La terapia antitrombótica para el TEV
Actualizamos las recomendaciones sobre 12 temas que estaban en la 9ª ANTECEDENTES: edición de estas directrices y dirección de 3 nuevos temas.
M ÉTO TOD D OS: Generamos recomendaciones fuertes (grado 1) y débiles(Grado2) sobre la base de evidencia de alto (grado A), moderada (Grado B), y baja (grado C). RESULTADOS: Para TEV y sin cáncer, como terapia anticoagulante a largo plazo, se sugiere dabigatrán (Grado 2B), rivaroxabán (Grado 2B), apixaban (Grado 2B), o Edoxabán (Grado 2B) sobre la terapia de antagonistas de vitamina K (AVK), y sugieren la terapia con AVK sobre Heparina de bajo peso molecular (HBPM; Grado 2C). Para TEV y el cáncer, sugerimos HBPM sobre AVK (Grado 2B), dabigatrán (Grado 2C), rivaroxabán (Grado 2C), apixaban (Grado 2C), o Edoxabán (Grado 2C). No hemos cambiado las recomendaciones para quienes deberían dejar la anticoagulación a los 3 meses o recibir terapia prolongada. Para TEV tratada con anticoagulantes, recomendamos en contra de un filtrado de la vena cava inferior (Grado 1B). Para la trombosis venosa profunda (TVP), no se aconseja el uso de medias de compresión de forma rutinaria para prevenir el sindrome posttrombotico PTS (Grado 2B). Para la embolia pulmonar subsegmentaria y sin TVP proximal, sugerimos la vigilancia clínica clíni ca sobre la anticoagulación con un bajo riesgo de TEV recurrente (Grado 2C), y la anticoagulación sobre la vigilancia clínica con un alto riesgo (Grado 2C). Sugerimos el tratamiento trombolítico para el embolismo pulmonar con hipotensión (Grado 2B), y la terapia sistémica sobre la trombólisis dirigida por catéter (Grado 2C). Para el TEV recurrente con un anticoagulante que no sea sea la HBPM, sugerimos HBPM (Grado 2C); Para el TEV recurrente con HBPM, se sugiere aumentar la dosis de HBPM (Grado 2C). : De 54 recomendaciones incluidas en los 30 estados, 20 eran fuertes y ninguna CONCLUSIONES se basó en pruebas de alta calidad, destacando la necesidad de seguir investigando.
ABREVIATURAS:
AT9 = 9ª Edición de la Directriz antitrombótico; AT10 = 10ª Edición de la Directriz antitrombótico;; CDT = trombólisis dirigida por catéter; COI = conflicto de intereses; CTEPH= hipertensión pulmonar tromboembolica crónica; APTC = CT angiografía pulmonar; GOC = Directrices del Comité de Supervisión; INR = Relación Normalizada Internacional; VCI = vena cava inferior; HBPM = bajo peso molecular con heparina; NOAC = no vitamina K anticoagulante oral; PE = embolia pulmonar; PTS = síndrome po strombótico; ECA=ensayo controlado al azar; UEDVT = trombosis venosa profunda en extremidad superior; US = ultrasonido; AVK = antagonistas de vitamina K
En esta guía, el texto resaltado con Un asterisco (el resaltado aparece en PDF solamente) indica Recomendaciones que se han añadido recientemente o Ha cambiado desde la publicación de la terapia antitrombótica Para la enfermedad de TEV: Terapia y prevención antitrombóticas de Trombosis (9ª edición): del American College of Chest, Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia. Recomendaciones que no han cambiado desde entonces, Edición que no está resaltada. El orden de nuestra presentación de los Anticoagulantes orales no vitamínicos K (dabigatrán, Rivaroxaban, apixaban, edoxaban) se basa en la Cronología de publicación pub licación de los ensayos de fase 3 en TEV Tratamiento y no debe interpretarse como la directriz de preferencia por el uso de estos agentes. Nota sobre el texto resaltado:
Resumen de recomendaciones
Elección de largo plazo (primeros 3 meses) y extendido (Sin fecha de parada programada) Anticoagulante 1. En pacientes con TVP proximal o Embolismo pulmonar (PE), se recomienda a largo plazo (3 meses) Anticoagulante sin terapia de este tipo (Grado 1B).
* 2. En pacientes con TVP de la pierna o PE y no Como Terapia anticoagulante a largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos dabigatran, rivaroxaban, apixaban, O edoxaban sobre el antagonista de la vitamina K (VKA) (Todos de grado 2B). Para los pacientes con TVP de la pierna o PE y sin cáncer Que no son tratados con dabigatran, rivaroxaban, Apixaban, o edoxaban, sugerimos la terapia con VKA Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
(Grado 2C). Observaciones: Observaciones: Se administra anticoagulación anticoagulación parenteral inicial Antes de dabigatran y edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y apixaban, y se superpone con terapia VKA. Ver texto para los factores que influyen en la elección de terapia.
* 3. En pacientes con TVP de la pierna o EP y cáncer (“Asociada a cáncer por trombosis"), como a largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos HBPM Sobre el tratamiento con VKA (Grado 2B), dabigatrán (Grado 2C), rivaroxabán (Grado 2C), apixaban (Grado 2C), O edoxaban (Grado 2C).
Observaciones: Observaciones: Se administra anticoagulación anticoagulación parenteral inicial Antes de dabigatran y edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y apixaban, y se superpone con VKA terapia. Ver texto para los factores que influyen en la elección de terapia.
* 4. En los pacientes con TVP de la pierna o PE que reciben Terapia prolongada, sugerimos que no hay necesidad Para cambiar la elección del anticoagulante después de los primeros 3 meses (Grado
2C).
Observaciones: Puede ser apropiado para la elección de Anticoagulante para cambiar en respuesta a los cambios, Circunstancias o preferencias preferencias del paciente durante las fases prolongadas prolongadas del tratamiento. tratamiento. Duración de la terapia anticoagulante 5. En pacientes con TVP proximal de la pierna o PE provocada por la cirugía, se recomienda el tratamiento Con anticoagulación durante 3 meses sobre (i) tratamiento De un período más corto (Grado 1B), (ii) tratamiento de un Período de tiempo más largo (por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B), o (iii) terapia extendida (no se ha programado Fecha de parada) (Grado 1B). 6. En pacientes con TVP proximal de la pierna o PE provocada por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico, Recomendamos el tratamiento con anticoagulación para 3 meses sobre (i) tratamiento de un período más corto (Grado 1B) y (ii) el tratamiento de un período de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B). Nosotros Sugerimos un tratamiento con anticoagulación durante 3 meses Sobre la terapia prolongada si hay un bajo o moderado Riesgo de sangrado (Grado 2B), y recomendar tratamiento Durante 3 meses durante una terapia prolongada si hay un alto Riesgo de sangrado (Grado 1B).
Observaciones: En todos los pacientes que reciben Tratamiento anticoagulante, el uso continuo de tratamiento debe ser reevaluado en intervalos periódicos (Por ejemplo, anualmente). 7. En pacientes con TVP distal aislada de la pierna provocado por la cirugía o por un factor riesgo transitorio no quirúrgico, se sugiere el tratamiento con anticoagulación para un periodo de tratamiento más corto de 3 meses (Grado 2C), recomendamos el tratamiento con anticoagulación para 3 meses sobre el tratamiento de un período de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B), y recomendamos el
Resumen de recomendaciones
Elección de largo plazo (primeros 3 meses) y extendido (Sin fecha de parada programada) Anticoagulante 1. En pacientes con TVP proximal o Embolismo pulmonar (PE), se recomienda a largo plazo (3 meses) Anticoagulante sin terapia de este tipo (Grado 1B).
* 2. En pacientes con TVP de la pierna o PE y no Como Terapia anticoagulante a largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos dabigatran, rivaroxaban, apixaban, O edoxaban sobre el antagonista de la vitamina K (VKA) (Todos de grado 2B). Para los pacientes con TVP de la pierna o PE y sin cáncer Que no son tratados con dabigatran, rivaroxaban, Apixaban, o edoxaban, sugerimos la terapia con VKA Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
(Grado 2C). Observaciones: Observaciones: Se administra anticoagulación anticoagulación parenteral inicial Antes de dabigatran y edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y apixaban, y se superpone con terapia VKA. Ver texto para los factores que influyen en la elección de terapia.
* 3. En pacientes con TVP de la pierna o EP y cáncer (“Asociada a cáncer por trombosis"), como a largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos HBPM Sobre el tratamiento con VKA (Grado 2B), dabigatrán (Grado 2C), rivaroxabán (Grado 2C), apixaban (Grado 2C), O edoxaban (Grado 2C).
Observaciones: Observaciones: Se administra anticoagulación anticoagulación parenteral inicial Antes de dabigatran y edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y apixaban, y se superpone con VKA terapia. Ver texto para los factores que influyen en la elección de terapia.
* 4. En los pacientes con TVP de la pierna o PE que reciben Terapia prolongada, sugerimos que no hay necesidad Para cambiar la elección del anticoagulante después de los primeros 3 meses (Grado
2C).
Observaciones: Puede ser apropiado para la elección de Anticoagulante para cambiar en respuesta a los cambios, Circunstancias o preferencias preferencias del paciente durante las fases prolongadas prolongadas del tratamiento. tratamiento. Duración de la terapia anticoagulante 5. En pacientes con TVP proximal de la pierna o PE provocada por la cirugía, se recomienda el tratamiento Con anticoagulación durante 3 meses sobre (i) tratamiento De un período más corto (Grado 1B), (ii) tratamiento de un Período de tiempo más largo (por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B), o (iii) terapia extendida (no se ha programado Fecha de parada) (Grado 1B). 6. En pacientes con TVP proximal de la pierna o PE provocada por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico, Recomendamos el tratamiento con anticoagulación para 3 meses sobre (i) tratamiento de un período más corto (Grado 1B) y (ii) el tratamiento de un período de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B). Nosotros Sugerimos un tratamiento con anticoagulación durante 3 meses Sobre la terapia prolongada si hay un bajo o moderado Riesgo de sangrado (Grado 2B), y recomendar tratamiento Durante 3 meses durante una terapia prolongada si hay un alto Riesgo de sangrado (Grado 1B).
