LABORATORIO NO. 1 – 1 – CAUSAS CAUSAS DE LESIÓN Y MUERTE CELULAR
1. ¿Cuáles son los 3 componentes mayores de la inflamación aguda? -
Alteraciones del diámetro de los vasos que provoca aumento del flujo sanguíneo. Se incrementa la permeabilidad de los microvasos para facilitar la salida de células y proteínas del torrente sanguíneo. Migración de los leucocitos desde la sangre, acumulación de los mismos en el lugar de la lesión o infección y activación.
2. Mencione las causas de inflamación aguda: -
Infecciones Necrosis Tisular Isquemia Traumatismo Lesiones Físicas y Químicas
3. Nombre los mediadores que aparecen en la inflamación i nflamación aguda: -
Mediadores de Origen Celular: Aminas vasoactivas, Prostaglandinas, Leucotrienos y Lipoxinas (metabolitos del ácido araquidónico, Factor activador de plaquetas, Especies reactivas del oxigeno, Óxido nítrico, Citocinas y quimiocinas, Neuropéptidos y Elementos de los lisosomas de los leucocitos.
4. ¿Cuáles son los acontecimientos celulares en la inflamación? -
Reclutamiento de leucocitos al foco de la lesión/infección. Marginación, rodamiento y adherencia. Diapédesis Atracción quimitáxica Reconocimiento de microorganismos patógenos y tejido muerto Proceso de fagocitosis
5. ¿De qué forma la evoluciona la l a inflamación aguda? -
Puede optar por tres caminos distintos: la resolución completa luego de eliminar el estímulo lesivo; cicatrización y sustitución por tejido conjuntivo o progresión de la respuesta inflamatoria a inflamación crónica.
6. Recorta y pega fotografías de los patrones morfológicos de la l a inflamación aguda. 7. ¿Qué células participan en la inflamación crónica? -
Principalmente los macrófagos, pero también participan linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y los mastocitos. También se ven involucrados los neutrofilos.
8. Esquematice los tipos de inflamación crónica.
9. ¿Qué tipo de inflamación crónica podemos encontrar? -
Banal o reagudizada Granulomatosa
10. Pegue una fotografía de los hallazgos microscópicos de la inflamación crónica granulomatosa.
Laboratorio III-- Criterios Diagnosticos en Neoplasias, Valoracion Anatopatologicas 1. Definir neoplasia, crecimiento horizontal, crecimiento vertical
Neoplasia: es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y esta descoordinado con el de los tejidos normales, y persiste de la misma forma excesiva después de cesar los estimulos que desencadenaron el cambio.
El concepto de fase de crecimiento radial describe la tendencia inicial de los melanomas, (con la excepción del melanoma nodular) a extenderse en forma horizontal en la epidermis y en las capas superficiales dérmicas, a menudo por un lapso relativamente prolongado. Durante esta etapa las células del melanoma son capaces de proliferar en la epidermis e invadir la dermis superficial, sin evidenciar actividad proliferativa en este sector ni tener capacidad para dar metástasis. Con el tiempo puede ocurrir una transformación intralesional e instalarse una fase de crecimiento vertical, (en el melanoma nodular ésta es la situación inicial, pués no existe fase de crecimiento radial). El concepto de fase de crecimiento vertical implica la aparición de un clon distinto al precedente, constituido por células con capacidad para proliferar en la dermis, crecer en profundidad y, eventualmente, desarrollar potencial metastásico.
2. Esquematizar neoplasia plana, excavada, ulcerada, infiltrante
3. Esquematizar pólipo, papiloma, adenoma, lesión polipoide Polipo: neoplasia benigna de origen epitelial tapizada por un epitelio que recubre un tallo de tejido fibroconectivo vascularizado. En la mayoría de las veces se ubica en la luz de una viscera o en la piel. Adenoma: neoplasia benigna de origen epitelial que puede verse de dos formas: 1. Formar tubos, 2. Puede formar neoplasias a partir de celulas que tienen función glandular. Pagina 261 del libro 4. ¿ Cual es el origen de las neoplasias? Origen = extirpe =linaje Las neoplasias se pueden originar a partir de: Ectodermo, Mesodermo y Endodermo. Se pueden dividir en dos grandes grupos: las que se originan a partir de los epitelios y las que se originan del mesenquima. Pueden existir tumores mistos o bifásicos donde proliferan celulas tumorales epiteliales y celulas tumorales mesnquimales. 5. Cual es la nomenclatura de las neoplasias? Se dice que un tumor es benigno cuando sus características microscópicas y macroscópicas se consideran relativamente inocentes, lo que implica que se mantendrá localizado, que no puede diseminarse a otras localizaciones y que generalmente es susceptible de extirpación quirúrgica local. Los tumores malignos se denominan en conjunto canceres, que deriva de la palabra latina que significa cangrejo , porque se adhieren a cualquier parte, que aprovechan de una manera obstinada, similar a un cangrejo. Maligno aplicado a una neoplasia, implica que la lesión puede invadir y destruir las estructuras adyancentes y diseminarse a localización distantes (metastatizar) para causar la muerte. Todos los tumores benignos y malignos tienen dos componentes básicos: 1. Celulas neoplasicas colonales que constituyen su parénquima. 2. Estroma reactivo formado por tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y cantidades variables de macrófagos y linfocitos. La nomenclatura de los tumores y su comportamiento biológico se basan principalmente en el componente parenquimatoso. Tumores benignos: se designas añadiendo el sufijo –oma a la celula de origen. Los tumores de celulas mesenquimatosas generalmente siguen esta regla. Por ejemplo: fibroma, condroma. Estos se clasifican de forma variable, algunos se basan en sus celulas de origen, otros en el patrón microscópico y aun otros en su arquitectura macroscópica. Estas neoplasias producen proyecciones digitiformes o verrugosas desde las superficies epiteliales, visibles microscópicamente o macroscópicamente, de denominan papilomas. Las que forman grandes masas quísticas, como en el ovario, se conocen como cistoadenomas. Algunos tumores producen patrones papilares que protuyen a los espacios quísticos y se denominan cistroadenomas papilares. Cuando una neoplasia, benigna o maligna, produce una proyección macroscópicamente visible sobre una superficie mucosa y se proyecta, por ejemplo a la luz gástrica o del colon se denomina pólipo.
Los tumores malignos que se originan en el tejido mesenquimatoso generalmente se llaman sarcomas (sar=carnosos) , porque tienen poco estroma de tejido conjuntivo y por ello son carnosos. Las neoplasias malignas de origen celular epitelial, derivadas de cualquiera de las tres capas germinales, se llaman carcinomas. 6. Describir las características morfológicas de las neoplasias benignas En las neoplasias benignas estan bien diferenciados. En los tumores benignos bien diferenciados las mitosis son extremadamente escasas en numero y tienen una configuración normal. Sus celulas bien diferenciads se asemejan a las celulas normales de origen. Estos crecen como masas expansivas cohesivas permanecen localizadas en su lugar de origen y no tienen la capacidad de infiltrar, invadir o metastatizar a localizaciones distantes, como lo hacen los tumores malignos. Crecen y se expanden lentamente, generalmente desarrollan un margen de tejido conjuntivo comprimido. 7. Describir las características morfológicas de las neoplasias malignas Se caracterizan por amplias variaciones en la diferenciación celular parenquimatosa, que va desde celulas sorprendentemente bien diferenciadas hasta otras completamente indiferenciadas. Estan compuestas por celulas poco diferenciadas se dice que son anaplasicas. La ausencia de diferenciación o anaplasia se considera un marcador de malignidad. Asociándose a muchos cambios morfologicos: Pleomorfismo Morfologia nuclear anormal Mitosis Perdida de polaridad En las celulas no diferenciadas (malignas) muy anaplasicas, cualquiera que sea su tejido de or igen , pierden su semejanza con las celulas normales de las que se han originado.
8. ¿Cuáles son las vías de diseminación de las neoplasias? 1. Simbra directa de las cavidades o superficies corporales. 2. Extencion linfática 3. Extension hematogena. 9. Elaborar un cuadro sobre el origen de las neoplasias benignas y malignas FIGURA 7-25 pagina 280 10. ¿Cuál es la importancia del sistema de estadificacion de las neoplasias? Estos métodos son necesarios para cuantificar la probable agresividad clínica de una neoplasia dada y su aparente extensión y diseminación en el paciente individual para establecer un pronostico exacto y comparar los resultados finales de diversos protocolos de tratamiento. La gradación de un cáncer se basa en el grado de diferenciación de las celulas tumorales y en algunos canceres en el numero de mitosis o las características arquitecturales. Se han desarrollado esquemas de gradación para cada tipo de tumor maligno y generalmente varian desde los grupos bajo grado y alto grado hasta cuatro gr upos.
11. ¿Cuáles son los pasos que sigue una celula maligna para producir metástasis? La metástasis depende de que las células cancerosas adquieran dos habilidades distintas
Aumento de la motilidad Invasividad
Los antiguos griegos usaban la palabra metástasis en el sentido de “retirada de un lugar a otro”. Los pasos para que se produzca la metástasis comienzan con la ruptura de los límites naturales del tejido, mediante un proceso de invasión de la matriz extracelular. Luego sigue la intravasacion, fenómeno por el que la célula tumoral se introduce en un vaso sanguíneo o linfático y se aleja. Tras su detención sigue la extravasación, aquí la célula sale del vaso para proliferar en otro lugar. Uno de los pasos críticos requeridos para el crecimiento de la metástasis luego de establecida es la creación de una nueva red de los vasos sanguíneos. Este proceso de formar nuevos vasos sanguíneos se llamaangiogénesis 12. Elabore un cuadro de estadificacion y pronostico usando el sistema TNM y de la FIGO estableciendo el pronostico y tratamiento , usando de ejemplo el cáncer de cuello uterino Tabla 22-1 pagina 1020 13.Describir en que consiste el estudio histológico de las neoplasias La histología y la citología exfoliativa siguen siendo los métodos mas frecuentemente utilizados en el diagnostico del cáncer, constantemente se estan añadiendo nuevas técnicas a las herramientas del anatomopatologo quirúrgico. Como la inminohistoquimica. 14. Describir en que consisten los cortes por congelación Cuando las piezas están ya fijadas se procede a su endurecimiento a fin de obtener láminas. El endurecimiento se puede obtener mediante congelación (corte por congelación), o mediante inclusión en parafina (corte por inclusión). Esta técnica se puede realizar directamente sobre la pieza extraída del recipiente de fijación y lavada en agua. Se coloca la pieza sobre la platina de: - Un microtomo de congelación (aparato que consta de una cuchilla que se desliza sobre una platina, conectada a una botella de gas carbónico, que asciende en cada corte las micras indicadas previamente 5, 10, 15, 20 etc.). Dando salida al gas carbónico se produce una disminución de la temperatura congelando la pieza. Las láminas que se van obteniendo se quedan adheridas a la cuchilla de la que se extraen pasando el dedo sobre ella e introduciéndolo acto seguido en un cristalizador con agua, donde los cortes se pescan mediante un portaobjetos que se introduce debajo de uno de ellos y se extrae del agua ayudándose con una aguja histológica, procurando que la lámina no se pliegue. Un criostato (microtomo introducido en una camara frigorifica especial, donde la congelación se produce mediante el enfriamiento de la camara y la platina por la forzada circulación de gas freon). Una temperatura excesivamente baja produce un endurecimiento excesivo de la pieza, y la cuchilla bota sobre ella sin cortar, la temperatura se aumenta pasando el dedo sobre la pieza.
En el criostato, gracias al antiroll, el corte queda extendido sobre la cuchilla y se extrae colocando el portaobjetos sobre la cuchilla, sin tocarla. El corte se adhiere al porta por efecto de la diferencia de temperaturas. Una vez colocados los cortes sobre el porta, se puede proceder a la tinción. 15. ¿Cuáles son las tinciones histológicas especiales para el diagnostico de algunas neoplasias?
Reseccion o biopsia Puncion aspiración con aguja Frotis citologico
16. ¿Cuáles son los marcadores tumorales mas comunes utilizados en el diagnostico de las neoplasias malignas? Los análisis bioquímicos de enzimas y hormonas asociadas a tumores y otros marcadores tumorales en sangre no pueden utilizarse para el diagnostico definitivo del cáncer: sin embargo, contribuyen a la detección del cáncer y en algunos casos son utiles para determinar la eficacia del tratamiento o la aparición de una recidiva. El PSA es usado para detectar selectivamente el adenocarcinoma prostático, puede ser uno de los marcadores mas utilizacos y mas exitosos en la practica clínica. Tabla 17-2 marcadores tumorales seleccionados pagina 327
1. Factores predisponentes: Sitios expuestos al sol en personas de edad de avanzada. Carcinógenos industriales: alquitranes y aceites, úlceras crónicas y osteomielitis supurativa, cicatrices antiguas de quemaduras, ingestión de arsenicales, radiación ionizante y (cavidad oral) el tabaco y mascar la nuez de betel. Causa exógena aceptada es los rayos UV. Inmunodeprimidos con quimioterapia o transplante de órgano o que tienen xeroderma pigmentoso. 2. Ambos Superficie mucosa Boca Región ano genital Meninges Esófago Ojo
Hombre Parte superior de la espalda
Mujer Espalda y piernas
3. Carcinoma epidermoide Carcinoma basocelular Hombres Mujeres Hombres Mujeres Espalda Parte inferior de las Rostro Piernas piernas Brazos Brazos Brazos
4. Morfología del melanoma Macro Micro Primera etapa de crecimiento de las El crecimiento radial se da en el interior de la capa células del melanoma con crecimiento epidérmica. radial: Lentigo maligno, diseminación superficial y lentigo acral/mucoso. Durante el crecimiento vertical: Se Se observan células con capacidad metastásica. Se evalúa forma un nódulo plano el número de mitosis y el grado de respuesta infiltrativa linfocitaria en el interior del nódulo tumoral.
Las células del melanoma son mayores que las células névicas. Sus núcleos tienen contornos irregulares, y es característico que la cromatina se encuentre aglutinada en la periferia de la membrana nuclear y núcleolos roos prominentes (eosinofílicos)
5.
Crecimiento radial u horizontal: Es la tendencia del melanoma a crecer horizontalmente en las capas epidérmicas y dérmicas superficiales, con frecuencia durante un periodo prolongado de tiempo. En este crecimiento, las células no tienen la capacidad de metastatizar. 6. Espesor de Breslow:
El espesor de Breslow es la medición en milímetros del grosor del tumor y también refleja el nivel de invasión del mismo. Los tumores de menos de 1 mm de grosor tienen por lo general un buen pronóstico, los melanomas de entre 1 y 4 mm tienen un pronóstico intermedio y los melanomas de más de 4 mm son de alto riesgo. 7. El diámetro de la mayoría de las lesiones es > a 10 mm. 8. Pronósticos Epidermoide
Basocelular Son de muy buen pronóstico, por su Por su localización, son evidentes y si su localización, lento crecimiento y su escasa tratamiento es adecuado, tienen muy buen metástasis. pronóstico. Los infiltrantes suelen descubrirse cuando son pequeños y extirpables; menos del 5% tienen metástasis en los ganglios regionales, y estas lesiones invasivas, por lo general ya son muy profundas.
9.
Métodos diagnósticos Epidermoide Aspecto clínico Biopsia PCR
Basocelular Aspecto clínico Biopsia PCR
LAB ORATORIO V – TUBERCULOSIS PULMONA R
1. En um ere las vías de entrada del bacilo tuberc ulo so al organ ism o hu m ano y porq ue medios s on transp ortados p ara que se desarrolle la inflamación crónica granulom atosa causada por la infección en el tejido pulm onar. a. Vias respiratorias por gotas infecciosas (al toser o estornudar) b. Vía orofaríngea e intestinal (consumo de leche infectada) La tuberculosis es una enfermedad aguda o crónica causada por el Mycobacterium tuberculosis y más raramente por Mycobacterium bovis (vía orofaríngea e instestinal) contraída por beber leche contaminada. Generalmente afecta al aparato respiratorio, pero puede afectar a otras partes del cuerpo como los nódulos linfáticos, huesos, articulaciones y riñones y también puede causar meningitis. La vía de infección suele ser el aparato respiratorio: cuando una persona con bacilo tuberculoso en sus pulmones tose o estornuda produce pequeñas gotitas infecciosas que pueden ser aspiradas por otras personas. Sin embargo, la tuberculosis generalmente se disemina sólo a través de contactos próximos y prolongados con una persona infectada. Cuando el Mycobacterium tuberculosis ingresa en las vías respiratorias y al alcanzar las diminutas partículas infecciosas los alveolos estas son digeridas por los macrófagos alveolares. Al contrario de la mayoría de bacterias fagocitadas, M. Tuberculosis impide la fusión del fagosoma con los lisosomas (al inhibir la molécula de unión específica, el antígeno endosomal específico 1). El fagosoma es capaz de fusionarse a otras vesículas intracelulares para facilitar el acceso del patógeno a nutrientes y sus procesos de replicación intravacuolar. El fenómeno inicialmente intralveolar puede desencadenarse en ganglios linfáticos regionales y/o distantes y en otros órganos de la economía al ser transportados los bacilos por vía sanguínea, linfática, libremente o contenidos dentro de los macrófagos.
2. Dibu je un esquem a qu e ilus tre los mediado res químic os qu e intervienen en la reacción d e hip ersensib ilidad celular tip o IV y las cé lulas d el pr oces o inflamatorio crónico granulom atoso causado por el bacilo tuberculoso en una person a sin deficiencia inmu nológica y otro esquem a en una persona con VIH. (ver p ag 2.)
Bacilo tuberculoso
Presenta
Linfocito T CD4
Secreción de IL-2
CAP IL-1, IL-6, IL-23 Y TGF- β
Secreta IL17, IL-22 y quimiocinas
Th 17
Bacilos resistentes
Atracción de neutrófilos y monocitos
Diferenciación IL-12
Th 1
Activación mantenida
INF-γ
Inflamación
Secreta INFgamma
Macrófagos activos
Facilita presentación Secreción de TNF, IL1y quimiocinas + IL-12
Histocitos epiteloides
Inflamación crónica y lesión tisular
Linfocitos rodean a antígeno
Granuloma
Persona con VIH Bacilo tuberculoso
Baja cantidad de Linfocitos CD4
No hay hipersensibilidad
No hay formación de tubérculos
3. Despu é s de haber com pren did o la pregun ta anterio r, dibuje la estru ctu ra tisular de u n g ran ulo m a o tu bé rc ulo , señ aland o s us co m po nen tes c elular es.
4. Durante el proceso inflamatorio causado por el bacilo tuberculoso en el tejido pulmonar se producen cambios básicos en el tejido infectado, tales como: LESION EXUDATIVA
a) ¿Cuando se dice que existe alveolitis fibrinomacrofágica? Cuando los macrófagos alveolares liberan mediadores biológicos para la expansión de los mecanismos de eliminación de microorganismos invasores. El sistema inmunitario del cuerpo responde iniciando una reacción inflamatoria. Los fagocitos (neutrofilos y macrófagos) engloban gran parte de las bacterias; los linfocitos específicos de la tuberculosis destruyen bacilos y tejido normal.
b) ¿Cuando se dice que existe alveolitis por polimorfonucleares? Afectación intra alveolar donde existe un infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares. Debido a un incremento quimiotactico en los alveolos, como IL 5. Esta reacción de los tejidos resulta en la acumulación de exudado en los alvéolos y provoca bronconeumonía, la infección inicial generalmente de dos a diez semanas después de la exposición
c) ¿Cuando se dice que existe alveolitis fibrinosa? Cuando existen con pocas o ninguna célula presentes así como bacilos tuberculosis. Además, esta ocasionado por ciclos repetidos de activacion/lesion epitelial.
d) ¿Cuando se dice que existe caseificación y cavitación? Presenta caseificación cuando se forman granulomas y las celulas se lisan formando una necrosis caseosa. Los granulomas se forman de masa de tejidos fibrosos, cuya porción central se conoce como tubérculo de Ghon. El material (bacterias y macrófagos) se vuelven neuróticos y forman una masa gaseosa, que luego se calcifica y forma una cicatriz colagenosa. Cavitación presenta cuando la tuberculosis se complica y existe una licuefacción con abundancia de bacilos.
5. La tuberculosis pulmonar tiene patrones de progresión y diseminación; cuál es la
diferencia entre:
a) Extensión directa: Intensidad o alcance del componente exudativo original es proporcional al número y virulencia de los bacilos.
b) Diseminación ductal o intracanalicular: Alteración progresiva hasta en las estructuras caniculares. Se refiere a que las paredes de un bronquio de mediano o pequeño calibre al ser erosionadas por el proceso infeccioso tuberculoso facilitan la diseminación del proceso infeccioso produciéndose por este mecanismo una lesión triangular cuyo vértice es el bronquio afectado y la base del triángulo la pleura. Otro posible mecanismo es que un ganglio mediastinal o hiliar comprometido se “rompa” en un bronquio de gran calibre produciéndose entonces una bronconeumonía extensa, que puede ser fatal.
c) Diseminación linfática o hematógena: Las células tumorales se introducen los conductos linfáticos y producen embolia en los ganglios regionales al entorpecer la filtración de la linfa. Asimismo las células siguen el flujo de la sangre, la diseminación de las arterias es menos frecuente por la penetración más rápida.
Las formas de tuberculosis por diseminación hematógena son:
Tuberculosis metastásica Tuberculosis miliar aguda
Diseminación pulmonar abortiva
Tuberculosis miliar crónica
Sepsis tuberculosa
d) Diseminación a la cavidad serosa: Ocurre cuando la alteración invade la cavidad serosa o cualquier otra cavidad del cuerpo. Los bacilos también se transportan a través del sistema linfático y el torrente sanguíneo a otras partes del cuerpo (riñones, huesos, corteza cerebral) y otras áreas de los pulmones (lóbulos superiores), contaminando asi los tejidos vecinos.
6. Cuando estudio el tema de regeneración y cicatrización de las; también en la tuberculosis pulmonar presenta los cambios morfológicos de la curación: a. ¿Cuándo se dice que hay resolución de la lesión? Cuando los focos de la lesión entran en un proceso de curación y empiezan a desaparecer del tejido. La tuberculosis no vuelve progresiva. La resolución implica la eliminación de restos celulares y los patogenos por los macrófagos. b. ¿Cuándo se dice que existe contracción o reabsorción de la lesión? La contracción de la herida se suele producir en las heridas extensas, la contracción ayuda a cerrar la herida, porque disminuye el espacio entre los extremos dérmicos y la superficie de la lesión, es un rasgo importante en la cicatrización por segunda intención. Cuando alrededor del foco de Ghon, el tejido granulomatoso producido evoluciona a fibrosis y encapsulamiento, pudiendo osificarse, mientras el foco se retrae, disminuyendo su tamaño y se vuelve muy pequeña pudiendo ser descubierto por medio de una radiografia. c. ¿Cuándo se dice que existe fibrosis y calcificación de la lesión? fibrosis suele aludir al depósito de colágeno en las enfermedades crónicas. Es consecuencia de un proceso reparativo. La fibrosis pulmonar daña los tejidos profundos en sus pulmones. Las pequeñas cavidades de aire en los pulmones y sus estructuras se llenan de cicatrices y se tornan rígidos. Se dificulta tomar aire y es posible que la sangre no reciba suficiente oxígeno. La calcificación consiste en el depósito de calcio en tejidos degenerados o muertos con niveles séricos de calcio normales y sin alteraciones en su metabolismo, se observa en: zonas de necrosis, placas de ateromas y las válvulas cardíacas envejecidas o dañadas. El depósito de calcio en el pulmón puede darse en un tejido previamente dañado y entonces hablamos de calcificación distrófica. En la TBC, la forma de presentación que puede dar un patrón de calcificaciones pulmonares
difusas es la TBC post-primaria con diseminación broncógena y excepcionalmente la forma miliar puede calcificar.
7. ¿Cuál es la definición de tuberculosis pulmonar primaria en un niño o en un adulto? Es la forma anatómica que corresponde a la primoinfección tuberculosa pulmonar. Se llama también infantil, aunque puede producirse en el adulto. Se presenta con un aspecto anatómico muy constante. Se compone de un chancro primario o foco de Ghon y una adenopatía regional. El foco de Ghon se presenta como un nódulo caseificado de 0,5 a 2 cm de diámetro. Puede situarse en cualquier lóbulo, pero se encuentra con mayor frecuencia en el pulmón derecho (55% derecho; 45% izquierdo). De preferencia se localiza en las porciones mejor ventiladas, parte baja del superior y alta del inferior. Muy raras veces en el vértice. Cualquiera que sea la localización, siempre es subpleural. En la mayoría de los casos, el foco es único, raras veces doble y aún múltiple y bilateral. El foco de Ghon aparece como una bronconeumonía caseosa; cuando aparece la resistencia específica, se produce tejido granulomatoso con proliferación de células epitelioideas que delimitan el proceso. Por fuera suelen observarse tubérculos miliares aislados. Desde este foco primario se desarrollan abundantes tubérculos miliares a lo largo de los vasos linfáticos, hasta llegar a los ganglios hiliares. Dichos ganglios, sufren un proceso de linfoadenitis caseosa considerable, con un gran aumento de volumen, que en ocasiones llega a comprimir bronquios de mayor calibre, determinando atelectasias de consideración.
