JENIS JENIS HERNIA DAN PENANGANANNYA (HERNIA AND TREATMENT) NOV 8 Posted by herrysyu
JENIS JENIS HERNIA DAN PENANGANANN PENANGANANNYA YA
HERRY SETYA YUDHA UTAMA
CIREBON 20
I!
PENDAHU"UAN
Dari segi lughat secara umum hernia merupakan penonjolan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada umumnya hernia
abdomen dewasa, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik muskulo-apo neurotik dinding perut. Berdasarkan terjadinya, terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia dapatan atau akuisita. ernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral. !enurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat jeluar masuk. "eluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk perut. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. #ni biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. ernia ini disebut hernia akreta. $idak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus. ernia disebut hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. %kibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau &askularisasi. 'ecara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan &askularisasi disebut sebagai hernia strangulata. ernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek fascia pada dinding abdominal. ernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral, umbilical, dan paraumbilikal. ernia inguinalis merupakan protrusi &iscus (organ) dari ka&um peritoneal ke dalam canalis inguinalis. 'emua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.
Definisi yang yang banyak dianut ernia ialah penonjolan dari suatu suatu struktur struktur bentuk, bentuk, &iscus atau organ dari tempat yang seharusnya * + protrusi atau penonjolan penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan . ernia dapat terjadi diantara dua rongga yang saling berdekatan seperti seperti abdomen dan toraks atau ke dalam bagian dari suatu rongga yang demikian disebut hernia internal. ernia yang paling sering adalah yang eksternal dari dinding abdomen di inguinal, femoral, dan umbilicus . Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau
bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut , yang normalnya tidak dapat dilewati /.
II! EPIDEMIO"OGI HERNIA ernia terdapat 0 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita *. Pada Pad a pria, 12 3 dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 3 sebagai hernia femoralis dan *3 sebagai hernia umbilicalis *. Pada wanita &ariasinya berbeda, yaitu 45 3 terjadi pada daerah inguinalis, / 3 pada canalis femoralis dan *0 3 pada umbilicus * $empat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari 'piegel, diafragma, dan insisi bedah. $empat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang adalah perineum, segitiga lumbal superior dari 6rynfelt, segitiga lumbal inferior dari Petit, dan foramen obturator serta skiatika dari pel&is 4.
Tabel Tabel 1. Frekuensi relatif relatif Hernia abdominal external 3
Tipe Hernia
Insidens (%)
1
Epigastric
3
Umbilical
10
Insisional
78
Inguinal
7
Femoral
1
Lain-lain (jarang)
III! ETIO"OGI HERNIA $erdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intraka&itas dan melemahnya dinding abdomen . $ekanan $e kanan yang y ang meningkat mening kat pada abdomen terjadi ter jadi karena k arena *. !engangkat beban berat . Batuk PP7" . $ahanan saat miksi BP atau karsinoma /. $ahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus besar 4. Distensi abdomen yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen 0. Perubahan isi abdomen, misalnya adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan, lemak tubuh. "elemahan dinding din ding abdomen abdome n terjadi terjad i karena kar ena
*. 8mur yang semakin bertambah . !alnutrisibaik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya 9it. :) . "erusakan atau paralisis dari saraf motorik /. %bnormal metabolisme kolagen. 'eringkali, berbagai faktor terlibat. 'ebagai contoh, adanya kantung kongenital yang telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengi;inkan isi abdomen memasuki kantong tersebut .
IV! GAMBARAN ANATOMIS
/. 7&arium dengan atau tanpa tuba falopi 4. :airan asites !enurut kepustakaan kepustakaan lain, hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia atau orifisium hernia dan kantung hernia 4. 7rifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis paling dalam dari abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum. "olum dari kantung hernia berhubungan dengan orifisium. ernia disebut eksterna jika kantung menonjol secara lengkap melalui dinding abdomen, dan interna jika sakus terletak di dalam ka&itas &iseral 4.
V! #"ASI$I#ASI %. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas *. ernia bawaan atau congenital , Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine paten prosesus &aginalis adalah salah satu contohnya. . ernia dapatan atau akuisita , $erdapat dua tipe hernia akuisita a. ernia primer terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada a.*. 'truktur yang menembus dinding abdomen seperti pembuluh darah femoralis yang melalui kanalis femoralis. a.. 7tot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti pada regio lumbal a.. =aringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti pada umbilikus b. ernia 'ekunder terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding, seperti pada laparatomi dan trauma tembus .
B. ernia diberi nama menurut letaknya, 8mamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral, dll.
:. ernia menurut menurut riwayat alamiah dan dan komplikasi yang terjadi terjadi >iwayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi yang tidak spontan. Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus, dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. 'eiring berjalannya waktu, hernia membesar dan kecenderungan untuk terjadi komplikasi yang mengancam jiwa semakin bertambah. ernia dapat reponibel, ireponibel, obstruksi, strangulasi, atau terjadi inflamasi .
*. Her%&' re%&*e+ bila isi hernia dapat keluar masuk , tetapi kantungnya menetap . #sinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gra&itasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat . 8sus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus /.
6ambar . ernia reponibel
. Her%&' Ire%&*e+ bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut. #ni biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. ernia ini disebut hernia akreta . Dapat juga terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada femoral, umbilical) . $idak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus . ernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel .
6ambar . ernia #reponibel
! Her%&' *s,ru-s& ernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. =ika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan berakumulasi berakumula si di dalamnya dan terjadi distensi ( closed loop obstructio obstruction n). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi . #stilah ?inkarserata?terkadang ?inkarserata?terkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. 7leh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata . 7perasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua operasi darurat untuk apendisitis. 'elain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di #ndonesia .
6ambar /. ernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus
.! Her%&' S,r'%/u+',' 'uplai darah untuk isi hernia terputus. "ejadian patologis selanjutnya adalah oklusi &ena dan limfe+ akumulasi cairan jaringan (edema) menyebab menyebabkan kan pembengkakan lebih
lanjut + dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan &ena. $erjadi perdarahan &ena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya mengganggu menggangg u aliran arteri. =aringannya mengalami mengalami iskemi dan nekrosis. =ika isi hernia abdominal bukan usus, misalnya misalnya omentum, nekrosis nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi tetapi strangulasi usus usus yang paling sering terjadi dan menyebabk menyebabkan an nekrosis yang terinfeksi terinfeksi (gangren). !ukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. 8sus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan peritonitis. $erjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian . Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia >ichter. #leus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. "omplikasi hernia >ichter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal .
6ambar 4. ernia 'trangulata
! Her%&' I%1+''s& #si hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya *. %pendisitis akut . Di&ertikulum !eckel . 'alpingitis akut ampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang mengalami strangulasi .
Be*er'' T&e #husus Her%&' *. 'liding hernia (hernia en glissade) ernia ini adalah dimana struktur e@traperitoneal membentuk sebagian dinding kantong. 4 3 dari seluruh hernia adalah sliding hernia, dan hernia inguinalis indirek merupakan mayoritas. Di sebelah kanan, caecum dan colon ascendens terlibat, sementara di sebelah kiri, sigmoid dan kolon descendens descendens ditemukan di dalam sakus. Bagian dari &esica urinaria dapat masuk ke hernia inguinalis direk. #nsidens sliding hernia bertambah dengan usia dan lamanya hernia. "egagalan untuk mengenali sliding hernia saat operasi dapat mengakibatkan mengakibatk an kerusakan struktur yang terlibat .
. ernia >ichter Pada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus yang terperangkap (biasanya usus halus) . #si dari kantung hernia terdiri dari hanya satu sisi dari dinding usus (selalu antemesenterik) 4. Bahayanya hernia ini adalah, usus dapat mengalami iskemi tanpa perkembangan perkemban gan nyata dari gejala obstruksi . . ernia-en-A!aydl?s ernia
VI! DIAGNOSIS HERNIA %. 6C=%% 6ejala lokal termasuk - benjolan yang ber&ariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat adanya tahanan. - nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam, rasa tidak enak yang selalu memburuk di senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang 4. 'ecara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk 4. 6ejala dari adanya komplikasi adalah - obstruksi usus colic, muntah, distensi, konstipasi - strangulasi tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia, demam, takikardi.
