Panduan Pengisian Format Indikator Mutu Rumah Sakit

PANDUAN PENGISIAN FORMAT INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT I. Pelayanan Gawat Darurat. 1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat Ruang lingkup Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan dan efektivitas Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasional

Kecepatan pelayanan dokter di IGD adalah sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator

Pasien true emergency Pasien non emergency Jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit Denominator Jumlah seluruh pasien true emergency dalam bulan tersebut Standar 1% Pasien True Emergency adalah pasien gawat darurat dengan ancaman kematian dan atau cacat tetap. 2. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit Ruang lingkup Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans Definisi operasional

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung mulai telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap berangkat. Jumlah keterlambatan respon time ambulans dalam satu bulan Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulans pada bulan tersebut Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam satu bulan Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut 3%

II. Pelayanan Rawat Jalan 1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Ruang lingkup Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Dimensi mutu Efisiensi dan efektivitas Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja. Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam bulan tersebut Standar 1% 2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) Ruang lingkup Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) Dimensi mutu Akses, efisiensi Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS Definisi operasional u001cPelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional. Kriteria inklusi Pasien tuberculosis yang diterapi dengan strategi DOTS Kriteria eksklusi Pasien tuberculosis yang tidak diterapi dengan strategi DOTS Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam bulan tersebut. Standar 100 %

III. Pelayanan Rawat Inap 1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi. Ruang lingkup

Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan, kompetensi Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar


Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (color), pengerasan (tumor), gangguan fungsi (functiolaesa) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 X 24 jam. Semua infeksi yang terjadi minimal 3 X 24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant, Jejunostomy, Ileostomy, Colostomy Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di Rumah Sakit dalam bulan tersebut 2%


2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP) Ruang lingkup Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus perifer yang sesuai standar Definisi operasional Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Keadaan Infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus dan timbul minimal 3 kali 24 jam setelah pemasangan. Pada daerah bekas tusukan jarum infus ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan kemerahan (kalor, dolor, tumor rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) Infeksi kulit karena sebab-sebab lain Jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per bulan Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut 20 permil

3. Kejadian ISK Ruang lingkup

Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan, kompetensi Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin menetap yang bersih sesuai standar


Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena penyakitnya. Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut 10 %


4. Kejadian Luka Dekubitus Ruang lingkup Kejadian Luka Dekubitus Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan dan kompetensi Terlaksananya perawatan tirah baring yang tidak menimbulkan dekubitus


Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya mengalami kerusakan diakibatkan oleh tekanan yang terus menerus pada pasien tirah baring yang tidak dilakukan alih posisi. Jumlah Luka Dekubitus per bulan Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring Jumlah kasus Dekubitus perbulan Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut 1%


5. Kejadian Penyulit Transfusi Ruang lingkup Kejadian Penyulit Transfusi Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan dan kompetensi Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur, sehingga tidak menimbulkan penyulit atau infeksi. Definisi operasional Transfusi darah yang tidak dikerjakan sesuai dengan prosedur yang berlaku dapat menyebabkan terjadinya penyulit karena inkompatibilitas (golongan darah tidak cocok) Kriteria inklusi Golongan darah pasien tidak cocok Kriteria eksklusi Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh transfusi darah, suntikan apapun atau infeksi karena jarum infus Numerator Jumlah kasus penyulit karena tranfusi darah per bulan Denominator Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut Standar 0,5 % KETERANGAN: Tidak termasuk reaksi alergi 6. Kejadian Sepsis Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan

Kejadian Sepsis Keselamatan dan kompetensi Terselenggaranya pelayanan keperawatan standar prosedur sehingga tidak terjadi sepsis.

sesuai


Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status mental, hipotensi, shock (Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat) Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis

Numerator Denominator Standar

Jumlah pasien sepsis per bulan Jumlah pasien masuk rumah sakit pada bulan tersebut 1%

7. Kematian Pasien > 48 Jam Ruang lingkup Kematian Pasien > 48 Jam Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan dan efektifitas Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif


Kematian > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Kematian pasien > 48 jam di seluruh ruang rawat inap. Kematian pasien < 48 jam, kematian pasien > 48 jam di Instalasi Pelayanan Intensif (IPI), Unit Stroke. Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan 0,5 %

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar 8. Kejadian Pulang Paksa Ruang lingkup

Kejadian Pulang Paksa

Dimensi mutu Tujuan

Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit


Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter Semua pasien pulang paksa Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan 3%


9. Waktu Tunggu Operasi Elektif Ruang lingkup Waktu Tunggu Operasi Elektif Dimensi mutu Tujuan

Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah.


Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan. Waktu tunggu operasi elektif tidak lebih dari 24 jam Ada hal di pihak penderita yang mengharuskannya menunggu, atau ada penyulit secara tiba-tiba Jumlah pasien operasi elektif dengan masa tunggu lebih dari 24 jam per bulan Jumlah pasien operasi elektif dalam bulan tersebut 2%

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar 10. Angka Perawatan Ulang Ruang lingkup

Angka Perawatan Ulang

Dimensi mutu Tujuan

Efektifitas dan kompetensi Tergambarnya efektifitas pelayanan dan kompetensi pelayanan rawat inap.


Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari 7 hari setelah pasien pulang dari rumah sakit Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama Pasien pulang paksa, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik Jumlah pasien rawat ulang per bulan Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut 3%


IV. Kamar Operasi 1. Kejadian Kematian di Kamar Operasi Ruang lingkup Kejadian Kematian Di Kamar Operasi Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan, efektifitas dan kompetensi Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien


Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di kamar operasi pada saat operasi berlangsung, atau selama pasien di ruang sadar pulih, yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama Ada hal di pihak penderita yang mengharuskannya menunggu, atau ada penyulit secara tiba-tiba Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan 0,5 %


2. Keterlambatan Waktu Operasi Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Operasi Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Efektivitas Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah Angka Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau keluarganya Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut 2%

3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Operasi Dimensi mutu Tujuan

Efektivitas Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah


Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari kamar operasi


Semua laporan tindakan operasi Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi pada bulan tersebut Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut 1%

Denominator Standar

4. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Dimensi mutu Tujuan

Efektivitas Tergambarkannya efektifitas pelayanan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien


Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari kamar operasi


Semua laporan tindakan anestesi di kamar operasi Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi pada bulan tersebut Jumlah pasien anestesi pada bulan tersebut 1%

Denominator Standar

V. Persalinan dan Perinatologi 1. Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap kasus eklampsia


Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia


Suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang-kejang atau komplikasi Hipertensi menahun (kronik)


Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut 0,5 %

2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi Tujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit Definisi operasional Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan Kriteria inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri) Kriteria eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut Standar 0,5 %

3. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan dan kompetensi Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit.


Angka yang menunjukkan banyaknya ibu melahirkan aterm yang meninggal karena sepsis

Kriteria inklusi

Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat. Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status mental, hipotensi, shock setelah melahirkan Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis Jumlah Ibu melahirkan yang meninggal karena sepsis per bulan Jumlah Ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut. 0,2 %


4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 Gr Ruang lingkup Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 Gr Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR Definisi operasional

BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr


Berat badan bayi ≤ 2000 gram dengan usia kehamilan ≥ 32 Minggu -


Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr yang ditangani 100 %

5.

Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria

Ruang lingkup

Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria

Dimensi mutu Tujuan

Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi


Sectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi Sectio caesaria yang dilakukan dengan indikasi maupun atas permintaan pasien sendiri -


Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam satu bulan Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan 15 %

6. Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan Ruang lingkup Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan Dimensi mutu Tujuan

Kompetensi Tergambarnya mutu pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi


Angka yang menunjukkan bertambahnya hari rawat ibu sehat (tanpa penyakit lain yang menyertai) yang melahirkan baik secara normal maupun dengan penyulit (Forceps, Decapitasi, Induksi, Sectio Caesaria) Untuk partus normal : tidak lebih dari 2 hari Untuk partus dengan penyulit : tidak lebih dari 5 hari


VI. Pelayanan Intensif

Jumlah ibu sehat yang melahirkan dengan LOS > standar perbulan Jumlah ibu yang melahirkan dalam bulan tersebut 2%

1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam Ruang lingkup Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam Dimensi mutu Tujuan

Efektifitas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif


Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam



- Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri. - Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan 2%

2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP) Ruang lingkup Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

