Caso 1
Paciente masculino que posterior a bronceado solar tomado en sus vacaciones en la Playa de Chachalacas, Veracruz, nota lesiones escamosas ovaladas en el tronco, confluentes, de color café-amarillento en el tronco (hipopigmentadas en relación con el color de la piel), asintomático. A la exploración física se observa discreta descamación. La observación microscópica reporta levaduras en gemación e hifas 2
y
¿Cuál es el agente causal? Malassezia furfur.
y
¿Cómo se llama la enfermedad? Pitiriasis versicolor. versicolor.
y
¿Cuales son los síntomas de este padecimiento? Parches ovalados o redondos
1
de piel escamosa, hipo o hiperpigmentadas hiperpigmentadas de color café -amarillentos (varia de acuerdo a la piel del paciente), se localizan en el tronco y brazos, con distribución bilateral y asimétrica. Otros sitios de infección incluyen el cuello, abdomen, región lumbar y muslos, y en los niños la cara está frecuentemente comprometida, pudiendo ser la única localización afectada. y algunas veces ocasiona sensación quemante. 2,3 y
¿A través de que mecanismos produce las lesiones? Oxidación de ácidos
grasos en ácidos dicarboxilicos. Estos actúan de inhibidores competitivos de la tirosina, que ocasionan los cambio de pigmentación. 1 y
¿En que se basa para realizar el diagnóstico Clínico y etiológico? con base a la
exploración física, historia medica completa, exploración con lámpara de Wood en la cual produce una fluorescencia amarilla. 1 y
¿Cuales son los estudios de laboratorio indicados y que espera encontrar?
cultivo de M. furfur sobre agar dextrosa de Sabouraud, observación de frotis cutáneos digeridos con KOH al 10%. 1 y
¿Cuál es el manejo antibiótico de elección contra el agente causal? El
tratamiento con Ketoconazol es eficiente en cerca del 95% de los casos , otros tratamientos incluyen cremas o lociones con sulfuro de selenio, ciclopirox olanina, miconazol, tonaftato, econazol o sulconazol. 1
Caso 2 Juan neftalí es estudiante de bachillerato de 16 años, solicitó a su madre lo llevará al
médico pues entre los dedos de los pies presentó inicialmente comezón intensa y posteriormente ardor, refiere mal olor a pesar de usar un talco comercial no medicamentoso. Al efectuar la exploración el Médico tratante observa lesiones exudativas con presencia de tejido macerado en todos los espacios intertriginosos de ambos pies, se observan algunas vesículas pequeñas y lesiones serpiginosas en los dedos del pie derecho donde las lesiones son más severas. Juan labora en el rastro municipal de Coatzacoalcos, Veracruz, donde durante un lapso de 6 horas diarias utiliza botas de hule y tenis para ir a la escuela por la tarde. 1
y
¿Cuál es el agente causal? Trichophyton rubrum.
y
¿Cómo se llama la enfermedad? Tinea pedis, pie de atleta.
y
¿Cuales son los síntomas? picazón (en algunos casos), maceración blanquecina,
grietas y fisuras con un olor característico y descamación. y
4
4
¿A través de que mecanismos produce las lesiones? Mediante dos fases: fase
invasión( el paciente es inoculado por las esporas y e hongo ) y fase inmunitaria ( que produce las lesiones debido a la respuesta inmunitaria mediada por células que produce lo que ocasiona que la lesión se inflame, se ponga rojiza y la piel se agriete). 1 y
¿En que se basa para realizar el diagnóstico Clínico y etiológi co? En la
apariencia de la lesión para identificar su aspecto burdo. 1 y
¿Cuales son los estudios de laboratorio indicados y que espera encontrar? el
examen a microscopio del frotis cutáneo digerido con KOH y en el cultivo del microorganismo (agar de dextrosa Sabouraud).2 y
¿Cuál es el fármaco que elimina a este agente causal? Acido undecilenico,
acido graso que se encuentra en diversos polvos, bifonazol, miconazol o clotrimazol.1
Caso 3
El Sr. Jim Forrest de 58 años, originario de Chicago, Illinois, cabello cano, paso sus vacaciones en el Caribe, posterior a ello presenta oscurecimiento un área del cabello, al la exploración bajo una lupa, se observan pequeños nódulos de color negro y duros que rodean a la columna capilar 1
y
¿Cuál es el agente causal? Piedraia hortae.