B. $%ED% sign Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia abdominal eksterna , tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring 4. %rea pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk merupakan suatu yang khas. 'emakin nyata saat pasien berdiri . "ontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk jika hernia tidak muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat.
$anda yang berkaitan dengan adanya komplikasi #reponibel benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri . 7bstruksi hernia tegang, lunak, dan iredusibel. !ungkin ada distensi abdomen, dan gejala lain dari obstruksi usus 'trangulasi tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. "ulit diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi . 'trangulasi menimbulkan menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. >eduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasii jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami kontraindikas gangrenosa 4.
VII! PEMERI#SAAN PENUNJANG ernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan jarang mempunyai nilai.
a. Pencitraan a.*. erniografi $eknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam ka&um peritoneal dan dilakukan F-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi hernia kontralateral pada groin pada groin.. !ungkin terkadang berguna untuk memastikan adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis pada groin groin.. a.. 8'6 'ering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya pada 'pigelian hernia. a.. :$ dan !>#
Berguna untuk menentukan menentukan hernia yang jarang j arang terjadi (misalnya hernia obturator)
b. aparaskopi ernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri perut yang tidak dapat didiagnosa.
c. 7perasi Cksplorasi Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan secara klinis. 7perasi eksplorasi dapat dilakukan.
VIII! DIAGNOSIS DI$ERENSIA" $abel . Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen Jaringan
enjolan
!ulit
!ista se sebasea at atau ep epi"ermoi"
Lema#
Lipoma
Fasia
Fibroma
$tot
%umor &ang mengalami 'ernia melalui pembung#usn&a
rteri
neurisma
ena
ari#osa
Lim*e
+embesaran !,
,ona"
E#topi# testis o.arium
I3! PEMBAHASAN #HUSUS
A! HERNI HERNIA A INGUINA ING UINA"IS "IS #'%'+&s &%/u&%'+&s 4&*','s& 4& 2
- "raniolateral oleh anulus inguinalis internus internus yang merupakan merupakan bagian terbuka dari fasia trans&ersalis dan aponeurosis m.trans&ersus abdominis. - medial bawah di atas tuberkulum pubikum, pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus. - atapnya
aponeurosis m.obliGus eksternus
- dasarnya
ligamentum inguinale
"anal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan. B
6ambar 1. "analis #nguinalis ipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami dan merupakan tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 4 kali lebih sering terkena hernia inguinalis4.
P'4' r'%/ y'%/ seh',5 '4' ,&/' e-'%&se y'%/ 4'', e%6e/'h ,er7'4&%y' ,er 7'4&%y' her%&' her% &' &%/u&%'+ &%/u &%'+&s5 &s5 y'&,u y'& ,u 2
*. kanalis inguinalis yang berjalan miring . adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi. . %danya fascia trans&ersa yang kuat yang menutupi trigonum asselbach yang umumnya hampir tidak berotot. 6angguan pada mekanisme di atas dapat menyebabkan hernia.
$'-,r y'%/ 4&'%4'%/ *erer'% -'us'+ '4'+'h 2
*. %danya prosesus &aginalis yang terbuka . Peninggian tekanan di dalam rongga perut . "elemahan otot dinding perut karena usia.
*. %danya prosesus &aginalis yang tetap terbuka Proses turunnya testis mengikuti prosesus &aginalis. Pada neonatus kurang lebih 153 prosesus &aginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 53 prosesus &aginalis belum tertutup %kan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. $idak sampai *5 3 dengan anak dengan prosesus &aginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus &aginalis paten kontralateral, tetapi insidens hernia tidak melebih 5 3. 8mumnya disimpulkan adanya prosesus &aginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal
terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar. #nsidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara * dan 3. "emungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 05 3, sisi kiri 5-4 3 dan bilateral *4 3. "ejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (*53) walaupun frekuensi frekuensi prosesus &aginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan . %nak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai kemungkinan *03 mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. #nsidens hernia inguinalis pada orang dewasa kira-kira 3. "emu "emungkinan ngkinan terjadi hernia bilateral dari insidens tersebut mendekati *5 3.
. Peninggian tekanan intraabdomen $ekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertropi prostat, konstipasi, dan asites, sering disertai hernia inguinalis . #nsidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang . ernia dapat terjadi setelah peningkatan peningkatan tekanan intra-abdominal yang tibatiba dan kuat seperti waktu mengangkat barang yang sangat berat, mendorong, batuk, atau mengejan dengan kuat pada waktu miksi atau defekasi *.
. "elemahan otot dinding perut karena usia. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatas membatasii anulus internus turur kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih &ertikal. 'ebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih trans&ersal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. "elemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi .
D&'/%s&s Her%&' I%/u&%'+&s a. %namnesa 6ejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. "eluhan
nyeri jarang dijumpai+ kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri &iseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Eyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren . b. Pemeriksaan
A! ! Her%&' I%/u&%'+&s I%4&reDisebut juga he%&' &%/u&%'+&s +',er'+&s , karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. %pabila %pabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. "antong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap &as deferens dan struktur lain dalam tali sperma . ernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis+ berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga asselbach dan disebut sebagai hernia direk . "antung dari inguinalis inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral pembuluh epigastrika inferior, dan akhimya ke arah skrotum4. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat . Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus &aginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. ernia geser dapat terjadi di sebeblah kanan atau kiri. ernia yng di kanan biasany berisi sekum dan sebagian kolon ascendens, sedangkan yng di kiri berisi sebagian kolon desendens . ernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya bersifat congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. 'esuai dengan bentuk dan letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliGualateralis. ernia inguinalis indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak
pada pria daripada wanita, sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan. 'esuai dengan mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens. %da dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acGuisita (didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus &aginalis telah atau belum menutup. Pada yang congenitalis processus &aginalis belum menutup sehingga isi abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada ca&um scroti. Pada yang acGuisita (didapat) kantong hernia tidak berhubungan dengan ca&um scroti karena processus &aginalis telah menutup. ernia inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. "antong hernianya berupa peritoneum,, sisa processus &aginalis yang telah menutup (ligamentum &aginale), lapisanperitoneum lapisan fascia spermatica interna, m.cremaster, dan fascia spermatica e@terna serta bagi yang congenitalis processus &aginalis tetap terbuka *. Pada wanita dimana processus &aginalis menetap (canalis Eucki), hernia dapat menuju sampai labium majus. =ika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di sebelah lateralis dari arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui trigonum inguinale di sebelah medial dari arteria tersebut. ernia inguinalis directa menembus keluar melalui annulus inginalis superficialis yang melebar menonjol ke dinding abdomen, ada juga yang berpendapat bahwa hernia ini tidak melalui annulus inguinalis superficialis, tetapi menonjol melalui Hconjoint tendonI dan mencapai annulus *.
#'%,u%/ her%&' &%4&re- sebenarnya adalah suatu prosesus &aginalis yang berdilatasi secara persisten. ernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. emak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor 4. 7rgan-organ retroperitoneal retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat tergelincir ke dalam kantung indirek. Dalam kantung itu, organ-organ tersebut tersebut menjadi bagian dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera selama perbaikan. ernia sliding ini sering kali besar dan sebagian iredusibel 4.
G'*'r'% #+&%&s Her%&' &%/u&%'+&s &%4&rePada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. =ika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadan kadang-kadang g perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata .
Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistens konsistensinya, inya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. 'etelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar. Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membendingkan yang kiri dan yang kanan+ kadang didapatkan tanda sarung tangan sutra .
HERNIA S#ROTA S#RO TA"IS "IS =ika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus . ernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. $estis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya .
HERNIA "ABIA"IS ernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. 'ecara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan kista di kanalis Euck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum pubikum. "ista kanalis Euck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi .
A!2 Her%&' I%/u&%'+&s D&reDisebut juga her%&' &%/u&%'+&s e4&'+&s , menonjol langsung ke depan melalui segitiga asselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia trans&ersal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.trans&ersus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. ernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.
