BAB I PENDAHULUAN
Termin rminol olog ogii
dari dari
hemo hemodi dilu lusi si
norm normov ovol olem emik ik
akut akut
meng mengac acu u
pada pada
pemindahan darah pasien bedah sesegera mungkin sebelum atau setelah induksi anestesi, penggantian dengan cairan sanguinous, kemudian menginfuskan darah tersebut kembali. Beberap Beberapaa risiko risiko yang yang ada dalam dalam tranfu tranfusi si darah darah homolo homolog g memoti memotivas vasii pengembangan teknologi untuk meminimalisir tranfusi. Donasi darah autolog preoperatif, teknik bedah yang rumit (asanguineous), penyelamatan darah pasien dan tranfusinya pada saat intra dan post operasi, dan batas bawah hemoglobin yang bisa diterima, semuanya telah digunakan untuk menghindari donasi darah homolog. homolog. Preoperative acute normovolemic hemodilution (A!) hemodilution (A!) adalah sebuah strategi konservasi darah yang memakan waktu yang lebih lama dan biaya yang lebih efektif, dimana darah pasien diambil sebelum operasi bersamaan dengan infus crystalloid atau atau colloid solutions. solutions. Tapi, teknik ini membutuhkan waktu dan peralatan yang lebih. !emodilusi normovolemik akut (!A) diterapkan bila !"T berkurang hingga sekitar #$ persen. !emodilusi normovolemic akut yang ekstrim menun%uk penurunan !"T sampai bawah #& persen. !emodilusi mengacu pada penurunan kons konsen entra trasi si hema hemato tokr krit it atau atau kada kadarr hemo hemogl glob obin in sebag sebagai ai akib akibat at dari dari pros proses es pengenceran sel darah merah (anemia dilusional). 'alaupun hemodilusi dikenal se%ak awal $&&an, baru pada sekitar tahun *+&an teknik hemodilusi normovolemik akut (!A) digunakan secara klinis sebagai metode untuk meminimalkan kebutuhan transfusi darah alogenik dalam berbagai prosedur bedah. fektivitas !A sebagai ukuran konservasi darah dapat ditingkatkan ta%am ketika ditargetkan nilai hematokrit yang rendah. !A sering disebut disebut sebagai pengganti pengganti untuk donor donor darah autolog sebelum operasi atas dasar !A lebih murah dan menghemat waktu sehingga dapat menghindari risiko yang terkait dengan peyimpanan darah. !A adalah satusatunya metode konservasi
1
darah yang dapat memberikan memberikan darah utuh (whole ( whole blood ) autolog autolog dan segar untuk transfusi (-eorge dan ame/, #&&#). !A mengalami popularitas besar di ropa, tetapi telah berkurang baru baru ini di Amerika 0erikat dan 1anada. 2ni mungkin salah satu sa tu teknik konservasi darah perioperatif yang paling banyak kesalahpahaman. 1etika digunakan dengan benar, !A merupakan modalitas yang sangat membantu. amun, bila digunakan secara secara tidak tidak benar, benar, itu telah telah membata membatasi si keberh keberhasil asilan. an. Banya Banyak k penelit penelitian ian telah telah dilak dilakuk ukan an di bany banyak ak nega negara, ra, menu menun% n%uk ukka kan n bahw bahwaa !A !A dika dikait itka kan n deng dengan an penurunan perdarahan operatif dan mengurangi transfusi darah alogenik. alogenik. 3esk 3eskip ipun un !A !A meru merupa paka kan n moda modali lita tass yang ang sang sangat at berg bergun una, a, tapi tapi sayangnya, masih memiliki banyak kontroversi. Berbagai isu seputar kontroversi adalah mengenai efek anemia, perdarahan disastesis selama operasi, dan efikasi !A !A itu itu sen sendiri diri.. Dari Dari mak makalah alah ini ini akan akan diu diulas las menge engena naii hemo hemodi dilu lusi si normo normovol volemi emik k akut, akut, indika indikasi si serta serta kontrai kontraindi ndikasi kasiny nya, a, teknik teknik,, serta serta keadaa keadaan n tertentu yang biasanya terkait dengan hemodilusi normovolemik akut.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
!emodilusi normovolemic (isovolemic) akut (!A), %uga disebut sebagai hemodilusi intraoperatif, diperkenalkan pada awal tahun *+&an (3essmer, *+4). Teknik konservasi darah ini memerlukan pemindahan darah dari pasien, baik segera, sebelum atau segera setelah induksi anestesi, dengan pemeliharaan isovolemia menggunakan kristaloid dan 5 atau penggantian koloid. 6umlah darah yang dikeluarkan bervariasi antara satu dan tiga unit (74&4&& m8 setara dengan satu unit), meskipun volume yang lebih besar dapat ditarik dengan aman dalam keadaan tertentu (Bryson, **$). Darah yang ditarik diberi antikoagulan dan dipertahankan pada suhu kamar, di ruang operasi, hingga delapan %am. 1emudian diinfuskan kembali ke pasien sesuai kebutuhan selama, atau setelah prosedur bedah. !A dapat digunakan sebagai teknik konservasi darah tunggal, atau dapat dikombinasikan dengan donor autologous pra operasi, stok simpanan darah, atau keduanya.
Gambar 1.
Hemodilusi normovolemi (Todd, 2011). Darah yan
ditari! !emudian dianti!an denan memasu!!an cairan intravena isovolemia, dapat menuna!an !ristaloid dan atau !oloid. "etelah operasi selesai darah !embali diin#us!an pada pasien.
3
Gambar 2.
T e!ni! H$% menuna!an o!sien (Para et.al, 201&).
