Guias de Procedimientos de Obstetricia[1]

Guías Clínicas y Procedimientos de Obstetricia

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DIRECTORIO INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

DR. VICTOR EDUARDO BAZUL NICHO Director General DR. LUIS MEZA SANTIBÁÑEZ Director General Adjunto DR. VICTOR CRUZ BOULLOSA Director Ejecutivo de Administración Administración DR. TEOFILO DIONICIO JARA MORI Director Ejecutivo de Investigación, Docencia Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología DR. JUAN ANTONIO ARIAS PACHAS Director Ejecutivo de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología DRA. YOLANDA VALENCIA MEDRANO Directora Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Especialidades Médicas y Servicios Complementarios DR. RAMIRO MERCADO TOLEDO Director de la Oficina de Planeamiento Planeamiento Estratégico DR. JOSE MANUEL HUAMAN ELERA Director de la Oficina de Cooperación Científica Internacional DRA. NELLY LAM FUIGUEROA Director Ejecutivo de Apoyo a la Investigación Investigación y Docencia Especializada Especializada DR. JUAN TORRES OSORIO Director de la Oficina de Estadística e Informática

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INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL EMERGENCIAS OBSTETRICAS GUIAS CLINICAS Y PROCEDIMIENT PROCEDIMIENTOS OS

Editores

:

Cola Colabo bora raci ción ón Espe Especi cial al :

Colaboradores. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Dr. Dr. Alfa Alfaro ro Rod Rodrí rígu guez ez,, Jorg Jorge e Dr. Dr. Alm Almey eyda da Cast Castro ro,, Lui Luiss Dr. Dr. Alv Alvar arad ado o Ñat Ñato, o, Carl Carlos os Dr. Dr. Ara Aragó gón n Oso Osori rio, o, Rona Ronald ld Dr. Dr. Ate Atenc ncio io La Rosa Rosa,, Gui Guille llerm rmo o Dra. Dra. Ayll Ayllón ón Buln Bulnes es,, Guig Guiglia liana na Dr. Dr. Cab Cabre rera ra Arro Arroyo yo,, Edw Edwin in Dra. Dra. Call Callah ahui ui Ortí Ortíz, z, Irma Irma Dr. Dr. Cis Cisne nero ross Cond Condez ezo, o, Rica Ricard rdo o Dr. Díaz Goycoche Goycochea, a, Octavio Octavio Dr. Díaz Díaz Vill Villar, ar, Juan Juan Dr. Gambo Gamboa a Barran Barrantes tes,, José José Dr. Garcí García a Aparca Aparcana, na, Pedro Pedro Dr. Guarn Guarnizo izo Alfar Alfaro, o, Edgard Edgardo o Dr. Gueva Guevara ra Ríos, Ríos, Enriq Enrique ue Dr. Gutiérrez Gutiérrez Alcázar, Alcázar, Antonio Antonio Dr. Huam Huamán án Eler Elera, a, José José Dr. Huertas Huertas Tacchino, Tacchino, Erasmo Erasmo Dr. Illescas Illescas Castañeda Castañeda José

Dr. Teofilo Dionicio Jara Mori. Dr. Jorge Edmundo Morales Corvacho. Dra. Nelly Lam Figueroa Dr. José Humberto Farfán Bravo Dr. Carlos Alvarado Ñato Dr. José Illescas Castañeda Dr. Alfonso Medina Bocanegra 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Dr. Inga Ingarr Pinedo Pinedo,, Jaime Jaime Dr. Kobayash Kobayashii Tsutus Tsutusmi, mi, Luis Dr. Farfá Farfán n Brav Bravo, o, José José Dra. Dra. Lam Figu Figuero eroa, a, Nelly Nelly Dr. Masca Mascaro ro Sánch Sánchez, ez, Pedro Pedro Dr. Medina Medina Bocan Bocanegra, egra, Alfonso Alfonso Dr. Mezarina Mezarina Trujillo, Trujillo, Fortunato Fortunato Dra. Dra. Nuñez Nuñez Rojas Rojas,, Graciel Graciela a Dr. Oband Obando o Rodríg Rodríguez uez,, Juan Dr. Olivo Olivoss Rengifo Rengifo,, Juan Juan Dr. Pére Pérezz Aliag Aliaga, a, Carlo Carloss Dra. Dra. Pinto Pinto Arteaga Arteaga,, Nélida Nélida Dr. Quis Quispe pe Pari Pari,, Fidel Fidel Dra. Reyes Kishimoto, Kishimoto, Claudia Claudia Dr. Rodríguez Rodríguez Sánchez, Sánchez, Carlos Carlos Dra. Dra. Salaza Salazarr Chávez, Chávez, Marí María a Dr. Sánchez Sánchez Góngora, Góngora, Amadeo Amadeo Dr. Torr Torres es Osori Osorio, o, Juan Juan Dr. Villanuev Villanueva a Aspillag Aspillaga, a, José

APOYO SECRETARIAL 1. Srta. Srta. Sama Samamé mé Guerrer Guerrero, o, Rosa Rosa 2. Srta Srta.. Roc Roca a Peñ Peña, a, Ana Ana

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INDICE I. II. III.

INTRODUCCIÓN BASE LEGAL GUIAS CLINICAS 1. Hipertensi Hipertensión ón inducida inducida por el embarazo embarazo (HIE) 2. Hemorr Hemorragi agias as Obstét Obstétric ricas as 2.1 2.1 Choq Choque ue hemo hemorrá rrági gico co 2.2 2.2 Amen Amenaz aza a de Abor Aborto to 2.3 Aborto 2.4 2.4 Emba Embara razo zo ectó ectópi pico co 2.5 Enfermedad Enfermedad Trofoblas Trofoblastica tica gestaciona gestacionall 2.6 2.6 Plac Placen enta ta pre prevvia 2.7 Desprendim Desprendimiento iento prematuro prematuro de placenta placenta 2.8 2.8 Rotu Rotura ra uter uterin ina a 2.9 2.9 Hemo Hemorr rrag agia ia pos postt part parto o

4 5 8 8 12 12 15 16 19 23 26 28 31 33

3. Seps Sepsis is en en Obst Obstet etri rici ciaa 3.1 3.1 Cho Choque que sép sépti ticco 3.2 3.2 Abort borto o sép sépti tico co 3.3 3.3 Rotu Rotura ra prem premat atur ura a de Memb Membra rana nass 3.4 3.4 Infe Infecc cció ión n Uri Urina nari ria a

35 35 39 42 45

4. Otras Otras Emerg Emergenc encias ias Obst Obstétr étrica icass 4.1 4.1 Sufr Sufrimi imien ento to feta fetall agu agudo do 4.2 4.2 Amen Amenaz aza a par parto to pret preter ermin mino o 4.3 4.3 Emba Embara razzo prolo prolong ngad ado o 4.4 4.4 Sero Seropo posi sititivi vida dad d VIH VIH 4.5 4.5 Anem Anemia ia en gest gestan ante tess

48 48 51 54 56 59

IV. GUIA DE PROCEDIMIENTOS 1. Aten Atenci ción ón Pren Prenat atal al 2. Atenci Atención ón del parto parto normal normal 3. Vigila Vigilanci ncia a de la salud salud fetal fetal intrap intrapart arto o 4. Amni Amnios osccopía opía 5. Amni Amniot otom omía ía 6. Inducción Inducción y acentua acentuación ción del trabajo trabajo de parto parto 7. Cirug Cirugía ía obst obstét étric rica a Cesárea Legrado uterino Aspiración Manual Endouterina (AMEU) Parto instrumentado Cirugía del periné 8. Evaluación Evaluación de la la salud salud embrion embrionaria aria y fetal 9. Orienta Orientació ción n y Conse Consejerí jería a en Obstetr Obstetrici icia a

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

61 61 65 73 77 79 80 83 83 89 91 94 96 98 121 126

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INTRODUCCIÓN El avanc avance e cientí científic fico o const constant ante, e, el desarr desarroll ollo o de nuevas nuevas tecnol tecnologí ogías as y los result resultado adoss de grande grandess estudi estudios os exper experime imenta ntales les,, hacen hacen obliga obligator torio io que que los médicos revisemos en forma periódica nuestros conceptos, conocimientos y actitudes terapéuticas, con el fin de asegurarnos que estamos brindando los tratamientos mas actualizados a nuestros pacientes. Por otro lado los llamados Protocolos Terapéuticos de años recientes han ido perdiendo su vigencia, y están siendo remplazados por las Guías Terapéuticas, que que a dife difere renc ncia ia de la rigi rigide dezz de los los prim primer eros os,, esta establ blec ecen en solo solo paut pautas as científicamente desarrolladas, que sirvan como orientación para la toma de decisiones y que deben ser aplicadas, de acuerdo al criterio de cada médico y según las particularidades que que supone todo caso. El Instituto Especializado Materno Perinatal, manteniendo su afán de liderar la normatividad asistencial en Gineco-obstetricia, presenta este manual que ha sido desarrollado por médicos de la institución, interesados en brindar una herramienta asistencial práctica, de fácil lectura y aplicación que sirva como ayuda en el proceso de estandarización del manejo de los problemas mas frecuentes en la practica obstétrica. El formato de las Guías ha considerado en su diseño el evitar en lo posible extenderse en temas teóricos y enfatiza los conceptos y prácticas que son las recomendaciones mas aceptadas a la luz de los conocimientos hasta el año 2004. 2004. Este Este manual manual rempla remplaza, za, como como docum document ento o oficia oficiall a las public publicaci acione oness normativas previas, en los puntos que le l e conciernen. Los editores agradecen la desinteresada colaboración y esfuerzo de todos aquellos aquellos que hicieron hicieron posible posible la culminación culminación de estas Guías y en especial especial el constante apoyo de la Dirección General del Instituto. Los Editores Lima, 12 de Diciembre del 2006

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BASE LEGAL FUNDAMENTOS LEGALES, ETICOS y TÉCNICOS PARA LA ELABORACIÓN DE GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS. Ley General de Salud. LEY N° 26842 Artículo 2. Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atención de su salu salud d corr corres espo pond ndan an a las las cara caract cter erís ístitica cass y atrib atribut utos os indi indica cado doss en su presentación y a todas aquellas que se acreditaron para su autorización. Así mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la atención de su salud cumplan con los estándares; de calidad aceptados en los procedimientos y prácticas institucionales y profesionales.

Artículo 29. El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado. La información mínima que debe contener la historia clínica se rige por el reglamento de la presente ley. El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el pedido.

Artículo 36. Los profesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo, son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades. Artículo 42. Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es susceptible de auditorias internas y externas en las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente, sean éstos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de investigación. Artículo 44. Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento de salud está obligado a entregar al paciente o a su representante el informe de alta que contiene el diagnóstico de ingreso, los procedimientos efectuados, el diagnóstico de alta, pronóstico y recomendaciones del padecimiento que ameritó el internamiento. Así mismo, cuando el paciente o su representante lo solicite, debe proporcionarle copia de la epicrisis y de la historia clínica, en cuyo caso el costo será asumido por el interesado. Pag.

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Código de Ética y Deontología COLEGIO MEDICO DEL PERU La medicina es ciencia y arte y, como tal, se orienta al logro de la más alta calidad de vida, se fundamenta en el respeto a las personas y la dignidad huma humana na.. La medic medicina ina es una una prof profes esió ión n huma humani nist sta a que que trat trata a y resp respet eta a la individualidad y la integridad moral, psíquica, física y social de las personas, como expresión de su derecho a la salud. Su misión es preservar la salud y, cuando ello no es posible, aliviar las dolencias y, en todos los casos, consolar a los pacientes y familiares. El respeto a los pacientes, su familia, los colegas y otros profesionales y técnicos de la salud hace de la medicina una disciplina paradigmática del desarrollo humano. La medicina, tradicionalmente, se rige por los principios de beneficencia que consiste en la búsqueda del bien para el paciente y la no maleficencia que consiste en evitar cualquier forma de daño o lesión. Concurren con ellos los principios de autonomía o respeto por las decisiones del paciente competente, en función de su proyecto de vida y, asimismo, el de justicia, que reconoce que todos los seres humanos deben ser tratados por igual y, si hubiera que hacer una excepción, se favorecerá a los más necesitados. Todo Todoss ellos ellos se orie orient ntan an a la búsq búsque ueda da del del mejo mejorr inte interé réss del del paci pacien ente te en concordancia con los valores que sustentan los derechos fundamentales del hombre y la sociedad. Para el cumplimiento de sus fines, el médico debe capacitarse permanentemente en los avances científicos, tecnológicos y de gestión. El médico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida, la salud y la enfermedad, las cuales son probabilísticas y estarán más cercanas a la certeza en la medida que cuente con los medios y recursos que exige la lex artis. Es su responsabilidad realizar el acto médico en forma diligente. Es responsabilidad de la sociedad y el estado en forma compartida disponer de los mejores medios y recursos posibles para este propósito.

Art. 11 ° Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua así como mantenerse actualizado con la información propia de su actividad. El médico debe ejercer su profesión considerando las características del medio en el que actúa, actúa, con pleno respeto de la idiosincrasia cultural y de las personas, personas, procurando integrarse a la comunidad con el propósito de hacer y fomentar el bien. Pag.

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Art. 46° El médico, al solicitar los exámenes auxiliares que requiera para precisar su diagnóstico y establecer el pronóstico, debe evitar pedir exámenes que no sean de utilidad específica para este efecto, e indicar la terapéutica que corresponda, basada en conocimientos científicos actualizados y confirmados y teniendo en cuenta la condición económica del paciente. Constituye falta contra la ética indicar al paciente procedimientos diagnósticos o terapéuticos injustificados o que no correspondan a su problema de salud.

Art. 53° El médico no debe exponer a su paciente a riesgos injustificados. Para aplicar tratam tratamien ientos tos exper experime imenta ntales les,, realiz realizar ar proce procedim dimien ientos tos riesgo riesgosos sos o practi practicar car intervenciones que dejen secuelas transitorias o permanentes, deberá informar ade adecuad uadamen amente te al pacie acient nte e y solic olicit itar ar de él o del lla llamado ado por ley ley su consentimiento informado por escrito. En las que presta servicios, que provean los medios físicos que sean necesarios y apropiados para la realización del acto médico en condiciones de calidad. En caso caso que que las institu institucio ciones nes prestador prestadoras as de salud salud no cuente cuenten n con con dichos dichos medios, el médico deberá abstenerse de brindar atención, si como resultado de tal situación se pudiera poner en riesgo la salud o la vida de los pacientes.

Art.73° El acto médico que realiza el profesional médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y completa. El médico debe ser cuidadoso en su confección y uso y no deberá deberá incluir incluir apreciaciones apreciaciones o juicios juicios de valor valor o informació información n que sea ajena a su propósito. CRITERIO TÉCNICO: El toma tomarr deci decisi sion ones es orie orient ntad adas as a defi defini nirr prob proble lema mass de salu salud d a trav través és de exámenes auxiliares, y resolverlos a través de tratamientos específicos, define al acto acto médi médico co,, para para hace hacerlo rlo con con la mayo mayorr efic eficac acia ia y efic eficie ienc ncia ia,, la medi medici cina na actualizada elabora los Protocolos / Guías de Diagnóstico y Manejo Terapéutico,

GUIAS I PROTOCOLOS Definición 

Inst Instru rume ment nto o técn técnic ico o que que orie orient nta a el mane manejo jo del del proc proces eso o salu saludd-en enfe ferm rmed edad ad (dia (diagn gnós óstic tico/ o/te tera rapi pia) a) de prob proble lema mass espe especí cífic ficos os y que que trad traduc uce e de mane manera ra secuencial y basados en resultados demostrables los conocimientos científicos, éticos y biotecnológicos.



Documentos que describen en forma breve, la secuencia en la que debe ser proporcionada, la atención de un paciente con relación a cierto estado de salud o entidad nosológica. Pag.

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GUÍAS CLINICAS 1. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

1. HIPERTENS HIPERTENSIÓN IÓN INDUCID INDUCIDA A POR EL EMBARAZO EMBARAZO (HIE). (HIE). CIE 10 O10 - O16 2. Defi Defini nici cion ones es.. HIE o Preeclampsia: Trastorno de la gestación que se presenta después de las 20 sema semana nas, s, cara caract cter eriz izad ado o por por la apar aparic ició ión n de hipe hiperte rtens nsió ión n arte arteri rial al,, asociada a proteinuria significativa (mas de 300 mg en 24 horas): Preeclamp Preeclampsia sia severa: severa: Es aquella Preeclampsia asociada a evidencias de daño en órganos blanco, o una PAD mayor o igual a 110 mmHg. En ausencia de esto se considera como una Preeclampsia Leve y el manejo debe ser ambulatorio. Eclampsia: Complicación aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Síndro Síndrome me HELLP: HELLP: Comp Complilica caci ción ón agud aguda a de la pree preecl clam amps psia ia seve severa ra.. Caracterizada por: 1).

Anemia hemolítica micro-angiopatica, definida por alteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 a predominio indirecto. Aumento de Aspartato Aminotransferasa (TGO) ≥ 70 UI, o LDH ≥ de 600 2). UI. 3). Plaquetopenia. Plaquetas menores de 100 000 por ml.

3. Objeti Objetivos vos Terapé Terapéuti uticos cos.. a. Cont Contro rola larr la hipe hipert rten ensi sión ón arte arteri rial al.. b. Preven Prevenir ir la ocurre ocurrenci ncia a de de conv convuls ulsion iones es o su su repeti repetició ción. n. c. Opti Optimi miza zarr el el vol volum umen en intr intrav avas ascu cula lar. r. d. Mant Manten ener er una una oxig oxigen enac ació ión n art arter eria iall ade adecu cuad ada. a. e. Diagno Diagnosti stica carr y tratar tratar precoz precozmen mente te las compli complicac cacion iones. es. f. Culm Culmin inar ar la gest gestac ació ión n por por la vía vía mas mas rápi rápida da.. 4. Exám Exámen enes es auxi auxili liar ares es.. a).

Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: − −

Hemograma, Hb. Grupo Grupo sangu sanguíne íneo o

y Rh. −

TP,

TPT,

Fibrinogeno, Plaquetas Pag.

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−

TGO,

TGP,

Bilirrubinas total y fraccionada −

Gluc Glucos osa, a, Urea Urea y

Creatinina. −

Proteínas totales

y fraccionadas −

Examen Examen completo completo

de orina – Proteinuria −

Proteínas en orina

de 24 horas

b). b). Im Imág ágen enes es:: Soli Solici cita tarr el prim primer er día. día. −

Radiografía

de

Tórax. −

Ecografía

abdomino-pélvica.

5. Manejo. a.

Medidas Generales Abrir una vía venosa periférica con un catéter N° 18 e iniciar hidratación con con Solución salina 9 o/oo o/oo a 45 gotas gotas por minuto. minuto. Colocar sonda de − Foley e iniciar control de diuresis horaria. − Administrar Oxígeno por por catéter nasal (3 L), y en casos casos de eclampsia Oxigeno por por mascara Venturi al 50%. − Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. − En caso de Pree Preecl clam amps psia ia seve severa ra o con con algu alguna na comp complic licac ació ión n asoc asocia iada da hace hacer r interconsulta a UCIM. −

b.

Medidas Específicas.

Anti-convulsivantes. Iniciar por otra vía venosa una infusión de Sulfato de Magnesio con la siguiente solución: − Sulfato Sulfato de Mg 20 % .............. 50 cc − Soluci Solución ón salina salina 9 o/oo ............. 50 cc 1.

Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 3 - 4 gramos como dosis inicial en 15 minutos minutos por vía e.v. Seguidos de una infusión de 1 a 2 g por hora (10 a 20 cc por hora ) y mantener la infusión por 24 a 36 horas. Pag. 10


Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de Sulfato de Mg. Si además hay depresión del estado estado de conciencia o tendencia a ventilación superficial superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio una ampolla ampolla e.v. Administrar Administrar en forma forma prudente prudente el sulfato sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal aguda.

Anti Anti Hipert Hipertens ensivo ivoss. Inic Inicia iar r metildopa 750 a 1000 mg por vía oral cada 12 horas, para para mantener la pres presio ion n arte arteria riall sist sistol olic ica a entr entre e 120 120 y 150 150 mm Hg., Hg., vigi vigila land ndo o de no producir hipotensión arterial. Si a pesar del tratamiento indicado se mantuviera la PA sistólica por encima de 180 mm Hg. se podrá agregar 10 mg.de nifedipino vía oral. 2.

La medicación para controlar la hipertensión arterial deberá disminuirse segú según n evol evoluc ució ión, n, sobr sobret etod odo o desp despué uéss de prod produc ucid ido o el part parto. o. El tratamiento debe continuarse durante 7 días.

Hidratación.- Debe recordarse que que en esto estoss sínd síndro rome mess hay hay una una cont contra racc cció ión n del del intra intra-v -vas ascu cula lar, r, a diferencia de la hiper- volemia usual de la gestante; por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar del edema. 3.

Deberá Deberá asegu asegurars rarse e una expans expansión ión adecua adecuada da del intrava intravasc scula ularr con Solución salina salina al 9 o/oo a razón de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro, y en casos casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solución de gela gelatitina na)) a gote goteo o rápi rápido do,, segu seguid ido o de Furo Furose semi mida da 10 mg e.v. e.v. Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24 horas.

4. 4.1

Termino de la Gestación.

En lo los ca casos de de pr preeclampsia se severa, Ec Eclampsia o sí síndrome HELLP, debe procederse a terminar la gestación de inmediato y por cesárea. Solo debe permitirse el parto vaginal si se encuentra en trabajo de parto con una dilatación dilatación mayor mayor de 8 cm. En caso de preeclam preeclampsia psia severa severa sin daño de órgano órgano blanco y con producto pretermino administrar Betametasona 12 mg. e.v. cada 12 horas horas o dexam dexameta etason sona a 8 mg. e.v. e.v. cada cada 12 12 horas, horas, por por lo menos menos 2 dos dosis is para para maduración pulmonar fetal antes de proceder al parto.

6. Crit Criter erio ioss de de Alta Alta.. 6.1 6.1 Esta Estabi biliz lizac ació ión n hemo hemodi diná námi mica ca 6.2 6.2 Cont Contro roll de la la pres presió ión n arte arteri rial al 6.3 Estabi Estabiliza lizació ción n del daño daño de de órgano órganoss blanco blanco

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HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE) − Gestación > de 20

semanas

− Hipertensión Arterial − Proteinuria

Evaluación del Estado General Exámenes auxiliares: Hemograma  Hb  Hto  Grupo Rh  Perfil de coagulación 

Preeclampsia. Severa

NO

Manejo Ambulatorio

SI − − −

Controlar la hipertensión arterial Prevenir las convulsiones Hidratación

Evaluación UCIM

Complicaciones

NO

Evaluación Fetal Pag. 12


SFA

NO

SI

Maduración Pulmonar por 12 horas en gestación < 34 sem.

SI

Terminar gestación

2. HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

1. CHOQUE HEMORRÁGICO CIE 10 O08.3/O75.1 2.

Definiciones. Esta Estado do de Choq Choque ue:: Sínd Síndro rome me de Insu Insufifici cien enci cia a circ circul ulat ator oria ia sist sistém émic ica a caracterizado por signos signos y síntomas de hipoperfusión en órganos órganos vitales. vitales. Choque Choque hemorrágico hemorrágico : Estado Estado de choque asociado asociado a una pérdida pérdida aguda y masiva masiva de sang sangre. re. Con Con fines fines práctic prácticos os PA sistól sistólica ica menor menor de de 90 mm Hg, taquicardia persistente mayor de 120 por minuto, sensación intensa de sed y ansi ansied edad ad o sopo sopor, r, fria friald ldad ad en extr extrem emid idad ades es y olig oligur uria ia,, asoc asocia iado doss a una una hemorragia.

3. Obje Objeti tivo voss Terap erapééutic utico os. a. Comp Compen ensa sarr el esta estado do hemo hemodi diná námi mico co;; mant manten enie iend ndo o una una PA sist sistól ólic ica a may mayor de 90 mm Hg. y una FC menor de 100 por minuto. b. Mantener un una diures resis > de de 0.5 ml ml po por kilo por ho hora. c. Mant Manten ener er una una oxig oxigen enac ació ión n tisu tisula larr ade adecu cuad ada a con con una una Pa Pa O2 > de de 65 torr torr.. d. Dete Detecc cció ión n prec preco oz y/o prev preve enci nción de com complica licaci cio ones nes. 4.

Exámenes auxiliares. a). Labora Laborator torio: io: Solici Solicitar tar desde desde la evalu evaluaci ación ón inicia inicial:l: Hemograma, Hb, Grupo Grupo y Rh TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas Creatinina, Glucosa Proteínas totales y fraccionadas Gases arteriales Electrolitos séricos Pag. 13


-

Examen completo de orina

b). b). Imág Imágen enes es:: Solic Solicita itarr el prim primer er día. día. Radiografía de Tórax. Ecografía abdomino-pélvica. -

5. a.

Manejo. Medidas Generales − Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo − Colocar sonda de Foley e iniciar control control horario de la diuresis − Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L) − Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. − Interconsulta a UCIM.

b.

1.1 1.2 1.3 1.4

Medidas Específicas. 1. Fluido terapia. Administrar a goteo goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 1000 cc de colo coloid ides es,, Repe Repetitirr la mism misma a secu secuen enci cia a mien mientr tras as se cumplan las siguientes condiciones: La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min. Refiera sed o se observen extremidades frías Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y Se encuentre buena saturación de Oxígeno al pulsoxímetro (mayor del 98 %) Considerar limitar la repleción volumétrica del intra-vascular en los siguientes casos: b. Desa Desatu tura raci ción ón en el puls pulsox oxím ímet etro ro ( < 98 % ) c. Sens Sensa ación ión de de dis disn nea u ort orto opnea. nea. d. Frec Frecue uenc ncia ia card cardia iaca ca meno menorr de de 100 100 por por min minut uto. o. e. Diur Diures esis is mayo mayorr de de 1.0 1.0 cc por por kil kilo o por por hora hora.. Mientr Mientras as haya taquic taquicard ardia, ia, que no mejore mejore o lo haga solo solo en forma transitoria, debe considerarse que hay sangrado activo. En ese caso se debe mantener la reposición agresiva de fluidos asegurándose de mantener un flujo urinario mayor de 0.5 cc por kilo por hora. Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresión depresión del sensorio, deberá iniciarse la reanimación con paquetes globulares, desde el inicio. 2.

Hemoder Hem oderivad ivados os: Se usarán solo fracciones de la sangre, paquetes globul globulare ares, s, plasma plasma fresco fresco conge congelad lado, o, plaque plaquetas tas o criopr criopreci ecipita pitado. do. Siguiendo las siguientes recomendaciones: 2.1. 2.1. 2.2. 2.2.

Paquet Paquetes es Glob Globula ulares res.. Adminis Administra trarr 02 paqu paquete etess a gote goteo o rápid rápido oy ordenar la preparación de 02 mas mientras llega el resultado inicial de la Hb. Desp Despué uéss de cada cada 04 paque paquete tess glob globul ular ares es deber deberá á admini administ stra rase se una unidad de PFC. Pag. 14


2.3.

2.4. 2.4.

3.

6.

Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemo hemode deri riva vado do debe deberá rá admi admini nist stra rars rse e 01 ampo ampolllla a e.v. e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una coagulopatía por dilución. Se trans transfu fund ndir irán án plaqu plaquet etas as solo solo si dism dismin inuy uyen en por deba debajo jo de 200 20000 o si hay evid evide encia ncia de sang sangra rad do activ tivo. Y una faquetopenia menos de 100000

Cirugía: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploración quir quirúr úrgi gica ca en casos asos de hemo hemorr rrag agia ia.. En el cas caso de paci pacien ente tess obstétricas o ginecológicas toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirúrgica.

Criterios de Alta. 6.1Estabilización hemodinámica 6.2 No evidencia de signos de infección o de alarma (fiebre, sangrado, etc.)

CHOQUE HEMORRAGICO − − − − − − − −

Evaluación Estado General

Hipotensión Taquicardia Oliguria Taquipnea Palidez Sangrado por vía vaginal Abdomen Agudo Alteración del estado de conciencia

Examenes auxiliares: Hemograma  Hb  Hto  Grupo Rh  Perfil Renal  Perfil Hepático 

Medidas Generales:  2 vías veneosas con cateter Nº 16  Colocar fonda foley  Oxigeno por Cateter Nasal 3 litros por mto Control estricto de FV 

Fluido terapia:  Administrar 2000 cc de clNa 9%0 a goteo rápido

EVALUACION UCIM

Pasa a UCIM

NO

Causa Básica Qx

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SI

Laparotomía Exploradora

1. AMEN AMENAZ AZA A DE ABOR ABORTO TO 2.

CIECIE-10 10:: O03O03-O0 O066

Definiciones Se define como la presencia de cualquier flujo vaginal hemático o sangrado que ocurra antes de las 22 semanas de gestación, sin modificaciones del cuello uterino.

3.

Objetivos ter terapéuticos a. Permitir Permitir la continuid continuidad ad y culminaci culminación ón normal normal de la gestaci gestación. ón. b. Preven Prevenir ir y/o evita evitarr complic complicaci acion ones. es. c. Identificar Identificar causas causas que que requiera requieran n tratamiento tratamiento específico. específico.

4.

Exámenes au auxiliares

5.

a.

Exám Exáme enes de lab laborat orator orio io.. • Hemograma, hemoglobina, hematocrito. • Grupo sanguíneo y Factor Rh • Perfil de coagulación • Dosaje cuantitativo de fracción Beta HCG • Examen completo de orina. • Glucosa - Urea – Creatinina.

b.

Dia Diagnós gnósti ticco por imág mágenes enes.. • Ecografía Ginecológica

Manejo 5.1 5.1 Medi Medida dass Gen Gener eral ales es • Reposo absoluto y observación durante por lo menos 72 horas. • Canalizar una vía venosa con catéter Nº G 18. • Hidratación con: ClNa 9 o /oo, 1000 ml a 30 gotas por minuto. • Dieta blanda mas líquidos a voluntad 5.2

Medidas especificas Pag. 16


Determinar viabilidad del producto. Vigilar el sangrado por vía vaginal durante las primeras 24 horas. Indicar Paracetamol 500 mg. por vía oral o ketorolaco 30 mg. por vía e.v. condicional a dolor. dolor. • Si se considera necesaria la sedación indicar Alprazolam 0,5 mg. v.o. cada doce horas. • Si hay síntomas o signos sugestivos de infección urinaria u otro foco infeccioso, aplicar la guía correspondiente. • • •

6.

Criterios de Alta: • Indicar el alta después de 72 horas de observación, si no hay sangrado por vía vaginal y la paciente esta estable, para control por consulta externa, recomendando mantener el reposo en casa durante por lo menos una semana.

1. ABORTO

CIE-10:

O03-O06

2. Defi Defini nici cion ones es Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de Aborto. gestación o con un producto con un peso menor de 500 gramos. elimin inac ació ión n tota totall del del conten ntenid ido o uter uterin ino o en una una Aborto Completo. Es la elim gestación menor de 22 semanas.

Aborto Incompleto. Es la eliminación parcial del contenido uterino en una gest gestac ació ión n meno menorr de 22 sema semana nass (Con (Con fine finess de mane manejo jo todo todo abor aborto to se considera incompleto). Aborto Inevitable. Es la pérdida de líquido amniótico en una gestación menor de 22 semanas, semanas, con o sin alteraciones alteraciones del cuello uterino. Aborto Frustro. Es la pérdida de la vitalidad fetal de un producto que tenga por lo menos ocho semanas de gestación, sin eliminación del contenido uterino, ni modificaciones del cervix. 3. Obje Objeti tivo voss tera terapé péut utic icos os a. b. c. d.

