www.cyberpediatria IMPEDANCIA ACUSTICA Como premisa básica partimos de que la medida de la impedancia acústica, se basa en el principio de que el nivel de presión del sonido esta en función del volumen de la cavidad cerrada, es decir, el nivel de presión disminuirá a medida que aumenta el tamaño de la misma. El conjunto tímpano-osicular constituye un sistema acústico de alta complejidad, cuya impedancia representa la reacción propia en relación con la estimulación propia que la afecta. La técnica de impedancia acústica proporciona medidas objetivas, ya que las respuestas al estimulo sonoro son independientes a las respuestas del sujeto. Es útil para: Mide la movilidad de la membrana timpánica Determina la presión del oído medio Evalúa el funcionamiento de la Trompa de Eustaquio Verifica la continuidad y la complacencia de la cadena de huesecillos Comprobar un posible deterioro de los reflejos Ayudar a la identificación de la hipoacusia funcional. • • • • • •
Ventaja: Brinda información significativa sin requerir una respuesta directa del paciente. Esto es de importancia decisiva en la valoración de los niños con afecciones múltiples y de otros pacientes q no responden adecuadamente a las pruebas subjetivas. No hay que olvidar de la gran utilidad en bebés. DEFINICION: La impedancia acústica es la resistencia al movimiento vibratorio, entonces, mientras la masa –siempre favorecedora favorecedora de los tonos graves- se opone a la aceleración del ritmo y controla los tonos agudos, la rigidez favorece a estos últimos oponiéndose a los graves. La fórmula de la impedancia acústica es igual a: Z = r + (m . f – s/f) 2 donde r = fricción m = masa f = frecuencia s = rigidez Así se tiene que: 1. La resistencia resistencia al al pasaje pasaje del sonido es mayor mayor cuanto más grave grave o pesada pesada sea sea la masa y cuanto más agudo sea el sonido. 2. La resiste resistencia ncia es mayor mayor cuanto cuanto más grande grande sea sea la rigidez rigidez y cuanto cuanto más grave grave sea el sonido. 3. La resiste resistencia ncia es mayor mayor cuant cuantoo más intensa intensa sea sea la fricci fricción ón o roce, roce, independientemente de la frecuencia del sonido.
La impedancia mecánica de un sistema es también una relación, pero en este caso se da entre las fuerzas, y la velocidad del movimiento generada por dichas fuerzas también es valorada en ohms. La impedancia específica es siempre relación entre la presión sonora y el desplazamiento del volumen y elasticidad de la superficie en un medio de transmisión, de ahí se infiere que la impedancia acústica es el cociente entre la presión sonora y el valor del volumen desplazado. Las medidas de impedancia permiten cuatro amplios modelos de predicción: 1. 2. 3. 4.
Diferenciación de pérdida conductiva y neurosensorial. La naturaleza de la pérdida conductiva. La naturaleza de la pérdida neurosensorial. La cuantificación de la graduación de la curva de la pérdida neurosensorial.
IMPEDANCIA ACUSTICA DEL OIDO MEDIO En ella se encuentran involucrados todos los elementos que conforman el oído medio. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Membrana del tímpano Cadena osicular Articulaciones Ligamentos Músculos Ventana oval y ventana redonda Líquidos laberínticos Aire del oído medio
Todos estos elementos ofrecen cierta resistencia equivalente en alguna medida a la fricción, rigidez y otorgan a su vez complacencia, además de estar sujetos a las más diversas frecuencias. Cuando la onda sonora penetra en el conducto auditivo externo hasta encontrar el tímpano, parte de la energía es absorbida provocando la vibración de los elementos de transmisión del oído medio y de los líquidos laberínticos con una amplitud y fase que dependerán de las condiciones acústicas del sistema. Otra parte de dicha presión sonora es reflejada. La onda reflejada tiene la misma frecuencia que la onda incidente aunque su amplitud y fase varían según las propiedades acústicas del tímpano, a las cuales, aparte de su estructura intrínseca, se les deberá sumar la masa y rigidez de la cadena osicular, los ligamentos, articulaciones y ventanas cocleares. La onda reflejada será máxima cuando el mecanismo del oído medio sea tan rígido o pesado que la vibración aérea no pueda impartirle movimiento, si, en cambio, el mecanismo es liviano, con poca fricción interna, complaciente, se moverá fácilmente por efecto de la presión sonora. La batería de pruebas de impedancia acústica incluye medidas de la misma (compliancia estática ) timpanometria y medidas de umbral de reflejo acústico . Auque cada una de las partes de batería de prueba puede proporcionar información significativas, sus posibilidades diagnósticas se refuerzan cuando los resultados de los tres procedimientos se contemplan en conjunto
Impedancia física o absoluta:
