BAB I LAPORAN KASUS 1.1 Identifikasi
Nama
: Tn.P
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 56 tahun
Kebangsaan
: Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh
Status
: Menikah
Alamat
: bogor
MRS
: 07 oktober 2014
1.2 Anamnesis
Keluhan Utama
:
Terdapat benjolan pada kantong kemaluan sebelah kanan.
Riwayat Perjalanan Penyakit
:
± 5 tahun SMRS OS mengeluh timbul benjolan pada daerah perut kanan bawah sebesar telur puyuh. Benjolan tersebut keluar masuk. Saat aktivitas berat benjolan tersebut membesar, saat berbaring benjolan tersebut hilang. OS mengaku benjolan semakin membesar, jika pasien berdiri dan mengejan benjolan tersebut keluar, namun disaat berbaring benjolan menghilang dan sangat menganggu saat beraktivitas serta sesekali nyeri pada benjolan tersebut. Benjolan tersebut masih bisa keluar masuk. Mual dan muntah tidak ada, makan dan minum biasa, bab dan bak biasa. Demam tidak ada. Riwayat hipertensi (-) dan riwayat pengobatan (-). Mual muntah (-), kembung (-), demam (-), BAB darah (-). BAK tidak ada kelainan. BAB terakhir 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
•
Riw sulit BAB (-)
•
Riw sulit BAK (-)
•
Riw batuk lama (-)
•
Riw trauma testis (-)
•
Riw kencing manis (-)
Riwayat Kebiasaan : Merokok (+). Minum alkohol (-). Olahraga (-). Riwayat mengangkat beban berat.
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Pernafasan
: 18x/menit
Nadi
: 88x/menit
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Suhu
: 36,4ºC
Status Generalis Kepala
: Konjungtiva palbebra pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Pupil
: Isokor, refleks cahaya (+/+)
Leher
: tidak ada kelainan
Kelenjar-kelenjar
: tidak ada pembesaran
Thorax
: tidak ada kelainan
Abdomen
: tidak ada kelainan
Genitalia
: dibahas lebih lanjut dalam status lokalis
Ekstremitas Superior
: tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior
: tidak ada kelainan
Status Lokalis Genitalia
Inspeksi
: terdapat massa dengan bentuk agak bulat dengan ukuran ± 7 x 7 x 5 cm di daerah inguinal dextra ke skrotum dextra berwarna seperti warna kulit disekitarnya tidak tegang dan tidak terdapat tanda-tanda radang
Palpasi
: teraba massa dengan bentuk agak bulat dengan ukuran ± 7x7x5 cm di daerah inguinal dextra ke skrotum dextra, permukaan rata, nyeri tekan (-) massa teraba kenyal.
Auskultasi : Bising Usus (+). Tes valsavah: (+) Finger test : ujung jari menyentuh hernia HIL
1.4 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pre-operasi tanggal 4 Maret 2013
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Hemoglobin
14,2g/dl
14 – 16 g/dl
Leukosit
8900 /µL
5000 – 10000 /µL
Trombosit
317.000/µL
150.000 – 400.000 /µL
Bleeding time
3 menit
1 – 6 menit
Clotting time
11 menit
10 – 15 menit
1.5 Diagnosis Banding
Hidrokel, lipoma, limfadenitis
1.6 Diagnosis Kerja
Hernia Scrotalis Dekstra 1.7 Penatalaksanaan
Non OP: -
Observasi TNRS
-
IVFD RL 1000/24 jam
-
Inj ceftriaxone 1x2gr
-
Inj ketorolac 3x30 mg
-
Diet bebas
OP: Herniotomi + herniorapy
1.8 Prognosis
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad functionam : Bonam Quo ad sanasionam : Bonam
TINJAUAN PUSTAKA Hernia Secara Umum Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.
Klasifikasi hernia
Hernia diberi nama menurut tempat dimana terdapat kelemahannya. Hernia dibagi menjadi beberapa macam, antara lain :
1. Berdasarkan kausanya: a. hernia congenital b. hernia akuisita/dapatan, dimana hernia dapat terjadi karena peningkatan tekanan intra abdominal. 2. Berdasarkan sifatnya: a. hernia reponibilis Jika isi kantong hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri dan gejala obstruksi usus.
