HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
1. DATOS DE IDENTIFICACION. Nombre: E.M.A.A Edad: 39 años Sexo: Masculino Lugar y fecha de nacimiento: Mora!n" #$ febrero de %9&' Estado ci(il: Soltero Escolaridad: No escolariado )rofesi*n u o+cio: ,+cios del hogar -eligi*n: ristiano cat*lico Lugar ugar de /roc /roced eden enci cia: a: ant ant*n *n El 0abl* abl*n" n" muni munici ci/i /io o de Soci Socied edad ad"" de/artamento de Mora!n. 1echa de ingreso: 2iernes %% de ulio de #4%5 %6%$&$
Ex/ediente:
1uente de informaci*n y (alide: )aciente" con+able. Atendido /or: Sara Alberto" Edgardo Alfaro" 7sar Alfaro 8Externos Lugar ugar"" fech fecha a y hora hora de hist histor oria ia:: ,bse ,bser( r(ac aci* i*n" n" o os/ s/it ital al Naci Nacion onal al )si;ui!trico %5 de ulio de #4%5" %4:44 am
2. MOTIVO DE CONSULTA.
3. ENFERMEDAD ACTUAL. )acie acient nte e masc mascul ulin ino" o" ya co cono noci cido do en este este cent centro ro hos/ hos/it ital alar ario io desd desde e #$?%4?%4 con diagn*stico de es;uiofrenia /aranoide" consulta en esta ocas oc asi* i*n n co con n hist histor oria ia de m!s m!s o meno menoss un año año de inic inicio io de humo humorr
de/resi(o" decaimiento" deseos de llorar" insomnio de ti/o mixto" hi/orexia" /7rdida de /eso no cuanti+cada" ideas sobre(aloradas de minus(al=a y deses/erana @>s*lo soy de la hamaca al sill*n>. esde hace 3 meses inicia ideas de muerte <;uer=a morirme" siento ;ue no tengo moti(os /ara (i(ir>" ideas de suicidio . Asiste a cita /rogramada y se /asa a la unidad de Emergencias /ara e(aluaci*n donde se decide ingreso.
4. EPISODIOS PREVIOS. A+rma haber estado ingresado en # ocasiones anteriores" siendo el Bltimo de ellos el &?%%?%% con una estancia hos/italaria de & d=as.
5. TRASTORNOS SOMATICOS. Lumbalgia cr*nica sin tratamiento.
6. ESTRÉS PSICOSOCIAL. Con!"#$% Niega com/romiso matrimonial y extramatrimonial P#&'(n)*#*% Mani+esta no haber tenido hios O&(#+ ('$#,)on'+ )n&'(-'(+on#$'+% )aciente re+ere mantener buenas relaciones con sus /adres " y el resto de su familia L#o(#$% )aciente mani+esta estar desem/leado S)&!#,)on'+ #/)'n&#$'+% )aciente mani+esta no haber cambiado de domicilio en los Bltimos meses F)n#n,)'(o% -e+ere de/endencia econ*mica de su hermana L'"#$% Mani+esta no haber tenido /roblemas legales
D'+#((o$$o% Sin alteraciones L'+)0n o 'n'(/'*#* +o/&),#% A+rma /resentar lumbalgia desde hace # años. Niega haber sufrido algBn accidente o traumatismo. NingBn otro estr7s /sicosocial.
. NIVEL DE ADAPTACION EN EL TRANSCURSO DEL LTIMO AO. .1
R'$#,)on'+ +o,)#$'+% Mantiene una buena relaci*n con sus
/adres" hermana y sobrinos.
.2
V)*# $#o(#$% Se encuentra desem/leado desde hace # años
debido a la lumbalgia ;ue le im/ide dedicarse a acti(idades de agricultura. Ayuda en tareas sencillas de hogar como barrer y alimentar a los animales" adem!s cuida de sus sobrinos.
.3
E/-$'o *'$ &)'/-o $)('% )aciente mani+esta /asar su tiem/o
libre
escuchando
mBsica
y
(iendo
tele(isi*n
estaba
entreteniendo con el mundial /ero ahora ;ue ya se termin* me (oy a aburrir>.
.4
C!)*#*o -'(+on#$ +!-'()'n,)#% )aciente (iste ro/a
hos/italaria y lim/ia" mani+esta ser ca/a de cuidarse y /oder realiar acti(idades cotidianas sin ayuda de nadie" .
7. HISTORIA PERSONAL. 1. P'(8o*o -('n#&#$9 n#,)/)'n&o ' )n#n,)# Periodo prenatal: esconoce datos sobre el estado de salud de su madre
durante su embarao. Nacimiento y período neonatal: )arto hos/italario" desconoce otros
datos. No /resent* deformidades ni traumatismos.
