UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA
Hola!! Bienv Hola Bienven enido ido!! !! Esta Esta es tu guía guía de esta esta tu practic practica a TO TOMA MA DE SIGNOS VITALES. Aquí encontraras la información básica y mínima necesaria para la correcta comprensión y realización de esta importante práctica. Es necesario necesario que leas con mucha atención atención la técnica de exploración, exploración, Recuerda Recuerda de eso dependerá tu aprovechamiento durante la práctica. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.
2. OBJETIVO. Comprender y Aplicar la técnica correcta para la toma de la temperatura, frecuencia respiratoria, tensión arterial y pulso.
3. INTRODUCCIÓ I NTRODUCCIÓN. N. Los signos vitales son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo, en una forma constante, como la temperatura, pulso, TA y respiración. Este cuarteto, suele considerarse el indicador basal del estado de salud del paciente, razón por la cual se les conoce como constantes vitales. Pueden medirse en fases muy tempranas de la exploración física o integrarse en diferentes partes de esta. Una herramienta esencial es la correcta toma e interpretación de los signos vitales
La temperatura se puede medir en la axila y en la ingle, en cuyo caso oscila entre 36.5 y 37 ºC, en la boca y en el recto los valores son ligeramente más altos en 0,3 a 0,5 ºC. Las mediciones bucales y rectales son las más exactas. La elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal constituye unos de los signos más importantes del Síndrome Febril
INSTRUMENTOS DE MEDIDA Termómetro clínico
Es un instrumento el cual a base de mercurio marca según los grados de temperatura tenga el paciente, este debe ser tomado con cuidado ya que es MUY FRAGIL Y NO debe ser tomado por el bulbo cuando es manipulado para su uso. Existen termómetros termómetros digitales cuya exactitud y confianza son dudables con respecto a la marca Medición en la boca Coloque el bulbo por debajo de la lengua Ordene al paciente que deje la boca cerrada, que mantenga por mínimo 3 minuto Medición en el recto Ordene que el paciente se coloque boca abajo o de lado Limpie y lubrique de manera cuidadosa el termómetro Introduzca el termómetro en el recto 2 a 3 cmts
retirar el termóme termómetro tro,, limpiarl limpiarlo o y hacer hacer la lectura, lectura, manteniénd manteniéndolo olo 6. retirar
horizontalmente a nivel de los ojos. 7. Bajar el mercurio hasta que marque 35º C, limpiarlo y depositarlo en el vaso con agua. FASE DE REGISTRO E INFORMACIÓN. 8. rea realiz lizar ar el regis registro tro de la lectu lectura ra e inform informarl arle e al pacien paciente te de los hallazgos y si lo ameritara, recomendaciones.
GLOSARIO Hipotermia:: La temperatura rectal es inferior a 35ºC. Hipotermia La hipotermia profunda, entre los 34 y 32ºC se emplea en cirugía cardíaca a cielo abierto Si la temperatura es inferior a los 30ºC, hipotermia muy profunda, aparece rigidez global, midriasis bilateral arreactiva, livideces y cianosis en placas, bradicardia extrema Hipertermia: Aumen Aumento to de la tempera temperatu tura ra corpora corporall debid debida a a altera alteraci ción ón patológi patológica ca del centro centro termorre termorregul gulado ador. r. General Generalmen mente te temperat temperaturas uras por encima de los 39ºC. Fiebre: elevación de la temperatura corporal debida a un reajuste del centro termorregulador a un nivel mas elevado. Es una tempeartura que oscila entre 38.3 y 39ºC la curva térmica definirá el tipo de fiebre Febrícula:: de 37,5 a 37,9ºC Febrícula 1ºC = 1.8 ºF 1ºF= 0.556 ºC
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El volumen por latido del ventrículo izquierdo, que da como resultado el volumen de sangre en el sistema arterial La resistencia vascular periférica, sobre todo a nivel arteriolar La frecuencia de contracción cardiaca