Observaciones: En todos los pacientes que reciben Tratamiento anticoagulante, el uso continuo de tratamiento debe ser reevaluado en intervalos periódicos (Por ejemplo, anualmente). 7. En pacientes con TVP distal aislada de la pierna provocado por la cirugía o por un factor riesgo transitorio no quirúrgico, se sugiere el tratamiento con anticoagulación para un periodo de tratamiento más corto de 3 meses (Grado 2C), recomendamos el tratamiento con anticoagulación para 3 meses sobre el tratamiento de un período de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B), y recomendamos el
tratamiento con anticoagulación para 3 meses durante la terapia prolongada (Sin fecha de parada programada) (Grado 1B)
Observaciones: Duración del tratamiento de los pacientes con TVP distal se refiere a los pacientes en quienes se ha dado tratamiento anticoagulante; sin embargo, se prevé que no todos los pacientes que son diagnosticados con TVP distal aislada se le prescribirán anticoagulantes. 8. En pacientes con TVP no provocada de la pierna (Distal o proximal aislado) o PE, recomendamos tratamiento con anticoagulación durante al menos 3 meses sobre el tratamiento de menor duración (Grado 1B), y recomendamos el tratamiento con anticoagulación para 3 meses sobre el tratamiento de un período de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B).
Observaciones: Después de 3 meses de tratamiento, los pacientes de TVP no provocada provocada de la pierna o del PE debe ser evaluada para la relación riesgo-beneficio de la terapia extendida. La duración del tratamiento de pacientes con TVP distal aislada a los pacientes en quienes se ha tomado la decisión de tratar con terapia anticoagulante; Sin embargo, se prevé que no todos los pacientes con diagnóstico TVP distal se prescribirán prescribirán anticoagulantes.
9. En pacientes con una primera ETV proximal de la pierna o PE que no sea provocada y que tienen un (i) riesgo baja o moderado de sangrado (ver texto), sugerimos tratamiento anticoagulante prolongado (Sin fecha de parada programada durante 3 meses de terapia (Grado 2B), y (ii) alto riesgo de sangrado (ver texto), recomendamos 3 meses de tratamiento anticoagulante durante (Sin fecha de parada programada) (Grado 1B).
Observaciones: Observaciones: El sexo del paciente y el nivel de dímero D medido después de un mes de suspender el tratamiento anticoagulante deben influir en la decisión de detener o extender el anticoagulante (Véase el texto). En todos los
pacientes que reciben tratamiento anticoagulante, el uso continuo del tratamiento deben ser reevaluados a intervalos periódicos (por (por ejemplo, ejemplo, anualmente). anualmente). 10. En pacientes con un segundo TEV no provocado y que tienen un (i) bajo riesgo de sangrado (ver texto), recomendar una terapia anticoagulante prolongada (Sin fecha de parada programada) durante 3 meses (Grado 1B); (ii) riesgo moderado de sangrado (ver texto), sugerimos terapia anticoagulante prolongada durante 3 meses de tratamiento (Grado 2B); O (iii) alto riesgo de sangrado (ver texto), sugieren tres meses de tratamiento anticoagulante, terapia prolongada (sin fecha de parada programada) (Grado 2B).
Observaciones: En todos los pacientes reciben tratamiento anticoagulante, el continuo del tratamiento deben reevaluados a intervalos periódicos ejemplo, anualmente). anualmente).
que uso ser (por
11. En pacientes con TVP de la pierna o PE y activos como Cáncer ("trombosis asociada al cáncer") y quién (i) no tienen un alto riesgo de sangrado, recomendamos tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de parada programada) durante 3 meses de terapia (Grado 1B), o (ii) tienen un alto riesgo de sangrado, le sugerimos una terapia anticoagulante prolongado (sin fecha de parada programada) durante 3 meses (Grado 2B).
Observaciones: En todos los pacientes reciben tratamiento anticoagulante, el continuo del tratamiento deben reevaluados a intervalos periódicos ejemplo, anualmente). anualmente).
que uso ser (por
Aspirina para Tratamiento Extendido de TEV 12. En pacientes con una TVP proximal no provocada o PE que están deteniendo la terapia anticoagulante y no tienen una contraindicación a la aspirina, sugerimos aspirina sobre tratamiento sin aspirina para prevenir TEV recurrente (Grado 2B).
Observaciones: Debido a que se espera que la aspirina sea mucho menos eficaz en la prevención de la TEV recurrente en comparación con los anticoagulantes, no consideramos que la aspirina sea una alternativa al tratamiento anticoagulante en equilibrado contra el riesgo de hemorragia. hemorragia. El uso de aspirina también debe ser reevaluado cuando los pacientes detienen la terapia anticoagulante porque la aspirina puede haberse detenido cuando los anticoagulantes fueron iniciados. Si y cómo anticoagular la TVP distal aislada 13. En pacientes con TVP distal aguda aislada de la Pierna y (i) sin síntomas severos o factores de riesgo de extensión (ver texto), sugerimos una imagen en serie de las venas profundas durante 2 semanas sobre anticoagulación (Grado 2C) o (ii) con síntomas severos o factores de riesgo para (Ver texto), se sugiere la anticoagulación a través de imágenes seriadas de las venas profundas (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con alto riesgo de sangrado tienen más probabilidades de beneficiarse de la imagen en serie. Los pacientes que desean evitar el inconveniente inconveniente de la repetición de imágenes y no tienen molestia en cuanto los inconvenientes del tratamiento y presentan bajo riesgo de sangrado es probable que elijan la anticoagulación inicial sobre la imagen en serie. 14. En pacientes con TVP aguda distal aislada de la pierna que se administran anticoagulación, se recomienda utilizar la misma anticoagulación que para los pacientes con TVP proximal aguda (Grado 1B). 15. En pacientes con TVP aguda distal aislada de la pierna que se manejan con imágenes en serie, (i) no recomendamos ninguna anticoagulación si el trombo no se extiende (Grado 1B), (ii) se sugiere una anticoagulación si el trombo se extiende
pacientes que necesitan terapia extendida. extendida. Sin embargo, si un paciente decidió detener los anticoagulantes, la prevención del TEV es uno de los beneficios de la aspirina que necesita ser pero permanece confinado a las venas distales (Grado 2C), y (iii) se recomienda la anticoagulación si el trombo se extiende en las venas proximales (Grado 1B). Trombólisis dirigida por catéter para la TVP aguda de la pierna 16. En pacientes con TVP proximal aguda de la pierna, se sugiere la terapia anticoagulante sola a través de CDT (grado 2C).
Observaciones: Los pacientes que tienen más probabilidades probabilidades de beneficiarse de CDT (ver texto), que atribuyen un alto valor a la prevención del síndrome síndrome post trombótico (PTS), y un menor valor a la complejidad inicial, el costo y el riesgo de sangrado con CDT, son probables para elegir CDT sobre la anticoagulación anticoagulación sola. La función de Filtro de la Vena Cava Inferior más la Anticoagulación para la TVP aguda o EP 17. En pacientes con TVP aguda o PE que son tratados con anticoagulantes, se recomienda no utilizar un filtro de vena cava inferior (IVC) (Grado 1B). Las medias de compresión para prevenir PTS * 18. En pacientes con TVP aguda de la pierna, se sugiere no usar medias de compresión rutinariamente para prevenir PTS (Grado 2B).
Observaciones: Esta recomendación se centra en la prevención de la complicación crónica de la PTS y no en el tratamiento de los síntomas. Para pacientes con síntomas agudos o crónicos, una prueba de medias de compresión graduada a menudo se justifica.
trombolítica administrada sistémicamente (grado 1B). Si Anticoagular la PE subsegmentaria * 19. En pacientes con PE secundaria (sin afectación de las arterias pulmonares más proximales) y sin TVP proximal en las piernas que tienen (i) bajo riesgo de TEV recurrente (ver texto), se sugiere la vigilancia clínica de la anticoagulación (Grado 2C) o (ii) alto riesgo de TEV recurrente (ver texto), que sugieren la anticoagulación durante la vigilancia clínica (Grado 2C).
