BAB 1 PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin,kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. 1 Insiden hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya usia mungkin disebabkan meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. 75% dari seluruh hernia abdominal terjadi di inguinal ( lipat paha) di mana yang lain dapat terjadi di umbilikus atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi dua antara lain medialis dan lateralis dimana hernia inguinalis lateralis lebih sering terjadi dibanding medialis dengan perbandingan 2:1 dan di antaranya ternyata pria lebih sering terkena 7 kali lipat dibandingkan dengan wanita. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum (buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis. Hernia tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum dibawa ke rumah sakit atau dokter, ada pula sebagian masyarakat yang merasa malu bila penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang memperlambat penanganan. 2.1
Tujuan
Pada laporan ini disajikan kasus seorang laki-laki 72 tahun dengan diagnosis hernia skrotalis sinistra inkarserata. Pasien dirawat di bangsal Dahlia RSU Kartini Jepara selama 5 hari dan telah dilakukan hernioraphy + mesh pada tanggal 19 Juli
1
2013. Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui cara menegakkan diagnosis dan mengelola pasien dengan hernia skrotalis inkarserata sekaligus untuk mengevaluasi tindakan yang telah diberikan sesuai dengan kepustakaan yang ada. 3.1
Manfaat
Penulisan laporan ini diharapkan dapat membantu mahasiswa kedokteran untuk belajar menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan pasien dengan permasalahan seperti pada pasien ini secara komprehensif.
2
2013. Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui cara menegakkan diagnosis dan mengelola pasien dengan hernia skrotalis inkarserata sekaligus untuk mengevaluasi tindakan yang telah diberikan sesuai dengan kepustakaan yang ada. 3.1
Manfaat
Penulisan laporan ini diharapkan dapat membantu mahasiswa kedokteran untuk belajar menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan pasien dengan permasalahan seperti pada pasien ini secara komprehensif.
2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Anatomi dan Fisiologi
Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut terdiri dari beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain lapisan kulit (kutis dan subkutis), lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia scarpa), ketiga otot perut (m.obliquus
abdominis
eksternus,
m.obliquus
abdominis
internus
dan
m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya di mana di garis tengah nya dipisahkan oleh linea alba. 2
3
Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar dengan meningkatkan tekanan intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara lain craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding perut secara segmental oleh n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I. 2
Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ-organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua daerah tersebut dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara tuberculum ossis pubicum (sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi lateral). Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui annulus inguinalis profundus yang terletak di lateral. Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis inguinalis yang letaknya sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah diraba di bawah kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas lipatan inguinale. Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas deferens dan
4
pembuluh darah, arteri spermatika, vena pampiniformis, pembuluh limfe.2
Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang canalis inguinalis dewasa sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/ interna sampai annulus inguinalis superfisialis / eksterna. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinale. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga canalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran ini dilewati nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.2
5
Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya. Conjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis, yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis. Canalis inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis internus di craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberculum pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi funikulus spermatikus pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari n. genito femoralis.2 Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga ( Hesselbach’s triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya
6
dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi lateral m. rectus abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan batas posterior adalah fascia transversalis2. Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamentum rotundum uteri pada wanita. 2
Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen (retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis) dari dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum. Selama penurunan ini, peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara
7
cavum peritonei dengan scrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.1,2
2.2
Hernia
Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian
lemah
dari
dinding
rongga
bersangkutan
(fascia
dan
muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia. 1,2
Klasifikasi1,2
a. Hernia secara umum 1. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang
dalam
rongga
perut
seperti
foramen
Winslow,
resesus
retrosaekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus. Hernia yang terjadi di dalam tubuh pasien sehingga tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya hernia diafragmatika, hernia obturatoria dan hernia winslowi. 2. Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang atau peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata disebabkan benjolan hernia menonjol keluar secara lengkap. Misalnya hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia epigastrium, hernia umbilikus dan hernia lumbalis. b. Hernia berdasarkan terjadinya 8
1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau s udah ada semenjak pertama kali lahir. 2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir, tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir. c. Hernia menurut sifatnya 1. Hernia reponibel Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri. 2. Hernia irreponibel Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga disebabkan oleh perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat perlekatan. 3. Hernia incarserata Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali ke rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible dengan gangguan pasase. Pada keadaan ini akan timbul gejala ileus antara lain perut kembung, muntah dan obstipasi. 4. Hernia strangulata Hernia
ini
terjadi
gangguan
vaskularisasi,
sebenarnya
gangguan
vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis (2). Disebut hernia ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. Pada 9
keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi warna merah dan pasien menjadi gelisah.
