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PROYECTO EDITORIAL TRASTORNOS DEL LENGUAJE Serie
GUÍAS DE INTERVENCIÓN Director Director::
Carlos Gallego
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Diseño de cubierta: JV Diseño gráfico
© Alicia Fernández-Zúñiga © EDITORIAL SÍNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34. 28015 Madrid Teléfono: 91 593 20 98 http://www.sintesis.com ISBN: ISBN: 978-84-995803-0-2 978-84-995803-0- 2 Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
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Índice
Capítulo 1. La tartamudez ta rtamudez infantil infantil 1.1. Introducción 1.2. Características 1.2.1. Tipos de dis fluencias 1.2.2. Variabilidad 1.2.3. 1.2 .3. Comienzo Comienzo 1.2.4. Aspec Aspect t os os lingüí li ngüísticos sticos 1.2.5. Remisión Remisión espontánea
1.3. Criterios Criterios diagnósticos del d el DSM-IV-TR 1.4. Desarrollo Desarrollo del tartamudeo 1.5. Incidencia Incidencia y prevalencia 1.6. Factores Factores de género 1.7. Historia familiar Historia familiar 1.8. Factores Factores ambientales y estrés Cuadr o resumen Caso Clínico Preguntas de autoevaluación
Capítulo 2. Etiología de la tartamudez 2.1. Introducción 2.2. Teorías neurofisiológicas 2.1.1. Retr Retroalimentac oalimentación ión auditiva 2.1.2. Control motor 2.1.3. Genética
2.3. Teorías psicológicas 2.3.1. Teorías psicoanalíticas 2.3.2. Teorías psicosociales
2.4. Teorías lingüísticas Cuadro resumen Caso Clínico Preguntas de autoevaluación 9
Capítulo 3. Evaluación de la tartamudez 3.1. Introducción 3.2. Objetivos de la evaluación 3.3. Instrumentos de eval evaluaci uación ón 3.3.1. Entrevista con los padres 3.3.2. Entrevista con el niño 3.3.3. Interacción de los padres con el niño 3.3.4. Registros de conducta 3.3.5. Cuestionario de fluidez para padres 3.3.6. Cuestionarios para el colegio
3.4. Evaluación del habla del niño 3.5. Criterios diagnósticos 3.6. Variables fisiológicas 3.7. Variables cognitivas 3.8. Aspectos socio-emocionales 3.9. Entrenamiento a corto plazo 3.10. Análisis funcional 3.11. Pronóstico 3.12. Devolución de la información a los padres Cuadro resumen Caso Clínico Preguntas de autoevaluación
Capítulo 4. Tratamiento I. Guía para el terapeuta 4.1. Introducción 4.1.1. Programas de tratamiento 4.1.2. Técnicas de control del habla 4.1.3. Principios básicos para la intervención 4.1.4. Actitud del terapeuta
4.2. Programa de intervención temprana 4.2.1. Intervención con los padres 4.2.2. Intervención indir indi recta con el niño 4.2.3. Intervención en el colegio
4.3. Programa de intervención con escolares 4.3.1. Intervención directa con el niño 4.3.2. Intervención con los padres 4.3.3. Intervención dirigida al profesor
Cuadro resumen Caso clínico 10
Preguntas de autoevaluación
Capítulo 5. Tratamiento II. Guía para los padres 5.1. Falta de fluidez o tartamudeo 5.2. Cómo diferenciar las faltas de fluidez normales de las anormales 5.3. Tartamudeo 5.4. A quién afecta 5.5. Evolución del problema 5.6. Origen del problema 5.7. Objetivos a conseguir 5.8. Qué se puede hacer 5.9. Cómo actuar 5.10. Cómo manejar su conducta 5.11. Qué decirle al niño 5.12. Cómo se trata Cuadro resumen Preguntas de autoevaluación
Materiales para el tratamiento Clave de respuestas Lecturas recomendadas y bibliografía
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1 La tartamudez infantil
1.1. Introdu Introducc cción ión La tartamudez es uno de los trastornos más desconcertantes en el ambito de la comunicación, dada la diversidad de alteraciones y la heterogeneidad del problema. Además, la característica de ser una dificultad que se presenta de una forma interrumpida ha hecho difícil su estudio, y su tratamiento y recuperación han supuesto un reto para muchos terapeutas. La mayoría de los estudiosos del tema coinciden en que el tartamudeo es un trastorno que afecta fundamentalmente al habla. Las alteraciones de la fluidez más representativas de la tartamudez consisten en repeticiones de sonidos, palabras, o frases, así como en prolongación de sonidos, bloqueos o segmentación de palabras. En la conducta lingüística también se observan errores de vacilaciones, interjecciones o reformulaciones de la frase al inicio de la emisión. Con frecuencia estas disfluencias se interpretan como intentos de comenzar el habla o de posponer o evitar decir determinadas palabras con las cuales se anticipa el tartamudeo. Sin embargo, en las primeras etapas del desarrollo del lenguaje, entre los 2 y los 5 años, se observa que los niños interrumpen con frecuencia la fluidez del habla, con pausas, interjecciones nterjecciones o repetici repeticiones, ones, cuando hablan hablan espontáneamente. A este tipo tipo de expresión no se la suele considerar alterada y sólo se la llama tartamudez en un porcentaje pequeño de niños. niños. Esto ocurre cuando las difi dificul cultades tades tienen tienen determinadas determinadas características y se prolongan en el tiempo, aunque no existe un acuerdo generalizado sobre a qué alteraciones llamar tartamudez (Wingate, 1976).
1.2. Características 1.2.1. Tipos de disfluen d isfluencias cias
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Cuando los niños pequeños cometen errores en su lenguaje y su habla no es fluida las interrupciones tienen diferentes orígenes. Unas veces son porque el niño aún no domina la coordinación de los órganos, otra porque no recuerda aquella palabra precisa que iba a decir, o porque reformula la oración. También puede ser que el niño, con respecto a su interlocutor, se muestre inseguro, reflejándose en su habla vacilante (Johnson, 1959; Bloodstein, 1995; Van Riper, 1982). Con frecuencia es difícil diferenciar este tipo de confusiones, normales, en el desarrollo del lenguaje, con la aparición del tartamudeo. Sin embargo, existen algunos signos en el habla no fluida del niño que advierten de la relación con la tartamudez y que se valoran de forma distinta por los terapeutas. Las vacilaciones al empezar a hablar o interjecciones (“um”, “eh”), así como las repeticiones, son frecuentes tanto en los hablantes normales como en los no fluidos. La repetición de frases supone un error menor y más normal que la repetición de palabras, y ambas se encuentran en todos los hablantes, tartamudos o no. Pero si se atiende a la dimensión de la repetición y en qué unidad del habla se produce, las diferencias son más claras. Si las repeticiones son de sílaba o de sonidos y se repiten frecuentemente, se considera una falta de fluidez preocupante. Asimismo, la repetición de parte de la palabra o partir la palabra es una alteración más atípica y característica de los tartamudos. Igualmente indican anormalidad de la fluidez cuando hay prolongaciones de sonidos. a)
Frecuencia. La frecuencia con que se presentan estas alteraciones se ha visto
hace tiempo como un signo importante para el diagnóstico de la tartamudez y una valoración de su severidad. Algunos autores plantean que la repetición de sílabas en tres o más ocasiones, en cien palabras, es indicativa, de tartamudez (por ejemplo: “mi, mi, mi, mi, mira esto…”), mientras que se considera el límite normal si se encuentra por debajo de esas tres repeticiones (Riley, 1981; Van Riper, 1982; Gregory y Hill, 1984; Yairi y Ambrose, 1992). Del mismo modo la frecuencia de las prolongaciones se utiliza para determinar un habla tartamuda si estas alteraciones exceden en 1 por 100 palabras. b) Duraci ón. La duración de las disfluencias es otro factor a considerar en la caracterización de la alteración del habla. Si la duración de las prolongaciones excede a un segundo se debe considerar un signo de problema. Lo mismo ocurre con la duración de los bloqueos. Además de la frecuencia y duración de las repeticiones de sonidos o sílabas, también son señales de alarma si éstas se presentan con un ritmo irregular o agitado y la velocidad de las repeticiones se acelera (Yairi, 1982; Gregory y Hill, 1984). c) Cond Conduc ucttas asocia sociad das. Asimismo la mayoría de los autores plantean como predictores predictores de tartamudez en el habla habla de los niños los los signos signos de hacer fuerza al hablar, prolongaciones largas y presencia de bloqueos (Van Riper, 1982; Riley y Riley, 1985; Bloodstein, 1995). Frecuentemente, estos errores de la alteración del ritmo del habla pueden venir acompañados de otra serie de conductas motoras asociadas de esfuerzo o tensión. Se puede observar un aumento de la tensión muscular en el rostro o en los órganos 13
fonoarticuladores, así como en todo el cuerpo. Estas señales de esfuerzo producen a veces movimi movimientos entos innecesario innecesarios, s, como cierre cierre de ojos, movimientos de cabeza, boca abierta o movimientos en manos y piernas junto al bloqueo en una palabra. A veces, también se puede percibir un aumento del volumen de la voz, asociado a la repetición o al bloqueo al hablar, lo cual indica que el habla está siendo dificultosa (Bloodstein, 1995). En general, se consideran disfluencias poco habituales cuando las repeticiones ocurren con frecuencia a lo largo de la expresión, se dan en más de dos o tres ocasiones y los elementos repetidos son cortos. Se tiende a repetir más sonidos o sílabas que las palabras palabras (por ejemplo: ejemplo: “mira, mira, mira, mira…”, mira…”, es menos frecuente), ya que tampoco es habitual en el habla normal, que las repeticiones de palabras se presenten con frecuencia. Otras manifestaciones que discriminan entre tartamudez y habla normal son la presencia presencia de conductas que retrasan u ocultan ocultan las difi dificul cultades. tades. Recursos como sustitui sustituir r palabras palabras o dar un rodeo indican ndican la intención ntención de evitar evitar las palabras palabras en las que se piensa piensa que se va a tartamudear. De igual manera ocurre con las pausas, interjecciones o prefijos que se incluyen antes de la palabra que se teme decir. Este tipo de manifestaciones aparece con más frecuencia en los niños mayores, cuando llevan más tiempo tartamudeando. En los pequeños, se da más abandonar la formulación de la frase que ha iniciado cuando encuentra dificultades en su expresión.
1.2.2. Variabili aria bilidad dad Este tipo de dificultades en la fluidez se presenta con una gran variabilidad. Es característico del trastorno que las disfluencias no se manifiesten de forma continuada, sino que aparezcan de forma fluctuante en algunas ocasiones y desaparezcan en otras. Con frecuencia cuando los padres consultan y el terapeuta quiere evaluar las disfluencias en sesión, el niño puede hablar fluido y no mostrar dificultad alguna. Por otra parte, estas alteraciones tienen la particularidad de no presentarse siempre de la misma manera, pudiendo ser diferentes de un sujeto a otro. Aparecen con características distintas, variando en sus formas de expresión, en su frecuencia e intensidad. Igualmente, los errores de fluidez no se dan en el habla del niño en todas las ocasiones ni cuando habla con cualquier persona, sino que sus dificultades se pueden observar sólo en situaciones determinadas. En unas, el tartamudo puede expresarse con fluidez, mientras que en otras, puede no ser capaz de comunicarse. Esta variabilidad en el control del habla, para la mayoría de los niños, puede surgir en determinadas circunstancias que le rodean mientras está hablando. Factores como la presión presión comunicati comunicativa va del contexto, la actitud actitud del interlocutor interlocutor,, el tema de conversación conversación o la emoción que sienta mientras habla, pueden influir en la fluidez del niño (Bloodstein, 1995). Así, el tartamudo puede hablar, generalmente, estando solo o hablando a niños 14
pequeños o a animal animales es de compañía; también también puede ser flui fluido do cuando c uando canta o habla habla con una cierta entonación. Por el contrario, suele ser común que al dirigirse a un grupo, hablar con desconocidos o por teléfono le resulte más difícil.
1.2.3. Comienzo Comienzo Es habitual que el problema aparezca en los niños entre los 2 años y medio y los 12 años. Sin embargo, la mayoría de los problemas de fluidez comienzan en la primera infancia, en los primeros años preescolares (entre los 2 y los 4 años), y generalmente después de haber hablado fluido con anterioridad (Johnson, 1959; Van Riper, 1982). No se describen en la bibliografía ni en la clínica casos de niños que muestren dificultades de fluidez antes de los 2 años o cuando se encuentran en etapas anteriores del desarrollo del lenguaje. En casos menos frecuentes el problema puede surgir alrededor de los 6 o los 7 años, generalmente relacionado con el inicio de la primaria y situaciones de estrés. En edades posteriores posteriores (8 o 10 años) es raro que aparezca a parezca un tartamudeo. Se ha visto que el inicio del problema puede ser rápido o gradual. Es más habitual que las dificultades en el habla surjan de modo paulatino con repeticiones leves o vacilaciones, habitualmente sin signos de tensión, y con amplios períodos de habla fluida. En los casos en que la dificultad se presenta de forma súbita se asocia a mayor severidad y a situaciones estresantes para el niño (Van Riper, 1982; Yairi y Ambrose, 1992). La dificultad suele aparecer cuando el niño está empezando a hablar de forma más elaborada, formando frases más largas y complejas. Este momento se produce en torno a los 2 años y medio o 3, de modo que el inicio del tartamudeo se presenta alrededor de esta etapa evolutiva del lenguaje y unido a un período de auge en el desarrollo neurológico, neurológico, cognitivo cognitivo y físico.
1.2.4. Aspectos ling li ngüísticos üísticos En este momento del desarrollo (alrededor de los 2 años y medio), el niño debe adquirir diferentes habilidades para el lenguaje. Éstas pueden ser más difíciles para algunos niños y en ellos las faltas de fluidez se pueden hacer más evidentes y prolongarse a lo largo del tiempo. Por un lado, el niño está perfeccionando y mecanizando un proceso que le permite permite coordi c oordinar nar los movimientos movimientos de los órganos que intervienen ntervienen en la fono-articulación fono-articulación y debe producir con precisión los sonidos vocálicos y consonánticos. También, en este período, el niño está siendo siendo capaz de emitir emitir y combinar combinar un número mayor de fonemas. Avanza en el conocimiento de las reglas fonológicas que rigen el uso de los sonidos, lo cual mejora significativamente la inteligibilidad del habla del pequeño. Así, en su lenguaje se está produciendo un mayor número de emisiones y la longitud y complejidad de las 15
mismas también va aumentando (Starkweather y cols., 1990). En cuanto al desarrollo social y uso social del lenguaje, el niño comienza a establecer conversaciones y a ser capaz de mantener las reglas complejas que las rigen. A partir partir de ahora aprende a respetar turnos, introduci introducirr temas y a mejorar su capacidad capacidad de dialogar. En definitiva, está aprendiendo a relacionarse con el mundo social y a adaptarse a las situaciones cambiantes del ambiente en que se desenvuelve. El niño debe adecuarse a las diferentes actitudes de los padres, las pautas educativas, la aplicación de la disciplina, etc.; paralelamente, se está desarrollando emocional y afectivamente, mejorando su capacidad para dirigir su conducta y sus emociones. Está aumentando así el control afectivo y la expresión de sus emociones. Todos estos aspectos han incidido en que el trastorno en los niños se relacione con el desarrollo de las habilidades necesarias para organizar el lenguaje y utilizarlo adecuadamente en situaci situaciones ones sociales sociales (Starkweather y cols., 1990). Los datos de las investigaciones apuntan a que los tartamudos como grupo tienen una historia de desarrollo normal, salvo en el habla y el lenguaje (Kline y Starkweather, 1979; Bloodstein, 1995; Gregory, 1999). Parece que muchos niños que presentan tartamudez tienden a decir sus primeras palabras, frases y oraciones más tarde que otros niños que hablan fluido. Igualmente los problemas de pronunciación son mas frecuentes entre los niños tartamudos. Asimismo, se ha encontrado que en las niñas aparecen las faltas de fluidez significativamente antes que en los niños y que este inicio parece estar vinculado a un desarrollo lingüístico más temprano (Yairi, 1997).
1.2.5. Remisión espontánea Otra de las particularidades del tartamudeo es que el problema tiene una tendencia clara a remitir espontáneamente durante la infancia. Habitualmente, entre los 18 meses y 2 años posteriores posteriores a su inici nicio, o, suele suele desaparecer, sin sin intervención ntervención profesional profesional (Starkweather y cols., 1990; Yairi y Ambrose, 1992). Resulta difícil dar datos concluyentes sobre la proporción proporción de niños niños que se recuperarán espontáneamente sin sin terapia, terapia, ya que las investigaciones son muy dispares. Algunos estudios indican que entre un 23% y un 80% de los casos remite sin tratamiento (Bloodstein, 1995; Yairi y Ambrose, 1992). A lo largo del año siguiente a su aparición, el problema se disipa en un alto porcentaje de casos. Con estos datos de recuperación espontánea de la fluidez tan alta, sin tratamiento, se comprende que esté tan extendida, entre los profesionales, la recomendación de no preocuparse por el problema problema y esperar a que desaparezca. Sin Sin embargo, embargo, ya hemos comentado que cuando el niño empieza a tartamudear, no suele hacerlo continuadamente sino de forma cambiante, con períodos de tiempo en que el habla es fluida y otras disfluente. Hay que tener en cuenta que en una proporción de niños, este tipo de errores se va haciendo más frecuente, las épocas fluidas son cada vez más cortas y el tartamudeo se va instaurando de forma estable, pudiendo perdurar a lo largo del 16
desarrollo y hasta la edad adulta (Bloodstein, 1995). Algunos autores afirman que entre el 20% y el 50% de los niños que presentan excesivas repeticiones en el habla sufrirán disfluencias crónicas (Starkweather y cols., 1990). Si el trastorno persiste en el niño, después de transcurrido un año de su comienzo, existe un mayor riesgo de que el problema problema se instaure y se mantenga mantenga (Yai (Yairi, ri, 1997). Por tanto, dado que no se cuenta con datos claros sobre el comienzo del problema, es fundamental comprender los factores que facilitan la aparición y mantenimiento de las alteraciones en el habla, en los primeros años, para poder determinar si el niño necesita tratamiento, y prevenirlo a tiempo antes de que el problema se cronifique.
1.3. Criterios diagnósticos del DSM IV-TR El Manual de Diagnóstico Internacional de Trastornos Mentales (DSM IV-TR) (APA, 2002), presenta una serie de criterios para el diagnóstico de la tartamudez que se resumen en el siguiente cuadro:
Cuadro 1.1. Criterios diagnósticos para el tartamudeo según el DSM IV-TR (APA, 2002) A)
Alteración de la fluidez y de la organización temporal normales del habla (inadecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes de uno o más de los siguientes fenómenos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
repe repeti tici cion ones es de de soni sonido doss y sílab sílabas as prol prolon onga gaci cion ones es de son soniidos dos interj terjeeccio cciones palabra palabrass fragmentad fragmentadas as (por ejemp ejempllo, pausas pausas dentro de una una palabra palabra)) bloqu bloqueos eos audi audibl bles es o silenci silenciosos osos (pausas (pausas en el hab hablla) circunloqui circunloquios os (sustituciones (sustituciones de de pala palabras bras para evitar evitar pal palabras probl problemáti emáticas) cas) palabra palabrass produci producidas das con un un exceso exceso de de tensi tensión ón física física repeticione repeticioness de pal palabras monosil monosilábi ábicas cas (por ejempl ejemplo,“yoo,“yo- yoyo- yo le le veo”). veo”).
B)
La alteración de la fluidez interfiere el rendimiento académico o laboral o la comunicación social.
C)
Si hay un déficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.
1.4. Desarrollo del tartamudeo
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Aunque pueden existir diferencias individuales, los errores en el habla también suelen variar a lo largo de la evolución del niño. A medida que el niño va desarrollándose con su problema problema las características características de su forma de hablar hablar también también se van modifi modificando. cando. En la edad preescolar, son más frecuentes las repeticiones, la prolongación de sílabas y las pausas, mientras mientras que los bloqueos bloqueos y las manifestaci manifestaciones ones de esfuerzo son más leves. Conforme el niño se va haciendo mayor pueden aparecer, además, otras conductas, como tensión muscular, movimientos asociados y una frecuencia más alta de bloqueos. Asimismo, la dificultad tiende a mantenerse con el tiempo de forma más constante, los períodos fluidos fluidos van siendo menos frecuentes y se van estabili estabilizando los no flui fluidos. dos. Otra diferencia que se observa a medida que el niño crece es el grado de conciencia que tiene del problema. A partir de los 6 años el niño puede empezar a ser consciente de su dificultad, aunque es más fácil que organice cognitivamente sus problemas a partir de los 8 años. A esta edad, el desarrollo cognitivo del niño le proporciona una capacidad de reflexión sobre su expresión y su conducta que no tenía antes. A partir de este momento pueden aparecer aspectos cog cogni niti tivos, vos, como una preparación preparación antici anticipatori patoriaa del habla habla que reduce la espontaneidad al hablar, en función de la percepción que tiene de sus interrupciones (Bloodstein, 1995). Asimismo, se puede ir observando en el niño una mayor preocupación por el problema problema y una tendencia tendencia a evitar evitar enfrentarse a situaci situaciones ones comunicati comunicativas. vas. La evitaci evitación ón de situaciones es selectiva, en el sentido de que unas circunstancias le generan tensión al hablar y otras no. Por ejemplo, hay algunas palabras y sonidos que el niño puede valorar como más difíciles que otros y no quiera pronunciarlos, e intente sustituir esas palabras o dar rodeos para no decirlos. De esta forma, al no enfrentar situaciones que le generan temor, el niño va aumentando el miedo a hablar ante momentos, temas, personas o determinadas palabras o sonidos. Por otra parte, la percepción de sus dificultades, con frecuencia, le puede generar vergüenza y malestar. Todo ello incidirá negativamente en su expresión al aparecer inseguridad y ansiedad cuando quiera hablar. Con este tipo de manifestaciones la alteración se va estableciendo y haciéndose más persistente persistente y difíci difícill de recuperar (Van (Van Riper, Riper, 1982). Algunos lgunos autores presentan esta clara clara variabilidad en el desarrollo del tartamudeo describiendo fases diferenciadas en su evolución. Hay una tendencia general en los tartamudos, como grupo, a aumentar la frecuencia e intensidad de sus dificultades con la edad (Van Riper, 1982; Bloodstein, 1995). Bloodstein (1995) propone que el tartamudeo tiene un marco evolutivo. El planteamient planteamientoo surge del estudio de 418 tartamudos, entre los 2 y los 16 años, que fueron atendidos en consulta. Después de examinar los diferentes síntomas, reacciones, adaptaciones y condiciones ante las que aparecía el tartamudeo, clasificó el problema en cuatro etapas diferenciadas. Establece para cada etapa una edad de aparición y se considera como un proceso continuo y gradual, en donde las etapas se ven como puntos de referencia de un continuo. 1. La primera primera fase fase corresponde corresponde al al período período de preescol preescolar ar,, entre los los 2 y los los 6 años, años, 18
en el que destacan seis características que se pueden encontrar en la mayoría de los casos: a) La dificultad tiende a ser episódica. El problema se presenta durante
b) c)
d)
e)
f)
semanas o meses entre los que hay períodos de habla normal. En esta fase hay un alto porcentaje de recuperación espontánea, en que los episodios de tartamudeo no vuelven vuelven a aparecer. El niño tartamudea más cuando está excitado o enfadado, cuando tiene mucho que decir, o en condiciones de mucha presión comunicativa. El síntoma dominante del habla es la repetición. La repetición simple es con frecuencia el único síntoma que se encuentra. Lo habitual es que se repitan las sílabas iniciales y a veces hay cierta tendencia a repetir palabras enteras. Hay una tendencia marcada a que el tartamudeo aparezca al principio de la oración. En algunos niños pequeños el tartamudeo se limita casi por completo a la primera palabra de la emisión. Los errores en el habla se dan en las palabras-función, pronombres, conjunciones, artículos y preposiciones. Suelen repetir la palabra completa. Se repiten con frecuencia palabras como “pero”, “y”, “que”, “yo” y “con”. En esta fase el niño no se muestra preocupado por sus dificultades del habla. Los niños de 2 y 3 años se muestran frustrados cuando tartamudean y no quieran hablar, lloran, o pueden decir “no puedo hablar”. Estas reacciones se dan en respuesta a una experiencia inmediata en la que se han tenido que hacer muchos esfuerzos para hablar. Son reacciones breves y puntuales, puntuales, que no tienen tienen relación relación con las reacciones de los niños niños tartamudos mayores de temor ante la comunicación. comunicación.
2. La segunda segunda fase fase del desarro desarrolllo del tartamudeo tartamudeo se manifi manifiesta esta en las las primeras primeras etapas de la escolaridad primaria y viene marcada por: a) El trastorno es fundamentalmente crónico. Es decir, hay muy pocos
períodos de habla normal, cuando aparecen. b) El autoconcepto del niño es de ser tartamudo. c) El tartamudeo se da más en las partes principales del discurso, nombres, verbos, adjetivos y adverbios. Hay menos tendencia a tartamudear en las palabras palabras inici iniciales ales y las las repeticiones repeticiones de toda la palabra palabra no son frecuentes. d) A pesar de que su autoconcepto sea el de tartamudo, el niño se muestra poco preocupado por sus dificul dificultades tades de habla. habla. No aparecen características características como la anticipación del tartamudeo, las sustituciones, los circunloquios, evitación del habla o miedo a las palabras, sonidos y situaciones, los cuales 19
son más propias del tartamudeo más avanzado. e) Parece ser que el tartamudeo aumenta cuando el niño está excitado o está hablando rápido. 3. La tercera tercera fase fase abarca abarca desde desde los los 8 años años en en adelante. adelante. Esta Esta etapa etapa parece parece ser ser más común al final de la infancia y en la primera adolescencia. El tartamudeo en esta fase tiene las características típicas de: a) El tartamudeo aparece y desaparece en función de la situación específica en
la que se encuentra la persona. Hay situaciones que se suelen considerar más difíciles que otras, como hablar ante toda la clase, hablar con extraños o usar el teléfono. b) También hay algunas palabras y sonidos que se consideran más difíciles que otros. c) Se comienzan a usar las sustituciones de palabras y circunloquios en respuesta a una frustración más que a un miedo real al tartamudeo. evitan apenas las situaci situaciones ones en las que hay que hablar hablar y no hay d) No se evitan apenas muestras de temor o retraimiento. En esta etapa empieza a desarrollarse la anticipación al tartamudeo como algo muy consciente. También es característico que el tartamudo hable libremente en casi todas las situaciones a pesar de que la persona muestre completamente desarrollado el tartamudeo. También puede que muestre irritación como reacción ante las dificultades que tiene para hablar, más que vergüenza o ansiedad. 4. El final final del desarrol desarrolllo del tartamudeo, tartamudeo, la la cuarta fase, fase, se puede ver en niños niños de más de 10 años o mayores, especialmente al final de la adolescencia y también en la edad adulta. Las características características vienen marcadas por: Anticipaciones intensas y temor al tartamudeo. Se temen palabras, sonidos y situaciones. Sustituciones de palabras y circunloquios muy frecuentes. Evitación de situaciones de comunicación y aparición de otros indicadores de miedo y vergüenza. Estas reacciones pueden afectar a la capacidad del niño o del adolescente para establecer relaciones sociales espontáneas y puede provocar aislami aislamiento ento del resto de la gente. gente. e) El aspecto más distintivo de esta fase son las reacciones emocionales que empiezan a suponer un problema. Los chicos empiezan a ser conscientes de las reacciones que tienen los demás ante su modo de hablar, y a) b) c) d)
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comienzan a sentirse mal y a malinterpretar estas reacciones. Este tipo de descripciones ayudan a clarificar que el tartamudeo muestra diferentes características a lo largo de su desarrollo. Sin embargo, estas subdivisiones no se suelen utilizar de esta manera en la clínica. Cuando se va a realizar la evaluación o diagnóstico del problema es más útil describir el tartamudeo y detallar todos los factores que están influyendo. Siguiendo la explicación de las distintas fases evolutivas, parece claro que las faltas de fluidez aparecen en su forma más simple en el comienzo de la dificultad y que se van complicando en función de las influencias ambientales, de factores del desarrollo y psicosociales. Ante esta perspectiva es evidente que cuanto antes podamos identificar los elementos que aumentan el riesgo de sufrir disfluencias a largo plazo y podamos desarrollar estrategias para solucionar el problema, más posibilidades tendremos de prevenir prevenir un problema problema de tartamudeo crónico. crónico. Además se sabe que el pronóstico pronóstico de recuperaciones es mayor y puede alcanzar un 82% si el profesional proporciona orientaciones a los padres antes de que el niño tenga 5 años de edad. Sin embargo, esta proporción proporción se reduce a un 37% si la la evaluación evaluación del niño niño se realiza realiza después de los 5 años. Otros autores refieren la importancia de evaluar al niño en el momento en que comienza el tartamudeo, como factor importante para la recuperación del trastorno. Se ha observado que los niños que superaron la dificultad fueron evaluados en una media de 4 meses después de haberse iniciado el problema, mientras que los que no se recuperaron habían sido evaluados en un promedio de 19 meses después de haber comenzado a tartamudear. Desde estos planteamientos el período de duración del tartamudeo es un factor negativo para desarrollar un problema crónico, con dificultades más severas, mientras que el tartamudeo tiene mejor pronóstico si se evalúa y se interviene de forma temprana (Starkweather y cols., 1990; Yairi, 1997).
Pronóstico de recupe recuperación ración Cuadro 1.2. Pronóstico
• • • •
Es alto alto (82%), (82%), si se dan dan orient orientaci acione oness a los los padres padres antes antes de los los 5 años años Más Más bajo bajo (37%) (37%) si la la eval evaluaci uación ón es posteri posterior or a los los 5 años años La difi dificultad cultad del del habla habla se recuperó antes antes cuando c uando se evaluó evaluó 4 meses después después de iniciado iniciado el el tartamude tartamudeoo Los casos que no no se recuperaron recuperaron fueron fueron eval evaluados 19 19 meses después después de ini iniciado ciado el tartamudeo tartamudeo
1.5. Incidencia y prevalencia
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Los datos sobre la incidencia de la tartamudez son dispares ya que los resultados de las investigaciones dependen de diversos factores. Por un lado, la selección de las edades en las que se realizan los estudios y por otro, la alta remisión espontánea del trastorno influye también en los criterios que se establezcan para el estudio de casos. El hecho de que el problema disminuya con la edad o la inclusión de aquellas alteraciones del habla de aparición muy temprana, influirá en que la incidencia varíe. Así los datos que inciden en la población diferirán si se contabilizan problemas estables o transitorios. Por tanto, la incidencia en la población considera si una persona ha sido o no diagnosticada como tartamuda en algún momento a lo largo de la vida. Mientras que la prevalenci prevalenciaa en la población población considera la la frecuencia con que el problema prevalece prevalece en una persona o continúa continúa a lo largo del tiempo. tiempo. De esta forma en el caso de la tartamudez en los niños la incidencia será mayor que la prevalencia. La prevalencia del tartamudeo en la población escolar de las sociedades occidentales es aproximadamente el 1% (APA, 2000) y parece ser algo mas alta en países europeos que en Estados Unidos (Bloodstein, 1995). La incidencia de aquellos que han tartamudeado alguna vez a lo largo de la vida, es claramente más alta, en torno a un 4% o 5% y posiblemente, si se tienen en cuenta los episodios que ocurren en la primera infancia y que desaparecen en un período de tiempo, esta incidencia sería aún mayor. La prevalencia de estos problemas en la población infantil es mayor en la edad preescolar, preescolar, siendo siendo el riesgo riesgo más alto alto entre los 2 años y medio y los 4 años (Inghram, (Inghram, 1984). Los datos de los estudios indican resultados desiguales, ya que como hemos visto, dependen del criterio, el momento en que se realice el estudio, la gran variabilidad y la alta remisión espontánea del trastorno. Algunas investigaciones exhaustivas en la poblaci población ón escolar escolar indi indican can la prevalenci prevalenciaa entre un 3% y un 4,5% (Andrews (Andrews y Harris, Harris, 1964). Este estudio contabilizó niños hasta la edad de 13 años, que habían sufrido problemas problemas de flui fluidez durante al menos 6 meses. El mayor riesgo riesgo para tartamudear se encontraba entre los 3 y los 4 años en el 50% de los casos bajando a un 25% en las edades de 5 y 6 años (Andrews y Harris, 1964). Por otro lado la Sociedad Americana de Tartamudez sitúa en un 2,3% la incidencia del tartamudeo en la población general. No exi existen datos de la incidenci ncidenciaa en nuestro país, que conozcamos, excepto excepto un estudio epidemiológico realizado en Madrid, con una muestra de 2.352 escolares de primaria. primaria. En esta investigaci nvestigación ón la incidenci ncidenciaa de la tartamudez era de un 1,49%, cifra cifra inferior a los aportados por los estudios anteriores. De la muestra se obtuvieron 34 tartamudos, los cuales se distribuyeron fundamentalmente en la primera etapa escolar, 25 niños, que tenían menos de 10 años. De estos niños la mayoría de ellos eran varones (20 niños) y solamente aparecían 5 niñas. El resto del grupo, de 9 niños, pertenecía a la segunda etapa escolar y 8 de ellos eran niños frente a una sola niña (Santacreu y FdezZúñiga, 1991).
1.6. Factores de género 22
Los estudios sobre la tartamudez reflejan una constante en la presentación del problema y es que la dificultad aparece con mayor frecuencia en niños que en niñas, con una proporción proporción de 4 a 1, siendo siendo este porcentaje mayor cuando la edad aumenta. P arece que el problema se presenta con una frecuencia similar en ambos sexos en la edad preescolar y alrededor de los tres años. Sin embargo, a medida que la edad de los niños avanza, la frecuencia es mayor en los niños, lo cual parece que tiene relación con que en las niñas el problema problema remite a una edad más temprana y de forma f orma más rápi rá pida da que en los niños (Yairi (Yairi,, 1997). Estas diferencias entre sexos se han atribuido a diferentes factores. Se plantea que el sistema nervioso central de las niñas madura a una edad más temprana que los niños y que, generalmente, el desarrollo del habla y del lenguaje también se produce a edades anteriores en ellas. Asimismo, se ha hecho referencia a posibles diferencias, en las distintas actitudes educativas y expectativas de los padres hacia los niños que hacia las niñas, lo cual puede ser un factor que influya en el aprendizaje del trastorno (Bloodstein, 1995).
1.7. Historia familiar Por otra parte, existen multitud de datos sobre la presencia del problema dentro de una misma familia. Se ha planteado que la ocurrencia del tartamudeo es tres veces más alto en las familias de los tartamudos que en la población general. Las diferencias encontradas entre familias con padres tartamudos y no tartamudos respecto a los hijos tartamudos eras significativas, en el sentido que los padres parecían predisponer a la tartamudez (Andrews y Harris, 1964). Muchos datos sobre la incidencia de la tartamudez indican que, en algún grado, la herencia biológica puede jugar un papel importante en la etiología del tartamudeo, como muestra el hecho de que el problema se presente en un 50% de los familiares de los tartamudos o que exista una alta concordancia de la tartamudez en gemelos (Andrews, 1984).
1.8. Factores ambientales y estrés Otros aspectos que se han valorado en la aparición del problema son los referidos al ambiente, puesto que hay datos de que el trastorno varía de unas culturas a otras. En aquellas culturas donde el número de tartamudos es más alto, parece que una de sus características es mantener una elevada competitividad y mayor presión ambiental (Bloodstein, 1995). Aunque este aspecto aún no está claro y no se ha precisado qué tipo de presión ambiental es la que está relacionada con el tartamudeo. Se ha planteado como factor la exigencia que suelen ejercer los padres sobre el niño para que hable fluido o una 23
exigencia específica, lingüística, para requerir un lenguaje más elaborado. Igualmente pudiera pudiera relacion relacionarse arse con una elevada elevada presión presión sobre la conducta o unas demandas excesivas hacia el niño que se encuentran por encima de sus capacidades en ese momento (Starkweather y Gottwald, 1990). En la literatura se cita frecuentemente como el niño tartamudea más cuando está excitado o nervioso y los padres también lo reflejan en sus descripciones del problema. Con respecto a este tema se ha planteado que en el ambiente del niño existan, probablemente, probablemente, diferentes diferentes circunstanci circunstancias as que alteren alteren su flui fluidez. Las reacciones reacciones del niño niño ante algunas situaciones pueden provocarle estrés, aumentando su excitación o tensión. La tensión le hace hablar más rápido, coordinar peor sus movimientos y en consecuencia aumentar sus disfluencias. Las situaciones del ambiente del niño que pueden alterar su habla son muy variadas. Una de las más frecuentes son las respuestas de los demás hacia sus dificultades. Aspectos como llamarle la atención, desviar la mirada o decirle que hable más despacio son factores que pueden incrementar sus errores. Otro tipo de influencias negativas hacia la fluidez es el lenguaje de los interlocutores. En la interacción con el niño se puede reducir su lenguaje espontáneo si se le hacen muchas preguntas, lo cual aumenta la presión comunicativa y las probabilidades de disfluencias. Asimismo, también es inadecuado interrumpirle, corregir sus faltas de pronunciación o expresión. Con respecto al lenguaje que utiliza el adulto, éste puede usar unos términos o una estructuración compleja para el desarrollo lingüístico del niño. En este caso el niño tiende a imitar el lenguaje de los padres, lo cual aumenta su exigencia hacia el lenguaje, el habla y la fluidez. Dentro del ambiente familiar se pueden presentar situaciones con el resto de la familia, como tener que competir por el turno de palabra o presentar competencia entre los hermanos. También se han planteado como aspectos importantes las altas expectativas de los padres hacia el habla del niño o hacia su conducta, y formas inadecuadas de plantear la disciplina. Además de estos factores ambientales también se han descrito otras circunstancias que se refieren a elementos negativos que se encuentran en el mismo niño y que pueden alterar su fluidez. En la clínica los padres observan con frecuencia que las disfluencias pueden presentarse con mayor intensidad ntensidad cuando el niño niño está cansado o enfermo. Igualmente, si el niño muestra aspectos emocionales como estar enfadado, ansioso o tiene prisa por comunicarse, su habla perderá fluidez. De la misma forma cuando quiera demostrar una determinada ejecución o suscitar interés delante de otros será difícil mantenerse fluido. La excitación, la prisa o la presión son factores importantes para alterar la fluidez. En esos momentos la expresión se produce más rápido y con esfuerzo, lo cual dificulta la adecuada planificación y coordinación de movimientos. Además a nivel cognitivo la capacidad de encontrar las palabras y de formular frases también disminuye. Finalmente, en cuanto a los generadores de tensión de tipo lingüísticos, hay que contar con el tipo de lenguaje que el propio niño esté utilizando y que sea excesivamente complejo complejo para él (Starkweather, (Starkweather, 1987). 24
Por tanto, la delimitación de estos componentes de estrés en el ambiente que rodea al niño y sus características, plantean claramente la necesidad de abordar estos factores en la intervención, para aminorar, en la medida de lo posible, los disrruptores de la fluidez del habla en el niño.
En la introducción se ha intentado caracterizar el problema de la tartamudez en los niños. Se plantea que sus dificultades aparecen fundamentalmente en la fluidez del habla, con la presencia de repeticiones, prolongaciones y bloqueos que el niño produce. Asimismo, las disfluencias no se dan de forma aislada sino que paralelamente a ellas pueden surgir una serie de signos de tensión y esfuerzo al hablar. Igualmente el niño puede mostrar movimientos asociados junto a los bloqueos pero también junto a otras disfluencias. disfluencias. Estas manifestaciones no se presentan en todos los momentos en que el niño habla; en ocasiones aparecen y en otras no. Las disfluencias en el habla se relacionan con determinadas situaciones, personas o temas que pueden ser más difíciles para el niño. El problema se inicia entre los 2 y los 5 años, aunque es alrededor de los 2 años y medio cuando se observa con mayor frecuencia. La incidencia es de aproximadamente un 1% en la población mientras que la prevalencia es más alta, situándose alrededor de un 4% de la población escolar. Asimismo se ha visto que el problema se s e presenta más a menudo en los varones, con una proporción proporc ión de 4 niños niños por una niña. niña. Igualmente se ha comprobado la alta incidencia familiar del trastorno, ocurriendo con mayor frecuencia en los miembros varones de una misma familia. La dificultad no se da de la misma forma en todas las edades.Tiene una clara tendencia a variar a lo largo de los años. En un comienzo las disfluencias consisten en repeticiones de sonidos o particiones de palabras palabras y hay pocos signos de esfuerzo. Además, es habitual habitual que la dificultad dificultad fluctúe en el tiempo. En los primeros años, es usual que el problema se dé por temporadas, semanas o meses, mientras que en otros momentos la dificultad desaparece y el niño habla fluido. A medida que va pasando el tiempo los errores van siendo más frecuentes y se van haciendo más graves. Aparecen movimientos asociados al habla, conciencia del problema y una tendencia a evitar determinadas situaciones difíciles para el tartamudo. Se han estudiado diferentes factores que afectan al problema de la tartamudez, desde aspectos del ambiente que rodea al niño, como situaciones de estrés, a las características del mismo niño que aumenten las posibilidades de sus disfluencias al hablar. La naturaleza evolutiva del trastorno y la presencia de factores que aumentan y disminuyen el tartamudeo, hace evidente la necesidad de intervenir lo más temprano posible y determinar los aspectos influyentes en la fluidez (ambientales, lingüísticos, motores, sociales, etc.), para poder prevenir prevenir la tartamudez tart amudez en la infancia.
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Caso clínico Inf ormación ormación f acilitada por los padres padres
Pablo tiene 8 años y los padres acuden a consulta para realizar una evaluación de las dificultades de fluidez que presenta. Él es el mayor y tiene dos hermanos menores, uno de 5 y otro de 2 años. El embarazo y el parto fueron normales. A los 3 años el niño comienza a manifestar disfluencias en el habla, (repeticiones generalmente al comienzo de la palabra y ocasionalmente con esfuerzo). La familia relaciona el hecho con el nacimiento del hermano segundo y una época de muchos cambios (cambio de vivienda) para el niño. A partir de ahí la evolución fue irregular, presentando períodos cortos en los que dejaba de tartamudear y períodos disfluentes. Los padres consultan con el pediatra que les indica esperar hasta que el niño sea mayor y el problema remita. Los padres cuando observaban estas dificultades le indicaban que se tranquilizara y tomara aire, porque les parecía que, en ocasiones, le “faltaba aire”. A los 4 años observan que el problema se va acentuando y haciéndose mas continuado. Además aparece esfuerzo al hablar, por lo que deciden consultar con un profesional. La logopeda advierte a los padres de que puede afianzarse un problema de tartamudez y les da orientaciones orientaciones para que no reaccionen reac cionen ante las disfluencias disfluencias del niño. niño. En esta primera etapa, después de una sesión de orientación, no se proporciona tratamiento al niño hasta ver su evolución. En los meses sucesivos el problema no remite, apareciendo movimientos asociados en la cara especialmente. La preocupación de los padres va en aumento y deciden volver a consultar. Con 6 años acuden a otro logopeda que realiza tratamiento con el niño por medio de entrenamiento en técnicas de respiración, un patrón de habla silábico y un método de relajación general. La intervención dura 10 meses. Los padres deciden no continuar porque no ven avances fuera, en casa o con amigos, aunque el logopeda refería mejoría y control del habla en la sesión. En el habla observan que repite y se bloquea. Aparecen movimientos asociados. Las disfluencias son más evidentes cuando está nervioso, tiene mucho interés en contar algo o no consigue lo que quiere. En estas ocasiones suele hablar más deprisa. Si en casa le apremian para que haga algo o se enfrenta a situaciones nuevas, notan que aumentan sus dificultades. Por el contrario, con sus hermanos pequeños y cuando habla solo jugando, las dificultades del habla son escasas. Los padres han observado que el niño se retrae de hablar cuando hay personas no conocidas y para hablar por teléfono. El chico es consciente de sus dificultades, en ocasiones ha preguntado que “por qué le ocurre ocurr e esto” est o” y quiere rec ibir ibir ayuda para solucionarlo. solucionarlo. Existen antecedentes familiares de tartamudez en un tío del niño, hermano del padre y de retraso en el desarrollo de lenguaje en el padre y un primo. No hay antecedentes médicos de interés. Con respecto al desarrollo del lenguaje no se retrasó en las primeras palabras ni posteriormente. Su expres ión ha sido poc o clara c lara pero ahora es normal. En el desarroll desar rolloo motor es un niño ágil, con habilidades para el deporte. Los hábitos de autonomía y las pautas básicas de aseo y vestido, las tiene bien adquiridas. En cuanto al sueño, tarda en conciliarlo porque dice tener miedo y requiere que un adulto le acompañe. A nivel emocional, protesta con frecuencia y llora por cosas sin importancia. Llama la atención con conductas infantiles y se queja de más atención de los padres al hermano que le sigue. En casa es inquieto, perfeccionista, tiene una baja tolerancia a la frustración. Está escolarizado en 3º de Primaria, en el mismo centro donde cursó Educación Infantil. Está bien bien adaptado, se lleva lleva bien bien con sus compañeros y tiene amigos. Su rendimiento rendimiento escola esc olarr es adecuado. La profesora comenta que es participativo y que colabora en todo, aunque durante las clases se muestra distraído a veces. En ocasiones evita leer en voz alta. En clase la profesora también ha notado sus dificultades de habla, especialmente cuando le pregunta algo o discute con algún compañero. En la relación social con otros niños es selectivo y prefiere relacionarse con un
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grupo reducido. Con los hermanos y primos se lleva bien, especialmente con el menor. Los padres muestran un nivel alto de ansiedad con respecto al problema, especialmente el padre. El padre comenta que él es muy exigente exigente con el niño. Ambos están muy pendientes pendientes del lenguaje, del habla y de su conducta, observándole con frecuencia. Saben que no tienen que llamarle la atención sobre sus dificultades, pero le suelen dar recomendaciones, ya que creen que le ayuda cuando habla más lento.Tienden a anticiparse negativamente y en ocasiones establecen un trato especial, en la aplicación de la disciplina, con respecto al resto de los hermanos, por temor a que aumenten las dificultades de habla.
Preguntas de autoevaluación
1.
¿Las Las disfluen disfluencia ciass normales normales son difere diferente ntess al tartamu tartamudeo deo?? a) No se diferencian. b) Con el paso del tiempo se van diferenciando. c) Se diferencian en el tipo de alteraciones que muestra el niño. d) Se pueden dar simultáneamente en cualquier niño normal. e) No hay disfluencias normales.
2.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
¿La frecuencia de las las disflue disfluencias ncias es es un factor importante importante para defi defini nirr el tartamudeo? tartamudeo? a) Es un aspecto fundamental en la caracterización del problema. b) Solamente indica que el niño habla más deprisa. c) No hay relación con el tartamudeo. d) La frecuencia no influye en que el niño tartamudee. e) La frecuencia de disfluencias puede ser alta y no notarse en el habla.
3.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
¿Los Los movimi movimient entos os asociado asociadoss son característi característicos cos del tartamu tartamudeo deo?? a) Son frecuentes en los niños normales. b) No tienen nada que ver con las disfluencias. c) Son movimientos de inquietud motora mientras se habla. d) Son conductas de distracción del tartamudo. e) Si son característicos de la tensión del tartamudo al hablar.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
4. ¿El tartamudeo en las primeras etapas del desarrollo puede desaparecer? a) Cuando aparece ya no se corrige. b) Hay un alto porcentaje de casos que desaparece sin intervención profesional. c) Siempre desaparece y no se vuelve a presentar nunca. d) El tartamudeo aparece durante un año y luego el niño vuelve a hablar fluido.
☐
e) El niño en las primeras etapas tartamudea siempre y es necesario intervenir.
☐
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☐ ☐ ☐
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2 Etiología de la tartamudez
2.1. Introdu Introducc cción ión El origen de la tartamudez es desconocido y las teorías etiológicas constituyen un área difícil porque ninguna de ellas cumple el objetivo de explicar el trastorno. Muchas se basan en observaciones observaciones parcial parciales es y no se cuenta, actualmente, actualmente, con una visi visión ón global global del problema. problema. P or otro lado, la gran variedad de terapias terapias de la tartamudez impli implica también la aplicación de diferentes perspectivas teóricas sobre la dificultad, con la consiguiente falta de seguridad que aportan para el tratamiento. Las explicaciones teóricas sobre la tartamudez han fluctuado a lo largo de los años, en función de las tendencias de la ciencia en cada momento histórico, y han oscilado desde planteamientos filosóficos hacia modelos más orientados a problemas orgánicos. En los años treinta las propuestas teóricas predominantes defendían un origen orgánico del trastorno, de tipo neurofisiológico. Después de los años cuarenta y hasta los sesenta empezaron a tomar auge las explicaciones psicosociales, por influencia de las teorías psicoanalíticas y de la teoría del aprendizaje, de los conductistas. En estos años se traslada el foco de atención de los aspectos orgánicos para insistir en la importancia del medio y de la interacción con el hablante, así como en la aparición del trastorno como resultado de experiencias de aprendizaje temprano. En la siguiente década y principios de los setenta vuelven de nuevo las explicaciones neurofisiológicas, decayendo las psicosoci psicosocial ales es y dando paso al mismo tiempo a las interpretaciones nterpretaciones psicol psicoliing ngüísti üísticas cas de la tartamudez. Actualmente no parece predominar ninguna corriente específicamente, aunque se ha vuelto a trabajar en las hipótesis neurológicas con las nuevas técnicas de imagen estructural y funcional del cerebro.
2.2. Te orías neurofisiológicas neurofisiológicas Las teorías neurofisiológicas se basan en los resultados de investigaciones sobre diferentes aspectos del sistema nervioso central. En un principio se relacionó la tartamudez con la existencia de alteraciones cerebrales. 29
Una primera teoría y más conocida fue la de la dominancia cerebral. Se planteó que la aparición de disfluencias en el niño, que está aprendiendo a hablar, dependía de la falta de una dominancia cerebral establecida para el lenguaje. Se argumentó que los órganos fonoarticuladores, la lengua, mandíbula, laringe, etc. recibían en sus dos partes, derecha e izquierda, los impulsos motores de diferentes zonas de ambos hemisferios. La sincronización de estos impulsos provenientes de dos vías produciría un habla fluida y suave, sin distorsiones. Los investigadores atribuyeron la adecuada sincronización a que uno de los hemisferios era el dominante en los impulsos nerviosos. Pero, si no se producía la suficiente dominancia de uno de los hemisferios, las acciones de las dos mitades de la musculatura del habla no se sincronizarían y aparecería una tendencia a la ruptura del habla. Esta división podría crear retrasos en los tiempos de procesamiento de las estructuras del habla y producir una programación anormal de la misma. En el cerebro del tartamudo, al no estar lateralizado, los mensajes de ambos hemisferios entrarían en competición y crearían la disrrupción. La dominancia del hemisferio izquierdo del lenguaje implicaría que está más especializado en la adquisición y procesamiento del lenguaje que el hemisferio derecho y la dominancia derecha podría influir negativamente en el desarrollo de las capacidades lingüísticas. No se sabe cómo el lengu enguaje aje llega ega a residi residirr princi principal palmente mente en un hemisferio, hemisferio, pero parece que la lateralizació ateralizaciónn del leng enguaje uaje se produce en torno a los ocho años. Se argumenta que si posteriormente los niños continúan tartamudeando, es consecuencia de que la lateralización cerebral del lenguaje sigue siendo incompleta (Travis, 1931). Como la dominancia manual hace referencia a la lateralización del lenguaje, también se ha estudiado ampliamente la dominancia manual y el tartamudeo. Los resultados de los estudios no son claros. Se han dado estimaciones muy variables, de zurdos tartamudos desde el 2% al 21% y de los ambidiestros del 61%. La investigación sobre lateralidad no ha conseguido demostrar que los tartamudos se diferencien por ser zurdos o ambidiestros, como se creía. En relación con estas teorías se planteó, como terapia para los niños zurdos tartamudos, entrenarles en que usaran la mano derecha para que redujeran su dominancia lateral y trabajaran su hemisferio izquierdo. Sin embargo, a los niños que se les ha cambiado su dominancia manual no tartamudean y el tratamiento para los tartamudos tampoco obtuvo los resultados esperados. Además de las discrepancias que se planteaban en los resultados, la teoría fue perdiendo interés. Posteriormente, se realizaron estudios sistemáticos con registros electroencefalográficos del funcionamiento cerebral de los tartamudos. Estas investigaciones pusieron de manifiesto diferencias en el procesamiento interhemisférico, en concreto, diferencias en la asimetría del ritmo alfa entre tartamudos y no tartamudos. Para llegar a determinar si esta lateralización era o no la misma que presentaban los no tartamudos se utilizaron diferentes técnicas como cuestionarios, escucha dicótica, registros electroencefalográficos, pruebas con barbitúricos (Wada), etc. Con respecto a la escucha dicótica es una técnica que consiste en la manipulación 30
sistemática de los parámetros acústicos de un estímulo auditivo. Cuando presentan diferentes estímulos auditivos en ambos oídos, los oyentes afirman oír el estímulo dado por uno sólo, sólo, el dominante, dominante, aunque a nivel nivel central se reciban reciban las señales señales acústicas acústicas en ambos hemisferios. Diferentes experimentos han dejado constancia de que estímulos como palabras o números se reciben más fielmente por el oído derecho que por el oído izquierdo (Bloodstein, 1995).
