Historia Clínica Hipertiroidismo (1)

UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA DATOS GENERALES • • • •

Estableciie!t" #e sal$#% H"s&ital Re'i"!al #e Ica Se()ici"% Me#ici!a I!te(!a N* #e caa% +,-./ Fec0a% -1.,+.-2 -1.,+.-2

I. FILIACIÓN: . . . . . . . .

Nombr ombre e y Apell pellid ido os: M343R Edd: 2+ a5"s Se!o: Fee!i!" Es"do #i$il: S"lte(a L%&r de '#imie'"o% H$a!ca)elica L%&r de pro#ede'#i: H$a!ca)elica Fe#( de '#imie'"o: 67 #e  8$li" #e -91+ Reli&i)': Testi'"  Testi'" #e 8e0"): Grdo de i's"r%##i)':  t;c!ic" s$&e(i"(

. . . . .

O#%p#i)': t(ab t(aba8 a8a# a#"( "(a a #e ca&" Dire##i)':H$a,+>6,-1 Fe#( de #o',e##i)' de (is"ori #l'i#: -1>,+>6,-1 Tipo de A'm'esis: #i(ecta

CLINICA /

II.- ENFEREDAD ACT/AL

•

Tiempo de e',ermedd: Form de i'i#io: I!si#i"s" E$ol%#i)'% 4("'(esi)"

•

OTI0O DE CONS/LTA

• •

Hace -2 #?as

. 4al&itaci"!es . Dia@"(esis .  Tebl"(

Rel"o de e',ermedd:

•

4acie!te $8e( #e 2+ a5"s &("ce#e!te #e 0$a
F/NCIONES 1IOLÓGICAS Hmbre: A$e!ta#" Sed: C"!se()a#a Ori': 2 )eces &"( #?a c"l"( aa(ill" )"l$e! (e'$la(3 Deposi#io'es: #isi!$i#as S%e+o: c"!se()a#"

. . . . .

III. ANTECEDENTES *ERSONALES A2 *ERSONALES GENERALES: •

Vivienda:

Vi)ie!#a #e ate(ial a#"be #e - &is" c"! = 0abitaci"!es $bica#" e! "!a

($(al3

. .

Se()ici"s% a'$a C(ia!a #e a!iales e! el 0"'a(% c(?a 6 'at"s3

•

Alime'"#i)': Va(ia#a c"! &(e#"i!a!cia #e ca(b"0i#(at"s3 0es"ime'": De ac$e(#" a la estaci! < clia3 E! a#ec$a#as c"!#ici"!es #e 0i'ie!e < li&iea3 Higiene: E! b$e! esta#" #e c"!se()aci! #e la 0i'ie!e3

•

Hábitos nocivos:

. .

N" c"!s$e Alc"0"l N" c"!s$e Tabac"

. N" c"!s$e #("'as . N" c"!s$e ca@; . 12 *ERSONALES FISIOLÓGICOS: Gestaci!% !"(al 4a(t"% E$tcic"3 Ate!ci! #el &a(t"% L$'a( #el 4a(t"% casa  Ti&" #e Lacta!cia < tie&"% !" (eBe(e I!$!iaci"!es% c"&leta Desa(("ll" se$al% . A&a(ici! #e )ell" aila( < &bic"% -= a5"s . Me!a($ia% -= a5"s . Fec0a #e la ltia (e'la% =9 a5"s . R;'ie! catae!ial% = #?as

C2 *ERSONALES *ATOLÓGICOS: 

E!@e(e#a#es #e la I!@a!cia% N" (eBe(e



E!@e(e#a#es #e la A#"lesce!cia%N" (eBe(e



E!@e(e#a#es #e la a#$lte% ai'#alitis



H"s&italiaci"!es% -



I!te()e!ci"!es $i(('icas% ReBe(e - i!te()e!ci! $i(('ica



Ale('ias a e#icae!t"s% N" (eBe(e



Ale('ias a alie!t"s% N" (eBe(e



 T(a!s@$si"!es Sa!'$?!eas% N" (eBe(e

D2 ANTECEDENTES FAILIARES: • • •

4a#(e% Falleci a l"s + a5"s3 N" (eBe(e ca$sa Ma#(e% Vi)e = a5"s3 ReBe(e A(t("sis He(a!" asJ%6 )a("!es 6 $8e(es N" (eBe(e! e!@e(e#a#

I0. E3AEN FISICO: A2 ECTOSCO*IA: 4acie!te $8e( c"! e#a# a&a(e!te #e =2 a5"s l$ci#a "(ie!ta#a e! tie&" es&aci" < &e(s"!a c"lab"(a#"(a e! a&a(e!te (e'$la( esta#" 'e!e(al e! al esta#" #e !$t(ici!

