HISTORIA NATURAL DE LA PANCREATITIS AGUDA.
La pancreatitis aguda es una enfermedad enfermedad de variada presentación presentación clínica, desde casos muy leves leves y autolim autolimitad itados os hasta hasta casos casos de fallo fallo multiorg multiorgánic ánico o y muerte. muerte. Morfoló Morfológica gicament mente, e, la pancreatitis aguda leve habitualmente se caracteriza por edema de la glándula, congestión vascular e infiltración de leucocitos neutrófilos, con frecuencia junto con un grado mayor o menor menor de necro necrosis sis gras grasa a perip peripanc ancreá reátic tica. a. La prese presenc ncia ia de necro necrosis sis del del paré parénu nuima ima pancreático se asocia con más frecuencia al desarrollo de complicaciones mayores de la enfermedad y, por tanto, de un curso clínico grave. !l proceso inflamatorio puede limitarse al pancreas, puede e"tenderse a estructuras vecinas o puede afectar incluso a órganos a distancia. La completa recuperación morfológica y funcional del páncreas es la regla en la mayorí mayoría a de los caso casos s de pancr pancrea eatit titis is agud aguda a leve, leve, básic básicame amente nte en los de etiolo etiología gía no alcohólica, alcohólica, mientras ue se alcanza en sólo la mitad de los pacientes pacientes tras pancreatitis pancreatitis aguda necrosante. EPIDEMIOLOGIA
La incidencia anual de pancreatitis aguda de cualuier etiología, así como de pancreatitis aguda de origen biliar, ha aumentado significativamente en las #ltimas $ décadas. %e esta forma, aunue en las #ltimas décadas la mortalidad porcentual ha disminuido de un &'()& a un '*, '*, la mort mortal alid idad ad glob global al en térm términ inos os abso absolu luto tos s no se ha redu reduci cido do debi debido do a este este incremento en la incidencia. !"isten numerosas causas aceptadas de pancreatitis aguda +tabla -. !ntre ellas, la litiasis biliar, ue puede sospecharse por la elevación de los valores séri sérico cos s de aspa aspart rtat ato o amin aminot otra rans nsfe fera rasa sa +/0 +/0-, -, alan alanin ina a amin aminot otra rans nsfe fera rasa sa +L +L0- y1o y1o bilirrubina2 , así como el consumo de alcohol, suponen más del 34* de los casos. Las causas restantes son mucho menos frecuentes, pero su correcta identificación es de suma import importan ancia cia,, con con el fin de aplic aplicar ar las medid medidas as oport oportuna unas s para para preve prevenir nir recid recidiva ivas s de la enfermedad. enfermedad. sí, la aplicación de un protocolo adecuado para el diagnóstico diagnóstico etiológico de la pancreatitis pancreatitis aguda es uno de los aspectos más relevantes relevantes de la enfermedad enfermedad +fig. &-. !n este sentido, la ecografía endoscópica está demostrando tener una elevada utilidad. unue la mayoría de los casos de litiasis biliar pueden diagnosticarse fácilmente por los métodos de imag imagen en conv conven enci cion onal ales es,, la ecog ecogra rafí fía a endo endosc scóp ópic ica a perm permit ite e dete detect ctar ar micr microl olit itia iasi sis s o coledocolitiasis en hasta un 25* de los pacientes con ecografía abdominal, tomografía computarizada +06- y colangiorresonancia magné( tica +colangio(7M- normales$ . demás, la ecograf ecografía ía endoscó endoscópica pica puede puede detectar detectar con elevada elevada sensibil sensibilidad idad estadio estadios s iniciale iniciales s de pancreatitis crónica como causa de pancreatitis aguda. La historia natural de la pancreatitis aguda clasificada como idiopática es poco conocida. 8n estudio presentado en el #ltimo congreso de la sociación mericana de 9astroenterología demuestra ue, de los pacientes clasificados inicialmente como idiopáticos, sólo un &),'* presenta recidiva de la enfermedad en el segu seguimi imien ento, to, lo ue ue ocurr ocurre, e, sobr sobre e todo todo,, en sujet sujetos os fumad fumador ores es y en aue auello llos s con con antecedentes familiares de enfermedad pancreática e"ocrina o endocrina . /in embargo, hasta un )* de estos casos se deben a la presencia presencia de cáncer de páncreas, páncreas, por lo ue una adecuada evaluación de estos pacientes, incluyendo la realización de una ecoendoscopia pancreática, está claramente indicada. TECOMAN COLIMA 08 08 DE JUNIO DEL 2015