d. Hernia menurut letaknya 1. Obturatorius Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap. Tahap pertama mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam canalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami incarserata parsial, sering secara Ritcher atau total. 2. Epigastrika Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Penderita sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus. 3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, teknik 10
penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian tekanan intra abdomen. 4. Lumbalis Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah trigonum yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis (petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi cranial dipanggul dorsal. 5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia Spieghel. 6. Perienalis merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara abdominoperienal. 7. Diafragma 8. Inguinalis 9. Pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. 10. Umbilikal merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit 11. Femoralis merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia 11
yang berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah ligamentum inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan keluar melalui fossa ovalis di lipatan paha. Batas – batas annulus femoralis antara lain ligamentum inguinale (tempat vena saphena magna bermuara di dalam vena femoralis) di anterior, medial ligamentum lacunare gimbernati, posterior ramus superior ossis pubic dan m. pecnitus beserta fascia, lateral m.illiopsoas dan v.femoralis beserta fascia locus minoris resistantnya fascia transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti serta - caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen iliopectineale (ligamentum couper) 12. Hernia scrotalis Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula mudah dimasukkan kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan dengan kantong hernia. Bila isi hernia adalah usus maka akan memberikan bunyi seperti bising usus di mana hernia ini mula-mula akan sulit dimasukkan lalu lebih mudah dan disertai bunyi gelembung udara. Gejala dari hernia scrotalis antara lain timbul benjolan atau massa yang semakin membesar pada posisi berdiri dan akan mengecil pada posisi tidur. Pada anak kecil sering menangis, mengejan, batuk dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia lanjut bisa disebabkan pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dan sering partus.
2.3
Hernia inguinalis1,2
Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum peritoneal ke dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.
12
Klasifikasi
Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain 1. Hernia inguinalis lateralis/indirect Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui annulus inguinalis eksternus 5. Hernia ini disebut juga hernia inguinalis indirect. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum, ini disebut hernia scrotalis. Kantong hernia berada di dalam m. cremaster, yang terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam funikulus spermatikus. Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian colon ascendens sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens. 2. Hernia inguinalis medialis/direct Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan
13
daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika inferior (lateral) dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial). Dasar trigonum Hesselbach ini dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di mana bila tekanan intra abdomen yang meningkat terjadi desakan organ intraperitoneal di mana menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar melalui canalis inguinalis dan tidak ke scrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.
Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis Hernia inguinalis lateralis
Hernia inguinalis medialis
Disebut juga hernia indirect
Disebut juga hernia direct
Lateral vasa epigastrika inferior
Medial vasa epigastrika inferior
Bentuk lonjong
Bentuk bulat
Finger test (+) massa teraba di ujung jari
Finger test (+) massa teraba di sisi jari
Melalui canalis inguinalis
Tidak melalui canalis inguinalis
Biasa
karena
terbuka
proc.
vaginalis
yang
Biasa
karena
adanya
lokus
minoris
resistant
Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan 14
lebih sering pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum rotundum dan persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu, diperlukan juga faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum. Pada bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke dalam scrotum (decensus testis), penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut processus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun ke dalam scrotum, processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi sejenis tali fibrosa tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut. Ujung distal dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa hal, seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu maka canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila canalis inguinalis kiri terbuka biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Jika ada processus vaginalis yang tetap terbuka (paten) maka akan ada hubungan antara rongga peritoneum dan regio inguinal dan scrotum. Jika ukuran processus vaginalis paten kecil, maka hanya cairan saja yang dapat masuk melewatinya sehingga terbentuk hidrokel komunikantes. Jika ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan isi rongga peritoneum lain dapat masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdomen meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.