Evac Evacua uarr co conteni tenid do ute uteri rino no.. Prev Preven enir ir y/o y/o con contr trol olar ar la hemo hemorr rrag agia ia por por vía vía vag vagin inal al.. Prev Preven enir ir y/o y/o con contr trol olar ar la la infe infecc cció ión n intra intraut uter erina ina.. Preservar la fertilid ilida ad.

4. Exam Examen enes es aux auxil ilia iare ress a.

Exám Exáme enes de lab laborat orator orio io.. • Hemograma, hemoglobina, hematocrito. • Grupo sanguíneo y Factor Rh • Perfil de coagulación • Dosaje cualitativo de fracción Beta HCG • Glucosa - Urea – Creatinina.

b.

Dia Diagnós gnósti ticco por imág mágenes enes.. Pag. 17


•

c.

Ecografía pelvica

Exámenes especiales les. • Examen anatomopatológico del contenido uterino.

5. Manejo Medidas Generales Canalizar una vía venosa con catéter Nº G 18. • Iniciar fluido terapia con: ClNa 9 o /oo, 1000 ml a goteo rápido. • Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto. • Si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica aplicar guía de choque hemorrágico. • En caso de fiebre o leucocitosis aplicar guía de aborto séptico. Medidas especificas •

•

Evacuación de contenido uterino. (Por AMEU o legrado uterino)

Si hay signos de abdomen agudo pase a Sala de Operaciones para laparotomía exploratoria. •

Indicar Indicar paracetamo paracetamoll 500 mg. v.o. cada 8 horas las primeras primeras 24 horas, después solo en forma condicional.

•

En caso caso de cual cualqu quie ierr duda duda,, resp respec ecto to al esta estado do gene genera rall de la paciente se indicará su hospitalización. hospitalización. •

Inicia Iniciarr en consul consulta ta ambula ambulator toria ia estudi estudio o para para defini definirr causas causas de aborto habitual. •

6. Crit Criter erio ioss de de Alta Alta:: 6.1. Des Después pués de la evac evacua uacción ión si la pac pacient iente e se enc encuentr entra a esta establ ble e hemodinámicamente y en ausencia de complicaciones, se indicará el alta y reposo domiciliario, después de tres horas de observación.

Pag. 18


ABORTO − − − −

Gestación < de 22 semanas Sangrado por vía vaginal Dolor abdominal Expulsión de contenido uterino

Evaluación del Estado General Exámenes auxiliares: Hemograma  Hb  Hto  Grupo Rh   Perfil de coagulación

Abdomen Agudo Quirúrgico

SI

Laparotomía Exploratoria

NO

Orificios Cervicales Abiertos

NO

Reevaluación

SI

Evacuación Uterina

Pag. 19


1. EMBARAZO ECTÒPICO

CIE-10:

O0O

2. Defi Defini nici cion ones es:: Embarazo Embarazo Ectópico Ectópico. Se deno denomi mina na emba embara razo zo ectó ectópi pico co a toda toda gest gestac ació ión n localizada fuera de la cavidad uterina; pudiendo tener localización: tubárica, ovárica, intra-ligamentaria, cervical o abdominal. Embara Embarazo zo Ectópi Ectópico co Roto Roto. Es el emba embara razo zo ectó ectópi picco comp complilica cado do con con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen. 3. Objeti Objetivos vos terapé terapéuti uticos cos:: a. Preven Prevenir ir compl complica icacio ciones nes.. b. Preser Preservar var la capaci capacidad dad reprod reproduct uctiva iva.. c. Asegurar Asegurar un adecuado adecuado manejo manejo hemodinámic hemodinámico. o. 4. Exám Exámen enes es auxi auxili liar ares es:: a). Labora Laborator torio io − Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito. − Grupo sanguíneo y Rh. − Perfil de coagulación. − Glucosa, Urea y Creatinina. − Dosaje de HCG cualitativa. − Dosaje de HCG Fracción Beta cuantitativa. b). b). Imág Imágen enes es.. − Ecografía Ginecológica.

5. Manejo Paciente Estable Hemodinámicamente (Embarazo Ectópico no complicado) a.

Medidas ge generales. 2. Abri Abrirr una una vía vía veno venosa sass con con un cat catét éter er N° N° 18 e ini inici ciar ar inf infus usió ión n de Solución salina 9 o/oo 3. Colo Coloca carr son sonda da de Fole Foleyy e inic inicia iarr diu diure resi siss hor horar aria ia.. 4. Cont Contro roll de func funcio ione ness vita vitale less cada cada 30 minu minuto tos. s. Pag. 20


b.

Medidas específicas. Tratamien Tratamiento to médico. médico. Puede utilizarse Metrotexate 50 mg por metro de de superficie corporal, por vía vía IM si se cumplen las siguientes condiciones: 1.1 El produ producto cto es ecográficam ecográficamente ente menor menor de tres cm. 1.2 No se dete detecta cta activi actividad dad cardia cardiaca. ca. 1.3 La frac fracció ción n Beta Beta HCG HCG es menor menor de de 15 000 000 mUI. mUI. 1.

Son Son contr ontrai ain ndicac icacio ione ness para ara este ste trat trata amie miento: nto: Pres Presen enccia de hemo hemorr rrag agia ia acti activa va,, lact lactan anci cia, a, inmu inmuno node defifici cien enci cia, a, alco alcoho holilism smo, o, enfe enferm rmed edad ades es rena renale less o hepá hepátic ticas as,, disc discra rasi sias as sang sanguí uíne neas as,, TBC TBC pulmonar activa y ulcera peptica. 2. Trata Tratamie miento nto qu quirú irúrgi rgico. co. En general es el tratamiento de elección. 2.1 2.1 Lapa Laparo roto tomí mía a expl explor orat ator oria ia.. El ciru ciruja jano no proc proced eder erá á de acue acuerd rdo o a hallazgos. 2.2 2.2 Ciru Cirugí gía a lapar laparos osco copi pica ca Opci Opcion onal al en caso caso de disp dispon onib ibililid idad ad de equipos y personal entrenado

Paciente Hemodinámicamente Hemodinámicamente inestable. (Embarazo ectópico ectópico roto) Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes signos: 1. 2. 3. 4. 5.

Taqu Taquic icar ardi dia a may mayor or de 100 100 por por minu minuto to.. La pa paciente re refiera se sed. Se obse observ rven en extr extrem emid idad ades es fría fríass y/o y/o puls pulso o débi débil.l. Diur Diures esis is meno menorr de de 0.5 0.5 cc / kil kilo o / hora hora.. Taqu Taquip ipne nea a mayo mayorr de de 20 20 por por minu minuto to..

a.

Medidas ge generales. 1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo en ambas. 2. Colocar sonda de Foley e iniciar medición de diuresis horaria. 3. Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L) 4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. 5. Solicitar evaluación por medico de la UCIM 6. Si hay signos de choque la paciente debe ser llevada de inmediato a sala de operaciones para laparotomía exploradora.

b.

Medidas específicas. Fluido terapia. En caso inestabilidad hemodinámica iniciar reanimación con solución salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro, si no se observa mejoría del estado hemodinámico continuar con 500 1.

Pag. 21


cc de Poligelina a goteo rápido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la inestabilidad. Si hay signos de de estado de choque choque aplicar las pautas de la guía de choque hemorrágico.

Hemoderivados. Se usarán usarán paquetes paquetes globulare globulares, s, plas plasma ma fres fresco co cong congel elad ado o y plaq plaque ueta tas. s. En base base a las sigu siguie ient ntes es recomendaciones: 2.

2.1 Paquetes

Globulares. En caso de depresión del sensorio, palidez marc marcad ada, a, hipo hipote tens nsió ión n arte arteri rial al y taqu taquic icar ardi dia, a, admi admini nist stra rarr 02 paquetes globulares a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 unidades mas.

2.2 Plasma Plasma

fresco fresco congel congelado ado.. Desp Despu ués de cada 04 paqu paque etes tes globulares deberá administrase una unidad de Plasma Fresco Congelado.

2.3 Plaquetas.

Se transfundirán plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen por debajo de 20 000, en caso de valores entre 20,0 20,000 00 y 50,0 50,000 00 solo solo se admi admini nist stra rará rán n si hay hay evid eviden enci cia a de sangrado activo.

2.4 Gluconato

de Calcio. Despué Despuéss de transfu transfundi ndirr 04 unida unidades des de cualquier derivado sanguíneo se deberá administrar 01 ampolla e.v. en bolo de Gluconato Gluconato de Calcio, Calcio, para evitar la coagulopa coagulopatía tía por citrato.

c.

Trata ratami mien ento to qu quir irú úrgic rgico o: Laparotomía exploradora. Se realizará en la brevedad posible con el fin de controlar la hemorragia. El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos. En caso de embarazo abdominal seguir las siguientes pautas: - Remover feto y membranas quirúrgicamente - Ligar el cordón cerca de la placenta Dejarr la plac placen enta ta in situ situ,, sólo sólo extr extrae aerl rla a si exis existe te la cert certez eza a de - Deja

hemostasia completa.

6. Crit Criter erio ioss de de alta alta:: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: Estabilidad hemodinámica Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

Pag. 22


EMBARAZO ECTOPICO Retraso Menstrual Sangrado por vía vaginal Dolor pélvico Tumoración anexial

Evaluar estado general Exámenes auxiliares (β HCG, Ecografía Pélvica, Hmograma, Hb, Hto, Grupo Rh, perfil de coagulación, perfil renal..)

Reevaluación

NO

Diagnostico confirmado

SI

NO

Shock Hipovolémico SI


Manejo del Shock Hipovolemico Pag. 23


Estable

NO

UCIM

SI Hospitalización

ALTA

1. ENFERMEDA ENFERMEDAD D TROFOBLAS TROFOBLASTICA TICA GESTA GESTACIONA CIONAL L CIE-10: O01 2. Defi Defin nició ición: n: Proliferación anormal del trofoblasto trofoblasto con o sin sangrado sangrado vaginal .

3. Obje Objeti tivo voss tera terapé péut utic icos os • Controlar la hemorragia y evitar las complicaciones asociadas a la misma. • Evacuar el contenido uterino. • Definir de grado grado de patogenicidad patogenicidad para tratamiento complementario. complementario. • Mantener la capacidad reproductiva de la mujer 4. Exám Exámen enes es auxi auxili liar ares es:: Laboratorio: a. Dosaje Dosaje de Beta Beta HGC en sang sangre. re. b. Hemogr Hemograma ama , Hemoglo Hemoglobin bina, a, Hemato Hematocri crito. to. c. Grup Grupo o san sangu guín íneo eo y Rh. Rh. d. Perf Perfilil de coa coagu gula laci ción ón.. e. Glucos Glucosa, a, Urea Urea y Creatin Creatinina ina.. Imágenes. a. Ecog Ecogra rafí fía a pélv pélvic ica. a. b. Radiog Radiograf rafía ía de pulmon pulmones. es.

5. Manejo a. 1.

Medidas Generales Abrir Abrir dos dos vía víass ven venos osas as con con cat catét éter eres es N° 18 e ini inici ciar ar infus infusio ione ness con con:: − Una con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. cc. a 60 gotas por minuto.

Pag. 24


Otra Otra con con Soluc Solució ión n salin salina a 9 o/oo o/oo unidades a 20 gotas por minuto.

−

2. 3. 4. 5. b.

1000 1000 cc con con

Ocititoc Oc ocin ina a 10

Si hay hay signo signoss de hipo hipovvole olemia mia, segu eguir las las paut pautas as es estab tableci lecid das en la Guía de Choque hemorrágico. Colo Coloca carr sond sonda a de Fole Foleyy y cont contro rola larr diur diures esis is hora horari ria. a. Admin dminis istr tra ar Ox Oxíg íge eno por caté catéte terr nasa asal ( 3 L ) Cont Contro roll est estri rict cto o de de fun funci cion ones es vita vitale less cad cada a 10 10 min minut utos os..

Medidas Especificas

1.

Si altur altura a uteri uterina na corre corresp spond onde e a una una edad edad gestac gestacion ional al de de 12 semana semanass o meno menos, s, se proc proced eder erá á a evac evacua uaci ción ón por por vía vía vagi vagina nall por por AMEU AMEU O Legrado uterino, en Sala de Operaciones.

2.

Si altur altura a uter uterin ina a corr corres espo pond nde e a una una edad edad gest gestac acio iona nall mayo mayorr de 12 semanas, se procederá a inducción con : a. Solu Soluci ción ón sali salina na 9 o/o o/oo o 1000 1000 cc + 10 10 unid unidad ades es de Oc Ocito itoci cina na a un goteo de 10 10 - 20 gotas por minuto.

3.

4.

b.

En forma forma altern alternati ativa va proced proceder er a inducc inducción ión con Misopr Misoprost ostol. ol.

c.

Post Post evacu evacuaci ación ón por por indu inducci cción ón se se proce proceder derá á a legr legrado ado uterin uterino, o, en en Sala de Operaciones.

En todo todoss los cas casos os se deb deber erá á hacer hacer segu seguim imie ient nto o con dos dosaj ajes es de bet beta a HCG HCG cada ada dos seman emanas as has hasta su norm ormaliz lizació ación, n, y despu espués és mensualmente durante seis meses. a. La pacie acient nte e deber eberá á ser deriv erivad ada a al INE INEN en las las sigu iguient iente es situaciones: 1.

Si los los valor valores es inic inicia iale less de HCG HCG fuer fueron on mas mas de de 100 100 000 000 unid unidad ades es en orina de 24 horas o mas de 40 000 en sangre.

2.

Si se pre prese sent nta a la enfe enferm rmed edad ad den dentro tro de de los los cuat cuatro ro mese mesess de un un embarazo anterior.

3.

Si en los dos primeros controles los los nive iveles les de Beta HCG permanecen elevados o aumentan.

4.

Si hay hay evid eviden enci cia a de metá metást stas asis is..

Se indic indicará ará antic anticonc oncepc epción ión oral oral dura durante nte por lo lo menos menos 12 mese mesess despu después és de la normalización de la Beta HCG.

Pag. 25


ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL     

Útero aumentado de tamaño Ausencia de latidos fetales Sangrado por vía vaginal Hiperémesis gravidica Enfermedad hipertensiva del embarazo

Evaluar estado General  Exámenes auxiliares  Ecografía 

NO


Hospitalización Reevaluación

SI Evaluación del tamaño uterino

Menor de 12 semanas

Evacuación Uterina AMEU -LU

NO Estabilidad Hemodinámica

Inducción , Evacuación Laparotomía uterina y exploratoria legrado uterino

Pag. 26

Seguimiento y Control


SI

ComplicacionesNO

SI

1. PLACEN PLACENTA TA PREVIA PREVIA

CIE - 10 O44

2. Defi Defin nició ición: n: Es la inserción anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno.

3. Obje Objeti tivo voss tera terapé péut utic icos os • • •

Prevenir y/o controlar ocurrencia de hemorragia por vía vaginal. Obtener un producto viable. Prevenir el parto pre-término.

4. Exám Exámen enes es auxi auxili liar ares es:: a. b. c. d. e.

Laboratorio.. Hemograma , Hemoglobina, Hematocrito. Grupo sanguíneo y Rh. Perfil de coagulación. Glucosa, Urea y Creatinina Examen completo de orina

a.

Imágenes. Ecografïa Ob O bstétrica. Pa P ara determinar tipo de placenta previa.

5. Manejo a.

Medidas Generales

1.

Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina 9 o/oo 1000 cc. cc. a 60 gotas gotas por minuto.

2.

Si hay signos de hipovolemia, seguir la las pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico.

Pag. 27


3.

Colocar sonda de Foley y co c ontrolar diuresis horaria.

4.

Administrar Oxígeno por catéter nasal ( 3 L/min.)

5.

Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. b.

Medidas Especificas

1.

Si el sangrado es escaso, no hay dinámica uterina y el producto es pre-término: a. Evit Evitar ar tact tacto o vagi vagina nall b. Hospitaliz Hospitalizar ar a la pacien paciente te para observació observación n estricta. estricta. c. Indicar Indicar corticocortico-terap terapia ia para para madurac maduración ión pulmon pulmonar ar fetal. fetal. d. Asegur Asegurar ar depó depósit sito o de de sangr sangre. e. 2. Si la hemorr hemorragi agia a es mayor mayor o hay descom descompen pensac sación ión hemodi hemodinám námica ica,, independientemente de la edad gestacional: a.

Proce roced der a ope opera racción ión ces cesár área ea de eme emerg rgen enccia. ia.

b. Si el úter útero o no no se se con contr trae ae adec adecua uada dame ment nte e des despu pués és del del mas masaj aje e y tratamiento farmacológico proceder a histerectomía. 3. En caso caso de placenta placenta margin marginal al o de inserc inserción ión baja, baja, con con producto producto a término y con sangrado leve se puede considerar posibilidad de parto vaginal.

6. Crit Criter erio ioss de de alta alta:: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: Estabilidad hemodinámica Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

Pag. 28


PLACENTA PREVIA  Factores de Riesgo (cesárea anterior,

  

legrado uterino, endometritis, placenta previa, multiparidad) Antecedentes de Sagrado por Vía Vaginal Sangrado por vía Vaginal Indoloro Útero blando

Evaluar estado general Examenes auxiliares  Hemograma, Hb, Hto,  Grupo Rh, perfil de coagulación,  Ecografía pélvica 

Estabilidad Hemodinámica

NO Manejo del Shock Hipovolemico

Cesárea

SI SI

Evaluación Fetal

SFA NO Edad Gestacional NO < 35 ss

Evaluar Posición Placentaria por Ecografía

SI NO Pag. 29


Hospitalización Maduración Pulmonar Fetal Evaluación y Monitorización Fetal

Placenta Marginal o de Inserción baja

SI Parto Vaginal

SI SI

Signos de Alarma

NO ALTA

1. DESP DESPRE REND NDIM IMIE IENT NTO O PREM PREMAT ATUR URO O DE DE PLA PLACE CENT NTA A CIE - 10 045 2.

Definición: Desprendimiento Prematuro de Placenta. Es la separación parcial o total de la placenta de su implantación en el útero, después de las 22 semanas de gestación y antes de la expulsión del producto. Estabilidad Hemodinámica. Se define como el mantenimiento de una PA sistólica mayor de 90 mm Hg y una FC menor de 100 por minuto.

3.

Obje Objeti tivo voss tera erape peút útic ico os: a. Alca Alcanz nzar ar y man mante tene nerr esta estabi bilid lidad ad hem hemod odiná inámi mica ca.. b. Cont Contro rola larr la hem hemor orra ragi gia a e inte intent ntar ar salv salvar ar el el produ product cto. o. c. Dete Detecc cció ión n prec precoz oz y/o y/o prev preven enci ción ón de comp complilica caci cion ones es..

4.

Exámenes auxiliares. Laboratorio − Hemograma, Hemoglobina, hematocrito. − Grupo sanguíneo y Rh. − Perfil de Coagulación. − Glucosa Urea y Creatinina. − Examen completo de orina. Imágenes : − Ecografía Obstétrica.

5.

Manejo DPP Leve MEDIDAS GENERALES 1. Abrir Abrir vía venosa venosa con catéte catéterr num numero ero 18 y Solu Solució ción n salina salina 9 o/oo o/oo 2. Reposo ab absoluto. Pag. 30


3. 4.

No ha hacer ta tacto va vaginal. Hospitalización.

MEDIDAS ESPECIFICAS con feto pretérmino: 1. DPP Leve con c. Observación d. Ecografías ob obstétrica icas se seriad iadas. e. Iniciar iar ma maduración ión pu pulmo lmonar fe fetal. 2.

DPP Leve con con feto a término: término: 2.1. 2.1. Cond Condic icio ione ness cerv cervic ical ales es favo favora rabl bles es,, real realiz izar ar RAM RAM e induc inducci ción ón del del parto. 2.2. 2.2. Cond Condic icio ione ness cerv cervic ical ales es desf desfav avor orab able les: s: obse observ rvac ació ión, n, ecog ecogra rafí fías as seriadas. 2.3. maduración maduración cervic cervical al e inducció inducción n del trabajo trabajo de parto. parto.

DPP Moderado a Severo 1.

Medidas ge generales. 1. Abr Abrir dos dos vías vías ven veno osas con con cat caté étere teress N° 16 e inic inicia iarr infu infusió sión rápida de Solución salina 9 o/oo 2. Colo Coloca carr son sonda da de Fole Foleyy e inic inicia iarr med medic ición ión de diure diuresi siss hor horar aria ia.. 3. Adm Adminis inistr trar ar Ox Oxíg ígen eno o por por catét atéter er nas nasal (3 L) 4. Cont Contro roll estr estric icto to de de func funcio ione ness vit vital ales es cad cada a 10 minu minuto tos. s.

2.

Medidas específicas. Manejo Obstétrico  

Si el producto esta vivo proceder a cesárea. Si hay óbito fetal y se cumplen las siguientes condiciones: − Estabilidad hemodinámica y − Hay trabajo de parto con dilatación mayor de 8 cms.

Realizar RAM y acentuar trabajo de parto. 

Si hay óbito fetal y la madre se encuentra inestable hemodinámicamente pasar a SOP para laparotomía exploradora. exploradora.

Manejo hemodinámico . 1). En ca caso de hipo ipotensión ión arterial ial o choque Inici iciar reanimación con solución salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro, después 500 cc de Poligelina Poligelina a chorro y repetir repetir esta secuencia secuencia mientras mientras se mantenga mantenga la inestabilidad hemodinámica reflejada por los siguientes signos: 1. 2. 3. 4.

Taquic Taquicard ardia ia mayo mayorr de 120 120 por minu minuto. to. La pac pacien iente te ref refie iera ra sed sed.. Se observ observen en extrem extremidade idadess frías frías y pulso débil. débil. Diures Diuresis is menor menor de de 0.5 0.5 cc / kilo kilo / hora hora.. Pag. 31


5. Se mante mantenga nga una una buena buena satu saturac ración ión de de Oxígen Oxígeno o al pulso pulsoxím xímetr etro o ( mayor del 98 %). Si persiste inestabilidad hemodinámica después de 2000 cc de solución salina, solicitar evaluación evaluación por médico de la UCIM.

Hemoderivados. Se usarán paquetes globulares, plasma fresco congelado y plaquetas. Siguiendo las siguientes recomendaciones: 2).

Paquetes Paquetes Globulare Globularess. En caso caso de depr depres esió ión n del del sens sensor orio, io, palide palidezz marcad marcada, a, hipote hipotensi nsión ón arteria arteriall y taquic taquicard ardia, ia, adminis administrar trar además 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 unidades mas. a.

Plasma Plasma fresco fresco congel congelado ado. Desp Despué uéss de cada cada 04 paqu paquet etes es globul globulare aress deberá deberá admin administ istras rase e una unidad unidad de Plasma Plasma Fresco Fresco Congelado. c. Plaquetas. Se transfundirán plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen por debajo de 20 000, en caso de valores entre 20,000 y 50,000 solo se administrarán si hay evidencia de sangrado activo.

b.

Gluconato de Calcio. Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e.v. en bolo de Gluconato Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopatía por citrato. citrato. d.

6.

Criterios de alta: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene:

Estabilidad hemodinámica Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

Pag. 32


DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Factores de Riesgo: − Dolor abdominal − Hipertonía Uterina − Sangrado vía vaginal

Evaluar estado general  Exámenes auxiliares  Hemograma, Hb, Hto,  Grupo Rh, perfil de coagulación,  Ecografía pélvica


NO

Manejo Shock Hipovolemico


UCIM

Hospitalización

Evaluación Fetal

SI SFA

NO

Edad Gestacional NO < 35 ss

Grado de DPP

Alta SI Cesárea

SI Hospitalización Maduración Pulmonar Fetal, Evaluación y Monitorización Fetal

DPP > 30% Pag. 33


NO

SI

1.

Signos de Alarma

ROTURA UTERINA

NO SI

CIE - 10

Parto Vaginal Monitorizado Observación

071.0 – 071.1

2. Defi Defin nició ición. n. Solución de continuidad de la pared uterina durante la gestación o en el trabajo de parto. 3. Objeti Objetivos vos terapé terapéuti uticos cos.. 1. Esta Estabi bililiza zaci ción ón hemo hemodi diná námi mica ca.. 2. Controlar la la he hemorragia 3. Prev Preven enir ir comp omplic licacio acione nes. s. 4. Exam Examen enes es auxi auxili liar ares es.. a. Anál Anális isis is de La Labo bora rato tori rio o. a. Hemogr Hemograma ama,, hemog hemoglob lobina ina,, hemato hematocri crito. to. b. Glucos Glucosa, a, Urea Urea y Creati Creatinin nina. a. c. Perf Perfilil de de Coa Coagu gula laci ción ón.. d. Grup Grupo o san sangu guín íneo eo y Rh. Rh. e. Examen Examen Comple Completo to de Orina. Orina. b.

Imágenes. a. Ecog Ecogra rafí fía a Obsté Obstétr tric ica. a.

5. Manejo. a.

MEDIDAS GENERALES. 1. Abrir una vía venosa con catéter N° 18 e iniciar infusión con Solución salina salina 9 o/oo 1000 cc. cc. a 60 gotas por minuto. 2. Si ha hay si signos de de hi hipovolemia, se seguir la las pa pautas establecidas en la Guía de Choque hemorrágico e interconsulta a UCIM. 3. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria. Pag. 34


4. minuto 5. minutos.

b.

Administrar Oxígeno por catéter nasal, 3 Litros por Control estricto de funciones vitales cada 10

MEDIDAS ESPECIFICAS. 1.

2.

Laparotomía exploratoria . El procedimiento a seguir dependerá de la localizac localización ión de la la rotura, rotura, el estado estado de la paciente paciente,, y la necesida necesidad d de preservar el futuro obstétrico. Solución de Continuidad detectado en el puerperio inmediato, en puerpera asintomática: Conducta expectante

6. Crit Criter erio ioss de de alta alta:: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: 6.1Estabilidad hemodinámica 6.2 Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.)

ROTURA UTERINA − − − − − − − − −

Factores de riesgo Cirugía Uterina Previa Dolor Abdominal Agudo Traumatismo abdominal Parto obstruido Hipertonía uterina Choque Sufrimiento Fetal Agudo Uso de uterotomicos

Examenes auxiliares:  Hemograma  Hb  Hto  Grupo Rh  Perfil Renal  Perfil Hepático  Perfil de coagulación, AGA

EVALUACION ESTADO GENERAL

Reevaluación

NO


Pag. 35


SI NO



SI NO PUERPERA

Observación UCIM

1.

HEMORRAGIA POSTPARTO

CIE - 10

072

2. Defi Defin nició ición: n: Sangrado vía vaginal de mas de 500cc, en las primeras 24 horas después del parto. 3. Objeti Objetivos vos terapé terapéuti uticos cos:: 1. Esta Estabi bililiza zaci ción ón hemo hemodi diná námi mica ca.. 2. Iden Identi tifi fica carr ca causa usa de de san sangr grad ado o 3. Prev Preven enir ir comp omplic licacio acione nes. s. 4. Exám Exámen enes es auxi auxili liar ares es:: a). Laborat Labo ratori orio o.. a. Hemog emogra ram ma , Hem Hemoglo oglobi bin na, Hemat ematoc ocri rito to.. b. Grupo sanguíneo y Rh. c. Perfil de coagulación. d. Glucosa, Ur Urea y Creatinina e. Examen completo de orina b). b). Imág Imágen enes es.. a. Ecografía Ob Obstétrica.

5. Manejo a.

Medidas ge generales. 1. Abrir Abrir una una vía vía venos venosa a con con catét catéter er N° 18 e inicia iniciarr infus infusión ión con con Solu Solució ción n salina 9 o/oo 1000 cc. cc. a 60 gotas gotas por minuto. 2. Si hay hay signo signoss de hipov hipovol olem emia ia,, segui seguirr las paut pautas as esta establ blec ecid idas as en la Guía de Choque hemorrágico. 3. Colo Coloca carr sond sonda a de Fole Foleyy y cont contro rola larr diur diures esis is hora horari ria. a. Pag. 36


4. 5. 6.

b.

Admi Admini nist stra rarr Ox Oxíg ígen eno o por por caté catéte terr nasa nasall ( 3 L ) Contro Controll estr estrict icto o de de func funcion iones es vitale vitaless cada cada 10 minuto minutos. s. Eval Evalua uarr tono uter uterin ino o consta constant ntem emen ente te hasta hasta que se desc descar arte te atoní atonía a uterina como causa.

Medidas específicas. 1. Evaluación del cuerpo uterino . (Tacto (Tacto Bimanual) Bimanual) para desca descartar rtar contracción uterina inadecuada. a. Si hay hay aton atonía ía ute uterin rina a ini inici ciar ar mas masaj aje e uter uterino ino y admi admini nist stra rarr una una infusión con 10 unidades de Ocitocina en 1000 cc de SS, a 20 gotas por minuto. minuto. Si no hay contracción adecuada, adecuada, administrar ergonovina ergonovina una Ampolla Ampolla e.v. Si esto último no da resultado, resultado, proceder a Laparotomía exploratoria. b. Si hay reten retenci ción ón place placent ntar aria ia proce procede derr a extr extrac acci ción ón manu manual al , seguido de Legrado Uterino con cureta roma. c. Si hay hay alumb alumbram ramie ient nto o incom incomple pleto to proc proced eder er a Legra Legrado do uter uterin ino, o, con cureta roma. d. Si hay signos de abdomen agudo quirúrg rúrgiico o evide idencia ecográfica ecográfica de colecció colección n pélvica pélvica o intra-abdo intra-abdominal minal procede procederr a laparotomía exploratoria 2.

Evaluación de canal vaginal . Evacuar coágulos. A través de tacto vaginal y rectal detectar desgarros, hematomas u otra causa local y proceder de acuerdo a hallazgos.

3.

Examen con valvas . Para Para explor exploraci ación ón del cervix cervix y del canal canal vaginal y proceder de acuerdo a hallazgos.

4.

Uso de hemoderivados. Paquetes Paquetes Globulare Globularess. Tran Transf sfun undi dirr 02 unid unidad ades es,, en caso caso de encontrars encontrarse e una Hemoglobi Hemoglobina na menor menor de 6.0 gr. por dl. Si se encuentran signos de hipovolemia aplicar pautas de la Guía de Choque Hemorrágico. Plasma fresco congelado . Administrar Administrar una unidad unidad en casos casos de enc encontra ntrarr un perfi erfill de coagul agulac ació ión n alte altera rado do y solic olicit itar ar evaluación inmediata por médico de la UCIM. Plaquetas. En caso de plaquetopenia menor de 20 000 administrar 05 a 06 unidades de plaquetas. Toda plaquetopenia debe ser evaluada por UCIM. Después de tran transfu sfundi ndirr 04 unidad unidades es de Gluconato de Calcio . Después hemoderiva hemoderivados dos deberá deberá administrarse administrarse 01 ampolla ampolla e.v. en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopatía por citrato. citrato.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Pag. 37


Laparotomía exploradora. En caso de signos de Abdomen Agudo quirúrgico, procediendo de acuerdo a hallazgos.  Sutura Sutura de desgar desgarro ro cervic cervical. al. Con puntos puntos separa separados dos con Catgut Catgut crómico 0. Legrado uterino. En casos de de alumbramiento incompleto incompleto y con cureta cureta  roma. Extracción manual de placenta . Seguida de Legrado Uterino. Si hay  implantación anormal de la placenta, evaluar posibilidad de histerectomía abdominal. Histerectomía Abdominal. En caso de persistir atonía atonía uterina y como  último recurso de causas uterinas. 

