BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Depr Depres esii dapa dapatt
diar diarti tika kan n
seba sebaga gaii gang ganggu guan an beru berupa pa rasa rasa sedi sedih h
yang yang
psikopatologis yang persisten dan berlangsung lama. Gangguan depresif adalah suatu gangguan mental yang ditandai dengan adanya gejala penurunan mood. Depresi merupakan salah satu penyebab utama angka kesakitan di dunia. Prevalensi dalam seumur hidup sangat bervariasi dari satu tempat ke tempat lainnya, mulai dari 3% di Jepang hingga 1% di !". Pada kebanyakan negara jumlah orang yang terkena depresi depresi berkisar berkisar antara #$1% sepanjang hidupnya. &ebanyakan orang sering mengalami episode pertama depresinya antara usia 3' dan (' tahun, serta terdapat pula insidensi pada )aktu lain yang sering terjadi pada usia antara *' dan +' tahun. isiko terjadinya depresi akan meningkat seiring kondisi neurologis seperti "troke, Parkinson, atau multiple s-lerosis serta tahun pertama setelah melahirkan yeri merupakan /Pengalaman yang tidak nyamanan baik berupa sensoris dan emosio emosional nal yang berhub berhubunga ungan n dengan dengan kerusa kerusakan kan atau atau kemungk kemungkina inan n kerusa kerusakan kan jaringan atau mengindikasikan adanya kemungkinan tersebut/. "eperti yang telah didefinisikan tersebut persepsi nyeri dapat bersifat subjektif dan bervariasi antara banyak orang karena melibatkan emosional dalam proses perjalanan nyeri. 0leh karena itu peneliti ingin lebih mengetahui apakah ada hubungan antara depresi dengan nyeri dikarenakan depresi merupakan gangguan mood dan nyeri dapat dipengaruhi oleh emosional pasien.
1
1.2 Tujuan
akala akalah h ini disusu disusun n dengan dengan harapan harapan kelak kelak pemba-a pemba-a khusus khususnya nya kalang kalangan an medi mediss dapat dapat menge mengeta tahui hui menge mengenai nai gangg gangguan uan depre depresi sif, f, nyeri nyeri dan dan bagai bagaima mana na hubungan antara kedua hal tersebut.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Depresi 2.1.1 Deinisi !angguan Depresi Depresi dapat diartikan sebagai gangguan berupa rasa sedih yang psikopatologis
yang persisten dan berlangsung lama. Gangguan depresif adalah suatu gangguan mental yang ditandai dengan adanya gejala penurunan mood, kehilangan minat terhadap sesuatu, mudah lelah dan kehilangan energi, perasaan bersalah yang dapat menga-u kepada pikiran tentang kematian atau bunuh diri, gangguan tidur 2baik sulit tidur ataupun
tidur
berlebihan, perubahan
nafsu
makan, serta
penurunan
konsentrasi.1,,(,
2.1.2 Epi"e#il$gi !angguan Depresi
Depresi merupakan salah satu penyebab utama angka kesakitan di dunia. Prevalensi dalam seumur hidup sangat bervariasi dari satu tempat ke tempat lainnya, mulai dari 3% di Jepang hingga 1% di !". Pada kebanyakan negara jumlah orang yang terkena depresi berkisar antara #$1% sepanjang hidupnya.( &ebanyakan studi populasi menunjukan hasil yang konsisten bah)a depresi terjadi kali lebih banyak pada )anita ketimbang pria. &ebanyakan orang sering mengalami episode pertama depresinya antara usia 3' dan (' tahun, serta terdapat pula insidensi pada )aktu lain yang sering terjadi pada usia antara *' dan +' tahun. isiko terjadinya depresi akan meningkat seiring kondisi neurologis seperti "troke, Parkinson, atau multiple s-lerosis serta tahun pertama setelah melahirkan.
3
Depresi memiliki banyak faktor pemi-u dan dapat menyerang siapa saja, )alaupun seseorang yang hidup dalam suasana yang dianggap kebanyakan orang lain ideal.