La tuberculosis primaria se caracteriza:
Normalmente es asintomática o de sintomatología muy pobre.
Fiebre de predominio vespertino
Signos de infección de las vías superiores
Anorexia
Astenia
En casos avanzados puede encontrarse neumonía, bronquitis, derrame pleural y atelectasia. Histológicamente se observa granulomas que por lo general están excavados por un anillo fibroblástico salpicado por linfocitos. En los granulomas se reconocen células gigantes multinucleadas.
La siembra hematógena al pulmón puede originar un nuevo foco tuberculoso diferente al complejo de Ghon conocido como el foco de Simón, que también puede ser un foco de reactivación. A pesar de la resistencia del paciente a la infección, traducida en la formación de granulomas, los bacilos pueden permanecer en los centros caseosos acelulares pulmonares o de granulomas sistémicos hasta varias décadas, volviendo a activarse por una debilidad de la inmunidad local o sistémica.
8. ¿Cuál es la diferencia entre foco de Gohn y complejo de Gohn? El foco de Ghon es un área de inflamación característica de la tuberculosis primaria, se manifiesta de color gris blanquecina de 1 a 1.5 cm con consolidación, que se desarrolla a medida que se forma la sensibilización por los bacilos inhalados que se implantan en los espacios aéreos distales de la parte inferior del lóbulo superior o la parte superior del lóbulo inferior, generalmente cerca de la pleura. En la mayoría de los casos el centro de este foco sufre necrosis caseosa. El foco de Ghon aparece como una bronconeumonía caseosa; cuando aparece la resistencia específica, se produce tejido granulomatoso con proliferación de células epitelioideas que delimitan el proceso. Por fuera suelen observarse tubérculos miliares aislados. Desde este foco primario se desarrollan abundantes tubérculos miliares a lo largo de los vasos linfáticos, hasta llegar a los ganglios hiliares. Dichos ganglios, sufren un proceso de linfoadenitis caseosa considerable, con un gran aumento de volumen, que en ocasiones llega a comprimir bronquios de mayor calibre, determinando atelectasias de consideración. El complejo de Ghon a veces llamado complejo de Accinelli es una lesión pulmonar causada en la tuberculosis que consiste en un foco de calcificación conjuntamente con una infección de ganglios linfáticos. Se podría decir que es la combinación de lesión pulmonar parenquimatosa y afectación ganglionar.
9 ¿Cuál es la definición de tuberculosis secundaria por reactivación o reinfección en la edad adulta? La tuberculosis secundaria por reactivación puede aparecer poco después a la tuberculosis primaria, pero lo suele hacer muchos años después de la infección inicial, generalmente cuando se debilita la resistencia del anfitrión. Con mas frecuencia deriva de la reactivación de una infección latente, pero también guarda relación con reinfección exógena en el seno de deterioro de la inmunidad del anfitrión o cuando un gran inoculo de bacilos virulentos supera el sistema inmunitario del anfitrión. Usualmente la tuberculosis secundaria afecta los vértices de los lóbulos superiores, y debido a la prexistencia se da una hipersensibilidad en la que los bacilos provocan una respuesta tisular inmediata que tiende a tabificar el foco de infección. Por esta razón precozmente los
ganglios linfáticos regionales están menos afectados en la tuberculosis primaria, pero la cavitación ocurre fácilmente y es casi inevitable.
10. Enumere y describa las características macroscópicas de los distintos tipos o formas de tuberculosis pulmonar secundaria.
Tuberculosis bronquial: el revestimiento mucoso puede estar tachonado por lesiones granulomatosas disminutas que pueden ser evidentes solo microscópicamente. Neumonía tuberculosa: trastornos hemodinámicos electrolíticos y de oxigenación. Infiltrado confluentes, aspecto neumónico, en lóbulos superiores, con tendencia a necrosis caseosa. Tuberculosis del lóbulo inferior : consolidación con o sin excavaciónes, unilobulares Tuberculoma: Nódulo único de 1-4 cm de diámetro localizado en la periferia, dorsal y subpleural. Puede acompañarse de satélites y presenta calcificaciones centrales Tuberculosis del anciano: alteraciones hematológicas enzimas hepáticas, bioquímicas y electrolíticas, ausencia de síntomas respiratorios. Existe in predominio de manifestaciones sistémicas.
11. La anatomía patologíca estudia los tejidos del sistema respiratorio obtenidos por procedimientos quirúrgicos para hacer el diagnostico de tuberculosis pulmonar. ¿Cómo se realiza cada técnica operatoria?: a) Broncoscopia: Es un examen para visualizar las vías aéreas y diagnosticar enfermedad pulmonar. Existen dos tipos de broncoscopios: flexible (fibrobroncoscopia) y rígido. La fibrobroncospia se realiza generalmente bajo anestesia local, con paciente despierto. La broncoscopia rígida puede ser usada para la extracción de cuerpos extraños o la colocación de stents; este procedimiento se realiza generalmente bajo anestesia general.
Se utiliza para: Para observar anormalidades en la vía aérea Para obtener muestras de tejido pulmonar en varias enfermedades, los cuales pueden obtenerse realizando una biopsia, lavado broncoalveolar o cepillado endobronquial. Para diagnosticar un paciente con hemorragia pulmonar, sospecha de cáncer de pulmón, tos crónica y sarcoidosis, entre otros.
b) Citología bronquial: Se recoge material desprendido espontáneamente o en forma inducida de las superficies de los órganos. En la mayoría de los casos, la toma de la muestra se hace recogiendo material de un área amplia, sin visión directa de una zona sospechosa. Se utiliza para detectar carcinoma bronquial o bien infecciones específicas en pacientes inmunodeprimidos (Pneumocystis carinii, hongos, alteraciones citopáticas virales)
c) Biopsia pulmonar: Procedimiento por el que se extraen células o tejidos del cuerpo para analizarlos con un microscopio. Una biopsia pleural es un procedimiento en el que se extrae una muestra de la pleura (la membrana que rodea a los pulmones) con una aguja especial para biopsia o durante una cirugía para determinar la presencia de enfermedad, infección o cáncer. Existen tres tipos de biopsia pleural:
biopsia por punción : después de administrar un anestésico local, el médico introduce la aguja especial para biopsia en la cavidad pleural (espacio entre la pleura y la pared torácica) para obtener una muestra. Se puede utilizar ultrasonido (ondas sonoras de alta frecuencia) o tomografía computarizada, (TC, una combinación de rayos X y tecnología computarizada) para guiar la inserción de la aguja para biopsia. La mayoría de las biopsias pleurales se realizan con esta técnica. Este procedimiento también puede denominarse toracocentesis. biopsia toracoscópica : se inserta un tipo especial de endoscopio (tubo delgado y flexible con luz) en la cavidad pleural con anestesia local o general. A través del endoscopio el médico puede visualizar el tejido pleural y realizar una biopsia de cualquier tejido sospechoso. biopsia abierta : después de administrar anestesia general, el médico realiza una incisión en la piel y extirpa quirúrgicamente una porción de la pleura. Según los resultados del laboratorio, puede efectuarse otra cirugía.
d) Biopsia pleural: Procedimiento en el que se extrae una muestra de la pleura (la membrana que rodea a los pulmones) con una aguja especial para biopsia o durante una cirugía para determinar la presencia de enfermedad, infección o cáncer. Existen tres tipos de biopsia pleural:
biopsia por punción : después de administrar un anestésico local, el médico introduce la aguja especial para biopsia en la cavidad pleural (espacio entre la pleura y la pared torácica) para obtener una muestra. Se puede utilizar ultrasonido (ondas sonoras de alta frecuencia) o tomografía computarizada, (TC, una combinación de rayos X y tecnología computarizada) para guiar la inserción de la aguja para biopsia. La mayoría de las biopsias pleurales se realizan con esta técnica. Este procedimiento también puede denominarse toracocentesis. biopsia toracoscópica : se inserta un tipo especial de endoscopio (tubo delgado y flexible con luz) en la cavidad pleural con anestesia local o general. A través del endoscopio el médico puede visualizar el tejido pleural y realizar una biopsia de cualquier tejido sospechoso.
biopsia abierta : después de administrar anestesia general, el médico realiza una incisión en la piel y extirpa quirúrgicamente una porción de la pleura. Según los resultados del laboratorio, puede efectuarse otra cirugía.
e) Mediastinoscopia:
Procedimiento quirúrgico que se realiza para examinar el mediastino. El mediastino es el espacio que se encuentra detrás del esternón en el centro del tórax y separa los dos pulmones. Contiene ganglios linfáticos, el corazón y sus grandes vasos, la tráquea, el esófago y el timo. El mediastino se puede visualizar mediante el uso de un instrumento endoscópico llamado mediastinoscopio. Un mediastinoscopio es un tubo largo, delgado y flexible con luz que puede visualizar los órganos y las estructuras del mediastino. También tiene la capacidad de transmitir imágenes a un monitor similar a un televisor. El procedimiento se realiza en un quirófano con anestesia general. El cirujano realiza una pequeña incisión en el cuello arriba de la parte superior del esternón e inserta el mediastinoscopio. Además de visualizar directamente el mediastino, se pueden obtener muestras de tejido de los ganglios linfáticos del mediastino. Estos ganglios linfáticos reciben drenaje linfático de los pulmones. Una biopsia de estos ganglios linfáticos ayuda a identificar procesos patológicos que pueden estar presentes en el mediastino y en los pulmones. La razón principal para realizar una mediastinoscopia es visualizar, examinar y hacer una biopsia de los ganglios linfáticos para identificar procesos patológicos en el mediastino, especialmente para determinar la etapa de cáncer de pulmón. Determinar la "etapa" o la extensión en que se ha propagado el cáncer es importante para planificar el tratamiento apropiado. Si bien la tomografía por emisión de positrones (PET) cada vez resulta más útil para determinar las etapas del cáncer, la mediastinoscopia sigue siendo una herramienta de diagnóstico importante cuando se requiere una biopsia de tejido.
f) Biopsia ganglionar: Una biopsia de los ganglios linfáticos extrae tejido de los ganglios linfáticos para ser examinado bajo un microscopio a fin de detectar señales de infección o de alguna enfermedad, como el cáncer. También es posible que se usen otras pruebas para revisar la muestra de tejido linfático, que incluyen un cultivo, pruebas genéticas o pruebas para estudiar el sistema inmunitario del cuerpo (pruebas inmunológicas). Por lo general, en las personas saludables, los ganglios linfáticos son difíciles de percibir. Pero los ganglios linfáticos del cuello, de las axilas o de la ingle pueden agrandarse y ponerse sensibles. Por lo general, los ganglios linfáticos inflamados indican que hay una infección, pero la hinchazón también puede ser causada por un corte, un rasguño, una picadura de insecto, un tatuaje, una reacción a fármacos o cáncer.
Existen varias maneras de realizar una biopsia de los ganglios linfáticos. La muestra de los ganglios linfáticos se examinará bajo un microscopio a fin de detectar problemas. Biopsia por aspiración con aguja fina. Su médico inserta una aguja delgada en un ganglio linfático y extrae una muestra de células. Biopsia con aguja gruesa. Su médico inserta una aguja con una punta especial y extrae una muestra de tejido del tamaño de un grano de arroz, aproximadamente. Biopsia abierta (quirúrgica). Su médico hará un corte pequeño en la piel y extraer un ganglio linfático. Si se extrae más de un ganglio linfático, la biopsia se llama disección de los ganglios linfáticos. La biopsia abierta y la disección de los ganglios linfáticos permiten a su médico tomar una muestra más grande de la que se toma en una biopsia por punción.
12. Dibuje las características microscópicas de tuberculosis pulmonar que se observan con los métodos de diagnostico como las tinciones o coloraciones de tejidos como la Hematoxiliana Eosina, Coloracion de Kinyoun o e Ziehl – Neelsen y técnica fluorescente Auramina – Rodamina. Señale las características celulares con una flecha. Coloración Hematoxilina-Eosina. Granuloma tuberculoso típico. Está constituído por una parte central con necrosis caseosa rodeada por células epitelioides y una célula gigante de Langhans. Completan el cuadro histológico una corona de linfocitos.
Coloración de Ziehl Neelsen Los bacilos de la tuberculosis se observan como bastoncitos delgados, ligeramente curvos, rojo fucsia, destacándose claramente contra el fondo azul.
Tinción fluorescente Cuando se realiza tinción de los extendidos con los fluorocromos auramina-O ó auraminarodamina, los BAAR (Bacilo Acido Alcohol Resistente) se ven como bastoncillos amarillos fluorescentes.
13. Dentro del granuloma tuberculoso, cuales son los mediadores químicos que hacen funcionar las células epiteliodes, macrófagos, células gigantes de Langerhans, y linfocitos para controlar la infección o eliminación del Mycobacterium tuberculosis?
Prostaglandinas Leucotrienos Tromboxano Histamina y serotonina Qumiocinas, Citosinas como el interferón gamma, factores de crecimiento.
Bibliografía Bellanti JA. Mechanisms of inmunity to bacterial disease. In: Inmunology II of Joseph A. M.D.W.B. Saunders Company. 1978. pp: 370. Netter FH. Sistema Respiratorio. Colección Ciba de Ilustraciones Médicas, Tomo VII. 1984. p: 199-201 Sergio Gonzalez. Lecciones de anatomía patológica. Chile [En línea] http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/02respiratorio/2tuberc_pulm.html
LABORATORIO 7 CÁNCER DE COLON
Describa la epidemiología de Cáncer de colon
Representa el 15 % de todas las muertes relacionadas con el cáncer, sólo después del cáncer de pulmón. Edad de incidencia máxima: 60-70 años Menos del 20% de los casos se produce antes de los 50 años Los varones se afectan con una frecuencia ligeramente mayor que las mujeres Es más prevalente en países desarrollados (EE.UU, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Dinamarca, Suecia y otros) Factores alimentarios estrechamente relacionados con el aumento en la incidencia del cáncer colorrectal:
Baja ingesta de fibras vegetales no absorbibles: El menor contenido de fibra en la dieta disminuye el volumen de las heces y altera la composición de la microflora intestinal. Este cambio puede aumentar la síntesis de subproductos oxidativos del metabolismo bacteriano, potencialmente tóxicos, que se retendrían en contacto con la mucosa del colon durante periodos de tiempo más prolongados como consecuencia del menor volumen de heces. Las deficiencias de vitaminas A, C y E, que actúan como eliminadores de radicales libres, complican el daño causado por los oxidantes. Ingesta rica en hidratos de carbono refinados y grasa: La ingestión de grandes cantidades de grasa mejora la síntesis hepática de colesterol y ácidos biliares,, que pueden convertirse en productos carcinógenos por acción de las bacterias intestinales
En varios estudios epidemiológicos se ha propuesto que el ácido acetilsalicílico u otros AINE tienen efectos protectores, lo que concuerda con estudios en los que se demuestra que algunos AINE causan la regresión de los pólipos en pacientes con PAF en los que el recto se conservó después de una colectomía. Se sospecha que este efecto está mediado por la inhibición de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2) que se expresa con niveles altos en el 90% de los carcinomas colorrectales y el el 40-90% de los adenomas. La COX-2 es necesaria para la producción de prostanglandina E-2, que favorece la proliferación epitelial, en particular después de una lesión. La expresión de COX-2 está regulada por el gel TLR4, que reconoce los lipopolisacáridos y también se sobreexpresa en adenomas y carcinomas.
Robbins
Describa los Signos y síntomas del carcinoma de colon Los cánceres de ciego y del colon derecho se estudian por la aparición de cansancio y debilidad por anemia ferropénica. Se aplica la máxima clínica de que la causa subyacente de una anemia ferropénica en un varón de edad avanzada o una mujer posmenopáusica es un cáncer digestivo hata que se demuestre lo contrario. Los adenocarcinoma colorrectales izquierdos , producen una hemoorragia oculta, cambios en los hábitos intestinales o dolores cólicos o molestias en el cuadrante inferior izquierdo. Robbins
- Diarrea, estreñimiento. Cambio en los hábitos ntestinales. - Obstrucción intestinal - Dolor abdominal o distensión de abdomen - Presencia de sangre en las heces - Anemia sin causa conocida
Pérdida de peso
ESTO ES UN RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTCAS CLINICAS QUE SE MENCIONAN EN EL LIBRO, ACLARO, NO FORMA PARTE DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS Las histologías poco diferenciadas y mucinosas se asocian a un mal pronóstico Los dos factores pronósticos más importantes son:
Profundidad de la invasión
Presencia o ausencia de metástasis a ganglios linfáticos
La invasión de la muscular propia confiere una reducción significativa de la supervivencia que disminuye aún más por la presencia de metástasis en ganglios linfáticos. Las metastasis afectan a los ganglios linfáticos regionales, pulmón y hueso, pero como consecuencia del drenaje portal del colon, el hígado es la localización más frecuente de las lesiones metastásicas. El recto no drena utilizando la circulación portal y los carcinomas de la región anal que metastatiza lo hacen a menudo evitando el hígado. Robbins
Describa los factores de riesgo asociados al cáncer de colon:
Edad mayor a sesenta años Origen afroamericano y Europa oriental Consumo de alimentación rica en carnes rojas y procesadas Pólipos colorrectales (juveniles) Síndrome de Peutz-Jeghers Presencia de enfermedad inflamatoria intestinal Antecedentes familiares de cáncer de colon En mujeres, antecedente familiar de cáncer de mama Colitis ulcerosa crónica o enfermedad de Crohn Fumar Bajo contenido corporal de selenio
Describa los factores genéticos asociados a cáncer de colon
Vía APC/b-catenina, que se asocia a WNT y la secuencia clásica adenoma carcinoma Vía de inestabilidad de los microsatélites, que se asocia a defectos en la reparación de los errores de apareamiento del ADN, aunque estas mutaciones son silentes, porque los microsatélites se encuentran en regiones no codificadoras, algunas secuencias de microsatélites se localizan en la región codificadora o promotora de genes implicados en la regulación del crecimiento celular, como los que codifican el receptor tipo II DEL TGF-beta y la proteína proapóptósica BAX. Como el TGF-beta inhibe la proliferación de las células epiteliales en el colon, los receptores tipo II del TGF-beta mutados contribuyen al crecimiento celular no controlado, mientras que la pérdida del gen BAX mejora la supervivencia de los clones genéticamente anormales. Mutaciones del gen BRAF y el silenciamiento de grupos distintos de genes debido a la hipermetilación del islote CpG también son frecuentes en los cánceres que se desarrollan a través de los defectos de reparación de los errores de apareamiento del ADN. Los genes KRAS y p53 no están normalmente mutados. La firma de esta vía de carcinogenia incluye:
▪
Mutaciones en BRAF
▪
Metilación de dianas específicas como MLH1
Ambas vías implican la acumulación paulatina de varias mutaciones, pero los genes implicados y los mecanismos por los cuales se acumulan las mutaciones son diferentes. Los episodios epigeneticos, el más frecuente de los cuales es el silenciamiento génico inducido por metilación, inducen la progresión siguiendo ambas vías.
Existe un tercer grupo de cánceres de colon con aumento de la metilación los islores de CpG en ausencia de la inestabilidad de microsatélites. Muchos de esos tumores albergan las mutaciones KRAS pero las mutaciones en p53 y BRAF son infrecuentes.
Las mutaciones en p53 son frecuentes en los cánceres de colon que no presentan el fenotipo metilador de los islores CpG
Robbins
Describir la secuencia adenoma carcinoma
La secuencia clásica adenoma-carcinoma, que es responsable de hasta el 80% de los tumores de colon esporádicos se refiere a la mutación APC al inicio del proceso neoplásico. Ambas copias del gen APC deben estar funcionalmente inactivadas, ya sea por una mutación o por episodios epigeneticos, para que se desarrollen los adenomas. EL gen APC es un regulador negativo clave de la b-catenina, un componente de la vía de señanizacion WNT. La Proteína APC se une normalmente y favorece la degradación dela B-catenina. Con la pérdida de la función de APC la b-catenina se acumula y se transloca en el núcleo donde activa la transcripción de genes como los que codifican las proteínas MYC y ciclina D1 que favorecen la proliferación. Después, se produce una serie de mutaciones añadidas como las mutaciones que activan el KRAS, que también favorece el crecimiento y previene la apoptosis. La conclusión de que la mutación de KRAS es un suceso tardíose apoya en la observación de que las mutaciones están presentes en menos del 10% de los adenomas menores de 1cm de diámetro y en el 50% de los ademonas mayores de 1cm de diámetro y en el 50% de los adenocarcinomas invasivos. La progresión neoplásica también asocia a mutaciones de otros genes supresores tumorales como los que codifican las proteínas SMAD2 y SMAD4 que son efectoras de la señalización del TGF-B. La señalización TGF-B normalmente inhibe el ciclo celular, la pérdida de esos genes permite el crecimiento celular sin limitaciones. EL gen supresor tumoral p53 está mutado en el 70-80% de los cánceres de colon, pro su afectación es infrecuente en los adenomas, lo que indica que las mutaciones p53 también aparecen en etapas posteriores de la progresión tumoral. La pérdida de función del gen p53 y de otros genes supresores tumorales se puede deber a deleciones cromosómicas, lo que señala a su vez que la inestabilidad cromosómica es una de las características de la vía APC/B-catenina. Otra posibilidad es que los genes supresores tumorales pueden estar silenciados por la metilación de la zona rica en CpG o del islote CpG, una región 5' de algunos genes que con frecuencia incluyen el gen promotor y el locus de inicio de la transcripción. La expresión de la telomerasa también aumenta a medida que las lesiones son más avanzadas.
Robbins
6. Describir la clasificación macro y microscópica del adenocarcinoma de colon
Gastroenterología Endoscopia diagnostica y terapeutica: http://books.google.com.gt/books?id=y3 0deEbIBUC&pg=PA339&dq=clasificacion+macroscopica++del+carcinoma+de+colon&hl=es 419&sa=X&ei=iSSgUfWDIo_s9ASu5YC4CA&ved=0CEAQ6AEwAw#v=onepage&q=clasificacion%20 macroscopica%20%20del%20carcinoma%20de%20colon&f=false
Clasificación Histológica de Adenocarcinoma de colon
Adenocarcinoma in situ*
Adenocarcinoma
Carcinoma medular
Carcinoma mucinoso (tipo coloidal) (más del 50% de los carcinomas mucinosos)
Carcinoma de células en anillo de sello (más del 50% de células en anillo
de sello)
Carcinoma de células escamosas (epidermoide)
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma indiferenciado
Milutín C. Revista Médica Universitaria. Facultad de Ciencias Médicas UNCuyo Servicio de Gastroenterología. Hospital Español de Mendoza.
7. Efectuar mapa conceptual de manejo y diagnóstico del carcinoma colorrectal
GUÍA DE LABORATORIO NO. 8: CIRROSIS, CÁNCER HEPÁTICO 1. Cuáles son los patrones de las lesiones hepáticas.
Necrosis y apoptosis de los hepatocitos. Degeneración de los hepatocitos. Necrosis y apoptosis de los hepatocitos. Regeneración. Fibrosis. Inflamación. (1)
2. Qué es degeneración de los hepatocitos, como se clasifica y como se diferencia de las acumulaciones intracelulares. La degeneración de hepatocitos precede a la necrosis en el área donde va a producirse la necrosis o en su periferia, los hepatocitos presentan degeneración hidrópica, degeneración eosinofila y cuerpos acidofilos. El cuerpo libre acidofilo una lesion caracteristica de la hepatitis viral puede también resultar de lesión parenquimatosa inducida por un importante número de medicamentos y otras sustancias químicas. La hialina de mallroy es una forma dramática de degeneración hialina de hepatocitos, característica no solo de le enfermedad alcohólica sino también de otras lesiones toxicas que se confirma en pacientes con daño hepático producido por maleato de perhexileno y por amiodarona. Se diferencian de las acumulaciones intracelulares en que estos cambios morfológicos van a causar los cambios metabólicos en los hepatolictos con la consiguiente acumulación intracelular. (2) La degeneración de los hepatocitos se puede clasificar de la siguiente manera: (3) Degeneración balonizante: Cuando el daño a nivel de los hepatocitos es grave, estos se muestran edematosos son organelas citoplasmáticas agrupadas de forma irregular y grandes espacios claros. Degeneración espumosa: En el daño hepático colestásico, la retención de material biliar le da una apariencia difusa espumosa de los hepatocitos edematosos. Se distingue de la degeneración balonizante por la coloración amarillenta variable del citoplasma.