Gambar 1. Hernia reponibilis b. Hernia irreponibilis Jika isi kantong hernia tidak dapat keluar masuk. Ini biasanya terjadi disebabkan oleh perlengketan isi kantong hernia pada peritoneum kantong hernia. Hernia jenis ini biasanya dikenal dengan nama hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri atau tanda sumbatan usus.
Gambar 2. Hernia irreponibilis c. Hernia inkarserata
Merupakan hernia irreponibilis yang disertai tanda-tanda obstruksi usus. Pada hernia tipe ini, isi kantung hernia terjepit sehingga terjadi gangguan aliran pasase usus, dimana makanan tidak bisa lewat. Operasi hernia inkarserata merupakan operasi darurat nomer 2 setelah operasi appendicitis. Selain itu hernia inkarserata merupakan penyebab nomer satu kasus obstruksi usus di Indonesia.
Gambar 3. Hernia inkarserata d. Hernia Strangulata Hernia irreponibilis dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantung hernia. Pada keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi sudah mulai terjadi sejak jepitan dimulai. Gangguan terdiri dari beberapa tingkatan, dari mulai bendungan sampai dengan nekrosis.
Gambar 4. Hernia strangulata 3. Berdasarkan arah hernia a. Hernia eksterna Merupakan hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar, karena menonjolnya ke arah luar. Misalnya:
Hernia inguinalis medialis dan lateralis
hernia femoralis
hernia umbilikalis
hernia epigastrika
hernia lumbalis,dll
b. Hernia interna Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum thorax, bursa omentum, atau masuk ke dalam recessus di dalam cavum abdomen. Misalnya :
hernia diafragmatika
hernia omentalis
hernia messenterika
Hernia Regio Inguinalis 1.1 Definisi.
Hernia inguinalis adalah hernia yang paling sering kita temui. Menurut patogenesisnya hernia ini dibagi menjadi dua, yaitu hernia inguinalis lateralis (HIL) dan hernia inguinalis medialis (HIM). Ada juga yang membagi menjadi hernia inguinalis direk dan hernia inguinalis indirek . Meskipun terapi terbaik pada hernia ini adalah sama yaitu herniotomi dan herniorafi, tapi penting untuk mengetahui perbedaannya karena akan mempengaruhi pada teknik operasinya nanti. Hernia inguinalis lateralis timbul karena adanya kelemahan anulus intenus sehingga organ-organ dalam rongga perut (omentum, usus) masuk ke dalam kanalis inguinalis dan menimbulkan benjolan di lipat paha sampai skrotum. Sedangkan hernia ingunalis medialis timbul karena adanya kelemahan dinding perut karena suatu sebab tertentu. Biasanya terjadi pada segitiga hasselbach. Secara anatomis intra operatif antara HIL dan HIM dipisahkan oleh vassa epigastrika inferior. HIL terletak di atas vassa epigastrika inferior sedang HIM terletak di bawahnya
a.Kanalis inguinalis Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum rotundum. Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis, n ramus genital, nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis. Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cephal ke caudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis musculus obliquus abdominis ekternus dibagian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis inguinalis adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah. Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirek.
Etiologi
Secara fisiologis, kanalis inguinalis merupakan kanal atau saluran yang normal. Pada fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus testiculorum. Penurunan testis yang sebelumnya terdapat di rongga retroperitoneal, dekat ginjal, akan masuk kedalam skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang dikenal sebagai processus vaginalis peritonei. Pada umumnya, ketika bayi lahir telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Biasanya obliterasi terjadi di annulus inguinalis internus, kemudian hilang atau hanya berupa tali. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup yang hasilnya ialah terdapatnya hernia didaerah tersebut. Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun karena daerah tersebut ialah titik lemah, maka pada keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen kanal itu dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis akuisita. Sementara di usia ini seseorang lebih produktif dan melakukan banyak aktivitas. Sehingga penyebab hernia pada orang dewasa ialah sering mengangkat barang berat, juga bisa oleh karena kegemukan, atau karena pola makan yang tinggi lemak dan rendah serat sehingga sering mengedan pada saat BAB. Hernia pada orang tua terjadi karena faktor usia yang mengakibatkan semakin lemahnya tempat defek. Biasanya pada orang tua terjadi hernia medialis karena kelemahan trigonum Hesselbach. Namun dapat juga disebabkan karena penyakit-penyakit seperti batuk kronis atau hipertrofi prostat. . 1.1
Diagnosis
1. Anamnesis Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang hilang timbul, muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk, benjolan ini hilang pada waktu berbaring atau dimasukkan dengan tangan (manual). Terdapat faktor-faktor yang berperan untuk terjadinya hernia. Dapat terjadi gangguan passage usus (obstruksi) terutama pada hernia inkarserata. Nyeri pada keadaan strangulasi, sering penderita datang ke dokter atau ke rumah sakit dengan keadaan ini.