Los valores normales están entre 1500 y 3000 ohms. Tiene más importancia la existencia de una diferencia obtenida entre ambos oídos que los ohms obtenidos por encima o por debajo de lo expresado. IMPEDANCIOMETRO: Es un aparato que se compone de dos partes: 1) es la que mide la impedancia; sale de esta una sonda auricular que contiene dos pequeños tubos; por uno de ellos se envía un tono puro, clásicamente de 220 Hz, directamente hacia el tímpano, en donde la onda se refleja y es recogida por el otro tubito que la lleva de vuelta a un micrófono y mediante un control de amplitud, que tiene filtro y amplificación, esta energía es medida en el aparato y se hace patente sobre un cuadro de control. Las sondas de material semrígido y se ajusta perfectamente a las paredes del conducto mediante un opérculo almohadilla llamado tip. 2) Consta de un manómetro de agua provisto de un tercer tubito que va, dentro de la misma sonda con las anteriores, a la cavidad del conducto. Con el impedanciómetro se puede evaluar: o
El estado de la trompa de Eustaquio.
o
La impedancia física o absoluta.
o
La medida del reflejo timpánico o impedancia relativa.
o
La Timpanometría o medida de la complacencia timpánica con diferentes
presiones.
TIMPANOGRAMA: Es el gráfico donde se vuelcan los resultados obtenidos de la prueba. En un eje de coordenadas, las abscisas indican las presiones ejercidas sobre el tímpano en mmH2O, en general, desde +200mmH2O a -400mmH2O (POM), y las ordenadas la complacencia en décimos de cm3 de aire, aproximadamente de 0 a 1.6 cm3. La gráfica varía con el estado del tímpano y de la cavidad timpánica. TIMPANOMETRIA Es el procedimiento por el cual se pueden determinar los cambios de la complacencia de la membrana del tímpano y de la cadena osicular por la variada presión de aire en el conducto auditivo externo. Doscientos milímetros de agua son introducidos dentro del conducto auditivo externo obturado, a esta presión ningún sonido es absorbido.
La presión es reducida gradualmente hasta alcanzar un punto donde está la máxima absorción del sonido a través de la membrana del tímpano y la cadena osicular; a este punto se lo denomina punto de máxima complacencia. En el oído normal éste varía entre +50 y -50 de presión de agua. Se deduce que ésta es la presión de aire en el oído medio. La presión en el canal auditivo externo es gradualmente reducida a -400 mm de agua. De nuevo hay un cierre efectivo en el sistema, ningún sonido es absorbido por la membrana ni por la cadena osicular. Para graficar la complacencia de la membrana timpánica y de la cadena osicular se utiliza un eje de coordenadas en donde la línea vertical representará la complacencia y el eje horizontal la presión del aire. Así se obtiene el timpanograma. COMPLACENCIA ESTATICA: La medida del volumen inicial C1 se toma cuando la membrana timpánica se hace mas rígida por una presión de aire conocida: +200 mmH2O, con lo que se refleja el máximo posible de sonido. Después de determinar el volumen del OM en cm3, se toma una segunda medida de volumen C2 se obtiene cuando la membrana timpánica esta en estado de máxima complacencia (presión del OM equivalente a la presión del CAE) allí se obtiene el volumen del OM + CAE. De la resta del C2-C1 se obtiene la compliancia estática del OM. Valor normal 0.8 cm3 Su aplicación sirve para la diferenciación entre fijación y discontinuidad de la cadena osicular, perforaciones timpánicas. Estos métodos tienen por objeto estudiar los mecanismos fisiológicos del aparato de transmisión (impedanciometría o timpanometría), los mecanismos reflejos motores o neurovegetativos a los estímulos sonoros, y por último, el funcionamiento neurofisiológico de las vías auditivas a partir de los potenciales eléctricos emitidos por estas estructuras en el momento de su estimulación. Oído normal : con una membrana y oído medio normal, presentan una impedancia
acústica relativamente baja, lo cual significa que a través del oído medio se absorbe y transmite una cantidad considerable de energía. Si el tímpano está engrosado o el oído medio contiene líquido, aumentará la impedancia, se absorberá menos energía y las posibilidades de transmisión disminuirán. Habrá un impedimento en el paso de las frecuencias agudas, mientras que los tonos bajos, pasarán más fácilmente a través del tímpano. En la fijación del estribo, la impedancia es alta, habrá en consecuencia disminución de la flexibilidad o complacencia de la cadena osicular y un aumento de su masa y del rozamiento. Serán los graves los que queden detenidos, mientras que los agudos, no encontraran mayor obstáculo en su tránsito hacia la caja timpánica, de acuerdo con el grado de rigidez que encuentren y con el tono de que se trate. El rozamiento dificulta el paso de todas las frecuencias por igual. En la discontinuidad de la cadena osicular, se reduce la impedancia acústica de la membrana timpánica, ya que disminuye la masa y el rozamiento y aumenta la compliancia.