Tampa! pada step 1 (noemovolemi hemodilution) darah pasien diambil dan dimasu!!an dalam !anton'!anton darah. Dalam ra#i! tersebut tampa! hemolobin turun. emudian pada step 2 diberi!an cairan isovolemia dan o!sien. Pada step darah !embali diin#us!an dan !adar hemolobin pasien beransur'ansur nai! hina pada !adar stabil
B. INDIKASI
!A dipertimbangkan untuk pasien dengan hematokrit awal yang baik dengan estimasi kehilangan darah lebih dari dua unit darah (*&&&&& m8) selama operasi. Teknik ini lebih cocok untuk dewasa muda yang sehat, tetapi telah berhasil digunakan pada anakanak kecil dan orang tua. 9engaturan operatif A! disesuai dengan prosedur operasi pembuluh darah, ortopedi, dan beberapa prosedur bedah umum (0challer et.al, *$:). Teknik !A %uga digunakan pada pasien yang berdasarkan agama atau kepercayaan tertentu tidak boleh menerima transfusi (misalnya kepercayaan 6ehovah) (ric dan obert, #&&). Terdapat beberapa prosedur operasi yang telah terbukti memiliki manfaat penggunaan !A yakni prostatectomi radikal (3onk
4
et.al, ***), artroplasti co;ae dan genu (0chmied et.al, **$), pasien lansia tanpa penyakit %antung (0pahn et.al, **<), operasi kardiothora;, pembedahan vaskular (Torella et.al, #&&#), operasi tulang belakang (8im et.al, #&&:), dan reseksi hepar (3atot et.al, #&&#). =ntuk !A men%adi maksimal berkhasiat, kehilangan darah saat operasi harus lebih dari +&> dari volume darah pasien ('eiskopf, #&&). Bila kehilangan darah melebihi *&> dari volume darah !A, pasien mungkin sa%a kurang mampu mengkompensasi sehingga perlu darah alogenik, tetapi !A dapat mengurangi %umlah unit alogenik yang harus ditransfusikan (3atot et.al, #&&#? 'eiskop, #&&#).
C. KONTRAINDIKASI
9asien dengan penurunan fungsi gin%al tidak sesuai bila dilakukan !A karena ekskresi cairan pengencer terganggu. 9enyakit paru restriktif atau obstruktif yang signifikan men%adi kontraindikasi karena penurunan kandungan oksigen arteri identik dengan !A dan oksigenasi %aringan mungkin tidak memadai. 0udah ada koagulopati menghalangi penggunaan teknik ini. Diperlukan kehatihatian pada pasien dengan penyakit hati atau gangguan lain yang terkait dengan penurunan faktor koagulasi, trombositopenia, atau gangguan fungsi trombosit. 1ebanyakan pasien dengan penyakit
%antung, karena mekanisme
kompensasi utama untuk anemia yang disebabkan adalah peningkatan output %antung. amun, viskositas darah menurun terkait dengan anemia yang disebabkan mungkin memiliki efek kardioprotektif dalam beberapa pengaturan bedah %antung, sehingga kontraindikasi tidak mutlak (8icker et.al, #&&4? 8icker et.al, #&&+). Toleransi terhadap !A pada pasien dengan penyakit arteri koroner tetap men%adi hal yang kontroversial. 9ada pasienpasien tersebut, lebih rendahnya kadar hemoglobin berhubungan dengan meningkatnya insidensi iskemia miokard selama dan sesudah operasi. Dengan adanya takikardia (denyut %antung @&& kali5menit), insidensi ini akan semakin meninggi, yang menun%ukkan toleransi
5
terhadap hemodilusi isovolemik dapat %auh berkurang ketika kebutuhan oksigen miokardium meningkat. 9ada penelitian lainnya, %ustru sebaliknya, menun%ukkan bahwa pasien yang men%alani operasi arteri koroner dapat mentoleransi hemodilusi sedang tanpa memperburuk fungsi otot %antung. !al tersebut dikaitkan dengan lebih rendahnya la%u tekanan setelah hemodilusi, terutama berhubungan dengan turunnya denyut %antung. 3emang, berkebalikan dengan pasien dalam kondisi sadar yang denyut %antungnya meningkat dengan adanya hemodilusi, respon itu akan berkurang pada pasien yang dianestesi. 1arena denyut %antung merupakan salah satu penentu (determinan) utama banyaknya kebutuhan oksigen otot %antung, maka responnya terhadap berbagai intervensi dapat sangat mempengaruhi toleransi terhadap hemodilusi (0tefanie et.al, #&&$). 3enurut kesimpulan pada penelitian 0tefanie et.al (#&&$) mengenai !A pada pasien dengan penyakit arteri koroner bahwa hemodilusi sebaiknya dilakukan secara hatihati, %uga pada pasien yang men%alani operasi non%antung yang potensi penyakit arteri koronernya belum dipastikan dengan baik. 0elain itu, terapi antiiskemia biasanya kurang dikontrol pada beberapa pasien, membuat mereka lebih rentan terhadap perubahan rasio suplaikebutuhan oksigen miokardium yang mungkin ter%adi. 1edua, hubungan yang erat antara denyut %antung, sebagai salah satu faktor penentu D# miokardium dan pengaruh hemodilusi, yang ditemukan pada penelitian ini, harus mendorong dokter untuk mengevaluasi kembali target !"T yang aman untuk pasien dengan penyakit arteri koroner dalam segi status hemodinamik sebelum operasi. 1esimpulannya, data pada penelitian ini menun%ukkan bahwa !A dapat menyebabkan disfungsi miokardium pada kondisi tertentu yang berhubungan dengan meningkatnya denyut %antung.