2.2.1. Retroalimentación auditiva Con respecto a la audición también se ha estudiado el resultado que se observa en el habla con la Retroalimentación Auditiva Demorada (RAD) (Lee, 1951). Este efecto se produce cuando se retrasa unos mili milisegundos, segundos, a través de unos auriculares, auriculares, la percepción percepción del habla del propio sujeto. Este retraso produce en los hablantes normales un aumento de los errores de la fluidez, repeticiones de sílabas, omisiones de sonidos y alteraciones de la entonación. Al percibir estas consecuencias en personas que nunca habían padecido un problema de tartamudez, se pensó que se había descubierto la clave del tartamudeo y que los tartamudos presentaban una alteración en el sistema de retroalimentación auditiva, que era la causa de sus dificultades. Por otra parte, la aplicación de este mismo fenómeno de la RAD en los tartamudos produce la aparici aparición ón de disfl disfluenci uencias as o un aumento de las mismas. mismas. P ara que la persona pueda adaptarse a este efecto y consegui conseguirr hablar hablar flui fluidamente, damente, tiene tiene que dismi disminui nuirr la velocidad del habla y alargar los sonidos. El resultado de adaptación que realiza el hablante se ha utilizado como técnica terapéutica en la tartamudez. La aplicación de un aparato que retrasa la percepción del habla del sujeto consigue que se disminuyan los errores de fluidez. La base teórica de la RAD, que explica el tartamudeo como una alteración del la retroalimentación auditiva, no ofrece una explicación al hecho de la remisión espontánea que se da en muchos casos, ni a las amplias fluctuaciones, de frecuencia e intensidad, que se producen de una situación a otra en el habla en una misma persona (Ham, 1990; Santacreu y Fdez-Zúñiga, Fdez-Zúñiga, 1991).
2.2.2. Control motor Posteriormente también se ha relacionado el trastorno con dificultades en el control motor. Se parte de que el habla se produce por un proceso motor que tiene su origen en el sistema nervioso central. Éste controla la respiración, la articulación y los movimientos de la laringe, en función de la retroalimentación auditiva y propioceptiva que recibe. La programación programación y coordinació coordinaciónn de todos estos sistemas sistemas se produce en el cerebro y sin sin esa 31
intervención no se daría el habla ni el tartamudeo. Es evidente que la producción espontánea del habla implica una gran complejidad, ya que supone la utilización de un gran número de músculos y la intervención de multitud de aspectos neuronales para producir siete sílabas por segundo. Se pensó en la posibi posibillidad de que en el tartamudeo estuviese estuviese subyaciendo subyaciendo un sistema sistema motor algo algo limitado. Hay datos dispares sobre estas posibles dificultades. Se ha observado en los tartamudos que cuando hablan fluidamente, son más lentos en comenzar a hablar; el proceso de alcanzar veloci velocidad dad es más lento y hay asincronía asincronía entre los articul articuladores. adores. Diferentes estudios han advertido de problemas en la articulación y la coarticulación. Parece que algunos subsistemas motores del habla en los tartamudos presentan una eficiencia y una estabilidad reducidas o no interactúan adecuadamente. Se plantea que estas características del sistema motor del habla pueden ser un factor de riesgo para tartamudear. Además, parece que estas limitaciones motoras no se circunscriben a su sistema de habla, sino que también se ha visto en los tiempos de reacción manual, que son más largos que en los niños fluidos. Asimismo, se han realizado estudios con medidas del tiempo de reacción vocal para ver la eficiencia de la laringe. Los resultados de un gran número de estudios coinciden en que los tartamudos tienen un tiempo de reacción vocal mayor que los hablantes normales. Y en los niños también aparecen estas diferencias en los tiempos de reacción vocal entre los no fluidos y su grupo control. Por otra parte, también se ha planteado la posibilidad de que la falta de fluidez estuviera relacionada con la forma de vocalizar de los tartamudos, con algún tipo de alteración en el mecanismo vocal. En estos casos, el tartamudeo ocurriría al aparecer una contracción inadecuada y excesiva en los músculos laríngeos, relacionándose esta elevada tensión, con estrés psicológico (Wingate, 1976). Starkweather (1987) también insiste en una dificultad en el control motor del habla en los niños tartamudos. Plantea que las disfluencias aparecen más a menudo en las sílabas tónicas, en las palabras infrecuentes y en el comienzo de las frases. Aunque no descarta el papel de la lingüística, afirma que en esos momentos las demandas sobre el control motor del habla son mayores, es decir, en estos puntos el mecanismo del habla tiene que moverse más rápidamente y de forma más precisa. El control motor para la fluidez tiene que ver con la velocidad con que el niño emite sílabas. Esta velocidad depende por un lado de que el niño reaccione rápidamente a estímulos externos e internos (tiempo de reacción), realice movimientos a gran velocidad y traspaso coarticulatorio. Que el movimiento se produzca sin obstáculos depende de que los músculos estén relajados y los movimientos se sincronicen adecuadamente. Así, aquellas situaciones que el tartamudo considera difíciles requieren unas demandas excesivas, que pueden generar factores emocional emocionales, es, como el temor o la inseguri nseguridad, dad, que se pueden reflejar en dificultades en el control motor del habla. También se ha explicado en términos motores el hecho de que el tartamudeo aumente cuando el hablante está ansioso o excitado. Se ha planteado que para que los movimientos se realicen con la suavidad y la velocidad adecuada es necesario un tono 32
muscular base, el cual puede estar afectado, entre otros aspectos, por el estado emocional del tartamudo. La seguridad y relajación con que se realiza un movimiento afecta a la precisión del mismo. Sin embargo, se ha argumentado que las alteraciones observadas pueden ser el resultado del tartamudeo, más que su causa. Las posibles diferencias en los tiempos de reacción de la voz, la actividad inusual y otras medidas de la función motora del habla pueden ser el resultado resultado del esfuerzo que realiza realiza el tartamudo con su difi dificul cultad. tad. Con respecto a la intervención ante una posible alteración motora, como un factor de riesgo para que aparezca el tartamudeo, es evidente que el tratamiento para su mejora consiste en el control motor del habla. Algunos autores proponen programas de intervención diseñados para mejorar la planificación motora de la producción del habla en niños que tartamudean, entrenándoles en producir conjuntos de sílabas con una vocalización precisa, un flujo de aire suave, una secuenciación adecuada y una velocidad apropiada para la edad (Riley y Riley, 1985; 1999). Otros programas plantean modelar la fluidez por medio de lentificar la tasa articulatoria y simplificar los movimientos fonatorios para facilitar la coordinación del habla y la fluidez. Por medio de aproximaciones sucesivas se enseña al niño a producir un habla fluida a una velocidad normal. También se utiliza el comienzo fácil y la fonación continua, que se practican a una velocidad lenta en varios contextos. Con la utilización de estas técnicas se debe mantener la prosodia prosodia normal (Starkweather, 1987). En relación con estas teorías orgánicas, recientemente se han vuelto a retomar estudios con base neurofisiológica, utilizando los nuevos métodos de neuroimagen cerebral. Estas nuevas técnicas se combinan con estudios conductuales (cuando el tartamudo está realizando alguna tarea o respondiendo a un determinado estímulo) y están proporcionando información sobre el funcionamiento de determinadas áreas cerebrales durante el lenguaje y el habla en los tartamudos. A través de diferentes métodos como la resonancia magnética (RM), tomografía computerizada (TC), tomografía de emisión de positrones (PET), etc. se han estudiado las imágenes estructurales cerebrales de los tartamudos adultos. Los resultados obtenidos en los sujetos examinados no parecen estar en relación con anomalías estructurales del cerebro o si existen son muy sutiles. Tampoco aparecen lesiones cerebrales ni signos de enfermedad degenerativa. La mayoría de los tartamudos muestran algún grado de alteración en el funcionamiento cerebral utilizando procedimientos electrofisiológicos y metabólicos. Estas alteraciones del funcionamiento cerebral son multifocales e implican regiones corticales, clásicamente asociadas al lenguaje y a áreas motoras. Las anomalías aparecen en los estudios de imagen con el cerebro en reposo y se relacionan con déficits en el funcionamiento del lenguaje y del control motor del habla (Watson y Freeman, 1997). En resumen, después de las diferentes investigaciones y modelos propuestos no se ha encontrado una causa única para el tartamudeo. No se puede olvidar que es el cerebro el que controla la lateralidad del lenguaje, los tiempos de reacción de la laringe, el tiempo de comienzo de la voz, etc. y es lógico que se pretenda delimitar el papel del cerebro en 33
el tartamudeo. Sin embargo, las investigaciones en este campo no han aportado pruebas concluyentes en las que los tartamudos se puedan diferenciar de los no tartamudos.
2.2.3. Genética La alta incidencia familiar de problemas de tartamudez y mayor proporción encontrada en los varones ha influido en la búsqueda de un factor genético en la tartamudez. Esta hipótesis, de una base genética del trastorno, partió del ámbito médico y ha sido muy estudiada y discutida. Uno de los estudios mas amplios con un gran número de familias es el que se realizó Kidd (1984) durante una década. Los resultados mostraban que el problema problema aparece con una frecuencia frecuencia tres veces mayor que en la poblaci población ón general, lo que sugiere la presencia de una vulnerabilidad heredada a tener el trastorno. Con respecto al sexo hay menos mujeres que tartamudean, aunque los datos indican que las mujeres tartamudas tienen más familiares tartamudos que los hombres. Esto puede indicar que las mujeres son más resistentes a la susceptibilidad heredada a tartamudear. Sin embargo, parece que ellas son las que aportan esa susceptibilidad genética a tartamudear. Para hombres que tartamudean, el riesgo de tener un hijo que tartamudea es de un 22% y de tener una hija es de un 9,0%. Para las mujeres que tartamudean, el riesgo de tener un hijo que tartamudea es del 36% y de tener una hija que tartamudea del 17%. Asimismo se ha encontrado un porcentaje más alto de hombres que tartamudean, en un 21%, frente a una proporción de mujeres de un 5% (Kidd, 1984; Andrews y Harris, 1964). Se ha planteado que esta diferencia entre los sexos no se deba a una predisposi predisposició ciónn diferente diferente a tartamudear, sino que la diferenci diferenciaa estaría en la predisposi predisposici ción ón a recuperarse del problema a una edad temprana. En concreto se argumenta que las niñas se recuperan antes, por un desarrollo más temprano de las habilidades metalingüísticas (Andrews, (Andrews, 1984). En estudios con gemelos se ha encontrado que en los monocigóticos, cuando uno tartamudea, la probabilidad de que el otro hermano también los haga es de un 77%, mientras que esta proporción disminuye a un 17% cuando son sólo hermanos (Andrews, 1984). Sin embargo, en estudios realizados con gemelos educados separadamente los resultados difieren. En los grupos de gemelos, cuando se daba tartamudez no afectaba a ambos, por lo que hay que contar con la influencia de factores ambientales en el problema, problema, los cuales cuales probablemente probablemente no incidan ncidan tanto en la etiol etiolog ogía ía como en el mantenimiento de la alteración. Si se eliminan estos factores las tasas de concordancia entre monocigóticos disminuyen (Bloodstein, 1995). Parece que no hay dudas de que la genética juega un papel en el desarrollo del tartamudeo. Ahora bien, con los datos que se cuenta sobre la tartamudez no se puede considerar un trastorno de transmisión genética, ya que se desconoce cuál es el papel que cumple la genética y sólo sabemos que su adquisición puede estar relacionada con 34
factores de predisposición. Sin embargo, se tienen algunas estimaciones del riesgo, por tanto, es necesario detectar el inicio del tartamudeo en niños que tienen riesgo de padecerlo padecerlo y valorar a aquellos aquellos que no lo presentan.
2.3. Te orías psicológicas psicológicas 2.3.1. Teorías psicoanalíticas Dentro de las teorías psicológicas se encuentran las explicaciones psicoanalíticas al trastorno. Se propone que los tartamudos tienen unas características de personalidad diferentes a las de los hablantes normales y que el tartamudeo es un síntoma neurótico de un conflicto psicológico subyacente. Este síntoma es la expresión de un conflicto inconsciente entre impulsos inmaduros de la persona y sus defensas socializadas contra esos impulsos. Desde esta perspectiva, el tartamudo libera la tensión y la ansiedad asociada con un conflicto inconsciente a través del tartamudeo. Actualmente el interés en la bibliografía y en la clínica por este tipo de teorías es escaso. En general se han tratado de verificar estos planteamientos a través de diferentes estudios sobre la personalidad del tartamudo, intentando comprobar diferencias en las características psicológicas de los mismos. Numerosos estudios, utilizando diferentes instrumentos (Rorschach, MMPI, TAT, etc.), no encontraron un patrón de personalidad común a los tartamudos, diferente a los no tartamudos, y no los encontraron alterados emocionalmente o más neuróticos que los que no presentaban dificultades de habla (para una revisión véase Bloodstein, 1995). Estas conclusiones no niegan la existencia de posibl posibles es conflict conflictos os emocional emocionales es en el tartamudo, como altos altos nivel niveles es de ansiedad ansiedad o problemas problemas de ajuste social social,, los cuales cuales se interpretan más como consecuencia consecuencia del tartamudeo que como una causa, teniendo en cuenta que pueden aparecer comportamientos asociados a sus dificultades comunicativas. Por otro lado, el tratamiento para estos conflictos se ha basado en proporcionar al tartamudo psicoanálisis u otro tipo de psicoterapia para solucionar sus problemas. Sin embargo, esta intervención terapéutica no ha sido efectiva para modificar la conducta del tartamudeo.
2.3.2. Teorías psicosociales ) Teoría Teoría diagnosogénica di agnosogénica
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Esta teoría postula que el tartamudeo se desarrolla tras la diagnosis, o etiquetado del tartamudo. Se plantea que los padres, ante las disfluencias normales de su hijo, podían exigir excesivamente al niño que hablara fluido y mostrarse afectados o tener reacciones negativas ante sus errores. Durante la etapa en la que el niño produce disfluencias normales, los padres las califican de tartamudez, por lo que debe ser corregida, produciendo produciendo al niño niño ansiedad ansiedad y más difi dificul cultades. tades. Según Según esta teoría, las actitudes actitudes de los padres pueden actuar como refuerzo de la conducta y provocar un aumento de la frecuencia de los errores en el habla, y favorecer así el comienzo del problema. En definitiva, el tartamudeo surgiría como reacción a esas disfluencias normales que suele presentar el niño niño en las primeras etapas del desarrollo desarrollo del lengu lenguaje aje (Johnson, 1959). Desde este punto de vista también se han estudiado las actitudes de los padres de los niños tartamudos al considerar que mostraban con sus hijos una actitud más ansiosa y perfeccioni perfeccionista sta y con un nivel nivel de exig exigencia encia hacia hacia el habla habla inadecuada. Diversos Diversos estudios estudios posteriores posteriores se han centrado en valorar valorar si los los padres de niños niños tartamudos tienen tienen unas características especiales y diferentes a los niños que no tartamudean. Se ha planteado que tuvieran una actitud más exigente, autoritaria y ansiosa, pero en los resultados de los estudios no se ha podido demostrar. También se debe tener presente que la idea de los padres de niños niños tartamudos como más dominantes dominantes y exig exigentes entes tampoco es consistente consistente con la observación clínica, que muestra que hay muchas excepciones (Bloodstein, 1995). Aunque esta teoría no explica el origen de la falta de fluidez del niño, ni la gran variabilidad del problema, sí ha influido decisivamente en las estrategias de intervención posteriores, posteriores, sobre el control de las consecuencias consecuencias que tiene las reacciones reacciones del interl interlocutor ocutor.. El suprimir toda llamada de atención o actitud negativa hacia el habla son orientaciones terapéuticas que están ampliamente extendidas en la clínica y en la bibliografía.
B) Modelo de demandas y capaci dades
Starkweather (1987) elabora un modelo que no pretende ser una explicación sobre el origen del tartamudeo sino que intenta aportar una descripción organizada de los factores que considera relevantes en el desarrollo de la tartamudez. El modelo considera que debe servir para elaborar programas de intervención en las primeras etapas de desarrollo del problema. Primeramente plantea que para que el niño adquiera la fluidez requiere unas capacidades , que clasifica en: el control motor del habla, la formulación del lenguaje, la madurez socio-emocional y los patrones cognitivos. Las capacidades relacionadas con el control motor se refieren a la velocidad con que el niño emite las sílabas y al nivel de coordinación motora. Por otra parte, las capacidades relacionadas con el lenguaje se refieren al léxico, a la habilidad de encontrar las palabras, a la sintaxis, a la formulación de frases y a los 36
aspectos pragmáticos de conocimiento de las reglas conversacionales. Hay muchos datos que indican que en la medida que aumentan los problemas de lenguaje, la frecuencia de las disfluencias también se amplía. En cuanto a los aspectos cognitivos se relacionan con la habilidad metalingüística. Se considera que esta capacidad metalingüística es probablemente probablemente un factor importante para la flui fluidez dez y en muchos estudios estudios se relacion relacionaa con la recuperación del tartamudeo (Yairi, 1997). Con respecto a las demandas de fluidez se incluyen las exigencias del ambiente del niño hacia sus capacidades. Estas demandas se refieren a presión en la conversación, en la interacción social o tensión emocional, que realizan las personas que se relacionan con el niño. La mayoría de estas imposiciones provienen de las expectativas de los interlocutores y también del mismo niño. Estas condiciones impuestas al niño son del tipo de presión de tiempo, en la que los padres llevan un ritmo ritmo rápido rápido con el niño niño en diferentes diferentes aspectos, como el habla, habla, la actividad o hablar ante otros. Ello implica que se requiera al niño una mayor velocidad al hablar, con la consiguiente presión hacia su fluidez. Igualmente sucede con un vocabulario y una sintaxis complejos. El niño tiende a imitar este tipo de lenguaje de sus padres, lo que introduce una mayor difi dificul cultad tad para la plani planificaci ficación, ón, temporizació temporizaciónn y ejecución motora del habla. Otra variable del medio en el que el niño se desenvuelve y que se considera importante es su seguridad. Acontecimientos que supongan una amenaza para su tranquilidad como el nacimiento de un hermano, separarse de sus padres, etc. son factores a tener en cuenta. En general, las exigencias del ambiente hacia los niños se van modificando a medida que el niño evoluciona y madura. Es decir, a lo largo del tiempo las capacidades y demandas son cambiantes. El modelo de Starkweather plantea que el tartamudeo se produce cuando existe existe un exceso exceso de demandas en el ambiente ambiente del niño niño hacia hacia sus capacidades cognitivas, lingüísticas, motoras y emocionales y éstas no se ajustan al nivel de desarrollo del niño y sus capacidades. Así, por ejemplo, una alta exigencia por parte de los padres (como presionar al niño con el ritmo o hablarle con un nivel de lenguaje complejo) puede llevar a que la fluidez de un niño, con unas capacidades limitadas en ese momento, se altere. Por tanto, se propone que es la conducta de los padres la que influye en el desarrollo del tartamudeo, al demandar una ejecución en el habla que para el niño es difícil (Starkweather y Gottwald, 1990). Según esta teoría, no se considera necesario que exista un déficit orgánico para que se dé el tartamudeo. El planteamiento está relacionado con un fallo o falta de madurez en las capacidades que tiene el niño para la fluidez, que le lleva directamente a la ruptura del habla (Starkweather y Gottwald, 1990; Bloodstein, 1995). El programa terapéutico que se desprende de este modelo es prioritariamente reducir las demandas del ambiente hacia el niño. Asimismo, se plantea centrar la atención en aumentar la capacidad del niño y la de la familia en la resistencia emocional en respuesta a la tartamudez. El programa terapéutico se diseña de acuerdo con las condiciones familiares específicas de ese niño. Se plantea trabajar con los padres, dando 37
orientaciones para que sepan manejar el problema. Se centra la atención en introducir cambios en el ambiente del niño, especialmente en la interacción verbal, utilizando un modelo de habla que favorezca la fluidez y eliminando las respuestas negativas hacia los errores. Paralelamente, el clínico trabaja directamente con el niño con sistemas de facilitación de la fluidez.
C) Teorías del aprendizaje
Las teorías del aprendizaje tienen que ver con el condicionamiento de las respuestas. En el caso de la tartamudez el problema se adquiere según la teoría del aprendizaje. El objetivo de esta teoría ha sido la de aplicar la ciencia de la conducta a la tartamudez para intentar delimitar cómo se aprende y mantiene el tartamudeo, e identificar los factores motivacionales, los estímulos y los refuerzos. Se plantea que si las disfluencias vienen acompañadas de respuestas de ansiedad, ésta quedará asociada al habla por un proceso de aprendizaje. Ésta perspectiva insiste en la influencia activa de agentes ambientales que ocasionan el problema; la relación de estímulos ambientales y respuestas del niño por condicionamiento operante, instrumental o la combinación de ambos. Desde este punto de vista las personas tartamudas no se diferencian física ni psicol psicológ ógiicamente de las no tartamudas y su difi dificul cultad tad estaría relacionada relacionada con el aprendizaje. Las teorías de los conductistas plantean que las disfluencias en el niño aumentan si las consecuencias son recompensas para él, entendiendo como refuerzo, la atención o la preocupación preocupación de los padres. Ad Además, emás, los errores en el habla habla tienden tienden a dismin disminui uirr si las consecuencias de las mismas son un castigo para el niño, es decir, las actitudes negativas de los padres, las reprimendas, interrupciones o también castigos. Por lo tanto, las disfluencias infantiles que provocan la atención o la respuesta de los padres serán reforzadas y tenderán a ocurrir de nuevo. Por el contrario, si la disfluencia va seguida de un castigo el niño tenderá a evitar el tartamudeo. Los autores que trabajan con estas hipótesis no pretenden explicar las causas del problema problema ni plantear plantear una teoría, sino sino que intentan modifi modificar car el tartamudeo. Los planteamient planteamientos os operantes tuvieron tuvieron un gran impacto al manejar las conting contingenci encias, as, consecuencias y antecedentes del problema y en plantear estrategias de tratamiento de modificación de estos factores (Ham, 1990; Bloodstein, 1995). A partir de programas que se aplicaron en el tratamiento de la tartamudez en niños y adultos (Ingham, 1984), se han vuelto a retomar, recientemente, los planteamientos operantes. El Programa Lidcombe (Onslow y Packman, 2001) utiliza los métodos operantes para un programa de intervención temprana en el tartamudeo, que fundamentalmente aplican los padres. Las estrategias se basan en reforzar el habla fluida 38
mientras que se deben corregir las disfluencias. La metodología operante se centra en las repeticiones, prolongaciones y bloqueos característicos del tartamudeo y no atiende a las causas del mismo. Los autores defienden un amplio éxito de su sistema de intervención en la desaparición de las alteraciones del habla en un alto porcentaje de casos.
D) Teoría Teoría de reacción de lucha anti cipatoria ci patoria
Bloodstein (1995; 1997) plantea una teoría cognitiva sobre el tartamudeo. Considera que la tartamudez en el niño es el resultado de sus experiencias tempranas negativas con el habla, que le han hecho pensar que hablar es difícil. Piensa que muchos niños tartamudos tienen dificultades en el lenguaje y otras veces son las presiones comunicativas de su entorno las que le dificultan hablar adecuadamente. Cuando nos enfrentamos a una actividad motora compleja que nos resulta difícil es probable que la abordemos con una tensión excesiva y que fragmentemos la actividad, esto es, la dividimos en partes abarcables. El tartamudeo es un reflejo de la tensión y la fragmentación del habla, las cuales son el resultado del esfuerzo que el tartamudo hace para hablar bien, con el convencimiento de que no es capaz de hacerlo y anticipando que va a tartamudear. La tensión se refleja en las prolongaciones, los golpes fuertes y los bloqueos tónicos del discurso, mientras que la fragmentación se ve principalmente en las repeticiones (clónica) y los silencios. La reacción anticipatoria también aparece en niños pequeños. Hacia el final de los años preescolares, los tartamudos parecen haber desarrollado un autoconcepto de tartamudos. En esta época ya tienen conciencia del lenguaje y saben manejar las palabras como constituyentes aislados del discurso. De esta forma el problema problema se va desarroll desarrollando con la idea de que es difíci difícill hablar, hablar, lo cual mantiene mantiene la anticipación del tartamudeo y el autoconcepto de tartamudo. Una vez que la persona se considera tartamuda y anticipa el problema aparecen usto antes de tartamudear una serie de alteraciones fisiológicas, como aumento del pulso, pulso, respiraci respiración ón irregul rregular, ar, respuesta dermogalváni dermogalvánica ca y alteracion alteraciones es motoras, las cuales provocan la aparició apariciónn del problema. problema. Con respecto al tratamiento, desde esta perspectiva, se considera que hay que intervenir para evitar la anticipación, las creencias de dificultad para expresarse, y el concepto de tartamudo, ya que a medida que aumenta la edad estas creencias se van haciendo más firmes, lo cual justifica la mayor facilidad de los niños para recuperarse del trastorno.
2.4. Te Te orías lingüíst lingüísticas icas 39
Se sabe que los errores de fluidez ocurren con más frecuencia en determinados momentos del habla y en algunos tipos de palabras. El tartamudeo no es aleatorio y se pueden predecir determinadas determinadas partes de la oración oración como más difíci difícilles para el tartamudo, y por tanto, con mayor probabilidad de tartamudear en ellas. Así, en el comienzo de las estructuras lingüísticas se producen más errores. Dentro del lenguaje espontáneo de los hablantes normales y tartamudos aparecen significativamente más errores en los límites oracionales de la emisión que en otros puntos de la frase (Bernstein Ratner, 1997). Las disfluencias son claramente más frecuentes en esos puntos del discurso, lo cual sugiere que se pueden producir al comienzo de la frase porque estén implicados procesos cognitivos de planificación de la oración. Asimismo, se ha visto la relación entre la longitud de la oración y la aparición de disfluencias, de modo que, cuanto más larga es la frase más probabilidades hay de fallar. Este hecho se ha usado como principio en la planificación de programas terapéuticos para niños pequeños con tartamudez del tipo: Gradual Increases in Length and Complexity o Utterance (GILCU) (Ryan y Ryan, 1999) y Extended Length of Utterance (ELU) (Costello Ingham, 1999; Bernstein Ratner, 1997). Con respecto al lenguaje espontáneo de niños con tartamudez se han estudiado la longitud de los enunciados. Utilizando la medida de la Longitud Media de Enunciado (LME), se han apreciado diferencias significativas en las muestras de lenguaje de los tartamudos: los enunciados tienden a ser más cortos que los de los no tartamudos y la complejidad sintáctica es reducida, con un uso frecuente de la palabra “y” al comienzo de las frases, apareciendo errores gramaticales frecuentes y frases inacabadas (Kline y Starkweather, Starkweather, 1979). Sin embargo, ante estas dificultades de organización cabe pensar en la posibilidad de que sean estos problemas lingüísticos los que influyen en la aparición de disfluencias, aunque también se puede atribuir a la tartamudez un desarrollo insuficiente de las habilidades verbales. Asimismo, es posible plantear que el hecho de comunicarse por medio de un número reducido de palabras pueda ser debido a intentar evitar el tartamudeo y no dejar en evidencia el problema (Bloodstein, 1997). En relación con posibles dificultades en el área del lenguaje, se han tratado de objetivar, utilizando distintos instrumentos de medida lingüística con grupos de tartamudos y de control (tests de lenguaje, Peabody, Test de Comprensión Auditiva de Carrow, etc.). Los resultados obtenidos indicaron puntuaciones más bajas y más variables, en las diferentes pruebas, en los tartamudos. También se han encontrado pequeñas diferencias, diferencias, pero sig signifi nificati cativas, vas, entre niños niños tartamudos y no tartamudos de entre 2 y 5 años en el test de vocabulario de Peabody y en el test de Desarrollo del Lenguaje (TOLD) (Brown, 1938; Wingate, 1988; Wall y Myers, 1995; Bloodstein, 1995). Otros estudios han encontrado que en el lenguaje espontáneo los tartamudos tienden a cometer más errores en determinados tipos de palabras. Las disfluencias aparecen con mayor frecuencia en palabras de contenido que en las de función. Asimismo, la frecuencia es más alta en palabras largas que en las cortas y en palabras 40
que comienzan por consonante y en sílabas acentuadas (Brown, 1938; Bloodstein, 1995). Igualmente, el tartamudeo ocurre más en palabras raras y en aquellas que contienen mayor información y son poco predecibles. También ocurre menos cuando la palabra es frecuente y es predecible. Por el contrario, los errores son altos si la frecuencia y la predicti predictibi billidad son bajas (Ham, 1990; Bloodstei Bloodstein, n, 1995). Por tanto, se podría considerar el trastorno como un problema lingüístico ocasionado por dificultades en la estructuración del discurso, en el proceso de formación de las oraciones. Igualmente, se ha planteado una posible disfunción leve en el área del lenguaje expresivo y que estas dificultades en el desarrollo del lenguaje pudieran favorecer la aparición del trastorno (Starkweather y Gottwald, 1990; Gregory, 1992). Los datos sobre las habilidades lingüísticas de los tartamudos son confusos. En los resultados obtenidos en los estudios no se encuentran diferencias claras entre tartamudos y los hablantes fluidos. Cuando se han observado diferencias se destaca que éstas son pequeñas y clínicamente clínicamente poco signi signifi ficati cativas vas (Bernstein Ratner, Ratner, 1997). Con respecto al inicio del tartamudeo, en relación con la adquisición del lenguaje, alrededor de los 2 años, hay un cambio en el desarrollo del lenguaje desde un sistema básicamente básicamente léxi léxico y asintácti asintáctico co a un sistema sistema gramatical, ramatical, cuali cualitativamente tativamente diferente, diferente, que es capaz de generar planes sintácticos en la producción del discurso. Entre los 24 y los 30 meses se produce un gran avance lingüístico que influye en dos aspectos, los niños están adquiriendo más vocabulario y su desarrollo gramatical es más complejo. Estos datos apuntan a la hipótesis de que los niños empezarán a tener problemas de fluidez, cuando el desarrollo gramatical y del vocabulario alcancen una gran expansión simultáneamente (Bernstein (Bernstein Ratner, 1997). En resumen, los diferentes enfoques de las investigaciones parece que han insistido priori prioritari tariamente amente en buscar una sola sola causa que exp expllicase el origen origen del problema. problema. Este tipo tipo de aproximaciones están relacionadas con el modelo médico que ha influido el estudio de los trastornos del lenguaje. Asimismo, las explicaciones a las diferentes dificultades y manifestaciones del problema han partido generalmente de la tartamudez adulta. A medida que han evolucionado las investigaciones, se han tenido en cuenta otros aspectos, se han estudiado los inicios del problema en el niño y los modelos se han ido complicando. De esta forma se han podido establecer explicaciones de la tartamudez que diferencian entre los factores que influyen en las primeras manifestaciones del problema, los que afectan al desarrollo del mismo y al afianzamiento del trastorno. Las variables implicadas en cada una de estas etapas pueden ser distintas y el interés de los modelos explicativos está actualmente más centrado en describir los diferentes aspectos que intervienen en cada momento de la evolución del problema. Partiendo de un planteamiento clínico, el modelo en el que se apoya la evaluación y el tratamiento de los siguientes capítulos se basa en los siguientes principios. Primeramente se considera que el trastorno, en su génesis, tiene una base de predisposi predisposició ciónn genética. enética. Esta predisposi predisposició ciónn tiene tiene relación relación con el sexo, la edad, así como en posibles dificultades del niño, en su capacidad de coordinación motora, habilidades 41
lingüísticas y habilidades sociales. Estos aspectos pueden influir claramente en que la fluidez se altere cuando el niño comienza a hablar. Aunque es frecuente que en los niños pequeños aparezcan faltas faltas de flui fluidez, no todas ell ellas se pueden cali calificar ficar de normales. normales. En una proporción menor de niños se pueden ver, en las primeras etapas del lenguaje, como realizan fuerza al hablar, se bloquean e interrumpen su habla. Cuando se producen estas alteraciones en el habla del niño, la reacción del ambiente (conducta de los padres) se considera otra variable fundamental en el mantenimiento del problema. problema. El estil estilo comunicati comunicativo vo de la famili familia, la actitud actitud hacia hacia la difi dificul cultad, tad, la presión presión hacia su conducta, etc. son aspectos básicos para que el niño continúe teniendo faltas de fluidez. En este sentido se estima que el planteamiento de “demandas y capacidades” (Starkweather y Gottwald, 1990) es un modelo adecuado para explicar la tartamudez temprana. Éste considera que las capacidades (motoras, lingüística, emocionales y cognitivas) que el niño muestra son sometidas a diferentes tipos de exigencias o demandas por parte del ambiente (demandas de tiempo, lingüísticas, actitudes negativas, inseguridad), lo cual incide en romper su fluidez. Sin embargo, cuando el niño lleva tartamudeando durante un período de tiempo y evoluciona con su trastorno aparecen diferentes problemas secundarios que igualmente es necesario describir. Por un lado el niño tiende a hacerse consciente de su tartamudeo. Por otro sus dificultades para hablar también van generando temor a enfrentarse a determinadas situaciones de comunicación, lo cual suele producir respuestas somáticas de ansiedad y síntomas cognitivos de anticipación al tartamudeo. Paralelamente el niño puede tratar de evitar evitar sus difi dificul cultades, tades, intentando util utilizar alg algún recurso para no bloquearse. bloquearse. De esta forma aparecen toda una serie serie de reacciones reacciones neg negati ativas vas hacia hacia la comunicación, el habla y la interacción social que van consolidando el problema. En este proceso intervi intervienen enen variabl variables es de aprendizaje, aprendizaje, cog cogni niti tivas vas y fisi fisiológ ológiicas que están relacionadas con el afianzamiento de la tartamudez. Por tanto se puede plantear que las condiciones que influyen en el origen del problema problema son diferentes diferentes de las que aparecen cuando se ha desarroll desarrollado la difi dificul cultad. tad. El mantenimiento del trastorno se produce como consecuencia de la aparición de factores fisiológicos, lingüísticos, emocionales, etc. que son, a su vez, origen de otros problemas de habla, de comunicación, emocionales y sociales. La diferenciación de estos factores y la descripción de los mismos en el estudio de la tartamudez ayudan, como se verá en los capítulos siguientes, a plantear organizadamente la evaluación y el diagnóstico y a tener una guía para la intervención.
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Los intentos de dar una explicación al tartamudeo han sido muy variados. Se ha planteado que la causa del problema sea la alteración de funciones biológicas o fisiológicas, el resultado de experiencias de aprendizaje temprano, o bien la interacción de ambos aspectos biológico y ambiental. Asimismo, se ha postulado que el tartamudeo proviene de reacciones anómalas a disfluencias normales en el habla y que estas reacciones anormales sean la expresión de funciones cognitivas, lingüísticas o motoras alteradas. Las explicaciones a lo largo de los años han evolucionado en función de las tendencias y desarrollo de la ciencia, reflejando distintas formas de entender el problema y diversos niveles de descripción. En un primer momento (años treinta), y bajo la influencia del modelo médico, se insistió en posibles posibles alterac alteracione ioness orgánicas o neurofisiológicas neurofisiológicas como origen del trastorno. trastor no. Las teorías teorí as genéticas genéticas,, o de alteración neurofisiológica, parten de la búsqueda de una causa que explique la variedad de síntomas que se observan en la tartamudez. Posteriormente, con la influencia de las explicaciones de base psicoanalítica, el origen apunta a posibles alteraciones psicológicas en el tartamudo que ocasionan sus dificultades en el habla. Desde la perspectiva conductista, la teoría del aprendizaje argumenta que el tartamudo no se diferencia de otras personas que no tartamudean y que su dificultad es aprendida a lo largo del desarrollo. Con el avance de nuevos instrumentos de diagnóstico neurológico vuelven a surgir en los años setenta las teorías de base orgánica o neurofisiológica. Y más recientemente, con el desarrollo de las teorías psicolingüísticas y del estudio del lenguaje de los tartamudos, se ha reparado en los factores lingüísticos como causantes de la dificultad. Sin embargo, las investigaciones no han resuelto aspectos básicos del trastorno y todavía no se cuenta con datos que proporcionen una explicación global del problema. Una revisión del tema nos indica que, actualmente, existe una clara tendencia en la mayoría de los autores a formular explicaciones multicausales o modelos teóricos que integren los distintos aspectos del trastorno. Todas estas teorías atribuyen el origen a la existencia de una cierta predisposición al trastorno, que interactúa con otros factores de desarrollo del niño (psicológico, social, ambiental y lingüístico), con la cognición, la emoción, el lenguaje y las habilidades motoras.
Caso clínico La etiología del problema es desconocida. Sin embargo, se pueden plantear algunos factores que han podido influir en la aparición del tartamudeo. Por un lado sabemos que si en la familia hay tartamudos es más fácil que se reproduzcan casos dentro de la misma. Por tanto, es posible plantear plantear una cierta predisposición a tener problemas de fluidez fluidez en el niño, niño, dado que existe en la familia un tío paterno, que presenta tartamudez, lo cual le sitúa en un riesgo mayor de padecer el problema. En el campo c ampo del lenguaje lenguaje también también hay otro factor f actor que se relaciona con el tartamudeo, que es el retraso de lenguaje que tuvo el padre y un primo del niño. Sin embargo, estos factores de predisposición hacia el tartamudeo no son suficientes para ocasionar el problema. En el momento en que surge la dificultad han podido influir además otros factores diferentes. diferentes. Hay factores ambientales que han podido facilitar el desencadenamiento y el mantenimiento del problema. Existen aspectos estresantes en el ambiente del niño, como el nacimiento de un hermano y los cambios que refieren los padres, que se dieron coincidiendo con ese momento en la vida del pequeño y que han podido favorecer la aparición del trastorno. La rapidez en el habla de la madre y las interrupciones también son factores negativos hacia
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la fluidez del habla. Por otro lado, las correcciones y llamadas de atención hacia la expresión del niño, y la alta frecuencia de preguntas directas en la conversación también han podido aumentar la presión comunicativa c omunicativa hacia el niño niño en la interacc ión. La persistencia de estos factores a lo largo del tiempo han podido dificultar la adquisición de la fluidez en el niño.
Preguntas de autoevaluación
1.
¿Se conoce conoce la la causa causa que que ori origi gina na la tartamu tartamude dez? z? a) Se sabe que tiene una causa orgánica. b) Es debido a que el tartamudo es zurdo. c) La causa está relacionada con que el niño es menos capaz cognitivamente. d) No se conoce aún el origen. e) Se sabe que está relacionado con una sola causa.
2.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
¿La tartamudez tartamudez está relacion relacionada ada con dificul dificultades tades en el control motor motor del habla? habla? a) Sí, se ha observado que el control motor del habla de los tartamudos es
inestable. b) No está relacionado. c) El control motor del habla es adecuado en los tartamudos. d) El tartamudo es más rápido en sus reacciones y por eso habla deprisa. e) Las disfluencias indican que el tartamudo controla los movimientos del habla. 3.
☐ ☐ ☐ ☐
Existe Existe una alta alta incide incidencia ncia famili familiar ar en la la tartamudez tartamudez ¿Cuá ¿Cuáll de de estas afirmacione afirmacioness no es c orrecta? a) La tartamudez aparece con una frecuencia tres veces mayor que en la
población población general. b) Hay menos mujeres que tartamudean. c) Aunque los gemelos se hayan educado separados también se presenta el problema en los dos. d) Para el hombre que tartamudea es mayor el riesgo de tener un hijo tartamudo que una hija con el problema. e) Los varones tartamudean más que las mujeres. 4.
☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
La teoría del aprendi aprendizaj zajee aplicada aplicada a la la tartamudez tartamudez intenta intenta expli explicar cómo se s e aprende el tartamudeo tartamudeo ¿Cuá ¿Cuáll de estas afirmaciones afirmaciones no es c orrecta? a) La tartamudez está ocasionada por la influencia activa de agentes ambientales. ☐ b) Las disfluencias del niño aumentan si las consecuencias son positivas para él. ☐ c) Las actitudes negativas de los padres hacia el tartamudeo son un castigo para
el habla del niño. d) El tartamudo se diferencia psicológicamente de otras personas no tartamudas. e) Algunos programas de tratamiento conductual los aplican los padres,
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☐ ☐ ☐
reforzando el habla fluida.
☐
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3 Evaluación de la tartamudez
3.1. Introdu Introducc cción ión La descripción de la tartamudez como alteración de la fluidez del habla con interrupciones, repeticiones o bloqueos, que se presenta en determinadas situaciones, no es suficiente para realizar un diagnóstico del trastorno. La evaluación en los niños requiere de una valoración exhaustiva, no sólo de los aspectos de la fluidez, para poder efectuar posteriormente un programa terapéutico amplio con la familia y con el niño. Dado que el origen de la tartamudez es desconocido es necesario plantear en la evaluación los factores etiológicos con los que el evaluador relaciona el problema. Según la importancia que el clínico dé a estos distintos factores en la caracterización del trastorno, el planteamiento de la evaluación y los elementos que se deben valorar pueden diferir en las posibles visiones del problema. Por otra parte, el planteamiento teórico ayuda a los terapeutas a proporcionar una explicación para cada caso y les orienta hacia la intervención que cada caso requiere. Asimismo facilita al terapeuta la posibilidad de dar a los padres una explicación que puedan comprender. En el estudio de la tartamudez ya se han visto distintas teorías sobre su origen y al no tener una explicación global del trastorno es necesario ir analizando los diferentes factores que se consideran relevantes. relevantes. Como ya hemos visto, partimos de una explicación multicausal del problema y nos basamos en modelos modelos teóricos teóricos que integran ntegran disti distintos ntos aspectos de la difi dificul cultad tad (Gregory (Gregory y Hill, 1984; Starkweather, 1987; Ham, 1990; Rustin, 1991; Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991; Wall y Myers, 1995). En general, se atribuye el origen a la existencia de una cierta predisposi predisposició ciónn fisi fisiol ológ ógiica para el trastorno, que posteriormente posteriormente interactúa con otros factores psicológicos, sociales, ambientales, lingüísticos y motores, que son fundamentales en la aparición del problema. Partiendo de esta interpretación de un trastorno multifactorial se plantea que la evaluación debe incluir el análisis de los diferentes componentes, valorando aspectos neurofisiológicos, psicosociales y lingüísticos relacionados con las dificultades del habla. Con respecto a los factores neurofisiológicos, nos centramos en las capacidades necesarias para coordinar los movimientos de los órganos que intervienen en la fonoarticulación y en la producción del habla. En estos aspectos fisiológicos parece que 46
existen diferencias entre las personas que tartamudean y las que hablan fluido. Estos aspectos diferenciadores se relacionan con el control motor, la coordinación, tiempos de reacción más lentos, etc. en los procesos respiratorio, articulatorio o fonatorio. Asimismo se han observado lentitud en los movimientos articulatorios y un aumento de la tensión en relación relación con el tartamudeo (Starkweather, 1987; Conture, 1997). Estos datos indican que en el tartamudo se deben evaluar estos procesos orales y motores para comprobar su adecuado funcionamiento (Riley y Riley, 1999). En el caso de detectar no sólo dificultades locales sino también de control general, de coordinación dinámica, equilibrio, control postural, etc., se recomendará una evaluación neurológica y psicomotora psicomotora para descartar problemas problemas neurológ neurológiicos o psicomotores psicomotores que estén presentes, unto al problema del habla, y que deban ser tratados paralelamente al tartamudeo. Otros autores también plantean la relación de la dificultad del habla con funciones centrales del sistema de producción del lenguaje, que podrían favorecer la aparición del trastorno (Starkweather, 1987; Gregory, 1992). En la primera infancia, cuando surgen generalmente las disfluencias, se asocia con frecuencia a retraso de lenguaje y otras dificultades verbales. Aproximadamente, uno de cada tres niños que tartamudea presenta algún tipo de dificultad, como retraso, problemas de pronunciación, de sintaxis, etc., (Van Riper, 1982; Bloodstein, 1995). Asimismo, también se ha observado que niños con retraso de lenguaje presentan mayor incidencia de problemas de fluidez que los niños con desarrollo normal. Igualmente se ha planteado la relación entre lenguaje y fluidez en el área de la evocación de palabras, encontrándose que los niños disfluentes tienen dificultad para encontrar la palabra que quieren decir. Además, en el desarrollo de la tartamudez puede influir un vocabulario reducido, habilidades de categorización limitadas o dificultades de estructuración del discurso y un habla excesivamente rápida (Starkweather y cols., cols., 1990; Bernstein Ratner, Ratner, 1997; Gregory, Gregory, 1999). Por tanto, los factores lingüísticos son un área importante a evaluar en los niños. Para un examen adecuado se atenderá al desarrollo de los diferentes componentes del lenguaje, a los aspectos semánticos, (vocabulario, de acceso al léxico, etc.), a la organización sintáctica (longitud de las emisiones, complejidad gramatical de las mismas) y a los aspectos pragmáticos (de uso del lenguaje en el contexto social). En el caso de los niños pequeños también se observa la inteligibilidad del habla y el conocimiento que el niño tenga de las reglas fonológicas que rigen el uso de los sonidos. Por otro lado, se han identificado distintos factores ambientales que influyen de forma significativa en el desarrollo emocional, afectivo y social del tartamudo. La capacidad de hablar fluido se desarrolla paralelamente a la comunicación. El niño aprende a utilizar el lenguaje de forma adecuada en la relación con otras personas. Se inicia en el manejo de las reglas conversacionales y aprende el respeto de los turnos dentro de la conversación. En el niño mayor la habilidad para relacionarse socialmente le facilita el mantenimiento de la fluidez. Por el contrario, dificultades para interactuar con los demás en los tartamudos aumentan la probabilidad de errores en el habla en determinadas situaciones estresantes. La evaluación de estos aspectos sociales puede detectar en el 47
tartamudo problemas que son frecuentes, como pobre contacto ocular, escasas habilidades de escucha, problemas con los inicios de conversación y mantenimiento de temas o un lenguaje no verbal inadecuado (Rustin y Kuhr, 1996). Las dificultades ante la comunicación pueden generar en el tartamudo reacciones emocionales de temor, ansiedad, frustración o tristeza, que también se evaluarán como el resto de aspectos. Finalmente, hay que considerar el contexto comunicativo en el que se desenvuelve el tartamudo. En él se incluyen los efectos de la conducta del interlocutor, como los padres u otras personas, que se relacion relacionan an con el tartamudo y que con sus reacciones ante las disfluencias pueden ocasionar sentimientos negativos hacia la situación, que a su vez pueden afectar a la fluidez del niño. Todos estos aspectos relacionados con el desarrollo del lenguaje y el habla, se van adquiriendo gradualmente. Algunos autores plantean que a medida que el niño evoluciona las exigencias de los interlocutores, sus padres, familiares, etc. se van ajustando al niño. Cuando el medio adapta sus exigencias a la capacidad del pequeño, éste se desarrolla sin problemas. problemas. Sin Sin embargo, unas demandas inadecuadas, generalmente excesivas, excesivas, hacia hacia las capacidades que el niño muestra en esos momentos pueden contribuir a la aparición de alteraciones en una fluidez que todavía está insuficientemente adquirida. Dificultades en el desarrollo del lenguaje, de sus habilidades motoras, lingüísticas, sociales o emocionales pueden favorecer la aparició apariciónn del trastorno (Starkweather y Gotwald, Gotwald, 1990; Gregory, Gregory, 1992).
3.2. Objetivos de la evaluación En primer lugar, la evaluación debe partir descartando problemas mas amplios, como problemas problemas de leng enguaje uaje o comunicaci comunicación, ón, difi dificul cultades tades motoras generales o patolog patología ía psíquica psíquica como problemas problemas de ansiedad ansiedad o de habil habilidad idad social social,, asociadas asociadas al problema problema de habla (Ham, 1990; Bloodstein, 1995). También es necesario valorar el nivel de desarrollo o la capacidad intelectual, las variables emocionales, anticipación negativa, ansiedad, temor, la evitación y los problemas problemas asociados que hayan podido generar generar en el e l niño. niño. Si se detectan otros problemas relacionados con el tartamudeo, bien ocasionados por las dificultades de habla o paralelas a la misma, es necesario contar con la colaboración de otros profesionales para su derivación y tratamiento adecuado En segundo lugar, se describen de forma detallada los problemas de fluidez y las conductas relacionadas. Por un lado se tienen en cuenta las situaciones específicas donde el tartamudo tiene mayor o menor dificultad y se construye una jerarquía, lo cual permiti permitirá rá realizar realizar un anális análisiis funcional funcional del problema problema y programar programar objetivos objetivos defini definidos y secuenciados en la terapia. Para precisar la existencia de alteraciones en el habla, además de evaluar la 48
expresión del tartamudo, se incluyen también aquellas variables ambientales que rodean a la comunicación y los aspectos lingüísticos y socio-emocionales del niño. Se atiende a los factores que pueden influir en la aparición, desarrollo y mantenimiento del problema, como son los padres, la familia, las relaciones y el colegio, etc. Los padres son una parte importante en el mantenimiento del problema, en función de las creencias, comportamientos, actitudes y reacciones que ellos puedan tener hacia las disfluencias y la conducta del niño. Por ello, se les dedica un apartado amplio en la evaluación. Otro objetivo primordial en la evaluación es estimar la gravedad del trastorno y el pronóstico pronóstico del caso. Ésta se valora valora en función función de: las características características de las alteraciones alteraciones del habla, la duración de las mismas y las conductas asociadas al tartamudeo, así como el tiempo que la persona lleva tartamudeando. En los niños se contempla también la habilidad de los padres y la colaboración que presten durante el tratamiento, como un factor de buen pronóstico en la terapia terapia (Starkweather, 1987; Rustin Rustin y cols., cols., 1996). Como última parte de la evaluación se debe concluir con un diagnóstico y fijar los objetivos de tratamiento que se deben seguir en cada caso. La evaluación no sólo marca el principio de la terapia sino que es un proceso continuo, que se debe llevar a cabo a lo largo de las diferentes fases de la intervención. La evaluación es una parte de la terapia que contribuye a dar una visión más certera del problema.
3.3. Instrumentos de evaluación A continuación se describen los diferentes procedimientos para obtener información sobre las dificultades del tartamudeo. Por un lado, a través de los datos que nos ofrecen los padres, por otro de la observación directa del niño, incluyendo las pruebas específicas, y los informes o cuestionarios que nos aportan otras personas como sus profesores y el mismo niño. niño.
3.3.1. Entrevis Entrevista ta con los padres La participación de los padres comienza desde la evaluación. La información que proporcionan proporcionan es fundamental para el análi análisis sis funcional funcional del problema problema del niño. niño. Para Pa ra la entrevista se insiste que sean ambos padres los que acudan a la consulta, ya que es habitual que los puntos de vista ante el problema sean diferentes, así como la forma de reaccionar ante las dificultades del niño, y por ello conviene revisarlo. Además, la implicación de los padres es importante desde el comienzo, ya que conviene tener en 49
cuenta que el tipo de tratamiento que se llevará a cabo posteriormente exige una gran implicación de la familia (Rustin y cols., 1996). La entrevista es el primer contacto con el terapeuta y en ella se facilita que los padres expong expongan an sus preocupaciones preocupaciones sobre el habla habla de su hijo. hijo. Se pregunta pregunta sobre sus inquietudes, su forma de hablar y expresarse, pero también acerca de otros aspectos de la conducta del niño, sus habilidades y el ambiente que le rodea. Nos interesa su desarrollo social, su capacidad en el seguimiento de normas, patrones de conducta, resistencia a los cambios, cambios, etc. Asimismo, nos informamos de las actuaciones que los padres han llevado a cabo. Qué tipo de medios o tratamientos han interpuesto para ayudar a su hijo y los resultados que dichas intervenciones han tenido. También interesa si los padres han recibido algún tipo de información sobre el problema o cómo manejarlo a través de un profesional profesional,, o si han consultado consultado bibli bibliog ografía. rafía. Habitualmente el nivel de ansiedad de los padres ante el tartamudeo suele ser elevado y la actitud empática del terapeuta en la relación les ayudará a ir disminuyendo su nivel de preocupación a lo largo de la reunión. A medida que la familia se va relajando, se va proporcionando más información relacionada con el tema.
