu tujuan, maupun akhir perawatan sewaktu pasien boleh pulang) Teknik penulisan SOAP sebagai berikut; S (subyektif) diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P (penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil secara lengkap Teknik SBAR digunakan pada saat; perawat/dokter umum/ bidan melaporkan kondisi pasien kepada dokter spesialis (konsultan/ DPJP), pada saat operan pasien antar unit, dan pada saat operan pasien antar rumah sakit Teknik penulisan SBAR sebagai berikut; S (situation) ditulis kondisi klinis pasien terkini baik subyektif maupun obyektif, B (Bakgraound)
kondisi/situasi/tindakan/penyakit yang melatarbelakangi kondisi pasien saat ini (missal; pasien post op apendictomy hari pertama…..), A (Assesment) analisa perawat/dokter umum/bidan berdasarkan S dan B, dapat ditulis dengan diagnose keperawatan, diagnosa kebidanan, atau problem klinis sesuai patologi penyakit pasien, R (Recommendation) ditulis usulan/saran/masukan tentang penatalaksanaan pasien lebih lanjut, atau rekomendasi/ saran agar DPJP segera datang memeriksa kondisi pasien pada saat emergency. Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter dan ditandatangani oleh dokter yang memberikan instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan. Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf); diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan RM.4.3/ EDU.B/ RAJAL/ 2013
CATATAN TERINTEGRASI B.
KolomNama, Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi KolomUmur, Ditulis umur pasien saat ini Kolom L/P, Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P= perempuan. Kolom No. RM, Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang disediakan (8 digit) KolomPenjelasan/KIE, Tuliskan edukasi yang diberikan kepada pasien/ keluarga Edukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan oleh pasien/ keluarga pasien. KolomTanggal, Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan KolomMetode/durasi, Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C (ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau bias ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya: D / selama 10 menit. Kolomketerangan&evaluasi, Tuliskan tujuan apa yang diharapkan dan evaluasi yang ada pada pasien. Kolomparaf/ nama educator, Diisi paraf dan nama educator yang member edukasi dan tuliskan kode angka sesuai profesi educator, yaitu 1: dokter spesialis/DPJP, 2: dokter umum, 3: dokter gigi, 4: perawat/bidan, 5: apoteker, 6:ahligizi, 7: Phisioterapis.
Kolomparaf/ namapasien/ keluarga, Diisi paraf dan nama pasien/ keluarga yang menerima penyuluhan saja
RM.5/HASI L/RAJAL/ 2013
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca. Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil pemeriksaan yg dilakukan. Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan yang diperiksa dan dirulis hasilnya. Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.
B. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK IRD Lembar formulir IRD digunakan untuk pasien yang berobat IRD. Rekam Medis IRD berisi : Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi : a. No RM ( Nomor Rekam Medik ) Ditulis oleh perawat IRD dengan angka 6 digit, dan ditulis pada saat pasien berobat. b. Nama Ditulis oleh perawat IRD. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis nama pasien dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar /Balok. NOMOR FORM RM.1/TIND AKAN /IRD/2013
NAMA FORM & PENGGUNAAN Form Tindakan
RM.3 /TRIAGE /IRD/2013 No Kolom Baris 1 Tanggal Baris 1
2
Indentitas
Baris 2
3
Katagori triage
Baris 1
4
Baris 1
5
Keluhan utama Tanda vital
6
Diagnose
Baris 1
7
Tindak Lanjut
Baris 1
Baris 1
PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS. Kolom Identitas, Tanggal, Jam, No Registrasi, diisi oleh perawat IRD Kolom No, Nama Tindakan, pelaksana, dan paraf diisi oleh dokter yang memeriksa atau petugas yang melakukan tindakan Kolom tarif dan nomor transaksi diisi oleh petugas kasir
Penjelasan Tulis jam datang, jam melakukan triage,dan tanggal pengkajian Tulis nama dokter, Perawat yang melakukan pengkajian triage. Tulis Institusi/ nama dokter /petugas kesehatan yang merujuk pasien Tulis indentitas lengkap pasien atau tempelkan barkode bila sudah tersedia. Centang katagori triage sesuai kondisi pasien dengan kriteria sbb: Merah : gawat darurat Kuning : darurat tidak gawat dan gawat tidak darurat Hijau : tidak gawat dan tidak darurat Hitam : meniggal Tulis riwayat alergi terhadap obat-obat tertentu sesuai pengakuan pasien/keluarga Tulis keluhan yang paling dirasakan pada saat kedatangan pasien. Tulis tanda-tanda vital sesuai hasil pengukuran . Tulis lokasi nyeri bila ada dan lingkari angka tingkat/derajat nyeri sesuai hasil pengkajian. Tulis angka skala GCS Tulis diagnose sementara bila sudah dilakukan pemeriksaan oleh dokter Centang sesuai tindaklanjut yang akan dilakukan terhadap pasien dan lakukan serah terima
Tanda tangan petugas yang melakukan pengkajian dokter/ perawat triage. RM.3.1 Pengkajian Awal Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD /BEDAH Pasien Bedah dengan lengkap dan jelas dibaca /IRD/2013 Rujukan , Nama keluarga yang bisa dihubungi, Alamat, Transportasi waktu dating, diisi oleh perawat IRD. Dokter yang memeriksa, Tanda Tangan Dokter diisi oleh dokter yg memeriksa. INFORMASI TRAUMA, RIWAYAT AMPLE, TINDAKAN PREHOSPITAL, PRIMARY SURVEY, TRAUMA SCORE, REAKSI PUPIL, SECONDARY SURVEY, PENOMORAN LOKASI LUKA, RENCANA KERJA DIAGNOSTIK, KONSULTASI DOKTER SPESIALIS, DIAGNOSA, TERAPI, HASIL PEMBEDAHAN, DIAGNOSA AKHIR, DISPOSISI diisi oleh dokter yang memeriksa dengan jelas dan lengkap. RM.3.1.1 Monitoring Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD /MONITORI Pengkajian Awal dengan lengkap dan jelas dibaca. NG Pasien Bedah EVALUASI RESUSITASI DAN MONITORING, URUTAN /IRD/2013 RESUSITASI. LABORATORIUM, RADIOLOGI diisi oleh perawat IRD. Prosedur, MONITORING TANDA VITAL DAN AGD, MONITORING CAIRAN diisi oleh dokter. RM.3.2 Pengkajian Awal /NON Pasien Non BEDAH/IRD Bedah /2013 RM.3.2 Pengkajian Awal Kolom Identitas pasien, sumber data, rujukan, nama /KANDUNG Pasien keluarga, alamat dan nomor telpon dan trasportasi AN/IRD Kandungan waktu datang diisi oleh bidan /2013 Kolom data subjektif diisi oleh bidan Kolom data objektif diisi oleh dokter. Kolom Analisis diisi oleh Bidan. RM.5 Catatan Hasil Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat /HASIL Pemeriksaan poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca. /IRD/2013 Penunjang Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil pemeriksaan yg dilakukan. Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan yang diperiksa dan dirulis hasilnya. Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan. RM. 6 /ASUHAN KEPERAWATAN /IRD/2013 No Kolom Baris Penjelasan 1 Kolom Baris 1 Baris Isi tanggal, jam saat pengkajian. tanggal 2 Nama dokter yang memeriksa dan perawat yang melakukan pengkajian 2 Primary Baris 1,2,3,4 Centang/beri tanda rumput pada kotak sesuai kondisi Survey Baris 4 Baris pasien saat melakukan pengkajian.
4: 3
Secondar y Survey
Baris 1,2,3,4: Baris 1,2 Baris 3:
4
Riwayat Pengobat an
Baris 1: Baris 2:
5
Masalah Keperaw atan
Baris 1 Baris 2::
6
Monitori ng tanda vital ,obat, dan cairan GCS AGD
Baris 2 dstnya
7
Pemberia n Obat
Baris 1 dstnya
8
Cairan Masuk
Baris 1 dstnya
10
Prosedur dan informasi
Baris 1 dstnya
Reflek mata ditulis tanda positih (+) atau negatif (-) dan GCS ditulis skala angka sesuai kondisi pasien. Tulis tanda-tanda vital saat pemeriksaan pertama. Beri tanda panah pada gambar dan centang dalam kotak sesuai hasil pengkajian. Isi numerik berat badan, tinggi sesuai kebutuhan/kalau diperlukan. Skala nyeri lingkari pada angka sesuai status nyeri pasien. Diagnose Medik: tulis diagnose sesuai hasil pemeriksaan dokter jaga. Tulis penyakit yang pernah diderita sebelumnya ( diluar keluhan saat ini ) dan riwayat pengobatan yang pernah dialami. tulis pengobatan sebelum ke IGD, yang sudah dilakukan terhadap keluhan saan ini. Centang masalah keperawatan berdasarkan hasli pengkajian dan pemeriksaan, baik aktual, potensial /resiko. Centang rencana keperawatan yang akan dilakukan sesuai dengan masalah pasien. Tulis angka sesuai dengan pemantauan pasien dan jam dilakukan pemantauan. Tulis. Tulis angka GCS dan total hasilnya sesuai jam pemantauan. Gambar bulatan besarnya pupil dan reflek ditulis (+) atau (-) pada kedua belah mata kiri dan kanan. Tulis hasil lab yang perlu dipantau dan jam hasil dilakukan pemeriksaan. Tulis nana obat yang diberikan; oral, Injeksi dll, dan dosis dalam miligram. Pada kolom jam tulis jam kalau obat sudah diberikan. Tulis jumlah cairan dalam cc/ml cairan yang sudah 9masuk baik oral, lewat NGT selama pemantauan di IGD. Tulis jenis cairan/infus dan volume yang sudah masuk . Bila terpasang lebih dari satu infus tulis pada infus 2. Tulis total jumlah cairan yang sudah masuk selama pemantauan di IGD. Tulis jumlah cairan keluar kalau ada baik dari drain, muntah ataupun urine. Centang disebelah alat medis dan tulis nomor ukuran alat medis yang terpasang bila ada, jam dilakukan pemasangan dan petugas yang melakukan tindakan. Pada kolom lain-lain tulis alat medis yang belum tercantum.