Observaciones: La ecografía (US) de las venas profundas de ambas piernas se debe hacer para excluir la TVP proximal. La vigilancia clínica puede complementarse con una ecografía en serie de las venas profundas proximales de ambas piernas para detectar la evolución de la TVP (véase el texto). Los pacientes y los médicos son más propensos a optar por la vigilancia clínica durante la anticoagulación si existe buena reserva cardiopulmonar o un alto riesgo de sangrado. Tratamiento de la PE aguda fuera del hospital
* 20. En pacientes con PE de bajo riesgo y cuyas circunstancias en el hogar son adecuadas, sugerimos un tratamiento en casa o un alta temprano (por ejemplo, después de los primeros 5 días de tratamiento) (Grado 2B). Terapia Trombolítica Sistémica para PE 21. En pacientes con EP aguda asociada a hipotensión (p. Ej., PA sistólica <90 mm Hg) que no presentan un alto riesgo de sangrado, se sugiere terapia trombolítica administrada sistemáticamente sobre ningún tipo de terapia (Grado 2B). *22. En la mayoría de los pacientes con PE aguda no asociada con hipotensión, recomendamos en contra la terapia
* 23. En pacientes seleccionados con EP aguda que se deterioran después de iniciar la terapia anticoagulante pero que todavía no han desarrollado hipotensión y que tienen un bajo riesgo de sangrado, se sugiere terapia trombolítica administrada sistemáticamente sobre ningún tipo de terapia (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con EP y sin hipotensión que tiene síntomas severos o marcado deterioro cardiopulmonar deben ser vigilados de cerca por el deterioro. El desarrollo de la hipotensión sugiere que el desarrollo de hipotensión sugiere que la terapia trombolítica sea indicada. El Deterioro cardiopulmonar (por ejemplo, síntomas, muestras, perfusión tisular, intercambio gaseoso, biomarcadores) que no ha progresado hasta hipotensión puede también alterar la evaluación riesgo-beneficio en favor del tratamiento trombolítico en pacientes inicialmente tratados solo anticoagulación. Remoción de Trombos Basados en Catéter para Tratamiento Inicial de PE * 24. En pacientes con EP aguda que son tratados con trombolítico, se sugiere un tratamiento trombolítico sistémico terapia con una vena periférica sobre CDT (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes que tienen un mayor riesgo de sangrado con terapia trombolítica sistémica y que tienen acceso a la experiencia y los recursos necesarios para hacer CDT es probable que elijan CDT sobre la terapia trombolítica sistémica. * 25. En pacientes con EP aguda asociada hipotensión y que tienen (i) un alto riesgo de sangrado, (ii) trombólisis sistémica
fallida, o (iii) choque que puede causar la muerte antes de que la trombólisis sistémica (Por ejemplo, en cuestión de horas), si es necesario y los recursos están disponibles, sugerimos catéter asistido para la eliminación del trombo sin intervención (Grado 2C).
Observaciones: La extracción de trombo asistida por catéter se refiere a intervenciones mecánicas, con o sin catéter dirigido. La Tromboendarterectomía Pulmonar para el Tratamiento del Tromboembolismo Crónico Hipertensión Pulmonar * 26. En pacientes seleccionados con enfermedad tromboembólica crónica hipertensión pulmonar (CTEPH) identificada por un experimentado equipo de tromboendarterectomía, se sugiere la tromboendarterectomía pulmonar o no tromboendarterectomía pulmonar (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con CTEPH deben ser evaluados con un equipo de experiencia en el tratamiento de hipertensión. La tromboendarterectomía pulmonar es a menudo salvar vidas y transformar la vida. Los pacientes con CTEPH que no son candidatos para la tromboendarterectomía pueden beneficiarse de otras intervenciones mecánicas y farmacológicas diseñadas para bajar la presión arterial pulmonar.
Observaciones: Los pacientes que (i) tienen más probabilidades de beneficiarse de la trombólisis (véase el texto); (ii) tener acceso a CDT; (iii) asignar un alto valor a la prevención de STP; y (iv) asignar un valor menor a la complejidad inicial, costo y riesgo de sangrado con terapia trombolítica es probable que se elija la terapia trombolítica sobre la anticoagulación sola. 28. En pacientes con UEDVT que sufren trombolisis, se recomienda la misma intensidad y la duración de la terapia anticoagulante como en los pacientes con UEDVT que no sufren trombolisis (Grado 1B). Gestión de la TEV Recurrente en Terapia Anticoagulante * 29. En pacientes que tienen TEV recurrente en VKA terapia (en el rango terapéutico) o en dabigatrán, rivaroxaban, apixaban, o edoxaban (y se cree que son compatibles), sugerimos cambiar al tratamiento con HBPM al menos temporalmente (Grado 2C).
Terapia Trombolítica en Pacientes con Extremidad TVP
Observaciones: TEV recurrente mientras está en dosis terapéutica anticoagulante es inusual y se debe tener en cuenta las evaluaciones siguientes: (1) reevaluación de si realmente era un TEV recurrente; (2) evaluación del cumplimiento con terapia anticoagulante; y (3) consideración de una malignidad subyacente. Un cambio temporal a la HBPM suele durar por lo menos 1 mes.
27. En pacientes con TVP de extremidad superior aguda (UEDVT) que implica la axilar o venas más proximas, sugerimos un tratamiento anticoagulante solo trombólisis (Grado 2C).
* 30. En pacientes con TEV recurrente a largo plazo LMWH (y se cree que son conformes), sugerimos aumentar la dosis de HBPM aproximadamente de un cuarto a un tercio (Grado 2C).
Observaciones: TEV recurrente mientras está en dosis terapéutica anticoagulante es inusual y se debe tomar en cuenta las evaluaciones siguientes: (1) reevaluación de si realmente era un TEV recurrente; (2) evaluación del cumplimiento con la terapia anticoagulante; Y (3) consideración de una malignidad subyacente. CHEST ha estado desarrollando y publicando pautas para el tratamiento de TVP y EP, denominadas colectivamente TEV, por más de 30 años. CHEST publicó la última (9ª) edición de estas pautas en febrero de 2012 (AT9) .1 Desde entonces, se ha publicado una cantidad sustancial de nuevas pruebas relacionadas con el tratamiento de la TEV, particularmente en relación con el uso de anticoagulantes orales no - vitamina K (NOACs). Además, se han destacado varias preguntas de tratamiento de TVE que no se abordaron en la última edición. Este artículo se centra en los nuevos desarrollos y controversias en curso en el tratamiento de TEV, la actualización de las recomendaciones para 12 temas que se incluyeron en AT9, y la prestación de recomendaciones para 3 nuevos temas. Esta guía tiene como objetivo el uso por los clínicos. Mé todos Composición y selección de los miembros del Panel Temático- El Comité de Supervisión de las Directrices (GOC) de CHEST nombró al editor para la actualización de la guía. Luego, el editor nombró al comité ejecutivo del proyecto, al presidente y al resto de los panelistas (ver sección de Agradecimientos). El GOC aprobó a todos los panelistas después de revisar sus calificaciones y divulgación de conflictos de interés (COI). Los 15 panelistas incluyen internistas generales, especialistas en trombosis, neumólogos, hematólogos y metodólogos. Durante el desarrollo de las directrices, se pidió a los panelistas que revelaran posibles conflictos de intereses financieros o intelectuales por tema. Los conflictos de interés financieros e intelectuales se clasificaron como primarios (más graves) o secundarios (menos graves) (e-Tabla 1). Se requirió a los panelistas con COI primarios que se abstuvieran de votar sobre temas
relacionados, pero podrían participar en las discusiones siempre que tenían una fuerte defensa. Selección de temas y preguntas clave Primero, enumeramos todas las áreas temáticas de AT9 y agregamos posibles nuevos temas propuestos por los miembros del panel. A continuación, todos los miembros del panel votaron si cada tema debería incluirse en la actualización. Finalmente, el panel completo revisó los resultados de la votación y decidió en la lista final. El panel seleccionó un total de 15 temas: 12 "temas actualizados" de AT9 y 3 "nuevos temas". Para cada tema, se desarrollaron preguntas estandarizadas en el formato Población, Intervención, Comparador y Resultados (e-Tabla 2).
Búsqueda sistemáti ca Se utilizaron métodos sistemáticos para buscar evidencia para cada pregunta. Cuando estaba disponible, se utilizó la nomenclatura de palabras clave de los títulos médicos de la Biblioteca Nacional de Medicina. Se realizaron búsquedas en MEDLINE en PubMed para estudios originales y en Cochrane Library para revisiones sistemáticas. Para temas de actualización, se realizaron búsquedas en la literatura desde enero de 2005 hasta julio de 2014. Para nuevos temas, se realizaron búsquedas en la literatura desde 1946 (inicio de Medline) hasta julio de 2014. Todas las búsquedas se limitaron a publicaciones en inglés. Hemos aumentado las búsquedas mediante la verificación de las listas de referencias de artículos publicados y archivos personales, y con la vigilancia continua de la literatura por los miembros del panel (e-figuras 1-4). Cuando identificamos revisiones sistemáticas, evaluamos su calidad de acuerdo con la herramienta Evaluación de Revisiones Sistemáticas Múltiples. Usamos aquellos que eran de la más alta calidad y hasta la fecha como la fuente de evidencia. En ausencia de una revisión sistemática satisfactoria, hicimos nuestra propia síntesis de evidencia utilizando los estudios primarios identificados en AT9 y en la búsqueda actualizada. Si el panel consideró que los ensayos controlados aleatorios identificados (ECA) eran inadecuados, ampliamos la búsqueda para incluir estudios prospectivos de cohortes.
L a Selección D e L os Estudi os, La Abstracción De Datos Y Análisis De Datos Los criterios de selección de las pruebas se basan en la población, la intervención, comparador, elementos de resultado de las preguntas estandarizadas y el diseño del estudio (eTabla 2). Hemos seguido los procesos estándar (duplicar el trabajo independiente con control de acuerdo y desacuerdo de resolución) para el título y el resumen, el texto completo de cribado, la abstracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo. Se resumieron los datos sobre las características de: diseño del estudio, los participantes, las intervenciones, control de resultados, la financiación, y el Conflicto de Interés. Se evaluó el riesgo de sesgo mediante la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane de ensayos aleatorizados y una herramienta adaptada para los estudios observacionales (e-Tabla 3). Cuando las revisiones sistemáticas no estaban disponibles o eran insuficientes, se realizó un metanálisis cuando procedía. Para cada resultado de interés, se calcularon los coeficientes de riesgo de los estudios individuales, y luego se agruparon y se evaluó la heterogeneidad estadística mediante la estadística de I 2. Se utilizó un modelo de efectos fijos, cuando la agrupación de los datos de dos ensayos, o cuando uno de los ensayos incluidos fue grande en comparación con los otros. De lo contrario, se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Utilizamos el software Review Manager (versión 5.2) para realizar el metanálisis y construir los construct forest plots. Se calcularon los efectos absolutos aplicando la combinación de los riesgos relativos a riesgos basales, idealmente estimadas a partir de datos observacionales de pronóstico válido o, en ausencia de éste, el grupo de control de riesgos. Cuando los datos fidedignos de pronóstico de estudios observacionales no estaban disponibles, se utilizaron las estimaciones de riesgo de grupos de control de ECA incluidos en el metanálisis (e-Figuras 5 y 6).