2.1.% Eti$l$gi "an Epi"e#i$l$gi !angguan Depresi
Depresi merupakan sebuah gangguan kompleks yang diakibatkan oleh banyak faktor. 4tiologi gangguan depresi se-ara garis besar dibagi menjadi 3 faktor, yaitu 5 faktor psikososial, faktor genetik, dan faktor biologis. 1. &akt$r Psik$s$sial Pengaruh dari stress berkepanjangan serta berbagai ma-am kejadian dalam
kehidupan dapat menga-u kepada timbulnya gangguan depresi. Paparan se-ara terus menerus terhadap kekerasan, pengabaian, kemiskinan serta masalah masalah lain dapat menjadi faktor pen-etus terjadinya depresi. "elain faktor yang berasal dari lingkungan tersebut, personalitas seseorang juga dapat mempengaruhi terjadinya depresi. 0rang$orang dengan per-aya diri yang rendah akan sangat gampang ke)alahan menghadapi stress, serta orang$orang yang pesimis akan -enderung -epat mengalami depresi. Pada saat pertama kalinya individu terpapar oleh stress internal, maka akan terjadi perubahan neurotransmitter dan sistem pemberian sinyal intraneuron yang bertahan lama di dalam biologi otak. 6kibatnya individu akan rentan mengalami episode gangguan mood , terutama gangguan depresif berikutnya, bahkan tanpa stressor eksternal. enurut 7reud dalam teori psikodinamika dikemukakan bah)a terdapat pandangan klasik mengenai depresi, yaitu terdiri dari empat poin teori penting 8 21 gangguan hubungan ibu$bayi selama fase oral 21' sampai 1# bulan pertama kehidupan menjadi predisposisi kerentanan selanjutnya terhadap stress, 2 depresi terkait dengan kehilangan objek yang nyata atau khayalan, 23 kematian seseorang sehingga individu berusaha untuk bertahan menghadapi penderitaan 4
akibat kehilangan seseorang, 2( kehilangan seseorang yang di-inta atau ben-i kepada seseorang sehingga menimbulkan emosi yang dalam pada diri sendiri. 2. &akt$r !enetik "tudi mengenai faktor genetik dalam gangguan afektif sudah banyak dilakukan dan menunjukan hasil yang menga-u bah)a faktor genetik dapat berpengaruh dalam ketahanan dan kemampuan seseorangan dalam menghadapi stress. Pada individu yang memiliki ri)ayat keluarga mengalami depresi akan memiliki risiko sampai 3 kali lebih tinggi daripada populasi umum tanpa ri)ayat keluarga dengan gangguan depresi. 9eberapa studi juga menyatakan bah)a gangguan afektif terkait pada kromosom (, *, 1, 1#, 1 serta kromosom :. %. &akt$r Bi$l$gis ;aporan dari banyak penelitian yang telah dilakukan menjelaskan bah)a pasien$pasien dengan gangguan mood terutama gangguan depresif mengalami abnormalitas biologis terkait neurotransmitter yang ditemukan dalam darah, urine, dan -airan serebrospinal pasien dengan gangguan mood .
5
menunjukkan
menurunnya
konsentrasi
dopamine
dalam
-airan
serebrospinal. "edangkan obat seperti tyrosin, amphetamine, dan bupropion dapat menurunkan gejala depresi.1,(,+ ekanisme egulasi euroendokrin Diperkirakan bah)a hormon mempunyai pengaruh penting dalam terjadinya
gangguan
mood,
terutama
gangguan
depresif.
"istem
neuroendokrin meregulasi hormon$hormon penting yang berperan dalam gangguan mood yang mempengaruhi fungsi dasar, seperti 8 gangguan tidur, makan, seksual dan fungsi lainnya.1,(,+ >erdapat tiga komponen penting yang saling bekerjasama dalam pengaturan neuroendokrin dan terkoneksi dengan sistem limbik yakni hipotalamus, hipofisis anterior, dan korteks adrenal.
1,($+
merupakan pusat pengaturan aksis neuroendokrin, menerima input neuron yang mengandung neurotransmiter amin biogenik. Pada pasien dengan gangguan depresif ditemukan adanya disregulasi neuroendokrin, hal ini terjadi akibat kelainan fungsi neuron di dalam nu-leus paraventrikular yang mengandung neurotransmitter amin biogenik.1,(,+
!a#'ar 2.1
yang mengganggu aksis neuroendokrin, yaitu pada kelenjar adrenal, tiroid dan
6
pengaturan hormon pertumbuhan bahkan hormon seksual. &eadaan yang paling khas adalah terjadi peningkatan kadar Corticotropin Realising Hormone 2@< yang disekresikan oleh hipotalamus. &eadaan ini disebabkan rusaknya mekanisme umpan balik kortisol pada sistem limbikatau adanya kelainan pada sistem monoaminogenik dan neuromodulator yang mengatur @<. @< akan menstimulus sekresi Adenocorticotropic Hormone 26@>< di hipofisis anterior, 6@>< sendiri akan mempengaruhi pelepasan kortisol di korteks adrenal. &ortisol yang berlebih akan mempengaruhi berbagai regulasi tubuh, seperti terganggunya sistem respirasi, kardiovaskular, imunitas, seksual, bahkan pertumbuhan. , atau A@D 1'. Pedoman diagnosa menurut PPDGJ$AAA 8
I.