D. KEUNTUNGAN
0eperti halnya teknik transfusi autolog lainnya, !A memiliki keunggulan dalam menurunkan kebutuhan *ed +lood ells (B"s) alogenik (Bryson et.al, **$) dan menghambat potensi ter%adinya komplikasi transfusi. Terdapat manfaat lain dari A! yang tidak dimiliki teknik donor autolog yang lain. akni ketika
6
darah disimpan di ruang operasi bersama pasien, kesalahan pemberian dapat dieliminasi. Tidak seperti bila disimpan di unit penyimpanan predonasi autolog, dimana darah yang akan dimasukkan kembali mengalami perubahan biokimia yang
terkait
dengan
kesalahan
penyimpanan.
1adar
#,:difosfogliserat
dipertahankan, dan tidak ada pengaruh terhadab kurva oksigen!b. Bila unit darah dipertahankan dalam suhu ruangan, fungsi platelet masih ter%aga, dan hipotermia terkait transfusi darah yang dimasukkan lemari pendingin dapat terhindar. 0elain itu, keuntungan potensial dari !A adalah memperbaiki perfusi %aringan oleh karena ter%adinya penurunan viskositas. Teknik ini %uga mengeliminasi resiko transmisi infeksi melalui donor darah seperti !2C, hepatitis ", hepatitis B, dan !T8C. Ada %uga keuntungan logistik. 1esulitan pen%adwalan dapat menghambat penggunaan intraoperative blood recovery dalam keadaan urgen. Adanya keganasan atau infeksi luka merupakan kontraindikasi intraoperative blood recovery, tapi tidak pada !A. 9asien dengan penyakit kardiovaskular atau neurologis tidak disarankan untuk preoperative %utoloous +lood Donation (9ABD) tetapi aman untuk men%alani !A walaupun dalam pemantauan intensif di ruang operasi. 0elain itu, dapat pula digunakan pada operasi emergensi dimana tidak memungkinkan donasi autolog preoperatif. 1etika potensi bakteremia (misalnya, pemakaian kateter urin atau osteomyelitis kronis) menghalangi predonasi, !A dapat men%adi solusi ideal (3onk et.al, ***). 1arena semua darah yang biasanya diinfuskan kembali di ruang operasi atau segera sesudahnya, anemia iatrogenik dan pemborosan darah sering dikaitkan dengan 9ABD tidak ter%adi.
E. TEKNIK
Teknik dalam meliputi persiapan dengan menghitung estimasi volume darah yang akan dikumpulkan, mempersiapkan alat, memulai proses pemindahan darah, pemberian cairan asanguinous, menyimpan darah, dan kemudian menginfuskannya kembali pada pasien.
7
1. Menghitung v!u"e #$%$h &$ng $'$n #it$"(ung
6umlah darah yang akan ditampung tergantung pada estimated blood volume pasien (BC), !"T pra operasi, dan !"T terendah yang diinginkan. Colume (C) untuk dipindah sama dengan BC dikalikan dengan !"T awal pasien (!o) minus !"T minimum yang diperbolehkan (!f), dibagi dengan ratarata !"T (!av) C E BC F G(! o ) H (! f )I5!av =ntuk menghitung BC kita perlu tahu berat badan pasien karena digunakan untuk merefleksikan volume darah di dalam sirkulasi. 'alaupun ketetapan ini masih diperdebatkan, tapi masih digunakan. =ntuk pasien wanita
BC adalah
+&m85kgBB,
sedangkan
untuk
lakilaki
BC
+4m85kgBB. 3isalkan pasien seorang lakilaki dengan berat badan *& kg, maka untuk BC kita dapatkan *& kg ; +4 m85kg E<+4& m8. 1emudian untuk menghitung volume darah yang akan dipindahkan, sebagai contoh, pada pasien dengan BC dari 4 8 dengan !"T 74>, dan !"T rendah yang diinginkan :&>, perkiraan %umlah darah untuk dipindahkan dihitung dengan C E 4 8 F G74 H :&I5:+.4 E #,&&& m8 9enentuan !"T serial harus dilakukan selama pemindahan darah dan pada interval sepan%ang prosedur pembedahan.
). Pe%*i$($n $!$t
0tandard kantung untuk mengumpulkan darah terdapat antikoagulan "9D yang biasanya dengan tabung dan %arum yang sudah terpasang. 6arum dapat dilepas dan berbagai konektor bisa dimasukkan dalam tabung, sehingga mereka dapat terhubung port di %alur intravena.
8
Gambar 3. antun
Gambar 4. antun
darah denan anti!oaulan PD%'1
darah !ontinu denan selan !one!tor. Tampa! !anton
darah terhubun satu sama lain sehina diuna!an dalam te!ni! continous.
9
Gambar 5.
"!ema !antun darah dalam te!ni! !ontinu. Dari !anton
pertama menuna!an anti!oaulan PD !emudian terhubun pada !anton satelit beri!utnya. +ila !antun penuh ma!a a!an berlan-ut pada !antun beri!utnya. %lat ini dilen!api denan !atup untu! menatur masu!nya darah. 8ubang masuk tersebut sebenarnya menggunakan stopcoc! , atau port khusus pada garis tengah lokasi di proksimal pasien lebih optimal, sehingga dapat meminimalkan dead space tabung. Dengan menggunakan teknik steril, dimodifikasi pengumpulan darah tas tabung terhubung ke port yang dipilih.
Gambar 6. " topcoc!
10
Gambar 7. %utomatic
/traction %itator ith "cale. %lat ini diuna!an
denan sistem sederhana yan dapat secara cepat dan aman dalam menontrol donasi darah. %itator perlu diuna!an untu! menceah
darah
yan
di!umpul!an
menumpal
denan
me!anisme
menoyan'oyan!an !antun darah.