Los ca Los camb mbios ios de cualq cualqui uiera era de estos estos tres tres facto factores res altera alteran n la presi presión ón sistólica, la diastólica o ambas. Loss nivel Lo niveles es de presió presión n sangu sanguín ínea ea fluctú fluctúan an much mucho o duran durante te cualq cualqui uier er periodo de 24 hrs; varían con la actividad física, el estado emocional, el dolor, el ruido ruido,, la tempe temperat ratur ura a ambie ambient ntal, al, el cons consum umo o de café, café, tabac tabaco o y otros otros fármacos, e incluso con la hora del día. El volumen de expulsión sistólico rige los valores de la máxima o tensión sistó sis tólic lica. a. La res resist isten enci cia a perifé periféric rica, a, o sea la relac relación ión entre entre el conti continen nente te vascular y el contenido sanguíneo, regula los valores de la mínima o tensión diastólica. La diferencia entre la máxima y la mínima recibe el nombre de presión diferencial o presión del pulso, que expresa en realidad la adaptación del corazón a la resistencia que debe vencer. En toda primer visita se recomienda tomar la presión en ambos brazos y extremidades extremidades inferiores, no sólo por las posibles discordancias discordancias tensiónales, tensiónales, sino por cuanto puede haber hipertensión en brazos o piernas. La presión máxima pedía, colocando el brazal en el tobillo es de 20 a 40 mm superior a la humeral, sin que exista diferencia entre ambas en la presión diastólica.
Existen diversos tamaños de manguitos. La talla apropiada depende del del tam tamaño año de la ext extrem remidad del pacie ciente. te. Pa Para ra los los adu adultos tos deb debe seleccionarse una anchura equivalente a la tercera parte o la mitad de la circunferencia de la extremidad. La longitud de la cámara hinchable debe ser unas dos veces el ancho (es decir aproximadamente 80% de la circunferencia de la extremidad), de manera que no llegue a rodearla por completo. En los niños, el manguito debe cubrir aproximadamente las dos terceras partes del ante antebr braz azo o o musl muslo. o. El tama tamaño ño adec adecua uado do del del mang mangui uito to gara garant ntiz iza a una una distribución homogénea de la presión sobre la arteria, proporcionando una medición correcta.
METODOS. Los métodos para la medición de presión arterial son táctil, auscultatorio y oscilométrico. 1. Método táctil o paliatorio (Riva-Rocci y Ehret) •
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Se coloca el brazalete o manguito del esfigmomanómetro por encima del codo (brazo) o maléolo (pierna) Se insufla hasta que pulso (radial o pedio) desaparece,
“Debe utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón. La medida de la TA en bipedestación está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural. Deberí Debería a usars usarse e para para una una correc correcta ta toma toma un tamaño tamaño adecu adecuad ado o de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo). La TAS es el primer punto en el se oye el primero o dos o más sonidos (fase 1), y la TAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de TA y los objetivos deseables.” (JNC 7). El pacie pacient nte e deberá deberá estar estar sentad sentado o confo conforta rtable blemen mente te con con el brazo brazo apoyado a la altura de aurícula Se coloca el manguito ajustándolo lo suficiente, no debe quedar flojo, sobre el brazo a más o menos a 3 cms por encima del pliegue del codo. Y comenzamos comenzamos a inflar el manguito manguito neumático neumático Al insuflar el maguito logramos comprimir, por intermedio de las partes blandas, las paredes arteriales. Mientras insuflamos el manguito, con la mano libre buscamos el pulso radia radiall y lo palpam palpamos os hast hasta a su desapa desaparic rició ión, n, (TA (TA sis sistól tólic ica) a) proseg prosegui uimo moss insuflando insuflando hasta 20-30 mmHg por encima, y con la mano con la palpábamos palpábamos el pulso colocamos la campana cerrada del estetoscopio sobre la arteria humeral, en el pliegue del codo por dentro del tendón del bíceps, NO colocar
Korotkow, que constan de 5 fases:
1º fase: ruidos sordos 2º fase: ruidos apagados, soplantes. 3º fase: desaparece el ruido soplante, los ruidos se hacen retumbantes, secos 4º fase: marcada disminución de la intensidad 5º Fase: extinción total de los ruidos. El final de la 1º fase a la presión arterial sistólica (en la práctica está dado por la percepción del primer ruido). La diastólica está dada por la desaparición de los ruidos Como ya se dijo el mejor método es el auscultatorio combinado con el palpatorio mediante este último efectuamos un “autocontrol” de la sistólica y así logramos evitar la subestimación que puede producirse por la existencia de una brecha de auscultación, auscultación, como como suele ocurrir en casos casos de hipertensión hipertensión arterial. Se llama brecha de auscultación cuando en lugar de producirse el apagamiento durante la segunda fase, se produce la desaparición total de los ruidos. Este fenómeno puede conducir a errores al confundir la tercera fase con el fin de la primera o comienzo de la segunda. La TA sufre variaciones circadianas.