) Historia Hi storia clínica
Por medio de la entrevista se elabora una historia clínica en la que se explora la naturaleza del problema del niño. Se inicia la entrevista preguntando sobre el motivo de su consulta, las razones de su decisión para consultar. Es frecuente que los padres acudan a un profesional cuando el problema problema ha empeorado recientemente recientemente y no lo hayan contemplado contemplado como un recurso cuando surgió la dificultad. Muchas veces cuando detectan el trastorno suelen esperar a que las dificultades del habla remitan. La razón de esta espera usualmente está relacionada con la información que suelen proporcionar algunos profesionales, pediatras y logopedas de que es conveniente esperar, bien porque el problema no es muy marcado o porque el niño es pequeño todavía. En este sentido todavía está muy extendida la idea de no remitir a tratamiento hasta después de los 4 o 5 años, con el consiguiente riesgo de que se afiance el tartamudeo. – Descripci ón del problema problema. A continuación se les pide que describan las dificultades del niño. Es importante que detallen el tipo de alteraciones que observan en el habla. La forma en que el niño pierde la fluidez; si es con repetición de sílabas, prolongaciones de sonidos, pausas, bloqueos, etc. Es frecuente que la descripción de los padres sea somera, limitándose a dos o tres tipos de disfluencias que suelen resumir entre “atascos o bloqueos” y 50
“repeticiones”. Por tanto, es necesario preguntar por alteraciones concretas que hayan observado en el habla del niño. Asimismo, conviene determinar la frecuencia y severidad de las alteraciones, el número de veces que ocurre una disfluencia y la intensidad con que se produce. En la misma línea se insiste en la existencia o no de conductas asociadas al habla, signos de esfuerzo y tensión, como movimientos en la cara o en alguna parte del cuerpo. Generalmente para ayudar a los padres a aumentar el nivel de observación hacia las disfluencias se complementa su información en la entrevista con el uso de un cuestionario para tal fin (véase Material 4: Cuestionario para padres). En relación al problema conviene precisar el momento en el que surgió; si el comienzo fue rápido o gradual, ya que tiene implicaciones en el tratamiento (Yairi y Ambrose, 1992). Un inicio gradual puede estar en relación con un problema evolutivo, asociado a un desarrollo lento del habla, y el tipo de alteraciones se caracterizan por repeticiones de palabra o de partes de palabra. palabra. Sin Sin embargo, el inici nicioo brusco está más relacionado relacionado con factores emocionales o situaciones estresantes para el niño, como puedan ser el nacimiento de un hermano o el inicio de la escolaridad. En este último caso el tipo de disfluencias que se observan en el habla suelen ser más intensas que en el caso anterior y pueden aparecer bloqueos y prolongaciones desde el comienzo del problema. Generalmente los padres recuerdan con cierta claridad cuando empezaron las dificultades, especialmente si lo relacionan con algún suceso concreto. Por el contrario, no ocurre así cuando el problema se va instaurando paulatinamente. Como el tartamudeo tiene una clara tendencia a aumentar o disminuir en la comunicación con personas concretas o ante determinadas situaciones, se pregunta pregunta a los padres acerca de las épocas, momentos o circunstanci circunstancias as que parecen agravar o mejorar la difi dificul cultad. tad. Muchas veces los padres dicen dicen no haber observado cambios en las alteraciones del habla del niño. Suelen tener la tendencia a generalizar y no observar diferencias de frecuencia o severidad en el habla, refiriendo disfluencias más o menos importantes en cualquier circunstancia. En este punto es importante comenzar a explicar a los padres que la variabilidad es una característica del trastorno. Es habitual que el problema problema fluctúe, fluctúe, bien bien en cantidad cantidad de errores como en intensidad ntensidad de los los mismos, y que esas variaciones en la fluidez indican, muchas veces, diferencias en el grado de tensión que el niño muestra o en la presión comunicativa en la que se encuentra. La reacción que la familia manifiesta ante las disfluencias del niño es otro de los apartados a investigar. Saber si dan a su hijo algún tipo de ayuda o recomendación para hablar mejor. También si muestran actitudes de desagrado o malestar cuando el niño está hablando, de manera que él pueda observar estas reacciones en los padres en relación con sus errores. Los 51
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sentimientos de impotencia, pena o nerviosismo frente al habla de su hijo, que a veces manifiestan los padres, son datos de interés, al ser un factor que puede mantener una interacción nteracción inadecuada y dificul dificultar tar la flui fluidez en el niño niño (Ham, 1990). El tipo de conducta que los padres muestran hacia el habla del niño puede ser un factor de desarrollo o mantenimiento del problema. Sin embargo, conviene relajar y desculpabilizar a los padres, incidiendo en que no hay datos en las investigaciones que relacionen a los padres como responsables del comienzo de la tartamudez en el niño. Desarrollo Desarrollo general . Se inicia este apartado con la información perinatal habitual sobre el embarazo, el parto y las posibles complicaciones que pudieron surgir en esos momentos. Posteriormente, se pide que detallen el desarrollo de los primeros primeros años y la evoluci evolución ón observada. Interesa conocer tanto los problemas que hayan existido, como las habilidades y conducta del niño desarrollada durante esos años. Se especifica la adquisición de otros aspectos como la conducta, el desarrollo de los hábitos y pautas de autonomía (la alimentación, el sueño, etc.), la comunicación y la socialización del niño. También se pide que refieran la aparición de los hitos evolutivos: el inicio de la marcha liberada, el control de esfínteres y el desarrollo del lenguaje. Desarrollo Desarrollo del lenguaje y la comunicaci ón. Como continuación del desarrollo se describe la evolución lingüística y comunicativa del niño, tratando de fijar las pautas evolutivas en los diferentes componentes. Interesa especialmente la aparición de las primeras palabras, primeras frases y la fluidez de las emisiones. El retraso en estos aspectos lingüísticos puede estar relacio relacionado nado con las difi dificul cultades tades de habla habla descritas descritas anteriormente. anteriormente. La presencia actual de retraso en el lenguaje requerirá de tratamiento específico (Starkweather y cols., 1990; Bloodstein, 1995; Rustin y cols., 1996; Gregory, 1999; Fdez-Zúñiga, 2002). Antecedentes médicos . En este apartado se pregunta sobre los problemas físicos, fisiológicos o neurológicos habidos durante el desarrollo, desde el nacimiento. Interesa conocer las enfermedades que haya padecido el niño, los accidentes u hospitalizaciones. La presencia de dolores frecuentes de cabeza o estómago, así como vómitos relacionados con situaciones concretas de estrés, son importantes de detectar, ya que son síntomas de la ansiedad que pueda padecer el niño. niño. La existencia de problemas motores, hiperactividad o aparición de tics son factores relacionados con el funcionamiento neuromotor y puede influir en un menor control motor o en una tensión muscular excesiva que inciden en la alteración de la fluidez. Relaciones sociales . Las habilidades sociales, facilidad para relacionarse, hacer amigos y mantenerlos es un aspecto que se evalúa con los padres y también con el niño. En el caso de detectar problemas en este punto, se debe programar programar la intervención ntervención por medio medio de indicaci ndicaciones ones a los padres y 52
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entrenamiento al niño (Rustin y Kuhr, 1996). Desarrollo Desarrollo emocional . Las reacciones emocionales hacia la comunicación, como temor a hablar o evitar determinadas situaciones son aspectos que aparecen especialmente en los niños mayores, a partir de los 7 u 8 años, cuando su nivel cognitivo se ha desarrollado y llevan un tiempo tartamudeando. En los niños pequeños, menores de 6 años, se chequean aquellas situaciones que generan estrés en el ambiente y que se detectan cuando aparece un aumento de las disfluencias en esos momentos (Guitar, 1998). Dinámi ca famili ar . Se pregunta acerca de la dinámica familiar, las relaciones entre los hermanos, conducta del niño en la casa, etc. En general, se trata de detectar situaciones de tensión o conflicto en el ambiente familiar. Problemas como competitividad entre hermanos, posible presión de tiempo, exigencia sobre el habla o la conducta, etc. Igualmente interesa valorar el tipo de relación que los padres establecen con el niño. En los niños pequeños se pone la atención en la organización diaria, las rutinas y pautas de crianza, para saber en qué medida existe una regularidad en la vida del niño, que le proporcione seguridad y previsión de los acontecimientos. Asimismo, es importante conocer la calidad del tiempo que cada uno de los padres dedica a su hijo: los juegos, juegos, tipo de actividades, actividades, forma y frecuencia con que conversan con el niño, etc. Pautas educativas . También es fundamental conocer las pautas educativas de los padres y la forma de llevarlas a cabo. El modo en que se aplica la disciplina, el sistema de premios y castigos dentro del ambiente familiar nos indicará en qué medida el sistema es adecuado a las características del niño. El nivel de exigencia hacia la conducta y el habla dan información sobre las expectativas que los padres tienen del niño. Histori a escolar . Es de gran interés para la evaluación elaborar la historia escolar del niño, tomando datos del funcionamiento del niño desde que inició la escuela. Por un lado es básico conocer la adaptación del niño al colegio y a los compañeros. Por otro, el rendimiento académico y capacidades que muestra. Problemas en alguno de estos aspectos puede ser fuente de tensión y estrés que pueden favorecer la aparición de preocupación o ansiedad en el niño y que a su vez, aumenten las probabilidades de un habla disfluente. También se investiga acerca de dificultades que hayan surgido relacionadas con el habla y la comunicación. Los comentarios de los compañeros, los consejos del profesor, las dificultades al hablar o leer ante toda la clase, etc. Antecedentes familiares fami liares. Los antecedentes familiares, de problemas de lenguaje y especialmente de tartamudez, son datos relevantes para el conocimiento de la fluidez del niño. La presencia de casos de tartamudez dentro de la familia y la evolución de la misma, es una variable importante en el pronóstico de las 53
dificultades de habla del pequeño. Una vez elaborada la historia se informa a los padres de las características del trastorno y de cómo suele evolucionar. Se les tranquiliza con respecto a que es posible tratarlo y se insiste en la importancia de la participación de los padres en todo el proceso terapéutico. Se les comenta la forma en que se va a realizar la evaluación, cómo se va a examinar la conducta del niño, cómo también se les observará en su interacción con su hijo y se pedirá información al colegio. En la entrevista con los padres los datos que ofrecen, en ocasiones, de la conducta de su hijo son inadecuados o inexactos. Hay que tener en cuenta que no lo hacen intencionadamente, ya que no todos los padres son buenos observadores de sus hijos y, por otra parte, tampoco les resulta resulta fácil proporcionar proporcionar información de hechos que sucedieron hace años. Además, está descrito que en situaciones de tensión o de preocupación preocupación (y la entrevista entrevista con un terapeuta lo es), la memoria fall falla o se refieren refieren hechos poco relevantes y se omiten otros importantes. También es posible que los padres estén preocupados por decir aquello que aminora el problema del niño, o que eviten contestar por miedo a culpabilizarse de la dificultad de su hijo. Por tanto, el terapeuta debe considerar estas circunstanci circunstancias as que pueden suceder durante la entrevista.
3.3.2. Entrevis Entrevista ta con el niño Aunque se puede entrevistar a un niño desde los 4 o 5 años por medio de métodos indirectos como el dibujo o la representación de situaciones es a partir de los 6 o 7 años cuando ya es posible realizar una entrevista estructurada con el niño, ya que su capacidad cognitiva lo permite. Se busca generar en el niño confianza en el terapeuta y una buena relación, proporcionándole datos sobre el conocimiento del problema y la comprensión de sus dificultades. De la misma forma, conviene que el estilo conversacional sea pausado, con turnos de habla habla lentos, facili facilitando así que el niño niño pueda expresarse expresarse sin sin presión. presión. Se le dedica dedica el tiempo tiempo suficien suficiente te para que el tartamudo se pueda expresar expresar (Bloodstein, 1995). Las condiciones en las que se lleva a cabo la comunicación y los términos que se utilizan para el tartamudeo, vienen dados por el nivel de explicación que el niño dé a su problema. problema. Se ini inicia la entrevista entrevista preguntando preguntando por qué acude a la consulta consulta y quién quién ha tomado la iniciativa. Después se investiga en las diferentes áreas en las que el niño se desenvuelve: a) Situación actual del habla . Se le pregunta sobre las dificultades que tiene y que
las detalle. Si detecta momentos de esfuerzo y tensión en alguna zona y si identifica movimientos asociados en alguna parte del cuerpo. 54
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Después se le pide que nos diga qué le ocurre cuando tiene disfluencias, qué variaciones observa en su forma de hablar, según las personas, las situaciones, los temas de conversación, etc. Hay veces que le resultará fácil hablar y otras difícil. En este punto es posible realizar con él una jerarquía jerarquía de situaci ones y que nos delimite aquellas situaciones en las que tiene más o menos dificultades (Ingham, 1984; Ham, 1990). Se le pide que concrete haciendo referencia a personas y situaciones concretas, como por ejemplo “mi padre”, “mi amigo amigo Juan”, “el profesor”, “el teléfono”, teléfono”, etc. Estas circunstancias puede que estén influyendo en generar tensión al niño o le estén exigiendo recursos por encima de sus posibilidades (Startweather y Gottwald, 1990). También se pregunta sobre las atribuciones que hace de esas situaciones difíciles, a qué cree que son debidas y cómo reacciona ante ellas, así como los recursos que utiliza para controlar el habla. Con respecto a la ansiedad asociada al habla se comenta si muestra anticipación negativa a situaciones de comunicación y si tiende a evitar esas situaciones. Asimismo nos interesamos por las terapias anteriores, por el tipo de técnicas aprendidas y el resultado que él observó después del tratamiento. Las Las rel relac acion iones es famil familiar iares es. En este punto atendemos a sus relaciones con sus padres; qué hace con ell ellos, juntos y por separado; qué actitud actitud tienen tienen sus padres frente a sus difi dificul cultades, tades, y cómo le ayudan. La relación relación con los los hermanos y las reacciones de éstos ante el habla son también de interés. Colegi o. Se insiste en su actitud hacia la escuela, la opinión de los profesores, asignaturas favoritas, el rendimiento académico y la relación con sus compañeros. Interacción ión so social ial . Le preguntamos por los amigos que tiene, si son del colegio o de la casa, a qué juegan, la relación con ellos, si tiene dificultades con los niños por su forma de hablar y, en el caso de ser así, cómo maneja las bromas o burlas. Tiem iempo lib librre. Es interesante saber a qué dedica su tiempo libre, cuáles son sus aficiones, si realiza actividades extraescolares o hace algún deporte. Si tiene paga paga asignada, asignada, en qué la gasta. gasta. Intereses Intereses y expectativas . En este aspecto centramos la atención en expectativas futuras. Le preguntamos qué cosas le gustaría cambiar de su vida si pudiera y cuáles le gustan como son. Qué es lo mejor que le ha ocurrido y qué es lo peor. peor. Y a quién quién acudiría acudiría para soluci solucionar onar un problema. problema. Con respecto a sus dificultades le preguntamos si le gustaría recibir ayuda por el habla.
En el caso de los niños, la información que proporcionan frecuentemente está relacionada con los comentarios y advertencias que los padres les han dado sobre su dificultad. Igualmente, la preocupación que el niño muestra está estrechamente ligada con 55
la ansiedad o preocupación que los padres mantienen sobre el tartamudeo de su hijo. La idea que se va formando el niño de sus problemas y el tipo de errores que comete no siempre coincide con la situación real de sus disfluencias. Los resultados de los recursos que utiliza para contrarrestar el tartamudeo tampoco son los que le suelen funcionar. Por tanto, los datos que nos ofrecen hay que valorarl valorarlos os con estas consideraciones. consideraciones.
3.3.3. Interacción Interacción de los padres con el niño Otro recurso de gran interés y muy utilizado para obtener información de la relación de los padres con el niño, es realizar una sesión de juego. En esa sesión se observa a uno de los padres con el niño mientras juegan. El objetivo es observar a cada uno, como se relacionan y cómo se comunican. El niño se mostrará probablemente más espontáneo que con el terapeuta y el padre tenderá a relacionarse con el niño de forma similar a cómo lo hace en la casa. Al padre se le indica que juegue durante un período de tiempo corto con el niño, mientras se les graba en vídeo. Se le pide que actúe de la forma más natural posible, para que el niño se comporte como lo hace habitualmente en su ambiente cotidiano. Se le indica que no es necesario que intente que el niño hable o diga algo en especial, caso de que el niño no se muestre comunicativo. Se deja al padre y al niño en una sala donde se habrán preparado previamente juguetes entre los cuales ambos pueden escoger lo que más les atraiga para realizar el juego. La duración de esta sesión puede oscilar entre 15 y 25 minutos, dependiendo de cómo se observe la interacción de ambos. Si se involucran pronto en el juego y la comunicación es fácil, el tiempo de la sesión se reduce. El registro conviene que sea grabado en vídeo para poder observar la conducta verbal y la no verbal de ambos, padrehijo. padrehijo. Habitual Habitualmente mente en la clíni clínica ca se suele suele grabar con ayuda de un trípode, con cámara fija y dejar a la pareja sola sin el terapeuta. Se advierte al adulto que procure mantenerse dentro del espacio indicado para jugar, para no salir del foco de la cámara. Con frecuencia algunos terapeutas han planteado que los padres se pueden sentir cohibidos por la presencia de la cámara y no mostrar una conducta espontánea. Sin embargo, en nuestra experiencia se observa que aunque a los padres les pueda afectar en unos primeros minutos, posteriormente se “olvidan” del vídeo y generalmente actúan con bastante naturalidad. naturalidad. Hay que asegurarse que ambos, padre e hijo, hijo, comparten un material motivante, con el que suelen disfrutar juntos, para que se involucren en la situación. La grabación de la sesión se lleva a cabo generalmente con uno solo de los padres Se suele escoger aquél que más tiempo suela estar con su hijo, aunque en ocasiones es posibl posiblee grabar a ambos, siempre siempre por separado. P osteriormente osteriormente se analiza analiza la interacción nteracción estableciendo un Perfil , según unos criterios que se describen más adelante (Rustin y cols., 1996). En la sesión se atiende a la conducta del padre en relación con el niño y sus reacciones. En el análisis se tienen en cuenta la conducta del padre y las características 56
de la relación que establece con el niño. Si a partir de esos datos se determina que el patrón de interacción nteracción del padre puede ser un aspecto que esté manteniendo manteniendo el problema, problema, se plantean cambios en la terapia, en su forma de actuar, para que favorezcan la fluidez en el niño. Se valoran los aspectos verbales que incluye el tipo de lenguaje empleado por el padre y cómo lo usa en conversación. conversación. Igual Igualmente mente se atiende atiende a los aspectos no verbales verbales en los que interesa observar la forma en que se comporta durante la sesión de juego, cómo interactúa con el niño. Una vez obtenido el registro en vídeo se analiza atendiendo a los factores que se detallan a continuación. Si se ha realizado una grabación para cada uno de los padres se rellena un registro para cada uno (véase cuadro 3.1) 3.1)
) Conducta verbal
– Tipo Tipo de habla, habla, flui fluidez, veloci velocidad dad y entonación entonación cuando se diri dirigge al niño: niño: son éstos componentes verbales que se deben evaluar en el lenguaje del padre. La forma de hablar del padre en cuanto a su fluidez, volumen excesivamente alto o bajo, así como la entonación del lenguaje que el padre utilice en el juego. Por otro lado, una velocidad excesivamente alta (una tasa de 190-200 palabras por minuto o más), puede afectar neg negati ativamente vamente a la fluidez fluidez del niño. Y por el contrario, si el padre reduce la tasa facilita un descenso de las disfluencias en el niño. – Comentarios: Comentarios: los comentarios comentarios son recursos conversacional conversacionales es que sirven sirven para iniciar o continuar el tema de conversación. Con los niños disfluentes son importantes porque reducen las preguntas directas en la interacción. Además, si el padre hace comentarios implica que está atento al contenido de lo que el niño dice y facilita el intercambio verbal. – Imperativos: Imperativos: este tipo tipo de categoría categoría se util utiliza, generalmente, eneralmente, para diri dirigi girr la conducta del niño. Si se usan de forma excesiva, limitan la iniciativa del niño y pueden aumentar la presión comunicati comunicativa va hacia su habla. – Mantenimi Mantenimiento ento de turnos: se evalúa en qué medida el padre los los mantiene. interacción padre-hijo padre-hijo (adaptación de Rustin y cols., 1996) Cuadro 3.1. Perfil de interacción
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– P reguntas: reguntas: es frecuente que la conversación que los adultos tienen con los niños sea por medio de preguntas directas. Además suelen volver a preguntar antes de que el niño responda. Las preguntas implican mayor presión comunicativa para el interlocutor nterlocutor,, especialmente especialmente si son cerradas. Cuando el niño niño tiene tiene más 58
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posibi posibillidades de responder y son preguntas preguntas más abiertas, abiertas, son más fácil fáciles. Observar esta práctica durante la sesión orienta sobre la capacidad de los padres para generar conversación con el niño. niño. Número de inici niciati ativas: vas: interesa observar quién quién toma las ini iniciativas ciativas en la conversación dentro de la actividad. Si el padre es muy directivo será el que inicie la conversación con más frecuencia que el niño. Es conveniente que la interacción verbal esté equilibrada y no sea dominada por uno de ellos. Mantenimi Mantenimiento ento del tema: es la habil habilidad que muestra el padre para segui seguirr con un tema que se está tratando, sabiendo retomar la participación del niño en la conversación. Compleji Complejidad dad sintácti sintáctica ca y semántica: semántica: la compleji complejidad dad del leng enguaje uaje del padre durante la sesión es un dato que debe ser tenido en cuenta. Se sabe que un vocabulario y una construcción lingüística demasiado complejos para el nivel de desarrollo del niño pueden aumentar, o empeorar las disfluencias del niño. Si el adulto habla con unas oraciones largas y un vocabulario difícil el niño tratará de imitarle y ello supondrá un aumento de la exigencia lingüística con respecto a la capacidad del niño. Si el niño además de las disfluencias tiene retraso en el lenguaje o muestra dificultades de comprensión, el lenguaje del padre es aún más importante. Interrupciones Interrupciones y correcciones: correcciones: En este punto vemos si el padre interrumpe el habla del niño, cuándo y cómo sucede. En ocasiones los padres interrumpen a sus hijos cuando aparecen las disfluencias y le dejan hablar cuando su habla es fluida. También puede que le corrijan expresamente cuando comete algún error al hablar. Responder: se refiere a qué dice el padre cuando el niño tartamudea. Si le le llama la atención, le da recomendaciones, como “estate tranquilo” y si estas respuestas van acompañadas de conducta no verbal.
B) Conducta no verbal
– Escuchar al niño: niño: se tiene tiene en cuenta la capacidad capacidad del padre de escuchar el contenido de lo que el niño dice y no tanto sus dificultades. Se observa cómo el padre sigue el tema de conversación y hace comentarios sobre lo que el niño dice. – Consegui Conseguirr su atención: atención: durante el juego juego es habitual habitual que el niño niño se distrai distraigga e incluso no llegue a compartir el juego con el adulto. En estos casos se observa si el padre lleva a cabo estrategias para llamar la atención del niño, como llamarle, cambiar el tono de voz, tocarle, introducirse en el juego, etc. – Compartir Compartir el centro de atención: atención: para que se de un juego juego efectivo efectivo y 59
–
–
–
– –
comunicación entre ambos es necesario que se comparta el mismo interés. El padre debe seguir seguir el centro de atención del niño niño y guiarl guiarlo. o. Contacto ocular, ocular, retirada retirada de la mirada y movimi movimientos entos de asentimi asentimiento: ento: se observa si el padre mantiene el contacto ocular con su hijo a lo largo del juego y si retira la mirada cuando aparecen disfluencias. El asentir con la cabeza es una conducta que aparece con más frecuencia cuando se escucha a niños con tartamudeo. Dar tiempo para responder y pausas: se valora el tiempo que los padres esperan antes de responder al niño. A veces los padres preguntan mucho y dejan poco tiempo para responder. Si la latencia de la respuesta del adulto aumenta, el niño tiende también a hacerlo y sus dificultades de fluidez disminuyen al imitar el modelo que le ofrece el padre. Expresi Expresión ón facial facial:: este aspecto se refiere refiere a la capacidad capacidad que muestra el padre de manifestar expresividad. Puede aparecer aumentando la gesticulación, los cambios de voz, de tonos. Actitudes que denotan implicación en un juego y ayudan a mantener al niño atento. Gestos, contacto y calidez: calidez: el contacto físico físico y los gestos gestos permiten permiten trasmiti trasmitir r mensajes de afecto, calidez y a mantenerse unido al niño. P roxi roximidad, midad, orientaci orientación, ón, movil movilidad: se trata de cómo el adulto se sitúa sitúa junto al niño en el juego. La cercanía y la orientación hacia donde se encuentra el niño facilita la implicación en la actividad. De la misma forma, saber moverse hacia donde está el juego también es reseñable.
C) Conducta verbal y no verbal
– Reacciones Reacciones hacia hacia las disfl disfluenci uencias: as: actitudes actitudes negati negativas, ansiedad ansiedad o tensión tensión hacia la forma de hablar del niño que el padre puede manifestar de forma no verbal, adoptando posturas, gestos o tensión cuando el niño tartamudea. – Directi Directivi vidad: dad: se refiere a la habil habilidad que muestra el padre para controlar controlar el juego; juego; si es muy directi directivo vo e imperativo mperativo presionará presionará demasiado al niño, niño, intentando que hable o conteste a sus preguntas, pudiendo influir negativamente en la fluidez. Por el contrario, si el padre es pasivo y deja que sea el niño el que tome la iniciativa siempre, puede no compartir el juego. – Refuerzos en este apartado se valora valora cómo reconoce el padre las conductas positi positivas vas de su hijo. hijo. Esto lo puede hacer por medio medio de conducta verbal, verbal, diciéndoselo, o también de forma no verbal, con caricias y gestos. – Elecci Elección ón de las activi actividades: dades: en el juego con el niño los padres a veces intentan modificar la elección del niño, introduciendo enseñanzas o un desarrollo demasiado complicado para el niño. Interesa pues, ver cómo plantea el adulto 60
la actividad. – Manejo de la conducta: durante la sesión sesión interesa ver cómo el padre maneja la conducta del niño, cómo impone límites o normas si el niño no respeta las reglas.
3.3.4. Registros de conducta A lo largo de la evaluación y en la terapia se suele proponer a los padres tomar registros de conductas del niño o de situaciones comunicativas, que aporten datos sobre la forma que ellos tienen de interactuar con el niño. Por ejemplo, registrar la frecuencia con que valoran al niño, observar si ellos se anticipan negativamente a los errores, etc. Con respecto al niño se les pide que anoten los momentos en que el niño tiene bloqueos, o cuando habla fluido. Los registros deben contemplar la frecuencia en que aparece la conducta y la cualidad, es decir, el tipo de habla o de disfluencias que se observan. Asimismo las anotaciones suelen establecer una relación entre el habla del niño y la respuesta de los padres. En los registros también se pueden incluir apartados para que los padres anoten sus sentimi sentimientos entos o actitudes actitudes hacia hacia el habla habla del niño niño (Santacreu y FdezZúñiga, 1991), como se puede observar en el cuadro 3.2. 3.2. Cuadro 3.2. Modelos de registros de conducta comunicativa
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62
3.3.5. Cuestionario Cuestionario de fluidez fluidez para padres Ante la gran variabilidad que se presenta en la fluidez, además de la observación del habla en la clínica, es necesario saber si existen diferencias en la capacidad de expresión del niño en distintas situaciones, y especialmente en la casa. Para recoger estos datos, se proporciona proporciona a los padres un cuestionari cuestionarioo sobre la flui fluidez dez del niño niño (Santacreu y FdezZúñiga, 1991). En ese informe se pregunta a los padres acerca de las diferentes alteraciones que el niño muestra al hablar. Interesa que los padres observen la fluidez, los errores y la frecuencia o duración de los mismos. También se pide que describan la actitud que el niño muestra hacia la comunicación, la alteración de las variables fisiológicas o movimientos asociados al habla, y los recursos que el niño utiliza para salir de sus dificultades. Finalmente, se pide que comenten las circunstancias en las que observen en el niño mayores problemas para hablar, y los recursos que utiliza para evitar el tartamudeo. Los padres deben cumplimentar en la casa este registro, después de haber observado al niño algunos días. Se entregan dos ejemplares, uno para cada padre, advirtiéndoles que las anotaciones de uno y otro pueden diferir, ya que el niño tiene una relación diferente con ambos y las reacciones de los padres hacia la comunicación también pueden ser distintas. Es habitual que los datos de los padres no coincidan, ya que al rellenar el cuestionario influye la actitud que tiene cada uno sobre las disfluencias, la tolerancia que muestran, el nivel de exigencia con respecto al habla y la capacidad de observación que personalmente personalmente poseen. La información de los padres sirve sirve para detectar estos aspectos y referirse a ellos en el tratamiento (véase Material 4: Cuestionario para padres).
3.3.6. Cuestionarios para el colegio Además de valorar el habla y la conducta del niño en la sesión y en la casa es necesario obtener información del colegio, especialmente a partir de primaria. Dentro de la escuela interesa conocer la capacidad del niño para mantenerse fluido con los compañeros y profesores y en qué momentos encuentra mayores dificul dificultades tades para hablar hablar.. Igual Igualmente mente es importante observar sus habilidades en la comunicación social, cuál es su relación con los compañeros, si tiene amigos y si otros niños se burlan de él. De igual forma, el profesor puede informar del nivel de integraci integración ón escolar escolar del niño, niño, de su partici participaci pación ón en e n clase y el rendimiento académico que tiene. Para cubrir estos objetivos se establece contacto con el colegio, habitualmente con su tutor. Esta comunicación se suele llevar a cabo telefónicamente, después de haber enviado al profesor un cuestionario con los aspectos 63
citados (véase Material 3: Cuestionario para el profesor). En ocasiones si el terapeuta trabaja en la zona donde se encuentra la escuela es preferibl preferiblee trasladarse trasladarse al centro escolar escolar para conversar con el profesor y valorar valorar la comunicación del niño.
3.4. Evaluación del habla del niño La valoración y análisis de las alteraciones del habla del niño nos proporciona datos fundamentales para determinar el tipo de tartamudez y la severidad de la misma. La gran variabilidad que muestran los niños en su fluidez, modificándose por temporadas, con personas o situaci situaciones, ones, hace a veces difíci difícill la evaluació evaluación. n. En ocasiones, ocasiones, cuando los padres traen al niño a consulta consulta las disfl disfluenci uencias as han desaparecido desaparecido o se han reducido. reducido. En estos casos también se puede pedir a los padres una grabación del habla del niño en la casa. Igualmente, la descripción de los padres del tipo de dificultades del niño puede ayudar, así como el cuestionario que a tal fin se les proporciona.
) Medida Medi da objetiva objeti va del habla del niño ni ño
Para analizar de forma objetiva el habla del niño se graba una muestra de lenguaje espontáneo. Generalmente se utilizan situaciones con diferentes interlocutores para observar posibles diferencias de habla entre ellos. La misma grabación realizada con los padres se util utiliza como muestra. Asimi simismo smo es útil útil emplear emplear tareas ling ngüísti üísticas cas y comunicativas distintas, ya que el habla puede variar en cada una de ellas. Las tareas se seleccionan según el grado de dificultad lingüística. Habitualmente las actividades de menor nivel de exigencia, como las descripciones, repetición de frases o los monólogos suelen favorecer la fluidez, mientras que la conversación o la respuesta a preguntas suelen resultar más difíciles. En cualquier caso en la evaluación se observará la dificultad que el niño muestra en cada tarea, porque la frecuencia de errores puede variar de un niño a otro. A partir de los 6 o 7 años se incluye la lectura de un texto adecuado a la edad lectora del niño. Después se puede conversar con él sobre lo leído.
Tareas lingüísticas li ngüísticas Cuadro 3.3. Tareas
•
Descri Describi birr imá imáge gene ness o di dibuj bujos
•
Repetir fra frase sess
64
•
Monól Monólogo ogo:: contar contar un cuento cuento o una pel película, ícula, etc. etc.
•
Responder Responder a preguntas preguntas directas: ¿Cuá ¿Cuántos ntos hermanos hermanos tienes? tienes? ¿Dónde ¿Dónde vives?, vives?, ¿Cómo ¿Cómo te llllamas?
•
Conve Conversar rsar sobre sobre un un tema tema de de inte interés rés del del niño niño
•
Lectura ectura de de un un texto texto adecu adecuad adoo a la la eda edadd
Se toman registros de habla que varían según la edad del niño. Para facilitar la grabación se plantean estímulos buscando dialogar sobre material o actividades que se comparten. Para la conversación se seleccionan temas del interés del niño adecuados a su edad. Se puede proponer charlas sobre: su película o serie de televisión favorita; a qué uega con sus amigos; si tiene videojuegos y explicar cómo se juega. También se puede conversar sobre su equipo de fútbol, cómo está clasificado, e incluso responder a preguntas preguntas para dejar correr la imaginació maginación, n, como qué haría si le tocase la lotería lotería ( cuadro 3.3). 3.3 ). Con la ayuda de esta muestra de lenguaje del niño se pueden también descartar problemas problemas ling lingüísti üísticos cos que estén asociados asociados a la dificul dificultad tad del habla. habla.
B) Análisis Análi sis de la muestra
Al menos dos de los registros obtenidos se transcriben. De ellos se contabilizan 100 palabras palabras de la muestra. Algunos autores plantean plantean escoger escoger 300 palabras palabras (Conture, 1997) para aumentar la fiabi fiabillidad de la medida. medida. En la selección selección se anali analizan los errores de forma cuantitativa y se obtiene un porcentaje de errores de fluidez (contabilizando el número total de disfluencias en las cien palabras emitidas). También se puede contabilizar el número de palabras tartamudeadas por minuto (Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991; Conture, 1997; Rustin y cols., 1996). Además de la frecuencia de disfluencias se valoran las dificultades del habla de forma cualitativa. Junto a las disfluencias se anotan las manifestaciones que se hayan observado durante la evaluación: los movimientos asociados al habla, los síntomas de tensión muscular o alteraciones respiratorias, etc. y las actitudes o pensamientos que se detecten a nivel cognitivo (como se explica más adelante) Con esta medida objetiva (cuantitativa y cualitativa) se puede establecer una línea base, que aporta información sobre la situaci situación ón en que se encuentra el niño al comi c omienzo enzo del tratamiento. Esta medición se puede repetir en diferentes momentos de la intervención, para valorar los avances, permitiendo determinar la evolución del tartamudo 65
(cuadro 3.4). 3.4). Además, el análisis del tipo de errores y su frecuencia posibilita establecer distintos tipos de alteración. Las diferencias entre las cualidades de las disfluencias permiten determinar criterios de riesgo para mantener el problema. Por ejemplo, en las primeras etapas de desarrollo del problema, atendiendo al tipo de errores que presenta el niño, podemos establecer establecer cuales cuales son indicati ndicativas vas de un tartamudeo incipi ncipiente, ente, y cuales cuales son disfluencias habituales en la edad preescolar. Ya vimos al comienzo ( capítulo 1) 1) que en el niño preescolar es frecuente la aparición de disfluencias en el habla. En esos momentos es importante poder determinar si hay riesgo de que se establezca una tartamudez.
Cuadro 3.4. Análisis de la f luidez 1. Tipo de disfluencias – – – – – –
Repetición Repetición de sonidos: s onidos: n.º de repeticiones Repetición Repetición de sílaba: s ílaba: n.º de repeticiones repeticiones Repetición Repetición de palabras: n.º de repeticiones Prolongación de sonidos: duración Bloqueos: loqueos: duración durac ión Partición de palabras: n.º de repeti r epeticiones ciones
2. Porcentaje de disfluencias – N.º de disfluencias disfluencias x 100 = % de disfluencias disfluencias totales – N.º total tot al de palabras palabras emitidas emitidas 3. Velocidad del habla actual – Palabras habladas habladas x 60 = n.º de palabras palabras habladas habladas por minuto – Total segundos 4. Movimientos faciales/corporales asociados 5. Evitación Evitación 6. Ansiedad: síntomas fisiológicos fisiológicos 7. Variables Variables cognitivas. co gnitivas. Conc iencia de problema
Existe acuerdo bastante generalizado, en la bibliografía y en la clínica, que hay una serie de índices en el habla del niño que diferencian las disfluencias de tipo normal y las atípicas, las cuales pueden desarrollar una tartamudez en el futuro. Es decir, una vez realizado el análisis de la muestra del habla y atendiendo a otros factores, se puede realizar un diagnóstico diferencial según los criterios que se describen a continuación.
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3.5. Crite Criteri rios os diagnósticos iagnósticos En la población infantil normal se presentan algunas alteraciones en la fluidez que son habituales en la edad preescolar (Gregory, 1992): – – – – –
P ausas silenci silenciosas. osas. Revisi Revisiones ones e interjecciones interjecciones (no repetidas) de frases. Repetici Repetición ón de una sílaba. sílaba. Repetici Repetición ón de frases. Repetici Repetición ón de palabras monosilábi monosilábicas cas con el mismo ritmo ritmo y sin fuerza.
Por el contrario, constituyen señales de alarma los siguientes síntomas que se describen, tanto en el niño, como en el ambiente y familia que le rodea (Van Riper, 1982; Gregory y Hill, 1984; Ham, 1990). a)
Fluidez – – – –
b)
Fisiológicos – – – –
c)
Repetici Repetición ón de sonidos. El número de repeticiones repeticiones es elevado, más de tres veces. Los elementos repetidos repetidos son cortos. Repetici Repeticiones ones de partes de palabras con ritmo irregu irregullar o tensión. tensión.
Sig Signos de tensión general general (tensión (tensión muscular). Tensión Tensión facial. facial. Interrupción Interrupción de la salida salida del aire aire junto a las repeticiones. repeticiones. Bloqueos Bloqueos (interrupción (interrupción de la salida salida del aire aire al hablar). hablar).
Emocionales – Se observan síntomas de evitación evitación del habla habla en el niño. – Ansiedad, nsiedad, síntomas somáticos. somáticos. – P reocupación. reocupación.
d)
Padres 67
– Los padres muestran síntomas de preocupación preocupación y ansiedad ansiedad por las dificultades del niño. Alto nivel de exigencia. e)
Ambientales – La exi existencia stencia de confli conflictos famili familiares, cambios cambios en las rutinas, rutinas, presión presión de tiempo y exigencia hacia la conducta del niño.
Estos síntomas pueden presentarse en su conjunto o parcialmente en el niño disfluente. Cuantos más factores aparezcan en un mismo caso mayor riesgo habrá de que el problema de fluidez se mantenga en el futuro. Por otra parte, con el estudio de la fluidez y el análisis de las dificultades cuantitativas y cualitativas y junto a otros indicadores cognitivos y fisiológicos (véase más adelante), se delimita la gravedad del problema. En el cuadro 3.5 3.5 se puede ver la valoración de la frecuencia del habla, las características de los errores en función del esfuerzo que se observe al hablar y de los rasgos asociados que presente el tartamudo. Según esta valoración, la gravedad del trastorno será mayor en la medida que se presenten más frecuentemente las disfluenci disfluencias, as, el esfuerzo al hablar hablar también sea mayor y aparezcan más movimientos asociados al habla.
3.6. Variables fisiológicas En el habla de los niños con tartamudez ya hemos visto cómo se producen alteraciones en los procesos fisiológicos que intervienen en la producción del habla. Estos aspectos fisiológicos afectan a los procesos de planificación, coordinación y control motor de los diferentes mecanismos de articulación, respiración y fonación (Wingate, 1976; Starkweather, 1987; Gregory, 1992). Una de las alteraciones que aparecen frecuentemente en el habla son los bloqueos. En ellos se produce un cierre anormal de la glotis, al inicio de la fonación, que obstaculiza el habla. La expresión del niño puede quedar interrumpida sin que aparezca ningún sonido. En ocasiones si el cierre no es completo se puede escuchar algún sonido y la emisión es similar a una prolongación de vocal o consonante. Estas manifestaciones son signos de tensión que es necesario detectar durante la evaluación para abordarlos en el tratamiento.
Cuadro 3.5. Guía para determinar la gravedad del tartamudeo (Wingate, 1976)
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Con respecto a la fonación, hay que observar el proceso de generación de la voz; cómo se inicia la fonación, si existe tensión vocal, un volumen, un tono elevado o inadecuado. Con frecuencia también se observan movimientos asociados al habla. Éstos consisten en gestos faciales o corporales que se dan paralelamente a la disfluencia o al bloqueo. bloqueo. Estas conductas influyen nfluyen en que el habla habla del niño niño parezca poco natural, natural, con gestos inadecuados y forzados, que interfieren en la comunicación con el interlocutor. La aparición de estos signos suele estar relacionadas con una elevada tensión muscular que aparece a nivel general de todo el cuerpo o también localizada en los órganos fonoarticuladores. Asimismo indican una reacción emocional intensa hacia el tartamudeo y un mayor grado de severidad del trastorno (Riley, 1981). Otra variable fisiológica que hay que observar, es la respiración que muestra el niño al hablar. Se evalúa la capacidad respiratoria, el patrón respiratorio, tanto en silencio como emitiendo voz. Es importante registrar si el niño agota aire cuando está hablando o 69
fona mientras inspira, alterando la coordinación fonorrespiratoria. El procedimiento de hablar mientras se expulsa el aire, o no darse tiempo para inspirar, es una alteración muy frecuente en los niños pequeños cuando se están iniciando en el lenguaje. También es conveniente observar si en la respiración del niño existe tensión y se percibe percibe esfuerzo; asimismo asimismo se valora valora si el niño niño necesita necesita hacer inspiracion nspiraciones es profundas al terminar de hablar o cuando está en silencio. En resumen, se evalúa de qué forma la tasa y ritmo respiratorio se encuentran alterados. Hay que tener en cuenta que este tipo de variables (tensión muscular, respiración, etc.) se suelen alterar fundamentalmente en los niños mayores, cuando llevan tiempo tartamudeando y presentan síntomas de evitación del habla, pensamientos negativos anticipatorios (como “no voy a poder decirlo”, “me voy a atascar”, etc.) y temor a enfrentarse a situaciones comunicativas determinadas. A estas edades los chicos ya tienen una capacidad cognitiva que les permite plantearse sus dificultades y elaborar su problema. problema. Cuando sucede este tipo tipo de cosas es probable probable que además de las variables variables descritas aparezcan otros signos somáticos de ansiedad, como son sudoración de manos, aumento de la tasa cardiaca, inquietud motora, presión en el estómago, etc. Sin embargo, en los pequeños preescolares, aunque se pueden observar bloqueos y movimientos asociados no aparecen estos síntomas de ansiedad. Para la evaluación de las variables fisiológicas es necesario realizar una grabación en vídeo, para que en ella queden reflejadas todas las manifestaciones conductuales (gestos, movimientos, inspiraciones, etc.) junto a la producción del habla. Por tanto, la grabación que se llevó a cabo para registrar las disfluencias durante la sesión servirá para tal fin. Con ayuda de un cuestionario también se pueden valorar las distintas manifestaciones motoras asociadas al habla (véase Material 1: Conductas motoras asociadas).
3.7. Variables cognitivas A partir de los 7 u 8 años el niño ya es capaz de plantearse diferentes aspectos sobre su forma de hablar ya que su cognición le permite reflexionar sobre su conducta. Las actitudes que el niño tartamudo tiene sobre la comunicación son una parte importante del trastorno. Las valoraciones que hace sobre su problema y las ideas que tiene acerca de su fluidez son datos que requieren evaluación. Aspectos como la atribución de los errores cometidos, el grado de dificultad que cree tener, las ideas irracionales sobre su problema, como considera su capacidad para comunicarse, las anticipaciones negativas que tiene ante situaciones de comunicación, etc. permiten identificar el estilo cognitivo del niño. Unos pensamientos negativos o inadecuados para hablar pueden aumentar las reacciones emocionales desfavorables para el tartamudeo y la comunicación. Por otra parte, en los niños mayores, la percepción sobre el control del problema se ha planteado como un aspecto importante en la capacidad del chico para afrontar la 70
modificación de sus dificultades de comunicación. Si el tartamudo considera que no tiene la responsabilidad sobre lo que le ocurre y, por el contrario delega en sus padres o en otra persona, o confía en la suerte o el azar, el éxi éxito posterior posterior del tratamiento tratamiento se reduce. El tratamiento debe afianzar el control interno, es decir que el tartamudo vaya entendiendo que él debe de ser el responsable de tomar el control sobre su dificultad. Si el niño acepta la responsabilidad del cambio y establece el propio control del habla es más probable que desarrolle la conciencia y el autorefuerzo necesario para la estabilización y generalización de los resultados de la terapia. Con frecuencia muchos niños que llevan tiempo tartamudeando tienen en su experiencia una historia larga de tratamientos anteriores, lo cual también puede afectar negativamente a su visión y expectativas de la nueva terapia. Por tanto, todos estos aspectos hay que evaluarlos de forma precisa, para valorar el grado de dificultad del tartamudo y su pronóstico. Posteriormente se plantean como objetivo en la sesión terapéutica para su modificación. Para determinar estos aspectos cognitivos se utilizan preguntas adecuadas en la entrevista y también cuestionarios sobre las actitudes y pensamientos del niño relacionados con el habla (véase Material 2: Cuestionario de actitudes hacia el habla en los niños).
3.8. Aspectos socio-emocionales Es frecuente relacionar las disfluencias con reacciones emocionales hacia estímulos estresantes en la vida del niño. En la clínica y la bibliografía se hace referencia a situaciones que introducen alteraciones en la vida familiar y cotidiana del niño (nacimiento de un hermano, cambio de casa, separación de los padres, etc.). Por otro lado, también pueden afectarle situaciones de presión de tiempo, cambios en las rutinas o situaciones concretas de comunicación donde el niño muestra dificultad para expresarse. Por tanto, es conveniente examinar los momentos en los que manifiesta tensión y ansiedad ya que las alteraciones del habla suelen estar ligadas a este tipo situaciones. No obstante, hay que tener en cuenta que estas situaciones situaciones provocadoras de tensión tensión son específicas para cada niño y no son siempre fáciles de identificar. Por consiguiente, es necesario realizar observaciones diversas y anotar con detalle las personas, las situaciones, actividades, temas de conversación, etc., en las que el niño manifieste variaciones en su forma de hablar. Los registros conductuales de los padres y del propio niño pueden dar una información valiosa en este sentido. De esta manera se pueden determinar algunas de las variables que pueden influir en generar tensión al niño, o también que pueden suponer para el niño una exigencia de recursos que en esos momentos no tenga capacidad para enfrentar (Starkweather y cols., 1990). El conocimiento de los factores que agravan y disminuyen el problema de fluidez en el niño permite permite realizar realizar un anál a náliisis sis funcional de la alteraci alteración. ón. 71
En los niños mayores, además de las situaciones estresantes concretas, pueden influirles en el habla estados emocionales como ansiedad social, tristeza, frustración, sentimientos de culpa, vergüenza, etc. (Bloodstein, 1997). Es necesario observar si existen síntomas de este tipo, de reacciones negativas hacia el tartamudeo, así como reconocer los posibles intentos de evitar las situaciones de habla que puedan interferir posteriormente posteriormente en la buena marcha de la terapia. terapia. Para identificar algunas actitudes con respecto al habla o sentimientos hacia la comunicación, además de chequear estas reacciones en la entrevista, se pueden utilizar cuestionarios que evalúen estos aspectos.
3.9. Entrenamiento Entrenamiento a corto c orto plaz plazoo Finalmente, y como enlace de la evaluación con la terapia, se suelen valorar en las primeras primeras sesiones sesiones los efectos de disti distintas ntas técnicas técnicas en la flui fluidez del tartamudo. P ara ell ello, se le pide que utilice diferentes patrones de habla, siguiendo el modelo que le proporciona el terapeuta. Estas formas de hablar son técnicas que reducen el tartamudeo en la mayoría de los casos (véase capítulo 4). 4). Así se muestra cómo hablar lentamente, usando un habla prolongada, un habla rítmica o silábica. De la misma forma se puede poner en práctica práctica hablar cuchicheando o hacer la técnica técnica de segui seguimi miento, ento, leyendo al mismo tiempo tiempo que el terapeuta. En cada una de estas pruebas se observa qué método mejora la capacidad de control del tartamudeo. Los resultados de esta valoración indican el patrón más adecuado para ser entrenado posteriormente en la terapia (Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991).
3.10. Análisis funcional Una vez delimitados los problemas del tartamudo en la recogida de datos es necesario realizar un análisis funcional del caso, valorando los factores que influyeron en el origen del trastorno y aquellos que lo están manteniendo; un análisis de la conducta que determine los aspectos ambientales, antecedentes y consecuencias que contribuyen a mantener el problema actualmente. De esta forma se valoran los diferentes factores. Se tienen en cuenta aquellos que pueden afianzar o aumentar los problemas de fluidez en el niño. Siguiendo la bibliografía y la experiencia clínica se prestará atención a algunos de los factores que habitualmente afectan a los niños con dificultades de fluidez y que, frecuentemente, son fuente de tensión y estrés para ellos. Estos aspectos son componentes del ambiente del niño, de sus relaciones familiares o de las habilidades del propio propio niño ante la comunicación comunicación y se detallan detallan a continuación continuación en el cuadro 3.6. 3.6. 72
Muchos de los factores ambientales que aparecen reflejados, como los cambios o las demandas excesivas, suelen tener un papel más importante en el desarrollo temprano. En cualquier caso hay que recordar que el conjunto de factores no son suficientes ni necesarios necesarios para causar el tartamudeo.
3.11. Pronóstico Con respecto a las posibilidades de recuperación que muestran los niños hay que atender a diferentes aspectos. Por un lado se valora positivamente la ausencia de factores de estrés en el ambiente del niño, así como las habilidades que muestre el niño en relación con la comunicación o con su desarrollo social o lingüístico. Algunos autores plantean una mayor probabilidad de superar el tartamudeo si el niño presenta en sus capacidades características como ser asertivo, sentirse seguro y confiado. También es un aspecto positivo si se siente reconocido cuando habla y compite con éxito por la atención. Con respecto al habla son factores importantes de protección, si tartamudea principalmente cuando está excitado, cuando tiene algo importante que decir, no tartamudea más con unas personas que con otras y puede hablar sin tartamudear cuando se habla sólo a sí mismo (Conture, 1997; Gregory, Gregory, 1999).
Factores que pueden afectar a la f luidez del habla Cuadro 3.6. Factores
1.
Comunicación . La forma en la que se establece la comunicación; la presión de tiempo; el
establecimiento de turnos rápidos que no permiten al niño espacio suficiente para iniciar el habla; interlocutores con habla rápida o con un lenguaje muy complicado para el niño, así como interlocutores con actitudes poco receptivas o escasamente reforzantes para el niño. Interacciones interpersonales interpersonales. Dentro de la familia la existencia de relaciones que por diversas razones 2. Interacciones pueden generar tensión tens ión en el niño; niño; falta de autonomía; autonomí a; problemas de conducta conduc ta en c asa; es caso cas o nivel de atención hacia el niño y frecuentes interacciones negativas; escasa valoración de su conducta; competencia competencia entre hermanos, etc. excesivas. Un alto nivel de exigencia de los padres, tanto hacia el habla como hacia la 3. Demandas excesivas conducta del niño, puede producir estrés en él. Unas altas expectativas hacia su conducta, que no contemplen suficientemente las capacidades del niño para responder a ellas, pueden favorecer la aparición de disfluencias (Van Riper, 1982; Bloodstein, 1995; Starkweaher y cols., 1990).
4.
Cambios. Cambios significativos en el ambiente que rodea al niño; cambios de casa, de actividad;
separación de los padres; alteraciones inesperadas del ámbito familiar, etc. También se tienen en cuenta los cambios en las rutinas diarias a las que el niño esté habituado. Recursos sociales sociales. Un desarrollo deficiente en el área social implica enfrentar situaciones en el medio en 5. Recursos el que se desenvuelve el niño para las cuales sus habilidades son escasas (Conture, 1982). Situaciones de comunicación con figuras de autoridad, personas poco conocidas, etc.
73
desarrollo del lenguaje. A medida que el niño crece la exigencia del medio hacia su 6. Dificultades en el desarr capacidad de comunicación es mayor. El retraso del lenguaje en alguno de sus componentes que dificulten la comunicación verbal del niño puede ser un factor que contribuya a la aparición de errores de fluidez.
7. Autoestima. La atención de los padres a los errores del habla puede dificultar la adquisición de la fluidez, al alterar la seguridad y confianza necesaria para el aprendizaje de las habilidades comunicativas. Asimismo, las frecuentes correcciones pueden generar temor y ansiedad en el niño a comunicarse (Johnson, 1959; Van Riper, 1982; Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991; Bloodstein, 1997; Gregory, 1999).
Por el contrario, son aspectos negativos, hablar deprisa y con tensión, sentirse muy afectado por dónde y con quién tartamudea, sentirse culpable o con preocupación al tartamudear. Asimismo, los estudios longitudinales indican que existe en el problema una clara tendencia a desaparecer espontáneamente en el año y medio después a su inicio. Y con respecto a la recuperación los datos también apuntan a que en las niñas tienden a remitir antes las disfluencias que en los niños (Andrews, 1984).
3.12. Devolución de la información a los padres Una vez que se ha realizado la recogida de datos y la valoración correspondiente de los mismos se convoca a los padres y al niño, si es mayor, para informarles de los resultados de la evaluación. Se mantiene generalmente la reunión por separado, estableciendo una relación adaptada a cada situación. Al niño se le proporcionan los resultados y las soluciones propuestas en unos términos adecuados a su edad y comprensión. A los adultos se les aportan los datos del diagnóstico como conclusión de la evaluación. Se explica la relación de aquellos factores que se cree están influyendo en el caso y en el mantenimiento de la tartamudez de su hijo. Se les explica la necesidad de su colaboración para el e l tratamiento tratamiento y finalment finalmentee se plantean plantean los objetivos que se fi f ijarán en el tratamiento tratamiento para corregir corregir el problema. problema.
