BAB 1 LAPORAN KASUS
1.1
Identitas Nama
: Ny. S.M
Umur
: 51 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
1.2
Alamat
: Semarang Barat
Pekerjaan
: Tidak bekerja
MRS
: 1 Mei 2012
No. CM
: 6928486
Data Dasar Autoanamnesis tanggal 1 Mei 2012 di Bangsal Penyakit Dalam C3B. Keluhan utama
: Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur siang. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat pasien bangun dari tidurnya. ± 1 hari, nyeri kepala menetap seharian, penderita memeriksakan diri ke poli 158, disarankan mondok karena tekanan darah sangat tinggi. Mual (-), muntah (-), pusing berputar (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba – tiba kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), pelo (-), perot (-), tersedak (-), berdebar – debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), kaki bengkak (-), gemetaran (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu
:
o Riwayat darah tinggi (+) didiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak terakhir. Kontrol dan minum obat tidak teratur. o Riwayat terserang stroke ± 1 bulan yang lalu dan dirawat di RSDK o Riwayat sakit jantung disangkal
o Riwayat kencing manis tidak ada o Riwayat sakit ginjal disangkal o Riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal o Riwayat tidur dengan bantal tinggi disangkal o Riwayat batuk lama disangkal o Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal Riwayat Penyakit Keluarga
:
o Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi o Riwayat sakit kencing manis disangkal o Riwayat sakit jantung disangkal o Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
:
Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami tidak bekerja. Memiliki 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan jamkesmas Kesan: sosial ekonomi kurang.
1.3
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
: TD : 220/120 mmHg N : 90x/ menit RR : 22x/ menit t
: 36,8°C
TB : 150 cm, BB : 50 kg, IMT : 22,22 (normoweight) Kulit
: turgor cukup
Kepala
: mesosefal
Mata
:conjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+) normal, isokor ± 3 mm / 3 mm
Telinga
: discharge (-/-)
Hidung
: discharge (-), epistaksis (-)
Mulut
: sianosis (-)
Tenggorok
: T1-1, arcus faring hiperemis (-)
Leher
: leher JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar, trakea di tengah
Dada
: bentuk simetris saat statis dinamis, retraksi intercostal (-), suprasternal (-), retraksi epigastrium (-).
Cor
I
: Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior Pa
:Ictus cordis teraba di SIC VI Linea axillaris anterior, kuat angkat (+), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)
Pe
: konfigurasi jantung dalam batas normal Batas kiri : SIC VI Linea axillaris anterior Batas kanan : SIC V Linea Parasternalis Dextra Batas atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
Au
: heart rate: 90x/menit, reguler, M1M2, P1P2, A1A2, A2P2, bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (+)
Pulmo depan I
: simetris statis dinamis
Pa
: stem fremitus kanan = kiri
Pe
: sonor seluruh lapangan paru
Au
: SD vesikuler +/+ ST -/-
belakang I
: simetris statis dinamis
Pa
: stem fremitus kanan = kiri
Pe
: sonor seluruh lapangan paru
Au
: SD vesikuler +/+ ST -/-
Vesikuler
Vesikuler Paru depan
ST (-)
Vesikuler Paru belakang
Abdomen
I
: cembung, venektasi (-)
Au
: bising usus (+) normal
Pe
: timpani, pekak sisi (+) N , pekak alih (-), area traube timpani
Pa
: supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba
Extremitas
1.4
:
superior
inferior
Oedema
:
-/-
-/-
Sianosis
:
-/-
-/-
Akral dingin
:
-/-
-/-
Tonus
:
N/N
Kekuatan otot
:
5.5.5/5.5.5
5.5.5/5.5.5
Refleks Fisiologis
:
+N/+N
+N/+N
Refleks Patologis
:
-/-
-/-
N/N
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi, Kimia Klinik dan Urine Lengkap tanggal 1 Mei 2012
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Keterangan
Hematologi Paket Hemoglobin
9,90
gr%
12,00-15,00
L
Hematokrit
30,1
%
35,0-47,0
L
Eritrosit
3,55
juta/mmk
3,90-5,60
L
MCH
27,80
Pg
27,00-32,00
MCV
84,80
fL
