Hipoacusia mixta: “Colesteatoma avanzado”
Índice.
Introducción.
Tipos de hipoacusia.
Hipoacusia mixta:
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Definicion y características.
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Características audiológicas. De colesteatoma ¿
Colesteotoma: -
Definición.
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Tipos.
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Signos y síntomas.
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Otoscopía.
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Pruebas complementarias
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Diagnostico/complicaciones.
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Tratamientos.
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Casos clínicos.
Conclusión.
Íntroduccion. La audición permite involucrarnos con el mundo existente a nuestro alrededor. De pequeños, hemos aprendido a hablar escuchando e imitando las voces de los demás, condición que se ve afectada en personas sordas. Se denomina hipoacusia a la incapacidad de oír normalmente, cualquiera sea el grado de esta. El oído humano normal funciona adecuadamente para percibir los sonidos cuyas frecuencias estén comprendidas entre 125 y 8000 ciclos por segundo y en un rango de intensidad comprendido entre 0 y 20 decibeles (dB). La hipoacusia se mide en dB y puede comprender a todas o sólo algunas de las frecuencias. Existen diferentes tipos de hipoacusia, en el desarrollo de este trabajo hablaremos de la hipoacusia mixta, en donde existe una lesión en el conducto auditivo externo o oído medio y del oído interno. En ella, tanto la vía aérea como la vía ósea son anormales, existiendo una separación clara entre ambas (10 o más dB). Dentro de la hipoacusia mixta encontramos el colesteatoma, un tumor de tejido epidérmico en donde la descamación normal de la piel del oído, en lugar de drenar hacia fuera, se acumula hacia adentro, es benigno y puede provocar graves complicaciones. El colesteatoma se puede ubicar en oído medio, epitímpano, mastoides ó ápex petroso, presenta un crecimiento independiente, reemplazando mucosa de oído medio normal, y reabsorbiendo tejido óseo. El acúmulo anormal
de epitelio escamoso queratinizado corresponde a una
hipoacusia mixta, puesto que tanto el oído medio como el oído interno se ven afectados. A continuación profundizaremos en más detalles de lo que es “colesteotoma avanzado”, hablaremos de pruebas de apoyo, diagnóstico audiológico e imágenes, y aplicaremos conocimientos a travéz de casos clínicos, entre otras cosas.
Desarrollo del tema. TIPOS DE HIPOACUSIA. Hipoacusia de conducción: Existe un daño del oído externo o medio y hay una pérdida auditiva mayor de 20 db. En estos pacientes el estímulo percibido por el vibrador óseo es normal dentro del audiograma, ya que el oído interno se encuentra normal. En el audiograma existe una clara separación de 10 dB o más de los umbrales entre la vía ósea y la aérea del mismo oído (GAP). Hipoacusia mixta: Existe una lesión en el conducto auditivo externo u oído medio y que además presenta una lesión en el oído interno. En ella la vía aérea y vía ósea son anormales dentro del audiograma, existiendo una separación clara entre ambas de 10 o más dB. Hipoacusia neurosensorial: En esta hipoacusia el daño es a nivel del oído interno por lo tanto existirá la misma pérdida auditiva por la vía aérea y por la vía ósea. En esta tipo de hipoacusia el gap no puede superar más de 10 dB de separación en el audiograma. HIPOACUSIA MIXTA :
Definición y características. Es frecuente que una sordera esté ocasionada por varias causas, y si afectan al mismo tiempo al oído externo, medio
y al oído interno producen lo que
conocemos como sordera mixta. La Hipoacusia Mixta es aquella en la que se ve afectada tanto la vía aérea como la vía ósea, es decir, tiene un componente conductivo y otro sensorioneural. Estos tipos de hipoacusias tienden a ser de grado moderadas a severas. En la audiometría se puede apreciar un GAP mayor a 10 o 15 dB entre la vía aérea y la vía ósea, dentro de las cuales cabe mencionar que ambas presentan
una curva que es descendiente. Al realizar el test de Rinne tiende a dar (-) ya que predomina la conducción; la discriminación de la palabra arroja valores similares a una Hipoacusia de Conducción, que van de un 92% a 96%, aunque también se puede dar la posibilidad de que este porcentaje se encuentre disminuido.
Características audiológicas. MODIFICAR La audiometría generalmente muestra una hipoacusia conductiva que varía dependiendo del sitio y tamaño del colesteatoma. En algunas ocasiones el paciente puede presentar audición normal o pérdida auditiva sensorioneural. La inteligibilidad del habla se encuentra generalmente dentro de los límites normales. Si el pseudo tumor envuelve la cadena osicular, el timpanograma será tipo B, y los reflejos acústicos pueden estar ausentes. Por último, si el colesteatoma erosiona toda la cadena osicular, se presentará un patrón de discontinuidad y los umbrales de los reflejos acústicos pueden estar elevados o ausentes.