)&%2* EPIS+DE DEP,ESI& >erdapat tiga variasi dari episode depresif yang khas, yaitu ringan 273.',
sedang 273.1, dan berat 273. dan 73.3. Andividu yang mengalami gangguan depresif umumnya memiliki gejala seperti diba)ah ini 83, 1 Gejala utama 2pada derajat ringan, sedang, dan berat 8 a 6fek depresif
7
b &ehilangan minat dan kegembiraan - 9erkurang energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah 2rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja dan aktivitas menurun. Gejala lainnya 8 a &onsentrasi dan perhatian kurang b idak adanya reaksi emosional terhadap lingkungan atau peristi)a yang biasanya menyenangkan. 3 9angun pagi lebih a)al jam atau lebih daripada biasanya. ( Depresi lebih parah pada pagi hari.
8
* 6danya bukti objektif dari retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata 2dijelaskan oleh orang lain. + &ehilangan nafsu makan se-ara men-olo. Penurunan berat badan 2sering ditentukan sebagai *% atau lebih dari berat badan bulan terakhir. # &ehilangan libido se-ara men-olok. Gejala somatik dapat ditegakkan bila ditemukan sekitar empat gejala dari delapan gejala diatas. 4pisode depresif terbagi menjadi 3 tingkat keparahan. Perbedaan antara episode depresif ringan, sedang, dan berat terletak pada penilaian klinis kompleks yang meliputi jumlah, bentuk, dan keparahan gejala yang ditemukan. 1. )&%2.-* Epis$"e Depresi ,ingan 1 "ekurang$kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresi
3 ( *
seperti tersebutdiatas Ditambah sekurang$kurangnya dua dari gejala lainnya >idak boleh ada gejala yang berat ;amanya seluruh episode berlangsung minimal dua minggu
biasa dilakukannya + Dapat dengan gejala somatik atau tanpa gejala somatik.3, 2. )&%2.1* Epis$"e Depresi Se"ang 1 "ekurang$kurangnya harus ada dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan 273'.' Ditambah sekurang$kurangnya 3 2dan sebaiknya ( dari gejala lainnya. 3 ;amanya seluruh episode berlangsung minimal sekitar minggu. ( enghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga. * Dapat dengan gejala somatik atau tanpa gejala somatik.3, %. )&%2.2* Epis$"e Depresi Berat tanpa !ejala Psik$tik 1 "emua 3 gejala utama depresi harus ada. Ditambah sekurang$kurangnya ( dari gejala lainnya, dan beberapa di antaranya harus berintensitas berat.
9
3 9ila ada gejala penting 2misalnya agitasi atau retardasi psikomotor yang men-olok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya se-ara rin-i. Dalam hal demikian, penilaian se-ara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan. ( 4pisode depresif biasanya harus berlangsung sekurang$kurangnya minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat -epat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun )aktu kurang dari minggu. * "angat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial , pekerjaan atau urusan rumah tangga, ke-uali pada pada taraf yang sangat terbatas.3, (. )&%2.%* Epis$"e Depresi Berat "engan !ejala Psik$tik 1 4pisode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut 73. tersebut
diatas5 Disertai )aham, halusinasi atau stupor depresif. Eaham biasanya melibakan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengan-am, dan pasien merasa bertanggung ja)ab atas hal itu. >3, II.
)&%%* !AN!!UAN DEP,ESI& BE,ULAN! Pedoman Diagnostik 1 Gangguan ini tersirat dengan episode $erulang dari 8 $ 4pisode depresif ringan 273.' $ 4pisode depresif sedang 273.1 $ 4pisode depresif berat 273.
10
4pisode masing$masing rata$rata lamanya sekitar + bulan, akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar. >anpa ri)ayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania 273'.1 dan 73'.. amun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania 273'.' segera sesudah suatu episode depresif 2kadang$kadang tampaknya di-etuskan oleh tindakan pengobatan depresi. 3 Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun sebagian ke-il pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut 2untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan. ( 4pisode masing$masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali di-etuskan oleh peristi)a kehidupan yang penuh stress atau trauma mental lain 2adanya stress tidak esensial untuk penegakkan diagnosis.3, III.