+. Peng$",i!$n whole
blood
0etelah persiapan alat dan pasien, dimulai penyerapan darah seluruhnya. "topcoc! atau port dibuka dan darah mulai mengalir ke tabung penyimpanan darah. Tabung penyimpanan darah ditempatkan di tanah atau di agitator. 0aat darah mengalir ke dalam tabung penyimpanan, penting bahwa campuran darah dan "9D ter%adi secara aktif. 1etika agitator yang digunakan, hal ini ter%adi secara otomatis. amun, dengan tidak adanya agitator, darah harus diremas setiap menit secara manual. 1ewaspadaan harus di%aga untuk memastikan bahwa darah dalam tabung penyimpanan tidak lambat atau tersumbat. Beberapa agitator memiliki skala terintegrasi sehingga ketika end' point tertentu tercapai, alarm akan berbunyi. Biasanya, 74& ml whole blood dikumpulkan. =ntuk teknik manual, perlu pengalaman untuk memutuskan tabung penyimpanan darah tidak under#illed atau over#illled (terlalu penuh). 0etelah satu penuh penuh, harus dihubungkan dengan tas yang lain.
11
Gambar 8. Hemodilusi
normovolemi sebelum operasi dimulai
-. Pe",e%i$n $i%$n $*$nguinu*
Bersamaan dengan proses pengumpulan darah, cairan asanginous harus
diberikan,
untuk
men%aga
agar
tetap
normovolemia.
!A
mengasumsikan bahwa untuk setiap ml darah yang dipindahkan, satu ml cairan diberikan. 0ayangnya, ini kadangkadang sulit dicapai dalam pengaturan klinis. 1ristaloid sangat unik, pada saat proses infus, proporsi volume yang bergerak keluar dari sirkulasi ke dalam ruang perivaskular cukup besar? sebanyak # ml dari setiap : ml yang diinfuskan. Dengan demikian, : ml kristaloid harus diinfus untuk menyeimbangkan m8 darah yang dipindahkan. 6adi, misalnya, %ika 8 darah yang dipindahkan, maka :m8 inger laktat harus diinfuskakn. 0ekali lagi, dari sudut pandang klinis, sulit untuk mencapai konstruksi matematika ini. 6adi, beberapa dokter menggunakan koloid bukan kristaloid, yang tidak terkait dengan gerakan cairan ekstravaskuler. Di sini, satu m8 diinfuskan untuk masingmasing m8 darah yang dipindahkan. "ampuran koloid dan kristaloid kadangkadang digunakan dengan rasio ,4 m8. =ntuk pemberian cairan yang lebih cepat, akses intravena lain diperlukan H perlu port intravena perifer lain. 6ika memilih port di central line, maka harus dilakukan pengawasan yang lebih
12
untuk memastikan bahwa pemindahan darah dan infus cairan tidak tercampuran sehingga infus cairan harus lebih downstream daripada area pemindahan darah.
/. Pen&i"($n$n whole
blood
0etelah kantong whole blood penuh, sambungan diputus, kantong ditutup, kantong diberi label dan disimpan di lokasi yang aman di ruang operasi. 1antongkantong darah harus tetap berada di bawah lingkup anestesi setiap saat, memastikan bahwa kesalahan administrasi tidak ter%adi. Darah ini biasanya disimpan pada suhu kamar (#& dera%at ") hingga < %am. 0etelah < %am, produk darah ini harus didinginkan pada nol dera%at "elcius, sesuai dengan pedoman %merican %ssociation o# +lood +an!s (AABB). 1antong harus
sebentarsebentar
dikocok
untuk
memastikan sludin atau
penggumpalan sel darah merah atau trombosit tidak ter%adi.
0. Menginu*'$n 'e",$!i whole
blood
Timin untuk menginfuskan kembali darah merupakan aspek penting dalam mana%emen darah dan tatalaksana konservatif. 1etika ter%adi perdarahan
saat
pembedahan
yang
tidak
terkontrol,
perlu
untuk
mengembalikan volume darah dengan cepat. 6ika perdarahan bedah lambat dan berlarutlarut, seluruh darah akan diperlukan untuk mengembalikan kadar !b normal dan memperbaiki anemia akibat pembedahan. 0elama operasi %antung, seluruh rein#usion darah mungkin ter%adi setelah pemberian protamine, sehingga efek prokoagulan dari seluruh darah akan maksimal. 0etiap darah yang tersisa pada akhir prosedur bedah harus diinfuskan kembali di ruang operasi. Dalam keadaan luar biasa, seluruh darah yang tidak diinfuskan memerlukan pendinginan. 6ika hypervolemia ter%adi akibat dari reinfusion darah, penggunaan diuretik dapat diindikasikan. 1etika seluruh darah yang ditampung dengan !A, setiap unit berikutnya men%adi semakin lebih encer. 1etika darah diinfuskan kembali, dian%urkan unit yang terakhir ditampung diinfuskan terlebih dahulu.
13
9aradigma ini mungkin tidak memiliki banyak relevansi pada pasien dengan berat lebih dari $&kg. !emodilusi biasanya dilakukan di ruang operasi setelah induksi anestesi. 6ika ruang induksi atau holdin area cukup dilengkapi dengan peralatan monitoring, akan lebih efisiens dalam penggunaan ruang operasi karena melakukan !A di ruang tersebut. 9rosedur ini %uga dapat dimulai sebelum induksi anestesi. terdapat suatu penelitian yang membandingkan respon stres !A yang dilakukan sebelum dan sesudah induksi. Atas dasar hemodinamik, hematologi, biokimia, dan indeks hormonal, para peneliti menyimpulkan bahwa !A bukan teknik yang menyebabkan dan dapat dilakukan pada pasien ter%aga atau dibius.
Gambar 9. Te!ni!
penambilan darah pada hemodilusi normovolemi a!ut.
"etelah !anton darah pertama penuh, dilan-ut!an denan !anton !edua, !etia, dan seterusnya. eti!a memasu!!an !embali darah tersebut dimulai dari !anton yan tera!hir didapat!an.