11
12
Pemberia n informasi dan edukasi Informasi peminda han
Tulis informasi penting yang telah diberikan pada pasien atau keluarganya dan mintakan tandatangan pada yang diberikan informasi. Tulis tandatangan petugas yang melakukan pengkajian. Baris 1 Baris 2
13
Pulang paksa
Baris 2
14
Baris 2
15
Meningg al Minggat
16
MRS
Baris 2
Baris 2
Centang sesuai tindaklanjut pasien Centang pada kotak bila sudah diberikan dan tulis tanggal periksa kembali bila pasien dipulangkan dan poliklinik/RS/dll tujuan periksa kembali. Beri informasi pada pasien/keluarga dan cetang kalau sudah diberikan informasi dan tulis alasannya. Bila tetap pada pilihan pulang atas permintaan sendiri, lengkapi dengan surat/blanko pulang paksa. Tulis jam pasien dinyatakan meniggal oleh dokter jaga, causa dari dokter dan jam ditranfer ke ruang jenasah. Tulis jam pasien diketahui minggat, centang petugas yang dilaporkan dan tulis nama petugas Tulis jam pemesanan kamar, jam pasien ditranfer ke ruangan dan nana ruangan yang dituju. Tanda tangan dan nama jelas petugas yang mengantar.Lakukan serah terima diruangan tentang kondisi terkahir pasien, obat, instruksi lanjutan dll. Bila serah terima sudah dapat diterima , petugas ruangan yang menerima memberi tandatangan dan tlis nama terang.
C. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT INAP RM 1./TINDAKAN /BRSU/2013 FORMULIR TINDAKAN MEDIK Formulir ini digunakan utk mendokumentasikan seluruh tindakan / pelayanan yang terkait tarif rumah sakit Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan petugas lainnya yang melakukan tindakan Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan tindakan RM.3/RMK/RI /2013 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan ringkasan keluar masuk & perpindahan pasien antar unit Berisi tentang identitas lengkap pasien seperti, nama pasien, No RM,No Tahunan,umur,jenis kelamin,agama,nama ayah,nama ibu,nama suami/ istri,pandidikan,cara masuk RS, status perkawinan, kasus polisi, peserta PHB / ASKES, alamat lengkap, nama penanggung jawab, di rujuk oleh, ruang atau kelas, tanggal masuk dan jam, tanggal keluar dan jam, tanggal meninggal dan jam, lama dirawat, nama dokter jaga / poliklinik dokter ruangan disertai paraf dokter, diagnosa utama, diagnosa tambahan, No Code ( kode diagnose penyakit ), nama oprasi/ biopsi, keadaan keluar, nama dokter penanggung jawab, dan sebab kematian. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) khusus untuk Diagnosa akhir dan keadaan keluar pasien (kecuali pada pasien dengan APS dan pasien meninggal pada saat DPJP tidak di RSU, diisi oleh dokter jaga). RM / 4.1.1-36 / D.KEP / BRSU / 2013 RENCANA KEPERAWATAN Kolom ini diisi, Setelah dilakukan pengkajian kemudian pilih lembaran diagnose keperawatan sesuai form 4.1.1 – 36.
RENCANA DAN IMPLEMENTASI RM 5 / RENCANA /RI/ 2013 1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi. Kemudian lanjutkan dengan mengisi nama ruangan serta lembar form untuk sumber informasi seperti di bawah ini :
RM 5.1 / RENCANA /BRSU/ 2013.
B RSU TABANAN
Nama : Tgl.Lahir : No RM :
RENCANA DAN IMPLEMENTASI
L/P
2. Tulis tanggal dibuatnya rencana keperawatan pada kotak di sebelah kanan, dibawah kolom rencana Rencana
Implem
Rencana
Implem
Rencana
Implem
Rencana
Impleme
Rencana
Impleme
entasi
TANGGA L
P
23/11 2013
S
entasi M
24/11 2013
P
S
entasi M
25/11 2013
P
S
ntasi M
26/11 2013
P
S
ntasi M
27/11 2013
P
3. Lanjutkan dengan melengkapi kolom “rencana” yang ditulis harian hal yang harus dikerjakan/diinstruksikan. Aplikasi penulisan perencanaan dapat dilakukan oleh perawat jaga malam/primer saat memulai perawatan di pagi hari. Penulisan instruksi disesuaikan dengan kebutuhan pasien (sesuai dengan keluhan/diagnose medis/diagnose keperawatan/rencana awal). Komponen yang ditulis merupakan komponen yang baku untuk perawatan dasar pasien hospitalisasi. Kalimat/tulisan perintah yang digunakan merupakan modifikasi yang mempermudah pekerjaan perawat dan singkat mudah dimengerti, seperti @ = dilakukan setiap (suction @ 8 jam artinya suction dilakukan setiap 8 jam). Untuk hal yang tidak perlu direncanakan/tidak merupakan kebutuhan pasien, pada kolom rencana ditulis “ – “ (artinya tidak ada rencana/tidak perlu perhatian khusus). Implementasi keperawatan ditulis dengan memberikan tanda rumput (√) pada bagian kolom implementasi sesuai dengan waktu pelaksanaan (pagi, siang, malam). Hal ini merupakan identifikasi implementasi yang menyatakan bahwa kegiatan sudah dilaksanakan sesuai rencana harian, namun outcome (hasil) dipertanggungjawabkan dalam “catatan perkembangan pasien/patient progress note”, chart observasi komprehensif serta blanko observasi lainnya (blanko pemberian obat oral & injeksi, catatan pemberian infuse dan observasi balance cairan). Adapun teknis penulisannya adalah : O2 Suction
2 liter/ mnt @ 8 jam
√ - √ √ √
Observasi
TTV @ 6 jam
Neurologis
GCS @ 6 jam
Gula darah
BSN & 2 jam PP @ hari @ hari pagi hari
√ - -
Diet
TKTP RG
√ √ √
Balance cairan
@ 24 jam
- - √
Drain
Up drain
√ - -
Berat badan
Eleminasi
√ √ √ √ √ √ √ √
√ - -
-
- - -
Personal Hygiene
@ hari
√ √ -
Perawatan luka
@ hari dengan kompres NaCl
√ - -
S
M
Perawatan area tertekan
@ hari sehabis mandi
√ √ -
Pasien Jatuh
@ hari
√ √ √
IV Site
Dex 5 % 20 tts/mnt
√ √ √
Nyeri
Observasi @ 8 jam
√ √ √
ROM
Kolaborasi Fisioterapi s
√ - -
@ 4 jam
√ √ √ √ √ √
Lain-lain GC
4. Jika ada penurunan kondisi secara signifikan dalam sehari, dalam memerlukan observasi yang lebih intensif dari kebutuhan awal, maka beri tanda lingkaran merah pada kolom implementasi √ Nyeri
Observasi @ 8 jam
√ √ √
5. Tingkat ketergantungan pasien ditulis dengan memberikan tanda rumput (√) pada bagian kolom SC, PC atau TC sesuai dengan kondisi pasien. Observasi tingkat ketergantungan pasien dilakukan setiap hari atau jika pasien mengalami perubahan kondisi
Klasifikasi Tingkat Ketergantungan Pasien NO
KLASIFIKASI
I 1 2
SELF CARE (SC) / MINIMAL CARE Pasien bisa mandiri/TTV tiap shif Status psikologi stabil
3
Pasien dirawat untuk prosedur diagnostik
4 II 1 2 3 4 5 6 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Operasi ringan PARTIAL CARE Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian Post operasi minor ( 24 jam ) Melewati fase akut dari post operasi mayor Fase awal dari penyembuhan Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam Gangguan emosional TOTAL CARE Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya 24 jam post operasi mayor Pasien tidak sadar/keadaan pasien tidak stabil Observasi TTV setiap kurang dari 2 jam Perawatan luka bakar/kolostomi/menggunakan WSD Menggunakan alat bantu pernafasan Irigasi kandung kemih secara terus menerus Menggunakan alat traksi (skletal traksi) Fraktur dan atau pasca operasi tulang belakang/leher
ALUR PENILAIAN PASIEN : 1. PN Jaga pagi menilai pasien yang menjadi tanggung 6 jawabnya, dan memberi tanda (√) pada status pasien (SC, PC, TC) pada RM 8.1/ RENCANA/RI/2013 2. PN merencanakan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien, dengan menulis pada kolom rencana RM 8.1/RENCANA/RI/2013 3. PN mengkoordinasikan kepada staf pelaksana/AN tentang rencana tindakan pada pasien, termasuk operan pada jaga pagi, sore dan malam. 4. PN & AN bersama-sama melaksanakan tindakan pada pasien sesuai dengan rencana yang telah dibuat dan menulis jam pada kolom implementasi RM 8.1/RENCANA/RI/2013. 5. 24 jam berikutnya PN menilai kembali tingkat ketergantungan pasien dan memastikan apakah tindakan yang sudah direncanakan sebelumnya sudah dilaksanakan. 6. PN/AN menulis tindakan pada lembar tindakan RM 1./ TINDAKAN/BRSU/2013 dan memastikan petugas billing telah meng-entry tindakan. 7. Pasien yang tidak dilaksanakan tindakan sesuai dengan rencana, PN/AN tidak boleh menulis tindakan pada lembar tindakan. 8. Jumlah pasien yang sudah dinilai dan yang sudah/ belum terpenuhi kebutuhannya sesuai rencana dilaporkan kepada Ka ruangan.