La degeneración de los hepatocitos se diferencia de las acumulaciones intracelulares en que las degeneraciones son cambios a nivel morfológico resultantes de una lesión reversible, mientras que las acumulaciones intracelulares, es cuando se acumulan cantidades anormales de ciertas sustancias como: el cobre, hierro y triglicéridos.(3) 3. Como se clasifican las acumulaciones intracelulares del hepatocito. Las células pueden acumular sustancias de forma anormal (lípidos, proteínas e hidratos de carbono) como producto del metabolismo alterado. También se puede producir la acumulación de un pigmento de forma transitoria o permanente inocuo o tóxico. Hay tres tipos de acumulaciones: * Degeneraciones: se producen por una acumulación de los componentes normales de la célula (lípidos, proteínas, e hidratos de carbono)
31
* Tesaurosmosis: enfermedades formadas por la acumulación de sustancias anormales en la célula. * Pigmentaciones: Acumulación de pigmentos En el hepatocito se pueden dar las siguientes acumulaciones: * Esteatosis (cambio graso): se acumula de forma progresiva, el órgano aumenta de tamaño y cada vez resulta más amarillo, hasta que, en los casos extremos puede pesar dos a cuatro veces lo normal. * Los cuerpos de Councilman son hepatocitos apoptóticos de citoplasma eosinófilo que se observan en la fiebre amarilla y en la hepatitis aguda viral. * El déficit congénito de alfa 1-anti-tripsina es una enfermedad en la que hay un acumulo de material hialino proteico eosinófilo en los hepatocitos * Se puede acumular lipofucsina, también llamada "pigmento de desgaste", se suele asociar a atrofia celular y tisular (atrofia parda) * El nitrato de plata (usado para el tratamiento de verrugas) puede penetrar en el torrente circulatorio, acumulándose en la piel, riñones e hígado donde es fagocitado por los monocitos * En la Enfermedad de Wilson se acumula cobre en los hepatocitos llegando a niveles mayores a 250 ug por gramo de peso seco del hígado.
4. Como se clasifican la necrosis hepática y como se diferencia de la apoptosis de los hepatocitos.
Necrosis masiva: cuando compromete más del 85% la evolución es la de una hepatitis fulminante, con grave insuficiencia hepática. El aspecto del hígado varía según el tiempo que sobreviva el paciente: si son pocos días, el hígado está disminuido de tamaño y consistencia, es friable; al corte domina una coloración amarillenta anaranjada; el parénquima, turbio. Si son algunas pocas semanas, el hígado, empequeñecido, es flácido; al corte domina un color rojizo en zonas esplenizadas: homogéneas, brillantes, con pérdida de la estructura lobulillar. Microscópicamente ellas corresponden a zonas de colapso de la trama fibrilar, con gran ingurgitación sanguínea de los sinusoides, entre los cuales se encuentran detritus celular. Si son algunos meses, el hígado, pequeño, muestra extensas cicatrices que alternan con nódulos regenerativos. Estos tres cuadros morfológicos se denominan en la patología clásica, atrofia amarilla aguda, atrofia roja subaguda e hiperplasia nodular múltiple (de Marchand). Necrosis en puente: necrosis de hepatocitos en áreas que unen espacios porta entre sí (porto-portal) o espacios porta con venas centrolobulillares (porto-central). Generalmente se observa como área de desaparición de células hepáticas, acompañada de colapso del retículo: no se aprecia la etapa de necrofanerosis. Necrosis en sacabocado o necrosis erosiva: destrucción de hepatocitos aislados de la placa limitante periportal, con interrupción de ésta. En lugar de los hepatocitos hay infiltración linfocitaria, que tiende a rodear hepatocitos, generalmente balonizados, en vías de desaparición. No se aprecia la etapa de necrofanerosis. La presencia de necrosis en sacabocado puede significar el paso a la llamada hepatitis crónica activa. Necrosis focales diseminada, agrupadas en periferia y agrupadas centrales. Se diferencia de la apoptosis en que existe una destrucción celular completa, perdida de la integridad de la membrana, perdida de la morfología nuclear, salida del liquido extracelular y la producción de la inflamación. La apoptosis es una muerte programada con integridad de su membrana y ausencia de inflamación. (2)
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5. Cuáles son los rasgos distintivos de la inflamación hepática.
Macroscopía: hígado tumefacto e hiperémico.
Caracteres histológicos constantes
1) Lesiones alterativas predominantemente centrolobulillares: cuerpos acidófilos (necrosis celular aislada de coagulación), balonización (degeneración vesicular hidrópica), necrosis lítica (necrolisis precoz); la trama reticular del hígado está conservada. Los mecanismos por los que se produce la lesión de los hepatocitos no han sido aclarados: probablemente son de tipo inmunológico. 2) Infiltrado inflamatorio: hay infiltración linfo-histiocitaria en todos los espacios porta, e infiltración en el lobulillo, que puede ser difusa o focal. 3) Signos regenerativos: mitosis, aumento del número de hepatocitos binucleados.
Examen físico: Se palpa un hígado duro, en ocasiones aumentando se tamaño (hepatomegalia) y en otros casos de pequeño tamaño. Si hay hipertensión portal se encontrará líquido en el abdomen (ascitis) y un bazo aumentando de tamaño. Análisis De Sangre. Los glóbulos rojos están disminuidos en la sangre (anemia), y existen alteraciones de la coagulación y disminución de la albúmina en sangre. Pueden elevarse la bilirrubina y los enzimas del hígado (transaminasas), y cuando existe encefalopatía, se suele mostrar amoníaco en la sangre.La cirrosis puede alterar muchas otras pruebas analíticas. Estudios Radiográficos. Aunque una radiografía simple de abdomen puede mostrar una silueta hepática alterada, la prueba más específica será una ecografía abdominal, que mostrará además la destrucción del hígado, y el bazo grande que suele coexistir. Una radiografía con contraste puede demostrar las varices esofágicas. Estos procedimientos son indoloros. Si existen varices esofágicas, se visualizarán por medio de la endoscopia. (2)
6. Cuando se dice que hay regeneración de los hepatocitos. La presencia de mitosis y aumento del número de hepatocitos binucleados. La presencia células ovales en el conducto de hering invadiendo el parénquima completo. A medida que ellas proliferan aparecen pequeños núcleos de hepatocitos pequeños, altamente basófilos entre ellas. Las células ovales van desapareciendo en la medida que el parénquima es gradualmente reconstruido. Las células ovales en proliferación comprenden un grupo heterogéneo de poblaciones, por lo cual se lo ha llamado “compartimiento de células ovales”. Este compartimiento, además de las células ovales, contiene células en transición, que fueron identificadas por características morfológicas, como intermedias entre células ovales y hepatocitos, como también células con características de ductales biliares12, y una variedad de células mesenquemáticas. Algunas células ovales expresan marcadores antigénicos característicos de células progenitoras, así como otros típicos de los hepatocitos y del epitelio biliar adulto. Específicamente las células ovales expresan algunos marcadores de las células epiteliales del hígado fetal, incluyendo citoqueratinas 7 y 19, alfa fetoproteína, débilmente albúmina, y OV-6. (3)
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7. Como se clasifica la fibrosis hepática. La fibrosis hepática se pueden clasificar mediante diversos sistemas, para ello es necesario una biopsia. (6) METAVIR: Es un sistema diseñado para pacientes con hepatitis C, la fibrosis hepática se clasifica de acuerdo al grado de inflamación y de acuerdo a su estado de cicatrización, se clasifica de la siguiente manera:
GRADO: Se utilizan los números del 0-4, dependiendo de la inflamación.
SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN: 0: No existen cicatrices. 1: Pocas cicatrices. 2: Cicatrización fuera del área vascular del hígado. 3: Uniones de fibrosis que se expanden a otras áreas con fibrosis. 4: Cirrosis avanzada.
ÍNDICE DE ACTIVIDAD HISTOLÓGICA O DE KNODELL: Sistema que consiste en clasificar el grado de inflamación y cicatrización del hígado:
0: No existe inflamación. 1-4: La inflamación es mínima. 5-8: Inflamación leve. 9-12: Inflamación moderada. 13-18: Inflamación grave. (7)
8. Como se define y clasifica la colestasis.
Colestasis: Indica una alteración patológica del deterioro de la formación de bilis y del flujo biliar que conduce a la acumulación del pigmento biliar en el parénquima hepático. Se puede deber a una obstrucción intra- o extrahepática de las vías biliares, o a defectos de la secreción biliar en los hepatocitos. (1)
Clasificación:Las colestasis se pueden clasificar en intra o extrahepáticas, ictéricas o anictéricas y agudas o crónicas. La clasificación en colestasis intrahepática y extrahepática es la universalmente aceptada en base a normas de estandardización de la nomenclatura, criterios diagnósticos y pronósticos para las enfermedades del hígado y de la vía biliar, establecidas por la Asociación Internacional para el Estudio del Hígado (1994).La colestasis intrahepática es aquella que resulta de alteraciones hepatocelulares, de los canalículos biliares o de los pequeños conductillos microscópicos, mientras que la colestasis extrahepática es la originada por alteraciones de los conductos biliares macroscópicos. COLESTASIS INTRAHEPATICA Alteraciones hepatocelulares de los canalículos biliares o de los
EXTRAHEPATICA Alteraciones de los conductos biliares macroscópicos. 34
pequeños conductillos microscópicos. Necesariamente existe cierta superposición en estos dos grupos, dado que algunas enfermedades afectan a ambos niveles como es el caso de la Colangitis Escleerosante Primaria. Asimismo, los conductos biliares macroscópicos pueden resultar afectados tanto en su trayecto intra como extrahepático y por lo tanto, la denominación de extrahepática para este tipo de colestasis no es correcta en sentido estricto. Sin embargo, este reparo puede justificarse por el hecho de que la alteración de los conductos macroscópicos en cualquier parte de su trayecto obedece a mecanismos patogénicos similares y sus efectos sobre el hígado son idénticos. En conclusión, la simple clasificación de las colestasis en intra o extrahepáticas provee un esquema práctico, con importantes implicancias diagnósticas y terapéuticas. Las alteraciones de los conductos biliares principales comprenden a los procesos que producen obstrucción mecánica de los mismos, tanto extra como intrahepático. (8) 9. Como se define cirrosis. La cirrosis es una condición ocasionada por ciertas enfermedades crónicas del hígado que provocan la formación de tejido cicatrizal y daño permanente al hígado. El tejido cicatrizal daña la estructura del hígado, bloqueando el flujo de sangre a través del órgano. (7) 10. Para establecer el grado y estadio de la cirrosis, investigue en internet los sistemas de Metavir, de Knodell, de Batts-Ludwig y de Ishak, y cuáles son los criterios histológicos para medir el grado y estadio de la evolución de la cirrosis de cada sistema.
Metavir: Es un método para interpretar las biopsias hepáticas. Esta clasificación indica el grado de inflamación y la etapa indica la cantidad de fibrosis. Grado: Se le asigna un número basado en la intensidad de las lesiones inflamatorias. Dichas lesiones producen daños a las células que terminan con la degeneración y la muerte de las mismas. En una escala de 0-3 ó 4.0 indica ausencia de actividad y 3 ó 4 significan actividad intensa. (9)
Clasificación de fibrosis: i. 0=no hay cicatrices. ii. 1=fibrosis portal sin tabiques (cicatrices alrededor de la tríada portal ). iii. 2=pocos tabiques (pocos radios saliendo de la rueda de la tríada portal). iv. 3=numerosos tabiques con cirrosis. v. 4=cirrosis (cicatrices graves en torno al lóbulo). (9)
NECROSIS EN SACABOCADO
NECROSIS LOBULILLAR
0 0 0 1 1 2 2
0 (ninguna o leve) 1 (moderado) 2 (intenso) 0.1 2 0.1 2
ÍNDICE DE ACTIVIDAD HISTOLÓGICA 0 (ninguna o leve) 1 (leve) 2 (moderado) 1 2 2 3 (intenso)
35
3
0, 1,2
3
FIBROSIS: GRADO 0 1
Sin fibrosis Ensanchamiento portal con aspecto estelar sin formación de septos Ensanchamiento portal con aspecto estelar con formación ocasionalesde septos Numerosos septos sin cirrosis Cirrosis
2 3 4
KNODELL: Se conoce también como índice de actividad histológica (IAH) y está compuesto por cuatro números que se asignan por criterios individuales y forman una sola puntuación. El primer componente se clasifica de 0-10 y los tres restantes de 0-4, resultando en una suma total que puede oscilar de 0 a 22. Las tres primeras puntuaciones (necrosis periportal/en puente, degeneración intralobular/necrosis focal, e inflamación portal) componen la parte inflamatoria de la puntuación y son indicativas del grado de inflamación que existe en el hígado. (9)
Clasificación de la inflamación: i. 0 indica ausencia de inflamación. ii. 1-4 significa inflamación mínima. iii. 5-8 muestra una inflamación leve. iv. 9-12 revela inflamación moderada. v. 13-18 indica inflamación grave. (9) Clasificación de la fibrosis: i. 0=no hay cicatrices. ii. 1=fibrosis portal sin tabiques (cicatrices alrededor de la tríada portal). iii. 2=pocos tabiques (pocos radios saliendo de la rueda de la tríada portal). iv. 3=numerosos tabiques con cirrosis. v. 4=cirrosis (cicatrices graves en torno al lóbulo). (9)
Batts-Ludwig
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Esquema de gradación de Batts –Ludwig sobre la actividad necroinflamatoria. A : mínima; B: leve; C: moderada; D: severa.(10)
A: Fibrosis portal; B: fibrosis periportal; C; Fibrosis en puente; D: Cirrosis (9)
ISHAK: El índice de actividad histológica A. Ausente Leve (focal, ocasionales espacios porta) Leve/moderado (focal, más espacios porta) Moderado (menos del 50% de septos o espacios porta) Intenso (continuo en más del 50% septos o espacios porta) B. Ausente Necrosis confluente focal Zona 3 necrosis en algunas áreas Zona 3 necrosis en muchas áreas Zona 3 necrosis + ocasionales puentes de porto centrales Zona 3 necrosis + múltiples puentes porto centrales
Necrosis panacinar o multiacinar
Hepatitis de interfase peri portal o peri septal (necrosis en saca bocado) 0 1 2 3 4 Necrosis confluente 0 1 2 3 4 5
6 37
C. Ausente Un foco o menos por objetivo 10x 2 a 4 focos por objetivo 10x 5 a 10 focos por objetivo 10x Más de 10 focos por objetivo 10x D. Ninguna Leve, algunos o todas las áreas porta Moderado, algunos o todas las áreas porta Moderado/a intenso, todas las áreas por Intenso, todas las áreas porta Escala máxima posible para gradificar
Necrosis líticas focales, apoptosis inflamación focal 0 1 2 3 4 Inflamación portal 0 1 2 3 4 18
Cambios estructurales, fibrosis y cirrosis Sin cirrosis Expansión fibrosa de algunos espacios porta, con o sin formación de septos fibrosos cortos Expansión fibrosa de muchos espacios porta, con o sin formación de septos fibro sus cortos Expansión fibrosa de muchos espacios porta con ocasionales puentes porto portales Expansión fibrosa de áreas porta con formación de puentes porto-portales o porto-centrales Múltiples puentes porto-portales y o porto centrales con nódulos ocasionales (cirrosis incompleta) Cirrosis, probable o definitiva Indice máximo posible (10)
0 1 2 3 4 5 6 6
11. Cuáles podrían ser las principales causas de la cirrosis hepática, según los autores consultados. Alcoholismo crónico Hepatitis viral (tipo B, C y D) Hepatitis autoinmune Trastornos hereditarios Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina Fibrosis quística Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Galactosemia Enfermedades relacionadas con el almacenaje de glucógeno Esteatohepatitis no alcoholica (EHNA) Atresia Biliar Reacción severa a medicamentos (fármacos) Exposición a toxinas ambientales
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Ataques repetidos de fallo cardiaco acompañado de congestión hepática.
12. Durante la entrevista, revisión por sistemas y examen físico, cuáles serían los síntomas y signos clínicos de la cirrosis de un paciente. La mayoría de las personas que padecen cirrosis, pueden no tener síntomas durante muchos años, otros en cambio pueden empezar pronto y sentir mucha debilidad y pérdida de peso y apetito. Los síntomas comunes cuando una persona padece cirrosis hepática son: - Pérdida de peso y apetito. - Ictericia o color amarillento en la piel y en la mucosa de los ojos. - Estigmas cirróticos en la piel, también conocidas como “arañas vasculares”, que son dilataciones de pequeñas arterias en la piel de la que parten otras más pequeñas, como patas de araña. - Enrojecimiento de la palma de la mano que puede extenderse hasta la yema de los dedos. - Aumento del tamaño del hígado que no duele al palparlo. - Náuseas y vómitos. - Debilidad. - Dolor abdominal. - En ocasiones también se presenta comezón generalizada y un leve sangrado intestinal. - Aumento de tamaño en las mamas. - Alteración del ciclo menstrual de la mujer. - Pérdida del vello en las axilas y el pubis. Signos exploratorios Los signos más frecuentes de la cirrosis son:
Heces pálidas o blanquecinas (hipocolia) y orina de color café (coluria) Coloración amarillenta de la piel, las membranas mucosas o los ojos (ictericia) Hinchazón o acumulación de líquidos en los pies y piernas (edema) y en el el abdomen (ascitis) Vasos sanguíneos pequeños en forma de araña en la piel (telangiectasias) y palmas de las manos muy enrojecidas
Crecimiento de hígado (hepatomegalia) y de bazo (esplenomegalia)
Dedos pequeños y adelgazados
Aparición de moretones (equimosis) espontáneos o con traumatismos leves Testículos pequeños . (1)
13.¿Qué pruebas de laboratorio, de imagen y la prueba de oro de patología (goldstandard) ordenaría para realizar el diagnóstico de cirrosis.
Pruebas de Laboratorio: Hematologia completa.
Tiempo de protrombina Pruebas de la función hepática Nivel de albúmina en la sangre
Pruebas de Imagen: Ecografía abdominal. Scáner o la resonancia magnética del hígado. Gastroscopía. TAC. Prueba de goldstandard:
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Biopsia hepática.(11)
14. Ante la interrogante de un paciente y de la familia, porque el paciente desarrollo cirrosis; cuáles son las pruebas diagnósticas que ordenaría para la identificación de la causa de la cirrosis. *AMA: anticuerpos Antimitocondriales; ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticiplasmas de los neutrofilos; LKM: anticuerpos antimicrosomas de hígado-riñon.(12)
CAUSA Alcohol
PRUEBA DIAGNOSTICA Historia Clínica (incluyendo familiares), alcoholurias, hallazgos histológicos.
Hepatitis C Hepatitis B Hepatitis D virus Hepatitis Autoinmune Cirrosis Biliar Primaria
Anticuerpos anti-VHC y RNA-VHC HBsAg y DNA del VHB Anti-delta IgM o IgG Anticuerpos antitisulares (ANA, LKM, AMA) Hipergammaglobulinemia, hallazgo histológicos. AMA, Hallazgos Histológicos.
Colangitis Esclerosante Primaria
Calestasis, alteraciones tracto biliar (CPRE o colangio-RM), ANCA, presencia colitis ulcerosa, hallazgos histológicos.
Enfermedad de Wilson
Ceruloplasmina sérica, anillo de Kayser-Fleischer, concentraciones de cobre en tejido hepático, estudios genéticos.
Hemocromatosis
Ferritina sérica, índice de saturación transferrina, capacidad de ligando del hierro, concentración de hierro en tejido hépatico, estudis genéticos (gen HFE)
Esteatohepatitis no alcohólica
Presencia o Historia de Síndrome Metabolico, Hallazgos Histológicos.
15. Cuáles son las complicaciones o secuelas de la cirrosis que podría presentar el paciente y como se manifiesta clínicamente.
Varices esofágicas son dilataciones de las venas del esófago. La alteración del tejido hepático obstruye los vasos y aumenta la presión. Si se rompen pueden sangrar dando lugar a una hemorragia digestiva que puede llegar a ser muy grave. Esta puede manifestarse por vómitos de sangre o eliminación de sangre por las heces. Los vómitos pueden ser de sangre roja fresca, si las varices son grandes y el sangrado importante. Si se sangra menos cantidad, la sangre se digiere en el estómago, los vómitos son de color negro, y se denominan 'en posos de café' por el aspecto que presentan. Cuando la sangre se elimina por las heces también puede hacerlo de dos formas: si el sangrado es abundante el paciente puede tener deposiciones de color rojo; si es de menor cuantía la sangre se digiere, en parte, en el estómago y las heces se tiñen de color negro, dando lugar a lo que conocemos por 'melenas'. Sangrado a otros niveles. En los pacientes cirróticos el hígado no produce suficiente cantidad de sustancias que actúan en la coagulación de la sangre por lo que, si existe una 40
herida, por pequeña que sea, ésta puede sangrar sin que los mecanismos de control sean eficaces como para que se produzca el taponamiento. Es frecuente que los pacientes sangren por las encías o por la nariz, o que tengan hematomas ante pequeños golpes. Se suele dar vitamina K por vía oral o inyectada para intentar mejorar la coagulación de la sangre. Es muy importante que los pacientes eviten los cortes o los golpes importantes y todas las situaciones que les expongan a un alto riesgo de producirse una herida. Es preferible el afeitado con máquina eléctrica, por ejemplo, antes que las cuchillas de afeitar. Episodios de ascitis. La acumulación de líquido en la cavidad abdominal se denomina ascitis. El paciente puede notar aumento del perímetro abdominal (como si se hinchara) e incluso puede ganar peso. En ocasiones esto se acompaña de aparición de edemas (hinchazón) de las piernas. Encefalopatía hepática. La causa concreta de esta complicación no se conoce. El hígado, que actúa en condiciones normales como un filtro, pierde parte de su capacidad y eso conduce a que se acumulen en la sangre sustancias tóxicasque no han sido debidamente depuradas por el hígado. Parece que el aumento de amoniaco en la sangre podría ser responsable de algunos de los síntomas de este cuadro. Los pacientes se desorientan, tienen tendencia al sueño y a la confusión y aparecen temblores. La afectación se divide en grados: inicialmente el enfermo puede estar eufórico o deprimido, un poco confuso. En grados más avanzados tiende a dormirse y se desorienta (no sabe dónde está, confunde a sus familiares, o no se acuerda de su edad). Si la afectación progresa, el paciente pasa a estar dormido, aunque puede despertarse si se le estimula. El grado más avanzado es el del coma: los enfermos pueden no llegar a despertarse ni con estímulos intensos. Esplenomegalia. El incremento del tamaño del bazo se debe al aumento de la presión sanguínea de los vasos que salen del hígado. Su consecuencia más importante es que se destruyen más glóbulos rojos, blancos y más plaquetas de los que es preciso, por lo que los pacientes pueden tener anemia, leucopenia o plaquetas bajas. (1,13)
16. Para clasificar el pronóstico de sobrevida de su paciente con cirrosis hepática, usted utiliza los criterios de Child – Pugh, como se interpreta la tabla propuesta por los autores. Medición
1 punto
Bilirrubina (total)
3 puntos
unidades
<34 (<2) 34-50 (2-3)
>50 (>3)
μmol/l (mg/dl)
Albúmina sérica
>3.5
2.8-3.5
<2.8
g/l
INR / Tiempo de protrombina
<1.7 / >50
1.71-2.20 / 30 - 50
> 2.20 / <30
sin unidades / %
Ascitis
Ausente
Suprimida con medicinas
Refractaria
sin unidad
Grado I-II (o suprimida con medicinas)
Grado III-IV (o refractaria)
sin unidad
Encefalopatía hepática Ausente
2 puntos
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En la colangitis esclerosante primaria y la cirrosis biliar primaria, las referencias de bilirrubina se cambian para reflejar el hecho que en estas enfermedades, lo característico es una elevación de los niveles de bilirrubina conjugada. El límite superior para el primer punto es 68 μmol/l (4 mg/dl) y el límite superior de los 2 puntos es de 170 μmol/l (10 mg/dl). INTERPRETACION. El daño hepático crónico secundario a cirrosis u otra enfermedad hepática, se clasifica en las clases A, B o C según Child-Pugh, usando la sumatoria de la puntuación de la escala. Puntos Clase Supervivencia al cabo de 1 año Supervivencia al cabo de 2 años 5-6
A
100%
85%
7-9
B
81%
57%
10-15
C
45%
35%
17. Pegue fotografías macroscópicas de hígados con cirrosis micronodular, macronodular, y mixta, con su descripción y señalando con flechas las lesiones. Cirrosis micronodular
Parénquima con nódulos pardoamarillentos
Tabiques conjuntivos rosado-blanquecinos
(15)
Descripción: Hígado de tamaño normal o pequeño, aumentado de consistencia. Se observa difusa y homogéneamente micronodular (1 a 3 mm) con tabiques conjuntivos rosado- blanquecinos, deprimidos, firmes o elásticos, que rodean completamente los nódulos. Hígado con nódulos pardoamarillentos que miden menos de 5 mm.de diámetro. El tinte amarillento corresponde a la infiltración grasosa. (15)
42
Nodulillos pardoamarillentos delimitados por bandas fibrosas
(15) Descripción:Detalle de un corte de hígado con nodulillospardoamarillentos, algunos rojizos, delimitados por bandas deprimidas (fibrosas). (15) Cirrosis Macronodular:
Nódulos.
