Skenario 2
Seorang laki-laki berusia 60 tahun dibawa ke Puskesmas karena tidak sadar setelah jatuh di kamar mandi dan kepalanya terbentur pada dinding. Ia selama ini selalu datang berobat karena menderita tekanan darah tinggi.
Kata Sulit •
Tidak sadar (unconsciousness (unconsciousness)) meru merupa pakan kan suat suatu u keada keadaan an di mana mana oran orang g tidak tidak menyada menyadari, ri, merasa merasakan, kan, dan menangga menanggapi pi respon, respon, baik baik yang berasa berasall dari dari dalam dalam maupun luar tubuhnya, yang disebabkan adanya gangguan pada pusat kesadarannya (batang otak).
•
Hipertensi ialah suatu kondisi di mana tekanan darah sistol lebih dari 140 mmHg dan/atau diastol lebih dari 90 mmHg.
Kata Kunci •
Laki-laki 60 tahun
•
Tidak sadar
•
Pasca trauma (kepala terbentur)
•
Hipertensi kronis
Pertanyaan
1. Apa diagnos diagnosis is dari dari kasus kasus ters tersebut ebut?? 2. Bagaimana Bagaimana patomekani patomekanismenya smenya hingga hingga pasien tersebut tersebut tidak tidak sadar? sadar? 3. Bagaimana Bagaimana terapi terapi yang harus diberikan, diberikan, besert besertaa prognosis prognosisnya? nya? 4. Apa saja saja diagnosi diagnosiss banding banding yang memungkinkan memungkinkan pada pada kasus kasus di atas?
Jawaban
Berdasarkan data-data pada kasus di atas, maka diagnosis yang paling mendekati ialah stroke hemoragik akibat hipertensi . Berikut ini akan dibahas mengenai stroke hemoragik hipertensif.
“Stroke digunakan untuk menamakan sindrom hemiparesis atau hemiparalisis akibat lesi vaskular yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada jenis penyakit yang yang menjadi menjadi kausanya.”
(Harsono, 2005)
Pendahuluan Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya. Tepat di atas tengkorak, terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat digerakkan dengan bebas yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antara kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mengandung
pembuluh-pembuluh
besar. Tepat
di bawah
galea
terdapat
ruang
subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. (Schwartz,1999). Tulang terdiri dari 2 dinding yang disebut tabula interna dan tabula eksterna. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteria meningea anterior, media dan posterior. Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges yang terdiri dari 3 lapisan yaitu dura mater, araknoid, dan pia mater. Ruangan antara duramater dengan araknoid disebut ruang subdural. Di antara araknoid dan pia mater terdapat ruang yang disebut ruang subaraknoid, yang memungkinkan sirkulasi cairan serebrospinal. Pia mater adalah membran halus yang amat kata pembuluh darah halus. Di dalam pia mater inilah terdapat otak yang terbagi atas hemisfer kiri dan kanan beserta sulkus-sulkus dan gyrus-gyrusnya. Secara garis besar otak terbagi atas lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis, lobus oksipitalis, dan lobus insulae/centralis. Otak kecil (cerebellum) dan batang otak (pons, medulla oblongata dan otak tengah). Stroke merupakan gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Secara umum, stroke dapat dibagi menjadi 2 tipe: •
Non-hemorrhagic stroke (NHS) atau stroke iskemik yang disebabkan oleh iskemiainfark cerebrum (karena trombus atau emboli), dan
•
Hemorrhagic stroke (HS) yang disebabkan oleh perdarahan intrakranium. Adapun sistem arteri yang menyuplai darah ke cerebrum membentuk sebuah siklus
yang disebut circulus Willisi, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah ini.
2
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk circulus Willisi: arteri carotis interna dan sistem vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Namun, tidak selamanya seperti itu karena mungkin saja ada sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut. Pada dasarnya, proses patologi stroke dapat disebabkan oleh (1) keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, (2) gangguan status aliran darah, (3) embolus, dan (4) ruptur vaskular dalam otak.
Tanda dan Gejala-Gejala Stroke Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut: •
Bagian sistem saraf pusat : kelemahan otot (hemiparese), kaku, menurunnya fungsi sensorik
•
Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurunnya kemampuan membau, mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah.
•
Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect , kebingungan.
3
Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan sebagai Transient Ischemic Attack (TIA), di mana merupakan serangan kecil atau serangan awal
stroke. Telah
diketahui
bahwa
80%
pemicu
stroke
adalah
hipertensi
dan
arteriosklerosis . Menurut statistik, 93% pengidap penyakit trombosis ada hubungannya
dengan penyakit tekanan darah tinggi.