6. Pada bagian akhir format ditulis nama perawat PN/AN dan tanda tangan sebagai bukti pelaksananan pengisian format rencana dan implementasi keperawatan Nama terang/tanda tangan
Pagi
Pagi
Pagi
Pagi
Pagi
Siang
Siang
Siang
Siang
Siang
Malam
Malam
Malam
Malam
Malam
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI A RM 5.1/ EDU. TERINTEGRASI A /BRSU/2013 Form A ini digunakan saat pelaksanaan edukasi di awal rawat inap (initial edukasi). Kolom Nama
Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi
Kolom Umur
Ditulis umur pasien saat ini
Kolom L/P
Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P= perempuan. Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang disediakan (8 digit)
Kolom No. RM
Tingkat ketergantungan pasien
SC
KolomPenjelasan
PC
T C
SC
PC
TC
SC
PC
TC
SC
PC
TC
SC
PC
√
Lingkari sesuai dengan edukasi yang diberikan dan bila pilihan tidak tercantum pada tuliskan pada kolom titik-titik yang tersedia. 1. Dokter Spesialis/ dokter umum/ dokter gigi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh dokter yang merawat/ DPJP pada saat pasien rawat inap. 2. Nutrisi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh ahli gizi 3. Managemen Nyeri: Edukasi diberikan dan ditulis oleh dokter DPJP dan Tim Nyeri yang terkait ((dokter,perawat/bidan,farmasi,rehabilitasi medis ) 4. Penggunaan alat medis : edukasi tentang keamanan dan keefektifan penggunaan alat medis diberikan oleh IPSRS 5. Farmasi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh DPJP dan atau petugas farmasi. 6. Perawat/ bidan: Edukasi diberikan dan ditulis oleh Perawat/ bidan yang bertanggung jawab terhadap pasien 7. Rehabilitasi medis: Edukasi diberikan dan ditulis oleh petugas Rehabilitasi medis sesuai dengan kebutuhan pasien.
T C
8. Rohaniawan Care: Edukasi diberikan dan ditulis oleh Tim Rohaniawan yang telah ditetapkan dan sesuai dengan kebutuhan pasien. KolomTanggal
Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan
KolomMetode/durasi
Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C (ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau bisa ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya: Demo / selama 10 menit. Tuliskan hasil evaluasi pasien tentang mampu menjelaskan atau mampu mendemonstrasikan dari materi atau demonstrasi yang diberikan oleh educator Diisi paraf dan nama educator yang memberi sesuai profesi pada kolom yang sesuai, misalnya: dokter spesialis / DPJP / dokter gigi di baris 1. Dan perawat / bidan di baris 6. Bila sudah mengisi dan masih perlu penjelasan lebih dari 1 kali, bukti edukasi ditulis pada form catatan edukasi dan perencanaan pulang terintegrasi B Diisiparaf dan nama pasien / keluarga yang menerima penyuluhan saja.
Kolomketerangan & evaluasi Kolomparaf/ nama educator
Kolomparaf/ nama pasien/ keluarga
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI-B RM 5.1.1/PERKEMBANGAN TERINTEGRASI/BRSU/2013 Form B ini digunakan awal pemberian edukasi di rawat jalan dan sebagai form lanjutan pemberian edukasi di rawat inap. KolomNama
Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi
KolomUmur
Ditulis umur pasien saat ini
Kolom L/P
Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P= perempuan. Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang disediakan (8 digit) Tuliskan edukasi yang diberikan kepada pasien/ keluarga Edukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan oleh pasien/ keluarga pasien. Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan
Kolom No. RM KolomPenjelasan/KIE
KolomTanggal KolomMetode/durasi
Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C
(ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau bias ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya: D / selama 10 menit. Kolomketerangan&evaluasi Tuliskan tujuan apa yang diharapkan dan evaluasi yang ada pada pasien. Kolomparaf/ nama educator Diisi paraf dan nama educator yang member edukasi dan tuliskan kode angka sesuai profesi educator, yaitu 1: dokter spesialis/DPJP, 2: dokter umum, 3: dokter gigi, 4: perawat/bidan, 5: apoteker, 6:ahligizi, 7: Phisioterapis. Kolomparaf/ namapasien/ Diisi paraf dan nama pasien/ keluarga yang menerima keluarga penyuluhansaja CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI INTEGRATED PROGRESS NOTES RM.5.2 / INTEG / RI / 2013 Digunakan oleh petugas (dokter, bidan, perawat, dll) untuk melakukan komunikasi efektif antar tim kesehatan Pendokumentasian dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, petugas lain yang menangani pasien Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang melakukan pemeriksaan pasien Kolom catatan perkembangan; S (subyektif) diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P (penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil secara lengkap Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter dan ditandatangani oleh dokter yang memberikan instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan. Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf); diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan
CATATAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG RM 6/HASIL PEMERIKSAAN/BRSU/2013 Kolom Nama; Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca. Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil pemeriksaan yg dilakukan. Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan yang diperiksa dan dirulis hasilnya. Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan. REKAM ASUHAN KEPERAWATAN RM/7.1/KEPERAWATAN/RI/2013 1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi tersebut serta nama ruangan pasien dirawat
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : I Made Guru Umur : 20-07-1972 L/P No. RM : 423341 Lembar ke :
Tgl : 12/09 /2013 Ruangan : Dahlia Garing Sumber data : (√) Pasien (-) Keluarga (-) Lain-lain ………………… 2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien serta keadaan umum. Tulis lengkap dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau data keluarga pasien. IDENTITAS PASIEN Agama : (√) Hindu (-) Islam (-) Protestan (-) Katolik (-) Budha Pendidikan : (-) Tidak sekolah (√) SD (-) SMP (-) SMA (-) PT Pekerjaan : (√) Tidak bekerja (-) PNS (-) TNI/Polri (-) Swasta (-) lain-lain ………………………………… Kewarganegaraan : (√ ) WNI (-) WNA : ………………………… Alamat saat ini : Jalan Kenyeri No. 12 Tabanan 3. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah : a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif 1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut : a) Compos mentis : sadar penuh, waspada dan kooperatif b) Apatis : acuh terhadap respon yang diberikan, tidak kooperatif c) Somnolen : respon mengantuk (rasa malas dan ingin tidur) d) Coma : tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat (nyeri) 2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS (Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara akurat dengan skor minimal 3 dan skor maksimal 15. Scoring penilaian GCS : E (Eye) Respon Mata 4 : spontan 3 : dengan panggilan 2 : dengan nyeri 1 : tidak ada respon
V (Verbal) Respon Verbal 5 : terorientasi 4 : bingung 3 : kata-kata tidak nyambung
M (Motorik) Respon Motorik 6 : dapat mengikuti perintah 5 : melokasi nyeri 4 : menarik
C : mata tertutup karena udema
2 : suara tidak jelas/menggumam 1 : tidak ada respon T : Endotracheal tube
3 : fleksi abnormal 2 : ekstensi 1 : tidak ada respon
b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam darah arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran saturasi oksigen dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan pasien. Nilai normalnya 95%-100%. c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan. Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 – 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30 – 50 x/mnt. d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur denyut nadi pada tubuh adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis, femoralis, popliteal, tibialis anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah : 1) Frekuensi : a) Dewasa : 60 – 80 x/mnt b) Prasekolah : 80 – 120 x/mnt c) Bayi : 120 -140 x/mnt d) Takikardia : frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal (di atas 100x/mnt untuk usia dewasa) e) Bradikardia : frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt 2) Irama Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung. Irama tidak normal disebut disritmia 3) Kekuatan Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding arteri pada setiap kontraksi jantung e. Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan menggunakan bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada orang dewasa di aksila, pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per oral atau per rectal. Hipertermi/demam : terjadi karena mekanisme pengeluaran panas, tidak mampu mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang melibatkan peningkatan suhu tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh, pengeluaran panas akibat paparan yang
terus menerus oleh suhu dingin (suhu < 35ºC). Suhu normal dewasa 36° C - 37° C dan anak 37,5° f. Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop. Klasifikasi tekanan darah untuk usia dewasa : Normal
: 100-120/60-80 mmHg
Pre Hipertensi
: 120-139/80-89 mmHg
Stadium I
: 140-159/90-99 mmHg
Stadium II : ≥ 160/≥100 mmHg KEADAAN UMUM Kesadaran : (√ ) Compos mentis (-) Apatis (-)Somnolen (-) Coma GCS : E4 V5 M6 SpO2 : 100 % Pernafasan : 20 x/mnt Suhu : 37 °C Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt 4. Riwayat keperawatan terdiri dari : keluhan utama yang ditulis sesuai dengan keluhan yang dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi dan riwayat penyakit (degenerative) sebagai informasi penting tentang status kesehatan pasien yang sudah lampau. Serta informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi, untuk mengetahui jenis alergi pasien secara dini. RIWAYAT KEPERAWATAN Keluhan utama saat MRS : Badan panas Diagnosa Medis saat ini :
Typoid
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Pasien mengeluh badan panas sejak 3 hari yang lalu, naik turun, panas sering terjadi pada sore hari. Kemarin pasien berobat ke dokter praktek swasta, mendapat obat Paracetamol 3 x 500 mg dan amoxillin 3 x 500 mg. Riwayat penyakit terdahulu : a. Riwayat MRS sebelumnya : (√ ) Tidak (-) Ya, Lamanya :__5__hr, alasan :__operasi usus buntu____________ b. Riwayat di operasi : (-) Tidak (√) Ya, jenisnya : ___apendictomi______________________________________
