CANCER DE L’OESOPHAGE Dr N. AIT BENAMAR DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI
INTRODUCTION (1)
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Tumeurs malignes épithéliales
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Carcinome épidermoide épidermoide (2/3 sup) / Adénocarcinome Adénocarcinome (1/3 inf)
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Le plus grave des cancers digestifs (80% des malades décèdent dans l’année suivant le diagnostic) Gravité est liée : Retard diagnostic, au stade de cancer avancé Retentissement nutritionnel et respiratoire respiratoire
INTRODUCTION (2)
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Avancées des techniques chirurgicales
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Progrès de l’anesthésie-réanimation l’anesthésie-réanimation
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Traitements adjuvants
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Pronostic défavorable
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Taux de survie à 5 ans < 15%
Survie à 5 ans reste modeste
EPIDEMIOLOGIE (1)
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8éme cancer / 462000 nouveau cas dans le monde en 2002 20 02
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Carcinome épidermoide+++ / Adénocarcinome Adénocarcinome
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En France : Prévalence = 13,2/100000 hab
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Facteurs favorisants: Alcool, Tabac / Carcinome épidermoide RGO, Obésité / Adénocarcinome Adénocarcinome Population à haut risque : Caustique, EBO, Oesophagite sidéropénique ( Σd de Kelly Patterson)
EPIDEMIOLOGIE (2)
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Prévalence : Chine = 150/100000 hab France = 13,2/100000 hab
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Sexe : Prédominance masculine (15 ♂ / 1♀)
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Age : Rare avant 40 ans Pic de fréquence (55 – 70 ans)
RAPPEL ANATOMIQUE (1)
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Organe profond, plaqué contre le rachis
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Intérêt clinique : Inaccessible à l’examen clinique
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Conduit musculo-membraneux musculo-membraneux
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Longueur : 20 - 25 cm
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C6 – D10
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Traverse trois régions (cervical, thoracique, abdominal)
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Intérêt chirurgical : Voie d’abord d’abord mixte, au minimum minimum deux voies (2)
RAPPEL ANATOMIQUE (2)
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Rapports avec les organes de voisinage : Sont essentiellement essenti ellement d’ordre respiratoire, vasculaire vascul aire et récurrentiel Varient en fonction de la filière traversée Intérêt clinique / symptomatologie évolutive (3) Cou : Lobe thyroïdien, Récurrent, Membraneuse (trachée), Carotide, Carotide, Veine jugulaire ju gulaire interne int erne Thorax (Sus carénaire) carénaire) : Membraneuse (l’arbre trachéo-bronchique) trachéo-bronchique) D4 Vasculaire (système veineux azygos) Canal thoracique Thorax sous carénaire et Abdomen (-)
RAPPEL ANATOMIQUE (3)
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Intérêt chirurgical chirurgica l / Voie d’abord Cancer sus carénaire
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Oesophagectomie trans thoracique ( OTT)
Cancer sous carénaire
OTT / OST
RAPPEL ANATOMIQUE (4)
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Drainage lymphatique bidirectionnel bidirectionnel - Sous séreux (Trans pariétal) - Sous Sous mu ueux ueux Lon itudin itudinal al
RAPPEL ANATOMIQUE (5)
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Intérêt pathologique : Localisation ORL synchrone synchrone (Laryngoscopie) Skip metastatic (métastase ganglionnaire en saut de puce) Cancer bifocal (5) Intérêt thérapeutique : Principes carcinologiques (6) : Résection œsophagienne œsophagienne = 6 cm en amont amont de la tumeur sur pièce rétractée Cellulo-lymphadénectomie étendue (médiastinale, cervicale) Envahissement de l’œsophage cervical , associer une pharyngo-laryngectomie
RAPPEL HISTOLOGIQUE
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Epithélium (2/3 sup) de type malpighien / Carcinome épidermoide épidermoide
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Epithélium (1/3 inf) de type glandulaire Adénocarcinome
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Métaplasie intestinale du bas œsophage Absence de séreuse
Extension rapide aux organes de voisinage (7)
ANATOMIE ANA TOMIE PATHOLOGIQ THOLOGIQUE UE (1) •
Carcinome Carcinome épidermoide 90% Siège : 2/3 sup Bourgeonnant (26%), Ulcération (22%), Infiltration (31%) , Extension extraoesophagienne extraoesophagienne (Absence de séreuse), la tumeur infiltre le tissu périoesophagien, puis les viscères voisins en fonction de son siège. Extension lymphatique est précoce, il n’ya pas de corrélation stricte entre l’envahissement ganglionnaire ganglionnaire et le degré de pénétration transpariétale. Métastases viscérales (hépatique, pulmonaire, osseuse, et cérébrale).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE (2)
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Adénocarcinome Adénocarcinome (5-10%) Siège : 80% au niveau du 1/3 inférieur Tumeur différencié : Papillaire, Liberkhunien, Mucineux (Bague à chaton), Tumeur indifférenciée (Trabéculaire ou à cellules indépendantes)
CLINIQUE (1)
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Signes fonctionnels : Dysphagie : Symptôme majeur mais tardif Hoquet récidivant, éructation, régurgitation alimentaire a limentaire,, hypersialorrhée, fétidité de l’haleine, hémorragies digestives, douleurs rétro sternales, odynophagie
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Signes d’extension locorégionale : Aphagie, Dysphonie, Pneumopathie chronique chronique ou toux lors de l’alimentation traduisant la fistule oesotrachéale
CLINIQUE (2)