Evalu ación de la calidad de la Evi dencia. Sobre la base de los grados de recomendaciones, evaluación, desarrollo, y evaluación (grado), la calidad de la evidencia (también conocido como certeza de pruebas) se define como el grado en que nuestra confianza en la estimación de efecto es
adecuada para apoyar una recomendación. La calidad de la evidencia se clasifica como alto (nivel A), moderada (nivel B) o bajo (incluye muy baja) (nivel C). La valoración de la calidad de la evidencia refleja las fortalezas y limitaciones del cuerpo de evidencia y se basa en el diseño del estudio, el riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia, resultados indirectos, y la probabilidad de sesgo de publicación, además de factores específicos de estudios observacionales. Utilizando el software GRADEpro (versión 3.6), hemos generado tablas para resumir los dictámenes de la calidad de la evidencia y los efectos relativos y absolutos. Las tablas de grado incluyen tablas de resumen de los hallazgos presentados en el texto principal, y una versión más detallada llamados Perfiles de pruebas está presentadas en el suplemento en línea. Los Perfiles de Pruebas también vinculan explícitamente las recomendaciones para las pruebas.
Redacción de recomendaciones Siguiendo el enfoque de grado, la fuerza de una recomendación se define como el grado en el cual podemos estar seguros de que los efectos deseables de la intervención superan sus efectos indeseables. La fuerza de la recomendación fue categorizada como fuerte (grado 1) o débiles/condicionales (grado 2). Para determinar la fuerza del Recomendación, el Grupo Especial consideró el equilibrio de las Consecuencias indeseables (típicamente el intercambio entre TEV recurrente Y eventos hemorrágicos), calidad de la evidencia, implicaciones de recursos y Los valores medios de los pacientes y las preferencias por diferentes opciones de gestión. 14-16 La presidenta redactó las recomendaciones después de que todo el panel Revisó las pruebas y discutió la recomendación. Las recomendaciones fueron luego revisadas a través de una serie de llamadas de conferencia Y mediante intercambios de correo electrónico con todo el panel. Un objetivo principal Era garantizar que las recomendaciones fueran específicas e inequívocas.
Mé todos par a al canzar el consenso
Utilizamos una técnica Delphi modificada17,18 para lograr un consenso sobre Recomendación. Esta técnica tiene como objetivo minimizar el El sesgo de interacción y mantener el anonimato entre los encuestados. Mediante una encuesta en línea (www.surveymonkey.com), los panelistas sin Un COI primario votó su nivel de acuerdo con cada Recomendación (incluida la calidad de la prueba y la Recomendación) basado en una escala de 5 puntos derivada del GRADE (Muy de acuerdo, débilmente de acuerdo, neutral, débilmente en desacuerdo, fuertemente 19). Cada panelista también podría proporcionar comentarios abiertos sobre Cada recomendación con modificaciones de redacción sugeridas o Observaciones Para lograr el consenso y ser incluidos en la Manuscrito, cada recomendación
tenía que tener al menos 80% (fuerte o débil) con una tasa de respuesta de por lo menos 75% de los miembros del panel elegibles. Todas las recomendaciones logradas Consenso en la primera ronda. A continuación, se utilizó un enfoque iterativo Que incluyó el examen y aprobación de todos los miembros del panel La escritura de este manuscrito
Elección de largo plazo (primeros 3 meses) y Ampliado (sin fecha de parada programada)
Terapia AT9 recomendaciones sobre la elección del anticoagulante Terapia se basaron en comparaciones de VKA con LMWH que se realizaron en los dos anteriores Décadas, 1 y con dos de los NOACs (dabigatran, 20 Rivaroxaban21) que se había publicado recientemente. Aunque juzgamos que no había Pruebas de que la eficacia de la HBPM en comparación VKA diferentes entre los pacientes con ETV sin y con Cáncer, hay, sin embargo, razones para hacer diferentes Sugerencias para el anticoagulante preferido en pacientes Sin y con cáncer.1
Anticoagulante Resumen de la Prueba Fases de la terapia anticoagulante para TEV: la necesidad de Tratamiento
anticoagulante en pacientes con DVT o PE se presenta en AT9.1 La minima Duración de la terapia anticoagulante para la TVP o PE es Generalmente 3 meses; Este período de tratamiento se conoce Como "terapia a largo plazo". 1 Una decisión de tratar a los pacientes Por más de 3 meses, a la que nos referimos como "Terapia anticoagulante extendida", generalmente implica que La terapia anticoagulante continuará indefinidamente. 1. En pacientes con TVP proximal o pulmonar Embolismo (PE), se recomienda a largo plazo (3 meses) Anticoagulante sin terapia de este tipo (Grado 1B).
Elección del anticoagulante para pacientes agudos ya largo plazo (Primeros 3 meses)
Revisión por pares Los revisores externos que no eran miembros del grupo de expertos revisaron La directriz antes de su publicación. Estos revisores incluyeron contenido Expertos, un experto metodológico y un clínico en ejercicio. El final Manuscrito fue revisado y aprobado por el COOP de CHEST, el CHEST Board of Regents, y la revista CHEST.
Se sugirió la terapia VKA Sobre HBPM en pacientes sin cáncer para las siguientes Razones: las inyecciones son onerosas; Las HBPM son caras; Hay tasas bajas de recurrencia con VKA en pacientes con TEV sin cáncer; Y VKA puede ser tan eficaz Como HBPM en pacientes sin cáncer. Sugerimos Sobre HBPM sobre VKA en pacientes con cáncer Las siguientes razones: hay pruebas de calidad moderada Que la HBPM fue más eficaz que la VKA en pacientes Con cáncer; Existe una tasa sustancial de TEV recurrente En pacientes con TEV y cáncer que son tratados con VKA; A menudo es más difícil
mantener a los pacientes con cáncer Que están en VKA en el rango terapéutico; LMWH es Confiable en pacientes que tienen dificultad con la terapia oral (Por ejemplo, vómitos); Y HBPM es más fácil de retener o Que VKA si se requieren intervenciones invasivas O se desarrolla trombocitopenia. Un nuevo ensayo aleatorio comparó la HBPM (Tinzaparina) con warfarina durante los primeros 6 meses Tratamiento en 900 pacientes con TEV con cáncer22. Conclusiones de este estudio son consistentes con las AT9 que LMWH es más eficaz que VKA para el largo plazo Tratamiento de TEV, pero que no hay diferencia En sangrado mayor o muerte (Tabla 1, e-Tabla 4). Por lo tanto, todavía sugerimos VKA sobre HBPM en Pacientes sin cáncer y HBPM sobre VKA en pacientes con cáncer, y no hemos cambiado nuestra evaluación de la calidad de las pruebas para cualquiera de Recomendaciones (Tabla 1, e-Tabla 4). Sugerimos terapia VKA o HBPM sobre las NOCA En AT9 porque sólo dos ensayos aleatorios tuvieron , en donde compararon una NOAC (dabigatran, 20 rivaroxaban21) con Terapia VKA, y ninguno había comparado una NOAC con LMWH a largo plazo. Además, en ese momento, había Poca experiencia en el uso de un NOAC para el tratamiento de TEV Y una escasez de datos de seguimiento a largo plazo para apoyar su eficacia y seguridad. Desde entonces, cuatro nuevos ensayos aleatorios han comparado un NOAC (con o sin la terapia inicial de heparina) con la terapia con AVK (con la terapia inicial de heparina) para el tratamiento agudo y de largo plazo del TEV. Las conclusiones de estos estudios se han analizado en una serie de revisiones sistemáticas, que incluye una red de metanálisis. Además, ahora hay una amplia experiencia clínica en el uso NOACs en pacientes con TEV y la fibrilación auricular. Para la comparación de cada uno de los NOACs con AVK en el tratamiento inicial y a largo plazo del TEV, la evidencia actual para la eficacia es de calidad moderada o alta, para la seguridad (riesgo de hemorragia) es de
calidad moderada o alta y en general es de calidad moderada o alta (Tabla 2-5, Tablas 58). En la 10ª edición de la Directriz de Antitrombóticos (AT10), la evaluación general del panel acerca de la eficacia relativa y riesgo de hemorragia con diferentes agentes anticoagulantes fue que: (1) la reducción del riesgo de TEV recurrente con todos los NOACs parece ser similar a la la reducción del riesgo con AVK, incluso en pacientes con cáncer ;(2) en pacientes con TEV y el cáncer, la reducción del riesgo de TEV recurrente parece ser mayor con HBPM que con el tratamiento con AVK ; (3) la reducción de riesgo de TEV recurrente con los NOACs en comparación con HBPM no se ha evaluado, pero, en base a las comparaciones indirectas, HBPM puede ser más eficaz que los NOACs en pacientes con TEV y el cáncer ; (4) la reducción de riesgo de TEV recurrente con diferentes NOACs no se ha comparado directamente, sino que, sobre la base de las comparaciones indirectas, parece ser similar a todos los NOACs ; (5) el riesgo de sangrado con las NOACs y hemorragia intracraneal en particular, es menor con los NOACs que con el tratamiento con AVK ; (6) basado en los pacientes con fibrilación auricular, el sangrado gastrointestinal puede ser mayor con dabigatrán, rivaroxaban, y Edoxabán que con el tratamiento con AVK, aunque esto no se ha observado en pacientes con TEV (7) sobre la base de comparaciones indirectas, el riesgo de sangrado puede ser inferior con apixaban que con los otros NOACs ; y (8) a pesar de la falta de agentes de inversión específicos para los NOACs, el riesgo de que una hemorragia importante será fatal no parece ser mayor para los NOACs que para la terapia con AVK. Sobre la base de un menor sangrado con NOACs y una mayor comodidad para los pacientes y los profesionales de la salud, que ahora sugieren que existe una NOAC se utiliza con preferencia a los AVK para el tratamiento inicial y a largo plazo del TEV en pacientes sin cáncer. Los factores que pueden influir en la elección para el tratamiento anticoagulante inicial y a largo plazo de TEV se resumen en la Tabla 6 . También se espera
que esta decisión de ser sensibles a las preferencias del paciente. El fin de nuestra presentación de los NOACs (dabigatrán, rivaroxaban, apixaban, Edoxabán) se basa en la cronología de la publicación de los estudios de fase 3 en el tratamiento del TEV y no debe ser interpretado como el fin del panel de normas de preferencia para el uso de estos agentes.