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Comienza la evaluación con la entrevista a los padres. Con ellos se elabora la historia clínica del niño y se determinan los factores ambientales que pueden influir en la fluidez del habla. Después se trabaja en sesión con el niño, observando su conducta y su expresión, en conversación y en otras tareas lingüísticas. Se obtiene una muestra del lenguaje del niño y se analiza su fluidez, concluyendo con una medida objetiva de sus dificultades. Asimismo, se valoran otros aspectos del desarrollo, como el lenguaje, la relación social y la conducta. Igualmente se obtiene información de la actitud del niño en el colegio. Para los padres y el profesor se utilizan diferentes cuestionarios de evaluación (consultar el cuadro resumen 3.7). 3.7). Con los datos recogidos en sesión, la observación y los cuestionarios se realiza una valoración y se concluye un diagnóstico. Se fijan objetivos de tratamiento para los padres y para el niño y se les devuelve la información. Se detallan los puntos más importantes de la evaluación:
Cuadro 3.7. Cuadro resumen de la evaluación –
Instrumentos Inst rumentos de evaluación evaluación • • • • • •
–
Entrev Entreviista con los los padres padres (Hi (Historia storia clíni clínica) Entre ntrevi vista sta con el el niño niño Interacció Interacciónn de de los los padre padress con el el niño niño Registro stross de con condducta ucta Cuesti Cuestion onar ariio de flui fluide dezz Cuesti Cuestiona onari rios os para para el colegi colegioo
Observación Observac ión del niño niño • • • • • • • • •
Evaluación Evaluación del habla habla (Medida (Medida objetiva objetiva del habla habla del niño) niño) Cri Criteri terios os diag diagnó nósti sticos cos Variabl ariables es fisio fisiollógicas ógicas Vari ariabl ables cogn cogniitiva tivass Aspectos spectos socio socio emoci emocion onal ales es Entren ntrenam amiiento ento a corto plaz plazoo Anál nálisis sis funci funcion onal al Pronósti stico Devol Devoluci ución ón de la infor informaci mación ón a los los padres padres
Caso clínico La evaluación se llevó a cabo con los siguientes instrumentos: – – – –
Entrevista Entrevista con los padres Entrevista Entrevista con el niño niño Observación Observac ión conductual conduc tual Evaluación Evaluación cogniti c ognitiva va (WISC-R)
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– –
Evaluación Evaluación del lenguaj lenguajee (Sintaxis) Evaluación Evaluación de la fluidez fluidez • • •
–
Análi nálisis sis de la la muestra muestra de hab hablla espontá espontánea nea Cuesti Cuestiona onari rioo de de flui fluidez dez para pad padres res Perfi Perfill de interacci nteracción ón con padre padress
Cuestionario Cuestionario para el Colegi Colegioo
Resultados
Pablo se mostró colaborador y motivado. Durante las situaciones de comunicación aparece tensión. Sabe que es observado por el adulto en su conducta y su habla. Es consciente de sus dificultades y está pendiente de la valoración del terapeuta. Presenta una baja tolerancia a la frustración. En la resolución de las tareas se muestra dependiente del adulto y de recibir atención y aprobación. Cognitivamente no tiene dificultades. •
Entrevista con el niño
El niño refiere que tiene dificultades para hablar, que no sabe porqué le ocurre. Le gustaría que se le ayudase a corregirlo. Al hablar, repite sílabas y se “atasca” en determinadas palabras, generalmente al comienzo de las frases. Nota a veces que tiene una presión en la garganta cuando no le salen las palabras. palabras. Estas dificultades se producen más frecuentemente con su padre y cuando pelea con su hermano segundo. Le cuesta trabajo leer en el colegio, ante toda la clase y en casa contestar al teléfono. Cuando tiene que leer y está esperando a hacerlo, se pone nervioso, nota que le late el corazón más deprisa y piensa que no le van a salir las palabras. No tiene dificultades con los amigos. •
Observación Observación del habla
Se realizó una grabación en vídeo del lenguaje espontáneo del niño, en conversación, contando una pelíc película ula y leyendo. leyendo. En el habla habla no se producen disfluencias disfluencias en todas las ocasiones, ocas iones, se observan fluctuaciones. Sus errores mas frecuentes son repeticiones y se bloquea durante unos segundos al comienzo de la frase. Junto a los bloqueos, en ocasiones, se queda con la boca abierta al inicio de la emisión. Durante la conversación y situaciones de comunicación aparece tensión generalizada. En la lectura lee entrecortadamente, con repeticiones de sílabas y bloqueos al comienzo de las frases. Durante el juego, y cuando utiliza el lenguaje espontáneo la fluidez mejora. En cuanto a la conversación con el terapeuta, el análisis del habla, en una muestra de 100 palabras, palabras, en una activi ac tividad dad de juego, se s e obtuvieron los siguientes resultados: Porcentaje total de errores: 10%, que se distribuyen de la siguiente forma:
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– – – – – – – –
Repeticiones Repeticiones de sonidos: 2, los dos con esfuerzo (tres, (tres , cuatro cuatr o veces) vec es) Repeticiones Repeticiones de sílabas: 4 (c on tres repeticiones del sonido) Repeticiones Repeticiones de palabras: palabras: 2 monosílabos m onosílabos Repeticiones Repeticiones de frases: fras es: ninguna Total de repeticiones: repeticiones: 8 Bloqueos: loqueos: 2 Prolongación de sonidos: 0 Partición de palabras: 0
En la interacción de la madre con el niño, en una situación de juego, se observó un aumento del número de disfluencias en el habla. Los datos son los siguientes: Porcentaje total de errores: 15%. Que se distribuyen de la siguiente forma:
– – – – – – – –
– – –
•
Repeticiones Repeticiones de sonidos: 3, c on esfuerzo esf uerzo Repeticiones Repeticiones de sílabas: 4 (tres, (tr es, cuatro cuatr o veces) vec es) Repeticiones Repeticiones de palabras: palabras: 2 monosílabos m onosílabos (palabra: que, de) Repeticiones Repeticiones de frases: fras es: ninguna Total de repeticiones: repeticiones: 9 Bloqueos: loqueos: 4, de 2 segundos s egundos de duración Prolongación de sonidos: 2, de 3 segundos s egundos aproximadamente de duración. durac ión. Partición de palabras: 0
Variables ariables fisiológicas.Tensión fisiológicas.Tensión mus cular en la garganta asociada as ociada al bloqueo de la emisión. Aumento de la tasa cardiaca asociada a situación de estrés. Variables ariables emocionales. emocionales. Baja tolerancia tolerancia a la frustrac fr ustrac ión. Variables ariables cognitivas. cognitivas. Conciencia de tener dificultades para hablar. hablar. Pensamientos anticipatorios a c ometer errores al hablar. Cuestionario para los padres padres
Ambos padres coinciden en que el niño presenta repeticiones de sonidos, sílabas y bloqueos. Asimismo observan tensión al hablar y movimientos asociados en la cara y ojos. Sin embargo, el padre insiste insiste en que se bloquea bloquea en más situaciones que la madre y que los bloqueos bloqueos son más intensos y largos. Refieren que el niño tiene más dificultades con el padre, al hablar por teléfono y con la lectura en voz alta, lo cual coincide con la descripción del niño. •
Lenguaje
En cuanto al lenguaje, no presenta dificultades en su uso social, aunque en ocasiones evita hablar, es
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lacónico. En el lenguaje expresivo, no presenta problemas en la sintaxis. •
Perfil Perf il de interacción con la madre madre
En la interacción con el niño se observan los siguientes aspectos verbales en la madre: – – – –
El habla habla de la madre es rápida. No hace pausas. En dos ocasiones ocas iones interrumpe al niño sin dejarle dejarle acabar la frase. En su s u lenguaj lenguajee abundan las palabras palabras complejas y poco frecuentes frec uentes en el vocabulario de un niño de su edad. El tiempo tiempo entre turnos es c orto. Frecuencia Frec uencia de preguntas directas en la conversación. convers ación. Usa escas es casos os comentarios.
En los aspectos no verbales: – – –
Es cercana, c ercana, cariñosa, car iñosa, gestos gest os de afecto, afec to, caricias. car icias. Hay contacto c ontacto ocular y movimientos movimientos de asentimiento. Cambios Cambios frecuentes frec uentes de tema de c onversación. onversac ión.
En los aspectos verbales y no verbales: – – •
Refuerza verbalmente verbalmente poco poc o durante el juego. Ante las disfluencias, la madre se tensa y en dos ocasione ocas ioness retira la mirada. Cuestionario del colegio
La interacción de los niños con Pablo es adecuada. Participa en las actividades de clase y en el momento de leer en clase, lo hace con repeticiones, fundamentalmente. Los niños no le dicen nada sobre sus disfluencias y la profesora tampoco. Es un niño aceptado. Tiene buen rendimiento escolar. Las habilidades sociales están bien desarrolladas y apropiadas a la edad. •
Ensayo de patrón de habla
En la evaluación se realizó una prueba con un patrón de habla alternativo, utilizando las técnicas de “habla alargada” y “comienzo fácil” para intentar disminuir la tensión al comienzo de la emisión. En este ensayo se observó que las disfluencias disminuían considerablemente. •
Análisis funcional
Como antecedentes de la tartamudez existen dos familiares que la padecen, lo cual favorece probablemente la predisposición hacia el problema. Asimismo es conocido que los tartamudos tienen dificultades con el
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control motor y éstas han podido influir también. Como ya vimos, esto no es suficiente para desencadenar el tartamudeo en el niño. Se plantean otros factores de estrés favorecedores del problema. Unos probablemente probablemente actúan ac túan al inicio inicio del problema y otros en el mantenimiento mantenimiento del mismo: –
Reacciones de los padres. Los padres se muestran muestr an muy pendientes pendientes de su s u habla y ansiosos. Le llaman llaman la atención con frecuencia sobre el habla (en el comienzo de las disfluencias puede haber influido en que se mantengan durante más tiempo). Factores Fact ores ambientales: ambientales:
– • • • • –
Factores Fact ores emocionales: emocionales: •
–
El niño niño tiende tiende a evitar evitar hablar hablar (como consecuencia c onsecuencia a sus dificultad dificultades es del habla) habla) Factores Fact ores fisiológicos: fisiológicos:
•
•
Coincide Coincide el nacimiento nacimiento del del hermano hermano (aumenta (aumenta el estrés del niño). niño). Alto nivel nivel de exigencia exigencia por parte parte del padre (aumenta la la exigencia exigencia ante una capacidad de habla limitada). Rapi Rapidez dez en en el habla habla de la la madre e interrupci interrupciones ones (mayor presión presión comunicativa comunicativa). ). Frecuencia de preguntas preguntas directas directas en la conversación (mayor presión presión comunicativa comunicativa). ).
Elevad Elevadaa tensión tensión muscular en los los órganos y en la garganta garganta al hablar hablar (hacer mayor esfuerzo al habl hablar ar,, como consecuencia de su falta de fluidez).
Conclusiones
A la vista de los datos, se diagnostica en Pablo una tartamudez confirmada de tipo moderada. Presenta signos de tensión (variables fisiológicas) y de evitación, asociados a situaciones comunicativas. Asimismo, aparecen factores cognitivos de anticipación al tartamudeo. Se recomienda a los padres que el niño inicie tratamiento. Paralelamente a la intervención con el niño se realizarán sesiones de intervención con los padres. El niño acudirá a tratamiento dos días en semana y los padres una vez cada 15 días. Con el niño los objetivos se centrarán en: – – – – – – –
Aprendizaje prendizaje de un patrón alternativo, alternativo, de habla lenta lenta y alargada. Aprendizaje prendizaje de la técnica de seguimiento seguimiento para la lectura. Enseñar a identificar identificar y localizar localizar las señal s eñales es de tensión. Ejerc Ejercicios icios de c ontrol de la tensión general y local en la garganta. Favorecer el habla habla espontánea. Disminución Disminución de la preocupación preocupac ión y de la anticipación. anticipación. Técnicas Téc nicas cognitivas para control contr ol de los pensamientos negativos sobre s obre el habla. habla. Aumentar la tolerancia a la frustrac frus tración. ión.
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Paralelamente con los padres los objetivos que se plantean son: – – –
Recibir Recibir orien or ientación tación acerca ac erca de cómo c ómo favorec er el habla fluida fluida del niño. niño. Modificar Modificar su actitud hacia el habla del niño para crear cr ear las condiciones de comunicac ión adecuadas. adec uadas. Modificar su forma de hablar. Disminución Disminución de la exigencia en el habla y la conducta, c onducta, especia espec ialmente lmente del padre. Aumentar la tasa de refuerzos con su hijo.
Preguntas de autoevaluación
1.
¿En la la eval evaluación uación de la la tartamudez tartamudez se evalú evalúaa también también el lenguaj enguaje? a) No es necesario porque no es lo mismo el lenguaje que el habla. b) Sí, porque hay que descartar problemas en esa área que puedan influir en la
fluidez. c) Sí, pero se evalúan solamente los aspectos fonológicos. d) Sí, pero solamente los aspectos sintácticos ya que son los que más influyen en la fluidez del habla. e) En los niños no es necesario pero sí en los adultos. 2.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
¿En la la entrevista entrevista a los los padres se les pregunta pregunta sobre diferentes diferentes aspectos del desarroll desarrolloo general general del del niño? niño? a) La entrevista con los padres se debe centrar en el desarrollo del lenguaje. b) Los aspectos del desarrollo global del niño no son significativos en el
☐ ☐
problema del tartamudeo. c) No es necesario prolongar demasiado la entrevista con datos excesivos. ☐ d) Sí, porque es necesario conocer si el nivel de desarrollo del niño no se encuentra retrasado, ya que puede influir negativamente en la interacción de ☐ los padres con el niño y por tanto en su fluidez. e) Los datos de antecedentes familiares son los únicos importantes. ☐ 3.
¿Cuál Cuál de estas estas afi afirma rmaci cion ones es no es correcta correcta?? a) En la evaluación de la fluidez se tiene en cuenta la longitud de las emisiones. ☐ b) La ansiedad de los padres ante el habla del niño es un criterio para valorar sus
disfluencias. c) La presión en la comunicación no es un aspecto importante en el mantenimiento de la tartamudez. d) Generalmente las disfluencias son más graves si el niño realiza esfuerzo para hablar. e) Es importante valorar la interacción de los padres con su hijo mientras se comunican. 4.
Con Con respecto respecto al pronó pronósti stico co ¿Cu ¿Cuál ál de estas estas afirmaci afirmacione oness no es correcta?
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☐ ☐ ☐ ☐
a) El tartamudeo tiene una tendencia clara a desaparecer espontáneamente en el
año y medio después a su inicio. b) Hablar deprisa y con tensión, y sentirse muy afectado por tartamudear, son factores negativos para la recuperación del problema. c) Se considera un mejor pronóstico si no hay factores de estrés en el ambiente del niño. d) Las habilidades que muestre el niño en relación con la comunicación y su desarrollo social son factores positivos para la recuperación. e) Todos los niños que empiezan a tartamudear tienen mal pronóstico porque la tartamudez no se resuelve.
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☐ ☐ ☐ ☐ ☐
4 Tratamiento I. Guía para el terapeuta
4.1. Introdu Introducc cción ión El tratamiento de la tartamudez es un tema sobre el que se ha discutido tan ampliamente, como sobre el origen del problema. La intervención se ha planteado desde diferentes enfoques y se han utilizado variados métodos para abordar el trastorno. Las orientaciones de los programas se basan, unas veces en conseguir específicamente la fluidez del habla y otras, en intervenciones mas globales que incluyen la modificación del ambiente o la interacción de los padres con el niño tartamudo. Por otro lado, durante varios años se ha venido discutiendo en la clínica la conveniencia de intervenir o no cuando surgen las primeras manifestaciones del problema. problema. Se ha planteado planteado que una perspectiva perspectiva más adecuada era esperar a que el niño tuviera 4 años o 5 años para intervenir. Este criterio está muy extendido en nuestro país entre los distintos profesionales a los que acuden los padres para valorar el problema. Este enfoque propone diferir la intervención para ver cuál es la evolución del trastorno, con el convencimiento de que la dificultad ira disminuyendo con el paso del tiempo, y en el caso de que no remita, iniciar la intervención cuando se haya confirmado el tartamudeo. Este planteamiento es chocante ya que, por otra parte se sabe que, a pesar de que el problema tiende a desaparecer con la edad, no todos los niños con dificultades de habla se recuperan sin intervención, con el riesgo de que el trastorno pueda persistir posteriormente posteriormente hasta la adolescenci adolescenciaa y la edad adulta adulta (Ingham, (Ingham, 1984; Starkweather y cols., 1990). Sin embargo, actualmente en la clínica existe una clara tendencia por parte de la mayoría de los terapeutas a intervenir lo más tempranamente posible y antes de la edad escolar (Riley, 1981; Rustin, 1991; Starkweather y cols., 1990; Ham, 1990; Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991; Bloodstein, 1995; Gregory, 1999; Onslow y Packman, 2001; Rodríguez Morejón, 2003; Salgado, 2005). Incluso en aquellos casos que en la clínica se plantea plantea no tratar directamente directamente al niño, niño, se recomienda, al menos, intervenir ntervenir con asesoramiento sobre el tartamudeo a los padres. Hace algunos años, el abordaje temprano de los problemas de fluidez se centraba en orientar específicamente a los padres en cómo crear un ambiente adecuado que facilitara la comunicación del niño. Posteriormente se han ido incorporando otros 82
enfoques, dirigidos a trabajar directamente con el niño, para mejorar su fluidez, junto a la intervención de asesoramiento con los padres. El planteamiento de trabajar con el niño poco fluido tempranamente parte de la interpretación del problema de fluidez como una alteración evolutiva. Se considera que, en la medida que se aborde la dificultad en las primeras etapas, se evitará que se instaure un patrón de habla tartamuda en el niño y finalmente se afiance o cronifique un problema que puede estar en relación con un desfase evolutivo, en un primer momento. Por otro lado, la insistencia en la intervención precoz ha venido respaldada por los buenos resultados resultados que se han obtenido obtenido con los programas programas terapéuticos terapéuticos apli aplicados a niños niños pequeños. Éstos han incidi ncidido do tanto en la flui fluidez dez como en la modificaci modificación ón del ambiente ambiente del niño y su conducta verbal (Shine, 1988; Starkweather y cols., 1990; Onslow y Packman, 1999; Gregory, 1999; Pindzola, 1999; Riley y Riley, 1999; Runyan y Runyan, 1999; Rodríguez Morejón, 2003; Salgado, Salgado, 2005). A pesar del éxito de las terapias tempranas algunos autores han puesto en duda la conveniencia de intervenir cuando surge la dificultad, basándose en varios criterios (Andrews, 1984; Yairi, 1997). Por un lado, valoran la evidencia de la alta incidencia de recuperación espontánea que se da en los primeros meses de iniciado el problema y por otro se plantea que es posible ocasionar en el niño un afianzamiento de la tartamudez, si se trabaja con él específicamente en mejorar su fluidez. Esta perspectiva de un alto porcentaje de remisiones remisiones espontáneas, que aparece sin sin intervención ntervención profesional profesional,, se basa en que, en los dos años posteriores al comienzo del tartamudeo, se da una recuperación de entre un 65% y un 85% de los niños (Yairi y Ambrose, 1992; Bloodstein, 1995; Yairi, 1997). Por tanto, ante esta clara tendencia de desaparición del problema, cabe la posibi posibillidad de esperar y no intervenir ntervenir. Sin Sin embargo, los defensores de esta posici posición ón también advierten que si se toma esta opción, cuando aparecen problemas de fluidez, es necesario evaluar el lenguaje y el habla de los niños, y recomiendan además, que los padres reciban asesoramiento básico sobre el tartamudeo de su hijo. hijo. Asimi simismo, smo, se insiste insiste en que, en el caso de aplazar el tratamiento, se debe seguir controlando al niño mediante evaluaciones periódicas. En el caso de no producirse mejoras significativas en el habla, transcurridos 18 meses, se debe iniciar un tratamiento directo con el niño (Yairi, 1997). Este dilema se plantea, generalmente, con los niños preescolares y de cara a la intervención temprana. Sin embargo, cuando el tartamudeo ya se ha instaurado y el niño lleva varios años tartamudeando, cosa que suele ocurrir generalmente cuando ha alcanzado la edad escolar, es poco frecuente que los especialistas pongan en duda la conveniencia de intervenir. Sobre todo porque el problema se ha prolongado ya durante años, suele estar cronificado y esta generando en el niño problemas asociados de comunicación o de relación social. La cantidad de tratamientos diferentes que existen generalmente tienen como base las distintas orientaciones teóricas que los clínicos asumen sobre el origen del trastorno. Algunas terapias plantean como objetivo prioritario mejorar la fluidez, mientras otras consideran necesario abordar otros aspectos relacionados, como los factores lingüísticos, 83
psicosoci psicosocial ales es o emocionales emocionales (conductas de evitaci evitación, ón, temor a tartamudear, ansiedad, ansiedad, etc.). Dentro de estos programas también se plantean diferencias en cuanto al momento evolutivo en el que introducir otros aspectos del programa. En los últimos años se está imponiendo, en la mayoría de las intervenciones, un enfoque terapéutico integral, que aborde tanto la fluidez del habla como el resto de alteraciones asociadas y las orientaciones a los padres (Starkweather y cols., 1990; Gregory, 1999; Pindzola, 1999; Riley y Riley, 1999; Runyan y Runyan, 1999; Onslow y Packman, 2001; Cooper y Cooper, Cooper, 2003). En las terapias infantiles se suelen diferenciar los programas en función de criterios diferentes, como la edad del niño o el tipo de tartamudeo que presenta, incipiente, límite o confirmado. En general hay una distinción entre los programas de intervención temprana para preescolares (de 3 a 6 años), para las primeras etapas de desarrollo del trastorno y para períodos posteriores, en niños escolares o en la adolescencia. El primer tipo de terapias suele tener un marcado sentido preventivo, ya que pretende instaurar un habla fluida, antes de que aparezcan problemas mayores, controlando las disfluencias del niño, el ambiente que le rodea y modificando la actitud de los padres hacia el niño y su comunicación. El enfoque de los tratamientos para escolares, habitualmente, incide en abordar una intervención directa con el niño, dotándole de estrategias para mejorar su fluidez. A esta edad se considera que el niño ya es consciente de sus dificultades, ha adquirido habilidades metalingüísticas y es posible realizar tratamiento de forma explícita. Las edades abarcan aproximadamente desde los 7 años hasta los 12 años. Tanto en el tratamiento de preescolares como en los escolares está indicada la incorporación de los padres al tratamiento. El papel de los padres es fundamental en la terapia con niños. Se trabaja en la orientación sobre el tartamudeo y en el cambio de conductas y actitudes hacia el habla del niño (Gregory y Hill, 1984; Starkweather y cols., 1990; Gregory, 1999; Riley y Riley, 1999; Pindzola, 1999; Onslow y Packman, 2001). En este texto se plantea que la intervención temprana se debe llevar a cabo en la mayoría de las ocasiones. La decisión de intervenir cuando un preescolar tiene disfluencias o está tartamudeando, depende de que se determine si existen signos de alarma en el habla, en el lenguaje, en sus características personales o en el ambiente que rodea al niño. El hecho de intervenir depende de la frecuencia y cualidad de sus dificultades. Si se observa en el niño fragmentación de palabras, prolongaciones y bloqueos bloqueos y, si además de estas alteracion alteraciones es en el habla, habla, se encuentran otros factores, como problemas de lenguaje y fuentes de estrés en la comunicación o en su ambiente, estamos ante un niño que presenta factores de riesgo para desarrollar tartamudez. Por tanto, se plantea la necesidad de intervenir para, de esta forma, prevenir el desarrollo de un problema crónico que en edades posteriores es más difícil de tratar (Starkweather y cols., 1990; Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991; Fdez-Zúñiga, 1994; Irwin, 1994; Bloodstein, 1995; Rustin y cols., 1996; Onslow y Packman, 1999; Gregory, 1999; Rodríguez Morejón, 2003; Salgado, 2005). 84
Por otra parte, cabe plantearse con quien trabajar en terapia, si con los padres solos o también con el niño. En el caso de que no aparezcan signos de alarma, no hay tensión asociada al habla, las disfluencias no son frecuentes, y si aparecen, son repeticiones de palabras palabras completas completas o de elementos largos, argos, la intervención ntervención es diferente. diferente. En estos casos, después de evaluar al niño, se trabaja prioritariamente con los padres, para orientarles acerca del problema, sus características, evolución etc. Además se les indica cómo minimizar los factores que puedan generar inseguridad y estrés en la comunicación del niño. Paralelamente y de forma periódica se debe controlar al niño, en sesión, para observar la evolución de sus disfluencias. En el caso de que existan dudas de si se debe trabajar con el niño o no, es preferible iniciar terapia, aunque se lleve a cabo de forma menos intensiva. Por el contrario, en aquellos casos en que sí existan signos de alarma, como síntomas de tensión, palabras partidas, partidas, repetici repeticiones ones de elementos elementos cortos, sonidos sonidos o sílabas, sílabas, es evidente evidente la necesidad necesidad de intervención. Ante esta circunstancia se realiza el tratamiento tanto con el niño como con los padres. La forma en cómo intervenir, qué objetivos abordar y qué técnicas utilizar, dependerá de la valoración realizada y de los factores encontrados como preocupantes. Cuando existan signos de tensión, con movimientos asociados en la cara o cuerpo, sensación de esfuerzo al hablar y repeticiones frecuentes de elementos cortos, se trabaja con el niño dos días en semana. Algunos autores plantean incluso sesiones semanales más frecuentes (Gregory, 1999; Riley y Riley, 1999). En los casos leves se puede ver al niño uno o dos días por semana. Tal como se planteó en la evaluación, es necesario descartar problemas de lenguaje, de estructuración y expresión en el niño. En el caso de que estas dificultades también estuvieran presentes se deben abordar estos objetivos en la intervención, además de los referidos al habla.
4.1.1. Programas de tratamiento Existen diferentes métodos y programas para abordar la tartamudez infantil. Por un lado se resumen algunos programas de intervención específicos para los niños, con base en diferentes enfoques teóricos. En estos programas se suelen plantear una secuencia de actividades para moldear la fluidez. Generalmente el niño empieza hablando muy despacio y luego, mediante aproximaciones sucesivas, se le enseñar a producir un habla fluida a una velocidad normal. Se refuerza sistemáticamente la fluidez hasta que sustituye al tartamudeo. En otras se realizan ejercicios para mejorar el control motor del habla. Dentro de las terapias se enseña al niño a modificar la forma del tartamudeo para reducir su gravedad, se le ayuda a eliminar la ansiedad, las conductas de evitación y también inciden en reducir las actitudes y sentimientos negativos (Guitar, 1998). Asimismo se contempla en muchos de ellos dar orientaciones a los padres y a los 85
profesores sobre la forma de facili facilitar la flui fluidez dez del niño niño en casa y en la escuela. Muchos de los programas ofrecen actividades planeadas paso a paso y fáciles de aplicar. La mayoría incluyen ejercicios, materiales y grabaciones. Los programas se pueden util utilizar con niños niños pequeños y mayores. A continuaci continuación ón se detall detallan algunos algunos de estos programas, recogidos en el cuadro 4.1 (Ramig 4.1 (Ramig y Bennett, 1997). 1. Entrenamiento Entrenamiento Sistemáti co de la Fluidez para Niños Pequeños [Systematic Fluency Traini ng for Young Children] (Shine, 1988). Es un programa muy estructurado para llevar a cabo de forma individual con niños de 3 a 9 años. Plantea tareas de evaluación y de intervención con cuatro actividades princi principal pales: es: (1) Identificaci Identificación ón de dibujos, dibujos, (2) libro de histori historias, as, (3) relacionar relacionar dibujos, y (4) la caja de sorpresas. Con estos pasos se sigue un planteamiento de moldeamiento de la fluidez. Paralelamente se hace mucho hincapié en la partici participaci pación ón de los padres, hermanos y compañeros, en el programa. programa. 2. Terapia Personalizada del Control de la Fluidez [Personalized Fluency Control Therapy, PFC] (Cooper y Cooper, 2003). Es un método integrado y directo de trabajar con niños tartamudos. En el entrenamiento de la fluidez ofrece muchos apoyos visuales para ayudar al niño a identificar su tartamudeo y desarrollar estrategias para superarlo. Las hojas de trabajo y las actividades estructuradas hacen que sea un programa muy útil para los terapeutas de los colegi colegios. El PCF se lleva lleva a cabo en cuatro fases: (1) Identificación y estructuración, (2) análisis y enfrentamiento, (3) orientación de la cognición y la conducta, y (4) control de la fluidez. El programa se centra en identificar sentimientos y actitudes hacia el tartamudeo. Se puede utilizar tanto con niños pequeños como con mayores y también en grupo. El asesoramiento a padres es otro de los objetivos. 3. Programa Programa de Intervención en el Tartamudeo [Stuttering Intervention Program, Program, SIP] (Pindzola, 1987). Es un programa para niños con disfluencias de los 3 años a los 8 años. Consta de procedimientos de evaluación, asesoramiento a los padres e información sobre el entrenamiento. Es un programa directo de moldeamiento de la fluidez controlando la complejidad lingüística de las tareas de habla. El protocolo protocolo plantea plantea la diferenciaci diferenciación ón entre el tartamudeo incipi ncipiente ente y las disfluencias normales y establece criterios para determinar si un niño necesita ayuda o no. También incluye información para padres y profesores a modo de pautas y asesoramiento a las personas signi signifi ficati cativas vas para el niño. 4. Sistema de Desarrollo de la Fluidez para Niños Pequeños [The Fluency Development System for Young Children, TFDS] (Meyers y Woodford, 1992). Es un planteamiento cognitivo del moldeamiento de la fluidez para niños de hasta 9 años. Propone evaluación e intervención y actividades centradas en el niño. En las tareas enseñan al niño las “reglas para la fluidez”: que son 86
conceptos como (1) un habla lenta frente a una rápida, (2) una forma de hablar suave frente a una agitada, y (3) los turnos de habla. El programa establece una serie de tareas que se apoyan en modalidades táctiles, motoras, visuales y auditivas y que facilitan la comprensión del niño de las “reglas” necesarias para el desarrollo de la fluidez. Asimismo, se trabajan las situaciones difíciles para la comunicación y el asesoramiento a los padres. También se puede aplicar en grupo. 5. Entrenamiento Entrenamiento motor del habla [Speech Motor Traini Traini ng] (Riley y Riley, 1985; 1999) Es un modelo para el diagnóstico y tratamiento de niños disfluentes. Plantean dos factores que aumentan el tartamudeo. Por un lado, los aspectos intrapersonales de están en el niño y interpersonales, que están fuera del niño. Los factores internos del niño están relacionados con el lenguaje y son “trastornos motores orales”. Ante estas dificultades motoras proponen un entrenamiento motor al niño. Se realiza con la producción de conjuntos de sílabas con una vocalización precisa, un flujo de aire suave, una secuenciación adecuada y una velocidad apropiada para la edad. El abordaje de los factores interpersonales implica al niño y a sus interlocutores. 6. Programa Programa de reglas para la fluidez flui dez [Fluency Rules Program, Program, FRP] (Runyan y Runyan, 1999). Este programa está diseñado especialmente para contextos escolares en terapia individual o en grupo. Es un programa de moldeamiento de la fluidez, con principio de modificación de conducta. El FRP consta de una serie de reglas que facilitan el habla fluida. Para el recuerdo y aplicación de la regla propone disti distintas ntas claves claves ling ngüísti üísticas cas (como “las “las tortugas tortugas van despacio”), despacio”), que son necesarias para el aprendizaje de las normas de fluidez. Algunas reglas son, hablar despacio, regular la respiración del habla, mantener a la voz activada suavemente, decir una palabra sólo una vez, etc. 7. Program Program de fluidez Monterrey Monterrey [The Monterey Fluency Program, Program, MFP] (Ryan y Ryan, 1999). Como el resto de terapias incide en el moldeamiento de la fluidez, pero con una base conductual, planteando que el tartamudeo es una conducta aprendida. Propone que el programa se utilice con los niños pequeños que no tengan problemas muy graves. Siguiendo los principios operantes, se establecen tres fases para la producción de un habla fluida: establecimiento, generalización y mantenimiento. Insiste en la importancia de la aplicación de refuerzos y las instrucciones paso a paso. El programa se compone de: (1) programación programación tradici tradicional onal,, (2) feedback auditivo auditivo retardado (RAD), (3) castigo e (4) Incremento Gradual de la Longitud y la Complejidad de las Oraciones (GILCU). 8. Programa Programa Lidcombe Li dcombe [The Li dcombe Program Program of early stuttering i ntervention] (Onslow y Packman, 2001). 87
Este programa es de intervención temprana en el tartamudeo. Utiliza los métodos operantes y son los padres los que los llevan a cabo. Las contingencias se aplican premiando (reforzando) el habla sin tartamudeo y corrigiendo el habla tartamudeada. Mediante visitas semanales, se enseña a los padres a admini administrar el tratamiento tratamiento a su hijo hijo y a medir la gravedad del tartamudeo del niño. Los componentes de este programa son el entrenamiento de los padres, las medidas del habla, el premio al habla libre de tartamudeo, corrección del habla tartamudeada, la resolución de problemas y el mantenimiento.
Programas de tratamiento tratamiento Cuadro 4.1. Programas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Entrenami Entrenamiento ento Sistemáti Sistemático co de la la Flui Fluidez dez para Niños Niños Pequeños Pequeños [Systematic Fluency Training for Young Childre Chi ldren n] (Shine, 1988) [Personalized Fluency Control Control Therapy, Therapy, PFC ] Terapi Terapiaa Personali Personalizada zada del Con Control trol de la la Flui Fluidez dez Personalized (Cooper y Cooper, 2003) El Programa Programa de Interv Intervenci ención ón en en el Tartamu Tartamudeo deo [Stuttering Intervention Program, SIP ] (Pindzola, 1987) El Sistema de Desarrol Desarrollo lo de la la Flui Fluidez dez para Niñ Niños os Pequeños Pequeños [The Fluency Development System for Young Children,TFDS ] (Meyers y Woodford, 1992) Entren ntrenam amiiento ento moto motorr del del habl hablaa [Speech Motor Training ] (Riley y Riley, 1985; 1999) Program, FRP FR P ] (Runyan y Runyan, 1999). Progra Programa ma de de regl reglas as para para la la flui fluide dezz Fluency [ Fluency Rules Program, Progra Programa ma de flui fluide dezz Mon Monte terre rreyy [The Monterey Fluency Program, MFP ] (Ryan y Ryan, 1999) Pro Progra grama Lidco dcomb mbee [The Lidcombe Program of early stuttering intervention ] (Onslow y Packman, 2001)
4.1.2. Técnicas de control del habla Una de las características del tartamudeo es que tanto niños como adultos consiguen hablar fluido cuando utilizan otra forma de hablar, diferente a la suya, o cuando usan alguna técnica específica. Cualquiera de estas técnicas consigue reducir drásticamente el tartamudeo, sin realizar un entrenamiento previo. Sin embargo, estas mejoras sobre la fluidez, lamentablemente, son puntuales y el tartamudo sólo consigue mantenerlas durante un período de tiempo, y suele resultarle difícil utilizar ese patrón de habla en cualquier ocasión. Ahora bien, es evidente que el uso de un habla alternativa favorece la fluidez y que puede utilizarse para controlar la expresión en sesión y fuera de ella. El conocimiento de estas técnicas por parte del terapeuta es fundamental para enseñar al tartamudo su utilización durante el tratamiento. Estas herramientas proporcionan al terapeuta un medio para intervenir en el trastorno basándose en patrones de habla 88
específicos. Aportan al clínico vías de solución de las diferentes alteraciones del habla que muestran los niños no fluidos. Estos métodos se deben usar de un modo individualizado, después de haber evaluado las características del niño, la edad, su nivel de desarrollo y la gravedad del trastorno. Esta lista es una recopilación de las más utilizadas con niños. La efectividad de las estrategias varía según los casos. Se pueden encontrar revisiones en Ham (1990) y Curlee y Siegel (1997). 1. Reducción de la velocidad del habla. Desde hace tiempo se ha comprobado que un habla más lenta reduce el tartamudeo. En multitud de programas se ha venido utilizando directa o indirectamente la técnica basada en la disminución de la velocidad (Gregory y Hill, 1984). El habla lenta facilita la formulación del lenguaje, los movimientos articulatorios, así como la coordinación e integración de los sistemas respiratorio, fonatorio y articulatorio, para la producción producción de un habla flui fluida. da. También También se plantea plantea que cuando el habla habla es más lenta el niño puede realizar las rectificaciones que requiera para producir el habla. Sin embargo, la velocidad no es el único objetivo y se ha combinado con otros procedimientos como la prolongación de los sonidos vocálicos o aumentar la duración fonatoria. Paralelamente se intenta controlar que la transición entre los sonidos y las sílabas sea lenta. También se insiste en producir producir unos movimi movimientos entos articul articulatori atorios os suaves, manteniendo manteniendo la entonación entonación natural del habla. Algunos programas de tratamiento (Pindzola, 1987) plantean como enseñar a los niños pequeños que tartamudean diferentes formas de habla, para que entiendan entiendan los movimi movimientos entos lentos frente a los los rápidos. rápidos. Se ofrece al niño imágenes o símiles, como por ejemplo “hablar como una tortuga” o “a cámara lenta” o también mostrando como se estira una goma, aprender a “estirar” las palabras. Además de darle esas referencias es conveniente enseñarle cómo se hace y que el terapeuta le dé el modelo (Meyers y Woodford, 1992). Otra técnica que lentifica fuertemente el habla es la de reducción de la tasa de habla. En ella el niño debe mantener una tasa reducida del número de palabras palabras por emisi emisión. El entrenamiento entrenamiento comienza habitual habitualmente mente produciendo produciendo palabras palabras aisl aisladas, adas, con pausas entre ell ellas. A medida medida que el tratamiento avanza se van prolongando las emisiones, añadiendo palabras, haciendo las oraciones cada vez más largas. Durante la utilización del procedimiento se mantienen los rasgos prosódicos del habla. 2. Habla rítmica . Se ha utilizado, durante décadas, la introducción de un patrón rítmico artificial para el control del habla. En el habla rítmica se pide al tartamudo que sincronice las sílabas y palabras siguiendo un ritmo. Después de establecer una línea base generalmente se inicia la terapia con la repetición 89
del modelo que ofrece el terapeuta. Al principio se propone un ritmo lento, de manera que la persona pueda seguir la cadencia con facilidad y a la vez se vaya eliminando de la producción del habla la tensión de la articulación. Posteriormente la terapia contempla ir aumentando la tasa de habla hasta alcanzar una velocidad adecuada para mantener la fluidez del niño. El habla rítmica generalmente se practica en primer lugar con lectura para que el tartamudo se acostumbre al patrón y posteriormente pueda aplicarlo al habla espontánea. Se ha planteado que la efectividad de la técnica está en relación con que el ritmo es un factor de distracción, que impide al tartamudo atender a la producción producción de su habla habla (Bloodstei (Bloodstein, n, 1995; Van Riper, Riper, 1982). En cualqui cualquier er caso, aunque la distracción esté presente, es evidente que con el método se produce una reducción drástica drástica de los bloqueos bloqueos y de las disfluenci disfluencias. as. Para la aplicación del ritmo se han utilizado distintos tipos de procedimi procedimientos. entos. Unos se han apoyado en instrumentos de tipo tipo mecánico o electrónico que producen un ritmo audible, visible o táctil que el paciente debe seguir. El metrónomo es un aparato que se utiliza con asiduidad en el aprendizaje musical y su aplicación al campo terapéutico tiene también una historia larga. Con él se puede seguir el ritmo de forma precisa, es posible establecer un número de percusiones por minuto y así, al seguir sus pasos, graduar la velocidad del habla. Se ha utilizado por diferentes autores, como ayuda en las terapias de fluidez, para realizar un entrenamiento del habla del tartamudo (Van Riper, 1982; Wingate, 1976). En relación con este sistema se han fabricado incluso dispositivos portátiles, que trasmiten el ritmo al tartamudo, por medio de vibración o de estímulos táctiles, y que el tartamudo puede llevar llevar en la mano o como un audífono. Otra aplicación de este mismo sistema y muy extendido en nuestro país es el modelar un patrón rítmico por medio de producir golpes con los dedos, mientras se van silabeando rítmicamente las palabras. La terapia con ritmo es útil en todas las edades. Sin embargo, el uso de instrumentos o el sistema de producir golpes con las manos no se considera adecuado en niños pequeños. En las primeras edades los niños presentar limitaciones de la atención y del desarrollo de la conciencia silábica, que dificultan su uso. En los niños pequeños está más indicado utilizar el ritmo a modo de juego. Los juegos de ritmo, las emisiones producidas con ritmo marcado o las actividades musicales son más efectivos en estas edades (Ham, 1990; Santacreu y Fdez-Zúñiga, Fdez-Zúñiga, 1991). 3. Facili tación de la coordinaci coordinaci ón motora oral . Ya vimos como diferentes investigaciones indican que los niños con tartamudez muestran un alto porcentaje de dificul dificultad tad en las tareas motoras orales orales (véase capítulo 2). 2). Frecuentemente el habla de niños no fluidos presenta escaso movimiento articulatorio, poca apertura de mandíbula o movimientos muy rápidos. 90
También se conoce la alta incidencia de trastornos fonológicos entre los niños que tartamudean, lo cual puede influir en el desarrollo de los patrones de fluidez alterados (Bloodstein, 1987; Conture, 1997; Rustin, 1991). Por esta razón se plantea trabajar con estos niños la coordinación motora articulatoria. Los programas de terapia para facilitar la coordinación motora oral abordan la estimulación desde tres áreas: la precisión, el flujo suave y la tasa (Riley y Riley, 1985). Cada área se trabaja por separado para luego ir integrándolas gradualmente, para mejorar el ajuste de las diferentes áreas. Se entrena al niño en realizar ejercicios, utilizando también un habla lenta para que vaya siendo capaz de realizar mejor la planificación motora. 4. Establecimi ento de contactos articulatorios articulatori os leves. Algunos niños cuando tartamudean muestran esfuerzo, contactos articulatorios duros, con una tensión muscular elevada que produce bloqueos del flujo de aire (Van Riper, 1982; Wall y Myers, 1995; Gregory, 1999; Cooper y Cooper, 2003). Los “contactos suaves” son movimientos de los músculos articulatorios (lengua, labios, mandíbula) lentos, prolongados y relajados. Practicar contactos articulatorios suaves da al niño un medio para reducir la tensión en los momentos de tartamudeo, a la vez que facilita cambios más suaves en la producción producción del habla. habla. El énfasis énfasis en los movimi movimientos entos articul articulatori atorios os sueltos sueltos y suaves, apoyado por un flujo de aire continúo, pueden utilizarse siguiendo una jerarquía, empezando en el nivel de fonema e ir aumentando la long ongiitud y la complejidad lingüística. También se pueden hacer ejercicios de contraste para que el niño aumente su atención sobre los contactos suaves frente a los bruscos. P or ejemplo, ejemplo, el niño niño lee una lista de palabras, palabras, alternando alternando entre una producción producción suave y otra brusca, y se le anima anima a percibi percibirr la diferencia diferencia física física entre estos dos contactos, comentando posteriormente con el terapeuta las diferencias entre los dos tipos de mecanismos. 5. Comienzo fácil . Uno de los momentos mas problemáticos para el tartamudo suele ser el comienzo de la emisión. La mayor parte de los errores se presentan al inici iniciar ar el habla, surgiendo surgiendo dificul dificultades tades de coordinaci coordinación, ón, esfuerzo o tensión en los movimientos articulatorios. Asimismo, pueden aparecer problemas problemas de control del habla habla si el tartamudo antici anticipa pa o teme inici niciar ar la expresión. El método de comienzo fácil disminuye el tartamudeo de forma importante y ha sido muy utilizado en terapia (Irwin, 1980). La técnica consiste en iniciar el habla con un comienzo suave y gradual de la fonación y con una espiración estable. Se comienza a un nivel prácticamente inaudible y se va aumentando gradualmente hasta el tono de voz completo. El comienzo fácil sólo se utiliza al principio de la respiración. Se pide al hablante que mantenga un nivel adecuado de relajación de los órganos fonoarticuladores, dentro de la distensión general de todo el cuerpo. Se practica un contacto articulatorio blando, para reducir la tensión durante los momentos en los que 91
aparecen bloqueos y facilitar la transición fácil de un sonido a otro en la producción producción del habla. habla. Se util utiliza en las palabras palabras o sílabas sílabas inici niciales ales y en los los puntos de tensión tensión o en palabras palabras difíci difícilles o temidas. temidas. Durante la práctica, práctica, se debe mantener la prosodia normal. Paralelamente, la combinación con un patrón de habla habla lenta favorece esta técnica y facili facilita la reducción reducción de la tensión tensión en la coordinación motora del habla. Este sistema también se ha usado como método de relajación para controlar el esfuerzo en el inicio del habla. En las terapias de control de la fluidez se ha utilizado con frecuencia el comienzo fácil para establecer un patrón de habla alternativa, que se pueda utilizar habitualmente. En algunos programas se ha combinado con otras técnicas, como el control respiratorio como procedimiento esencial (Van Riper, 1982; Azrin y Nunn, 1987). El comienzo fácil se puede aprender a cualquier edad, si se enseña convenientemente. Se ha empleado con niños, especialmente cuando existen bloqueos, bloqueos, prolong prolongacion aciones es y pausas tensas. P ara facili facilitar tar al niño el uso de esta técnica es conviente dar el modelo al niño de cómo hacerlo. En los niños pequeños, preescolares, preescolares, siempre siempre se realizará realizará por medio medio del juego juego y del ejemplo del terapeuta. 6. Relajación . Generalmente cuando el niño lleva tiempo tartamudeando aparece anticipación y con ella la ansiedad y esfuerzo en los movimientos articulatorios. La relajación es un antagonista en las sensaciones de ansiedad y de tensión. Con la aplicación de éste método el tartamudeo tiende a desaparecer o al menos a ocurrir con menor frecuencia e intensidad y se producen menos conductas asociadas. asociadas. Favorece la reducción reducción de la veloci velocidad dad del habla y aumenta la frecuencia y duración de las pausas. También ayuda a que se prolonguen las vocales y las consonantes. Además la presión sobre los órganos articulatorios es menor y estos se articulan con mayor precisión. La respiración bajo condiciones de relajación también se regula, se hace más estable. El tipo de entrenamiento que se suele utilizar con más frecuencia es la relajació relajaciónn progresiva progresiva de Jacobson (1938) (Ham, 1990; Conture, 1997). En la clínica se han utilizado diferentes versiones de este método aplicado a niños con tartamudez, generalmente con mayores, ya que en los preescolares preescolares esta técnica técnica no está indicada ndicada (Ham, 1990). La terapia terapia de relajación se suele emplear previamente a la puesta en práctica de otros patrones de habla. habla. El entrenamiento entrenamiento en relajación relajación se gradúa en varias varias sesiones (de 4 a 12 sesiones), durante las que se entrena al niño en distintas actividades de tensión/relajación de diferentes partes del cuerpo (manos, brazos, respiración, estómago, cara, ojos, labios, lengua y garganta, finalizando por las piernas). piernas). P ara cada una de las partes se reali realizan ejercicios ejercicios de tensión tensión y a continuación se van adquiriendo niveles de relajación progresivos. Se requiere practica practica continuada continuada para poder consegui conseguirr los los benefici beneficios os del sistema. sistema. Se recomienda realizar los ejercicios una o dos veces al día, durante al menos 92
cinco semanas para poder observar avances. Para los niños preescolares existen otros métodos (Cautela y Groden, 1986) que se adaptan mejor a sus capacidades y nivel cognitivo. En estas edades es conveniente utilizar el juego y la imaginación para sugerir la relajación y la tensión. Imágenes mentales como la de un muñeco de trapo (relajación), frente a un muñeco de madera (tensión), o un gato perezoso frente a otro enfurecido. Este tipo de propuestas, a modo de juego, incrementa la motivación hacia las tareas y facilita el recuerdo de las instrucciones y el interés por practicarlo con frecuencia (Santacreu y FdezZúñiga, 1991). El programa de Runyan y Runyan (1999) plantea para niños escolares seguir una serie de reglas para reducir el tartamudeo. Se les enseña la reducción de la tensión en la zona oral relajando los grupos musculares que intervienen en la producción del habla, eliminando posturas articulatorias rígidas y relajando la zona laríngea por medio de un comienzo suave de fonación y soltando el aire (véase el epígrafe 4.1.1, programas de tratamiento). Otros autores han utilizado, en algunos programas de mejora de la fluidez, ejercicios para regular la respiración y hacerla mas profunda como sistema para conseguir un efecto de relajación general (Azrin y Nunn, 1987). La relajación se puede introducir como un método adicional, generalmente no es efectiva utilizándola sola. Es importante integrarla con alguna otra terapia de modificación del tartamudeo y practicarla primeramente en la clínica, estableciendo pasos, para luego generalizarla a otros ambientes (Wingate, 1976; Ham, 1990; Bloodstein, 1995; Gregory, 1999). 7. Desensibi lizaci ón. La desensibilización tiene como base la relajación. Desensibilizar significa reducir la respuesta a un estímulo determinado. Esta reducción de la respuesta se produce cuando se inhibe la ansiedad en presencia presencia del estímulo estímulo que lo provoca. De esta forma, esta técnica técnica se ha utilizado tradicionalmente como recurso para abordar la ansiedad o el temor a determinadas situaciones. Con un entrenamiento previo en relajación profunda se va enfrentando al paciente a diferentes situaciones. Estas circunstancias se determinan previamente y se jerarquizan, estableciendo una escala de valoración cuantitativa, según los sentimientos subjetivos de ansiedad que provoquen al tartamudo esas situaciones. situaciones. Mientras Mientras el paciente paciente está rel re lajado se presentan las escenas de la jerarquía, imaginando maginando o enfrentando enfre ntando cada situación situación concreta. Se comienza la terapia de forma gradual por las situaciones de menor a mayor dificultad, en función del temor o ansiedad que le sugieran tales circunstancias (Ham, 1990). Este procedimiento, en su forma clásica, no se utiliza como terapia aislada del tartamudeo. Es útil para abordar determinados temores específicos que pueden aparecer ante una situación precisa, como por ejemplo, el empleo 93
del teléfono o leer en voz alta. Sin embargo, su uso es frecuente en muchas terapias de tartamudez. Se lleva a cabo en la terapia el introducir gradualmente las situaciones de comunicación que provocan ansiedad e incluir refuerzo de la fluidez, mientras se mantiene la relajación. Por otro lado, la aplicación de la desensibilización sistemática requiere necesariamente un entrenamiento psicoterapéuti psicoterapéutico co del profesional profesional,, dada la compleji complejidad dad de esta técnica. técnica. 8. Control de la respiración . Con frecuencia los niños, mientras están tartamudeando, pueden desarrollar un patrón de respiración inadecuado. A menudo se pueden observar alteraciones en la respiración cuando intentan controlar el habla, como hacer inspiraciones rápidas y superficiales, hablar cuando ya han agotado el aire en los pulmones o emitir las palabras cuando se está inspirando. En función de estas dificultades se ha constatado que el control de la respiración y una respiración adecuada son aspectos importantes para disminui disminuirr el tartamudeo en los niños. niños. Generalmente el control respiratorio no se utiliza como terapia aislada. Se suelen utilizar también otras técnicas como “comienzo fácil” o “prolongaciones” de sonidos al comienzo de la frase, paralelamente, y como ayuda al control de la respiración. Algunos autores plantean además que el niño conozca el proceso de habla normal y que se le enseñe la importancia que tiene la respiración en el habla, mostrándole ejercicios para mejorar la conciencia y el control respiratorio. Se enseña la relación de coordinación entre el flujo de aire, la voz y la articulación y como todo ello puede mejorar su fluidez, ayudándole así a comprender mejor sus dificultades de comunicación (Ramig y Benett, 1997; Guitar 1998). Con respecto a esta técnica se ha insistido mucho, en nuestro país, en su uso en las terapias de reducción de la tartamudez en niños y adultos. Hay que tener en cuenta que los niños preescolares no suelen mostrar alteraciones generalizadas de los patrones respiratorios y cuando éstas existen son menos consistentes que en los niños más mayores. Aún así, no se considera una técnica para utilizarla sin el apoyo de otros métodos de control de la fluidez. 9. Enmascaramiento . Con el enmascaramiento el tartamudo habla simultáneamente con un ruido de elevada intensidad que reduce el feedback auditivo. Con la aplicación de este sistema el tartamudeo disminuye. Usualmente implica llevar unos audífonos conectados a una unidad portátil de enmascaramiento auditivo que generalmente se activa al inicio vocal. Este tipo de aparatos se han utilizado como método de tratamiento para establecer fluidez. Este procedimiento, como el uso de otros instrumentos, no se considera adecuado para practicar con niños preescolares ni escolares (Van Riper, Riper, 1982; Ham, 1990; Santacreu y Fdez-Zúñiga, Fdez-Zúñiga, 1991). 10. Retroalimentaci Retroalimentaci ón auditi va demorada (RAD). En la Retroalimentación Auditiva Demorada (RAD) se plantea que existe una disfunción en alguno de los canales de retroalimentación que controlan el habla (aérea, ósea y 94
cinestésica) o una inadecuada coordinación entre ellos. El habla normal se puede alterar alterar severamente si se retarda artifici artificial almente mente la transmisi transmisión ón de la retroalimentación auditiva por alguno de los tres canales de retroalimentación. En esta situación la terapia consiste en adaptar el habla a los efectos de la RAD, es decir contrarrestar sus efectos con una forma de hablar determinada. A través de la utilización de la RAD el terapeuta trata de que el tartamudo prolong prolongue ue la duración duración del sonido, sonido, tratando de controlar controlar que la transici transición ón entre sonidos y sílabas sea lenta (Ryan y Ryan, 1999). Es un sistema escasamente utilizado en nuestro país, aunque se comercializan unos aparatos portátiles que algunos clínicos utilizan para modificar el tartamudeo. 11. Seguimiento y habla en coro . El seguimiento consiste en seguir el habla de otra persona retrasándose unas sílabas sílabas de su emisi emisión. ón. Mediante Mediante este sistema sistema el niño se adapta al habla del compañero reduciendo las disfluencias del habla. Con niños preescolares y escolares se puede utilizar fácilmente con buenos resultados de cara a mantener la fluidez. Algunos autores lo han puesto en práctica práctica especial especialmente mente con niños niños muy pequeños (Van (Van Riper, Riper, 1982; Ingham, Ingham, 1984). Al niño se le entrena en la técnica, dándole la instrucción de que siga al terapeuta mientras está hablando o leyendo, imitando su forma de hablar. El habla o la lectura se reduce en la velocidad hasta 50 o 70 palabras por minuto. Con niños preescolares se pueden utilizar distintas actividades de juego, como por ejemplo ejemplo imitar mitar a una marioneta marioneta después de que el muñeco haya contado algo. Otro método muy utilizado es el habla en coro o al unísono. Se trata de que el tartamudo hable simultáneamente con una o varias personas. El resultado es que se establece la fluidez del habla, posiblemente porque mientras utiliza el método la persona atiende a lo que dice el otro más que a su propia propia emisi emisión. ón. Éste es un sistema sistema fácil fácil de usar con niños niños a cualqui cualquier er edad, como siempre, a modo de juego con los más pequeños. Con los escolares se ha utilizado en programas de tratamiento (Gregory y Hill, 1984). Este componente también se puede utilizar junto a otras estrategias de mejora de la fluidez o en circunstancias concretas. En los niños mayores, y desde que saben leer, es un recurso muy útil para entrenar la lectura en voz alta dentro de la clase, situación que suele ser una dificultad muy generalizada en esa edad (Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991). 12. Aumento de la longitud y la complejidad . La manipulación sistemática de la complejidad lingüística y el efecto que tiene sobre la fluidez es algo muy conocido. Se observa que en la medida que se aumenta la longitud y la complejidad de las frases, es mayor la probabilidad de que aparezca el tartamudeo en el habla del niño (Riley y Riley, 1999; Ryan y Ryan, 1999). Este resultado parece que incide en la producción del habla, aumentando también la programación motora necesaria para decir estas frases. Con el aumento de la complejidad verbal, por un lado, la coordinación de la 95
respiración, la fonación y la articulación se hace más compleja, y por otro, aumenta el nivel de exigencia al proceso cognitivo. Por tanto, si se reducen las demandas que se realizan al sistema de producción de habla del niño se disminuirá la probabilidad de que tartamudee apareciendo un habla fluida (Ryan (Ryan y Ryan, 1999; Starkweather, 1987). En función de estos aspectos, en la evaluación y durante la intervención en problemas de fluidez, se debe manejar por el terapeuta la dificultad psicol psicoliing ngüísti üística ca de la activi actividad dad que se está realizando. realizando. En la expresi expresión ón verbal se irá de lo simple a lo complejo. En una primera instancia se pide al niño que realice actividades de una palabra y después seguir avanzando hacia una frase, luego varias frases, una historia, una conversación, etc. No es lo mismo decir una palabra o secuencia de palabras aprendidas, que recordar y expresar una secuencia de hechos y palabras en una narración. Es importante recordar que, dentro de las habilidades terapéuticas del clínico, en trastornos de tartamudez, está la de controlar qué nivel de exigencia implica la tarea en el lenguaje del niño y en la planificación motora, ya que ambos son factores que pueden influir en su fluidez. Este recurso lingüístico se puede utilizar también junto a otras estrategias de mejora de la fluidez, como disminuir la tasa de habla, la plani planifi ficació caciónn oral motora y la automonitori automonitorizaci zación. ón. 13. Cancelación . El procedimiento se basa en que cuando el tartamudo dice una palabra palabra tartamudeada debe parar intencionadamente, ntencionadamente, examinar examinar sus sentimientos y conducta, intentar decirla de nuevo y continuar hablando (Van Riper, 1982). La cancelación da la oportunidad de revisar el momento de tartamudeo y analizar lo que está ocurriendo, para que se pueda modificar la conducta. La atención que se pone en la falta de fluidez ayuda a que el tartamudo sea más consciente de los elementos que la provocan y pueda así mejorar su capacidad para modificar el habla. Estos procedimientos se han utilizado con niños mayores y requiere tener un conocimiento de la actitud y características personales del niño. Es necesario que el terapeuta aplique esta técnica con cautela y con una actitud afectiva y afable para no generar en el niño frustración ante las interrupciones, especialmente al comienzo del tratamiento. En la misma línea también se ha utilizado la técnica de congelación, en la que el hablante debe percibir el tartamudeo que produce, en el momento en que está fallando la fluidez, suspender ese momento y comenzar a modificar el error antes de terminar. En ese momento el terapeuta se centra en el bloqueo, detiene la emisión y muestra al paciente paciente como ir relajando relajando despacio despacio el habla, habla, mediante mediante una prolong prolongaci ación ón o repetici repetición ón sencilla. Con esta técnica se enseña al niño a cambiar de una forma de hablar brusca a una sencilla y le ayuda a conocer cómo se bloquea y cómo puede desbloquearse. El terapeuta muestra al tartamudo a practicar dentro de la sesión para pasar gradualmente a situaciones de habla espontánea (Guitar, 1998). En el siguiente cuadro 4.2 4.2 se resumen las diferentes técnicas de control del habla 96
expuestas.
