HISTORIA CLINICA N° 1 Cancer gastrico

Clínica Quirúrgica

HISTORIA CLÍNICA DATOS GENERALES Hospital: Servicio: Fecha: #$ %e &a'a:

RAMIRO PRIALE PRIALE Oncología 25/!/2"2 (")*+

ECTOSCOPIA Paciente ',-er %e apro.i'a%a'ente 2) aos %e e%a%0 en posici1n %ec3ito %orsal o3liga%o0 en aparente reg,lar esta%o general0 reg,lar %e hi%rataci1n 4 reg,la reg,larr esta% esta%o o n,tric n,tricion ional0 al0 %e ascie ascie no caract caracterí erísti stica0 ca0 tipo tipo const constit, it,cio cional nal picnico0 con tracci1n es6,el7tica s,pracon%ilea0 a-a a3%o'inal8

I.-  ANAMMESIS  9ipo %e ana'nesis: ana'nesis: irecta &onia3ili%a%: ; <

1.- FILIACIÓN −

#o'3res 4 Apelli%os:

Alvaro o o3la%illo En'a

−

E%a%:

( aos

−

Se.o:

Fe'enino

−

Ra=a:

Mesti=a

−

I%io'a:

&astellano

−

Oc,paci1n:

9ra3a-a%ora E'presa

−

Esta%o &ivil:

−

>ra%o %e instr,cci1n:

Sec,n%aria co'pleta

−

Religi1n:

&at1lica

−

Fecha %e naci'iento:

!/"/";?(

−

L,gar %e #aci'iento:

@a,-a

−

L,gar %e Proce%encia:

Li'a

−

Fecha 4 Hora %e Ingreso:

−

Mo%o %e ingreso:

−

Fecha %e Historia &línica:

&onviviente

!/?/2"(  " p' E'ergencia B/;/2"(

−

2.- ENFERMEDAD ACTUAL −

9ie'po %e Ener'e%a%:

−

For'a %e Inicio:

Historia Clínica

(( %ias +r,sco

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Clínica Quirúrgica −

&,rso:

−

Signos 4 Sínto'as:

−

Progresivo



olor e.tre'i%a%es0 t1ra.0 regi1n l,'3ar 4 a3%o'en inerior 



isnea



I'potencia F,ncional %e MMII Relato

%e la ener'e%a%:

Paciente ',-er con antece%entes %e H9A0 reiere 6,e apro.i'a%a'ente hace " 'es co'en=1 a sentir 'areos e inesta3ili%a%0 s,rien%o ,na caí%a %el seg,n%o piso0 es lleva%a %e e'ergencia al Hospital %e @a,-a con %olor  e.tre'i%a%es0 tora.0 region l,'3ar e i'potencia ,ncional %e e.tre'i%a%es ineriores %on%e es reeri%a al Hospital Essal,%*H,anca4o

3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS  Apetito:

&onserva%a8

−

Se%:

&onserva%a8

−

Orina:

&onserva%a8

−

eposici1n:

is'in,i%a8

−

S,eo:

is'in,i%o8

−

5.- ANTECENDENTES A.- PERSONALES GENERALES −

 Civien%a:

Al6,ila%a %e 'aterial no3le con 2 ha3itaciones 4 ha3itan B personas0 c,enta con ag,a0 l,=0 4 %esagDe

−

 Ali'entaci1n:

A 3ase %e car3ohi%ratos0 vegetales 4 carnes to%os los %ías

−

−

&rian=a %e ani'ales:

#ing,no

H3itos #ocivos: Alcohol : #iega 9a3aco: #iega 97: #iega &a7: Espor%ica'ente  A-í: #iego &oca: #iega Fr'acos: &aptopril

B.- PERSONALES FISIOLOGICOS

Historia Clínica

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Clínica Quirúrgica 

Prenatales:



#atales:

#o reiere

−

E%a% >estacional:

; 'eses

−

9ipo %e parto:

#or'al

−

e-o %e lactar:

#o reiere

−

&ontrol %e esínteres:

#o reiere

−

esarrollo Psico'otor:

#o reiere

−

In',ni=aciones:

#o reiere

−

 Alergias:

A ning,na clase %e ali'entos0 'e%ica'entos , otro8

C.- PERSONALES PATOLOGICOS −

Ener'e%a%es %e la inancia:

#iega

−

Ener'e%a%es %e la A%olescencia: #iega

−

Ener'e%a%es %e la @,vent,%:

#iega

−

9rans,siones:

#ing,na

−

&ir,gías Previas:

#ing,na

−

Hospitali=aciones anteriores:

#ing,na

−

9ra,'atis'os:

#iega

−

Hipertensi1n Arterial:

Si0 hace " ao

−

Hepatitis:

#o

−

Inecci1n %el 9racto rinario:

#o

−

ia3etes Mellitas:

#o

−

En8 Renal 4 genito,rinario:

#o

−

En8 En%ocrino:

#o

−

En8 Psi6,itrico:

#o

D.- FAMILIARES −

−

−

Paternos: B5 aos0 ia3etes Maternos: Civa B aos8 H9A 4 ia3etes Hi-os: !0 ( ',-eres " var1n0 " nia %iagnostica%a %e soplo car%iaco

−

Hipertensi1n Arterial: Ma%re

−

Hepatitis: #iega

Historia Clínica

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Clínica Quirúrgica −

Inecci1n %el 9racto rinario: #iega

−

ia3etes Mellitas: Pa%res

−

9,3erc,losis: #iega

II.-EXAMEN FISICO 1.- FUNCIONES VITALES −

Presi1n Arterial:

"/B ''Hg

−

Frec,encia &ar%iaca:

B5 lp'

−

P,lso:

B5 pp'

−

Frec,encia Respiratoria: 2 rp'

−

9e'perat,ra:

()$&

2.- EXAMEN FÍSICO GENERAL Piel: Fina0 ti3ia0 poco h,'e%a0 plie6,e c,tneo nor'al0 reg,lar higiene0 sin signos %e lesiones anteriores Faneras: •

•

&a3ello: &anti%a% 4 %istri3,ci1n %e ac,er%o al se.o0 %e i'plantaci1n a%ec,a%a 4 color negro8 as: &olor rosa%o pli%o0 %e or'a c1ncava0 reg,lar higiene 4 tie'po %e llena%o capilar %e 2 seg,n%os8

Tejido Celular Subcutáneo: istri3,ci1n nor'al0 sin signos %e e%e'a ni t,'oraci1n Aparato Locomotor: #o presencia %e e%e'as ni t,'ores0 sin alteraciones ne,rol1gicas ni vasc,lares0 9ono ',sc,lar conserva%o0 si'etría 4 or'a %e artic,laciones conserva%as0 a%ec,a%a 'ovili%a% %istal con elevaci1n parcial %el MI0 tracci1n es6,el7tica s,pracon%ilea en MII con %olor leve Linfáticos #o signos %e a%enopatías8

3.- EXAMEN FÍSICO REGIONAL

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Clínica Quirúrgica CABEZA Cráneo:

#or'ocealo0 sin %eor'aciones 4 sin %olor ala palpaci1n0 ca3ello color negro

Ojos:

&on-,ntivas nor'ales0 escleras 3lancas sin signos %e Ictericia0 rele-o oto'otor nor'al0 p,pilas isocoricas 4 otosensi3les

Parpados: #o ptosis ni e%e'a ari!:

Sin secreciones ni he'orragia

Boca:

La3ios si'7tricos0 color rosa%o0 poco hi%rata%os

Len"ua:

#or'oglosia0 color rosa%o claro0

C#ELLO &ilín%rico 4 '1vil0 sin a%enopatías ni 'asas palpa3les0 no %oloroso a la palpaci1n TO$A% & $ESP'$ATO$'O: 91ra. si'7trico 4 sin %eor'aciones 'nspecci(n:

Respiraci1n tipo toraco*a3%o'inal0 no presencia %e tira-e ni corna-e

Palpaci(n:

A'ple.aci1n si'7trica 4 conserva%a0 vi3raciones vocales conserva%as en a'3os ca'pos p,l'onares0 %oloroso palpaci1n he'itora. i=6,ier%o

Percusi(n: 

*******

Auscultaci(n: M,r',llo vesic,lar pasa 3ien por a'3os ca'pos p,l'onares0 no crepitantes0 no si3ilancias ni roncantes8 TO$A% & CA$)'O*ASC#LA$ 'nspecci(n:

#o %eor'aciones0 #o se perci3e cho6,e %e p,nta0 no presencia %e ing,rgitaci1n0 lati%o en osa s,praesternal a,sente0 %oloroso palpaci1n he'itora. i=6,ier%o

Palpaci(n

#o se palpa el cho6,e %e p,nta0 sin percepci1n %e r7'ito8

Percusi(n

Mati%e= car%iaca conserva%a en rea precor%ial8

Auscultaci(n Foco a1rtico: rít'ico0 sin soplos 4 %e intensi%a% conserva%a8 Foco p,l'onar: rít'ico0 sin soplos 4 %e intensi%a% conserva%a8

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Clínica Quirúrgica Foco tric,spi%eo: rít'ico0 sin soplos 4 %e intensi%a% conserva%a8 Foco 'itral: rít'ico0 sin soplos 4 %e intensi%a% conserva%a8 AB)O+E 'nspecci(n:

Si'7trica0 no glo3,loso0 no evi%encia %e circ,laci1n colateral0 no eventraciones0 no hernias ni t,'oraciones0 cicatri= ,'3ilical8

Palpaci(n:

9e'perat,ra ti3ia0 no se palpa t,'oraciones0 no se palpa hernias ni eventraciones0 %oloroso a la palpaci1n en a3%o'en inerior

Percusi(n:

*****

Auscultaci(n: R,i%os hi%roa7reos nor'ales ,E'TO & #$'A$'O 'nspecci(n:

#o se evi%encia glo3o vesical

Percusi(n:

***********

E$*'OSO Estados de conciencia: El paciente se enc,entra consciente 4 orienta%o8 ,las"o-: "5 +o.imientos in.oluntarios: Fascic,laciones G* Mioclonias G* 9e'3lores G*

Sist/ euro.e"etati.o: Rele-o oto'otor G &onsens,al G  Aco'o%aci1n G

III.- PLAN DIAGNÓSTICO •

La3oratorio: He'ogra'a Gveriicar si ha4 ane'ia

•

I'genes:

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Clínica Quirúrgica Ecograía: A3%o'en s,perior nor'al0 #o li6,i%o li3re cavi%a% peritoneal R.: * F. costal ',ltiple !$0 5$0B$0)$ * F. Pelvis: F. ra'a p3ica s,perior erecha 4 F. ra'a is6,itica erecho0 F. Iliaco Post,ros,perior I=6,ier%o 9EM col,'na L,'3ar: Aplana'iento L2

V.- PLAN DE TRATAMIENTO a0 Tto +edico: Paraceta'ol 5 'g c/?h Meta'i=ol "gr c/?h 9ra'a%ol 5 gr sc c/?h Raniti%ina 5 gr ev c/?h Reposo A3sol,to b0 Tto F1 Costal: &ontrol %el %olor0 evitar co'plicaciones0 isioterapia respiratoria c0 Tto F1 Columna Lumbar: &onserva%or0 reposo a3sol,to d0 Tto F1 Pel.is: Re%,cci1n %el %espla=a'iento lateral 4 a.ial %e los seg'entos0 tracci1n tranes6,eletica s,pracon%ilea

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