HÍGADO GRASO (ESTEATOSIS HEPÁTICA) El hígado graso (esteatosis hepática) es un desorden metabólico multifactorial que deriva del acúmulo de grasa (esteatosis macrovesicular) en el hígado sano sin relación con el consumo de alcohol. En los países occidentales industrializados existe una elevada tasa de grasa en el hígado de la población, debida a los hábitos alimenticios dominantes en ellos. En la mayoría de los casos, basta con cambiar los hábitos para que desaparezca el hígado graso. El hígado graso se produce cuando determinadas grasas (las denominadas grasas neutras) se almacenan en las células del hígado. Si un tercio de las células hepáticas muestran una acumulación de grasa, estamos hablando de un hígado ligeramente graso. A partir de dos tercios, la esteatosis hepática es considerable y con más de dos tercios es grave. En los países occidentales industrializados, las causas principales del hígado graso son el alcoholismo, el sobrepeso obesidad) y la diabetes mellitus. También determinados medicamentos, venenos (por hongos, por ejemplo) y una alimentación insuficiente pueden dar lugar a un hígado graso. Existe una forma especial de la esteatosis hepática condicionada por el embarazo. Los síntomas de un hígado graso dependen de la causa subyacente y del alcance de la adiposidad y van desde una ligera sensación de presión hasta fuertes dolores en el epigastrio derecho. El diagnóstico del hígado graso se determina según el historial clínico del paciente, así como dependiendo de los resultados
de
la
exploración
física,
los valores
del
laboratorio y
la ecografía (sonografía) del abdomen. Además, en casos poco claros es posible realizar una punción del hígado extrayendo tejido que pueda ayudar a determinar la causa de la adiposidad. No es necesario tratar el hígado graso en sí medicándose. En la evolución de la enfermedad,
pueden
aparecer
daños
adicionales
en
el hígado,
como
una esteatohepatitis alcohólica o una cirrosis hepática. Por este motivo, el
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tratamiento de un hígado graso es, principalmente y según sus causas, renunciar a consumir alcohol, perder peso y evitar sustancias venenosas para el hígado.
DEFINICIÓN El hígado graso (esteatosis hepática) es una enfermedad del hígado en la cual determinadas grasas (denominadas grasas neutrales, como la triglicerina o los fosfolípidos) se almacenan en las células del hígado. Si un tercio de las células hepáticas muestran una acumulación de grasa, estamos hablando de un hígado ligeramente graso. A partir de dos tercios, la esteatosis hepática es considerable y con más de dos tercios es grave.
Incidencia La verdadera incidencia y prevalencia del hígado graso son difíciles de determinar, y están en aumento debido a la epidemia actual de diabetes tipo 2 y obesidad en niños y adultos. La prevalencia entre la población mundial es alta, se estima que entre el 17% y el 33% padecen esta patología y hasta en un tercio de esteatosis puede haber esteatohepatitis. En, aproximadamente, el 50% de los casos, el hígado graso se debe a un consumo de alcohol regular. Parece que estos valores dependen en gran medida del índice de masa corporal (IMC) de la población analizada. Se ha documentado esteatosis hepática hasta en el 10 al 15% de las pesonas con un IMC normal y en un 70 a 80% en personas con obesidad. La esteatohepatitis está presente en el 3% de las personas con un peso normal, y en el 15 al 20% de las personas con obesidad. Es más frecuente en países occidentales, sexo masculino, cuarta y sexta décadas de la vida (en el área mediterránea el 70% son hombres entre la tercera y cuarta década de la vida), hispanos seguidos de los asiáticos y más prevalente en personas de raza blanca que en las personas de color.