2. Pemeriksaan Fisik Ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Benjolan tersebut berbatas atas tidak jelas, bising usus (+), transluminasi (-). Gejala/tanda
Obstruksi usus pada hernia
Nekrosis/gangren pada hernia
inkarserata
strangulata
Nyeri
Kolik
Menetap
Suhu badan
Normal
Normal/meninggi
Denyut nadi
Normal/meninggi
Meninggi/tinggi sekali
Leukosit
Normal
Leukositosis
Rangsang peritoneum
Tidak ada
Jelas
Sakit
Sedang/berat
Berat sekali/toksik
Tabel 1. Hernia inkarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang menyebabkan nekrosis atau ganggren
Teknik pemeriksaan Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Mempunyai LMR ( Locus Minoris Resistentie Secara klinis HIL dan HIM dapat dibedakan dengan tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara pemeriksaannya sebagai berikut : Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. 2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. 3. Penderita disuruh batuk:
Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Bila
impuls
disamping
jari
Hernia
Inguinnalis Medialis. Pemeriksaan Ziemen Test :
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita). 2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. 3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.
jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
jari ke 4 : Hernia Femoralis.
Pemeriksaan Thumb Test :
1.2
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Diagnosis Banding
1. Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus. 2. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis. 3. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Untuk
membedakannya
perlu
diketahui
bahwa
munculnya
hernia
erat
hubungannya dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intra-abdomen, sedangkan penyakit lain seperti limfadenitis femoralis tidak berhubungan dengan aktivitas demikian
1.3
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan 1. Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. a.Reposisi Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anakanak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pada tindakan reposisi ini posisi penderita dapat dilakukan denagn posisi seperti pada gambar :
Gambar 11 : Reposisi dengan posisi trendelenburg b. Bantalan penyangga ( sabuk Truss) Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Namun cara yang
berumur
lebih
dari
4000
tahun
ini
masih
saja
dipakai
sampai
sekarang.
Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada funikulus spermatikus yang mengandung pembuluh darah dari testis
2. Operatif Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.
a. Herniotomi Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Indikasi :
1. Hernia Inkarserata / Strangulasi (cito) 2. Hernia Irreponabilis ( urgen, 2 x 24 jam) 3. Hernia Reponabilis dilakukan atas indikasi sosial : pekerjaan (elektif) 4. Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,Femoralis) Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan inkarserasi / strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor-faktor penyebab harus dihilangkan dulu, misal BPH harus dioperasi sebelumnya. Tehnik Operasi
Incisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinale ke tuberculum pubicum
Incisi diperdalam sampai sampai nampak aponeurosis MOE : tampak crus medial dan lateralis yang merupakan anulus eksternus
Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau , dengan bantuan pinset anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai anulus internus dan ke kaudal sampai membuka
annulus
inguinalis
eksternus.
Hati2
dengan
N.Ilioinguinalis
dan
N.Iliohypogastrik. M.cremaster disiangi sampai nampak funiculus spermaticus
Funiculus dibersihkan dicantol dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingga nampak kantong peritoneum
Peritoneum dijepit dengan 2 bh pinset kemudian dibuka selanjutnya usus didorong ke cavum abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia, kantong sebelah distal dibiarkan
Leher hernia dijahit dengan kromik dan puntung ditanamkan di bawah conjoint tendo dan digantungkan
Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara :
Ferguson
Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis. MOI & transversus dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus di dorsalnya. kemudian aponeurosis
MOE
dijahit
kembali,
sehingga
tidak
ada
lagi
canalis
inguinalis.