Cuadro 4.2. Técnicas de control del habla
Reducción de la veloci dad del habla
Reducir la velocidad del habla facilita la formulación del lenguaje, los movimientos articulatorios, así como la coordinación de la respiración, articulación y fonación para la producción de un habla fluida.
Habla rítmica
Consiste en que el niño sincronice las sílabas y palabras palabras sig siguiendo uiendo un ritmo. ritmo. A veces se usa un metrónomo para marcar los golpes y la longitud de la emisión por golpe.
Facili tación de la coordinaci ón motora oral
El habla mejora si se facilita la coordinación motora realizando movimientos suaves, lentos y precisos.
Establecimi ento de contactos articulatorios leves
Esta técnica incide en realizar movimientos de los músculos articulatorios lentos, prolongados y relajados. Si se minimiza la tensión en la articulación se reduce el tartamudeo.
Comienzo fácil
Este método se realiza iniciando el habla con un comienzo suave y gradual de la fonación y con una espiración estable.
Relajación
Se basa en el uso de entrenamiento en relajación. La relajación es un antagonista en las sensaciones de ansiedad y de tensión.
Desensibi lizaci ón
Desensibilizar significa reducir la respuesta a un estímulo determinado. Esta reducción de la respuesta se produce cuando se utiliza la relajación y se inhibe la ansiedad en presencia del estímulo que lo provoca. Se usa con la construcción de una jerarquía de situaciones de habla temidas. 97
Control de la respiración
El control de la respiración y una respiración adecuada, son aspectos importantes para disminuir el tartamudeo en los niños. No se usa como técnica aislada.
Enmascaramiento
Con el enmascaramiento el tartamudo habla simultáneamente a un ruido de elevada intensidad que reduce el feedback auditivo. Por medio de este sistema el sujeto reduce sus dificultades de habla.
Retroalimentaci Retroalimentaci ón auditiva audi tiva demorada (RAD)
El habla normal se altera severamente si se retarda artificialmente la transmisión de la retroalimentación auditiva (RAD) por alguno de los tres canales existentes. La terapia consiste en adaptar el habla a los efectos de la RAD, es decir, contrarrestar sus efectos prolongando la duración del sonido tratando de que la transición entre sonidos y sílabas sea lenta.
Seguimiento y habla en coro
El seguimiento consiste en seguir el habla de otra persona retrasándose unas sílabas sílabas de su emisi emisión ón o hablando simultáneamente.
umento de la longitud y la complejidad
En la medida que se disminuye la longitud y la complejidad de las frases, es menor la probabilidad de que aparezca el tartamudeo en el habla del niño
Cancelación
El procedimiento se basa en que cuando el tartamudo dice una palabra tartamudeada debe parar intencionadamente, intentar decirla de nuevo y continuar hablando.
4.1.3. Principios básicos para la intervención 98
Antes de plantear los pasos de la intervención es necesario tener en cuenta algunos princi principi pios os básicos que deben guiar guiar al terapeuta, para asegurar asegurar el éxit éxitoo en la terapia: 1. El clíni clínico co debe tener al menos un conoci conocimi miento ento básico básico de cómo se ini inici ciaa el trastorno, las características que tiene, las diferentes técnicas a utilizar y cómo se puede realizar el tratamiento del tartamudeo en el niño. 2. El programa programa de tratami tratamiento ento debe debe ser indi indivi vidual dualiizado y adaptado adaptado a las las características del niño. El terapeuta debe ser flexible y adaptarse a los cambios que se produzcan a lo largo de la terapia. 3. Durante Durante la la interv intervenci ención ón el terapeuta terapeuta debe debe aparecer aparecer cercano cercano y empáti empático co con el el niño. Es fundamental mostrar sensibilidad y comprensión de sus dificultades y de los sentimientos hacia el tartamudeo. El clínico debe aceptar los problemas del niño y expresar su comprensión. En los escolares que ya tienen conciencia de sus trastornos de comunicación, se debe permitir, estimular y reforzar que el niño exprese sus sentimientos en relación con sus dificultades de habla (Ramig y Bennett, 1997). 4. A lo larg largoo de las sesi sesiones ones se debe reforzar reforzar al niño niño en sus esfuerzos esfuerzos e intentar intentar disminuir la ansiedad que con frecuencia muestran los niños, especialmente los mayores. 5. Es import importante ante durante durante la la interven intervenci ción ón mantener mantener la la funcional funcionaliidad de la la comunicación. El tipo de actividades deben ofrecer la oportunidad al niño de partici participar par espontáneamente en la conversación y de util utilizar los recursos que se le van enseñando. Para tal fin, conviene seleccionar tareas lingüísticas de estimulación del lenguaje, de imitación de expresiones, etc. 6. Las técni técnicas cas y recursos recursos que que el niño niño debe aprender aprender se se introd introducen ucen en la la sesión sesión de tratamiento desde una perspectiva lúdica, especialmente en los niños pequeños preescolares. preescolares. La situaci situación ón terapéutica terapéutica se establece establece con una baja estructuración. Cuando se trata de tratamiento directo con escolares mayores es posible plantear la sesión de forma más organizada. En cualquier caso, interesa disponer las actividades de tal modo que favorezcan la comunicación espontánea del niño. 7. La base de la la terapia terapia se centra centra en proporci proporcionar onar,, dentro de de la la sesión, sesión, aprendizajes que el niño deberá trasladar a su ambiente natural. Es por tanto primordi primordial al estimul estimular ar una actitud actitud activa, activa, de particip participación ación en la terapia. terapia. En la edad escolar se favorece la responsabilidad del niño en la realización de las tareas propuestas dentro y fuera de la sesión. 8. En la la terapia terapia con niños niños es fundament fundamental al educar e impl impliicar a los los padres padres y profesores en los procesos de la terapia. (Starkweather y cols., cols., 1990; Riley Riley y Riley, 1999; Gregory, 1999; Bloodstein, 1995; Rustin y cols., 1996; Ramig y Bennett, 1997; Onslow y Packman, 2001; Fdez-Zúñiga, 2002). 9. Se deben establ establecer ecer objeti objetivos a corto y larg largoo plazo plazo al comienzo comienzo de la la terapia. terapia. La reducción de las disfluencias y de otros trastornos se producen de forma 99
10.
11.
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gradual. Los padres y el niño deben conocer estas variaciones en la evolución, estar prevenidos y adecuar sus expectativas de mejora a las diferentes fases que atraviesa la terapia. Si los objetivos están claros, las perspectivas serán ajustadas y permitirá a los padres y al niño, valorar los éxitos parciales. Como la duración de las terapias suele ser larga es necesario mantener la motivación del niño y de los padres con la adquisición gradual de metas. Por tanto, se fijan objetivos de tratamiento y tiempos de consecución de los mismos a corto y largo plazo. Generalizaci Generalización. ón. Es conocida conocida la la difi dificul cultad tad de los los niños niños tartamudos para trasladar trasladar los avances adquiridos en la terapia a su ambiente natural. El uso de las diferentes técnicas mencionadas se aplican durante las sesiones de tratamiento, pero no aseguran aseguran que el niño niño las traslade traslade fuera de la sesión. sesión. Conviene Conviene tener en cuenta la necesidad de realizar un trabajo específico de generalización de los aprendizajes. Se deben plantear diversas situaciones dentro de la clínica, similares a las naturales, en las que se ensayen las técnicas y recursos aprendidos durante el tratamiento, para facilitar la trasferencia de estos aprendizajes a contextos reales. La asistencia a las sesiones terapéuticas debe ser regular y frecuente, especialmente al comienzo de la intervención. Algunos programas de tratamiento plantean la conveniencia de aumentar el número de sesiones al princi principi pio, o, de forma que la terapia sea más intensiva intensiva (Gregory, (Gregory, 1999). Graduar Graduar el alta. alta. En general general todos los los programas programas terapéuti terapéuticos cos contempl contemplan an la la necesidad de distanciar las sesiones en las últimas etapas, dadas las fluctuaciones que se presentan en la evolución del trastorno. Por tanto, una vez alcanzados los objetivos marcados, se suele plantear una reducción de la frecuencia de las sesiones. Habitualmente se reducen de sesiones semanales a quincenales y posteriormente a mensuales. Antes de dar el alta definitiva se establece un seguimiento de la evolución entre 6 y 12 meses. Los diferentes programas programas terapéuticos terapéuticos plantean plantean un segui seguimi miento ento de mas de un año o dos para asegurarse la recuperación total del niño (Starkweather y cols., 1990; Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991; Bloodstein, 1995; Rustin y cols., 1996; Ramig y Bennett, 1997; Riley y Riley, 1999; Gregory, 1999; Onslow y Packman, 2001). 2001). Al final finaliizar la la terapia terapia hay que preveni prevenir recaídas. recaídas. Ante la la frecuencia frecuencia de oscilaciones en la fluidez y previniendo que el tartamudo se vaya adaptando a hablar fluido en situaciones futuras, se plantea la prevención de recaídas. Se advierte a los padres y al niño que es posible que en algún momento pueda fallar la fluidez, puntualmente, pero que esto no debe de significar que se haya olvidado todo lo aprendido. Los padres y el niño deben de ser conscientes de que es necesario seguir manteniendo un control del habla, después de finalizado el tratamiento. En ocasiones son necesarias sesiones de recuerdo.
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4.1.4. Actitud del terapeuta La actitud del terapeuta durante las sesiones de intervención es un aspecto fundamental para establecer establecer un ambiente ambiente comunicati comunicativo vo adecuado, facil facilitar la flui fluidez dez la motivació motivaciónn y favorecer la evolución positiva del caso. Al igual que sucede en otros trastornos el terapeuta debe adecuar su conducta a las dificultades del niño y considerar sus características; debe adaptarse al tipo de dificultades que presenta y al momento terapéutico en que se encuentra, para proporcionar una relación y actitud acorde con ese niño en concreto. Así, se debe crear un ambiente favorecedor de la relajación del niño en la sesión, dar un modelo de habla adecuado y mantener una relación que favorezca la fluidez (Starkweather, 1987; Ham, 1990; Bloodstein, 1995; Gregory y Hill, 1999; Fdez-Zúñiga, 1994). Para ello se contemplan las siguientes conductas: 1. En general general,, se debe establecer establecer una una interac interacci ción ón distend distendiida. 2. Hay que que proporci proporcionar onar un modelo modelo de habl habla con un patrón de entonaci entonación ón normal normal pero lento. lento. Se procura utili utilizar zar oraciones oraciones sintácti sintácticamente camente sencil sencillas y cortas. El tono será cálido. 3. El estil estilo conversaci conversacional onal será pausado, pausado, con turnos turnos de habla habla lentos lentos y períodos períodos de silencio frecuentes. 4. Se tiene tiene que reducir reducir el número de preguntas preguntas directas directas y no no exi exigir hablar. hablar. 5. Es conveni conveniente ente que el terapeuta terapeuta repita repita las las emisi emisiones ones del niño. niño. Cuando el niño niño comete errores el terapeuta le ofrece un modelo adecuado, incluyendo en una oración, fluida, el sonido o palabra alterada. Esta imitación tiene por objeto que el niño escuche la emisión sin disfluencias, pero al tiempo el adulto trasmite interés hacia lo que el niño dice y aceptación de su forma de hablar, lo que incidirá en la relajación del niño en la situación de comunicación. 6. Ocasional Ocasionalmente mente también también está indi indicado cado que el terapeuta intercale intercale alg algunos errores leves al dirigirse al niño, como repetir una palabra, prolongar ligeramente un sonido, hacer pequeñas pausas, etc. Esta actitud muestra al niño el modelo de cómo reaccionar ante las disfluencias. Además le indica cómo puede valorar las disfluencias disfluencias sin ansiedad. 7. A medida medida que el tartamudo tartamudo mejora mejora su flui fluidez dez el terapeuta terapeuta debe aumenta aumentarr el grado de exigencia y velocidad del habla, para adaptar las circunstancias de comunicación a contextos más naturales. 8. La presentaci presentación ón de activi actividades dades durante durante las las sesiones sesiones será será también también lenta. lenta. Hay que tender a evitar el apresuramiento en las tareas. Por tanto, la indicación de instrucciones, el intercambio de turnos en el juego será pausado.
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4.2. Programa de intervención temprana Este programa de intervención se lleva a cabo en la primera etapa de desarrollo del trastorno, en niños preescolares. Como ya se vio anteriormente (véase capítulo 1), 1), a medida que transcurre el tiempo, la dificultad del habla se va haciendo cada vez más problemáti problemática. ca. P or ello ello es importante, una vez detectada la alteración, alteración, intervenir ntervenir para evitar problemas mayores. Por tanto la intervención se considera de tipo preventivo, puesto que a esta edad se estima estima que el tartamudeo aún no está instaurado como trastorno. La aproximación terapéutica está más en relación con establecer unas condiciones favorables en el niño y en su ambiente, para conseguir un habla fluida y evitar que el trastorno se afiance (Starkweather y cols., 1990; Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991; Irwin, 1994; Bloodstein, 1995; Onslow y Packman, 1999, 2001; Fdez-Zúñiga, 2002; Rodríguez Morejón, 2003; Salgado, Salgado, 2005). La mayoría de los clínicos contemplan como objetivos terapéuticos la orientación a los padres, y más recientemente, también la intervención con el niño (Starkweather y cols., 1990; Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991; Irwin, 1994; Fdez-Zúñiga, 1994; Bloodstein, 1995; Onslow y Packman, 1999, 2001; Rodríguez Morejón, 2003; Salgado, 2005). Dentro de esta misma línea también se plantea necesaria la orientación al profesor en la escuela infantil. El programa de intervención temprana se realiza básicamente con dos estrategias: con el asesoramiento a los padres y con la intervención directa con el niño. Estas dos formas se utilizan en función de los factores que se hayan evaluado en el trastorno. En aquellos casos en que el problema está en sus primeras fases, hace pocos meses que ha surgido la dificultad, los errores son esporádicos o son de escasa intensidad, y en la evaluación no presenta signos de alarma, generalmente el asesoramiento a los padres suele ser suficiente y la intervención se realiza con ellos solamente. La actitud que los padres muestren hacia hacia la comunicación comunicación con el niño niño puede influi nfluirr en su fluidez. fluidez. P or tanto, la relación de los padres con el niño es un tema básico a tratar. Si los padres muestran desaprobación, temor o culpa, el niño aprenderá a bloquearse en el habla y a intentar evitar las disfluencias. Por el contrario, si en la evaluación se han observado signos de alarma, como bloqueos bloqueos o tensión, tensión, si las repetici repeticiones ones son muy frecuentes, presenta prolong prolongacio aciones nes o existe preocupación en alguno de los adultos, entonces está indicado trabajar terapéuticamente, tanto con los padres como con el niño (véase capítulo 3).
4.2.1. Intervención con los padres El programa de intervención se establece en dos partes. Una se basa en proporcionar a los padres asesoramiento sobre el problema, dándoles información, orientación general y 102
pautas sobre la actitud hacia la comunicación comunicación.. Se refuerza que los padres se expresen expresen y manifiesten sus preocupaciones, animándoles a que describan las dificultades del niño, los pensamientos y sentimientos que tienen sobre el tema. El hecho de que a los padres se les facilite hablar de sus inquietudes, dudas, ansiedades y miedos con una persona comprensiva, les ayuda a tener más clara la forma en la que están tratando al niño y el modo en el que pueden cambiar su conducta. La segunda parte del trabajo con los padres se basa en realizar actividades en casa. Con frecuencia los padres se sienten impotentes para ayudar al niño con sus faltas de fluidez y el proponer tareas para casa hace que recuperen la confianza en sus habilidades como padres y les proporciona un mayor control sobre las dificultades de su hijo, ayudando a disminuir su ansiedad ante el problema. Asimismo, facilita a los padres que observen el estilo comunicativo que ellos tienen con su hijo, que hagan una evaluación objetiva de su interacción y que realicen pequeños cambios sobre la forma en que se comunican con el niño.
) Sesiones Sesi ones de Ori entación
– El punto de partida partida del tratamiento tratamiento es facili facilitar información nformación a los padres. Consiste en que el terapeuta dé a los padres algunos datos relevantes sobre las características, evolución y factores influyentes en la adquisición y mantenimiento del trastorno. El objeto de esta información es ayudar a los padres a que entiendan entiendan la compleji complejidad dad del problema problema y la necesidad necesidad de adaptarse a la dificultad del niño. – Se describen describen las dificu dificult ltades ades de flui fluidez dentro del proceso de desarroll desarrollo del habla y el lenguaje. Se les informa de la alta frecuencia con que los niños tienen disfluencias en las primeras etapas del desarrollo y la clara tendencia del problema problema a desaparecer, cómo se constata que no ocurre así en todos los casos y que en ocasiones el problema se va haciendo cada vez más estable hasta que se cronifica. Se describe el habla de su hijo, valorando el momento en que se encuentra. – A lo largo largo de estas sesiones sesiones es conveniente conveniente estar dispuesto dispuesto a contestar a las preguntas preguntas que los padres van planteando sobre el trastorno. Las características variables del problema y el desconocimiento sobre su origen genera en los padres inseguri nseguridad dad y ansiedad, ansiedad, que pueden aumentar sus reacciones negativas negativas hacia el habla del niño. – Se les hace entender que es característico característico del trastorno aparecer y desaparecer durante un período de tiempo. Que se deben acostumbrar a esta naturaleza temporal del tartamudeo y que estas variaciones, generalmente, están en relación con situaciones de estrés para el niño. 103
– Dentro del programa programa de intervención ntervención los padres deben conocer la posibl posiblee evolución del problema. A medida que se trata, la dificultad tiende a ir desapareciendo de forma gradual, no repentina. El tiempo de la terapia puede prolong prolongarse, arse, si exi existen reacciones emocionales emocionales negativas negativas en los padres hacia hacia el tartamudeo del niño y también si los padres no están de acuerdo o no llevan a cabo las indicaciones que se les proporcionan. También se ha visto que un buen predictor de un tratamiento prolongado prolongado es el tiempo tiempo transcurrido entre el comienzo del tartamudeo y el de la terapia (Starkweather y cols., 1990). – Se les advierte advierte que, aunque se desconoce el origen origen del problema, problema, sí se tiene tiene conocimiento de algunos factores que influyen en el mantenimiento de la dificultad. Asimismo, se puede aprovechar para eliminar algunas ideas irracionales sobre el tartamudeo. Conceptos tales como que el pensamiento va más rápido que el habla o que está relacionado con problemas psicológicos del niño. – Se intenta dar a los padres una perspectiva perspectiva optimis optimista ta sobre la dificul dificultad, tad, explicando cómo los tratamientos preventivos suelen tener mucho éxito y los niños dejan de tartamudear. Asimismo se les indica las posibles consecuencias negativas que implica no aplicar ningún programa de intervención. – Se transmite transmite la idea de que el lenguaje lenguaje se produce en un contexto contexto social social y que tal proceso puede verse alterado por multitud de circunstancias, tanto por parte del que emite emite la información nformación como por el que la recibe. recibe. Es primordi primordial al que los padres entiendan que el éxito en la comunicación favorecerá el desarrollo del lenguaje y del habla en el niño y le ayudará a disfrutar de ella, convirtiéndose en una experiencia satisfactoria. – P or el contrario, contrario, las interferencias nterferencias o difi dificul cultades tades que pueden surgi surgir en los intentos comunicativos iniciales del niño suponen situaciones estresantes para el niño, que pueden ser también causa de vacilaciones en el habla. – Se expl expliican las condici condiciones ones que se sabe que afectan al habla habla del niño: niño: las situaciones de estrés, las presiones de tiempo en la comunicación, la excitación del niño, la competencia por la atención, la comunicación insegura, etc.; el tipo de habla de los padres, la actitud de las personas que rodean al niño, la valoración del niño, el nivel de exigencia, etc. – Se les da orientaci orientaciones ones para eli eliminar minar aquello aquelloss factores que pueden reducir reducir las posibi posibillidades de que el niño niño aprenda a bloquearse bloquearse en el habla. – Se proporcionan proporcionan pautas por escrito escrito o guías para padres sobre el problema, problema, las cuales se puedan llevar a casa y consultarlas para recordar los temas tratados en la sesión. Este tipo de orientaciones están indicadas en todos los casos de padres que consultan preocupados por las disfluencias de su hijo. Se deben proporcionar incluso cuando en la evaluación se observe que el niño no presenta dificultades importantes de fluidez y que los errores que comete no son alarmantes. En cualquier caso, es necesario que los padres estén informados de los riesgos que tiene un habla disfluente, si no se 104
maneja bien la situación de comunicación, la conducta del niño o si la exigencia hacia el niño es elevada. Es conveniente que sepan las condiciones que pueden afectar al mantenimiento del problema a largo plazo (Pindzola, 1987; Starkweather y cols., 1990; Rustin y cols., 1996; Gregory y Hill, 1999).
B) Práctica Prácti ca diaria di aria
En estas edades tempranas, la atención que el niño recibe de los padres le proporciona proporciona una gran seguri seguridad dad y puede ser un facili facilitador de la flui fluidez. dez. P or tanto, se programa programa para la casa un período de tiempo, de intercambio intercambio padre-niño (Pi (P indzola, ndzola, 1987; Starkweather, y cols., 1990; Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991; Rustin y cols., 1996; Gregory y Hill, 1999; Onslow y Packman, 1999, 2001). Se pide a los padres que busquen un momento especial para hablar, hablar, preferentemente de forma diaria. diaria. El tiempo tiempo de esta tarea será de aproximadamente 20 minutos y no debe exceder la media hora, para que el niño no se canse y entienda que la actividad tiene un comienzo y un final. A veces los padres no tienen el tiempo suficiente para llevarlo a cabo y conviene fijar objetivos reales, acordando con ellos cuántos días y quién de los dos puede hacer este ejercicio con el niño. Es importante que, en estos momentos, la atención de los padres no esté dividida en otros quehaceres de la casa o atendiendo a otros hijos. Los objetivos de esta tarea cumplen diferentes propósitos (Rustin y cols., 1996): – Facili Facilita que los padres se impli impliquen en la terapia. – Les da la posibi posibili lidad dad de reali realizar trabajo concreto en casa, ayudándoles ayudándoles a enfrentarse al problema, a sentirse útiles y también a disminuir su nivel de ansiedad. – P aralelamente aralelamente proporcionan proporcionan al niño niño un tiempo tiempo de calidad calidad con sus padres, que mejora la relación entre ellos. – Ofrece a los padres una estructura en la que pueden practicar las conductas que se quieren modificar y ensayar los ejercicios programados en la sesión. – Se insiste nsiste a los padres que la práctica práctica debe ser satisfactori satisfactoriaa para ambos y que deben seleccionar juegos y tareas atendiendo a las preferencias del padre y del niño. La práctica diaria transcurre a modo de juego, nunca como una exigencia o un trabajo obligatorio. Durante ese tiempo el padre se fijará prioritariamente en el contenido del lenguaje del niño y no tanto en sus dificultades. Las actividades se realizan con la intención de favorecer la comunicación espontánea en el niño y de que se comunique con fluidez. Por otro lado, durante ese 105
tiempo a los padres les da la oportunidad de proporcionar al niño un modelo de habla fluida. Se orienta a los padres sobre el tipo de juegos a realizar. Es conveniente realizar uegos o ejercicios en los que intervenga el lenguaje y la conversación. Juegos como cuentos, pintar, dibujar, juegos con muñecos, tipo “cliks” o de representación como “los restaurantes”, “las comidas”, “el colegio”, “a padres-hijos”, etc., son muy útiles. No son adecuados juegos de tipo motor dentro o fuera de la casa. El tiempo de juego se llevará a cabo en un lugar tranquilo, procurando no ser interrumpidos o distraídos por otros estímulos que llamen la atención al niño, como la televisión, música, etc. La práctica se hará en exclusiva con el niño, sin la participación de otras personas o hermanos. Durante la práctica también nos interesa orientar a los padres sobre la actitud que es conveniente tener durante el juego. Si los padres son muy directivos durante la actividad, la presión comunicativa será mayor para el niño y puede influir en su fluidez. Cuando esto ocurre el padre, generalmente, da muchas ordenes e instrucciones de lo que se debe hacer. Parece que los padres de niños tartamudos tienden a ser más directivos que los de niños que no tartamudean. Para contrarrestar esta tendencia se dan pautas de colaboración del padre con el niño. Con frecuencia los padres aluden a dificultades para mantener al niño interesado durante la sesión. El terapeuta puede sugerir algunas estrategias que se utilizan en la clínica, en la terapia con niños, para favorecer la atención y la colaboración. Se insiste en la ventaja de ponerse al nivel del niño para mantener contacto ocular, utilizar cambios de tono y expresiones exageradas, usar la sorpresa o la intriga para que el niño se interese, guiarle la mirada, etc.
C) Registros de conducta
Dado que la fluidez del niño puede variar, junto a muchos aspectos de la comunicación, es de gran ayuda que los padres recojan datos de los momentos en que su hijo habla más fluido y de aquéllos en los que menos. Estos datos se relacionan con la situación comunicativa en la que se produce la dificultad de habla. También se puede pedir pedir que anoten las situaci situaciones ones en las que el habla habla es flui fluida, da, la frecuencia frecuencia con que valoran al niño o los sentimientos negativos que experimentan ante los errores del niño. Para ello, se propone a los padres que realicen registros de las conductas del niño (véase capítulo 3). 3). Estas anotaciones facilitan a los padres organizar lo que piensan sobre el habla del niño y les prepara para el cambio de conductas y actitudes (Santacreu y FdezZúñiga, 1991). La variabilidad del habla del niño es muy alta y depende de distintos factores que pueden influi nfluirl rla. a. Así Así se les indican ndican alg algunas de las circunstanci circunstancias as mas frecuentes que suelen afectar su expresión. Situaciones como que el niño compita por querer hablar o 106
que le escuchen, la complejidad de la formulación del lenguaje incluyendo vocabulario, longitud de las oraciones, etc.; la excitación que le suponga la situación en que se encuentra o también lo abstracto que sea el tema de conversación, son algunos de los casos.
D) Modificar Modi ficar actitudes y conductas
Se plantea la observación y cambio de diferentes aspectos de la conducta de los padres en relación relación con el lenguaje, lenguaje, la comunicación comunicación y la conducta ( cuadro 4.3). 4.3). Se pide a los padres que observen la forma que tienen de comunicarse con su hijo y que modifiquen aquellas conductas que pueden influir en el habla del niño. Al terapeuta puede servirle servirle de ayuda ver interactuar a los padres con su hijo hijo en la consulta mientras el terapeuta lo graba. Después, el terapeuta puede ver la grabación y comentar con los padres los aspectos que son acertados y los problemas problemas que se perciban. Asimi Asimismo, smo, es útil que el padre observe al terapeuta con el niño durante las sesiones. Esto facilita a los padres la comprensión comprensión de lo que se les pide y la práctica práctica en la casa. 1. Actitudes negativas hacia el habla. Se tienden a eliminar aquellas conductas verbales y no verbales que interfieran en la comunicación y que puedan dificultar el habla del niño. Se insiste en atender al niño sin interrupciones y controlar las reacciones no verbales relacionadas con el disgusto o la ansiedad, que habitualmente surgen ante los errores del niño. Se anima a los padres a observar la comunicación con su hijo. Se les advierte que cuando hablamos no sólo expresamos contenidos sino que nuestro lenguaje corporal expresa sentimientos y creencias, con frecuencia de forma involuntaria. Para el niño de corta edad las palabras y el mensaje son importantes, pero él atiende especialmente a la expresión no verbal, la expresión facial, el tono de voz, el gesto de las manos, la tensión del cuerpo, etc., que acompaña al significado de las palabras. Estos aspectos de la comunicación hay que tenerlos en cuenta para asegurarse que el niño recibe con éxito lo que queremos trasmitir. Por tanto, se insiste en que observen en ellos mismos las reacciones que se producen cuando el niño habla con dificultad. Si se modifica en algún sentido su expresión no verbal, con gestos de preocupación, expresión de tristeza en el rostro, o con muestras de ansiedad o tensión corporal (retorcer las manos, fruncir el ceño, mover la cabeza, etc.). Habitualmente, el niño establece relación entre la aparición de algún cambio en la conducta de los padres y las disfl disfluenci uencias as o bloqueos bloqueos que está teniendo. teniendo. Actitudes ctitudes del interlocutor como, por ejemplo, dejar de hacer lo que se estaba haciendo, 107
empezar a jugar con él, hacerle caricias o cogerle en brazos justo en el momento que tiene dificultad para hablar. Es decir, cualquier cambio que pueda ser signi significati ficativo vo para el niño o que pueda relacionarl relacionarloo al hecho de hablar o haber terminado de hacerlo con dificultad. Por el contrario se enseña a los padres cómo mostrarse ante el tartamudeo. El terapeuta les indica que deben reaccionar de una forma neutra y que deben ignorar la conducta del tartamudeo. Los padres, en ocasiones, entienden que no prestar atención a la tartamudez es no atender a la comunicación del niño y pueden reaccionar mirando a otro lado o comportándose como interlocutores, que, de repente, se hacen inmóviles o envarados cuando el niño tartamudea. Tanto una reacción como otra son señales para el niño de falta de interés o desaprobación de su forma de hablar. La mejor forma de enseñar a los padres como reaccionar hacia el habla es que el terapeuta les muestre cómo hacerlo y qué reacciones manifestar ante el niño. Se orienta a los padres para que actúen con naturalidad, atiendan las demandas de comunicación de su hijo y presten atención al contenido de la emisión, más que a la forma en que se está produciendo.
Cuadro 4.3. Intervención con los padres padres Modificar actitudes y conductas 1. Actitudes negativas hacia el habla 2. Reducir la exigencia 3. Aumentar la frecuencia de refuerzos 4. Hablar sobre el problema 5. Adaptar el lenguaje a las dificultades del niño • Reduci educirr el núme número ro de pregu pregunta ntass • Reduci Reducirr la la vel velocidad ocidad del del hab hablla • Usar un un leng lenguaj uajee senci sencilllo • Mante antene nerr los los turno turnoss de pal palab abra ra • Hablar ablar sobre sobre situacio situaciones nes y experie experiencias ncias presentes presentes • Reforza eforzarr la comuni comunicaci cación ón • Repe Repeti tirr lo lo que que el el niño niño dice dice
En consecuencia, se insiste en que tampoco es adecuado llamar la atención expresamente sobre su forma de hablar, ya que busca mejorar el habla y en realidad consigue lo opuesto. Los padres a veces no reconocen como llamadas de atención las indicaciones de “ayuda” del tipo: “habla 108
despacio”, “coge aire”, “estate tranquilo”. Se debe advertir que incluso estas ayudas suelen interrumpir el hilo de conversación del niño y le trasmiten la sensación de que algo está mal en su forma de hablar. 2. Reducir la exigenci a. Se ha visto que el nivel de exigencia hacia los niños no fluidos puede perjudicar su habla. La exigencia de los padres hacia el niño se puede centrar tanto en el leng lenguaje uaje como en la conducta del niño. niño. En cuanto al lenguaje ya hemos comentado la presión que puede suponer para el habla del niño la complejidad del lenguaje de los padres. Por otro lado, la actitud de los padres con respecto al cumplimi cumplimiento ento de normas y la disci discipl pliina puede ser muy exigente para el niño, si los padres imponen en el ambiente familiar normas excesivas para cumplir y valoran escasamente la consecución de las mismas. Situaciones como exigir realizar tareas sin demora, presionar para que pida las cosas de una forma precisa, en definitiva, hacer demandas al niño con escasa flexibilidad y sin tener en cuenta el nivel de desarrollo del niño. Asimismo, algunos padres plantean objetivos excesivamente altos y poco realistas para su hijo. Por ejemplo, en los niños pequeños exigir el cumplimiento de aspectos formales de su conducta que todavía no están instaurados o exigir hablar con corrección a una edad temprana. Estas exigencias esperan del niño perfección en su conducta o rendimiento, con escasa tolerancia hacia sus equivocaciones. Este tipo de actitud perfeccionista en los padres dificulta al niño aprender a aceptar tranquilamente sus errores, que son una parte fundamental del aprendizaje. Las variables de rigidez en la conducta de los padres pueden generar una situación de inseguridad en el niño con respecto a su actuación, que puede influir en que dude en el momento de hacer o decir algo. Por tanto, se insiste a los padres en la importancia de reducir la exigencia hacia el niño y, sobre todo, en aceptar sus errores como algo natural en él y en sus padres. Paralelamente se les indica cómo valorar sus logros para favorecer en él la seguridad en sí mismo. 3. Aumentar la frecuenci frecuencia a de refuerzos. Ya hemos comentado como la seguridad del niño mejora la fluidez. Un aspecto importante para aumentar su seguridad es el refuerzo adecuado a la situación. En ocasiones se observa a padres que tienen dificultad para responder positivamente a las expresiones o acciones del niño. Se insiste a los padres la importancia de incluir en la relación con el niño distinto tipo de reforzadores. Por un lado refuerzos de tipo verbal, como “¡que bien!”, bien!”, “buena idea”, “de acuerdo”, “ah, sí” o también también introducir ntroducir conductas no verbales, como gestos de reconocimiento, expresiones faciales, sonrisas, caricias, etc. También se puede ayudar a los padres a buscar aspectos positi positivos vos en su hijo hijo si les cuesta encontrarlos. encontrarlos. De esta forma se modifi modifica ca el posibl posiblee estilo estilo negativo negativo que tienen algu algunos nos padres. 4. Hablar sobre sobre el problema problema. Con frecuencia los padres muestran dificultad para hablar sobre el problema del niño. Se trata pues de que los padres hablen del 109
tartamudeo abiertamente, de forma gradual y delicada, usando un lenguaje que se ajuste al nivel cognitivo del niño y que él pueda entender. Se ha planteado planteado que hablar hablar con los niños pequeños de su difi dificul cultad tad podría ocasionar que el niño se hiciera consciente de su problema y empeorara su fluidez. No es frecuente que el niño preescolar comente nada a cerca de sus dificultades, porque su nivel nivel cogniti cognitivo vo y habil habilidades metali metaling ngüísti üísticas cas no le permiten permiten tomar conciencia de su dificultad. Sin embargo, sí puede mostrar incomodidad o frustración por no poder hablar fluido en un momento dado. A veces se ve a niños de dos o tres años que muestran conductas de frustración, como ponerse la mano delante de la la boca cuando se bloquean. Por tanto, con los más pequeños se sugiere a los padres aceptar sus dificultades puntuales, usando un lenguaje que se ajuste al nivel del niño. Se les indica que reconozcan en el niño su dificultad para decir esa palabra, dándole apoyo emocional, tal como lo harían con otra dificultad que el niño manifieste. Sin embargo, conviene que se refieran a los errores de fluidez como una dificultad puntual con esa palabra o en ese momento, más que como un problema de tartamudez. Por ejemplo, si se queda bloqueado decir “¡Huy!, esa palabra no sale”, o si el niño hace mucho esfuerzo, se le puede comentar “parece que haces fuerza” o “estás apretando”. Se trata de utilizar palabras palabras que sean sig signifi nificati cativas vas para el niño, niño, que le muestren comprensión, comprensión, pero que el comentario no rompa el hilo hilo de la la comunicación. comunicación. Paralelamente, para que el pequeño vea con naturalidad las disfluencias se puede decir a los padres que de vez en cuando tartamudeen de forma sencilla, para que el niño no vea esa conducta como algo extraño y que observe al adulto cómo resuelve la dificultad. A los padres esta práctica les ayuda a que se desensibilicen con el problema. 5. Adaptar el lenguaje a las difi cultades del niño . Con frecuencia se ha observado en las interacciones de los padres con sus hijos que éstos, hablan muy rápido, con frases muy largas, hacen muchas preguntas, dan instrucciones muy complejas y usan un vocabulario demasiado difícil para el niño. De la misma forma que el terapeuta controla su forma de hablar durante la sesión, se plantea a los padres que pueden ayudar al niño a controlar su fluidez, proporcionándole un modelo adecuado de habla, el cual deben intentar introducir paulatinamente en su forma de hablar cuando se dirijan a él (Pindzola, 1987; Shine, 1988; Starkweather y cols., 1990; Santacreu y FdezZúñiga, 1991; Fdez-Zúñiga, 1994; Rustin y cols., 1996; Gregory, 1999). – Reducir el número número de preguntas preguntas. Parece que a los niños pequeños les afecta en su fluidez el uso frecuente de preguntas. Con frecuencia los adultos para establecer comunicación con los niños usan preguntas directas y les resulta difícil entablar una conversación con el niño, sin que 110
medien preguntas sobre lo que ha hecho. Estas preguntas sitúan al niño en el lugar de dar una respuesta determinada y restringen sus opciones de respuesta, además de ser una tarea mucho más difícil para el niño que tartamudea. El tipo de preguntas más abstractas, como “cuéntame que has hecho” o “qué hiciste ayer domingo”, realizan más presión sobre las habilidades lingüísticas del niño. Se indica a los padres la conveniencia de modificar el estilo de interacción verbal con el niño, reduciendo el número de preguntas. Por el contrario, de deben aumentar los comentarios, ya que facilitan el intercambio verbal. Las estrategias de comentario implican hacer observaciones sobre cosas que el niño está haciendo, sintiendo o pensando mientras mientras juega; juega; es como describi describirr o decir decir pensamientos pensamientos en voz alta. También se sugiere a los padres que inicien la conversación con su hijo haciendo algún comentario sobre algo que ellos mismos hayan hecho durante el día, y que pueda interesarle a un niño de su edad, como un juego, juego, un amig amigo o un personaje de la televi televisi sión, ón, etc. Después se debe esperar a que el niño continúe la charla o inicie otro tema. Los momentos en los que los niños están dispuestos a hablar son determinados y no es útil forzarles a hablar con preguntas insistentes. Es preferible esperar a que el niño esté motivado para expresarse. También conviene recordar que si el niño observa que sus padres comentan y hablan sobre temas de su interés él aprenderá a comunicarse espontáneamente. El terapeuta puede mostrar a los padres en sesión sesión cómo se puede consegui conseguirr que el niño hable, utilizando las técnicas de modelado, parafraseo, imitación y comentarios. – Reducir la velocidad del habla de las personas que se diri gen al niño . Los niños tienden a adaptarse a la velocidad del habla del interlocutor. Si la velocidad es alta, la coordinación de sus movimientos (lengua, labios, laringe, etc.) es más difícil, así como la coordinación de la respiración con la fonación. Cuando el niño ya ha aprendido a hablar deprisa es más difícil hacer que hable lento. Los más pequeños pueden aprender a hablar lento imitando nuestra expresión, reduciendo nosotros mismos nuestra velocidad y proporcionando al niño el tiempo suficiente para tomar iniciativas en la conversación. El que los padres consigan reducir la velocidad del habla es uno de los objetivos importantes de la terapia. La forma de hablar lenta de los padres debe sonar natural, natural, para que al niño niño no le sorprenda una forma extraña de hablar. Esto sucederá si los padres ralentizan excesivamente su emisión. Para facilitar el patrón de habla y que el niño imite un habla normalizada se les indica como pueden lentificar alargando los silencios o articulando más despacio. 1111 11
Muchos padres comentan al comienzo de la terapia lo difícil que les va a suponer reducir la velocidad de su lenguaje espontáneo, pero la mayoría consigue gradualmente utilizar un habla retardada después de pocas sesiones. sesiones. La observación observación del terapeuta durante la sesión, sesión, hablando hablando lento, también les ayuda a comprender la manera de adaptar su lenguaje. – Usar un lenguaje sencillo . Parece que en los niños tartamudos y no tartamudos las disfluencias aparecen más en las oraciones sintácticamente más complejas, así como en las palabras más largas y menos frecuentes. Cuando la sintaxis es más complicada y las palabras son largas o poco habituales, al niño le resulta más difícil recuperar estas oraciones y palabras, palabras, teniendo teniendo que dedicar dedicar más tiempo tiempo a buscar estas frases y palabras, palabras, lo cual puede lentifi entificar car la transmisi transmisión ón de la información. información. Esta evidencia sugiere, que para facilitar la fluidez del niño es conveniente que los adultos utilicen un lenguaje sencillo, al nivel del desarrollo del niño. Si tenemos en cuenta que los niños tienden a imitar el lenguaje de los padres, se trata de ofrecer un modelo modelo que no le suponga difi dificul cultad, tad, ya que el niño intentará alcanzar el nivel lingüístico que los padres propongan (Starkweather y cols., 1990; Riley y Riley, 1999; Ryan y Ryan, 1999). Cuando se indica a los padres que usen un lenguaje con oraciones y vocabulario sencillos no siempre están de acuerdo con la recomendación. En ocasiones piensan que a los niños hay que hablarles como a los adultos o consideran que utilizando un lenguaje poco elaborado no recibirán la estimulación adecuada para su desarrollo. Es necesario insistir en que el lenguaje debe ser adecuado, pero adaptado al nivel lingüístico del niño. También podemos dar ejemplos de cómo usar otras estructuras más sencillas para expresar la misma idea. – Mantener los turnos de palabra. El niño con tartamudez necesita más tiempo para iniciar su expresión y generalmente es al comienzo del habla cuando más dificultades tiene. De este modo le resultará beneficioso que se le proporcione el turno de palabra y que se le dé tiempo para tomarlo. Dentro de la familia a veces conviene establecer turnos para que el niño pueda hablar hablar como el resto de hermanos. Cuando se encuentre dentro de un grupo de niños también es necesario establecerlo como un sistema para que todos puedan hablar. hablar. Dentro de la conversación también es necesario que el interlocutor certifique los turnos. Se da modelo a los padres de cómo establecer pausas entre el turno del niño niño y el nuestro. – Hablar sobre sobre situaci ones y experienci as presentes presentes. Se ha observado que los niños aprenden a hablar con mayor fluidez, y aumentan su vocabulario mas rápido, si los objetos y sucesos a los que uno se refiere se encuentran presentes. Si el niño tiene que recordar que hizo ayer, o una hora antes, tendrá que utilizar más recursos cognitivos para recuperar 112
los nombres de las cosas o las palabras que expresen sus pensamientos. La presencia de los objetos suele facilitar la verbalización. En las conversaciones con el niño pequeño es por tanto más adecuado referirse a aquellos objetos y situaciones que se comparten y se encuentran presentes en ese momento de la interacción. interacción. – Reforzar la comunicaci ón. En la interacción verbal, el refuerzo comunicativo es una parte importante. En el caso del lenguaje el refuerzo no es habitual que se establezca de forma explícita, sino que se instaura de forma implícita. Si el niño percibe que la comunicación se produce fácilmente, sin interferencias, se favorece su interés por continuar con esa actividad. Por tanto, parece que no es necesario reforzar expresamente la buena marcha de la comunicació comunicación. n. Mostrar interés en el tema de conversación del niño, responder o ampliar lo que él contó, dar señales de que se ha comprendido el mensaje, son refuerzos integrados en la comunicación. Sin embargo, ocasionalmente, también se pueden utilizar fórmulas como “cuéntame más así”, “sigue con eso que me estabas contando”, etc., para estimular las iniciativas del niño. Algunos autores indican la conveniencia de incluir el reforzamiento explícito, contingente con el habla fluida dentro de la terapia (Pindzola, 1987; Shine, 1988; Onslow y Packman, 2001). – Repetir lo que el ni ño di ce. Una de las formas de enfrentar los errores que comete el niño es repitiendo las palabras u oraciones en las que hay disfluencias. Esta tarea de imitación del lenguaje facilita su expresión y ayuda a mantener el dialogo. Además sirve de confirmación de la expresión del niño.
E) Organización del ambiente ambi ente
En el capítulo de la evaluación ya se vieron los aspectos que pueden aumentar el nivel de estrés en el niño y redundar en un incremento de las disfluencias. Durante la intervención con los padres se deben abordar estos problemas, si se detectaron durante la evaluación. Se intenta que los padres modifiquen las condiciones ambientales, explicándoles la relación que existe con la fluidez del niño. Estas circunstancias incluyen aspectos como mantenimiento de las rutinas a las que el niño está acostumbrado, normalizar el sueño, la alimentación, cuya regularidad favorece la seguridad del niño en el ambiente familiar.
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F) Reacciones Reacci ones emocionales emoci onales
En la clínica se observa con frecuencia aumento de las alteraciones del habla del niño ante situaciones de presión ambiental. Estos cambios en la aparición de las disfluencias están relacionados con una reacción emocional del niño frente a circunstancias que no ha podido afrontar. Este tipo de situaciones pueden ser circunstancias que son estresantes para la mayoría de los niños y otras que pueden afectar particularmente a ese niño. Los factores que en la consulta se ven con más asiduidad son: el nacimiento de un hermano, el inicio de la escolaridad, separación de los padres, cambios cambios en la disci discipl pliina y cambios cambios de las personas que le atienden atienden (véase capítulo 3). 3). En otros casos el niño puede mostrar reacciones emocionales de tensión ante hechos que le afectan individualmente y según su historia personal de aprendizaje. Así, a un niño le puede afectar el cambio de cuidadora, el temor a hechos concretos (fiestas, cohetes, etc). Cuando aparecen estas reacciones emocionales se busca con los padres la forma de regularizar la situación que se ha visto alterada por los problemas surgidos. Se trata de establecer de nuevo las rutinas en las que el niño se sienta afectivamente atendido y se vayan disminuyendo sus reacciones emocionales. Una vez que la regularidad y la relajación se van instaurando suele tener su reflejo en un aumento de la fluidez del habla.
G) Estructura de las sesiones
Para las sesiones de trabajo con los padres se suele establecer una sesión semanal. Al comienzo del tratamiento, cuando los padres ya han tenido las primeras reuniones de orientación y van realizando el trabajo recomendado de forma adecuada, se pueden distanciar las sesiones a quincenales. Durante las entrevistas semanales se establece una ordenación de los temas a tratar. En primer lugar nos interesa conocer si están realizando las tareas a las que se comprometieron y si las están llevando a la práctica de forma adecuada. 1. Repasar la observación de la sesión niño-terapeuta . Se revisa con los padres los aspectos que les han llamado la atención de la sesión. Desde el tipo de habla del terapeuta, la imitación del niño ante el modelo de su interlocutor, el tipo de recursos lingüísticos utilizados, el tipo de juegos, etc. Se compara con las actividades que los padres ensayan en la casa y con los recursos que ellos desarrollan con el niño. 2. Revisar el trabajo de casa. Comentar la práctica de juego en casa. Cómo están realizando la actividad, si mantienen el tiempo indicado, si les resulta difícil 114
establecer la conversación, los juegos, etc. En ocasiones ocurre que los padres están con el niño más tiempo de los 20 o 30 minutos establecidos, con el riesgo de que el niño no quiera seguir en días sucesivos con la tarea. Se les insiste en la importancia de no excederse en la práctica y que el niño tenga otras experiencias de juego, solo o con otros niños. También puede ocurrir que el niño no quiera sentarse a jugar o que se canse a los pocos minutos de iniciar la actividad. Se les refiere a las estrategias de manejo de la atención, la conversación y el juego. A veces los padres no han dispuesto del tiempo suficiente para realizar la interacción con su hijo, ante lo cual es necesario que se vuelva a revisar el compromiso que establecieron en las sesiones anteriores. Se discute con ellos estos problemas y se vuelve a establecer la tarea. 3. Revisar los registros de habla y conducta. El terapeuta lee las hojas de registro y comenta con los padres los aspectos relevantes. Interesa resaltar aquellas situaciones en las que haya habido un cambio en la fluidez del niño, en positi positivo vo o en neg negati ativo, vo, para ir deli delimitando mitando cuales cuales son las circunstanci circunstancias as que favorecen o disminuyen las disfluencias. Asimismo, interesa que anoten los sentimientos o conductas que ellos sienten cuando perciben los problemas de su hijo. Se insiste en que describan con claridad el tipo de alteraciones que observan en el habla del niño. 4. Factores Factores ambientales . Se comenta con los padres posibles situaciones en las que pueda suponer estrés para el niño como hablante. Éstas pueden ser muy variadas y sutiles, por lo que suelen ser difíciles de determinar. Pueden ser circunstancias en las que el niño sienta ambivalencia sobre si debe hablar o no; o también situaciones en las que el niño use un lenguaje muy complicado para su nivel, se vea interrumpido en su expresión o exista competencia con otros. Se observará si intenta hablar en medio de un momento conflictivo o cuando haya consecuencias negativas sobre lo que diga; asimismo se ve si hay preocupación preocupación por algo algo que ha hecho mal, o temor porque su forma de hablar hablar no sea bien aceptada. Todo este tipo de situaciones pueden ser factores de distorsión de la fluidez del niño. Al igual que se valoran los hechos que generan estrés en el mismo niño, se buscan aquellas circunstancias en las que el interlocutor puede distorsionar la comunicación con el niño. Por ejemplo, cuando el adulto no está escuchando, interrumpe, presiona con prisas prisas en el momento en que el niño niño habla.
H) Casos especi ales
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En ocasiones, a lo largo de las sesiones de orientación o seguimiento de los padres, se detectan situaciones de tensión en la casa, en relación con otros miembros de la familia o entre la pareja, que son difíciles de abordar dentro del programa terapéutico del habla. Cuando existen problemas maritales o problemas psicológicos de alguno de los padres, el terapeuta debe ser consciente consciente de que es necesaria la intervención ntervención de otro profesional profesional para su adecuado tratamiento. tratamiento. Una habil habilidad clíni clínica ca importante es saber detectar dificultades específicas y derivarlas, cuando el problema que se nos presenta excede excede a nuestras competencias.