IMPEDANCIA RELATIVA O MEDIDA DEL REFLEJO TIMPANICO: Los músculos del oído medio actúan como mecanismo protector y se contraen con el objeto de disminuir la transmisión de un sonido fuerte (perjudicial) para esta parte del oído, funcionando de esta forma como un control propio y automático del volumen. Es inervado por el nervio facial. Cuando se aplica una presión sobre la membrana del tímpano cada porción de ésta se desplazará cierta distancia, este desplazamiento se conoce con el nombre de complacencia , pudiendo expresarse estos valores en cm 3 de aire. La complacencia dependerá de la masa y rigidez de todo el sistema. La frecuencia de resonancia más baja del oído se encuentra alrededor de los 1.000 ciclos por segundo. Si a una persona normal se le aplica un tono intenso en un oído se produce una contracción muscular refleja bilateral en el oído medio. El reflejo acústico es bilateral, consensual debido a lo siguiente: como en todo arco es necesaria una vía centrípeta, aquí se encuentra conformada por el órgano neurosensorial, el nervio auditivo homolateral y los núcleos bulbares primarios, de allí otra neurona los conecta con ambas olivas superiores, fibras neuronales que van a emitir colaterales para los músculos faciales y motores del trigémino de ambos lados. El reflejo aparece tras un breve período latente de alrededor 1/10 de segundo, logrando su máxima intensidad casi de inmediato para luego desaparecer gradualmente cuando cesa el estímulo. Es importante su medición para darnos cuenta de la situación del oído ante el ruido de forma completamente objetiva. Con ruido blanco hace falta menos intensidad para provocar el reflejo. El reflejo se presenta cuando la intensidad del sonido está entre los 70 a 90 sobre el umbral del paciente, dependiendo de la intensidad sonora de dicho umbral. Para que un fenómeno acústico provoque reflejo deben cumplirse determinadas condiciones: 1. Que los músculos del oído medio puedan modificar la impedancia 2. Que el sonido tenga una intensidad sobre umbral de 70 a 90 dB. 3. Que la vía acústica especialmente a nivel de la oliva superior no se encuentre lesionada. En niños su valor es indiscutible, se ha demostrado y su utilidad aun más, y a que podemos determinar alteraciones patológicas en oído medio sin una participación directa del pequeño paciente. En adultos se utiliza mayormente como prueba de diferenciación diagnostica, otoesclerosis, disyunción de la cadena osicular, participación coclear de la retrococlear, etcétera. Una estimulación acústica unilateral entraña una variación de impedancia objetivamente mensurable en ambos oídos, lo que se conoce como el registro del reflejo acústico ipsi y contralateral. Numerosas datos pueden obtenerse del análisis de los diferentes constituyentes del reflejo, así su medición ipsi y contralateral en patología permite una localización anatómica de las estructuras afectadas.