Tabiques fibrosos.
(15) Descripción:Hígado con el parénquima normal difusamente reemplazado por nódulos que miden más de 5 mm.de diámetro en un paciente con enfermedad de Wilson. El hígado se observa de tamaño conservado, menos frecuentemente pequeño. Los nódulos miden de 3 mm a 3 cm de diámetro; entre ellos, bandas o tabiques fibrosos, gris-blanquecinos o gris-rojizos. (15)
Cirrosis mixta
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Nódulos. Parénquima con nódulos pardoamarillentos
(16) Descripción: combina elementos de las cirrosis micronodular y macronodular. (16) 18. Pegue fotografías microscópicas de hígados cirróticos con coloraciones de H & E: Tricrómica de Masson; Método Pentacrómico modificado de Russel - Movat; Método de Snook; Método de Wilder. Cada microfotografía con su descripción y señalando con flechas las lesiones. Hígado cirrótico en tinción H&E
Islotes de células malignas
Hepatocito de tamaño mayor y núcleos hipercromáticos y forma irregular.
(15) Descripción: Preparación de un hígado cirrótico sobre el que se ha instaurado un hepatocarcinoma poco diferenciado: islotes de células malignas con una zona de necrosis central en el nódulo carcinogénico. Los hepatocitos malignos presentan un tamaño mucho mayor, núcleos hipercromáticos y de gran tamaño, y una forma muy irregular. (15)
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Hígado cirrótico en tinción Tricrómica de Masson:
Micronódulos
(15) Descripción: Corte histológico a bajo aumento que muestra micronódulos, algunos con esteatosis. Los nódulos delimitados por bandas fibrosas de color azul. (15)
19. Según la patogenia cuales son los procesos patogénicos centrales de la cirrosis, porque se activan la célula estrellada quiescente y la célula de Kupffer; y qué tipo de colágeno se deposita en el espacio de Disse.
Los procesos patogénicos centrales de la cirrosis son la muerte de los hepatocitos, el depósito de matriz extracelular y la reorganización vascular. (1)
La activación de células estrelladas en células altamente fibrógenas, se inicia por una serie de cambios que incluyen el incremento de la expresión del receptor del factor β de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR- β) y el factor de necrosis tumoral (TNF) que activan estas células , al mismo tiempo las activación de las células de Kupffer provoca la liberación de múltiples citocinas y quimiocinas que modulan la expresión génica en las células estrelladas que participan en la fibrogenia, como son el factor β transformador de crecimiento (TGF-β) y sus receptores, la metaloproteinasa 2 (MMP-2) y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas 1 y 2 (TIMP-1 Y 2). La quimiotaxis de las células estrelladas activadas hacia zonas de lesión se favorece por el PDGF y la proteína quimiotáctica de los monocitos (MCP-1). (1)
En la cirrosis, el colágeno de tipo I y III se deposita en el espacio de Disse, creando tractos septalesfibróticos. (1)
45
20. Respecto a la epidemiología del carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma y hepatoblastoma que cifras reportan la bibliografía sugerida.
Carcinoma Hepatocelular (CHC): En el mundo se presentan más de 626,000 casos nuevos al año y aproximadamente 598,000 pacientes fallecen cada año por este tipo de cáncer. El 82% de los CHC se presenta en países en desarrollo con tasas altas de infecciones por VHB. El 52% de estos casos se presenta en China. En USA la incidencia del cáncer de hígado ha aumentado un 25% entre 1993 y 1998 por infecciones con VHC y VHB. Existe un claro predominio en varones, con relación 2.4:1. Colangiocarcinoma (CCA): Segundo tumor maligno hepático después del CHC. Responsable del 7.6% de las muertes por cáncer en el mundo y el 3% de las muertes por cáncer en USA. La prevalencia de la enfermedad es mayor en hispanos y menor en afroamericanos. El 80-90% de los tumores son extrahepaticos, aunque la incidencia de la forma intrahepatica ha venido aumentando en las últimas décadas en USA. El 50-60% de los CCA son tumores perihilares, el 20-30% son tumores distales, y el 10% son intrahepaticos. El paciente tiene un porcentaje de sobrevivir del 15% después de 2 años de haber sido diagnosticado el cáncer. Hepatoblastoma: Es el tumor más frecuente en el hígado en la primera infancia. Su incidencia está en aumento, se acerca a 1-2 casos por millón de nacimientos. El tumor es fatal en pocos años sin tratamiento.
21. Liste las causas principales a que están expuestos los humanos para desarrollar un hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, hepatoblastoma y tumores metastásicos.
Hepatocarcinoma: Edad. Sexo. Raza. Virus de la hepatitis B. Cirrosis. Alcoholismo. (17)
Colangiocarcinoma: Antecedentes de infección con los parásitos trematodos hepáticos. Colangitis esclerosante primaria. Quistes colédocos. Irritación biliar crónica. Colitis ulcerativa. (17)
Hepatoblastoma: Esteatosis no alcohólica. Colangitis esclerosante primaria. Virus de la hepatitis B y C. Radiación ionizante. Porfirias. Cirrosis. Tratamientos hormonales. Tabaquismo. Síndrome de BeckwithWiedemann. Síndrome de hemihiperplasia aislada. Poliposisadenomatosa familiar. Hemocromatosis. 46
Tirosinemia hereditaria tipo 1. Deficiencia de alfa-1 antitripsina. (17)
Tumores metastásicos Aflatoxinas. Virus de hepatitis B y C. (17)
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22. Cuáles son los signos y síntomas, pruebas de laboratorio, de imágenes y de patología para realizar el diagnóstico diferencial y definitivo de cáncer hepático en un paciente.
Signos y síntomas Ascitis. Picazón en la piel. Cansancio inusual. Náuseas. Dolor o malestar entre el estómago y la caja torácica, posiblemente alrededor del omóplato derecho. Ictericia. Pérdida de peso. Pérdida progresiva del apetito. Sensación de saciedad excesiva después de una comida. Un bulto duro en el costado derecho, justo debajo de la caja torácica.(18)
Método de diagnóstico: El hepatocarcinoma se puede detectar en un examen de rutina cuando existe la presencia de bultos duros a nivel del abdomen, para confirmar el diagnóstico se pueden realizar los siguientes exámenes: ecografías, tomografía computada, resonancia magnética nuclear, hemograma completo, laparoscopía, biopsia etc. (18)
23. Pegue fotografías macroscópicas de hígados con hepatocarcinoma, colangiocarcinoma y hepatoblatoma, y la descripción correspondiente, señalando con flechas las lesiones. Carcinoma Hepatocelular
Nódulos
Ductos dilatados y Colestasis (19)
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Descripción: Se observa carcinoma hepatocelular, con nódulos que sobrepasan la superficie hepática, hepatomas bastante difíciles de distinguir de una hiperplasia nodular con un componente normal de cirrosis. El adenoma es caracterizado por un crecimiento expansivo y una atrofia debido a la presión inmediatamente adyacente al parénquima. Colangiocarcima
Neoplasma de Tejido Conectivo
Ductos dilatados y Colestasis.
(19) Descripción: Se observa un conducto hepático que usualmente consiste en un nódulo neoplasico alargado y solitario, la imagen muestra un tejido conectivo blanco el cual es un neoplasma en el lóbulo izquierdo del hígado. En este tipo de tumor no existe una cirrosis asociada. La porción no afectada del tejido hepático muestra ductos dilatados y colestasis.
Hepatoblastoma
Nódulos alargados
Nódulos tumorales
(20)
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Descripción: la imagen muestra unos nódulos tumorales independientes presentes en el lóbulo izquierdo, y en el lóbulo derecho se encuentran nódulos alargados confluentes, algunos de los tumores presentan necrosis, y algunos se encuentran localizados más profundamente.
24. Pegue fotografías microscópicas de hígados con hepatocarcinoma, colangiocarcinoma y hepatoblastoma, y la descripción correspondiente, señalando con flechas las lesiones. Hepatocarcinoma
Hepatocitos
Hepatocitos tumorales malignos.
(21)
Células tumorales con patrón ductular
(21)
50
Descripción: El tumor puede formar un nódulo voluminoso, múltiples nódulos pequeños o exhibir un patrón de infiltración difusa. (21)
Patrón glandular
(22) Descripción: Carcinoma hepatocelular bien diferenciado. Presenta un patrón glandular, las células son de tamaño normal o están ligeramente agrandadas con un aumento de la relación núcleo-citoplasma. (22)
Producción de bilis
(22) Descripción: En esta microfotografía se observa la producción de bilis, que prueba el origen hepatocelular del tumor. (22)
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Hepatoblastoma:
Células que forman sabanas
Focos de peliosis
(22) Descripción: Esta es una imagen a pequeño aumento de la variante embrionaria del hepatoblastoma que es el tumor primario más común en los niños. Las células forman sabanas y acinos que se encuentran con frecuencia en focos de peliosis. (22)
Zona de mitosis
Células con límites mal definidos
(22) Descripción: Las células tienen unos límites mal definidos, un citoplasma basófilo y una relación núcleocitoplasma aumentada y con nucléolos llamativos. Las mitosis son abundantes. (22)
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Colangiocarcinoma:
Estroma desmoplásico.
(23) Descripción: Corte histológico a mediano aumento de zonas del tumor con abundante estroma desmoplástico, en el espesor del cual los túbulos neoplásicos son más difíciles de distinguir. (23)
Placas de tamaño variable, anguladas y ramificadas, constituidas por células glandulares muy agrupadas
(24) Descripción: Patrón de frotis a bajo aumento. Se observan placas de tamaño variable, anguladas y ramificadas, constituidas por abundantes células glandulares muy agrupadas, que muestran una atipia citológica variable o signos evidentes de malignidad. Tinción de Papanicolau, x25. (24)
Células epiteliales superpuestas con núcleos hipercromáticos.
(24) 53
Descripción: Los grupos de células epiteliales superpuestas con núcleos hipercromáticos y mucina intracitoplásmica son característicos del adenocarcinoma en general. Tinción de Papanicolaou, x150. (24) 25. Liste los marcadores inmunohistoquímicos que se utilizan en los laboratorios de anatomía patológica para marcar las células del hepatocarcinoma, colangiocarcinoma y hepatoblastoma.
HEPATOCARCINOMA Alfafetoproteina. Isoenzimas de la fosfatasa alcalina o de la gammaglutamiltranspeptidasa. Descarboxiprotrombina. Antígeno carcinoembrionario. Ferritina. (25)
COLANGIOCARCINOMA CA 19-9. CA-125. citoqueratina 20. citoqueratina 19. TTF-1. CEAalfa-fetoproteína. antígeno carcinoembrionario. citoqueratina 7. (25)
HEPATOBLASTOMA OEA. alfa—fetoproteina. alfa—1—antitripsina. Fosfatasa alcalina. AgHBs. AgHBc.(25)
26. Cuáles son los criterios que la AJCC recomienda para definir el TNM y con éstas establecer los estadios del cáncer hepático.
SISTEMA TNM PARA EL CÁNCER HEPÁTICO SEGÚN AJCC
TUMOR (T): TX: No se puede evaluar el tumor primario. T0: No hay pruebas de que existe tumor. T1: Tumor solitario sin invasión vascular. T2: Tumor solitario con invasión vascular o múltiples tumores que no miden más de 5cms. T3: Tumores múltiples que miden más de 5cms o un tumor que implica una rama mayor de la(s) vena(s) portal(es) o hepática. T4: Tumores con infiltración a órganos adyacentes, puede existir perforación del peritoneo.(17) 54
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N): NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales. N0: No existe metástasis a los ganglios linfáticos regionales. N1: Presencia de metástasis a los ganglios linfáticos regionales.(17) METÁSTASIS A DISTANCIA (M): MX: No puede evaluarse la presencia de metástasis. M0: No hay metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia.(17)
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER HEPÁTICO ESTADIO I: T1, N0, M0. ESTADIO II: T2, N0, M0. ESTADIO III o IIIa: T3, N0, M0. o IIIb :T4, N0, M0. o IIIc: Cualquier T, N1, M0. ESTADIO IV: Cualquier T, cualquier N, M1. (17,26)
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LABORATORIO 9. ATEROSCLEROSIS 1. Explique cuáles son los factores de riesgo no modificables de la aterosclerosis. Aumento de la edad: Aunque la evolución de la aterosclerosis es progresiva, no suele llegar a manifestarse en la clínica hasta la madurez o más tarde, entre los 40 y 60 años. Sexo Masculino: Las mujeres premenopáusicas gozan de una protección relativa contra la aterosclerosis y sus consecuencias en comparación con los hombres de la misma edad. Sin embargo, pasada la menopausa aumenta la incidencia de las enfermedades relacionadas con la aterosclerosis. Antecedentes familiares: Son el factor de riesgo independiente más importante para la aterosclerosis. Suele ser multifactorial, en relación con la herencia de varios polimorfismos genéticos y una acumulación entre los parientes de otros factores de riesgo demostrados como la hipertensión y la diabetes.
2. Cuáles se consideran factores de riesgo, potencialmente controlables para aterosclerosis y por qué? Hipelipidemia: Su presencia basta para estimular la formación de la lesión, aunque no aparezcan los demás. El principal componente del colesterol sérico asociado a un mayor riesgo corresponde a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) este es el tipo distribuido hacia los tejidos periféricos. El consumo elevado de colesterol y grasas saturadas con la comida, incrementa las concentraciones plasmáticas de colesterol. La hipertensión: Influyen tanto los valore sistólicos como los diastólicos. Por sí sola acentúa el riesgo de CI más o menos un 60%. Es la causa más importante de hipertrofia ventricular izquierda. El consumo de cigarrillos: Factor perfectamente confirmado en varones y probablemente explica el aumento de la incidencia y gravedad de la aterosclerosis en las mujeres. La diabetes mellitus: Causa hipercolesterolemia, incrementa de forma acusada el riesgo de sufrir aterosclerosis.
3. Cuáles son las diferencias entre colesterol HDL y LDL? ¿Qué es el colesterol LDL (lipoproteína de baja densidad)?
¿Qué es el colesterol HDL (lipoproteína de alta densidad)?
Este tipo de colesterol se denomina comúnmente colesterol "malo ". Puede contribuir a la formación de una acumulación de placas en las arterias, una condición conocida comoaterosclerosis.
Este tipo de colesterol se conoce como colesterol "bueno", y es un tipo de grasa en sangre que ayuda a eliminar el colesterol de la sangre, evitando la acumulación de grasa y la formación de placa.
Densidad: 1,019 y 1,063 g/ml.
Densidad:
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HDL1: 1.019-1.063 g/ml. HDL2: 1.063-1.125 g/ml. HDL3: 1.125-1.210 g/ml.
DL: Menos de 130mg. HDL: Más de 35 mg.
4. Esquematizar los componentes de la pared arterial:
5. Enumerar las principales propiedades y funciones de las células endoteliales: C Propiedades de las células endoteliales y su funcionamiento. CONSERVACIÓN DE LA BARRERA DE LA PERMEABILIDAD. Elaboración de reguladores anticoagulantes, antitrombóticos y fibrinolíticos. Prostaciclina Trombomodulina Moléculas de tipo heparina. Activador del plasminógeno. Elaboración de moléculas protrombóticas. Factor de von Willebrand Factor tisular Inhibidor del activador del plasminógeno. Producción de matriz extracelular (colágeno, proteoglucanos). Modulación del flujo sanguíneo y la reactividad vascular. Vasoconstrictores: endotelina, ECA. Vasodilatadores: NO, prostaciclina. Regulación de la inflamación y la inmunidad. IL-1, IL-6, quimiocinas Moléculas de adhesión: VCAM-1, ICAM, selectina E, selectina P. Antígenos de histocompatibilidad. 57
Regulación del crecimiento celular. Estimuladores del crecimiento: PDGF, CSF, FGF. Inhibidores del crecimiento: heparina, TGF- β Oxidación del LDL.
6. Enumerar los inductores de de la activación endotelial y sus efectos.
7. Realice un mapa conceptual sobre el papel de la lesión endotelial en el proceso aterogénico.
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8. Realice un mapa conceptual sobre el papel de la inflamación en el proceso aterogénico. Colabora en el inicio, avance y las complicaciones de las lesiones.
Las CE alteradas expresan moléculas de adhesión que fomentan la adhesión de leucocitos.
V-CAM 1 se pega a los monocitos y linfocitos.
Luego de ligadas al endotelio, emigran hacia la íntima bajo la influencia de quimiocinas.
Los linfocitos T interaccionan con los macrófagos y pueden dar lugar a inflamación crónica.
Los monocitos se transforman en macrófagos y rodean a las LDL oxidadas, estas moléculas amplían la activación de los macrófagos y la producción de citocinas (TNF).
Los linfocitos T activados en las lesiones de la íntima en fase de crecimiento elaboran citocinas inflamatorias (IFN-γ) capaces de estimular a los macrógafos, células endoteliales y musculares lisas.
Los macrófagos activados también generan especies reactivas de O2 que acrecientan la oxidación de las LDL y elaboran factores de crecimiento que avivan la proliferación de células musculares lisas.
Los leucocitos activados y las células de la pared vascular liberan factores de crecimiento que fomentan la proliferación de las células musculares lisas y la síntesis de MEC.
9. Cuál es el papel de los lípidos y las células del músculo liso en el proceso aterogénico. Lípido: La hiperlipidemia en especial la hipercolesterolemia, puede perturbar directamente el funcionamiento de las células endoteliales al aumentar la producción local de radicales libres del O 2 que dañan los tejidos y aceleran la degradación del óxido nítrico, lo que atenúa su actividad vasodilatadora. Las lipoproteínas se acumulan en la íntima. Y resultan oxidados por la acción de los radicales libres del oxígeno generados a nivel local por los macrófagos o las células endoteliales. Los macrófagos ingieren las LDL oxidadas y así quedan acumuladas en los fagocitos que se transforman en células espumosas. Además estimulan la liberación de factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas por la recolección de monocitos hacia las lesiones. Su presencia es citotóxica para las células endoteliales y las células musculares lisas y pueden provocar disfunción. Se acumulan en el interior de los macrófagos durante cualquier fase en la formación de la placa. Músculo liso: La proliferación de las células musculares lisas de la íntima y el depósito de MEC convierten una estría adiposa, la lesión más incipiente, en un ateroma maduro y cooperan en el crecimiento progresivo de las lesiones ateroscleróticas.
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10. Cuáles son los 3 componentes principales de la placa aterosclerótica? Células: Musculares lisas, macrófagos y linfocitos T. MEC: Especialmente colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos. Lípidos: Intracelulares y extracelulares. 11. Esquematizar las características morfológicas principales de la aterosclerosis: Estrías grasas: Son las lesiones más iniciales de la aterosclerosis. Compuestas por macrófagos espumosos llenos de lípidos. Inicialmente múltiples puntos planos de color amarillo, que con el tiempo confluyen en unas bandas alargadas con una longitud de 1 cm como mínimo. Placas ateroscleróticas: Engrosamiento de la íntima y acumulación de lípidos. Las placas ateromatosas invaden la luz de la arteria y su aspecto macroscópico es blanco o amarillo; los trombos superpuestos a las placas ulceradas son de color rojo o pardo. 12. La lesión avanzada de aterosclerosis, puede experimentar los siguientes cambios: Rotura focal, ulceración o erosión: Deja al descubierto frente a la sangre a una serie de sustancias con propiedades muy trombogénicas e induce la trombosis. Su aparición puede obstruir parcial o totalmente la luz y dar lugar a una isquemia distal. Hemorragia sobre placa: La rotura del casquete fibroso que cubre la placa, o de los vasos de pared delgada en las zonas de neovascularización, se asocia al riesgo de hemorragia en su interior; un hematoma contenido puede expandir la placa o desencadenar la ruptura. Ateroembolia: La rotura de la placa puede verter residuos ateroescleróticos hacia el torrente circulatorio, lo que genera microémbolos. Formación de aneurisma: La presión o la atrofia isquémica de la media subyacente suscitada por la ateroesclerosis, con desaparición del tejido elástico, provoca una debilidad que desemboca en una dilatación aneurismática y una posible ruptura.
13. Cuáles son los aspectos clínico patológicos de la arteriopatía coronaria aterosclerótica? La mayoría de los ateromas no producen síntomas y jamás llegarán a causar manifestaciones clínicas. Muchos enfermos con aterosclerosis difusa, fallecen como consecuencia de procesos no relacionados, sin haber experimentado nunca una manifestación clínicamente importante de aterosclerosis. ¿Cuál es la causa de esta variabilidad, de la expresión clínica de la enfermedad aterosclerótica? La remodelación arterial durante la formación del ateroma (figura A), constituye un aspecto clínicamente importante, pero a menudo despreciado en la evolución de la placa. En las fases iniciales del desarrollo del ateroma, la placa suele crecer alejándose de la luz (crecimiento abluminal). Los vasos afectados por la aterogénesis tienden a aumentar de diámetro, en una especie de
remodelación vascular conocida como “agrandamiento compensador ”.
Hasta que la placa no cubre más del 40% de la circunferencia de la lámina elástica interna, no comienza a estrecharse la luz arterial. Por ello, durante gran parte de su evolución, el ateroma no produce estenosis alguna, con limitación del flujo sanguíneo.
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14. Esquematice la patogenia de la hipertensión arterial.
15. Defina que es aneurisma y cuáles son sus causas: Aneurisma: Dilatación anormal circunscrita en un vaso sanguíneo o en el corazón. En los aneurismas se produce una reacción inflamatoria de la arteria. Parece ser que una de las principales causas de esta inflamación es la arteriosclerosis. A ella contribuye también otros conocidos factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, edad superior a los 60 años, ser varón, el tabaquismo o tener algún familiar con aneurisma conocido pues algunos casos tienen un componente genético en su origen.
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LABORATORIO XI CÁNCER DE MAMA
LABORATORIO XI CÁNCER DE MAMA 1. ¿Cuál es la incidencia y la epidemiologia del cáncer de mama? R/. Después de permanecer constante durante muchos años (a excepción de un aumento transitorio en 1974 atribuido al aumento de la conciencia que rodea la recurrencia de cáncer de mama en Betty Ford y Happy Rockefeller), la incidencia de cáncer de mama comenzó a aumentar en las mujeres mayores. Lo que parecía ser una tendencia alarmante fue, en parte, debido a la introducción del cribado mamográfico en la década de 1980. Las tasas de detección aumentaron gradualmente, pero recientemente han llegado a una meseta de 60% a 80% de las mujeres elegibles. La ventaja principal de la revisión es la detección de carcinomas invasivos pequeños, predominantemente ER-positivos y carcinomas in situ. CDIS se detecta casi exclusivamente por la mamografía, proporcionando una explicación para el fuerte aumento en el diagnóstico de carcinoma ductal in situ desde 1980. Los carcinomas ganglios negativos (estadio I), que son los más detectados por la mamografía, el aumento en la frecuencia como el número de grandes, carcinomas de mama en estadio avanzado (estadios II a IV) disminuyó ligeramente Durante el mismo período la incidencia de carcinoma de mama en mujeres más jóvenes, para los que no se recomienda el cribado, no cambió. En Guatemala el grupo más afectado es entre los 40 y 60 años, desgraciadamente el 98.9% de los casos son diagnosticados en estadios avanzados y apenas el 1.1% en etapas tempranas.
2. Factores de riesgo asociados al cáncer de mama: R/. El factor de riesgo más importante es el género, y sólo el 1% de los casos de cáncer de mama ocurren en los hombres. Factores de riesgo comunes para las mujeres identificadas por los estudios epidemiológicos se han combinado en la Herramienta de Evaluación de Riesgo Cáncer de Mama (BCRAT), que ahora incluye la información del estudio de experiencias anticonceptiva y reproductiva,que proporciona información más precisa para las mujeres afroamericanas. Los factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad a) b) c) d)
Mujer mayor de 40 años de edad Historia familiar de cáncer de mama Nuligesta o primer embarazo a término después de los 30 años de edad Antecedente de patología mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atípica) e) V ida menstrual de más de 40 años
f) Menarca antes de los 12 y menopausia posterior a los 52 años de edad g) Antecedente de terapia hormonal de reemplazo prolongada (mayor de cinco años) h) Obesidad i) Hiperplasia atípica j) Raza k) Etnia l) Exposición a estrógenos m) Densidad mamaria n) Exposición a la radiación o) Carcinoma de mama, contralateral o en el endometrio p) Tabaco.
3. ¿Cuáles son las lesiones mamarias epiteliales asociadas a riesgo de desarrollar cáncer de mama?