)&%(.1* DISTIIK enurut D"$AB$>, -iri gangguan distimik yang paling khas adalah
perasaan yang tidak adekuat, bersalah, iritabilitas, kemarahan, penarikan diri dari masnyarakat, hilang minat dan inaktivitas serta tidak produktif. Astilah distimia dikenalkan pada tahun 1F#' yang berarti Ctidak menyenangkan !ill" humored#.1 Gangguan distimik dibedakan dengan gangguan depresif berat berdasarkan fakta bah)a pasien mengeluh selalu merasa depresi, yang gangguan tersebut terjadi pada masa kanak$kanak atau remaja dan saat pasien men-apai usia '$ an. Gejala depresi pada gangguan distimik juga bersifat subjektif daripada objektif. "ehingga tidak ditemukan tanda khas berupa gangguan nafsu makan, gangguan libido, dan agitasi atau retardasi psikomotor tidak terlihat pada gangguan distimik. Gangguan distimik dapat menetap selama beberapa )aktu sampai setidaknya dua tahun. !ntuk diagnosi gangguan distimik, seorang pasien tidak pernah memiliki gejala dari gangguan depresif berat.1 Gangguan distimik ada dengan a)itan dini atau lambat. 11
$ 6)itan dini terjadi sebelum usia 1 tahun. $ 6)itan lambat jika terjadi pada usia 1 tahun atau lebih. Pedoman diagnostik 8 1 @iri esensial ialah afek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah atau jarang sekali -ukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang 2733.' atau 733.1. 9iasanya mulai pada usia dini dari masa de)asa dan berlangsung sekurang$kurangnya beberapa tahun, kadang$kadang untuk jangka )aktu tidak terbatas. Jika onsetnya pada usia lebih lanjut, gangguan ini seringkali merupakan kelanjutan suatu episode depresif tersendiri 273. dan berhubungan dengan masa berkabung atau stress lain yang tampak jelas.3, 2.1./ Terapi !angguan Depresi Pengobatan pasien dengan gangguan depresi dapat berupa medikamentosa
dan juga psikoterapi. 1. >erapi dengan medikamentosa 0bat$obatan antidepressant se-ara umum bekerja pada neurotransmiter otak, terutama serotonin dan norepinephrine dan beberapa obat$obatan juga bekerja pada dopamin. 9eberapa golongan obat antidepressant antara lain5 >risiklik dan >etrasiklik, Mono Amine %xidase &nhi$itor 260$A, dan Selectie Serotonin Reupta'e &nhi$itor 2""A, serta beberapa obat golongan lain. a. Golongan >risiklik dan >etrasiklik >risiklik dan >etrasiklik merupakan golongan antidepressan yang sudah ada sejak H (' tahun yang lalu. 4fek dari pemberian obat golongan trisiklik dan tetrasiklik adalah penghambatan ambilan kembali dari 4 dan juga "erotonin serta menghambat reseptor asitilkolin muskarinik dan histamin. "aat ini penggunaan obat golongan ini sudah banyak dikurangi oleh karena efek sampingnya yang dapat mempengaruhi fungsi jantung, selain itu efek samping lain dari obat ini adalah pusing, rasa lemas, mulut kering dan juga peningkatan berat badan.
12
Ta'el 2.1 @ontoh obat golongan >risiklik dan >etrasiklik
b. Golongan Mono Amine %xidase &nhi$itor 260A 60A adalah golongan obat antidepressant yang paling tua. 0bat golongan ini dapat sangat efektif pada kasus$kasus depresi atipikal, seperti pada saat seseorang merasakan peningkatan nafsu makan dan membutuhkan lebih banyak tidur daripada penurunan nafsu makan dan tidur. 0bat golongan ini juga dapat mengatasi perasaan -emas atau panik serta gelaja spesifik lain Pasien yang menggunakan golongan 60A harus menghindari beberapa makanan dan minuman 2keju dan )ine yang mengandung Iat tyramine. 0bat$obatan lain seperti pil &9, dan penghilang rasa nyeri serta obat$obatan alergi harus dihindari karena interaksi obat tersebut dengan 60A dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah yang berbahaya.