Stroke Hemoragik Stroke hemoragik (15-20% dari semua stroke), dapat terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak. Mekanisme lain pada stroke hemoragik ialah pemakainan kokain atau amfetamin, karena zat-zat ini dapat menyebabkan hipertensi berat dan perdarahan intraserebrum atau subaraknoid. Faktor risiko yang paling utama yang dapat menyebabkan terjadinya stroke hemoragik ialah adanya hipertensi kronis. (Brust, 2007)
Beberapa etiologi stroke hemoragik diperlihatkan seperti di bawah ini. •
Perdarahan intracerebrum hipertensif
•
Perdarahan subaraknoid (PSA), terdiri atas ruptura aneurisma sakular (Berry), ruptura malformasi arteriovena (MAV), dan trauma
•
Penyalahgunaan kokain, amfetamin
•
Perdarahan akibat tumor otak
•
Infark hemoragik
•
Penyakit perdarahan sistemik termasuk terapi antikoagulan.
Stroke Hemoragik Hipertensif Stroke hemoragik hipertensif atau pendarahan intraserebrum (parenkimatosa) hipertensif paling sering terjadi akibat cedera vaskular yang dipicu oleh hipertensi dan ruptur salah satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan otak. Beberapa ciri-ciri yang terjadi pada penderita stroke hemoragik hipertensif antara lain: •
Paling sering terjadi saat pasien terjaga dan aktif
•
Menyebabkan defisit neurologik fokal yang cepat dan memburuk secara progresif dalam beberapa menit sampai kurang dari 2 jam. Hal ini dapat menyebabkan hemiparesis di sisi yang berlawanan dari letak perdarahan . (Price & Wilson, 2003)
•
Dapat terjadi gangguan lapangan pandang (perdarahan oksipitalis) maupun kelemahan atau paralisis (kerusakan korteks motorik di lobus frontalis).
4
Mekanisme Hilangnya Kesadaran Mekanisme hilangnya kesadaran yang dialami oleh pasien dalam kasus di atas dapat terjadi sebagai berikut. •
Perdarahan intracranium menyebabkan banjirnya aliran darah ke sekitarnya dan menekan pusat kesadaran yang terdapat di batang otak, sehingga fungsi batang otak untuk mempertahankan kesadaran menjadi terganggu.
•
Selain menekan pusat kesadaran, bocornya pembuluh darah di otak juga dapat menyebabkan meningkatnya tekanan intrakranial (TIK). Hal ini dapat menyebabkan (1) tekanan pada pembuluh darah akibat ekstravasasi darah ke dalam tengkorak yang volumenya tetap, dan (2) vasospasme reaktif pembuluh darah-pembuluh darah yang terpajan darah bebas di ruang subaraknoid; sehingga menyebabkan kerusakan fungsi otak dan hilangnya kesadaran.
•
Alternatif lainnya ialah hilangnya kesadaran disebabkan oleh trauma kapitis berupa benturan pada kepala yang langsung mengenai pusat kesadaran, sehingga kesadaran menjadi terganggu. Hanya saja, patomekanisme ini kurang sesuai untuk diagnosis stroke, melainkan untuk mendiagnosis perdarahan yang terjadi akibat trauma kapitis.
Perdarahan yang Mungkin Terjadi Jenis perdarahan yang mungkin terjadi pada kasus di atas ialah: •
Perdarahan epidural (antara sisi dalam cavum cranii dengan dura mater), yaitu terutama mengenai arteri menigeal media yang cukup besar sehingga efek perdarahan dan peningkatan TIK akan berlangsung dengan cepat.
•
Perdarahan subdural (antara dura mater dengan araknoid mater), terjadi di dalam sinus venosus sehingga yang mengalami perdarahan ialah hanya pembuluh vena saja (efeknya lambat terasa). Namun, perdarahan subdural ini paling banyak terjadi pada pasien yang berusia lanjut, sebab pada pasien yang berusia lanjut (>60 tahun) maka otaknya akan mengalami atrofi, sedangkan ukuran craniumnya tetap, menyebabkan ruang subdural akan semakin merenggang. Akibatnya, pembuluh-pembuluh darah yang terdapat di dalam ruang subdural akan menegang sehingga mudah terjadi ruptur dan robek.
•
Perdarahan subaraknoid (antara araknoid mater dengan pia mater atau di dalam spatium subarachnoidea), yaitu mengenai jaring-jaring pembuluh darah kapiler yang kecil namun banyak (end artery).
