LAPORAN KASUS HERNIA SCROTALIS DEXTRA REPONIBLE
Oleh: Baiq Karina Aisya Chaswin H1A006006
Pembimbing: dr. I Gede Ardita, Sp.B. FINACS
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM /RSUP NTB 2012
LAPORAN KASUS
I.
Identitas pasien
Nama
: Tn H.W
Umur
: 58 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Statu Perkawinan
: Menikah
Alamat
: Batu Kliang, Lombok Tengah
Masuk Rumah Sakit : 19 November 2012 Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2012
II.
Anamnesa
Keluhan Utama : benjolan di buah zakar sebelah kanan Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang dengan keluhan benjolan di buah zakar sebelah kanan sejak 7 bulan yang lalu. Awalnya muncul benjolan kecil terdapat pada selangkangan dan hilang timbul. Namun sejak 2 bulan yang lalu benjolan semakin membesar sampai ke buah zakar pasien setelah pasien mencoba mengangkat m engangkat beton, sejak saat itu benjolan tidak bisa mengecil spontan dan hanya bisa dimasukkan dengan tangan. Benjolan dirasakan tidak nyeri namun mengganggu aktivitas, pasien merasa tidak nyaman jika duduk dan berjalan terlalu lama dan berubah posisi saat tidur. Os menyangkal adanya demam, mual, muntah, perut kembung. Nafsu makan pasien normal. BAK (+) normal, frekuensi 3-4x sehari, berwarna kuning jenih, nyeri saat BAK (-). BAB (+) normal, frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lembek, berwarna kecoklatan.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat sakit paru-paru (-), riwayat batuk lama (-) Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang menderita gejala sakit seperti os Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi makanan maupun alergi obat
III. Pemeriksan fisik a.
Status present
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran / GCS : Compos Mentis (E4V5M6)
Tanda Vital : - Tekanan darah
: 130/ 80 mmHg
- Nadi
: 84x/ menit, kuat angkat, teratur
- Pernapasan
: 20 x/ menit
- Suhu axilla
: 36,7 C
0
b.
Pemeriksan fisik umum
1.
Kepala – leher leher
Kepala : Normochepali Mata
: Konjungtiva palpebra anemis -/-, -/-, sclera ikterik -/-, reflek pupil +/+, pupil
bulat isokor diameter 3mm/3mm Wajah : kulit wajah pucat (-), sianosis (-) Telinga : deformitas (-) Hidung : deformitas (-) Mulut : sianosis bibir (-), stomatitis (-), lidah kotor (-) Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) (-)
Thorak
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela iga (-), tipe pernafasan thorakoabdominal, Iktus cordis tidak tampak. Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama, nyeri tekan (-), krepitasi (-), iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra. Perkusi : pulmo : Sonor pada kedua lapangan paru. Cor : batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra, batas kiri pada ICS V midklavikula line sinistra Auskultasi
: pulmo : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: distensi (-), umbilikus tampak normal, sikatrik (-), tampak massa pada
daerah inguinal dekstra melewati daerah pubis sampai daerah scrotalis, sewarna kulit disekitarnya. Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani (+)
Palpasi
: supel (+), nyeri perut (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba, teraba massa berbentuk lonjong, konsistensi kenyal, mobile, nyeri (-) pada daerah inguinal dekstra. Batas kanan : tepat pada ligamentum inguinal, batas kiri : 1 cm dari linea alba.
Uro-genital
Pubis : inspeksi: tampak massa pada daerah pubis dekstra sampai daerah scrotalis dekstra, sewarna kulit disekitarnya. Palpasi : Massa berukuran 2 x 3 cm, berbentuk lonjong, konsistensi kenyal, mobile, nyeri (). OUE : penyempitan (-), warna kulit normal
Skrotum : Inspeksi
: Tampak massa pada daerah skrotum dekstra yang merupakan sambungan
dari massa pada daerah inguinal dekstra dan pubis, hiperemis (-), warna kulit diatas benjolan sama dengan kulit disekitarnya Palpasi
: Teraba benjolan di skrotum dekstra berukuran ± 5 x 4 cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-). Benjolan dapat didorong masuk dengan jari pemeriksa dalam posisi pasien berbaring. Pada bagian kauda massa teraba testis.