15
Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana menutup trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap berperan causal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia 2. Pada neonatus kurang lebih 90% processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun sekitar 30% processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak dengan processus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari setengah populasi anak, dapat dijumpai processus vaginalis paten kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih dari 20%. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar. Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan canalis inguinalis berjalan lebih vertikal dan sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam canalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akib at kerusakan n. ilioinguinalis dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi. Faktor-faktor yang dianggap mempermudah terjadinya hernia antara lain - mengangkat barang yang terlalu berat - obesitas banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari annulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium
16
akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen. - batuk kronik - sering mengejan saat buang air besar - kehamilan - aktivitas fisik yang berlebihan - kongenital, dll Diagnosis
Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti. a. Anamnesis Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis. Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun, sejumlah hernia turun ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar. Omentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeri abdomen yang kronis. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi. Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak 17
benjolan, harus diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan. Gambaran klinis hernia Jenis
Reponible Nyeri
Obstruksi
Tampak sakit
Toksik
Reponible
+
-
-
-
-
Irreponible
-
-
-
-
-
Incarserata
-
+
+
+
-
Strangulata
-
++
+
++
++
b. Pemeriksaan fisik Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia, apakah masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus dievaluasi dalam keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau mengedan untuk melihat benjolan yang dikeluhkan. 1 Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti arah dan struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu dievaluasi adalah ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja. 2 Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah medial berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. 2
18
Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi hiperperistaltik, biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).2 Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb test dan ziemann’s test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak (finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau ujung jari menyentuh hernia, artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis medialis.2
Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test). Pasien diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada annulus internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.2
19
Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemann’s test) dengan cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis. 2
Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya hiperplasia prostat atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi. 1 Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi meningkat dan tekanan darah meningkat. 1
20
c. Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm 3 dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit meningkat. Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha. 5 Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi supine dan posisi berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifitas diagnosis mendekati 90%. 5 Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus atau obstruksi usus. 5 Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of Hernia en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubic, intra abdominal, pre peritoneal dan pre peritoneal locule.4
d. Diagnosis Banding 7 1. Hidrocele Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele (diaphanoscopy +). 2. Kriptokismus Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya sampai kanalis inguinalis. 3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis
21
Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani. Penatalaksanaan
Penanganan di IGD 7,8 -
Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia
-
Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan NGT untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan tekanan intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter untuk pemantauan balance cairan
-
Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.
Terapi operatif jika: -
Reduksi hernia yang tidak berhasil
-
Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk
-
Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi penanganan ini teruntuk semua pas ien tanpa pandang umur untuk inkarserata dan strangulata
-
Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan.
-
Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk BPH terlebih dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.
-
Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada hernia maka operasi cyto harus dilakukan.
-
Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi.
22
-
Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis
-
Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali
pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang
isi
hernia
membentuk
corong
sedangkan
tangan
kanan
mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. 2 Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. 2 Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus abdominis ke ligament inguinal.1,2
23
1. Open anterior repair Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dan membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi. 2. Open posterior repair Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anestesi regional atau anestesi umum. 3. Tension free repair with mesh Kelompok
3
operasi
hernia
(teknik
Lichtenstein
dan
rutkow)
menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%. 12
24
Gambar 3.11 Teknik Operasi Lichenstein
Gambar 3.12 Setelah pemasangan mesh Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau general. 4. Laparoscopic Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen dan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan
TEP
mengharuskan
adalah
masuk
ke
prosedur
laparoskopi
cavum
peritoneal
langsung untuk
yang diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera saat operasi.
25
Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat terjadi bila hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti hernia femoralis dan obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial.
Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi strangulasi, terjadi keadaan toksik akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat
26
serius. Pasien mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia dan nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat ditemukan peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat dan perlu mendapat pertolongan pertama. Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang menyebabkan nekrosis atau gangren Gejala / tanda
Obstruksi usus pada hernia Nekrosis/
gangren
pada
incarserata
hernia strangulata
Nyeri
Kolik usus
Menetap
Suhu badan
Normal
Normal / meningkat
Denyut nadi
Normal / meningkat
Meningkat / tinggi sekali
Leukosit
Normal
Leukositosis
Rangsang peritoneum
Tidak ada
Jelas
Sakit
Sedang / berat
Berat sekali / toksik
Prognosis
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan lebih umum pada pasien hernia inguinalis direct terutama bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantong. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberculum pubicum, di mana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.