Eer&us ilioinguinalis dan n.iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilita sensibilitass kulit regio inguinalis, skrotum, dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial . ernia directa tidak begitu sering seperti hernia indirecta+ kurang lebih *4 3 dari seluruh hernia inguinalis dan biasanya bilateral. Biasanya terjadi pada laki-laki berusia lebih dari /5 tahun, jarang terjadi pada wanita dan terjadi sebagai akibat kelemahan otot-otot abdomen bagian depan, yang disertai peninggian tekanan intraabdominal. intraabdominal. "antong hernia terdiri dari peritoneum dan fascia trans&ersalis *. "antung dari inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun ke dalam skrotum 4. ernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigoum asselbach. 7leh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. ernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. !ungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kandung kemih. "adang ditemukan defek kecil di m. oblikus internus abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering menyebabkan strangulasi. strangulasi. ernia ini banyak diderita oleh penduduk %frika . "antung hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga esselbach+ menonjol secara langsung+ dan kantung hernia ini tidak mengandung aponeurosiss otot obliGus ekstemus. anya pada keadaan yang jarang, hernia ini aponeurosi sedemikian besarnya sehingga mendesak mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. "andung kemih sering menjadi komponen sliding dari kantung hernia direk4.
$abel . Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk
I n"ire# In
/ire#
Usia pasien
Usia berapapun terutama mu"a
Lebi' tua
+en&ebab
/apat #ongenital
/i"apat
ilateral
0 2
0 2
+enonjolan saat batu#
$bli#
Lurus
4uncul saat ber"iri
%i"a# segera mencapai u#uran terbesarn&a
4encapai u#uran terbesar "engan segera
5e"u#si saat berbaring
/apat ti"a# tere"u#si segera
%ere"u#si segera
+enurunan #e s#rotum
6ering
Jarang
$#lusi cincin internus
%er#ontrol
%i"a# ter#ontrol
Le'er #antong
6empit
Lebar
6trangulasi
%i"a# jarang
%i"a# biasa
ubungan "engan pembulu' "ara' epigastric in*erior
Lateral
4e"ial
T',' "'-s'%' Her%&' I%/u&%'+&s Pengobatan konser&atif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang utnuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. >eposisi >ep osisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anakanak. >eposisi dilakukan secara bimanual. $angan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. >eposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan &italitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. al ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. >eposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila Bi la usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. =ika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 0 jam harus dilakukan operasi segera . Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Eamun, cara yang sudah berumur lebih dari /555 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. 'ebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis .
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. #ndikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplas hernioplastik tik . Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. direposisi. "antong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada Pad a hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuatt dinding belakang kanalis inguinalis. ernioplastik lebih penting dalam memperkua mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik, hernioplast ik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia trans&ersa, dan menjahitkan pertemuan m.trans&ersus internus abdominis dan m.obliGus obliGus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia trans&ersa, m.trans&ersus abdominis, m. obliGus internus abdominis ke ligamentum :ooper pada metode !c9ay . !etode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun *JJ2. 'etelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus obliGus internus, muskulus trans&ersus abdominis, dan fasia trans&ersalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. $eknik dapat diterapkan, baik pada hernia direk maupun indirek . "elemahan "elema han teknik Bassini dan teknik lain yang berupa &ariasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. 8ntuk mengatasi masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia trans&ersalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal . Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah prosesus &aginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat . $erapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. !engingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sisnistra. ernia bilateral pada orang dewasa, dinajurkan melakukan operasi dalam satu tahap,kecuali jika ada kontraindikasi. "adang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. $idak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Kang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan
pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. 8mumnya dibutukan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya . $erjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktorkonstitusi.Pa faktorkonsti tusi.Pada da hernia inguinalis i nguinalis lateralis penyebab resididf yang paling sering ialah penutupan penutupa n anulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma li poma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik . Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum dinding perut .
B! Her%&' $er'+&s #ANA"IS $EMORA"IS "analis femoralis terletak medial dari &. femoralis di dalam lakuna &asorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat &. safena magna bermuara di dalam &. femoralis.
ernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan kirakira / kali lelaki. "eluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. 'ering penderita ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak
di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial &.
#'%,u%/ her%&' 1er'+&s berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial sarung femoralis (femoral sheath). "analis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang terbesar disebut dengan :loGuet. Eodus-nodus Eodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi. Pada Pad a pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik, melemahkan dan memperbesar orifisium miopektineal miopektineal di atas ligamentum inguinalis dan merupakan predisposisi predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pa Pada da wanita, diameter pel&is sejati yang membesar, bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional memperbesar memperbe sar kanalis femoralis dan mungkin merupakan predisposisi dari hernia femoralis.
P',1&s&+/& Her%&' $er'+&s 'ecara patofisiologi peninggian tekanan intraabdom intraabdomen en akan mendoron mendorong g lemak preperitoneal preperitone al ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.
ichter.
D&'/%s' B'%4&%/ Her%&' $er'+&s Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus . ipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis. Diagnosis banding lain adalah &ariks tunggal di muara &.safena magna dengan atau tanpa &arises pada tungkai. "onsistensi &ariks tunggal di fosa o&alis lunak. "etika batuk atau mengedan benjolan &ariks membesar dengan HgelombangI dan mudah dihilangkan dengan tekanan. %bses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa o&alis. $idak jarang hernia >ichter dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan &italitas isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. 'etelah dilakukan tindakan insisi, ternyata yang keluar adalah isi usus, bukan nanah . 8ntuk membedakannya, perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan akti&itas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdomen, intraabdomen, sedangkan penyakit lain, seperti torsio testis atau limfedenitis femoralis, tidak berhubungan dengan akti&itas demikian .
T',' T' ,' +'-s'%' +'-s'% ' Her%&' $er'+&s 7perasi terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit anulus femoralis . ernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan Pe ndekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan perempuan.. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinali inguinaliss sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata, hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis . Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinale ke ligamentum :ooper . Pada Pad a teknik Bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum lakunare 6imbernati .
C'r' Me*e4'-'% her%&' &%/u&%'+&s 4'% her%&' 1er'+&s
8ntuk membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis dipakai sebagai patokan ligamentum inguinale. Kang di atas ligamentum adalah hernia inguinalis dan yang di bawah hernia femoralis *. ernia yang timbul di atas lipatan li patan abdominokrural abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis 4.
C! HERNIA "AINNYA
C!! HERNIA UMBI"I#A"IS UMBI"I#A"IS !erupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan
kulit. ernia ini terdapat pada kira-kira 5 3 bayi dan angka ini lebih tinggi lagi
pada bayi prematur. $idak ada perbedaan angka kejadian antara bayi lelaki dan perempuan . 8mbilikalis adalah tempat umum hemiasi. ernia umbilikalis terjadi lebih sering pada wanita. "egemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan prekursor yang umum. %sites selalu mengeksaserbasi masalah ini. 'trangulasi kolon dan omentum umum terjadi. >uptura terjadi dalam sirosis asitik kronis, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas ne&us peritoneal secara darurat.
6ejala klinis ernia 8mbilikalis ernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. ernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi.