Auskultasi
: Bising usus (+) pada benjolan di skrotum dekstra
Pemeriksaan khusus : Finger test (+) teraba benjolan pada ujung ujun g jari pemeriksa Thumb test (-) tidak teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis internus Ziemen test : teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis internus Transiluminasi : (-)
Anal dan Perianal : Anal
Inspeksi : massa (-), tanda inflamasi (-), abses (-) Palpasi : nyeri tekan (-) RT : sfingter ani tonus (+) baik, mukosa rektum licin, massa (-), nyeri tekan (-). Pada sarung tangan : darah (-), ( -), lendir (-)
Perianal
Inspeksi : massa (-), tanda inflamasi (-), abses (-), fistula (-) Palpasi : nyeri tekan (-)
Extremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/Extremitas bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-
Status lokalis regio abdomen
Inspeksi
: tampak massa pada daerah inguinal dekstra melewati daerah pubis sampai
daerah scrotalis, sewarna kulit disekitarnya. d isekitarnya. Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani (+)
Palpasi
: supel (+), nyeri perut (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba, teraba massa
berbentuk lonjong, konsistensi kenyal, mobile, n yeri (-) pada daerah inguinal dekstra. Batas kanan : tepat pada ligamentum inguinal, batas kiri : 1 cm dari linea alba. Status lokalis regio pubis :
Pubis : inspeksi: tampak massa pada daerah pubis dekstra sampai daerah scrotalis, sewarna kulit disekitarnya. Palpasi : Massa berukuran 2 x 3 cm, berbentuk lonjong, konsistensi kenyal, mobile, nyeri (Status lokalis regio scrotalis:
Inspeksi : Tampak massa pada daerah skrotum dekstra yang merupakan sambungan dari massa pada daerah inguinal dekstra dan pubis, hiperemis (-), warna kulit diatas benjolan sama dengan kulit disekitarnya Palpasi
: Teraba benjolan di skrotum dekstra berukuran ± 5 x 4 cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-). Benjolan dapat didorong masuk dengan jari pemeriksa dalam posisi pasien berbaring. Pada bagian kauda massa teraba testis.
Auskultasi
: Bising usus (+) pada benjolan di skrotum dekstra
Pemeriksaan khusus : Finger test (+) teraba benjolan pada ujung ujun g jari pemeriksa Thumb test (-) tidak teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis internus Ziemen test : teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis internus Transiluminasi : (-).
IV.
Resume :
Laki-laki, 58 tahun, datang dengan keluhan benjolan di skrotum kanan didapatkan : 1. 7 bulan yang lalu, muncul benjolan kecil di selangkangan kanan pasien secara tibatiba. Benjolan hilang timbul dan tidak nyeri. 2. 2 bulan yang lalu benjolan semakin membesar sampai ke skrotum pasien. Benjolan hanya bisa dimasukkan dengan tangan dan tidak nyeri.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Penderita dalam keadaan umum baik, tekanan darah 130/ 80 mmHg, nadi:84x/ menit, 0
kuat angkat, teratur, pernapasan: 22 x/ menit, Suhu axilla : 37 C
Status lokalis regio abdomen
Inspeksi : tampak massa pada regio inguinal dekstra melewati regio pubis sampai regio scrotalis. Auskultasi : bising usus (+) normal. Perkusi : timpani (+). Palpasi : teraba massa berbentuk lonjong, konsistensi kenyal, mobile, nyeri (-) pada pad a regio inguinal in guinal dekstra. d ekstra. Batas kanan : tepat pada tuberculum pubicum, batas kiri : 1 cm dari linea alba.. Status lokalis regio pubis :
Pubis : inspeksi: tampak massa pada regio pubis dekstra sampai regio scrotalis. Palpasi : Massa berukuran 2 x 3 cm, berbentuk lonjong, konsistensi kenyal, mobile, n yeri (-).
Status lokalis regio scrotalis:
Inspeksi : Tampak massa pada regio skrotum dekstra yang merupakan sambungan dari massa pada region inguinal dan pubis. Palpasi : Teraba benjolan di skrotum dekstra berukuran ± 5 x 4 cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, batas tegas, mobile, mo bile, nyeri tekan (-). Benjolan dapat didorong masuk dengan jari pemeriksa dalam posisi pasien berbaring. Pada bagian kauda massa teraba testis. Auskultasi : Bising usus (+) pada benjolan di skrotum dekstra. Pemeriksaan khusus : Finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari
pemeriksa. Thumb test (-) ( -) tidak teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis in guinalis internus. Ziemen test : teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis internus. Transiluminasi : ().
V.