y
¿Cómo se llama la enfermedad? Piedra negra.
y
¿Cuales son los síntomas de la enfermedad? Formación de nódulos negros
1
y duros en el exterior de la columna capilar. 1 y
¿A través de que mecanismos produce la s lesiones? Infección fúngica de la
columna del capilar, se inicia bajo la cutícula que se rompe y se propaga en torno del pelo, dando la forma de nódulos oscuros. y
¿En que se basa para realizar el diagnóstico Clínico y etiológico? Mediante
la exploración física, la piedra negra se diagnostica al encontrar hifas ramificadas.1 y
¿Cuales son los estudios de laboratorio indicados y que espera encontrar?
Examen de muestras de cabello digeridas con KOH, el cual muestra hifas ramificadas.1
y
¿Cuál es el antibiótico de elección? Mediante un corte o rasurando la
barba, también se puede utilizar antibióticos, tópico: Queratolíticos E, sistémico: Terbinafina E. 1,5
Caso 4 Doña María de 45 años, nivel socioeconómico bajo, ama de casa y quien además se
dedica al lavado de ropa desde hace 15 años, diabética no insulinodependiente desde hace 10 años, noto en sus uñas de los dedos 3°, 4° y 5° de la mano derecha cambio de coloración al inicio a partir del borde distal, posteriormente las uñas se engrosaron e hicieron quebradizas, con una lima se limpiaba la maceración que producía la lesión, se observa inflamación periungueal. Ha intentado controlar sus lesiones aplicando ajo y otros remedios caseros sin ningún éxito. Su pade cimiento es indoloro. y
¿Cuál es el agente causal? Trichophyton rubrum.
y
¿Cómo se llama la enfermedad? Tiña ungeal.
y
¿D escriba los
1
síntomas de este padecimiento? coloración blanquecina
amarillenta en el borde libre de la uña y a medida de que la infección progresa se produce una hiperqueratosis subungueal que puede dar lugar a una separación de la lámina ungueal del lecho. 6 y
¿A través de que mecanismos produce las lesiones? se inicia por la invasión
del estrato córneo del hiponiquio y del lecho ungueal distal, posteriormente la infección afecta proximalmente para afectar la cara ventral de la uña. En la exploración física, observación de área afectada, detectar síntomas claves que nos puedan llevar a un correcto diagnostico. Pedir estudios de laboratorio para confirmar.
y
¿En que se basa para realizar el diagnóstico Clínico y etiológico?
y
¿Cuales son los estudios de laboratorio indicados y que espera encontrar?
KOH o una biopsia ungueal.6 y
¿Cuál es el antibiótico de elección? terbinafina (250 mg), itraconazol (200 mg)
o fluconazol (450 mg) .6
Caso 5
Titelli y colaboradores (1992) presentaron un caso de un operario de excavadora mecánica que trabajó en África durante un largo periodo, en condiciones en extremo polvorientas sin utilizar ningún tipo de protección, sin antecedentes de inmunodepresión aparente. Su padecimiento dio inicio con presencia de fiebre, escalofrío, tos y dolor torácico, disnea, datos de adenomeg alia mediastínica los datos radiográficos confirmaron más tarde la presencia de un granuloma mediastínico y esofagitis fibrosante. Estudios de laboratorio de un frotis del lavado bronquio alveolar con tinciones con metenamina de Plata demostraron levaduras brotantes de localización intracelular. Más tarde los estudios de sondas de ácidos nucleicos y antígenos específicos confirmaron el diagnóstico. 1
y
¿Cómo se llama la enfermedad? Histoplasmosis.
y
¿Cuál es el agente causal? Histoplasma capsulatum.