Medida de los reflejos:
El reflejo es medible por la observación de cambios en la complacencia del sistema cuando ocurre la contracción. La probeta acústica esta obturando el CAE y un auricular es colocado en el oído opuesto, oído estimulado. 1. Luego de realizar la timpanometría, buscar el punto de máxima complacencia. 2. el punto de máxima complacencia se obtiene visualizando la bomba de presión de aire, en el punto donde la guja de balance hace una deflexión hacia la derecha. 3. Con la presión en el punto de complacencia máxima preparar el aparato para la presión de reflejos estapediales. 4. La aguja de balance debe estar en el punto medio del medidor. 5. Presentar os estímulos acústicos de tonos puros en las frecuencias que proporciona el aparato a intensidad de menor a mayor para evitar el sobresalto del paciente y los posibles errores de interpretación de la aguja de balance debido a los movimientos colaterales. 6. El reflejo estará presente cuando la aguja de balance deflexiones hacia la derecha del punto medio y vuelva a su lugar de origen. 7. Repetir la operación varias veces donde se obtuvo la deflexión para verificar el reflejo estapedial. 8. Los reflejos se toman en las opciones ipsi y contralateral del aparato. REFLEJOS PISILATERALES Esto requiere introducir el tono de prueba y la señal de excitación del reflejo en un mismo oído. MEDIDAS DEL REFLEJO ACÚSITCO IPSOLATERAL Por ejemplo, si se intenta determinar la función del VII par en el oído estimulado y existe hipoacusia conductiva en el oído explorado, el reflejo debería atenuarse por estimulación contralateral. El empleo de la estimulación ipsolateral interrumpe el mecanismo conductivo y las vías acústicas cruzadas y permite determinar las vías aferentes y eferentes ipsolaterales. Otro valor diagnóstico importante de la prueba del reflejo ipsolateral es la identificación de los pacientes con lesiones del tronco cerebral. Si el oído estimulado es ipsolateral a la lesión, el reflejo puede atenuarse con la estimulación contralateral. Esto ocurre porque las lesiones del tronco cerebral habitualmente interrumpen las vías acústicas cruzadas y atenúan de este modo los reflejos medidos contra lateralmente. REFLEX DECAY Cuando la señal provocada es suspendida el reflejo aparece normalmente. Mientras se sostiene el sonido, sin embargo, la amplitud del reflejo declina gradualmente y eventualmente desaparece, en su totalidad. Semejante decaimiento en el reflejo es común en muchos oídos normales en la frecuencia 2.000 Hz. Y especialmente en la frecuencia 4.000 Hz. Su presencia en esta región frecuencial no reviste significación patológica. Reflex Decay Test:
Se evalúan las frecuencias: 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. Se estimulan, 10 segundos a intensidad de 10 dB sobre el umbral reflejo y se calcula el decaimiento de la aguja. Los valores normales son: ·500: 0 % de decaimiento. ·1000: 10 %. ·2000: 30 %. ·4000: 40 %. Si la amplitud del reflejo declina menos de la mitad del valor inicial dentro de un período de 10 segundos, se está en presencia de un decaimiento anormal del reflejo. También se puede estudiar el reclutamiento por medio del Impedanciómetro: Estudio del Reclutamiento: Test de Metz: se grafica, se transcriben los datos de la Impedanciometría en el audiograma con la letra Z.
RESULTADOS EN RELACIÓN CON EL TIPO DE PÉRDIDA: En el caso de una conductiva unilateral , donde el umbral aéreo es mayor que 35 dB no se puede esperar obtener un reflejo cuando se está testeando el oído opuesto debido a la fijación del estribo, discontinuidad osicular u otitis serosa media, algunas de estas causantes determinan la participación conductiva. Cuando la cánula está colocada en el oído sano o normal y se introduce sonido en el oído patológico, tampoco se obtendrá reflejo porque el umbral elevado del oído testeado lo impide y en consecuencia lo inhabilita para alcanzar el umbral necesario para observar el reflejo estapedial. En el caso de participación neurosensorial unilateral se observará que se puede obtener el reflejo estapedial en uno de los oídos. Siempre se obtiene un reflejo en el oído patológico cuando se esta probando el oído normal. La obtención del reflejo estapedial en un oído normal al testear el oído empeorado dependerá de la causa de dicha participación. Neurosensorial es coclear, como en el caso del síndrome de Menière, la estimulación del oído deteriorado puede resultar en una respuesta refleja en el oído opuesto a no más de 40 dB sobre el umbral debido a un fenómeno de reclutamiento. Si la participación es retrococlear, como en el caso de un tumor del acústico, el reflejo no se presentará en el oído normal (el que tiene la cánula) cuando se está investigando el oído deteriorado porque existe ausencia de reclutamiento e inhabilidad para alcanzar el umbral del reflejo estapedial. En casos retrococleares con una menor participación, el reflejo puede aparecer pero con frecuencia se observará un decaimiento o fatiga del reflejo igual que el fenómeno que se presenta en la prueba del decaimiento del tono en estas circunstancias.