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CAUSAS El acúmulo de grasa en los hepatocitos, debido a desórdenes entre su síntesis y utilización, es el primer paso para la esteatosis hepática. Las principales teorías consideran la resistencia a la insulina como uno de los mecanismos principales implicados en el desarrollo de la patología. La alteración en el metabolismo de los lípidos, diabetes tipo II, obesidad y síndrome metabólico son algunas de sus causas, por producir un acúmulo de grasa dentro del hepatocito. Losfactores de riego más importantes relacionados con el hígado graso son los siguientes:
Obesidad (determinar perímetro abdominal e IMC)
Diabetes tipo 2 y resistencia a la insulina: la diabetes está presente en 34-75% de los pacientes con hígado graso, y parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de fibrosis. La resistencia a la insulina puede presentarse en pacientes sin alteraciones de la glucemia basal. Es un factor de mal pronóstico
Dislipemias, presentes en el 20 a 80% de los pacientes con hígado graso
Hipertensión arterial
Fármacos (por ejemplo, tamoxifeno, metotrexate, amiodarona, diltiazemo antirretrovirales)
Otros: síndrome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de ovario poliquístico,
hipotiroidismo,
hipopituitarismo,
abetalipoproteinemia,
cirugía
abdominal (resección de intestino delgado o bypass yeyunal), pérdida severa de peso, nutrición parenteral total Un consumo de alcohol regular es la causa más común del hígado graso en los países occidentales industrializados. El alcohol daña determinados componentes sueltos de las células hepáticas, como por ejemplo la membrana celular. La consecuencia son modificaciones metabólicas que alteran la secreción grasa de las células hepáticas, lo cual provoca que la grasa se quede acumulada en dichas células hepáticas. En la recta final de un embarazo, y por causas hasta ahora desconocidas, puede manifestarse el denominado hígado graso agudo del embarazo. Sin embargo, hay 3
que indicar que esta forma de esteatosis hepática es bastante infrecuente. Suele estar unida a un severo daño del hígado y debe tomarse muy en serio. Asimismo
infrecuente
es
una esteatosis
hepática aguda
en
el
denominado síndrome de Reye: se trata de una grave enfermedad que afecta a niños hasta la edad de 15 años tras una infección de las vías respiratorias superiores y que aparece junto a la ingesta de medicamentos que contienen ácido acetilsalicílico. Además del hígado graso, también se caracteriza por una lesión cerebral aguda y cuenta con una elevada tasa de mortalidad.
SÍNTOMAS En el caso del hígado graso (esteatosis hepática), los síntomasdependen de la enfermedad subyacente y del alcance de la concentración de grasa en el hígado. Muchas veces ni siquiera aparecen sintomatías o solo una ligera presión o sensación de pesadez en la zona derecha del epigastrio. Cuanto más marcada esté la enfermedad del hígado graso, más dolores y más fuertes se padecen en la parte abdominal derecha. Estos dolores abdominales dependen del hígado agrandado y de la cápsula hepática, correspondientemente ensanchada. En estos casos, es fácil la palpación del hígado a través de la pared abdominal.
DIAGNÓSTICO En
el
caso
del hígado
graso (esteatosis
hepática),
para
realizar
el diagnóstico suele servir con el historial clínico del paciente y el resultado de la exploración física, que indicará una adiposidad hepática condicionada por el alcohol o la alimentación. El hígado enfermo aparece anormalmente agrandado, lo que se puede observar con una palpación de la pared abdominal y se muestra desde tenso-elástico hasta duro con un borde romo. Según el alcance de la adiposidad hepática, el análisis de sangre suele mostrar un ligero aumento de determinadas enzimas del hígado. Esto no significa que sea
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específico de la enfermedad, por eso no se puede determinar un diagnóstico seguro con estos valores obtenidos en caso de sospecha de hígado graso. Si se detecta un aumento del tamaño del hígado al palparlo, es posible confirmarlo con la ayuda de unaecografía (sonografía), que es la prueba de elección para determinar el estado de un hígado ante la sospecha de esteatosis. Para determinar las causas y el alcance de un hígado graso lo más seguro es analizar una prueba de tejido (biopsia del hígado). Realizando una punción en el hígado, se obtiene el tejido: para ello el médico aplica una anestesia local e introduce una aguja especial a través de la piel hasta alcanzar el hígado, de donde extrae la prueba. Este análisis de biopsia también muestra si además de un depósito de grasas el hígado sufre más daños, como puede ser una infección (hepatitis adiposa o esteatohepatitis) una cirrosis hepática.
