GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD SALUD PARA EL USUARIO USUARIO MÉDICO – QUIRÚRGICO. Datos biográficos e institucionales: Fecha _______________________. _______________________.
Fecha de ingreso _________________ __________________________. _________.
Nombre_____________________ Nombre________________________________ _____________________________ _________________________________ _______________.. Género______________________. Edad__________. Edad__________. Estado civil __________________. __________________. Escolaridad_________________ Escolaridad__________________. _. Ocupación actual __________________________ ___________________________. _. Religión ______________________. Domicilio _________________________. Teléfono _________. Número de afiliación ___________________. ___________________. Servicio ______________. ______________. Cama _______. Ingreso económico familiar mensual ___________________________ ______________________________________ _______________. ____. Motivo de visita o principal problema _______________________________________ __________________________________________. ___. Diagnóstico Médico _______________________ _________________________________________ _____________________________ ______________. ___. Tratamiento médico actual ______________________ _________________________________ _________________________ _________________ ___ ________________________ ____________________________________ _________________________ ________________________ _______________________ ____________ ________________________ ____________________________________ _______________________ ________________________ ________________________. ___________.
Antecedentes Enfermedades anteriores__________ anteriores______________________ ________________________ __________________________ _________________ ___ ________________________ _______________________________________ ______________________________ __________________________ __________________ _______ ________________________ ____________________________________ _______________________ ________________________ _________________________ ____________ ________________________ ____________________________________ _______________________ ________________________ _________________________ ____________ Historia natural de la enfermedad______________________ enfermedad____________________________________ ______________________ ________ ________________________ ____________________________________ _______________________ ________________________ _________________________ ____________ ________________________ ____________________________________ _______________________ ________________________ _________________________ ____________ ________________________ ____________________________________ _______________________ ________________________ _________________________ ____________ Historia de la enfermedad actual _________________________________ _____________________________________________ ____________ ________________________ ____________________________________ _______________________ ________________________ _________________________ ____________ ________________________ ____________________________________ _______________________ ________________________ _________________________ ____________ ________________________ ____________________________________ _______________________ ________________________________ _________________________ ____ ________________________ ____________________________________ _______________________ ________________________ _________________________ ____________ ________________________ ____________________________________ _______________________ ________________________ _________________________ ____________ 1
I Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud. Servicios con los que cuenta la casa – habitación especificar: ______________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Características higiénicas de la vivienda, especificar: _____________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Hábitos higiénicos que practica el usuario en el hogar, especificar: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar: ________________________________________________________________________ Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Existencia de hacinamiento en el hogar ( ) Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?:______________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un accidente ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Percepción sobre su estado de salud habitual, especificar: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Interés por el cuidado de su salud ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Asistencia periódica al médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?: _____________________________________________________ ________________________________________________________________________ Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál y qué?: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? ¿Frecuencia? Y ¿cantidad?: ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2
II Patrón Nutricional Metabólico. Estado físico actual. Peso: _____________ Talla: ____________ Perímetros: __________________________ Temperatura corporal: ___________________________ Glicemia: __________________
Características de: Piel: ____________________________________________________________________ Cabello: _________________________________________________________________ Uñas: ___________________________________________________________________ Mucosa oral: _____________________________________________________________ Encías: _________________________________________________________________ Lengua: _________________________________________________________________ Labios: _________________________________________________________________ Faringe: ________________________________________________________________ Dentadura: ______________________________________________________________
Presencia de: Anorexia Náuseas Vómitos Especificar_____________________________ Pirosis Polifagia Polidipsia Regurgitaciones Disfagia Edema Especificar___________________________ Dolor gastrointestinal
Especificar___________________________
Crecimiento ganglionar
Especificar___________________________
Heridas
Especificar___________________________
Infusiones Especificar____________________________ Drenajes
Especificar___________________________
Otros
Especificar___________________________
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Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar f echa y hora). ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Existencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afirmativo, especificar: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar: ________________________________________________________________________ Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?: _____________________________________________ ________________________________________________________________________ Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad?: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?: ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ Existencia de alergias o intolerancias alimentarías ( ) en caso afirmativo, especificar: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
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III Patrón de Eliminación. Estado físico actual Características de: Orina ___________________________________________________________________ Heces Sudor _____________________________________________________________ Sudor __________________________________________________________________ Peristaltismo intestinal _____________________________________________________
Presencia de: Halitosis Flatulencias Masa rectal palpable Esfuerzo al defecar Constipación Hemorroides Dolor al evacuar Urgencia para evacuar Urgencia para defecar Distensión abdominal Fisuras Incontinencia fecal
Goteo de orina Disuria Oliguria Poliuria Hematuria Coluria Proteinuria Glucosuria Polaquiuria Nicturia Tenesmo urinario Incontinencia urinaria Retención urinaria Urgencia para orinar Sonda de drenaje urinario Diálisis Peritoneal
Ostomías Especificar__________________________________________ Otros Especificar__________________________________________ Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar f echa) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia ________________ ________________________________________________________________________ Evacuación en 24 horas durante la hospitalización, especificar: ________________________________________________________________________ Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia ________________________________________________________________________ Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar ________________________________________________________________________ Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso de afirmativo especificar ¿Cuáles? ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
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IV Patrón Actividad y Ejercicio. Estado físico actual. Frecuencia cardiaca ________________ Presión venosa central ___________________ Frecuencia de pulso ________________ Presión venosa media ___________________ Tensión arterial ____________________ Presión de arteria pulmonar _______________ Frecuencia respiratoria_______________