6. Crit Criter erio ioss de de alta alta:: A las 72 horas del tratamiento quirúrgico si tiene: Estabilidad hemodinámica Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, sangrado por vía vaginal, etc.)

3. SEPSIS EN OBSTETRICIA 1.

CHOQUE SÉPTICO

2.

Definiciones.

CIE - 10

O75.3/O855

Sépsis: Sínd Síndro rome me de resp respue uest sta a infla inflama mato toria ria sist sistém émic ica a asoc asocia iada da a foco foco infeccioso conocido o sospechado. Estado de Choque: Insuficiencia circulatoria sistémica con manifestaciones de hipoperfusión en órganos vitales. Choque Choque séptico: séptico: Esta Estado do de choq choque ue asoc asocia iado do a una una seps sepsis is.. Con Con fines fines prácticos PA sistólica menor de 90 mm Hg en una paciente séptica a pesar pesar de la administración a goteo rápido de 2000 ml de solución salina o de 1000 ml de coloides. 3.

Objetivos Terapéuticos a) b) c) d)

Compen Compensar sar el estad estado o hemo hemodin dinámi ámico; co; y mant mantene enerr una una PA sistól sistólica ica mayor mayor de 90 mm Hg. y una FC menor de 120 / minuto. Mant Manten ener er una una diur diures esis is > de 1 ml ml por por kilo kilo por por hor hora. a. Cont Contro rola larr proc proces eso o infe infecc ccio ioso so y erra erradi dica carr foco focos. s. Manten Mantener er una una oxige oxigenac nación ión tisu tisular lar adec adecuad uada a con con una una Pa O2 O2 > de 65 torr. torr. Pag. 38


e) 4.

Exámenes auxiliares. a)

Labora Laborator torio: io: Solici Solicitar tar desde desde la evalua evaluació ción n inic inicial ial:: Hemograma, Hb TP, TPT, Fibrinogeno, Plaquetas Grupo sanguineo y Rh Creatinina, Glucosa TGO TGP, Bilirrubinas T y F Proteínas totales y fraccionadas Hemocultivos 02 Urocultivo Gases arteriales Electrolitos séricos Examen completo de orina

b)

Imág Imágen enes es:: Soli Solici cita tarr el prim primer er día. día. Radiografía de Tórax.  Ecografía abdomino-pelvica. 

-

5.

Detecc Detección ión precoz precoz y/o preven prevenció ción n de compli complicac cacion iones; es;

Manejo. a)

Medidas Generales 1. Abri Abrirr dos dos vías vías veno venosa sass con con caté catéte tere ress N° N° 16 16 e inic inicia iarr inf infus usió ión n rápida de Solución salina 9 o/oo 2. Colo Coloca carr sond sonda a de Fole Foleyy e inic inicia iarr cont contro roll hora horario rio de la diur diures esis is 3. Admi Admini nist stra rarr Ox Oxíg ígen eno o por por caté catéte terr nasa nasall (3 Litr Litros os por por minu minuto to)) 4. Cont Contro roll estr estric icto to de de func funcio ione ness vit vital ales es cad cada a 10 minu minuto tos. s. 5. Interconsulta a UCIM.

b)

Medidas Es Específicas. Fluido Flui do terapi t erapiaa. Administrar a goteo rápido 2000 2000 cc cc de SS al 9 o/oo o/oo,, segu seguid idos os de 500 500 cc de una una solu soluci ción ón colo coloid idal al,, y repet repetir ir la secuencia, mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1.

1.1 1.2 1.3

La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / m. Diuresis menor de de 1.0 cc por kilo de peso por hora. Mantenga una saturación de Oxigeno mayor de 95% Limitar la administración de fluidos en los siguientes casos: a) b)

Des Desatura turaci ció ón en en el pu pulso lsoxíme xímetr tro o ( < 95 95 % ) Sens Sensac ació ión n de de dis disne nea a o taqu taquip ipne nea a may mayor or de 26 por por min minut uto. o.

Pag. 39


Antibióticos. Exclusiva Exclusivamente mente por vía endovenos endovenosa, a, después después de hacer tomado los cultivos que correspondan.

2.

1). Sepsis Sepsis Urinar Urinaria: ia: 1.1 1.1 Amic Amicac acin ina a 1 g. c/24 c/24 h 1.2 1.2 Ceft Ceftri riax axon ona a 2 g. c/24 c/24 h 2). Sepsis Sepsis Puerperal Puerperal : 2.1 2.1 Ceft Ceftria riaxo xona na 2 g. c/ 24 h 2.2 2.2 Clind Clindam amic icin ina a 600 600 mg c/8 c/8 h 2.3 2.3 Amic Amicac acin ina a 1 g. c/ 24 h 3). Aborto Aborto Sépt Séptico ico : 3.1 3.2 3.3

Ceftriaxona 2 g. c/ 24 h Amicacina 1 g. c/24 h Clindamicina 600 mg c/8 h

4). Sepsis Sepsis Intra-a Intra-abdomi bdominal: nal: 4.1 4.2 4.3

Ceftriaxona 2 g. c/24 h Amicacina 1 g. c/24 h Metronidazol 500 mg. c/8 h

Soporte con inotrópicos . Solo se deberán usar después de haber optimizado optimizado el volume volumen n intra-vasc intra-vascular ular (PVC > de 10 cm, FC menor de 120, no sed, no frialdad en manos) 3.

6.



Dopamina. Dopamina. 200 mg en 100 cc de S.S. iniciar iniciar la infusión infusión a razón razón de 8 ml por hora hora por una vía venos venosa a central, central, regula regulado do goteo según respuesta. Suspender o limitar su uso en caso de una taquicardia taquicardia mayor de de 120, hay cianosis cianosis distal y/o frialdad en las extremidades,



Dobutamina Dobutamina.. 250 mg en 100 cc de S.S. adiciona adicionarr a la anterior, iniciando infusión a razón de 8 ml/ h en casos de cardiopatía conocida, signos de congestión pulmonar o necesidad de dosis altas de Dopamina Dopamina (mas de 20 20 ml / hora). hora).

Criterios de alta: 6.1Estabilidad hemodinámica 6.2Estabilización del daño de órganos blanco

Pag. 40


SHOCK SEPTICO − − − − − −

Evaluación Estado General

Hipotensión Taquicardia Temperatura > 38ºC o < 35ºC Polipnea Oliguria Cianosis o Palidez

Exámenes auxiliares:  Hemograma  Hb  Hto  Grupo Rh  Perfil Renal  Perfil Hepático  Perfil de coagulación

Medidas Generales:  2 vías venosas con catéter Nº 16 e iniciar infusión rápida de solución salina 9%0  Colocar sonda Foley e iniciar control horario de diuresis  Oxigeno por Catéter Nasal 3 litros por mto  Control estricto de FV

Antibioticoterapia

Pag. 41


EVALUACION UCIM

Soporte Hemodinámico

Foco

Infeccioso Qx

Manejo UCIM

NO

SI

Eliminar foco infeccioso

1.

ABORTO SÉPTICO

CIE - 10

O08.0

2. Defi Defini nici cion ones es Complicación infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro con compromiso compromiso general, choque séptico séptico y falla orgánica múltiple. ( Ver Sepsis )

3. Obje Objeti tivo voss tera terapé péut utic icos os • Lograr y mantener estabilidad hemodinámica y ventilo-oxigenatoria. • Controlar la infección. • Erra Errad dicar icar de foc foco infec nfecci cio oso: so: Legra egrad do uter uterin ino o – Lapa Laparo roto tomí mía a exploratoria. • Prevenir complicaciones. 4. Exám Exámen enes es aux auxil ilia iare ress a. • • • • • • • • •

b.

Exámenes de laboratorio Hemograma completo HCG Beta Perfil de coagulación Grupo sanguíneo y Factor Rh Pruebas hepáticas completas Glucosa - Urea – Creatinina. Gases arteriales Cultivo de secreción procedente del útero. Hemocultivos Diagnostico por imágenes Pag. 42


• • •

Ecografía Ginecológica Ecografía Abdominal Radiografía de Tórax

c.

Interconsulta a UCIM

d.

Examen anátomo-patológico • •

Contenido uterino Pieza quirúrgica

5. Manejo a. Medi Medida dass Gene Genera rale less Canalizar dos vías venosa con catéter Nº G 18 y G 16 • Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 o /oo, 1000 1000 ml ml a goteo goteo rápid rápido. o. Y mantener 60 gotas por minuto ( 180 – 200 ml /h ) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por minuto. • Colo Coloca carr sond sonda a Fole Foleyy con con bols bolsa a cole colect ctor ora a de orina orina y cont contro rola lar r diuresis horaria. • Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto. • Si hay hay sign signos os de ines inesta tabi bililida dad d hemo hemodi diná námic mica a o disf disfun unci ción ón de órganos vitales, solicitar evaluación por médico de UCIM Medi Medida dass espe especi cifi fica cass •

b.

•

Antibiótico-terapia por vía parenteral :

− Amikacina

1gr. EV c/24 horas.

− Clindamicina 600 mg. EV c/6h −

•

Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h. Desfocalización

− Legrado uterino. − Laparotomía exploradora en caso de abdomen agudo Quirúrgico. − El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos . − En caso de sepsis con disfunción de órganos vitales o signos de

choque séptico proceder histerectomía

6. Crit Criter erio ioss de de alta alta:: 6.1Estabilidad hemodinámica 6.2Estabilización del daño de órganos blanco 6.3 Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.) Pag. 43


ABORTO SEPTICO   

   

Amenorrea < 22 ss Fiebre Dolor Pélvico Antecedente de expulsión de contenido uterino Sangrado por vía vaginal Flujo purulento por vía vaginal DIU

Exámenes auxiliares  Test de embarazo  Hemograma, Hb, Hto,  Grupo Rh, perfil de coagulación,  Perfil Renal.  Examen simple de orina  Cultivos (hemocultivo, secreción vaginal)  Ecografía Evaluar Estado General

NO

Complicaciones

Antibióticoterapia

SI     

Inestabilidad Hemodinámica Peritonitis Sepsis Perforación uterina Hemoperitoneo

Pag. 44


Evacuación Uterina

Progresión de la Enfermedad

SI

Manejo del Shock Séptico Laparotomía Exploradora

Hospitalización UCIM

ALTA

1.

Evolución favorable

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA.

CIE - 10 O42

2. Defi Defini nici cion ones es.. Rotura Rotura espon espontán tánea ea de las membra membranas nas corioa corioamni mnioti oticas cas despué despuéss de las 22 semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. RPM Prolongado: − Rotura prematura de membranas de mas de 6 horas.

3. Objeti Objetivos vos terapé terapéuti uticos cos.. a. Evitar Evitar la corioamnio corioamnionitis nitis y la sepsis sepsis secundar secundaria. ia. b. Culminació Culminación n satisfa satisfactori ctoria a de de la gestación. gestación.

4. Exám Exámen enes es auxi auxili liar ares es.. 4.1

4.2

Laboratorio. -

Hemograma, hemoglobina, hematocrito. Perfil de Coagulación. Glucosa, urea y creatinina. Examen completo de Orina

-

Ecografìa obstetrica Perfil Biofísico.

Imágenes.

Pag. 45


4.3

Procedimientos tos Es Especiales a) b) c)

d)

Eval Evalua uaci ción ón del del Liqu Liquid ido o amni amniót ótic ico. o. Examen Examen con especu especulo lo para para evide evidenc nciar iar pérd pérdida ida de de líquid líquido o amnió amniótic tico o Test de Nitrazina. Determinar pH alcalino, es positivo si hay viraje de amarillo a azul. Test Test de Fern Fern.. Visua Visualiliza zarr crist cristal aliz izac ació ión n del Liqu Liquid ido o amnió amniótitico co en forma de hojas de helecho.

5. Manejo MEDIDAS GENERALES • • • • •

Abrir vía venosa con catéter periférico G 18 y con Solución Salina al 9 o/oo. Reposo en decúbito lateral. Evaluación del estado general materno y las condiciones obstétricas. Evitar tacto vaginal. Si hay signos de sepsis solicitar evaluación por UCIM.

MEDIDAS ESPECIFICAS • Conducta Obstétrica: o o

 

Si tiene mas de 34 semanas terminar la gestación. Si la gestación es menor de 34 semanas Con evidencia de infección Iniciar antibióticos y terminar la gestación. Sin Sin evid eviden enci cia a de infe infecc cció ión: n: Inic Inicia iarr anti antibi biót ótic icos os,, inic inicia iar r corticoides para maduración pulmonar fetal y hospitalización. (Monitoreo de Sepsis Materna y Fetal)

• Antibioticoterapia. o

  o

 

En caso de RPM con signos de infección : Ceftriaxzona 2 g e.v. cada 24 horas. Amikacina 1 g. E.v. cada 24 horas. En caso de RPM Prolongado sin signos de infeccion : Cefalexina 500 mg. Cada 6 horas VO durante 7 días o Eritromicina Estearato 500 mg. Cada 6 horas horas VO durante 7 días

6. Crit Criter erio ioss de de alta alta:: 6.1. 6.1. 6.2. 6.2. 6.3. 6.3.

Esta Estabi bililida dad d hemo hemodi diná námi mica ca Esta Estabi biliz lizac ació ión n del del dañ daño o de órga órgano noss bla blanc nco o Ausenc Ausencia ia de infecc infección ión o signos signos de alar alarma ma (sang (sangrad rado, o, fiebr fiebre, e, etc.) etc.) Pag. 46


ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS − Gestación ≥ de 22 semanas − Pérdida de líquido por vía

vaginal

Confirmar presencia de líquido amniótico  Especuloscopía  Maniobra de Valsalva  Test de FERN 


NO Reevaluación

SI RPM > 6 horas

NO

SI

Pag. 47


Antibiotecoterapia

Edad gestacional > 34 sem

NO

Observación Maduración Pulmonar Fetal Monitoreo Fetal

NO Signos de infección

SI Terminar gestación

SI

1.

INFE INFECC CCIÓ IÓN N URIN URINAR ARIA IA EN GEST GESTAN ANTE TES. S.

2.

Definiciones.

Complicaciones

CIE CIE - 10

O23 O23

Infección Infección urinaria urinaria.-In .-Infe fecc cció ión n bact bacter eria iana na loca localiliza zada da en las las vías vías urin urinar aria ias, s, confirmada por urocultivo. Bacteriuri Bacteriuriaa Asintomátic Asintomáticaa.- Prese Presenc ncia ia de un urocu uroculti ltivo vo positi positivo vo,, gestante sin síntomas.

en una

Sepsis Urinaria.- Paciente con infección urinaria y con criterios de sepsis. 3.

Obje Objeti tivo voss tera erapé péut utic ico os. a. Cont Contro rola larr la la inf infec ecci ción ón y evita evitarr la la sep sepsi sis. s. b. Aseg Asegur urar ar evo evolu luci ción ón sat satis isfa fact ctor oria ia de de la ges gesta taci ción ón.. c. Prev Preven enir ir comp omplic licacio acione nes. s.

4.

Examenes au auxiliares 1. Laboratorio. 1. Examen completo de Orina 2. Urocultivo y An Antibiograma 3. Hemog emogra ram ma, hemo emoglob globin ina, a, hemat emato ocrit crito o. 4. Glucosa 5. Creatinina, Urea. 6. Tran ransamin aminas asas as Oxal Oxala aceti cetica ca y Pirúv irúvic ica a 7. Bilirr lirru ubina Total y Fraccionada 8. Perfil de coagulación Pag. 48


5.

2.

Imagenología. 1. Ecog Ecogra rafí fía a Obsté Obstétr tric ica. a. 2. Ecog Ecogra rafí fía a Ren Renal al

3.

Exámenes especiales les : − urocultivo con test de inhibición de antibióticos.

Manejo a. b.

MEDIDAS GENERALES 1.

Asegurar una hidratación adecuada:

− Recomendar una mayor ingesta de líquidos. − De ser necesario iniciar hidratación parenteral

c.

2.

Solic olicit itar ar Uroc Urocu ultiv ltivo, o, antes tes de inic inicia iarr anti antib bióti ióticcos. os.

3.

Tratamiento del dolor.

4.

Utilizar su sustantivos se según ne necesidad

MEDIDAS ES ESPECÍFICAS BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Antibioticoterapia de acuerdo a resultado de urocultivo y antibiograma Reposo relativo Repetir urocultivo a los 3 días de terminar el tratamiento. En caso de recurrencia repetir el tratamiento por 10 a 14 días con otro antibiótico de acuerdo a sensibilidad del antibiograma. URETRITIS – CISTITIS Antibióticoterapia: Iniciar terapia antibiótica en orden de frecuencia inmediatamente después de tomar la muestra para cultivo y antibiograma. -

Acido Nalidixico 500 mg cada 6 hrs. VO por 7 días.

Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas (no en el último trimestre) por 7 días. -

Los ajustes se harán de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma.

-

-

Reposo relativo

-

Repetir urocultivo a los 3 días post tratamiento

Pag. 49


En caso de recurrencia repetir tratamiento por 10 a 14 días con otro antibiótico de acuerdo a urocultivo.

-

PIELONEFRITIS Aguda:

6.

-

Hospitalización

-

Hidratación con dextrosa al 5% o ClNa a 9%o

-

Antibioticoterapia:



Ceftriaxona 2 gr ev / 24horas



Los ajustes se haran de acuerdo a los resultados de urocultivo y antibiograma.



Manejo de las las Neonatología.

complic licacion iones:

int intercondulta lta

UCIM

y

Criterios de alta: Estabilidad hemodinámica Estabilización del daño de órganos blanco Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

INFECCION URINARIA

Signos de infección del Tracto Urinario

Evaluar estado general Exámenes auxiliares:  Hemograma  Sedimento urinario  Urocultivo

Estabilidad Hemodinamica

NO

Ver guía de choque Séptico

SI

Sedimento Urinario Anormal

NO Reevaluación

Pag. 50


Antibioticoterapia Empirica

Reevaluación de acuerdo a cultivo y a antibiograma

4. OTRAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS

1.

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

CIE - 10 O68

2. Definiciones:

Sufrimiento Fetal Agudo: Estado de alarma obstétrica que indica riesgo de muerte fetal intra-útero. Signos de sospecha de sufrimiento fetal: Taquicardia fetal ( > 180 latidos /min.) por mas de 20 minutos, sin  causa materna, ni efecto medicamentoso. Bradicardia fetal ( < 100 latidos /min ) pasajera, sin otro signo asociado.   Líquido amniótico meconial oscuro y grumoso de expulsión r eciente, en fetos de presentacion cefalica. Desaceleraciones variables  Desaceleraciones tardías transitorias  Disminución de movimientos fetales  pH fetal 7.20 - 7.25 

Signos de certeza de sufrimiento fetal agudo Patrón Cardiotocografico de desaceleraciones tardías  Pag. 51


Bradicardia fetal sostenida Taquicardia fetal con desaceleraciones variables pH fetal < 7.20

  

3. Objetivos terapéuticos :

Asegurar una buena oxigenación fetal. Identificar y tratar de corregir las causas del sufrimiento fetal. Culminación satisfactoria de la gestación.

  

4. Examenes auxiliares :

4.1 4.1 Eval Evalua uaci ción ón Feta Fetal.l. 4.1. 4.1.1 1 Moni Monito tore reo o Ele Elect ctró róni nico co Feta Fetall Cont Contin inuo uo ( MEF MEF)) 4.1. 4.1.2 2 Ecogr cograf afía ía Obs Obstétr tétric ica. a. 4.1.3 Fluj lujometría ría Dop Doppler. 4.1.4 Perfil Bio Biofísico. 4.1.5 pH de del sc scalp fe fetal 4.2 4.2 Eval Evalua uaci ción ón Mat Mater erna na.. 4.2. 4.2.1 1 Hemo Hemogr gram ama, a, hemo hemogl glob obin ina, a, hema hemato tocr critito. o. 4.2. 4.2.2 2 Perfi erfill de Coa Coagula gulacción ión. 4.2. 4.2.3 3 Gluc lucosa, osa, ure urea a y cr creati eatini nin na. 5. Manejo

MEDIDAS GENERALES Abrir vía venosa con catéter periférico G 18 y con Solución • Salina. •

Reposo en decúbito lateral

•

Oxigenoterapia con catéter nasal a 3 litros por minuto.

•

Suspender uterotonicos si están en uso

Eval Evalua uaci ción ón del del esta estado do gene genera rall mate matern rno o y las las cond condic icio ione ness obstétricas. •

•

Observación expectante expectante hasta definir conducta conducta a seguir.

MEDIDAS ESPECIFICAS Si la causa es materna (Infección urinaria, ia, Diabetes descompensada, crisis Tiro tóxica, Hiperdinamia Uterina, etc.) corregir el factor etiológico •

Pag. 52


Si la causa es fetal o de sus anexos terminar el embarazo a la brevedad posible y por la mejor vía.

•

6.

Criterios de de al alta: Estabilidad hemodinámica Estabilización del daño de órganos blanco Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO  

Disminución de movimientos fetales Alteración de la frecuencia cardiaca fetal

 Liquido amniótico meconial

Evaluación Fetal Monitoreo electrónico fetal continuo  Ecografía obstétrica  Flujometria doppler  Perfil Biofísico  H del cuero cabelludo fetal  


NO Reevaluación Pag. 53


SI Terminar el embarazo

Parto Inminente

Cesárea

SI Parto Vaginal

1. AMENAZA AMENAZA DE PARTO PARTO PRETERMIN PRETERMINO O

CIE – 10 O60

2. Defi Defini nici cion ones es Presencia de Contracciones Uterinas con o sin cambios cervicales después de las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestación. 3. Obje Objeti tivo voss tera terapé péut utic icos os  Diagnóstico y tratamiento oportuno  Prolongar la Gestación  Mejorar el pronóstico neonatal 4. Exám Exámen enes es aux auxil ilia iare ress A.

Laboratorio    

Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito Exámen simple de orina Urocultivo Exámen de secreción vaginal

Pag. 54


B.

Imagenología Ecografía Obstétrica   Determinar edad gestacional  Perfil Biofísico  Medición por ecografía transvaginal del cervix

5. Manejo 5.1 5.1 Medi Medida dass Gene Genera rale less Colocar vía segura con Cloruro de Sodio al 9%0 y pasar a 45  gotas por minuto  Reposo absoluto en decúbito lateral Hospitalización  5.2 5.2 Medi Medida dass Espe Especí cífifica cass  Identificación y corrección del factor causal Tocolíticos en gestación menor de 35 semanas y en caso lo requiera, Ritrodina 50 mg (01 ampolla) en una solución de Dextrosa al 5% en AD 500 cc e iniciar con 50 microgramos / minuto (10 gotas por minuto), aumentando 50 microgramos (10 gotas) cada 20 minutos, hasta hasta detene detenerr las contra contracci ccione oness o aparez aparezcan can efecto efectoss secund secundari arios os (pal (palpi pita taci cion ones es,, temb temblo lor, r, cefa cefale lea, a, náus náusea eas, s, vómi vómito tos, s, ansi ansied edad ad,, nervio nerviosis sismo, mo, dolor dolor toráci torácico, co, disnea disnea); ); tenien teniendo do como como máximo máximo 350 microgramos /minuto. 

Cuando se consigue la tocólisis, mantener dosis durante 60 minutos y después disminuir 50 microgramos (10 gotas) cada 30 minutos hasta la dosis mínima que mantenga la tocólisis. Usar durante 24 horas. Si aparece de nuevo dinámica uterina, repetir el proceso. Isox Isoxup upri rina na (opc (opcio iona nal) l) Admi Adminis nistr trar ar Isox Isoxup uprin rina a de 10 mg (1 ampolla) : 10 ampollas en Clorurote Sodio 9/1000, 500 cc en bomba de infusión. Comenzar con 15 gotas / min. Aumentar 10 gotas cada 15 minutos hasta cese de dinámica uterina. Luego 1 amp. IM c/12 horas y continuar por vía oral 10 – 20 mg (1-2 tab) cada 6 – 8 horas. Efectos secundario secundarios: s: taquicardi taquicardia a materna materna moderada, moderada, hipotensió hipotensión n sistólica sistólica y diastólica 



Maduración Pulmonar Fetal : Entre las 26 - 34 semanas



BETAMETASONA : 12 mg IM c/24 horas por 2 días (2 dosis) o



DEXAMETASONA : 6 mg IM c/12 horas por 2 días (4 dosis)

 o o

Atención del parto si fracasa la tocólisis Cesárea entre las 26 y 31 semanas Vía Vaginal antes de las 26 semanas y después de las 31 semanas Pag. 55


6. Crit Criter erio ioss de de alta alta:: Estabilidad hemodinámica Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO − Gestación > 22 sem y <37 sem − Contracciones uterinas − Factores de riesgo

− Evaluar Estado general − Exámenes auxiliares −

Edad gestacional >34 sem

NO Dilatación > 3 cm

Pag. 56


Evaluar estado fetal

NO

> 31 sem

< 26 sem > 31 sem

Entre 26 sem y 31 sem

Feto en buenas condiciones

SI NO

Presentación cefálica

SI Vía vaginal

Cesárea

1. EMBARAZO PROLONGADO

CIE - 10

O48

2. Defi Defini nici cion ones es Gestación que se extiende por más de 42 semanas 3. Obje Objeti tivo voss Te Tera rapé péut utic icos os  Garantizar el nacimiento de un niño sano  Evitar traumatismo obstétrico 4. Exám Exámen enes es Aux Auxil ilia iare ress A. Laboratorio 

Hemograma, hemoglobina, hematocrito, glucosa, urea y

creatinina B.

Imagenología   

Perfil Biofísico fetal Velocimetría Doppler Monitoreo Electrónico Fetal, NST, ST

5. Manejo

Pag. 57


5.1 5.1 Medi Medida dass Gene Genera rale less Vía Segura con Cloruro de Sodio 9/1000 pasar a 45 gotas por  minuto Hospitalización  

5.2 5.2 Medi Medida dass Espe Especí cífifica cass Evaluación del Bienestar Fetal



Termino de la Gestación Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de BISH BISHOP OP para para deci decidi dirr indu inducc cció ión n del del trab trabaj ajo o de parto parto o madu madura raci ción ón cervical e inducción. Después de una primera inducción fallida , realizar una segunda inducción a las 24 horas. 

Cesárea si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF

EMBARAZO PROLONGADO Gestación > 42 semanas

− Evaluar Estado general − Exámenes auxiliares − Eco rafí rafía a


NO Reevaluación

SI Evaluar estado fetal Pag. 58


NO SFA

SI

Trabajo de Parto

NO

NO Parto vaginal

Maduración Inducción

Inducción fallida dos veces

SI Cesárea

1.

GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH

CIE - 10

B24

2. Defi Defin nició ición. n. Gestante Seropositiva para VIH. Es el hallazgo, en una gestante, de una reacción positiva a pruebas inmunológicas orientadas a detectar la presencia de anticuerpos contra el Virus de la inmunodeficiencia adquirida.

3. Objeti Objetivos vos terapéu terapéutic ticos. os. a. b. c. d.

Aseg Asegur urar ar evo evolu luci ción ón sat satis isfa fact ctor oria ia de de la ges gesta taci ción ón.. Dismin Disminuir uir el el riesg riesgo o de tran transmi smisió sión n de la la infecc infección ión por por vía vía mater maternono-fet fetal al Inte Interr rrup upci ción ón de la la cade cadena na inf infec ecci cios osa. a. Prev Preven enir ir comp omplic licacio acione nes. s.

4. Exámen Exámenes es auxili auxiliares ares a.

Laboratorio. 1. 2.

Pru Prueba eba con confirm firmat ator oria ia de Weste estern rn Blot. lot. Recuento de linfocitos CD4. Pag. 59


3. 4. 5. 6. 7. 8. b.

Hemog emogra ram ma, hemo emoglob globin ina, a, hemat emato ocrit crito o. Glucosa. Creatinina, Urea. Grupo sanguíneo y Rh. Perfil de de co coagulación. Perfil hepatico.

Imagenología. 1. Ecog Ecogra rafí fía a Obsté Obstétri trica ca.. 2. Radio Radiogr graf afía ía de de Tóra Tórax. x.

c.

Exámenes especiales les. 1. Soli Soliccitar itar prue prueba bass sero seroló lóg gicas icas para Toxop oxopla lasm smos osis is,, Rubé ubéola, la, Citom Citomeg egal alov oviru iruss y Herp Herpes es viru virus, s, (TOR (TORCH CH), ), adem además ás para para Sífil Sífilis is y Hepatitis B.

5. Manejo a. MEDI MEDIDA DAS S GENE GENERA RALE LES S 1. Deriv erivar ar a la pac pacien iente a PROC PROCE ETTS TTS para para el el regi regist stro ro,, con contro trol y tratamiento antiretroviral que corresponda. 2. Dar orie orient ntac ació ión n esp específ ecífic ica a sobr obre la enfe enferm rmed eda ad y las med medidas idas preventivas para evitar su transmisión, así como del pronostico fetal.

b. MEDI MEDIDA DAS S ESPECI ESPECIFI FICA CAS. S. 1.

Tratamiento Antirretroviral. Será proporcionado y controlado por el PROCETTS.

2.

Manejo Obstétrico. El manejo obstétrico de una paciente seropositiva para VIH debe seguir las mismas pautas que se recomiendan para las otras gestantes.

3.

Medidas Medidas de Biosegurid Bioseguridad. ad. Son las mismas que se deben seguir frente frente a cualq cualquie uierr otro otro pacien paciente, te, no se recomi recomien endan dan precau precaucio ciones nes adicionales, ni aislamiento.

4.

Parto. Debe ser por cesárea electiva después de las 36 semanas. El parto vaginal solo debe permitirse si la paciente llega en expulsivo.

5.

Lactancia. No debe permitirse la lactancia materna, y se deben hacer recomendaciones para alimentar al neonato con leches maternizadas.

6. Crit Criter erio ioss de alt alta: a: Pag. 60


Estabilidad hemodinámica Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

SEROPOSITIVIDAD VIH Test de Elisa

Reactivo

NO

Continuar Manejo Obstétrico

SI

Repetir Elisa

Reactivo

NO

Pag. 61


SI

Manejo conjunto con PROCETTS (solicitar WESTERN-BLOTT)

Tratamiento y Seguimiento por PROCETTS

Trabajo de parto

SI

Cesárea Electiva

1. ANEMIA EN GESTANTES

CIE-10:

O99.0

2. Defi Defini nici cion ones es.. Anemia en la gestación.- Se define la anemia durante la gestación como el hallazgo, de una hemoglobina menor de 12 gr/dl o un hematocrito inferior a 36% en la primera mitad del embarazo y menor de 11 gr/dl en la segunda mitad del embarazo. 3. Objeti Objetivos vos terapé terapéuti uticos cos.. a. b. c. d.

Norm Normal aliz izar ar los los nive nivele less de Hemo Hemogl glob obin ina. a. Recupe Recuperar rar y manten mantener er una una adecu adecuada ada reserv reserva a de Fier Fierro ro en la paci pacient ente. e. Prev Preven enir ir la ocur ocurre renc ncia ia de comp complic licac acion iones es.. Asegur Asegurar ar un un curs curso o y culmi culminac nación ión normal normal de la gestac gestación ión..

