Dirección Nacional de Discapacidades INSTITUCIÓN DEL
Nº HISTORIA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
REFERIDO DE:
SERVICIO:
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO 1.H 2.M
FECHA DE INICIO ATENCIÓN:
Lugar de residencia habitual:
Teléfonos:
Dirección: 2. CUIDADOR/A PRINCIPAL
Hijo/a
Cónyuge
Padre/madre
Yerno/nuera
Nieto
Otro pariente
Otro no pariente
No tiene
Teléfonos:
Nombre del cuidador/a principal: 3. DIAGNÓSTICO AL INGRESO A CP:
CÓDIGO CIE 10
DEF
PRES
DIAGNÓSTICO AL INGRESO A CP:
CÓDIGO CIE 10
PATOLOGÍA POR LA QUE INGRESA A CP
DEF PRES
ONCOLÓGICA NO ONCOLÓGICA 4. MOTIVO DE CONSULTA:
5. ENFERMEDAD ACTUAL: (Incluye tratamientos tratamientos realizados)
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y HÁBITO S: (Alergias, hábitos, drogas, aficiones, carácter, valores, estilos de vida, medicamentos de uso habitual).
7. CONOCIMIENT CONOCIMIENTO O DE LA ENFERMEDAD: DEL PACIENTE:
DEL FAMILIAR/CUI FAMILIAR/CUIDADOR DADOR
Conoce el Diagnóstico
Conoce el pronóstico
Decisiones Anticipadas
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Conoce el diagnóstico y pronóstico
Testamento vital
SI
NO
SI
NO
7a. Observaciones:
MSP-DNEAIS/HCU-form. 058/11-2014
CUIDADOS PALIATIVOS (1)
8. EXAMEN FÍSICO
10. SISTEMA DE VALORACIÓN POR COMPONENTES
9. REGISTRO DE INTENSIDAD DE SÍNTOMAS DE EDMONTON (ESAS) ADAPTADO (DE 1 A 10)
FECHAS DE VALORACIÓN -
FECHAS DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS
COMPONENTES
SÍNTOMAS
COMPONENTES
Dolor
KPS y PPS
Cansancio
Barthel
Nausea
Pfeiffer
Depresión
DME
Ansie dad
Gijón
Somnolencia
Zarit
Hiporexia
Nec. Espiritual 10a. Observaciones:
Disnea Dificultad para dormir Estreñimiento
11. DIAGNÓSTICOS POST EVALUACIÓN CP
12. EGRESO/REFERENCIA: Fecha: A establecimiento: Al domicilio:
CIE
Fallecimiento Fecha: /
/
Lugar de
fallecimiento:
D
P
Domicil io
DIAGNÓSTICOS POST EVALUACIÓN CP
Establecimiento Especializado de CP
Servici o de CP
Hospital
CIE
Asilo
D
P
Clínica Privada
13. TRATAMIENTO: (Incluye farmacológico y no farmacológico)
Prescribe morfina:X
Prescribe otro opioide potente:
Ya recibía opioide potente:
14. FUENTE DE INFORMACIÓN:
15. DATOS DEL PROFESIONAL EN SALUD:
Fecha:
Hora:
MSP-DNEAIS/HCU-form. 058/11-2014
Nombres y Apellidos del Profesional:
Código MSP:
Firma y sello:
CUIDADOS PALIATIVOS (2)
ESCALAS Y TEST DE FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA DE CUIDADOS PALIATIVOS Dirección Nacional de Discapacidades
Escalas Karnofsky (KPS) y Palliative Performance Status (PPS) Definiciones de Karnofsky KPS
PPS Ambulació
Nivel de Actividad
1
Normal, no quejas o evidencia de enfermedad
Plena
Normal
No
9
Actividad normal, signos o síntomas menores de enfermedad
Plena
Normal
8
Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o síntomas de enfermedad
Plena
7
Cuida de sí mismo, incapaz de actividades normales o trabajo
Reducida
6 0
Requiere ayuda ocasional, pero es capaz de muchas actividades
Reducida
Normal con Incapa z de Incapaz de tareas
5 0
Requiere considerable asistencia médica y cuidado frecuente
Más sentado
Incapaz cualqui
Enfermedad extensa
ocasion Nece sita
4 0
Incapaz, requiere cuidado especial y asistencia
Más en cama
Necesita ayuda
Enferme dad
Muc ha
Severamente incapacitado, hospitalización indicada aunque la muerte no sea inminente
Encamad o
Requiere ayuda
2 0
Muy enfermo. Necesita hospitalización y tratamiento de soporte
Encamad o
Requiere ayuda
1 0
Moribundo, proceso final, que progresa rápidamente
Encamad o
Requiere ayuda
0
Muerto
% de
3 0
Valoración
Activid ad
10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente 5 independiente 0 dependiente 5 independiente
Arreglarse Vestirse Micción
Deposició n Ir al WC Trasladarse sillón/cama
Deambula ción Subir y bajar gradas
0 dependiente 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente 10 continente 5 accidente 0 incontinente 10 continente 5 accidente 0 incontinente 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente 15 independiente 10 mínima ayuda 5 gran ayuda 0 dependiente 15 independiente 10 necesita 5 independiente en silla d 0 dependiente 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente
TOTAL
Independiente
100
Dependiente leve
≥60
Dependiente moderado
55/40
Dependiente severo
35/20
Dependiente total
Conciencia
Total
Normal
Plena
Alguna
Total
Normal
Plena
Alguna
Total
Alguna
Total
Significat iva
Ayud a
Normal o reducida Normal o reducida Normal o reducida
Plena Plena Plena, somnolenci
Normal o reducida
Plena, somnolenci
Normal o reducida
Plena, somnolenci ao
Enferme dad exten Enferme dad
asisten Cuidad o
Reducida
Plena, somnolenci ao
Cuidad o
Mínima, sorbos
Plena, somnolenci ao
Enferme dad
Cuidad o
Cuidados boca
Somnoliento o en
Cuestionario de Pfeiffer (versión española) Fechas de realización del control
Lavarse
Ingesta
Autocuidado
Muerto
Escala de
Comer
Evidencia de enfermedad
<20
A cada pregunta otorgue 1
1. ¿Qué fecha es hoy? Día mes año
Fechas de realización del control 24-052016
0
2. ¿Qué día de la semana es hoy? 3. ¿Dónde estamos ahora?