76,00-96,00
MCHC
32,80
g/dL
29,00-36,00
Lekosit
10,80
ribu/mmk
4,00-11,00
Trombosit
304,0
ribu/mmk
150,0 – 400,0
RDW
17.10
%
11,6 – 14,80
MPV
7,00
fL
4,00-11,00
H
Kimia Klinik Glukosa sewaktu
95
mg/dl
74-150
Ureum
29
mg/dl
15-39
1,83
mg/dl
0,60-1,30
Creatinin
H
LFG = (140-51) x 50 kg x 0,85 = 28,71 ml/mnt/1,73 m2 72 x 1,83 mg/dL
Elektrolit Natrium
138
mmol/L
136-145
Kalium
3,3
mmol/L
3,5 – 5,1
L
Chlorida
109
mmol/L
98 – 107
H
Urine Lengkap Warna
Kuning/jernih
BJ
1,020
pH
6,00
Protein
30
mg/dl
Negatif
Reduksi
Neg
mg/dl
Negatif
Urobilinogen
0,2
mg/dl
Negatif
Bilirubin
Neg
mg.dl
Negatif
Aseton
Neg
mg/dl
Negatif
Nitrit
+/pos
Sedimen Epitel
1–2
LPK
Leukosit
1–2
LPB
Eritrosit
Neg
LPB
Ca oksalat
Neg
Asam urat
Neg
Tripel fosfat
Neg
Amorf
Neg
Sil. Hyalin
Neg
LPK
Sil. Granula kasar
Neg
LPK
Sil.Grranula halus
Neg
LPK
Sil. Epitel
Neg
LPK
Sil. Eritrosit
Neg
LPK
Sil. Leukosit
Neg
LPK
Bakteri
Neg
Lain lain
Neg
Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 2 Mei 2012
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Asam urat
4,75
mg/dl
2,60 – 7,20
Cholesterol
161
mg/dl
50 – 200
Trigliserida
92
mg/dl
30 – 150
HDL cholesterol
38
mg/dl
35 – 60
LDL cholesterol
83
mg/dl
62 – 130
Hasil pemeriksaan X - Foto Thorax AP : Tanggal 1 Mei 2012
COR
: Apeks jantung bergeser ke laterocaudal Kalsifikasi aorta
PULMO
: Corakan vaskuler tampak normal Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Keterangan
Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior Sinus costofrenikus kanan kiri lancip KESAN : Kardiomegali (LV), Kalsifikasi Aorta, Pulmo tak nampak kelainan
Hasil Pemeriksaan EKG : Tanggal 1 Mei 2012
Kesan :
Irama sinus dengan AV blok derajat I
Left Ventricular Hyperthrophy
Hasil Pemeriksaan Funduskopi: Tanggal 1 Mei 2012 Ditemukan Retinopati Hipertensi Grade III dengan arteriolosklerosis Grade II. Tidak ditemukan edema papil dan perdarahan retina
1.5
Daftar Abnormalitas 1. Nyeri kepala
2. Riwayat Hipertensi terdiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak terakhir. Kontrol dan minum obat tidak teratur 3. Riwayat terserang stroke ± 1 bulan yang lalu, dirawat dibangsal neuro ±1minggu 4. TD = 220/120 mmhg 5. Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior, teraba di SIC VI Linea axillaris anterior dan kuat angkat (+) 6. Pemeriksaan Lab : Darah rutin Hb = 9,90 % 7. Pemeriksaan X-Foto Thorax : Kardiomegali (LV) dan Kalsifikasi Aorta 8. Pemeriksaan EKG : AV block derajat I dan Hipertrofi ventrikel kiri 9. Pemeriksaan Funduskopi : Hipertensi Grade II I dengan arteriolosklerosis Grade II
1.6
Daftar Masalah 1. CKD Stage IV 2. Hipertensi Urgensi 3. Hypertensive Heart Disease (HHD) 4. Anemia Normositik Normokromik
1.7
Rencana Pemecahan Masalah 1. CKD stage IV Ass
:
Etiologi: glomerulonefritis kronis, penyakit ginjal obstruksi kronis, infeksi, hipertensi esensial, nefropati diabetikum Anatomi: ginjal atrofi Fungsional:
LFG
menurun,
asidosis
metabolik,
overhidrasi,
hiperkalemi IpDx :urin rutin, GDS, BGA ulang, albumin, globulin, funduskopi IpRx : Infus D5% 12 tetes per menit Diet lunak uremia 1500 kkal, rendah garam, rendah kholesterol, protein 0,8-1 gr/kgBB/hari Inj. Furosemid 1x40mg IV IpMx : Keadaan umum, tanda vital, balance cairan IpEx : jangan banyak minum, kurangi makan garam
2. Hipertensi Urgensi Ass
: kegawatan Etiologi : primer dan sekunder Cari faktor risiko lain Cari komplikasi : dekompensasi cordis kiri dan penyakit jantung iskemik
IpDx :kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, asam urat, echocardiografi, konsul neurologi IpRx : O2 2 liter/menit Amlodipin 1 x 10 mg p.o Captopril 3x 25 mg p.o B complek 3x1 tab p.o IpMx : Tekanan darah per 8 jam, Balance cairan /24 jam IpEx : minum obat teratur, kurangi makan garam
3. Hypertensive Heart Disease (HHD) Ass
: LVEH
IpDx : Echocardiografi IpMx : Amlodipin 1 x 10 mg p.o Captopril 3x 25 mg p.o IpEx : -
3. Anemia Normositik Normokromik Ass
: penyakit kronik Perdarahan
IpDx : SI, TIBC, ferritin serum, gambaran darah tepi, hitung jenis, retikulosit IpRx : Asam folat 3x1 tablet IpEx : -