4. Exám Exámen enes es aux auxil ilia iare ress a.

Laboratorio. 2. 3. 4.

Hem Hemoglo oglobi bin na, hem hematocr tocrit ito. o. Con Constan stante tess cor corpu pusscula culare ress. Hemograma Pag. 62


5. 6. 7. 8. 9. 10.

Grupo sanguíneo y Rh. Perfil de co coagulación. Gluco lucossa, Ure Urea y Cre Creatin atinin ina. a. Exam xamen compl omplet eto o de orin orina. a. Ferritina sérica Proteí Proteínas nas totale totaless y fracc fraccion ionada adas.. s..

b.

Imagenología. 1. Ecograf rafia Obstetrica ica

c.

Exámenes especiales les. 1. En casos casos refra refract ctar ario ioss al tratam tratamien iento to inicia inicial,l, solic solicita itarr eval evalua uaci ción ón por especialidades de apoyo. 2. Solici Solicitar tar invest investiga igació ción n de sangre sangre ocult oculta a en heces. heces. (Theve (Thevenon non))

5. Manejo MEDIDAS GENERALES 1.

Orien Orienta taci ción ón dieté dietétic tica a para aseg asegur urar ar una mayo mayorr inge ingest sta a de alim alimen ento toss que contengan Hierro y ácido fólico.

2.

Amplia Ampliarr la anam anamnes nesis is e inv invest estiga igarr la posi posibil bilida idad d de sang sangrad rado o anorm anormal, al, parasitosis intestinal o antecedentes de enfermedad ulcerosa.

MEDIDAS ESPECIFICAS 1.

Admi Admini nist stra rarr supl suplem emen ento toss de Hier Hierro ro equiv equival alen ente tess a una una dosis dosis diari diaria a de 200 mg. de hierro elemental, durante por lo menos tres meses.

2.

Si hay signos signos de anemia anemia megalo megaloblá blásti stica ca o desn desnutr utrici ición ón agreg agregar ar ácido ácido fólico 1 mg por día. día.

3.

En caso caso de anem anemia ia agud aguda a por por hemo hemorr rrag agia ia,, seg seguir uir las las pau pauta tass de de la la guía de utilización de hemoderivados.

4.

Hacer Hacer contr controle oless de hemo hemoglo globin bina, a, const constant antes es corp corpusc uscula ulares res y ferr ferritin itina a mensualmente.


Pag. 63


GUIA DE PROCEDIMIENTOS 1. ATENCI ATENCIÓN ÓN PRENAT PRENATAL AL CIE – 10

Z34 – Z35

2. Defi Defin nició ición n Es el conj conjun unto to de acci accion ones es sist sistem emát átic icos os y peri periód ódic icos os,, dest destin inad ados os a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. 3. Cara Caract cter erís ísti tica cass • Precoz o temprano • Periódico o continuo: Hasta las 30 semanas: Mensual o o Durante 31 – 35 semanas: Quincenal Desde las 36 semanas: Semanal o • Completo o integral • Extenso o de amplia cobertura • Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones Pag. 64


prenatales.

4. Objetivos • Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de sign signos os de alar alarma ma o enfe enferm rmed edad ades es asoc asocia iada dass que que requ requie iera ran n un tratamiento especializado para la referencia oportuna. • Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. • Prepara física y mentalmente a la gestante para el parto, así como al entorno familiar. Plan de parto. • Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal. • Promover la adecuada nutrición. • Detectar el cáncer de cerviz uterino y la patología mamaria. Promover la salud reproductiva y la planificación familiar. • Prevenir el tétanos neonatal. • Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido. • • Realiz Realizar ar el planea planeamie miento nto indivi individua dualiz lizad ado o del parto parto institu institucio cional nal con participación de la pareja y la familia. 5. Frecuencia Frecuencia de las las Atenc Atencione ioness Pre Pre n natales atales La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debiendo ser periódica, continua e integral: La frecuencia óptima de atención prenatal es: • Una atención mensual hasta las 32 semanas Una atención quincenal entre las 33 y 36 semanas • Una atención semanal desde las 37 semanas hasta el parto • Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera: • • • • •

Dos atenciones antes de las 22 semanas La tercera entre las 22 a 24 semanas Las cuarta entre las 27 a 29 semanas La quinta entre las 33 a 35 semanas La sexta entre las 37 a 40 semanas

6. Proc Proced edim imie ient ntos os Primera consulta prenatal Debe durar no menos de 30 minutos y comprende Confeccionar una Histroria Clínica prolija, incluyendo: •

Anamnesis: Considerar filiación, antecedentes personales de importancia en la gestante, antecedentes ginecológicos y antecedentes obstétricos y precisar la edad gestacional. Examen clínico general , que incluye corazón, pulmones, riñones y mamas.

Pag. 65


Examen obstétrico Exámenes auxiliares basales (Grupo sanguíneo y factor Rh, hemoglobina, proteínas, proteínas, glucosa, urea y creatinina creatinina,, reacciones reacciones serológicas serológicas para sífilis (RPR) e infección por VIH (ELISA), examen completo de orina, ecografía obstétrica). Cuando sea necesario se solicitará otros exámenes de acuerdo a las necesidades: Toma de muestra para Papanicolaou Llenado del carnet perinatal Evaluación y control del estado nutricional Solicitar evaluación odontoestomatológica Iniciar vacunación antitetánica Controles prenatales posteriores Las Las sigu siguie ient ntes es cons consult ultas as debe deben n dura durarr no meno menoss de 20 minu minuto toss y debe deben n realizarse según el protocolo de periodicidad, considerando: •

En todas las consultas: − Evaluación integral − Interrogar por signos y síntomas de alarma − Cont Contro rola larr el aume aument nto o de peso peso mate matern rno, o, las las func funcio ione ness vita vitale less

(especialmente presión arterial) y la presencia de edemas − Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina − Interpretación de exámenes auxiliares − Evaluar edad gestacional •

A partir de las 28 semanas: Determinar la situación, posición, posición, presentación fetal y número de fetos − Control de latidos cardiacos fetales − Interrogar Interrogar sobre la presencia presencia de movimientos movimientos fetales fetales (desde (desde las 18 – − 20 semanas) − Iniciar preparación psicoprofiláctica del parto (desde las 22 semanas)

•

A partir de las 35 semanas: Pelvimetría interna y valoración feto-pélvica en primigrávidas − − Determinación del encajamiento fetal − Reevaluación del estado general materno − Actuaiizar exámenes auxiliares, según criterio médico. − Solicitar pruebas de bienestar fetal, según caso. − Solicitar riesgo quirúrgico y programar para cesárea electiva los casos necesarios.

7. Signos Signos y sínto síntomas mas de alarma alarma Su presencia obliga a acudir inmediatamente i nmediatamente a controlarse el embarazo: Fiebre − Sangrado vía vaginal − Pag. 66


− − − − − − − − − − −

Desmayo o mareos Convulsiones Cefalea intensa o permanente Visión borrosa, escotomas y/o zumbido de oídos Aumento súbito de peso. Hinchazón de cara, manos y pies. Pérdida vaginal de líquido amniótico Náuseas y vómitos intensos o repetidos Disuria Disminución o ausencia de movimientos fetales Descompensación de algún factor intercurrente Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación

8. Criter Criterios ios de h hosp ospita italiz lizaci ación ón − Trabajo de parto − Complicaciones del embarazo: Patología obstétrica o enfermedades intercurrentes − Accidentes y traumatismos − Otras que determine el especialista 9. Seg Seguim imie ien nto El CPN en gestantes de bajo riesgo debe realizarse en los servicios de salud de I nivel −

AMBIENTE

−

PROCESO

RESPONSABLE

El CPN en gestantes de alto riesgo se realizaran en la Institución. GestanteacuedeaCPN

IEMP

Pers. IEMP

>de 19años

FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN PRENATAL Cons. Ext.

Cons. ADO.

Cons. Obst. A,B,C

Med. G. O. H.C. Exhaust Exhaustiva Med.Prevent Preventiva

1ra. Consulta

Exam. Laboratorio Ecografía PAP

B.R.O.

A.R.O.

5 CPN min.

>Nº de CPN Hasta 30s: mensual

Exam. de Rutina

31 - 35s: quincenal

Psicoprofilaxis Obstétrica

>36s: semanal

Examenes Complementarios

Inmunización

Riesgo Qx.

Signos SignosdeAlarma

Hosp. en Servicio Centro Obst.

Hospitalización Parto Normal

Obstetriz

Parto Monitorizado

Centro Qx.

Med. G.O.

Cesárea electiva

Pag. 67 Med. G.O.

Med. G.O.


1. ATE ATENCIÓ NCIÓN N DEL DEL PARTO ARTO NORMA ORMAL L CIE – 10

O80

2.

Atención del parto Conjunto de actividades realizados en la atención del parto, dirigidos a dar como resultado madres y recién nacidos en buenas condiciones

3.

Definiciones

2.1.

PARTO: Proceso progresivamente acelerado que se presenta después de las 22 semanas de gestación y que culmina con la expulsión del producto de la concepción y sus anexos.

2.2.

PARTO EUTÓCICO: Proceso de inicio y evolución espontáneo, con una duración adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactúan de forma normal y que culmina con la expulsión por vía vaginal de un producto de la concepción único, en presentación de vertez, y sus anexos completos. Pag. 68


2.3.

PARTO DISTÓCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada interacción de los factores que intervienen en él y que culmina por vía vaginal y/o abdominal. Los factores causantes de la distocia pueden ser: 2.3.1. 2.3.1. Motor o Fuerzas Fuerzas expulsivas: expulsivas: Contracc Contracciones iones uterinas. uterinas. 2.3.2. 2.3.2. Vía o Canal: Canal: Pelvis materna materna (canal (canal óseo óseo y/o canal canal blando) blando) 2.3.3. 2.3.3. Móvil: Móvil: Feto Feto y/o anex anexos. os.

2.4.

4.

PARTO PREMATURO: Parto que se produce antes de las 37 semanas de gestación. Objetivos

3.1.

Asegurar un una at atención óp óptima a la ma madre y al pr producto de de la la co concepción durante el parto. 3.2. Prevenir y disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal. 3.3. Identificar oportunamente los factores de riesgo, desviaciones y anormalidades del trabajo de parto. 3.4. Resolver adecuada y oportunamente la patología detectada.

5.

Exámenes au auxiliares 4.1. 4.1. Prueba Pruebass de Biene Bienesta starr Fetal Fetal 4.1. 4.1.1. 1. Moni Monito tore reo o Ele Elect ctró róni nico co feta fetall int intra rapa part rto o 4.1.2. Ecografía nivel II y/ y/o IIIII 4.1.3. AGA de de sa sangre fe fetal 4.1.4. Amnioscopía 4.2. Perfil Perfil laboratori laboratorial al basal basal y actualiza actualizado do de la madre madre 4.2. 4.2.1. 1. Perf Perfilil hema hemato toló lógi gico co:: Hemo Hemogr gram ama a compl complet eto. o.,, GS y facto factor r Rh. 4.2.2. Urianálisis. 4.2 4.2.3. .3. Tes Test de de Elis Elisa a (VIH (VIH)) y sero erolog logía. ía. 4.2. 4.2.4. 4. Bioqu Bioquím ímic ica: a: Glic Glicem emia ia,, úre úrea, a, crea creatitini nina na y ac. ac. úric úrico. o.

6.

Manejo

5.1.

Criterios de Admisión al IEMP: 1.1. Paciente en trabajo de parto. 1.2. Hist istoria de pérdida ida de líquido ido amniótico. 1.3. Sangrado genital. 1.4. Signos y/o síntomas sugestivo de amenaza de parto prematuro. 1.5. Situ ituaciones de de ririesgo ma materno-perinatal.

5.2.

Historia Clínica Básica: Periodo de trabajo de parto. 1.6. Anamnesis 1.7. Ex. Clínico: general y pr preferencial 1.8. Pruebas de Bienestar Fe Fetal. Pag. 69


1.9 1.9.

5.3.

Prue Prueb bas labo labora rato tori ria ales les basa asales les y/o espe especí cífi fica cass

Destino: Lugar de Atención 1.1 1.1. Inte Intern rnam amiiento ento en Serv Servic icio io de Hos Hospita pitalilizzació ación n: a) Fase Latente del Periodo de Dilatación: Duración Máxima: 12 hr. • Contracciones uterinas rítmicas y regulares: 1 a 3 CU/10 min. • Dilatación < 4 cm. b) FCF: 120 – 160 lat/min. c) Canal del parto compatible con el producto de la concepción. Ausenc ncia ia de pato patolo logí gía a agud aguda a que que comp compro rome meta ta el esta estado do d) Ause materno y/o fetal. 1.2. Traslad lado al al Se Servicio de de Ce Centro Ob Obstétrico ico: a) Fase Activa del periodo de Dilatación: Duración Máxima 08 hr. • Contracciones uterinas rítmicas y regulares: 3 a 5 CU/10 min. • Dilatación > 4 cm. b) Pelvis materna compatible con el feto. c) Feto en condiciones de tolerar trabajo de parto. d) Manejo activo del periodo de dilatación por indicación materna y/o fetal: Inducción o Acentuación del Trabajo de Parto. 1.3. Traslado a Sala de Operaciones: a) Distocias de Presentación. b) Distocias del Canal del Parto. c) Sufrimiento Fetal. d) Otras patologías Maternas y/o fetales. 1.4.

5.4.

Atención en el Servicio de Emergencia: Si la paciente ingresa a la institución en Periodo expulsivo.

Manejo en Centro Obstétrico: Respetar la privacidad, los derechos de la parturienta y garantizar la atención humanizada del parto. 1.1. 1er. Periodo - Dilatación: a) Vigilancia del bienestar materno fetal :

• Controlar y registrar las funciones vitales de la madre

cada 2 horas: Pulso, PA., FC y FR. • Monitoreo del bienestar fetal:

1. Cardiotocografía de de in ingreso: DLI durante 20 a 30 min. Si Cardiotocografía es normal: - Monitoreo clínico cada 15 a 30 minutos. - Repetir Cardiotocografía con intervalos de 3 horas.

Pag. 70


Si Cardiotocografía es anormal: - Reevaluación médica inmediata.

2. Monitoreo Electró trónico Fetal (M (MEF) Contin tinuo En los siguientes casos: - Antecedente de cicatriz uterina previa. - Pre-eclampsia - Gestación 28 a 35 ó > 41 semanas. - RPM prolongado - Inducción/Acentuación del T de P. - Diabetes - Hemorragia anteparto. - RCIU - T de P prematuro. - Oligohidramnios - Velocimetría Doppler arterial anormal. - Embarazo múltiple - L. A. Meconial o sanguinolento - Distocia de presentación - Distocia Funicular - Otros problemas médicos de la madre. b) c) d) e) f) g) h) i)

1.2 1.2.

Invitarla a evacuar vejiga cada 02 horas. Tact Tacto o vagi vagina nall cada cada 04 hora horas: s: Evol Evoluc ució ión n del del prog progre reso so de la dilatación, descenso y rotación interna. Construcción cuidadosa del partograma con curva de alerta. No RAM. Apoyo psico-emocional permanente. Permita la deambulación y adopción de postura cómoda a la parturienta. Permita la ingesta de líquidos edulcorados a voluntad. Parturientas con MEF continuo: Abrir vía venosa con catéter periférico N° 18 con solución salina a 9 %o a 14 gotas/min.

2do do.. Per Perio iod do - Exp Expul ulssivo ivo: Iniciarlo sólo cuando la dilatación se ha completado y la mujer sienta gran urgencia de pujar. Duración Máxima: 01 hora a) Respetar estrictamente las reglas de asepsia y bioseguridad. b) Comunicar al equipo de atención inmediata del recién nacido. c) Informe a la parturienta que se iniciará el proceso de expulsión de su bebe, invítela a evacuar la vejiga y solicite su participación y colaboración activa. d) Permita a la parturienta adoptar la posición mas confortable con un punt punto o de apoy apoyo o o sopo soporte rte adec adecua uado do.. Pref Prefier iera a la posi posici ción ón vertical por ser mas beneficiosa que la supina. e) Inicie el conteo de tiempos y movimientos. f) Monitoree la dinámica uterina y el bienestar materno-fetal.

Pag. 71


• Funciones vitales maternas cada 10 a 15 minutos. • FCF después de cada contracción o por registro continuo de g) h)

i)

j) k)

l)

m)

n)

1.1. 1.1.

monitoreo electrónico en los casos indicados. Aliente y conduzca a la parturienta en cada pujo. Permita el descenso y rotación interna de la presentación de forma espontánea hasta la coronación de la cabeza fetal en el periné materno. Atención del parto de la cabeza fetal: • Proteja el periné. • Limite la episiotomía a casos estrictamente necesarios. • Controle el desprendimiento y extensión de la cabeza fetal. • Permita la espontaneidad de la rotación externa. • Ante la presencia de circular(es) de cordón al cuello: - Deslice el asa por encima de la cabeza. - Si no es posible lo anterior, pince un asa entre dos pinzas y seccione entre ellas. Atención del parto de la cintura bi-acromial: • Desprenda el hombro anterior y luego libere el posterior Atención del parto de la cintura pelviana: • Sujete al recién nacido con la mano izquierda en pinza a nivel cervical y deslice la mano derecha hasta las extr extrem emid idad ades es infe inferi rior ores es suje sujetá tánd ndol olo o en pinz pinza a a nive nivell de tobillos. Coloque al recién nacido sobre la mesa de atención y séquelo con un campo de felpa pre-calentado, retírelo y proceda igual con un nuevo campo. Pinzar entre dos pinzas y seccionar el cordón umbilical a +/- 3 cm. de su inserción. • En el momento que cese de latir. • Inmediatamente en los casos de alumbramiento dirigido. Entregue al recién nacido al equipo de atención inmediata.

3er. 3er. Peri Period odo o - Alu Alumb mbra rami mien ento to:: Duración máxima: 30 minutos. Tome Tome mues muestr tra a de sang sangre re de la vena vena umbi umbililica call para para a) determinar AGA y otras pruebas que requiera el recién nacido. b) Espere los signos de desprendimiento antes de halar el cordón umbilical para extraer la placenta y sus membranas. Controlar y calcular el volumen de la pérdida de sangre a c) través de los genitales. d) Revisar minuciosamente la placenta y sus anexos.

1.2. 1.2.

4to. 4to. Peri Period odo o - Post Post pa part rto o Inme Inmedi diat ato: o: Tiempo de Observación Observación Mínima: 02 horas. a) Periodo en el que con frecuencia se presentan complicaciones, por lo que es necesario controlar estrictamente Pag. 72


las funciones vitales, el tono uterino y el sangrado genital de una forma no intrusiva. Tener especial cuidado en mujeres con la siguiente historia: Placenta previa Antecedente de hemorragia pos-parto por atonía uterina Hemorragia pre parto. Anemia (Hb < 9 mg%) Parto instrumentado. Parto prolongado Embarazo múltiple Obito fetal Anestesia/analgesia obstétrica. Gran multípara. Fibromas uterinos grandes. Infusión de ocitócicos. Corioamnionitis Polihidramnios. Uso de anticoagulantes.

• • • • • • • • • • • • • • •

1.3 1.3.

Alta Alta de Ce Centro ntro Obs bsté tétr tric ico o Si a las dos horas de haberse producido el parto, la mujer permanece estable y no ha presentado complicaciones, procede el alta de Centro Obstétrico y su derivación a la sala de hospitalización correspondiente.

1.4 1.4.

Situ ituacio acion nes Esp Espec ecia iale les: s: a)

Pre-término: Revisar en detalle cada caso para definir modalidad del parto: • Pres Presen enta taci ción ón anor anorma mall y gest gestac ació ión n igua iguall o meno menorr de 34 semanas: Cesárea. • Presen Presentac tación ión Cefáli Cefálica: ca: Prepar Preparars arse e para para atenc atención ión de parto parto vagi vagina nall cond conduc ucido ido,, debi debien endo do el médi médico co G-O G-O aten atende derr el expulsivo, con la participación activa del médico neonatólogo y el staff de atención obstétrica y neonatal.

Distocia de Hombros: Diagnóstico: “Signo de la Tortuga”. Sospechar que se puede presentar en los siguientes casos: Macrosomía fetal, antecedente de Distocia de hombros (15%), Diabetes Mellitus u obesidad materna. El procedimiento de aspiración de orofaringe del bebe o la liberación de circulares de cordón son factores que pueden condicionarlo si los tiempos empleados se prolongan. Su presencia es significativa si el parto de la cintura biacromial se demora 5 minutos o más de expulsada la cabeza. Maniob Maniobras ras a emplea emplearr (médic (médico o G-O y equipo equipo de atenci atención ón obstétrica) : Maniobra de McRoberts o - Posición de hiperflexión y abducción materna. b)

•

•

• •

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-

-

Episiotomía ML o extensión de la previa. Presió Presión n suprap suprapúbi úbica ca suave suave y continu continua a (puede (puede ser posterior y lateral para ayudar rotación) + Tracción cervical + Pujo dirigido. Presión fúndica está contraindicada.

Si no se resuelve pedir anestesia obstétrica y proceder con alguno de los siguientes:4 Maniobra de Wood´s. o - A un tiempo rotar los hombres 180° con dos dedos de cada mano sobre los hombros del bebe, empujando hacia el pecho para reducir el diámetro de la cintura bi-acromial. o Liberación del Hombro Posterior: Puede causar fractura de clavícula y/o húmero. Colocarr mano mano en parte parte poster posterior ior de canal canal vagina vaginall - Coloca (usar la mano coincidente con la posición del dorso feta fetal:l: Dors Dorso o a la dere derech cha, a, usar usar mano mano dere derech cha) a),, y ubicar hombro posterior. - Ubic Ubicar ar braz brazo o y colo coloca carr un dedo dedo (pulg (pulgar ar)) en fosa fosa antecubital, forzando flexión de antebrazo. - Ubic Ubicar ar muñe muñeca ca sobr sobre e pech pecho o del del bebe bebe y suje sujeta tarl rla a rodeándola - Jale la mano suavemente sobre el pecho del bebe y libere el brazo posterior.

c) Emba Embara razo zo Múl Múltip tiple le:: Determina inarr edad edad gestac gestacion ional, al, número número y actitud actitud (situac (situación ión,, • Determ posición y presentación) de los fetos. • Determinar características corio-amnio-placentarias. • Permitir parto vaginal en casos de embarazos dobles con primer feto en cefálica. MEF continuo. o

Expulsiv lsivo o en Sala de Parto Distócico, en presencia de médico G-O, neonatólogo y suficiente staff de los equipos de atención obstétrica y del recién nacido. Luego del parto del 1er. o bebé: Confirmar presentación del 2do. gemelo (clínica y US). Si 2do. gemelo está en situación transversa con membranas íntegras, proceder a versión interna en Sala de Operaciones. Con membranas rotas cesárea. o

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Si contracciones uterinas no se rein reinic icia ian n desp despué uéss de 5 minu minuto tos, s, inic inicia iarr infus infusió ión n de ocitocina ocitocina 10 U en 1000 1000 cc de de ClNA ClNA 9%o, 9%o, a razón razón de de 8mu/mi 8mu/min., n., en aument aumento o gradua graduall propor proporcio cional nal cada cada 5 minutos hasta conseguir dinámica uterina satisfactoria o un máximo máximo de de 180 ml/hora. No romper membranas amniót amniótica icass hasta hasta corrob corrobora orarr que la dilata dilatació ción n se ha completado y está progresando el descenso y rotación interna. El interv intervalo alo máximo máximo a esper esperar ar entre el nacimiento del 1er y el 2do gemelo no debe ser mayor de 01 hora con membranas rotas. -

d)

Signos compatibles de compromiso fetal y/o prolongación o deten etenci ción ón del Trab rabajo ajo de pa parrto: to: Reeval Reevaluac uación ión Médic Médica a inmediata.

e)

Signos compatibles de compromiso del bienestar del recién nacido (líquid (líquido o amnióti amniótico co meconi meconial al o sangu sanguino inolen lento, to, palide palidez, z, cian cianos osis is,, hipo hipoto toní nía, a, falt falta a de reac reactitivi vida dad, d, etc. etc.): ): Es prio priori rita tari ria a aten atenci ción ón de urge urgenc ncia ia del del médi médico co neon neonat atól ólog ogo o y equi equipo po de atención inmediata del recién nacido, debiéndose: Acelerar el proceso de la atención del recién nacido, obviando pasos como el secado. • Seccionar el cordón umbilical a 10 cm. de su inserción. Evit Evitar ar mani maniob obra rass que que pued puedan an • empeorar el estado del R.N. •

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Guías Clínicas y Procedimie Procedimientos ntos de Obstetricia

Manejo del 2do. Periodo (Feto en condiciones normales) Dilatación Completa Deseo de Pujar

No sensación de pujo

Iniciar el Periodo Expulsivo

02 hr.

01 hr.

No sensación de pujo

Reevaluación y Discusión Médica

Manejo del 2do. Periodo en mujeres con Analgesia/Anestesia Obstétrica (Feto en condiciones normales)

Dilatación Completa Vertex visible en periné

Vertex no visible

Cont Contra racc ccio ion nes frec frecue uen ntes tes

Contr ontra accio ccione ness Infre Infreccuen uentes tes

01 hr.

Reevaluación y Discusión Médica 01 hr.

Inicio del periodo expulsivo 01 hr.

Reevaluación y Discusión Médica

VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO Pag. 76


Durant Durante e el desarr desarroll ollo o del trabaj trabajo o de parto parto normal normal,, las contr contracc accion iones es uterina uterinass causan causan una reducc reducción ión tempor temporal al del del interc intercamb ambio io gaseos gaseoso o úteroútero-pla placen centar tario; io; el restablecimiento de la perfusión sanguínea se produce al cesar la contracción, con la consecuente compensación y restablecimiento del estado fetal. Sin embargo, si este mecanismo compensatorio fisiológico natural es sobrepasado, se presenta la asfixi asfixia a produc producida ida por falla falla en el interc intercamb ambio io gaseos gaseoso, o, que si es persis persisten tente, te, cond conduc uce e prog progre resi siva vame ment nte e a una una hipo hipoxe xemi mia a e hipe hiperc rcap apne nea a feta fetal,l, la que que depe depend ndie iend ndo o de su inte intens nsid idad ad y dura duraci ción ón pued puede e caus causar ar daño daño cere cerebr bral al con con secuelas neurológicas irreversibles, daño en otros órganos y sistemas de los que logran sobrevivir o muerte perinatal (fetal intraparto o neonatal). 1.

empleo eo de méto método doss biof biofís ísic icos os y bioq bioquí uími mico coss para para la Definición. Es el empl evaluación continua del estado fetal durante el trabajo de parto.

2. Objetivo Identificar precozmente a aquellos fetos con acidemia hipóxica en un punto en el que el proceso es totalmente reversible con maniobras de reanimación intrauterina o un parto inmediato. Disminuir las tasas de morbi-mortalidad perinatal. 3. Métodos Métodos de Vigilanci Vigilanciaa Fetal Fetal Intrapart Intraparto: o: La ausc auscul ulta taci ción ón inte interm rmite itent nte e y/o y/o frac fracci cion onad ada a es el méto método do de vigi vigila lanc ncia ia preferente en mujeres sanas durante la fase activa del periodo de dilatación del trabajo de parto. El trabajo de parto inducido y/o acentuado requiere una monitorización continua y registrada de la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal.

Vigilancia biofísica Obte Obtenc nció ión n y regi regist stro ro de una una o vari varias as varia variabl bles es biol biológ ógic icas as que que son son indi indica cado dore ress de la cond condic ició ión n feta fetal.l. En la prác práctitica ca,, se cons consid ider eran an la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y las contracciones uterinas, registradas simultáneamente. a) Métodos Métodos clínicos: clínicos: Auscultació Auscultación n intermitente intermitente y/o fraccio fraccionada. nada. Auscultación de la Frecuencia Cardiaca Fetal mediante el estetoscopio de Pinard ó un detector ultrasónico, cada 15 minutos durante la fase activa de la dilatación y cada 5 minutos en el expulsivo. Objetivo: Detectar cambios de la Frecuencia Cardiaca Fetal asociados a la contracción uterina. Procedimiento: - Comenz Comenzar ar auscu ausculta ltació ción n antes antes del del inicio inicio de la la contra contracc cción ión uteri uterina na y continuar al menos hasta 1 minuto después de su acmé. - Contar Contar los los latido latidoss cardia cardiacos cos feta fetales les en en períod períodos os conse consecut cutivo ivoss de 15 segundos, separados por intervalos de 5 segundos. - Multip Multiplic licar ar el núme número ro de lati latidos dos de de cada cada períod período o por 4 y calcu calcular lar el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal en latidos por minuto. - Simult Simultáne áneame amente nte valo valorar rar la cron cronolo ología gía de de la contra contracci cción ón uteri uterina. na. Pag. 77


- Anotar Anotar el el promed promedio io de la Frecu Frecuenc encia ia Cardi Cardiaca aca Feta Fetall con relaci relación ón a la cronología de la contracción. Se considera normal la Frecuencia Cardiaca Fetal basal entre 120 – 160 latidos latidos/min /minuto uto con ausenc ausencia ia de desac desacele elerac racion iones es transi transitor torias ias de la Frecuencia Cardiaca Fetal ( ≥ 15 lat/min por debajo de la Frecuencia Cardiaca Fetal basal) asociadas con la contracción uterina.

b) Método Métodoss electr electróni ónicos cos Se basan en obtención y registro simultaneo de la Frecuencia Cardiaca Fetal y la actividad uterin rina mediante equipo ipos electrónicos (cardiotocó (cardiotocógrafos grafos o monitores monitores electrónicos electrónicos fetales). fetales). La obtención obtención del registro puede hacerse por procedimientos invasivos (monitoreo interno) o no (monitoreo externo). La monitorización externa, siempre que la obtención de ambas señales sea satisfactoria, habitualmente es suficiente. Se recomienda obtener el regist registro ro Cardio Cardiotoc tocogr ografí afía a con con la partur parturien ienta ta posici posiciona onada da en decúb decúbito ito lateral. En condiciones normales es suficiente un registro de 30 minutos cada 1– 2 hora horas, s, dura durant nte e el perío eríodo do de dilat ilatac ació ión n. En el exp expuls ulsivo, ivo, la monitorización debe de ser continua. En la inducción/acentuación del trabajo de parto, el monitoreo debe ser continuo hasta el establecimiento de una dinámica uterina estable, luego si la Frecuencia Cardiaca Fetal es normal seguir la conducta habitual. Ante Ante la pres presen enci cia a de un regis registr tro o sosp sospec echo hoso so o pato patoló lógi gico co,, si las las condiciones lo permiten, realizar un estudio del equilibrio ácido-base del scalp fetal.

Inte Interp rpre reta taci ción ón de los los regi regist stro ross de dell mo moni nito tore reo o elec electr trón ónic ico: o: Se requiere: Obte Obtenc nció ión n de un reg regis istr tro o adec adecua uado do de de la Frec Frecue uenc ncia ia Car Cardi diac aca a Fetal y la dinámica uterina. -

Anál Anális isis is e int inter erpr pret etac ació ión n del del traz trazad ado o obt obten enid ido: o: o

Análisis: Definición y medición de las características del

trazado. Interpretación: razonamiento clínico del análisis integral global y especifico del trazado obtenido.

o

La descripción completa del trazado Cardiotocografía comprende: o

Identificación de factores de riesgo maternos,

Descripción cuali-cuantitiva de las características de la actividad uterina (frecuencia, duración, intensidad y tono) y del

o

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patrón de la Frecuencia Cardiaca Fetal. Línea de Base de la Frecuencia Cardiaca Fetal, observada durante la pausa intercontráctil

-

Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal a corto plazo (latido a latido); valor normal entre 5 y 25 lat/min.