La toma de la misma no debe efectuarse antes de 30 minutos después de haber tomado café o finalizado un cigarrillo. Deben ser considerados
tornillo del bulbo para para dejar salir salir el aire, observando observando el 8. Aflojar el tornillo
descenso del mercurio hasta que la columna llegue nuevamente a cero mmHg. 9. coloque la campaña del estetoscopio en el lugar donde se palpo el pulso humeral. 10. Cerrar la válvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanómetro hasta que el mercurio suba aproximadamente 20-3 20-30 0 mmHG mmHG más del del punto punto donde donde se dejo dejo de palpa palparr el pulso pulso previamente. 11. Aflojar el tornillo del bulbo para dejar salir lentamente el aire, a una velocidad de 3-5mmhg por segundo, observando el descenso del merc me rcu urio; rio; leer leer el punt punto o en que que se es escu cuch cha a el prim primer er ruid ruido o correspondiente a la presión sistólica o máxima. 12. Continuar Continuar con la salida gradual del aire, escuchando los 5 rudos de korokov y leer en el esfigmomanómetro cuando se deja de escuchar el último ruido cardiaco, que corresponde a la presión diastólica o mínima; retener las cifras en la mente. 13.Permitir la salida del aire que quedó en el brazalete. 14.Retirar el estetoscopio y brazalete, enrollarlo y guardarlo en su estuche. FASE DE REGISTRO E INFORMACIÓN 15. Registrar la información e informar al paciente de los hallazgos, repercusiones clínicas así como recomendaciones si es que las hay.
pulpejos de los dedos segundo y tercero en la porción lateral de la cara flexora de la muñeca. Teniendo Teniendo en cuenta posibles alteraciones alteraciones vasculares vasculares que modifican las características del pulso, deben ser tomados en ambas arterias radiales en forma simultánea El brazo del paciente debe estar semiflexionado, el médico explorará el pulso radial izquierdo con su mano derecha, colocando el dedo pulgar sobre el dorso de la muñeca y el pulpejo de los dedos índice y medio sobre la arteria, si fuera posible aplicar también el anular. Puede ocurrir que el paciente tenga un pulso de difícil percepción y que el médico tenga condiciones especiales, pudiendo percibir en el pulpejo de sus dedos su propio pulso. En caso de dudas es conveniente que el propio explorador, mientras con una mano toma el pulso al paciente, con la otra explore su propio pulso cotejando las frecuencias y sincronía. Cuando el pulso en ambas radiales no es similar se denomina pulso diferente En condiciones normales por cada sístole se percibe una onda de pulso, en ciertas circunstancias (arritmias p.ej), pueden existir un menor Nº de ondas de pulso que de latidos cardíacos (déficit de pulso) Al palpar palpar el pulso pulso debemos debemos considera considerar: r:
Frecuencia: Nº de ondas por minuto. Varía según edad, talla y actividad físic física a o emocio emociona nall Se toma toma el Nº de pulsa pulsacio cione ness en 15 segun segundo doss y se
insuficiencia aórtica p.ej. el pulso es amplio, mientras que en la estenosis aórtica, es de poca amplitud.