Uno de los datos más demostrativos que se pueden obtener de la exploración timpanométrica en los colesteatomas es el signo de la fístula, que se presenta como una manifestación de vértigo al alternar en forma de vaivén presiones positivas y presiones negativas a través del impedanciómetro. La curva timpanométrica, salvo raras excepciones, será totalmente plana y horizontal.El reflejo estapedial, aún existente, no será detectable.
COLESTEOTOMA:
Definición. El Colesteatoma es un acumulo anormal de epitelio escamoso queratinizado en un sitio anómalo, pudiendo localizarse en el oído medio, epitímpano, mastoides o ápex petroso. Histológicamente se conoce como un quiste benigno de células escamosas que consta de tres componentes: el contenido, la matriz y la perimatriz o lámina propia.
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Contenido es el componente central, formado por escamas de queratina completamente diferenciadas, acelulares.
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Matriz es el componente intermedio, formada por epitelio escamoso queratinizado y entrega sostén a la estructura quística.
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Perimatriz está formada por tejido de granulación y puede presentar cristales de colesterol. Esta en contacto con tejido óseo y produce enzimas proteolíticas que pueden provocar destrucción ósea.
La enfermedad puede llevar a la parálisis facial, disfunción vestibular, e incluso complicaciones intracraneales como abscesos cerebrales y meningitis, todas estas manifestaciones son consecuencia de la capacidad de destruir hueso que presenta la patología. Tipos. Los colesteatomas se clasifican según su etiología en: Congénitos: Se originan de inclusiones embrionarias o restos de células epiteliales. Se ubican detrás de una membrana timpánica, no tienen continuidad con el conducto auditivo externo y no se presentan factores etiológicos como perforaciones de membrana timpánica o historia previa de infecciones de oído. Estos a su vez se clasifican según su localización en el hueso temporal, pueden estar en:
o Pirámide petrosa o Mastoides o Oído medio. Adquiridos:
Colesteatoma adquirido primario:
Se origina a partir de un bolsillo de retracción y son los más frecuentes observados en la práctica clínica. Generalmente involucran la región del ático y se originan a partir de la pars flaccida. En bolsillos de retracción profundos la queratina no migra normalmente, acumulándose. Son estos bolsillos de retracción los considerados como precursores de colesteatoma.
Colesteatoma adquirido secundario Ocurre debido a un crecimiento de células de epitelio escamoso dentro del oído medio, usualmente a través de perforaciones marginales de la membrana timpánica. Signos y Síntomas. Generalmente es asintomático, pero si se epresentan síntomas los principales que genera el colesteatoma son: -
Otorrea o supuración: Es generalmente, mal oliente o fétida y genera la necesidad de limpiezas frecuentes
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Dolor: Ocurre generalmente a una infección conjunta con la piel del conducto auditivo externo (otitis externa).
Hipoacusia: Se debe a la perforación de la membrana timpánica, a la supuración y a la alteración de la cadena de huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo), que se ven erosionados por el colesteatoma, generalmente es conductiva o mixta.
La evolución natural es la tendencia a que el colesteatoma crezca e invada progresivamente todo el oído medio erosionando todo el hueso que lo recubre, la cadena de huesecillos, generando infecciones recurrentes y pudiendo desencadenar complicaciones graves (meningitis, parálisis facial, tromboflebitis, mastoiditis, etc.). Otoscopía. La otoscopía muestra diferentes cuadros: -
Masa blanca amarillenta en la porción posterosuperior de la membrana timpánica, con detritos de queratina originados de esta área, eso se ve en el colesteatoma de ático.
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Tejido queratinizante saliendo a través de una perforación de la membrana timpánica.
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Masa blanca perlada detrás de una membrana timpánica integra, apreciados en el colesteatoma congéito.
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Aparecen pólipos en algunos cuadros, se pueden originar en oído medio o en la membrana, la precencia de pólipos corresponde a un oído crónicamente infectado.
Pruebas complementarias I.
Pruebas audiológicas:
Logoaudiometría: En en diagnostico de colesteatoma la logoaudiometría está en relación con la audiometría tonal. Cabe destacar que la logoaudiometría es una prueba que tiene como fin evaluar la capacidad de una persona para escuchar y entender el lenguaje. La logoaudiometria es un estudio que se hace por conducción aérea y nos indica: -Umbral de la palabra, intensidad donde se empiezan a entender las palabras. -Umbral de recepción verbal, intensidad donde se contesta correctamente a 50 por ciento de las palabras. -Porcentaje de máxima discriminación.
-Intensidad de máxima discriminación. Intensidad necesaria para contestar el mayor numero de palabras correctamente.