TABLE 1 ] Summary of Findings: LMWH vs VKA for Long-Term Treatment of VTE a No. of Outcomes All-cause mortality
Recurrent
VTE
Major bleeding
Participant s (Studies) Follow-up
3,396 (9 studies) 6 mo
3,627 (9 studies) 6 mo
3,637 (9 studies) 6 mo
Anticipated Absolute Effects
Quality of the Evidence (GRADE) 4442
Moderatec
Relative Effect
b
Risk with VKA
Risk Difference with LMWH (95% CI)
Noncancer d
RR 1.01 (0.89-1.14)
because of risk of bias
4442
Moderatee
17 per 1,000
0 more per 1,000 (from 2 fewer to 2 more) Nonmetastatic Cancer d
42 per 1,000
0 more per 1,000 (from 5 fewer to 6 more) Metastatic Cancer d
253 per 1,000
3 more per 1,000 (from 28 fewer to 35 more) Lowf
30 per 1,000
11 fewer per 1,000 (from 5 fewer to 15 fewer) Moderatef
80 per 1000
28 fewer per 1000 (from 14 fewer to 39 fewer) Highf
200 per 1,000
70 fewer per 1,000 (from 34 fewer to 98 fewer) Lowi
20 per 1,000
3 fewer per 1,000 (from 9 fewer to 6 more) Highi
80 per 1,000
11 fewer per 1,000 (from 35 fewer to 26 more)
RR 0.65 (0.51-0.83)
because of risk of bias
4442
Moderateg,h
RR 0.86 (0.56-1.32)
because of imprecision
La base para el riesgo asumido (por ejemplo el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) es proporcionada en las notas de pie de p ágina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el supuesto riesgo en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y el IC del 95%). Captura ¼ de comparación de tratamientos agudos en la hemostasia del cancer; Grado 1/4 grados de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación; LITE ¼ innovaciones a largo plazo en el programa de tratamiento; HBPM peso molecular; RIETE ¼
de
registro informatizado de Enfermedad Tromboembolica; RR
¼
cociente de riesgo; HNF ¼
de
¼ de
heparina de bajo
heparina no fraccionada;
AVK ¼ antagonista de la vitamina K. Grupo de Trabajo de grados de evidencia: alta calidad:es muy probable que mas investigaciones tengan un impacto importante en la confianza de la estimación del efecto. Calidad moderada: Nuevas investigaciones es probable que tengan un impacto importante en nuestra con fi denciaza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación. Baja calidad: Nuevas investigaciones es muy probable que tenga un impacto importante en nuestra con fianza en la estimación del efecto y es probable que cambie la estimación. Muy baja calidad: Estamos muy inseguros acerca de la estimación. ALa anticoagulaci ón inicial parenteral fue similar en ambos brazos para todos excepto 1 estudio (Hull et al. 174 ) en los cuales los pacientes aleatorizados a HBPM recibieron inicialmente el mismo LWMH, mientras que los pacientes randomizados a AVK inicialmente recibieron HNF. C Ningun estudio informó sobre muertes, lo que es inusual y puede re fl ejar informe selectivo de los resultados. D Baja corresponde a pacientes sin c áncer y pacientes con c áncer no metast ásico. Alto corresponde a los pacientes con c áncer metast ásico. Estos tipos de eventos de control se derivan de el registro informativo de pacientes con tromboembolismo venoso (RIETE) , realizando un registro prospectivo de pacientes consecutivos con TEV agudo) (Prandoni et al 180 ). E Ninguno de los estudios fue cegado, mientras que el diagn óstico de recurrencia de TEV tiene un componente subjetivo y podr í a haber un umbral m ás bajo para el diagn óstico de recurrencia de TEV en pacientes tratados con AVKporque cambiar el tratamiento de estos pacientes con HBPM es ampliamente practicado. Al mismo tiempo, hay renuencia a diagnosticar la TEV recurrente en pacientes que ya est án en la HBPM porque no hay alternativa atractiva en cuanto a opci ón de tratamiento. F El Riesgo de recurrencia : Baja corresponde a pacientes sin c áncer (3%de estimaci ón tomada de ECA grandes sobe el tratamiento reciente agudo), ó a 4%]), intermedio para pacientes con cancer local o recientemente resecado (parece coherente con Prandoni [especialmente si el riesgo aument y alta en pacientes con enfermedad localmente avanzada o c áncer metast ático distante (Prandoni et al 181 ). H 95% CI para el cociente de riesgo para la hemorragia mayor incluye un aumento o disminuci ón cl í nicamente importante con HBPM, y tambi én pueden variar con la dosis de HBPM utilizadas durante la fase de soporte extendido de terapia. Riesgo de sangrado: Bajo corresponde a pacientes sin factores de riesgo para sangrado (es decir, > 75 a ños, c áncer, enfermedad metast ásica; insuficiencia renal o hep ática cr ónica; recuento de plaquetas < 80,0000; Requiere tratamiento antiplaquetario; historia de sangrado sin causa reversible)
Tabla 2.Resumen de los resultados: Dabigatrán vs AVK para tratamiento a largo plazo del TEV Resultados
Nº de participantes (estudios) Seguimiento
Calidad de Efecto las pruebas relativo (GRADE) (95% CI)
Mortalidad por cualquier causa TEV recurrente
5.107 (2 estudios)
⊕⊕⊕⊝
La hemorragia mayor
5.107 (2 estudios)
5.107 (2 estudios)
RR 1,0 (0,67Moderadoc debido a la 1,50) imprecisión RR 1,12 ⊕⊕⊕⊝ (0,77 a Moderadoc debido a la 1,62) imprecisión RR 0,73 ⊕⊕⊕⊝ (0,48 a Moderadoc debido a la 1,10) imprecisión
Efectos bsolutos previstos
Riesgo con AVK
La diferencia de riesgo con dabigatrán (IC del 95%) 18 por 0 menos por 1.000 1.000 (del 6 al 9 de menos más) 22 por 3 más por cada 1.000 1.000 (del 5 al menos 13 más) 20 por 1.000 d
5 menos por 1.000 (de 10 a menos de 2 más)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control en los estudios) se proporciona en las notas al pie. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%).RE-COVER I = eficacia y seguridad de dabigatrán comparado con warfarina durante 6 meses de tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa aguda sintomática; RE-COVER = II Fase III Estudio de las pruebas de eficacia y seguridad de dabigatrán etexilato oral versus warfarina durante 6 m El tratamiento para la enfermedad tromboembólica venosa aguda sintomática. Ver Tabla 1 leyenda para la expansión de otras abreviaturas y los grados del Grupo de Trabajo de evidencia del GRADE a.Los pacientes con TEV aguda tratados inicialmente con HBPM o HNF. b.Dabigatran 150 mg dos veces al día frente a la warfarina. c. IC incluye valores que sugieren ningún efecto y los valores que sugieren beneficio o daño. D El análisis agrupado de Schulman et al (RE-COVER I) y Schulman et al (RE-COVER II) realizado por Schulman et al.
2. En pacientes con TVP de la pierna o PE y sin cáncer, como tratamiento anticoagulante a largo plazo (primeros 3 meses), se sugiere dabigatrán, rivaroxabano, apixabán o edoxabano sobre terapia con antagonista de la vitamina K (AVK). Para los pacientes con TVP de la pierna o EP y sin cáncer que no son tratados con dabigatrán, rivaroxaban, apixabán o edoxaban, sugerimos terapia AVK sobre HBPM (Grado 2C).
Observaciones: La anticoagulación parenteral inicial se administra antes de dabigatrán y
edoxaban, no se administra antes de rivaroxabán y apixabán, y se superpone con la terapia VKA. Ver texto para los factores que influyen en la elección de la terapia. En pacientes con TEV y cáncer (“trombosis asociada al cáncer"), como se seña ló anteriormente en esta sección, todavía sugerimos HBPM sobre VKA. En los pacientes con TEV y cáncer que no son tratados con HBPM, no tenemos una preferencia por una NOAC o VKA
Tabla 3 Resumen de hallazgos: Rivaroxaban vs HBPM y AVK para tratamiento agudo ya largo plazo de TEV Resultados Nº de Calidad de la Efecto efectos absolutos previstos participantes evidencia relativo (estudios) (GRADE) (95% CI) Riesgo con La diferencia de Seguimiento
HBPM y AVK
Mortalidad por cualquier causa
TEV recurrente
La hemorragia mayor
8281 (2 estudios) 3 meses
⊕⊕⊕⊝
8281 (2 estudios) 3 meses
⊕⊕⊕⊝
8246 (2 estudios) 3 meses
⊕⊕⊕⊕
Moderado
c
debido a la imprecisión Moderado
c
RR 0,97 (0,73 a 1,27)
24 por 1.000 d
RR 0,90 (0,68 a 1,2)
23 por 1.000 d
2 menos por 1.000 (del 7 al menos 5 más)
RR 0,55 (desde 0,38 hasta 0,81)
17 por 1.000 d
8 menos por 1.000 (de 3 a menos de 11 menos)
debido a la imprecisión Alto
riesgo con rivaroxabán (IC del 95%) 1 menos por cada 1.000 (del 6 al menos 6 más)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas a pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). EINSTEIN-DVT =Rivaroxaban oral es un inhibidor directo del factor Xa en Pacientes con Trombosis Venosa Profunda S intomática Aguda; EINSTEIN-DVT = Rivaroxaban oral inhibidor directo del factor Xa en Pacientes con Embolismo Pulmonar Sintomático Agudo. A Los pacientes incluidos presentaron TVP proximal aguda, sintomática, objetivamente verificada en las piernas o EP (no provocada, 73%, cáncer, 5%, TEV anterior, 19%). Rivaroxaban 20 mg al día durante 6 o 12 meses después del tratamiento inicial a largo plazo.