1 0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
4 A. Preguntar solo si el paciente no tiene teléfono:
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
5. ¿Cuántos años tiene?
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
4. ¿Cuál es su número de teléfono?
6. ¿En qué fecha nació usted? (día, mes, año) 7. ¿Cómo se llama el presidente actual?
8. ¿Quién era el presidente anterior? 9. ¿Cuáles son los dos apellidos de su madre? 10. Si a 20 le restamos 3 quedan…? Y si le TOTAL
Normal
0-2 errores
Leve deterioro cognitivo
3-4 errores
Moderado deterioro
5-7 errores
Severo deterioro cognitivo
8-10
Detección de malestar emocional (DME)
1.
2.
3.
¿Cómo se encuentra de ánimo, bien, regular, mal, o usted qué diría? Entre 0 “muy mal y 10 “muy bien”, ¿qué valor le daría?:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy mal Muy
¿Hay algo que le preocupe? SI NO En caso afirmativo le preguntamos: En este momento, ¿qué es lo que más le preocupa? Tipo de preocupación (señala y describe): Económicos Familiares Emocionales Espirituales ¿Cómo lleva esta situación? Entre 0: “no le cuesta nada” y 10 “le cuesta mucho”, ¿qué valor le daría?: 10
¿Se observa signos externos de malestar? SI
NO
Describa: Salud Somáticos
Otros
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
En caso afirmativo, señala cuáles:
Expresión facial (tristeza, miedo, euforia, enfado….)
4.
Aislamiento (mutismo, demanda de persianas bajadas, rechazo de visitas, ausencia de distracciones, incomunicación…) Demanda constante de compañía / atención (quejas constantes….) Alteraciones del comportamiento nocturno (insomnio, pesadillas, demandas de rescate no justificadas, quejas….)
Otros: OBSERVACIONES: total 8 CRITERIOS DE CORRECCION – DME: (10 – ítem 1) + ítem 3 = Detección de malestar emocional≥9 Gijón (abreviado y modificado, Barcelona) Fec
Situación familiar
Vive con pareja y/o familia sin con flicto
1
1
1
1
1
1
Vive con pareja de similar edad
2
2
2
2
2
2
Vive con pareja y/o familia y/u otros, pero no pueden o no quieren
3
3
3
3
3
3
Vive solo, hijos y/o familiares próximos que no cubren todas las necesidades
4
4
4
4
4
4
Vive solo, familia lejana, desatendido, sin familia
5
5
5
5
5
5
Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio.
1
1
1
1
1
1
Sólo se relaciona con familia/vecinos/otros, sale de casa Sólo se relaciona con familia, sale de casa.
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
No sale de su domicilio, recibe familia o visitas (> 1 por semana). No sale del domicilio, ni recibe visitas (< 1 por semana).
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
No necesita ningún apoyo.
1
1
1
1
1
1
Recibe apoyo de la familia y/o vecinos. Recibe apoyo social formal suficiente (centro de día, trabajador/a familiar, vive en residencia, Tiene soporte social pero es insuficiente.
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
No tiene ningún soporte social y lo
5
5
5
5
5
5
Relaciones y contactos sociales
Apoyos red social
TOTAL:7 ≤ 7 puntos:
8-9 puntos: ≥ 10 puntos:
Situación social buena (bajo riesgo Situación intermedia.
Deterioro social severo (alto riesgo institucionalización).
TEST DE ZARIT Escala de sobrecarga del cuidador.
Dirección Nacional de Discapacidades
Nombre: CUMBAL RUEDA AMBROSIO SEGUNDO Fecha: 24/05/2016 Unidad/Hospital: HAIAM Este test es un cuestionario autoadministrado.
Nunca
Marque con una X la respuesta que mejor describe c ómo se siente
0
1.¿Piensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita? 2. ¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para usted? 3. ¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)? 4. ¿Siente vergüenza por la conducta de su familiar? 5. ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar? 6. ¿Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relación que usted tiene con otros miembros de su familia? 7. ¿Tiene miedo por el futuro de su familiar? 8. ¿Piensa que su familiar depende de usted? 9. ¿Se siente tenso cuando está cerca de su famili ar? 10. ¿Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar? 11. ¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a tener que cuidar de su familiar? 12. ¿Piensa que su actividad social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar de su familiar? 13. ¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su familiar? 14. ¿Piensa que su familiar le considera a usted la única persona que le puede cuidar? 15. ¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos para los gastos de cuidar a su familiar, además de sus otros gastos? 16. ¿Piensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo? 17. ¿Se siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad de su familiar? 18. ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona? 19. ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar? 20. ¿Piensa que debería hacer más por su familiar? 21. ¿Piensa que podría cuidar mejor a su familiar? 22. De forma general, ¿Con qué frecuencia cree usted que cuidar a su familiar constituye una car a? TOTAL
Responsable:
Ausencia de sobrecarga Sobrecarga ligera
≤46
Sobrecarga intensa
≥56
..............................................................................................................................
47 a 55
Rara vez 1
Algunas veces 2
Bastante s veces 3
Casi siempre 4