Diagnosis :
Hernia scrotalis dextra reponible
VI.
Differential diagnosis :
Hidrokel Tumor testis Varikokel Orchitis Undecensuss testis
VII.
Planning diagnostik : (-) Planning terapi :
Tindakan operatif
VIII. Prognosis : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian yang lemah dari lapisan muskulo aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia. Menurut sifatnya hernia dibagi menjadi 4, yaitu : 1.
Hernia reponibel Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
2.
Hernia irreponibel / hernia akreta Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan kedalam rongga. Biasanya disebabkan oleh perlengketan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
3.
Hernia inkarserata Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase usus. Hernia ini merupakan penyebab obstruksi nomor satu di Indonesia.
4.
Hernia strangulata Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan terjadi gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi nekrosis. Jika yang mengalami strangulasi hanya sebagian dinding usus disebut hernia Richter.
Biasanya pasase usus masih ada, mungkin terganggu karena usus terlipat sehingga disertai obstruksi usus.
Apabila sebagian dinding kantong hernia terbentuk dari organ yang merupakan isi hernia seperti caecum, kolon sigmoid atau kandung kemih, disebut hernia geser ( sliding sliding hernia). hernia). Hernia geser dapat terjadi karena isis kantong berasal dari organ yang letaknya retroperitoneal. Alat bersangkutan tidak masuk ke kantung hernia, melainkan tergeser dari retroperitoneal. Hernia diberi nama menurut letaknya, misalnya diafragma, inguinal, umbilical, femoral. Yang sering terjadi adalah hernia inguinalis.
ANATOMI
Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang dinding abdomen,kanalis inguinalis,lapisan-lapisan dinding abdomen. Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya. Pada dasarnya, inguinal dibentuk dari lapisan: 1. Kulit (kutis). 2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak. Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck). 3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jaran g ditemui. 4. Aponeurosis otot obliquus eksternus: dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda. Bersama dengan d engan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak
dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. ek sternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis. Lakunare (Gimbernat) merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah SIAS. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis dan Colle’s. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba.
Sumber : www.studentconsult.com
Sumber: Schwartz’s principle of surgery, 9th edition
5. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon. 6. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea (Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis. Fascia transversalis dianggap sebagai satu kelanjutan dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan dimana salah satunya terletak sebelum yang lainnya manakala bagian dalamnya lebih tipis dari bagian luar. Ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semilunaris. Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada titik McVay. 8. Preperitoneal space Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan
anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan melalui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinale pada spina iliaca anterior superior. Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 atau kadang k adang dari L3. Ia turun di depan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. Ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal. Jaringan lemak dan limfatik ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi.
Sumber : http://www.instantanatomy.net/diagrams/podcast3.jpg 9. Peritoneum 10. Superfisial dan deep inguinal ring.
sumber : www.studentconsult.com
Bagian bagian dari hernia : a. Pintu hernia adalah lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai berdasarkan dari pintunya b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan basis c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan ob lik (miring) dengan panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah:
Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus.
Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin
tendon,
dinding
posterior
berkembang
dari
aponeurosis
muskulus
transversus abdominis dan fasia transversal.
Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.
Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.
Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V” dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk “U” dangan ujung terbuka ke arah inferior dan medial. D. Isi kanalis inguinalis pria : a. Duktus deferens b. 3 arteri yaitu :
1. Arteri spermatika interna 2. Arteri diferential 3.Arteri spermatika eksterna
c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus:
1. Cabang genital dari nervus genitofemoral 2. Nervus ilioinguinalis 3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik
e. 3 lapisan fasia:
1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate. 2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut- serabut muskulus obliqus internus dan fasia otot. 3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.
Selubung hernia merupakan lapisan-lapisan yang menyelubungi hernia.
Sumber : www.studentconsult.com
Bagian dan Jenis Hernia :
Bagian – Bagian – bagian bagian hernia : 1. Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, h ernia intertitialis. 2. Isi hernia Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum). 3. Pintu hernia Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. 4. Leher hernia Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. 5. Locus minoris resistence (LMR)
Jenis hernia :
1. Menurut lokasinya : a. Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. Jenis ini merupakan yang tersering dan dikenal dengan istilah turun berok atau burut. b. Hernia umbilikus adalah di pusat. c. Hernia femoralis adalah di paha.
2. Menurut isinya : a. Hernia usus halus b. Hernia omentum
3. Menurut penyebabnya : a. Hernia kongenital atau bawaan b. Hernia traumatic c. Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya.