VII. Radiologi

Keselamatan, kompetensi Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai standar prosedur sehingga mampu mengurangi risiko pneumonia. Ventilator Associated Pneumonia adalah pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator mekanik di rumah sakit. Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube sebelum pasien masuk rumah sakit Jumlah nosokomial pneumonia per bulan Jumlah pasien yang menggunakan ventilator dalam bulan tersebut 5%

1. Angka Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan Lebih Dari 3 Jam Ruang lingkup Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan Lebih Dari 3 Jam Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien rawat jalan. Definisi operasional Kriteria inklusi

Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam. Hasil foto diterima 3 jam setelah dilakukan tindakan Radiografi

Kriteria eksklusi Numerator

Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto lebih dari 3 jam per bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen pada bulan tersebut Standar 3% Keterangan: Tidak termasuk foto USG 2. Penolakan Expertise Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Penolakan Expertise Kompetensi teknis Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di RSU Sari Mutiara Medan Angka yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh dokter pengirim Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai hasil radiologi antara Dokter Pengirim dengan Radiolog Jumlah penolakan expertise per bulan Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut 3%

3. Angka Pemeriksaan Ulang Radiologi Ruang lingkup Pemeriksaan Ulang Radiologi Dimensi mutu Kompetensi, efektivitas Tujuan Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan radiologi Definisi operasional

Terjadinya radiologi

Kriteria inklusi

Pemeriksaan radiologi di ulang karena salah posisi, kesalahan teknik fotografi, kesalahan teknik pencucian film, tidak sesuai dengan permintaan Pemeriksaan Ulang karena faktor pasien


kesalahan

pelaksanaan

pemeriksaan

Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut 3%

4. Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi Ruang lingkup Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi


Efektivitas dan keselamatan Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan radiologi Kesalahan penyerahan hasil radiologi Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan radiologi ke dalam sampul, kesalahan memberikan hasil kepada orang lain, kesalahan memberikan hasil ke unit lain Jumlah kesalahan penyerahan hasil radiologi per bulan Jumlah pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut 0%

VIII. Laboratorium Patologi Klinik 1. Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ruang lingkup Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah kesalahan penyerahan hasil laboratorium pada orang lain. Kriteria inklusi Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan laboratorium ke dalam sampul, kesalahan memberikan hasil kepada orang lain, kesalahan memberikan hasil ke unit lain Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Jumlah pasien yang menerima hasil yang salah Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut 0%

2. Angka Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ruang lingkup Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi operasional Angka yang menunjukkan ketidaktepatan hasil laboratorium berdasarkan jenis pemeriksaan Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Hasil laboratorium tidak sesuai dengan klinis dan setelah konfirmasi ulang di laboratorium yang sama didapatkan perbedaan hasil yang bermakna Hasil pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan pada hari yang sama Jumlah ketidaktepatan hasil laboratorium berdasarkan jenis pemeriksaan per bulan Jumlah jenis pemeriksaan laboratorium dalam bulan tersebut 0%

3. Kerusakan Sample Darah Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi


Kerusakan Sample Darah Efektivitas Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat sample darah yang baik Semua darah yang lisis atau beku Sample pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisinya eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC, (Disseminated Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan, misalnya heparin post dialisa Jumlah kerusakan sample darah pada bulan tersebut Jumlah sample darah pada bulan tersebut 3%

IX. Rehabilitasi Medis 1. Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap Ruang lingkup Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan rehabilitasi medis pada pasien rawat inap. Definisi operasional Kriteria inklusi

Angka yang menunjukkan keterlambatan jawaban konsul Rehabilitasi Medis pada pasien rawat inap ≥ 12 jam Keterlambatan jawaban konsul oleh Dokter Spesialis Rehabiliasi Medis


Jumlah keterlambatan jawaban konsul oleh rehabilitasi medis pada pasien rawat inap per bulan ≥ 12 jam Jumlah pasien yang dikonsulkan ke rehabilitasi medis pada bulan tersebut 2%

2. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan Ruang lingkup Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan. Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan Keterlambatan jawaban konsul oleh Dokter Spesialis Rehabiliasi Medis Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut 3%

3. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis Ruang lingkup Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medis Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis Kriteria inklusi Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan petugas rehabilitasi medis Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut 0%

X.