6ambar **. ernia 8mbilikalis $ata laksana ernia 8mbilikalis Bila cincin hernia kurang dari cm+ umumnya regresi spontan spontan akan terjadi sebelum bayi berumur 0 bulan+ kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. 8saha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memancangnya memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk - minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya
diperlukan koreksi operasi. Pada Pada cincin hernia yang melebihi cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh pentupan dengan tindakan konser&atif. B ernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran *,4 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan dalam bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari ,5 cm, dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih tetap ada pada usia atau / tahun. Perbaikan Pe rbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti !ayo. 7perasi terdiri dari imbrikasi &est-o&er-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. ernia umbilikalis besar, lebih suka ditangani dengan prostesis yang mirip dengan perbaikan prostesis untuk hernia insisional. : ernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor predisposisi. predisposis i. Perbandingan antara lelaki dan perempuan kira-kira *. Diagnosis mudah dibuat seperti halnya pada anak-anak. #nkarserasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan anak-anak. $erapi hernia umbilkalis pada orang dewasa hanya operatif. B
C!2! HERNIA PARAUMBI"I#A"IS ernia para-umbilikalis merupakan merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi. B
6ambar *. ernia para-umbilikal
C!9! HERNIA EPIGASTRI#A EPIGASTRI#A %natomi inea alba adalah raphe yang dibentuk oleh sambungan pembungkus rektus dan persilangan serat-serat mereka melewati garis tengah+ terbentang dari processus @iphoideus ke simfisis pubis. Pada bagian tengah atas, lebarnya *- cm dan fibrous, tetapi di bawah umbilkus ia mempunyai bagian yang menyempit . ernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan processus @iphoideus. #si hernia terdiri atas penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum . ernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada bagian paling lebar dari linea alba antara processus @iphoideus @iphoideus dan umbilicus. ernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada pekerja manual usia pertengahan *. inea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung m.rektus. %nyaman %nyaman ini sering hanya satu lapis. 'elain itu, linea li nea alba di
sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi predisposisi terjadinya hernia epigastrika. ernia epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan HlipomaI preperitoneal. "alau defek linea alba melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. =arang ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. ernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. peritoneum. 'ering ditemukan hernia multipel. 6ambaran "linis Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. "eluhan yang samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba. L nya asimptomatik dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fisik. 'aat adanya gejala, terjadi dua tipe - nyeri lokal sering dicetuskan oleh akti&itas akti&itas fisik yang berlebihan - rasa sakit yang dapat didefinisikan berlokasi di epigestrium, sering memburuk setelah makan (tegangan pada perut dapat menstrangulasi isinya), dan gambaran klinis dapat menyerupaii ulkus peptikum . menyerupa
$anda ernia dapat dilihat jika pasien diletakkan dalam posisi sedikit oblik. $eraba pembengakakan pada daerah garis tengah dan biasanya lunak dan ireponibel. Pasien yang datang dengan gejala pada abdomen atas dan pada pasien yang ditemukan epigastrik hernia harus diteliti untuk kemungkinannya kemungkinannya menderita ulkus peptikum, penyakit kandung empedu atau penyakit pankreas sebelum gejalanya ditetapkan pada hernia. 6ambaran patologis inea dapat menjadi dilemahkan, karena adanya kelemahan kongenital pada struktur atticenya. %danya %danya bundel neuro&askular kecil yang berpenetrasi juga merupakan titik hilangnya tahanan. tahanan. erniasi dari lemak ekstraperitoneal ekstraperitoneal melalui melalui linea ini biasanya terjadi
pada setengah atas linea. Ditemukan Ditemukan pada 2 3 populasi dewasa dewasa ke atas. laki-laki tiga kali lebih sering daripada wanita, dan protrusi bersifat multipel pada 5 3 kasus. %walnya terjadi protrusi lemak ekstraperitoneal, yang dapat diikuti oleh pembentukan kantung peritoneal, dan omentum dapat memasukinya (jarang berisi usus). emak ekstraperitoneal atau omentum seringkali mengalami inkarserasi dan dapat strangulasi . !anajemen Pasien Pas ien dengan hernia yang simptomatis ditawarkan untuk diperbaiki. emak yang mengalami hernia dieksisi. =ika terdapat kantung, isinya direduksi dan sakusnya di eksisi. Defek dari fasianya ditutup dengan jahitan . $erapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan penutupan defek di linea alba.
C!.! HERNIA VENTRA"IS ernia &entralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian anterolaterall seperti hernia sikatriks . anterolatera
C!! HERNIA "UMBA"IS ernia ini dapat *. "ongenital . Didapat Primer . Didapat 'ekunder dari insisi bedah. ernia didapat melalui insisi pada pendekatan lumbal menuju ginjal adalah hal yang tidak jarang terjadi+ bagaimanapun juga, dengan penurunan bedah ginjal terbuka, hal ini menjadi berkurang . ernia ini, yang terjadi melalui titik anatomis yang lemah pada regio lumbalis segitiga lumbal superior dan inferior adalah jarang.
ernia lumbalis jarang terjadi dan menonjol melalui trigonum lubale Petiti. %. Di daerah lumbal antara iga F## dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masing-masing trigonum kostolumbalis kostolumba lis superior (6rijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. $rigonum 6rijnfelt dibatasi di kranial oleh iga F##, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus internus internus abdominis, di posterior oleh tepi bebas m.sakrospinalis. Dasarnya adalah aponeurosis m.trans&ersus m.trans&ersus abdominis, sedangkan tutupnya m.latissimus dorsi. $rigonum Petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus eksternus abdominis, dan di posterior oleh tepi bebas m.latissimus dorsi. Dasar segitiga ini adalah m.oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis. ernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang dan tepi bawah tulang rusuk F## (6rijnfelt) atau di tepi kranial panggul dorsal . ernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale superior 6rijnfelt. ernia di trigonum lumbale jarang ditemukan . 6ambaran "linis Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah hematoma, abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan defek . "ebanyakan datang dengan pembengkakan atau gumpalan di daerah lumbal, yang berhubungan dengan rasa sakit yang tidak nyaman. Biasanya ada rangasangan dari batuk dan massa yang reponibel. #sinya, yang paling sering adalah usus besar dan usus kecil sangat jarang sekali ginjal. Beberapa sekitar 5 3 menjadi inkarserasi dan *5 3 menjadi strangulasi. ernia lumbalis yang irreponibel harus dapat dibedakan dengan *. ipoma . 'oft-tissue tumour . aematoma /. %bses dingin tuberkulosa 4. $umor $umor ginjal gi njal
!anajemen ernia primer ditangani dengan penutupan langsung dari defek yang ada. ernia insisional yang besar membutuhkan mesh mesh buatan buatan.
C!:! HERNIA "ITTRE ernia ittre adalah hernia yang isinya di&ertikulum !eckel. ernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung di&ertikulum !eckel. 'ampai dikenalnya di&ertikulum !eckel, hernia ittre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu belum disebut sebagai hernia ittre .
C!;! HERNIA SPIEGHE" < HERNIA "INEA SEMI"UNARIS 2
ernia spigelian adalah hernia &entralis yang terjadi sepanjang bagian subumbilikal dari garis semilunaris 'pieghel dan melalui fasia 'pieghel 4. ernia 'pieghel yang muncul melalui tempat lemah di antara tepi lateral m. rektus abdominis dengan linea semisirkularis. ernia 'pieghel ialah hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fasia 'pieghel . #ni adalah hernia interparietal pada garis linea semilunaris (batas lateral dari pembungkus rektus, berjalan dari tip kartilago kosta ke-1 menuju krista pubikum). ernia biasanya setinggi garis arkuata, dibawah dimana semua lapisan aponeurotik berefleksi di anterior terhadap otot rektus. Penyebabnya berkaitan dengan susunan aponeurotic, yang menghasilkan area yang lemah dimana serat dari aponeurosis trans&ersus berfusi dengan serat dari oblikus eksternus .
ernia spigelian jarang ditemukan dan, kecuali jika besar, sulit didiagnosa karena letaknya interparietal dan diliputi oleh aponeurosi aponeurosiss muskulus obliGus eksterna. 'onogram dan sken tomografi komputer sering menemukan hernia spigelian yang asimtomatik, yang terlalu kecil untuk dapat dideteksi secara klinis 4. ernia spigelian yang besar dapat dikacaukan dengan sarkoma dinding abdomen.
$anda - rasa lunak pad tempat orifisium hernia - gumpalan yang mungkin sulit atau bahkan tidak mungkin untuk dirasakan.
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik !cBurney kanan atau kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. #si hernia dapat terdiri dari usus, omentum, atau o&arium. #nkarserasi jarang terjadi .
#n&estigasi dan !anajemen 'ebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonogra ultrasonografi fi . Baru-baru ini, 8'6 telah terbukti bermanfaat untuk mendemonstrasikan hernia pada pasien dengan riwayat yang meyakinkan tetapi kurang gejala klinis. Perbaikan adalah hal yang mudah yaitu dengan mengeksisi sakus dan menutup defeknya . ernia spigelian kecil dapat ditutup secara sederhana, tetapi hernia spigelian besar dalam otot, membutuhkan suatu prostesis 4. Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.trans&ersus abdominis dan m. abdominis internus abdominis .
C!8! HERNIA OBTURATORIA OBTURATORIA ernia obturatoria ialah hernia hernia melalui foramen obturatorium . "analis obturatorium merupakan merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di kranial dan lateral oleh sulkus obturatoriu obturatoriuss os pubis, di kaudal oleh tepi bebas membran obturatoria, m.obturatorius m.obturatorius internus dan eksternus eksternus.. Di dalam kanalis obturatorius berjalan saraf, arteri, dan &ena obturatoria .