4. Menurut terlihat dan tidaknya : a. Hernia externs, misalnya hernia inguinalis, hernia scrotalis, dan sebagainya. b. Hernia interns misalnya hernia diafragmatica, hernia foramen winslowi, hernia obturaforia.
5. Menurut nama penemunya : a. Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral. lumb osacral. b. Hernia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linen semi sirkularis diatas penyilangan vasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominalis bagian lateral. c. Hernia richter yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit.
6. Jenis hernia lainnya : a. Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femuralis yang terjadi pada satu sisi dan dibatasi oleh vasa epigastrika inferior. b. Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara lengkap. c. Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli.
Etiologi dan Faktor Risiko
Kongenital Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik
peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut deng an processus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus ( karena tidak mengalami obliterasi ), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.
Didapat
1. Anulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. 2. Peninggian tekanan intraabdomen kronik yang dapat mendorong isi hernia melewati melewati annulus internus yang cukup lebar, seperti batuk kronik, pekerjaan mengangkat
benda berat, hipertrofi prostad, konstipasi, dan asites. Peninggian tekanan intra abdomen juga dapat membuka kembali kanalis inguinalis. 3. Kelemahan otot dinding perut karena usia. Sehingga insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur, mungkin karena meningkatnya penyakit pen yakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertical. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis unguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.iliofemoralis dan n. ilioinguinalis setelah apendektomi. Klasifikasi
Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabila hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam m.kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali sperma. Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat
aponeurosis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.
Sumber : www.studentconsult.com
Hernia femoralis pada umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada wanita kira-kira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di lipat paha di bawah ligamentum inguinale, di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Hernia ini masuk melalui annulus femoralis ke dalam kanalis femoralis dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum dorsal dari ligamentum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen
ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh lig. Inguinale, kaudodorsal oleh pinggir os. Pubis yang terdiri dari lig. Iliopektineale (lig. Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh lig. Lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari lig. Inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.
Sumber : www.vasalius.com Manifestasi Klinis
Jenis
Reponibel Nyeri
Obstruksi sakit
Toksik
Reponibel/bebas
+
-
-
-
-
Ireponibel/akreta
-
-
-
-
-
Inkarserata
-
+
+
+
-
Strangulata
-
++
+
++
++
Diagnosis hernia ditegakkan berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Sebagian besar hernia adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya
adalah benjolan di lipatan paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia turun ke dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Omentum yang terperangkap di dalam kantung hernia dapat menyebabkan gejala nyeri abdomen yang kronis. Nyeri hebat yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat yang biasanya berisi ovarium. Pemeriksaan transiluminasi dapat digunakan untuk membedakan hidrokel dengan hernia. Bising usus pada auskultasi skrotum akan semakin mengarah pada hernia.
* Empat teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Thumb test. Cara pemeriksaannya sebagai berikut:
Pemerik saan saan Finger Test : 1.Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. 2.Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. 3. Penderita disuruh batuk: - Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. - Bila impuls disamping jari Hernia Inguinalis Medialis.
Pemerik saan saan Ziemen Test : 1.Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita). 2.Hernia
kanan
diperiksa
dengan
tangan
kanan.
3. Jari ke 2 pasien diletakkan di proyeksi anulus inguinalis internus, jari ke-3 pasien diletakkan di proyeksi anulus inguinalis eksternus dan jari ke-4 diletakkan pada foss femoralis. Kemudian penderita disuruh batuk/mengedan, bila terdapat rangsangan pada :
Pemerik saan saan Thumb Test : Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan (kurang lebih pertengahan SIAS-Tub.Pubicum, 1.5 cm diatas lig.inguinale). -Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. -Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Manuver Valsava Pasien disuruh untuk memencet hidungnya serta mulut ditutup kemudian meniup dengan keras dari hidung, benjolan hernia akan muncul. Diagnosis Banding
Penatalaksanaan
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur hidup. Cara ini tidak dianjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot
dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anakanak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional, untuk mencegah inkarserasi kemudian, obstruksi usus dan infark usus. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Pada tahun 1889, Bassini pertama melaporkan hasil yang terus-menerus berhasil dengan perbaikan bedah pada hernia inguinalis. Bassini menggunakan prosedur cermat dengan ligasi tinggi kantong hernia dan pendekatan anatomi cermat bagi conjoined fascia dari muskulus oblikus internus dan d an transverses abdominis ke ligamentum inguinal (Poupart).