Farmasi 1. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan ≥ 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas Instalasi Farmasi Kriteria inklusi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan kepada petugas Farmasi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan ≥ 20 menit per bulan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam bulan tersebut 3%

2. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan Dimensi mutu Tujuan

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi


Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan ≥ 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas Instalasi Farmasi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat racikan kepada petugas Farmasi


Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit per bulan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan dalam bulan tersebut 3%

3. Angka Kesalahan Penyerahan / Pemberian Perbekalan Farmasi

Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi

Angka Kesalahan / Pemberian Perbekalan Farmasi Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dsb.) Kesalahan penyerahan - Jenis obat, - Dosis - Tujuan/tempat - Jumlah


Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan formulir permintaan pada bulan tersebut 0%

XI. Gizi 1. Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit Ruang lingkup Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit Dimensi mutu Tujuan

Efektivitas Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi


Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya ≥ setengah porsi

Kriteria inklusi

Pasien menolak makan siang karena tidak menyukai makanannya, makan tidak habis apapun alasannya Pasien tidak makan siang karena indikasi medis Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya ≥ setengah porsi Jumlah pasien non diit rawat inap yang bisa makan siang dalam bulan tersebut 3%


2. Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit

Ruang lingkup

Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit

Dimensi mutu Tujuan

Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi


Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan pada saat makan siang

Kriteria inklusi

Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet yang diminta pada saat makan siang Diet bebas

Kriteria eksklusi Numerator

Jumlah kejadian ketidaksesuaian jenis diit pada saat makan siang per bulan Denominator Jumlah pasien diit pada saat makan siang dalam bulan tersebut Standar 0% Keterangan: Kesesuaian diit meliputi:Jumlah kalori, Jenis makanan, Volume diit cair XII.

Rekam Medis

1. Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam Ruang lingkup Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis Definisi operasional


Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang telah diisi lengkap dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume. Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu bulan Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulan 0%

2. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan



Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien/ keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien atau keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Informed consent yang tidak lengkap dalam satu bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam bulan tersebut 0%

3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis Ruang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Kriteria inklusi


Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan medis Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari RS Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter atau perawat, nama dokter atau perawat, resume medis dan keperawatan Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed consent terhadap tindakan operasi dan anaesthesi Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari per bulan Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebut 1%

XIII.

Pengolahan limbah

1. Keberhasilan Pengolahan Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Limbah Cair Baku Mutu Limbah Cair Keselamatan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi keselamatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : - BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter - COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter - TSS (Total Suspend Solid) 30 mg/liter - PH : 6 - 9 Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair 100 %

2. Keberhasilan Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Ruang lingkup Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat dalam bulan tersebut. Standar 100 %

XIV. Administrasi dan Manajemen

1. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun Ruang lingkup Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Jumlah seluruh karyawan rumah sakit 90 %

2. Keterlambatan Pelayanan Administrasi Keuangan Ruang lingkup Kecepatan Pelayanan Administrasi Keuangan Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan administrasi keuangan pasien rawat inap Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan pelayanan administrasi keuangan adalah waktu mulai pasien menyerahkan kitir tagihan administrasi keuangan sampai dengan mendapatkan bon pembayaran ke kasir. Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Jumlah Keterlambatan pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit lebih dari 20 menit per bulan Denominator Jumlah pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit dalam bulan tersebut Standar 3%

3. Angka Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi

Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tergambarnya ketepatan pelayanan administrasi keuangan pasien rawat inap Angka yang menunjukkan ketidaktepatan pelayanan Administrasi Keuangan rumah sakit Semua laporan dari unit yang terkait dengan pasien rawat inap sudah dilaporkan Laporan dari unit terkait belum lengkap; pasien tanggungan Jumlah ketidaktepatan pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit per bulan Jumlah pelayanan administrasi keuangan rs pada bulan tersebut 0%

XV. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit 1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat Ruang lingkup Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menangani kerusakan alat. Definisi operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit. Kriteria inklusi Semua laporan dari unit yang terkait dengan pasien rawat inap sudah dilaporkan Kriteria eksklusi Laporan dari unit terkait belum lengkap; pasien tanggungan Numerator Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut Standar 5%

XVI. Pelayanan Linen

1. Kejadian Linen Yang Hilang Ruang lingkup Kejadian Linen Yang Hilang Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Definisi operasional Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Jumlah linen yang hilang dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut Standar 0% 2. Ketersediaan APD Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


XVII.