< (e'$la( esta#" #e 0i#(ataci! e! #ecbit" acti)" i!#i@e(e!te le&t"s"ic" @acie 0i&e(ti("i#ea3

12 E3AEN FÍSICO GENERAL . Presión Arterial: --,>1, . Frecuencia Respiratoria: 66 . Frecuencia Cardiaca: 7= . Pulso: 7= .  Talla% -2= . Peso: =+

*IEL 4 FANERAS: . 4iel t(i'$e5a T* c"!se()a#a3 .  T$('e!cia < elastici#a# c"!se()a#a . N" 0a< &(ese!cia #e lesi"!es &(ia(ias3 . Cabell" c"l"( Ne'(" e!t(eca!" laci" #e ala i&la!taci! < a#ec$a#a #ist(ib$ci!3

TE5IDO CEL/LAR S/1C/T6NEO: .

E! ca!ti#a# #isi!$i#a #e #ist(ib$ci! a#ec$a#a e! t"#" el c$e(&"K !" se "bse()a! t$"(aci"!es3

.

Si! e#eas

SISTEA OSTEARTIC/LAR: M")ili#a# acti)a < &asi)a c"!se()a#a3

SISTEA /SC/LAR:  T"!" < t("Bs" c"!se()a#"3

SISTEA LINF6TICO: N" &(ese!ta a#e!"&at?as

D2

E3AEN FÍSICO REGIONAL

7.

EAMEN REGIONAL DE CA/EZA CARA  CUELLO

CRNEO% . . .

F"(a #e c(:!e"% N"("c;@al" Taa5"% Me#ia!" Si;t(ic"

CARA% . . .

F(e!te% A&lia si! cicat(ices Ce8as% N" &"bla#as A#ec$a#a #ist(ib$ci!3 O8"s% 4:(&a#"s si;t(ic"s !" e#eas3 C"!8$!ti)as sei. ("8ias escle(ticas bla!cas3  4$&ilas is"c(icas (ePe8" @"t""t"( c"!se!s$al < ac""#aci! &(ese!tes3 Na(i si;t(ica3 F"sas !asales &e(eables tabi$e !asal #e $bicaci! !"(al3 S$(c" !as"'e!ia!" si;t(ic" O(e8as #e e#ia!" taa5" i&la!taci! !"(al /"ca &e$e5a < si;t(ica labi"s #el'a#"s3

.

. .

CAVIDAD /UCAL% Q Q

A$se!cia #e a?'#alas )$la ce!t(al < )il

CUELLO% . Si;t(ic" . N" se &al&a a#e!"e'alias3 . Ti("i#es &al&able &(ese!cia #e asas #e a&("ia#ae!te - c (e#"!#ea#as )iles

8.

E3AEN REGIONAL DE TORA3

EAMEN A4ARATO RES4IRATORIO

INS*ECCIÓN -  T(a si;t(ic" - Res&i(aci! c"! @(ec$e!cia #e 66 (& - 4at(! ab#"i!al3 *AL*ACIÓN . .

E&a!sibili#a# t"(:cica si! alte(aci"!es3 Elastici#a# < a&liaci! t"(:cica si! alte(aci"!es3

*ERC/SIÓN -

S"!"(i#a# #e la isa i!te!si#a# e! ab"s ca&"s &$l"!a(es

A/SC/LTACIÓN .

M$($ll" )esic$la( c"! b$e! &as" e! ab"s ca&"s &$l"!a(es3

+3 E3AEN A*ARATO CARDIO0ASC/LAR .

INS4ECCIÓN C0"$e #e &$!ta !" )isible

.

4AL4ACIÓN% !" se &alta c0"$e #e &$!ta

.

4ERCUSIÓN% Mati#e #el :(ea &(ec"(#ial

.

AUSCULTACIÓN% R$i#"s ca(#iac"s (?tic"s < (e'$la(es N" &(ese!cia #e ($i#"s &at"l'ic"s3

=3 E3AEN REGIONAL DE A1DOEN INS*ECCIÓN: .  

 Ti&" #e ab#"e!% N" Gl"b$l"s" A/SC/LTACIÓN

. .