Infancia: No /resent* /roblemas /ara caminar o hablar" no /resent*
ninguna alteraci*n.
2. N):'; A+rma no haber estudiado /or decisi*n de sus /adres" mantu(o buenas relaciones con sus (ecinos. No tu(o /roblemas de conducta.
3. A*o$'+,'n,)# '*#* #*!$&#
ayudaba a mi /a/! en la mil/a>. A los #4 años de edad emigr* a Estados Cnidos donde traba* /or %3 años de albañil. Actualmente se encuentra desem/leado y se dedica a o+cios del hogar. Vida Familiar : Las relaciones con los miembros de su familia son buenas. Vida sexual: Mani+esta haber tenido # /areas sexuales" su /rimera
relaci*n sexual fue a los %9 años y actualmente no tiene /area. Vida social : Mantiene relaciones cordiales con sus (ecinos con ;uienes
ocasionalmente se reBne a hablar o /ara (er algBn /artido de fBtbol. Edad adulta: )aciente a+rma ;ue inici* a fumar cigarrillos a los %5 años
y abandon* ese h!bito hace ' años. No consume bebidas alcoh*licas ni drogas.
=. HISTORIA FAMILIAR. )aciente (i(e con su /adre de $' años de edad" su madre de $4 años" una hermana de 33 años y con 3 sobrinos. 0odos en a/arente buen estado de salud y con ;uienes mantiene buenas relaciones inter/ersonales. 0iene 3 hermanos de 53" #' y #% años" ;uienes (i(en en Estados Cnidos y con los ;ue mantiene comunicaci*n ocasionalmente.
1AMDLD,-AMA $'
53
39
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33
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1>. PERSONALIDAD PREVIA O PREMOR?IDA. Antes de iniciar su enfermedad" mani+esta ;ue era una /ersona alegre" sociable" res/onsable y trabaador.
Á('# *' '/o,)on'+ *' '/'("'n,)#% onser(ado /ara rabia" miedo y alegr=a" reacciona negati(amente ante la tristea.
11. E@AMEN FÍSICO. Signos (itales: )resi*n arterial: %%4?64 mm g 8brao derecho" sentado 1recuencia cardiaca: 64 latidos ?minuto 1recuencia res/iratoria: %$ res/iraciones ?minuto A/ariencia general: )aciente de sexo masculino en la cuarta d7cada de la (ida" edad a/arente no coincide con edad cronol*gica 8a/arenta mayor edad"
orientado en tiem/o lugar y /ersona" facies normal" sentado" res/iraci*n abdominoFcostal" color de los tegumentos normales" en a/arente buen estado de salud" (iste ro/a hos/italaria y lim/ia" colaborador a la entre(ista. Examen de cabea y cuello abea: normocr!neo" /rotuberancias.
cabello color
negro" sin
de/resiones ni
ara: sim7trica" mo(imientos faciales sim7tricos y normales. ,os: ceas y /estañas /obladas" oos color caf7" /!r/ados sin inGamaci*n" conunti(as con humedad normal sin engrosamientos ni hi/eremia. *rnea sin alteraciones en ambos oos y reGeo fotomotor /resente. Nari: normal sin secreciones ni deformaciones" ambas fosas nasales /ermeables. ,=dos: oreas de tamaño normal" im/lantaci*n a ni(el normal. Hoca: labios color rosado" mucosa y lengua color rosa" hBmeda y m*(il. uello: facilidad y simetr=a en los mo(imientos" tiroides normal" sim7trica" m*(il a la degluci*n. Examen de t*rax )ulmones: res/iraci*n tran;uila" regular" hay simetr=a en la ex/ansi*n" no /resenta aleteo nasal" ni utiliaci*n de mBsculos accesorios de la res/iraci*n" con res/iraci*n ti/o abdominoFcostal" no hay /resencia de ruidos ad(enticios. ora*n: -itmo regular" no hay /resencia de so/los. Abdomen Abdomen blando y de/resible" no doloroso a la /al/aci*n" no hay hernias ni (isceromegalia. Extremidades Su/eriores e inferiores normot*nicas y normotr*+cas. Examen Neurol*gico 1unciones cerebrales su/eriores: )aciente masculino" consciente y orientado en lugar" tiem/o y /ersonaI sin alteraciones en la memoria inmediata" reciente" remota" con
adecuada articulaci*n de las /alabrasI inter/reta correctamente mensaes a tra(7s del habla" sin afasia sensorial o ex/resi(a. El /aciente cum/le *rdenes correctamente y sin di+cultad" res/onde correctamente a las /reguntas abiertas y cerradas y nombra obetos sin di+cultad" ca/acidad de uicio normal" com/leta e inter/reta correctamente frases conocidas.