c. Riwayat penyakit : (- ) jantung (- ) Hipertensi (- ) DM (- ) Kelainan jiwa (- ) Epilepsi (- ) Stroke (-) Lainnya : ___ d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak (- ) Ya, jenis alergi : (- ) Obat (- ) Makanan (- ) Lain-lain :_____________________ 5. Status psikososial merupakan bagian dari identifikasi hubungan pasien dengan lingkungan sosialnya, sebagai identifikasi kemampuan penerimaan perawatan selama di rumah sakit PSIKOSOSIAL Status Pernikahan : (√ ) single (- ) menikah (- ) cerai, Tinggal bersama keluarga : (√ ) ya (- ) tidak, jelaskan _____ Riwayat kebiasaan : (- ) merokok (- ) alcohol (-) lain-lain ________ Jenis & jumlah perhari : _______________ Resiko mencederai diri sendiri : (- ) ya (√ ) tidak 6. Prosedur invasif merupakan informasi mengenai tindakan invasif yang telah dilakukan kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasif dan resiko infeksi terhadap prosedur invasif. Data dilengkapi dengan mengisi jenis prosedur invasif dan melengkapi tempat dilaksanakan serta tanggal dilakukannya prosedur tersebut. Beberapa prosedur invasif yang harus diperhatikan adalah pemasangan infuse intravena, dower chateter, tracheostomi, NGT, CVP dan lain-lain PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini) ( √ ) Infus intravena, dipasang di : ____IRD_____ tanggal : 12/09/13 (-) NGT, dipasang di : _____tanggal : __/__/__ (- ) Dower chateter, dipasang di : _________ tanggal : __/__/____ (-) CVP, dipasang di : _____tanggal :__/__/__ (- ) Tracheostomi, dipasang di : ___________tanggal : __/__/____ (- ) Lain-lain : ________________________dipasang di : ______________tanggal : ___/___/_____ 7. Kontrol resiko infeksi : merupakan informasi awal tentang status infeksi pasien yang terdiri dari status diketahui, suspect (dicurigai) atau tidak diketahui mengenai kondisi di bawah ini : a) MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerus b) VRE : Vancomycin Resistant Enterobacterium c) TB : Tuberculosis d) Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dan e) Lainnya : Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1 Jika terdapat kondisi diatas maka dilakukan pencegahan infeksi tambahan selain pencegahan standar (additional precaution) yaitu : a) b) c) d) e)
Droplet : pencegahan infeksi dari percikan cairan pasien Airbone: pencegahan infeksi dari lingkungan udara sekitar pasien Contact : pencegahan infeksi dari kontak fisik langsung Skin : pencegahan infeksi dari sentuhan kulit pasien Contact Multi-Resistant Organism : pencegahan infeksi dari kontak pasien dengan infeksi mikroorganisme yang multiresisten (MRSA)
KONTROL RESIKO INFEKSI Status : (√) tidak diketahui (-) Suspect (-) diketahui : (- ) MRSA (- ) VRE (-) TB (- ) Infeksi opportunistik/tropic (- ) Lainnya : ____________________Additional precaution yang harus dilakukan : (-) droplet (-) airbone (√ ) contact (- ) skin (-) Contact Multi-Resistent Organisme 8. Pengkajian Nyeri : tingkat nyeri pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi manajemen nyeri dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan baik ringan maupun sedang akibat dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial. Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang ( Carpenito, 2008). Nyeri akut biasanya awitannya tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan durasinya singkat. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur pengobatan atau trauma dan rasa nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya. Karakteristik yang lainnya adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya cepat berkurang atau hilang, sifatnya jelas atau nyata dan mungkin sekali untuk berakhir atau hilang. Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito, 2008). Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu (Brunner & Suddarth, 2001). Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap atau kontinu selama beberapa bulan/tahunsetelah fase penyembuhan dari suatu penyakit akut atau injury. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Karakteristik nyeri kronis adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk sembuh/hilang. Nyeri kronis dikategorikan menjadi dua, yaitu nyeri kronis maligna dan non maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang berhubungan dengan kanker atau penyakit-penyakit progresif yang lain, sedangkan nyeri kronis non maligna biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan yang non progresif atau yang telah mengalami penyembuhan Alat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam bentuk angka 0 – 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada nyeri dan 10 menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien diminta memilih sesuai derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih gambar yang ada, gambar yang menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi wajah), kemudian petugas melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh pasien
PENGKAJIAN NYERI Nyeri : (-) tidak, (√) ya : Lokasi : ......kepala................. Jenis : (√) akut, (-) Kronis Masalah Keperawatan : (√) Nyeri Akut (-) Nyeri Kronis
9. Pengkajian cemas : tingkat kecemasan pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Kecemasan diukur dengan skala HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale). Menurut skala HARS terdapat 14 symptom yang nampak pada individu yang mengalami kecemasan, meliputi : a. Perasaan cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung b. Ketegangan : merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu c. Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri d. Gangguan tidur : sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas dan mimpi buruk e. Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi f. Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hobi, sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari g. Gejala somatic : nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan kedutan otot h. Gejala sensorik : perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat serta merasa lemah i. Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak jantung hilang sekejap j. Gejala pernafasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik nafas panjang dan merasa nafas pendek k. Gejala Gastrointestinal : sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut l. Gejala urogenital : sering kencing, tidak dapat menahan kencing, aminorea, ereksi lemah atau impotensi m. Gejala vegetative : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepala n. Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot meningkat dan nafas pendek dan cepat PENGKAJIAN CEMAS ( - ) Perasaan cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung (√ ) Ketegangan ( - ) Gejala sensorik ( ) Ketakutan ( - ) Gejala kardiovaskuler (√ ) Gangguan tidur (√) Gejala pernafasan ( - ) Gangguan kecerdasan (√) Gejala urogenital ( - ) Perasaan depresi ( ) Gejala vegetatif (√ ) Gejala somatic (√) Perilaku sewaktu wawancara
( - ) Gejala sensorik Ket : ( - ) 0 : tidak ada gejala sama sekali ( - ) 1 : satu dari gejala yang ada (√) 2 : sedang/separuh dari gejala yang ada ( - ) 3 : berat/lebih dari ½ gejala yang ada ( - ) 4 : sangat berat semua gejala ada 10. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protocol penanganan pasien resiko jatuh.
Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi pasien saat itu juga PENILAIAN RESIKO JATUH Item Penilaian Jml. Sko r USIA a. Kurang dari 60 0 0 tahun 1 b. Lebih dari 60 2 tahun c. Lebih dari 80 tahun DEFISIT SENSORIS a. Kacamata bukan bifocal b. Kacamata bifocal c. Gangguan pendengaran d. Kacamata multifocal e. Katarak/glaucom a f. Hampir tidak melihat/buta AKTIVITAS a. Mandiri b. ADL dibantu sebagian c. ADL dibantu penuh
0 0 1 2 3 4 5 -
0 2 2 3 -
Item Penilaian
RIWAYAT JATUH a. Tidak pernah b.Jatuh < 1 tahun c. Jatuh < 1 bulan d.Jatuh saat dirawat sekarang
KOGNISI a.Orientasi baik b. Kesulitan mengerti perintah c. Gangguan memori d. Kebingungan e.Disorientasi
PENGOBATAN a. > 4 jenis b. Antihipertensi/hip oglikemik/Antidepr esan c. Sedatif/Psikotropik a/ Narkotika d. Infus
Jml. Sko r 0 1 2 3
0 -
0 0 2 2 3 3 -
1 1 2 2 2 2
Item Penilaian
MOBILITAS a. Mandiri b. Menggunakan alat bantu berpindah c. Koordinasi/keseimbanga n buruk d. Dibantu sebagian e. Dibantu penuh POLA BAB/BAK a. Teratur b. Inkontinensia urine/feces c. Nokturia d. Urgensi/frekuensi
KOMORBIDITAS a. Diabetes/Penyakit Jantung/ Stroke/ISK b. Gangguan Saraf Pusat/Parkinson c. Pasca Bedah 0-24 jam
Jml. Sko r 0 1 2 3 3 4 -
0 1 2 3
0 -
2 2 3
epidural/spinal TOTAL KESELURUHAN SKOR : ……………5………………. Masalah Keperawatan : (-) Resiko Jatuh
KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH : (√ ) Rendah 0-7 ( ) Sedang 8-13 ( ) Tinggi ≥ 14 11. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran : merupakan kebutuhan yang sangat penting untuk diidentifikasi guna mendukung perawatan agar berjalan lancar. Beberapa identifikasi awal untuk deficit komunikasi sangat diperlukan sebagai dasar pemberian terapi wicara KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN Bicara (√) Normal (-) Serangan awal gangguan bicara, kapan : ___________________ Bahasa sehari-hari : (√) Indonesia, aktif/pasif (√) Daerah, jelaskan : _Bali________________(√) Inggris, aktif/pasif (- ) Lain-lain,jelaskan : __________________________________________________ Perlu penterjemah : (√) Tidak (-) Ya, Bahasa : _______________ Bahasa Isyarat : (√) Tidak (-) Ya Hambatan belajar : Cara belajar yang disukai : ( - ) Bahasa ( - ) Cemas (-) Menulis ( - ) Pendengaran ( - ) Emosi ( - ) AudioVisual/gambar ( - ) Hilang memori ( - ) Kesulitan bicara (√ ) Diskusi ( - ) Motivasi buruk ( - ) Tidak ada partisipasi dari care giver (√ ) Membaca ( - ) Masalah penglihatan ( - ) Secara fisiologis tidak mampu belajar (√ ) Mendengar ( - ) Tidak ditemukan hambatan belajar ( - ) Kognitif (√ ) Demonstrasi Potensial Kebutuhan Pembelajaran : (√) Proses penyakit (√) Pengobatan/Tindakan (√ ) Terapi/Obat (√ ) Nutrisi (- ) Lain-lain : _______________________________________________________________ 12. Tingkat ketergantungan pasien : ketergantungan adalah suatu keadan dimana individu perlu akan sesuatu dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien, ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh kesulitan dalam beraktifitas meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian, mobilisasi, dan makan/minum. Tingkat ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk mengetahui jumlah bantuan yang perlu disiapkan oleh perawat dalam merawat pasien.
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Living) Personal hygiene : (-) mandiri (√) dibantu
(-)
ketergantungan penuh Toileting penuh Berpakaian penuh Mobilisasi penuh Makan / Minum penuh Masalah Keperawatan Intoleransi aktivitas
: (-) mandiri
(√) dibantu
(-) ketergantungan
: (-) mandiri
(√) dibantu
(-) ketergantungan
: (-) mandiri.