-

-

Aceleraciones (> 15 lat/min respecto a la línea de base).

-

Desaceleraciones Periódicas o Episódicas. Desaceleración Precoz o DIP I: Disminución gradual de la Frecuencia Cardiaca Fetal (tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir < a 30 segundos) y retorno a la línea de base asociada con la contracción uterina (imagen en espejo). 

Desaceleración Tardía o DIP II: Disminución gradual de la Frecuencia Cardiaca Fetal y retorno a la línea de base con un tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir > a 30 segundos. 

Desaceleración Variable o DIP III: Disminución abrupta de la Frecuencia Cardiaca Fetal con un tiempo entre el inicio y el nadir de la desaceleración menor a 30 segundos.



-

Se consideran signos de mal pronóstico: Bradicardia con variabilidad mínima o ausente durante 5 minutos o más. 

Presencia de DIPS de tipo II asociados con la mayoría de las contracciones uterinas.





Desaceleraciones variables, profundas y prolongadas.

Clasificación del patrón de la frecuencia cardiaca fetal PATRÓN NORMAL: Frecuencia cardiaca basal entre 110 y 160 latidos latidos por minuto, variabilid variabilidad ad entre 5 y 25 latidos por minuto, minuto, con presencia o no de aceleraciones. -

PATRÓN SOSPECHOSO: Frecuencia cardiaca basal entre 160 y 170 o entre 110 y 100 latidos latidos por minuto, minuto, variabilida variabilidad d entre 5 y 10 latidos por minuto por más de 40 minutos, variabilidad por encima de 25 latidos por minuto, desaceleraciones variables. -

PATRÓN PATOLÓGICO: Frecuencia cardiaca basal por debajo de 100 100 o enci encima ma de 170 170 lati latido doss por por minu minuto to,, pers persis iste tenc ncia ia de la -

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variabilidad de menos de 5 latidos por minuto por más de 40 minutos, desaceleraciones variables severas o desaceleraciones tempranas repetitivas severas, desaceleraciones prolongadas, desaceleraciones tardías (el trazado más ominoso es una frecuencia cardiaca basal continua sin variabilidad y con pequeñas desaceleraciones después de cada contracción), patrón sinusoidal.

3.2. Monitorización bioquímica a) Análisis de sangre del Scalp fetal: Se realiza cuando: - Patrón Patrón Cardi Cardioto otocog cografí rafía a sospec sospechos hoso o o patológ patológico ico,, sugesti sugestivo vo de hipoxia fetal. b) Análisis de sangre del cordón umbilical. - Determinar el equilibrio ácido-base del recién nacido inmediatamente después del nacimiento. - Se considera normal un pH ≥ 7.20. - El valor de la muestra obtenida de la arteria umbilical es mucho más representativo del estado del equilibrio ácido-base ácido-base fetal intraparto. 4. Con ontr tro ol feta fetall Por métodos clínicos Si ausc auscult ultac ació ión n de Frec Frecue uenc ncia ia Card Cardia iaca ca Feta Fetall es norm normal, al, cont contin inua uar r evolución del parto; caso contrario, realizar monitoreo electrónico fetal y/o microtoma de sangre fetal. En pres presen enci cia a de líqu líquid ido o amni amniót ótic ico o meco meconi nial al real realiz izar ar moni monito toriz rizac ació ión n electrónica fetal y/o microtoma de sangre fetal, y actuar según el resultado.

Por monitorización biofísica y bioquímica Registro Cardiotocografía normal, continuar evolución del trabajo de parto. Registro Cardiotocografía sospechoso o patológico, realizar microtoma del scalp fetal. Si pH < 7.2 terminar gestación. Si pH está entre 7.2 – 7.24, repetir microsoma en 15 minutos. Registro patológico con signos de mal pronóstico: terminar la gestación en un lapso no mayor de 30 minutos, seleccionando la vía del parto de acuerdo con las condiciones del caso.

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AMNIOSCOPIA 1. Defin efinic ició ión n Prueba que consiste en observar a través de las membranas intactas del producto de las características del líquido amniótico por el amnios copio, en gestantes con dilatación cervical.

2. Objetivo Observar la presencia de meconio o sangre en el liquido amniótico.

3. Indi Indica caci cion ones es •

• • • • •

En todos los embarazos de riesgo elevado a partir de las 36 semanas de gest gestac ació ión n (tras (trasto torn rnos os hipe hipert rten ensi sivo vos, s, reta retard rdos os de crec crecim imie ient nto o feta fetal,l, diabetes, isoinmunización Rh, etc.). Ante un cardiotocograma prenatal prepatológico o patológico A partir de las 40-41 semanas. Ante pre-partos insidiosos, con condiciones locales desfavorables para la inducción. No debe ser practicada antes de las 36 semanas, ni tampoco cuando se haya diagnosticado placenta previa parcial o total. Si es positiva (presencia de meconio), se procede a la amniotomia y se obtiene una Microtoma de sangre fetal para el estudio del equilibrio ácido básico.

4. Material La técnic técnica a se realiz realiza a observ observand ando o las normas normas asépt aséptica icas, s, sin aneste anestesia sia y ambu ambula lato tori riam amen ente te,, a part partir ir de la sema semana na 36 de gest gestac ació ión, n, y con con una una localización previa ecográfica de la inserción placentaria. a. Coloc Colocac ació ión n de la pac pacie ient nte e en pos posic ició ión n ginec ginecol ológ ógic ica. a. b. Desinf Desinfecc ección ión perine perineal al con líquid líquido o anti antisép séptic tico o inco incolor loro o c. Desp Despué uéss de efect efectua uarr un tacto tacto vagin vaginal al bidig bidigitital al asép aséptitico co,, se localiz localiza a el cuello uterino y se valora el grado de permeabilidad para escoger el amnios copio de calibre más adecuado: “el de mayor calibre que permita la dilatación”. d. Sele Selecc ccio iona nado do el amni amnios os copi copio o que que va a intr introd oduc ucir irse se,, se colo coloca ca con con el mandril en posición guiado por el dedo índice que tacta y ha penetrado en el interior del cuello uterino; el dedo medio se encuentra por detrás del labio posterior. e. Cuan Cuando do el amni amnios osco copi pio o llega llega al orific orificio io exte extern rno o del cuel cuello, lo, se reti retira ra el índice y su lugar es ocupado por el amnioscopio, el cual se introduce un poco más para que entre en contacto con las membranas ovulares y el tampón mucosos que ocluye el canal cervical. f. El amnioscopio es mantenido en posición con la mano izq izquierda, mientras que con la derecha se retira el mandril. g. Conectada seguida idamente la fuente de luz luz, se comprueba que el amnioscopio se halle en situación correcta.

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h.

i. j. j.

Se procede a la limpieza del polo inferior de las membranas, fundamentalmente del tapón mucoso, a veces muy adherente y que se desplegará fundamentalmente primero con pequeños movimientos de oscilación del amnioscopio y después con un porta torundas largo y torund torundas as adecua adecuadas das al calib calibre re del amnio amniosco scopio pio que se utiliz utiliza; a; para para efectuar esta maniobra, también puede emplearse una sonda conectada a un aspirador. Los Los pequ pequeñ eños os san sangr grad ados os que que a vec veces es se se prov provoc ocan an,, por por lesi lesión ón de de vasi vasito toss endocervicales, se secarán con torundas. Una Una vez expu expues esta tass y limp limpia iass las memb membra rana nas, s, se pro proce cede de a valo valora rarr las características del líquido amniótico, con el concurso de las siguientes maniobras: Imp Imprimi imiendo al amnios ioscopio distintas inclinaciones, hasta visu visuali aliza zarr la pres presen enta taci ción ón y la muco mucosa sa de la cara cara post poster erio iorr del del segmento inferior uterino. Movi Movililiza zand ndo o la pres presen enta taci ción ón medi median ante te pequ pequeñ eños os movi movimi mien ento toss con la mano en el suprapubis de la madre, al objeto de hacer circular el líquido amniótico y poder valorar mejor los copos de vérmix. Des Desenca encajjando ando la pres presen enta tacción ión, a fin fin de pone ponerr en cont conta acto cto las las aguas anteriores y posteriores. Todas las maniobras deben hacerse rse con movimie imien ntos poco bruscos para evitar que la exploración sea dolorosa y se produzcan complicaciones.

5. Comp Compli lica caci cion ones es a.

b. c.

d.

La rotu rotura ra de memb membra rana nass es el acci accide dent nte e más impo importa rtant nte e y frec frecue uent nte, e, y se observa entre el 1 y 2% de las amnios copias según las estadísticas. Es probable que se produzcan más roturas de membrana fuera del acto propiamente dicho, sobre todo en las pacientes en quienes se efectúan amnios copias seriadas. No es infr infrec ecue uent nte e caus causa ar peque queños ños sangr angrad ados os,, pero norm normal alme ment nte e carecen de importancia. El desen desenca cade dena nami mien ento to de un trab trabaj ajo o de part parto o prem premat atur uro o serí sería a lo mas mas import important ante e que podría podría ocurrir, ocurrir, pero esto esto es raro. raro. Normal Normalmen mente, te, la estimulación no pasa de un ligero aumento de la dinámica y, en algunas ocasiones, de una hipertonía pasajera que no suele afectar al feto, pero que deberá ser diagnosticada y, si es necesario, tratada. Tras una amniocentesis suprapúbica no debe efectuarse una amni amnios osco copi pia, a, ya que que el des despleg plegam amie ient nto o del del polo polo infe inferi rior or de las las membranas permite la salida del líquido amniótico por el orificio de punción y da lugar al falso diagnóstico de rotura de membranas.

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AMNIOTOMÍA 1. Defin efinic ició ión n Rotura artificial de las membranas ovulares. 2. Objet Objetivo ivoss Te Terap rapéut éutico icoss • Estimular el progreso del parto por indicación materno-fetal • Evaluación del estado fetal mediante procedimientos invasivos. 3. Exám Exámen enes es aux auxil ilia iare ress Hemograma y velocidad de sedimentación. Ecografia obstétrica. Cardiotografia pre, intra y post procedimiento. 4. Manejo Requisitos Indicación materna y/o fetal Dilatación cervical : > 6 cms. en multìparas y > 8 cms. en nuliparas. Presentación cefálica Ausencia de infección Indicaciones Estimular el trabajo de parto por indicación materno-fetal Desp Despre rend ndim imie ient nto o prem premat atur uro o de plac placen enta ta,, con con dilat dilatac ació ión n avanzada (> 8 cm.). − Feto muerto (opcional) − Malformación fetal mayor, incompatible con la vida extrauterina (opcional). − Obtención de una microtoma de sangre fetal por sospecha de sufrimiento fetal, independiente de la dilataciòn. − Indicación de monitoreo invasivo del estado fetal − −

Procedimiento Asepsia genital. Introducción de los dedos índice y medio de la mano derecha dentro del cérvix, buscando la protrusión de las membranas. Percatarse que no exista cordón delante de la presentación. Con la mano izquierda se introduce, guiada por los dedos de la mano izquierda, el amniotomo, con la punta orientada hacia arriba. Si la prese presenta ntació ción n está está encaja encajada, da, realiza realizarr la amniot amniotomí omía a durante la contracción uterina; si no lo está realizarla en el intervalo entre dos contracciones, procurando que el agujero hecho sea lo más pequeño posible. Con un movimiento de rascado se desgarran las membranas. La man maniob iobra puede uede acom acompa pañ ñars arse de una mode modera rad da compresión del fondo uterino. Los dedos no se retiran hasta que se comprueba la salida de líquido amniótico y que no se ha producido prolapso funicular. Es acon aconse seja jabl ble e que que la salid salida a de líqu líquid ido o sea sea lent lenta a y no tumultosa. -

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Controlar la frecuencia cardiaca fetal antes y después de la

-

amniotomía.

INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO – MADURACIÓN CERVICAL 1. Defin efinic ició ión n INDUCCIÓN: Inic Inicio io artif artific icia iall de cont contra racc ccio ione ness uter uterin inas as que que cond conduc ucen en al borramiento y dilatación del cuello uterino y al nacimiento de un bebe mayor de 22 semanas. ESTIMULACIÓN: Inducción en una rotura prematura de membranas. MADURACIÓN CERVICAL: Componente de la inducción empleado cuando el cervix es desfavorable para facilitar su incorporación y dilatación antes del estímulo de las contracciones uterinas. ACENTUACIÓN: genera generació ción n artific artificial ial de contr contracc accion iones es uterin uterinas as adecua adecuadas das durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido. CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO : Intervención designada a acelerar el T de P. CUELLO FAVORABLE : Puntuación > 8, según el score de Bishop. HIPERCONTRACTIBILIDAD UTERINA: Cambios que provocan taquisistolia (> de 5 CU/10 Min.) o hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertonia (aumento del tono por mas de 2 min.). SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN: Cuando la hiperestimulación provoca camb cambio ioss en la frec frecue uenc ncia ia card cardia iaca ca feta fetall (alt (alter erac ació ión n de la líne línea a de base base,, desaceleraciones o disminución de la variabilidad). 2. Objet Objetivo ivoss Te Terap rapéut éutico icoss 2.1. 2.1. Term Termina inarr la gest gestac ació ión n cuan cuando do los los bene benefic ficios ios para para la madr madre e y el feto feto sobrepasan los de continuar el embarazo 2.2. 2.2. Corr Correg egir ir la hipo hipodi dina nami mia a uter uterin ina a en casos asos en que que se ha desc descar arta tado do incompatibilidad céfalo-pélvica. 2.3. Disminuir Disminuir la morbi-morta morbi-mortalidad lidad materno-feta materno-fetal.l.

3. Exám Exámen enes es Aux Auxil ilia iare ress Pruebas de bienestar fetal del día. 4. Manejo Pag. 84


2.4.

INDUCCIÓN Condiciones Previas al procedimiento: a) Conf Confir irm mar edad dad ges gesta taci cion onal al b) Conf Confir irm mar ind indic ica ació ción méd médica ica - Materna y/o Fetal (Médicos u Obstétricos): • Sin complicaciones de la gestación: a. Embarazo Prolongado b. Rotura pre prematura de me membranas si sin ev evidencia de infección. • Complicaciones de la Gestación: a. Retardo de del Cr Crecimiento in intrauterino b. Patología materna c. Oligohidramnios (no debido a RPM) -

c) d) e) f)

2.5.

Cervix adecuadamente maduro (BISHOP > 4).

Prue Prueb bas de Bien ienesta estarr Feta etal del día día que con confirm firman an cond ondicio icion nes adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto. Conf Confirm irmar ar comp compat atib ibili ilida dad d feto feto-p -pél élvi vica ca.. Comuni Comunicar car y expli explicar car a la gesta gestante nte el el proced procedimie imiento nto a realiz realizar ar y sus sus posibles consecuencias y solicitar su consentimiento. Programar su inicio de preferencia a prime imera hora del turno matutino.

ACENTUACIÓN a) Confirm Confirmar ar hipod hipodina inamia mia uter uterina ina y/o y/o deten detenció ción n secund secundari aria a del trab trabajo ajo de parto de origen contráctil. b) Prue Prueb ba de Bien ienesta estarr Fetal etal prev previa ia que con confirm firman an condi ondiccion iones adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto. c) Conf Confirm irmar ar comp compat atib ibili ilida dad d feto feto-p -pél élvi vica ca.. Contraindicaciones La mayo mayorí ría a es simi simila larr a las las que que cont contra rain indi dica can n el trab trabaj ajo o de part parto o espontáneo y el parto vaginal. o

o

MATERNAS: Antecedente de rotura uterina, cesárea clásica previa, previa, cesáreada cesáreada anterior anterior 2 o más veces, antecedente antecedente de cirugía cirugía uterina, uterina, placenta previa, estrechez pélvica, herpes genital activo. FETALES: Macr Macros osom omía ía feta fetal,l, anom anomal alía íass feta fetale less (hid (hidro roce cefa falilia) a),, distocias de presentación, estado fetal no satisfactorio.

Selección de pacientes Puntuación de Bishop > 4 por examen digital del cérvix. Sistema de puntuación de Bishop modificado (Puntuación de Calder) Factor

Dilatación (cm) Borramiento (%)

0 <1 0 - 30

1 1–2 40 - 50

2 3–4 60 - 70

3 >4 > 80 Pag. 85


Estación Consistencia Posición cervical

-3

-2

- 1, 0

+ 1/ + 2

Firme

Intermedia

Blanda

-

Posterior

Media

Anterior

-

Procedimiento INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN •

Utilizan el mismo esquema.

•

Realizarla en Centro Obstétrico.

•

Posicionar a la parturienta en decúbito lateral

•

Registro cardiotocográfico basal por 20 a 30 minutos.

•

Si las condicio icion nes fetales y cervicales son buenas, inicia iciar r acentuación/inducción con ocitocina usando una bomba de infusión: Diluir 10 UI de Oxitocina en 1000 cc de cloruro de sodio al 9%o, iniciar infusión con 4 m UI (8 gotas/min.) y aumentar 4 m UI cada 15 min. Hasta que se establezca una actividad uterina adecuada de trabajo de parto (3 contracciones / 10 min. de 40 seg. de duración y ++ a +++ de intensidad); mantener esa velocidad de infusión hasta el momento del parto, observando que el útero recupere su tono basal entre contracción y contracción.

•

Mantener con monitoreo electrónico continuo mientras dura el proceso anterior.

• •

Monitorizar clínicamente el pulso y presión arterial materna. Considerar inducción fallida si luego de 4 horas no se ha establecido un trabajo de parto adecuado o si luego de utilizar la concentración más alta de Oxitocina (20 mUI o 40 gotas por minuto) no se establece un buen patrón de contracciones uterinas.

MADURACIÓN CERVICAL a) Oxitocina: Infusión Infusión continua continua a 1 mU/min. mU/min. Por 6 horas. horas. Debe hacerse hacerse en en Hospitalización usando volutrol.

Pag. 86


CIRUGÍA OBSTETRICA CESÁREA

CIE – 10

O82

1. Definición

Es el nacimiento de un feto mayor de 22 semanas por medio de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y en la pared uterina (histerotomía) cuando existen indicaciones fetales y/o maternas que contraindican la vía vaginal, evitando así los riesgos y complicaciones maternos – fetales.

Cesárea Electiva: Indicación determinada durante el control prenatal, y da tiempo para programar la cirugía en las mejores condiciones. Cesárea de Emergencia: Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de una patología de aparición súbita que obliga la culminación del embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones. 2. Objetivos

Obtener un recién nacido en buenas condiciones cuando la vía vaginal no es pertinente 3. Frecuencia

En el Perú se realiza en el 18 – 47 %. En el IMP el año 2003 representó el 37,2% del total de partos. 4. Indicaciones

Absoluta

•

-

Desprendimiento prematuro de placenta con sufrimiento

fetal -

Placenta previa centro total Estrechez pélvica. Prolapso de cordón umbilical Situación transversa Sufri ufrimi mien ento to feta fetall agud gudo con

dila ilatac tación ión

cervi erviccal

incompleta Pag. 87


Infección por Herpes activa Tumores obstructivos benignos y malignos

-

Relativa

•

Parto por cesárea clásica previo Cirugía uterina previa, antecedente de plastía vaginal.. Detención del progreso del parto Presentaciones anormales. Anomalías fetales. Sospecha de sufrimiento fetal Embarazo múltiple (tres o más fetos). Infección por VIH. Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia. Preeclampsia Severa Severa -Eclampsia - Síndrome de Hellp. Insuficiencia cardio-respiratoria. Enfe Enferm rmed edad ad ofta oftalm lmol ológ ógic ica a (Mio (Miopí pía a > 6 diop dioptr tría ías, s, antecedente de desprendimiento de retina). Papiloma virus humano -

5. Preparación para la cesárea

5.1 Cesáre Cesárea a electi electiva va a. Historia clínica. b. Análisis pre-operatorios : • Hematológicos: Hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulación (tiempo (tiempo de protro protrombi mbina, na, tiempo tiempo de trombo trombopla plasti stina, na, recuen recuento to plaquetario, dosaje de fibrinógeno). • Bioquímicos. glucosa urea creatinina • Inmunológicos. HIV, HBsAg, VDRL, grupo y factor Rh. • Microbiológico: Examen completo de orina • Riesgo Quirúrgico • Si Hb es ≤ 7 Evaluación de Hematologìa • Edad gestacional documentada mayor de 37 semanas. c. Evaluación pre-anestésica. d. Conse onsent ntim imie ient nto o info inform rmad ado o de la pacie ciente, nte, del proce roced dimie imient nto o quirúrgico, y de sus implicancias médicas, firmada por ella y un familiar. e. Prog Progra rama marr fecha fecha de inte interv rven enci ción ón quir quirúr úrgi gica ca,, con auto autori riza zaci ción ón del Jefe de Servicio. f. Inte Intern rnam amie ient nto o en día prepre-op oper erat ator orio io con con medic dicinas inas y trám trámit ite es completos. g. Atenc tenció ión n pren renatal atal en la ins institu tituci ció ón. 5.2 Cesáre Cesárea a de Emer Emerge genci ncia a − Historia Historia Clínica, Clínica, análisis análisis mínimos mínimos hematocrit hematocrito, o, grupo sanguíneo sanguíneo y factor Rh, perfil de coagulación). − Consentimiento informado de la paciente. − Acelerar los trámites de hospitalización de la paciente. − Autorización del jefe de servicio o de guardia. 5.3 Cesáre Cesárea a de de Urgen Urgencia cia

Pag. 88


− Hec Hecho el diag diagno nosstic tico la paci pacien ente te pasa inm inmedia ediato to a sala de

operaciones. − Tomar muestra de sangre para los análisis mínimos pero no se espera el informe. − Consentimiento informado de la paciente o familiar más cercano. − Acción simultánea con los trámites de admisión

6. Preparación previa a la intervención

6.1 6.1 Llev Llevar ar a la pacie pacient nte e a la sala de oper operac acio ione ness medi media a hora hora antes antes de lo programado con vendaje compresivo de miembros inferiores (profilaxis de la trombo embolia) • Baño completo, cabello firmemente sujetado • Recorte de uñas y del vello en el área operatoria con tijeras (30 minutos antes de la cirugía) • Retirar joyas y dentadura postiza, no usar cosméticos. Vestir con bata delgada y limpia 6.2 Medicación Medicación pre-anesté pre-anestésica sica el día anterior anterior a la interven intervención. ción. 6.3 Dieta Dieta blanda blanda y líquid líquidos os hasta hasta las 20 horas del día anterior anterior a la cirugía, cirugía, después ayuno absoluto. 7. Procedimiento quirúrgico

7.1 Incisión Incisión de la pared pared abdominal abdominal a. Debe ebe pro proporc porciionar onar sufi suficcien iente esp espacio acio para para la extr extra acció cción n del feto y el cirujano responsa responsable ble es el que elige el tipo de incisión. incisión. Se pueden usar incisiones longitudinales como la mediana infraumbilical (MIU) y transversas como la (Pfannenstiel) y sus modificaciones. b. La laparotomía mediana infraumbilic lical permite ite un rápido ido acceso a la cavidad abdominal y debe ser usada en las cesáreas de urgencias. c. La Laparotomía transversa tiene una ventaja estética y menores tasas de complicaciones tempranas y tardías. d. En las las ces cesár área eass sec secun unda dari rias as se resp respet eta a la la inci incisi sión ón prev previa ia 7.2 Incisi Incisión ón Uterin Uterina a Se realizará en la cara anterior, pueden ser verticales o transversas . La incisión de elección será la l a segmentaria transversa La incisión corporal debe ser vertical, considerando: • Indicaciones absolutas: cáncer cervical. • Relativas: Situación transversa dorso inferior, placenta previa centro total, presentación de hombro encajado, várices y adherencias en el segmento 8. Técnica quirúrgica cesárea segmentaria • •

Después de la incisión en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar a cavidad. En cavidad abdominal, palpar el útero o restablecer la dextrorotación.

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• •

•

•

• • •

•

• • • • •

Incidir Incidir el peritoneo peritoneo en la reflexión reflexión vesico uterina uterina y disecar disecar digitalmente digitalmente,, dejando un amplio campo para permitir la apertura del útero Con el bisturí hacer una incisión de aproximadamente 2 cm. en sentido tran transv sver ersa sall en el segm segmen ento to,, evit evitan ando do lesi lesion onar ar al feto feto y trata tratand ndo o de mantener intactas las membranas. Abie Abiert rto o el úter útero o exte extend nder er la inci incisi sión ón,, corta cortand ndo o late latera ralme lment nte e y lueg luego o ligeramente hacia arriba con tijeras o si el segmento es delgado hacerlo con ambos dedos índices. Deslizar cuidadosamente la mano entre el pubis y la cabeza fetal, para levantarla suavemente mientras el ayudante presiona el fondo uterino, extrayendo la cabeza, los hombros y el resto del cuerpo fácilmente. Evitar la extracción manual de la placenta. Asegurar la aplicación de oxitócicos, extraer la placenta y limpiar la cavidad uterina. Para la histerorrafia se puede exteriorizar el útero a través de la incisión abdominal cubriéndolo con un campo estéril. La histerorrafia se puede hacer en una o dos capas con sutura continua con catgut catgut crómico crómico Nº 1. Colocar Colocar el punto inicial inicial lateral lateral al ángulo ángulo de la histerotomía; si la aproximación no es satisfactoria después del cierre cont contin inuo uo en una una sola sola capa capa o si pers persis iste ten n punt puntos os sang sangra rant ntes es pued puede e colocarse otra capa de sutura, luego aproximar los bordes de la serosa que cubre el útero y la vejiga con sutura catgut simple N° 1 Retirar todas las compresas, si el útero se exteriorizó, revisar y restituirlo a su lugar, limpiar pliegues y correderas parietocólicas de sangre y liquido amniótico. Solicitar recuento de gasas Cerrar peritoneo pariental con catgut simple Nº 1 Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut simple si tiene mas de 4 cm y si si tiene menos de 2 cm no cerrar. Afrontar la aponeurosis con Vicry Nº 1 por puntos separados. Cerrar piel con puntos separados

Cierre de incisión corporal crómico Nº 1 en 2 o 3 planos . • La histerorrafía se realiza con catgut crómico 9. Antibioticoprofilaxis

En casos de cesárea de emergencia o urgencia. Inmedi Inmediata atamen mente te despué despuéss de clamp clampar ar el cordón cordón umbil umbilica icall admini administr strar ar un antib antibió iótitico co de ampl amplio io espe espect ctro ro:: cefa cefalo losp spor orin inas as de prim primer era a o segu segund nda a generación. 10. CESÁREA HISTERECTOMÍA

Su principal indicación es para detener la hemorragia postparto.

Procedimiento: Disecar hacia abajo el colgajo transversal de la vejiga hasta el nivel  del cérvix. Clampar y ligar los vasos sangrantes.  Remover la placenta y aproximar la incisión uterina mediante una  sutura continua o puntos separados. Seccionar los ligamentos redondos cerca útero, mediante pinzas de  Heaney o de Kocher, y se ligan 2 veces. Puede utilizarse sutura 0 ó 1 Pag. 90


Extender la incisión en la serosa vesicouterina, hacia los laterales y haci hacia a arrib arriba, a, a trav través és de la hoja anter anterior ior de ligam ligamen ento to ancho ancho hast hasta a alcanzar los ligamentos redondos que se seccionaron. Perforar la hoja posterior del ligamento ancho, junto al útero, justo  por debajo de las trompas de Falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos. Clampar dos veces cerca del útero, seccionar y el pedículo lateral ligarlo con sutura doble. Seccionar Seccionar la hoja posterior posterior del ligamento ligamento ancho ancho en la parte inferior  hasta los ligamentos útero sacros.  Volver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente. Disecar el segmento uterino inferior y alejarlo del campo operatorio. 



Si el colgajo vesical está adherido en forma inusual, disecar con

tijeras. Iden Identif tific icar ar los vaso vasoss uter uterin inos os y clam clampa parl rlos os 2 vece veces, s, en form forma a inmediata junto al útero; seccionarlos y ligarlos 2 veces. Evitar lesionar los uréteres. Dis Disecar ecar el cérv cérvix ix en posic osició ión n poste osteri rio or con con resp respe ecto cto a los  ligamentos cardinales. Colocar una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral, y  seccionar el tejido por dentro de la pinza.  El fondo de saco vaginal lateral que se resecó puede ligarse dos veces y, a la vez, suturarse al muñón del ligamento cardinal. Observar el cérvix par asegurarse que se removió por completo.  Asegurar cada uno de los ángulos laterales de la vagina a los  ligamentos cardinal y utero-sacro.  Colocar puntos continuos de catgut crómico 1 que atraviesan la mucosa y la fascia endopelviana endopelviana adyacente alrededor alrededor de la circunferencia circunferencia de la vagina.  Revisar hemostasia.  Reperitonizar la pelvis con suturas continuas continuas de catgut crómico. crómico.  Cerrar la pared abdominal en planos en la forma habitual, como se describió antes. 

11. Post-operatorio inmediato

Vigilancia en Sala de Recuperación por 4 horas. Control de funciones vitales, sangrado vía vaginal y estado de  contracción uterina. Fluido terapia y uso de oxitócicos y analgésicos.   Movilización precoz. 

12. Criterio de Alta  

Sin complicaciones al 3r. día Con complicaciones de acuerdo a evolución

13. Seguimiento y Contrarreferencia Contrarreferencia

Sin complicaciones control en su Centro Médico de origen dentro de los 7 días.  Con Con comp complilica caci cion ones es cont contro roll en cons consul ulto tori rios os exte extern rnos os de la Institución dentro de los 7 días. 

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FLUJOGRAMA FLUJOGRAMA DE CESÁREAS ELECTIVAS CONSULTORIOS CONSULTORIOS EXTERNOS

CPN

GESTANTE QUE REQUIERE CESÁREA ELECTIVA

SOLICITAR EXÁMENES PREOPERATORIOS DESDE LAS 34 – 35 SEMANAS

Hg / Hto GS y RH Glucosa Urea Creatinina HIV RPR Perfil de coagulación coagulación Riesgo quirúrgico Examen de orina

RIESGO ANESTESIOLÓGICO

EXÁMENES COMPLETOS

PROGRAMAR CESÁREA EN CONSULTORIO CONSULTORIO EXTERNO Pag. 92


PACIENTE SE HOSPITALIZA EL DÍA ANTERIOR CON PROGRAMACIÓN Y MEDICAMENTOS

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LU) 1.

Definición Procedimiento quirúrgico usado como diagnóstico y tratamiento, que consiste en la evacuación del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio.

2.

Objetivo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones

3.

Indicaciones

Terapeútico: Abor Aborto to incom incompl plet eto o > 12 sema semana nas, s, abor aborto to frus frustr tro, o, Enferm fermed eda ad trof trofob oblá lásstic tica gesta estacciona ionall del del trof trofo obla blasto, sto, alumbramiento incompleto, HUD. • Diagnóstico: Infertilidad, embarazo ectópico, infecciones crónicas, hiperplasia hiperplasia endometrial, mioma abortivo, poliposis, biopsias. biopsias. •

4.