12. E@AMEN MENTAL. A+-',&o: )aciente de sexo masculino en la cuarta d7cada de la (ida" edad a/arente no coincide con edad cronol*gica 8a/arenta mayor edad" de raa mestia" de ti/olog=a le/tos*mica" en a/arente buen estado de salud" (estimenta hos/italaria lim/ia" con buena higiene /ersonal y colaborador a la entre(ista. •
•
R'$#,)0n /*),oB-#,)'n&': olaborador a la entre(ista" con deseos de meorar su estado de salud. O+'(#,)on'+ '+-',8,#+% )aciente se mantiene sentado en la camilla y con la cabea baa durante la entre(ista.
A',&o% i/otimico dis/lacentero. P+),o/o&(),)*#*% Normo;uin7tico. P'n+#/)'n&o% L*gico" coherente" rele(ante. Normo/si;uia: . S'n+o-'(,'-,)0n% )aciente no /resenta alucinaciones (isuales ni auditi(as. S'n+o()o% • • •
• • •
Conciencia% Sin alteraciones.
A&'n,)0n% Atento a todo el interrogatorio. O()'n&#,)0n% Se encuentra orientado en /ersona y lugar /or;ue sabe ;ue se encuentra en el os/ital Nacional )si;ui!trico y en tiem/o /or;ue sabe ;ue d=a es: %5 de ulio de #4%5. M'/o()#% -eciente" remota e inmediata conser(adas. C$,!$o% onser(ado /ara ni(el educati(o 8#J#K5. A+&(#,,)0n% onser(ada y normal 8en ;ue se /arece un a(i*n a un /!aroI res/uesta en ;ue los dos (uelan.
•
•
Cono,)/)'n&o+ "'n'(#$'+% Sin alteraci*n 8;uien es el /residente de El Sal(adorI res/uesta S!nche er7n. In&'$)"'n,)#% onser(ada.
!),)o (#,)o,)n)o% ebilitados
13. DIANSTICO. DIANSTICO MULTIA@IAL% CIEB1>. EE I DIANOSTICOS CLINICOS 8s=ndromes mentales y no mentales catalogados en los ca/=tulos corres/ondientes a la DEF%4. 1ormulaci*n /rinci/al.
c*d.
)osibilidades a descartar.
133.#
E/isodio de/resi(o gra(e
c*d. 0rastorno de/resi(o 13#.# recurrente" e/isodio actual
sin s=ntomas /sic*ticos
gra(e sin s=ntomas /sic*ticos
EE II DETERIOROS A uidado y su/er(i(encia /ersonal. % H 1uncionamiento ocu/acional 8rendimiento como trabaador % -emunerado" estudiante o ama de casa 1uncionamiento con la familia 8 interacci*n con es/osa" /adres" 4 hios y otros familiares. 1uncionamiento en otros desem/eños y acti(idades con indi(iduos 4
la comunidad en acti(idades de tiem/o libre.
EE III FACTORES AM?IENTALES G CIRCUNSTANCIALES ,0*)"o+ +'$',,)on#*o+J. )roblemas relacionados #.% con la educaci*n 8''.4
#
Dnstrucci*n no dis/onible o inase;uible 8''.%
)roblemas relacionados
%4 Limitaci*n de acti(idades debido a
%4.3 a transiciones en el ciclo de (ida
inca/acidad 8&3.$ Enfermedad f=sica cr*nica
%4.5
DINOSTICO MULTIA@IAL CON LA DSMBIV EE I% 0rastornos cl=nicos. 1#4.4 Es;uiofrenia ti/o /aranoide. 133.# 0rastorno de/resi(o mayor" recidi(ante gra(e sin s=ntomas /sic*ticos.
EE II% 0rastornos de la /ersonalidad. 43.# NingBn diagn*stico
EE III% Enfermedades m7dicas Ninguno
EE IV% )roblemas /sicosociales y ambientales )roblemas relati(os a la enseñana: Analfabetismo )roblemas laborales: esem/leo
EE V% E(aluaci*n de la acti(idad global
EEAK '4F5% 8Actual
14. TRATAMIENTO. ,bser(aci*n Antide/resi(os 8Sertralina Sedantes" neurol7/ticos 8lor/romaina Henodiae/inas 8lonae/am • • • •
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA PSIQUIATRIA II CICLO II 2>14
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
ALUMNOS% ALHE-0, MAAA" SA-A )A0-DDA
AL1A-, HAC0DS0A" EA-, E-NES0, AL1A-, MEODA" ESA- ALEPANE-
DOCENTE% -. 1CEN0ES
RUPO% 3
DCA CND2E-SD0A-DA" #5 E OCLD, E #4%5.