NATURALEZA DE LA PERDIDA NEUROSENSORIAL Si el paciente tiene una pérdida neurosensorial que no excede los 85-100 dB entonces, si la pérdida es coclear, la cóclea muestra un reflejo cuando el sonido suficientemente intenso es introducido en aquel oído. La ausencia del reflejo por debajo de estas circunstancias podría inspirar siempre una importante y fuerte sospecha de un desorden en el VIII par. Tres resultados anormales encontrados en pacientes que padecían de desórdenes en el VIII par, a saber: decaimiento del reflejo (reflex decay), umbral del reflejo elevado, reflejos ausentes. Los patrones impedanciométricos esperados en los resultados de pérdidas conductivas son: a) complacencia estática anormal b) timpanograma anormal c) reflejos acústicos elevados o ausentes La complacencia estática es la menos sensitiva en la pérdida conductiva, el timpanograma es intermedio y lo más significativo sería el reflejo acústico. La otitis media es una entidad clínica en la cual la complacencia estática está casi siempre descendida de acuerdo con el rango normal. Los valores en el rango de 0,10 a 0,25 cm3 son la regla. Siempre que la complacencia estática esté disminuida dentro de este rango bajo, la presencia de una pérdida conductiva sustancial debe ser inferida razonablemente. En forma contraria, en la discontinuidad de la cadena osicular generalmente se producen valores de la complacencia estática muy por encima de los límites normales de 1,60 cm 3. Los valores en el rango de 1, 80 a 2, 55 cm 3 no son poco comunes y generalmente indican la presencia de una pérdida conductiva sustancial. En la otoesclerosis, por ejemplo, los valores del rango están entre los 0,30 y 0,60 cm 3. La presión negativa en el espacio del oído medio inevitablemente produce un timpanograma de tipo C y una variedad de desórdenes produce timpanogramas de tipo B pero dos importantes categorías de pérdida conductivas, fijación de cadena y discontinuidades, producen la configuración timpanométrica tipo A. El reflejo acústico es mucho más sensitivo en presencia de pérdidas conductivas, mucho más que la complacencia estática o el timpanograma mismo. Reflejos anormales encontrados no necesariamente desmienten una pérdida conductiva. Los reflejos anormales pueden muy bien ser síntomas de un desorden coclear o de un desorden retrococlear. De este modo cada una de las tres medidas es individualmente ambigua. La combinación de timpanograma de tipo C y nivel de reflejos normales indicaría una leve pérdida conductiva debido a una disfunción de la trompa de Eustaquio. Cuando el músculo estapedial es activado se contraerá, con lo cual la cadena osicular se pondrá más rígida creando a su vez una rigidez adicional en la membrana del tímpano. Al contraerse el tensor éste puede crear una mayor rigidez en la membrana o aumentar el volumen del conducto auditivo externo y en algunos casos causar un desacoplamiento en la cadena resultando una disminución de la impedancia acústica de la membrana. Mollera Fría y col. Informaron que el reflejo podía ser estimulado a más bajas intensidades utilizando estimulación ipsilateral en vez de la conocida estimulación contralateral.
Se encontró también que en los oídos normales el reflejo ocurre a niveles de intensidad más baja cuando se utiliza estimulación con ruido blanco en vez de tonos puros. Cuando se examinan oídos normales y el reflejo acústico no se encuentra presente existen pocas explicaciones posibles, éstas son: Si se trata de reflejo contralateral puede que: a) Haya una pérdida severa en el oído estimulado. b) Puede existir daño en el VIII par del oído estimulado c) Puede existir daño en el VII par en el oído normal que está siendo estimulado, lo cual no interferiría con la audición pero sí en la obtención del reflejo. d) A pesar de una audición normal se puede estar en presencia de una agenesia del tendón estapedial Si se intenta medir el reflejo ipsilateral en un oído normal y no se obtienen respuestas positivas puede deberse a: a) Daño en el VII par del lado monitoreado b) Ausencia del tendón estapedial c) Que el oído monitoreado tenga una lesión conductiva no detectada Si solamente un oído es estimulado por el sonido, el músculo estapedial de este oído (reflejo ipsilateral) se activa por vía sináptica en los núcleos coclear, ventral y una en la parte media