5
Diagnosis Stroke Hemoragik Hipertensif Untuk mendiagnosis stroke hemoragik hipertensif dari diagnosis banding yang lainnya, dapat ditandai dengan: •
Pencitraan dengan CT scan atau MRI
•
Pemeriksaan sinar-X toraks
•
Punksi lumbal
•
USG karotis
•
Angiografi serebrum
•
•
Doppler transkranium Pemindaian dengan positron emission tomography (PET). Pada umumnya, metode-metode di atas digunakan untuk memantau apakah terjadi
perdarahan pada pembuluh darah di otak, maupun untuk mengecek kausa hipertensi, atau mengetahui keadaan iskemik pada otak pasca serangan stroke.
Terapi untuk Stroke Hemoragik Hipertensif Terapi utama untuk stroke hemoragik hipertensif ialah menurunkan tekanan darah dengan
obat-obatan
antihipertensi
seperti
kaptopril ,
beta-blocker ,
diuretika,
antiadrenergika, pemblokade kalsium, inhibitor enzim konvertasi angiotensin, dll. Tidak banyak yang dapat dilakukan terhadap perdarahan yang sudah terjadi. Selain itu, pemantauan dan terapi terhadap peningkatan TIK serta evaluasi bekuan (apabila tingkat kesadaran memburuk) merupakan satu-satunya intervensi yang kemungkinan memiliki dampak positif terhadap prognosis. Alternatif lain adalah dengan dekompresi bedah yang umumnya digunakan untuk mengatasi perdarahan yang telah terjadi. Juga dengan menggunakan endarterektomi karotis (untuk memperbaiki sirkulasi otak) karena stroke ini disertai dengan hipertensi.
Prognosis Prognosis dari stroke hemoragik hipertensif mencakup usia harapan hidup dan perbaikan neurologik. Berikut ini suatu skala ICH (intracerebral hemorrhage) yang dapat digunakan untuk menentukan prognosis dari suatu stroke hemoragik.
Komponen Glasgow Coma Scale (GCS)
Poin
3-4
2
5-12
1
13-15
0
6
Volume ICH
≥30 mL
1
<30 mL Perdarahan inraventrikular
0
Ya
1
Tidak Berasal dari infratentorial
0
Ya
1
Tidak Usia ≥80 tahun
0
Ya
1
Tidak Skor ICH Total Skor 0
0 0-6 Kematian dalam 30 hari (%) 0
1
13
2
26
3
72
4
97
5 (sumber: Hemphill JC, et al. The ICH Score. Stroke 2001)
100
7
Stroke Iskemik Sekitar 80-85% stroke adalah stroke iskemik, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi cerebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas, atau mungkin terbentuk di dalam suatu organ seperti jantung, dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Terdapat beragam penyebab stroke trombotik dan embolik primer, termasuk aterosklerosis, arteritis, keadaan hiperkoagulasi, dan penyakit jantung struktural. Namun, trombosis yang menjadi penyulit aterosklerosis merupakan penyebab pada sebagian besar kasus stroke trombotik, dan embolus dari pembuluh besar atau jantung merupakan penyebab tersering stroke embolik. (Smith et al., 2001) Adapun patomekanisme dari stroke iskemik ini ialah karena trombus atau emboli yang terbentuk akan menyumbat pembuluh darah di otak, di mana hal tersebut akan menyebabkan aliran darah (dan oksigen) ke daerah tersebut terganggu. Akibatnya, jaringan sekitar sana tidak mendapat cukup oksigen sehingga mengalami iskemik dan akhirnya menyebabkan stroke. Terdapat empat subtipe dasar pada stroke iskemik berdasarkan penyebabnya, yaitu: stroke lakunar, stroke trombotik pembuluh besar, stroke embolik, dan stroke kriptogenik. Adapun alasan dimasukkannya stroke iskemik sebagai salah satu diagnosis banding ialah: •
Faktor usia, di mana stroke iskemik umumnya terjadi pada orang-orang lanjut usia yang mengalami aterosklerosis sehingga terbentuk trombus maupun emboli.
•
Faktor hipertensi, di mana jika pasien menderita aterosklerosis dsb, maka tekanan darah yang tinggi serta aliran darah yang cepat akan dapat mengikis trombus yang telah terbentuk, kemudian terbawa aliran darah hingga ke otak dan menyebabkan stroke iskemik. Sedangkan faktor-faktor yang kurang mendukung diagnosis stroke iskemik ini
antara lain sebagai berikut. •
Faktor hilangnya kesadaran, padahal pada kasus stroke iskemik, gejala hilangnya kesadaran sangat minim terjadi, dikarenakan stroke iskemik biasanya tidak menunjukkan gejala-gejalanya secara cepat.
•
Faktor serangan yang terjadi saat pasien sedang aktif. Penderita stroke iskemik biasanya mengalami serangan stroke saat sedang tidur (tidak aktif), berbeda dengan
8
pasien stroke hemoragik yang mengalami serangan saat sedang beraktivitas (karena faktor pemicu hipertensinya).