4. Describa la etiología y la patogenia del cáncer de mama. R/. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama son hormonales y genéticos. Por lo tanto, los carcinomas de mama se pueden dividir en casos esporádicos, probablemente relacionados con la exposición hormonal, y los casos hereditarios, asociado con mutaciones de línea germinal. El Carcinoma hereditario ha recibido un intenso escrutinio en la esperanza de que las mutaciones genéticas específicas pueden ser identificadas y que estas alteraciones se iluminarán las causas de los cánceres de mama no familiares. Estudios recientes han confirmado estas esperanzas. Cáncer de mama hereditario La herencia de un gen de susceptibilidad o de los genes es la causa principal de aproximadamente el 12% de cáncer de mama. La probabilidad de una etiología hereditarios aumenta con múltiples familiares de primer grado afectados, cuando los individuos están afectados antes de la menopausia y / o tienen múltiples cánceres o no son miembros de la familia con otros tipos de cáncer específicos.
Cáncer de mama esporádico Los principales factores de riesgo para el cáncer de mama esporádico están relacionados con la exposición hormonal: el género, la edad de la menarquia y la menopausia, la historia reproductiva, lactancia materna y los estrógenos exógenos. La mayoría de los cánceres esporádicos ocurren en mujeres posmenopáusicas y son ER positivos. 5. ¿Cuál es la clasificación del cáncer de mama según su libro de patología? R/. Carcinoma in situ Carcinoma invasivo
6. ¿Cuáles son los factores pronóstico? R/. Los resultados para las mujeres con cáncer de mama varía ampliamente. Muchas mujeres tienen una esperanza de vida normal, mientras que otros sólo tienen un 10% de posibilidades de vivir 5 años. Excepto en las mujeres que se presentan con metástasis a distancia (<10%) o con carcinoma inflamatorio (<5%) (en los que el pronóstico es malo independientemente de otros hallazgos), el pronóstico se determina por el examen patológico del carcinoma primario y los nodos linfáticos axilares. Información pronostica importante en el asesoramiento a los pacientes sobre el resultado probable de su enfermedad, la elección de un tratamiento adecuado, y el diseño de los ensayos clínicos.
Los factores pronósticos principales que son los más fuertes predictores de muerte por cáncer de mama se incorporan en el American Joint Committee on Cancer sistema de estadificación (AJCC),que se utiliza para dividir a los pacientes en cinco etapas (de 0 a IV) que se correlacionan con la supervivencia. Los factores son: -Carcinoma invasivo frente a enfermedad in situ -Metástasis a distancia -Metástasis Ganglionares -Tamaño del Tumor -Enfermedad Localmente avanzada -Carcinoma inflamatorio Factores Pronóstico y predictivos menores -Subtipo Histológico -Grado Histológico -Receptores de estrógenos y progesterona -HER2/neu la sobreexpresión se asocia a una menor supervivencia -Invasión linfovascular -Tasa de proliferación -Contenido de ADN -Respuesta al tratamiento neoadyuvante -Perfil de expresión génica
7. ¿Cuál es la clasificación de la OMS para los tumores Malignos de la mama?
No invasivo Carcinoma Intraductal Con Enfermedad de Paget Carcinoma Lobulillar in situ
Invasivo Carcinoma Ductual Invasivo Con Enfermedad de Paget Carcinoma ductual invasivo con componente intraductual prominente Carcinoma lobulillar invasivo Carcinoma mucinoso Carcinoma medular Carcinoma papilar Carcinoma tubular Carcinoma adenoide quistico Carcinoma secretor (juvenil) Carcinoma apocrino Carcinoma con metaplasia Carcinoma inflamatorio (presentación clínica poco usual) Carcinoma de células gigantes de tipo osteoclastico
Carcinoma quístico hipersecretor Carcinoma con diferenciación endocrina Carcinoma rico en glucógeno Carcinoma rico en lípidos Carcinoma cribiforme invasivo
8. Clasificación Histológica de los carcinomas de la mama
9. Clasificación de TNM y estadios Clínicos TX
No se puede evaluar el tumor primario.
T0
No existe prueba de tumor primario.
Tis
Carcinoma in situ.
Tis (CDIS)
CDIS.
Tis (CLIS)
CLIS.
Tis (Paget)
Enfermedad de Paget del pezón que NO está relacionada con el carcinoma invasivo o carcinoma in situ (CDIS o CLIS) en el parénquima mamario subyacente. Los carcinomas del parénquima mamario relacionados con la enfermedad de Paget se clasifican sobre la base del tamaño y las características de la enfermedad parenquimal, aunque la presencia de la enfermedad de Paget aún se debería señalar.
T1
El tumor mide ≤20 mm en su mayor dimensión.
T1mi
El tumor mide ≤1 mm en su mayor dimensión.
T1a
El tumor mide >1 mm pero ≤5 mm en su mayor dimensión.
T1b
El tumor mide >5 mm pero ≤10 mm en su mayor dimensión.
T1c
El tumor mide >10 mm pero ≤20 mm en su mayor dimensión.
T2
El tumor mide >20 mm pero ≤50 mm en su mayor dimensión.
T3
El tumor mide >50 mm en su mayor dimensión.
T4
El tumor es de cualquier tamaño con extensión directa a la pared pectoral o a la piel (ulceración o nódulos cutáneos).c
T4a
Extensión a la pared torácica que no solo incluye adherencia o invasión a los músculos pectorales.
T4b
Ulceración o nódulos satélites ipsilaterales o edema (incluyendo la piel de naranja) la cual no satisface el criterio de carcinoma inflamatorio.
T4c
Ambos, T4a y T4b.
T4d
Carcinoma inflamatorio.
NX
No se puede evaluar el ganglio linfático regional (p.ej., se extirpó previamente).
N0
No hay metástasis regional a los ganglios linfáticos.
N1
Metástasis en grado ipsilateral movible I, II ganglio linfático axilar o axilares.
N2
Metástasis en grado ipsilateral I, II ganglios linfáticos axilares que están clínicamente fijos o apelmazados. O Metástasis en ganglios mamarios ipsilaterales internos detectados clínicamente en ausencia de metástasis a ganglio linfático axilar clínicamente manifiesta.
N2a Metástasis ipsilateral en grado I, II a ganglios linfáticos axilares fijos unos a otros (apelmazados) o a otras estructuras. N2b Metástasis solo en ganglios mamarios internos ipsilaterales detectados clínicamenteb en ausencia de metástasis clínicamente manifiesta a ganglio linfático axilar de grado I, II. N3
Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es) (grado III axilar) con implicación de ganglio linfático axilar de grado I, II. O Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) ipsilateral(es) interno(s) clínicamente detectado(s)b con metástasis manifiesta en ganglios linfáticos axilares grados I, II. O Metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es) con implicación axilar o mamaria interna de ganglios linfáticos o sin esta.
N3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es). N3b Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es) y ganglio(s) linfático(s) axilar(es). N3c Metástasis en ganglio(s) linfático(s) ipsilateral(es) supraclavicular(es).
M0
No hay prueba clínica o radiográfica de metástasis a distancia.
cM0(i+) No hay prueba clínica o radiográfica de metástasis a distancia, pero sí detección de depósitos de células tumorales moleculares o microscópicas en la sangre circulante, médula ósea u otros tejidos ganglionares no regionales, que tienen ≤0.2 mm en pacientes sin signos o síntomas de metástasis.
M1
Hay metástasis a distancia según lo determinan medios clínicos o radiográficos clásicos o se comprueba por medios histológicos que tiene >0.2 mm.
Estadio
T
N
M
0
Tis
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IB
T0
N1mi
M0
T1
N1mi
M0
Estadio
T
N
M
IIA
T0
N1c
M0
T1
N1c
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
IIIC
Cualquier T
N3
M0
IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
IIB IIIA
IIIB
a
Reproducido con permiso del AJCC: Breast. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347 – 76. T1 incluye T1mi. c Tumores T0 y T1 con solo micrometástasis nodal, se excluyen del estadio IIA y se clasifican como Estadio IB. –M0 incluye M0(i+). –La designación pM0 no es válida; Cualquier M0 deber ser clínico. –Si una paciente presenta M1 antes de la terapia sistémica neoadyuvante, el estadio se considera como Estadio IV y permanece en estadio IV independientemente de la respuesta ante la quimioterapia neoadyuvante.
pNX
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (p.ej., extirpación previa o no se extirpó para un estudio patológico).
pN0
No se identificó metástasis en ganglios linfáticos regionales por medios
histológicos. Nota: los ITC se definen como pequeños grumos de células ≤0.2 mm, o células de un solo tumor o una aglomeración de <200 células en una sección histológica cruzada única. Las ITC se pueden localizar mediante una histología rutinaria o mediante métodos IHC. Los nódulos que solo contienen ITC se excluyen del recuento total de nódulos positivos para el proceso de clasificación N, pero se deben incluir en el número total de nódulos evaluados. pN0(i –)
Histológicamente, no hay metástasis regional a ganglio linfático regional, IHC negativo.
pN0(i+)
Células malignas en ganglio(s) linfático(s) regional(es) ≤0.2 mm (detectado mediante H&E o IHC, incluyendo la ITC).
pN0(mol –)
Histológicamente no hay metástasis a ganglio linfático regional, hallazgos moleculares negativos (RT-PCR).
pN0(mol+)
Hallazgos moleculares positivos (RT-PCR), pero no se localizó metástasis a ganglio linfático regional alguno mediante histología o IHC.
pN1
Micrometástasis. O Metástasis en 1 –3 ganglios linfáticos axilares. O Metástasis en ganglios mamarios internos con detección de metástasis localizada mediante biopsia de ganglio linfático centinela, pero sin detección clínica.c
pN1mi
Micrometástasis (>0,2 mm o >200 células pero ninguna >2,0 mm).
pN1a
Metástasis en 1 –3 ganglios linfáticos axilares, al menos una metástasis >2,0 mm.
pN1b
Metástasis en ganglios mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectada mediante biopsia de ganglio linfático centinela, pero sin detección clínica. c
pN1c
Metástasis en 1 –3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis localizado mediante biopsia de ganglio linfático, pero sin detección clínica.
pN2
Metástasis in 4 –9 ganglios linfáticos axilares. O Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos detectadas clínicamented en ausencia de metástasis a ganglio linfático axilar.
pN2a
Metástasis en 4 –9 ganglios linfáticos axilares (al menos un depósito tumoral >2 mm).
pN2b
Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos detectados clínicamented en ausencia de metástasis a ganglio linfático axilar.
pN3
Metástasis en ≥10 ganglios linfáticos axilares.
O Metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares (grado III axilar). O Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales detectados clínicamentec en presencia de ≥1 ganglios linfáticos axilares positivos de grado I o II. O Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos internos mamarios con micrometástasis o macrometástasis localizada mediante biopsia de ganglio linfático centinela pero sin detección clínica. c O Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales supraclaviculares. pN3a
Metástasis en ≥10 ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito
tumoral >2,0 mm). O Metástasis a los ganglios infraclaviculares (ganglio axilar de grado III). pN3b
Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilares y ganglios mamarios internos detectados clínicamente d en presencia de metástasis a ganglio linfático axilar de ≥1 ganglio linfático axilar positivo;
O Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos internos mamarios con micrometástasis o macrometástasis localizada mediante biopsia de ganglio linfático centinela pero sin detección clínica. c pN3c
Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales supraclaviculares.
Postratamiento ypN –Postratamiento yp "N" se deberían evaluar como métodos clínicos (pretratamiento) "N"
arriba. El modificador "sn" solo se usa si una evaluación de un ganglio linfático se llevó a cabo luego del tratamiento. Se asume que la evaluación del ganglio axilar fue
mediante DGA. –Se usará la clasificación X (ypNX) si no se llevó a cabo el postratamiento yp SN o
DGA. –N las categorías son las mismas que se usan para la pN.
10. Métodos utilizados para el diagnóstico de cáncer de mama R/. Mamografía Ecografía mamaria Resonancia magnética o Imagen de Resonancia Magnética (I.R.M.) o resonancia. Tomografía por emisión de positrones Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) Biopsia por aguja cortante Biopsia escisión Ganglio Centinela Marcadores celulares o CA-15-3 o Antígeno Carcino-embrionario (CEA) 11. ¿Cuál es el tratamiento de cáncer de mama? R/. Los tratamientos dependen del estadio y que se encuentre los estándares son:
Cirugía La mayoría de los pacientes con cáncer de mama se someten a cirugía a fin de extirpar el cáncer de la mama. Generalmente se extirpan algunos de los ganglios linfáticos de abajo del brazo y se observan bajo un microscopio para verificar si contienen células cancerosas. Cirugía conservadora de la mama, una operación para extirpar el cáncer, pero no la mama misma. Incluye los siguientes procedimientos:
Lumpectomía: cirugía para extirpar el tumor (masa) y una pequeña cantidad de tejido normal alrededor del mismo. Mastectomía parcial: cirugía para extirpar la parte de la mama que tiene cáncer y algo del tejido normal que la rodea. Este procedimiento también se llama mastectomía segmentaria.
A los pacientes tratados con cirugía conservadora de la mama, también se les puede extirpar algunos de ganglios linfáticos de abajo del brazo para someterlos a biopsia. Este procedimiento se llama disección de ganglio
linfático. Se puede realizarse al mismo tiempo que la cirugía conservadora de la mama o después. La disección de ganglio linfático se realiza a través de una incisión separada. Otros tipos de cirugía incluyen los siguientes procedimientos:
Mastectomía total: cirugía para extirpar toda la mama que contiene cáncer. También se pueden extraer algunos de los ganglios linfáticos de abajo del brazo para observarlos bajo un microscopio y verificar si hay signos de cáncer. Este procedimiento también se llama mastectomía simple. Esto se realiza a través de una incisión separada. Mastectomía radical modificada: cirugía para extirpar toda la mama que tiene cáncer, la mayoría de los ganglios linfáticos de abajo del brazo, el revestimiento de los músculos pectorales y, a veces, parte de los músculos de la pared del pecho. Mastectomía radical: cirugía para extirpar la mama que contiene cáncer, los músculos de la pared del pecho de abajo de la mama y todos los ganglios linfáticos de abajo del brazo. Este procedimiento a veces se llama mastectomía radical de Halsted.
Incluso si el médico extirpa todo el cáncer que se puede ver en el momento de la cirugía, algunos pacientes pueden recibir radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal después de la cirugía para destruir todas las células cancerosas que queden. El tratamiento administrado después de la cirugía para aumentar las posibilidades de curación se llama terapia adyuvante. Si el paciente va a tener una mastectomía, se puede considerar la reconstrucción de la mama (cirugía para reconstruir la forma de una mama después de la mastectomía). La reconstrucción de mama puede hacerse en el momento de la mastectomía o después. La reconstrucción puede realizarse con el propio tejido (no de la mama) de la paciente o mediante el uso de implantes rellenos con un gel salino o de silicona. Antes de tomar la decisión de realizar un implante, las pacientes pueden llamar al Centro de Dispositivos y Salud Radiológica de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) al teléfono 1-888-INFO-FDA (1-888-463-6332) o visitar el portal de Internet del FDA para obtener más información sobre implantes de mama.
Radioterapia La radioterapia es un tratamiento para el cáncer en el que se usan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia. La radioterapia externa usa una máquina fuera del cuerpo que envía radiación al área donde se encuentra el cáncer. La radioterapia interna usa una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, alambres o catéteres que se colocan
directamente dentro del cáncer o cerca del mismo. La forma en que se administra la radioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que está siendo tratado.
Quimioterapia La quimioterapia es un tratamiento del cáncer en el que se usan medicamentos para interrumpir el crecimiento de las células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o impidiendo su multiplicación. Cuando la quimioterapia se administra por boca o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan a la corriente sanguínea y afectan a células cancerosas de todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en la columna vertebral, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). La forma en que se administre la quimioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando.
Terapia hormonal La terapia hormonal es un tratamiento del cáncer por el que se extraen las hormonas o se bloquea su acción, y se impide el crecimiento de las células cancerosas. Las hormonas son sustancias elaboradas por las glándulas del cuerpo que circulan por la corriente sanguínea. Algunas hormonas pueden hacer crecer ciertos cánceres. Si las pruebas muestran que las células cancerosas ofrecen sitios donde pueden adherirse las hormonas (receptores) se utilizan medicamentos, cirugía o radioterapia para reducir la producción de hormonas o impedir que funcionen. La hormona estrógeno, que hace crecer algunos cánceres de mama, es elaborada en su mayor parte por los ovarios. El tratamiento para impedir que los ovarios elaboren estrógeno se llama ablación ovárica. La terapia hormonal con tamoxifeno a menudo se suministra a pacientes con estadios tempranos de cáncer de mama y a pacientes con cáncer metastático de mama (cáncer que se ha diseminado hasta otras partes del cuerpo). La terapia hormonal con tamoxifeno o estrógenos puede actuar sobre las células de todo el cuerpo y puede aumentar la posibilidad de padecer cáncer del endometrio. Las mujeres que toman tamoxifeno deben someterse a un examen pélvico todos los años para verificar si hay signos de cáncer. Todo sangrado vaginal que no sea sangrado menstrual debe comunicarse a un médico tan pronto como sea posible. La terapia hormonal con un inhibidor de la aromatasa se administra a algunas mujeres posmenopáusicas que padecen de cáncer de mama
hormonodependiente. El cáncer de mama hormonodependiente necesita de la hormona estrógeno para crecer. Los inhibidores de la aromatasa disminuyen el estrógeno en el cuerpo porque impiden que una enzima llamada aromatasa convierta el andrógeno en estrógeno. Ciertos inhibidores de la aromatasa pueden usarse para el tratamiento del cáncer de mama en un estadio temprano como terapia adyuvante o después de dos años o más de tamoxifeno. Los inhibidores de la aromatasa se están probando en ensayos clínicos para compararlos con la terapia hormonal con tamoxifeno en el tratamiento del cáncer de mama metastásico. Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos. En la presente sección del sumario se hace referencia a tratamientos en evaluación en ensayos clínicos, pero tal vez no se mencionen todos los tratamientos nuevos que se están considerando. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.
Biopsia del ganglio linfático centinela seguida de cirugía. La biopsia del ganglio linfático centinela es un procedimiento para extraer el ganglio linfático centinela durante una cirugía. El ganglio linfático centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático de un tumor y es el primer ganglio linfático donde es posible que el cáncer se disemine desde el tumor. Se inyecta una sustancia radioactiva o un tinte azul cerca del tumor. La sustancia o el tinte fluye a través de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos. Se extrae el primer ganglio que recibe la sustancia o el tinte. Un patólogo observa el tejido bajo un microscopio para verificar si hay células cancerosas. Cuando no se detectan células cancerosas, puede no ser necesario extraer más ganglios linfáticos. Después de la biopsia del ganglio linfático centinela, el cirujano extirpa el tumor (cirugía conservadora de la mama o mastectomía).
Dosis alta de quimioterapia con trasplante de células madre. La dosis alta dosis de quimioterapia con trasplante de células madre es una forma de administrar dosis de altas de quimioterapia y reemplazar las células generadoras de sangre destruidas por el tratamiento del cáncer. Las células madre (células sanguíneas inmaduras) se extraen de la sangre o la médula ósea del mismo paciente o un donante, y se congelan y almacenan. Después de finalizar la quimioterapia, las células madre guardadas se descongelan y se reinyectan al paciente mediante una infusión. Estas células madre reinyectadas crecen (y restauran) las células sanguíneas en el cuerpo. Algunos estudios han mostrado que con las dosis altas de quimioterapia seguidas de un trasplante de células madre no se obtienen mejores resultados que con la quimioterapia estándar en el tratamiento del cáncer de
mama. Los médicos han decidido que, por ahora, las dosis altas de quimioterapia solo deben probarse en los ensayos clínicos. Antes de participar en un estudio de este tipo, las mujeres deben consultar con sus médicos sobre los efectos secundarios graves, incluso la muerte, que pueden causar las dosis altas de quimioterapia.
Anticuerpos monoclonales como terapia adyuvante La terapia con anticuerpos monoclonales es un tratamiento para el cáncer que usa anticuerpos producidos en el laboratorio a partir de un tipo único de células del sistema inmunitario. Estos anticuerpos pueden identificar sustancias en las células cancerosas o sustancias normales del cuerpo que pueden ayudar a crecer las células cancerosas. Los anticuerpos se adhieren a las sustancias y destruyen las células cancerosas, impiden su crecimiento o previenen que se diseminen. Los anticuerpos monoclonales se administran por infusión. Pueden usarse solos o para llevar medicamentos, toxinas o material radiactivo directamente hasta las células cancerosas. Los anticuerpos monoclonales también se pueden usar en combinación con la quimioterapia como terapia adyuvante. El trastuzumab (Herceptina) es un anticuerpo monoclonal que bloquea los efectos del factor de crecimiento de la proteína HER2, la cual transmite señales de crecimiento a las células cancerosas de la mama. Cerca de un cuarto de los pacientes con cáncer de mama tienen tumores que pueden ser tratados con trastuzumab combinado con quimioterapia.
Inhibidores de la tirosina cinasa como terapia adyuvante Los inhibidores de la tirosina cinasa son medicamentos de terapia dirigida que bloquean las señales que los tumores necesitan para crecer. Se pueden usar inhibidores de la tirosina cinasa combinados con otros medicamentos como terapia adyuvante. El lapatinib es un inhibidor de la tirosina cinasa que bloquea los efectos de la proteína HER2 y otras proteínas del interior de las células tumorales. Se puede usar para tratar a las pacientes con cáncer de mama positivo al HER2 que ha empeorado después del tratamiento con trastuzumab.
Pruebas de seguimiento Algunas de las pruebas que se usaron para diagnosticar el cáncer o para determinar el estadio del cáncer pueden repetirse. Algunas pruebas se repiten para asegurarse de que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento pueden basarse en los resultados de estas pruebas. Esto a veces se llama reestadificicación.
Algunas de las pruebas seguirán repitiéndose esporádicamente después de terminar el tratamiento. Los resultados de estas pruebas pueden mostrar si su afección ha cambiado o si el cáncer ha recurrido. Estas pruebas a veces se llaman pruebas de seguimiento o exámenes médicos.
Otras opciones de tratamiento para cáncer de seno recidivante El tratamiento del cáncer de mama recidivante (cáncer que volvió después de terminar el tratamiento) en la mama o la pared del pecho puede incluir los siguientes procedimientos:
Cirugía (mastectomía radical o radical modificada), radioterapia o ambas. Quimioterapia sistémica o terapia hormonal. Participación en un ensayo clínico de trastuzumab (Herceptina) combinado con quimioterapia sistémica.
Opciones de tratamiento para el cáncer del seno inflamatorio El tratamiento del cáncer de mama inflamatorio puede incluir los siguientes procedimientos:
Quimioterapia sistémica. Quimioterapia sistémica seguida de cirugía (cirugía conservadora de la mama o mastectomía total), con disección de ganglio linfático seguida por radioterapia. Puede administrarse terapia sistémica adicional (quimioterapia, terapia hormonal o ambas). Participación en ensayos clínicos que evalúan medicamentos nuevos contra el cáncer, combinaciones nuevas de medicamentos y formas nuevas de administrar tratamientos.
12. Describa la técnica de Ganglio Centinela R/. El ganglio centinela es el primer ganglio linfático regional que recibe la linfa de la zona donde se asienta un tumor. La teoría que dio lugar a esta técnica se basa en que la diseminación de los tumores sólidos a través del sistema linfático sigue un orden específico para cada individuo. Por tanto, si se detecta este primer ganglio receptor, se puede biopsiar selectivamente y evitar cirugías extremas, pues este ganglio es el que tiene mayores probabilidades de albergar una metástasis inicial. Y si es negativo, es más que probable que lo sean el resto de ganglios. La técnica es sencilla: se inyecta un colorante y una sustancia radioactiva en tumor. Durante la operación el cirujano identifica, de entre todos los que hay en axila, el ganglio que ha captado el colorante y mediante una sonda que mide radioactividad comprueba que haya absorbido la sustancia radioactiva. Éste es
el la la el
ganglio centinela, el primero por el que pasan los fluidos (la linfa) procedentes del tumor y, por tanto, el primero que debería quedar contaminado por las células cancerosas. Los ganglios coloreados se extirpan y recogen en recipientes separados para su ulterior estudio individualizado. Si en el ganglio centinela se detecta la presencia de células tumorales se procede a la extirpación del resto de los ganglios, pues se sospecha que también pudieran estar contaminados. Si el centinela permanece sano, se puede ahorrar la extirpación del resto de ganglios de la axila, pues se asume que, al estar más alejados de la ruta de drenaje del tumor, estarán libres de enfermedad. Es una técnica que requiere la colaboración de los servicios de Medicina Nuclear y de Cirugía, y su eficacia y sensibilidad se sitúa entre el 90% y el 95%.
LABORATORIO NO. 12 CERVICITIS Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO
LABORATORIO NO. 12 CERVICITIS Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO 1. Peguen una fotografía microscópica de la unión escamo columnar del cuello uterino, comentando porqué es importante estudiar esta región en estas patologías.