Tersedianya APD ( Alat Pelindung Diri ) Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tersedianya APD di setiap instalasi Rumah Sakit Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di Rumah Sakit seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun Jumlah APD di masing-masing unit Jumlah APD di seluruh Rumah Sakit 100 %

Sasaran Keselamatan Pasien

1. Sasaran I: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap Ruang lingkup Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat RS Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan pasien Tercapainya Keselamatan Pasien rawat inap


Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien. - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat, nomor RM). - Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas. - Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas 0%

Kriteria inklusi


2. Sasaran II: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan Ruang lingkup Ketidaktepatan identifikasi pasien rawat jalan di Rumah Sakit Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien Rawat Jalan Definisi operasional Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah penentuan identitas pasien rawat jalan dengan tepat sejak awal pasien datang sampai dengan pasien pulang terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien. Kriteria inklusi - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat, nomor RM) pada berkas Rekam Medis. - Ketidaktepatan prosedur pemanggilan pasien (pemanggilan dengan dua nama). - Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien Jumlah pasien rawat jalan pada bulan tersebut 0%

3. Sasaran III: Komunikasi Yang Kurang Efektif Ruang lingkup Komunikasi lisan /melalui telepon yang kurang efektif antar pemberi pelayanan tentang pelaporan kembali hasil pemeriksaan dan kondisi pasien. Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien melalui komunikasi lisan yang efektif Definisi operasional Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan yang tidak menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm) Kriteria inklusi - Kesalahan Prosedur komunikasi lisan/via telepon: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm) - Pelaporan secara lisan yang tidak menggunakan prosedur SBAR - Prosedur spelling /ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA/NORUM Kriteria eksklusi Komunikasi non lisan / tertulis Numerator Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan / via telepon Denominator Standar 0% (SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation)

4. Sasaran IV: Keamanan Obat Yang Kurang Diwaspadai Ruang lingkup Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatan yang bersifat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui peningkatan keamanan obat Definisi operasional Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering menyebabkan KTD atau kejadian sentinel Kriteria inklusi - Penyimpanan obat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat tidak sesuai prosedur (penyimpanan terpisah, elektrolit konsentrat diberi stiker orange, obat NORUM/LASA diberi stiker hijau) - Pemberian obat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat tidak menggunakan prosedur 6 B - Tidak ada daftar obat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat di masing-masing unit. - Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM Kriteria eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong elektrolit konsentrat dan NORUM/LASA Numerator Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) Denominator Standar 0

5. Sasaran V: Kejadian Tidak Tepat Lokasi, Prosedur dan Pasien Operasi Ruang lingkup Kejadian tidak tepat lokasi, tidak tepat prosedur operasi dan tidak tepat pasien pada tindakan operasi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui prosedur tepat lokasi, prosedur dan pasien operasi. Definisi operasional Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur operasi dan kesalahan pasien pada tindakan operasi. Kriteria inklusi - Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi atau kesalahan penandaan lokasi operasi - Tidak dilakukannya checklist keselamatan bedah pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi - Tidak dilakukan TIME OUT pada pasien operasi sebelum dilakukan incisi - Kesalahan pasien pada tindakan operasi Kriteria eksklusi Pasien yang tidak dilakukan tindakan operasi Numerator Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan lokasi, prosedur dan pasien operasi pada bulan tersebut. Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut. Standar 0% 6. Ketidakpatuhan cuci tangan. Ruang lingkup Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan. Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi


Keselamatan pasien Tercapainya Keselamatan Pasien melalui kegiatan mencucitangan. Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi ketidakpatuhan waktu atau 5 moment cuci tangan dan ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan - Tidak melakukan cuci tangan pada 5 moment cuci tangan - Tidak melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah cuci tangan Angka kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan 0

7. Sasaran VII: Angka Kejadian Pasien Jatuh Ruang lingkup Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui pengurangan risiko jatuh. Definisi operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apa pun. Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Tidak melakukan pengkajian Skala Morse Fall Risk pada pasien Rawat Inap Angka kejadian pasien jatuh 0

Panduan Pengisian Format Indikator Mutu Rumah Sakit

Recommend Documents