2. Mnit%ing ($*ien
!emodinamis dasar yang harus diawasi selama !A adalah heart rate, tekanan darah sistemik, pulsasi oksimetri, dan kapnografi. 9ada kasus yang lebih lan%ut, pasien dengan rencana pengambilan darah dalam volume besar, atau pasien dengan kondisi komorbid 14
tertentu, parameter tambahan lainnya adalah entral venous pressure, Pulmonary arterial pressure, ardiac output, dan Transesophaeal echocardioraphy (T). 1- akan menun%ukkan informasi mengenai heart rate dan segmen 0T. Tekanan darah sistemik merupakan monitoring terpenting. 1apnografi dapat direkam menggunakan monitor gas anestesi. tekanan vena sentral dapat diukur dengan akses vena sentral, sedangkan untuk tekanan arteri pulmonalis dan cardiac output direkam menggunakan kateter arteri pulmonalis. T dapat memberikan gambaran mengenai gambaran ventrikel dan valvula.
F. KOMPLIKASI
!ct minimal yang aman tergantung dari kemampuan pasien dalam mengompensasi penurunan isi oksigen di arteri. 1omplikasi mayor yang potensial ter%adi adalah iskemi miokardial dan hipoksia cerebral. "ardiac output yang semakin tingga meningkatkan konsumsi oksigen miokard, sedangkan konsentrasi oksigen yang disuplai oleh darah ke miokard semakin menurun. Takikardi pada pasien dewasa muda mengindikasikan adanya hipovolemia yang harus segera dikoreksi. 9enelitian terhadap hewan menun%ukkan bahwa fungsi otak mungkin tidak akan terpengaruh sampai !"T kurang dari 4&> (3aruyama et.al, *$4). Dalam model an%ing, hemodilusi dengan !"T *> memperburuk hipokapnia yang diinduksi vasokonstriksi di otak dan sumsum tulang belakang ("/inn et.al, **4). 9otensi implikasi klinis yang diinduksi hipokapnia memungkinkan manuver kurang efektif untuk mengurangi peningkatan tekanan intrakranial selama !A. 0ebaliknya, respon vaskular tumpul untuk hipokapnia dapat memberikan perlindungan otak dengan mempertahankan aliran darah otak dengan adanya kapasitas
membawa
oksigen
menurun.
9engalaman
dengan
anakanak
hemodiluted pada kadar !b sekitar : g 5 d8 menun%ukkan keamanan ekstrim !A pada pasien muda tanpa penyakit serebrovaskular (Jontana et.al, **4). !emodilusi pada kadar !b dari + sampai * g 5 d8 pada pasien usia lan%ut,
15
beberapa di antaranya yang diduga memiliki penyakit serebrovaskular, belum dilaporkan mengakibatkan disfungsi neurologis (0pahn et.al, **<). amun, belum ada penelitian yang secara khusus membahas masalah ini, dan hatihati disarankan pada pasien dengan penyakit karotis atau penyakit arteri vertebral. 1oagulopati yang berhubungan dengan dilusi faktor pembekuan dan peningkatan perdarahan akibat aliran darah kapiler yang meningkat merupakan komplikasi yang potensial. amun, pasien anakanak dengan pertukaran Colume +4> selama !A masih memiliki %umlah trombosit ratarata 4$ K #< F &* 5 8, yang biasanya cukup untuk hemostasis (3c8oughlin et.al, **<). 9arameter pemantauan koagulasi disarankan pada !A yang ekstrim tetapi tidak diperlukan selama !A moderat. dema perifer umum ter%adi pada pasien hemodilusi, terutama ketika kristaloid diberikan sebagai satusatunya pengencer. amun, edema paru seharusnya tidak ter%adi %ika !A dilakukan dengan benar.
G. KEADAAN KHUSUS PADA HNA 1. Sti"u!$*i 34$#%ene%gi' 1ompensasi peningkatan ekstraksi oksigen (#) selama hemodilusi
normovolemik akut (!A) berefek pada menurunnya nilai tegangan oksigen %aringan, sehingga meningkatkan risiko hipoksia %aringan. 0ecara teori, pemberian stimulan misal berupa isoproterenol agonis Ladrenergik (209) dapat meningkatkan curah %antung (") selama A!, hal tersebut dapat membalikkan kenaikan # dan mengembalikan batas aman oksigenasi %aringan. Dalam penelitian yang dilakukan -eorge dan ame/ (#&&#) didapatkan bahwa peningkatan " selama pemberian isoproterenol (baik sebelum dan selama A!) sebanding dengan peningkatan denyut %antung, yang menyiratkan tidak adanya perubahan pada stro!e volume. 9enghindaran dari penurunan volume stro!e dalam menghadapi meningkatnya denyut %antung, merupakan cerminan meningkatnya kontraktilitas otot %antung selama pemberian isoproterenol.