La Unión Escamo-Columnar. A la derecha, epitelio plano estratificado. A la izquierda, superficie revestida por epitelio columnar mucoide, por debajo, un repliegue o glándula endocervical. La unión escamo-columnar está localizada en el punto donde el epitelio plano y el epitelio cilíndrico se encuentran. La localización de este punto varía durante la vida de la mujer debido a los cambios metaplásicos en el epitelio cervical que ocurren después de la pubertad y durante el embarazo. La zona de transformación es el nombre asignado al área del cuello uterino compuesta de epitelio que ha sufrido cambio metaplásico. Cambio metaplásico en el cuello uterino y sus bases fisiológicas:
Desde el nacimiento hasta la pubertad, el epitelio endocervical es cilíndrico, y el ectocervix se compone de epitelio plano nativo. La interfase entre estos dos se llama unión escamocolumnar original. Durante la pubertad y el primer embarazo el cuello uterino aumenta de volumen en respuesta a cambios hormonales. El epitelio endocervical se evierte al ectocervix (portio vaginalis) exponiéndose al pH ácido de la vagina.
Esto proporciona un estímulo para el cambio metaplásico del epitelio cilíndrico. Cambio metaplásico en el cuello uterino y sus bases fisiológicas . Desde el nacimiento hasta la pubertad, el epitelio endocervical es cilíndrico, y el ectocervix se compone de epitelio plano nativo. La interfase entre estos dos se llama unión escamocolumnar original. Durante la pubertad y el primer embarazo el cuello uterino aumenta de volumen en respuesta a cambios hormonales. El epitelio endocervical se evierte al ectocervix (portio vaginalis) exponiéndose al pH ácido de la vagina. Esto proporciona un estímulo para el cambio metaplásico del epitelio cilíndrico. . El proceso de metaplasia es desigual: comienza en las criptas y en la punta de las vellosidades endocervicales que gradualmente se fusionan. Finalmente la totalidad del epitelio endocervical evertido se reemplaza por epitelio plano.
2. Indiquen la etiología y las diferencias histopatológicas entre una cervicitis aguda y cervicitis crónica; y los métodos de diagnóstico.
La cervicitis es una inflamación que se produce en el cuello del útero y que puede ser aguda o crónica. Es claramente identificable debido al enrojecimiento de la zona, acompañada de edema y de hemorragia al contacto. Los agentes causantes de la infección más frecuentes son:
Candida albicans Trichomonas vaginales Haemophilus vaginales
Lactobacillus
La cervicitis aguda presenta una tendencia a reaparecer debido a la reexposición al germen causante. También puede darse por un tratamiento inadecuado o por el contacto sexual con múltiples compañeros. La cervicitis crónica es una inflamación persistente del cuello uterino y que afecta más a menudo a la mujer en edad reproductiva. En este caso el cuello del útero se halla congestionado y presenta un tamaño superior al normal. Con frecuencia también aparecen quistes de Naboth –un tumor benigno lleno de moco en la superficie del cuello uterino – con signos de eversión del endocérvix.
Etiología de la cervicitis La cervicitis está causada la mayor parte de las veces por una infección que, a menudo, se adquiere durante la práctica sexual. Las enfermedades de transmisión sexual susceptibles de provocar una cervicitis son la clamidia, el herpes genital, el virus del papiloma humano, la tricomoniasis o la gonorrea. En algunos casos, aunque mucho menos frecuentes, puede deberse a dispositivos insertados en el área pélvica, como un capuchón cervical, un pesario o un diafragma. Los espermicidas, los tampones o el látex de los condones, en este caso debido a la alergia, puede ser otra de las causas, aunque también es poco habitual.
Diferencias Hitopatológicas Se distinguen dos formas: o
Cervicitis aguda: caracterizada por la infiltración de polimorfo nucleares bajo el epitelio de superficie y rodeando las hendiduras glanduliformes, acompañada de dilatación y congestión de los vasos sanguíneos.
Cervicitis crónica: que se traduce en una marcada infiltración linfoplasmocitaria, acompañada de una proliferación, más o menos marcada del tejido conectivo que puede conducir a una hipertrofia adenomatosa.
o
Métodos de Diagnóstico: Cultivo Microbiológico o Colposcopia. o Biopsia Radiografía de pelvis o o Tomografía computarizada de la pelvis o Cistoscopia Pielografía intravenosa (PIV) o Resonancia magnética de la pelvis o o
3. Peguen fotografías de los diferentes tipos de paletas de Ayre y cepillos cervicales para la toma de la muestra del cuello uterino.
Espátula de Ayre:
Cepillos Cervicales:
4. ¿Cuáles son las técnicas para la obtención del frote cérvico vaginal, e indiquen cual es la más recomendada y por qué?
Para la toma adecuada de las muestras es condición previa, colocar la paciente en camilla ginecológica, se requiere la visualización directa del cuello a través de un especulo vaginal, este debe ser introducido en la vagina sin utilizar lubricantes ni soluciones desinfectantes, puede utilizarse agua o suero fisiológico en casos estrictamente necesarios. Las muestras deben contener el material obtenido al raspar los epitelios; el raspado debe hacerse con espátula de madera; el material obtenido es colocado en una lámina portaobjetos. En el llamado frotis vaginal, cervical, endocervical (V.C.E) se toma de forma rutinaria material de 3 sitios diferentes (paredes vaginales, exocervix, endocervix) y se depositan en un mismo portaobjetos. De esta forma, los frotis nos dan información suplementaria sobre la localización de los procesos epiteliales atípicos y de la inflamación. El procedimiento a seguir, para obtener la muestra en mujeres que ya han tenido relaciones sexuales es el siguiente: Se toma una primera muestra con un extremo de la espátula de las paredes laterales de la vagina en toda su extensión (los tres tercios), el material recogido, se coloca en un extremo de la lámina portaobjetos, dejando resbalar la espátula en un solo trazo en forma vertical, cuidando que la capa sea lo mas uniforme posible; luego, con el otro lado de la espátula se procede a tomar la muestra
exocervical; se efectúa un raspado en la circunferencia del cuello con énfasis en la zona de transformación o de transición, ( unión escamo columnar) donde el epitelio plano estratificado cambia a epitelio columnar, ésta, se compone de epitelio metaplásico que puede localizarse en el exocervix o dentro del canal endocervical. Cuando existe un ectropión cervical, es preciso recordar que la unión escamo columnar se encuentra en la periferia del mismo y no a nivel del orificio externo del cervix, en estos casos, el raspado debe hacerse con énfasis en esa zona. El material obtenido se coloca en la placa portaobjetos, lo cual puede hacerse con la técnica de extendido vertical o la técnica de rotación, procurando que no quede la muestra muy gruesa ni muy delgada, es importante depositar suficiente material en la placa . Para la toma de la muestra endocervical, actualmente se utiliza el citocepillo el cual se introduce en el canal rotándose suavemente en ángulo de 360 0; la muestra se extiende en el otro extremo de la lámina porta objetos rotando el citocepillo sobre la misma, procurando un extendido uniforme 5. ¿Cuál es la técnica para colocar la muestra cérvico vaginal en el portabjetos previo a la fijación?
Se toma una primera muestra con un extremo de la espátula de las paredes laterales de la vagina en toda su extensión (los tres tercios), el material recogido, se coloca en un extremo de la lámina portaobjetos, dejando resbalar la espátula en un solo trazo en forma vertical, cuidando que la capa sea lo mas uniforme posible; luego, con el otro lado de la espátula se procede a tomar la muestra exocervical; se efectúa un raspado en la circunferencia del cuello con énfasis en la zona de transformación o de transición, (unión escamo columnar) donde el epitelio plano estratificado cambia a epitelio columnar, ésta, se compone de epitelio metaplásico que puede localizarse en el exocervix o dentro del canal endocervical
Procedimiento: Colocar la muestra de 3 a 5 minutos en una solución a/a (por partes iguales) de agua destilada y glicerina. Ejemplo 50 ml de agua destilada y 50 ml de glicerina. (3 - 5 minutos) A continuación escurrir y fijar en alcohol 96º o spray fijador. El agua hidrata y la glicerina devuelve elasticidad a las células. De no contar con estos elementos, este es el procedimiento a seguir:Sumergir la muestra para la hidratación directamente en agua corriente durante 3 - 5 minutos y fijar con alcohol 96º o spray. Luego colorear como de costumbre.
Coloración de Papanicolaou El Método de Tinción según Papanicolaou es de gran nobleza y ha tolerado infinidad de variaciones resultantes en productos de buena calidad, aptos para la observación microscópica minuciosa que requiere la citología. Es un método de coloración muy refinado, científicamente probado y comprobado que requiere en su fórmula original una gran cantidad de pasos y da un producto de absoluta sutileza de colores y transparencia.
Método Original de Coloración de Papanicolaou: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Alcohol etílico 96º 15 Seg. Alcohol etílico 70º 15 Seg. Alcohol etílico 50º 15 Seg. Agua Destilada 15 Seg. Hematoxilina de Harris 6 Min. Agua destilada 10 inmersiones. Sol ácido clorhídrico 0,5% 1 - 2 inmersiones rápidas. Agua destilada 15 Seg.9. Sol Amoníaco 1,5% en ol 70º La extensión vira al azul. 9. Alcohol etílico 50º 15 Seg. 10. Alcohol etílico 70º 15 Seg. 11. Alcohol etílico 96º 15 Seg. 12. O G 6 (orange) 2 Min. 13. Alcohol etílico 96º 10 inmersiones. 14. Alcohol etílico 96º 10 inmersiones. 15. EA 50 (36) Eosina amarillenta) 3 Min. (Usar EA 65 para orinas y esputos) 16. Alcohol etílico 96º (10 inmersiones) 17. Alcohol etílico 100º (10 inmersiones) 18. Xilol (10 inmersiones) 19. Montaje: Con Bálsamo de Canadá y cubrir con cubreobjetos de vidrio de la medida adecuada para cobertura total de la muestra.
6. ¿Cuáles son las técnicas de fijación del frote cérvico vaginal, previo a la coloración de Papanicolaou?
Obtención De La Muestra 1. Se coge un porta y se ponen los datos de la paciente en el extremo 2. Colocación de un espéculo vaginal para la visualiza ción directa de cuellouterino. 3. Obtención de la muestra en sí. Se van a realizar 3 tomas una de vagina, otra de cervix y otra de endocervix. Para ello se utilizan dos objetos: una espátula de madera o plástico llamada ESPATÚLA DE AYRE la cual presenta dos extremos: uno redondeado y otro escotado. El otro utensilio es el llamado CEPÎLLO DE CITOBRUSH que se utiliza para el rascado del canal endocervical La primera toma Se realiza con la zona redondeada de la espátula yAyre y pertenecerá al fondo de saco vaginal. De esta zona se obtendrán los datos para el estudio hormonal. El material recodido se coloca en la zona más próxima a los datosdel paciente. La segunda toma Se realiza con la zona escotada de la espátula de Ayrey se hace un raspado a la circunferencia del cuello haciendo especial hincapié en la zonade transformación (unión escamo-columnar), donde el epitelio plano pasa a cilíndrico.Esta es la toma más importante y se colocará en el centro del porta, a continuación de la primera. La tercera toma Se realiza con el citobrush en el canal endocervical, para ello se introduce en el canal rotándose suavemente en circunfe renciacompleta, 360º. La toma de endocervix en nulípara se debe realizar con torunda de algodón muyfina que se puede introducir en el canal. El material se coloca en el otro extremo del porta, a continuación de la anterior. 4. Fijación de la muestra con una solución alcohólica al 95% y a las 24 horas se realizará la tinción de la misma. 5. Observación al microscopio. Se han realizado estudios que indican que la inmersión de la muestra citológica cervical en el alcohol de 96° en los primeros 5 segundos posteriores a la toma, permite que se conserve en condiciones adecuadas para los procesos de tinción y lectura. Para la fijación de la muestra en alcohol se requiere de un recipiente exprofeso, este podría ser un vaso de Coplin. Siendo este de polipropileno con tapa de rosca,
su base ancha lo que permite soporte y estabilidad, sus medidas 11.5cm de altura, diámetro del cuerpo 4 cm, diámetro de la base 6cm. En su interior tiene 5 ranuras para separar y acomodar 10 laminillas estándar, colocadas una por una, en cada espacio. Al terminar de colocar, repetir el proceso en sentido contrario, en la parte carente de material siendo el objetivo del material de una no toque la otra. El nivel del alcohol debe cubrir todas las láminas, las cuales deben ser como máximo 10 laminillas por vaso. Las laminillas deben extraerse en un tiempo mínimo de 5 segundos.
7. ¿Cuáles son los factores de riesgo y los tipos de HPV de alto riesgo relacionados al carcinoma y lesiones preneoplásicas del cuello uterino, según las diferentes fuentes consultadas?
Múltiples parejas sexuales Miembro varón de la pareja con múltiples parejas sexuales previas actuales Primera relación sexual a edad joven Paridad alta Infección persistente por VPH con riesgo oncogénico alto Inmunosupresión Ciertos subtipos de HLA Uso de anticonceptivos orales Consumo de nicotina
8. Describan los parámetros citológicos que evalúa el Sistema Bethesda 2,001
Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad (cuando no exista evidencia celular de neoplasia, estado en la sección del reporte Categorización General y/o Interpretación/Resultados, ya sea o no por organismos u otros hallazgos no neoplásicos) Organismos:
Trichomonas vaginalis Organismos micóticos morfológicamente consistente con Candida spp Cambio en la flora sugestivo de vaginosis bacteriana Bacterias morfológicamente consistente con Actinomyces spp. Cambios celulares consistentes con Herpes simplex virus (25)
Otros Hallazgos No Neoplásicos Cambios celulares reactivos asociado con Inflamación Radiación Dispositivo intrauterino contraceptivo (DIU) Estado de células glandulares post histerectomía Atrofia Células endometriales (en una mujer > 40 años de edad) (Específicamente si es negativo para lesión intraepitelial escamosa) (25) Anormalidades de Células Epiteliales
o o o
o
Células Escamosas
Células escamosas atípicas (ASC) De significado indeterminado (ASC-US) no puede excluirse HSIL (ASC-H) Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) comprendiendo: HPV/displasia leve/CIN 1 o o
o
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) comprendiendo: displasia moderada y severa, carcinoma in situ (CIS)/CIN 2 y CIN 3 con características sospechosas para invasión (si la invasión es sospechada) o
o
Carcinoma de células escamosas
Células glandulares
Células glandulares atípicas (AGC) células endocervicales (no específico - NOS o especificar en comentarios) células endometriales (NOS o especificar en comentarios) células glandulares (NOS o especificar en comentarios) o
o o o
Atípicas células endocervicales, favorece neoplasia células glandulares, favorece neoplasia o o
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) Adenocarcinoma Endocervical o
o o
Endometrial Extrauterino
9. Comparen las guías de detección del cáncer cervical de la American Cancer Society y del American College of Obstetricians and Gynecologists .
La Sociedad Americana Contra El Cáncer recomienda las siguientes guías para la detección temprana
Todas las mujeres deben comenzar las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino a la edad de 21 años. Las mujeres entre los 21 y los 29 años deben hacerse la prueba de Papanicolaou cada 3 años. La prueba del VPH no se debe usar como prueba de detección en este grupo de edad (se puede usar como parte del seguimiento de una prueba de Papanicolaou con resultado anormal). A partir de los 30 años, el método preferido de detección consiste en una prueba de Papanicolaou combinada con una prueba de VPH cada 5 años. Este método debe continuar hasta los 65 años. Otra opción razonable para las mujeres de 30 a 65 años consiste en realizar solamente la prueba de Papanicolaou cada 3 años. Puede que las mujeres que están en alto riesgo de cáncer de cuello uterino debido a un sistema inmunológico suprimido (por ejemplo, debido a infección por VIH, trasplante de órgano, o uso prolongado de esteroide) o debido a que fueron expuestas a DES en el útero, necesiten hacerse las pruebas de detección con más frecuencia. Estas mujeres deben seguir las recomendaciones de sus médicos. Las mujeres mayores de 65 años que se han hecho regularmente las pruebas de detección en los últimos 10 años pueden dejar de hacerse las pruebas siempre y cuando no se haya encontrado ningún precáncer grave (como CIN2 o CIN3) en los últimos 20 años (CIN se discutió en la sección “Cómo se informan los resultados de la biopsia”. Las mujere s con un historial de CIN2 o CIN3
deben continuar con las pruebas al menos 20 años después de haber detectado la anomalía. Las mujeres que se hayan sometido a una histerectomía total (extirpación del útero y del cuello uterino) pueden dejar de hacerse las pruebas (como las pruebas de Papanicolaou y las pruebas de VPH), a menos que la histerectomía se haya hecho como tratamiento de precáncer de cuello uterino (o cáncer). Las mujeres que hayan tenido una histerectomía sin la extirpación del cuello uterino (una histerectomía supracervical) deben continuar las pruebas de detección de este cáncer, según las guías presentadas anteriormente.
Las mujeres de cualquier edad NO deben hacerse las pruebas cada año mediante cualquier método de detección. Las mujeres que han sido vacunadas contra el VPH deberán aún seguir estas guías. Algunas mujeres creen que pueden dejar de hacerse las pruebas de detección una vez dejan de tener hijos. Esto no es correcto. Estas mujeres deben aún seguir las recomendaciones de la Sociedad Americana Contra El Cáncer. Aunque no se deben hacer las pruebas de detección cada año, puede que las mujeres que han presentado resultados anormales en las pruebas necesiten hacerse una prueba de Papanicolaou de seguimiento en 6 meses o un año. Las guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer para la detección temprana del cáncer de cuello uterino no aplican a mujeres que han sido diagnosticadas con este cáncer. Estas mujeres deben someterse a pruebas de seguimiento según lo recomiende sus médicos.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
La prueba del VPH es el método preferido para realizar el seguimiento a mujeres con edades comprendidas entre los 20 y los 30 años con citología ASC-US. Si la prueba muestra que no tienen el VPH, se recomienda repetir la citología a los 12 meses. Si existe infección por VPH, la colposcopia es la siguiente prueba que se ha de realizar.
En el caso de las jóvenes de menos de 20 años: las directrices establecen que la prueba del VPH no está justificada por ningún motivo. Las chicas jóvenes cuya citología es ASC-US deben volver a hacerse una citología transcurridos 12 meses. Entonces solamente se debe hacer una colposcopia a aquellas chicas cuya citología indique HSIL o una lesión más grave. En el seguimiento que se realiza a los 24 meses, se debe hacer una colposcopia a las chicas cuyo resultado de la citología indique ASC-US o una lesión más grave.
Es beneficioso realizar rutinariamente la prueba del VPH junto con la citología en el caso de mujeres mayores de 30 años Según los resultados, se recomienda seguir los pasos que se describen a continuación: (4)
Citología normal No hay que hacer la prueba del VPH
Repita la evaluación realizando la citología y la del VPH cada tres años.
Citología ASCUS
Citología anormal
Repita la citología a los Colposcopia 12 meses
Repita la citología y la prueba del VPH a los 12 meses. Si los resultados de Prueba del Colposcopia cualquiera de estas pruebas no son VPH normales, está justificada la colposcopia.
Colposcopia
10. Fotografías citológicas de Papanicolaou de ASCUS, ASC-H, condiloma, SIL-L, SILH, carcinoma epidermoide microinvasivo, carcinoma epidermoide invasivo y adenocarcinoma. Señale las diferencias entre cada uno.
ASCUS (Alteraciones en células escamosas con significado indiferenciado)
Células escamosas atípicas, ASCUS. Los núcleos de estas células atípicas son 2 o 3 veces más grandes que los de las células intermedias normales, con el consiguiente incremento de la relación entre núcleo y citoplasma. El margen nuclear es liso y la cromatina se distribuye de forma regular y tiene rasgos hipercromáticos
ASC-H (Alteraciones en células escamosas excluyendo lesiones de alto grado)
Este grupo de células escamosas atípicas suele implicar un origen metaplásico inmaduro. La relación entre el núcleo y citoplasma es alta, y el núcleo hipercromático. Se puede observar un contorno nuclear irregular, lo que dificulta la distinción de estas células de una H-SIL
ASC-H (atypical squamous cells that cannot exclude HSIL)
Células con una relación núcleo-citoplasma alterada, contorno nuclear liso en el núcleo de arriba e irregular en el núcleo de abajo, cromatina de distribución irregular.
SIL-L (Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado)
Esta imagen a gran aumento muestra todos los rasgos de una lesión de bajo grado. Se observan núcleos grandes e hipercromáticos con cromatina granular y límites irregulares que forman cortes, pliegues o surcos. También se reconocen binucleaciones y los efectos citopáticos de la infección por virus del papiloma humano
SIL-H (Lesión escamosa intraepitelial de alto grado)
Se reconoce un fragmento sincitial de un carcinoma epidermoide in situ no queratinizante. Lo mas probable es que este fragmento incluya todo el espesor del epitelio. Las células pequeñas y redondas tienen una relación entre núcleo y citoplasma muy aumentada y no existen pruebas de maduración. La eosinofilia se debe al atrapamiento del colorante naranja G y no indica queratinización citoplasmática
Condiloma
Destaca sobre todo los grandes halos perinucleares y la binucleacion. Algunos citoplasmas presentan anfofilia (dos colores). La cromatina es intensa y a veces tiene un aspecto grosero (células de la derecha y células de abajo). Adenocarcinoma
Grupo de células con los núcleos ampliados, macronucleolos y algunas irregularidades en la membrana nuclear, citoplasma finamente vacuolado. Restos celulares señalados en el borde de la agrupación (apegodiatesis).
11. Fotografías histológicas o microscópicas de NIC I, NIC II, NIC III, carcinoma epidermoide microinvasivo y adenocarcinoma coloreadas con H&E.
Carcinoma epidermoide microinvasivo
Carcinoma epidermoide microinfiltrante
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma del cérvix in situ
12. Fotografías de los patrones morfológicos macroscópicos y microscópicos del carcinoma epidermoide invasivo y adenocarcinoma de cuello uterino.
Carcinoma Epidermoide Invasivo:
Patrones Macroscópicos
Patrones Microscópicos
Carcinoma epidermoide microinfiltrante con nido invasivo que penetra a través de la membrana basal de un SIL-H
Adenocarcinoma de Cuello Uterino:
Patrones Macroscópicos
Patrones Microscópicos
13. ¿Cuáles son los signos o hallazgos colposcópicos del cuello uterino después de la aplicación de ácido acético al 3 – 5 %?
Después de la aplicación de acido acético al 3-5% cierto epitelio se vuelve blanco, al cual se le llama epitelio acético-blanco. La aplicación de acido acético coagula las proteínas del núcleo y del citoplasma, y las convierte en opacas.
El acido acético no afecta al epitelio maduro, productor de glucógeno, puesto que no penetra más allá del tercio externo del epitelio. Las células de esta zona tienen núcleos tienen núcleos muy pequeños y una gran cantidad de glucógeno. Estas zonas, en la colposcopia aparecen de color rosa. Las células displasicas son aquellas más afectadas. Contienen un gran núcleo con una cantidad de cromatina (proteínas) anormalmente elevadas. Las vellosidades columnares se engruesan después de aplicar el ácido acético y, así, estas células son más fáciles de ver. Aparecen discretamente blancas, sobre todo en presencia de signos benignos de metaplasia. Las células metaplásicas inmaduras tienen núcleos mayores y también muestran algunos efectos del ácido acético. Como el epitelio metaplásico es muy delgado, no aparecen blanco u opaco como el CIN, sino grisáceo y membranoso.
En conclusión después de la aplicación de acido acético, el epitelio escamoso aparece sin brillo y pálido, en contraposición con el matiz rosado ordinario; el epitelio cilíndrico es de un rojo menos intenso y el acetoblanqueo pálido de las vellosidades semeja un racimo de uvas. Esto remueve el moco que recubre la superficie y resalta las áreas anormales 14. Expliquen porque se denomina epitelio acético blanco el epitelio del cuello uterino después de la aplicación de ácido acético al 3 – 5 %.
Se cree que el ácido acético deshidrata las células y coagula de forma reversible las proteínas nucleares; es por eso que las zonas de mayor actividad nuclear y contenido de ADN presentarían los cambios de coloración más notable. Lo más probable es que las lesiones de grado mayor adquieran un blanco intenso rápidamente y de efecto duradero.
15. ¿Cuál es el algoritmo para el estudio, tratamiento y seguimiento de una citología anormal propuesto en el texto de Ginecología de Novak?
16. Describan los estadios del cáncer del cuello uterino según el Sistema TNM y de la FIGO. (14)
Tumor primario (T) Ca te g o r ías TN M
Estadio s FIGO
TX
El tumor primario no se puede evaluar.
T0
No hay prueba de tumor primario.
Tis
Carcinoma in situ (carcinoma pre-invasor).