Tabla 4 : Resumen de hallazgos: Apixaban vs HBPM y VKA para tratamiento agudo ya largo plazo de TEV
Resultados
Mortalidad por cualquier causa
Nº de participantes (estudios)
Calidad de la evidencia (GRADE)
Efecto relativo (95% CI)
5,365 (1 estudio)
⊕⊕⊕⊝
RR 0,79 (0,53 a 1,19)
Moderado
c
debido a la imprecisión TEV recurrente
5.244 (1 estudio)
⊕⊕⊕⊝
Moderado
c
Efectos absolutos previstos Riesgo con HBPM y AVK 19 por cada 1.000
La diferencia de riesgo con apixaban (IC del 95%) 4 menos por 1.000 (del 9 al menos 4 más)
27 por cada 1.000
4 menos por 1.000 (de 11 a menos 5 más)
RR 0,31 18 por cada (0.17- 0.55) 1.000
13 menos por 1000 (de 8 a 15 menos menos)
RR 0,84 (0,6-1,18)
debido a la imprecisión La hemorragia mayor
5,365 (1 estudio)
⊕⊕⊕⊕
Alto
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas a pie de página. El r iesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). AMPLIFIQY=Apixiban para el tratamiento inicial de la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda como terapia de primera línea; PE =embolia pulmonar. Vea la leyenda de la a.-Apixaban 10 mg dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día durante 6 meses. b.-La enoxaparina subcutánea, seguida de warfarina
Tabla 5 ]
Resumen de conclusiones: Edoxaban vs AVK para tratamiento agudo y a largo plazo de la TEVa,b
Resultados
Nº de participa ntes (estud
La mortalidad por todas las causas
8,240 (1 estudio)
La TEV recurrente
8,240 (1 estudio)
Prevé efectos absolutos Calidad de la Evidencia (grado) 4442 c
Moderado
Efecto relativo (95% IC)
Riesgo con AVK
RR 1.05 (0.82-1.33).
31 por 1.000d
2 más por cada 1.000 (de 6 a 10 menores más)
RR 0,83 (0.57-1.21).
35 por 1.000
Menos de 6 por cada 1.000 (a partir de 15 menos a 7 más)
RR 0,85 (0,6-1.21).
16 por 1.000
Menos de 2 por cada 1.000 (menos de 6 a 3 más)
A causa de la imprecisión 4442 Moderada
c,d
A causa de la imprecisión La hemorragia mayor
La diferencia de riesgo con Edoxaban (IC 95%)
8,240 (1 estudio)
4442 d
Moderado
A causa de la imprecisión La base para el riesgo asumido (por ejemplo, la mediana del grupo de control en todos los estudios de riesgo) es proporcionada en las notas de pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparaci ón y el efecto relativo de la intervenci ón (y sus IC del 95%). Consulte Table 1 y 4 leyendas para expansión de abreviaturas y el Grupo de Trabajo de grado grados de evidencia. A los pacientes con TEV agudo que inicialmente habí an recibido heparina. B Edoxaban 60 mg una vez al dí a, o 30 mg una vez al d í a, si los pacientes con aclaramiento de creatinina de 30 a 50 mL/min o un peso corporal inferior a 60 kg. C incluye valores de CI sugerir ningún efecto y los valores sugieren o benefit o daño. D la muerte, con la PE n o descarta. Bibliograf í a: Buller et al23 (Hokusai VTE-Estudio) El tratamiento prolongado con dabigatrán,
Una preferencia por un NOAC (No anticoagulantes orales de vitamina K) o AVK (Antagonista de la Vit K). En ausencia de comparaciones directas entre NOACs y ninguna evidencia indirecta que un NOAC es superior a otro, no tenemos una preferencia de un NOAC sobre otro NOAC. Los factores que pueden influir en que se elige para anticoagulación inicial y a largo plazo del tratamiento de la TEV se resumen en la Table 6. Esta decisión también se espera que sean sensibles a las preferencias del paciente. Comentarios:
La anticoagulación parenteral inicial se administra antes de dabigatrán y edoxaban, no se administra antes de rivaroxabán y apixabán, y se superpone con la terapia VKA. Ver texto para los factores que influyen en la elección de la terapia. Elección de anticoagulante para el tratamiento prolongado (después de 3 meses y ninguna fecha de parada programada) Cuando se escribió AT9, aparte de una comparación de terapia anticoagulante de intensidad baja y estándar, no hubo comparaciones de diferentes tipos de terapia extendida. Desde AT9, el dabigatrán se ha comparado con el tratamiento con VKA para el tratamiento prolongado de TEV y se encontró que era similarmente eficaz pero asociado con menos sangrado (Tabla 7, eTabla 9).
rivaroxabán y apixabán reduce notablemente la TEV recurrente sin estar asociado con mucha hemorragia (Tables 8-10, e-Tables 1012).49,50 Estos estudios proporcionan evidencia de calidad moderada que dabigatran es tan eficaz y segura como AVK para el tratamiento prolongado de la TEV (Table 7, e-Tabla 9) y proporcionar una calidad moderada evidencia de que cada uno de los NOACs son eficaces en la prevención del TEV recurrente sin ser asociados con un alto riesgo de sangrado (Tables 8-10, e-Tables 10-12).
En AT9, se sugirió que si se tomó la decisión de utilizar el tratamiento prolongado de TEV, el mismo anticoagulante debe ser utilizado como se utilizó para el período de tratamiento inicial. Nuestra intención entonces era indicar que no había obligación de cambiar de un anticoagulante a otro después de 3 o 6 meses de tratamiento (por ejemplo, de HBPM a VKA en pacientes con TEV y cáncer). Hemos revisado el texto de esta recomendación para aclarar que no fomentamos ni desalentamos el uso del mismo anticoagulante para la terapia inicial y prolongada Aunque se anticipa que el anticoagulante que se utilizó para el tratamiento inicial a menudo también se utilizará para la terapia extendida, si hay razones para cambiar el tipo de anticoagulante, esto debe hacerse. También observamos que mientras se usa apixaban 5 mg dos veces al día para el tratamiento a largo plazo, se usa apixaban 2,5 mg dos veces al día para terapia prolongada
Tabla 6: Factores que pueden influir en el anticoagulante elegido para el tratamiento inicial y prolongado de TEV Factor Anticoagulante de Preferencia Comentarios de calificación
Cáncer
HBPM
Terapia parenteral que se debe evitar
Rivaroxaban, apixaban
Prefiera terapia oral una vez al día
Rivaroxaban, edoxaban, antagonistas de la vitamina K
Enfermedad hepática y coagulopatia
HBPM
NOACs están contraindicados si INR se eleva debido a enfermedad hepática, A. vit K difícil de controlar y el INR puede no reflejar efecto antitrombotico
Enfermedad renal y clearance de creatinina < 30 ml/min
Antagonistas de la vitamina K
NOACs y HBPM están contraindicadas en incapacidad renal severa, dosis de NOACs con niveles de enfermedad renal depende del NOACs, y entre juicios
Enfermedad de arteria coronaria
Ant. Vit K, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Dispepsia o historia de sangrado gastrointestinal
Ant. Vit K, apixaban
Los eventos de la arteria coronaria parecen ocurrir más a menudo con dabigatran que con Ant. De Vit K. Esto no se ha visto con los otros NOACs, y han demostrado eficacia para la enfermedad de la arteria coronaria. El tratamiento antiplaquetario debe ser evitado si es posible en pacientes con anticoagulantes debido al aumento de sangrado. Dabigatran aumentó la dispepsia. Dabigatran, rivaroxaban y edoxaban pueden estar asociados con más sangrado gastrointestinal que ant. De vit K
Mala conformidad
Ant. Vit K
Uso de la terapia trombolítica
Infusión de heparina no fraccionada
Requiera agente reversor
Ant. Vit K, Heparina no fraccionada HBPM
Embarazo o riesgo de embarazarse Costo, cobertura, licencias
Más aún si: recién diagnosticado, extenso TEV, cáncer metastásico, muy sintomático; vómito; recibiendo quimioterapia del cáncer. Antagonistas de la vitamina K, dabigatran, y edoxaban requiere terapia parenteral inicial
La monitorización de INR puede ayudar a detectar problemas. Sin embargo, algunos pacientes pueden ser más compatibles con un NOACs porque es menos complejo Mayor experiencia con su uso en pacientes tratados con terapia trombolítica Potencial de otros agentes para cruzar la placenta