TRATAMIENTO En el caso de un hígado graso (esteatosis hepática), la terapia adecuada depende de las causas que han dado paso a la adiposidad en el hígado. No existen medicamentos que por sí mismos tengan efecto contra el hígado graso. Sin embargo, en la mayoría de los casos sí es posible la curación, la reabsorción de la grasa del hígado: remedios efectivos son cambiar los hábitos de vida, evitar los desencadenantes y realizar el correcto tratamiento de la enfermedad principal. Si padece de un hígado graso, el único tratamiento efectivo es reducir al mínimo el consumo de alcohol o renunciar completamente a él. En el caso del hígado graso por causas alimentarias, solo se puede tratar modificando la alimentación y procurando realizar más ejercicio físico, reduciendo así su peso corporal. Si los desencadenantes son determinados medicamentos o sustancias tóxicas, la cura para el hígado graso es evitar el contacto con estas sustancias. En caso de que la diabetes mellitusprovoque un hígado graso, es posible contener la adiposidad e incluso eliminarla controlando y ajustando el nivel de glucemia.
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EVOLUCIÓN Los pacientes con hígado graso tienen una mortalidad mayor que la población general. El pronóstico depende del estadío de la enfermedad y del daño hepático establecido. La mayoría de los pacientes tiene un curso benigno y sólo unos pocos desarrollan esteatohepatitis. Ésta progresa a cirrosis con mucha menos frecuencia que la esteatohepatitis alcohólica (1/3 de la fibrosis regresa, 1/3 permanece estable y 1/3 progresa), y tiene mejor supervivencia a largo plazo. La presencia de diabetes tipo 2 y el IMC elevado, son factores que favorecen la progresión a fibrosis. Los pacientes con hígado graso tienen una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y ateroesclerosis y alta incidencia de problemas cardiovasculares. Numerosos estudios han observado que la enfermedad cardiovascular es una causa de muerte mucho más frecuente que las complicaciones derivadas de la enfermedad hepática.
COMPLICACIONES La causa que provoca una adiposidad en el hígado es concluyente para poder determinar si un hígado graso (esteatosis hepática) dará lugar a complicaciones. Así, por ejemplo, el hígado graso por diabetes mellitus no suele conllevar complicaciones de ningún tipo ni mermas de la función hepática. Sin embargo, si viene provocado por un consumo de alcohol elevado, el hígado graso suele evolucionar hacia la denominada esteatohepatitis o hepatitis adiposa. En
este
caso,
el
afectado
muestra
fuertes
sintomatías,
como náuseas, vómitos, fiebre, dolor de estómago e ictericia. El hígado y el bazo se presentan muy agrandados y en la cavidad abdominal se almacena líquido (la denominadaascitis o hidropesía). Si se sigue consumiendo alcohol padeciendo una hepatitis alcohólica, esto se considera como el estadio previo para una cirrosis hepática. La cirrosis alcohólica (del griego kirrhos, amarillo) es la fase final de la destrucción del hígado por elalcohol. En esta complicación terminal del hígado graso, el tejido 6
del órgano está endurecido y arrugado, lo que da lugar a la pérdida total de la función del hígado. El afectado muestra numerosas sintomatías graves, como agotamiento, pérdida del rendimiento físico y mental, tendencia a las hemorragias, anemia, ictericia, ascitis, acumulación de agua en la piernas (edema), atrofia muscular, diversas modificaciones cutáneas, enfermedades de los nervios (polineuropatía), enfermedades delcerebro con trastornos de la conciencia, trastornos de la coordinación motriz y disfunción de los músculos oculares (encefalopatía de Wernickle) y una consunción extrema (caquexia). En esta fase, la única posibilidad de detener el proceso de destrucción del hígado es la retirada completa del alcohol. Si se continúa consumiendo alcohol, la tasa de mortalidad es muy elevada: más del 60% de los casos.
PREVENCIÓN Un hígado graso (esteatosis hepática) se puede prevenir con efectividad en muchos casos. Por ejemplo, el hígado graso condicionado por el alcohol puede evitarse siempre eliminando el consumo de alcohol. Las personas con un hígado ya dañado, deberían evitar todo consumo de alcohol. También es posible evitar un hígado graso causado por lacomida. Aquí lo importante
es alimentarse de
una
forma
equilibrada
y
procurar
hacer
suficiente ejercicio físico, para que el equilibrio entre los nutrientes ingeridos y el consumo sea el adecuado. El hígado graso provocado por una diabetes mellitus se puede evitar ajustando bien el nivel de glucemia.
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