y
¿D escriba los
1
síntomas generales de este padecimiento? Los síntomas
dependen del síndrome clínico subyacente: Histoplasmosis pulmonar asintomática aguda: (no se presentan síntomas),Histoplasmosis pulmonar sintomática aguda: (fiebre , escalofríos, tos, dolor torácico al inspirar), Histoplasmosis pulmonar crónica: (tos, dificultad respiratoria, dolor torácico, sudoración, fiebres que pueden ser similares a las de la tuberculosis pulmonar e incluir tos con sangre), Histoplasmosis diseminada: (fiebres, dolor de cabeza, rigidez en el cuello, lesiones cutáneas, úlceras bucales). 7 ¿A través de que mecanismos produce las lesiones? El H. capsulatum se
disemina a partir de los pulmones en le interior de monocitos. Los microorganismos se depositan sobretodo en el tejido linfoide y se multiplican dentro de macrófagos fijos y células endoteliales. Posteriormente la Respuesta inmunitaria mediada por células ocasiona la formación de un granuloma entorno al foco de infección. La lesión de necrosa y calcifica lo que limita la lesión, cuando no se produce la respuesta inmunitaria mediada por células adecuada las personas padecen enfermedad diseminada progresiva. 1 y
¿En que se basa para realizar el diagnóstico Clínico y etiológico? Mediante la
sintomatología, historia clínica completa. el hallazgo del agente etiológico en las lesiones, mediante un estudio directo de las mismas y el desarrollo del hongo en medios de cultivo apropiados. 7 y
¿Cuales son los estudios de laboratorio indicados y que espera encontrar?
Cultivo de H. capsulatum, también se espera encontrar en personas con enfermedad diseminada antígenos polisacáridos de hitoplasma en orina y en muestras de sangre.1
y
¿Cuál es el fármaco de elección para este agente causal? Anfotericina B para
enfermedad progresiva y en enfermedad agresiva, ketoconazol para histoplasmosis progresiva moderada.1
Caso 6
Paciente masculino de 45 años de edad, originario de México y de oficio Jardinero en Alabama (E.U.) quien refiere una lesión ulcerativa con exudados sanguinolentos en la cara dorsal del antebrazo izquierdo derecho, que se desarrolló en un lapso aproximado de 14 días posterior a un lesión punzan te (lo refiere: me espiné) con alguna de las plantas con las que trabaja y que no ha cicatrizado. La lesión inicia como una pústula, pequeña, roja, posteriormente se desarrollan lesiones ulcerativas secundarias múltiples y lesiones satélites secundarias como placas verrugosas. En el momento de la consulta se observa edema y enrojecimiento alrededor de la lesión ¿Cómo se llama la enfermedad? Esporotricosis.
1
y
¿Cuál es el agente causal? Sporothrix schenckii.
1
y
¿D escriba
y
¿A través de que mecanismos produce las lesiones? El hongo entra por la piel
y
síntomas comprenden una protuberancia pequeña, rojiza e indolora que se desarrolla en el sitio de la infección y que se convierte finalmente en una úlcera. La protuberancia puede desarrollarse hasta 3 meses después de la lesión. 8 los
síntomas generales de este padecimiento?
después de un trauma, sea pinchazo, razpón, etc., donde se inocula en el tejido cutáneo o subcutáneo ocasionando una lesión nodular. En el sitio de la infección aparece con el tiempo una pápula y luego una pústula que tiende a ulcerarse. El organismo gana acceso a la circulación linfática causando en su trayecto nódulos alejados del sitio de la lesión inicial y adenopatías locales. La esporotricosis extracutánea o diseminada no es muy frecuente presentándose mayormente en individuos inmunodeficientes y se caracteriza por lesiones de localización óseo-articular, pulmonar, etc. 8 y
¿En que se basa para realizar el diagnóstico Clínico y etiológico? El diagnostico
se basa en la apariencia burda de las lesiones, el examen microscópico de las biopsias de la s lesiones y un cultivo del microorganismo. 1 y
¿Cuales son los estudios de laboratorio indicados y que espera encontrar?
Biopsia de lesiones sospechosas de esporotricosis, y cultivo. Se observan en algunas ocasiones cuerpos asteroides característicos que constan de levaduras rodeadas por una masa de material eosinofilico amorfo. 1 y
¿Cuál es el fármaco de elección para este agente causal? La esporotricosis
cutánea se trata con yoduro de potasio oral. La esporotricosis diseminada se trata con anfotericina B. también se utiliza itraconazol. 1
Caso 7
Se presenta a consulta madre de familia con un menor de 45 días de nacido. El motivo de la consulta es el llanto vivo del niño y la presencia de placas blancas algodonosas diseminadas en la mucosa oral y que al desprenderse permite observar zonas hemorrágicas. Cusa afebril con emuntorios normales.