27
BAB 3 LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Penderita
Nama
: Tn. K
Umur
: 72 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Banturung RT 12 RW 4
Pekerjaan
: Buruh tani
Status
: Menikah
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
No. CM
: 504764
Masuk RS
: 18 Juli 2013
3.2 Data Dasar Anamnesis :
Autoanamnesa dilakukan tanggal 18 Juli 2013 pukul 19.30 WIB Keluhan Utama : benjolan di kantong pelir kiri Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan ada benjolan pada lipat paha kiri, mula-mula sebesar ibu jari, tidak nyeri, benjolan menghilang saat tiduran atau istirahat dan menonjol saat aktivitas atau berjalan. Benjolan tidak nyeri, tidak panas, dan tidak merah. Tidak ada mual, muntah, kembung, dan demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
± 6 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan benjolan timbul hingga kantong pelir kiri, namun benjolan dapat hilang sendiri dan tidak nyeri. Benjolan muncul jika penderita sedang beraktivitas, hilang saat penderita tiduran atau beristirahat.
± 6 jam sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada kantong pelir kiri penderita kembali menonjol saat penderita sedang beraktivitas dan tidak 28
dapat hilang pada saat tiduran. Penderita mengeluhkan benjolan tidak dapat masuk kembali. Penderita merasa nyeri pada benjolan, mual (+), muntah (+) 2x, seperti apa yang dimakan dan diminum, @ sebanyak ½ gelas, darah (-), perut terasa kembung (+). BAB terakhir 8 jam sebelum masuk rumah sakit, BAK terakhir 4 jam sebelum masuk rumah sakit, jumlah cukup, warna kuning jernih. Penderita kemudian dibawa berobat ke RSU Kartini, Jepara. Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat sering mengangkat benda berat sejak usia muda
Riwayat batuk-batuk lama disangkal
Riwayat sulit BAB/BAK disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat hipertensi, DM, alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga penderita tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sebagai buruh tani, memiliki 1 orang istri yang bekerja sebagai ibu rumah tangga. Memiliki 4 anak yang sudah mandiri. Pendidikan terakhir SD. Biaya perawatan ditanggung Jamkesmas Kesan : sosial ekonomi kurang
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum
: tampak kesakitan (VAS = 5)
Kesadaran
: komposmentis
Tanda vital
: Tensi : 130/90 mmHg Nadi
: 84x /menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR
: 20x /menit, reguler
Suhu
: 37°C axiller
BB
: 63 kg
Kulit
: turgor kulit cukup 29
Kepala
: mesosefal
Mata
: konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-
Telinga
: discharge -/-
Hidung
: nafas cuping hidung -/-, discharge (-)
Mulut
: bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Tenggorokan
: T1-1, faring hiperemis (-)
Leher
: simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-)
Thorax
:
Jantung
I
: ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak melebar, tidak kuat angkat Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : BJ I – II murni, bising (-), gallop (-) Pulmo
I
: simetris statis dinamis
Pa : stem fremitus kiri = kanan Pe : sonor seluruh lapangan paru Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen I
: datar, gambaran gerak usus (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, defans musculer (-) Pe : hipertimpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), Au : bising usus (+) meningkat, metallic sound (-) Genitalia Eksterna
: Laki-laki, tampak benjolan dari lipat paha kiri sampai dengan scrotum kiri
Ekstremitas
: superior
inferior
Edema
:
-/-
-/-
Akral dingin
:
-/-
-/-
Sianosis
:
-/-
-/-
Cap. Refill
: <2”/<2”