Varía entre regiones y con circunstancias individuales
INR: Razón normalizada internacional; NOAC: anticoagulante sin vit. K. Diríjase a la descripción de la tabla 1 para la explicación de otras abreviaturas
*4. En pacientes con TVP de la pierna o EP, quienes reciben terapia extendida, se sugiere no que hay necesidad de cambiar el anticoagulante elegido después de los primeros 3 meses (Grado 2 C) Observaciones: Esto puede ser
apropiado para la elección del anticoagulante en respuesta a los cambios de los pacientes en algunas circunstancias o preferencia durante tratamientos a largo plazo o fases extendidas. Duración de Anticoagulante
la
Terapia
Resumen de la Evi dencia
Las recomendaciones AT9 en que tan prolongado debería ser el tratamiento de la TVP estuvieron basadas en la comparación de la duración de cuatro tratamientos: (1) 4 ó 6 semanas; (2) 3 meses; (3) mayor a 3 meses, pero tiene un tiempo límite en el curso de tratamiento (usualmente 6 ó 12 meses); o (4) extendido (también conocido
como
“indefinido”;
1
sin
calendario con fecha de término). Estas cuatro opciones fueron evaluadas en cuatro subgrupos de pacientes con TVP con diferentes riesgos estimados de recurrencias después de haber terminado la terapia anticoagulante: (1) TVP provocada por cirugía (un importante factor de riesgo transitorio; 3% de recurrencia a los 5 años) 51 ; (2) TVP provocada por factores de riesgos transitorios no quirúrgicos (ej, terapia de estrógeno, embarazo, lesiones en las piernas, vuelos de >8 h; 15% de recurrencia a los 5 años)51; (3) TVP no provocada (también conocida como
“idiopática”); no reúne los criterios
para ser provocada por un factor de riesgo transitorio o por cáncer (30% de recurrencia a los 5 años) 52,53 ; y (4) TVP asociada con cáncer (también conocida como “trombosis asociada al cáncer”; 15% de riesgo anual de
recurrencia; recurrencia a los 5 años no estimada debido a la alta mortalidad por cáncer). 54,55 El riesgo de recurrencia fue estratificado al estimar el riesgo de recidiva: (1) una TVP distal aislada se presentó en la mitad de los casos de TVP proximal recidivante o PE56,57 y (2) una segundo TVP proximal no provocada o PE fue el 50% mayor posterior a un primer evento no provocado. 57,58 Para tomar la decisión sobre si detener el tratamiento a los 3 meses o tratar indefinidamente (“terapia extendida”),
categorizamos el riesgo de sangrado de los pacientes como bajo (sin factores de riesgo de hemorragia; 0,8% riesgo anual de sangramiento importante), moderado (un factor de riesgo para hemorragia; 1,6% de riesgo anual para sangramientos importantes), o alto (dos o más factores de riesgos para hemorragia, ≥6,5%
de
riesgo
anual
de
sangramiento importante) (Tabla 11). Con un objetivo de Radio Normalizado Internacional (INR) sobre 2,5 con VKA, fue el anticoagulante en todos los estudios que compararon diferentes duraciones de límite de tiempo de la terapia. Por lo tanto, se asume que la terapia VKA fue el anticoagulante cuando se estaba realizando las recomendaciones AT9, incluidas la comparación de terapia extendida con detención del tratamiento a los 3 meses.
TABLA 7 Resumen de los resultados: El dabigatrán vs AVK para el tratamiento prolongado de TEV Efectos absolutos previstos
Resultados
Calidad de la Número de participant evidencia (GRADE) es (Estudios)
Mortalidad por 2.856 cualquier causa (1 estudio)
TEV recurrente 2.856 (1 estudio)
Moderar mi,F
debido a la imprecisión
Moderar mi,F, gramo
Efecto relativo (95% CI)
Riesgo con AVK
La diferencia de riesgo con dabigatrán (IC del 95%)
RR: 0,89 13 por cada 1.000 (0,47-1,71)
1 menos por cada 1.000 (De 7 menos a 9 de más)
RR 1,44 13 por cada 1.000 (0,79-2,62)
6 más por cada 1.000 (De 3 al menos a 20 más)
RR 0,52 18 por cada 1.000 (0,27-1,01)
8 menos por 1.000 (De 13 menos a 0 más)
debido a la imprecisión
La hemorragia mayor
2.856 (1 estudio)
Moderar mi,F
debido a la imprecisión
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo grupo de control mediana en los estudios) se proporciona en las notas al pie. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). RECURSO ¼ de la prevención secundaria del venosa Trombo embolia. Ver tabla 1 y 4 leyendas para la expansión de otras abreviaturas y los grados del Grupo de Trabajo de evidencia del GRADE. a Los pacientes incluidos tenían aguda sintomática objetivamente verificable ed TVP, proximal de las piernas o PE. b Dabigatran 150 mg dos veces al día por vía oral durante 6 meses después de un tratamiento inicial con HBPM o HNF IV. c Warfarin ajustar para conseguir un INR de 2,0-3,0 durante 6 meses después de un tratamiento inicial con HBPM o HNF IV. los resultados del estudio d Active-control utilizadas de Schulman y col 47 (REMEDY). e La asignación se ocultó. Los pacientes, proveedores, recolectores de datos, y los jueces de resultado estaban cegados. Modificado el análisis por intención de tratar. pérdida de 1.1% du rante el seguimiento. No se detuvo a principios de beneficio. f IC incluye valores que sugieren ningún efecto y los valores que sugieren ya sea beneficio o daño. g punto final primario fue la combinación de TEV recurrente o fatal o muerte inexplicable. Bibliografía: Schulman et al 47 (REMEDY)
TVP proximal o PE fue 50% más alto (1,5 veces) que después de un evento no provocado. Para la decisión sobre si se debe interrumpir el tratamiento a los 3 meses o para tratar indefinidamente ( "tratamiento prolongado"), se categorizaron riesgo de un paciente de sangrado en el tratamiento anticoagulante tan bajas (sin factores de riesgo de hemorragia; 0,8% de riesgo anual de sangrado mayor), moderada (un factor de riesgo de sangrado; 1,6% anualizado riesgo de hemorragia grave) o alta (dos o más factores de r iesgo de sangrado; ≥6.5% de riesgo
anualizado de hemorragia mayor) (Tabla 11). Un VKA dirigido para un La Relación Normalizada Internacional (INR) de aproximadamente 2,5 fue Anticoagulante en todos los estudios que compararon diferentes duraciones de tiempo limitada de la terapia. Nosotros por lo tanto, asumimos que el tratamiento con VKA fue de anticoagulante cuando estábamos haciendo nuestras recomendaciones AT9, incluyendo para la comparación de la terapia extendida con la parada del tratamiento a los 3 meses.
TABLA 8 Resumen de los resultados: El dabigatrán frente a placebo para el tratamiento del TEV extendido Efectos absolutos previstos
Resultados
Número de participantes
(Estudios)
Mortalidad por cualquier causa
1,343 (1 estudio)
TEV recurrente
1,343 (1 estudio)
1,343 (1 estudio)
La hemorragia mayor
Calidad de la evidencia (GRADE)
Moderar d
Efecto relativo (95% CI)
No estimablemi
Riesgo con Placebo
.
La diferencia de riesgo con dabigatrán (IC del 95%)
.
debido a la imprecisión
Alto
RR 0,08 (0,02-0,25)
56 por cada 1.000
Moderar d
No estimableF
.
51 menos por cada 1.000 (De 42 a menos 55 menos)
.
debido a la imprecisión
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo grupo de control mediana en los estudios) se proporciona en las notas al pie. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). RESONATE ¼ de dos veces al día oral directo Inhibidor de trombina dabigatrán etexilato en la prevención de TEV recurrente sintomático a largo plazo. Ver tabla 1 y4leyendas para la expansión de la otra abreviaturas y los grados del Grupo de Trabajo de evidencia del GRADE. a
Pacientes con TEV que habían completado al menos 3 meses de la terapia inicial.
b
Dabigatran 150 mg dos veces al día.