1
y
¿Cómo se llama la enfermedad? Candidiasis.
y
¿Cuál es el agente causal? Candida albicans.
y
Describa las características morfológicas y fisiológicas del
1
agente : el C.
albicans es un hongo diploide asexual (levadura), saprófito de la familia de los Sacaromicetos. Normalmente se encuentra en la cavidad oral, en el tracto gastrointestinal y en la vagina. Está envuelta en un rol relevante en la digestión de los azúcares mediante un proceso de fermentación. Crece en 24 a 48 h en forma de colonias de levaduras color crema o blanco opaco cuando se cultiva en agar de dextrosa de Sabourauda 37°, sus colonias no son características. El C. albicans crece como levadura en medios estándar. 1,9 y
¿D escriba los síntomas generales de este padecimiento ? sensación dolorosa
de ardor en la boca o la garganta, alteración del gusto (especialmente con alimentos picantes o dulces) y dificultad para tragar. La candidiasis oral se manifiesta como manchas o parches de un color blanco o rojo-rosáceo en la lengua, en las encías, en las paredes laterales o superior de la boca y en la pared posterior de la garganta. Algunas veces, la candidiasis oral puede causar grietas, hendiduras y úlceras (queilitis angular) en los costados de la boca. y
¿A través de que mecanismos el agente causal produce las lesiones? Es un
patógeno oportunista, suele encontrarse en num. pequeños en la mucosa y se disemina cuando existen condiciones favorables para ello. Produce una respuesta inmunitaria que ocasiona varias de las manifestaciones clínicas de la candidiasis. 1 y
¿En que se basa para realizar el diagnóstico Clínico y etiológico? Atreves de la
exploración física completa, historia clínica detallada, análisis de laboratorio que incluyen la demostración directa de cándida en muestras y cultivos. 1 y
¿Cuales son los estudios de laboratorio indicados y que espera encontrar?
Muestras clínicas (se examina de forma directa las muestras que pueden ser exudados o cortes de tejidos para detectar la presencia de c. albicans). Cultivo, la C. albicans se cultiva en agar de dextrosa de Sabouraud, la demostración de que las levaduras producen conductos germinales en suero identifica de manera presuntiva la levadura como C. albicans. 1
y
¿Cuál es el fármaco de elección para este agente causal? La candidiasis
sistémica casi siempre se trata con anfotericina B, y las infecciones localizadas por Cándida con nistatina o antibióticos del grupo de los azoles. 1
Caso 8.
Paciente femenino de 47 años, madre de familia, con antecedentes personales de diabetes no insulino dependiente desde hace 15 años, del refiere control irregular. Acude a consulta por presentar lesiones por debajo de las mamas y en la región axilar, que se caracterizan por piel escaldada con una base rojiza y borde irregulares, dio inicio con una lesión mayor en mamas, actualmente se observan lesiones menores periféricas con las mismas características que la lesión primaria. 1
y
¿Cómo se llama la enfermedad? Tiña del cuerpo.
y
¿Cuál es el agente causal? Trichophyton rubru m.
y
Describa las características morfológicas y fisiológicas del agente : Presenta
1
hifas septadas, muchas microconidias y algunas macroconidias largas y delgadas cuando se cultivan en agar de dextrosa de Sabouraud. El Trichophyton rubrum es un dermatofito antropofílico frecuentemente causante de infecciones generalmente leves de la piel y confinadas a uñas, pelo y estrato córneo en 1, 10 personas saludables.
y
y
y
¿D escriba los síntomas generales de este padecimiento ? Las tineas de la piel
tienen un aspecto circular característico con bordes eritematosos y descamados con pequeñas vesículas o pápulas. Son lesiones pruríticas y aparecen en cualquier parte de la piel expuesta y lampiña, con más frecuencia en la cara, brazos y espalda.11 ¿A través de que mecanismos el agente causal produce las lesiones? produce las lesiones debido a la respuesta inmunitaria mediada por cé lulas que produce lo que ocasiona que la lesión se inflame. 1 ¿En que se basa para realizar el diagnóstico Clínico y etiológico? Exploración
física completa, examinar con cuidado las lesiones para identificar su aspecto burdo. 1 y
¿Cuales son los estudios de laboratorio indicados y que espera encontrar? el
examen a microscopio del frotis cutáneo digerido con KOH y en el cultivo del microorganismo (agar de dextrosa Sabouraud).2 y
¿Cuál es el fármaco de elección para este agente causal? miconazol o
clotrimazol.1
REFERENCIAS BIBLIGRAFICAS 1
Stuart, T. (1998). Microbiologia. Philadelphia: McGraw-Hill Interamericana.