<2”/<2”
30
Status lokalis
Regio inguinalis s/d regio scrotalis sinistra: Inspeksi : Terlihat benjolan berbentuk seperti buah pir dari regio ingunalis sampai pada skrotum sinistra, warna kulit seperti kulit sekitar Inguinal dan skrotum dextra tidak ada kelainan Palpasi
: Ukuran 12 cm x 10 cm x 7 cm, perabaan suhu seperti kulit sekitar, tidak ada nyeri tekan, konsistensi kenyal, tidak ada fluktuasi, testis teraba terpisah dari benjolan. Finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari. Inguinal dan skrotum dextra tidak ditemukan kelainan
Auskultasi: Bising usus (+) skrotum sinistra Tes diafanoskopi : Negatif Rectal Toucher : Tonus sfingter ani cukup, mukosa licin, ampula recti
colaps (-), nodul (-), massa (-), nyeri tekan (-). Prostat: permukaan rata, lateral kanan dan kiri simetris 2 cm, sulkus medianus cekung, polus anterior teraba, nyeri tekan (-), nodul (-) Sarung tangan: feses (-), lendir (-), darah (-) 3.3 Diagnosa Kerja
Hernia skrotalis sinistra inkarserata 3.4 Initial Plans
IpDx : S
: -
O : darah rutin, urin rutin, ureum kreatinin, GDS, waktu perdarahan dan pembekuan, elektrolit, SGOT/SGPT, EKG, X-Foto thorax IpRx :
- Posisi Tredelenburg - Pro Hernioraphy - Infus RL 20 tpm - Pasang NGT - Pasang kateter - Inj. Diazepam 1 x 10 mg
31
- Inj. Ketorolac 1 x 30 mg - Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr IpMx
: Keadaan umum, tanda vital, balance cairan
IpEx
:
-
Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh penderita yaitu Hernia yang merupakan penonjolan sebagian isi rongga perut seperti usus melalui lubang di daerah lipat paha sehingga terjepit pada lubang tersebut. Usus yang masuk ke dalam kantung buah pelir semakin lama akan terjepit sehingga mengganggu pencernaan. Hal ini yang menimbulkan gejala mual, muntah, perut kembung, dan tidak bisa BAB/kentut.
-
Menjelaskan
kepada
penderita
dan
keluarga
penderita
tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan. -
Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa akan dilakukan operasi yaitu dengan mengembalikan isi perut (usus) ke dalam rongga perut jika usus masih hidup, tetapi jika sudah mati akan dipotong dan bagian yang hidup akan disambung, setelah itu menutup lubang tempat keluarnya isi perut tersebut, serta risiko operasi yang mungkin terjadi seperti perdarahan dan infeksi.
-
Menjelaskan kepada penderita agar menghindari kegiatan mengangkat beban berat.
-
Menyarankan pasien untuk makan-makanan berserat agar buang air besar lancar.
3. 5 Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanam : dubia ad bonam
32
Laporan Operasi (19 Juli 2013) Diagnosis pre operasi
: Hernia Skrotalis Sinistra Inkarserata
Diagnosis post operasi
: Hernia Skrotalis Sinistra Inkarserata
Nama/Macam operasi
: Hernioraphy + Mesh
Jam operasi
: 08.30 – 09.10 (40 menit)
Laporan operasi
:
1. Pasien tidur terlentang dalam spinal anesthesi 2. Aseptik dan antiseptik lapangan operasi persempit dengan doek steril 3. Lakukan insisi sejajar ligamentum inguinal icm 4. Perdalam insisi sampai subkutis, aponeurosis, m.obliqus abdominus externus dibuka dengan scapel sampai ditemukan funiculus spermaticus 5. Buka m.cremaster dan fascia spermatica interna sampai ditemukan ileum dan omentum warna kemerahan, peristaltik (+), kesan vital, masukkan ileum ke arah proksimal, lakukan omentektomi dan release perlekatan dengan kantung hernia 6. Pisahkan kantung proksimal dan distal hernia 7. Punctum proksimal dijahit denganpropylene 3.0 8. Lakukan pemasangan mesh, jahit tepi mesh dengan punctum, lig inguinal dan cinjoint tendon 9. Tutup lapis demi lapis 10. Jahit kulit dengan propylene 3-0 secara subkutikuler Operasi selesai