Impedanciometría: Uno de los datos más demostrativos que se pueden obtener de la exploración
timpanométrica
en
los
colesteatomas es el signo de la fístula, que se presenta como una manifestación de vértigo al alternar en forma de vaivén presiones positivas y
presiones
negativas
a
través
del
impedanciómetro. La curva timpanométrica, salvo raras excepciones, será totalmente plana y horizontal. El reflejo estapedial, aún existente, no será detectable. El diagnóstico de colesteatomas se realiza en gran parte por otoscopia y especialmente por la exploración microscópica del tímpano. La presencia de lesiones aticales, ya sean activas o alcámicas, es sinónimo de la presencia de un colesteatoma.
Estimulación calórica: es un examen que diagnostica el daño nervioso en el oído. En este examen, se estimula el oído interno y los nervios cercanos instilando agua fría o tibia en el conducto auditivo externo en diferentes momentos. En raras ocasiones, este examen se hace utilizando aire en lugar de agua. La persona que hace el examen debe revisar el oído y especialmente el tímpano para verificar que esté normal antes de realizar dicho examen.
II.
Pruebas imagenologia:
Resonancia Magnética (RM): Aunque se sabe de la superioridad en la resolución en la imagen de los tejidos blandos que puede ofrecer la RM, los hallazgos no son específicos para el diagnóstico del colesteatoma. Los detalles óseos no están bien definidos y aún con medio de contraste que logra que la
matriz del colesteatoma pudiese observarse mejor, es extremadamente difícil diferenciarla de una mucosa edematosa, tejido de granulación y/o secreciones. Sin embargo cuando se sospeche de extensión o complicación intracraneana de la enfermedad, la RM con Gadolineum podrá delimitar el daño mucho mejor que la TC.
Tomografía Computarizada (TC): La TC logra una excelente definición de los segmentos óseos del temporal, siendo una herramienta útil para determinar el diagnóstico y la extensión de la enfermedad, sus complicaciones y el planteamiento quirúrgico. El colesteatoma se observa en TC como una masa homogénea con densidad de tejido blando, que pueda acompañarse de diferentes niveles de erosión ósea en la cavidad timpánica y mastoidea. Frecuentemente se observa nfermedad inflamatoria en las celdillas mastoideas como dato de mastoiditis crónica. Por su localización, los colesteatomas se pueden clasificar en dos tipos:
a) Los de pars fláccida: Las características en TC de los colesteatomas de la pars flácida son las siguientes 1. Erosión y destrucción de la pared lateral del ático (espolón). 2. Ensanchamiento del aditus ad antrum conforme a destrucción se extiende al interior del antro. 3. Desplazamiento de los huesecillos. 4. Formación de fístula entre los conductos semicirculares externo y posterior y el vestíbulo. 5. Erosión del acueducto de Falopio. 6. Dehiscencia del techo del tímpano (tegmen). 7. Destrucción de la mastoides (automastoidectomía). 8. Dehiscencia de la lámina sigmoidea con trombosis del seno sigmoide o sin ella. 9. Erosión y combamiento del techo del conducto auditivo externo.
b) Los de pars tensa: Los colesteatomas de la pars tensa (sinusal) nacen del seno timpánico, en la porción posterior de la cavidad del tímpano. Muchos de ellos están por dentro de la cadena oscicular desplazándola hacia fuera. Son difíciles de visualizar a la exploración física por lo que la TC proporciona información importante para el planteamiento del abordaje quirúrgico. La información de la TC prequirúrgica aporta datos acerca de la extensión de la enfermedad, neumatización de la mastoides, así como identificación de la dehiscencia del tegmen timpani, del nervio facial, del bulbode la yugular, etc. Todos estos datos influyen de manera radical en el plan quirúrgico.
Diagnóstico/complicaciones. Historia clínica: El diagnóstico se realiza durante una revisión otológica, debido a que no presentan síntomas manifiestos de la enfermedad. Pero, cuando existen síntomas el paciente refiere, otorrea e hipoacusia, la otalgia (poco usual), puede deberse a otitis externa secundaria o a complicaciones intratemporales o intracraneales. Algunos pacientes pueden presentar audición “normal” debido al efecto de masa del colesteatoma que permita la transmisión del sonido. Cuando hay hipoacusia
Diagnóstico diferencial:
Debe realizarse con procesos como otitis media crónica simple, tuberculosis, sífilis, granulomatosis de Wegener, histiocitosis X, sarcoidosis, otomicosis, etc.
Las complicaciones de la otitis media colesteatomatosa pueden ser muy severas, su potencial peligro puede incluso comprometer la vida del paciente.
Tratamientos.