4.2.2. Intervención indirecta con el niño La intervención en estos años preescolares se debe llevar a cabo de una forma indirecta. Esto significa, que no podemos tratar directamente al niño sus dificultades en el habla, ya que, a esta edad, no son capaces de hablar acerca de su forma de expresarse o de su lenguaje, puesto que sus habilidades metalingüísticas aún no están desarrolladas. Este tipo de terapia indirecta está indicada cuando el habla del niño presenta problemas problemas importantes y se considera que los cambios que pueden producir los los padres en su interacción con el niño son insuficientes. Asimismo, se considera que el niño puede benefici beneficiarse arse de ensayar técnicas técnicas específicas específicas para la flui fluidez dez del habla, habla, en sesión sesión con el terapeuta. Este tipo de intervención se lleva a cabo junto con los padres, que observan la terapia para facilitar la práctica y generalización luego en la casa. a)
Modelo de de ha habla. En un principio, si el niño presenta bloqueos y dificultades
en el inicio de la emisión, el objetivo es eliminar el esfuerzo y los atascos. Para ello el terapeuta utiliza un patrón de habla con alargamientos de sílabas al comienzo de la frase para dar una pauta al niño de cómo iniciar sin esfuerzo la expresión (“comienzo fácil”, véase inicio del capítulo). Paralelamente se ofrece un tipo de habla con una velocidad mas lenta, para reforzar en el niño un habla sin bloqueos y pausada. Generalmente, en la terapia, al mostrar el modelo de habla al niño se refuerza que él la imite. Se comienza la terapia con el objetivo de que no hagan fuerza al tartamudear y después se avanza hacia un habla lenta, suave y alargada (“reducción de la velocidad del habla”, véase inicio del capítulo). Al mismo tiempo que se trabaja con el habla, se establecen actividades que se suceden también lentamente. Los turnos conversacionales serán pausados, dando tiempo para que el niño tome la palabra, retrasando levemente la incorporación del adulto a la conversación. b) Sesion iones de juego. Se trabaja con el niño en sesiones de baja estructuración y a modo de juego. Se programan actividades de corta duración en las que se favorece la expresión espontánea. El niño debe tomar la iniciativa a través de juegos juegos de mesa o de representación representación (casitas, (casitas, marionetas, marionetas, tiendas, tiendas, cacharritos, cacharritos, 116
etc.), procurando que sea la misma actividad la que le exija comunicarse, o que le provoque repetir lo que dice el terapeuta, con determinada entonación. c) Activid ctividad ades es ling lingüí üíst stica icass. Las tareas de tipo lingüístico se pueden utilizar para estimular determinados aspectos del lenguaje. El terapeuta mantiene una actitud tranquila durante la sesión y pone en práctica diferentes técnicas de moldeamiento del habla (tales como “comienzo fácil”, “cuchicheo”, “habla rítmica”, “seguimiento del habla en coro”, “respiración”, etc.), según se adapten a la situación de juego. Por ejemplo, si se está jugando con muñecos o marionetas se puede hacer que imite el lenguaje de los juguetes, hablando con uno de los patrones de habla. De este modo se favorece que el niño reproduzca diferentes modelos y se facilite su fluidez. La combinación de varias técnicas facilita que la expresión fluida se vaya instaurando de forma más rápida. d) Juegos. Dentro de la terapia se ha planteado en ocasiones la utilización de actividades que inciden en la comprensión de los conceptos lento/rápido o fuerte/flojo (Meyers y Woodford, 1992; Rustin y cols., 1996; Runyan y Runyan, 1999; Cooper y Cooper, 2003). En la actividad se incluyen estos términos, primero aisladamente para asegurarse que el niño comprende la palabra palabra y luego luego en contraste con el opuesto. Se enseña por medio medio de juegos, juegos, como coches, trenes o animales que marchan lentos o rápidos, inventando historias o relatos en los que intervengan los personajes que andan cambiando su velocidad o presión. También se pueden introducir cuentos en los que hay protagoni protagonistas stas que viven viven en un país donde hay que deslizarse deslizarse o estirarse, estirarse, como en el patinaje, el esquí, etc. Igualmente se pueden hacer analogías con objetos como una goma elástica o globo que se estira. Para favorecer un habla suave sin esfuerzos respiratorios ni tensión laríngea se usa el cuchicheo, animando al niño a hablar con una voz suave, disminuyendo el volumen de la emisión. El gesto del índice en los labios como señal de disminución de la voz suele ser suficiente para que el niño siga la indicación y el modelo del adulto. El terapeuta lleva a cabo distintas estrategias dentro de la sesión, como las que aparecen en el cuadro 4.4: 4.4:
para la sesión sesión terapéutica terapéutica con el niño Cuadro 4.4. Estrategias para
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Dar model modeloo al niño niño de habla habla lenta lenta para que la la imite imite.. Repet Repetiir los los errores del del ni niño con lent lentiitud y alarg alargand ando. o. Refuerzo Refuerzo verbal verbal y social de la la flui fluidez y de la la utili utilizaci zación ón de las las técnicas empleada empleadas. s. Se refuerza por por ejemplo, si el niño repite fluidamente lo que le hemos dicho o si alarga espontáneamente el comienzo de una palabra. Control Con trol de la la longi longitud tud y la la complej complejiidad sintáctica sintáctica y pragmáti pragmática. ca.
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Se controla controla el juego juego del del niño, niño, para que que esté adapta adaptado do a su nivel nivel cognitiv cognitivo. o. La selecc selecció iónn de actividade actividadess se hará de modo modo que que den den lugar lugar a conversación. conversación. Se utili utilizan zan todas todas las estrategias estrategias que mejoran mejoran la la fluidez, fluidez, así c omo no interrumpi interrumpir, r, no exigi exigirr que hable hable y proporciona proporc ionarr muchos m uchos silencios. silencios. Juegos Juegos usando usando términos términos como rápi rápido/l do/lento, ento, fuerte/su fuerte/suave ave..
4.2.3. Intervención en el colegio Generalmente, en los cursos de preescolar, los profesores están habituados a trabajar con niños de distintos niveles de desarrollo, dentro de una misma edad cronológica, y conocen la gran variabilidad que existe en la población infantil en el desarrollo del lenguaje y del habla. Por otro lado, la alta incidencia de distintos tipos de problemas lingüístico (retraso de lenguaje, problemas de pronunciación, etc.), en los preescolares influye positivamente en la tolerancia que el profesorado tiene hacia otras dificultades. Además, en estas edades los profesores tienen conciencia de que el niño se encuentra en desarrollo, y tienden a no hacer patológicas conductas que se considera que pueden evolucionar favorablemente a lo largo del desarrollo natural del niño. De esta forma, las disfluencias frecuentemente no se plantean como problema en los primeros años. Por otro lado, entre los enseñantes está muy extendida la idea de dejar pasar el trastorno hasta que el niño crezca. Sin embargo, el maestro debe conocer datos sobre el tartamudeo y su evolución y tener criterios claros sobre lo que son disfluencias normales o cuando hay señales de alarma en el habla del niño. Con estos datos, podrá saber qué hacer cuando un alumno tartamudea, cómo tratarle, cómo comentarlo a los padres, cuándo derivarle a consulta y cuándo esperar e sperar.. De este modo, los profesores pueden prevenir que el problema vaya a más, especialmente si cuentan con una información precisa sobre algunos factores de riesgo: — La dificul dificultad tad del habla habla debe ser tenida tenida en cuenta si en la flui fluidez dez aparecen repeticiones frecuentes, prolongaciones y bloqueos y si los padres se encuentran preocupados por estas dificultades del niño (véase capítulo 3). 3). En estos casos se habla con los padres y se deriva a un especialista del lenguaje y el habla para su evaluación. — Cuando el leng enguaje uaje del niño, niño, paralel paralelamente amente al problema problema de flui fluidez, dez, presenta retraso en la comprensión o expresión, y en cualquiera de sus aspectos semántico, sintáctico, fonológico o de uso. — Si ha habido habido cambios cambios importantes en la vida vida del niño niño que le puedan estar afectando emocionalmente. — Si, Si, junto al problema de habla, habla, el niño niño se muestra retraído o con problemas problemas en 118
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la interacción social con niños o adultos. Si el medio medio famili familiar es muy exig exigente hacia la la conducta del niño o se observa un exceso exceso de normas. Cuando el profesor ha detectado alg alguna dificul dificultad tad y se plantea dar información nformación a los padres, es importante no alarmarles. Así, el criterio que debe primar es el de prevención de un posible trastorno y no de patología confirmada. Se les indica que la dificultad está dentro de la evolución del lenguaje y que deben recibir orientación para facilitar la fluidez del niño y que no se afiance el problema. problema. La intervención ntervención de un profesional profesional especiali especializado zado en el tema podrá evaluar y determinar el tipo de tratamiento que requieren el niño y los padres. La actitud actitud que se pide pide al profesor dentro del aula es simil similar ar a la ya planteada planteada para los padres. No debe reaccionar al habla habla poco flui fluida, da, ni dar indicacion ndicaciones. es. Debe mantener la calma si oye al niño tartamudear y dirigirse a él con un habla lenta (cuadro ( cuadro 4.5). 4.5). También También se le orienta orienta sobre cómo reducir reducir el número de preguntas preguntas y la presión presión o exigencia en la comunicación. No le debe presionar excesivamente para que realice sus tareas y debe darle tiempo para responder. Asimismo, debe procurar atender al niño, con tranquili tranquilidad y aceptar su forma de hablar. hablar. Para Pa ra facili facilitar la labor del terapeuta durante la evaluación, evaluación, y cuando el niño niño esté en tratamiento, será de utilidad que el profesor observe las situaciones en las que la fluidez del niño se altera y en las que es capaz de hablar fluido. Se pide su colaboración enviándole un cuestionario, el cual define los diferentes tipos de errores en el habla del niño y las situaciones en las que el niño muestra más dificultad (véase Material 3: Cuestionario para el profesor). Con respecto a los compañeros, en este nivel nivel de edad, es poco habitual habitual que llamen al niño la atención sobre su forma de hablar. Los diferentes problemas de lenguaje y habla que aparecen en estas edades suelen pasar desapercibidos para los demás niños, niños, o si no es así no suponen un objetivo de burla. burla.
Recomendaciones al profesor profesor Cuadro 4.5. Recomendaciones
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Escuchar Escuchar al niño niño con calma, calma, sin sin apresu apresurarse rarse a contesta contestar r Hablar ablar lentame lentamente, nte, haciendo haciendo pausas y con un un lengua lenguajje sencillo sencillo.. No acaba acabarl rlee la la pal palab abra ra o la frase frase No pre presi sion onar arlle para para hab habllar Facili Facilitar la la parti participaci cipación ón del del niño niño en grupos reducido reducidoss Insistir Insistir en la la comunicac comunicaciión en grupo grupo que que se mantengan mantengan los los turnos, para que el el niñ niñoo poco flui fluido do tenga tiempo para intervenir No dar dar recome recomend ndaci acion ones es de de cómo cómo hab habllar Procure no no ser excesiv excesivame amente nte exi exigen gente te con el niño niño en el aula aula Observar Observar el habl hablaa del niño niño y si es es preocupante para para los los padres derivar derivar a un especial especialista ista Atender tender al lengu lenguaj ajee del niño niño por si se encuentra retrasado retrasado para la la edad edad en cuyo caso será necesario necesario
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derivarlo a evaluar Es importan importante te coordinarse coordinarse con el terapeuta terapeuta cuando cuando el niño niño ya esté en tratamiento tratamiento
4.3. Programa Programa de inte intervención rvención con escolare e scolaress Con el inicio de la escolaridad primaria se producen muchos cambios en el ambiente del niño. A medida que va avanzando cursos, se tiene que enfrentar a nuevos retos. Con el comienzo de la escolaridad el niño se debe adaptar a rutinas nuevas y a un régimen diferente. También supone un aumento de las exigencias sobre las diferentes áreas, cognitivas, sociales y emocionales. Si un niño ante esta nueva perspectiva no puede hacer frente a algunos de estos aspectos se puede sentir desbordado por la situación y ello puede afectar a la fluidez. fluidez. En esta etapa los compañeros empiezan a adquirir importancia y se van convirtiendo en un factor importante para su desarrollo social y emocional. Por otra parte, la figura figura del profesor comienza comienza a ser una persona signi signifi ficati cativa va para el niño niño y ejerce una fuerte influencia sobre su conducta y su actitud. En el colegio surgen exigencias diferentes en el habla de los escolares. Se les pide que respondan a preguntas ante sus compañeros y que lean en alto, delante de la clase. Ante estas situaciones el niño puede sentir la presión de saber contestar adecuadamente o leer sin tener dificultades. Además se puede enfrentar a las burlas de los compañeros. En función de estas circunstancias pueden aparecer muchas fluctuaci fluctuaciones ones en la conducta y en el leng enguaje uaje del niño. niño. En el habla, aumentan, con frecuencia las disfluencias y otras alteraciones. Pueden aparecer bloqueos, bloqueos, sig signos de tensión, tensión, conductas de evitaci evitación ón y miedo miedo al tartamudeo, ligado a determinadas personas y situaciones. Generalmente, a partir de los 7 u 8 años el problema problema de la tartamudez está ya confirmado Todos estos aspectos hacen que la intervención en los niños escolares requiera de una especificidad. A estas edades los programas terapéuticos se realizan habitualmente en tres ámbitos: de forma directa con el niño, paralelamente también se trabaja con los padres y, dada la influ influencia encia del medio medio escolar, escolar, se fijan objetivos objetivos para el colegi colegio.
4.3.1. Intervención directa con el niño La intervención se realiza por medio de un programa individualizado basado en las necesidades específicas de cada niño. La forma de llevarlo a cabo es abordando los objetivos de forma directa. Al comienzo se establece una buena relación con el escolar, se comentan con él sus dificultades, y se le motiva hacia el tratamiento. Desde el inicio se le va proporcionando 120
información sobre la forma de trabajo y pasos que se van a realizar: – Metas a corto y largo largo plazo. Se le informa del sentido de la terapia y de las metas que nos vamos a marcar a corto y largo plazo. Frecuentemente los chicos tienen ideas erróneas sobre los objetivos y resultados del tratamiento. En ocasiones, acuden después de otras terapias y es habitual que su actitud sea pasiva ante el problema, en espera de que sea el terapeuta o sus padres quienes solucionen su dificultad. Por ello, es importante que el niño se vea como parte activa, se estimule su sensación de control sobre el problema para que aumente su implicación en el tratamiento. Por otra parte, el chico puede tener expectativas de recuperación más rápida de lo que realmente se espera. Es por tanto fundamental que, en este momento, sepa lo que puede esperar de la terapia, que tenga expectativas realistas y posea motivación. Para conseguirlo se le da información que facilite la consecución de metas parciales, la valoración de lo que ha avanzado y lo que le falta por conseguir. Por ejemplo, se le explica cómo un primer objetivo de la terapia será conseguir hablar con el profesor de forma fluida; se le detalla cómo le vamos a enseñar, los pasos que vamos a dar, para que cuando lo aprenda pueda hablar con él en el colegio sin disfluencias. De esta forma, se van planificando las sesiones, lo cual le ayudará a orientarse y a sentirse más seguro a lo largo de la terapia. – Técnicas a utilizar . Se aclara el tipo de técnicas que vamos a utilizar, explicándole cómo durante el tratamiento aprenderá diferentes formas de expresarse que le facilitarán la fluidez. Aunque se le pueden enseñar distintos tipos de habla, es preferible centrarse en aquel sistema que se ensayó con él, durante la evaluación, con el cual consiguió reducir sus dificultades y con el que encontró que su habla era más natural. – Mantener la motivaci moti vación ón. Generalmente, los tratamientos en los niños que llevan tiempo tartamudeando suelen ser largos, y uno de los problemas que se plantean plantean es mantener su motivaci motivación ón a lo largo largo de la terapia. P or tanto, además de fijar metas alcanzables, se orienta al niño sobre el tiempo aproximado que puede transcurrir transcurrir hasta observar progresos. progresos. De esta forma es menos probable probable que se sienta desalentado por un avance lento que incida en un escaso interés hacia la terapia. – Trabajo para la casa . Además del trabajo en la sesión se anima al niño a practicar practicar en casa. Es primordi primordial al que él tome una actitud actitud activa, activa, de partici participaci pación ón en la terapia. terapia. La responsabil responsabilidad de las tareas dentro y fuera de la sesión van a recaer sobre el chico, aunque los padres y el terapeuta le ayuden. La colaboración del niño es esencial en la intervención para conseguir los objetivos planteados. En éste sentido es conveniente favorecer pautas de autonomía en colaboración con los padres para facilitar que su hijo asuma la realización de la práctica en casa y poder afianzar así los aprendizajes de la 121
terapia. – Generalización. Es de suma importancia que el niño sepa que los avances que se observan en la sesión no siempre se traducen en un habla fluida en su ambiente natural. Debe saber que es necesario realizar un trabajo específico, para consegui conseguirr generalizar eneralizar la fluidez fluidez en otros ámbitos de su vida. Se le exp expllica cómo va a poder enfrentarse a estas situaciones de fuera de la terapia o de la casa, por sí solo, sin nuestra ayuda (Starkweather, 1987; Ham, 1990; Bloodstein, 1995; Gregory, 1999).
) Aprendizaje del contr c ontrol ol del habla
– Proceso Proceso de habla normal . Al comienzo del aprendizaje del control del habla es importante que el niño conozca cuál es el proceso normal del habla, cómo hablamos, qué órganos intervienen, etc., antes de que se inicie en la terapia el trabajo concreto de conseguir la fluidez (Ham, 1990; Cooper y Cooper, 2003). Se enseña al niño la relación entre el flujo de aire, la voz y la articulación y cómo la coordinación de estos procesos puede ayudar a mejorar la fluidez. – Descripci ón de los error errores es. Muy relacionado con lo anterior, en este apartado, se trata de ayudar a los niños a que perciban cuales son las conductas que interfieren en la producción normal del habla y, por lo tanto, tienen como consecuencia sus errores. Se describe específicamente las formas de tartamudeo del niño, delimitando el tipo de dificultades, cómo sus bloqueos, repeticiones y prolongaciones tienden a interferir en su forma de expresión y cómo repercuten en que no se produzca suavemente. Algunos autores plantean plantean diferentes diferentes analog analogías ías para ayudar al niño niño a desmenuzar la compleja compleja tarea de hablar, en términos e imágenes que tengan sentido para él (Meyers y Woodford, 1992; Runyan y Runyan, 1999). Así, se habla de “tropiezos al caminar”, “ayudas”, “trucos”, “desatascar conductos atascados”, etc. que pueden ayudar a enfrentar el tartamudeo. – Análisi s de los errores errores. A medida que el niño intente controlar la fluidez se van haciendo patentes diferentes tipos de errores y de dificultades para llevarlas a cabo. Generalmente, aparecen problemas relacionados con las disfluencias más habituales en su forma de hablar, como tensión en los labios, en la laringe o en estómago, movimientos asociados, habla rápida, repetir la frase anterior, etc. En el momento en que se producen estos errores se avisa al niño de la alteración que se está produciendo, para hacerle consciente de ellos, darle recursos para eliminar esos errores y poder mantener así la fluidez. Se analiza el tipo de fallos, la razón de cada uno y las tácticas y técnicas que debe utilizar en cada caso. Por ejemplo, si la dificultad se centra en que fuerza sus labios, 122
la lengua, etc., se le explica cómo esto está relacionado con los bloqueos al hablar y cómo puede evitarlos si se relaja o habla suave al comienzo de la frase. Con respecto a las repeticiones se le informa cómo la velocidad excesiva del habla no le permite controlar adecuadamente su dicción y aparecen repeticiones con mas frecuencia, y si consigue lentificar su habla podrá darse más tiempo para hablar y su fluidez será mayor. En definitiva, se proporcionan recursos concretos, “trucos”, para eliminar los errores del habla, evitar los bloqueos, las repeticiones, las prolong prolongacio aciones, nes, las reformulacio reformulaciones, nes, etc. y de esta forma se va modelando modelando un patrón de habla fluido fluido elimin eliminando ando diferentes factores que alteran la la fluidez. fluidez. – Instaurar un patrón de habla. En la mayoría de los programas se establece un tratamiento directo de moldeamiento de la fluidez. Se lleva a cabo instaurando un patrón de habla alternativo, que como ya vimos suele ser una combinación de las técnicas ensayadas en la evaluación. La más habitual es la de “habla lenta y prolongada”. Si existen bloqueos al comienzo de la emisión se trabajará también con “comienzo fácil” y prolongación al inicio de la emisión. Paralelamente y según van surgiendo situaciones, se pueden proporcionar proporcionar diferentes diferentes formas de controlar controlar el habla, de modo que, según según las circunstancias, el niño pueda utilizar distintos sistemas de facilitación de la fluidez, como hablar cuchicheando, pararse, inspirar suave al inicio del habla, controlar la complejidad del lenguaje, etc. Asimismo se pueden enseñar ejercicios para la fluidez con una base cognitiva. Se le da una pauta que facilita la fluidez, como “hablo más lento para hablar hablar más flui fluido”, lo cual le ayuda a controlar controlar su propia propia tasa de habla habla y ser capaz de ir más despacio cuando perciba las disfluencias (Van Riper, 1982; Pindzola, 1987; Shine, 1988; Meyers y Woodford, 1992; Bloodstein, 1995; Guitar, 1998; Riley y Riley, 1999; Gregory, 1999; Runyan y Runyan, 1999; Cooper y Cooper, Cooper, 2003) (véase T écnicas, écnicas, al comienzo comienzo del capítulo). capítulo). Las instrucciones que se proporcionan para enseñar las técnicas, deben ser adecuadas al nivel del niño, a la percepción y al grado de conciencia del problema. problema. Se pueden dar indicaci ndicaciones ones como por ejemplo: ejemplo: “A “Ahora hora te voy a enseñar una serie de trucos que podrás utilizar para intentar hablar todo seguido: mira vamos a hablar a cámara lenta, vamos a jugar a decir todo muy despacio y como si estuviéramos estirando las palabras”. El tipo de habla que se le enseña debe de ser lo más natural posible, modelándola y tratando de mantener la prosodia normal en el lenguaje, de forma que al utilizar este recurso no le resulte extraña su expresión. Este punto es importante para que el niño no genere rechazo a practicar la técnica. En la clínica es frecuente que los niños no se encuentren cómodos hablando con el patrón alternati alternativo, vo, por encontrarlo encontrarlo muy artifi artificial cial y forzado. Este hecho suele suele ocurrir aunque, con ayuda de la técnica, sean capaces de mantener la fluidez. A medida que realiza los ejercicios se le va demostrando cómo es capaz 123
de hablar fluidamente utilizando el sistema, o los “trucos”. El terapeuta va eligiendo diferentes técnicas del habla según se adapten mejor a las necesidades del niño. Posteriormente se le explica cómo usar los distintos métodos, en principio, solamente dentro de la sesión y que luego se le pedirá que vaya probando en otras situaciones. Con el uso continuado de esa nueva forma de hablar y de los “trucos”, conseguirá habituarse a ella y podrá utilizarlos en muchas ocasiones, al comienzo, en momentos concretos y luego de forma generalizada. – Lectura simultánea . Resulta relativamente fácil iniciar el entrenamiento en el patrón de habla lento con la ayuda de la lectura. Se enseña al niño niño a leer en un princi principi pioo simul simultáneamente táneamente con el terapeuta, haciendo haciendo “lectura “lectura en coro” y a medida que va siendo capaz de leer con un ritmo y velocidad adecuada se va retirando la ayuda y se le deja gradualmente leer solo. El entrenamiento en lectura simultánea es muy útil para introducir una técnica de habla en el leng enguaje uaje espontaneo e spontaneo (Santacreu y Fdez-Zúñig Fdez-Zúñiga, 1991). Asimismo, constituye en la mayoría de los casos de escolares lectores, un objetivo a conseguir dentro de la clase. La mayor parte de profesores, en nuestra experiencia, en los primeros cursos de primaria, plantean a los alumnos leer en voz alta ante toda la clase. Este hecho suele ser un aspecto problemático problemático para el niño niño con problemas problemas de flui fluidez, dez, por la ansiedad ansiedad que le genera enfrentarse a hablar ante toda la clase. Con esta técnica, y en ocasiones dando pautas para controlar la tensión, es relativamente fácil que el niño consiga leer fluido dentro del aula, ante los compañeros. La graduación de situaciones en este caso también se debe mantener. En primer lugar, es necesario comenzar dentro de la sesión y posteriormente practicar ante otras personas para lueg uegoo ensayar en casa, antes de poder controlar controlar la situaci situación ón de lectura dentro de la clase. La práctica jerarquizada y gradual, en diferentes contextos, según la dificultad, influye positivamente en el éxito del ejercicio. Dentro de la práctica de la lectura hay que asegurarse que el niño no tiene dificultades lectoras que le impidan leer fluidamente.
B) Jerarquía de situaci ones
Durante la evaluación del niño se determinaron las situaciones en las que la fluidez aumentaba o disminuía. Con ayuda de los padres y del niño se identificaron los contextos, las personas, los temas, etc., en los que le resultaba fácil hablar y en los que le era difícil. Este listado de situaciones se debe ordenar según una jerarquía, que hace referencia a una clasificación graduada de tales situaciones de habla, según el nivel de dificultad, en cuanto a la aparición de errores y en función de la preocupación o ansiedad 124
que genere la situación (Ingham, 1984). Con esta graduación el terapeuta propone al niño empezar a practicar las técnicas aprendidas en los momentos más sencillos de la erarquía, para luego ir pasando a otros más difíciles. El terapeuta tendrá en cuenta que el niño debe ser capaz de enfrentarse con éxito a cada nivel, antes de pasar al siguiente. Una vez definida cada situación se ensaya en sesión, utilizando diferentes técnicas de control del habla, en función del momento y de la adecuación de la forma de hablar a ese contexto. Por ejemplo, si el momento más fácil es “hablar con la madre” se practica con ella dentro de la sesión; y si a continuación pasa a la situación “leer delante de la clase”, se ensaya la lectura con el terapeuta y con otras personas para desensibilizar la lectura en voz alta. Es importante que estos ejercicios se lleven a cabo con relajación y controlando la ansiedad. La habilidad del niño para utilizar varias estrategias de facilitación de la fluidez puede variar según las personas, las situaciones, el lugar, etc. (Guitar, 1998).
C) Control de la ansiedad
Uno de los problemas frecuentemente asociados al tartamudeo es la aparición de síntomas de ansiedad en situaciones de comunicación. Ante estas circunstancias el moldeamiento de la fluidez del habla resulta insuficiente para disminuir la tensión. Cuando el niño muestra niveles altos de ansiedad, con síntomas fisiológicos (como, sudoración de manos, tensión muscular, alteración de la tasa cardiaca, presión en el estómago, alteración de la respiración, etc.), se plantea como objetivo específico disminuir estos síntomas para poder controlar el habla. La presencia de elevada tensión muscular influye negativamente en la fluidez, ya que los órganos que intervienen en la producción producción del habla habla se tensan y pierden pierden la adecuada coordinaci coordinación ón (Rustin, (Rustin, 1991; Starkweather y cols., cols., 1990; Ham, 1990; Gregory, Gregory, 1992; Bloodstein, Bloodstein, 1995). La presencia de ansiedad se manifiesta por la evitación del habla o de situaciones. Estas conductas de evitación aparecen de forma diferente, como muletillas, hablar lo menos posible, callarse, hacer rodeos o circunloquios, o sustituir palabras. Es primordial que el niño aprenda a no evitar el habla y a enfrentarse con los recursos que le estamos enseñando. Conviene que sepa que cuantas más situaciones evite, aunque en un primer momento se sienta aliviado por no afrontar la situación, el nivel de ansiedad y malestar, ante dichas situaciones, será mayor. Además, es necesario enseñar al niño alguna técnica de relajación que pueda ayudarle a contrarrestar estos efectos y a reducir la tensión, tanto local como generalizada. El control de la ansiedad, junto con un patrón de habla, le ayudará a controlar la fluidez. Existen diferentes métodos de relajación, que se pueden encontrar en publicaciones especializadas. En cualquier caso, el tipo de técnica que se emplee debe ser adaptada a la edad del niño. Para los más pequeños se utilizan diferentes juegos que inducen la 125
relajación por medio de la imaginación, estableciendo la diferencia entre tensiónrelajación. El uso de la fantasía facilita el recuerdo de las instrucciones, motiva al niño a particip participar ar y a practicar practicar fuera de casa. P ara los niños niños más mayores se puede reali realizar el proceso de una forma más directa directa apoyándonos en su capacidad capacidad cogn cogniitiva tiva con entrenamiento sistemático como el de Jacobson (Cautela y Groden, 1986; Rustin, 1991). La relajación se puede utilizar de forma generalizada pero también se aplica a puntos concretos, donde se locali ocaliza específicamente específicamente la tensión. Es habitual habitual que se fije fije en los órganos fonoarticuladores y en la respiración, mientras se está hablando, por lo que se enseña al niño a conseguir distender dichas zonas tensas. Es importante que aprenda a identificar las zonas y la forma en que se produce la tensión. Este ejercicio está en relación con el análisis de los errores al comienzo de la terapia. Una vez que el niño ha determinado los puntos de tensión, se le ayuda a establecer la relación entre el aumento de los bloqueos y el aumento de la ansiedad (aumento de la tensión muscular en los órganos), de forma que, además de usar la relajación, pueda recordar las indicaciones, dadas a nivel cognitivo y utilizar las autoinstrucciones (véase en técnicas cognitivas, más adelante) entrenadas a tal fin (Rustin, 1991; Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991). Una vez aprendida la técnica se anima al niño a utilizarla en momentos comunicativos en que percibe tensión y aparecen disfluencias. Se insiste en el control de la tensión a través de la práctica regular de ejercicios de distensión de las zonas tensas y de la relajación en la casa, facilitando así la generalización de la respuesta en momentos determinados, donde la dificultad comunicativa sea mayor. Otra variable fisiológica que en ocasiones se puede alterar es la respiración. A veces, las alteraciones en la fluidez del habla producen en el niño una respiración entrecortada, como hacer inspiraciones rápidas y superficiales, hablar cuando ya han agotado el aire en los pulmones o emitir las palabras cuando se está inspirando. Estas disfunciones de la respiración, habitualmente, son consecuencia de los bloqueos y disfluencias en el habla, más que origen de los mismos. Cuando estas alteraciones se observan en el niño se puede intervenir específicamente. Se le enseña el mecanismo de la respiración, la diferente duración entre la inspiración y la espiración y cómo este proceso se altera si se lleva a cabo con tensión, produciendo una respiración corta e irregular. Por el contrario, se le muestra cómo establecer una coordinación de la respiración con el habla. Generalmente el control respiratorio no se utiliza como terapia aislada, sino que se utilizan otras técnicas asociadas, como “comienzo fácil” o prolongando los sonidos al comienzo de la frase, paralelamente y como ayuda a la regularización de la respiración (Rustin, 1991; Cooper y Cooper, 2003; Gregory, 1999). El control de esta variable junto con otros métodos, previene alteraciones de la fluidez, como bloqueos e interrupciones. Algunas terapias plantean el entrenamiento respiratorio como base para conseguir la fluidez (Azrin y Nunn, 1987).
D) Técnicas Técni cas cognitivas cogni tivas
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A partir de los 7 u 8 años el niño es capaz de reflexionar sobre sus dificultades y suele tener un esquema organizado de su problema. Por tanto, la adquisición de estas habilidades de reflexión permite, a esta edad, intervenir utilizando técnicas cognitivas y aplicarlas a lo largo del tratamiento a diferentes aspectos. En la practica clínica con escolares ha sido de gran eficacia la utilización de este tipo de técnicas (Van Riper, 1982; Ham, 1990; Rustin, 1991; Cooper y Cooper, 2003; Ramig y Bennett, 1997). – En primer primer lug ugar, ar, es conveniente conveniente que además de realizar realizar los ejercici ejercicios os propuestos, se hag hagaa consciente consciente al niño niño de los los procesos que intervienen ntervienen en el habla normal y no fluida. Ya vimos cómo se le informó acerca de la producción producción normal del habla, habla, pero también también debe conocer la forma en que se presentan los diferentes diferentes errores y cómo enfrentarlos. enfrentarlos. El objetivo se centra en que el niño entienda la causa de sus dificultades y la manera de contrarrestarlas, utilizando recursos cognitivos, de razonamiento, reflexión, autoinstrucciones, etc. Con estos métodos el niño entiende los conceptos que se usan para modificar la falta de fluidez, y con la toma de conciencia es capaz de introducir cambios en su forma de hablar. – Está indicado, ndicado, como plantean plantean algunos algunos autores, el uso de técnicas técnicas de “pensar en voz alta” y autoinstrucciones, tal como se utilizan en otro tipo de alteraciones infantiles para regular la conducta. En nuestro caso, se aplica como técnica para controlar controlar el habla, habla, considerando considerando el tartamudeo como un problema problema que puede tener disti distintas ntas soluci soluciones ones (Rustin, (Rustin, 1991). Se plantean plantean cuatro fases para la resolución de problemas: a) Al comienzo el niño se debe preguntar a sí mismo “¿Cuál es mi
problema?”. problema?”. Ante esta pregunta pregunta se estimula estimula al niño niño a describi describirr qué es lo que es inadecuado en su forma de hablar. b) Después sigue preguntándose: “¿Qué es lo que voy a hacer?”. Se sustituye el habla no fluida por una técnica que la controle. c) “¿Cómo lo estoy haciendo?” es el paso siguiente. En este nivel, el niño evalúa cómo está realizando su ejecución y lo valora junto con el terapeuta. d) Y finalmente: “¿Qué voy a hacer ahora?”. En este paso se anima al niño a establecer nuevos objetivos de control de la fluidez, estimulándole a practicar practicar fuera de la sesión sesión y en tareas en casa, donde pueda ensayar también con los padres. Este tipo de técnicas ayudan especialmente para el enfrentamiento a determinadas situaciones comunicativas estresantes para el niño y cuando se quiere trasladar fuera de la terapia los avances realizados en la sesión. – Otra apli aplicación cación de las técnicas técnicas cogn cogniitivas tivas en los programas programas terapéuticos terapéuticos es la 127
modificación de actitudes negativas del niño hacia el habla y la comunicación. Estas actitudes generalmente conllevan anticipación, temor a las situaciones comunicativas y escasa tolerancia hacia los errores que puedan aparecer al tartamudear. Para ello se plantean estrategias terapéuticas para disminuir estas actitudes y favorecer una actitud positiva hacia la comunicación. Se insiste en la valoración del lenguaje y la comunicación como un medio por el cual el niño puede expresarse, intercambiar ideas, etc. y puede obtener refuerzo de otras personas (Ham, 1990; Rustin, 1991; Blodstein, 1995; Ramig y Bennett, 1997). Cuando el niño tiene que enfrentarse a situaciones comunicativas difíciles es frecuente que se anticipe negativamente, puesto que su expectativa es que va a tartamudear, antes de iniciar la emisión. Este pensamiento, previo al habla, genera un aumento de la tensión en los órganos fonoarticuladores, que dificulta la fluidez y favorece los bloqueos. Para estos casos también es útil proporcionar proporcionar recursos cog cogni niti tivos vos para sustitui sustituirr la anticip anticipación ación neg negati ativa va por autointrucciones de control del habla y de la tensión. Es decir, antes de empezar se trata de sustituir el pensamiento negativo por ideas que tienden a favorecer el habla fluida, del tipo de: “me va a salir bien”, “si hablo despacio y suave no tendré problemas”, “estoy tenso, me voy a relajar”, etc. De la misma forma, cuando se detectan ideas irracionales sobre el problema problema es necesario contrarrestar estos conceptos para consegui conseguirr la distensión que provocan este tipo de pensamientos (Rustin, 1991; Bloodstein, 1995; Riley y Riley, 1999). El terapeuta proporciona razonamientos alternativos a los que el chico tiene y que ayuden a mantener una actitud positi positiva va ante el habla. habla. El tipo tipo de ideas que es conveniente conveniente contrarrestar son aquellas que imponen un alto nivel de exigencia al niño con respecto a la comunicación. Por ejemplo, el chico puede pretender mantener un lenguaje con alto grado de perfeccionismo, sin disfluencias, ni pausas, lo cual es difícil, incluso en los hablantes normales (los cuales también cometen errores de dicción). Para aminorar este tipo de creencias se pueden proponer actividades como, observar a otras personas, sus profesores, amigos o personajes famosos de la televisión o la radio, mientras hablan y conversan, y comprobar la gran variedad de formas de expresión que existen, los ritmos diferentes y la cantidad de pausas, repeticiones y disfluencias que se utilizan en el lenguaje cotidiano. Además, en el tratamiento de niños mayores se debe afianzar una actitud de control interno, es decir que el tartamudo vaya entendiendo que es él el que debe ser el responsable de tomar el control sobre su dificultad. Si el chico asume la responsabilidad del cambio y adquiere una actitud de compromiso hacia el tratamiento, es mas probable que desarrolle la conciencia y el autorefuerzo necesario para la estabilización y generalización de los resultados de la terapia. 128
E) Entrenamiento en habi lidades sociales
Ya hemos comentado, como a estas edades el grupo de iguales empieza a tener gran influencia. Las relaciones que establecen no son solo con los niños del colegio sino con otros grupos, como vecinos, compañeros de deporte, etc. que amplían su círculo social. La familia ya no es su única fuente de información y de relación. Los escolares empiezan a valorar lo que otros niños dicen y opinan de las cosas y de ellos mismos. A partir de ahora el grupo de iguales es una parte muy importante en la vida del niño, puede ayudarle a valorarse a sí mismo o a infravalorarse y sentirse mal, si se ve criticado o menospreciado por los otros. La relación con otros niños va a contribuir a la construcción de su autoestima. Los niños que llevan tiempo tartamudeando suelen desarrollar problemas de relación social. La aparición de disfluencias en la comunicación con adultos o con iguales influye en la evitación de estas situaciones, con el consiguiente aumento del nivel de ansiedad. El mantenimiento de estas alteraciones puede incidir en una falta de recursos sociales, dificultades para establecer y mantener relación, falta de asertividad y capacidad de resolución de conflictos, etc., que pueden generar y aumentar la ansiedad frente a determinadas interacciones. Todo ello puede repercutir en una pobre autoimagen en niños con falta de fluidez. La presencia de este tipo de problemas suele ser un obstáculo para la práctica práctica de un patrón de habla habla diferente y puede impedir impedir la general generaliización. Por tanto, los programas de tratamiento contemplan abordar tales aspectos (Rustin, 1991; Gregory, 1992). Se pueden plantear como trabajo individual o en grupos terapéuticos. En uno y otro caso se utilizan técnicas de ensayo conductual y rol playing con los que se practican situaciones sociales similares, a las que luego los chicos se van a encontrar fuera de la sesión. Se insiste en realizar ensayos de situaciones de comunicación que son difíciles o, que habitualmente habían sido evitadas. Como por ejemplo, afrontar situaciones en las que él sienta temor o tensión ante la comunicación con figuras de autoridad o con personas poco conocidas, etc. Se trata de enfrentarlas con un habla fluida y con un nivel bajo de tensión. Para poder llevar a la práctica el control del habla y de la tensión en situaciones sociales es necesario proporcionar al niño algunas técnicas cognitivas (Rustin, 1991; Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991; Cooper y Cooper, 2003). Se relaciona la evitación de situaciones con el aumento de la ansiedad y con el incremento de las disfluencias. Asimismo, se contempla la observación de otros modelos de habla y de formas diferentes de afrontar las situaciones de comunicación, e incluso distintos enfoques para interpretar los mismos fenómenos. De la misma forma se proporcionan habilidades comunicativas de manera que cuando el niño las aprende su tartamudeo comienza a ser un problema menor para él mismo y para el interlocutor (Conture, 1997). Dentro del aprendizaje de estas habilidades están las habilidades de escucha. Al trabajarlas, el niño desvía la atención del tartamudeo y se centra en el interlocutor, aprendiendo a valorar la comunicación, no sólo como producción sino también recepción del mensaje. Cuando el 129
tartamudo consigue concentrarse en aspectos de la comunicación que no son su fluidez, consigue reducir la tensión y la atención al tartamudeo, lo cual puede aumentar su habla fluida. Otro objetivo de la intervención es centrarse en modificar conductas ante el grupo. El niño puede sentirse presionado por la velocidad con la que se habla en el grupo o porque se den interrupciones. nterrupciones. También También puede sentir sentir que no se respetan sus derechos y que se tiene que defender frente a otros. Se le enseña a resolver estos conflictos, por ejemplo, que aprenda habilidades de negociación y de resolución de problemas. Para ello se fijan tareas concretas con el niño, para ensayar dentro de la sesión, con el terapeuta o dentro de un grupo terapéutico. – Manejar las burlas. Generalmente dentro del colegio es donde se producen las burlas burlas de otros compañeros. El profesor puede util utilizar una serie serie de recursos, que más adelante comentamos, pero el terapeuta puede ayudar al niño a enfrentarse a estas situaciones difíciles. Para manejar el problema es conveniente saber previamente, junto con el chico, lo que está ocurriendo. Se le pregunta acerca de quién o quienes son los que se burlan, si él se encuentra solo ante ellos o tiene algún amigo o amigos que le apoyan. Interesa saber cómo se meten con él y de qué forma. Con respecto a su actitud le preguntaremos cómo se enfrenta al problema, cómo les responde, si se calla o varía su respuesta con diferentes estrategias. A continuación se investiga cuál es la respuesta de los otros ante las diferentes estrategias que el niño intenta. Cuando ya tenemos clara la situación, se anima al niño a buscar un método de enfrentarse a las burlas. Se trata de hacer una labor de planteami planteamiento ento del problema, problema, buscando alternati alternativas vas a su conducta. Las que suelen pensar son las de decírselo al profesor, enfrentarse con insultos o pelearse, pelearse, o incluso ncluso ignorar la burla. burla. Además de éstas, se le anima anima a plantear plantear con el terapeuta otras posibilidades, valorando las ventajas e inconvenientes de por ejemplo, ejemplo, admiti admitir su tartamudeo, decirl decirlee al otro que no sabe imitarl mitarlee ni repetir un habla con disfluencias. Todas estas situaciones se pueden ensayar con la técnica de “representación de situaciones” (rol-playing), dentro de la sesión, intercambiando papeles y viendo cuál es el más conveniente y con el que se siente más a gusto. En estos casos es conveniente ponerse en contacto con el profesor y ver si el colegio tiene previsto alguna actuación y cómo el profesor puede ayudar al niño dentro de la escuela.
F) Generalización Generali zación
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Habitualmente, una vez que el niño es capaz de utilizar una nueva forma de hablar, dentro de la sesión, se plantea la necesidad de practicar fuera de la terapia para la generalización del patrón nuevo aprendido, es decir, practicar las técnicas en circunstancias comunicativas reales. Para favorecer el traslado de lo aprendido, dentro de la sesión, a contextos externos, se utiliza generalmente el método de ensayo de conductas o de representación de situaciones ( rol-playing ). ). Es conocido el efecto beneficioso que estas estrategias terapéuticas producen para transferir aprendizajes. La práctica se realiza con el terapeuta durante la terapia, simulando la situación que se va a realizar fuera. Por ejemplo, se ensaya en terapia cómo hacer una pregunta delante de la clase o leer en voz alta. Se imagina con el niño todos los aspectos de la conducta que se van a dar posteriormente posteriormente en la situaci situación ón real y se practica practica hasta consegui conseguirr una ejecución ejecución satisfactoria. En esta actuación se debe controlar que el nivel de ansiedad del niño se mantenga bajo y que no anticipe negativamente el resultado. Para esta labor de generalización pueden aparecer diferentes dificultades. En el niño se puede observar una escasa implicación en el tratamiento y en la realización de las actividades propuestas. También puede practicar y trasladar lo aprendido en sesión a casa, pero se resiste a ensayar en situaciones fuera, como en el colegio o con los compañeros. Por otra parte la actitud de los padres también puede ser un obstáculo para la generalización si no reconocen los avances en el habla del niño y muestran un estilo sobrexigente en la relación con él. Igualmente, del colegio se requiere la colaboración para el traslado traslado del habla habla a otros contextos contextos (Van (Van Riper, Riper, 1982; Pindzola, Pindzola, 1987; Shine, Shine, 1988; Starkweather y cols., 1990; Meyers y Woodford, 1992; Bloodstein, 1995; Rustin y cols., 1996; Guitar, 1998; Riley y Riley, 1999; Gregory, 1999; Runyan y Runyan, 1999; Cooper y Cooper, 2003). Para asegurarse el éxito en el tratamiento es necesario abordar específicamente estos problemas, con el niño y con los padres, de modo que ambos deben saber que estas dificultades pueden afectar negativamente a su avance. Caso de no solucionarse estos aspectos, es necesario interrumpir la terapia y en algunos casos posponerla hasta que se modifiquen los factores que la dificultan.
4.3.2. Intervención con los padres El trabajo con los padres es también necesario en este nivel de edad. El plan de intervención es similar al que se planteó con niños disfluentes, en las primeras etapas (ver intervención temprana, al comienzo del capítulo). En este caso, los objetivos intentan modificar aquellas conductas de los padres que mantengan el problema, ya sean referentes a la comunicación como al ambiente que rodea al chico. De la misma forma, se programa con ellos situaciones en las que se puede facilitar la generalización de los objetivos marcados en sesión. 131
) Sesiones Sesi ones de ori entación
Las sesiones con los padres de los niños mayores también se dedican, al comienzo, a proporcionar información sobre el problema. Generalmente suelen tener pocos datos sobre el trastorno. Dentro de la descripción de las dificultades de su hijo se parte explicando las características evolutivas de problema y cómo se ha podido ir afianzando en el chico, después de llevar varios años tartamudeando. A pesar de que la dificultad para hablar se presenta frecuentemente en el niño, deben comprender que la tartamudez es una alteración que aparece con una gran variabilidad que es característica. Asimismo, se señala cómo estas fluctuaciones generalmente están en función de situaciones estresantes para el niño. Es importante que los padres entiendan que estas circunstancias pueden ser acontecimientos que supongan tensión sólo para el chico, aunque no sean momentos tensos, en general, o para otras personas. Se debe, por tanto, animar animar a los padres a detallar detallar esas condicio condiciones nes de estrés en el ambiente del niño para poderlas trabajar a lo largo de la terapia. Por otra parte, se advierte a los padres de la influencia que ellos pueden tener, como interlocutores, en el mantenimiento de la tartamudez y cómo pueden ayudar a mejorar la fluidez del niño. Para ello se insiste en la importancia de adaptar su conducta y su lenguaje al del niño y se dan pautas para llevarlo a cabo. Un objetivo fundamental en el asesoramiento a los padres es ajustar las expectativas de los padres a la realidad. Es habitual que sus objetivos sean los de conseguir un habla fluida en un período corto de tiempo y que no tengan en cuenta las fluctuaciones del habla a lo largo del tratamiento. Es frecuente que los avances, como la disminución de la frecuencia de disfluencias, o del tipo de errores graves, no siempre sean observados y valorados como evolución positiva del trastorno. Es, por tanto, necesario enseñar a los padres a diferenciar diferenciar tipos tipos de disfl disfluenci uencias, as, a disti disting ngui uirr entre errores alarmantes alarmantes y más normales en el habla del niño para que puedan apreciar su evolución. También es importante informar a los padres de la duración del tratamiento. Generalmente la terapia puede prolongarse en función de varios factores. Si existe tartamudeo en alguno de los padres es probable que se alargue el tratamiento. Igualmente, si existen factores negativos hacia el habla del niño, llamadas de atención, actitudes negativas, falta de implicación en la terapia de los padres o del niño o problemas emocionales, son aspectos que pueden interferir en la buena marcha de la intervención. En el caso de que el chico haya estado en otras terapias anteriores y no hayan conseguido el resultado esperado, es posible que la motivación y las expectativas sean reducidas, lo cual también puede interferir en el avance del niño. En general, si el tiempo transcurrido desde que el niño empezó a tartamudear y el inicio de la terapia es largo es un indicativo de un tratamiento más dilatado. Cuanto más tiempo ha transcurrido para el niño con problemas de habla, es probable que se hayan producido más alteraciones asociadas al habla, de tipo comunicativo, social emocional, etc., y se necesite más tiempo para solucionarl solucionarlos os (Starkweather y cols., cols., 1990; Yai Yairi, ri, 1997). 132
Cuando el niño lleva tartamudeando desde hace tiempo los padres suelen acudir a consulta con un alto nivel de ansiedad. Pueden sentir una sensación de inseguridad por las fluctuaciones que presenta el problema y mostrar reacciones negativas ante las disfluencias del niño. Otro objetivo a cubrir con las primeras sesiones es la de tranquilizar a los padres sobre las consecuencias del trastorno.
B) Práctica Prácti ca diaria di aria
Al igual que al niño pequeño, al escolar, también se le recomienda practicar en casa diariamente (Pindzola, 1987; Starkweather y cols., 1990; Santacreu y Fdez-Zúñiga, 1991; Gregory y Hill, 1994; Rustin y cols., 1996; Onslow y Packman, 2001). Se plani planifican fican con los los padres y el chico activi actividades dades diarias, diarias, de corta duración. duración. Se inici nician an las actividades entre 5 y 10 minutos, en los que se pide al chico que controle, durante ese tiempo el habla, leyendo y narrando algo. Posteriormente se va ampliando la duración, en la medida que el niño va siendo capaz de controlar su expresión por medio de un patrón. Cuando se comprueba que ya es capaz de mantener la fluidez en esas actividades, se puede ir gradualmente radualmente aumentando el e l tiempo tiempo y el tipo tipo de tareas comunicativ comunicativas. as. Es decir, decir, al comienzo lee y habla contando, por ejemplo, lo leído y después se va incorporando a la conversación con uno de los padres, pero manteniéndose fluido con el uso del método ensayado en la sesión. De esta forma, la práctica puede llegar a prolongarse durante 20 o 30 minutos. El tipo de tareas para esta práctica se selecciona para que sean satisfactorias tanto para el padre como para el hijo. hijo. Se suelen suelen buscar activi actividades con las que se puedan establecer conversaciones sobre temas de interés del niño, o lecturas compartidas, aunque no se descartan los juegos, que a estas edades ya pueden ser de reglas, incluso complejas, y que suelen favorecer la comunicación. Las tareas y juegos elegidos deben ser adecuados a la edad de niño. Dentro de la sesión se explica a los padres la actitud que deben mantener con el niño, y el tipo de lenguaje que deben utilizar, para que luego practiquen en casa. Se intenta que los padres imiten la forma de hablar del terapeuta, proporcionando al niño un patrón adecuado, en concreto, se les pide pide que hablen hablen más lento, util utilizando entonación entonación marcada o también comienzo suave, durante toda la sesión. Después el niño lo practicará en casa. Cuando ya conoce la técnica, se pide al padre que realice dentro de la sesión, y con la observación del terapeuta, una muestra de la práctica que suele hacer con el niño en casa. En esta reunión se comprueba que los padres han comprendido las indicaciones dadas y que realizan las actividades (conversación, lectura, juegos, etc.) adecuándose a la edad, manteniendo una actitud oportuna y conservando el nivel de adaptación del lenguaje y del habla, tal y como se les mostró al comienzo. El uso del vídeo puede 133
facilitar notablemente esta tarea. La observación del desarrollo de la sesión sirve para insistir en el control de determinados aspectos del patrón y de las pautas interactivas establecidas. Con respecto a la actitud del padre durante la interacción se insistirá en favorecer las opiniones e iniciativas del niño en cuanto a la comunicación y la conducta. Con frecuencia los padres se quejan de la dificultad que encuentran para establecer conversaciones con sus hijos y en la terapia se observa que la comunicación es forzada, con muchas preguntas directas. Por ejemplo, comienzan la conversación con “cuéntame qué has hecho en el colegio” en vez de comentar algo al comienzo como, “sabes que he visto hoy…”, estableciendo un tipo de interacción más equilibrada. Por tanto, hay que contemplar la posibilidad de dar pautas y modelo a los padres de cómo mejorar sus habilidades conversacionales con el niño, en cuanto a temas, turnos, preguntas, comentarios, etc. Es importante que los padres comprendan que ellos pueden ofrecer un buen modelo en cuanto a cómo comunicarse y cómo conversar con el niño. Este ejemplo puede ser una experi experiencia encia positiva positiva para el niño, que le enseñe a valorar valorar la comunicación comunicación y a disfrutar de la conversación.
C) Registros de conducta
En los niños mayores es habitual que aparezcan diferencias en el habla con respecto a diferentes situaciones de comunicación. Por tanto, es de gran interés que los padres observen estas variaciones en la expresión del niño y las anoten en un registro (similar a los que se plantearon en los niños menores, al comienzo del capítulo). Estos datos ayudan a establecer relación entre la situación comunicativa y el tipo de errores. Se advierte a los padres de la conveniencia de observar las consecuencias que tienen las disfluencias en su propia conducta. Por un lado, se trata de controlar que las disfluencias no sean reforzadas en el ambiente familiar, y por otro, que el niño no obtenga determinados beneficios o ventajas por su habla disfluente. Algunos aspectos positivos que el niño puede recibir pueden ser: que obtenga más atención, que se le permita no hacer determinadas cosas o que se le reduzca la disciplina. Igualmente, se pueden observar las consecuencias negativas que el niño puede percibir, como interrumpirle, llamarle la atención, que el padre se preocupe o se ponga tenso al oírle tartamudear. Los registros de conducta son útiles para obtener información de lo que sucede en la casa y de la conducta que los padres muestran con el niño. Con la recogida sistemática de estos datos también se anima a que los padres reconozcan sentimientos y actitudes hacia el habla de su hijo, que puedan influir negativamente en el mantenimiento de la fluidez. Cuando se detectan estos aspectos, las anotaciones de ellos mismos, facilitan al terapeuta el planteamiento de su modificación en la terapia.
