HISTORIA CLÍNICA Nº: 037262 Hora: 10:30 am
Fecha: 18/03/2016
1. DATOS DE AFILIACIÓN Nombre Completo: Roberto Rodríguez Fuentes Edad: 6 años Sexo: Masculino Raza: Blanca Religión: Católico Teléfono: 4532633 Dirección: C/ Calama y 25 de Mayo nº 14 Edificio “Las colinas” Estado Civil: Soltero Procedencia: Cercado, Cochabamba Residencia: Cercado, Cochabamba Ocupación: Estudiante Grado de instrucción: Primaria 2. FUENTE DE HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA La madre del paciente que merece confianza 3. 4.
MOTIVO DE CONSULTA Dolor del oído Fiebre ENFERMEDAD ACTUAL
Madre del paciente que consulta por un cuadro clínico caracterizado por otalgia, que inició hace 24 horas, con intensidad de 7/10, madre también refiere otorrea de líquido espeso en el conducto auditivo externo, síntoma que la alarmó. Posterior a la otorrea, inició hipoacusia, el niño no es capaz de entender ciertas palabras y habla a un volumen mayor del normal. Paralelo a los anteriores síntomas descritos inició diarrea intensa, 4 deposiciones en 24 horas. También se refiere que el paciente vómito en dos ocasiones antes de venir a consulta. Se presenta malestar general.
La temperatura del niño fue medida por la madre con resultado de alzas térmicas. 5. ANTECEDENTES PERSONALES Patológicos Alergias: No refiere Cirugías: No refiere Transfusión sanguínea: No refiere Traumáticos: No refiere Enf. De la niñez: Varicela No patológicos Vacunas: Presenta todas las vacunas Habitos y costumbres: Tipo de vivienda: Casa sólida de ladrillo, con acabado fino y cuenta con todos los servicios básicos Descanso o sueño: 9 horas y una siesta de 1 hora, por la tarde Nutrición – dieta diaria: Desayuno: Leche con pan Mediana mañana: Frituras Almuerzo: Sopa Cena: Silpancho, asado, hamburguesas Mascotas: Un perro macho que cuenta con todas las vacunas 6. ANTECEDENTES FAMILIARES - Madre viva de 30 años aparentemente sana - Padre vivo de 30 años aparentemente sano - Hermano de 10 años aparentemente sano 7. REVISIÓN POR SISTEMAS Sistema Nervioso Central Cefalea: Sí refiere Mareos: Sí refiere Vómitos: Sí refiere Vértigo: Si refiere Miopía: No refiere Amaurosis: No refiere Otalgia: Sí refiere Hipoacusia: Sí refiere Otorrea: Sí refiere
Temblor: No refiere Ataxia: No refiere Cambios de humor: Sí refiere Sistema Cardiorespiratorio Dolor precordial: No refiere Palpitaciones: No refiere Disnea de esfuerzo: No refiere Tos: No refiere Hemoptisis: No refiere Varices: No refiere Edemas: No refiere Soplos: No refiere Crepitaciones: No refiere Sistema Gastrointestinal Dolor abdominal: No refiere Apetito: No refiere Vómito: Sí refiere Hematemesis: No refiere Disfagia: No refiere Regurgitación: No refiere Sialorrea: No refiere Hemorroide: No refiere Melena: No refiere Constipación: No refiere Diarrea: Sí refiere Acidez: No refiere
Odinofagia: No refiere Heces duras: No refiere Sistema Genitourinario Poliuria: No refiere Nicturia: No refiere Disuria: No refiere Urgencia al miccionar: No refiere Incontinencia: No refiere Hematuria: No refiere Oliguria: No refiere Cálculos: No refiere Secreciones: No refiere Sistema Musculo esquelético: No refiere Dolor en las extremidades: No refiere Lumbago: No refiere Cervicalgia: No refiere Artralgias: No refiere Crepitaciones: No refiere Rigidez: No refiere Mialgias: No refiere Sistema Endocrino Bocio: No refiere Temblor fino: No refiere Intoleracia al frío o calor: No refiere Cambio de voz: No refiere Sequedad de la piel: No refiere
Polifagia: No refiere Poliuria: No refiere Polidipsia: No refiere 8. 9.
SIGNOS VITALES Presión arterial: 95/58 mmHg Frecuencia Cardíaca: 95 lat por min Temperatura oral: 38,5º Frecuencia Respiratoria: 23 por minuto EXAMEN FÍSICO Postura: Normal Marcha: Normal Fascias: Normal Estado de conciencia: Normal Piel y faneras: Normal Estado nutritivo: Normal Constitución física: Peso: 19,6 kg Talla: 112,22 cm
Cabeza Inspección: Normocefália, simétrica, no muestra cicatrices, ni heridas.
Cabello con textura, resistencia y color normal, cejas pobladas completas simétricas. Glándula lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva rosada, sin presencia de secreciones purulentas, esclerótica lubricada blanca, no ictérica, cornea transparente, pupilas del mismo tamaño isotónicas. Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo con presencia de otalgia-otorrea.
Palpación: Se aprecia protuberancia en la parte posterior de ambas orejas Auscultación: No se encontraron soplos Cuello Inspección: Simétrica, sin presencia de adenopatías ni quistes Palpación: No presencia de crepitaciones Auscultación: No se encontraron soplos carotideos Tórax
Inspección: Caja torácica sin alteraciones, simétrica, no se obseran cicatrices, respiración normal. Palpación: Distensión y elasticidad pulmonar normal Percusión: Sonoridad normal
Auscultación: Normal Organos de los sentidos Ojos: Visión normal Oídos: Otorrea Nariz: Fosas permeables normales Boca: Labios color rosado. Glángulas salivales normales, úvula centrada, no hiperémica ni inflamada, lengua delgada lubricada, centrada, paladar con presencia de frenillo. Carrillos sin grietas humectados, rosados, encías normales sin gingivitis 10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Examinación mediante otoscopio Audiometría 11.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico probable es de una otitis media agua por la presencia de otorrea, otalgia y fiebre. La examinación del oído mediante el otoscopio confirma la presencia de otorrea. 12.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es combatir la bacteria causante, la más posible es la Streptococcus Pneumoniae -
Amoxicilina 250/5mL #1 frasco Tomar por vía oral, 6mL cada 8 horas, durante 7 días
