Nombre: Iván Alejandro Orozco Rangel. Edad: 14 Años. Sexo:Masculino. Domicilio: Calle Azucenas # 138 Colonia Jardines Vallarta. Teléfono:15781440 Estado Civil: Soltero. Ocupación: Ocupación: Estudiante. Religión: Católico. Origen: Guadalajara Jalisco, México. Grupo Sanguíneo: O RH: Positivo.
Escolaridad: 2º de Secundaria. Correo Electrónico: No Tiene. Lugar de Residencia: Guadalajara Jalisco. Lugar de Nacimiento: Guadalajara Jalisco. Fecha de Nacimiento:15 de Agosto de 1997. Alergias: No Tiene. Acompañante: Acompañante: No hay acompañante. Padre: Everardo Orozco López.
Refiere que ambos padres sufren de Hipertensión, Abuela Materna murió por Infarto al Miocardio, Abuelo Paterno tiene Diabetes.
Refiere haber sufrido de enfermedades propias de la infancia, así como comenta que en ocasiones anteriores ya ha sufrido el mismo tipo de dolor, calmado solo al consumir capsulas de omeprazol;no cuenta con hospitalizaciones ni intervenciones quirúrgicas.
Niega toxicomanías, alcoholismo y tabaquismo negativo, vivienda adecuada con todos los servicios básicos, con buena ventilación e iluminación, hábitos higiénicos diarios, refiere buen consumo de alimentos, entre ellos carnes, mariscos, fruta y verdura, así como una buena relación con familiares y amigos, comenta tener la cartilla de vacunación completa de acuerdo a su edad y se encuentra en aparente buen estado de salud y aparenta la edad denominada.
No Proceden.
Dolor Abdominal.
Paciente Masculino de 14 años, con edad aparente a la real, llega a consulta refiriendo dolor en la parte del hipogastrio con evolución de 1 hora, el dolor es d e característica quemante y lo califica con 8 en escala del dolor, sin irradiación, no se encuentra ningún otra afectación del paciente.
Expediente: 0015 Iván Alejandro Orozco Rangel. Edad: 14 Años. Fecha: 10 de Octubre 2011. Hora: 13:30.
Órganos de los Sentidos. Visión:Refiere distinguir los diferentes colores mostrados, niega fotofobia, se comprobó por medio de la exploración física de ojos que no hay ninguna alteración aparentemente así como epifora, no tiene secreciones, ni visión borrosa, al igual niega fosfenos y diplopía. Audición: Refiere distinguir los sonidos del ambiente en el que vive día a día, se comprobó por medio de la exploración física de oídos que no tiene ninguna alteración aparente, niega otorrea, otalgia y otorragia. Olfación:Refiere distinguir los diferentes olores, y se encuentra normal por la comprobación hecha en exploración física de nariz así como por medio de diferentes olores presentados, niega cacosmia, anosmia, epistaxis, rinorrea y rinorragia. Gusto: Refiere distinguir los diferentes sabores, comprobándolo por medio de la exploración de nervios craneales, niega halitosis, gingivitis, glositis, odontalgia y gingivorrea. Tacto:Refiere distinguir las texturas, y diferenciad de temperaturas, negando parestesis agnosia.
Órganos de la Piel. Piel:De color normal, temperatura igual al realizar exploración física de extremidades, no se nota palidez y tampoco ictericia, tampoco encontramos alguna alteración en piel, se encuentra con una humedad normal, ya que no esta seca ni completamente húmeda. Uñas: Se encuentran con coloración normal, en llenado capilar se nota que se efectúa con rapidez, no se encuentra ningún tipo de enfermedad ni uña enterrada, todo se valido por medio de la exploración física de extremidades. Pelo: En la inspección de cuello cabelludo no encontramos ninguna alteración en este, ni hongos, ni zonas de alopecia, solo se encontraron tres lunares de color café claro con un tamaño pequeño.
Aparato Respiratorio. Niega dolor torácico, disnea y cianosis; comenta no haber recibido ninguna intervención quirúrgica, así como no ha presentado ninguna enfermedad de alteración grave en el Aparato Respiratorio, no consume ningún medicamento que tenga que ver con alguna alteración de este aparato.
Sistema Cardiovascular. Niega taquicardia, taquipnea, dolor precordial, cianosis, soplos, cansancio al efectuar movimientos pequeños, no ha tenido intervención quirúrgica, ni consumo de fármacos para alguna alteración de este sistema .
Expediente: 0015 Iván Alejandro Orozco Rangel. Edad: 14 Años. Fecha: 10 de Octubre 2011. Hora: 13:30.
Aparato Gastrointestinal. Refiere dolor epigástrico de tipo ardoroso con evolución de una hora que califica como 7 en la escala del dolor, le atribuye este dolor al consumo de unas papas fritas con chile, niega diarrea, así como en sus defecaciones diarias nunca ha habido moco, sangre, parásitos, tenesmo ni pujo, no ha tenido ninguna intervención quirúrgica, ni consume ningún medicamento.
Aparato Genitourinario. Niega dolor al orinar, refiere color de orina normal, así como olor, refiere tomar 2 litros de agua al día aproximadamente, menciona orinar de 3 a 4 veces por día normalmente, no presenta hematuria, poliuria, polidipsia, dolor en genitales, no a sufrido ninguna intervención quirúrgica, así como niega el consumo de fármacos.