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D) Modificar Modi ficar actitudes y conductas
Los padres de niños mayores suelen tener más afianzadas las conductas y actitudes que tienen con respecto al habla de su hijo, que cuando los niños son más pequeños. El tiempo que lleva tartamudeando ha podido influir en consolidar la forma de corregir o aceptar la forma de hablar del chico. Con frecuencia las terapias –a esta edad– no siempre inciden en el cambio de conductas de los padres y se suelen centrar más sobre la modificación del habla del niño. Estos enfoques no favorecen que los padres tomen conciencia de la importancia de sus actitudes para la facilitar el habla al niño. En estos casos se abordan con los padres los aspectos ya citados en la intervención temprana, aunque hay que adaptar los objetivos a cómo varían las actitudes de los padres en función de la edad del niño. – Modifi Modificar car actitudes actitudes neg negati ativas vas (interrupci (interrupciones ones en la famili familia, nivel nivel de aceptación aceptación del habla). – Altas expectativas expectativas (correcciones del habla habla o sobre la conducta). – Disci Discipl pliina (nivel de exig exigencia, encia, valoraci valoraciones ones positivas). positivas). – Hablar Hablar sobre las disfluenci disfluencias. as. – Adaptar el leng enguaje uaje y la comunicaci comunicación ón de los padres (presiones (presiones sobre el habla, sobre el tiempo, demandas sobre el habla, cantidad de preguntas, velocidad de habla de los padres; pautas de escucha en la familia; competitividad para hablar entre los miembros de la familia). – Calid Calidad ad del tiempo tiempo de atención que se presta al niño. niño. – Actitudes negativas hacia el habla. Con los padres de niños mayores es especialmente importante modificar las conductas y actitudes negativas hacia la tartamudez. A esta edad el niño ha empezado a formar su autoestima y es muy sensible a las valoraciones que se hacen de él. Se explica a los padres cómo las conductas negativas, de llamar la atención o mantener un gesto de desaprobación, indican el nivel de aceptación del habla del niño y le pueden influir negativamente en la valoración de sí mismo. En ocasiones, a los padres les resulta difícil escuchar a un niño con disfluencias. Concentrarse en lo que dice puede ser costoso si uno está preocupado por cómo lo dice. dice. En estas situaci situaciones ones aparecen en la conducta de los interlocutores signos de falta de atención y escucha hacia el niño. Algunas de las cuales son: • Interrumpi Interrumpirr al ni niño o cortarl cortarle antes que que dejarle dejarle continuar continuar.. • Acabarle cabarle las las frases frases en vez de de dejarle dejarle terminar terminar o responde responderr. • Cambiar Cambiar de tema tema de conversaci conversación ón en vez de conti continuar con con el interés del niño. 135
• Reacciones Reacciones no verbal verbales es como no mi mirar o un gesto gesto rápi rápido que aparece aparece con una falta de fluidez y que desparece cuando se restablece la fluidez. • Decir Decir directame directamente nte que pare pare de tartamude tartamudear ar o dar indi indicaci caciones ones como como “Respira”, “Habla despacio”, “Tranquilo” o “Piénsalo”. En la reunión con los padres se les insiste en la importancia de controlar las conductas no verbales ante los errores del niño. Se puede sugerir que intenten evitar estas manifestaciones ayudándose el uno al otro. Seguramente pueden percibi percibir estos gestos en la otra persona mejor que en sí mismos. mismos. Conviene insistir en que son reacciones habituales de disgusto o preocupación pero que el niño las las capta. En esta misma línea, también se les advierte de la importancia de no decir nada acerca de su forma de hablar, ni de interrumpirle. A los padres con frecuencia les cuesta evitar estas advertencias, ya que consideran que el niño tiene ya mayor capacidad de entendimiento, le servirán estas recomendaciones y seguirá sus indicaciones. Sin embargo, ya vimos cómo llamar la atención consigue generalmente un aumento de los errores, en vez de la disminución de los mismos, incluso si el niño tiene edad para comprenderlo. Con frecuencia, en la clínica los padres comentan que sienten vergüenza de las disfluencias del hijo, cuando el niño habla delante de otros. Suelen anticipar las reacciones que las otras personas vayan a tener, a veces poco reales o imaginadas. Incluso se pueden avergonzar de sí mismos, porque pueden creer que los errores del niño indican ndican que ello elloss no le corrigen corrigen o no le ayudan suficientemente y en consecuencia pretenden ocultarlo. Todas estas conductas y actitudes generan un alto nivel de preocupación o ansiedad de los padres por el habla no fluida del chico, lo cual incide en que el niño también se preocupe, aumente su conciencia de problema y redunde, a largo plazo, en falta de autoestima ante la comunicación. – Alto ni vel de exigencia exi gencia . En ocasiones los padres del niño poco fluido muestran un alto nivel de exigencia con respecto a la conducta verbal y también en otros comportamientos como el rendimiento escolar, cumplimiento de normas, actuación, etc. Si se exige al niño objetivos difíciles de alcanzar con mucho esfuerzo y no se valora suficientemente el proceso para conseguir los logros, el niño puede sentir una presión excesiva para desarrollar la valoración de sí mismo. En general, un alto nivel de exigencia suele estar relacionado con una escasa valoración de la realización de las tareas. Cuando se detectan estos procedimientos se insiste en disminuir la exigencia en aquellos aspectos en que los padres incidan. Se les explica el efecto que puede producir. Unas demandas excesivamente altas pueden, por un lado, aumentar la ansiedad en el niño y, por otro, reforzar un estilo autoexigente en el niño, en vez de fomentar su autoestima. El ajuste del nivel de exigencia a las capacidades de comunicación y de relación social que el 136
niño va desarrollando, es un factor que algunos autores relacionan con el origen del problema (Starkweather y cols., 1990; Rustin y cols., 1996). Igualmente es primordial aumentar la frecuencia de refuerzo en otras tareas que no sean de expresión, como habilidades en las que el niño puede destacar (en su habilidad para pintar, estudiar, en juegos o en ser afectuoso, simpático, generoso, tener buena memoria, etc.). Incluso cabe reforzar actitudes hacia la comunicación, como habilidades de escucha, interés por el interlocutor, hacer comentarios adecuados a la conversación, saber contar una historia con orden, usar un vocabulario preciso, etc. Todo ello influirá en que el niño vaya aumentando la confianza en sí mismo. Otra manifestación en relación con las demandas que recibe el niño es mantener altas expectativas hacia el niño, generalmente hacia el futuro. A veces los padres se plantean que su hijo debe lograr o cumplir las ilusiones o aspiraciones que ellos se han marcado para él. En este sentido las disfluencias pueden suponer una amenaza para que se cumplan cumplan los deseos que los padres tienen. Como resultado se genera en ellos una gran preocupación y ansiedad por el futuro. En consecuencia pueden presionar presionar al niño niño para que lleve lleve a cabo lo que esperan o, por el contrario, sentir la frustración de que el niño no alcance los objetivos que ellos se marcan. Para modificar algunos de estos aspectos citados se puede utilizar el vídeo en situaciones concretas, observándoles en una actividad escolar o de juego juego con el niño. niño. Así, Así, el terapeuta les puede indicar ndicar como están e stán ejerciendo la presión presión y cómo aminorarla aminorarla con unas actitudes actitudes más acordes con la edad y capacidad del niño. También se utilizan las sesiones regulares con los padres para que manifiest manifiesten en los sentimient sentimientos os o confli conflictos que puedan surgi surgir en el trato con el niño.
E) Hablar sobre el problema problema
Muchas veces los padres actúan con temor hacia el tartamudeo y no saben qué decir sobre las dificultades que el niño tiene. En ocasiones vienen producidas por una interpretación inadecuada de las indicaciones de los profesionales en relación con no comentar nada sobre las disfluencias del niño. Como resultado es frecuente que los padres sientan sientan difi dificul cultad tad para hablar hablar abiertamente abiertamente de ello ello y no hag hagan an ning ningún ún tipo tipo de comentario. Ante este “pacto de silencio” tan habitual, hay que incidir en que el hablar sobre las dificultades del niño es una forma de aceptar su problema. Hay que reconocer su existencia, pero minimizar su importancia. En ocasiones el niño percibe que no puede expresarse con facilidad y se da cuenta de cómo unas veces repite o se atasca. Si los padres mantienen una actitud actitud relajada y reconocen que en ocasiones las las palabras no salen 137
o que cuesta decirlas, el niño sentirá que se acepta su dificultad y probablemente podrá expresar sin temor lo que siente. Esta actitud es especialmente importante en los niños más mayores ya que son capaces de percibir sus problemas y de ser conscientes de ellos. Se propone a los padres que gradualmente vayan hablando del tartamudeo de una forma que el niño pueda entender, usando palabras de su vocabulario, que él mismo usa para referirse a sus dificultades (“no me sale”, “me atasco”, “me paro”, “repito”, etc.). Asimismo, se recomienda que los padres cometan disfluencias leves en su habla para que el niño niño las observe, vaya viendo viendo el tartamudeo con naturali naturalidad y sepa cómo enfrentarse a la dificultad (Starkweather y cols., 1990).
F) Adaptar el lenguaje a las di ficultades del niño ni ño
Ya vimos cómo está indicado que los padres se ajusten al lenguaje del niño. Es conocido por muchas investigaciones que cuanto más rápido intente hablar un tartamudo, más disfluencias presenta. El hablar más despacio facilita el tiempo para organizar las funciones necesarias para la fluidez. Por tanto, inducir la lentitud en el habla de los padres es fundamental para que el niño hable hable despacio y max ma ximizar mizar las oportunidades del niño de hablar fluido. Además de hablar lento se les insiste en aumentar las pausas dentro de la conversación. Se les indica que retarden el tiempo para contestar. El terapeuta les dará modelo de cómo introducir más espacios de silencio. Además de estos aspectos citados se plantean las mismas adaptaciones que se indican en la intervención temprana (véase el comienzo del capítulo): – Reducir el número número de preguntas preguntas. Ya vimos cómo para el niño con dificultades de fluidez las peticiones y las respuestas a preguntas son más difíciles que el lenguaje espontáneo, por lo que se pide a los padres que reduzcan el número de preguntas y aumenten los comentarios. A los padres les resulta difícil saber cómo comunicarse con el niño si no usan preguntas directas y cómo pueden saber cosas concretas si no preguntan. En estos casos se les da modelos de cómo hacerlo. Se indica cómo iniciar la conversación con un comentario referido a algún tema de su interés y esperar a que el niño participe espontáneamente, guardando silencio. Si después de varios intentos el padre no consigue que el niño hable, conviene esperar a otro momento más propicio. – Reducir la velocidad del habla. El niño de mayor edad también se beneficia, igual que los pequeños de que las personas que le rodean hablen más despacio. – Usar un lenguaje sencillo . En este nivel de edad el niño suele comunicarse con un lenguaje elaborado pero se recomienda a los padres reducir la complejidad lingüística para no aumentar el nivel de exigencia en este aspecto y que el niño 138
pueda sentir una presión presión para estructurar su lenguaje. lenguaje. – Mantener los turnos de palabra. Además de lentificar el habla hay que insistir en tomar turnos de palabra y que disponga del tiempo necesario para hacer uso de él. En este punto se tiene en cuenta la existencia de competitividad entre los miembros de la familia. Es frecuente que entre los hermanos pueda haber competencia por hablar o que otro hermano eclipse al tartamudo. Se recomienda a los padres mantener los turnos y establecerlos con rigurosidad, en el caso de que el niño no fluido no sea capaz de defenderlo. – Reforzar la comunicaci ón. Ya vimos cómo en la comunicación, el refuerzo se establece generalmente cuando la comunicación se produce de forma fluida, sin interferencias y también según la respuesta que se da, al continuar con el tema de conversación. Cuando el niño está practicando o conversando de forma espontánea con el padre es preferible reforzar la comunicación de forma implícita, como hemos hecho referencia. Sin embargo, como el niño ya tiene edad, los padres pueden comentar con él, cómo ha evolucionado en el habla, en el uso del patrón, en su capacidad de control, etc. (fuera de las situaciones comunicativas, de forma que no le interrumpan el dialogo). En definitiva, reforzar aquellos aspectos de la comunicación en las que haya mejorado claramente. Este tipo de comentarios positivos tienen un efecto de reconocer el control que está adquiriendo en el habla y de generar en el niño seguridad en sí mismo.
G) Organizar el ambiente
Con frecuencia los niños tienen que enfrentarse a cambios en su ambiente familiar. Algunos niños no se ven afectados por estas modificaciones, mientras que otros son mas sensibles a pequeños cambios. Son situaciones como un profesor nuevo, rivalidad entre hermanos, cambio de colegio, separaciones de los padres, etc. Todas estas situaciones pueden ocasionar estrés y afectar al a l nivel nivel de ansiedad ansiedad y consecuentemente al habla. habla. A los padres se les indica que observen el habla del niño y vean si sus dificultades se pueden relacionar con algún suceso estresante para él. En el caso de ser así, el terapeuta conversará con ellos sobre la forma de abordar esa tensión y buscará la mejor manera de organizar el ambiente familiar para reducirla.
H) Reacciones Reacci ones emocionales emoci onales
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Las reacciones emocionales de los niños se presentan ante determinadas situaciones de tensión. En estos casos aparece excitación y nerviosismo que, como sabemos, es un factor que afecta fuertemente a la fluidez del habla. Si el niño se encuentra alterado le costará trabajo planificar y ejecutar los movimientos adecuados para hablar con fluidez. Por un lado, al hablar tenso y nervioso tenderá a hablar más rápido y con ello puede disminuir la planificación motora, la coordinación y la ejecución. Además, la emoción le dificultará encontrar las palabras y formular las frases (Starkweather y cols., 1990; Guitar, 1998).
I) Estructura de las sesiones
En la intervención de los niños mayores las sesiones con los padres se establecen también de forma semanal y se van distanciando, a quincenales o mensuales, a medida que los padres llevan a cabo las indicaciones. La estructura de las sesiones tiene un esquema similar al ya visto en intervención temprana (véase el comienzo del capítulo). Durante las sesiones se les dan indicaciones de cómo practicar con el niño en casa y se les presenta modelo de cómo establecer las actividades, el patrón de habla, cómo llevar la conversación con el niño, etc. Una vez que los padres han realizado el ensayo en la casa se comprueba en la sesión para asegurarse la buena marcha del trabajo. Asimismo, durante las sesiones, se revisan los registros de habla y de conducta y se comentan las posibles situaciones de estrés que se hayan podido detectar en el niño, en el ambiente familiar o escolar.
) Alta y prevenci prevención ón de recaídas
Es importante tener en cuenta que no se debe dar el alta de una forma brusca. Es conveniente ir distanciando las sesiones gradualmente, a medida que nos aseguremos de que los avances conseguidos se están manteniendo (Starkweather y cols., 1990; Santacreu y Fdez-Zúñiga, Fdez-Zúñiga, 1991). De igual manera, se advertirá a los padres de posibles recaídas a lo largo del seguimiento que pueden aparecer en momentos determinados (vacaciones, cambios en la vida del niño, interrupciones de la terapia, etc). Se prepara a los padres para, en el caso de que esto ocurra, que sepan qué estrategias deben poner en práctica para enfrentarse a ello. Se insiste en que deben volver a realizar los ejercicios de control del habla y observar las circunstancias que pudieron influir en la recaída del niño. En cualquier caso 140
procurarán no mostrarse ansiosos ansiosos o preocupados ante el niño niño por sus difi dificul cultades. tades. También se les sugiere que siempre pueden volver a consultar para comentar lo ocurrido.
K) Progreso Progreso de la terapia
Ya vimos al comienzo del tratamiento la importancia de fijar objetivos a corto y largo plazo para motivar a la familia y al niño en la consecución de metas concretas. Además, es necesario entrenar a los padres en observar pequeños cambios que claramente diferencian la capacidad del niño para comunicarse. Es frecuente que los padres, e incluso ncluso el propio propio niño, niño, sólo sólo valoren valoren como mejora la desaparició desapariciónn total de las dificultades, y no evalúen como positivos cambios en la cualidad o frecuencia de las alteraciones del habla. Esta perspectiva, de no considerar otros progresos, es altamente negativa, ya que, generalmente, lleva a no encontrar estímulo al cabo de un tiempo de tratamiento, y a perjudicar el avance de la terapia. Hay que resaltar que esta actitud es más usual cuando los padres o el niño no están entrenados por el terapeuta en percibir diferentes tipos de disfluencias y cambios en el niño. El progreso en el tratamiento se observa de manera clara en algunos casos, mientras que en otros es menos evidente. Sin embargo, es muy importante que el terapeuta lo registre para comunicárselo a los padres y prepararles en la observación de tales mejoras. Por otro lado, al chico con conocimiento de su problema, también es necesario informarle de sus logros durante el tratamiento para mejorar su sensación de control sobre su dificultad. Uno de los progresos más claros en el tartamudeo es la disminución evidente de la tensión y de la impresión de esfuerzo que aparece con los bloqueos y las repeticiones. Cuando esto sucede son signos de disminución de la severidad del problema. Por otro lado, los cambios en las repeticiones son más sutiles. Las repeticiones cortas y fragmentaciones de palabras se van haciendo en unidades más largas o se producen repeticiones de palabras completas. También es un signo de avance cuando las repeticiones ocurren con más frecuencia en las palabras del inicio de la oración. En los niños preescolares el pronóstico es mejor que en los más mayores si llevan más tiempo tartamudeando. Se observan cambios más rápidos dentro de la sesión y también se trasladan más fácilmente al ambiente natural del niño, siempre que se esté trabajando en los factores ambientales antes descritos (Bloodstein, 1995; Yairi, 1997).
4.3.3. Interven Intervención ción dirigida diri gida al profesor Ya comentamos como en los escolares es un hecho que la conducta del profesor afecta a 141
la actuación de los alumnos y es esencial para ellos. El profesor puede ser para el niño con trastornos de fluidez una valiosa ayuda en su evolución. La mayor parte de los programas programas contemplan contemplan la particip participació aciónn del profesor en la terapia terapia (Shine, (Shine, 1988; P indzola, ndzola, 1987; Ham, 1990). Siempre es conveniente interesarse por la información que los profesores tienen tienen sobre la falta falta de flui fluidez dez y el tartamudeo. En la intervención ntervención de estas edades es básico que el terapeuta tenga una buena disposición para ofrecer su ayuda a los profesores y que ell ellos colaboren con el tratamiento. tratamiento. La relación con el profesor se basa en general en los siguientes aspectos ( cuadro 4.6): 4.6 ):
) Facilitar Faci litar una actitud acti tud adecuada frente al tartamudeo
En ocasiones los profesores entienden bien los problemas de comunicación de los niños con disfluencias y otras veces no comprenden este tipo de las dificultades y aplican interpretaciones estereotipadas (es nervioso, tímido), que no se ajustan a la problemática real. El profesor es una pieza fundamental en la recuperación del tartamudeo, por tanto se le debe informar de la actitud que es más efectiva. Una posición positiva ante las disfluencias ayuda al niño a sentirse confiado con respecto a la conversación con el profesor y facilita la reducción de los momentos de estrés del niño en el aula. Se sugiere al educador aceptar los intentos comunicativos del niño, no forzarle a hablar y dar opción a participar dentro del aula, aceptando su forma de expresarse, dejándole terminar sin “ayuda”. Es conveniente controlar la prisa que se puede tener al diri diriggirse a los niños. niños. El niño niño con falta falta de flui fluidez dez necesita necesita tiempo tiempo para plani planificar ficar y preparar el habla habla y para poder expresarse de manera controlada. Por otro lado, es importante dejar hablar al niño, no terminarle la frase o “ayudarle” con la recomendación de que utilice algún recurso para no tartamudear. Al pedir que ponga ponga en práctica práctica alg algún método de control del habla, habla, gen generalmente eralmente se tiene tiene el convencimiento de que conseguirá eliminar los errores, lo cual no suele ocurrir. Lo más frecuente es que influya negativamente en él al percibir una desvalorización de su expresión, aumente el nivel de ansiedad, y pueda favorecer el aumento de disfluencias. Otro aspecto que ya se ha tratado es el de la presión de tiempo. Si el ambiente del aula o el profesor imponen rapidez o prisa en las actividades e interacciones, el niño con problemas problemas de flui fluidez dez puede sentir sentir que no tiene tiene el tiempo tiempo sufici suficiente ente para que se le escuche. El profesor puede establecer momentos de comunicación, en los que el ritmo sea más lento y favorecer la expresión de estos niños. Con respecto a las evaluaciones del rendimiento y de las habilidades del niño dentro del colegio también hay que tener en cuenta que se puede generar ansiedad. La forma en cómo se implanta la disciplina puede influir en la actitud del niño. Hay algunos niños a los que les afecta la exigencia, necesitan sentirse más valorados para mantenerse motivados 142
y favorecer su autoestima. Es conveniente observar si el sistema de premios y castigos que se está utilizando con el niño es el apropiado. Unos métodos con una excesiva presión presión sobre el niño redundarán en mayor probabili probabilidad de disfluenci disfluencias as en el e l colegi colegio. o.
B) El habla del profesor profesor
Asimismo, conviene que el profesor observe la velocidad de su propia forma de hablar, y el nivel de complejidad del lenguaje que usa, sin olvidar que el nivel de exigencia lingüístico en el del niño es también importante para mantener la fluidez. Estas demandas se refieren a la cantidad de preguntas que se hacen en clase, la presión de tiempo, tiempo, etc. Se recomienda, por tanto, ofrecer un modelo de habla pausada, lenta, dar tiempo al niño para que conteste o pregunte y buscar intencionadamente situaciones relajadas para hablar y facilitar la conversación. Mantener esta actitud tranquila, ante la falta de fluidez, sirve también de modelo para los demás alumnos.
Cuadro 4.6. Intervención con el prof profesor esor -
Facil Facilitar una una actitud actitud adecua adecuada da frente frente al al tartamud tartamudeo eo.. Se debe debe habl hablar ar lento, lento, dar dar tiempo tiempo al al niño niño para para que conteste o pregunte pregunte.. Buscar intencionad intencionadamen amente te situacione situacioness relajadas relajadas para habl hablar ar con el niño niño y facilita facilitarr la conversación. conversación. El profesor debe saber los los diferentes diferentes sistemas sistemas de control del del habl hablaa que se pueden pueden util utilizar izar para disminuir las disfluencias. Recursos como recitar, cantar, susurrar, hablar con una entonación marcada, etc. se puede utilizar en clase, en momentos diferentes. Tole Tolerar rar en el aula aula un ritmo ritmo más lento lento en en la la lectura lectura o programar programar lecturas lecturas junto junto a otro compañero. compañero. También se puede iniciar la lectura, indicando el comienzo del texto. Graduar Graduar las las interven intervencione cioness del ni niño. Dirig Dirigirse irse a un un número número reducido reducido de alu alumnos, mnos, aumentar aumentar el número de niños, representar papeles, dar respuestas cortas, repetir lo que otro compañero dice, etc. Dar suficiente suficiente tiempo tiempo para para contestar a las las preguntas. preguntas. Invitar Invitar al resto de la la clase a tomarse su tiempo tiempo en contestar. Aceptar ceptar respuestas respuestas de pocas pocas palabra palabrass o dejear dejear que que conteste conteste con una una sola. sola. Cuando Cuando se le le vaya vaya a hacer hacer participar participar en en la la clase clase procurar que la la espera no se prolongue prolongue,, para que su ansiedad no aumente. Favorecer la participación participación en las las activi act ividades dades del aula. aula. No dejar dejar al niño niño no fluido fluido al margen de las las actividades programadas para el resto de los niños. Si observa observa que el niño niño está siendo siendo objeto objeto de burlas burlas por su dificultad dificultad es es positivo positivo habla hablarr con c on él aparte e investigar lo que sucede. Es necesario necesario coordinarse coordinarse con el logope logopeda da de la escuela o con el terapeuta terapeuta que trata al niño niño para plantearse plantearse objetivos objetivos comunes. c omunes.
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C) Dar recursos concretos al profesor para facilitar el habla del niño
Se informa al profesor de que no debe proporcionar recomendaciones al chico sobre la forma de expresarse. Sin embargo, se le dan a conocer los diferentes sistemas de control del habla que disminuyen las disfluencias. Se pueden proporcionar pautas en conversación con el profesor o por escrito, sobre los métodos (hablar lento, usando frases cortas, cantando, recitando, contando algo de memoria, o representando un papel, etc.) con los cuales habitualmente los tartamudos consiguen hablar con fluidez y eliminar muchos de los errores en su expresión. Se proporcionan al profesor estos recursos y técnicas concretas, que aminoran las disfluencias. Se le explica como es más fácil para el niño hablar fluido si se le da una pauta al iniciar la frase, como por ejemplo: “empieza diciendo…” y se inicia la frase con las dos o tres primeras palabras que el niño debe decir al comenzar su intervención. Este mismo recurso se puede utilizar en la lectura, de forma más clara: “empieza, (continua) leyendo donde pone…” y se lee el comienzo del texto, marcándole así la pauta de lo que debe leer. Si estos apoyos se acompañan de determinada entonación ritmo o velocidad, se está ofreciendo un modelo adecuado que facilita la fluidez del escolar. También se puede sugerir al profesor que proponga actividades dentro del aula en las que no sea extraño, para el resto de compañeros, hablar lento o con frases cortas. Se pueden programar programar lecturas junto a otro compañero, diri diriggirse a un número reducido reducido de alumnos, representar papeles, dar respuestas cortas, repetir lo que otro compañero dice, etc., de modo que al niño le permita mantener la fluidez ante el resto de los alumnos. Además de este tipo de sistemas de facilitación de la fluidez se informa al profesor de la posibilidad de manejar la complejidad lingüística, para producir un efecto benefici beneficioso oso sobre las disfluenci disfluencias. as. Se le informa de como el niño puede comunicarse comunicarse con menos errores si habla con palabras sueltas, frases cortas, describe una imagen, etc., en resumen, si la dificultad lingüística de su expresión es menor. En este sentido, se puede dar opción al niño de participar gradualmente, atendiendo a este aspecto, como describir, hablar con pocas palabras, contar algo que conoce de memoria, decir secuencias o retahílas retahílas aprendidas, aprendidas, etc. Otro tipo de situaciones que influyen en la tensión del niño tartamudo es la de anticipar dificultad cuándo le va a llegar su turno en las actividades del aula, junto a los demás alumnos. Igualmente le resulta problemático tener poco tiempo para contestar a las preguntas y la aceptación de su expresión. Asimismo, el profesor debe tener en cuenta que si el niño teme una situación, o duda de su ejecución en ella, su nivel de ansiedad irá en aumento a medida que transcurre el tiempo. Por tanto, es conveniente que a la hora de participar en clase su espera no se prolongue, de forma que su ansiedad ante la tarea no aumente y, posteriormente, que se le dé tiempo suficiente para contestar, teniendo cuidado de mantener una actitud similar con el resto de los compañeros.
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D) Favorecer la partici pación en las acti vidades vi dades del aula
Con frecuencia los niños con tartamudez se muestran retraídos a la hora de particip participar ar en las activi actividades dades de clase. clase. Esta actitud actitud puede confundirse confundirse con una falta falta de interés del niño y puede producir, a su vez, que el profesor pida rara vez su intervención en clase. El profesor debe tener presente que es necesario que el niño participe dentro del aula como otro alumno más y que la adaptación de las actividades para el niño tartamudo no deben ser una estrategia dirigida sólo para él, sino que se pueden plantear para realizar a toda la clase, pudiendo intervenir también otros niños. Además de la ayuda en actividades comunicativas, el profesor puede favorecer la realización de otro tipo de tareas, no relacionadas con la comunicación o el lenguaje, que reporten al niño éxito y valoración frente al grupo. Así, se puede valorar un trabajo realizado, una iniciativa, o un buen rendimiento, etc., lo cual ayudará al niño a aumentar la confianza en su capacidad y a mejorar la imagen de sí mismo. El reconocimiento del profesor ante el resto de compañeros es un refuerzo potente para cualqui cualquier er niño niño dentro de la escuela y especialmente para uno no fluido.
E) Graduar las i ntervenciones del niño ni ño
Las situaciones que demanden rapidez, respuestas específicas o explicaciones largas suelen ser más difíciles para controlar la fluidez. Aquellas situaciones en las que el mismo niño pueda tomar la iniciativa para hablar más que responder a preguntas también son más fáciles. De la misma forma, si puede hablar ante un número reducido de personas, más que a un grupo amplio, serán situaciones más sencillas para él, incluso, si se le da la opción de contestar a preguntas con un “sí” ó un “no”. La participación en las tareas de clase que demanden lenguaje es esencial erarquizarlas, según el grado de complejidad que haya detectado el terapeuta, con la ayuda de la observación del profesor y del niño. Las situaciones que son problemáticas o estresantes para hablar, habitualmente, varían en cuanto a la dificultad que el niño percibe percibe en ellas. ellas. P or tanto, es posibl posiblee hacer una jerarquía de situaci situaciones ones que facil facilite un plan plan de enfrentamiento enfrentamiento paulatino paulatino a los distintos distintos momentos confli conflictivos. ctivos. P or ejemplo, si el terapeuta comenta la mejoría de la lectura en sesión y la capacidad del niño para generalizar este aprendizaje se podrá incorporar la lectura dentro de un grupo reducido de compañeros y, posteriormente, según el resultado, ampliar la audiencia. Paralelamente, el profesor tolerará tolerará un ritmo ritmo más lento en la lectura o podrá apoyar con el inici nicioo de la lectura o con otro compañero (como se indicó mas arriba). En el ensayo de estos recursos es importante que el profesor apruebe los intentos del chico.
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F) Manejar las burlas
Otro de los problemas que suele aparecer en la clase son las burlas de los compañeros. La habilidad para manejarlas por parte del profesor puede eliminar de raíz este tipo de conflictos. Las burlas son fuente de preocupación y desánimo para el niño tartamudo. Es frecuente que la burla provenga de un compañero o de un grupo que, durante alguna actividad, ridiculiza o se ríe del chico. En estos casos castigar a los compañeros por su actitud no ayuda a solucionarlo. Es preferible citar aparte al grupo o al compañero, a una reunión en la cual, utilizando una forma amistosa, se le explique las consecuencias que tiene para su compañero este tipo de actitudes. Se les informa de cómo sus dificultades se pueden mantener o incluso empeorar y de cómo ellos pueden ayudarle a que mejore. Además, conviene que tengan en cuenta como otros compañeros suyos se abstienen de tomarle el pelo por ésta razón. El carácter de la reunión aunque es conveniente que sea tranquila, no por ello dejará de ser enérgica. Por otra parte, si el niño ha manifestado su preocupación por las burlas es positivo hablar con él aparte, e insistir en que no tome en serio estas manifestaciones. Ante este tipo de situaciones siempre es necesaria la colaboración entre el terapeuta y el colegio para dar una respuesta coordinada al problema.
En el capítulo de tratamiento se exponen, en un principio, las diferentes perspectivas que se plantean plantean para intervenir intervenir o no en un problema de tartamudez. t artamudez. A continu cont inuación ación se s e presentan pr esentan diferentes tipos de programas de tratamiento para el niño. Seguidamente, se describen las técnicas de control del habla, que se utilizan más frecuentemente en la terapia con niños y finalmente se recoge nuestra propuesta de intervención en niños. Se establecen dos tipos de tratamientos, uno para niños pequeños, cuando el trastorno acaba de aparecer, y otro para escolares, en los que frecuentemente el problema ya se ha establecido de forma más constante y el niño suele llevar ya algún tiempo tartamudeando. En ambos programas se plantean plantean tres ámbitos de intervención: c on los padres, con el niño y con el colegio. colegio. La forma de abordar la terapia con el niño varía según la edad. En el caso de los pequeños es un procedimiento indirecto, mientras que en los mayores se realiza de manera directa con el niño. Con respecto a los padres se detalla detalla el tipo de orientaciones que requieren para manejar manejar bien bien el problema en la casa cas a y la forma en que deben modificar su actitud para ayudar al niño en las situaciones de comunicación. Con respecto al profesor se exponen algunas estrategias que se pueden llevar a cabo dentro del aula, en las actividades dentro de la clase y con el resto de compañeros.
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A continuación se presenta un esquema de los puntos tratados: 4.2. Intervención temprana 4.2.1. Intervención con los padres A) Sesiones Sesiones de Orientación Orientación B) Práctica diaria C) Registros de conducta D) Modificar M odificar actitudes y conductas
1. Actitudes negativas hacia el habla 2. Reducir la exigencia 3. Aumentar la frecuencia de refuerzos 4. Hablar sobre el problema 5. Adaptar el lenguaje a las dificultades del niño – – – – – – –
Reducir el número de preguntas Reducir la velocidad velocidad del habla habla Usar un lenguaje lenguaje sencil s encillo lo Mantener los turnos de palabra Hablar ablar sobre s obre situacione s ituacioness y experiencias presentes Reforzar la comunicac ión Repetir Repetir lo que el niño dice
E) Organizació Organización n del ambiente F) Reacciones Reacciones emocionales emocionales G) Estructura de las sesiones H) Casos especiales especiales
4.2.2. Intervención indirecta con el niño a) Dar modelo al niño de habla lenta para que la imite b) Sesiones de juego c) Actividades lingüísticas
d) Juegos 4.6.3. Intervención en el colegio – Diferenciar entre las disfluencias disfluencias normales y las las que son preocupantes en el habla habla del niño, para prevenir el problema – No llamar llamar la atención atenc ión ni dar recomendac iones iones al niño niño – Mantener una actitud act itud receptiva hacia hac ia el habla habla – Hablar ablar lento y tranquil t ranquiloo 4.3. Intervención con escolares 4.3.1. Intervención directa con el niño A) Aprendizaje Aprendizaje del del control control del habla B) Jerar Jerarquía quía de situaciones
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C) Control de la ansiedad D) Técnicas cognitivas E) Entrenamiento Entrenamiento en habilidades sociales sociales
F) Generalización Generali zación 4.3.2. Intervención con los padres A) Sesiones Sesiones de orientación orientación B) Práctica diaria C) Registros de conducta D) Modif icar actitudes y conductas conductas E) Hablar sobre sobre el problema problema F) Adaptar el lenguaje a las dif icultades del del niño G) Organizar el ambiente H) Reacc R eacciones iones emocionales emocionales I) Estructura Estructura de las sesiones J) Alta y prevención prevención de recaídas recaídas
K) Progreso Progreso de la terapia 4.3.3. Intervención dirigida al profesor A) Facilitar una actitud adecuada f rente al tartamudeo B) El habla del profesor profesor C) Dar recursos concretos al profesor para facilitar el habla del niño D) Favore F avorecer cer la participación participación en las actividades del aula E) Graduar las intervenciones intervenciones del del niño F) Manejar las burlas
Caso clínico Una vez realizada la evaluación y el diagnóstico se informó a los padres y al niño y se planteó el siguiente tratamiento individualizado, según los objetivos marcados en la conclusión de la evaluación: •
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Actitud Actitu d del terapeuta
Se intentó motivar al niño al c omienzo, omienzo, ya que había realizado realizado otras terapias anteriores. Se insistió insistió en que se iba a trabajar en otros aspectos diferentes a los tratados con anterioridad, aunque para el habla se debía controlar con una forma de hablar diferente, pero no “rara”. El terapeuta mantuvo una actitud receptiva, reforzando frecuentemente frec uentemente al niño y estableciendo una buena relación desde el comienzo. El habla habla del terapeuta era lenta y el intercambio de turnos también lento lento para favorecer f avorecer la fluidez fluidez.. Se sele s elecc cc ionaron ionaron activi ac tividades dades y temas de conversac c onversación ión motivantes motivantes para el niño.
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Trabajo con el niño
En las primeras sesion ses iones es se decide con c on el chico c hico c uales uales son los objetivos objetivos en los que tiene mayor interés, para fij f ijarse arse metas a c orto y a largo largo plazo. plazo. Pablo mostraba mostr aba deseo de leer flui f luido do delante de la clase y de controlar el habla con su hermano cuando discutía. Se le explicó explicó cómo hay situaciones que son más difíciles difíciles que otras y que haríamos una “escala “esc ala de situaciones”, más adelante. Para motiva mot ivarle rle se le propuso propus o entrenar primero la lectur lecturaa para que en unas semanas pudiera pudiera enfrentarse enfr entarse a leer en clase. En un principi pr incipioo se s e le explicó explicó cuál es el proceso proces o normal nor mal del habla, habla, cómo actúan los diferentes órganos y cómo el flujo del aire y la voz deben salir sin interrupción para que se dé la fluidez. Después se empezó por entrenar un “habla “habla lenta y prolongada”, prolongada”, manteniendo manteniendo la prosodi pros odiaa normal, para que no le resultara extraño y forzado el método. Con ese patrón se inició inició el entrenamiento en lectura con “lect “lectura ura simultánea” simultánea” y “en c oro”, junto con c on el terapeuta. Durante la lectura aparece tensión en la garganta y se le explica explica qué oc urre con el esfuerzo en la zona, cómo dificulta el habla especialmente al comenzar a hablar. Se le proporciona proporc ionann “trucos” “truc os” para que distienda distienda el esfuerzo. El recurs r ecursoo consiste cons iste en “comienzo fácil”, emitir lenta y suavemente la vocal inicial. Si la emisión empieza por consonante debe pasar a la vocal siguiente. Por ejemplo: “Aaaaaaquí está mi…” o también “Miiiiiii madre dice que…” . Después de la primera sesión ses ión se empieza a mandar tr abajo abajo para c asa. Se explica explica a los padres, junto con el niño, niño, el sistema de “lectura simultánea” simultánea” para que ellos ellos sepan cómo llevarlo a cabo en casa con su hijo. Se ensaya asimismo asimismo el patrón de “habla “habla alargada” alargada” en conversación. convers ación. Se practica pract ica primeramente en la sesión y luego con los padres, para que ellos observen cómo se realiza. Durante el ensayo ens ayo del patrón patr ón seguían apareciendo bloqueos bloqueos y esfuerzo al c omienzo omienzo de la emisión. Se volvía, de forma regular, al control de los mismos mediante el análisis de los errores y forma de contrarrestarlos. Práctica en casa
Se plantea a los padres y al niño la la conveni c onveniencia encia de prac ticar en casa c asa diariamente. Se insiste en que debe ser una situación de juego, relajada, durante unos minutos. Se pide que lo lleven a cabo unos 5 minutos, al comienzo, y a medida que el niño controla la lectura y, posteriormente el habla, pueden aumentar los tiempos en las semanas siguientes, hasta llegar a 20 o 30 minutos con lectura conversación y/o juego. Después de preguntarle al niño con quién quién quería practicar, pract icar, escogió esc ogió a la madre. Rechazó al padre por mostrarse más exigente y controlador. Se advirtió a la madre de la conveni c onveniencia encia de que, en esos es os momentos de ejercicio, debía intentar reducir r educir la velocidad del habla, alargando los sonidos iniciales. Se utilizarán turnos de habla lentos, es decir, se le dará tiempo para que el niño intervenga y no se apresurarán a responder. Para la práctica diaria el terapeuta le indicó a Pablo que debía utilizar en casa el patrón de habla practicado en sesión. Para asegurar la comprensión compr ensión de la madre madr e de la utiliza utilización ción de la técnica, se la citó para que observara a través del espejo unidireccional, la sesión de terapia con el niño. Se insistió en que centrara la atención en cómo hablaba el terapeuta y en el uso de la técnica de lectura simultánea con el niño. Sesiones siguientes
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En las siguientes sesiones se plantearon otras estrategias: – – – – – –
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– – – – – –
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Se le entrenó en técnicas de relajación relajación local y general. general. Se utiliz utilizóó una adaptación de la técnica de Jacobson para niños. Para la relajación relajación general se entrenó a Pablo en discriminación de señales de tensión, localizá localizándola ndolass en diferentes partes del cuerpo. En la garganta se insistió especialmente. Se le dieron pautas de cómo cóm o reducir reduc ir la tensión y percibi perc ibirr la diferencia tensión/distensión. Se le entrenó en relajación relajación rápida ayudándose de ejercicios de respiración profunda. En la sesión ses ión se s e explicó explicó a Pablo la importancia de practicar pract icar estos ejerc ejercicios icios en casa. cas a. Se le proporc ionó un registro de la práctica diaria en casa, en el que debía de anotar cuando realizaba el entrenamiento. A la madre se le mostraron mostr aron los ejerc ejercicios icios de relajación relajación para que pudiera pudiera ensayarlos con el niño niño en la casa. Jerarquía
Se le explicó explicó a Pablo la necesidad neces idad de real r ealiza izarr una jerarquía de situacione s ituacioness en la que se valorara valorara el grado de dificultad en las diferentes circunstancias comunicativas. Se realizó realizó la jerarquía junto c on el niño, con un orden de aplicac aplicac ión de menor a mayor dificultad dificultad para mantener el control del habla. Pablo propuso la siguiente graduación de menos a más: 1. Habl ablar con con mi mi madr madree 2. Hablar ablar con mi tía (le (le traía traía a terap terapiia algun algunos os días) días) 3. Leer en en casa casa con con mi mi madr madree 4. Habl ablar con mi ami amigo Juan Juan 5. Leer eer del delante ante de toda toda la la clase clase 6. Conta Contarr a mi pad padre re los los resultad resultados os del del parti partido do 7. Discuti scutirr con mi herm hermaano 8. Hablar ablar con mi padre (por ejempl ejemplo, o, de las las notas del del colegi colegio) Con la jerarquía se le explicó explicó que las situacione s ituacioness más fácil fác iles es eran las que se s e podían practicar pract icar primero y que, a medida que progresaramos en la escala, se iría avanzando en la práctica de las siguientes, siempre que fuera capaz de controlar las situaciones anteriores. Una vez que ya controló contr oló el habla habla con la madre madr e en casa cas a se le pidió que lo llevara llevara a cabo con la tía; t ía; y posteriormente la lectura con la madre. Se fue avanzando paulatiname paulatinamente nte en la jerarquía c on la práctica práct ica regular, regular, en la sesión y en casa. c asa. Para poder ensayar el patrón en una situación similar similar a las que Pablo planteaba planteaba en la jerarquía, se representaron situaciones (rol-playing) dentro de la terapia, simulando la situación real. Se buscó la participación de otras personas y niños para el ensayo. En las situaciones en que podía participar la madre, la tía o el padre se les les hizo hizo intervenir intervenir directamente con el niño, con la supervisión del terapeuta. También También se trabajaron las variables variables cognitivas. cognitivas. Se explicó explicó a Pablo como com o el pensamiento está relacionado relacionado con las sensaciones que se tienen. Si el pensamiento es negativo como “me voy a atascar” o “me va a salir mal”, la sensación ante esa situación será de tensión o temor a enfrentarla. Por ello era importante que ante situaciones de comunicación que considerara difíciles, como leer, antes pensara en los recursos que tenía, como sabe controlar el habla, etc. Paralelamente Paralelamente al pensamiento debía relajarse relajarse haciendo respiraciones profundas, como se le había mostrado en la relajación. Orientaciones a los padres padres
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En la primera sesión de tratamiento se dieron recomendaciones a los padres sobre la comunicación, la actitud ante el habla y relación con el niño. – – – – –
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Se intentó disminuir disminuir el nivel nivel de preocupación preocupac ión hacia el habla del niño. Los padres procurarán proc urarán no atender continuadamente a los errores del habla; por el contrario es positivo observar el habla del niño cuando se expresa fluido. Para atender a la flui f luidez, dez, que era frecuente frec uente en el niño, se s e les pidió pidió un registro r egistro de situacione s ituacioness en las que oían hablar sin interrupciones a su hijo, siguiendo el esquema de: Situación / Cómo habla el niño / Qué hace Ud. después (véase capítulo 3). 3). Además, se les les informó de la posibili posibilidad dad de disminuir disminuir significativamente significativamente las dificultades dificultades del niño, niño, especialmente los signos de tensión serían lo primero que probablemente desaparecería. Se rec omendó aplicar aplicar la disc discipl iplina, ina, pautas educativas y responsabil respons abilidad idades es dentro de la dinámica dinámica familiar, familiar, tal como corresponde a su edad y similar a la que aplican para los hermanos. Se insistió en la importancia importanc ia de su colaboración, aunque en los tratamientos anteriores anter iores ellos ellos no tomaron tomar on parte ac tiva. Adaptar el lenguaje
Se les dieron pautas para mejorar la comunicac ión con el niño y crear cr ear las las condiciones para que se comunicara con fluidez. La madre debía tratar t ratar de reducir la velocidad del habla. habla. Mientras Mientras el niño estuviera hablando hablando debían esperar a que terminara para iniciar iniciar el turno. tur no. No le debían corregir ni interrumpir mientras hablara. El padre procuraría no llamarle la atención ni dar recomendaciones, bien intencionadas, para que hablase bien. Tampoco era conveniente hacer gestos o indicaciones no verbales para que corrigiera sus disfluencias. Cuando hablaran hablaran con el niño niño procurarían proc urarían estar atentos al conteni cont enido do de su lenguaje lenguaje,, al tema de conversación, más que a cómo lo decía. Durante la conversac c onversación ión se dirigirían dirigirían al niño, preferentemente, pr eferentemente, con comentarios comentar ios más que con c on preguntas directas, que generan mayor presión comunicativa. Era conveni c onveniente ente hablar al niño niño de forma f orma normali norm alizada, zada, pero un poco poc o más lento. También También favorec ería su s u fluidez fluidez darle mas tiempo para comenzar c omenzar a hablar. hablar. Reducirían la complejidad complejidad del vocabulario vocabulario y la construc cons trucción ción sintáctica que se utiliz utilizase, ase, lo cual proporciona proporc ionaría ría al niño un modelo senc illo illo de imitar imitar y favorece su flui f luidez. dez. Práctica diaria
Se dieron tareas para los padres en c asa. Además de practicar pr acticar con el niño se determinaban activi act ividades dades o ejercicios con él. El padre intentaría no mostrarse mostr arse exigente exigente c on el niño cuando c uando hablase y buscaría busc aría el momento adecuado para reconoc er pequeños avances en la fluidez fluidez de su hijo. hijo. La aplicac aplicac ión ocasiona ocas ionall de algún algún recurso rec urso aprendido por el niño en sesión permitiría al padre reforzar su habla. Al comienzo era la madre la que practicaba pract icaba con su hijo. hijo. El padre podría intervenir intervenir cuando el niño hubiera sido capaz de superar otras situaciones de comunicación más sencillas para él, como había comentado (véase en la jerarquía de situaciones de comunicación, más adelante). Buscarían usc arían libros libros y juegos juegos adecuados a la edad de Pablo. Seleccionarían las las actividades actividades según la preferencia preferenc ia de ambos. Durante el juego juego dejarían que el niño tomara la iniciativa iniciativa.. Conversarían c on él sobre temas de su interés. Era conveniente que evitaran que la conversación fuera un “interrogatorio” y que los padres también
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contaran algo de sí mismos al niño. Después de unos meses de práctica práct ica con la madre se preparó al padre para que tuviera una actitud positiva positiva hacia el niño niño mientras se relacionaba relacionaba y hablaba hablaba con él. Se le incluyó algunos algunos días en la práctica práct ica con c on él. Se programaron con el padre actividades actividades con su hijo, hijo, que al niño niño le gustaran, y que preferiblemente preferiblemente fueran en exclusiva, sin los demás hermanos. Con ello, y el aumento de los refuerzos, se intentaba mejorar la relación del padre con el niño y disminuir las reacciones negativas entre ambos. Trabajo con el colegio
Se entró en contacto contac to con la profesora profes ora y se le informó de las las carac terísticas terís ticas del problema de Pablo. Se Se le enviaron unas pautas por escrito para que supiera qué actitud era más favorable para la comunicación con el niño. Cuando el niño niño ya estuvo preparado para intentar leer con c on patrón dentro del aula se avisó avisó a la profesora profes ora de que tolerara una lectura lenta en Pablo y que, si era posible, programara lecturas “en coro” con otros niños de la clase. Se mantuvo contac to regular para evaluar evaluar el progreso y la generaliza generalización ción de los aprendizaj aprendizajes, es, en el colegio. Evolución
Después de 10 meses de tratamiento se propone reducir las sesiones a una vez cada 15 días, ya que los avances habían sido positivos. Había conseguido controlar el habla en casa, con su madre, sus hermanos, aunque mantenía aún algunas dificultades con el padre. Los padres informaron que ya no aparecían movimientos asociados, los bloqueos eran muy escasos y se habían reducido significativamente las repeticiones y prolongaciones en el habla. En el colegio la profesora informó de que habían disminuido también las disfluencias y que era capaz de leer de forma fluida ante la clase. Se evaluaron de nuevo el número de disfluencias en el habla y se obtuvieron los siguientes resultados: Porcentaje total de errores: 4%, que se distribuyen de la siguiente forma:
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Repeticiones Repeticiones de sonidos: 0 Repeticiones Repeticiones de sílabas: 2 (dos veces) veces ) Repeticiones Repeticiones de palabras: palabras: 2 monosílabos m onosílabos (palabra: es, que) Repeticiones Repeticiones de frases: fras es: ninguna Total de repeticiones: repeticiones: 4 Bloqueos: loqueos: 0 Prolongación de sonidos: 0 Partición de palabras: 0
Las variables variables fisiológi fisiológicas cas de tensión muscula musc ularr en la garganta asociad asoc iadaa al bloqueo bloqueo de la emisión emisión disminuyeron de forma muy clara. El aumento de la tasa cardiaca, que se producía antes de la lectura
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•
desapareció con el control de la ansiedad y la relajación. Las variables variables cognitivas como pensamientos anticipatorios anticipatorios se sustituyeron sus tituyeron por pensamientos positivos positivos de control de la fluidez en las situaciones de estrés. Los padres padres
En la madre se observaron los avances siguientes: – – –
Reducción de la velocidad velocidad del habla. Hacía más pausas y no interrumpía al niño, dejándol dejándolee acabar la frase. El lenguaj lenguajee era más m ás adecuado al niño. Se percibió una mejora en la conversación convers ación con el niño, niño, apareciendo intercambios de ideas ideas en la interacción.
– El padre aprendió aprendió a reforzar la c onducta y el habla de su hijo, hijo, sin atender a los errores. errores . También También se mostraba más relajado y no tan directivo en la conversación con él. Aumentaron los momentos de interacción positiva y las actividades que realizaban juntos. Dados los resultados de la evaluación se resolvió dar el alta y pasar el caso a seguimiento. •
Seguimiento
Se estableció un seguimiento mensual y posteriormente cada dos meses. Después se pospuso la siguiente visita a los 6 meses, y como todo seguía bien, se propuso un control telefónico a los 6 meses siguientes. En el último control se mantenían los progresos conseguidos, el habla era fluida y los padres mantenían los cambios que se habían recomendado con el niño.
Preguntas de autoevaluación
preescolar colares: es: • Intervención en prees
1.
¿Es necesario necesario interve interveni nirr o dejar dejar pasar el tiempo tiempo cuando un un niño niño pequeño, pequeño, de dos dos años y medio, medio, empieza empieza a tartamudear? a) Es preferible no hacer caso y dejarlo pasar. b) Es importante intervenir lo antes posible, para que no se afiance el problema. c) Hay que intervenir, pero cuando cumpla 5 años, cuando tenga habilidades
metalingüísticas. d) Normalmente un niño de dos años y medio no tartamudea, suele hacerlo a los 4 años.
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☐ ☐ ☐ ☐
e) Hay que tratar directamente al niño explicándole cómo debe hablar.
2.
☐
¿Qué tipo tipo de habla habla deben de utili utilizar zar los los padres padres c on un niño niño que muestra falta falta de fluidez fluidez al hablar? hablar? a) No tienen que hablar de una manera especial. ☐ b) Es necesario que los padres hablen deprisa para que el niño no les interrumpa. ☐ c) Los padres deben hablar con un lenguaje complejo para estimular adecuadamente
al niño. d) Con un niño que tartamudea hay que conversar mucho y hacerle muchas preguntas interesantes. e) Conviene que los padres hablen al niño más lento y pausado, para trasmitirle tranquilidad y darle un modelo que pueda imitar. 3.
☐ ☐ ☐
¿Qué recomendacio recomendaciones nes se pueden pueden dar a un padre padre preocupado preocupado por el habla habla no flui fluida da de su hijo hijo?? a) Que consulte con un especialista en problemas de habla y que procure no ponerse
☐
nervioso cuando oiga tartamudear a su hijo. b) Que intente tranquilizar al niño advirtiéndole que no se ponga nervioso. ☐ c) Hacerle repetir lo que estaba diciendo de forma no fluida, para que vea como ☐ puede evitar evitar las disfluencias. disfluencias. d) Llamar la atención al niño sobre su forma de hablar e indicarle cómo puede decirlo ☐ bien. bien. e) Cada vez que el niño cometa errores, abrazarle y darle mucho cariño. ☐ 4. ¿Cuál es la actitud del terapeuta en el tratamiento de las disfluencias en un niño de 5 años? a) Cuando el niño se bloquee se debe mirar hacia otro lado, para que el niño no se
sienta mal. b) El terapeuta le explicará que tiene un problema de habla y que él le va a enseñar a hablar bien. c) El terapeuta debe mantener ante la comunicación una actitud natural, tranquila y aceptar el habla del niño como si fuera normal. d) Mirarle fijamente para que se de cuenta que algo va mal en su lenguaje. e) Interrumpirle para decirle que debe hablar de otra forma.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
escolares: es: • Intervención en escolar
5.
¿Con Convi viene ene que el el profesor profesor haga algo algo sobre la forma forma de hablar hablar del niño niño en el aula? aula? a) Sí es conveniente que el profesor le indique en el aula que respire y esté tranquilo. ☐ b) No debe decirle nada pero le debe hacer señas cuando se atasque al hablar. ☐ c) Debe advertir a los compañeros que le digan que hable despacio para ayudarle a
hablar fluido. d) No debe decirle nada en la clase. Debe procurar hablarle despacio, haciendo pausas, para que no se sienta apremiado. e) Cuando el niño se bloquea conviene que el profesor le insista en ir más deprisa, porque así le ayuda a ser fluido. fluido.
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☐ ☐ ☐
6.
¿Se puede puede recuperar recuperar un niño niño de 10 años años con tartamudez que lle lleva va desde desde los los 4 tartamudeand tartamudeando? o? a) Depende de muchos factores. Pero si el niño y los padres se implican en el
tratamiento y con la terapia adecuada, es posible que se recupere. b) En los niños mayores no se corrige el problema. c) Hasta los 5 años es posible recuperar la fluidez. Después de esa edad es muy difícil. d) Sólo se consigue una recuperación si los padres colaboran. e) Se sabe que cuando el niño lleva tartamudeando mucho tiempo, no es posible hacerle colaborar en el tratamiento.
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
7. ¿En la terapia de un niño escolar se le pide que practique el habla con los padres en casa? a) No se debe pedir a un niño mayor que practique con los padres. Es preferible que
☐
lo haga solo. b) Es necesario que en casa realice con los padres las actividades que ensayó en ☐ sesión con el terapeuta, para que generalice lo que aprendió. c) Está contraindicado volver a realizar tareas de habla en casa. Hay que centrarse en ☐ la terapia y no exigirle demasiado. d) Sí, se deben realizar prácticas al menos 4 o 5 veces al día. Cuantas más veces ☐ mejor. e) Para que generalice el patrón de habla los padres no son los indicados para ☐ practicar pract icar c on el niño. niño. 8.
¿Se debe enseñar enseñar un patrón patrón de habla habla alternati alternativa va a un niño niño ya mayor mayor para que lo lo use fuera de la la terapia? terapia? a) Es contraproducente que el niño use un método de habla diferente y no hable de
☐
forma espontánea. b) El niño rechaza cualquier forma de habla alternativa porque no le sirve para hablar ☐ con sus amigos. c) Se le puede enseñar pero para usarlo sólo dentro de la sesión. ☐ d) A los niños mayores no se les enseña ningún sistema como a los pequeños. El niño ☐ mayor aprende solo a controlar el habla. e) Es necesario enseñar una forma de hablar diferente en la que no existan tensiones ☐ ni esfuerzos y así pueda controlar la fluidez.
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5 Tratamiento II. Guía para los padres
5.1. Falta de flu f luid idee z o tartamud tartamude o Los errores de fluidez son repeticiones de sonidos, sílabas o palabras, vacilaciones o indecisiones al hablar que suelen interrumpir la fluidez o el ritmo del habla. Estas dificultades al hablar son muy frecuentes entre los dos y los cinco años. En esas edades los niños están empezando a elaborar su lenguaje y es habitual que presenten un aumento de sus disfluencias durante algunas semanas e incluso períodos más largos. Es fácil escuchar a un niño pequeño hablar con vacilaciones, reformulando sus oraciones o repitiendo palabras. También cuando se encuentran indecisos puede reflejarse en su flui fluidez. dez. Se considera que los niños pequeños pueden manifestar hasta un 10% de errores, de este tipo, en su forma de hablar y seguir siendo hablantes normales. Asimismo, hay que tener en cuenta que las indecisiones y las repeticiones en los niños preescolares se dan con una frecuencia muy alta. Algunos estudios indican que más del 60% de los niños pequeños cometen estas faltas faltas en su expresi expresión. ón. Ahora bien, bien, las disfl disfluenci uencias as también también pueden ser anormales anormales y el niño niño puede mostrar dificul dificultades tades preocupantes o sig signos de alarma en su lenguaje.