del núcleo motor del facial. El oído contralateral o cruzado está apoyado sobre la cuarta neurona en la región de la oliva media superior. Esta oliva está probablemente también incluida en el reflejo ipsilateral. Además, a estos cortos caminos se agregan las conexiones paralelas multisinápticas, cuyo curso es poco conocido. Cuando el reflejo estapedial ha sido obtenido pro medio de un sonido constante con una frecuencia de alrededor del los 1.00 Hz la respuesta se adepta gradualmente: La respuesta es constante a 0,5 y 1,0 Khz. Pera rápidamente declina durante el estímulo con frecuencias más altas. Estos registros fueron obtenidos a 10 dB sobre el umbral reflejo. FENOMENO DE RECLUTAMIENTO: DETERMINACION Y CUANTIFICACION Los métodos anteriores para demostrar el reclutamiento tiene el inconveniente de ser subjetivos. La inducción de reflejos musculares intraurales requiere un estímulo en el oído contralateral de 10-90 dB como mínimos sobre el umbral corres correspondiente a la frecuencia estudiada. Si en un paciente con pérdida auditiva se puede producir el reflejo muscular en el oído estimulado con una intensidad menor que la mencionada sobre el umbral de la frecuencia examinada, el cual ha sido determinado por medio de la audiometría tonal, significa que se está en presencia del fenómeno de reclutamiento. En pacientes de 70 años de edad en la frecuencia 4.000, el umbral de audición puede aparecer con menos de 60 dB de intensidad sobre el umbral. En pacientes con reclutamiento la intensidad sonora necesaria para producir el reflejo será inversamente proporcional al grado de reclutamiento, es decir; si un sonido de 20 a
30 dB sobre el umbral es percibido con la suficiente intensidad sonora puede despertar el reflejo. Se puede clasificar el reflejo patológico cuantitativamente de la siguiente manera. 1. Reclutamiento parcial: cuando la intensidad necesaria para producir el reflejo oscila entre los 65 y 50 dB sobre el umbral tonal. 2. Reclutamiento total: cuando la intensidad para provocar el reflejo estapedial se encuentra entre los 45 y 30 dB sobre el umbral tonal. 3. Sobrereclutamiento: cuando la intensidad necesaria para provocar el reflejo estapedial es menor que 30 dB sobre el umbral tonal. Clasificación cualitativa del reclutamiento según la extensión de frecuencias afectadas de reflejo patológico: 1. Reflejo parcial o reclutamiento tonal: cuando dentro de las gamas frecuenciales estudiadas sólo una o algunas presentan el reflejo a intensidad menor, las demás responden dentro de valores normales. 2. Reflejo total o reclutamiento total: cuando toda la gama frecuencial estudiada presenta reflejos dentro de los límites patológicos. PRUEBAS DE FUNCIÓN TUBARIA:
Se evalúa cuando: •
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La membrana timpánica está intacta: mediante la timpanometría. Si la presión del oído medio se encuentra dentro de rangos normales, se puede deducir indirectamente que la función tubárica es normal. Existe una perforación timpánica: puede realizarse la prueba de presión tubárica: se aplica presión positiva hasta que la Trompa se abre espontáneamente, por lo general entre 280 y 350 mm de agua.
En muchos casos de perforación de tímpano es posible obtener un cierre hermético y crear la presión negativa o positiva necesaria en el CAE, ya que la trompa de Eustaquio esta cerrada normalmente. Se instruye al paciente para que no trague hasta que se lo solicita. Si la trompa no se abre cuando se le introducen hasta +400 mm de agua es signo de función tubarica defectuosa. Otro medio es reducir la presión en el CAE y en el oído medio a -200 mm de agua. El paciente intenta entonces abrir la trompa causando con ello la igualación de la presión del aire del oído medio y de la nasofaringe tragando, bostezando, etc.
FUNCIONES DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO:
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Equilibra las presiones (+ - 50
mmH20) Intratimpánica y Atmosférica. Fundamental para el sistema y para que la membrana funcione. válvula
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monodireccional. Intervienen los músculos peristafilinos: en deglución y bostezo. (Mecanismo de aireación fisiológico) Drenaje: Secreciones normales o patológicas. Protección : Protege a la caja de los gérmenes rinofaríngeos.