Se e)i#e!cia! ($i#"s 0i#("ae(e"s3 N" se a$sc$lta! s"&l"s !i @("tes ab#"i!ales3 *AL*ACIÓN

 

A la &al&aci! s$&e(Bcial se e)i#e!cia &iel ab#"i!al t$('e!te < tibia c"! t"!" $sc$la( c"!se()a#" a la &al&aci! &("@$!#a e)i#e!cia #"l"( e! el e&i'ast(i"3 *ERC/SIÓN

-

 Ti&a!is" e! 0i&"c"!#(i" i$ie(#" < Pa!c" i$ie(#"3 Mati#e 0e&:tica #es#e 2t" es&aci" i!te(c"stal !" se e)i#e!cia ati#e #es&laable3

9. E3AEN REGIONAL *EL0ICO: A*ARATO GENITO-/RINARIO *AL*ACIÓN -*%'"os dolorosos '"eriores: 4RU s$&e(i"( .J 4RU e#i" .J 4RU i!@e(i"( .J

-*%'"os dolorosos pos"eriores: 4$5" &e(c$si! l$ba( .J

9. E3AEN NE/ROLÓGICO 7. Es"do de #o'#ie'#i: -Es#l de Gls&o;: 79<79 ='i$el de #o'#ie'#i 'orml2 aJ bJ cJ

Res&$esta "c$la(% Res&$esta )e(bal% Res&$esta "t"(a%

=>= 2>2 1>1

8.

*res #r'eles

. . . . . . . . .

I &a( c(a!eal% Rec"!"ce "l"(es c"! !"(ali#a# II &a( c(a!eal% Ca&"s )is$ales si! alte(aci! III IV VI% M")ili#a# !"(al e! ab"s "8"s V &a( c(a!eal% Se!sibili#a# @acial c"!se()a#a VII &a( c(a!eal% M")ili#a# @acial c"!se()a#a3 VIII &a( c(a!eal% 4e(cibe s"!i#"s #e #isti!tas i!te!si#a#es e! ab"s la#"s3 I <  &a( c(a!eal% RePe8" !a$se"s" < #e #e'l$ci! &(ese!te3 I &a( c(a!eal% M")iie!t" !"(al #el sc$l" este(!"clei#"ast"i#e" II &a( c(a!eal% M")iie!t" #e la le!'$a c"!se()a#"

>.

o"ri#idd

.

M")ili#a# acti)a% F$e(a $sc$la( c"!se()a#a M"tili#a# &asi)a% C"!se()a#a

?.

Coordi'#i)' y mr#(:

C""(#i!aci! < a(c0a e! c"!#ici"!es !"(ales.

9. aJ

Re@eos 4("@$!#"s "ste"te!#i!"s"sJ% C"!se()a#"s

bJ

RePe8"s s$&e(Bciales

. . . .

RePe8" c(!e"% RePe8" !a$se"s"% RePe8" c$t:!e" ab#"i!al% RePe8" #e /abi!si%

C"!se()a#" C"!se()a#" C"!se()a#" A$se!te

B.

Se'sibilidd

aJ . . .

S$&e(Bcial% T:ctil% D"l"("sa% T;(ica%

bJ . . .

4("@$!#a% 4("@$!#a ba(estesiaJ% c"!se()a#a Vib(at"(ia &alestesiaJ% c"!se()a#a 4"st$(al batiestesiaJ% c"!se()a#a

C"!se()a#a C"!se()a#a C"!se()a#a

DIAGNÓSTICOS S'"oms 4al&itaci"!es S$#"(aci! I!$iet$# Ne()i"sis"

A.

4;(#i#a #e &es" 4$ls" salt!  Tebl"( e! las a!"s

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . . . .

1.  

Si&'os

Ne$("sis a!si"sa Fe"c(""cit"a /"ci" e$ti("i#e" Diabetes Mellit$s Ti&" II

DIAGNÓSTICO DEFINITI0O Hi&e(ti("i#is"

*LAN DE TRA1A5O A.

E3AENES A/3ILIARES -Eae! bi"$?ic"% TSH T=  T+ LI/RE

. A!tic$e(&"s a!ti ti("i#e"s

S'dromes S?!#("e Hi&e(ti("i#e" S?!#("e e!#"c(i!" etablic" S?!#("e #e a!sie#a#

. Gaa'(a@?a ti("i#ea . Ec"'(a@?a ti("i#ea 1.

TRATAIENTO .

DIETA% EVITAR EL CONSUMO DE 4ESCADOS  MARISCOS3

.

TIONAMIDAS 4RO4ILTIOURACILO% 2 '>'>#?a c>  0"(as METIMAROL% ,32 '>'> #?a "(al c> 0"(as

. .

TIROIDECTOMIA ODO RADIOACTIVO