Manejo Historia clínica Análisis de Laboratorio según diagnóstico Ecografía pélvica Vía permeable con catéter intravenoso Nº 18

5.

Procedimiento • Realizarlo en Sala Sala de Operaciones. Evacuación vesical, preferentemente por micción. • Administración de anestesia. • Aplicar solución antiséptica a la región perineal, vagina y cuello uterino. • Realizar examen pélvico bimanual para evaluar el tamaño y posición del • útero. Colocación de valvas. • Verificar presencia de desgarros o productos de la concepción que estén • protruyendo. Si hay hay prod produc ucto toss de la conc concep epci ción ón en vagi vagina na o el cuel cuello lo uter uterin ino, o, extraerlos utilizando una pinza de Foester. Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino e histerometría. • Pag. 93


•

• • • •

6.

Dilatación cervical si fuera necesario, comenzando con el dilatador más pequeño y terminando con el más grande, Evacuar el contenido uterino con una pinza Foester o una cureta grande. Legrar con delicadeza las paredes del útero hasta percibir una sensación de aspereza. Revisar hemostasia. Usar oxitócicos a criterio clínico. Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatomía-Patológica.

Criterio de alta Sin complicaciones a las 12 horas. • Con complicaciones según criterio médico •

FLUJOGRAMA PARA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL

Pag. 94


Aborto Incompleto Dx. Dx. Cl ínico + Eco. Eco. Comprob Comprobato atoria ria

SI

NO Complicado

NO Hospitalización

> 12 sem. SI

Hipovolemia

Infectado / Séptico Manejo ambulatorio

Estabilización hemodinám hemodinámica ica Antibióticos amplio espectro

SOP EBA + LU Alta precoz + Consejería Anticonceptiva + Profilaxis Antibiótica

SI

Laparatomía

Descompensación y/o Hallazgos de Complicaciones

Doxiciclina 200 mg

NO

Metronidazol

2 gr

Tto. Tto . Médico Médico Hospitalización

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) Pag. 95


1. Defin efinic ició ión n Es el método de elección para la evacuación de la cavidad uterina hasta las 12 semanas de gestación y sin complicaciones infecciosas 2. Objetivo Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones y disminuir costos y estancia hospitalaria 3. Indi Indica caci cion ones es • En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas de gestación o en úteros que al momento de aplicar el método tienen un tamaño compatible con esa edad gestacional. • Biopsia endometrial. 4. Cont Contra rain indi dica caci cion ones es Cervicitis purulenta, infección pélvica o aborto séptico séptico no tratados • • Pres Presen enci cia a de fibro fibroma mass giga gigant ntes es,, por por la posi posibi bililida dad d de hemo hemorr rrag agia ia incontrolable. Trastornos de la coagulación. • 5. Proc Proced edim imie ient nto o Medidas Previas Informar y comunicar a la paciente las características del procedimiento. • • Consentimi imiento inf informa rmado de la paciente de aceptación del procedimiento. • El personal personal de apoyo apoyo constantem constantemente ente estará estará conversan conversando do con la paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones. Asegurar la preparación adecuada adecuada del material. • • Evaluación clínica, preguntando por el antecedente de alergias. Realizar examen pélvico. • DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO •

Coloca Colocarr vía endove endovenos nosa a con con ClNa ClNa 0,9% 0,9% en una vena vena perifé periférica rica del brazo.

•

Colocar Colocar el espéculo espéculo previa previa desinfecc desinfección ión de la vulva vulva y vagina vagina con compuesto yodado.

•

Pinzamiento del labio anterior del cérvix con tenáculo, pinza tira balas, o Allis larga. larga. Esto puede puede hacerse hacerse previa previa aplicación aplicación en la zona de 2 cm de xilocaína al 1 % (diluir 1 cm de xilocaína xilocaína al 2 % en igual cantidad de agua destilada o suero fisiológico. Para este fin se emplea una aguja 21G x 1 ½ de de 2 cc.

Bloqueo paracervical: paracervical : Inyectar 5 ml de xilocaína al 1 % a 3 mm de profun profundid didad ad bajo bajo la mucosa mucosa a nivel nivel de las 4 o 5 horas horas y de las 7 u 8 •

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horas de la circunferencia del reloj en la unión del epitelio cervical con el epitelio vaginal, esperarando unos 3 minutos para que el anestésico se difunda. La aplicación del anestésico debe realizarse lentamente previa aspiración para no infiltrar la xilocaína en un vaso sanguíneo. Dilatación cervical si es necesaria, comenzando con el dilatador más pequeño y terminando con el más grande (usualmente 10 – 12 mm). •

Inserción Inserción de la cánula cánula correspondi correspondiente ente mientras mientras se aplica aplica una tracción tracción ligera ligera al al cuello cuello uterino uterino.. La cánula cánula debe insertarse insertarse directa directa y lentamente en la cavidad uterina hasta hasta que toque el el fondo, pero no más más de 10 cm teni tenien endo do extr extrem emo o cuid cuidad ado o de no toca tocarr las las pare parede dess vaginales, seleccionando la cánula correspondiente según el siguiente cuadro: •

SELECCIÓN DEL MATERIAL A UTILIZAR Tamaño del útero (según semanas de amenorrea)

Diámetro de la cánula a utilizar

Tipo de jeringa a utilizar

5 a 7 sem.

5 mm

De válvula simple

7 a 9 sem.

6 mm

De válvula simple

9 a 12 sem.

7 a 12 mm

De válvula doble

Medir la profundidad del útero por los puntos visibles en la cánula y luego retirar un poco la cánula.

•

Conect Conectar ar la jeringa jeringa de AMEU, AMEU, ya prepar preparada ada,, a la cánula cánula - a la cual previamente se le ha hecho el vacío.

•

Liberar la válvula o valvas de paso de la jeringa para transferir el vacío a la cavidad uterina a través de la cánula.

•

Evacuar el contenido uterino haciendo girar con delicadeza la jeringa de un lado a otro (de la posición 10 a la de 12 de las manecillas del reloj), y luego moviendo la cánula suave y lentamente hacia delante y atrás dentro de la cavidad uterina. •

Puede ser necesario vaciar la jeringa y aplicar nuevamente el vacío, sin retirar la cánula, a menos que haya indicios que esta se haya obstruido y necesite ser liberada con una pinza estéril. •

Para evitar que se pierda la succión, no retirar la abertura de la cánula más allá del orificio del cuello uterino. Si se pierde el vacío, o si se ha llenado más de la mitad de la jeringa, vacíela por completo y luego restablezca el vacío. •

Verificar señales de un vaciamiento vaciamiento completo (cese (cese del sangrado, sangrado, la cánula percibe la aspereza de la cavidad uterina vacía y se extrae espuma de de color rojo o rosada). •

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Retirar Retirar la cánula, luego separar la jeringa. jeringa. Con la válvula válvula abierta, vaciar vaciar el contenido contenido de de la j jeringa jeringa de AMEU AMEU en un tamiz tamiz empujan empujando do el émbolo. •

•

Retirar el tenáculo y el espéculo; previa revisión de la hemostasia.

•

Descontaminar el material.

Examin Examinar ar los restos restos extraí extraídos dos y enviar enviar muestra muestrass para para estudi estudio o histopatológico. •

6. Cuidad Cuidados os post post oper operato atorio rioss Obse Observ rvac ació ión n cont contin inua ua de la pac pacient iente e dura durant nte e 2 hora horass sigu siguie ient ntes es al procedimiento. Evaluar funciones vitales, dolor abdominal y sangrado vaginal. Administración de analgésicos de ser necesario.

7. Crit Criter erio ioss de Alt Altaa A las 2 horas cuando la paciente pueda vestirse por si sola, con funciones vitales normales y no presente ningún signo de alarma 8. Seguim Seguimien iento to y Contr Contrarr arrefe efenci nciaa Control a los 7 días en su Centro de Salud de origen.

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PARTO INSTRUMENTADO CIE – 10 O81 1.

Definición. Es la aplicación de un recurso instrumental de uso exclusivamente médico en el 2do. periodo del trabajo de parto para su terminación por vía vaginal.

2. Objetivo Acortar el periodo expulsivo como medida profiláctica 3. Tipos Tipos de ayuda ayuda instrum instrumental ental para el parto parto Fórceps de salida Vacum con ventosa blanda de silástico 4. Vacum Vacum extrac extractor tor (extra (extracto ctorr por vacío) vacío) El vacum extractor es un aparato aparato que sirve sirve para extraer el feto por medio medio de la succión (vacío) aplicada sobre la superficie parietal de la cabeza del feto. La presión negativa provoca la adherencia de la ventosa a la superficie cefálica permitiendo la tracción, la que es ayudada con la suma de la fuerza de contracción uterina y de la fuerza que ejerce la presión abdominal. Indicaciones maternas: Profilácticamente para acortar el periodo expulsivo. Requisitos: − Presentación de vértice − Feto a término. − Cuello uterino con dilatación completa. − Cabeza al menos en la estación 0. Procedimiento: •

Verificar todas las conexiones y probar el vacío en una mano con guante.

•

Si fuera necesario, usar bloqueo pudendo.

•

Palpar la sutura sagital e identificando la fontanela posterior. posterior.

•

Aplicar la ventosa de mayor tamaño que se adapte bien, con el centro de la ventosa sobre el punto de flexión. 1 cm anterior a la fontanela posterior. En este momento puede ser necesaria una episiotomía para la colocación adecuada; si no, retrasarla hasta que la cabeza estire el periné o éste interfiera con el eje de tracción.

•

Asegurar que no haya ningún tejido blando materno dentro del borde.

•

Con la bomba, crear un vacío de presión negativa de 0,2 kg/cm2 y aumente el vacío progresivamente c/ 2’ – 3’ (0.4/0.6) hasta 0.8 Kg / cm2; verifique la aplicación en cada incremento.

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•

Después de aplicar la presión negativa máxima, iniciar la tracción en la línea del eje pélvico y perpendicular a la ventosa. Si la cabeza está lateralizada o no está bien flexionada, flexionada, la tracción tracción debe dirigirse en una línea que procure procure corregirla.

•

Con cada contracción, aplicar tracción en una línea perpendicular al plano del borde de la ventosa. Colocar un dedo en el cuero cabelludo cerca de la ventos ventosa a durant durante e la tracci tracción ón para para evalua evaluarr el posibl posible e desliz deslizami amien ento to y el descenso del vértice.

•

Entre contracciones contracciones verificar frecuencia frecuencia cardiaca fetal y la aplicación aplicación de la ventosa.

•

Considerar fracaso si la cabeza fetal no avanza con cada tracción, el feto no ha sido extraído después de 3 tracciones sin que haya descenso, o después de 30 minutos; o la ventosa se desliza de la cabeza 2 veces aún con la tracción en la dirección adecuada y una máxima presión negativa.

•

Si la extracción fracasa, realizar cesárea.

5. Seg egui uimi mieento nto Luego del procedimiento la puérpera debe quedar en observación por 06 en puerperio inmediato. 6. Crit Criter erio ioss de alt altaa Si la evolución es favorable alta a las 24 horas.

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CIRUGÍA DEL PERINÉ CIE – 10 O70 EPISIOTOMIA Definición Es la incisión en el periné para ampliar el espacio que permita la salida del polo fetal en el periodo expulsivo. expulsivo. Objetivo Facilitar la salida del polo polo fetal evitando lesiones del feto y del canal canal del parto Tipos de episiotomía Media lateral Mediana Indicaciones Periné corto y rígido Feto en presentación podálica Parto instrumentado Feto pretérmino Feto cefálico occipito posterior (occipito sacro) Feto macrosómico Feto cefálico deflexionado Cesáreada anterior Contraindicaciones Condiloma gigante Granuloma inguinal con compromiso perineal Edema vulvar gigante Várices vulvares gigantes Excema hiperqueratinizado Procedimiento •

EPISIOTOMIA: Limpieza de vulva y periné Anes Aneste tesi sia a loca locall del del peri periné né medi median ante te Infi Infiltr ltrac ació ión n de lidocaína al 1% sin epinefrina (10 ml), infiltrando por debajo de la mucosa vaginal, vaginal, por debajo de la piel del periné y profundamente profundamente en el músculo perineal. Aspirar el émbolo para asegurarse que no ha penetrado en un vaso. Nunca inyectar si se aspira sangre. Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestésico. Realizar la episiotomía cuando la cabeza ha coronado. Colocar dos dedos entre la cabeza del bebé y el periné. Realizar un solo corte con las tijeras, empezando en el punto medio de la horquilla y procurando que la incisión sea recta, suficiente y de bordes regulares. -

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•

EPISIORRAFÍA: -

Lavado de la vulva y periné Colocación de campos protectores estériles Revisión de la vulva, vagina y si fuera necesario del

cuello uterino Iden Identitififica carr el ángu ángulo lo supe superi rior or más más prof profun undo do de la incisión del plano mucoso/vaginal. Colocar el primer punto a 1 cm. por encima encima del ángulo ángulo superi superior or de la incisió incisión n vaginal vaginal con catgut catgut crómico 2/0. Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget cruzado, aproximando los bordes hasta llegar al anillo himeneal. El plan plano o musc muscul ular ar se apro aproxi xima ma medi median ante te punt puntos os separados, cruzados, en “u” o en “8”, el inicio es desde la parte mas profunda hacia la más superficial. Después de unir el plano muscular, se continúa con el afrontamiento del plano superficial (piel). La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crómico 2/0 o se emplea una sutura subdérmica. Cuidados inmediatos: Mantener la zona limpia y seca, analgésicos vía oral. -

PERINEORRAFIA (SUTURA DE DESGARROS PERINEALES) a.

Desgarro de I Grado: • Compromete piel y/o pared vaginal. • Solo, si los planos presentan hemorragia, requiere sutura. • Se sutura con material reabsorbible (catgut crómico 2/0) mediante puntos separados.

b.

Desgarro d dee IIII Gr Grado: • Compromete además del Desgarro de I Grado, lesión muscular. • La reparación es por planos. • El plano muscular se afronta con catgut crómico 0 ó 2/0 con puntos separados. • La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma anterior • Suturar piel mediante puntos separados.

c.

Desgarro d dee IIIII Gr Grado: • Desgarro de 2° grado y del esfínter anal externo. • La reparación debe realizarla el médico Gineco-Obstetra en Sala de Partos Distócicos. • Emplear anestesia local o regional. • Identificar los extremos desgarrados del esfínter externo del ano. • Los segmentos del esfínter externo del ano se toman cuidadosamente con pinzas de Allis, se acercan y suturan con catgut crómico 2/0, mediante puntos en “U” ú “8”, separados. • Proceder a la reparación de los otros planos de la misma forma que en el caso del Desgarro de 2do. grado. Pag. 102


• •

• • •

•

•

d.

Real Realiz izar ar tact tacto o rect rectal al,, comp compro roba barr cont contra ract ctibi ibilid lidad ad y repa repara raci ción ón adecuada del esfínter externo del ano. Si requiere continuar la reparación, proceder a cambio de guantes Dar dieta baja en residuos sólidos. Prescribir antibióticos para gérmenes Gram negativos. Promover la evacuación de heces blandas mediante ablandadores y laxa laxant ntes es.. No empl emplea earr supo suposi sito tori rios os ni enem enemas as en el puer puerpe peri rio o inmediato. El alta lta será erá de acu acuerdo erdo a la evolu volucción. ión. La pac pacient iente e deber eberá á permanecer hospitalizada un mínimo de tres días, en razón del mayor o menor compromiso del intestino y recto. A los siete días deberá ser cuidadosamente evaluada en consultorio externo. Si se produce dehiscencia, la reparación se diferirá di ferirá hasta los 40 días.

Desgarro de IV grado Compro rome mete te piel piel y/o y/o muco mucosa sa,, músc múscul ulo, o, esfí esfínt nter er anal anal exte extern rno o y • Comp mucosa rectal. • Identificar lesión de mucosa rectal. • Reparación en Sala de Operaciones. Efectu tuar ar repa repara raci ción ón de muco mucosa sa feta fetall con con punt puntos os sepa separa rado doss • Efec evaginantes con catgut 3/0, aguja atraumática fina. • Suturar fascia pre-rectal con catgut crómico 2/0. • Repara el esfínter anal externo, según lo descrito anteriormente. • Continuar reparación con desgarro de 2º grado. • Realizar tacto rectal y comprobar reparación del esfínter anal externo. • Usar antibióticos para Gram negativos. • Dar dieta baja de residuos sólidos. • Uso de laxantes precozmente. • Alta de acuerdo a evolución y teniendo las mismas consideraciones que para el Desgarro de III grado. • Control por consultorio externo.

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EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL CIE – 10 Z36 1. Defin efinic ició ión n Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestación para evaluar la salud embrionaria embrionaria fetal y lograr un recién nacido nacido en óptimas condiciones. condiciones. 2. Objetivos • Obtener un recien nacido en optimas condiciones. • Diagnostico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de las patologìas tratables • Contribuir a la disminucion de la morbilidad y mortalidad perinatal. 3. Clasif Clasifica icació ción n de de las las prueb pruebas as A) DE ACUERDO ACUERDO AL AL TIEMPO TIEMPO DE REALI REALIZACIÓ ZACIÓN N I.

PRUE PRUEB BAS EN EL PRIME RIMER R TRIME RIMEST STRE RE:: Embriosonografia Translucencia nucal Frecuencia cardiaca embrionaria Marcad Marcadore oress bioquí bioquímic micos os de cromos cromosomo omopat patías ías:: Dosaje Dosaje de fracción libre de β HCG, estriol libre en sangre materna materna (µ E3) Invasivas: Biopsia Biopsia de vellosidades vellosidades coriónicas, coriónicas, y amniocentesis amniocentesis • precoz. • • • •

II. II.

PRUE PRUEBA BAS S EN EN EL EL SEG SEGUN UNDO DO TRIM TRIMES ESTR TRE: E: Ecografía de II y III nivel: marcadores de cromosomopatías, eco cardiografía fetal. Marcadores bioquímicos • • Bioquímica sanguínea fetal • Estudio del líquido amniótico Dopp Dopple lerr de arte arteri rias as uter uterin inas as como como fact factor or pred predic ictitivo vo de • preeclampsia y RCIU. •

III. III. PRUE PRUEBA BAS S EN EN EL EL TER TERCE CER R TRI TRIME MEST STRE RE:: Movimientos fetales Estudio bioquímico: Estriol, lactógeno placentario, SP1 Cardiotocografía : Test no estresante (NST), Test estresante (TST) • Perfil biofísico progresivo: Basal, funcional y hemodinámico • • •

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Estu Estudi dioo-ob obse serv rvac ació ión n de líqui líquido do amnió amniótic tico: o: Amni Amnios osco copi pia, a, amniocentesis, amniorexis. Flujometría Doppler de vasos fetales • • Ph de sangre fetal: Microtoma de sangre de cuero cabelludo, cordocentesis. •

B) DIAGNOSTIC DIAGNOSTICO O PRENATAL PRENATAL DE DEFECTOS DEFECTOS CONGENITOS CONGENITOS ♦Despistaje bioquímico de cromosomopatías:

Triple Triple marcado marcadorr : Alfa feto feto proteí proteína na (AFP), (AFP), gonado gonadotro tropin pina a coriónica humana (HCG) Proteina plasmatica A (PAPP-A) y estriol no conjugado ( µ E3). 

♦Despistaje ecográfico de cromosomopatías y defectos estructurales:

Embriosonografia  Ecografía entre las 11 a 14 semanas: Determinación de la Transl Transluce ucenci ncia a nucal nucal y valora valoració ción n anatómic anatómica a fetal (defect (defectos os mayores) de 18 – 23 semanas. Marcadores de  Ecografía cromosomopatías, detalle anatómico fetal. Eco cardiografía fetal. 

♦Diagnóstico prenatal en células fetales circulantes en sangre materna.

Pruebas invasivas: Biopsia de vellosidades coriales, embrio embriofet fetosc oscopí opía, a, amnioc amniocent entesi esis, s, cordoc cordocent entesi esis, s, cardio cardiocen centes tesis, is, biopsia fetal.

C) EVALUACIÓ EVALUACIÓN N BIOFÍSICA BIOFÍSICA DEL ESTADO ESTADO FETAL FETAL ♦MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL − Ante parto: Test basal o no estresante (NTS), test de carga o

estresante (CTS) − MEF Intraparto ♦PERFIL BIOFÍSICO FETAL: − Progresivo: Basal, funcional, hemodinámica

D) EVALUACIÓ EVALUACIÓN N DEL EQUILIBRIO EQUILIBRIO ÁCIDO-BAS ÁCIDO-BASE E FETAL FETAL E) EVALUACIÓ EVALUACIÓN N DEL DEL L LÍQUID ÍQUIDO O AMNIÓTI AMNIÓTICO CO • • •

Por amnioscopía Por amniocentesis Eval Evalua uaci ción ón de la madu madure rezz feta fetall en líqu líquid ido o amni amniót ótic ico o (tes (testt de Clements)

MONITOREO CLÍNICO Pag. 105


Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el equipo de salud para evaluar las condiciones del feto intra útero.

Procedimientos 1. Eval Evalua uarr la curv curva a del del crec crecim imie ient nto o de la altu altura ra uter uterin ina a y la gana gananc ncia ia pond ponder eral al materna. 2. Instruir Instruir a la gestante gestante en el el conteo conteo y registro registro diario diario de los movimient movimientos os fetales, fetales, en una ficha diseñada para tal fin, a partir de las 20 semanas. La madre puede elegir el momento del día más adecuado, ya que es necesario que el conteo se repita todos los días a la misma hora y por el mismo periodo de tiempo (que puede variar entre 20 a 60 minutos). 3. Auscultar Auscultar el corazón corazón fetal fetal en cada visita visita prenatal prenatal con la técnica técnica de la "auscultació "auscultación n intermitente" para determinar la FCF promedio cuando el embarazo o el parto se desarrollan favorablemente y con la "auscultación fraccionada" para identificar clínicamente cambios periódicos de la FCF.

Auscultación Intermitente: Usado con dinámica uterina. Contar la FCF durante 1 minuto cada 15 minutos; después de una contracción uterina en la primera fase de la dilatación o después de cada contracción uterina en el segundo periodo. Si la FCF es > 160 lat/min. O < 120 lat/min durante 3 contracciones uterinas seguidas se considera anormal y debe pasarse a la auscultación fraccionada. Auscultac Auscultación ión fraccion fraccionada ada: Cont Contro rola larr la cont contra racc cció ión n uter uterina ina por por palp palpac ació ión n del del abdomen de la gestante. Contar la FCF durante varios períodos consecutivos de 15 segundos de duración cada uno, con intervalos de 5 segundos. Anotar la FCF que corresponde a cada período. El conteo debe comenzar antes de que la contracción uterina alcance su máxima intensidad y debe continuar 40 segundos después de que el útero esté completamente relajado. MONITOREO HORMONAL Eval Evalua uaci ción ón del del esta estado do feta fetall medi median ante te el dosa dosaje je de horm hormon onas as prot protei eica cass o esteroideas y otras enzimas y proteínas específicas.

Proteínas o marcadores de cromosomopatías Estriol Estrio l no conjugado ( µ E3). Marcador de cromosomopatías con mayor poder de discriminación que la alfafetoproteína.

•

Gonadotropina coriónica humana (HCG). Se observan niveles altos en las madres portadoras de fetos con síndrome Down. La detección es mayor cuando se utiliza la β HCG libre que cuando se emplea el HCG total. Ambas son muy útiles en el primer trimestre. •

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Alfafetoproteína. Glucoproteína específica del plasma fetal que aumenta con el el progres progreso o de la gestac gestación ión.. Su eleva elevació ción n se relaci relaciona ona con con defec defectos tos cong ongénito nitoss feta fetale les, s, esp especia ecialm lme ente nte del tubo tubo neur neural al (esp (espin ina a bífi bífid da, mielomeningocele, anencefalia, etc.). Tiene Tiene posibl posible e asocia asociació ción n con: con: atresi atresia a duodenal, gastrosquisis, higroma quístico nefrosis congénita, onfalocele, riñón poliquístico, teratoma sacro coccígeo. •

La concentración de AFP en suero de fetos con trisomia 13, 18 ,21 es más baja que en fetos normales. •

Inhibina

•

Proteína plasmática A

PRUEBAS INVASIVAS 3.

Biopsia de vellosidadades coriales Se realiza en la gestante para efectuar investigación cromosómica, genética o bioquímica. Se realiza entre las 9 - 13 semanas de gestación. No requiere hospitalización.

Indicación / Contraindicación Está stá indic ndicad ado o en aque quella llas gest gestan ante tess que que prese resen ntan tan alto lto ries riesgo go de enfermedades cromosómicas y malformaciones congénitas. Se contraindica en aquellas gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo de aparición de la malformación están en valores similares o que la madre presente patologías que conlleven a un riesgo hemorrágico fetal elevado.

Procedimiento (técnica transabdominal) a. b. c.

Explor Exploraci ación ón ecogr ecográfi áfica ca minuci minuciosa osa (loca (localiz lizaci ación ón del del trofobla trofoblasto sto,, inserci inserción ón del funículo, vitalidad embrionaria, patología ginecológica asociada, etc.). Coloc Colocac ació ión n de de la paci pacien ente te en dec decúb úbitito o dor dorsa sal.. l.. Anti Antise seps psia ia de de la zona zona y col coloc ocac ació ión n de cam campo po est estér érilil.. La téc técni nica ca de de punció punción, n, siempr siempre e bajo bajo control control ecográ ecográfic fico, o, puede puede hacers hacerse e según según dos sistemas: Sistema de doble aguja coaxial con utilización opcional del adaptador de punción incorporada al transductor.

•

Sistem Sistema a de mano libre. libre. En este este caso se utiliz utiliza a una aguja aguja espinal de 20 G y 9 –12 cm de longitud, que es introducida y orientada por quien realiza el procedimiento, de forma que su curso coincida tan exactamente como sea posible con el eje longitudinal de la placenta. •

d. e.

Infiltr Infiltraci ación ón anesté anestésic sica a del del punto punto elegid elegido o optati optativa. va. Extr Extrac acci ción ón cuid cuidad ados osa, a, bajo bajo pres presió ión, n, de la aguja aguja de biop biopsi sia. a. No se efectuarán mas de dos intentos. Pag. 107


f. g.

Si se conf confir irma ma que que el mate materi rial al extr extraí aído do del del depó depósi sito to del del aspi aspira rado dorr es adecuado en peso (5-10 mg) y calidad, se extrae también la aguja guía. Contro Controll ecogr ecográfi áfico co para para verifi verifica carr la vitali vitalidad dad embrio embrionar naria. ia.

Complicaciones: Aborto (2-4%), transfusión feto materna (en madre Rh -, administrar inmunoglobulina anti-D), formación de bridas amnióticas, fallo del procedimiento (0,4%). La exist xiste encia ncia en el teji tejido do cori corial al de una aneupl euplo oidía idía o aberr berrac ació ión n cromosómica inusual hace imprescindible su confirmación ulterior en líquido amniótico o sangre fetal.

2.

Amniocentesis Prueba que se realiza durante la gestación con el objeto de obtener líquido amniótico amniótico por vía transabdo transabdominal. minal. Se recomiend recomienda a realizarla realizarla entre las 16 y 20 semanas. Indicación / Contraindicación Se realiza cuando queremos obtener información acerca de enfermedades meta metabó bólilica cas, s, aneu aneupl ploi oidí días as y dosa dosaje je de anti anticu cuer erpo poss de dete determ rmin inad adas as enfermedades autoimnunes. Procedimiento • Evacuación vesical. • Identificación exacta del lugar de punción adecuado con el concurso de la ecografía. • Asepsia de la pared abdominal e infiltración local de anestesia. • Punción cuidadosa cuidadosa del lugar elegido elegido con una una aguja epidural epidural de 20G y 15 cm de longitud. • Una vez en la cavidad uterina, retirar el mandril, por el cual si la punción ha sido eficaz, fluye líquido, gota a gota. Aspiració ción n del del líquid líquido o amniót amniótico ico,, median mediante te una jering jeringa a adecua adecuada, da, • Aspira desechand desechando o los primeros primeros 2 mililitros mililitros que pudieran pudieran estar contaminado contaminadoss con sangre materna. • Aspirar 20 mL por medio de una jeringa estéril. • Retirar la aguja. Enviar la muestra en tubo estéril. Confirmar ar poster posterior ior de la normal normalida idad d embrio embrionar naria ia / fetal, fetal, media mediante nte • Confirm ecografía. • Administrar gammaglobulina anti – D en gestantes Rh negativo. Despué uéss del del proc proced edim imie ient nto o eval evalua uarr frec frecue uenc ncia ia card cardia iaca ca feta fetall y • Desp presencia de dinámica uterina • Evaluar bienestar fetal a las 24 – 48 horas. Complicaciones Maternas: Isoinmuniz Isoinmunizació ación n Rh, corioamnio corioamnionitis, nitis, irritabilidad irritabilidad uterina, uterina, • Maternas: amenaza de parto prematuro. • Fetales: Abortos (1%).

3.

Cordocentesis Pag. 108


Cons Consis iste te en loca localiz lizar ar bajo bajo cont contro roll ecog ecográ ráfifico co un vaso vaso funic funicul ular ar con con el obje objetitivo vo de obte obtene nerr sang sangre re feta fetall para para inve invest stig igac ació ión n anal analít ític ica, a, o con con el propósito de efectuar efectuar una terapia fetal directa. Se recomienda realizarla vía transabdominal desde las 16 semanas de gestación.

Indicación / Contraindicación 1. Indi Indica cacción ión Diag Diagn nósti óstica ca:: Inv Investi estiga gacción ión inmunológica, gasometría.

citog itogen ené étic tica, bioq ioquími uímica ca e

2. Indicación Indicación Terapé Terapéutica utica:: Transfusión Transfusión fetal intra intra vascular vascular.. Contraindicado en gestantes con alto riesgo de hemorragias (coagulopatías).

Procedimiento: Control ecográfico preliminar para evaluar vitalidad fetal, localización placentaria, el punto de implantación del cordón umbilical; posición fetal y características del líquido amniótico. • Determinac Determinación ión del punto punto de punción punción y del trayecto trayecto a seguir seguir por la aguja (preferentemente con Doppler color) teniendo dos posibilidades: Placenta anterior: la punción se efectuará a través de la placenta • hasta llegar a la inserción funicular. funicular. Técnicamente más más fácil. Placenta posterior: la línea de punción atravesará toda la cavidad • amniótica, hasta llegar a 1 cm de la inserción del funículo en la placenta. • Antisepsia de la pared abdominal, colocación del campo estéril e infiltración local de anestesia. • Inserción de la aguja en el abdomen materno, generalmente una aguja espinal de 20 G. • Cont Contro roll ecog ecográ ráfifico co de la progr progres esió ión n de la aguj aguja a hast hasta a el luga lugar r adecuado. Penetración guiada en la luz de un vaso funicular aproximadamente a • 1 cm de su inserción. Aspiración delicada la sangre, mediante una jeringa de 2 ml. • • Comprobación de la purreza de la muestra, dado que se puede contaminar con sangre sangre materna o líquido líquido amniótico. La muestra de sangre sangre debe ser analizada para determinar el volumen corposcular medio de los hematíes. Extraer la aguja de calibre 20. • Control ecográfico del punto de punción funicular para detectar la • formación de un hematoma, así como para evaluar la vitalidad fetal. •

Para minimizar minimizar los riesgos riesgos y las complicac complicaciones iones se recomien recomienda da limitar limitar el tiempo a 5 minutos por punción, no aspirar más de 4 ml en el segundo trimestre y 6 ml al término y no practicar más de dos punciones por sesión.