Presión CAE > POM = < 3 cm de H2O: Nervio Glosofaríngeo (Jackobson) = Reflejo deglutorio Presión CAE < POM > 3 cm de H2O: La Trompa hace fluir aire hacia el Cavum. Pruebas de PFT:
1. Toynbee: analiza las presiones negativas: presión de adentro más baja que la de afuera. Degluciones tapando suavemente la nariz. 2. Valsalva: el tímpano se va hacia fuera. Tapando la nariz, soplar por la misma para que el aire salga. 3. Deglución: deglutir para verificar si la Trompa se abre o no. Toynbee:
comportamiento de la trompa en presiones negativas. 1º fase provoca presiones +, seguida de una fase de presiones -, salida de aire hacia la nasofaringe: para ver si equilibra hacia el 0. Prueba Completa Sin registrador a Tímpano cerrado.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Se toma presión del OM. Presión a + 250 durante 3 minutos. Maniobra de deglución en seco (3). Maniobra de Toynbee (3). – 150 de presión durante 3 minutos. Maniobra de Valsava. Presión a 0 y otra vez maniobra de Valsalva.
Resultados: En oído normales: entre las degluciones el oído el oído ventila y equilibra presiones a 0. Toynbee: el oído se ventila mucho pasando a presiones negativas, provocando Valsalva se va a positivos. Disfunción Tubárica: no hay cambio con deglución o Toynbee, tal vez con Valsalva. Prueba de deglución de Williams: con registrador.
1. Obturar el CAE, se toma curva de Base o Referencia 2. Se aumenta la presión del conducto a + 400. 3. Se invita al paciente a realizar 3 degluciones con lo que, si la permeabilidad es buena, saldrá aire por la trompa y disminuirá la presión de la caja. 4. Hacer una nueva Timpanometría en el mismo sentido que la anterior: esta quedará desplazada a presiones negativas. 5. Se introduce luego una presión negativa en el conducto de – 400 mm de H20. 6. El paciente hace 3 degluciones: con lo que entrara aire por la trompa aumentando la presión de la caja.
7. La nueva Timpanometría realizada en el mismo sentido quedará desplazada a presiones positivas. Se consideran normales variaciones de 15 – 20 mm de la cresta (máxima complacencia) de la curva normal a las realizadas después de introducir las presiones en el conducto de + 400 y – 400mm. Si las tres curvas se superponen hay mala permeabilidad tubaria. Cuando la diferencia entre las crestas de las 3 curvas es mayor a 20 mm H20: tímpano flácidos, con muchas otitis, no hay patología tubaria. Cuando las crestas de las curvas son iguales o menores a 10 hay una ausencia de modificación. Pruebas a Tímpano Abierto: tener en cuenta la clasificación de Jerger en 4 grupos:
1. Grupo 1: con una variación de presiones + a – se equilibra la presión: se logra obturar el oído, en este caso se puede hacer la PFT, similar a la de Williams. 2. Grupo 2: presiones + ó – se equilibra parcialmente: Maniobra de deglución. 3. Grupo 3: solo equilibra en presiones +. 4. Grupo 4: no se logra equilibrar las presiones. Es posible realizar estudios de la permeabilidad tubárica con tímpano perforado, mediante la prueba de Holmquist: El impedanciómetro actúa como una bomba de presión aumentando esta en función del tiempo. Se aumenta la presión hasta alcanzar la presión de apertura. A continuación se disminuye la presión de la caja al salir el aire y se vuelve a cerrar (presión de cierre). A continuación se invita al paciente a sucesivas degluciones hasta conseguir la presión normal. Si no lo consigue la permeabilidad tubárica no es correcta. Anotación: PFT: Maniobra de deglución: Modifica / No Modifica. // No se logra obturar, perdida permanente de la presión. Cuantificación de la trompa de Eustaquio:
Buena función de la trompa de Eustaquio:
El paciente puede reducir la presión de aire a +100 mm de agua o más
Función aceptable
El paciente puede reducir la presión de aire entre -200 y -100 mm de agua
Función mediocre
El paciente es incapaz de reducir la presión en cuatro tragos
Trompa de Eustaquio hiperpermeable
El paciente se queja de la autofonía y de escuchar su propia respiración. Durante la timpanometría, la membrana timpánica se mueve hacia adentro en la inspiración, con la boca cerrada y hacia fuera en la espiración.
Lesiones del oído medio
La timpanometria adquiere un valor especial cuando existe una lesión conductiva o de oído medio sin evidencia audiométrica de hipoacusia. Evaluación postoperatoria del oído medio La timpanometria puede utilizarse para obtener datos objetivos acerca de la recuperación del oído medio tras cirugía. Puede servir para explicar las razones de una hipoacusia postoperatoria tras una estapedectomia o una timpanoplastia.