CUADRO CLINICO SINTOMAS
!l síntoma fundamental de la pancreatitis aguda es el dolor abdominal, habitualmente intenso, gravativo, terebrante, ue sume al paciente en un estado de creciente intranuilidad y temor. /in embargo, en ocasiones el proceso es indoloro o casi indoloro. !l dolor comienza muy frecuentemente en el epigastrio, y puede uedar localizado allí cuando el ataue es leve. Más a menudo, se propaga a todo el abdomen e incluso a las regiones torácica inferior y dorsolumbar. /i bien el comienzo del dolor en la pancreatitis aguda puede ser abrupto e intenso, con mayor frecuencia se desarrolla en forma paulatina y desaparece del mismo modo. La presentación abrupta e intensa es la ue ocurre de ordinario cuando e"isten cálculos vesiculares o coledocianos. %esde el comienzo hasta ue finaliza, el dolor de la pancreatitis aguda es la mayoría de las veces constante, pero ciertos dolores pueden aumentar y disminuir en intensidad siguiendo las alternativas de la distensión gaseosa, el peristaltismo, los movimientos diafragmáticos, la tos, los vómitos, etc. Los vómitos son frecuentes en la pancreatitis aguda. !n los primeros momentos de la enfermedad pueden contener alimentos, son por lo general acuosos, biliosos y en ocasiones sanguinolentos. :o son fecaloides, a diferencia de los de la obstrucción intestinal. SIGNOS
!l espasmo de los m#sculos abdominales, ue inicialmente es epigástrico y moderado, se generaliza a medida ue la irritación peritoneal se e"tiende a todo el abdomen. ;alta la rigidez en tabla, característica de las perforaciones de vísceras huecas. La percusión del abdomen demuestra timpanismo o matidez, seg#n ue se la realice sobre órganos distendidos por el meteorismo o sobre zonas de ascitis. La presencia de febrícula es com#n en la pancreatitis aguda. /i la temperatura se prolonga y e"cede en )<6 la normal, es probable ue e"istan una necrosis infectada o un absceso pancreático. 6uando la fiebre es elevada, en picos, y se presenta junto con escalofríos e ictericia, se debe sospechar una colangitis ascendente, posiblemente con litiasis coledociana y bacteriemia. La tauicardia persistente se asocia con una evolución desfavorable. !n las formas más graves de pancreatitis aguda hay disnea y aun ortopnea, causadas por diversos grados de ileo, distensión abdominal, ascitis, derrame pleural, atelectasia pulmonar o condensación, hipovolemia y shoc=. !n ocasiones se observa la aparición de signos cutáneos y subcutáneos, bajo la forma de lesiones de necrosis grasa o e"travasación de sangre ue contiene líuido ascítico +signo de 9rey0urner> euimosis en los flancos? y signo de 6ullen> euimosis periumbilical-
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TRATAMIENTO
La pancreatitis aguda constituye un espectro de enfermedad ue varía entre una forma leve, de curso autolimitado ue sólo reuiere una breve internación, hasta una enfermedad rápidamente progresiva y fulminante ue produce un síndrome de falla orgánica m#ltiple con o sin sepsis acompa@ante. /ólo una minoría de pacientes con pancreatitis tiene una enfermedad suficientemente severa como para reuerir la admisión en terapia intensiva. !stos pacientes tienen una incidencia de mortalidad ue oscila entre el 24 y el '4*, y una estadía media en el hospital mayor de un mes, lo ue evidencia la severidad de la pancreatitis en este e"tremo del espectro. livio del dolor spiración nasogástrica Aptimización hemodinámica 6uidado respiratorio !mpleo de antibióticos !mpleo de antiácidos /oporte nutricional Lavado peritoneal COMPLICACIONES