13
Penggunaan 60A bersamaan ""A dapat menyebabkan kondisi serius seperti (Serotonin S)ndrome( yang dapat menyebabkan halusinasi, bingung, peningkatan keringat, kaku otot, kejang, perubahan tekanan darah serta irama jantung. 0leh karena itu obat golongan 60A tidak boleh digunakan bersamaan dengan obat golongan ""A. 9eberapa jenis obat golongan 60A
adalah
Aso-arbo?aIid,
PhenelIine, >ranyl--ypromine dan "elegine.+ -. Golongan Selectie Serotonin Reupta'e &nhi$itor 2""A Golongan Selectie Serotonin Reupta'e &nhi$itor memiliki aktivitas spesifik dalam hal inhibisi ambilan kembali serotonin tampa efek pada ambilan kembali norepinefrin dan dopamine. ""A juga tidak memiliki sama sekali aktivitas agonis dan antagonis pada tiap reseptor neurotransmitter.+
Ta'el 2.2 Dosis 0bat Selectie Serotonin Reupta'e &nhi$itor pada 0rang De)asa
eskipun umumnya ""A dapat ditoleransi dengan baik, ""A dapat menyebabkam rasa -emas, gangguan tidur dan gangguan pen-ernaan. ""A bisa dikelola dengan menurunkan dosis atau memperlambat peningka tan dosis sementara mengobati gejala sasaran 2misalnya ondansetron untuk mual, loraIepam untuk insomnia.+,#,F
14
d. 0bat$obatan antidepressan lainnya Benlafa?ine 2Golongan "A • 9upropion 2Golongan DA • irtaIapine • >raIodone •
Jika obat yang diberikan kepada pasien tidak berespon setelah pemakaian minggu atau 3 minggu maka periksa apakah obat memang benar dikonsumsi se-ara teratur atau ada disposisi farmakokinetik Jika obat antidepresan pertama telah digunakan se-ara adekuat dan konsentrasi plasma yang adekuat telah di-apai tetapi tidak memberikan respon yang maksimal maka dapat dilakukan dua pilihan, yaitu memperkuat obat dengan lithium, liothyronine atau ;$tryptophan atau mengganti agen primer alternatif . Jika pengobatan atau 3 minggu pertama memiliki respon maka dokter )ajib meyakinkan pasien depresi untuk melanjutkan pengobatan minimal + bulan. "arankan pasien depresi untuk melanjutkan pengobatan paling sedikit tahun untuk pasien yang berisiko relapse. Pasien yang berisiko relapse, yaitu pasien yang memiliki ri)ayat depresi lebih atau sama dengan episode, pasien yang memiliki gangguan fungsional yang berat, pasien yang memiliki ri)ayat pengobatan yang lama. >erapi alternatif terhadap terapi obat, yaitu elektrokonvulsif dan fototerapi. >erapi elektrokonvulsif biasanya digunakan jika pasien tidak respon terhadap farmakoterapi, pasien tidak menoleransi farmakoterapi, situasi klinis sangat parah sehingga diperlukan perbaikan -epat yang terlihat pada elektrokonvulsif. 7ototerapi adalah suatu pengobatan baru yang telah digunakan pada pasien yang menderita gangguan mood dengan pola musiman.+,#,F . >erapi Psikososial
15
>erapi farmakologis akan lebih efektif jika dikombinasikan dengan terapi psikososial. >iga jenis terapi psikososial antara lain, terapi jangka panjang 2terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku. a. >erapi kognitif >ujuan terapi kognitif adalah meringankan episode depresif dan men-egah kekambuhan dengan membantu pasien mengidentifikasi dan menguji kognisi negatif, mengembangkan -ara berpikir alternatif, fleksibel, dan positif, serta melatih respon perilaku dan kognitif baru. b. >erapi interpersonal >erapi ini memfokuskan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien saat ini. Program terapi interpersonal biasanya terdiri dari 1 sampai 1+ sesi dan ditandai dengan pendekatan terapeutik yang aktif. -. >erapi perilaku >erapi perilaku didasarkan pada hipotesis bah)a pola perilaku maladaptif mengakibatkan seseorang menerima sedikit umpan balik positif dan mungkin sekaligus penolakan dari masyarakat. Dengan memusatkan perhatian pada perilaku maladaptif di dalam terapi, pasien diarahkan untuk dapat berfungsi dalam peran sosial sehingga pasien memperoleh dukungan positif.1
16
!a#'ar 2.2 6lur tatalaksana terapi pasien depresi
17
2.2 N0eri 2.2.1 Pengertian N0eri enurut &nternational Association for the Stud) of *ain 2A6"P, yeri
merupakan /Pengalaman yang tidak nyamanan baik berupa sensoris dan emosional yang berhubungan dengan kerusakan atau kemungkinan kerusakan jaringan atau mengindikasikan adanya kemungkinan tersebut/. "eperti yang telah didefinisikan tersebut persepsi nyeri dapat bersifat subjektif dan bervariasi antara banyak orang karena melibatkan emosional dalam proses perjalanan n yeri.1', 11 ekanisme sistem saraf untuk mendeteksi stimulus yang memiliki potensi merusak jaringan sangat penting untuk memi-u proses perilaku yang melindungi diri dari terjadinya kerusakan atau men-egah kerusakan tersebut mengalami kerusakan lebih lanjut. 2.2.2 ekanis#e N0eri yeri berdasarkan mekanismenya melibatkan persepsi dan respon terhadap
nyeri tersebut. ekanisme timbulnya nyeri melibatkan empat proses, yaitu8 tranduksi transdu-tion, transmisitransmission, modulasimodulation, dan persepsi per-eption.