(√) dibantu
(-) ketergantungan
: (-) mandiri
(√) dibantu
(-) ketergantungan
: (√) Defisit perawatan diri (-) Kerusakan mobilitas fisik (-)
(-) Lainnya: ______________________________________________________ 13. Pernafasan : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap kesulitan bernafas, untuk mengetahui intervensi sementara yang diberikan untuk kesulitan bernafas, mengetahui jumlah oksigen yang diberikan serta jenis dan cara pemberian sebagai data awal untuk melanjutkan intervensi. PERNAFASAN Kesulitan bernafas : (√ ) tidak (-) ya, memakai O2 …….lt/mnt dengan (-) nasal canule (-) sungkup (-) Re-Breathing Mask Masalah Keperawatan : (-) Gangguan pertukaran gas (-) Ketidakefektifan pola nafas (-) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (-) Lainnya : ___________________ 14. Integritas kulit : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau tidaknya masalah pada kulit serta ada atau tidaknya luka berikut lokasinya sehingga dapat ditetapkan intervensi perawatan luka INTEGRITAS KULIT (√ ) tidak ada masalah (- ) rash (- ) lesi (- ) memar (- ) pucat (- ) icterik (- ) sianotik (- ) berkeringat banyak Luka : (√ ) tidak (-) ada, lokasi : ___________________________________________________ Masalah Keperawatan : (- ) Kerusakan integritas kulit/jaringan (- ) Resiko infeksi (- ) Lainnya :_______________________________________________________________ 15. Status nutrisi : untuk mengetahui kemampuan pasien menerima dukungan nutrisi secara enteral, sebagai informasi pelayanan gizi yang akan diterima oleh pasien. STATUS NUTRISI Berat Badan : …58… .kg Tinggi Badan : ……160…… cm (-) muntah (- ) sulit menelan (- ) sulit mengunyah (- ) kehilangan nafsu makan (- ) Lainnya : ____________________________________________________________ Masalah Keperawatan : (- ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (- ) Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh (- ) Kekurangan volume cairan () Kelebihan volume cairan (- ) Resiko ketidakseimbangan volume cairan (- ) Lainnya : ___________________________________________
16. Eliminasi : merupakan bahan informasi untuk mengetahui fungsi eleminasi perkemihan yaitu striktur uretra (penyempitan uretra), retensi urine (penurunan produksi urine), inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol pengeluaran urine). Beberapa kondisi masalah defekasi yaitu stoma (lubang usus besar/transversum yang dikeluarkan lewat dinding perut), atresia ani (sumbatan akibat penyempitan/abnormalitas dubur/anus), konstipasi (kesulitan BAB/keras), inkontinensia alvi (ketidakmampuan mengontrol BAB), diare (BAB encer lebih dari 3 kali perhari/infeksi saluran pencernaan bagian bawah) ELEMINASI Masalah Perkemihan : (- ) tidak ada, (- ) ada, (- ) striktura uretra, (- ) retensi Urine, (- ) Inkontinensia Urine Masalah Defekasi : (- ) Tidak ada, (- ) ada : (- ) Stoma, (- ) atresia ani, (- ) Konstipasi, (- ) Inkontinensia Alvi, (- ) diare Masalah Keperawatan : (- ) Diare (- ) Konstipasi (- ) Lainnya : ____________________________________ 17. Orientasi pasien baru merupakan tindakan memberikan informasi kepada pasien/keluarga mengenai tata tertib ruangan, hak dan kewajiban pasien, perawat dan dokter yang merawat, waktu visite dokter, penggunaan fasilitas di ruangan dan gambaran biaya perawatan. Semua komponen harus dibicarakan dan dijelaskan kepada pasien/keluarga untuk menghindari kesalahan komunikasi dan disorientasi. ORIENTASI PASIEN BARU (√ ) Lokasi Ruangan (√ ) Keamanan Ruangan (√ ) Tata tertib ruangan (√ ) Waktu Dokter Visite ( √ ) Jam Berkunjung (√ ) Administrasi awal (√ ) Fasilitas Ruangan (√ ) Rencana Perawatan ( √ ) Tempat ibadah (√ ) Kebersihan ruangan 18. Persiapan pasien pulang merupakan rencana kepulangan pasien mengenai tanggal estimasi pasien dapat dinyatakan boleh pulang, namun memungkinkan lebih lambat atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi keberhasilan target perawatan sesuai dengan Clinical Pathway dan Standar Asuhan Keperawatan. Pada bagian ini juga dapat diidentifikasi kebutuhan informasi yang penting saat perawatan di rumah. PERSIAPAN PASIEN PULANG Tanggal pemulangan : 17/09/2013 Edukasi pasien pulang : 1)_Therapi /Obat__ 2) __Nutrisi_______________ 3) _jadwal kontrol_________ 4) ________________________ 5) _______________________6) _________________ 19. Verifikasi pasien : merupakan bukti telah dilakukannya pengkajian dan orientasi pasien baru yang dilakukan dengan menandatangani format pengkajian dengan nama terang oleh perawat yang melaksanakan, pasien/keluarga dan kepala ruangan sebagai control. VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang berlaku, TT Pasien/Keluarga TT Primary Nurse (PN) TT Kepala Ruangan
(____ I Made Guru__________) Suastini______)
(_____Ni Putu Sri Santi______)
(_____Ni Wayan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI FRM/7.2/PEDIATRI/RI/2013 1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi tersebut serta nama ruangan pasien dirawat PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI
Nama : Gst.Pt.Arya Eka Saputra Tgl Lahir / Umur : 18-06-2013./3 bulan No. RM : 423531 Lembar ke :
Tgl : 30/9/2013 Ruangan : Anggrek Sumber data : (-) Pasien (√ ) Keluarga (- ) Lainnya: ..................... 2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien dan identitas orang tua pasien. Tulis lengkap dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan orang tua pasien. Serta informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi, untuk mengetahui jenis alergi pasien secara dini. IDENTITAS PASIEN Agama : (√ ) Hindu (- ) Islam (- ) Protestan (- ) Katolik (- ) Budha (- ) Lainya.................... Pendidikan : (√ ) Belum Sekolah (- ) PAUD (- ) TK (- ) SD (- ) SMP Kewarganegaraan : (√ ) WNI (- ) WNA : Riwayat Alergi : (√ ) Tidak (- ) Ya : Jenis alergi : (- ) Obat, (- ) Makanan, (- ) Lain-lain : Sebutkan ............................................................
IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah : Gst. Pt. Arjawan Umur : 1983/30 tahun
Pekerjaan : Swasta Nama Ibu : Dw. Ayu Kd. Epi Umur : 1986 / 27 tahun Pekerjaan : Swasta 3. Data Fisik terdiri dari : keluhan utama saat MRS yang ditulis sesuai dengan keluhan yang dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan
keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi dan riwayat kelainan bawaan sebagai informasi penting tentang status kesehatan pasien yang sudah lampau. DATA FISIK Keluhan Utama Saat MRS : mencret 4 kali Diagnosa Medis Saat Ini : Diare akut + Dehidrasi Ringan Sedang Riwayat Keluhan/Penyakit Saat Ini : pasien dikeluhkan mencret 4 kali/hari, darah (-), lendir (-), muntah 3 kali, dan badan panas sejak 3 hari yang lalu Riwayat Penyakit Terdahulu : a. Riwayat MRS sebelumnya (√ ) Tidak (-) Ya, Lamanya : ......... hari, alasannya : ...................................................... b. Riwayat dioperasi (√ ) Tidak (-) Ya, Jenisnya : ........................................................................................................ c. Riwayat Kelainan Bawaan : (- ) Jantung, (- ) Nefrotik Syndrome, (- ) Diabetes Mellitus, () Asma. (- ) Epilepsi, d. (- ) Lainnya: ............................................................................................. 4. Riwayat Prenatal terdiri dari lama selama kehamilan dan adakah komplikasi selama kehamilan RIWAYAT PRE NATAL a. Lama Kehamilan : ....38 ..... minggu b. Komplikasi Kehamilan : …- ……………….. 5. Riwayat kelahiran terdiri dari riwayat kelahiran, berat badan lahir, panjang badan serta orang yang membantu kelahiran RIWAYAT KELAHIRAN Riwayat Kelahiran : (√ ) Spontan, (- ) Forcept, (- ) Vacum, (- ) Sectio Caesarea, (- ) Tindakan khusus lain : ……… Berat Badan Lahir : .3000.. gr, Panjang Badan: .....50.... cm Lahir di bantu oleh : (- ) Dukun, (- ) Bidan, (- ) Dokter, (- ) Lainnya : ………………………………………………. 6. Riwayat post natal terdiri dari lamanya pemberian ASI, usia mulai pemberian makanan tambahan, riwayat imunisasi, tumbuh kembang RIWAYAT POST NATAL Pemberian ASI sampai umur : ....-.... bulan, Makanan tambahan mulai umur : belum karena pasien berumur 3 bulan Riwayat Imunisasi : (√ ) BCG (√ ) Hepatitis B I (- ) DPT I (- ) Campak (√ ) Polio I (√ ) Hepatitis B II (- ) DPT II (- ) MMR (√) Polio II (- ) Hepatitis B III (- ) DPT III (- ) HIB (-) Polio II (- ) Varicela (- ) Typhus
(- ) Influensa Tumbuh Kembang : Tengkurap : .......... 3............... bulan Berdiri : .........-........... bulan Merangkak : ...........-..............bulan Duduk : .........-................ bulan Berjalan : ........-............ bulan Masalah Keperawatan : ( - ) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan 7. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah : a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif 1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut : e) Alert : sadar penuh, waspada dan kooperatif f) Verbal : respon verbal g) Pain : respon nyeri h) Unresponsive : tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat (nyeri) 2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS (Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara akurat dengan skor minimal 3 dan skor maksimal 15. Scoring penilaian GCS : E (Eye) Respon Mata 4 : spontan 3 : dengan panggilan 2 : dengan nyeri 1 : tidak ada respon C : mata tertutup karena udema
V (Verbal)
M (Motorik)
Respon Verbal
Respon Motorik
5 : terorientasi
6 : dapat mengikuti perintah
4 : bingung 3 : kata-kata tidak nyambung 2 : suara tidak jelas/menggumam 1 : tidak ada respon T : Endotracheal tube
5 : melokasi nyeri 4 : menarik 3 : fleksi abnormal 2 : ekstensi 1 : tidak ada respon
b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam darah arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran saturasi oksigen dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan pasien. Nilai normalnya 95%-100%. c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan. Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 – 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30 – 50 x/mnt. d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur denyut nadi pada tubuh adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis, femoralis, popliteal, tibialis anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah : 1) Frekuensi : a. Dewasa : 60 – 80 x/mnt b. Prasekolah : 80 – 120 x/mnt c. Bayi : 120 -140 x/mnt d. Takikardia : frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal (di atas 100x/mnt untuk usia dewasa) e. Bradikardia : frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt 2) Irama Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung. Irama tidak normal disebut disritmia 3) Kekuatan Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding arteri pada setiap kontraksi jantung 4) Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan menggunakan bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada orang dewasa di aksila, pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per oral atau per rectal. Hipertermi/demam : terjadi karena mekanisme pengeluaran panas, tidak mampu mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang melibatkan peningkatan suhu tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh, pengeluaran panas akibat paparan yang terus menerus oleh suhu dingin (suhu < 35ºC). Suhu normal dewasa 36° C - 37° C dan anak 37,5° 5) Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop.
