MAYRA ANAÌD GARCIA ESPARZA SEPTIMO A
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: AGS Edad: 26 años Sexo: Masculino Ocupación: Estudiante Estado civil: Casado Religión: Católico Fecha y lugar de nacimiento: 28/Junio/1986 Domicilio; Saltillo #1307, Colonia obrera, ciudad Madero, Tamaulipas. Derechohabiente: Seguro Popular Interrogatorio: Directo Fecha: 21 de Marzo del 2012. 4:00 pm MOTIVO DE CONSULTA Paciente masculino de 13 años asiste a la consulta acompañado de sus padres quienes aseguran que desde hace dos semanas, presenta problemas a la hora de asistir a la escuela, hasta el punto que ha faltado algunos días. PADECIMIENTO ACTUAL Desde hace 2 semanas presenta problemas a la hora de levantarse, manifiesta sentir malestar y se queja de dolor de estómago. Los padres llegan a la consulta derivados por la psicóloga de la escuela. Refieren dificultades para poder solucionar la situación puesto que se ven incapaces de forzar al chico a ir a la escuela ante las negativas que este ha puesto. Piensan que las quejas a nivel somático no son reales, pero no saben como afrontar la situación. Cuando intentan dialogar con él y averiguar el motivo de rechazo para acudir a la escuela el chico no es capaz de dar una explicación, únicamente informa que cuando se encuentra dentro del aula no puede controlar las ganas de ir al baño; esto hace que se vaya poniendo nervioso y ante esta situación es incapaz de asistir a las clases. Los padres mencionan que su hijo ha sido muy “nervioso” desde siempre pero que nunca habían llegado a la situación de no asistir a clases. Hasta el momento de la consulta el chico no asiste a las clases y se queda en casa. En la escuela informan que la última vez que lo quisieron hacer entrar a clase el paciente se negó y empezó a gritar. Ante esta situación decidieron que hasta que no estuviera acabado el informe de la valoración psicológica y las pautas a seguir lo mejor era que se quedara en casa. Por otro lado, el padre hace referencia a las dificultades del chico en aceptar normas y límites, informa que todavía no tiene adquiridos hábitos de estudio e higiene personal, siempre le han de estar encima porque realice cualquier actividad que haga referencia al ámbito escolar y que por él represente un esfuerzo. Los padres destacan que cuando el chico debe realizar cualquier actividad nueva el número de veces que va al lavabo es elevado hasta el punto que en una excursión que hizo la familia el padre contabiliza hasta veinte veces que lo hubo de acompañar al baño. El chico menciona que teme que se burlen de el por un incidente que paso. Se niega a mencionar tal incidnte. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Padres vivos, aparentemente sanos, sin enfermedades cronicodegenerativas u otro padecimiento. No cuenta con hermanos. No se encuentran padecimientos psiquiátricos diagnosticados en la familia. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
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El paciente presenta alergia a los camarones. Se le diagnostico a los 8 años dermatitis neurogenica. No ha tenido transfusiones. No presenta toxicomanías. No ha tenido cirugías. No presenta mas antecedente patológico. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Habita en casa propia, de concreto, cuenta con todos los servicios. Habita con sus padres. Zoonosis negada. Historia personal Antecedentes prenatales y natales: Los padres del paciente niega complicaciones en su desarrollo perinatal y natal. Desarrollo psicobiologico y psicomotor: Se refiere que su desarrollo prenatal y postnatal fue adecuado, sin especificar aspectos significativos que indiquen señales de alteración en su desarrollo psicoafectivo. Antecedentes escolares: refiere haber llevado buenas calificaciones en todos sus estudios. Mencionan que ya ha tenido este tipo de problema en la primaria pero mucho menos “intenso” y que fue fácil corregirlo, obligándolo a asistir a la escuela y vigilando que entrara a clases. Antecedentes laborales: No presenta antecedentes laborales. Antecedentes sexuales: IVSA negada. El paciente no ha tenido noviazgos Personalidad premorbida: El paciente refiere ser buen lector y cinéfilo, refiere que siempre ha sido así. Menciona que no le gusta salir con amigos. Los padres afirman su mención. ATMOSFERA EMOCIONAL a)
Hijo único de una pareja de comerciantes. Dependiente de la manutención de ambos. Mantiene buen estado socioeconómico. b) El paciente refiere llevarse bien con sus papas pero menciona que no le gusta que su padre siempre le de ordenes y sea tan estricto con el. EXAMEN MENTAL Apariencia, actitud y conducta: El paciente se ve bien aseado, lleva ropa adecuada, no denota descuido de su persona. Su actitud es buena, se mostro un poco renuente al interrogatorio pero después colaboro un poco y de buena forma. Amientras hablaba se le veia tristeza, ansiedad y preocupación cuando se le interrogaba sobre ciertos aspectos de su vida. Conciencia: Buen nivel de alerta. Orientación: bien orientada en sus tres esferas de tiempo, lugar y espacio. Memoria: tiene buen nivel me aprendizaje, buena memoria inmediata y lejana. Buen nivel de atención y psicomotricidad, lenguaje claro y de buen ritmo. Muy buen nivel cognitivo e intelectual. EXAMEN FISICO Peso: 82 kg. Talla: 1.68mts. TA: 122/80 FC: 76` FR: 15` TEMP: 36.5ºC Cabeza: normocefala con buena implantación de cabello lacio. Cara morena sin anomalías. Cuello: sin adenopatías ni ninguna anormalidad. Tórax: simétrico, moreno. No se integra ningún síndrome pleuropulmonar. Región precordial: se escucha un tercer ruido cardiaco. Genitales: sin anomalías. Extremidades superiores e inferiores. Sin lesiones o daños aparentes. Refiere no tener ningún problema con sus extremidades. Neurología: sin anomalías.
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA FOBIA SOCIAL INDICACIONES Y TRATAMIENTO
Información y educación, Farmacoterapia (Clonazepam y Fluoxetina), Terapia conductual y Psicoterapia