T1
I
El carcinoma del cuello uterino está estrictamente limitado al útero (no se deberán tener en cuenta la extensión al cuerpo).
T1ac
IA
Carcinoma invasor diagnosticado solo mediante microscopía. Invasión estromal con profundidad máxima de 5,0 mm medida desde la base del epitelio y diseminación horizontal ≤ 7,0 mm. Una invasión del espacio
vascular, ya sea venosa o linfática, no afecta la clasificación. T1a1
IA1
Invasión estromal de ≤3,0 mm de profundidad y ≤7,0 m m de diseminación
horizontal. T1a2
IA2
Invasión estromal de >3,0 mm y ≤5,0 mm con diseminación horizontal de ≤7,0 mm.
T1b
IB
Lesión clínicamente visible confinada al cuello uterino o lesión microscópica >T1a/IA2.
T1b1
IB1
Lesión clínicamente visible ≤4,0 cm en su mayor dimensión.
T1b2
IB2
Lesión clínicamente visible >4,0 cm en su mayor dimensión.
T2
II
El carcinoma del cuello uterino se diseminó más allá del útero pero no hasta la pared pélvica ni el tercio inferior de la vagina.
T2a
IIA
Tumor sin invasión paramétrica.
T2a1
IIA1
Lesión clínicamente visible ≤4,0 cm en su mayor dimensión.
T2a2
IIA2
Lesión clínicamente visible >4,0 cm en su mayor dimensión.
T2b
IIB
Tumor con invasión paramétrica.
T3
III
Extensión del tumor hasta la pared pélvica o se extiende hasta el tercio inferior de la vagina o causa hidronefrosis o disfunción renal.
T3a
IIIA
El tumor compromete el tercio inferior de la vagina, pero no se extiende hasta la pared pélvica.
Ca te g o r ías TN M
Estadio s FIGO
T3b
IIIB
El tumor se extiende hasta la pared pélvica o causa hidronefrosis o disfunción renal.
T4
IVA
El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto, o se extiende más allá de la pelvis misma (un edema de Bullar no es suficiente para clasificar un tumor como T4).
Ganglios linfáticos regionales (N) Ca te g o rías T NM
Estadio s FIGO
NX
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0
No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1
IIIB
Metástasis en ganglios linfáticos regionales.
Metástasis a distancia (M) Ca te g o rías TNM
Estadio FIGO
M0
No hay metástasis a distancia.
M1
IVB
Metástasis a distancia (incluso diseminación peritoneal, compromiso de ganglios linfáticos supraclaviculares, mediastínicos o paraaórticos, pulmón, hígado o hueso).
Carcinoma del cuello uterino
Estadio I
El carcinoma esta estrictamente limitado al cuello uterino (no se debe tener en cuenta la extensión al cuerpo).
IA
Carcinoma invasor, que se puede diagnosticar sólo mediante microscopía con invasión muy profunda ≤5 mm y mayor extensión de ≥7 mm.
IA1
Invasión estromal de ≤3,0 mm de profundidad y extensión de ≤7,0 mm.
Estadio IA2
Invasión estromal de >3,0 mm y no >5,0 mm con extensión que no es >7,0 mm.
IB
Lesiones clínicamente visibles del cuello uterino o cánceres preclínicos más grandes que en el estadio IA. b
IB1
Lesión clínicamente visible de ≤4,0 cm en su dimensión mayor.
IB2
Lesión clínicamente visible de >4,0 cm en su dimensión mayor.
II
El carcinoma de cuello uterino invade más allá del útero, pero no la pared pélvica ni el tercio inferior de la vagina.
IIA
Sin invasión paramétrica.
IIA1
Lesión clínicamente visible ≤4,0 cm en su dimensión mayor.
IIA2
Lesión clínicamente visible >4,0 cm en su dimensión mayor.
IIB
Con invasión paramétrica obvia.
III
El tumor se extiende a la pared pélvica o compromete el tercio inferior de la vagina, o causa hidronefrosis o disfunción renal.c
IIIA
El tumor compromete el tercio inferior de la vagina sin extensión hasta la pared pélvica.
IIIB
Extensión hasta la pared pélvica o hidronefrosis o disfunción renal.
IV
El carcinoma se diseminó más allá de la pelvis misma o comprometió (probado mediante biopsia) la mucosa de la vejiga o recto. Un edema de Bullar, como tal, no es suficiente para clasificar en estadio IV.
IVA
Diseminación del crecimiento hasta los órganos adyacentes.
IVB
Diseminación hasta los órganos distantes. 17. ¿En qué estadios del carcinoma del cuello uterino se realiza conización o histerectomía?
En los estadios 0 y IA, se realizan las dos. Y en los estadios IB y IIA se realizan histerectomías pero radicales. 18. ¿Cuál es la diferencia técnica entre una citología convencional y la citología de base líquida del cuello uterino?
La citología exfoliativa, conocido como frotis citológico convencional es un proceso simple y no invasivo, que permite estudiar las células epiteliales de las superficies mucosas. Su aplicación en la práctica de la medicina oral ha sido restringida, ya que los cambios iniciales de la mucosa oral que indican malignidad se detectan
preferentemente con la inspección oral y la biopsia. Además, la gran variación en la calidad técnica de los frotis citológicos aumenta la probabilidad de fallos de diagnóstico en el examen microscópico. No obstante, el frotis citológico se ha usado en el diagnóstico de ciertos tipos de lesiones orales, la mayor parte de ellas provenientes de enfermedades causadas por virus u hongos. En las preparaciones de base líquida, la muestra y el dispositivo de recolección se transportan en un recipiente que contiene un líquido conservador. Eso permite la inmediata fijación de las células, con lo cual todo el material removido puede usarse. Esa técnica permite obtener preparaciones con abundancia de células dispersas en una capa fina y homogénea. Sangre, inflamación y mucus quedan reducidos y distribuidos por toda la preparación. El fondo claro que así se obtiene aumenta la sensibilidad y la calidad. Comparado con los frotis convencionales, el uso de preparaciones de base líquida ha permitido reducir considerablemente el número de preparaciones insatisfactorias o satisfactorias pero limitadas, debido a las características del ejemplar, lo que disminuye el número de resultados falsos negativos. 19. Enumere los métodos actuales para la detección del HPV en el cuello uterino
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
PCR ELISA IFH Colposcopía Papanicolaou Legrado Endocervical Microcolpohisteroscopía:
20. ¿Cuál es la función que desarrollan los oncogenes víricos E6 Y E7 en el ciclo celular de las células epiteliales del cuello uterino?
El potencial oncógeno del VPH puede estar relacionado con los productos de dos genes víricos, E6 y E7. Juntos interaccionan con diversas proteínas reguladoras del crecimiento codificadas por protooncogenes y genes supresores tumorales. La proteínas E7 se una a la proteína RB y desplaza los factores de transcripción E2F que normalmente están secuestrados por RB, promoviendo la progresión a través del ciclo celular. Cabe destacar que la proteína E7 de los tipos VPH de alto riesgo tienen una afinidad mas alta por RB que E7 de los tipos VPH de bajo riesgo. E7 también inactiva los CDKI p21 y p27. Las proteínas E7 de los tipos VPH de alto riesgo también se unen a las ciclinas E y A, y supuestamente las activan. La proteína E6 tiene efectos complementarios. Se una y media la degradación de pp53 y de BAX, un miembro proapoptosico de la familia BCL2, y activa la telomerasa. Como E7, E6 de los tipos
VPH de alto riesgo tienen una mayor afinidad por p53 que E6 de los tipos VPH de bajo riesgo. 21. ¿Qué importancia tiene y que expresan las tinciones por inmunohistoquímicas para KI-67 Y P16INK4 en los frotes citológicos o cortes histológicos de las lesiones preneoplásicas del cuello uterino?
La importancia que tienen las inmunotinciones para Ki-67 y p16INK4 es que revelan el nivel de marcadores protéicos de Ki-67 y p16INK4 que son proteínas que participan en el control del ciclo celular y expresan el nivel de alteración que tiene una célula específica de una u otra de las proteínas; ya que el Ki-67 es un antígeno proteico nuclear expresado en todo el ciclo celular (Gl, M, G2, y S), excepto en G0. A diferencia del índice mitótico que sólo evidencia división celular actual, el Ki-67 es un fiel marcador de la actividad proliferativa. Su expresión sería directamente proporcional al tamaño, capacidad de invasión y recidiva de adenomas o carcinomas. La p16INK4 es el biomarcador que mtm utiliza en sus productos patentados para desarrollar herramientas de diagnóstico sensibles para detectar el cáncer cervical. Este inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina demuestra una marcada sobreexpresión en el tejido cervical precanceroso y canceroso, lo que lo convierte en un candidato ideal como biomarcador de la enfermedad. 22. Pegue fotografías microscópicas con inumotinción para KI 67 Y P16INK4, señalando las diferencia
Inmunotinción para prolactina con patrón paranuclear (x400); B) Positividad nuclear para Ki67, con actividad proliferativa estimada del 4,2% (x400). (18) La inmunotinción de Ki-67 muestra las células con marcadores anormales en un color café que varía dependiendo del nivel de anormalidad de la célula, las células normales se tiñen de azul y el estroma no se observa y mas que todo lo que se tiñe es el nucleo.
En la inmunotinción de p16INK4 todas las células se observan cafés pero el café es más intenso en aquellas que presentan mayor nivel de alteración presentando la mayor coloración. 23. ¿Cuál es el protocolo que se recomienda para la inmunización contra los tipos de HPV? Y comentar si la vacunación logra erradicar el carcinoma del cuello uterino
Las vacunas contra VPH funcionan como otras inmunizaciones que protegen contra infecciones virales. Los investigadores supusieron que los componentes de superficie únicos a los VPH podrían crear una reacción de anticuerpos capaz de proteger al cuerpo contra la infección y que estos componentes podrían usarse para formar la base de una vacuna. Los componentes de superficie de VPH pueden actuar entre sí para formar partículas semejantes a virus (virus-like particles, VLP) que no son infecciosas porque no tienen ADN. Sin embargo, estas partículas pueden pegarse a células y estimular el sistema inmunitario para que produzca anticuerpos que puedan impedir que papilomavirus completos infecten células en encuentros futuros. Aunque las vacunas contra VPH pueden ayudar a impedir la infección futura por VPH, no ayudan a eliminar las infecciones por VPH ya presentes. Esta vacuna se recomienda para las siguientes personas que no completaron la serie de 3 dosis:
Mujeres de 13 a 26 años de edad. Hombres de 13 a 21 años de edad.
Esta vacuna se puede aplicar a hombres de 22 a 26 años de edad que no han completado la serie de 3 dosis. Se recomienda para hombres de hasta 26 años que tengan relaciones sexuales con hombres o cuyos sistemas inmunitarios estén debilitados a causa de una infección por VIH, otra enfermedad o medicamentos.
GUÍA DE LABORATORIO XIII Guía de estudio para los temas prostatitis y cáncer de próstata
GUÍA DE LABORATORIO XIII Guía de estudio para los temas prostatitis y cáncer de próstata
1. Las prostatitis se pueden dividir en las siguientes categorías. Explíquelas: R/. a. Prostatitis bacteriana aguda: i. Típicamente producida por bacterias similares a las que causan infecciones del tracto urinario. ii. La mayoría son causadas por: varias cepas de E. coli, otros bacilos gram-negativos, enterococos, y estafilococos. iii. Usualmente, el microorganismo se implanta por reflujo intraprostático de orina de la uretra posterior o de la vejiga urinaria, pero ocasionalmente se implantan por rutas linfohematógenas de focos de infección distante. iv. Resulta de: manipulación quirúrgica de la uretra o la próstata, como cateterización, citoscopía, dilatación uretral, o procedimientos de resección de la próstata. v. Clínica: 1. Fiebre 2. Escalofríos 3. Disuria vi. En examen rectal: la próstata es sensible y pantanosa. vii. Diagnóstico: se puede establecer por urocultivo y características clínicas. b. Prostatitis bacteriana crónica: i. Difícil de diagnosticar y tratar. ii. Clínica: 1. Dolor de espalda baja 2. Disuria 3. Molestias perineales y suprapúbicas 4. También puede ser asintomática iii. Los pacientes frecuentemente tienen historia de infecciones urinarias recurrentes causadas por el mismo microorganismo. iv. Diagnóstico: depende de la demostración de leucocitosis en las secreciones prostáticas, acompañada de cultivos bacterianos positivos. v. En la mayoría de casos, no existe antecedente de ataque agudo, y la enfermedad aparece insidiosamente y sin provocación evidente.
vi. Los organismos implicados son los mismos que para la prostatitis aguda. c. Prostatitis abacteriana crónica: i. Es la forma más frecuente de prostatitis observada hoy en día. ii. Clínica: es indistinguible de la prostatitis bacteriana crónica, pero no existe historia de infecciones urinarias recurrentes. iii. Diagnóstico: las secreciones prostáticas contienen más de 10 leucocitos por campo, pero los cultivos bacterianos son negativos. d. Prostatitis granulomatosa: i. Puede ser específica (si se identifica un agente infeccioso) o no específica. ii. En los E.E.U.U la causa más común está relacionada con la instalación de BCG (patrón histológico indistinguible de la tuberculosis) en la vejiga para el tratamiento del cáncer superficial de vejiga. iii. En esta condición, el hallazgo de granulomas no tiene significado clínico y no requiere tratamiento. iv. La prostatitis granulomatosa fúngica es observada únicamente en pacientes inmunocomprometidos. v. La prostatitis granulomatosa no específica es común y representa una reacción a la secreción de los conductos y acinos prostáticos rotos. vi. Diagnóstico: aunque algunos de los pacientes tienen una historia de infección urinaria, las bacterias no se observan dentro del tejido en la prostatitis granulomatosa no específica.
2. Explique la epidemiología de HPNB. R/. La evidencia histológica de HPNB es una alteración extremadamente común de hombres arriba de 50 años. La evidencia histológica de HPNB puede observarse en apróx. 20% de los hombres de 40 años de edad; incrementa a 70% alrededor de los 60 años y a 90% alrededor de los 80 años. Solamente el 50% de aquellos que tienen evidencia microscópica de HPNB tienen agrandamiento clínicamente detectable, y de estos, solamente el 50% desarrollan síntomas clínicos. La HPNB es un problema de enorme magnitud, porque apróx. el 30% de los hombres blancos americanos arriba de 50 años tienen síntomas de moderados a severos.
3. Desde el punto de vista molecular explique la etiología y patogenia de la HPNB: R/. Se cree que el componente principal del proceso “hiperplásico” es la alteración
de la muerte celular. Se ha propuesto que existe una reducción global de la velocidad de muerte celular, resultando en la acumulación de células senescentes en la próstata. En relación con esto los andrógenos, que se requerieren para el desarrollo de HPNB, no sólo incrementan la proliferación celular, sino también inhiben la muerte celular. El principal andrógeno en la próstata, constituyendo el 90% del total de andrógenos prostáticos, es la dihidrotestosterona (DHT). Es formado en la próstata de la conversión de testosterona por la enzima 5α -reductasa tipo 2. Esta enzima se localiza casi completamente en las células estromales; las células epiteliales de la próstata no contienen 5α -reductasa tipo 2, con la excepción de algunas células basales. Así, las células estromales son responsables del crecimiento prostático dependiente de andrógenos. La 5α -reductasa tipo 1 no es detectada en la próstata, o está presente en muy bajos niveles. Sin embargo, esta enzima puede producir DHT de la testosterona en el hígado y la piel, y la DHT circulante puede actuar en la próstata por un mecanismo endocrino. La DHT se une al receptor nuclear de andrógenos (AR) presente tanto en las células prostáticas estromales como las epiteliales. DHT es más potente que la testosterona, porque tiene afinidad más alta por AR y forma un complejo más estable con el receptor. La unión de DHT al AR activa la transcripción de genes andrógeno dependientes. DHT no es un mitógeno directo para las células prostáticas, en vez de eso, la transcripción de genes mediada por DHT resulta en la producción aumentada de varios factores de crecimiento y sus receptores. Los más importantes de estos son miembros de la familia de factores de crecimiento fibroblástico (FGF), y particularmente FGF-7 (factor de crecimiento de los queratinocitos). FGF-7, producido por las células estromales, es probablemente el factor más importante mediando la regulación parácrina del crecimiento prostático estimulado por andrógenos. Otros factores de crecimiento producidos en HPNB son los FGFs 1 y 2, y TGFβ, los cuales promueven la proliferación fibroblástica. Aunque
la causa principal de la HPNB es desconocida, se cree que los factores de crecimiento inducidos por DHT actúan incrementando la proliferación de células estromales y reduciendo la muerte de células epiteliales.
4. Señale en las fotografías del libro y describa los aspectos macro y microscópicos relevantes de la HPNB: R/. Macroscopía: en el caso usual de agrandamiento prostático, la próstata pesa alrededor de 60 a 100 gm. La hiperplasia nodular de la próstata se origina casi exclusivamente en la cara interna de la glándula prostática (zona de transición). Los nódulos tempranos están compuestos casi enteramente de células estromales, y luego surgen predominantemente nódulos epiteliales. Por el origen en esta localización estratégica, los agrandamientos nodulares pueden encorvarse en las paredes laterales de la uretra y comprimirla a un orificio en forma de ranura (1). En algunos casos, el agrandamiento nodular puede proyectarse hasta el piso de la uretra como una masa hemisférica directamente debajo de la mucosa de la uretra, lo que se denomina hipertrofia lobular mediana. Al corte transversal, los nódulos varían en color y consistencia. En nódulos que contienen principalmente glándulas, el tejido es amarillo-rosado con una consistencia suave, y líquido prostático blanco leche sale de estas áreas. En los nódulos compuestos principalmente por estroma fibromuscular, cada nódulo es gris pálido, es duro, no exuda líquido, y es menos claramente demarcado del tejido prostático periférico no involucrado. Aunque los nódulos
no poseen cápsulas verdaderas, el tejido prostático periférico comprimido crea una hendidura plana sobre ellos. Microscopía: microscópicamente, lo que resalta en HPNB es la nodularidad (2). La composición de los nódulos abarca de nódulos puramente fibromusculares estromales a nódulos fibroepiteliales con predominio glandular. La proliferación glandular toma la forma de agregados de glándulas quísticas dilatadas de pequeñas a grandes, compuestas por dos capas, una interna columnar y una externa de epitelio cuboidal o plano (3). El diagnóstico de HPNB usualmente no se puede hacer por biopsia con aguja, porque la histología de los nódulos glandulares o mixtos estromaglandulares no pueden ser apreciados en muestras limitadas. También, la biopsia con aguja típicamente no toma la muestra de la zona de transición, donde ocurre la HPNB. Ocasionalmente, focos de metaplasia escamosa reactiva imitando histológicamente al carcinoma urotelial pueden observarse adyacente a infartos prostáticos en próstatas con HPNB prominente.
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5. Describa con detalle los aspectos expuestos en el libro sobre las características clínicas. R/. La patofisiología de la HPNB es compleja, e involucra varios factores. El tamaño aumentado de la glándula, y la contracción mediada por el músculo liso puede causar obstrucción uretral. La resistencia aumentada al flujo urinario conduce a hipertrofia de la vejiga y distención, acompañada de retención urinaria. La inhabilidad de vaciar la vejiga completamente, crea un reservorio de orina residual que es una fuente común de infección. Los pacientes experimentan frecuencia urinaria aumentada, nocturia, dificultad para empezar y parar el flujo de orina, goteo de sobrellenado, disuria (micción dolorosa), y tienen un riesgo incrementado de desarrollar infecciones bacterianas en la vejiga y el riñón. En muchos casos, la retención urinaria, espontánea, aparece por razones desconocidas que requieren cateterización de emergencia. Los casos de HPNB moderados pueden ser tratados sin terapia médica o quirúrgica, al reducir la ingesta de líquidos, especialmente antes de la hora de dormir; moderar la ingesta productos que contienen de alcohol y cafeína; y siguiendo horarios de vaciamiento temporizados. La terapia médica más común y más efectiva para los síntomas relacionados con HPNB son los α -bloqueadores, los que reducen el tono muscular del músculo liso prostático a través de la inhibición de los receptores α 1adrenérgicos. Otra terapia farmacológica común apunta a reducir los síntomas mediante encoger físicamente la próstata con un agente que inhibe la síntesis de DHT (como los inhibidores de la 5-α-reductasa). Para los casos moderados o severos que se resisten a la terapia médica, existe una amplia gama de procedimientos invasivos. Resección transuretral de la próstata ha sido el estándar de oro en términos de reducir los síntomas, incrementando la velocidad del flujo, y reduciendo la orina residual post vaciamiento. Está indicada como terapia de primera línea en circunstancias como retención urinaria recurrente. Como resultado de la morbilidad y el costo, se han desarollado procedimientos alternativos. Estos incluyen ultrasonido concentrado de alta intensidad, terapia láser, hipertermia, electrovaporización transuretral, y extirpación transuretral por aguja usando radiofrecuencias. La hiperplasia nodular no se considera una lesión premaligna.
6. Describa con detalle la etiología, patogenia y evolución del cáncer de próstata. R/. Etiología: i. El conocimiento de las causas de cáncer de próstata está lejos de ser completo. ii. Varios factores, incluyendo edad, raza, historia familiar, niveles hormonales, e influencias ambientales, se sospecha que juegan un papel importante. iii. La incidencia aumentada de esta enfermedad después de la migración de regiones de baja incidencia a otra de alta incidencia es consistente con el rol de influencias ambientales. iv. Existen varios candidatos como factores ambientales, pero ninguno ha probado ser causativo. Por ejemplo, el incremento en el consumo de grasas ha sido implicado. Algunos productos que se sospecha que previenen o retrasan el desarrollo de cáncer prostático incluyen licopenos (encontrado en tomates), selenio, productos de soya y vitamina D. Patogénesis: i. Los andrógenos juegan un papel importante en el cáncer prostático. Como sus contrapartes normales, el crecimiento y la supervivencia de las células de cáncer prostático dependen de andrógenos, que se unen al receptor de andrógenos (AR) e inducen la expresión de genes pro crecimiento y pro supervivencia. ii. De interés con respecto a las diferencias en el riesgo de cáncer prostático entre las razas, el gen del AR ligado a X contiene una secuencia polimórfica compuesta de repeticiones del codón CAG (que codifica glutamina). Expansiones muy grandes de este tramo de CAGs causan una rara alteración neurodegenerativa, la enfermedad de Kennedy, caracterizada por espasmos musculares y debilidad. Sin embargo, aún en individuos normales, existe suficiente variación en la longitud de las repeticones de CAG para afectar la función del AR. Los ARs con los tramos más cortos de poliglutamina tienen la sensibilidad más alta a los andrógenos. Las repeticiones más cortas de poliglutamina por lo general se encuentran en afroamericanos, mientras que los caucásicos tienen una longitud intermedia, y los asiáticos tienen las más largas, paralelo a la incidencia y mortalidad de cáncer de próstata en estos grupos. Más directamente, la longitud de las repeticiones es inversamente proporcional a la velocidad con la que se desarrolla el cáncer de próstata en modelos de ratones.
iii.
iv.
v.