18
!a#'ar 2.% ekanisme yeri
a. >ransduksi adalah adalah proses dari stimulasi nyeri dikonfersi kebentuk yang dapat diakses oleh otak. Proses transduksi dimulai ketika no-i-eptor yaitu reseptor yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri teraktivasi. 6ktivasi reseptor ini 2no-i-eptors merupakan sebagai bentuk respon terhadap stimulus yang datang seperti kerusakan jaringan. b. >ransmisi adalah serangkaian kejadian$kejadian neural yang memba)a impuls listrik melalui sistem saraf ke area otak. Proses transmisi melibatkan saraf aferen yang terbentuk dari serat saraf berdiameter ke-il ke sedang serta yang berdiameter besar. "araf aferen akan ber$a?on pada dorsal horn di spinalis. "elanjutnya transmisi ini dilanjutkan melalui sistem -ontralateral spinalthalamimelalui ventral lateral dari thalamus menuju -orte? serebral. -. Proses modulasi menga-u kepada aktivitas neural dalam upaya mengontrol jalur transmisi no-i-eptor tersebut. Proses modulasi melibatkan system neural yang
19
komplek. &etika impuls nyeri sampai di pusat saraf, transmisi impuls nyeri ini akan dikontrol oleh system saraf pusat dan mentransmisikan impuls nyeri ini kebagian lain dari system saraf seperti bagian -orte?. "elanjutnya impuls nyeri ini akan ditransmisikan melalui saraf des-enden ke tulang belakang untuk memodulasi efektor. d. Persepsi adalah proses yang subjektif. Proses persepsi ini tidak hanya berkaitan dengan proses fisiologis atau proses anatomis saja, akan tetapi juga meliputi -ognition 2pengenalan dan memory 2mengingat. 0leh karena itu, faktor psikologis, emosional, dan berhavioral 2perilaku juga mun-ul sebagai respon dalam mempersepsikan pengalaman nyeri tersebut. Proses persepsi ini jugalah yang
menjadikan
nyeri
tersebut
suatu
fenomena
yang
melibatkan
multidimensional.
2.2.% SiatSiat Sera'ut Sara Tepi "erabut saraf tepi dapat dibagi menjadi serabut 6K, 6L, dan
@. "tudi
elektrofisiologis dan analisis molekuler dari a?on saraf tepi dan badan sel di dorsal root ganglion 2DG menunjukan beberapa sifat$sifat yang berbeda untuk tiap kelas serabut saraf tersebut. 1',11 Sera'ut A )ABeta* 8 emiliki ke-epatan konduktifitas elektris dari a?on yang termielinisasi. Dapat bersifat -epat ataupun lambat. "timulasi "erabut 6K pada saraf tulang belakang akan dipersepsikan sebagai nyeri yang berakibat hipersensitivitas
pada
stimulasi
mekanis
2allodynia
taktil. "erabut
6K
melepaskan glutamat di sinapse. Sera'ut A3 )ADelta* 8 emiliki ke-epatan konduktivitas elektris rata$rata dari akson yang termielinisasi. "erabut 6L meneruskan informasi yang berasal dari nosiseptor mekanis dan thermal. Sera'ut 4 5 emiliki ke-epatan konduktivitas elektris yang lambat, a?on tidak termielinisasi dan tipis. "erabut @ menyampaikan informasi yang berasal dari polymodal no-i-eptor yang mana sangat sensitif terhadap stimulasi mekanis, thermal dan kimia)i yang memiliki intensitas tinggi.