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Examen clinique pauvre, peu contributif
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Rechercher Rechercher les signes d’extension de la maladie cancéreuse cancéreuse
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Evaluer le retentissement : Nutritionnel ( BMI, Taux d’amaigrissement, Paramètres anthropométriques, anthropométriques, Hb, Albuminémie) Respiratoire (Stade de la dyspnée, SaO 2, VC, VEMS, VEMS/VC)
PARACLINIQUES (1)
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FOGD = Renseignements sur la tumeur : Siège / Arcades Arcades dentaires (1/3 sup=20%, 1/3 moy=50%, 1/3 inf=30%) Circonférence Biopsie
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TOGD = Etendue de la lésion Siège de la tumeur / Carène (Sus et Sous carénaire) carénaire) Extirpabilité de la tumeur Fistule oesotrachéale Morphologie de l’estomac
PARACLINIQUES (2)
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Scanner thoraco abdominal : Explore l’extension locorégionale (foie, région cœliaque, poumon, médiastin)
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Echo-endoscopie : Explorer les différentes couches de la paroi et l’atmosphère l’atmosphère périoesophagienne Détecter les adénopathies métastatiques
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Laryngoscopie indirecte : Paralysie récurrentielle récurrentielle Cancer des voies aériennes supérieures supérieures
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Trachéobronchoscopie : Cancer du 1/3 sup de l’oesophage
TRAITEMENT (1)
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Prise en charge multidisciplinaire
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Chirurgie/Radiothérapie/Chimi Chirurgie/Radiothérapie/Chimiothérapie/Com othérapie/Combinaison binaison des trois
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Les cas curables restent faible
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La survie à 5 ans (10 à 40%) 40 %)
TRAITEMENT (2)
OBJECTIFS •
Corriger les conséquences respiratoires
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Rétablir le transit alimentaire
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Rétablir la fonction de déglutition
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Supprimer la lésion et son atmosphère cellulo lymphatique si possible
TRAITEMENT (3)
MOYENS •
Kinésithérapie respiratoire, respiratoire, Expectorants, Corticothérapie, B 2 mimétiques
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Alimentation parentérale parentérale / Stomie d’alimentation
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Dilatation endoscopique / Prothèse œsophagienne expansible / Photo coagulation par laser Yag / Radiochimiothérapie / By Pass gastrique ou colique
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Chirurgie d’exérèse
TRAITEMENT (4)
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Curative dans 10% des cas Principes : Clearance de tous les tissus tumoraux / Oesophagectomie + cellulolymphadénomectomie cellulolymphadénomectomie médiastinale et cervicale Exérèse : Adventice aortique, plèvre médiastine, ganglions para et rétro trachéaux, para bronchiques, bronchiques, inter trachéo bronchiques, bronchiques, para œsophagiens, et para aortique, exérèse des ganglions sus claviculaires, et jugulocarotidiens. jugulocarotidiens. L’exérèse doit passer à 5 cm au dessus de la tumeur. En cas d’atteinte de l’œsophage cervical, il est nécessaire d’ associer une pharyngo laryngectomie. Remplacement œsophagien / Transplant Transplant gastrique ou colique
TRAITEMENT (5)
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Voie d’abord Oesophagectomie trans thoracique (OTT) Double voie : Lewis Santy (thoracotomie droite + laparotomie) Sweet (thoracotomie gauche + laparotomie) Anastomose intra thoracique / Transplant Transplant gastrique Triple voie : Nabeya Akyama (laparotomie + thoracotomie droit + cervicotomie gauche Anastomose cervicale / Transplant Transplant gastrique ou colique Oesophagectomie sans thoracotomie Double voie (laparotomie + cervicotomie gauche) Anastomose cervicale / Transplant gastrique ou colique
TRAITEMENT (6)
RADIOTHERAPIE (RT) •
Radiosensibilité des cancers malpighiens
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Exclusive à visée curative (55 – 75 gray en 6 à 7 semaines)
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Exclusive à visée palliative (40 gray en 20 séances) l’évolution tumorale / foire régresser la dysphagie
Ralentir
Contre indication : Envahissement des des organes de voisinage (Ao, arbre trachéo bronchique bronchique en raison du risque de fistule ) RT + Chimiothérapie + Chirurgie
TRAITEMENT (7)
PHOTOCOAGULATION PAR LASER YAG •
Détruire Détruire les bourgeons tumoraux intra luminaux
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Désobstruction de de l’œsophage en 2 à 3 séances
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Complications 8% : Perforation, Sténose cicatricielle
TRAITEMENT (8)
PROTHESE OESOPHAGIENNE EXPANSIBLE •
Après dilatation endoscopique / Forage au Laser
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Permet l’alimentation orale
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Indication de choix : fistule oeso trachéale
TRAITEMENT (9)
INDICATIONS Malade Age + tares Statut nutritionnel Statut respiratoire
Cancer Extirpabilité Sus / Sous carénaire
RESULTATS
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Morbidité moyenne = 25%
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Mortalité = 2 à 20%
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Complications respiratoires respiratoires 15 à 20%
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Fistules anastomotiques 30% (Intra thoracique péjorative)
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Chylothorax = 2%
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Paralysie récurrentielle récurrentielle = 4%
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Survie / Stade de la tumeur/ Degré d’envahissement ganglionnaire ganglionnaire
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Survie à 5 ans : 70% pour les Kc in situ / 2% pour les stades T 3