Igualdad: Se refiere a las características de las ondas, En condic condicion iones es norma normale less hay hay muy muy peque pequeña ñass variac variacio iones nes práct práctic icame ament nte e imperceptibles debidas, entre otras causas, al tipo respiratorio del paciente. Puede considerarse que las ondas son iguales entre si Magnus o solemne cuando es voluminosos y amplio como en la plétora yugular. Parvus o pequeño en los escalofríos febriles, estenosis aórtica y mitral, hipertensión arterial. Y en el shock shock o colapso colapso es filiforme. filiforme. •
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No solamente a nivel de la arteria radial puede constatarse el pulso: • • • •
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Pulso facial: en el ángulo interno del ojo Pulso parietal: sobre la arterial parietal Pulso pre-auricular: por delante del trago Pulso carotídeo: algo por dentro del borde interno del esternocleidomastoideo Pulso humeral: por dentro del tendón de inserción del bíceps braquial Pulso femoral: se recoge inmediatamente por debajo de la arcada crural Pulso poplíteo: se percibe en la parte posterior de la rodilla, en el hueco
La frecuencia normal es de 12/14 a 20/22, ya que existe diversidad entre los diferentes autores, consideraremos normal una frecuencia que se encuentre entre 16 y 20 movs, por minuto. En la práctica es preferible que no se advierta al paciente que van a contar el Nº de respiraciones, ya que las mismas pueden ser alteradas por diversos motivos e inducir a error, Pueden ser evaluadas mientras se toma el pulso. Así el paciente no sabrá que los está haciendo. Los movimientos respiratorios deben ser contados durante un minuto Se denomina Bradipnea a una respiración cuya frecuencia se encuentre por debajo de 12 y Taquipnea cuando la frecuencia se encuentra por encima de 22. Causas de taquipnea: Fiebre, nerviosismo, ejercicio, etc. La frecuencia respiratoria se determina mediante inspección simple, observando el ascenso y descenso del tórax del paciente y la facilidad o dificultad con que se efectúa la respiración. Se determinara el número de ciclos respiratorios (inspiración y espiración) que se produce en 1 minuto, observando igualmente la regularidad y el ritmo del patrón respiratorio, así como la profundidad de las inspiraciones y el empleo o no de la musculatura auxiliar.
Respiración normal: Recién nacido: 40 a 60 por minuto Escolar: 25 por minuto
Preescolar 30 a 35 por minuto Adulto: 16 a 20 por minuto.
RECOMENCACIÓN: Tomar el pulso y respiración respiración mientras mientras el termómetro termómetro marca marca la temperatura. temperatura.
5.- DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Mater Material: ial:
Estetoscopio Esfigmomanómetros en cualquiera de sus modalidades (preferentemente de mercurio) Termómetros Termómetros clínicos. Hoja de registro de información. B. Organización:
Durante esta práctica se trabajará por parejas.