Complicaciones Maternas: Isoinmunizació Isoinmunización n Rh, pérdida pérdida hemática hemática o de líquido líquido amniótico amniótico • Maternas: (0.5 - 1%), amnionitis. • Fetales: Aborto (2%), parto prematuro. Pag. 109


4.

Evaluación de madurez fetal La madurez fetal es el proceso por el cual el feto alcanza un desarrollo suficiente de sus aparatos y sistemas, así como la capacidad potencial de adaptación inmediata a la vida extrauterina. Esta evaluación se hace mediante el examen ecográfico, bioquímico, biofísico y citológico del líquido amniótico para determinar maduración pulmonar (test de Clements dosaje de fosfatidilglicerol, fosfatidilglicerol, Relación L/E).

Indicación / Contraindicación La evaluación de madurez fetal está indicado cuando tenemos la necesidad de terminar la gestación y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto por ausencia de maduración pulmonar adecuada. La contra contraind indica icaicó icón n estará estará en funció función n al proced procedimi imient ento o elegid elegido o para para la determinación de la madurez fetal. ÍNDICE DE MADURACIÓN FETAL POR ECOGRAFÍA (la más utilizada); evalúa: • Grado de maduración placentaria • Edad gestacional • Presencia de núcleos de osificación de huesos largos • Patrón intestinal • Relación de ecodensidad pulmón/hígado > 1. TEST DE CLEMENTS Mide indirectamente la maduración pulmonar en base a la cualidad del surfactante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol. Procedimiento: •

Se obtiene una muestra de 4 ml de líquido amniótico por amniocentesis, sin sin cent centrif rifug ugar ar ni filtr filtrar ar y libr libre e de secr secrec ecio ione ness vagi vagina nale les, s, sang sangre re o meconio.

•

Utiliza Utilizarr prefer preferen entem tement ente e de inmedia inmediato to la muestr muestra. a. De no poder poder ser, conservarla a 4ºC si se utiliza el mismo día, y a 20ºC si se utiliza pasadas las 24 horas.

•

En 5 tubos realizar diluciones del líquido amniótico en solución salina, añadiendo a todos 1ml de etanol de 95%. Según el siguiente esquema: TUBOS 1

•

2

3

4

5

Líquido amniótico

1 ml

0,75 ml

0,50 ml

0,25 ml

0,20 ml

Solución salina

-----

0,25 ml

0,50 ml

0,75 ml

0,80 ml

Etanol de 95º

1 ml

1,00 ml

1,00 ml

1,00 ml

1,00 ml

Una vez preparados, se tapan los tubos y se agitan fuertemente durante 15 seg. medidos con cronómetro. Se colocan los tubos verticalmente en una gradilla y se dejan en reposo durante 15 minutos, sin tocarlos en ese intervalo. Pag. 110


•

Realizar la lectura mirando la interfase aire-líquido, buscando la presencia de burb burbuja ujass esta establ bles es pequ pequeñ eñas as,, con con ilum ilumin inac ación ión desd desde e la part parte e supe superi rior or y colocando los tubos contra un fondo liso y negro.

•

El tubo tubo que que pres presen ente te un anill anillo o comp comple leto to de burb burbuj ujas as se clas clasifific icar ará á como como positivo, el que carezca de anillo o lo tenga incompleto, de negativo.

PRUEBAS NO INVASIVAS 1. ULTR ULTRAS ASON ONOG OGRA RAFÍ FÍA A Su exactitud es mayor en etapas tempranas de la gestación. Se reco recomi mien enda da real realiz izar ar por por lo meno menoss en 3 opor oportu tunid nidad ades es dura durant nte e la gestación PRIMER EXAMEN ECOGRÁFICO (hasta las 14 semanas, de preferencia vía endovaginal). • • •

•

•

Ubicación del saco gestacional y embrión. Número de fetos y actividad cardíaca-somática. Determinar la edad gestacional gestacional por medición de la longitud céfalo-caudal céfalo-caudal entre las 6 – 12 seman semanas as (erro (errorr de +/- 3 días días). ). Despu Después és de las 12 sema semana nass medi medirr el diámetro biparietal (DBP) que se correlaciona muy bien con la edad gestacional hasta las 28 semanas. Determinar corionicidad (en gemelares) por inserción del septum, en forma de “Y” en los los dico dicori rión ónic icos os (90% (90% dizi dizigó gótitico co)) y en “T” “T” en los mono monoco corió rióni nico coss (100 (100% % monozigótico) Translucencia nucal (patológica, mayor de 3,5 mm).

SEGUNDO EXAMEN ECOGRÁFICO (Abdominal de 18 a 24 semanas) BIOMETRÍA FETAL: Evaluar el DBP, circunferencia cefálica, circunferencia circunferencia abdomi abdominal nal,, longit longitud ud de fémur, fémur, diámet diámetro ro cerebe cerebelos loso, o, cistern cisterna a magna magna y pliegue nucal. • • • • • • • • • • •

PERFIL ANATÓMICO: Cabeza, corte biparietal: biparietal : microcefalia, ventriculomegalia,etc. Cabeza, corte cor te de fosa posterior pos terior : quiste de fosa f osa posterior. posteri or. Cisterna magna: mega cisterna Pliegue nucal: higromas Cuello Cuel lo : tiroid tir oides es • Tórax : corazon, grandes gra ndes vasos, degeneracion degene racion adenomatosa adeno matosa pulmonar. pulmo nar. Abdomen: visceromegalia, Pelvis renal: vejiga, ureteres Columna : cierre del canal raquídeo. raquíde o. Extremidades Extremi dades: longitud adecuada adecua da de extremidades, extremidade s, polidactilia. polidacti lia. Cara: Perfil normal, hueso nasal nasal (mayor (mayor de 3,5 mm a las 20 semanas), semanas), labios completos. Evaluación del líquido amniótico, cordón umbilical y placenta . Pag. 111


TERCER EXAMEN ECOGRÁFICO (Abdominal de 30 a 34 semanas) • Biometría: DBP, circunferencia

cefálica, circunferencia abdominal, fémur, diámetro cerebeloso, cisterna magna, pliegue nucal. • Curva Curv a de crecim cre cimient iento o. umbi lical y líquido l íquido amniótico amni ótico . • Placenta, cordón umbilical En poblaciones poblaciones de alto riesgo, repetir la ecografía cada cada 3 semanas.

MONITOREO ELECTRONICO O CARDIOTOGRAFÍA CARDIOTOGRAFÍA FETAL Es un método de evaluación feto – placentaria que controla la frecuencia cardiaca fetal en relación a los movimientos fetales y dinámica uterina, interpretando luego las características registradas.

Tipos De Monitoreo Electrónico Fetal Test No Estresante

Test Estresante

Basal con cambios de posición

Test de Esfuerzo

Test de Carga

Desde las 32 semanas



Test esfuerzo físico

Test esfuerzo isométrico

Test estresante con oxitocina

Test estresante con estímulo mamario

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TEST NO STRESSANTE (NST) Consiste en la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal estudiando las características, así como también las modificaciones que ocurren durante los movimientos fetales. Valora la reactividad fetal, que es la capacidad fetal neurológica de responder frente a los movimientos con un estímulo endógeno o exógeno. Puede repetirse cuando se requiera, es inocuo para la madre y el feto y no tiene contraindicaciones.

Indicaciones En el embarazo normal normal en casos necesarios necesarios a partir de las 28semanas. Antes de las 28 en casos de isoinmunización Rh. Riesgo de déficit en la oxigenación y/o flujo sanguíneo útero-placentario. Antecedentes materno de óbito fetal. En todo embarazo patológico. Sospecha de distocia funicular. Alteración del líquido amniótico. Procedimiento Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas. Actividad Materna: Materna: reposo previo durante durante 1 hora Posición Materna: Semi-Fowler Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras depresoras del sistema nervioso nervioso central. Registrar por 40 minutos – 90 minutos. Si continúa no reactiva, continuar hasta 120 minutos. Patrón de Reactividad Dos o más aceleraciones aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15 latidos latidos por minuto o más, con una duración de 15 segundos o más; más; por encima de la linea de base) en un período de 20 minutos con o sin movimientos fetales. Al realizar el estímulo vibroacústico observar aceleraciones que deben durar como mínimo 3 minutos. Al estímulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante un minuto) debe observarse una aceleración. Interpretación REACTIVO ,ACTIVIDAD MOTORA FETAL NO REACTIVO, ACTIVIDAD MOTORA FETAL

Se recomienda repetir la prueba con un intervalo de 7 días en gestaciones norm no rmal ales es,, cada cada 24 ho hora rass en emba embara razo zoss prol prolon onga gado doss y 2 vece vecess po por r sema semana na en RCIU RCIU,, Diab Diabet etes es mell mellitu ituss y tras trasto torn rnos os hipe hipert rten ensi sivo voss de dell embarazo.

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TEST ESTRESANTE (TST) Test estresante estresante por esfuerzo esfuerzo (TST) Eval Evalúa úa la rese reserv rva a plac placen enta tari ria a en form forma a indi indire rect cta a incr increm emen enta tand ndo o los los requerimien requerimientos tos de oxígeno oxígeno por la musculatu musculatura ra materna materna y producien produciendo do estrés con reducción del flujo útero-placentario. Si los mecanismos de compensación matern materna a y la funció función n placen placentar taria ia son son defici deficitar tarios ios,, se produc producirá irán n cambi cambios os desfavorables de la FCF como consecuencia del déficit en el aporte de oxígeno al cerebro fetal.

Test de Esfuerzo Físico Procedimiento Duración : 6 a 8 minutos, según según la resistencia de la gestante. Metodología del esfuerzo: El ejercicio puede hacerlo subiendo y bajando un peldaño peldaño de 20 cm de altura, también con con una bicicleta bicicleta estaciona estacionaria ria o en decúbito dorsal con ejercicio de brazos y piernas. Control de pulso y presión arterial materna un minuto antes de la prueba, cada minuto durante la prueba y cada minuto después de la prueba hasta que se obtengan niveles basales. Prev Previa iame ment nte e al ejer ejerci cici cio, o, dura durant nte e el ejer ejerci cici cio o y hast hasta a 5 minut minutos os de finalizada la prueba, se obtendrá el registro cardiotocográfico de manera permanente.

Test de Esfuerzo Isométrico Cumple la misma finalidad que el test de esfuerzo físico y la diferencia es que en éste, la paciente realiza el esfuerzo sin movimientos y no hay pérdida del foco de auscultación fetal y se puede tener control adecuado de las funciones vitales maternas.

Procedimiento Se realiza con la paciente sentada o acostada, realizando un esfuerzo manual continuo continuo durante 3 minutos. Antes, durante y después de 5 minutos de la prueba, se mantiene el registro cardiotocográfico y cada minuto se controlan el pulso y la presión arterial de la gestante para graficar las modificaciones originadas por esfuerzo y observar al mismo tiempo ti empo las modificaciones de la FCF. Es un procedimiento inocuo y que supera el valor predictivo del test de la rodada. Permite evaluar el efecto benéfico y protector de los hipotensores en pacientes ambulatorias.

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Test estresante por contracciones uterinas Se indica en toda gestación que se sospecha de insuficiencia placentaria.

Contraindicaciones  Placenta previa, DPP u otras hemorragias del embarazo.  Cerclaje cervical.  Feto en presentación pelviana o situación transversa.  Polihidramnios u oligohidramnios severo  Sufrimiento fetal ya diagnosticado por otros métodos.  Embarazo múltiple  Embarazo pretérmino.  Antecedente de cicatriz uterina (relativa). Desventajas • Hipertonía, hipersistolia uterina o hipertensión arterial y convulsiones convulsiones sufr frim imie ient nto o feta fetall en un feto feto co con n rese reserv rvaa Riesgo de desenc desencad adena enar r su • Riesgo placentaria limítrofe Metodología • Realizar si la edad gestacional > 35 semanas, si hay condiciones para parto vaginal. • Posición Materna: Semi-Fowler izquierda o lateral izquierda • Prev Previo io TNS TNS basa basall de 10 a 15 minu minuto toss para para esta establ blec ecer er la líne línea a de base.Mantener 30 minutos el patrón de contracciones uterinas útiles, es decir: /10 min.Duración : 60 60 - 90 seg. • Frecuencia : 3 - 5 /10 Mínimo obtener 10 contracciones útiles durante la prueba para considerar que el examen es satisfactorio y permite emitir opinión. examen deberá deberá interru interrumpi mpirse rse de inmedi inmediato ato si se prese presenta ntan n signos signos • El examen evidentes de deterioro o riesgo fetal. • El TST está contraindicado si el NST indica riesgo o patología existente. • La indicación del TST es responsabilidad exclusiva del médico asistente del IMP o del médico de la Unidad Unidad de Medicina Fetal. Test Estresante con Oxitocina

Procedimiento • La bomba de infusión de Oxitocina y el cardiotocógrafo deben estar encendidos y calibrados desde 5 minutos antes del examen. • Se le fijan los transductores del cardiotocógrafo al abdomen y se inicia el registro en condiciones basales Se toman las funciones vitales de la gestante. • • Se instala la venoclisis del suero con oxitocina estando la bomba de infusión encendida y sin funcionar. • Se programa la dosis de oxitocina oxitocina por minuto con la que se iniciará iniciará el examen. Se elabora la ficha clínica y se inicia el llenado del formato de informe. • • Se consignan los datos correspondientes en la parte inicial del papel de registro gráfico del cardiotocógrafo. Pag. 115


Establecida la línea de base y las condiciones basales, se inicia la infusión de oxitocina poniendo en marcha la bomba de infusión. • Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el registro gráfico (efecto Posseiro o el síndrome de la vena cava inferior), se controlan las funciones vitales de la gestante. Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver • si la prueba es correcta y permite realizar el diagnóstico, se retiran de la paciente la venoclisis y los transductores abdominales. El médico responsable del sector,realiza la lectura e interpretación del • trazado y elabora el informe que luego de ser registrado en el archivo de la UMF, se entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a la historia clínica de la paciente hospitalizada. • Si no se ha obtenido dinámica uterina adecuada hasta con 30 mU de oxitocina, en 15 minutos de infusión de esta dosis, la prueba se considera INSATISFACTORIO por falta de respuesta uterina a la oxitocina. •

Test con Estimulación Mamaria Procedimiento

Iniciar igual que el test estresante con oxitocina. Se inst instru ruye ye a la gest gestan ante te sobr sobre e la técn técnic ica a de auto auto esti estimu mula laci ción ón mamaria advirtiendo: • •

a. Que Que de su volun volunta tad d y de la forma forma en que que realic realice e la auto auto estimu estimula laci ción ón depende el resultado. b. Que de de no realizar realizar bien la la estimulac estimulación ión deberá deberá realizá realizársele rsele la prueba prueba con con oxitocina. 1. Dura Durant nte e la ejecuc ejecució ión n de la prue prueba ba se elab elabor ora a el llenad llenado o del del form format ato o de informe. 2. Se consig consigna nan n los los dato datoss mate matern rnos os en la parte parte inici inicial al del del pape papell de regist registro ro gráfico. 3. Esta Estab bleci lecid da la líne línea a de base ase y las las cond ondicio icione ness basa asales les, se inic nicia la estimulación mamaria en la forma indicada anteriormente. 4. Cada ada 5 min minutos utos o antes tes si la pacien ciente te manif anifie iest sta a disc disco onfor nfortt o hay hay alteraciones en el registro gráfico, se controlan las funciones vitales de la gestante. 5. Conclu Concluida ida la prueba prueba y previa previa observa observació ción n del regist registro ro gráfico gráfico para ver si la prueba es correcta y permite realizar el diagnóstico, se retiran de la paciente los transductores abdominales. 6. Continuar Continuar según según lo indicado indicado para para el test estresan estresante te con oxitocina oxitocina..

Resultados •

DIP I Ó DESACELERACIÓN DESACELERACIÓN TEMPRANA Es el descenso de la FCF en perfecta coincidencia con la contracción uterina; es decir, el punto más bajo de la desaceleración coincide con el punto más alto de la contracción uterina. Se explican por un mecanismo reflejo vagal. Pag. 116


•

DIP II Ó DESACELERACIÓN TARDÍA El descenso tardío y recuperación de la FCF está desplazada a la derecha, con respecto a la curva de la contracción. La severidad de estas desaceleraciones está dada dada por el grado de descenso descenso de la FCF. La hipoxia hipoxia y acidosis fetal fetal es más pronunciada en la desaceleraciones severas.

•

DIP III Ó DESACELERACIONES VARIABLES Forma ormass no repe repeti titi tivvas de desa esaceler elerac acio ione ness brus brusccas caus ausadas das por por compresiones del cordón umbilical. La severidad está dada por su duración. Cuan Cuando do la FCF FCF cae cae por por deba debajo jo de las las 80 puls pulsac acio ione ness por por minu minuto to hay hay usualmente una pérdida de la onda P del ECG fetal, indicado con un ritmo nodal o un bloqueo cardíaco de segundo grado. El resultado de la prueba se informa como: TEST POSITIVO: Presencia de desaceleraciones tardías en un 50% o más de contra contracci ccione oness uterin uterinas as regist registrad radas as (inclu (incluso so aunque aunque las frecue frecuenci ncia a de la contracciones sea menos de tres en 10 minutos) mi nutos) TEST TEST NEGA NEGATI TIVO VO:: Ause Ausenc ncia ia de desa desace cele lera raci cion ones es tard tardía íass y vari variab able less significativas. SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardías intermitentes (en menos del 50% de las contracciones) o desaceleraciones variables significativas. INSATISFACTORIO: Cuando no se logra obtener el patrón de contracciones uterinas (menos de tres contracciones cada 10 minutos) empleando el máximo de oxitocina permitido o se obtiene un trazado que no puede interpretarse. i nterpretarse.

Aplicando el Test de Fisher podemos tener un enfoque clínico, pronostico y estado fetal, tal como sigue a continuación

TEST DE FISHER Puntaje Parámetros Observados

Valores de Puntuación de Fisher

0

1

2

< 100 ó > 180

100-119 ó 161-180

120-160

Puntua ción

Estado Fetal

<5 <3

5-9 ó > 25 3-6

10-25 >6

8 - 10

Fisiológico

3.- Aceleraciones /30 min.

0

Periódicos ó 1-4 esporádicos

>5

5-7

Dudoso

Criterio profesion al

4.4.- Desa Desace cele lera raci cion ones es

DIP DIP II > 60% 60% DIP III > 60%

DIP II < 40% Variables < 40%

Ausente s

<4

Severa

Desfavora Extrac ble ción si es necesa rio

0

1-4

>5

1.- Línea de base

2.- Variabilidad

5.- Actividad fetal mov./fetal

Pronóstic o

Enfoqu e Clínico

Favorable Ningun o Oct *

* Prueba de inducción con oxitocina

Puntaje Total Pag. 117


Conclusiones: Conclusiones:

T.S Negativo Insatisfactorio

T.N.S Activo

Positivo Sospechoso Hipoactivo

Reactivo Reactivo

No Reactivo No Reactivo

Dudoso

PERFIL BIOFISICO FETAL Prueba ecográfica que estudia la conjunción de variables biofísicas, involucrando marcadores agudos (reactividad cardiaca fetal, movimientos fetales, movimientos respiratorios y tono fetal) y crónicos (volumen del líquido amniótico).

Indicación / Contraindicación Contraindicación Está indicado en todas las gestantes a partir de las 28 semanas, para evaluar el bienestar fetal. No existe contraindicaciones. contraindicaciones.

Interpretación La prueba valora los siguientes cinco parámetros biofísicos, con una puntuación de 2 ó 0 según lo propuesto por Manning, siendo la puntuación normal mayor o igual a 6: 1.

Reactividad de la frecuencia cardíaca fetal: fetal : A trav través és de una una prue prueba ba feta fetall no estr estres esan ante te (NST (NST). ). Su ause ausenc ncia ia deno denota ta compromiso fetal. También se puede evaluar usando estimulación vibroacústico (EVA) y cuantificando el ascenso de las frecuencia cardiaca en más de 15 latidos

2.

Tono Fetal: Fetal: El feto normal mantiene una actitud característica de flexión completa de la cabeza y extremidades sobre el tronco (actitud fetal). Se valora observando la flexión-deflexión activa de los miembros fetales o el abrir y cerrar de la mano fetal. fetal. Se conside considera ra anorma anormall si el feto no vuelve vuelve a una posic posición ión de flexión flexión completa después de un extensión o si existe pérdida de la formación del puño. Es uno de los últimos parámetros biofísicos que se pierden cuando existe compro compromis miso o del del estado estado fetal fetal por por hipoxi hipoxia a severa severa e indica indica daño daño neuro neurológ lógico ico severo, muchas veces irreversibles.

3.

Movimientos corporales fetales: Son posibles de valorar desde las 8 semanas de gestación. Guardan relación con el estado de vigilia o sueño fetal y se presentan en forma episódica. Es normal la presencia de 3 ó más movimientos del cuerpo o extremidades en un lapso de 30 minutos. La disminución de los movimientos corporales del feto se relaciona con un resultado adverso.

4.

Movimientos respiratorios fetales Pag. 118


Normalmente se producen movimientos respiratorios en forma episódica desde las 18 semanas de gestación, aumentando la periodicidad a medida que avanza la gestación. Los movimientos respiratorios cesan durante el trabajo de parto y pueden estar disminuidos desde tres días antes al trabajo de parto en fetos sanos. Normalmente debe observarse por lo menos un episodio de movimientos respiratorios fetales en 30 minutos de observación. observación. 5.

Volumen del líquido l íquido amniótico : Buscar y medir el bolsón de líquido amniótico mayor en dos planos perp perpen endi dicu cula lare res. s. Norm Normal alme ment nte e debe debe ser ser >= 2 cm. cm. Se cons consid ider era a anor anorma mall la ausencia de bolsas de líquido amniótico o la presencia de bolsas o sacos <2 cm. en dos planos pl anos perpendiculares.

PERFIL BIOFISICO FETAL (F.A. Manning) VARIABLE BIOFISICA

NORMAL (Score =2)

ANORMAL (Score = 0)

Mov. Respiratorios fetales (MRF)

Al menos 1 episodio de MRF de por lo menos 30 seg seg. De dura duraci ción ón en 30 min minutos utos de observación.

Ausencia de MRF o episodios < de 30 seg. seg. En 30 minu minuto toss de observación.

Mov. Corporales

Al menos 3 movimientos de las extremidades o corporales en 30 min. (episodios (episodios de movimientos movimientos activos activos continuos continuos son considerados como un simple).

2 ó menos episodios de movi movimi mien ento toss corp corpor oral ales es o de extremidades en 30 minutos

Tono fetal

Cual Cualqu quie ierr exte extens nsió ión n lent lenta a con con Al menos 1 episodio de extensión activa con reto retorn rno o parc parcia iall de flex flexió ión n o retorno del tronco o las extremidades. extremidades. El abrir movimientos de extremidades en y cerrar las manos se considera como tono full full exte extens nsió ión. n. Ause Ausenc ncia ia de normal. movimientos fetales.

Volumen amniótico

de

líquido

Reactividad de la frecuencia frecuencia cardíaca cardíaca fetal (FCF)

Al menos 1 bolsón de L.A. que mida por lo menos 2 cm en dos planos perpendiculares.

Ause Ausenc ncia ia de L.A. L.A. o cual cualqu quie ier r bolsón lsón < 2 cm en 2 planos perpendiculares

Al menos 2 episodios de aceleración de la FCF> 15 lat/min y de por lo menos 15 seg de duración, asociada con movimientos fetales de 30 min.

Menos de 2 episodios de aceleración de la FCF. Menor 15 lat/min en 30 min. de observación.

INTERPRETACION: IIndices o puntaje 10 - Normal Normal sem. 08 - Bajo Bajo ries riesgo go de asfi asfixi xia a crón crónic ica a 06 - Presunción de asfixia crónica 04 - Sospecha de asfixia crónica

Manejo Repeti Repetirr semanal semanalmen mente te ó 2 sem. sem. en diabét diabética icass y > 40 –42

= a lo ante anteri rior or,, si hay olig oligoa oamni mnios os:: Part Parto o Repetir a las 4 - 6 h siguientes, si hay oligoamnios: Parto = ó 36 semanas: parto; si indica L/E < 2 repetir en 24 h, si score se repite: Parto 02 - Fuerte sospecha de asfixia asfixia crónica Repetir examen en 120 min. si = 4 Parto, si EG permite supervivencia fetal

Pag. 119


PERFIL BIOFISICO MODIFICADO Es una prueba que consiste en combinar el test no estresante (NST) y la medición del volumen del liquido amniótico . Con esta prueba se consigue evaluar la condición aguda (reactividad cardiaca) y crónica del feto (función renal y placentaria).

PERFIL BIOFÍSICO PROGRESIVO Consta de tres perfiles perfiles de posible aplicación aplicación sucesiva. Los tres perfiles parciales: parciales: •

Perfil Biofísico Biofísico Basal Basal (PBB) ⇒ Sólo Sólo requie requiere re un ecógra ecógrafo fo .Diseñ .Diseñado ado para para evalua evaluarr todas todas las gesta gestacio ciones nes,, evalúa evalúa dos paráme parámetro tross eco biométri biométricos cos y respuesta neuromuscular frente a un estimulo vibro acústico (EVA).

•

Perfil Perfil Biofís Biofísico ico Funcio Funcional nal (PBF) ⇒ Requ Requie iere re adem además ás del del ecóg ecógra rafo fo,, un cardiotocógrafo y un Doppler pulsado o contínuo. Evalúa Doppler de arteria umbilical ,el EVA y NST. Indicado en aquella gestante que tiene un PBB patológico y todas las gestantes de alto riesgo.

•

Perfil Hemodinámico Hemodinámi co (PBH) ⇒ Requiere un equipo Doppler color de última gene genera raci ción ón y pers person onal al alta altame ment nte e entre entrena nado do.. Es el últim último o esca escalón lón de la evalua evaluació ción n fetal fetal biofís biofísica ica.. Compre Comprende nde la evalu evaluaci ación ón de las arteria arteriass fetale fetaless principales (aorta, carótida común y cerebtral media). Es posible determinar las diversas etapas de la centralización del flujo hemático fetal.

FLUJOMETRIA FLUJOMETRIA DE VASOS FETALES Prueba no invasiva que se realiza con la Ultrasonografía Doppler, que estudia las características del flujo sanguíneo, arterial y venoso tanto en la circulación úteroplacentaria (arteria uterina) como en el aporte materno al espacio intervelloso (arteria umbilical). La representación gráfica de la velocimetría Doppler es conocida generalmente como sonograma de onda de velocidad de flujo y consiste en una gráfica en la que se representan los incrementos de frecuencia, a su equivalente en velocidades, frente al tiempo.

Indicación / Contraindicación a. Embarazos Embarazos de alto riesgo, riesgo, fundame fundamentalm ntalmente: ente: Retardo de crecimiento de intrauterino (RCIU). Ayuda a diferenciar entre: -

b. c. d. e. f. g. h.

RCIU tipo I (flujos generalmente normales). RCIU tipo II con insuficiencia placentaria (flujos generalmente patológicos).

Trastornos Trastornos hipertensiv hipertensivos os del embarazo. embarazo. Insuficien Insuficiencia cia vascular vascular uterina uterina (úteros (úteros hipoplástic hipoplásticos, os, mal vasculariz vascularizados, ados, etc.). etc.). Sospec Sospecha ha de sufr sufrimi imient ento o fetal, fetal, si PBF < 7. 7. Infart Infartaci ación ón placen placentar taria. ia. Diabetes. Resultado Resultadoss dudosos dudosos en la la monitorizac monitorización ión cardiotoc cardiotocográf ográfica. ica. Alteracione Alteracioness volumétr volumétricas icas del líquido líquido amniótico. amniótico. Pag. 120


i. Sosp Sospec echa ha de de malfo malform rmac acio ione ness feta fetal.l. j. Malo Maloss ante antece cede dent ntes es obs obsté tétr tric icos os.. k. Embarazo Embarazo gemelar gemelar con crecimient crecimiento o asimét asimétrico. rico. l. Sosp Sospec echa ha de de pato patolog logía ía fun funic icul ular ar.. m. Isoinm Isoinmuni unizac zación ión Rh. n. Emba Embaraz razo o prol prolon onga gado do

No existe contraindicaciones. contraindicaciones. Datos flujométricos 1. La forma de la onda de velocidad de flujo (OVF) es diferente para cada vaso insonado: La OVF de la arteri arteria a uterin uterina a tiene tiene una morfol morfologí ogía a muy caract caracterí erísti stica, ca, dada dadass su baja baja puls pulsat atili ilida dad d y sus sus elev elevad adas as frec frecue uenc ncias ias Dopp Dopple lerr (Df) (Df) dias diastó tólilica cas. s. Esta Esta pecu peculiliar ar OVF OVF trad traduc uce e las las esca escasa sass resi resist sten enci cias as vasculares, que en condiciones normales, se oponen al paso de la sangre desde la uterina al espacio ínter velloso (EIV). La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia cardiaca materna b). La OVF OVF de la arteria arteria umb umbilic ilical al tiene tiene una una notable notable pulsa pulsatil tilida idad d y baja Df Df tele diastólica, lo cual traduce las considerables resistencias vasculares que existen en el sector fetal de la placenta, al contrario de lo que ocurre en el sector sector materno materno.. La frecuen frecuencia cia de las OVF coinci coincide de con la frecu frecuenc encia ia cardiaca fetal. La OVF de la vena umbilical está al lado opuesto del trazado y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad. c). c). La OVF de la arte arteria ria cere cerebr bral al media media normal normalme ment nte e pres presen enta ta una image imagen n contraria a la arteria umbilical; es decir tiene una sístole muy amplia y casi ausencia de diástole. d). Las Las OVF del siste istem ma venos enoso o tie tiene una una morf morfo ologí logía a de 3 ondas ndas que traducen el ciclo cardiaco fetal, por lo que su utilidad es más valioso en el estudio del ciclo cardiaco cardiaco fetal. Los vasos vasos más estudiados estudiados son: el ductus venoso, la vena umbilical y vena cava inferior a).

2. A partir del análisis de la OVF pueden teóricamente determinarse los siguientes datos: a. Volume Volumen n hemático hemático que que circula circula por la arteri arteria a uterina uterina o por la umbilic umbilical al en la unidad de tiempo. b. Índices Índices de resistenci resistencia a o condu conductanc ctancia ia vascular vascular en ambos ambos vasos. vasos. Dadas Dadas las dificultades objetivas para el cálculo del volumen de flujo, en la práctica clínica se recurre siempre a la determinación de índices.

3. Existen diversos índices velocimétricos : Índice ó Razón S/D. “S” es el valor de la velo veloci cida dad d (o frec frecue uenc ncia ia segú según n el equi equipo po utili utiliza zado do)) del del fluj flujo o en el pico pico sistólico, y “D”, el valor en el punto más bajo de la tele diástole de la OVF. • Índice Índice de Pource Pourcelot lot ó de resist resistenc encia ia IR = (SD) / S. •

Pag. 121


Índice Índice de Pulsatil Pulsatilidad idad IP = (S-D) / M. M. Siendo Siendo ”M” es el valor medio de las velocidades (o frecuencias) de todo el ciclo cardiaco. •

4. En condiciones de normalidad, las arterias carótida y cerebral no presentan flujo diastólico (o éste tiene una velocidades muy bajas), mientras que la aorta torácica lo requiere, revelando una menor resistencia periférica a éste nivel. Interpretación de los resultados 1.