33
3. 6 Perjalanan Penyakit
Tang gal 19 Juli 2013
Keadaan Klinis
Program
Keluhan: nyeri berkurang KU : komposmentis TV : TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit RR : 18x/menit t : 36,4°C Kulit : turgor cukup Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/Abdomen : datar, supel, hipertimpani, BU (+) ↑ St. lokalis: region inguinal s/d scrotalis sin I : benjolan seperti pir, warna kulit = sekitar Pa : ukuran 20x10x7 cm, suhu = sekitar
R/ - Pro Hernioraphy - infus Rl 20 tpm - inj. ceftriakson 1x2 gr - inj. ketorolac 3x30 mg - inj. ranitidin 3x50 mg - Puasa operasi
PP : Laboratorium (19 Juli 2013) Hb 15,0 gr% Leu 8390/mm 3 Trombo 303000/mm 3 Ht 46, 4 % CT/BT 4’10” / 2’ 15” GDS 128 mg% Ur/Cr 44,6 mg% / 0,9 mg% Na/K/Cl 139 / 4,0 / 105 mmol/L
20 Juli 2013
Ass: Hernia skrotalis sinistra inkarserata Keluhan: mual muntah (-), nyeri daerah operasi (+), flatus (-) KU : komposmentis TV : TD : 120/90 mmHg N : 82x/menit RR : 20x/menit t : 36,6°C Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/Abdomen : tampak luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, kasa rembes (-), darah (-), oedema (-), nyeri tekan (+), suhu kulit sekitar luka = sekitar
R/ - Tirah baring - infus Rl 20 tpm - inj. ceftriakson 1x2 gr - inj. ketorolac 3x30 mg - inj. ranitidin 3x50 mg - Diet tunda - Aff NGT dan kateter
34
21 Juli 2013
22 Juli 2013
23 Juli 2013
Datar, supel, BU (+) ↓ Drainage minimal Ass: Post hernioraphy + mesh H+1 Keluhan: nyeri daerah operasi (+) berkurang, flatus (+) KU : komposmentis TV : TD : 120/90 mmHg N : 80x/menit RR : 20x/menit t : 36,6°C Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/Abdomen : tampak luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan (+) ↓, suhu kulit sekitar luka = sekitar Datar, supel, BU (+) N Drainage minimal Ass: Post hernioraphy + mesh H+2 Keluhan: nyeri daerah operasi (+) berkurang, flatus (+) KU : komposmentis TV : TD : 120/90 mmHg N : 78x/menit RR : 20x/menit t : 36,6°C Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/Abdomen : tampak luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan (+)↓, suhu kulit sekitar luka = sekitar Datar, supel, BU (+) N Drainage (-) Ass: Post hernioraphy + mesh H+3 Keluhan: KU : komposmentis TV : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR : 18x/menit t : 36,4°C Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/Abdomen : tampak luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan (+)↓, suhu kulit sekitar luka = sekitar Datar, supel, BU (+) N Ass: Post hernioraphy + mesh H+4
R/ - infus Rl 20 tpm - inj. ceftriakson 1x2 gr - inj. ketorolac 3x30 mg - inj. ranitidin 3x50 mg - Mobilisasi bertahap - Diet lunak
R/ - infus Rl 20 tpm - inj. ceftriakson 1x2 gr - inj. ketorolac 3x30 mg - inj. ranitidin 3x50 mg - Mobilisasi aktif - Diet : biasa - Aff drainage
R/ - infus Rl 20 tpm - inj. ceftriakson 1x2 gr - inj. ketorolac 3x30 mg - inj. ranitidin 3x50 mg - Diet : biasa - Boleh pulang
35
BAB 4 PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pda pasien ini, didapatkan diagnosis hernia skrotalis sinistra inkarserata. Dari autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga, diketahui bahwa keluhan benjolan pada buah pelir kiri. Didapatkan riwayat penyakit, benjolan muncul sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada lipat paha kiri, awalnya sebesar ibu jari, muncul saat aktivitas/berjalan, menghilang saat tiduran/istirahat.
6
bulan sebelum masuk rumah sakit, benjolan timbul hingga kantung pelir sebelah kiri, benjolan masih dapat keluar masuk. Tidak didapatkan keluhan mual, muntah dan kembung. BAB dan BAK tidak ada kelainan.