KEADAAN UMUM Kesadaran : (√ ) Alert, (- ) Verbal, (- ) Pain, (- ) Unresponsive (√ ) Tidak (- ) Ya, GCS : E....4....V...5.....M....6..... SpO2 : .98. % Pernafasan : ..28....x/menit, Nadi : ..90...x/menit, Tekanan Darah : ......mmHg Suhu ....38......0C Masalah Keperawatan : (- ) Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif (- ) Gangguan pertukaran gas (√ ) Hipertermi (- ) Lainnya : _______________________________________________________________ 8. Observasi adalah kegiatan yang dilakukan untuk mengukur keadaan pasien dengan menulis berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, keadaan hidung, mulut, dan telinga. Observasi dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini. OBSERVASI DASAR Berat Badan : ..6,1.......... Kg Keadaan hidung: ....bersih........... Keadaan sensori : .....baik........... Tinggi Badan : ........55.... cm Keadaan mulut : .kotor (putih-putih) Motorik Kasar : ....baik............ Lingkar Kepala : ...35....... cm Keadaan telinga : ...bersih.......... Ketidaknyamanan : .....-............ 9. Status gizi : untuk mengetahui kemampuan pasien menerima dukunga nutrisi secara enteral. Sebagai informasi pelayanan gizi yang akan diterima oleh pasien. Informasi yang juga harus didapatkan adalah diet khusus sesuai dengan kondisi untuk merencanakan amprahan makanan pasien. Dicantumkan apakah saat ini pasien masih minum ASI atau minum susu formula, dan bila terjadi penurunan berat badan STATUS GIZI Diet saat ini : (√ ) ASI (- ) Susu Formula (- ) Bubur Susu (- ) Bubur Nasi (- ) Makanan Dewasa Penurunan Berat Badan : ( ) Tidak (√ ) Ya, jelaskan : ......200 gram............. sejak ...2 hari yang lalu……… Masalah Keperawatan : (-) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (- ) Kekurangan volume cairan (- ) Resiko ketidakseimbangan cairan (- ) Lainnya : ……………………………………………………………… 10. Prosedur invasive merupakan informasi mengenai tindakan invasive yang telah dilakukan kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasive dan resiko infeksi terhadap prosedur invasive. Data dilengkapi dengan mengisi jenis prosedur invasive dan melengkapi dengan tempat dilaksanakan serta tanggal dilakukannya prosedur tersebut. Beberapa prosedur invasive yang harus diperhatikan adalah pemasangan intravena chateter/infuse, dower chateter, selang NGT, dan lain-lain PROSEDUR INVASIF (√) Intraveva Cateter/Infus, dipasang di : ..........................IRD................................. tanggal : 30./9./2013 (- ) Dower Cateter, dipasang di : ....................................-.......................................... tanggal : ...../........./.........
(- ) Selang NGT, dipasang di : ...................................................................................... tanggal : ...../........./......... (- ) Lain-lain : ………………………dipasang di ……………………………..tanggal : ……/……./……… Masalah Keperawatan : (-) Risiko Infeksi 11. Kontrol resiko infeksi : merupakan informasi awal tentang status infeksi pasien yang terdiri dari status diketahui, suspect (dicurigai) atau tidak diketahui mengenai kondisi di bawah ini : a. MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerus b. VRE : Vancomycin Resistant Enterobacterium c. TB : Tuberculosis d. Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dan e. Lainnya : Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1 Jika terdapat kondisi diatas maka dilakukan pencegahan infeksi tambahan selain pencegahan standar (additional precaution) yaitu : a. b. c. d. e.
Droplet : pencegahan infeksi dari percikan cairan pasien Airbone: pencegahan infeksi dari lingkungan udara sekitar pasien Contact : pencegahan infeksi dari kontak fisik langsung Skin : pencegahan infeksi dari sentuhan kulit pasien Contact Multi-Resistant Organisme : pencegahan infeksi dari kontak pasien dengan infeksi mikroorganisme yang multiresisten (MRSA)
KONTROL RISIKO INFEKSI Status : (√ ) Tidak diketahui, (- ) Suspect, (- ) Diketahui: (-) MRSA, (- ) VRE, (- ) TB, (-) Infeksi Oportunistik/tropik, (- ) Lainnya ................... Additional precaution yang harus dilakukan : (- ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( - ) Contact Multi Resisten Organisme Masalah Keperawatan : (√) Risiko Penyebaran Infeksi 12. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran : merupakan kebutuhan yang sangat penting untuk diidentifikasi guna mendukung perawatan agar berjalan lancar. Pengisian tentang verbal pasien dan bahasa yang dipakai sehari-hari, adakah kebutuhan akan penterjemah bahasa serta hambatan-hambatan dalam belajar serta cara belajar yang disukai. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN Edukasi diberikan kepada : (-) pasien (√) keluarga (hubungan dengan pasien …………) Bicara (√ ) Normal ( - ) Tidak Serangan awal gangguan bicara, kapan : .... Bahasa Sehari-hari : (√) Indonesia, aktif/pasif ( - ) Daerah, Jelaskan : ................................. ( - ) Inggris, aktif/pasif ( - ) Lain-lain, Jelaskan : ................................. Perlu Penterjemah : ( √ ) tidak ( - ) Ya : Bahasa : .................................. Bahasa Isyarat : (√ ) Tidak, ( - ) Ya Hambatan belajar : Cara Belajar yang disukai : ( - ) Bahasa ( - ) Cemas ( - ) Menulis ( - ) Pendengaran ( - ) Emosi ( - ) Audio – visual / gambar
( - ) Hilang Memori ( - ) Kesulitan Belajar ( - ) Diskusi ( - ) Notivasi Buruk ( - ) Tidak ada partisifasi dari caregiver ( - ) Membaca ( - ) masalah penglihatan ( - ) Secara Fisiologi tidak mampu (-) Mendengar ( - ) Tidak ditemukan hambatan belajar Potensial Kebutuhan Pembelajaran : ( √ ) Proses Penyakit ( √ ) Pengobatan/tindakan ( √ ) Terapi/Obat, ( √ ) Nutrisi ( - ) lain-lain, jelaskan : ................................................................................................................................................ 13. Tingkat ketergantungan pasien merupakan suatu keadan dimana individu perlu akan sesuatu yang dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien pediatric, ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh kesulitan dalam beraktivitas meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian, mobilisasi dan makan/minum. Tingkat ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk mengetahui jumlah bantuan yang perlu disiapkan oleh perawat dalam merawat pasien KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAN ADL (Activyty Daily Life) Personal hygiene : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( √ ) Ketergantungan penuh Toileting : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( √ ) Ketergantungan penuh Berpakaian : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( √ ) Ketergantungan penuh Mobilisasi : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( √ ) Ketergantungan penuh Makan / Minum : ( - ) mandiri. ( - ) dibantu ( √ ) Ketergantungan penuh Masalah Keperawatan : ( - ) Kerusakan mobilitas fisik ( - ) Defisit perawatan diri ( - ) Lainnya : ___________________________________________________________ 14. Pengkajian Nyeri : tingkat nyeri pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi manajemen nyeri dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan baik ringan maupun sedang akibat dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial. Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang (Carpenito, 2008). Nyeri akut biasanya awitannya tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan durasinya singkat. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur pengobatan atau trauma dan rasa nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya. Karakteristik yang lainnya adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya cepat berkurang atau hilang, sifatnya jelas atau nyata dan mungkin sekali untuk berakhir atau hilang.
Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito, 2008). Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu (Brunner & Suddarth, 2001). Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap atau kontinu selama beberapa bulan/tahunsetelah fase penyembuhan dari suatu penyakit akut atau injury. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Karakteristik nyeri kronis adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk sembuh/hilang. Nyeri kronis dikategorikan menjadi dua, yaitu nyeri kronis maligna dan non maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang berhubungan dengan kanker atau penyakit-penyakit progresif yang lain, sedangkan nyeri kronis non maligna biasanya dikaitkan dengan nyeri akibatkerusakan jaringan yang non progresif atau yang telah mengalami penyembuhan Alat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam bentuk angka 0 – 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada nyeri dan 10 menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien diminta memilih sesuai derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih gambar yang ada, gambar yang menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi wajah), kemudian petugas melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh pasien NYERI/ KENYAMANAN Nyeri : ( √ ) tidak, (- ) ya : Lokasi :............................. Jenis : ( - ) akut, ( - ) Kronis
Masalah Keperawatan : ( ) Nyeri akut ( ) Nyeri kronis 15. Pernafasan : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap kesulitan bernafas, untuk mengetahui intervensi sementara yang diberikan untuk kesulitan : bernafas, mengetahui Masalah Keperawatan Nyeri Akut jumlah oksigen yang diberikan serta jenis danNyeri caraKronis pemberian sebagai data awal untuk melanjukan intervensi. PERNAFASAN Kesulitan Bernafas : (√ ) Tidak, ( - ) Ya : Memakai O2 ....lt menit dengan:( ) Nasal Canule ( ) Sungkup ( ) Re-Breathing Mask Masalah Keperawatan : (- ) Gangguan pertukaran gas ( - ) Ketidakefektifan pola nafas () Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (- ) Lainnya : ____________________________________________________________ 16. Kemampuan makan dicantumkan keluhan saat makan, kesulitan menelan, diet khusus, serta adanya pembatasan cairan KEMAMPUAN MAKAN ( √ ) Tidak ada keluhan, (- ) Kesulitan Menelan, (- ) Diet Khusus, (- ) pembatasan cairan. Ket : ....................................... (- ) Lain-lain : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan (- ) Kekurangan volume cairan ( - ) Lainnya : _________________________________________________________________________ _______ 17. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protocol penanganan pasien resiko jatuh. Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi pasien saat itu juga PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY Paramater
Kriteria
Skor
Umur
Di bawah 3 tahun 3 – 7 tahun 7 – 13 tahun > 13 tahun Laki-laki Perempuan Kelainan Neurologi Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, Dehudrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop / Sakit Kepala, dll) Kelainan Psikis / Perilaku Diagnosa Lain Tidak sadar terhadap keterbatasan Lupa keterbatasan Mengetahui kemampuan diri Pasien menggunaan alat bantu atau box atau mebel Pasien berada di tempat tidur Di luar ruang rawat Dalam 24 jam Dalam 48 jam riwayat jatuh >48 jam
4 3 2 1 2 1 4 3
Skorin g 4 2 3
2 1 3 2 1 3
-
2 1 3 2 1
2 -
Jenis Kelamin
Diagnosa
Gangguan Kognitif Faktor Lingkungan
Respon Terhadap Operasi / obat penenang/ efek anastesi Penggunaan obat
Bermacam-macam obat yang digunakan: 3 Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan,Laksans/Diuretika, Narkotik Salah satu dari pengobatan di atas 2 Pengobatan lain 1 1 TOTAL 12 Tingkat Risiko : Skor 7-11 : Risiko Rendah untuk Jatuh, Skor ≥ 12 Risiko Tinggi untuk Jatuh,
Skor Minimal : 7, Skor Maksimal : 23 Masalah Keperawatan : (√ ) Risiko Jatuh 18. Integritas kulit : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau tidaknya masalah pada kulit serta ada atau tidaknya luka berikut lokasinya sehingga dapat ditetapkan intervensi perawatan luka INTEGRITAS KULIT (√ ) tidak ada masalah (- ) rash (- ) lesi (- ) memar (- ) pucat (- ) icterik (- ) sianotik (- ) berkeringat banyak Luka : (√ ) tidak (-) ada, lokasi : ___________________________________________________ Masalah Keperawatan : (- ) Kerusakan integritas kulit/jaringan (- ) Resiko infeksi (- ) Lainnya :_______________________________________________________________ 19. Eliminasi : merupakan bahan informasi untuk mengetahui fungsi eleminasi perkemihan yaitu striktur uretra (penyempitan uretra), retensi urine (penurunan produksi urine), inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol pengeluaran urine). Beberapa kondisi masalah defekasi yaitu stoma (lubang usus besar/transversum yang dikeluarkan lewat dinding perut), atresia ani (sumbatan akibat penyempitan/abnormalitas dubur/anus), konstipasi (kesulitan BAB/keras), inkontinensia alvi (ketidakmampuan mengontrol BAB), diare (BAB encer lebih dari 3 kali perhari/infeksi saluran pencernaan bagian bawah) ELEMINASI Masalah Perkemihan : (- ) tidak ada, (- ) ada, (- ) striktura uretra, (- ) retensi Urine, (- ) Inkontinensia Urine Masalah Defekasi : (- ) Tidak ada, (- ) ada : (- ) Stoma, (- ) atresia ani, (- ) Konstipasi, (- ) Inkontinensia Alvi, (√ ) diare Masalah Keperawatan : (√ ) Diare (- ) Konstipasi (- ) Lainnya : ____________________________________ 20. Orientasi pasien baru merupakan tindakan memberikan informasi kepada pasien/keluarga mengenai tata tertib ruangan, hak dan kewajiban pasien, perawat dan dokter yang merawat, waktu visite dokter, penggunaan fasilitas di ruangan dan gambaran biaya perawatan. Semua komponen harus dibicarakan dan dijelaskan kepada pasien/keluarga untuk menghindari kesalahan komunikasi dan disorientasi. ORIENTASI PASIEN BARU (√ ) Lokasi Ruangan (√ ) Keamanan Ruangan (√ ) Tata tertib ruangan (√ ) Waktu Dokter Visite ( √ ) Jam Berkunjung (√ ) Administrasi awal (√ ) Fasilitas Ruangan (√ ) Rencana Perawatan ( √ ) Tempat ibadah (√ ) Kebersihan ruangan 21. Rencana pemulangan pasien merupakan rencana kepulangan pasien mengenai tanggal estimasi pasien dapat dinyatakan boleh pulang, namun memungkinkan lebih lambat atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi keberhasilan target perawatan sesuai dengan Clinical Pathway dan Standar Asuhan Keperawatan. Pada bagian ini juga dapat diidentifikasi kebutuhan informasi yang penting saat perawatan di rumah.
RENCANA PEMULANGAN Estimasi Tanggal pemulangan : ____3_/__10___/__2013____ Edukasi pasien pulang : 1)_personal hygiene_____ 2) _nutrisi____________ 3) _obat minum_______ 4) jadwal kontrol_____5) _______________________6) _____________________ 22. Verifikasi pasien : merupakan bukti telah dilakukannya pengkajian dan orientasi pasien baru yang dilakukan dengan menandatangani format pengkajian dengan nama terang oleh perawat yang melaksanakan, pasien/keluarga dan kepala ruangan sebagai control. VERIFIKASI PASIEN Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang berlaku, Tanda Tangan Pasien/Keluarga Tanda Tangan Primary Nurse (PN) Tanda Tangan Kepala Ruangan
(____Dw. Ayu Kade Epi____) Suryani____)
(______Dsk. Kartikayani_______)
(____Ni Made
PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP NEONATUS RM.7.3/NEONATUS/2013 Pelaksanaan pengkajian awal rawat inap neonatus dilakukan langsung pada saat pasien masuk ruang perawatan, ditulis pada RM 10.2 1. Tanggal : ditulis tanggal, bulan dan tahun pasien masuk rumah sakit 2. Ruangan : ditulis sesuai ruang rawat pasien, misalnya : Peritanologi 3. Sumber data : beri tanda (V) pada kotak tersedia 4. Rujukan : 5. Beri tanda (V) bila ya dan sebutkan dari mana 6. Beri tanda (V) bila tidak / lainnya 7. Diagnosa rujukan/ alas an dirawat : ditulis diagnose rujukan pasienn/ alas an pasien harus dirawat 8. Riwayat pengobatan (bila bayi rujukan) : tulis pengobatan yang didapat bayi sebelum bayi dirujuk ke rumah sakit 9. Nama keluarga yang bisa dihubungi : tulis nama keluarga, alamat dan nomor telepon(orang tua bayi) Subyektif 1. Riwayat Prenatal : Tulis anak ke berapa Umur kehamilan berapa minggu 2. Riwayat penyakit ibu : Beri tanda (V) bila ada penyakit yang pernah diderita ibu
Beri tanda (V) bila ada penyakit lainnya dan diisi nama penyakit apa yang pernah diderita 3. Riwayat pengobatan ibu : Tuliis nama pengobatan yang pernah dijalani ibu selama masa prenatal 4. Riwayat Intranatal Diagnose ibu : ditulis diagnose medis ibu saat hamil Tanggal lahir : o Tulis tanggal dan jam bayi dilahirkan. o Kondisi saat lahir : contohnya segera/tidak segera menangis o APGAR Score : Tulis APGAR score 1 dan 5 mennit pertama bayi saat dilahirkan Cara persalinan : beri tanda (V) pada kotak tersedia dan bila tidak tersedia, tulius dilainnya Tali pusat : beri tanda (V) pada kotak tersedia dan bila tidak tersedia tulis dilainnya Placenta : beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia dan bila ada kelainan maka tulis kelainan yang ada. Faktor risiko : Mayor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia Minor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia Kebutuhan Biologis : Nutrisi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila pilihan pada kotak lainnya tulis, misalnya : PASI frekuensi berapa cc tiap berapa jam Eliminasi : Bak keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila (V) ya ditulis keluhan yang dialami. Bab keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia bila (V) ya tulis keluhan yang dialami. Kebutuhan Psikologis (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluarga/bila lainnya tulis nama dan hubungannya dengan pasien) Masalah perkawinan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Mengalami kecelakaan fisik : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Trauma dalam kehidupan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila ada beri penjelasan misalnya apa pernah mengalami abortus/keguguran/bayi meninggal Gangguan tidur : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Konsultasi dengan psikiater/psikolog : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Penerimaan terhadap kondisi bayi saat ini : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Dukungan social dari : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Kebutuhan Sosial (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluraga/bila lainnya tulis nama dan hubungannya dengan pasien) Status Perkawinan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lain-lain bila pilihan tidak sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan. Pendidikan terakhir : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan tidak sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan Warga Negara : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Pekerjaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Tinggal bersama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan tidak sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan. Kebiasaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi pada lainnya bila ada kebiasaan lain seperti : minum-minuman keras. Agama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia Kegiatan beribadah : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluraga/bila lainnya tulis nama dan hubungannya dengan pasien) Edukasi diberikan kepada : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila yang diedukasi keluarga tulis hubungannya dengan pasien, misalnya : paman, bibi, kakek, nenek. Bicara : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila ada gangguan bicara tulis tanggal, bulan, tahun serangan awal gangguan bicara Bahasa sehari-hari : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila menggunakan bahasa daerah jelaskan bahasa daerah mana (Bali, Jawa, Sunda). Bila pilih lainnya tulis nama bahasa yang dipergunakan, misalnya : bahasa Perancis, Korea dll. Perlu penerjamah : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila pilihannya ya tulis nama bahasanya. Bahasa isyarat : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Hambatan edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Cara edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Kebutuhan edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Obyektif : 1. Keadaan Umum : Berak : Tulis lemah, sangat lemah atau aktif. Tangis : Tulis (-) bila bayi tidak menangis atau tulis tangis lemah atau tangis keras Warna kulit : Tulis pucat, kuning, biru. HR : Tulis pengukuran denyut nadi selama 1 menit RR : Tulis hasil perhitungan jumlah pernafasan dalam satu menit Suhu : Tulis hasil pengukuran dengan thermometer Sat O2 : Tulis hasil pengukuran saturasi O2 2. Ukuran antropometri BB : Tulis hasil penimbangan berat badan PB : Tulis hasil pengukuran panjang badan LK : Tulis hasil pengukuran lingkar kepala LD : Tulis hasil pengukuran lingkar dada
3. Pemeriksaan fisik Kepala : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. UUB : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Mata : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. THT : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Mulut : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Thorax : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Abdomen : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Tali pusar : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Pungsum : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Genetalia : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Anus : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Extremitas : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Kulit : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien. Bila tidak ada di kotak yang tersedia, tulis di lainnya. Penilaian Nyeri Neonatus (Lingkari angka pada skor dan tulis nila yang didapat) 1. Fisik : Tulis skor dari hasil pemeriksaan pada kolom nilai kmd Postur/Tonus : Fluksi dan / tegang skor : 2 Ekstensi skor : 1 Pola tidur : Agitasi atau lemas skor : 2 Relaks skor : 0 Ekspresi : Meringis skor : 2 Mengerutkan dahi skor : 1 Tangis : Ya skor : 2 Tidak skor : 0 Warna : Pucat : kehitaman atau kemerahan skor : 2 Merah muda skor : 0 2. Fisiologis : Laju nafas : Apne skor : 2 Takipne skor : 1 Denyut jantung : Fluktuasi skor : 2 Takikardi skor : 1 Saturasi Desaturasi skor : 2 Normal skor : 0 Tekanan darah : Hypo/Hypertensi skor : 2 Normal skor : 0
Persepsi Perawat : Nyeri : Ada nyeri skor : 2 Tidak Nyeri skor : 0 Setelah selesai melakukan penilaian nyeri neonatus tulis total skor yang didapat. Kesimpulan data penunjang : Tulis hasil lab atau radiologi yang dikerjakan pada pasien. Terakhir tanda tangan dan tulis nama lengkap pengkaji. PEMBERIAN OBAT ORAL DAN INJEKSI RM/ 8.2/OBAT/2013 1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan No. RM 2. Tulis tanggal pemberian obat oral/injeksi pada kolom sebelah kanan dan nama obat oral/ injeksi yang diberikan di bawah kolom obat oral/injeksi. Dosis obat ditulis dalam bentuk satuan mg/gr/unit atau sesuai dengan dosis yang telah diinstruksikan oleh dokter. 3. Contoh : Luminal 2 x 20 mg 4. Tulis jam pemberian obat oral/injeksi sesuai dengan waktu pemberian obat serta jumlah sisa obat setelah obat tersebut diberikan 5. Tulis nama dan paraf PN/AN yang memberikan obat oral/injeksi setelah obat tersebut diberikan
CATATAN PEMBERIAN INFUS FRM/8.3/INFUS/2013 1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan No. RM 2. Tulis no. urut di kolom yang tersedia 3. Tulis nama cairan yang dipasang dan kolf ke berapa yang terpasang 4. Tulis tanggal dan jam penggantian/pemasangan cairan infus serta nama PN/PA yang mengganti/memasang cairan infuse 5. Tulis jumlah volume cairan yang terpasang 6. Tulis jumlah tetesan/menit sesuai instruksi dokter 7. Tulis jangka waktu habisnya cairan infuse yang terpasang 8. Tulis nama obat drip yang diberikan jika pasien mendapat obat tersebut serta nama PN/AN yang memasukkan obat tersebut 9. Lakukan observasi setiap jam sesuai dengan kolom waktu/jam yang tersedia (01,02,03, ... 24). Beri kode : L = lancar TS = tetesan sesuai TTS = tetesan tidak sesuai M = macet PT = perubahan tetesan S = stop (atas instruksi dokter ) P = plebitis
CATATAN OBSERVASI KOMPREHENSIF RM 8.5 /OBSERVASI/RI/2013 1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan No. RM 2. Tgl MRS (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) 3. Tulis Diagnosa Medik, NYERI, TANGGAL, JAM dengan lengkap.. Diisi oleh perawat.
OBSERVASI BALANCE CAIRAN RM/8.4/CAIRAN/2013 4. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan No. RM 5. Tulis jam setiap melakukan tindakan seperti mengobservasi tanda-tanda vital, mengobservasi GCS, memantau cairan masuk dan keluar serta mengukur CVP (jika pasien memakai CVP) 6. Cairan masuk meliputi pemasukan cairan melalui oral, enteral maupun parenteral berdasarkan cairan jenis dan jumlah cairan yang masuk serta total cairan yang masuk 7. Cairan keluar meliputi pengeluaran cairan melalui muntah (warnanya), drain/WSD, BAK (berapa cc dan warna), BAB, NGT (cc), IWL (cc) dan total cairan yang keluar 8. Hitung total cairan masuk dan keluar setiap shift (pagi pk. 06.00, siang pk. 12.00, sore pk. 18.00 wita), beri garis biru pada kolom tersebut 9. Tulis total cairan masuk dan keluar per 24 jam dan beri garis merah pada kolom tersebut 10. Tulis jumlah kebutuhan cairan/24 jam dalam cc sesuai dengan instruksi dokter atau atas penghitungan kebutuhan cairan 11. Tulis jumlah pemasukan cairan /24 jam dalam cc berdasarkan hasil pemantauan 12. Tulis jumlah pengeluaran cairan/24 jam dalam cc berdasarkan hasil pemantauan 13. Observasi balance cairan dalam 24 jam (07.00 – 06.00). Tulis kekurangan atau kelebihan cairan dalam cc serta beri tanda rumput jika balance seimbang
RINGKASAN KELUAR DISCHARGE SUMMARY RM 10.1 / RESUME/RI/2013 Lembar ini diisi oleh DPJP yang berisikan ringkasan dari semua hasil perawatan selama kurun waktu tertentu yang sesuai dengan tanggal keluar dan masuk, Khusus untuk pasien yang pulang APS resume dapat diisi oleh dokter jaga. 1. 2.
3. 4.
Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan No. RM diisi oleh perawat. Diisi oleh dokter yang merawat meliputi : Tanggal MRS, Riwayat Penyakit, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Konsultasi, Terapi, Perkembangan Dalam perawatan, Kondisi saat keluar, Penyebab Kematian, Prognosis, Masalah yang Tersisa, Rekomendas, Tanda tangan Tidak boleh ada penulisan singkatan dalam penulisan Resume Medis. Resume Medis diselesaikan pada saat pasien pulang.
CATATAN PEMULANGAN PASIEN RM 10.2/PULANG/2013 No Baris 1 Baris 1
Kolom Kolom 3
Isi Identitas Pasien
2
Baris 2
Kolom 1
Tanggal masuk rumah sakit
3
Baris 2
Kolom 2
Tanggal masuk rumah sakit
4
Baris 3
Kolom -
Tanggal dan tempat kontrol
5
Baris 4
Kolom 1dstnya
Obat yang diberikan dirumah
6
Baris 5
Kolom 1, 2
Bayi
7
Baris 6
Kolom -
Penyuluhan kesehatan
8
Baris 7
Kolom -
9
Baris 8
Kolom -
10
Baris 9
Kolom -
Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang Surat keteragan yang dibawa pulang Lain-lain
11
Baris 10
Kolom 1,2,3
Tanda tangan
Penjelasan Tulis identitas,tanggal lahir, jenis kelamin dan RM pasien dengan jelas/tempelkan barkode yang sudad tersedia Isi tanggal mulai pasien menjalani rawat Itap dan diagnose saat masuk rumah sakit Isi tanggal pasien dipulangkan dari rawat Inap dan diagnose akhir estela pasien dipulangkan dari rumah sakit Isi Hari, tanggal , dan tempat kontrol pasien estela dipulangkan ( Misalnya Poliklinik Interna, Paru dll Tulis obat yang harus diminum estelah pulang dari rumah sakit, dosisnya pada waktu pagi,siang,sore dan malam, dan tanggal kapan obat akan habis Cocokan gelang bayi dengan ibunya dan kalau sudah dicocokkan, centang dalam kotak. Minta ibu bayi saat mencocokan gelang dan centang kalau sudad dilakukan Centang materi penyuluhan yang telah diberikan kepada pasien atau keluarganya Centang hasil pemeriksaan yang dibawa pulang dan coret bila tidak ada Centang surat-surat yang dibawa pulang dan coret bila tidak ada Tulis hal-hal yang penting (bila ada) yang belum dapat dicantumkan dalam surat ini Tulis nama jelas keluarga pasien /orang terdekat dan tanda tangan Ka ruangan dan petugas yang memberi penjelasan