20
Ta'el 2.% "ifat$sifat berbagai serabut saraf di sistem saraf tepi
2.2.( Jaras Uta#a N0eri
Jaras spinothalamus dan trigeminal adalah rute utama saraf untuk transmisi nyeri dan informasi temperatur normal dari tubuh dan )ajah menuju otak. 0rgan vis-eral hanya memiliki serabut saraf nosiseptor tipe @ dan oleh karenanya tidak memiliki reaksi refleks terhadap nyeri organ vis-eral.
21
A. Jaras Spin$t6ala#us "erabut saraf dari dorsal root ganglia 2DG masuk ke saraf tulang punggu
melalui dorsal root dan mengirimkan bagian -abang 1$ keatas dan keba)ah edula "pinalis sebelum memasuki gray matter di tulang punggung dimana akan membuat kontak 2Annervasi dengan sel saraf di a?ed ;amina A 2Iona marginal dan ;amina AA 2substansia gelatinosa. "erabut 6L banyak menginervasi sel$se di substansia gelatinosa dari edula "pinalis. "el saraf ini se-ara bergantian menginervasi sel$sel di nu-leus propius 2;apisan a?ed AB, B dan BA yang mengirimkan serabut saraf keseluruh bagian tengah tulang punggung dan naik melalui medula dan pons dan menginervasi sel$sel yang berlokasi di area spesifik thalamus.
berasal dari sel saraf di ganglion terminal dan juga nukleus kranial BAA, A:, dan :. "erabut saraf masuk kedalam batang otak dan turun menuju medulla dimana mereka menginervasi sub$bagian kompleks nukleus trigemial. Dari sana serabut saraf dari sel$sel ini akan menyebrangi neural midline dan naik menuju inervasi saraf thalamus di bagian kontralateralnya. 6rea thalamus yang menerima informasi nyeri dari edula "pinalis dan nukleus trigeminal juga merupakan area yang menerima informasi mengenai stimulus sensoris normal seperti tekanan. Dari area ini, serabut saraf dikirimkan ke lapisan permukaan dari otak 2bagian korteks yang menangani informasi sensoris. 0leh karena itu, dengan memiliki kedua informasi, nosiseptor dan informasi sensoris normal, dialirkan pada daerah yang sama, informasi mengenai
22
lokasi dan intensitas nyeri dapat diproses menjadi /perasaan nyeri yang terlokalisasi/.1'$11 2.2./ Neur$trans#iter N0eri Pada nosiseptor, neurotransmiter aferen yang paling sering digunakan adalah
glutamat sebagai neurotransmiter eksitasi -epat dimana akan memproduksi Excitator) *ost"S)naptic *otentials 24P"Ps onset -epat. "elain glutamat pada serabut saraf ke-il digunakan calcitonin gene"related peptide 2@GP dan substansia P yang akan melepaskan stimulus frekuensi tinggi. eurotransmitter ini akan memi-u durasi 4P"Ps yang lebih lama pada neuron projeksi dan juga mempengaruhi aferen terminal utama di saraf tulang belakang. Di bagian medula spinalis neurotransmiter yang sering digunakan adalah glutamat yang merupakan lanjutan saraf aferen dan eksitasi interneurons, G696 dan gly-ine yang berfungsi sebagai interneuron inhibitor dibantu dengan noradrenaline dan serotonin untuk mengatur kadar eksitasi oleh nosiseptor. 2.% Hu'ungan Depresi "engan N0eri
yeri sering sekali dialami oleh pasien depresi dan pada pasien depresi sering sekali manifestasi klinisnya berupa nyeri. 9erdasarkan <0 2
23
kesehatan
tingkat dasar menunjukan nyeri sangat terkait dengan
ke-emasan dan gangguan depresi. Gejala psikologis yang mun-ul pada pasien nyeri adalah energi yang rendah, gangguan tidur, -emas berlebihan disertai keluhan lain seperi rasa bersalah, disfungsi tubuh, dan lain$lain. Data diatas menunjukkan bah)a terdapat hubungan yang sangat erat antara kejadian depresi dengan mun-ulnya nyeri maupun kejadian nyeri yang menyebabkan depresi. Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit kadar serotonin dan noradrenalin di otaknya. "erotonin2*$<> dan norepinefrin24 adalah neurotransmitter yang berperan dalam proses nyeri maupun depresi, yang mengurus mood dan depresi terletak di korteks prefrontal dan sistem limbik, sedangkan yang mengurus pain modulating circuit terletak di amygdala, periaNuadu-tal
gray
2P6G,
dorsolateral
pontine
tegmentum
2D;P>,
dan
rostroventral medulla2B. odulasi efek serotonin di otak menunjukkan efek impulsif, modulasi se?ual behaviour5 appetite dan agresi. "edang 4 sistem menunjukkan modulasi )aspada, sosialisasi, energi, dan motivasi. &alau keduanya bersamaan maka ia akan memodulasi ansietas, iritabilitas, nyeri, mood, emosi dan fungsi kognitif. Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit kadar serotonin dan noradrenalin di otaknya. *<> adalah suatu neurotransmitter penting yang berperan dalam modulasi nyeri se-ara kompleks. aitu sebagai antinociceptie path+a) ascending maupun descending dari brain stem ke spinal -ord. 4fek antinoseptif dari * <> dimediasi oleh beberapa ma-am subtipe reseptor * <> J, *$<> , *$<> 3 yang diikuti oleh dengan peninggian sensitifitas nyeri. eurotransmitter maupun neurokimia)i lain yang berperanan pada proses n yeri kepala maupun migren adalah jenis katekolamin seperti misalnya noradrenalin norepinefrin O dopamin yang terutama banyak dijumpai di lo-us -eruleous. ang berperanan sebagai media proses vasokonstriksi maupun vasodilatasi dan pelepasan asam lemak bebas yang berguna sebagai signal kepada platelet untuk melepaskan serotonin.