5.2. Cómo diferenciar las faltas de fluidez normales de las anormales Podemos preocuparnos por los siguientes signos que pueden indicar tartamudeo. Cuando observamos que el niño que está desarrollando su lenguaje repite con frecuencia sonidos, sílabas y palabras, parte las palabras o prolonga los sonidos. Asimismo, hay que alarmarse si aparece en su expresión tensión o esfuerzo evidente, se muestra frustrado cuando tiene dificultades al hablar y da muestras de que expresarse le cuesta trabajo.
5.1) a) Falt Faltas as de fluid fluidez ez ano anorm rmal ales es (véase cuadro 5.1) 156
anormales Cuadro 5.1. Faltas de f luidez anormales
– – – – – – – – – – – – – – –
Repeticiones Repeticiones de sonidos: “P…p…p…p…papá” “P…p…p…p…papá” o “s…s…s…s “s …s…s…s…sí …sí quiero”. quiero”. Repeticiones Repeticiones de sílabas:“Pa…pa…pa…paj sílabas:“Pa…pa…pa…pajarito” arito” o “mi…mi…mi…mío”. “mi…mi…mi…mío”. Más de dos repeticiones de palabras c ortas: “pero…pero…pero…pero dámelo”. Alargamiento largamiento de un sonido con una duración de varios segundos: “Eeeeeeese “Eeeeeeese niño” niño” o “Ddddddddddímelo “Ddddddddddímelo otra otr a vez”. Bloqueos loqueos o interrupción del flujo flujo de aire. Silencios Silencios tensos entre las las palabras: palabras: “¿Por qué …(silencio, …(silencio, mientras mantiene la boca abierta) abierta) se llama llama Pablo?”. Palabras partidas: “Vamos “Vamos to…dos a casa” cas a” o “tele…visión”. “tele…visión”. Tensión mientras mientras se habla, esfuerzos es fuerzos para emitir las las palabras. palabras. Movimientos Movimientos asociado asoc iadoss al habla en la cara c ara o el cuerpo, c uerpo, de esfuerzo y tensión: cerrar c errar los ojos, hacer muecas, mover el cuello o las manos como para ayudarse, cuando se está bloqueando. La velocidad velocidad rápida del habla. habla. Cambio Cambio de volumen o de tono. La frecuencia frec uencia de estas dificultades dificultades es de más de un 10%, más de 10 disfluencias disfluencias por cada 100 palabras. palabras. Expresión de preocupación preoc upación del niño niño o de los padres por la forma de hablar. hablar. Temor o ansie ans iedad dad asoc iada iada al habla habla por parte del niño o de los padres. padr es. Evitación Evitación del habla. habla. Cuando se presenten este tipo de alteraciones es necesario neces ario acudir a un terapeuta, especial espec ialista ista en problemas del habla habla y el lenguaje. lenguaje.
Todas estas dificultades del habla no tienen porque darse al mismo tiempo. Pueden aparecer algunas de las características citadas y especialmente los indicadores más importantes son: – – – –
Prolongaci Prolongación ón de sonidos Repetir Repetir más de dos o tres veces sonidos o sílabas. sílabas. Bloqueos Bloqueos o atascos en e n el habla. habla. Tensión Tensión o esfuerzo evidente evidente al hablar hablar
b) Falt Faltas as de fluid fluidez ez norm normal ales es. Sin embargo, las disfluencias son normales cuando
hay indecisiones, interjecciones, rellenos y revisiones sencillas y relajadas. Generalmente cuando comete estos errores no hay tensión y el niño no da la sensación de dificultad o esfuerzo al hablar. Por ejemplo (véase cuadro 5.2): 5.2):
normales Cuadro 5.2. Faltas de f luidez normales
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– – – – – – – –
Vacilaciones: acilaciones: “pues… pues eso es de papá”. Reformulación de las oracione orac iones: s: “voy a …esto… …es to… me quedo con c on papá”. Una o dos repeticiones de toda la palabra palabra o la frase: fras e: “mamá, mamá ven” o “Para bañarme, para bañarme”. Silencios Silencios entre entr e las palabras: “Éste es…mi amigo Javi” Interjecc iones:“U iones:“Um, m, um, yo…quiero yo…quiero ir a casa”. cas a”. Muletil Muletillas: las:“Es “Es un juego,… bueno una cosa,… cos a,… bueno, es un juguete”. juguete”. Este tipo de disfluencias disfluencias suelen estar est ar más relacionadas relacionadas con el desarrollo del lenguaje lenguaje y la elaborac elaboración ión del discurso que con el tartamudeo. Si son muy frecuentes fr ecuentes y se s e mantienen durante un período perí odo de tiempo largo habría que evaluar evaluar al niño.
Aunque estas características del habla son habituales en la expresión de los niños, y por tanto normales, normales, se producen en unas determinadas determinadas circunstanci circunstancias. as. Cuando el niño niño está excitado o entusiasmado es mas fácil que aparezcan estas disfluencias. También si está cansado o tiene que utilizar un lenguaje complicado con palabras largas o nuevas y cuando se encuentra inseguro en la comunicación o no sabe exactamente lo que va a decir decir y lo está pensando; otras veces cuando se encuentra distraído de la conversación. conversación.
5.3. Tartamudeo Por tanto, se considera tartamudeo a la dificultad en la fluidez del habla; a mostrar dificultad en el flujo suave y fácil de palabras al hablar. Asimismo, se llama tartamudez cuando una persona repite o prolonga un número inusual de veces el sonido o titubea demasiado tiempo entre dos palabras. Paralelamente, se puede dar una serie de manifestaciones aisladas o asociadas, como esfuerzo al hablar, que pueden llegar a ser bloqueos; tensión facial o en el resto del cuerpo, tics, movimientos de las extremidades, silencios, pausas, muletillas y prolong prolongaci aciones ones de sonidos; sonidos; asimi asimismo, smo, la persona puede expresarse expresarse usando un número reducido de palabras o frases. Al comienzo del problema los errores suelen ser más leves y afectan sobre todo al habla del niño. Sin embargo cuando el niño lleva tiempo tartamudeando las dificultades pueden extenderse extenderse a otros aspectos de la comunicación comunicación,, surgi surgiendo con frecuencia frecuencia actitudes negativas y temor a expresarse.
5.4. A quién afecta Se ha encontrado que más del 1% de la población tartamudea, sin haber distinción en 158
razas, niveles de inteligencia y tipos de personalidad. Se dice que, un amplio número de tartamudos, se dan en sociedades altamente competitivas. Asimismo se ha puesto de manifiesto que puede aparecer el problema en niños de todo tipo de familias, con diferentes niveles educativos y distintos estatus socioeconómicos. También hay evidencia de que el tartamudeo es mucho más frecuente en los niños que en las niñas, con una proporción proporción de 4 a 1.
5.5. Evolución de de l proble problem ma La evolución es muy variable. Aprender las habilidades necesarias para hablar, parece que es más difícil para unos niños que para otros, y en los primeros años todavía no tienen una fluidez total hasta que aprenden cómo organizar las palabras y las frases conjuntamente. En algunos niños, esta falta de fluidez se hace más evidente y puede prolong prolongarse arse a lo largo largo de su desarroll desarrollo. También es característico que estas dificultades descritas se observen de forma fluctuante. Se pueden presentar períodos de fluidez normal frente a otros no fluidos, y cuando estas alteraciones se analizan con los padres, en ocasiones, las relacionan con momentos de tensión que experimenta el niño. Sin embargo, estos períodos poco fluidos tienden a hacerse más cortos a medida que evoluciona el niño y pueden llegar a desaparecer. Pero en algunos casos si no se maneja bien el problema o no se trata, puede llegar a convertirse en tartamudez. En los niños más pequeños los errores que cometen son diversos, siendo los más destacados la repetición de sonidos, palabras, prolongación de sílabas, pausas, silencios y bloqueos. bloqueos. En los los más mayores es frecuente que aparezca, además, tensión tensión muscular muscular y preocupación preocupación por el problema. Igualmente puede ocurir que la alteración desaparezca después de un tiempo. Aproximadamente, cuatro de los cinco niños que pueden tartamudear a los 4 años, adquieren la fluidez en la adolescencia. Hay una tendencia a que el tartamudeo desaparezca, especialmente en las primeras etapas de la dificultad. La actitud de los padres ante las disfluencias parece ser un factor importante para que mejore la fluidez. Sin embargo, es importante en el momento en que surja el problema, problema, consultar consultar con un terapeuta para asegurarse asegurarse de que se elimi eliminan nan los factores de riesgo de desarrollar un problema de tartamudez.
5.6. Origen del problema El origen del tartamudeo es desconocido. En la mayoría de los casos no se puede encontrar una causa específica que lo ocasione. También se sabe que existe un 159
componente genético en el trastorno, que influye en que una persona tenga una mayor predisposi predisposició ciónn a tartamudear tartam udear,, lo cual no impli implica que tenga necesariamente que llegar llegar a ser tartamuda. Los estudios indican que el problema se da dentro de la familia y es más frecuente que aparezca cuando existe otro miembro de la misma que presente la dificultad. Si el familiar es el padre, el hijo tiene un alto riesgo de llegar a tartamudear. Los estudios que se han realizado con hermanos y gemelos muestran que el trastorno incide más en los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos. Sin embargo, es importante recordar que algunos tartamudos no tienen historia familiar de problemas y otros tienen hijos que no desarrollan esta dificultad. Por otra parte, muchos niños con tartamudeo son poco habilidosos con los procesos motores relacionados con el habla, lo que significa que necesitan más tiempo para coordinar toda la musculatura implicada para hablar. El niño que presenta vacilaciones y titubeos puede tener, adicionalmente, dificultades en la organización del lenguaje y en la adecuada articulación de los sonidos. Sin embargo, el ambiente juega un papel fundamental en el desarrollo y evolución del problema. La actitud de los padres, la forma en que se habla al niño, los modelos rápidos o complicados que se le ofrecen, así como interrumpirle con frecuencia cuando está conversando, corrigiendo su manera de expresarse, son algunas de las circunstancias que influyen en que el tartamudeo se afiance como una forma estable de expresión. De la misma manera hay que tener en cuenta que si se modifican algunos factores ambientales como los descritos también es posible que un niño, que tiene dificultades de fluidez, deje de tenerlas.
5.7. Objetivos a conseguir En el momento en que se esté preocupado por la fluidez del niño, es conveniente hacer algo y no esperar. Incluso cuando el niño es pequeño, menor de 4 años, es posible valorar su fluidez y determinar si necesita o no ayuda. Hay diferentes tipos de terapias y es aconsejable buscar ayuda de un terapeuta del lenguaje, lo más tempranamente posible. Sin embargo, el tartamudeo puede comenzar a cualquier edad, desde preescolar a la edad adulta, aunque es mas frecuente que se desarrolle cuando el niño está empezando a hablar. El tratamiento está indicado también a cualquier edad. Incluso es posible tratarla cuando el niño lleva tiempo tartamudeando y su trastorno está afianzado. Hay terapeutas especializados que están acostumbrados a trabajar con niños preescolares y mayores con problemas problemas de fluid fluidez. ez. Hay que tener en cuenta que el problema se soluci soluciona ona con mayor facilidad cuanto más pequeño sea el niño y menos tiempo lleve tartamudeando. Cuando el niño comienza con dificultades de fluidez leves y los padres no están muy preocupados es posible tratar de aminorar estas alteraciones, llevando a cabo unas indicaciones preventivas durante un tiempo, que puede ser de aproximadamente tres 160
meses. Si el “tartamudeo” no es preocupante el niño irá hablando cada vez más fluido durante períodos de tiempo más largos, y normalmente los padres se irán despreocupando de sus errores. Sin embargo, si el niño sigue repitiendo o vacilando o sus problemas problemas de habla aumentan, es necesario que un profesional vea al niño niño para hacer una evaluación global.
5.8. Qué se pue de hacer ace r Si los padres establecen un tiempo diario, para hablar con el niño, pueden ayudar a mejorar su fluidez. Plantearse un momento cada día es un recurso excelente para dedicar tiempo para hablar. Se establecen unos quince o veinte minutos diarios para jugar con el niño y facilitar su expresión, sin que nada ni nadie les interrumpa. Con frecuencia los padres están ocupados con sus trabajos o tareas de casa y no disponen disponen del tiempo tiempo necesario para escuchar al niño. Otras veces no lo ven como una actividad importante. De esta forma, cuando el padre se lo plantea como un cometido regular, disponen de un tiempo exclusivo para comunicarse con su hijo. Si no se plantea así, los niños pequeños, a veces, quieren hablar en momentos que pueden ser inadecuados para establecer una conversación con los adultos. El niño para captar la atención del interlocutor puede tener que darse prisa y hablar rápido. Estas situaciones de hablar, bajo presión, no son fáciles para el niño porque le hace ser menos flui fluido. P or tanto, para mejorar la fluidez fluidez del niño conviene atender a las siguientes indicaciones:
) Cómo hablar
Se debe hablar al niño despacio y darle tiempo para expresarse. Si al niño se le da el modelo de una forma de hablar más lenta, le ayudará a mejorar su fluidez. Cuando el adulto habla a una velocidad reducida, el niño tiende a imitar este habla lenta debido a la capacidad que tienen los niños de ajustarse al interlocutor durante la conversación. Ésta es una forma indirecta de conseguir que el niño hable más despacio, sin necesidad de decírselo expresamente. Al dirigirse a él más lento permite al niño procesar lo que le están diciendo y le da tiempo para elaborar una respuesta. También es útil alargar la primera sílaba de la primera palabra de la frase. Es como mantener durante más tiempo las vocales de las palabras, prolongándolas. Por ejemplo: “Oooooooye Pabl P abloo veeeen un momento”. Después de iniciada niciada la la frase se van uniendo uniendo las palabras palabras suavemente para que el habla habla no parezca apresurada. Estos recursos se deben utilizar dentro de la conversación, manteniendo el mismo tono y una actitud natural durante la conversación. 161
Cuando se está hablando con un niño que tartamudea es frecuente que el interlocutor le interrumpa con más frecuencia que si no lo hiciera. El mismo niño con dificultad para hablar también tiende a interrumpir a sus interlocutores más a menudo que los no tartamudos. Estas interrupciones son una de las causas más comunes de la quiebra de la fluidez y hay que estar atentos a eliminarlas cuando se está hablando con un niño poco fluido. fluido. Es recomendable darse un tiempo tiempo de espera antes de responder al niño niño y así darle ejemplo de cómo dirigirse a los otros, sin apresuramiento. Con respecto al lenguaje hay que evitar hacer frases largas y complicadas. Ya hemos comentado cómo el niño tiende a imitar lo que oye y tenderá a utilizar frases más complejas si es eso lo que se le muestra. Conviene tener una guía de la complejidad que el lenguaje del niño tiene a cada edad para adaptar su lenguaje al del niño. Aunque es muy variable, en general, a los 2 años un niño puede imitar y decir oraciones de dos palabras o tres; a los 3 años, oraciones de tres palabras o cuatro; a los 4, oraciones de cuatro o cinco palabras; y a los 5, el niño es capaz de usar un lenguaje similar al del adulto con oraciones largas de seis o mas palabras. Con estos datos cuando se esté hablando con un niño, conviene escucharle detenidamente para ver cuántas palabras usa por frase, y formular nuestras oraciones con un número similar de palabras o sin superarlas en más de una o dos palabras. De esta forma, no se presionará al niño para que tenga un lenguaje mas avanzado de su edad. Si nos ajustamos a su nivel lingüístico, le dejamos que imite lo que está oyendo y así favorecemos su fluidez. Además de controlar la organización de las frases también se debe vigilar que el vocabulario que se utiliza sea adecuado a la edad del niño. No podemos olvidar que nuestro lenguaje es un modelo que el niño imita y, si es difícil para él, va a intentar reproducir palabras difíciles de decir y difíciles de recordar. Especialmente en la primera etapa del desarrollo de su lenguaje ni su memoria, en la búsqueda de términos poco habituales de su ambiente, ni su musculatura relacionada con el lenguaje, se han desarrollado lo suficiente, y suponen para el niño una dificultad añadida a sus problemas de fluidez. Otro recurso para mejorar la fluidez del niño es utilizar algunas repeticiones de sonidos y frases y algunas pausas durante la conversación. Cuando el niño escucha en nosotros estos “errores” ayudamos a que sus faltas de fluidez se transformen en normales. Las faltas de fluidez suaves son un modelo más adecuado que la forma tensa y alterada de hablar que el niño suele utilizar. Por otra parte, si el niño ve que los adultos también se pueden equivocar al hablar, puede aceptar mejor sus dificultades. Este método conviene practicarlo para dar modelo al niño, aunque no se haga en todas las ocasiones que se habla.
B) Evitar Evi tar la presión
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Es importante que no se refiera uno al niño llamándole “tartamudo”. El término tiene connotaciones negativas y de un problema global, que puede influir en el niño en una imagen desvalorizada de sí mismo. Igualmente conviene no referirse a sus disfluencias como tartamudeo. Si hay que hacer alusión a sus dificultades, es mejor hacerlo en términos de “repeticiones”, “atascos” o cualquier otro término que al niño le resulte familiar. Estas palabras están más limitadas a momentos concretos de su forma de hablar, es decir hay veces que repite, se atasca o se para, pero otras no, y habla fluido. Luego no es que sea tartamudo sino que a veces se equivoca o vacila al hablar. En ocasiones se exige a los niños que hablen a los adultos, especialmente si se retraen de hacerlo. Esta actitud puede ejercer sobre el niño una presión para que hable de una forma determinada y por tanto no conviene pedirle que lo haga delante de otras personas. La presión presión que ejercemos en él afecta a su flui fluidez. dez. Es claro claro que, en general, aparecen más problemas de fluidez cuando nos sentimos presionados por hablar y cuando otros están esperando nuestra intervención. Tratar de dar una buena imagen, desempeñar un buen papel delante de otros o complacer a un adulto, un familiar, un amigo o un profesor, hace que el niño sienta una tensión elevada y su fluidez se altere.
C) Actitud en la conversación
Al hablar con el niño se debe procurar mantener el contacto ocular de forma espontánea durante las conversaciones. Hay que intentar no mirar a otro lado ni tampoco hacerlo fijamente. La mirada tranquila y natural es la que se mantiene unos instantes de forma interrumpida, indicando al interlocutor que se sigue el hilo y se mantiene el interés en la comunicación. Durante la conversación se debe establecer pausadamente el intercambio, usando “turnos” y respetando los tiempos conversacionales. En las charlas familiares hay veces que algún miembro toma la palabra y no cede la vez de forma equilibrada al resto. El niño con tartamudez, en esta situación, suele tener dificultades para introducirse en los diálogos y necesita que se respete su turno hasta que pueda expresarse completamente. En los intercambios comunicativos conviene establecer tiempos y esperas para que todos tengan la misma oportunidad para hablar y el niño con dificultades no se sienta presionado presionado o apresurado para hacerlo. Hay que esperar a que el niño termine su frase, no importa el tiempo que necesite. o se le debe interrumpir nunca o terminar uno mismo las frases o las palabras. Cuando se esté hablando con él hay que tratar de no mostrarse impaciente o desconcertado ante su habla. Cuando se escucha a un niño tartamudear es frecuente ponerse nervioso. Los niños perciben perciben lo que otros sienten sienten y cuando se dan cuenta de la actitud actitud neg negati ativa va o ansiedad, ansiedad, intentan cambiar su forma de hablar, procurando expresarse fluidamente, sin repetir, ni 163
vacilar y sin atascarse. Por tanto, hay que evitar cualquier comentario o expresión facial que muestre desaprobación del habla del niño. Ante el niño hay que intentar mantener un “gesto inexpresivo”, pero interesado, y aceptar el habla del niño tanto con faltas de fluidez como fluida. Igualmente no es conveniente decirle “estate tranquilo”, “ve despacio”, “repítelo” o “respira”. Estos avisos ponen más atención sobre la forma de hablar del niño, diciéndole indirectamente que no es lo suficientemente buena y esto puede hacer que las faltas de fluidez aumenten en vez de reducirse. Además, le pueden poner más tenso, al valorar su expresión como incorrecta y que la debe modificar. Por otra parte, si al niño se le ayuda a hablar, nunca tendrá la oportunidad de tener éxito y completar él solo una frase independientemente. Es una manera de no aceptar su habla e involuntariamente desaprobar su forma de expresarse por no hacerlo fluido. A veces los padres creen que este tipo de advertencias pueden ayudar al niño, pero a la larga inciden en que empeore el problema. Por ejemplo, pueden aparecer disfluencias cada vez más frecuentes y unas faltas de fluidez normales, como repetir una palabra una o dos veces, pueden dar lugar a unos errores anormales, como repetir la palabra tres o más veces. Así, el niño puede transformar una falta de fluidez normal en una alteración mas grave (véase cuadro 5.3). 5.3). Por otro lado, se sabe que cuando una persona intenta conscientemente evitar un error al hablar, hace que sea más fácil que aparezca. Las faltas de fluidez no mejoran si se le recuerda a la persona que deje de hacerlo y suele suceder, como otros hábitos, que la alteración tiende a aumentar.
Cuadro 5.3. Cómo hablar al niño – – – – – – – – – – – – – – –
No deje que su hijo hijo sepa s epa que Ud. está est á preocupado preoc upado por su s u forma for ma de hablar. hablar. Procure Proc ure no ponerse nervioso y mantenga la cal c alma ma cuando c uando repita o se s e bloquee. Cuando el niño niño hable espere a que termine. No le acabe las palabras o frases. frases . Háblele áblele despacio, c on pausas entre las frases f rases,, sin apresurarse. apresurar se. Sea un buen modelo a imitar imitar para él en su forma de hablar. Use un vocabul voc abulario ario sencil senc illo lo adecuado a s u edad y unas frases f rases poco complicadas. Cuando le hable hable procure proc ure alargar las primeras sílabas de las palabras. palabras. Mire Mire al niño cuando le hable y observe a través de sus s us expresiones expr esiones qué es lo que quiere quiere decir dec ir.. En la conversación convers ación demuéstrele demuéstr ele con su s u actitud ac titud que disfruta hablando hablando con c on él. No realice realice demasiadas preguntas directas. Procure Proc ure llevar llevar la conversación convers ación con el niño incluyendo incluyendo fundamentalmente comentarios. Si le pregunta procure proc ure que no implique implique respuestas largas. Absténgase de darle recursos recur sos que Ud. crea cr ea que le van a ayudar, ayudar, o a elimi eliminar nar sus dificultades dificultades (Por ejemplo: toma aire, ve despacio, respira, etc.). Permita que el niño le vea cometiendo algún algún error en su dicción. No ponga al niño en situaciones que le sometan a presión para hablar bien. No intente persuadirle de contar o narrar ante extraños o visitas. Pero si s i él quiere, quiere, déjele déjele.. No le llame llame tartamudo o “tartaja”. Piense que él es un niño como otros que ahora parece tener algunas dificultades para hablar.
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Si su hijo hijo muestra frustrac frus tración ión por su falta de fluidez fluidez tranquilíc tranquilícel elee diciéndole diciéndole que todo el mundo encuentra dificultades para hablar alguna vez y también que él habla fluido en muchas ocasiones.
5.9. Cómo actuar Se le debe escuchar con atención. Darle todo el tiempo necesario para que hable sin interrupción, ya que al niño le puede llevar más tiempo completar el mensaje que quiere decir. Cuando se le atiende hay que prestar mayor atención al contenido de lo que dice que a cómo lo dice, es decir, ante posibles repeticiones centrarse en el tema de la conversación. Cuando se hagan comentarios serán sobre la idea que quiere transmitir. Las preguntas que se le hacen al niño durante un dialogo también tienen que ver con el tartamudeo. Los niños pueden mostrar aún más dificultades para hablar ante demandas o preguntas abiertas que requieren una respuesta larga. Las preguntas como “cuéntame qué has hecho” o “¿por qué haces esto…?”, hacen que el niño tenga que pensarse qué y cómo decirlo decirlo y la reapuesta le predispone hacia hacia los errores de flui fluidez. dez. P or tanto, hay que tratar de reducir el número de preguntas que formula. A veces no es posibl posiblee eli eliminarlas minarlas en la conversación conversación cotidi cotidiana, ana, pero cuando se hag hagan, an, facil facilítele ítele al niño la respuesta, intentando dar dos opciones (“¿quieres yogur o leche?”), o haciendo preguntas preguntas que se puedan contestar con un “sí” o un “no”. Es bueno entablar conversación con él, hablando de cosas que le interesan y dejando que sea protagonista en el dialogo. Leer cuentos junto al niño, buscando charlar sobre los temas que le sugieren o comentar lo sucedido en el colegio, ayuda a encontrar materia para conversar. Otro recurso puede ser seguir la pauta de hablarse a sí mismo y hablar en paralelo, mientras se realiza cualquier actividad. Cuando estamos jugando con el niño no debemos centrar nuestra atención en que él hable constantemente. Nuestras emisiones deben ser comentarios en voz alta, tanto para hablar de nuestras acciones como de las que en ese momento realiza el niño. Conviene intercalar muchos períodos de silencio para que no se sienta obligado a hablar. Esta rutina de comentarios y silencios conseguirá que se dé la comunicación verbal, sin que el niño se sienta obligado a expresarse, disminuyendo así el nivel de exigencia en la conversación. Hay niños que son muy comunicativos y quieren decir muchas cosas, generalmente de forma rápida y con un gran interés en captar la atención del adulto. En estos casos, el niño suele tener más dificultades para hablar con suavidad. Puede ser que el niño haya tenido un desarrollo muy rápido del lenguaje, su sistema motor sea inmaduro y presente un mayor riesgo de tartamudear. Por otro lado, su prisa le puede perjudicar para coordinar los movimientos necesarios y para recuperar las ideas y pensamientos en su memoria. Así pueden aparecer vacilaciones y repeticiones de palabras, por ejemplo, 165
“Mira… mira… mira…”, o “yo…yo…yo…”, mientras organiza sus palabras y busca la atención del interlocutor. Con estos niños es bueno seguir una conversación calmada, atendiéndole y haciéndole sentir que le vamos a escuchar sin problemas, pero también intercalando comentarios o preguntas adecuadas, para frenar y tranquilizar al niño en su expresión. Es posible ayudar al niño a entender lo que es una falta de fluidez mostrándole ejemplos de los errores, viendo a los adultos equivocarse, cometiendo ocasionalmente repeticiones sencillas, pausas o vacilaciones sin tensión. Ya hemos visto que las faltas de fluidez en el habla de los niños entre dos y cinco años son habituales y no siempre hay que verlos como tartamudeo. Es importante hablar relajadamente al niño y disfrutar con él de la conversación, permitiendo que él también se equivoque. Otro aspecto a tener en cuenta es que la incidencia de los trastornos de la articulación entre los tartamudos es aproximadamente dos veces y media la de los no tartamudos. Parece que los niños que tienen problemas o algún retraso en el lenguaje o la articulación también pueden tener mayores probabilidades de tartamudear. Las dificultades para organizar las palabras o para pronunciarlas influyen en que aparezcan vacilaciones, dudas al hablar y su fluidez se altere. Si estos problemas son frecuentes e intensos, o se mantienen durante un período de tiempo prolongado, conviene consultar, ya que es posible que algunos retrasos del lenguaje puedan dar lugar a la aparición de tartamudeo.
5.10. Cómo manejar su conducta Con respecto a su conducta es habitual que el niño que tartamudea se muestre inseguro y preocupado en la comunicació comunicación. n. Incluso, Incluso, puede que se centre en las dificul dificultades tades que tiene para hablar y no tenga en cuenta sus habilidades en otros campos, siendo su autoestima baja. Para contrarrestar estos sentimientos negativos hay que reforzar los positi positivos. vos. Se fortalece fortalece la seguri seguridad dad en sí mismo mismo tratando de que el niño niño realice realice actividades donde obtenga éxito. Hay que atender a diferentes aspectos de su forma de ser o a cualquier cosa que el niño haga bien para valorarlo, desde ser responsable hasta saber poner bien la mesa o cuidar de su mascota. Una buena autoestima es una buena ayuda para prevenir vacilaciones, dudas y atascos en el habla. A veces el niño con tartamudez se siente frustrado por sus dificultades al hablar. En estos momentos al niño le ayuda poder verbalizar sus sentimientos como algo normal y así se evita una frustración mayor o sentimientos negativos. Se puede facilitarla expresión anticipándonos a sus emociones, como “a veces resulta difícil hablar” o “te da rabia no poder decir decir lo que quieres”, quieres”, ayudando así a comunicar comunicar los sentimi sentimientos entos de frustración. frustración. Los niños pequeños no tienen suficiente capacidad para expresar sentimientos y con frecuencia reaccionan con disgusto cuando no pueden hablar bien o desisten de decir lo que estaban intentando. Con ellos se puede aceptar sin más que cuesta a veces y que 166
luego lo dirá. Un niño de corta edad no se da cuenta de que está teniendo dificultades para hablar, no percibe sus vacilaciones y repeticiones. Por tanto, no muestran ningún tipo de reacción emocional ante estas disfluencias ni evidencia de temor a hablar, preocupación o tensión. Cuando el niño crece, y después de los 6 años, es cuando comienza a percibir sus dificultades y a tomar conciencia de ellas. En ocasiones, los adultos se comportan de forma perfeccionista intentando que a los hijos todo les salga perfecto. Estos padres tienen dificultad para aceptar los errores que pueda cometer y sin proponérselo influyen en que al niño le cueste aceptar sus equivocaciones. Cuando esto ocurre, el niño necesita apoyo y que sus padres y otras personas le animen animen en sus intentos intentos de hablar hablar.. Asimis simismo, mo, en otros aspectos de su conducta se le debe permitir que el niño se equivoque, sin que se le llamen la atención o intentar que lo haga mejor. Es necesario mostrarle cariño, tolerancia y tranquilidad. Los padres pueden aprovechar para mostrar que ello elloss también también se equivocan equivocan en diferentes diferentes ocasiones. Tampoco es conveniente usar gestos de desaprobación o preocupación que le indiquen que se está equivocando. Ahora bien, también hay que tener en cuenta que se le puede castigar o corregir su comportamiento en aquellas conductas que no tienen que ver con el habla. Sin embargo, se deben establecer el menor número de reglas posibles y que las que se den sean las verdaderamente importantes. Se insiste en aspectos que afectan a su seguridad, como cruzar sin mirar, pero no intentar mantener una disciplina estricta en pequeñas cosas, que obliguen a estar corrigiendo o regañando continuamente al niño; como cuando se insiste en que salude, se lave los dientes, recoja su ropa, etc. Este tipo de hábitos conviene enlazarlos a otras tareas cotidianas y saber que tardan en aprenderse. Es importante en la aplicación de la disciplina ser firme, pero también tolerante y cariñoso. No se nos puede olvidar valorar al niño. Él necesita construir una autoestima adecuada, no crear situaciones que puedan debilitarla. La organización de las rutinas del niño en su vida cotidiana también es un aspecto que ayuda a la fluidez. Los niños con dificultades de habla funcionan mejor cuando pueden prever lo que va a ocurrir ocurrir que cuando tienen tienen unas rutinas rutinas poco regulares regulares o un horario desordenado. Para su comunicación les favorece tener unas actividades calmadas, tranquilas y planificadas. Por el contrario, si las rutinas son agitadas, hay prisas y presión de tiempo las disfluencias pueden aumentar. Cuando se dan las recomendaciones para manejar la fluidez muchos padres se sienten preocupados o culpables por haber insistido en el pasado en que el niño hablara de otra forma. No se debe sentir uno culpable por algo que se desconoce. No se debe uno sentir mal y para ayudar al niño en esta etapa a veces difícil. La preocupación porque se ha hecho alg algo incorrecto influye nfluye en nuestra conducta con el niño niño intentando compensarle, lo cual no es una relación adecuada para ayudarle a modificar su forma de hablar.
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5.11. Qué decirle al niño En ocasiones los niños se quejan de sus dificultades para hablar cuando no les salen las palabras. palabras. Otras veces preguntan preguntan por qué les ocurre esto. Es más frecuente que suceda cuando el niño es mayor de 6 o 7 años. En esos momentos es conveniente hablar del tema con el niño con naturalidad y no evitarlo. Es importante aceptar su preocupación y reconocer que es un fastidio no poder decir algo, trabarse o repetir. A nadie le gusta atascarse y tardar en hablar, pero a veces nos puede pasar a cualquiera. También tiene que pensar que esto le ocurre solamente a veces. Hay muchas situaciones en las que no tiene problema para comunicarse. Hay momentos, personas y temas con los que habla fluido. Se puede intentar repasarlos y recordarlos con él e incluso anotarlos (véase cuadro 5.4). 5.4 ). De la misma forma se puede favorecer el uso de algún método de control del habla comentando lo que suele funcionar para no trabarse. Todas las personas cuando hablan despacio tienen menos probabilidades de atascarse. Igualmente si no se hace fuerza las palabras palabras salen salen con más facili facilidad y se evita evita el bloqueo. Es mejor hablar hablar relajado relajado que con tensión o esfuerzo. También se sabe que si se cuchichea o se habla bajito el habla se facilita.
Recomendaciones para para el niño Cuadro 5.4. Recomendaciones
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Hablar ablar a veces te puede resultar res ultar difícil pero si utiliza utilizass algún algún “truc o” te lo facilitará. facilitará. Procura Proc ura hablar despacio, despac io, si te apresuras tendrás mas dificultad dificultad para c onseguir hablar hablar todo t odo seguido. Intenta alargar alargar las las vocales de las palabras palabras al comienz c omienzoo de la frase, fr ase, eso te ayudará a iniciar iniciar la palabra con mayor facilidad. Cuando tengas oportunid oport unidad ad de susurr s usurrar ar o hablar hablar bajo te puede ayudar a no atascart atas carte. e. Igualmente si s i en algún algún momento quieres quieres insistir insistir en algo algo que dices puedes hablar hablar palabra palabra a palabra palabra o silabear lo que dices. Intenta no hacer fuerza c on la boca, la garganta o el estómago cuando empieces a hablar. hablar. Cuando vayas a hablar intenta no pensar pens ar en que no te va a sali s alir. r. Te facilitará facilitará el habla si piensas piensas que puedes dec ir lo que piensas, si lo dices despacio. Trata de no evitar evitar de hablar. hablar. Decídete Dec ídete a decir lo que tienes pensado, pens ado, pero también usa algún algún sistema para controlar c ontrolar tu habla. Durante la conversac c onversación ión con una persona pers ona esc ucha lo que te dice y no estés est és pensando en cómo le vas a responder. Comenta tus preocupacione preocupac ioness del habla habla con alguna alguna persona que te de confianza, en casa cas a o con tu terapeuta. Cuando veas que te cuesta cues ta trabajo hablar, hablar, piensa piensa que puedes solucionarlo solucionarlo si usas y entrenas algún algún truco para ello. Te puede llevar algún tiempo, pero se puede conseguir.
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Asimismo, se puede uno referir a lo que se piensa cuando se habla. Muchas veces antes de hablar uno se anticipa a que le va a salir mal y esto no ayuda a hablar fluido. Es preferibl preferiblee pensar que le va a sali salir bien, porque además intentará usar algún algún “truco” que le ayude a decirlo todo seguido. En cualquier caso es importante insistir en que se puede llegar a eliminar estas dificultades si se persiste en usar los métodos de ayuda. En el cuadro 5.4 5.4 se resumen algunas ideas para conversar con el niño y ayudarle a controlar el habla.
5.12. Cómo se trata Lo primero que los padres deben hacer es contactar con un especialista tan pronto como se encuentren preocupados por las vacilaci vacilaciones ones del niño. niño. Generalmente se suele consultar con el pediatra, pero hay que tener en cuenta que una sola perspectiva clínica puede retrasar la derivación a otro profesional profesional especial especialiizado. b) Hay que pensar que, cuanto antes se trate el problema y antes se sepa qué hacer ante las faltas de fluidez de su hijo, más fácil será su recuperación. No se debe esperar a que el problema problema desaparezca o vaya a más, hay que consultar a un terapeuta de lenguaje (logopeda o psicólogo especializado en trastornos de lenguaje). c) Cuando se consulta con el terapeuta del lenguaje éste suele iniciar el primer contacto con una entrevista a los padres. Posteriormente se evalúa al niño para reali realizar un diagn diagnósti óstico co de sus difi dificul cultades, tades, util utilizando diferentes diferentes tipos tipos de pruebas. Sobre este análisi análisis, s, el terapeuta valora si es necesaria la terapia y qué tipo será la más apropiada. Generalmente la terapia debe centrarse en diferentes diferentes aspectos: a)
– Orientaci Orientación ón a los padres sobre cómo manejar el problema. problema. Es frecuente que los padres se sientan sientan angu angusti stiados ados por el tartamudeo del niño niño por lo que se dedicará tiempo a tranquilizarles, insistiendo en que se pueden hacer muchas cosas para corregir las dificultades del niño y sentirse más relajados. – Los padres son una parte esencial esencial en la terapia terapia y se les expl expliicará que tipo tipo de ejercicios y actividades pueden realizar para que puedan ayudar al niño a ser más fluido. Cuando se trata a niños pequeños se trabaja con los padres para que puedan introducir ntroducir en la vida vida cotidi cotidiana ana técnicas técnicas de control del habla habla y rutinas rutinas que tranquilicen al niño y mejoren su fluidez. Paralelamente se trabaja directamente con el niño en actividades lingüísticas, diseñadas para ayudarle a 169
encontrar la forma de hacer su habla más fluida. En el caso de niños mayores también se orienta a los padres sobre cómo manejar el habla del niño y sobre todo se trabaja con él en sesión terapéutica, entrenándole en técnicas de control del habla. d) El tratamiento puede variar en cuanto a la duración. En los niños pequeños de 3 a 5 años, con un tartamudeo leve o que hace poco que se inició, la terapia puede prolong prolongarse arse entre 3 y 6 meses. Sin embargo, para un niño niño mayor, mayor, que lleva tiempo tartamudeando y su problema se encuentra afianzado, la intervención es más prolongada, oscilando alrededor de los 12 meses aproximadamente. interrumpirr un tratamiento tratamiento bruscamente, sino sino que se van e) Nunca se debe interrumpi distanciando las sesiones y se hace un seguimiento de la evolución que el habla del niño va teniendo, para controlar posibles recaídas. f) Con respecto a los profesores es importante tener en cuenta que, en cuanto se detecta una dificultad de habla de este tipo en el aula, se debe comentar con los padres y referir al niño lo más pronto posible a un especialista. Las indicaciones realizadas para los padres son también adecuadas para los profesores en el aula. El niño niño escolar es especialmente especialmente sensible sensible a la actitud que mantiene el profesor con respecto a su forma de hablar. El profesor será consciente de la importancia que tienen para el niño las valoraciones positivas que él pueda hacer con respecto a sus capacidades o habilidades, aunque no sean referidas al habla.
En este último capítulo se dan una serie de orientaciones a los padres de cómo actuar ante un problema de tartamudez infantil. infantil. Como se considera cons idera importante que los padres conozcan conozc an algunas algunas explicaciones sobre el origen y evolución del trastorno se proporciona información de estos aspectos para que la familia familia sepa con qué alteración se está encontrando encontr ando y le sea más fácil fác il comprender c omprender las dificultades que observa en su hijo. Cuando se trata con un niño con tartamudeo se debe tener en cuenta una serie de cosas para ayudar al niño a comunicarse. En principio se plantea la actitud que hay que mantener en la conversación con él y la forma de hablar que se debe establecer. Asimismo se dan pautas para actuar con el niño de una determinada manera, teniendo en cuenta que la conducta de los padres y de las personas que se relacionan con el niño pueden influir en la expresión del chico, facilitando su habla o dificultando su fluidez. Además de cuidar el lenguaje y la actitud cuando se habla con un niño poco fluido, hay que pensar que también le ayuda que los padres practique pract iquenn con c on él en c asa de forma regular. regular. Todo ello ello no excluye el trabajo que se puede hacer con el niño en terapia con un especialista. Se detallan los pasos a dar cuando se detecta la dificultad. Se insiste en que los padres deben ser conscientes de que el tartamudeo se puede tratar y que una intervención temprana impedirá un problema más grave en el futuro.
170
Preguntas de autoevaluación
1.
¿Cree Cree Ud. Ud. que es preocupa preocupante nte que que un un niño niño tartamu tartamudee dee?? a) No hay que preocuparse porque es normal. ☐ b) Conviene consultar con un profesional para saber si requiere tratamiento y hay que
preocupars e. c) Todos los niños pequeños tartamudean de pequeños y hay que esperar. d) Hay que preocuparse de que nadie le escuche atascarse. e) No hay que preocuparse porque es una dificultad que no dura mucho tiempo.
☐ ☐ ☐ ☐
2. ¿Qué se puede hacer si su hijo lleva unos meses tartamudeando? a) Hay que hablarle deprisa para que lo imite y no se detenga. b) Es necesario llevarle al médico para que le medique. c) Hay que corregirle para que no se atasque y no vaya a más. d) Dejarlo pasar porque a veces no tartamudea y llegará a desaparecer un. día. e) No presionarle ni llamarle la atención, hablar relajadamente con él y consultar.
3.
☐ ☐ ☐ ☐
¿Qué recomendacio recomendaciones nes puede puede dar a su hijo hijo de 9 años años si s i se quej quejaa de que que le le cuesta trabajo trabajo hablar? hablar? a) Que procure no preocuparse y que intente hablar más lento y sin hacer fuerza. b) Decirle que no se puede hacer nada y que se tiene que acostumbrar a vivir con
ello. c) Que cuando le cueste hablar escriba lo que quiere decir y no hable. d) Insistir en que respire y se tranquilice antes de hablar. e) Recomendarle que cuando no le salga la palabra haga más fuerza para que así pueda decirla. 4.
☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
¿Es conveniente conveniente habl hablar ar y conversar con un chico chico que tiene tiene di dificultades ficultades de flui fluidez? dez? ☐ a) No es conveniente hacer hablar a un chico que le cuesta expresarse. b) El chico con dificultades de fluidez hablará cuando se encuentre con ganas y se le
debe hablar lo menos posible para que no se atasque. c) Se debe hablar con él de una forma natural, tranquila y darle la oportunidad de expresarse, aceptando su forma de hablar. d) Si no se le habla y él se mantiene en silencio se corregirán antes sus dificultades. e) No se le debe dejar que se mantenga callado porque si no practica cada vez le costará más hablar.
171
☐ ☐ ☐
Materiales para el tratamiento motoras asociadas asociadas (Mc. Af ee. Adaptación Fdez-Zúñiga) Material 1. Evaluación de conductas motoras
172
173
Material 2. Cuestionario de actitudes hacia el habla en los niños (Brutten y cols., 1989. Adaptación Fdez Zúñiga)
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Material 3. Cuestionario de fluidez para el profesor (Fdez-Zúñiga)
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176
Material 4. Cuestionario de fluidez para padres (Cooper, 1979. Adaptación Fdez-Zúñiga)
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180
Claves de respuesta
181
182
Lecturas recomendadas y bibliografía
Lecturas recomendadas Irwin, A. (1994): La tartamudez en los niños. Bilbao: Mensajero. Es una guía práctica para los padres de niños que comienzan a tartamudear. Plantea un programa de prevención de la tartamudez en las primeras etapas del trastorno. trast orno. Aporta pautas a los padres para eliminar eliminar del ambiente del niño aquellos factores negativos que pueden mantener el problema. Es una buena guía para trabajar con c on los padres en sesión ses ión terapéutica. terapéutica. Onslow, M. y Packman, A. (1999b). The Handbook of Early Stuttering Intervention . San Diego: Singular Publishing Group, Inc. Es un conjunto de artículos de diferentes autores significativos en el estudio y tratamiento de la tartamudez temprana. Es útil para consultar las distintas terapias más utilizadas con niños pequeños, con indicaciones de cómo evaluar y aplicar la intervención en cada uno de ellos. Rodríguez Morejón, A. (2003). La tartamudez: naturaleza naturaleza y tratamiento. Barcelona: Ed. Herder. De los pocos libros que existen en español, éste es uno de los más actuales y recomendables. Su autor cuenta, además de con una buena base teórica, con una experiencia clínica con tartamudos. Presenta una revisión actualizada de investigaciones, teorías y tratamientos. Expone evaluación y tratamiento de niños y adultos. Añade un capítulo de otros trastornos de fluidez, sobre los que no es fácil encontrar datos sobre su naturaleza y tratamiento. Assessmentt and Therapy f or Young Young Dysfluent Children Children. Londres: Rustin, L., Botterill, E. y Kelman, E. (1997). Assessmen Whurr Publishers Ltd. El libro presenta un programa de tratamiento, partiendo de cómo evaluar y diagnosticar. Explica los principios principios teóricos sobre los que se asienta la intervención, lo cual c ual ayuda a comprender compr ender los apartados del texto. El enfoque es fundamentalmente práctico con múltiples ejemplos de casos clínicos, de cómo realizar el tratamiento a niños y la orientación a padres.
tartamudez . Madrid: Síntesis. Salgado Ruiz, A. (2005). Manual práctico de tartamudez El libro más recientemente publicado en esta misma editorial. Junto con el de Rodríguez Morejón son los más recomendables en español. Se trata de un manual extenso, muy interesante, con un enfoque práctico práct ico sobre la evaluación evaluación y tratamiento de la tartamudez infantil infantil y adulta. adulta. Además de la revisión teórica actualizada cuenta con numerosas referencias a programas de tratamiento para la tartamudez temprana. El texto está muy sistematizado, incluyendo gran número de esquemas y resúmenes útiles para el seguimiento del contenido.
183
Bibliografía Trastornos nos Mentales DSM-IVAmerican Psychiatric Association (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor TR . Barcelona: Mass Masson. on. Andrews, G. (1984). The epidemiology of stuttering. En R. F. Curlee y W. H. Perkins (eds.), The nature and Treatment of Stuttering: New Directions. San Diego: College-Hill. Andrews, G. y Harris, M. (1964). The Syndrome of Stuttering. Clinics in Developmental Medicine, 17 . Londres: Spastic Society Medical Education and Information Unit in association with William Heineman Medical Books Ltd. Azrin, N. H. y Gregory Nunn, R. (1987). Tratamiento de hábitos nerviosos. Barcel arc elona: ona: Martínez Roca. Bernstein Ratner, N. (1997). Stuttering: A Psycholinguistic Perspective. En R. F. Curlee y J. M. Siegel (comps.), Nature Nature and Treatment Treatment of Stuttering. New directions directions. Needham Heigths: Allyn and Bacon. Bloodstein, O. (1995). A Handbook on Stuttering . San Diego: Singular Publishing Group. Nature and — (1997). Stuttering an Anticipatory Struggle Reaction. En R. F. Curlee Curlee y J. M. Siegel (c omps.), omps. ), Nature Treatment of Stuttering. New Directions . Needham Heigths: Allyn and Bacon. Brown, S. F. (1938). Stuttering with Relation to Word Accent and Word Position. Journal of Abnormal and Social Psychology, 33 . Brutten, G. J. y Dunham, S. (1989). The Communication Attitude Test: A normative Study of Grade Scholl Children. Journal Journal of Fluency Disorders Disorders,, 14, 371-377. Cautela, J. y Groden, J. (1986). Técnicas de relajación . Madrid: Martínez Roca. Conture, E. G. (1997). Evaluating Childhood Stuttering. En R. F. Curlee y J. M. Siegel (comps.), Nature Nature and Treatment of Stuttering. New Directions . Needman Heigths: Allyn and Bacon. Cooper, E. B. y Cooper, C. S. (2003). Cooper Personalized Fluency Control Therapy for Children . Austin: PROED. Costello Ingham, J. (1999). Behavioral Treatment of Young Children who Stutter: An extended Length of Utterance Method. En R. F. Curlee (ed.), Stuttering and Related Disorders of Fluency . Nueva York: Thieme. Nature and Treatment Treatment of Stuttering . Needham Heigths: Allyn and Bacon. Curlee, R. F. y Siegel, J. M. (1997). Nature Fernández-Zúñiga, A. (1994). Factores de riesgo en el desarrollo de la tartamudez. En J. M. Rodríguez Santos prevención, evaluación, ev aluación, intervención . Málaga: AELFA. (comp.), Logopedia: prevención, — (2002). ( 2002). Descripción Desc ripción y tratamiento de los trastornos tr astornos de la comunicac ión y del lenguaje lenguaje.. En V. V. Caballo Caballo y M. A. Simón, Manual de psicología clínica inf antil y adolescente. Madrid: Pirámide. Gregory, H. H. (1992). Integration: Present Status and Prospects for the Future. Stuttering Foundation of America. Publication, 20. — (1999). Developmental Developmental Intervention: Differential Strategies. En M. Onslow y A. Packman, The Handbook of Early Stuttering intervention intervention . San Diego: Singular Publishing Group. Gregory, H. H. y Hill, D. (1984). Stuttering Therapy for Children. En Perkins, W. H., Current Therapy of Communication Disorders: Stuttering Disorders. Nueva York: Thieme Stratton. Guitar, B. (1998). Stuttering: An Integrated Approach to its Nature and Treatment (2.º ed.). Baltimore: Williams & Wilkins. Ham, E. R. (1990). Therapy of Stuttering . Englewood Cliffs: Prentice-Hall. Ingram, R. (1984). Stuttering and Behavior Therapy. San Diego: College Hill Press. Irwin, A. (1980). Cómo vencer la tartamudez . Barcelona: Grijalbo. — (1994). La tartamudez en los niños. Bilbao: Mensajero. Jacobson, E. (1938). Progr Progress essive ive Relaxation R elaxation. Chicago: University of Chicago Press. Johnson, W. (1959). The Onset of Stuttering . Minneapolis: University of Minnesota Press. Nature and Treatment Treatment of Kidd, D. K. (1984). Stuttering as a genetic disorder. En R. Curlee y W. Perkins (eds.), Nature Stuttering . San Diego: College Hill. Kline, M. L. y Starkweather, C. W. (1979). Receptive and expressive language performance in young stutterers. Journal of the American Speech Speech and Hearing Association (c onve onventi ntion on abstract), 21, 797. Journal of Speech Speech and Hearing Research, Research, 16 , 53-55 Lee (1951). Artificial stutter. stutt er. Journal
184
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Índice Portada Créditos Índice Capítulo 1. La tartamudez infantil
2 8 9 12
1.1. Introducción 1.2. Características 1.2.1. Tipos de disfluencias 1.2.2. Variabilidad 1.2.3. Comienzo 1.2.4. Aspectos lingüísticos 1.2.5. Remisión espontánea 1.3. Criterios diagnósticos del DSM-IV-T R 1.4. Desarrollo del tartamudeo 1.5. Incidencia y prevalencia 1.6. Factores de género 1.7. Historia familiar 1.8. Factores ambientales y estrés Caso clínico P reguntas de autoevaluación
12 12 12 14 15 15 16 17 17 21 22 23 23 26 27
Capítulo 2. Etiología de la tartamudez
29
2.1. Introducción 2.2. Teorías neurofisiológicas 2.1.1. Retroalimentación auditiva 2.1.2. Control motor 2.1.3. Genética 2.3. Teorías psicológicas 2.3.1. Teorías psicoanalíticas 2.3.2. Teorías psicosociales 2.4. Teorías lingüísticas Caso Clínico P reguntas de autoevaluación
29 29 31 31 34 35 35 35 39 43 44
Capítulo 3. Evaluación de la tartamudez 186
46
3.1. Introducción 3.2. Objetivos de la evaluación 3.3. Instrumentos de evaluación 3.3.1. Entrevista con los padres 3.3.2. Entrevista con el niño 3.3.3. Interacción de los padres con el niño 3.3.4. Registros de conducta 3.3.5. Cuestionario de fluidez para padres 3.3.6. Cuestionarios para el colegio 3.4. Evaluación del habla del niño 3.5. Criterios diagnósticos 3.6. Variables fisiológicas 3.7. Variables cognitivas 3.8. Aspectos socio-emocionales 3.9. Entrenamiento a corto plazo 3.10. Análisis funcional 3.11. P ronóstico 3.12. Devolución de la información a los padres Cuadro resumen Caso Clínico P reguntas de autoevaluación
Capítulo 4. Tratamiento I. Guía para el terapeuta 4.1. Introducción 4.1.1. P rogramas de tratamiento 4.1.2. T écnicas de control del habla 4.1.3. P rincipios básicos para la intervención 4.1.4. Actitud del terapeuta 4.2. P rograma de intervención temprana 4.2.1. Intervención con los padres 4.2.2. Intervención indirecta con el niño 4.2.3. Intervención en el colegio 4.3. P rograma de intervención con escolares 4.3.1. Intervención directa con el niño 4.3.2. Intervención con los padres 4.3.3. Intervención dirigida al profesor 187
46 48 49 49 54 56 61 63 63 64 67 68 70 71 72 72 73 74 74 75 80
82 82 85 88 98 101 102 102 116 118 120 120 131 141
Cuadro resumen Caso clínico P reguntas de autoevaluación
146 148 153
Capítulo 5. Tratamiento II. Guía para los padres 5.1. Falta de fluidez o tartamudeo 5.2. Cómo diferenciar las faltas de fluidez normales de las anormales 5.3. Tartamudeo 5.4. A quién afecta 5.5. Evolución del problema 5.6. Origen del problema 5.7. Objetivos a conseguir 5.8. Qué se puede hacer 5.9. Cómo actuar 5.10. Cómo manejar su conducta 5.11. Qué decirle al niño 5.12. Cómo se trata Cuadro resumen P reguntas de autoevaluación
Materiales para el tratamiento Clave de respuestas Lecturas recomendadas y bibliografía
188
156 156 156 158 158 159 159 160 161 165 166 168 169 170 171
172 181 183