!n la pancreatitis no complicada, el paciente responde habitualmente bien al tratamiento médico, y es descargado del hospital dentro de los 5 a &' días de su internación. /in embargo, diversas complicaciones pueden ensombrecer el pronóstico de la afección y conducir a una evolución prolongada o fatal. Las complicaciones ue ocurren durante y después de un episodio de pancreatitis aguda son responsables del ) al &4* de mortalidad asociada con esta enfermedad. La detección precoz de estas complicaciones por el cuadro clínico, los e"ámenes de laboratorio o los estudios de imágenes es esencial para el adecuado manejo de las mismas. %urante la #ltima década se ha establecido ue la mayoría de las complicaciones ue ponen en riesgo la vida se desarrollan casi e"clusivamente en pacientes con necrosis pancreática. !s #til recordar ue las complicaciones graves, potencialmente letales, pueden coe"istir y pueden ocurrir en cualuier momento de la historia natural de la pancreatitis aguda. !stas complicaciones pueden e"hibir manifestaciones tó"icas sistémicas asociadas con falla multiorgánica, o pueden reflejar fenómenos patológicos locales confinados al páncreas y a los tejidos peripancreáticos. 8na clasificación temporal de las complicaciones en precoces, intermedias y tardías es #til en la práctica clínica, debido a ue las mismas tienden a ocurrir en diferentes periodos de tiempo luego del inicio de la pancreatitis aguda. unue e"iste cierta superposición en el tiempo de su ocurrencia, las complicaciones precoces ue se desarrollan al inicio o dentro de la primera semana de un ataue agudo son fundamentalmente sistémicas. Las complicaciones locales y abdominales habitualmente ocurren en forma tardía, semanas o incluso meses luego del TECOMAN COLIMA 08 DE JUNIO DEL 2015
episodio agudo de pancreatitis. La naturaleza dinámica de los fallos orgánicos ue se producen durante la primera semana de un ataue de pancreatitis aguda severa tienen un sustancial efecto pronóstico. Los pacientes con fallos orgánicos ue se resuelven dentro de las primeras $3 horas tienen un riesgo mínimo de desarrollar complicaciones locales y muerte. !n contraste, los pacientes ue tienen fallos orgánicos ue persisten por tres o más días tienen un riesgo de uno en tres de presentar una evolución fatal. Las complicaciones locales se producen en la mayoría de los pacientes con fallo orgánico persistente. !n contraste, los pacientes con fallo orgánico transitorio tienen un riesgo del )'* de presentar complicaciones locales sintomáticas y estos pacientes e"cepcionalmente mueren. PREVENCION DE PANCREATITIS AGUDA
unue cualuier persona sana puede sufrir un episodio de pancreatitis aguda, e"isten una serie de factores ue favorecen su aparición, y un factor de riesgo evitable es el consumo de alcohol. 8na dieta baja en grasas disminuirá, además, la incidencia de cálculos biliares. La evolución de la pancreatitis aguda es muy variable, y puede ser desde muy leve a mortal. 6erca del )'* de los pacientes con la enfermedad presentan complicaciones graves. La presencia de grandes cantidades de líuido en el espacio peri pancreático y la hemorragia pueden desembocar en hipotensión. !l )4* de los afectados presentan síndrome de dificultad respiratoria aguda, y entre el &4 y el &'* de los pacientes presentan pseudouistes asociados a la hemorragia. La infección pancreática se asocia a una mortalidad superior al '4*. Bara reducir las posibilidades de padecer una pancreatitis crónica se debe evitar el principal factor de riesgo, ue es el consumo habitual de alcohol +responsable del C4* de los casos-. 0ambién es recomendable seguir una dieta euilibrada y no abusar de las grasas. 6uando la enfermedad se debe a la ingesta de alcohol, erradicar el hábito mejora significativamente los síntomas y el pronóstico a largo plazo.
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INSTITUTO TECNOLOGICO DE ESTUDIO SUPERIORES BENITO JUAREZ
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