16
batobat Ladrenergik dapat meningkatkan C# sistemik melalui beberapa mekanisme ) meningkatnya pengembalian baik glukosa maupun asam lemak bebas, #) termogenesis, dan :) meningkatnya ker%a %antung sekunder terhadap kronotropik dan inotropik. Dalam penelitian ini, isoproterenol tidak berpengaruh pada C# sistemik baik dengan adanya A! maupun tidak, mungkin disebabkan karena konsentrasi plasma yang tidak adekuat. 0ehingga meningkatnya D # sistemik menyebabkan peningkatan # sistemik. 'alaupun isoproterenol pada dosis yang digunakan terbukti meningkatkan C# otot %antung, pengaruh ini tampaknya tidak cukup besar untuk diterapkan pada pengukuran seluruh tubuh. 3eningkatnya BJ mempertahankan nilai D# di niokardium, otak, sumsum tulang belakang, dan organorgan viscera abdomen tertentu (duodenum dan pankreas) selama A!. 9ada otak dan organ viscera abdomen, tingkat D # ini mungkin cukup adekuat karena tidak ada alasan untuk mengharapkan perubahan pada kebutuhan oksigen %aringan. Di miokardium, tidak bisa diasumsikan demikian, karena beragamnya penentu hemodinamik ker%a %antung, misalnya peningkatan denyut %antung. Tetapi ada beberapa bukti yang menun%ukkan bahwa kebutuhan oksigen miokardium dapat terpenuhi selama A!. 9ertama, indeks kiner%a %antung secara umum, seperti tekanan aorta tidak berubah dan " meningkat. 1edua, meningkatnya aliran darah miokardium secara transmural seragam, menun%ukkan kurangnya hipoperfusi subendokardium selektif. 1etiga, temuan sebelumnya pada model penelitian serupa menemukan bahwa keluaran laktat oleh miokardium dipertahankan dengan baik, yang menun%ukkan tidak adanya metabolisme anaerobik dan iskemia miokard. Apakah penurunan D # regional membatasi metabolisme dan fungsi atau keduanya pada gin%al dan limpa selama A!, tidak dapat dinilai dari data yang tersedia. 1emungkinan yang tidak dapat diabaikan adalah ter%adi kenaikan # regional, khususnya di gin%al. 1arena fungsinya yang utama dalam menyaring darah, aliran darah gin%al (dan D #) biasanya %auh melebihi dari yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan oksidatif basalnya. !al ini
17
berakibat pada kecilnya # regional dan cadangan keluaran, yang dapat diambil ketika dibutuhkan untuk memenuhi oksigenasi gin%al secara adekuat (-eorge dan ame/, #&&#). ). K$it$n HNA #eng$n g!ng$n #$%$h ($*ien 2ndividu dengan golongan darah diketahui cenderung mengalami
penurunan kadar faktor C222 dan faktor von 'illebrand (v'J). Bila hal ini benar, maka pasien dengan golongan darah akan rentan mengalami koagulopati selama hemodilusi normovolemik akut yang menggunakan hydro/yethyl starches (!0), baik dari proses hemodilusi maupun koagulopati akibat !0 (6in et.al, #&&+) 0etiap golongan darah memiliki antigen spesifik (A, B, dan determinan !), satusatunya glikoprotein plasma dalam sirkulasi yang mengekspresikan antigen AB! terikat adalah faktor C2225v'J dan M makroglobulin. 0ecara teori, golongan darah AB dapat mempengaruhi v'J dalam : hal la%u sintesis v'J, sekresi v'J oleh sel endotel, dan la%u klirens v'J dari plasma. NDonell et al. mengungkapkan bahwa peningkatan la%u klirens merupakan mekanisme yang mendasari rendahnya kadar v'J pada kelompok . v'J yang mengekspresikan antigen ! akan dibersihkan dari sirkulasi lebih cepat melalui reseptor hepar yang berbeda yang memiliki spesifisitas dalam memetabolisasi fukosa akhir pada antigen !. 9enelitian 6in et.al (#&&+) mengenai !A pada pasien dengan golongan darah dan non yang menerima !A dengan cairan !0 didapatkan hasil aktivitas faktor C222, kadar antigen v'J (v'J ag), dan aktivitas kofaktor ristocetin v'J (v'J "of) pada kelompok lebih rendah dibandingkan kelompok non baik sebelum dan sesudah dilakukan hemodilusi normovolemik akut, dan akan turun sampai di bawah normal pada kelompok setelah dilakukan hemodilusi normovolemik akut. 9enurunan ini di luar yang diperkirakan dari proses hemodilusi. Amplitudo dan indeks koagulasi maksimum tromboelastogram turun sampai di bawah nilai normal pada kelompok setelah proses hemodilusi normovolemik akut. 9enurunan v'Jag berkaitan dengan banyaknya darah yang hilang, ter%adi lebih besar pada pasien dalam kelompok .
18
1esimpulannya, penelitian ini menun%ukkan individuindividu dengan golongan darah mengalami pengurangan kadar faktor C2225v'J bila dibandingkan dengan pasien yang begolongan darah non. 9asien bergolongan darah dapat mengalami perubahan faktorfaktor hemodinamik, khususnya selama dilakukan A!, dengan menggunakan !0 (:&5&.7). !al ini patut dipertimbangkan apabila pasien yang bergolongan darah mengalami perdarahan yang secara klinis signifikan setelah dilakukan hemodilusi menggunakan !0 (6in et.al, #&&+). +. C$i%$n (engg$nti
9engganti cairan baik kristaloid atau koloid keduanya bisa digunakan untuk mempertahankan keadaan normovolemia selama !A. 1oloid seperti !etastarch dan de;tran mengurangi hiperkoagulabilitas pada beberapa penelitian, sedangkan pada kristaloid tidak. 3asih sedikit informasi tentang efek dari cairan ini pada homeostasis dalam konteks !A. 9ada penelitian prospective, randomi/e ini telah dirancang untuk memastikan apakah pemilihan pengganti cairan berdampak pada penghitungan nilai koagulasi dan perioperative blood lost (6ones et.al, #&&:). 0emua pasien men%alani hemodilusi moderat sampai mencapai target !b * g5d8. !A dilakukan bersamaan dengan preppin dan drapin terhadap pasien dan diseksi kelen%ar limfonodi pelvis. 1eseluruhan darah dikumpulkan pada