Sistema Nervioso. Comenta que duerme de 7 a 8 horas diariamente, niega tener perdida de memoria, insomnio, desmayos, mareos, traumatismos craneoencefálicos, y convulsiones, no se siente mal, ni muestra depresión, niega pensamientos de suicidio, escuchar voces y pensamientos de persecución.
Sistema Músculo-Esquelético. Niega lumbalgia, dorsalgia, mialgia, cervicalgia, movimientos involuntarios, hiperestesia, hiperbaralgesia, astenia, también comenta que no tiene crecimiento anormal de masas corporales, dificultades para deambular, no ha tenido int ervención quirúrgica y no consume fármacos.
Habitus Exterior. Buena presentación, higiénico, apariencia igual ala edad referida, se encuentra bien, solamente con el dolor estomacal, no refiere ninguna otra alteración.
Signos Vitales. TA:110/80.
FR: 19.FC: 82.
Temperatura: 36ºC.
Somatometría. Peso: 72 kg.Talla: 1.69 m IMC: 25.2092 Perímetro Abdominal: 87 cm.
Cabeza. Cráneo. Normocéfalo, con cabello de color castaño oscuro, corto, cuero cabelludo sin presencia de parásitos, zonas de alopecia, sin caspa ni canas; no se encontró dolor en ninguna zona de la cabeza al momento de la palpación.
Expediente: 0015 Iván Alejandro Orozco Rangel. Edad: 14 Años. Fecha: 10 de Octubre 2011. Hora: 13:30.
Ojos. Se encuentran simétricos, agudeza visual 20/20, ambos ojos y sus anexos se encuentran sin cicatrices, lesiones, zonas de alopecia, íntegros y bien implantados; cámaras anteriores de ambos ojos cóncavas y transparentes, conjuntivas normocrómicas sin presencia de cuerpos extraños, reflejos normorreflexicos y simétricos, movimientos y campimetría simétricos sin limitaciones, reflejo rojo presente, conductos lagrimales permeables, buen tono ocular. Oídos. Ambos Pabellones auriculares simétricos, sin cicatrices ni lesiones, en pruebas weber y chasquido salió simétrico; en otoscopia encontré los conductos auditivos externos sin lesiones, con cerumen pero sin taponamiento, membrana timpánica integra color gris aperlado con presencia de reflejo luminoso. Nariz. Normal, simétrica, sin cicatrices, lesiones, ni dolor a palpación permeabilidad normal, cornetes y mucosas normales, presencia de moco, senos paranasales normales. Boca. Labios simétricos, humectados, sin lesiones ni cicatrices, mucosas y encías se encuentran sin lesiones, piezas dentales completas y en buen estado higiénico, los conductos de estenon y wharton están permeables; lengua normal en coloración y normotrofica sin limitación de movimientos; úvula central móvil no lobulada, lengua normal en coloración, paladares íntegros, amígdalas normales y reflejo nauseoso presente.
Cuello. Simétrico y cilíndrico, pulso carotideo presente, rítmico con buena intensidad, tráquea central, móvil y sin dolor a palpación, al igual no presenta dolor en la palpación de cadenas ganglionares.
Tórax Posterior. Sin cicatrices ni lesiones, amplexión y amplexación simétricas, campos pulmonares con expectoración, frémito vocal y transmisión de voz simétricos, percusión se encuentra sonido claro pulmonar; encontramos y movimiento diafragmático normal.
Tórax Anterior. Normolineo con choque de punta visible, palpable en el quinto espacio intercostal izquierdo, primer y segundo ruidos identificables, auscultación del área cardiaca se encuentra rítmica y de buena intensidad sin ruidos agregados, la delimitación del borde hepático superior se localizo en su posición normal.
Expediente: 0015 Iván Alejandro Orozco Rangel. Edad: 14 Años. Fecha: 10 de Octubre 2011. Hora: 13:30.
Abdomen. Plano, sin cicatrices ni lesiones presentes, solamente dolor en l a zona del hipogastrio, a la auscultación se encontraron ruidos peristálticos aumentados, percusión alterada, temperatura simétrica en ambos cuadrantes, en ambas palpaciones, superficial y profunda se encontró el dolor hipogástrico, hígado en limites normales.
Extremidades Superiores. Sin lesiones visibles, ni cicatrices, se encontraron pulsos normales, temperatura igual en ambas extremidades, llenado capilar normal, reflejos rápidos, los movimiento s realizaron sin ninguna alteración.
Extremidades Inferiores. Sin lesiones visibles, ni cicatrices, se encontraron pulsos normales, temperatura igual en ambas extremidades, llenado capilar normal, reflejos rápidos, los movimiento s realizaron sin ninguna alteración, los movimientos de la rodilla se encuentran bien ya que el paciente no se queja de ningún dolor.
Columna Vertebral. No se encuentran cicatrice, lesiones, ni dolor a la palpación, se encuentra simétrica, buen tono muscular, sin presencia de masas; las vertebras se encuentran palpables, sin escoliosis, lordosis, cifosis, y ningún otra alteración en la columna.
Exploración Neurológica. En la exploración de pares nerviosos craneales, se encuentran normales ya que no hay ninguna alteración, el paciente percibió completamente los olores, encontrando el olfato normal, al igual cuando se le dieron los diferentes alimentos con sabores muy difer entes el paciente mostro una rápida percepción de los diferentes sabores, el oído se encontró normal gracias a la exploración física completa, así como la vista y el tacto que exploramos mientras la prueba de pica y toca.
