Historia Clínica Datos de Identificación
Fecha de ingreso: Nombres y apellidos: Documento de Identidad: Sexo: Cama: Fecha de nacimiento: Grupo sanguíneo: Rh: Dirección de residencia: Área: ___ Rural. ___Urbano. ___Urbano. Municipio: Natural: Escolaridad: Ocupación:
Hora:
Edad:
Motivo de Consulta: Enfermedad Actual: Paciente sexo……. de… años (lugar y fecha de remisión si hay) con un cuadro clínico de…. días de evolución, caracterizado por………… (Colocar las características) y acompañado de……. (Colocar las características), es…… vez que sucede. (Si o no) Realizo consulta médica en el cual se le realizaron los exámenes…. y recibió de tratamiento…….
Progresión, días de evolución, Localización, DOLOR: Antigüedad (agudo, subagudo, crónico), Progresión, Intensidad según escala analógica, Carácter (puntada, urente, opresivo, transfixiante, desgarrante, cólico, taladrante, sordo, exquisito, fulgurante, gravativo, pulsátil), Irradiación, horario, duración, Atenuación y agravamiento con el respirar, respirar, al toser, al caminar, presencia de vómitos continua, remitente, FIEBRE: Aparición (aguda o prolongada), días de evolución, tipo (intermitente, continua, periódica, recurrente). DISNEA: Presentación (aguda o crónica), días de Evolución, Diurna o Nocturna (almohadas), intensidad NYHA, agrava (esfuerzo, Ortopnea, disnea paroxística nocturna, trepopnea, platipnea), alivio (reposo). húmeda, productiva, no productiva productiva (describir TOS: Aparición (agudo, subagudo o crónico), Tipo (Seca, húmeda, el esputo)), intensidad leve, moderada o intensa, horario, atenuación y m ejoramiento ESPUTO: Aparición (agudo o crónico), días de evolución, tipo (Mucopurulento, hialino, espumoso, hemoptoico, asalmonado, asalmonado, perlado), olor, cantidad, frecuencia. frecuencia. EDEMA: Aparición (agudo o crónico), días de evolución, localización con magnitud del edema (local o generalizada), Distribucion corporal (simétrico o asimétrico), Consistencia (duro o blando), Dolor (describirlo), Coloración de la piel (cianótico, eritematoso, blancuzco), Aspecto de la piel (fina, queratinizada, telangiectasias aracniformes, aracniformes, circulación colateral, colateral, pigmentos), Horario de acentuación. DIARREA: Aparición (agudo o crónico), días de evolución, evolución, frecuencia de evacuaciones, cantidad, consistencia, presencia de sangre o moco, facilidad de expulsión, presencia de nauseas, vomito, dolor abdominal y fiebre HEMORRAGIA INTESTINAL: Aparición (agudo o crónico), días de evolución, presento vomito en cuncho de café, hematemesis, melenas o hematoquezia, consume aines. PALPITACIONES: Aparición (abrupta o paulatina), días de evolución, velocidad lentos o rápidos, regularidad, intensidad leve, moderada o intenso, horarios días de evolución, tipo (flavinica, verdinica o rubinica), fiebre, fiebre, ICTERICIA: Aparición (aguda o crónica), días escalofríos, dolor abdominal, prurito, eritema palmar, abdomen globoso CIANOSIS: Aparición (aguda o crónica), días de evolución, distribucion (generalizada, localizada) ASTENIA: Aparición (aguda o crónica), días de evolución, intensidad, laxa o generalizada LESION CUTANEA: Lesión elementaría y sus características, aparición (aguda o crónica), días de evolución, donde inicio, modificación, presento prurito, dolor o ardor VERTIGO: Subjetivo u objetivo, Aparición (inmediata o paulatina), días de evolución, duración de episodios, síntomas como Tinnitus, nistagmos, dolor mastoideo, nauseas, vomito, cefalea, pérdida de conocimiento, alteraciones de la coordinación. PERDIDA DE LA CONCIENCIA: Aparición (inmediata o paulatina), duración, recuperación completa o incompleta, movimientos invluntarios, repercusiones d e evolución, distribucion (simétrico o asimétrico), tipo DEBILIDAD: Aparición (aguda o crónica), días de (distal o proximal) PARESTESIAS: Aparición (aguda o crónica), días de evolución, distribucion (simétrico o asimétrico), tipo (distal o proximal) data), velocidad (rapidos, medianos o MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Aparición (reciente o de larga data), Lentos), amplitud (finos o gruesos), regularidad, regularidad, localización, agrava con reposo, intensión, estrés.