Pada Pa da kondisi ini, herniasi terjadi
sepanjang kanalis obturatorium, yang membawa Eer&us obturaorium dan pembuluh darah keluar dari pel&is. #ni paling sering terjadi pada perempuan tua yang frail. ernia bermula sebagai sumbat pre-peritonium dan secara bertahap memebesar, membawa serta sakus peritonium bersamanya. oop usus dapat masuk ke dalam sakus peritoneum bersamanya.. 'ecara bersamaan knuckle bersamanya knuckle gagal gagal untuk direduksi secara spontan. ebih banyak loop dapat turut serta. 'trangulasi >ichter sering terjadi . ernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. !ula-mula tonjolan lemak retroperitoneal retroperiton eal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap #), disusul oleh tonjolan peritoneum parietale (tahap ). "antong hernia ini mungkin dibatasi oleh lekuk usus (tahap ) yang dapat mengalami inkarserasi parsial, sering secara >ichter atau total .
6ambar */. ernia 7bturatoriu 7bturatorium m
6ambaran "linis
6ejala $erletak dalam pada pektineus, hernia ini kebanyakan asimptomatik samapi terjadi komplikasi karena obstruksi intestinal atau strangulasi. 'eringkali terdapat riwayat gejala obstruksi yang intermiten. 'ekitar 45 3 mungkin terdapat keluhan sakit sepanjang sisi medial atas dari paha yang menjalar ke bawah menuju lutut, yang disebabkan oleh tekanan pada ner&us obturatorium. obturatorium. !eskipun ada, kebanyakan keluhan ini tidak terjadi . $anda =arang sekali terdapat tanda-tanda, kecuali pada yang obstruksi atau strangulasi. Diagnosa kebanyakan dibuat saat laparatomi untuk obstruksi usus halus terhadap penyebab yang tidak diketahui. Dengan adanya tekanan pada ner&us obturator, pasien memegang kaki dalam posisi fleksi agar dapat mengurangi nyeri. Pada 5 3 pasien, sakus hernia keluar secara medial di sekitar pektineus dan tampak sebagai pembengkakan yang teraba di segitiga femoral. Pemeriksaan rektum dan &agina dapat menyerupai pembengkakan pembengka kan pada regio foramen obturatorium . Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius (tanda owship->omberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan &aginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda owship->omberg . !anajemen Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal dan preperitoneal . =ika ditemukan saat laparatomi, usus halusnya di reduksi, sakusnya withdrawn withdrawn dan dan defeknya ditutup. ditutup. =ika diagnosis dibuat secara secara klinis, prosedur elektif dengan pendekatan pendekatan retropubis, pre-peritonium dapat dilakukan .
C!=! HERNIA PERINEA"IS ernia ini dapat - "ongenital - Didapat primer - #nsisional ernia didapat primer terjadi pada wanita multipara, usia pertengahan. Pel&is yang luas dan efek dari melemahnya otot karena melahirkan anak menyebabkan herniasi
melalui dasar pel&is. ernia ernia perineum insisional insisional mengikuti mengikuti *3 eksisi kombinasi abdominoperineal abdominop erineal rektum. ernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal. abdominop erineal. ernia keluar melalui dasar panggul yang terdiri atas m.le&ator anus dan m.sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul. ernia perinealis biasanya dibagi atas hernia anterior dan hernia posterior. ernia labialis yang bukan merupakan hernia inguinalis lateralis, hernia pudendalis, dan hernia &aginolabialis, termasuk hernia perinealis anterior, sedangkan hernia isiorektalis dan hernia retrorektalis termasuk hernia perinealis posterior .
6ambaran "linis Biasanya ada pembengkakan pembengkakan perineum perineum dan rasa tidak nyaman saat duduk. !assa yang yang lunak ditemukan pada perineum, yang biasanya reponibel. eher hernia yang luas mempunyai tepi tepi elastis. ernia ini jarang mempunyai mempunyai komplikasi komplikasi yang berbaha berbahaya ya . Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. $ampak dan teraba benjolan di perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rekto&aginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi .
6ambar *4. ernia Perinealis
!anajemen Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendeka pendekatan tan transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdominal dan perineal. Perbaikan merupakan kombinasi dari pendekatan abdominal dan pel&is. !elalui pendekatan pendekata n hernia dari bawah, kantungnya dibebaskan dan direduksi ke dalam rongga abdomen. Dilakukan laparatomi dan dasar pel&is diperbaiki dari bawah .
C!0! HERNIA PANTA"ON PANTA"ON ernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. "edua kantong hernia dipisah oleh &asa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. "eadaan "eadaan ini ditemukan kira-kira *4 3 dari kasus hernia inguinalis . Diagnosis umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis dan hernioplastik.
C!! HERNIA PARASTOMA" PARASTOMA" ernia melalui lubang fasia yang sama, yang dibentuk oleh kolostomi atau ileostomi disebut sebagai hernia parastomal. ernia ini timbul lebih la;im pada orang yang gemuk dan pada yang kolostominya terletak lateral terhadap muskulus rektus atau melalui insisi operasi awal. Dalam membicaraka membicarakan n pencegahan hernia, maka tempat ideal untuk kolostomi adalah melalui muskulus rektus. #ndikasi bagi perbaikan parastomal mencakup / *. 'toma yang tak memuaska memuaskan, n, yang memerlukan penempatan pada sisi lain . 'triktur atau prolapsus stoma . ernia berukuran besar /. %danya cacat fasia kecil di sekeliling hernia 4. #nkarserasi atau strangulas strangulasii hernia 0. Perbaikan kosmetik ernia parastomal mengganggu irigasi kolostomi dan perlekatan dari stoma. ernia parakolostomii lebih umum daripada hernia paraileostomi dan keduanya lebih cenderung parakolostom terjadi jika stoma muncul melalui garis semilunaris daripada melalui sarung rektus. 7leh karena itu, hernia parastomal biasanya lateral dari ostomi. !emindahka !emindahkan n stoma ke lokasi yang baru lebih disukai daripada perbaikan lokal. Pe Perbaikan rbaikan lokal sering gagal, karena sabuk muskulus lateral dari ostomi, kekurangan aponeurosis yang cukup. $eknik implantasi prostesis di sekeliling stoma dalam jaringan subkutan dan pada dinding abdomen, merupakan subyek dari komplikasi septik. Perbaikan defek fasia dari dalam abdomen dengan suatu prostesis, merupakan cara terpilih jika hernia parastoma membutuhkan
perbaikan dan tidak dapat dipindahkan ke lokasi yang baru, karena hal ini tidak mengganggu stoma dan tanpa bahaya kontaminasi septik 4.
C!2! HERNIA INSISIONA" ernia insisional adalah masalah bedah yang serius. 7besitas dan infeksi merupakan dua penyebab utama dari keadaan ini. Berat dari panikuli di lateral, menandakan insisi bedah dan infeksi mempersulit penyembuhan luka. 'uatu hernia insisional yang besar menimbulkan menimbulka n gerakan pernapasa pernapasan n abdominal paradoks lama seperti flail chest.
ernia insisonal terjadi melalui luka pada operasi sebelumnya. ernia ini mempunyai penampilan yang sama dengan hernia yang tidak disebabkan oleh trauma pembedahan pada dinding abdomen . !erupakan hal yang realistis untuk memperkirakan bahwa *3 insisi abdomen transparietal transparietal diikuti dengan hernia. ernia ini mencakup *5 3 dari total hernia . ernia incisional terjadi terjadi postoperati&e karena karena perlu memotong suatu suatu saraf segmenta segmentall yang mempersarafi otot dinding abdomen atau jiga sebagai akibat infeksi dan necrosis (mati jaringan)*.
Ctiologi Dehisensi parsial dari sebagian atau seluruh lapisan fasia yang lebih dalam, tetapi kulit masih utuh atau pada akhirnya dapat menyembuh. ernia insisional adalah komplikasi postoperati&e postoperat i&e dan, seperti semua komplikasi, penyebabnya dapat dipertimbangkan dari faktor preoperati&e preoperati&e,, operati&e, postopearti&e.