Características de: Pulsos _________________________________________________________________ Llenado capilar ___________________________________________________________ Ritmo cardiaco ___________________________________________________________ Respiración ______________________________________________________________ Secreciones Broncopulmonares ______________________________________________ Fuerza muscular __________________________________________________________ Tórax ___________________________________________________________________ Postura _________________________________________________________________
Presencia de: -
Soplos - Distensión venosa y yugular - Piel marmórea - Sudoración fría - Palpitaciones - Lipotimias - Vértigos - Acúfenos - Fosfénos - Disnea - Aleteo nasal - Cianosis - Estertores - Tos - Disfonía - Tiraje - Sibilancias - Epistaxis - Ortopnea - Falta de energía - Malestar y debilidad Con el ejercicio
- Tubos
respiratorios especificar: _____________________ FIO2 __________________________ - Apoyo ventilatorio especificar: ___________________ FIO2 ________________________ - Otros especificar: _______________________________ - Inflamación de articulaciones especificar: ___________________________ - Contracturas musculares especificar: ___________________________ - Limitaciones para el movimiento especificar: ___________________________
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Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar f echa) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y vestido / acicalamiento), especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Actividades de recreación habituales, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Realización de prácticas deportivas, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Actividades de recreación durante la hospitalización, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable ( ) en caso negativo, especificar ¿de quién recibe ayuda? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
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V Patrón de Sueño y Descanso. Presencia actual de: Cansancio Postura de cansancio Temblor de manos Ojeras Párpados inflamados Enrojecimiento de conjuntivas Bostezos
Expresión vacía Indiferencia Confusión Falta de concentración Habla pausada Habla dificultosa Irritabilidad
Otros especificar__________________________________________________ Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar: _______________________________________________________________ Periodos habituales de descanso al día, especificar: _______________________________________________________________ Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿Cuáles?: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria ( ) En caso afirmativo, especificar ¿Por qué? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Calidad del sueño, especificar: _______________________________________________________________
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VI Patrón Cognitivo - Perceptual Estado físico y mental actual. Nivel de conciencia _______________________________________________ Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Escala de Glasgow _______________________________________________________________
Presencia de: Crisis Convulsivas especificar_________________ Midriasis especificar_________________ Miosis especificar_________________ Anisocoria especificar_________________ Irritabilidad especificar_________________ Ataxia especificar_________________
Otros
Dolor Afasia Hiperestesia Hipoestesia Parestesia Parálisis
Signos Meníngeos Especificar_____________________ especificar_________________________________________
Problemas con: La memoria La concentración El razonamiento
especificar _______________________________ especificar________________________________ especificar________________________________
Alteraciones: Vista Olfato Audición Gusto Equilibrio
especificar___________________________ especificar___________________________ especificar____________________________ especificar___________________________ especificar___________________________
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Presencia de reflejos, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Características de reflejos, especificar: _______________________________________________________________ Características del tono muscular; especificar: _______________________________________________________________ Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Características de la información que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y cuidados, especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones ( ) en caso negativo especificar ¿por qué? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
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VII Patrón de Autoimagen - Autoconcepto Presencia actual de: Nerviosismo Conducta violenta Suspiros Dificultad para relajarse Temblores Otros especificar Sentimiento de culpa _______________________________________________________________ Mal contacto ocular Apatía Percepción que tiene el usuario sobre sí mismo, especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso negativo, especificar ¿razones? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Preocupación por su aspecto físico ( ) Satisfacción en el cumplimiento de su cometido ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a cuales? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a qué? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Estado de ánimo del usuario, especificar: _______________________________________________________________ Cooperación en sus cuidados ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
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VIII Patrón Rol - Relaciones Presencia actual de: Dificultad para concentrarse Cambios en el estado de ánimo Tristeza Llanto Incapacidad para llorar Cólera Dificultad en la participación especificar Aislamiento
Rememoraciones Introversión Extroversión Dificultad para la comunicación Especificar Otros
Personas con las que convive diariamente, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Personas significativas para el usuario, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Dificultad para el cumplimiento del rol ( ) en caso afirmativo, especificar ¿por qué? ___________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de sentimientos de pérdida ( ) en caso afirmativo especificar ¿por qué? __________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario en caso afirmativo, especificar ¿razones? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de abandono en el usuario ( ) en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo?________________________________________________________ _______________________________________________________________ Personas que dependen del usuario, especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
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IX Patrón Sexualidad – Reproducción. Estado físico actual Presencia de alteraciones en genitales ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Presencia de alteraciones en glándulas mamarias ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar f echa) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Mujer Menarquia _____ Días por ciclo ____ Fecha de la última menstruación_______ Gestaciones________ Partos_________ Abortos_______ Cesáreas ________ Métodos de planificación familiar que utiliza, especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Práctica de autoexploración de glándulas mamarias ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Práctica de citología vaginal ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Hombre Número de hijos __________________________________________________ Práctica de autoexamen testicular ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
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X Patrón Afrontamiento - Estrés Presencia actual de: Inquietud Tensión muscular Postura rígida Manos húmedas Boca seca Negación del Problema Hipersensibilidad a la crítica Conducta manipuladora Autocompasión
Conducta autodestructiva Especificar ___________________ Cambios en el estilo de vida especificar ____________________ Otros Especificar ___________________
Respuesta personal ante una situación causante de estrés, especificar _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud ( ) en caso negativo especificar ¿Por qué? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Respuesta familiar ante una situación de estrés, especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud ( ) en caso afirmativo; especificar ¿cuales? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la salud ( ) en caso negativo especificar ¿Por qué? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar al usuario / familia para afrontar el estrés. Especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
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XI Patrón Valores y Creencias. Actitud religiosa del usuario, especificar: _______________________________________________________________ Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( ) en caso afirmativo, especificar ¿por que? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con el cuidado de la salud, especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
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