Trauma Kapitis-Hematoma Subdural Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalu lintas. Trauma kapitis secara garis besar dapat dikelompokkan atas komosio serebri (gegar otak), edema serebri traumatik, kontusio serebri (memar otak), hematoma epidural, hematoma subdural (higroma-hidroma), hematoma subaraknoidal, dan fraktura tengkorak. Cedera kepala dapat terjadi akibat benturan langsung atau tanpa benturan langsung pada kepala. Kelainan dapat berupa cedera otak fokal atau difus dengan atau tanpa fraktur tulang tengkorak. Cedera fokal dapat menyebabkan memar otak, hematom epidural, subdural dan intraserebral. Cedera difus dapat mengakibatkan gangguan fungsi saja, yaitu gegar otak atau cedera struktural yang difus. Dari tempat benturan, gelombang kejut disebar ke seluruh arah. Gelombang ini mengubah tekanan jaringan dan bila tekanan cukup besar, akan terjadi kerusakan jaringan otak di tempat benturan yang disebut “coup” atau ditempat yang berseberangan dengan benturan (contra coup). Gangguan metabolisme jaringan otak akan mengakibatkan udem yang dapat menyebabkan herniasi jaringan otak melalui foramen magnum, sehingga jaringan otak tersebut dapat mengalami iskemik, nekrosis, atau perdarahan dan kemudian meninggal. Fungsi otak sangat bergantung pada tersedianya oksigen dan glukosa. Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan suplai oksigen dan glukosa, yang terjadi karena berkurangnya oksigenisasi darah akibat kegagalan fungsi paru atau karena aliran darah ke otak yang menurun, misalnya akibat syok. Karena itu, pada cedera kepala harus dijamin bebasnya jalan nafas, gerakan nafas yang adekuat dan hemodinamik tidak terganggu sehingga oksigenisasi cukup Pada skenario yang diberikan, diagnosis yang mungkin mendekati ialah hematoma epidural maupun subdural. Untuk lokasinya, tidak dapat ditentukan dengan pasti hanya dari skenario saja, melainkan butuh pemeriksaan lebih lanjut seperti CT scan maupun MRI. Adapun bahan pertimbangan yang menjadi dasar dimasukkannya hematoma epidural/subdural sebagai pilihan diagnosis banding ialah: •
Faktor hilangnya kesadaran, sebab jika terjadi perdarahan pada otak (hematoma) maka gejala yang paling umum ialah hilangnya kesadaran. Sayangnya, pada skenario
9
tidak disebutkan berapa lama pasien kehilangan kesadarannya, sebab hal itu sangat krusial untuk menentukan jenis dan lokasi perdarahannya. •
Faktor trauma, yakni pasien yang kehilangan kesadaran setelah kepalanya membentur dinding. Hematoma epidural/subdural memang disebabkan oleh trauma kapitis, sedangkan stroke tidak. Hal inilah yang paling menunjang diagnosis trauma kapitis ini; dan sebaliknya paling melemahkan diagnosis stroke hemoragik; sebab tidak dapat diketahui apakah pasien tidak sadar karena trauma kapitisnya ataukah tidak sadar karena serangan strokenya (baru kemudian membentur dinding). Sedangkan hal-hal yang melemahkan diagnosis trauma kapitis ini sebagai berikut:
•
Faktor hipertensi. Meskipun hal ini tidak terlalu berpengaruh (karena baik orang hipertensi maupun tidak hipertensi mengalami probabilitas yang sama untuk mengalami trauma kapitis), namun dengan dimasukkannya faktor hipertensi ini dalam kasus menandakan hal tersebut sedikitnya harus dipertimbangkan sebagai bagian dari kasus; dan faktor hipertensi itu lebih mengarahkan diagnosisnya kepada stroke hemoragik hipertensif.
Tabel Diagnosis Banding Tanda dan Gejala Laki-laki, 60 tahun Hilang kesadaran Pasca trauma Riwayat hipertensi Onset kejadian
Stroke Hemoragik + + + Pasien sedang aktif
Trauma Kapitis + + + Tak tentu
Stroke Iskemik + + Pasien tidak aktif
Dari tabel tersebut dapat dilihat bahwa diagnosis pasti dari skenario yang diberikan belum dapat ditentukan dengan pasti, jika hanya berpegang pada data-data yang diberikan dalam skenario. Oleh sebab itu, diperlukan pemeriksaan dan penelitian yang lebih lanjut untuk memastikan diagnosisnya.
10
Brust, John C. M. 2007. Current Diagnosis & Treatment in Neurology. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc. Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, Edisi Kedua. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar . Jakarta: Dian Rakyat. Markam, Soemarmo. 2002. Neurologi Praktis. Jakarta: Widya Medika. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2003. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC.
11