#nsisi &ertikal cenderung lebih prone lebih prone untuk untuk hernia dibandingkan insisi trans&ersal. . $eknik dan bahan-bahan $egangan pada penutupan impedes suplai darah untuk luka + ikatan yang buruk + penutupan dengan bahan benang yang diabsorpsi dengan cepat gagal untuk menyokong dinding abdomen untuk waktu yang cukup untuk mengi;inkan penyatuan yang baik. . $ipe 7perasi 7perasi yang melibatkan usus besar atau traktus urinarius cenderung mudah terjadi infeksi. /. Drains drain yang melewati luka sering menjadi hernia.
6ambaran patologis "ebanyakan hernia insisional ditemukan dalam * tahun setelah operasi, dan suatu hal yang jarang terjadi hernia setelah tahun operasi jika sebelumnya penutupan baik .
ernia insisional sangat ber&ariasi. !ereka dapat mempunyai leher yang lebar atau sempit+ seringkali karena akumulasi isi hernia, terjadi adhesi pada sakus, dan pada leher, sehingga hernia menjadi ireponibel. #nkareserasi dan strangulasi menjadi suatu hal yang sangat berbahaya. 'akus dapat melibatkan proporsi yang luas, akhirnya melibatkan banyak isi intraperitoneal intraperitoneal. 6ambaran "linis 6ejala "eluhannya adalah penonojolan pada scar. "etika hernia membesar, gejala obstruksi usus subakut umum terjadi. ernia dapat memberikan rasa tidak nyaman di daerah tersebut. "ulit yang menutupinya dapat menjadi tipis dan atrofi+ akhirnya terjadi ulkus dan bahkan rupture dapat terjadi. 'trangulasi merupakan kegawatan bedah . $anda Pemeriksaan biasanya ireponibel, hernia dengan rangsangan batuk pada tempat scar yang telah lama. =ika hernia rumit, banyak ikatan fibrosa yang dapat dirasakan melewati diantara tepi-tepi dari defek. 'aat pasien berbaring, hernia ini terlihat kecil, namun manu&er apa pun yang meningkatkan tekanan intra abdomen membuat hernia . !anajemen Bahkan hernia berukuran kecil dengan gejala harus diperbaiki lebih dini. Pada hernia yang asimptomatik,, resiko dari obstruksi intestinal, strangulasi, dan ulkus pada kulit seperti asimptomatik halnya perbaikannya, perbaikannya, bahkan pada pasien yang yang lebih tua, juga dianjurkan. 7bser&asi saja dapat membuat hernia ukurannya menjadi bertambah besar, dan perbaikan lebih lanjut menjadi lebih dulit dan berbahaya. $eknik bedah yang dilakukan adalah sama seperti untuk hernia para-umbilikal, tetapi hernia yang lebih besar mungkin membutuhkan mesh buatan untuk rekonstruksi pada dinding abdomen . Pneumoperitoneum progresif adalah teknik yang bermanfaat dalam mem persiapkan pasien untuk hernioplasti insisional karena hal ini mengatasi beberapa gangguan dari penyakit karena pengeluaran alat-alat dalam (e&entration). Pneu moperitoneum menarik dinding abdomen dan perlekatan intrabdomen, mempcrcepat kembalinya &isera ke abdomen, dan memperbaiki fungsi diafragma. "eba nyakan hernia insisional kecil ditangani dengan penutupan sederhana dari defek aponeurosis. $etapi, hernia insisional besar dengan defek aponeurosis yang lebih besar dari *5 cm, mempunyai angka kekambuhan sebesar 453. %kibatnya, kebanyakan hernia insisional, dan semua hernia insisional rekuren, membutuhkan prostesis untuk keberhasilan dari terapi. ernioplasti 'toppa lebih disukai dalam melakukan hernioplasti insisional. Dapat digunakan pada semua tipe hernia insisional di abdomen, mencakup hernia lumbalis pascanefrektomi 4.
ernioplasti 'toppa terdiri dari prostesis !ersilene yang sangat besar yang diimplantasikan diimplantasika n dalam pada muskulus dari dinding abdomen di puncak sarung rektus posterior atau peritoneum. Prostesis memanjang sampai jauh di bawah batas defek mioaponeurosis dan dengan erat difiksasi di tempat oleh tekanan intraabdomen dan kemudian oleh jaringan fibrosa yang tumbuh. Prostesis mencegah e&entrasi peritoneum dengan membuat kantung &iseral tidak dapat berdistensi dan dengan menyatukan secara padat serta mengkonsolidasi dinding abdomen 4. Penutupan aponeurosis dari defek parietal adalah penting. Penutupan garis tengah dapat menahan tegangan lebih besar karena prostesis, bukannya garis jahitan, akhirnya bersatu dengan abdomen. =ika perlu, tegangan dapat dikurangi dengan insisi relaksasi &ertikal dalam sarung rektus. Pendekatan Pendekatan aponeurosis biasanya dapat dicapai, tetapi jika tidak, prostesis kedua yang dapat atau tidak dapat diabsorpsi, yang diletakkan pada defek aponeurotik, akan memastikan stabilitas dari dinding abdomen selama proses penyembuhan. penyembuh an. Biasanya ini terjadi dalam regio @iphoid atau simfisis. >uang mati yang dibentuk oleh prostesis besar selalu membutuhkan drainase isapan tertutup untuk mencegah seroma dan hematoma dan untuk memungkinkan inkorporasi cepat dari fibrosa prostesis dalam dinding abdomen 4. asil asil pembedahan tidak sebaik pada hernia primer. ernia insisional yang kecil mempunyai nilai kekambuhan kekambuhan -4 3, sedangka sedangkan n untuk yang besar sebesar *5 5 3 .
C!9! HERNIA S#IATI#A ernia skiatika adalah penonjolan kantung peritoneum pada pel&is melalui foramen skiatika mayor atau minor .
6ambaran "linis Pasien datang dengan rasa tidak nyaman dan pembengkakan pada bokong, dan mungkin terdapat gejala dari penekanan E. skiatika. =ika hernia lebar, akan terdapat massa yang reponibel di pada daerah gluteus, yang semakin bertambah besar saat berdiri. erniasi dari ureter dapat menyebabkan gejala urinaria. "emungkinan dapat terjadi strangulasi .
!anajemen $erapinya adalah dengan eksisi sakus dan penutupan defek dengan pendekatan transabdominal atau transgluteal .
C!.! Her%&' I%,er'r&e,'+ Pada hernia ini sakus hernia terbentang diantara lapisan-lapisan pada dinding abdomen. Penyebabnya dapat kongenital, berkaitan dengan adanya abnormalitas penurunan testis, atau didapat pada area yang lemah pada aspek lateral pada cincin inguinal dalam dan kanalis inguinalis (saat sakus biasanya berhubungan dengan hernia inguinalis indirek yang konkomitan).
6ambar *2. ernia #nterparie #nterparietal tal
"lasifikasi dari hernia tersebut tergantung pada posisi anatomis dari sakus *. Properitoneal (53) . #nterstitial (053) . 'uperfisial (5 3)
6ambaran "linis
ernia tipe properitoneal tidak dapat dipalpasi. $ipe $ipe interstitial dan superfisial sering hadir dengan pembengkakan kecil diatas dan sebelah lateral dari kanalis inguinalis dan cincin dalam. Penampakan lokal yang penting tersebut, sering diabaikan oleh pasien, dan 15 3 dari hernia ini hadir dengan obstruksi usus yang berkulminasi pada strangulasi. "unci untuk diagnosis awal adalah dengan mempertimbangkan tipe hernia ini pada pasien apapun yang hadir dengan obstruksi usus (simpel atau dengan strangulasi) dengan massa yang dapat di palpasi di sebelah dari cincin dalam dan testis yang terletak abnormal .
!anajemen 7perasi (biasanya sebuah laparatomi emergensi utnuk obstruksi strangulasi karena sebab yang tidak diketahui) menyerupai sakus hernia, yang dieksisi dan perbaikan defek fasial .
C!! Her%&' 4&'1r'/',&-' !elalui foramen Bochdalek di diafragma.
3! #OMP"I#ASI HERNIA "omplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. #si hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel+ ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulat strangulata a yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. 'umbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia >ichter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. =arang terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantung hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf A. =epitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pa Pada da permulaan terjadi bendungan &ena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. $imbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. #si hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. serosanguinus. "alau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut .
6ambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan &askularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyri lebih berat di tempat hernia. Eyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal . Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. ernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. 7leh karena itu, perlu mendapat pertolongan segera .
3I! TERAPI HERNIA I%4&-'s& Pe*e4'h'% Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman. Pengecualian yang mungkin dari hal umum ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal yang diantisipasi membesar secara perlahan. Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam penatalaksanaan penatalaksa naan hernia kecil jika operasi merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan hernia femoralis 4.
Ter'& Uu $erapi konser&atif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. $erapi konser&atif berupa penggunaan alat penyangga dapat digunakan sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset pada hernia &entralis. 'ementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian korset tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan dinding perut . 8mumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya satu-satunya yang rasional. 8sia lanjut tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. elektif. "alau pasien pasien dengan hernia inkarserata inkarserata tidak tidak menunjukkan menunjukka n gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. =ika usaha reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah - hari setelah udem jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik . Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi henia harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. "alau sewaktu operasi daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit die&aluasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi pada a. arkuata pada usus .
=ika ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk, sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat . erniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang rendah, sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata menunjukkan menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang tidak dapat diabaikan . "omplikasi operasi hernia dapat berupa cedera 9. femoralis, E. ilioinguinalis, E. iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser . "omplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma, infeksi luka, bendungan 9. eparasi pertama memberikan tingkat keberhasilan yang paling tinggi, sedangkan operasi pada kambuhan memberikan angka residif sangat tinggi.
Dasar dari Perbaikan ernia ipat Paha
7byek dari hernioplasti inguinalis adalah untuk mencegah penonjolan peritoneum melalui defek dinding abdomen. #ntegritas dari dinding abdomen dipulihkan dalam satu atau dua cara (*) penutupan aponeurosis dari defek hernia, bila perlu penutupan diperpanjang, diperpanjang, atau () penggantia penggantian n dari fasia trans&ersalis yang mengalami defek dengan prostesis sintetik yang besar. Dua metode tersebut kadang-kadang dikombinasikan 4. ernia diperbaiki dari anterior melalui insisi lipat paha atau dari posterior melalui insisi abdomen. Pendekatan anterior merupakan insisi yang paling popular untuk hernioplasti inguinalis. Perbaikan hernia dari posterior disebut hernioplasti properitoneal 4. $egangan merupakan penyebab prinsip dari kegagalan semua hernioplasti yang menutup orifisium miopektineal melalui pendekatan aponeurosis. Pencegahan tegangan pada garis jahitan adalah penting, dan jahitan harus tidak ditarik atau diiikat terlalu kencang, karena dapat menyebabkan nekrosis. ebih disukai jahitan dengan benang sintetik permanen 4. Prostesis sintetik pada saat ini memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan hernia inguinalis. Pada umumnya, perbaikan prostesis dicadangkan untuk pasien dengan risiko tinggi kekambuhan setelah hernioplasti klasik. !eskipun begitu, penggunaan rutin dari perbaikan hernia primer tetap meningkat 4.
ernioplasti ipat Paha %nterior "lasik
$iga hernioplasti anterior klasik yang digunakan pada saat ini adalah penutupan anulus sederhana dari !arcy, operasi Bassini, dan perbaikan ligamentum :ooper cara !c9ayotheissen.. 'emua prosedur hasilnya sama memuaskan dalam hernia primer jika otheissen diindikasikan dengan benar dan dapat dilakukan dengan mudah di bawah anestesi lokal pada orang dewasa. ernia inguinalis rekuren difiksasi dengan perbaikan klasik, tetapi sekarang teknik prostetik lebih disukai karena hasilnya secara jelas lebih baik. ernioplasti klasik terdiri dari tiga bagian diseksi kanalis inguinalis, perbaikan orifisium miopektineal, miopektinea l, dan penutupan kanalis inguinalis4.
I! Per*'&-'% M'r6y dari orifisium miopektineal terdiri dari pengetat pengetatan an anulus profunda yang membesar. al ini umumnya disebut sebagai penutupan cincin sederhana dan hanya diindikasikan pada pria dan wanita yang mempunyai hernia indirek dengan kerusakan minimal dari anulus profundus. 7perasi memulihkan anatomi dari anulus profunda dengan memasang satu atau dua jahitan pada arkus aponeurosis trans&ersal dan traktus iliopubika tepat di medial dari korda spermatika 4.
II! Her%&+'s,& B'ss&%&Shu+4&6e memperbaiki orifisium miopektineal, superior dari ligamentum inguinalis, yaitu, anulus profunda dan segitiga esselbach, dan oleh karena itu, diindikasikan dalam semua hernia inguinalis direk dan indirek. Di %merika utara, perbaikan Bassini terdiri dari ligasi tinggi dari kantung dan pendekatan dari conjoined tendon dan otot obliGus abdominis interna ke tepi susunan ligamentum inguinalis dan jahitan terputus 4.
III! Her%&+'s,& +&/'e%,u Cer 6'rs M6V'y",he&sse% memperbaiki tiga area yang paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus profunda profunda,, segitiga esselbach, dan kanalis femoralis. Dalam perbaikan !c9ayotheissen, arkus aponeurosiss trans&ersal dijahit ke ligamentum :ooper di medial dan ke saroug femoralis aponeurosi di lateral. #nsisi relaksasi merupakan suatu keharusaa karena bila tidak dibuat, akan timbul tegangan yang terlalul besar pada garis jahitan 4. ernia femoralis dengan orifisium yang kecil pada wanita, hanya diperbaiki dari bawah ligamentum inguinalis dengan sedikit jahitan atau disumbat dengan sumbat silindris dari
!arle@, karena hernia ini jarang berkaitan dengan hernia di atas ligamentum inguinalis. ernia femoralis yang besar pada wanita dan semua hernia femoralis pada pria, bagaimanapun juga, diperbaiki dengan perbaikan ligamentum :ooper !c9ay-otheissen. ernia femoralis strangulata lebih baik dadekati secara properitoneal, karena ini memberikan jalur langsung ke orifisium hernia femoralis yang berkonstriksi, usus yang terjebak mudah dilepaskan dengan insisi traktus iliopubik dan ligamentum lakunaris, dan tersedia ruang yang luas untuk reseksi usus 4. Dalam bayi perempuan, tuba fallopii dan o&arium mungkin ada dalam kantung hernia.
M',er& Prs,es&s u%,u- Her%&+'s,& Prostesis.sintetik untuk perbaikan hernia adalah !arle@, Prolene, 'urgipro, !ersilene, dan 6ore-$e@. !arle@ dan Prolene terdiri dari serat monofilamen yang dirajut dari polipropilen dan mirip satu sama lainnya. "eduanya "eduanya berpori-pori dan agak kaku, mengandun mengandung g memori plastik, dan melengkung bila dibengkokkan dalam dua arah pada saat yang sama. Prostesis surgipro terdiri dari rajutan anyaman benang polipropilen. !ersilene adalah prostesis rajutan terbuka yang terdiri dari anyaman serat poliester Dacron. Berpori-pori dan lebih lemas, mempunyai tekstur berbutir-butir untuk mencegah penggelinciran, dan hanya mempunyai kecenderungan minimal untuk melengkung jika dibengkokkan ke dua arah sekaligus4.
Her%&+'s,& Be*'sTe/'%/'% Potongan jaringan lunak prostetik telah digunakan selama bertahun-tahun untuk melakukan perbaikan klasik, tetapi hasil tidak membaik secara bermakna. =ika prostesis diimplantasi tanpa perbaikan formal, akan meniadakan tegangan, tegangan, sehingga terjadi perbaikan hasil yang dramatik. ichenstein merupakan ahli dalam hernioplasti bebas tegangan dan melaporkan hasil yang sangat baik dalam sejumlah besar pasien. Perbaikan potongan prostesis bebas tegangan tidak direkomendasikan untuk hernia rekuren, karenaa potongan prostesis tersebut tidak dapat mencegah penonjolan peritoneum melalui defek fibrosis yang mendasari dan karena remobilisasi dari korda spermatika dapat
menyebabkan atrofi testis. $eknik sumbatan tidak membutuhkan remobilisasi dari korda spermatika dan hanya memerlukan insisi kecil pada lipat paha anterior, secara langsung di atas defek aponeurosis. ernia rekuren yang besar dan hernia dengan defek aponeurosis multipel tidak sesuai untuk teknik sumbatan dan paling baik ditangani dengan perbaikan prostesis properitoneal permanen 4.