2
Murray, Patrick. Microbiologia medica: Elsevier.
3
Pediatria al dia. Tinea de color http://www.pediatraldia.cl/pitiriasis_versicolor.htm.
o
pitiriasis
versicolor.
4
Dermatofitos.
5
dermatomicosis.
Micosis superficiales. http://www.higiene.edu.uy/cefa/parasito/2006/micosis_sup1.pdf. Micosis superficiales y http://colombiamedica.univalle.edu.co/Vol33No1/micosis.htm 6
Infecciones fungicas superficiales. http://www.uv.es/derma/CLindex/CLdermatofit/CLdermatofit.html7
Wikipedia. Histoplasmosis. http://es.wikipedia.org/wiki/Histoplasmosis
8
Wikipedia. Esporotricosis. http://es.wikipedia.org/wiki/Esporotricosis.
9
Wikipedia. Candida Albicans. http://es.wikipedia.org/wiki/Candida_albicans
10
Wikipedia. Trichophyton rubrum.
http://www.google.com.mx/search?hl=es&q=trichophyton+rubrum&meta= 11
Wikipedia. Tinea corporis. http://es.wikipedia.org/wiki/Tinea_corporis
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Microbiología
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ENSAYO y
y
EDAS IRAS
§
EN ERMEDAD DIARREI CA AGUDA (EDA)
Las EDAS son la principal causa de enfermedad en todo el planeta, y una de las principales causas de mortalidad en muchos países. En países en desarrollo se calcula que cada niño tiene de 2 a 3 episodios de diarrea al año, aunque se estima que en países del Caribe estos episodios se doblan, siendo lo normal de 5 a 6 episodios diarreicos por año. Factores como la pobreza, el agua, la desnutrición, el hacinamiento favorecen la frecuencia, diseminación y gravedad de las enfermedades diarreicas. La enfermedad diarreica aguda se puede definir como un cambio súbito del patrón de evacuación intestinal normal de un individuo, que se caracteriza por la presencia de tres o mas evacuaciones liquidas o disminuidas de consistencia en numero mayor de 3 en 24 horas, con una duración de 3 14 días para que se considere aguda. Las EDAS suelen estar mediadas por uno o más de los siguientes mecanismos: Diarrea osmótica: Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua. Desaparece con el ayuno. Diarrea secretora: Es secundaria a la secreción activa de iones que causa una pérdida considerable de agua. Producida por virus, enterotoxinas bacterianas, protozoos, trastornos asociados con SIDA, etc. No desaparece con el ayuno. Diarrea exudativa: Producto de la inflamación, ulceración de la mucosa intestinal y alteración de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeños como la úrea. Producto bacterianas (Salmonella ), clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibióticos) parásitos, enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiación e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idiopática. Diarrea motora: Se producen alteraciones hiperperistálticas con disminución en el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo, por el síndrome de intestino irritable y síndrome de intestino corto.1 Alrededor de un 50 % de los episodios de enfermedad diarreica aguda son causados por virus, en particular rotavirus. De un 20% a 30 % de las diarreas son consid eradas de etiología bacteriana. El resto de individuos tiene etiología variable o a veces desconocida. En países en desarrollo se atribuye en cerca de 10 % a giardias y amebas.4 (Este porcentaje varia depende de la bibliografía consultada) . CAUSAS IN ECCI SAS DE DIARREA AGUDA
Bacterias
Protozoos
Virus
E.coli
E. hist oly tic a
Rotavirus
Shiguella
Giardia
Norwalk
Salmonella
Cryptosporidea
Adenovirus
Calicivirus
V ibrio choleral
S. aureus
La complicación mas frecuente de las E DAS es la deshidratación, que puede llevar al individuo a la muerte si no se trata correctamente. 2el objetivo principal para el tratamiento es corregir la deshidratación, esta demostrada la efectividad del uso de las sales de rehidratación oral (vida suero oral), se considera que SRO han evitado mas de un millón de muertes anuales por diarreas y deshidratación. Los sueros con base de arroz son solo efectivos en las diarreas secretoras (cólera). Para un correcto diagnostico es indispensable una historia clínica detallada y una exploración física cuidadosa, y hacer distinción entre las causas infecciosas y no infecciosas de la enfermedad. Los factores predisponentes para la adquisición de una enfermedad diarreica aguda son: higiene personal deficiente, desnutrición, contaminación fecal de agua y alimentos, esquema de vacunación incompleto, deficiencia de vitamina A.
