NOMBRE: Maria Alicia Barreto de Romero EDAD: 47 años SEXO: femenino RAZA: mestiza ESTADO CIVIL: casada IDIOMAS: castellano - aymara GRADO DE INSTRUCCIÓN: INSTRUCCIÓN: secundaria completa PROFESIÓN: OCUPACIÓN: ama de casa RELIGIÓN: catolica FECHA DE NACIMIENTO: 23 de marzo del 1963 LUGAR DE NACIMIENTO: puno NACIONALIDAD: NACIONALIDAD: peruana DOMICILIO: jr. Libertad N° 143 TELÉFONO: 051 672124 PROCEDENCIA INMEDIATA: puno FECHA DE INGRESO: 14 de mayo del 2015 HORA DE INGRESO: 18 horas FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 13 de junio 2015 FUENTE DE LA INFORMACIÓN: directa ELABORADO POR: INGRID CRISTEL GUZMAN TISNADO
a)
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes
b) MOTIVO DE CONSULTA: pequeña tumoración en el cuadrante inferior externo de la mama derecha.
c) RELATO DE LA ENFERMEDAD: Paciente acude a su servicio de salud más cercano por presentar una pequeña tumoración en el cuadrante inferior externo de la mama derecha, el cual se detectó hace un mes cuando realizaba su aseo personal. Refiere también que la pequeña tumoración iba en aumento gradual y por eso, le preocupo y asistió al doctor. d) FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: conservado Sed: conservada Habito defecatorio: conservado Habito miccional: conservada Relaciones sexuales: --
a)
PERSONALES: -
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FISIOLÓGICOS: NACIMIENTO = Nacimiento eutócico hospitalario sin complicaciones LACTANCIA = hasta 1l primer año de edad DESARROLLO = adecuado a edad INMUNIZACIONES = completas ALIMENTACIÓN = calórico proteica PATOLÓGICOS: MÉDICOS = La paciente niega haber padecido enfermedades infecciosas de la infancia, tuberculosis, asma, hipertensión arterial, infecciones venéreas, tifoidea, salmonelosis etc. QUIRÚRGICOS = Niega que se le hayan realizado anteriormente cirugías, no ha tenido fracturas de partes óseas anteriormente, cuenta con todo el esquema de vacunación, y niega alergias. Niega transfusiones sanguíneas y derivados.
b)
FAMILIARES: Pareja viva en ABES Padre: finado por causas desconocidas. Madre: finada a consecuencia de cáncer de mama. 3 hijos aparentemente sanos (niños).
No hay antecedentes familiares de tuberculosis, diabetes hipertensión arterial, cardiopatías, hepatopatías, epilepsia, asma ni ninguna otra enfermedad crónica degenerativa. c)
GINECO-OBSTETRICOS: MENARQUIA = 12 años de edad MENOPAUSIA = Tardía IRS = 16 años de edad REGIMEN CATAMENIAL = 28/ 5 FORMULA OBSTETRICA = G: 3 V: 3 M: 0 A: 0 METODO ANTICONCEPTIVO = Refiere el consumo de anticonceptivos orales por más de 5 años. Es el único método que ha utilizado. ENFERMEDADES CATAMENIALES = no refiere
d)
SOCIOECONÓMICOS: Paciente habita en casa de material, piso del mismo material, la vivienda cuenta con 3 habitaciones con buena iluminación y ventilación, en la cual cohabita con 4 personas más, sus tres hijos y su esposo. Cuenta con todos los servicios de urbanización tales como agua potable, alcantarillado, luz y gas. Zoonosis (+), 1 perro. Cocina con gas, con buena higiene en los alimentos. Transfusiones (-). Alcoholismo (+), refiere ser ocasional. Tabaquismo (+) riere fumar aproximadamente 15 cigarros al día.
SIGNOS VITALES: PA = 153/70 mmHg P = 100 lat /min
FR = 19 resp/ min T° = 36,6° C
EXAMEN FISICO GENERAL: Se trata de paciente femenina de 47 años de edad, la cual se encuentra consiente cooperadora y orientada en tiempo y espacio con facies características, paciente en buen estado de nutrición, buen estado de hidratación. EXAMEN FISICO REGIONAL:
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PIEL: Tibia, mestiza, no presenta hirpecromias ni hipocromías. CABEZA CRANEO: Cráneo normocefalo sin endo ni exostosis, con buena implantación de cabello, con ambos pabellones auriculares bien alineados. Globos oculares íntegros y limpios sin endo ni exoftalmos. CARA: Redonda alargada, piel mestiza, globos oculares íntegros y limpios sin endo ni exoftalmos. Cuello cilíndrico sin presencia de adenomegalias palpables ni I.Y. con buena hidratación de mucosas y cuenta con todas las piezas dentales. Tórax: Aparato respiratorio: Torax normolineo, con campos pulmonares bien ventilados sin crepitancias, estertores ni sibilancias, y sin datos de compromiso cardiovascular. MAMAS: presenta una pequeña tumoración en la mama derecha en el cuadrante inferior externo, endurecida de bordes irregulares y sin dolor a la palpación, con retracción del pezón e irregularidades en cascara de naranja. Mama izquierda normal, sin aparentes tumoraciones ni presencia de irregularidades.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de alteración, no soplos detectables ni galopes, ni frote pericardico. ABDOMEN: Blando depresible sin datos de irritación peritoneal ni dolor a la palpación. APARATO LOCOMOTOR: Extremidades superiores e inferiores integras anatómico y funcionalmente sin presencia de anormalidad alguna. Presenta un poco de palidez de tegumentos.
No se plantean diagnósticos diferenciales a la luz de los hallazgos clínicos y radiológicos, ya que hasta demostración de lo contrario estamos ante un cáncer de mama.
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ECOGRAFIA MAMARIA MAMOGRAFIA DE LA MAMA DERECHA BIOPSIA: Se le realiza una biopsia y se manda tejido a patología para corroborar el diagnóstico de cáncer de mama dando como positiva la prueba para un carcinoma ductal de mama derecha. ULTRASONIDO: Se le realizaron ultrasonidos teniendo como resultado patrones irregulares con presentación de una masa aproximadamente de 3 centímetros de diámetro con patrones claros y evidentes.