Bassini
MOI dan transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, Funiculus diletakkan disebelah ventral, aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga canalis inguinalis tetap ada. Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis,sehingga LMR hilang Gam
Teknik bassini Halsted
Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis, untuk memperkuat / menghilangkan
LMR.
Funiculus
spermaticus
diletakkan
di
subcutis
Cara Ferguson dan Bassini dilakukan pada orang dewasa. Cara Halsted dilakukan pada orang tua, supaya dinding perut lebih kuat
Kemudian luka ditutup lapis demi lapis
1. Aponeurosis MOE jahit simpul dengan cromic catgut 2. Subcutan fat dijahit simpul dengan catgut 3. Kilit dijahit dengan zyde secara simpul
Tehnik operasi Herniotomi – Herniorafi Lichtenstein
Hernia inguinalis lateralis dan medialis: 1. Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum, spinal anestesi atau anestesi lokal 2. Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias samp ai tuberkulum pubikum 3. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Obligus Abdominis Eksternus) 4. Aponeurosis MOE dibuka secara tajam 5. Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait pita dan kantong hernia diidentifikasi 6. Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara tajam dan tumpul sampai anulus internus 7. Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium , dilanjutkan dengan herniotomi 8. Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty dengan mesh 9. Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Komplikasi Durante Operasi
Lesi funiculus spermaticus, usus, vu, vasa epigastrica inferior, vasa iliaca ekterna
Putusnya arteri Femoralis
Post Operasi
Hematom, Infeksi, Wound dehisiensi
Atropi testes
Hydrocele
Rekurens
b. Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.
Shouldice
Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar tehnik Shouldice adalah Bassini multi layer, di klinik khusus hernia Shouldice digunakan kawat baja no 32 atau 34 untuk menjahit defek dinding posterior kanal inguinal. Tetapi penggunaan benang monofilamen sintetis non absorbsi lebih biasa dipakai diluar Toronto. Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice: Langkah pertama:
Setelah dilakukan insisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin. Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre peritoneal.
Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm. Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnya
dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C). Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C). Lichtenstein Tension free
Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) : Dilakukan terlebih dahulu herniotomi
Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah spermatik kord.
Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah :
- Medial : perios tuberkulum pubikum. - Lateral : melingkari spermatik kord. - Superior : pada konjoin tendon. - Inferior : pada ligamentum inguinal.
Gambar : setelah pemasangan mesh
Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus pada titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat. Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan dibanding tehnik konvensional lainnya (Abrahamson, 1997). Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempun yai potensi untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty (Wexler, 1997).
Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit (Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60% pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam 10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari. Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah k analis inguinal interna
Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia irreponibilis, hal ini terjadi jika hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Hernia inguinalis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual, muntah, dan nyeri abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia strangulata. Hernia strangulata merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa (gawat darurat) yang membutuhkan pembedahan segera.
Prognosis
Prognosis biasanya cukup baik bila hernia diterapi dengan baik. Angka kekambuhan setelah pembedahan kurang dari 3%.
Daftar pustaka : 1.
R, Syamsuhidajat, Wim de Jong; Buku Ajar Ilmu Bedah : Jakarta EGC, 1997
hal
700 - 711. 2.
She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati Celal, editor Linda Chandranata - Jakarta, EGC, 2000, hal 509 - 515.
3.
Sabiston, Devid C; Buku Ajar Bedah : Sabiston’s Essential Surgey, Alih Bahasa Petrus Andrianto, Timah I. S; editor, Jonatan Oswan - Jakarta : EGC, 1995, hal 228 231.
4.
Botsford-Dunphy, W.B Saunders Company Publisher, Pemeriksaan Fisik Bedah; “Physycal Examination”, Alih Bahasa I Janvar Ahmad dkk, Yayasan Essentia Medica, Jakarta, 1977, hal 73 - 77.
5.
Schrock, Theodore R, Ilmu Bedah; Handbook of Surgey, Penerjemah Med. Ajidharma dkk, Ed. 7 Jakarta, EGC, 1991, hal 300 - 302.