Es importante contar con curvas de normalidad del índice de resistencia o conductancia que se utilice. a. Todo Todo valor valor situado situado por debajo debajo del límite límite inferior inferior de confian confianza za de aquell aquellas as será considerado como patológico. b. Una caída caída del valor, valor, respec respecto to a una determ determina inació ción n anterio anterior, r, aunque aunque no se sitúe por debajo de aquel límite, será pre - patológica e implicará un control estricto del caso.

2.

Si la patolo patología gía placen placentar taria ia es de origen origen matern materno o (hiper (hiperten tensió sión, n, diabet diabetes, es, insuficiencia circulatoria uterina, etc.) se afectará en primer lugar el flujo den la arte arteria ria uteri uterina na.. Por Por lo gener general al,, en estos estos casos casos,, la caída caída de su índi índice ce de conductancia precede en varias semanas a la alteración de los datos CTG o eco gráficos. La alteración en la OVF umbilical es más tardía y puede coincidir con estos últimos. Si la patología placentaria es de origen fetal (malformaciones, insuficiencia vascular vellositaria, déficit local de prostaciclinas, etc.) la afectación del flujo umbilical umbilical puede puede ser anterior a la de la arteria uterina. uterina. Así sucede sucede en algunos casos de CIR sin patología materna a que atribuirlo.

3.

En los casos de sufrimiento fetal grave, con redistribución periférica de la sangre, se alteran los flujos en la aorta descendiente (OVF sin diástole) y en la carótida y cerebral media) (OVF con diástole). diástole). En estos casos es posible posible que la umbilical no tenga tampoco flujo diastólico o este sea incluso negativo (flujo reverso). Considerar terminar la gestación.

EVALUACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE FETAL El cuerpo humano tiene mecanismos que le permiten mantener la concentración de iones hidrógeno dentro de límites estrechos, de modo que las reacciones bioquímicas celulares ocurran en forma óptima. Esta prueba de pH se realiza utilizando sangre del cuero cabelludo fetal por microtoma de sangre de cuero cabelludo o por cordocentesis. Los respectivos procedimientos ya han descrito anteriormente. Es la mejor prueba de detección de sufrimiento fetal.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL Un protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones, pero deben seguirse algunos principios principios generales. Por ejemplo ejemplo ante una prueba de despistaje o rutinaria de bienestar fetal alterado, lo que se pide a continuación es alguna otra Pag. 122


prueba prueba mucho más sensitiva sensitiva y específica específica que permita permita detectar una prueba prueba falso positiva. Por ejemplo una gestante que refiera disminución de movimientos fetales, debe debe ser invest investiga igada da con un NST, si esta esta prueba prueba esta esta altera alterada da debería debería ser seguida con un TST ó perfil biofísico. Si se encuentra que esa nueva evaluación es sospechosa o dudosa, podría ser repe repetitida da nuev nuevam amen ente te o en el caso caso de trat tratar arse se de una una gest gestac ació ión n a term termin ino o considerar interrumpir la gestación.

Pag. 123


FLUJOGRAMA DE LA EVALUACIÓN FETAL Paciente atendida en Consultorio externo o Servicios del IEMP

Sin Patología general o mala historia obstétrica Manejo de caso en su Servicio

Con Patología general o mala historia obstétrica

Embrión o feto sin Riesgo

Embrión o feto con Riesgo

Sin Riesgo fetal

CPN en su C.Ext. o Serv.

Interconsulta a Medicina Fetal

CPN en su C.Ext. o Servicio

Embarazo y Feto Normal

Feto Normal

Feto con Riesgo

Reevaluación Med. Fetal Sin Riesgo Parto según Guías Clínicas

1). 1). 2). 2). 3). 3).

Feto Normal

Manejo en Serv.

Interconsulta a Medicina Fetal

Feto con Riesgo

F. de BR

Feto Normal

F. de AR

Pasa a su Serv.

Medicina Fetal

Sin Riesgo

Procedimiento según Manual

Hay Riesgo fetal


Feto con Riesgo

M a n e j o e n M . F. Medicina Fetal

Según guía Clínicas


Prim Primer er Tri Trime mest stre re del del Emb Embar araz azo o Segu Segund ndo o Trim Trimes estr tre e del Emb Embar araz azo o Terc Tercer er Tri Trime mest stre re del del emb embar araz azo o

Evacuación Uterino Pag. 124


FLUJOGRAMA DE LA ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE MEDICINA FETAL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Primera consulta en Consultorios Externos de Gíneco Obstetricia Detección de Riesgo Embrionario IC. al Servicio de Medicina Fetal

Procedimientos a seguir en el Servicio de Medicina Fetal Eco Abdominal o TV

Mapeo Genético

Translucencia nucal

Exámenes de Laboratorio

Interconsultas

TORCH, HIV, Lúes

Med. Interna

Urocultivo y de Sec.Vag.

Endocrinología

Grupos, Sub-G y Factor

Alguna anormalidad

Establecer Tipo de Riesgo a evaluar Biopsia de V. Coriales

Cultivo Cromosómico

Amniocentesis Precoz Evaluación Mensual Morfológica y biomé-

IC. a Medicina Preventiva y Prog. TBC

Consejería Genética si es positivo

Análisis Especif. Manejo Conjunto

Tto. y Consejería

Consejería, Tto.

específica

y Nutrición

tría fetal minuciosa.

Ninguna Anormalidad

Alguna anormalidad

Continúa su CPN en su Servicio

Manejo del Caso en Medicina Fetal

Hasta evaluación en 2do. T. del Emb.

Hasta Solución del Problema o continúa según el caso

Pag. 125


ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA EN OBSTETRICIA 1. Defin efinic ició ión n Es un proc proces eso o de comu comunic nicac ació ión n inte interp rper erso sona nall entr entre e el cons consej ejer ero o y el/l el/la a consultante que orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando comportamientos responsables con respecto a su embarazo, parto y puerperio.

2. Obje Objeti tivo vo Gene Genera rall Promover una comunicación eficaz entre proveedor y usuario para la toma de decisiones acertadas que beneficien la salud materno perinatal.

3. Obje Objeti tivo voss Espec Específ ífic icos os Tomar conciencia de su situación de riesgo reproductivo. Identificar conductas de riesgo para su salud Obtene Obtenerr inform informaci ación ón que que le permit permita a a ella ella y a su pare pareja ja tomar tomar decisiones. Orientar hacia una decisión o al uso de un servicio de acuerdo a su • necesidad. Conocer cuales son los estilos de vida saludables para preservar su • salud. Asumir el cuidado y protección de su salud y la de su familia. • • •

4. Perf Perfil il d del el Cons Consej ejer ero o •

•

Profesional de la salud capacitado en consejería. • Poseer conocimiento de la información en salud reproductiva que va a impartir. • Poseer habilidades de comunicación y comprensión de los problemas en salud reproductiva. Adecuado equilibrio emocional y compromiso institucional. Conocimie miento nto de las caract caracterí erísti sticas cas socio socio cultu culturale raless de la poblac población ión y • Conoci sensibilidad social.

5. Camp Campo o de de Acc Acció ión n • • • • • •

Salud Materno Perinatal Planificación familiar Enfermedades de transmisión sexual y SIDA Cáncer ginecológico Genética Climaterio AREAS ESPECIFICAS:

• • • • • •

Control pre-natal Adolescencia Etapa post-aborto Lactancia materna Puerperio normal y post-cesárea Cuidados del recién nacido de alto riesgo Pag. 126


6. Requis Requisito itoss para para la con consej sejerí ería: a: Lugar y ambiente adecuados, con privacidad y comodidad • Disponibilidad de tiempo según sea necesario • Material educativo orientado al caso tratado • Material impreso de refuerzo • 7. Metod etodo ologí logíaa Se aplicará el modelo de los 5 pasos adaptado adaptado a la salud materno perinatal • • • •

Paso 1: Establecer una relación cordial Ser amable Saludar e identificarse Preguntar el motivo de consulta Establecer ambiente de confianza

Paso 2: Identificar necesidades Revisar Historia clínica • Preguntar a la usuaria datos sobre su salud personal: personal: Conocer necesidades necesidades de • la paciente. • • •

Paso 3: Responder a las necesidades Dar información amplia y veraz Aclarar mitos, rumores, ideas erróneas Presentar alternativas viables

• • • •

Paso 4: Verificar la comprensión Escuchar atentamente Aclarar dudas y temores Hacer que la usuaria repita lo que entendió de la información brindada Mostrar y demostrar

• • •

Paso 5: Mantener la relación cordial Fijar cita de control Informar sobre disponibilidad de servicios Invitar al seguimiento

8. Conten Contenido ido de la consej consejerí eríaa Importancia del control prenatal y signos de alarma • Reinicio de relaciones sexuales en el post parto y post aborto • Control posterior a la cesárea, parto o aborto • • Métodos de planificación familiar a utilizar, cuando y donde solicitarlos luego del parto o aborto. Características del cuidado al neonato, controles posteriores • Inscripción en el registro civil, certificación del nacimiento • Costos de los servicios, posibilidad posibilidad de acceder a beneficios de exoneración exoneración • Características de los métodos anticonceptivos • Técnicas de lactancia materna según características personales • Cuidados especiales durante el embarazo embarazo • Nutrición en las las diferentes diferentes etapas etapas • hacer en caso de tener una enfermeda enfermedad d de transmisión transmisión sexual sexual con • Qué hacer respecto a la pareja, análisis, análisis, tratamiento, vida sexual, etc. Pag. 127


• • • •

Cuidados e higiene de los genitales Detección de cáncer ginecológico Orientación sobre las etapas del climaterio Derechos ciudadanos, sexuales y reproductivos

9. Registro Se debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la Historia Clínica.

FLUJOGRAMA DE ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA CON SEJERÍA CONS EJERÍA EN CONSULTORIOS EXTERNOS

Paciente Consulta P.F.

RE CEP CI ÓN

Paciente Consulta Obstétrica

– D ERI VACI ÓN 1

Consejería

Consejería

P.F.

SI

Evaluación médica para entrega de método

ITS / HIV

NO

Consult onsulta médica y Pruebas de laboratorio laboratorio

Seguimiento

Entrega

Seguro

de de méto todo

Cons . Ex Externo

Pag. 128


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DE EMBARAZO HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO HEMORRAGIA POST PARTO 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

8.

Abdel-Ale -Alee em H, El-Na -Nashar I, Abdel-A l-Aleem A. Management of severe postpartum hemorrhage with misoprostol. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2001. Carrer Carrera a Macia, Macia, José José M. y Col. Col. 3era. 3era. Edic Edición ión,, 1999. 1999. Proto Protoco colos los de de Obstet Obstetric ricia ia y Medicina Perinatal, Instituto Dexius. 3era. edición. Editorial Masson S.A, 1999. Efacim-Eduna, 2000; cap. 6:503-509Vettraino G, Roma B, Di Roma E, Corosu R. Bleedi Bleedings ngs during during the third third term: term: which which compli complicat cation ions? s? Minerv Minerva a Gineco Ginecol,l, 2001. Góme Gómezz P.I. P.I.,, Hemo Hemorra rragi gia a anorm anormal al del postp postpar arto to.. Prog Progra rama ma de actual actualiz izac ació ión n médica permanente, ASCOFAME, Cuaderno 24, 2003. Hurte rteau, Jean. Gestation ional Trophoblastic Disease:Management of Hydatidiform Mole. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2003. Kyrklund-Blomblerg NB, Gennser G, Cnattingius S. Placental abruption and perinatal death. Paediatr Perinat Epidemiol, 2001. Matorra Matorrass R, García García A. Tratam Tratamien iento to no quirúr quirúrgic gico o del embara embarazo zo ectópi ectópico co tubárico. Prog Obstet Ginecol, 1999. Sharna Sharna S, S, El-Rafa El-Rafaey ey S. Pros Prostag taglan landin dinss in the the preve preventi ntion on and and manage managemen mentt of postpartum haemorrhage Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2003.

SHOCK HIPOVOLÉMICO OBSTETRICIA SHOCK SÉPTICO EN OBSTETRICIA 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Biswas, Biswas, Arijit. Management Management of previous previous cesarean section. section. Curr Opin Obstet Obstet Gynecoly, 2003. Bonfan Bonfante te E, et al: Shock Shock en obstet obstetrici ricia, a, experie experienci ncia a institu institucio cional nal.. Gineco Ginecoll Obstet Mex, 1997. Chamberlain G, Steer P. Obstetric emergencies. BMJ, 1999. Fole Foleyy M, Stro Strong ng Y. Cuid Cuidad ados os Inte Intens nsiv ivos os en Obst Obstet etri rici cia. a. Edit Editor oria iall Médi Médica ca Panamericana S.A. Buenos Aires – Argentina, 1999. Higgin Higgins, s, Shan Shane. e. Obste Obstetric tric haemor haemorrha rhage. ge. Emer Emergen gency cy Medi Medicin cine, e, 2003 2003.. Hofm Hofmey eyr, r, Just Justus us.. Hypo Hypovo vola laem emic ic shoc shock. k. Best Best Prac Practitice ce & Rese Resear arch ch Clin Clinic ical al Obstetrics and Gynaecology, 2001. Reyal F, Sibony O, O, Oury J, Luton D, Bang J, J, Blot P. Criteria for transfusion in seve severe re post postpa part rtum um hemo hemorr rrha hage ge:: anal analys ysis is of prac practitice ce and and risk risk fact factor ors. s. Pag. 129


Europe European an Journa Journall of Obstet Obstetrics rics & Gynec Gynecolo ology gy and Reprod Reproduct uctive ive Biolog Biology, y, 2004.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS A LA GESTACIÓN O AL PUERPERIO PARTO PRETÉRMINO EMBARAZO PROLONGADO Acien Alvarez, Pedro. Tratado de Obstetricia. Ediciones Molloy, 2000. 2. ACOG ACOG Prac Practitice ce Bull Bullet etin in.. Prop Prophy hyla lact ctic ic Anti Antibi biot otic icss in Labo Laborr and and Deli Delive very ry.. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2004. 3. Cifuen Cifuenes es B., Rodrigo Rodrigo.. Gineco Ginecolog logía ía y Obstet Obstetric ricia ia Basada Basadass en la Eviden Evidencia cias. s. Distribuidora Ltda, Bogotá – Colombia, 2002. 4. Crowley P. Intervenciones para prevenir o mejorar el resultado del parto a términ término o o postér postérmin mino o (Revis (Revisión ión Cochr Cochrane ane traduc traducida ida). ). En: The Cochra Cochrane ne Library, Issue 4, 2002. 5. Crowl rowley ey P. Corti orticcoes oestero teroid ide es con con fin fines profi rofilá lácctic ticos para ara el part parto o prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2002 6. Herrera Castañeda, Enrique, Ortíz Lizcano, Iván. Obstetricia Basada en las Evidencias. Normas de Manejo. Centro editorial Catorse, 2002. 7. Lewis Lewis D, Adair Adair D, Robich Robichaux aux A, A, Jaekle Jaekle R,et R,et al. Antibi Antibioti oticc therapy therapy in prete preterm rm premature rupture of membranes: Are seven days necessary? A preliminary, randomized clinical clinical trial. Am J Obstet Obstet Gynecol, 2003. 2003. 8. Martin J, J, Thigpen Thigpen B, Rose Rose C, Cushman Cushman J, Moore Moore A, May W. Maternal Maternal benefit benefit of high-d high-dos ose e intrav intraveno enous us cortic corticost ostero eroid id therap therapyy for HELLP HELLP syndro syndrome me Am J Obstet Gynecol, 2003. 9. Nati Nation onal al High High Bloo Blood d Pres Pressu sure re Educ Educat ation ion Prog Progra ram m Work Workin ing g Grou Group p On High High Blood Pressure in Pregnancy. Report Am. J. Obstetric Gynecology, 2000. 10. Pacheco Romero, José. Ginecología y Obstetricia. Mad Corp. S.A. Perú, 2002. 11.Schroede 11.Schroeder, r, Barret Barret.. ACOG ACOG Practi Practice ce Bullet Bulletin in on Diagno Diagnosin sing g and Managi Managing ng Preeclampsia and Eclampsia, 2002. 12.Sibal Baha M. The American College Of Obstetricians And Gynecologists. Vol 102, Nº 1, 2003. 13. Williams. Obstetricia. Editorial Médica Panamericana, 2002. 1.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL AGUDO SUFRIMIENTO FETAL AGUDO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 1. Carrera Carrera Macia, Macia, José M. y Col. Col. 3era. 3era. Edición, Edición, 1999. 1999. Protocolo Protocoloss de Obstetrici Obstetricia ay Medicina Perinatal, Instituto Dexius. 3era. edición. Editorial Masson S.A, 1999. 2. Cifuen Cifuenes es B., Rodrigo Rodrigo.. Gineco Ginecolog logía ía y Obstet Obstetric ricia ia Basada Basadass en la Eviden Evidencia cias. s. Distribuidora Ltda, Bogotá - Colombia, 2002. 3. Díaz Díaz A, Schw Schwar arcz cz R, Díaz Díaz Roselló Roselló J, et al: al: Sist Sistem ema a Info Inform rmát átic ico o Peri Perina nata tal.l. Publicación Científica 1203, CLAP, 1990. 4. IMPAC (Integrated Mangment Of Pregnancy and Childbirth), OMS, FNUAP, UNICEF, Banco Mundial. Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto. Editado por OPS, financiado por USAID, 2002. Pag. 130


Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibióticos para la rotura prematura de memb membra rana nass ante antess de térm términ ino o (Rev (Revis isió ión n Coch Cochra rane ne trad traduc ucid ida) a).. En: En: The The Cochrane Library, Issue 4, 2002. 6. Kurjak, Kurjak, Asim y Col. Col. Textbook Textbook Of Perinatal Perinatal Medicin Medicine. e. 1era. Edición Edición,, Editorial Editorial The Partenón Publishing Group Ltda., London – United Kingdom, 1998. 7. Lin Ch, Santol Santolaya aya-Fo -Forga rgass J. Current Current concep concepts ts of fetal fetal growth growth restrict restriction ion:: Part Part I.Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol, 1999. 8. Marsál, Karel. Intrauterine growth restriction. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002. 9. Ministerio de Salud, GGSP, DPS, PSMP, OPS, Proyecto 2000. Módulos de Capacitación de Emergencias Obstétricas y Neonatales. Lima – Perú, 1997. 10. Mercer Mercer,, B. Preter Preterm m Premat Premature ure Ruptur Rupture e of the Membra Membranes nes.. Obstet Obstet Gyneco Gynecol,l, 2003. 11. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos de la SEGO. 1998. Zugaib ib,, Marc Marcel elo, o, Briz Brizot ot,, María María,, Lapa Lapa Pedr Pedrei eira ra,, Denis Denise, e, Bund Bunduk uki,i, Víct Víctor or.. 12. Zuga Medicina Fetal. Editorial Atheneu, Brasil, 1998. 5.

ENFERMEDADES INTERCURRENTES DEL EMBARAZO 1. Broc Brockl kleh ehur urst st P, Hann Hannah ah M, McDo McDona nald ld H, Inte Interv rven entition onss for for trea treatin ting g bate bateri rial al vaginosis in pregnancy (Cochrane Review) in: the Cochrane Library, 2, 2001. 2. Carrera Carrera Macia, Macia, José M. y Col. Col. 3era. 3era. Edición, Edición, 1999. 1999. Protocolo Protocoloss de Obstetrici Obstetricia ay Medicina Perinatal, Instituto Dexius. 3era. edición. Editorial Masson S.A, 1999. 3. Challis JRG, Mechanism of parturition and pretem labor. Obstet Gynecol. Surv. 2000. 4. Charles, Charles, David. David. KASS Manual de Infecciones Infecciones Obstétricas Obstétricas y Perinatales Perinatales.. 2da. Edición, Mosby,1999. 5. Crowley Crowley P. Prophylactic Prophylactic cortico corticosteroi steroids ds for preterm preterm birth (Cochrane (Cochrane Review). Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. 6. Crowther Crowther CA, Moore Moore V, Magnesium Magnesium for for preventing preventing preterm preterm birth birth after threaten threatened ed preterm labour (Cochrane Review) in: the Cochrane Library, 2, 2001. 7. CunninghamG, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hauth J, Wenstrom K. Williams Obstetricia 21ª edición. Editorial Médica PANAMERICANA S.A. Buenos Aires – Argentina. 2002. 8. Delz Delzel elll J, Lefe Lefevr vre e M. Urin Urinar aryy trac tractt infe infect ctio ion n duri during ng preg pregna nanc ncy. y. Am Fam Fam Physician, 2000. Gyet etva vaii k et al. al. Toco Tocoly lytic ticss for for pret preter erm m labo labor: r:a a syst system emat atic ic revi review ew.. Obst Obstet et 9. Gy Gynecol, 1999. 10.Hillebrand L, Harmanli O, Whiteman V, Khandelwal O. Urinary tract infections in pregnant women with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol, 2002. 11.Katz VL, Farmer RM, Controversies in tocolytic theraphy , clin obstet Gynecol, 1999. 12.Lu GC, Goldenberg RL Current concepts on the pathogenesis and markers of preterm births. Clin Perinatol, 2000. 13. Macones GA et al. The controversy surrounding indomethacin for tocolysis Am J Obstet Gynecol, 2001. 14. 14. Roja Rojass Rent Renter ería ía,, Os Osca car. r. Gine Gineco colog logíí y Obst Obstet etri rici cia a Basa Basada da en Evid Eviden enci cias as.. Distribuidora Ltda., 2002. 15. Smaill F. Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2002.

Pag. 131


ATENCIÓN PRENATAL 1. CLAP CLAP - OPS/ OPS/OM OMS. S. Tecn Tecnolo ologí gías as Peri Perina nata tale les. s. Publ Public icac ació ión n Cien Cientí tífic fica a CLAP CLAP,, Montevideo – Uruguay, 1990. 2. Dono Donoso so E. Emba Embara razo zo de Alto Alto Ries Riesgo go.. Oy Oyar arzú zún n E. Edic Edicion iones es Univ Univer ersi sida dad d Católica, Santiago - Chile, 1997. 3. Donoso Donoso E. Obstetricia. Obstetricia. Pérez Pérez A. & Donoso Donoso E. Editorial Editorial Mediterráne Mediterráneo, o, Santiago Santiago Chile, 1999. 4. Mongru Mongrutt Steane, Steane, André Andréss y Col. Tratado Tratado de Obste Obstetric tricia ia Normal Normal y Patológ Patológica ica . 4ta. edición, editoral MONPRESS, Lima – Perú, 2000. 5. Organización Mundial de la Salud lud (OMS). Manual de Manejo de las Complicaciones del Embarazo y Parto: Guías Para Obstetrices y Médicos, 2002. 6. Pachecho Pachecho Romero, Romero, José. José. Tratado de Obstetric Obstetricia ia y Ginecología. Ginecología. 1era. 1era. Edición, Edición, Lima - Perú, 1999. 7. Pérez érez Sán Sánchez hez. Obste bstetr tric icia ia.. 3era. era. Edic dición ión, Pub Publica licaccion iones Técn écnica icas Mediterráneo, Santiago de Chile, 1999. 8. Ross osso P & Mardo ardone ness F. Obste bstetr tric icia ia.. Pére érez A & Donos onoso o E. Edit Editor oria iall Mediterráneo. Santiago - Chile, 1999.

ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO AMNIOSCOPÍA, AMMNIOTOMÍA INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO 1. Carrera Carrera Macia, Macia, José M., Kurjak Kurjak A. Medicina Medicina del Embrión. Embrión. Editorial Editorial Masson Masson S.A., S.A., Barcelona – España, 1997. 2. Creasy Creasy R.K., R.K., Reanik Reanik R. Matern Maternal al – Fetal Fetal Medicine Medicine:: Princi Principle pless and Practi Practice ces. s. Saunders WB Company, USA, 1994. 3. Instituto Instituto Nacional Nacional de Perinat Perinatologí ología. a. Normas Normas y Procedimien Procedimientos tos de Obstetric Obstetricia ia y Ginecología. México, 1998. 4. Ministerio de Salud (DIRESA Ayacucho, Instituto Materno Perinatal). Guía de Atención de Emergencias Obstétricas. CARE Perú, 2001. 5. Mannig Mannig F.A. Fetal Fetal Medici Medicine: ne: Principl Principles es and Practice: Practice: Applet Appleton on & Lange, Lange, USA, 1995. 6. Mars Marsh h Mich Michae aell S., S., Renn Rennie ie Jane Janett M., M., Grov Groves es Phill Phillip ip A. Clin Clinic ical al Prot Protoc ocol olss in Labour. The Parthenon Publishing Group, 2002. 7. Organizac Organización ión Mundial Mundial de la Salud Salud / Organización Organización Mundia Mundiall de la Salud. Manejo Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto: Guía para Obstetrices y Médicos, 2002. 8. Pacheco Romero, José. Ginecología y Obstetricia. Mad Corp. S.A. Perú, 2002. 9. Spitzer Spitzer A.R., Intensiv Intensive e Care Of The The Fetus Fetus Of The Fetus Fetus and Neona Neonatel. tel. Mosby Mosby – Year Book, 1996. 10. Van Geijn HP, Copray F.J. Procedimientos de Control Fetal. Editorial Masson S.A., Barcelona – España, 1997.

CIRUGÍA OBSTÉTRICA 1. Acosta. Acosta. Tratado Tratado de Obstetric Obstetricia ia y Ginecología Ginecología.. Editorial Editorial Antillana, Antillana, 2000. 2000. 2. Burbano Burbano H., Pana A. y Col. Col. Texto de Obstet Obstetricia ricia y Perinato Perinatología, logía, 4ta. 4ta. edición, edición, 1999. 1999. Pag. 132


3. Canolli Canolli H. Episiotomy Episiotomy Policies Policies in Neginal Neginal Births. Births. WHO reproduc reproductive. tive. Health Health Library, Library, 2001. 4. Cifuenes Cifuenes B., Rodrigo Rodrigo y Col. Obstetr Obstetricia. icia. 5ta. 5ta. Edición, Edición, editorial editorial Catorse, Catorse, 2000. 2000. 5. Danfor Danfort. t. Trata Tratado do de Obstet Obstetric ricia. ia. 6ta. Edició Edición. n. Editor Editorial ial Mac. Barce Barcelon lona, a, España España,, 2001. 6. Gonzál González. ez. Obsteri Obstericia cia.. 4ta. 4ta. Edició Edición. n. Editor Editorial ial Masson Masson S.A. S.A. Barcel Barcelona ona – España España,, 1998. 7. Heurikessen B. Episiotomy and perineal Lesion in Spontaneous Neginal Delirevies. Br. J. Gynecol. Obstet., 1999. 8. Willia Williams. ms. Obstet Obstetric ricia. ia. 21. ava edició edición. n. Editor Editorial ial Médica Médica Paname Panamerica ricana, na, Bueno Buenoss Aires – Argentina, 2002. 9. Ho Cho J, Sun Jun H, Lee C. Hemost Hemostati aticc suturing suturing techni technique que for uterin uterine e bleeding bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2000. 10. Ho Cho J, Sun Jun H, Lee C. Hemostatic Hemostatic suturing suturing technique technique for uterine bleeding bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2000. 11. Minkoff H, Chervenak F. Elective Primary Primary Cesarean Delivery. N Engl J Med, 2003. 2003.

EVALUACIÓN DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Aller Aller Juan, Juan, Pagés Pagés Gustav Gustavo. o. Obstet Obstetric ricia ia Moder Moderna. na. 3era. 3era. edició edición, n, Caraca Caracass – Venezuela, 1999. Carrer Carrera a Macia, Macia, José M. Manual Manual de Proced Procedimi imient entos os en Perina Perinatol tologí ogía, a, Instituto Instituto Dexius, Editorial Mosby, España, 2002. Dett Dettia ia L, Akiy Akiyam amab ab M, Mari Mari G. Dopp Dopple lerr bloo blood d flow flow in obst obstet etric rics. s. Curr Curr Opin Opin Obstet Gynecol 2002. Devo Devoe, e, Lawr Lawren ence ce D. Nons Nonstr tres esss Test Testin ing g anda anda Cont Contra ract ctio ion n Stre Stress ss Test Testin ing. g. Obstetrics and Ginecology Clinics, 1999. Gibb D, Arulkuma Arulkumaran ran S. Fetal Monitorin Monitoring g in Practice. Practice. Second Second editon Butterwo ButterwortrtHeinemann, Oxford, United Kingdom 1998. Nico icolai laides Kypros ros. The 11-14 week scan. The Diag iagnostics ics Of fetal Abnorm Abnormalit alities ies.. 1era. 1era. Edició Edición. n. Editor Editorial ial The Parthe Partheno non n Publis Publishin hing g Group, Group, London, 1999. Nico icolai laides Kypros ros. The 18-23 week scan. The Diag iagnostics ics Of fetal Abnorm Abnormalit alities ies.. 1era. 1era. Edició Edición. n. Editor Editorial ial The Parthe Partheno non n Publis Publishin hing g Group, Group, London, 1999. Kurjak, Kurjak, Asim y Col. Col. Textbook Textbook Of Perinatal Perinatal Medicin Medicine. e. 1era. Edición Edición,, Editorial Editorial The Partenón Publishing Group Ltda., London – United Kingdom, 1998.

CONSEJERÍA 1. Arévalo Arévalo J., Fuentes Fuentes G. Consejería Consejería:: Normal Oficial Oficial Mexicana Mexicana de los Servici Servicios os de Planificación Familiar, México, 1994. 2. AVSC Perú. Manual Manual de Consejería Consejería.. Lima, Lima, 1995. 1995. 3. Cabe Cabero ro Raur Raura, a, Luis Luis.. Trat Tratad ado o de Gine Gineco colo logí gía, a, Obst Obstet etric ricia ia y Medic Medicin ina a de la Reproducción. editorial Médica Panamericana, Madrid – España, 2003. 4. Cox K. Lafarga Lafarga J., Quintan Quintanilla illa L., Roitst Roitstein ein F., Smit L. IPPF/RH IPPF/RHO. O. Guía para para Capacitadores en Salud Sexual. 1994. 5. Mini Minist ster erio io de Salu Salud, d, Prog Progra rama ma de Cont Contro roll de ITS y SIDA SIDA.. Guía Guía Nacion Nacional al de Consejería en ETS y VIH/SIDA. Lima, 1998. 6. Ministerio Ministerio de Salud. Salud. Guías Guías Nacionales Nacionales de Atención Atención Integra Integrall de la Salud Sexual Sexual y Reproductiva. Lima, 2004. Pag. 133


7. Ministerio Ministerio de Salud, Salud, Dirección Dirección General General de Planificac Planificación ión Familiar, Familiar, Programa Programa de Taller sobre Orientación. Consejería en Planificación Familiar. Lima, 1993. 8. Mongru Mongrutt Steane, Steane, André Andréss y Col. Tratado Tratado de Obste Obstetric tricia ia Normal Normal y Patológ Patológica ica . 4ta. edición, editoral MONPRESS, Lima – Perú, 2000.

Pag. 134

Guias de Procedimientos de Obstetricia[1]

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