C. Pasos:
1. Saludos Saludos y registr registro o de asis asisten tencia cia.. 2. Explicación Explicación acerca acerca de de los objetivos y desarrollo desarrollo de la práctica. práctica. 3. Demostra Demostració ción n de la técnica técnica de medición medición correcta correcta de temperat temperatura, ura, presión arterial, pulsos y respiraciones. 4. Identificar los errores mas frecuentes mediante discusión
Ledesma Pérez Pérez M.C. “Fundamentos “Fundamentos de de enfermería”. Editorial Limusa, Limusa, grupo Noriega Editores. 2002, segunda reimpresión. Pag. 103-117
B) FRECUENCIA, RITMO Y REGULARIDAD. C) FRECUENCIA, AMPLITUD Y RITMO. 4.- CUALES SON LOS RANGOS NORMALESDE LA TEMPERATURA AXILAR. A) 36 A 37 GRADOS CENTIGRADOS. B) 35 A 38 GRADOS CENTIGRADOS. C) 37 A 38 GRADOS CENTIGRADOS. 5.- SEGÚN LA JNC7 CUALES SON LOS VALORES DE LA HIPERTENSION GRADO 1 A) MENOR DE 120/80 mmHg. B) De 120- 139/80-89
C) 140140-15 159/ 9/90 90-9 -99 9 6,. EL LUGAR EXACTO DONDE DEBES COLOCAR EL BRAZALETA PARA LA TOMA CORRECTA DE LA TA ES. A) EN EL BRAZO 3 CM POR ARRIBA DEL PLIEGUE DEL CODO. B) EN EL ANTEBRAZO 3 CM POR DEBAJO DEL PLIEGUE DEL CODO. C) EN EL BRAZO 1.5 CM POR ARRIBA DEL PLIEGUE DEL CODO. 7.- CUALES SON LOS VALORES NORMALES DE PULSO EN UNA PERSONA ADULTA. A) DE 60 A 100 B) DE 80 A 100 C) DE 80 A 110. 8.- CUALES SON LOS FACTORES FISIOLOGICOS QUE INTERVIENEN EN LOS VALORES NORMALES DE TA A) CONTRACION CARDIACA, RESISTENCIAS PERIFERICAS Y VOLEMIA.
EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN DE SIGNOS VITALES 1
FECHA:
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HORA:
PUNTOS EVALUADOS ACTITUDINAL Se presenta adecuadamente con el paciente. explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones
PRACTICO TEMPERATURA. Saca el termómetro de la solución y limpia del bulbo hacia la punta con una torunda alcoholada. Verificar que la columna de mercurio esté a 35º C o menos Seca la región axilar o inguinal. Colocar el termómetro en la región región elegida por 5 minutos. Retira el termómetro, hace la lectura, manteniéndolo horizontalmente a nivel de los ojos. Baja la columna de mercurio de nuevo a menos de 35 grados. Limpia el termómetro con una torunda y lo coloca de nuevo en la solución. TENSION ARTERIAL. Coloca al paciente en Posición cómoda (sentado o acostado) de primera instancia sentado, con el brazo apoyado en una superficie firme con la palma de la mano hacia arriba. Sin flexión del codo. Coloca el brazalete del esfigmomanómetro alrededor del brazo elegido, de manera adecuada, 3 cm arriba del pliegue del codo. Localiza el pulso humeral con los dedos índice y medio. Cierra la válvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanómetro hasta que se deje de sentir el pulso previamente palpado y recuerda a cuantos mmHg sucede sucede esto.
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Coloca la campaña del estetoscopio en el lugar donde se palpo el pulso humeral. Bombea el bulbo del esfigmomanómetro hasta que el el mercurio suba aproximadamente 20 mmHG más más del punto donde se dejo de palpar el pulso previamente. Afloja el tornillo del bulbo para dejar salir lentamente el aire, a una velocidad de 3-5mmhg por segundo, observando el descenso del mercurio; lee el punto en que se escucha el primer ruido correspondiente a la presión sistólica o máxima e identifica los ruidos de korokov. Clasifica los resultados según la JNC7.
PULSO Coloca al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija, con la mano extendida y la palma hacia abajo. Coloca las yemas de los dedos índice y medio sobre la arteria radial, haciendo ligera presión para percibir el pulso. Cuantifica el número de pulsaciones por el tiempo necesario, 15 s, 30s o 1min. Describe adecuadamente el pulso, ritmo, amplitud y tensión. FRECUENCIA RESPIRATORIA. Identifica el número correcto de ciclos respiratorios en un minuto.
COGNITIVO. Señala la clasificación para La TA según la JNC7 Señala el rango normal de pulsaciones en un minuto. Señala el rango normal de respiraciones en un minuto.
OBSERVACIONES O COMENTARIOS DEL INSTRUCTOR.
TOTAL
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