BIBLI GRAFIA
1
Sánchez D., E nfermdedad Di arreic a Aguda (EDA) , http://www.aibarra.org/Guias/512.htm. 2
servicio de salud del estado de Queretaro atención a la salud de la infancia y la dolescencia. Enfermedad diarreica aguda (E DA). http://www.sesaqro.gob.mx/ss/iras.pdf. 3
García G. E nfermedad d i arreica aguda. www.sesa-qro.gob.mx/ ss/ i ras.pdf
4
abcmedicus. Enfermedad diarreica aguda. http://www.abcmedicus.com/articulo/pacientes/id/32/pagina/1/enfermadad_diarreic a_aguda.html. 5
Boletín de práctica medica efectiva. E fectivi dad clínica en la enfermedad d i arreica
aguda
(EDA)
en
adolesc ent e
http://www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_02.pdf.
y
ad ul to s.
INFECCI N RES PIRAT RIA AGUDA (IRA)
Las IRAS representa uno de los principales problemas de salud en países en desarrollo, tal es caso de México en el cual afecta sobretodo a los menores de 5 años, ubicándose entre una de las primeras causas de mortalidad en niños menores de 5 años, así también una de las principales causa de consulta medica y hospitalización, en el año de 1997 las IRAS ocuparon el tercer lugar de muerte infantil en la población mexicana. Se puede definir a la infección respiratoria aguda como un conjunto de padecimientos infecciosos de las vías respiratorias con evolución menor a 15 días y cuya complicación mas grave es la neumonía, la cual ocasiona en todo el mundo mas 100000 muertes de niños menores de un año en todo el mundo. Etiología: microorganismos virales, bacterias. En países desarrollos la mayor parte de los casos de neumonía es causada por agente viral. En países en desarrollo el mayor número de casos es causado por bacterias, predominando en estreptococcus neumoníae y es haemophilus influenzae. 2,4 En México en menores de 5 años, el 95% de los casos de IRA son de origen viral, a las Complicaciones otitis media y neumonía se agrega la etiología bacteriana. La Rinofaringitis
Rhinovirus
La Faringoamigdalitis Congestiva La Faringoamidalitis Purulenta Otitis media
Influenza, Parainfluenza, Adenovirus. Adenovirus, S. pyogenes.
Influenza, Parainfluenza,S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhali.
Neumonia Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, S. pneumoniae , H. Influenzae, S. Aureus, K. pneumonia. Las IRAS se clasifican en: IRA sin neumonía, IRA con neumonía leve, IRA con neumonía grave. Se presentan uno o mas de los siguientes signos clínicos: tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, diafonía, respiración ruidosa, dificultad respiratoria, fiebre, Los factores predisponentes para la adquisición de una IRA pueden ser ambientales e individuales, entre los ambientales se encuentran: hacinamiento, exposición a contaminantes ambientales, cambios de clima., entre los individuales están: edad que es uno de los principales ya que los IRAS afectan sobre todo a niños, bajo peso al nacimiento, ausencia de lactancia materna, desnutrición, cartilla de vacunación incompleta etc.
BIBLI GRAFIA
1
Infecció n GeoSalud. Respi rat or i a Aguda http://www.geosalud.com/enfermedades_infecciosas/IRA.htm
( IRA).
2
Proyecto ISS-ascofame. Infección Respiratoria http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/infeccion%20respiratoria.pdf
Aguda.
3
Aguda.
Wikipedia.Infeccion Respiratoria http://es.wikipedia.org/wiki/Infecci%C3%B3n_respiratoria_aguda 4
Instituto nacional de salud. PROTOCOLO DE INF ECC ION RE SPIRATORIA AGUDA ( IRA). http://www.ins.gov.co/pdf/vcsp/Protocolo_12dic2006_IRA_2007.pdf. 5
Infe cci ones Servicios de Salud de Yucatán. http://www.salud.yucatan.gob.mx/content/view/20/.
Respi rat or i a
Agu das.