Bassini repair. A. Fascia transversalis dibuka dari annulus inguinalis internus ke tuberkulum pubikum memperlihatkan preperitoneal fat B. Rekonstruksi dinding posterior dengan menghubungkan fascia transversalis (TF), m.transversus abdominis (TA) dan m.oblique internus (IO) (Bassini's famous "triple layer") di medial ke ligamentum inguinal (IL) di lateral. EO = aponeurosis oblique eksterna. (Sumber: Schwartz’s principle of surgery, 9th edition) Halsted, yang tidak menyadari penemuan Bassini sejak dipublikasi dalam jurnal Italia yang tak terkenal, secara bebas menggambarkan tindakan serupa pada tahun 1889. Tindakan Halsted juga terdiri dari penjahitan fasia oblikus internus dan transverses
abdominis ke ligamentum inguinale. Dalam tindakan pertamanya, halsted mentransplantasi funikulus spermatikus diatas penutupan fasia oblikus eksternus (Halsted I). Kemudian Halsted melakukan tindakan yang sama, tetapi memungkinkan funikulus spermatikus tetap dalam posisi normalnya dibawah fasia oblikus eksternus (Halsted II). Tindakan Bassini dan Halsted menampilkan kemajuan besar dan zaman penatalaksanaan bedah yang luas dari hernia inguinalis dimulai. Sejak karya peloporan ini, sejumlah variasi tehnik telah diperkenalkan bersama dengan konsep baru, dalam usaha menurunkan angka kekambuhan yang telah rendah. McVay mempopularisasikan tehnik perapatan conjoint tendon muskulus oblikus internus dan rektus abdominis ke ligamentum cooper, suatu operasi yang pada mulanya digambarkan oleh Lotheissen pada tahun 1889. Shouldice mengenalkan konsep membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fasia transversalis dengan tehnik jahitan kontinyu. Saat ini operasi yang diuraikan oleh pelopor ini terutama digunakan dalam mengoreksi hernia. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dangan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Metode McVay dapat digunakan pada kasus hernia inguinalis indirek yang besar. Untuk hernia inguinalis direk, khususnya yang berukuran besar dan berulang, metode McVay umumnya lebih disukai.
(Sumber: Schwartz’s principle of surgery, 9th edition)
Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis nonabsorbabl e seperti mersilene, mersilene, prolene mesh atau mesh atau marleks untuk menutup defek. Tubuh akan membentuk jaringan granulasi di sekitar mesh mesh yang dianggap tubuh sebagai benda asing, kemudian membentuk jaringan parut dan menciptakan barier tanpa tegangan (tension-free barrier ) yang solid sehingga mencegah hernia kambuh kembali.
Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel. Ini dapat terjadi kalau hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup W.
Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringa terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila sudah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi maka dapat terjadi gangguan toksik akibat gangren, dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia, nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan lokal yang ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan lagi, disertai nyeri tekan dan tergantung keadaaan isi hernia dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata dapat menyebabkan perforasi, peritonitis, sepsis hingga kematian, sehingga merupakan keadaan gawat darurat dan perlu mendapat pertolongan segera. Komplikasi operasi hernia antara lain infertilitas akibat cedera pada vas deferens, atrofi testis akibat cedera pada pembuluh darah testis saat operasi, kriptorchidis sekunder akibat pembentukan jaringan parut berlebihan paska operasi, dan rekurensi hernia.
Prognosis
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1-3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Terjadinya residif yang paling sering ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantong hernia tidak ditemukan.
DAFTAR PUSTAKA
Bax, Tim et al, 1999. Surgical Options in the Management of Groin Hernias. Retrieved from :http://www.aafp.org/afp/990101ap/143.html. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Ninth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394 Desarda, Mohan P., 2003. Surgical Physiology of Inguinal Hernia Repair. Retrieved from :http://www.biomedcentral.com/1471-2482/3/2. Kortz, Warren J. & Sabiston, David C., 1994. Sabiston Buku Ajar Bedah. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Manthey,
David.
Hernias
.2007.
Available
at
http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm Nicks,
Bret
A.
&
Askew,
Kim,
2009.
Hernias.
Retrieved
from
: http://emedicine.medscape.com/article/775630-followup. Ortenberg,
Joseph,
2009.
Hydrocele
and
Hernia
in
Children.
Retrieved
from
:http://emedicine.medscape.com/article/1015147-followup. Sjamsuhidajat, R. & de Jong, Wim, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