La importancia de los andrógenos en mantener el crecimiento y la supervivencia de las células de cáncer de próstata pueden observarse en el efecto terapéutico de la castración o el tratamiento con antiandrógenos, que usualmente induce regresión de la enfermedad. Desafortunadamente, la mayoría de tumores eventualmente se vuelve resistente al bloqueo androgénico. Los tumores escapan a través de una variedad de mecanismos, incluyendo hipersensibilidad a bajos niveles de andrógenos; mutaciones en el AR que permiten que sea activado por ligandos no androgénicos; y otras mutaciones o cambios epigenéticos que activan vías alternativas de señalización, que pueden sobrepasar la necesidad de AR. Por ejemplo, los cambios epigenéticos pueden llevar al incremento de la vía de señalización de la P1-3 cinasa/AKT, que es observada más frecuentemente en tumores que se han vuelto resistentes a la terapia antiandrogénica. Existe mucho interés en el rol de otros polimorfismos heredados en el desarrollo de cáncer de próstata. Comparados con los hombres con ninguna historia familiar, los hombres con un pariente de primer grado con cáncer de próstata tienen el doble de riesgo y aquellos con dos parientes de primer grado tienen cinco veces el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Los hombres con una fuerte historia de cáncer de próstata también tienden a desarrollar la enfermedad a una edad más temprana. Los hombres con mutaciones en la línea germinal del supresor tumoral BRCA2 tienen incremento de 20 veces el riesgo de cáncer de próstata, pero la gran mayoría de cánceres de próstata familiares se deben a la variación en otros locus que confieren un pequeño aumento en el riesgo de cáncer. Estudios de asociación familia-genoma han identificado un número de locus asociados a riesgo, incluyendo uno en 8q24 que parece incrementar el riesgo selectivamente en los hombres afroamericanos. De posible interés, un número de genes candidatos en estas regiones están involucrados en la inmunidad innata, llevando a la especulación de que la inflamación puede marcar el escenario para el desarrollo de carcinoma prostático, como ha sido demostrado respecto a otros cánceres. Otros trabajos se han enfocado en el rol de mutaciones somáticas adquiridas específicas del tumor y cambios epigenéticos. Una mutación somática muy común en el cáncer de próstata son reordenamientos cromosomales que yuxtaponen la secuencia codificante de un gen factor de transcripción de la familia de ETS a la par del promotor TMPRSS2 regulado por andrógenos. Este reordenamiento pone el gen ETS involucrado bajo el control del
promotor TMPRSS2 y puede llevar a la sobreexpresión en una forma andrógeno dependiente. La sobreexpresión de los factores de transcripción ETS hacen a las células epiteliales prostáticas más invasivas, posiblemente a través del incremento de meloproteasas de la matriz. Además, los tumores con genes ETS reordenados tienen ciertas características morfológicas distintivas y una diferente firma de expresión genética que aquellos que carecen de reordenamientos de genes ETS, sugiriendo que estos últimos definen una sub clase molecular específica de cáncer prostático. Los reordenamientos de ETS también pueden tener implicaciones en el tamizaje y diagnóstico temprano de cáncer prostático, ya que es posible detectar los genes de fusión de ETS en la orina usando pruebas sensibles de PCR. vi. La alteración epigenética más común en el cáncer prostático es la hipermetilación del gen de la glutatión S-transferasa (GSTP1), que reduce la expresión de GSTP1. El gen para la GSTP1 está localizado en el cromosoma 11q13 y es una parte importante de la vía que previene el daño de una amplia gama de carcinógenos. Otros genes silenciados por modificaciones epigenéticas en un subgrupo de cánceres prostáticos incluyen un número de genes supresores tumorales, incluyendo PTEN, RB, p16/INK4a, MLH1, MSH2, y APC. vii. Además del antígeno específico prostático (PSA), otros genes y proteínas que pueden servir como biomarcadores en el cáncer de próstata han surgido, y algunos de ellos parecen jugar un rol directo en la biología de la enfermedad. Tres que vale la pena mencionar son EZH-2, alfa-metilacil-Co A racemasa (AMACR), y PCA3. Los cánceres prostáticos muestran una frecuencia relativa de pérdida de Ecadherina, una proteína de adhesión que también está reducida en el carcinoma invasivo gástrico de anillo de sello y carcinoma lobular de mama. La pérdida de E-cadherina de las células de cáncer prostático está asociada con altos niveles de EZH-2, un represor transcripcional que puede contribuir al progreso del cáncer de próstata. AMACR, una enzima involucrada en la beta oxidación de los aminoácidos ramificados, está selectivamente aumentada en el cáncer de próstata y sus posibles lesiones precursoras comparadas con la próstata normal, como también PCA3, un gen en el cromosoma 9q que parece codificar un ARN regulador. Evolución: i. Generalmente se acepta que la mayoría de hombres con cáncer focal (estado T1a) descubierto accidentalmente en la resección transuretral prostática no muestra evidencia de progreso en un seguimiento de 10
o más años. A los pacientes más viejos con enfermedad en estado T1a se les hace seguimiento típicamente, pero a los hombres más jóvenes con una esperanza esperanz a de vida más larga, se les puede someter a biopsia por aguja para buscar cáncer adicional en la zona periférica de la próstata. Las lesiones T1b son más amenazadoras y son tratadas de la misma forma que los tumores que son encontrados en biopsia de aguja, ya que tienen una mortalidad del 20% si no son tratados.
7. Señale en las fotografías del libro y describa con detalle los aspectos macroscópicos y microscópicos sobresalientes de las mismas: R/. Macroscopía: i. En el 70% de los los casos, el carcinoma de la próstata surge de la la zona zona periférica, posteriormente, donde puede ser palpable en el examen rectal (1). ii. Al corte, el tejido neoplásico es arenoso y firme, pero si está embebido en la sustancia prostática, puede ser extremadamente difícil de visualizar. iii. La extensión local local más frecuentemente involucra el tejido periprostático, vesículas seminales, y la base de la vejiga urinaria, la cual en enfermedad avanzada puede resultar en obstrucción uretral. iv. La metástasis primero se disemina por vía linfática inicialmente a los nodos obturadores y eventualmente a los nodos paraaórticos. v. La diseminación hematógena ocurre a los huesos, particularmente los del esqueleto axial, pero algunas lesiones se diseminan ampliamente a las vísceras. La diseminación masiva a las vísceras es la excepción, más que la regla. Las metástasis óseas son típicamente osteoblásticas y en los hombres apuntan fuertemente a cáncer prostático (2). Los huesos comúnmente involucrados, en orden descendente de frecuencia: columna lumbar, fémur proximal, pelvis, columna torácica y las costillas. Microscopía: i. La mayoría de lesiones son adenocarcinomas que producen patrones glandulares bien definidos y fácilmente demostrables. ii. Las glándulas son típicamente más pequeñas que las glándulas benignas y están delineadas por una única capa uniforme de epitelio cuboidal o columnar bajo. En contraste de las glándulas benignas, las del cáncer de próstata son más pobladas y característicamente carecen de involuciones ramificadas y papilares. iii. La capa externa de células basales está ausente
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El citoplasma de las células tumorales varía desde pálido-claro como se observa en las glándulas benignas, hasta una apariencia anfofílica distintiva. Los núcleos son grandes y frecuentemente poseen uno o más nucléolos grandes. Existe alguna variación en el tamaño nuclear y la forma, pero en general el pleomorfismo no es marcado. Las figuras mitóticas son infrecuentes. El diagnóstico histológico de cáncer prostático en las muestras de biopsia es uno de los retos más difíciles para los patólogos. En parte, la dificultad proviene no sólo de la escasa cantidad de tejido disponible para el examen histológico removido por la biopsia con aguja, sino también de que la biopsia usualmente sólo muestrea unas pocas glándulas malignas en medio de muchas glándulas benignas (3). Morfológicamente, el cáncer de próstata es difícil de diagnosticar porque las pistas de malignidad pueden ser sutiles, incrementando la probabilidad de maldiagnosticar. Existen también muchos imitadores benignos de cáncer, puede llevar al patólogo a un un mal diagnóstico de cáncer. Aunque existen algunos hallazgos histológicos en la biopsia que son específicos para el cáncer de próstata, tales como invasión perineural, en general el diagnóstico se hace en base a una constelación de hallazgos arquitectónicos, citológicos y ancilares (4). Una de las características que más explotan los patólogos es distinguir la presencia de células basales (benignas) de las que no (malignas). Para esto utilizan marcadores inmunohistológicos, sobre todo marcan la AMACR. La mayoría de cánceres prostáticos presentan aumento de AMACR (82%-100% (82%-100 % de sensibilidad). Sin embargo, hay posibilidad de falsos positivos y negativos, y por lo tanto se debe de hacer H&E de rutina en conjunto. En el 80% de los casos, el tejido prostático removido para carcinoma también muestra lesiones precursoras presuntivas, referidas como neoplasia prostática intraepitelial de alto grado. Consiste en acinos prostáticos benignos arquitecturalmente con células citológicamente atípicas con nucléolos prominentes. Es muy parecido al carcinoma, pero tiene glándulas más grandes con involución papilar, en contraste con el carcinoma, que es más poblado, de glándulas más pequeñas y bordes luminales rectos.
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GUÍA LABORATORIO No. 14 PATOLOGÍA DEL OVARIO
GUÍA LABORATORIO No. 14 PATOLOGÍA DEL OVARIO 1. Realice una tabla comparativa donde se indiquen los hallazgos macro y microscópicos y las diferencias más importantes de los tumores serosomucinoso y endometroides del ovario. Tumor Seroso
Tumor Mucinoso
Tumor Endometroide
El tumor seroso característico se puede presentar en el examen macroscópico como una lesión quística en la que el epitelio papilar esta contenido dentro de unos pocos quistes con paredes fibrosas (intraquistico) o como una proyección de la superficie ovárica. Se presenta en los casos típicos como una pared quística lisa reluciente sin engrosamiento epitelial o con proyecciones papilares muy pequeñas, los tumores intermedios contienen un número aumentado de proyecciones papilares. La bilateralidad es común y ocurre en el 20% de los cistadenomas seroso s benignos, el 30% de los tumores intermedios serosos y aproximadamente el 66% de los carcinomas serosos.
El aspecto macroscópico los tumores mucinosos difieren de la variedad serosa por diversas razones. Se caracterizan por la rareza de la afectación superficial y son con menos frecuencia bilateral. Los tumoresmucinosos tienden a producir masas quísticas mayores, se han descrito algunos con pesos superiores a 25 kg. Aparecen macroscópicamente como tumores multiloculadoslleno s de líquido gelatinoso pegajoso rico en glicoproteínas, en el examen histológico los tumoresmucinosos benigno s se caracterizan por un revestimiento de células epiteliales altas cilíndricas con mucina apical y ausencia de cilios.
En el aspecto macroscópico los carcinomasendometrioides s e presentan como una combinación de Áreas sólidas y quísticas, similar a la de otroscistadenocarcinomas. El 40% afecta a ambos ovarios y tal bilateralidad implica usualmente aunque no siempre extensión extra genital de la neoplasia. Existen tumores de grado bajo que revelan patrones glandulares muy similares a los de origen endometrial, la tasa de supervivencia a los 5 años para las pacientes con tumores en estadio I es de aproximadamente 75%
2. Indique cuales son los factores de riesgo parara el desarrollo de tumores serosos malignos Se conocen pocos factores de riesgo para los tumores serosos benignos e intermedios, los factores para los tumores serosos malignos (Carcinomas Serosos) son mucho menos claros que en otros tumores genitales pero: •Nuliparidad •Los antecedentes familiares •Mutaciones hereditarias que desempeñan un papel importante en el desarrollo
del
tumor.
3. ¿Cuáles son los genes relacionados a carcinomas serosos de bajo y alto grado? -Carcinoma de bajo grado (bien diferenciado): Los tumores de grado bajo se originan a partir de tumores intermedios serosos tienen mutaciones en los oncogenes KRAS o BRAF , con mutaciones raras en p53. -Carcinoma de alto grado (moderada o pobremente diferenciado) Los tumores de grado alto tienen una frecuencia elevada de mutaciones en el gen p53, pero carecen de mutaciones en el KRAS o el BRAF . Casi todos los casos publicados de carcinoma de ovario en mujeres con mutaciones BRCA1 o el BRCA2 son carcinomas serosos de grado alto y suelen presentar mutaciones del p53.
4. ¿Cuáles son los factores tumores mucinosos de ovario? -Mujeres en edad media. -Tabaquismo -Mutación en gen KRAS
de
riesgo
propuestos
para
5. Explique ¿en qué consiste un Pseudomixomaperitoneal? El pseudomixoma peritoneal es una entidad clínica rara que se caracteriza por la ocupación de la cavidad peritoneal por grandes colecciones de contenido mucinoso y ascitis que envuelve la superficie peritoneal y el omento. Aunque originariamente se describió en relación con procesos benignos, actualmente se describe mayoritariamente en asociación con tumores malignos bien diferenciados o de malignidad en el límite. En la mayoría de los casos, el tumor primario se localiza a nivel de ovario o apéndice, aunque también se ha descrito en relación con tumores de otras localizaciones. 6. Realice una tabla comparativa donde se indique las diferencias macroscópicas y microscópicas entre el teratoma maduro, inmaduro y monodermico. Teratoma Maduro Macroscópica
Microscopia
Aparecen como quistes uniloculares que contienen pelos y material sebáceo. Contiene una pared fina tapizada por la epidermis arrugada, blanca griseasea; dentro de esta pared es frecuente encontrar estructuras dentales y áreas de calcificación. La pared quística esta se encuentra tapizada por epitelio escamoso estratificado con glándulas escamosas y se pueden encontrar tejidos d otras capas germinales como hueso, cartílago y tejido tiroideo.
Teratoma Teratoma Inmaduro Monodermico Los tumores son Son siempre uni voluminosos y laterales. tienen una superficie lisa. Existen aras de necrosis y hemorragia. Pueden existir pelos material sebáceo, cartílago, hueso y calcificación. Presencia de Está formado por neuroepitelio tejido tiroideo. inmaduro cartílago, huesos y otros.
7. Describa las características más importantes del disgerminoma ovárico. Tumores sólidos, poseen un color entre blanco amarillo y gris rosado y suelen ser blandos y carnosos. Las células suele ponerse en láminas o cordones separados por un estroma fibroso escaso. El estroma esta infiltrado por linfocitos maduros y granulomas ocasionales.
8. Explique por qué razón en el caso de carcinoma ovárico debe investigarse el antecedente de embarazo o aborto. Por qué puede tratarse de una enfermedad de trofoblasto o puede ser un coriocarcinoma
9. Indique cuales son los tumores que se originan del cordón sexual del ovario. Tecoma. Tumores de células de la granulosa. Tumores de las células de Sertoli. Fibroma. Fibrotecomas. Tumores de las células de Leydig. Tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares. Ginadroblatomas. Tumores de Células esteroideas. 10. Los tumores de la granulosa son potencialmente malignos cuales son los efectos clínicos de este tumor en niñas prepuberales y mujeres adultas.
En niñas pre puberales existe una precocidad isosexual y en mujeres adultas se caracteriza por menometrorrargia en mujeres que no hayan sufrido de menopausia. En mujeres que ya han cursado por la menopausia se caracteriza por hemorragia uterina disfuncional.
11. ¿Cuáles pueden ser los efectos clínicos producidos por tumores de células de Sertoli-Leydig? Bloquean el desarrollo sexual femenino normal de las niñas y pueden causar desfeminización en las mujeres, manifestada por atrofia de las mamas, amenorrea, esterilidad y pérdida de vello. El síndrome puede progresar a la virilización notable (hirsutismo) asociada a distribución masculina del pelo, hipertrofia del clítoris y cambio de voz
12. Indique cuáles son los tumores que con más frecuencia producen metástasis al ovario Los tumores metastásicos más comunes en el ovario proceden de neoplasias de origen mülleriano: el útero, la trompa de Falopio, el ovario contralateral o el peritoneo pélvico. Los tumores extramüllerianos más frecuentes que producen metástasis en el ovario son los carcinomas de mama y del tubo digestivo.
13. Investigue y explique los métodos diagnósticos clínicos, radiográficos, de laboratorio, etc., que se recomiendan ante la sospecha de neoplasia ovárica Los cribados para el cáncer de ovario no suelen ser muy sensibles, por lo que su diagnóstico es tardío en aproximadamente 70% de los casos. Siempre se comienza con una completa historia clínica, teniendo en cuenta la historia familiar de cáncer en la paciente. En los Estados Unidos se recomienda una exploración rectovaginal anual. También están disponibles marcadores tumorales, como el CA 125. El ultrasonido transvaginal sigue siendo el método de elección para evaluar las masas anexiales, incluyendo la velocitometría doppler color.
14. Realice un listado de al menos cinco marcadores bioquímicos específicos para antígenos tumorales o productos tumorales y cinco tinciones de inmunohistoquímica utilizadas en neoplasias de ovario y explique su utilidad Marcadores:
CA 125: es una glicoproteína de elevado peso molecular (mucina) que puede ser producida por diferentes estructuras como los mesotelios (pleura, peritoneo y pericardio), trompa de Falopio, endocérvix y fondo vaginal. Gonadotropina coriónica humana: es una hormona glicoproteica producida durante el embarazo por el embrión en desarrollo después de la concepción y posteriormente por el sincitiotrofoblasto Alfafetoproteína: es una proteína que normalmente sólo se produce en el feto durante su desarrollo. Cuando aparece en adultos, puede servir como un marcador tumoral.
15. Investigue la clasificación FIGO para tumores ováricos
GUÍA DE LABORATORIO XV TUMORES DE TESTÍCULO
GUÍA DE LABORATORIO XV CÁNCER DE TESTÍCULO 1. Explique el origen celular de los diferentes tipo s d e neoplasias testiculares. R/.
Tumores de células germinales Tumores seminomatosos
Seminoma Seminoma espermatocítico
Tumores no seminomatosos
Carcinoma embrionario Tumor del saco vitelino (seno endodérmico) Coriocarcinoma Teratoma
Tumores de los cordones sexuales y del estroma
Tumor de las células de Leydig Tumor de las células de Sertoli
2. Quéfrecuen cia tienen las neop lasias benign as y malignas en la po blación m ascu lina según la edad. R/.
Tumores testiculares Tumores de células germinales Los hombres de 15-34 son los más afectados por esta clase de tumores, constituyéndose como el más frecuente en el varón y causante del 10% de las muertes por cáncer.
Seminoma: Son los tumores de células más frecuentes y suponen hasta
el 50% de todos los casos. Su incidencia máxima se detecta en la tercera década de la vida y casi nunca se presenta en lactantes.
Seminoma Espermatocítico: Representa el 1-2% de todas las neoplasias
testiculares de células germinales. La edad de afectación es mucho
mayor que en la mayoría de los tumores testiculares, dados que los sujetos afectados suelen superar los 65 años.
Carcinoma embrionario: Se presentan en el grupo de 20-30 años de edad.
Tumor del saco vitelino: Es el tumor testicular más frecuente en lactantes
y niños de hasta 3 años de edad. En adultos la forma pura es muy rara, aparece con frecuencia como tumor mixto.
Coriocarcinoma: Es muy maligno. En su forma pura, los coriocarcinomas
son raros y suponen menos del 1% de todos los tumores de células germinales. Teratoma: Se presenta a cualquier edad, desde la lactancia hasta la edad adulto. Las formas puras de teratoma son frecuentes en lactantes y niños, solo superados en frecuencia por los tumores del saco vitelino. En los adultos, los teratomas puros son raros y suponen el 2-3% de los tumores de células germinales. No obstante, la frecuencia de los teratomas mixtos con otros tumores de células germinales se acerca al 45%.
Tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal
Tumores de las células de Leydig: Pueden aparecer a cualquier edad
pero son más frecuentes entre los 20 y 60 años.
Tumores de las células de Sertoli
Gonadoblastoma
Linfoma Testicular: Son la forma más frecuente de neoplasias testiculares
en varones mayores de 60 años.
3. Qué carac terísti cas cl ínic as y anato mo pato lógic as pr esent a los tu m or es benig no s y malig no s d el testículo .
Neoplasia Características s clínicas Tumores más - Tumor de frecuente en el Células grupo de varones de 15 a Germinal 34 años. es (malignas - Se asocian a un ) espectro de trastornos que se conoce como Síndrome de disgenesia testicular (SDT). Consiste en criptorquidia, hipospadia y espermas de baja calidad.
Tumores de los cordones sexuales y del estroma son benignos en general (benignas )
- Pueden
-
elaborar andrógenos y en algunos casos tanto andrógenos como estrógenos e incluso corticoesteroide s (T. de células de Leydig) La presentación más frecuente es la tumefacción testicular (T. de células de
Características Tipos de neoplasias anatomopatológicas Tumores seminomas: 1. Seminoma 2. Seminoma por - Formados espermatocítico células que 3. Carcinoma recuerdan a las embrionario células 4. Tumor del saco germinales vitelino primordiales o los 5. Coriocarcinoma gonocitos 6. Teratoma iniciales. 7. Tumores mixtos Tumores no seminomatosos: - Células indiferenciadas que se parecen a las células germinales embrionarias. Las células malignas se pueden diferenciar en varias estirpes. T. de células de Leydig 1. Tumores de las células de - Forman nódulos Leydig circunscritos 2. Tumores de las de - Superficie células de corte homogénea Sertoli color marrón dorado de - Células Leydig notablemente similares a sus homólogas normales (grandes y redondas o poligonales y presentan un abundante
Leydig) citoplasma eosinófilo - Hormonalmente granular con silentes (T. de núcleos centrales células de redondos). Sertoli) - Presentan masa T. de células de Sertoli: - Pequeños testicular (T. de nódulos firmes células de con una Sertoli) superficie de corte homogénea blanca grisácea o amarilla - Histológicamente las células tumorales se organizan en trabéculas definidas que tienden a formar estructuras a modo de cordón y túbulos.
4. ¿Con quém edios diagn ósticos con tamo s para detectar una neop lasia? R/. Se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:
Exam en físic o y antec eden tes: Si usted presenta cualquier señal o
síntoma que pudiera sugerir cáncer testicular, su médico tomará sus antecedentes médicos completos para analizar los factores de riesgo y los síntomas. Durante un examen físico, el médico palpará los testículos para detectar inflamación o sensibilidad y el tamaño y ubicación de cualquier protuberancia. Además, el médico examinará detenidamente su abdomen, ganglios linfáticos y otras partes de su cuerpo en busca de cualquier signo de que el tumor se propagó. A menudo, los resultados del examen son normales aparte de las anomalías testiculares.
Ec o g r af ía: Una ecografía (ultrasonido) puede ayudar a los médicos a
determinar si una protuberancia es sólida o está llena de líquido. Esta prueba utiliza ondas sonoras para producir imágenes de los órganos
internos. Un transductor (instrumento en forma de vara) emite las ondas sonoras y recoge los ecos a medida que rebotan de los órganos. Una computadora procesa el patrón de ecos para producir una imagen en una pantalla. Los ecos de la mayoría de los tumores son distintos a los de los tejidos normales. Estos patrones de ecos también pueden ayudar a distinguir entre algunos tipos de tumores benignos y malignos.
Esta prueba es sencilla y no utiliza radiación, por lo que se usa frecuentemente para observar los fetos mientras crecen. Usted simplemente se acuesta sobre una mesa, y un técnico pasa el transductor por la piel del escroto. Generalmente, se lubrica primero la piel con gel. El patrón de ecos reflejado por los tejidos puede ser útil para distinguir ciertas afecciones benignas (como el hidrocele o el varicocele) de un tumor sólido que podría ser un cáncer. Si la protuberancia es sólida, entonces puede ser un cáncer y el médico puede recomendar más pruebas o incluso cirugía para extirpar el tumor Orqu iectom ía ing uinal r adical y bio psia: procedimiento para extirpar todo el testículo a través de una incisión en la ingle. Después, se observa una muestra de tejido del mismo. Pru eba s é ric a de m arcad or es tu m or ales: procedimiento en el que se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias liberadas en la sangre por órganos, tejidos o células tumorales del cuerpo. Ciertas sustancias se relacionan con tipos específicos de cáncer cuando se encuentran en concentraciones altas en la sangre. Estas se llaman marcadores tumorales. Para detectar un cáncer de testículo se utilizan los tres marcadores tumorales siguientes:
Alfafetoproteína (αFP). Gonadotropina coriónica humana beta (GCH-ß). Lactato-deshidrogenasa (LDH).
Los índices de marcadores tumorales se miden antes de la orquiectomía inguinal radical y la biopsia, para ayudar a diagnosticar el cáncer de testículo. 5. Cuáles s on las v ías d e pr op agaci ón de las m etástas is d e las neo plas ias m alig nas d el test ícu lo .
El cáncer de testículo disemina por vía linfática (80%) y hemática además de la progresión local. VIA LINFATICA: El testículo drena a la primera estación ganglionar que topográficamente se encuentra en el retroperitoneo infrarrenal. De allí por
vía retrógrada a la región ilíaca, de allí a la cisterna, mediastino y supraclavicular. Las vías linfáticas son cruzadas. Cuando el paciente tiene una cirugía previa inguinal o escrotal, así como aquellos que tuvieron punciones diagnósticas o biopsia diferidas, presentan una nueva vía de diseminación que es la inguinal. Las metástasis del cáncer de testículo pueden ser: linfáticas retroperitoneales, mediastinales o parenquimatosas (pulmón, hígado, SNC). 6. Correlacio ne la clasificación clínica y anatom op atológica de los tum ores testiculares p ropu esta por la OMS. R/. Los tumores testiculares (tumores de células germinales) representan un modelo
de tumor primario que evolucionan inicialmente con metástasis a nivel regional y luego con metástasis a distancia pero que puede ser curable hasta un 99%, dependiendo del tipo histopatológico. Uno de los problemas de estos tumores ha sido su clasificación debido a que se han ideado numerosas clasificaciones. La que se expone a continuación es la planteada por la Organización Mundial de la Salud la cual se basa en el tipo celular del que se deriva el tumor, es decir, de células germinales o del estroma gonadal. 1. Tumores de células germinales • Neoplasia de célula germinal intratubular. • Seminoma (incluyendo casos con células sincitiotrofoblásticas) • Seminoma espermatocítico (mención si hay componente sarcomatoso) • Carcinoma embrionario. • Tumor del saco vitelino • Coriocarcinoma • Teratoma (maduro, inmaduro, con componente maligno) • Tumores con más de un tipo histológico
Carcinoma embrionario + teratoma (teratocarcinoma) Carcinoma embrionario + tumor del saco vitelino con o sin seminoma Carcinoma embrionario + seminoma Tumor del saco vitelino + teratoma con o sin seminoma