Antecedentes Personales:
Fisiológicos: 1. Crecimiento y Maduración: Dentición, Lenguaje y Marcha 2. Menarquía: 3. Ritmo Menstrual: 4. Fecha de última menstruación: 5. Número de embarazos: Normal: Cesáreas: Nacidos vivos: Abortos: Anormalidades: Anormalidades: 6. Vida sexual Heterosexual: Homosexual: Inicio: Número de parejas: Practica hoy en día: Prevención: ETS:
Nacidos Muertos:
Patológicos 1. Enfermedades de la Infancia:(varicela, sarampión rubeola, asma, disentería). 2. Enfermedades Médicas: (Diabetes, HTA, hipotiroidismo, cáncer, y cuando)
3. Alergias: (Cual) 4. Cirugías:(cual y cuando) 5. Traumas: (cual y cuando) 6. Transfusionales:(cuando y porque) Hábitos: 1. Alimentación:(tipo, cantidad, y horario). 2. Intolerancias Intolerancias alimentarias: alimentarias: 3. Catarsis:(cuantas veces: estreñimiento o diarrea, (Enterorragias) 4. Diuresis:(cuantas veces (Polaquiuria), (Polaquiuria), cantidad (oliguria o poliuria), (Nicturia, cistitis, disuria, incontinencia) 5. Sueño:(cuantas horas: hipersomnia, insomnio, somnolencia). 6. Alcohol: (toma o cuando lo dejo, Tipo (fermentada o destilada), cantidad, frecuencia) 7. Tabaquismo: (fuma o cuando lo dejo, cantidad, frecuencia)
8. Drogas:(consume o cuando las dejo, cantidad, frecuencia) 9. Farmacológicos: (consume o cuando las dejo, cantidad, frecuencia)
Medio # Personas convive: __ Tipo de vivienda: __Bloque___ (otro material de construcción) Servicios: Animales domésticos: domésticos: Si___ Si___ No ___ ___ Antecedentes Antecedentes familiares: familiares:
Revisión por Sistemas:
Generales: Fiebre Adinamia Astenia Anorexia Hipersomnia Insomnio Respiratorio Disnea Trepopnea Tos Expectoración Hemoptisis Dolor torácico pleurítico Cardiológicos Disnea de esfuerzo Palpitaciones Dolor torácico opresivo Ortopnea Disnea paroxística nocturna Edema de MsIs Digestivos Nauseas Reflujo gastroesofágico Disfagia Epigastralgia Gastralgia Hiperémesis Hematemesis Diarrea Estreñimiento Enterorragias Tenesmo Meteorismo Endocrino-Metabólico Ganancia de peso Perdida peso Intolerancia al frio o al calor Polifagia Polidipsia Somnolencia Diabetes Artritis Artrosis Afecciones tiroidea Nefrourológicos Anuria Oliguria Poliuria Polaquiuria Nicturia Disuria Cistitis Alteración en en el chorro urinario Incontinencia urinaria Dolor fosas iliacas Dolor lumbar
Genital Femenino Amenorrea Oligomenorea Polimenorrea Dismenorrea Menorragia Mucorrea Dispareunia Hormonoterapias Vasculares HTA Neurológicos Cefalea Vértigo Mareos Amnesia Convulsiones Sincope Parálisis Parestesias Temblores Debilidad Diplopía Piel Cianosis Eritema Edema Equimosis Petequias Exantema Xerosis OJOS Ambliopías Ambliopías Epifora Diplopía Escotomas centellantes Fotofobia OIDOS Sordera Tinnitus NARIZ Anosmia Epistaxis Rinorrea Sinusitis Rinitis BOCA Y FARINGE Gingivorragia Disgeusia Glosodinia Disfonía Afonía Disfagia
Examen Físico
-Signos Vitales: PA: Acostado: De pie: FC: FR: T: PULSO: SAO2: Frecuencia: (Bradifigmia o taquifigmia) Regularidad: (Regular o irregular) Amplitud: (Magnus (Magnus o parvus) parvus) -Impresión general: Fascies: (compuesta o no compuesta) Tipo Constitucional: (mediolineo, longilineo, brevilineo) Hidratación: (hidratado o deshidratado) Decúbito: (indiferente u obligado, activo o pasivo, dorsal, ventral o lateral) -Estado Nutricional: Peso: Talla: IMC:
-Examen mental: 1 Nivel de Conciencia:
Alerta: Despierto, Despierto, conoce conoce quien quien es, localización localización temporoespa temporoespacial. cial. Somnoliento: Se queda dormido pero responde al hablarle. Estupor: Se queda dormido pero responde al moverlo. Coma: Esta dormido y no responde a ningún estímulo. 2 Memoria
Reciente: Decirle al paciente una serie de números y decirle que las repita 5 minutos después. Remota: Preguntarle sucesos que le hayan marcado en la infancia. 3. Orientación
Espacio, tiempo y lugar 4 Juicio
Interpretando el refrán de tal palo tal astilla. 5 Raciocinio
Preguntarle qué haría si la persona del frente deja caer la cartera que haría 6 Calculo
Diciéndole una prueba matemática sencilla 2+2+3 7 Lenguaje
Presencia (Normal, disfonía, afonía): Saludando y preguntando su estado. Fluidez: (Fluida o no fluida) Articulación (adecuada o disartria) disartria) Repetición (inalterada, palilalia, imposibilitado): Repita serie de números 10, 9, 8 ,7 ,6 ,5. Denominación (inalterada o parafrasia, anomia): Reconoce lapicero, celular, hoja de papel. Comprensión (inalterada o alterada)
Afasia: Motora: Motora: No hay fluidez, fluidez, es disartrico, disartrico, al repetir se le dificulta, reconoce reconoce y comprende comprende bien Wernicke: Fluida, articulada, palilalia, anomia, no comprende Global: No repite, ni comprende 8 Escritura
Escribiendo su nombre 9 Gnosia
Nosognosia: El paciente reconoce su limitación Autopognosia: Autopognosia: Reconoce Reconoce el tacto en las partes partes de su cuerpo Somatognosia: Reconocer las partes de su cuerpo. Gnosia visual: Reconoce lo que ve lapicero, celular, hoja de papel, colores primarios Gnosia auditiva: Reconoce lo que se le dice nombre, mama, papa Esterognosia: Reconoce al tocar el lapicero, celular, reloj 10Lectura
Lea su nombre completo 10 Praxia
Reconocer, describir e imitar gestos como cerrar los ojos, felicidad y tristeza, peinarse, vestirse, desvestirse. 12 Atención
Euprosexia, hiperprosexia, hipoprosexia -Cabeza: 1. Cabello: (color, consistencia, implantación) 2. Cuero Cabelludo (cicatrices, lesiones, nódulos, hematomas) 3. Asimetrías Oseas (depresiones, protuberancias y lesiones) 4. Índice Cefálico: Diámetro transverso/diámetro antero posterior * 100: dolicefalia (-75), mesocefalico (75-79), braquicefalia (+79). -Cara: 1. Coloración (pálido, cianótica, eritematosa, ictérica, bronceado, cloasmas, vitíligo) 2. Lesiones traumáticas con localización 3. Parálisis (presencia o ausencia) -Parpados: 1. Posición (normal, entropión o ectropión) 2. Motilidad (ptosis) 3. Hendidura palpebral (normal, aumentada, disminuida, lagoftalmías) 4. Alteraciones (Orzuelo, chalazión, edemas, eritema) -Órganos de los sentidos: Ojos: 1. Posición: (normal, exoftalmos o endoftalmos) 2. Esclerótica: (color pálido, cianótico, irritada, ictérico, normal) 3. Cornea:(normal, Cornea:(normal , ulceraciones, queratitis, arco senil) 4. Conjuntiva: (conjuntivitis, hemorragias subconjuntivales, pterigion) 5. Secreciones:(normal, epiforas, sangre, pus, xeroftalmia). Nariz, Senos paranasales: 1. Secreciones: (mucosidades, epistaxis, Rinorrea) 2. Mucosa (eritema, inflamación) 3. Tabique:(desviaciones, perforaciones, obstrucciones) 4. Dolor en los senos paranasales Oídos: 1. CAE: (inflamación o eritema) 2. Membrana timpánica: (integra o alterada) 3. Secreciones: (cerumen, Otorragia, otorrea) 4. Cuerpos extraños (no presenta, animado o inanimado)
Boca y faringe: Labios:
1. Coloración: (palidez o cianótico) 2. Tamaño: (microstomia o macrostomia) 3. Lesiones y alteraciones: (desviación de comisura, ectropión labial, xerostomía, lesiones, estomatitis angular, herpes, labio leporino) Paladar y encías: 1. Inflamaciones (Gingivitis) 2. Lesiones (Aftas) 3. Infecciones (Candidiasis oral o halitosis) 4. Secreciones (Gingivorrea o Gingivorragia) Lengua: 1. Color (normal, pálida, cianótica) 2. Tamaño (microglosia o macroglosia) macroglosia) 3. Tipo (normal, escrotal, geográfica, depapilada) 4. Anormalidades (xerostomía, Glosalgia, masas) Dientes: 1. Coloración (Normal, amarillenta, grisácea) 2. Tamaño (microdoncia o macrodoncia) 3. Número (completo o incompleto) Faringe: 1. Coloración (normal, pálida, cianótica) 2. Simetría 4. Inflamaciones 5. Infecciones (placas y tonsilitis) -Cuello: 1. Simetría: 2. Lesiones cutáneas con descripción: 3. Inflamación de ganglios linfáticos: 4. Vena yugular ingurgitada: 5. Glándula tiroides: 6. Latido carotideo: 7. Dolor y limitaciones del movimiento: (flexión, extensión, inclinación, rotación). -Tórax y pulmones: Inspección: 1. Piel (cicatrices) 2. Tipo de tórax (normal, enfisematoso, paralitico, cifoescolitico, pectus excavatum, pectus carinatum) 3. Tipo de respiración (costal superior, costoabdominal, abdominal) 4. Amplitud respiratoria (hipopnea o batipnea) 5. Ritmo respiratorio: (regular o irregular) (espiración o inspiración prolongada) 6. Signos De dificultad respiratoria: (aleteo nasal, tirajes intercostales y supraclaviculares, uso de los músculos accesorios) accesorios) Palpación: 1. Alteraciones de la sensibilidad: (mialgias, neuralgias, adenopatías, fracturas o fisuras describir y localizar) 2. Frémitos (pleural o ronquico) 3. Elasticidad torácica: (normal, aumentada o disminuida) 4. Expansión torácica:(bilateral, unilateral) 5. Vibraciones vocales:(aumentadas, disminuidas, no palpables) 6. Latido de punta. (Intensidad aumentada, desplazamientos)
Percusión: 1. Resonancia:(cantidad Resonancia:(cant idad y localización de alteración) 2. Matidez:(cantidad Matidez:(canti dad y localización de alteración) 3. Signo del desnivel: Auscultación: Auscultación: 1. Ruidos respiratorios: (normales, anormales con localización (murmullo vesicular aumentado, disminuido y soplo tubario) Ruidos agregados (sibilancias, roncus, estertores crepitantes o subcrepitantes, frote pleural) con localización
2 Voz:(normal, anormal con localización (aumentada o disminuida, broncofonía, pectoriloquia, egofonía). 3. Ruidos cardiacos (normales o anormales (arritmias; desdoblamientos, aumentos, ritmo en galope, soplos con intensidad; tipo holo, proto, meso, tele; sistólicos o diastólicos; de eyección o regurgitantes, ruidos agregados (clics, chasquidos, frote pericárdico))
-Abdomen: Inspección: 1. Piel: (sin alteraciones, circulación colateral, cicatrices, estrías) con localización 2. Forma: (Normal, distendido, excavado, en tabla, ascitis, abovedamientos asimétricos). 3. Ombligo: (Normal o anormal) 6. Ateraciones (masas o hernias) Auscultación: Auscultación: 1. RHA: (normales, aumentados o disminuidos) 2. Ruidos anormales (sin presencia, soplos o frotes) Percusión: 1. Timpanismo (normal, aumentado, disminuido con localización) 2. Alteraciones (no hay presencia, matidez desplazable o fija, onda ascítica) Palpación: Superficial *Tensión abdominal (normal, aumentada, disminuida) *Puntos dolorosos (no presenta, Murphy, Morris, Mcburney derecho o izquierdo describir y localizar) *Herniaciones (no presenta, reductible (coercible o incoercible) o irreductible (atascada o