Her%&+'s,& "&', P'h' Prer&,%e'+ >uangan properitoneal merupakan tempat alternatif bagi implantasi prostesis. Prostesis dipasang di tempatnya melalui tekanan intrabdomen i ntrabdomen.. Defek hernia dapat ditambal atau disumbat dan hernioplasti dilakukan dengan prostesis melalui pcndekatan posterior, seperti pada pendekatan interior. $eknik prostesis properitoneal ino&atif, diperkenalkan oleh >. 'toppa pada tahun *101. la menawarkan penanganan hernia inguinalis dengan prostesis besar yang tidak dapat diserap, yang berfungsi menggantikan fasia trans&ersalis. Prostesis melekat ke kantung &iseral dan membuat peritoneum tidak bisa keluar melalui orifisium miopektineal atau daerah lemah lainnya di dekatnya+ perbaikan defek pada dinding abdomen tidak perlu. 7perasi ini secara teknik dikenal dengan kalimat yang menggambarkan ?pemasangan prostesis raksasa pada kantung &iseralisI (giant prosthetic reinforcement of the &isceral sac N 6P>9'), tetapi umumnya disebut sebagai prosedur 'toppa. 6P>9' merupakan perbaikan yang efisien, anatomik, dan bebas tegangan. #ni mungkin merupakan hernioplasti paling baik. =ika dilakukan dengan benar, dapat menyembuhkan semua hernia inguinalis, bahkan juga hernia femoralis pra&askular. Pemulihan sangat cepat dan hanya menimbulkan sedikit rasa tidak nyaman 4.
Perbaikan Pe rbaikan aparoskopik Perbaikan Pe rbaikan posterior dari hernia dengan laparoskop, pada saat ini sedang sangat diminati. ampir semua teknik laparoskopik menanamkan suatu prostesis sintetik. Pendekatan laparoskopik untuk perbaikan hernia inguinalis dapat dilakukan secara transperitoneal transperitoneal atau ekstraperitoneal. >uang properitoneal dari lipat paha dan orifisium hernia dipajankan. "antung hernia indirek dipisahkan pada lehernya dan kantung distal dibiarkan tetap in situ. Prostesis ditanamkan untuk menutup ori fisium hernia. Pada praktiknya, ahli bedah dapat melakukan hernioplasti laparos kopik tanpa dibantu dalam jumlah yang waktu yang sama dengan yang dibutuhkan untuk melakukan prosedur kon&ensional. ebih banyak pengalaman yang dibutuhkan sebelum e&aluasi yang jelas dimungkinkan. "erugian penting dari hernioplati laparoskopik adalah biayanya yang lebih mahal daripada hernioplasti kon&ensional karena prosedur ini membutuhkan anestesi umum dan peralatan yang mahal. 'atu-atunya keuntungan yang dapat diterima adalah bahwa prosedur ini hanya sedikit menimbulkan rasa tidak nyaman akibat insisi+ apakah pasien pulih segeraa
atau tidak, masih belum pasti. Pad Pada a saat ini hernioplast hernioplastii kon&ensional yang dilakukan dengan anestesi lokal dalam pembedahan di hari yang sama, tetap merupakan pilihan terbaik bagi mayoritas pasien dengan hernia primer 4.
"omplikasi "omplik asi ernioplasti ipat Pa Paha ha 7rkitis iskemik, dengan gejala sisanya, atrofi testis, dan neuralgia residual merupakan dua komplikasi unik yang penting, meskipun tidak umum, dari hernioplas hernioplasti ti lipat paha. $erjadi lebih sering setelah hernioplasti lipat paha anterior karena saraf-saraf dan korda spermatika harus didiseksi dan dimobilisasi. "ekambuhan juga merupakan bagian komplikasi dari hernioplasti lipat paha, meskipun ahli bedah secara tradisional tidak mengkategorikannya mengkateg orikannya seperti demikian4. Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar *3-3 dalam waktu *5 tahun kemudian. "ekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak ade adekua kuat, t, dan hernia yang terabaikan. "ekambuhan, yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia inguinalis direk bilateral. "ekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. "ebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar 4.
#nsisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara ber samaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. ernia rekuren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil. "ekambuhan setelah hernioplasti protesis anterior paling baik dilakukan dengan pendekatan properitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis4.
Her%&+'s,& E%4s-&ernioplastik endoskopik merupakan pendekatan dengan penderita berbaring dalam posisi $rendelenburg /5 derajat. Digunakan tiga trokar, yang pertama di garis tengah dekat umbilikus, dan dua lainnya di lateral. Biasanya isi hernia tereposisi sendiri setelah rongga perut diisi oleh gas :7 karena usus akan jatuh ke arah kranial. Dinding perut bagian pel&is dan inguinal kelihatan baik. Peritoneum parietal dibuka dan dilepaskan di sekitar daerah hernia+ kantong hernia dibiarkan di tempatnya .
Daerah anulus internus, segitiga asselbach, asselbach, dan lakuna &asorum, artinya pintu masuk hernia indirek, hernia direk, dan hernia femoralis, sekaligus ditampilkan. Daerah tersebut tersebut ditutupi dengan selembar bahan sintetis prolen yang diletakkan di belakang pembuluh epigastrika inferior yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal ligamentum :ooper. Peritoneum ditutup kembali dan dipancang dengan klip . "euntungan "eunt ungan metode ini ialah morbiditas ringan, penderita kurang merasa nyeri, dan keadaan umum kurang terganggu dibandingkan dengan operasi dari luar. Penderita dapat pulang ke rumah setelah satu hari dan bekerja kembali setelah satu minggu. Pendekatan hernia dari dalam tentu lebih rasional. Pe Penyulit nyulit terdiri atas perdarahan atu infeksi. 8mumnya, perdarahan mudah diatasi sewaktu operasi endoskopi dengan memasang klip. :edera pada buli-buli atau usus jarang terjadi. !etode ini sangat dianjurkan untuk hernia residif dan hernia bilateral.
Her%&+'s,& *'/& her%&' &%/u&%'+&s &%4&re- y'%/ *es'r 4'% her%&' 4&re- > '! Me,%/ *'/&'%
+e'h 4&%4&%/ &%/u&%'+&s s,er&r '4' her%&' &%/u&%'+&s &%4&re- y'%/ *es'r > *! D&%4&%/ &%/u&%'+&s s,er&r y'%/ +e'h y'%/ '-'% 4&s&%/-&r-'% 4&s&%/-&r-' % '4' her%&' &%/u&%'+&s 4&re- > 6 s''& 1! T'h''% y'%/ se+'%7u,%y' se6'r' *eruru,'% '4' re-%s,ru-s& 4&%4&%/ &%/u&%'+&s s,er&r!! Her%&+'s,& u%,u- her%&' &%/u&%'+&s s,er&r &%4&re- y'%/ *es'r 4'% 4&re-! (D'r& M6V'y5 C!B ? P'4' D'@&s5 " (E4) ? Chr&s,hers Te, B1 Sur/ery5 = e4! Ph&+'4e+h&'5 !B! S'u%4ers C'%y C'% y5 =:8)! th
D%<$%> P8'$%"%
*. Aidjaja, , %natomi abdomen, =akarta, C6:, 552, al *-4. . 'jamsuhidayat >, Aim de =ong, 554, Buku %jar #lmu Bedah, Cdisi , =akarta, C6:, al 4-42 . enry !!, $hompson =E , 554, Principles of 'urgery, nd edition, Clse&ier 'aunders, page /*-//4. /. 'abiston, Buku %jar #lmu Bedah, bagian #, cetakan ke-dua, C6:, =akarta, *114. al J, /.
4. 'chwart;, 'hires, 'pencer, #ntisari Prinsip-prinsip #lmu Bedah, Cdisi 0, C6:, =akarta, al 451 4*2. 0. !c9ay, :.B Pada Da&is, (Cd) :hristopher?s $e@t Book of 'urgery, 1th ed.
Philadelphia, A. A.B. B. 'aunders :ompany, *10J.