kantong penyimpan darah
yang sudah distandardisasi,
citrate
phosphatede;trose ("9DA). 0ementara itu secara bersamaan dilakukan infus cairan pengganti. inger laktat (8) diberikan dengan rasio penggantian volume : dan koloid dalam rasio . 1elompok koloid maksimal menerima perlakuan cairan sebanyak #& m85kg selama hemodilusi untuk mengikuti dosis maksimal dari !O dan !0 yang direkomendasikan. 6ika hemodilusi masih diperlukan untuk mencapai nilai target !b pada pasien yang sudah menerima %umlah maksimal infus koloid, digunakan 8 dalam raio :. Darah yang dikumpulkan selama hemodilusi, akan dikembalikan kedalam tubuh pasien pada saat !b P $m85d8 atau ketika anesthesiologist menyadari bahwa itu indikasi klinis, terutama %ika ter%adi penurunan tekanan darah secara terus
19
menerus. 0emua darah hemodilusi dikembalikan kepada pasien sebelum meninggalkan ruangan operasi. 6ika !bP$ g5d8 didalam ruang operasi atau selama rawat inap di rumah sakit, ditransfusikan 9AD diikuti dengan allogenic blood %ika diperlukan. 0ampel darah untuk pengu%ian koagulasi dan tingkat !b diambil sebelum induksi, pre!A, post!A, dan setelah tiba di ruang pemulihan (postanesthesia care unit G9A"=I). 'aktu prothrombin, waktu activated partial thromboplastin (a9TT), dan konsentrasi fibrinogen ditentukan pada citrated plasma dengan menggunakan automated coaulation analyer . Trombosit dihitung dalam DTAanticoagulated blood. Aktifitas faktor C dan faktor C222 ditentukan dengan menggunakan functional assay supplied oleh Diagnostica 0tago (Asnieres, Jrance). eliteactivated thromboelastoraphy (T-Q)
(!aemoscope
"orp,
0kokie,
28)
dilakukan
segera
setelah
mengumpulkan masingmasing sampel darah. Dan standard T-Q variables didapatkan dengan menggunakan software yang disedia kan oleh manufacturer. 9eneliti utama mengukur waktu vy bleedin sebelum pembedahan dan ketika sampai 9A"= dengan menggunakan simplate device (rganon Teknika "orp, Durham, "). 9enghitungan darah secara keseluruhan dilakukan pada hari ketiga post operative (9D:) untuk mengestimasikan total kehilangan B" perioperative dengan menggunakan rumus (2B' ideal body weight) GR+& m85kg ; 2B' (kg)S ; Rpreop !ct5&& 9D : !ct5&&SI G#&& m85unit ; no. o# alloeneic units trans#used I G++ m85unit ; no. of 9AD units transfusedI (6ones et.al, #&&:).
-. C!*e# Ci%uit S&*te" 1etika dilakukan !A untuk pasien yang menolak darah alogenik,
seperti kepercayaan 6ehovah, !A dapat dilakukan dengan modifikasi khusus. angkaian pengumpulan darah utuh dan sistem pemberian cairan harus tetap terus menerus dengan kompartemen intravaskular pasien yang disebut dengan closed circuit system.
20
Teknik ini dengan menghubungkan kantong pengumpul darah ke port intravena, melalui serangkaian stopcocks. 0etelah satu kantong penuh darah, pipa yang terhubung ke kantong yang harus retro#lushed dengan cairan asanguinous untuk memastikan bahwa darah ini tidak membeku dan menyumbat pipa. 0etelah pengumpulan darah end'point yang telah dicapai, hal itu harus dii/inkan untuk menetes perlahan kembali ke pasien, sehingga menyerupai aliran vena (ric dan obert, #&&). 9rinsip rangkaian terusmenerus memiliki
beberapa
manfaat
tambahan, tapi tidak begitu banyak digunakan oleh praktisi. 1arena sirkuit ini tertutup, maka kontrol sterilitas ditingkatkan. 0alah satu kelemahan untuk sistem sirkuit tertutup adalah bahwa saat ini, itu rumit dan sulit untuk digunakan. 1antongkantong tersebut, tubin , stopcoc!s dan konektor agak sulit digunakan beberapa anesthesiolgists.
Gambar10. Pembentu!an
"istem losed ircuit untu! n#us dan Phlebotomy
(ric dan *obert, 2010) 6ika semua seluruh darah tidak dapat diberikan dalam ruang operasi, reinfusion dapat berlan%ut dalam periode pasca operasi. 1etika pasien sadar 21
dari anestesi, mereka dan keluarga mereka harus tahu bahwa darah ini adalah autologous, dan u%ungfase teknik !A sedang berlangsung (ric dan obert, #&&). !al ini %uga harus dicatat bahwa sistem sirkuit tertutup mungkin tidak benarbenar diperlukan dalam segala situasi. 0elama !A, beberapa pasien dengan kepercayaan 6ehovah meminta darah yang akan ditarik dan didekatkan untuk reinfusion men%elang akhir prosedur. !al ini dianggap sebagai masalah pilihan pribadi atau hati nurani.
BAB III KESIMPULAN
!emodilusi normovolemik akut (!A) merupakan prosedur pemindahan darah dari pasien segera sebelum atau setelah induksi anestesi, kemudian dilakukan
pemeliharaan isovolemik menggunakan
kristaloid dan
5
atau
penggantian koloid. 1etika ter%adi perdarahan saat pembedahan yang tidak terkontrol, dilakukan rein#usion darah (mengembalikan volume darah) dengan cepat. Dalam pelaksanaannya teknik !A memerlukan waktu yang lebih lama dan peralatan yang lebih, tetapi memberikan biaya yang lebih efektif dan menghemat waktu sehingga terhindar dari resiko terkait penyimpanan darah. Bersamaan dengan proses pengumpulan darah, dilakukan pemberian cairan untuk men%aga agar tetap normovolemik. Teknik !A mempunyai beberapa keunggulan dalam menurunkan kebutuhan transfusi darah alogenik sehingga mengurangi potensi komplikasi transfusi, menghindari kesalahan pemberian transfusi, serta mengeliminasi resiko transmisi infeksi melalui donor seperti !2C, hepatitis ", hepatitis B, dan beberapa keuntungan yang lain.