24
orepinefrine dan serotonin berperan sangat penting dalam fungsi endogen pain"supressing descending proection. "tress yang kronik memproduksi peninggian aktivitas tyrosine hydro?ylase, yaitu suatu enIym yang terlibat dalam biosintesa 4 di ;@ yang selanjutnya menurunkan transmisi serotonin. Pada suatu penelitian terhadap pasien depresi ternyata didapati pengurangan kadar 4 dan metabolitnya, dan homovanili- a-id2metabolit dari dopamin di darah venoarteriai. &omponen Dorsal aphe u-leus 2D didalam P6G mengirim pan-aran serotonergik ke korteks serebri dan pembuluh darah, yang dapat melan-arkan neuron e?-itability dan vasomotor kontrol. 6ktivitas metabolik yang abnormal dari P6G dapat menyebabkan area ini menjadi lebih peka dan mudah rusak terhadap modulasi reseptor sesudah penggunaan obat$obatan analgetikum yang terlampau sering .1* Penggunaan analgesik seperti a-etaminophen, mema-u pelepasan *<> dari raphe spinal path)ay yang melakukan upregulation dari *<>6 re-eptor. *<>6 reseptor sebagai mediator bagi neuronal e?-itability dan memperkuat transmisi nosiseptif. ;ebih banyak *<> 6 reseptor maka otak lebih e?-itable, dan jatuh dalam keadaan hiperalgesi, nilai ambang nyeri turun, dan frekuensi maupun derajat keparahan nyeri akan bertambah.
25
orephinephrin dan locus ceruleus memberi input penting pada kontrol sistem saraf pusat, misalnya fungsi kognisi, mood, emosi, gerakan dan tekanan darah. arkas besar badan sel neuron serotonergik berada di batang otak pada area yang dinamakan rafe nukleus. Dari rafe nukleus banyak terdapat proyeksi neuron ke bagian lain otak dan diluar otak. Proyeksi ke korteks frontalis diduga penting dalam pengaturan mood. Proyeksi ke bagsal ganglion berperan dalam gerakan obsesif kompulsif. Proyeksi ke area limbil berperan dalam kadaan -emas dan panik. Proyeksi ke hipothalamus berperan dalam mengatur selera makan serta perilaku makan. euron serotonergik di pusat tidur batang otak mengatur pola tidur. Proyeksi serotonergik ke ba)ah ke medulla spinalis diduga bertanggung ja)ab terhadap refleks spinalis. 0leh karena itu pasien dengan nyeri kronis dapat diobati menggunakan obat$ obatan antidepresan baik golongan "A, ""A, >risiklik ataupun obat$obatan yang dapat mempengaruhi hormon serotonin dan norefinefrin
26
BAB III KESIPULAN
Depresi adalah sebuah gangguan berupa rasa sedih yang psikopatologis yang persisten dan berlangsung lama. Depresi dapat mengakibatkan turunnya kadar serotonin dan norefinefrine dalam tubuh yang pada mekanisme nyeri merupakan neurotransmitter yang bersifat inhibitor terhadap rangsangan nyeri. &urangnya "erotonin dan orefinefrin tersebut dapat berakibat menurunnya inhibisi terhadap stimulus nosiseptor dan menurunkan ambang nyeri oleh pasien yang mengalami gangguan depresi.
27