6 jam sebelum masuk rumah sakit,
benjolan pada kantung pelir kembali menonjol setelah beraktivitas, namun tidak dapat hilang dengan istirahat/tiduran. Penderita merasa nyeri dan didapatkan adanya gangguan pencernaan berupa mual, muntah, kembung. BAB terakhir 8 jam sebelum masuk rumah sakit, BAK terakhir 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan batuk lama disangkal namun adanya riwayat sering mengangkat beban berat sejak usia muda dapat menjadi salah satu faktor predisposisi terjadinya hernia pada penderita. Melanjutnya benjolan dari lipat paha kiri hingga ke skrotum kiri, menunjukkan bahwa hernia pada penderita adalah hernia skrotalis, yang merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis. Adanya gejala benjolan yang tidak dapat hilang dengan istirahat/berbaring serta adanya tanda gangguan pasase usus berupa mual muntah, dan kembung adalah akibat dari semakin banyaknya isi hernia yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia dan tidak dapat kembali ke rongga perut. Hernia skrotalis irreponible dengan gangguan pasase usus ini yang disebut hernia skrotalis inkarserata. Hasil pemeriksaan fisik pada penderita juga mendukung diagnosis bernia skrotalis sinistra inkarserata. Dari keadaan umum, pasien tampak kesakitan namun tidak didapatkan adanya tanda dehidrasi. Hal ini dimungkinkan karena proses gangguan pasase usus terjadi sebagian. Pada regio inguinal sinistra sampai scrotum sinistra ditemukan benjolan berbentuk seperti buah pir dengan konsistensi kenyal, 36
warna sama dengan kulit sekitar, tidak kemerahan dan tidak adanya perbedaan suhu dengan kulit sekitar, tidak ada fluktuasi dan testis teraba terpisah dari benjolan. Untuk menyingkirkan diagnosis banding hidrokele, penderita diminta untuk mengejan, hernia tampak lebih besar dan dilakukan test diafanoskopi, didapatkan hasil negatif. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukosit 8390/mm 3, dan serum elektrolit yang normal, tidak menunjukkan adanya strangulasi pada hernia penderita. Pemeriksaan laboratorium lain, EKG, serta x-foto thorax dilakukan untuk persiapan anestesi pre operasi. Penatalaksanaan pada kasus ini dibagi menjadi penatalaksanaan awal yang bersifat suportif dan penatalaksanaan lanjut yang bersifat definitif. Untuk penatalaksanaan awal, penderita dapat diposisikan Tredelenburg, dimana posisi kepala lebih rendah dari kaki. Karena terjadi inkarserata pada hernia penderita, diperlukan pemasangan NGT untuk dekompresi (mengurangi tekanan intraabdomen akibat obstruksi), pemasangan infus RL 20 tpm untuk menghindari dehidrasi akibat obstruksi usus yang terjadi, dan pemasangan kateter urin untuk memantau balance cairan. Sedasi diberikan untuk mengistirahatkan pasien agar tekanan inraabdomen tidak meningkat, sedasi yang diberikan berupa injeksi diazepam 1 x 10 mg. Analgetik diberikan untuk mengurangi nyeri pada penderita, analgetik yang diberikan berupa injeksi ketorolac 1 x 3 mg.. Penatalaksanaan
definitif
pada
kasus
hernia
adalah
dengan
operasi
hernioraphy. Operasi pada penderita harus dilakukan segera karena adanya tanda awal inkarserata yang harus segera dilakukan reposisi untuk mencegah komplikasi lebih lanjut pada usus. Pada penderita dilakukan operasi hernioraphy dengan pemasangan mesh. Pada operasi ini dilakukan pembukaan kantong hernia dan reposisi usus, serta untuk memperbaiki defek ditempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap. Hasil yang baik dengan teknik ini dapat mengurangi angka kekambuhan hingga kurang dari 1 %. Program pre operasi yang dilakukan pada penderita adalah puasa ± 8 jam serta pemberian antibiotik profilaksis berupa injeksi ceftriakson 1 x 2 gr.
37