22
DAFTAR PUSTAKA
Bryson -8, Alpacas A, 'ells -A. **$. Does acute normovolemic hemodilution reduce perioperative allogeneic transfusionU A metaanalysis. Anesth Analg **$? $< *4
"/inn A, ame/ 0alem 3, "rystal -6. **4. !emodilution impairs hypocapniainduced vasoconstrictor responses in the brain and spinal cord in dogs. Anesth Analg $&7*#, **4. PUBMED A,*t%$t
ric 3indstrom, *obert 4ohnstone. #&&. Acute ormovolemic !emodilution in a 6ehovahVs 'itness 9atient A "ase eport. %%$% 4ournal, August #&&, Col. +$, o. 7. www.aana.com5aana%ournalonline.asp;
Jontana 68, 'elborn 8, 3ongan 9D et al. **4. ;ygen consumption and cardiovascular function in children during profound intraoperative normovolemic hemodilution. Anesth Analg $&#*, **4. PUBMED A,*t%$t
-eorge 6. "rystal, 9hD. dan 3. ame/ 0alem, 3D. #&&#. LAdrenergic 0timulation estores ;ygen ;traction eserve During Acute
23
ormovolemic !emodilution. Anesthesia W Analgesiactober #&&# Colume *4 2ssue 7 pp $4$4+ 6in -u 1ang, !yun 6oo Ahn, -aab 0oo 1im, Tae 0oo !ahm, 6eong 6in 8ee, 3i 0ook -wak , 0oo 6oo "hoi. #&&+. The hemostatic profiles of patients with Type and non blood after acute normovolemic hemodilution with <> hydro;yethyl starch (:&5&.7). Anesthesia and analgesia (2mpact Jactor :.&$). &5#&&+? &:(<)47:$ 6ones, 0tephanie B? 'hitten, "harles '.? Despotis, -eorge 6? 3onk, Terri -. #&&:. The 2nfluence of "rystalloid and "olloid eplacement 0olutions in Acute ormovolemic !emodilution A 9reliminary 0urvey of !emostatic 3arkers. Anesthesia W AnalgesiaJebruary #&&: Colume *< 2ssue # pp :<::<$ 8icker 3, llenberger ", 0ierra 6, et al. #&&4. "ardioprotective effects of acute normovolemic hemodilution in patients undergoing coronary artery bypass surgery. "hest #&&4? #$$:$. 8icker 3, 0ierra 6, 1alangos A, et al. #&&+. "ardioprotective effects of acute normovolemic hemodilution in patients with severe aortic stenosis undergoing valve replacement. Transfusion #&&+? 7+:7. 8im 6, 1im "0, Bahk 6!, !am B3, Do 0!. #&&:. "linical trial of esmolol induced controlled hypotension with or without acute normovolemic hemodilution in spinal surgery. Acta anaesthesiol scand #&&:? 7+ +7+$.
3aruyama 3, 0hino%i 1, 2chikawa T et al. *$4. The effect of e;treme hemodilution on the autoregulation and cerebral metabolic rate of o;ygen in the dog. 0troke 7<+4, *$4. 3atot 2, 0cheinin , 6urim , id A. #&&#. ffectiveness of acute normovolemic hemodilution to minimi/e allogenic blood transfusion in ma%or liver resections. Anesthesiology #&&#? *+ +*7$&&.
3c8oughlin T3, Jontana 68, Alving B et al. **<. 9rofound normovolemic hemodilution !emostatic effects in patients and in a porcine model. Anesth Analg $:74*, **<. PUBMED A,*t%$t
3essmer 1. *+4. !emodilution. 0urg "lin orth Am *+4? 44<4*.
24
3onk T-, -oodnough 8T, Brecher 3, et al. ***. A prospective randomi/ed comparison of three blood conservation strategies for radical prostatectomy. Anesthesiology ***? * #7::. 9arag A. 1ulkarni, Anuragsinh D. "hauhan, Dhaval . -a%era, 9ramod C. 1asture. #&7. Artificial Blood a "urrent eview. available at http55www.pharmainfo.net5reviews5artificialbloodcurrentreview 0challer T 6r, 0challer 6, 3organ A, Jurman B. *$:. !emodilution anesthesia a valuable aid to ma%or cancer surgery in children. Am 6 0urg *$:? 7<+*. 0chmied !, 0chiferer A, 0essler D2, 3e/nik ". **$. The effects of redcell scavenging, hemodilution, and active warming on allogeneic blood reXuirements in patients undergoing hip or knee arthroplasty. Anesth Analg **$? $< :$+:*
0pahn D, 0chmid , 0eifert B et al. **<. !emodilution tolerance in patients with coronary artery disease who are receiving chronic b adrenergic blocker therapy. Anesth Analg $#<$+, **<. PUBMED A,*t%$t
0pahn D, Yollinger A, 0chlumpf, et al. **<. !emodilution in elderly patients without known cardiac disease. Anesth Analg **
Todd, Gersten. 2011. Strategies and technique during surgery. .!.."., #nc a$ai%a&%e at htt'())trinity*hea%th.ada+.co+
Torella J, !aynes 08, 1irwan "", Bhatt A, 3c"ollum ". #&&#. Acute normovolemic hemodilution and intraoperative cell salvage in aortic surgery. 6 vasc 0urg #&&#? :< :7.
25
'eiskopf . #&&. fficacy of acute normovolemic hemodilution assessesd as a function of fraction of blood volume lost. Anesthesiology #&&? *7 7:* 7< 'eiskopf B. #&&#. !emodilution and candles. Anesthesiology #&&#? *+ ++:4
26