estrangulada). *Eventraciones (con o sin presencia) Profunda *Hígado: (Borde romo o agudo, superficie, consistencia, describir dolor) *Vesicula Biliar (palpable o no palpable, describir del dolor) *Bazo (Palpable o no palpable, describir dolor) -Extremidades Inspección: *Piel (color, temperatura, edema, nódulos, ulceras, necrosis, queratosis con localización) *Uñas: Configuración: (Normal, anoniquia, onicoatrofias, macroniquia, braquioniquia, surcos transversales u horizontales, hoyuelos). Color: Melanoniquia, Leuconiquia, uñas amarillas. *Sistema Arterial Superficial: (Sin alteraciones o presencia de varices) *Sistema Venosos Superficial: (Sin alteraciones o presencia de varices) *Asimetrías Oseas (Describir y localización) localización) MS:
MI: Pares Craneales:
1: Olfato: (Normal, anosmia, Hiposmia, Hiperosmia, Parosmia, cacosmia, alucinaciones olfatorias). Los ojos cerrados y fosa por separado se le colocan a oler café.
2. Visión:
Agudeza visual (Test de Jaeger o de Snell) (ambliopía (hipermetropía, miopía, diplopía), amaurosis)
Colores: visión cromática normal, discromatopsia, acromatopsia, monocromatopsia
Observe los colores primarios
Campo visual: Sin alteraciones, hemianopsia, (homónima contralateral izquierda o derecha,
heteronima bitemporal o binasal), cuadriapnosia, ceguera) Frente al paciente comparando con el mío en forma de H y ojo por separado
Fondo de ojo:
Papila Normal con forma, color, tamaño y excavación adecuada, edematizada, atrofiada, exudados y hemorragias. Vasos normales o adelgazamiento de arterias y engrosamiento de venas Fóvea 3, 4 y 6. Oculomotor, troclear y abducens: Movimientos oculares
Estrabismo (izquierdo o derecho, convergente o divergente) Oftalmoplejias Oftalmoplejias (Dirección) Pupilas: (Posición (central o indicar lugar), forma (normal o discorica), simetría (normal o anisocorica)
Reflejo del parpadeo: Aparición de de un objeto objeto bruscamente bruscamente Reflejo consensual Luz en un ojo por separado y el otro tapado en ambos debe haber miosis Reflejo de acomodación y convergencia: Acercando el el dedo índice índice a glabela glabela debe haber convergencia convergencia y miosis Reflejo Fotomotor: (signo de Marcus gunn) Luz en los ojos por separado y debe haber miosis
5. Trigémino Exploración sensitiva: Describiendo localización por comparación (Protopatica (Presente, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, alodinia) Punta fina y roma comparando
Dolorosa (presente, hiperalgesia, hipoalgesia, analgesia) Punta fina comparando
Térmica (presente o ausente) Caucho y metal del martillo Exploración motora Músculos masticadores voluntaria y con resistencia: (Trismus) Describir alteraciones: alteraciones:
Abriendo y cerrando la la boca: Lateralización:
Reflejo maseterino: (Grado de reflejo) 7. Facial: Exploración motora: (signo de bell) (signo de ravilliod) Describir alteraciones: alteraciones: Sonreír, Fruncir el ceño, Arrugar la frente, Abrir y cerrar de ojos
Sensaciones gustativas saladas y dulces (hipogeusia, ageusia y parageusia). :
8. Auditivo: (Normal, hipoacusia, Anacusia) Sordera de conducción (lateralización del sonido hacia el oído enfermo weber, rinne positivo, schwabach prolongado) Sodera de percepción (lateralización (laterali zación del sonido hacia el oído sano weber, rinne negativo, schwabach acortado). Prueba de Weber: Lateralización del sonido
Prueba de Rinne: + o Prueba de Schwabach: 20 seg. Vestibular:
Nistagmos Sentido: simétrico o asimétrico, fase: rítmico, arrítmico, dirección: vertical, horizontal, horizontal, circular, cir cular, conjugado o no conjugado Frecuencia: lento: 40, mediano: 40-100, rápido: 100 Intensidad: grado 1 cuando solo aparece hacia la zona rápida, grado 2 cuando aparece mirando al frente, grado 3 cuando aparece mirando hacia la zona lenta 9. Glosofaríngeo A: Observar Observar contracción contracción de los músculos faríngeos faríngeos (Deglución (Deglución (normal, (normal, dificultosa dificultosa o disfagia) disfagia) Reflejo nauseoso: (presente o ausente) Tocando faringe Reflejo velopalatino: (presente o ausente) Tocando velo del paladar Sensaciones gustativas (amargo y acido) (hipogeusia, ageusia y parageusia). Úvula (normal o desviada) 10. Vago Articulación de la voz (normal o disfonía) disfonía) Reflejo vagal: Movimientos circulares sobre los ojos 11. Espinal Esternocleidomastoideos (flexión y rotación de la cabeza inalterada o alterada) Trapecio (subir los hombros con o sin dificultad) incluso al poner resistencia. 12. Hipogloso (movimientos de la lengua normales o alterados describir) Trofismo: (Normal, hipertrofia, hipotrofia, atrofia) Tono muscular: hipotonía o hipertonía (espástica o rígida) Y presencia de contracturas Fuerza Muscular: (Grados) Presencia de masas de que consistencia: SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL: Describiendo localización por comparación y tipo (generalizada, localizada y total o parcial) Protopatica (Presente, hipoestesia, anestesia, hiperestesia, alodinia, sinquiria) Diferenciando punta fina y roma comparando Dolorosa (presente, hiperalgesia, hipoalgesia, analgesia) Sintiendo la punta fina comparando Térmica (Presente, hipoestesia, anestesia, hiperestesia) Martillo caucho y metal PROFUNDA: Describiendo localización por comparación y tipo (generalizada, localizada y total o parcial) Barestesia (Presente, abarestesia, hipoestesia, anestesia, hiperestesia) Presionando con los dedos comparando Palestesia (Presente, apalestesia, hipoestesia, anestesia, hiperestesia) Diapasón vibrando Batiestesia (describir cinestesia y estatoestesia) (Presenta o abatiestesia) Movilizando extremidades Grafesia (normal o agrafesia) Dibujando con lápiz en palmas de manos y pies Discriminación de dos puntos: (normal o ausente) Compas MS:
MI:
EXAMEN MOTOR: 1 Trofismo: (Normal, hipertrofia, hipertrofia, hipotrofia, atrofia) Tocando, midiendo y comparando 2 Tono muscular: hipotonía o hipertonía (espástica o rígida) Y presencia de contracturas Movilizando pasivamente las extremidades 3 Fuerza muscular
Normales, monoplejias, monoparesias, hemiplejias, hemiparesias, paraplejias, paraparesias, cuadriplejias, cuadriparesia y grado de fuerza muscular
MS:
MI:
4 Reflejos Profundos (Colocar el grado de respuesta)
Bicipital: Tricipital: Cubital: 5 Reflejos Superficiales (+ o -)
Estimulando con el dorso del martillo Signo de Babinski: Signo de chaddock:
Radial: Rotuliano: Aquiliano: Aquiliano:
6 Movimientos Locomotores
Presencia de dolor al realizar un movimiento *Manos:
*Codos:
*Hombros:
*Cadera:
Maniobra de Patrick de Faber
*Sacroiliaca:
*Rodillas:
*Pies:
Signo de Trendelenburg
*Columna vertebral:
COORDINACION:
Actitud: (compuesta, (compuesta, opistotono opistotonos, s, emprostotonos emprostotonos,, pleurostotonos, pleurostotonos, ortotonos) ortotonos) Prueba de los índices (sin alteraciones o con alteraciones describir la desviación) Colocando los dedos en los míos Prueba de Romberg (sin alteraciones o con alteraciones describir la desviación) De pie alzando una pierna Prueba de unteberger (sin alteraciones o con alteraciones describir la desviación) Ojos cerrados, manos al frente y marchando en el mismo lugar Prueba dedo nariz: Taxico, atáxico (discrometria, dismetría, hipermetría, hipometria, asinergia)
Marcha: Posibilitado, inestable, imposibilitado Debilidad: Periodos prolongados de reposo, inestable y necesita apoyo. Atáxico: Temblor, Temblor, inestable, inestable, apoya apoya primero primero el talón, talón, mira los pies, empeora al cerrar ojos. ojos. Espástico: Miembro superior flexionado y pegado al cuerpo y el inferior en extensión para caminar lo arrastra con l pie en extensión. Distrofico: Lordosis, las caderas oscilan, no sube escaleras. Apraxico: Dificultad Dificultad para iniciar, inestable, inestable, pasos pasos cortos. cortos. Parkinsoniana: Lento, lordosis, pequeños pasos, no hay balanceo de brazos. Cojera: Presencia de dolor
Movimientos Movimientos anormales: Con localización localización Temblores (reposo, intención, actitud), tic, distonias, miclonias, Corea, atetosis, balismo.
RESUMEN SEMIOLOGICO (Colocar los datos positivos negativos) CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS: Sindromaticas y etiológicas (Fundamentar los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas orientando el plan terapéutico y paraclínicos necesarios para confirmar el diagnóstico) EVOLUCION DIARIA 1. Paciente (sexo) de (edad) años en su (numero) día de estancia hospitalaria con antecedentes…
2. Diagnosticado con: (La lista en orden) 3. Subjetivo: Subjetivo: El El paciente refiere (Escribir como se siente el paciente: Dolor, fiebre, disnea, tos, edema, cianosis, palidez o ictericia, diarrea, debilidad, perdida de la conciencia, lesión cutánea) 4. Objetivo: Objetivo: Signos Signos vitales, Examen Mental Nivel de Conciencia: (Alerta, somnoliento, estupor, coma), Nivel cognitivo: Memoria: (inalterada o alterada), Lenguaje: (inalterado o alterada), Juicio: (inalterado o alterada), Examen físico, resultados de paraclínicos e informes farmacológicos. 5. Análisis: Paciente hemodinamicamente estable (Ordenes generales, pruebas diagnósticas, conducta terapéutica, pronostico) 6. Ordenes médicas: Dieta, pastas, Iv, Laboratorios, imagenologia. (Pilas los nuevos con las hojas) Paciente alerta; ccc mucosa oral húmeda, cuello móvil sin ingurgitación yugular y adenopatías; tórax simétrico, no presenta tirajes y RR con murmullo vesicular sin ruidos agregados, RC normales sin ruidos agregados; Abdomen, blando, depresible, no doloroso y sin masas; Extremidades simétricas sin lesiones o alteraciones. Cara: 1. Parálisis (presencia o ausencia) Parpados: 1. Motilidad (ptosis) 4. Alteraciones (edemas) Oídos: 2. Secreciones: (cerumen, Otorragia, otorrea) Ojos: 1. Posición: (normal, exoftalmos o endoftalmos) 2. Conjuntiva: (irritación, conjuntivitis, hemorragias subconjuntivales) 3. Secreciones:( norma, sangre, pus, xeroftalmia). Nariz, Senos paranasales: 1. Secreciones: (mucosidades, epistaxis, Rinorrea) Boca y faringe: 1. Inflamaciones (Gingivitis) 2. Secreciones (Gingivorrea o Gingivorragia)(placas Gingivorragia)(placas o tonsilitis) Cuello:
1. Inflamación de ganglios linfáticos 2. Vena yugular ingurgitada 3. Dolor y limitaciones del movimiento:(flexión, extensión, inclinación, rotación). Tórax y pulmones:
Inspección: 1. Piel 2. Amplitud respiratoria: (batipnea o bradipnea) 3. Alteraciones generales: (tirajes subcostales) Palpación: 1. Alteraciones de la sensibilidad: (mialgias, neuralgias, fracturas o fisuras describir y localizar) 2. Adenopatías 3. Elasticidad torácica: (normal, aumentada o disminuida) 4. Expansión torácica:(bilateral, unilateral, localizada) 5. Vibraciones vocales:(aumentadas, disminuidas, no palpables) Percusión: 1. Resonancia:(cantidad Resonancia:(cant idad y localización de alteración) 2. Matidez:(cantidad Matidez:(cantid ad y localización localizació n de alteración)
Auscultación: Auscultación: 1. Ruidos respiratorios: (normales, anormales con localización (murmullo vesicular aumentado o disminuido, sibilancias, roncus, estertores, frote pleural, soplo tubario) 2. Ruidos cardiacos (normales o anormales (arritmias; desdoblamientos, aumentos, ritmo en galope, soplos con intensidad; tipo holo, proto, meso, tele; sistólicos o diastólicos; de eyección o regurgitantes, ruidos agregados (clics, chasquidos, frote pericárdico)) pericárdico)) 3. Voz:(normal, anormal con localización (aumentada o disminuida, broncofonía, pectoriloquia, egofonía) Abdomen:
Inspección: 1. Piel: (sin alteraciones, circulación colateral, cicatrices, estrías) 2. Forma: (Normal, distendido, excavado, en tabla, ascitis, abovedamientos asimétricos). 3. Ateraciones (masas o hernias) Auscultación: Auscultación: 1. RHA: (normales, aumentados o disminuidos) 2. Ruidos anormales (sin presencia, soplos o frotes Percusión: 1. Timpanismo (normal, aumentado, disminuido con localización) 2. Alteraciones (no hay presencia, matidez desplazable o fija, onda ascítica) Palpación: Superficial *Tensión abdominal (normal, aumentada, disminuida) *Puntos dolorosos (no presenta, Murphy, Morris, Mcburney derecho o izquierdo describir y localizar) *Herniaciones (no presenta, reductible (coercible o incoercible) o irreductible (atascada o estrangulada). *Eventraciones (con o sin presencia) Profunda *Hígado: (Borde romo o agudo, superficie, consistencia, describir dolor) *Vesicula Biliar (palpable o no palpable, describir del dolor) *Bazo (Palpable o no palpable, describir dolor) Extremidades: Inspección *Piel (color, temperatura, edema, nódulos, ulceras, necrosis, queratosis con localización) *Sistema Arterial Superficial: (Sin alteraciones o presencia de varices) *Sistema Venosos Superficial: (Sin alteraciones o presencia de varices) *Asimetrías (Describir y localización) localización) Palpación: *Puntos dolorosos (Describir y localización) localización) *Temperatura *Temperatura (normal o anormal (simétrica o asimétrica describir) Movimientos Locomotores MS: MI: 7. Resultados de paraclínicos: Hemograma y Urograma Perfil renal: Nitrógeno ureico, Creatinina, Bun, glucosa, calcio. Perfil lipídico: Colesterol, LDL, HDL, triglicéridos Perfil hepático: Bilirrubina, total y directa, TGP, TGO, LDH, albúmina Perfil tiroides: TSH, T3, T4 Panel básico metabólico: metabólico: Electrolitos. Electrolitos.
EPICRISIS 1. Datos del paciente 2. Antecedentes patológicos relevantes 3. Enfermedad actual 4. Consideraciones diagnosticas (síndromes) 5. Paraclínicos 6. Medicamentos 7. Evolución del paciente 8. Dificultades Dificult ades diagnósticas, paraclínicos y medicamentosas medicamentos as (cuando, porque, repercuciones) repercucione s) 9. Diagnóstico del alta (etiología, síndrome, paraclínicos que lo comprueban) 10. Pronostico del paciente: Bueno, reservado, malo. 11. Terapia y seguimiento