El tratamiento del colesteatoma varía de manera considerable en función del grado de actividad que tenga la lesión. Los episodios de otorrea se tratan con antibiótico tópico, como el ciprofloxacino. Los pacientes que tengan una “bolsa de retracción” seca, se hacen desaparecer con drenajes transtimpánicos, lo cual se consigue con éxito en el 95% de los casos, aunque reaparecen en el 35% al caer dicho drenaje. Cuando se acumulan restos de queratina en el bolsillo se puede llevar a cabo su extracción con microscopio, irrigar con alcohol al 95%, alcohol al 95% boricado a saturación o con ácido salicílico al 2-3%, con el fin de secar el oído y disolver la queratina. Las granulaciones deben extirparse y cauterizar su base con nitrato de plata si es posible. Si con esto no se controla la enfermedad, el tratamiento de elección es la cirugía. La intervención quirúrgica tiene 2 objetivos principales:
A) Curar el proceso patológico B) Reconstruir el sistema timpano-osicular. El objetivo de la cirugía es erradicar la enfermedad para obtener un oído seco y seguro que no tendra mayores complicaciones después. Por esto, la restauración de la audición pasa a un segundo término. Existen varias técnicas quirúrgicas en el manejo del colesteatoma, la elección dependerá de la extensión de la enfermedad y experiencia del cirujano. − Mastoidectomía o vaciamiento radical: Consiste en la exposición al exterior de todas las cavidades neumatizadas del oído medio que posteriormente se epitelizarán a partir de la piel del conducto externo. En esta técnica se sacrifica la audición para conseguir un bajo índice de recidivas. Exige limpiezas frecuentes de las secreciones acumuladas en la cavidad bajo microscopio. − Mastoidectomía radical modificada: Es el tratamiento de elección en los colesteatomas ático-antrales. El ático y el antro mastoideo quedan expuestos pero se conserva una porción de la pared posterior del conducto, manteniendo así una caja timpánica de pequeño tamaño pero con ático y antro expuestos. − Mastoidectomía con conservación de la pared posterior (técnica “cerrada”): Consiste en el abordaje mediante el fresado de la cortical mastoidea, llegando a la caja timpánica por una timpanotomía posterior. Esta técnica permite reconstrucciones timpano-osiculares. − Timpanoplastia: Es la técnica destinada a la reconstrucción del sistema timpánico osicular, alterado por una cirugía o dañado por la enfermedad. Es una técnica reconstructiva y suele hacerse en muchos casos en el mismo tiempo que la cirugía curativa. Existen diferentes tipos. − Osiculoplastias y reconstrucciones tímpano-osiculares:
Si se reconstruye la
cadena osicular bien sea con implantes autólogos (huesecillos del propio paciente) o
heterólogos o mediante omplantes sintéticos metálicos, plásticos o cerámicos de forma total (TORP) o parcial (PORP). Evolución: El colesteatoma puede volver después de transcurrido un tiempo de la cirujía, esto puede ocurrir porque quedó algún resto microscópico de epitelio o porque se han vuelto a presentar las causas que lo originaron en un primer momento. Es fundamental acudir a las revisiones periódicas con el otorrinolaringólogo, durante varios años y realizar una TC de control cuando el especialista lo considere conveniente.
Conclusion. La audición es uno de los sentidos más útiles que poseemos, porque mediante el sonido nos podemos comunicar, escuchar y además conforman nuestro sistema de alerta primario frente a situaciones del entorno potencialmente peligrosos. Sabemos que al existir una lesión en el conducto auditivo externo, oído medio y además presenta lesión en el oído interno, encontrando la vía aérea y vía ósea anormales, estaremos frente a una Hipoacusia Mixta. La Hipoacusia Mixta es una hipoacusia neurosensitiva con un componente conductivo agregado. Estas sorderas están originadas por varias lesiones coexistentes afectando al mismo tiempo al sistema de transmisión y al de percepción. Dentro de este tipo de Hipoacusia encontraremos el Colesteatoma -acumulo anormal de epitelio escamoso queratinizado- el cual
daña
ambas características. El mecanismo exacto o la patogénesis del colesteatoma no están claramente identificados, sin embargo, se conoce que es una enfermedad benigna pero su evolución es muy agresiva. El éxito del manejo de la enfermedad consiste en tener conocimiento básico de las características anatómicas y funcionales del oído medio, así como una buena historia clínica y examen otológico cuidadoso ya que el diagnóstico se hace por clínica básicamente, y los estudios de gabinete solo nos delimitan las lesiones para el procedimiento quirúrgico y nos indican complicaciones endocraneanas. Finalmente la evaluación cuidadosa y exhaustiva y un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno podrían prevenir las complicaciones y preservar la audición. En el cual el tratamiento quirúrgico busca el establecimiento de las condiciones normales y evitar las recidivas.
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