los resultados del estudio placebo-control usados de Schulman y col 47 (RESONATE). d baja tasa de eventos en una muestra de gran tamaño. e tasa de eventos con dabigatrán era 0/681 (0%); tasa de eventos con placebo fue de 2/662 (0,3%); anticipado diferencia efecto en el riesgo absoluto con dabigatrán es 3menos por 1.000 (de 11 a menos de 3 más). f tasa de eventos con dabigatrán era 2/681 (0,3%); tasa de eventos con placebo fue de 0/662 (0%); anticipado diferencia efecto en el c
[Escriba aquí]
riesgo absoluto con dabigatrán es 3 más por cada 1.000 (del 3 al menos 11 más). Bibliografía: Schulman et al 47 (RESONATE)
TABLA 9 Resumen de los resultados: El Rivaroxaban vs placebo para el tratamiento prolongado de TEV Efectos absolutos previstos
Resultados
Número de participa ntes
Mortalidad 1,196 por cualquier (1 estudio) causa
TEV recurrente
1,196 (1 estudio)
La hemorragia 1,188 mayor (1 estudio)
Calidad de la evidencia (GRADE) Moderada
debido a la imprecisión
Alta
M oderada
Efecto relativo (95%
La diferencia de riesgo con Rivaroxaban
Riesgo con placebo
RR: 0.49 (0.045.43)
3 por cada 1.000
2 menos por cada 1.000 (De 3 menos a 15 más)
RR 0.19 (0.09-0.4)
71 por cada 1.000
57 menos por cada 1.000 (De 42 menos a 64 más)
No estimado
…
…
debido a la parcialidad
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas a pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) es Basado en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). Ver Cuadro 1 y 4 leyendas para la expansión de Otras abreviaturas y GRADE Working Group grados de evidencia. a Pacientes que habían completado 6 a 12 meses de tratamiento para TEV. b Rivaroxaban 20 mg diarios o placebo, específicos para el estudio de tratamiento continuo. c El CI incluye valores que sugieren que no hay efecto y valores que sugieren beneficio o daño. d La tasa de exposición con rivaroxabano fue de 4/598 (0,67%); La tasa de eventos con placebo fue 0/590 (0%); La diferencia de riesgo-efecto absoluto anticipado con rivaroxaban es 4 más por 1.000 (de 1 menos a 17 más). Bibliografía: Bauersachs et al21 (EINSTEIN-Extension)
Comparación de diferentes duraciones de tiempo limitado de anticoagulación desde AT9: Dos estudios adicionales han comparado
dos duraciones de tiempo de tratamiento anticoagulante. En pacientes con un PE no provocada que había completado 6 meses de VKA (RNI objetivo 2.5), la duración prolongada de la administración oral de la terapia anticoagulante después de un primer episodio de embolismo pulmonar idiopático: un Ensayo controlado (PADIS) aleatorizó a los pacientes otros 18 meses de tratamiento o [Escriba aquí]
un placebo, y luego siguió a ambos grupos de pacientes durante 24 meses adicionales después de que el fármaco del estudio se detuvo (Tabla 12,E-Tabla 13) .60 Los hallazgos del estudio fueron consistentes con nuestras recomendaciones en AT9; Los 18 meses adicionales de VKA fueron muy efectivos en la prevención de TEV recurrente , pero una vez que se suspendió la anticoagulación, el riesgo de TEV recurrente fue el mismo en aquellos que habían sido tratados durante 6 o 24 meses. Esta nueva
información no ha aumentado la calidad de la evidencia para la comparación de una más En pacientes con una primera TVP proximal o PE y un cáncer activo que tenía TVP residual en la imagenología de los Estados Unidos después de completar 6 meses de terapia con HBPM, el estudio CancerDuration of Anticoagulation basado en ultrasonografía de compresión (DACUS) randomizó a los pacientes a otros 6 meses de HBPM o para detener Y siguieron a los pacientes durante 12 meses después de que dejaron de HBPM.59 Los 6 meses adicionales de HBPM redujeron
larga vs un más corto, tiempo limitado curso de anticoagulación en pacientes sin cáncer. Recurrente pero, una vez que se detuvo la anticoagulación, el riesgo de TEV recurrente fue el mismo en los que han sido tratados durante 6 o durante 12 meses. En el mismo estudio, todos los pacientes sin TVP residual después de 6 meses de HBPM interrumpieron la terapia y tuvieron un riesgo bajo de recurrencia durante el año siguiente (tres episodios en 91 pacientes). Los hallazgos de este estudio no han cambiado nuestras recomendaciones para el tratamiento de la TEV en pacientes con cáncer.
TABLA 10 Resumen de los resultados: Apixaban vs placebo para el tratamiento prolongado de TEV Efectos absolutos previstos
Resultados
Número de participantes
(Estudios) Mortalidad por 1,669 cualquier causa (1 estudio) 12 meses
Calidad de la evidencia (GRADE)
Efecto relativo (95% CI)
Riesgo con placebo
Moderada
RR: 0.49 (0.2-1.22)
17 por cada 1.000
9 menos por cada 1.000 (De 14 menos a 4 más)
RR 0.19 (0.11-0.33)
88 por cada 1.000
71 menos por cada 1.000 (De 59 menos a 78 más)
RR: 0.49 (0.09-2.64)
5 por cada 1.000
2 menos por cada 1.000 (De 4 menos a 8 más)
debido a la imprecisión
TEV recurrente 1,669 (1 estudio) 12 meses
Alta
La hemorragia mayor
Moderada
1,669 (1 estudio) 12 meses
debido a la imprecisión
La diferencia de riesgo con Apixaban (IC del
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas a pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) es basado en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). Ver Cuadro 1 y 4 leyendas para la expansión de abreviaturas y GRADE Working Group grados de evidencia. a Pacientes con TEV que habían completado 6 a 12 meses de tratamiento anticoagulante. b Apixaban 2,5 mg dos veces al día versus placebo. c Significativamente amplios ICs, incluyendo beneficios apreciables / daño y ninguna línea de efecto. d Bajo número de eventos. Bibliografía: Agnelli et al48 (AMPLIFY-EXT)
[Escriba aquí]
TA BL A 11 ] L os factores de r iesgo para l a sangr ía con la ter apia anticoagulan te y r iesgo estimado de hemor r agia grave en un B ajo, M oderado, yde Alto Riesgo categorías a Los factores de riesgo
Edad> 65 y 184 a 193 Edad> 75 y 184-188,190,192,194-202 Anterior sangrado 185,191-193,198,201-204 cáncer de 187.191.195.198.205 El cáncer metastásico 181204 Renal insuficiencia 185,191-193,196,199,201,206 La insuficiencia hepática 186189195196 trombocitopenia 195204 Golpe anterior 185 192 195 207 La diabetes 185.186.196.200.202 La anemia 185.189.195.198.202 El tratamiento antiplaquetario 186.195.196.202.208 El control anticoagulante pobre 189196203 Comorbilidad y la reducción de la capacidad funcional 191196204 Cirugía reciente 189209 , c Frecuentes caídas 195 El abuso de alcohol 191192195202 No esteroide anti-inflamatorio de drogas 210
Categorización del riesgo de hemorragia Estimación del riesgo absoluto del Mayor Sangría Bajo
Moderar
Alto riesgo de riesgo de Riesgo de correo correo correo ($ 2 (0 Riesgo (1 Riesgo Riesgo Factores) Factor) Factores)
La anticoagulación 0-3 mo f riesgo basal (%) Aumentado riesgo (%) riesgo total (%) La anticoagulación después de 3 meses primer f riesgo basal (% a / a) Aumento del riesgo (% A / a) riesgo total (% a / a)
[Escriba aquí]
0,6
1.2
4.8
1.0
2.0
8.0
1,6 g
3.2
12.8 h
0.3 i 0,5
0,6 1.0
$ 2.5 $ 4.0
0.8 j
1.6 j
$ 6.5
AT 9 ¼ 9ªEdi ción de la antitr ombótico Or ientación. De AT9. Desde AT9, las referencias de sangrado con factores individuales se han añadido 193 206 210 ; no esteroide anti-inflamatorio de drogas ha sido añadido como un factor de riesgo; una revisión sistemática ha descrito el riesgo de TEV pacientes del ensayo que fueron asignados aleatoriamente a ningún tratamiento antitrombótico 211 ; y varias publicaciones recientes han comparado reglas de predicción clínica de sangrado en diversaspoblaciones. 193,212-216 b La mayoría de los estudios evaluaron los factores de riesgo de sangrado en pacientes que estaban en tratamiento con AVK. El riesgo de hemorragia con diferentes anticoagulantes no se aborda en esta tabla. El aumento de la hemorragia asociada con un factor de riesgo variará con: (1) la gravedad del factor de riesgo (por ejemplo, localización y extensión de la enfermedad metastásica; recuento de plaquetas); (2) las relaciones temporales (por ejemplo, el intervalo de una cirugía o de un anterior episodio de sangrado 197 ); y (3) el grado de eficacia se corrigió una causa previa de sangrado (por ejemplo, sangrado del tracto gastrointestinal superior). c Importante para la anticoagulación parenteral (por ejemplo, en primer lugar 10 d), pero menos importante que a largo plazo o la anticoagulación prolongada. d Aunque hay pruebas de que el riesgo de sangrado aumenta con el prevalencia de factores de riesgo, 187.188.192.194.195.196.198.201.202.204.217. 218 l a esquema de categorización se sugiere aquí no se ha validado. Más aún, un solo factor de riesgo, cuando es grave, dará lugar a un alto riesgo de sangrado (por ejemplo, cirugía mayor en el pasado 2 d; trombocitopenia grave). E Comparado conbajo riesgo los pacientes, de riesgo moderado pacientes se
[Escriba aquí]
supone que tienen un doble riesgo y de alto riesgo los pacientes se supone que tienen una óctuple riesgo de hemorragia grave. 79.185.187.189.195.196.198.204 f Estimamos que la anticoagulación se asocia con una 2,6 veces aumento de hemorragia grave basada en la comparación de la anticoagulación prolongada sin anticoagulación extendida (Tabla 6 en AT9 1 ). El riesgo relativo de hemorragia mayor durante los primeros 3 meses de tratamiento puede ser mayor que durante el tratamiento prolongado con AVK porque: (1) la intensidad de la anticoagulación con la terapia parenteral inicial puede ser mayor que con la terapia con AVK; (2) el control anticoagulante será menos estable durante los primeros 3 meses; y (3) predisposiciones a anticoagulante inducido por hemorragia pueden ser descubiertos durante los primeros 3 meses de tratamiento. 189 198 203 Sin embargo, los estudios de pacientes con síndromes coronarios agudos no sugieren una relación superior a 2,6 riesgo de hemorragia grave con anticoagulación parenteral (por ejemplo, HNF, HBPM) en comparación con el control. 219220 g 1.6% corresponde a la media de hemorragia grave con HNF inicial o terapia de HBPM seguido de tratamiento con AVK (Tabla 7 en AT9 1 ). Se estimó el riesgo inicial, asumiendo un riesgo relativo de 2,6 de hemorragia grave con anticoagulación (nota f). h En consonancia con la frecuencia de hemorragia grave observada por el casco en pacientes de "alto riesgo". 209 i Nuestro estimado riesgo inicial de hemorragias graves para bajo riesgo los pacientes (y ajustado para moderado y alto riesgo grupos adaptados al pie de página e). j En consonancia con la frecuencia de hemorragias graves durante los estudios prospectivos de anticoagulación prolongada de TEV (Tabla 6 en AT9 1 ).64,65,80,189,22
TABLA 12 ] Resumen de los resultados: 6, 12, o 24 meses frente a 3 o 6 meses como mínimo Duración de la anticoagulación de TEV
Efectos absolutos previstos
Número de participantes (Estudios) resultados Mortalidad
Seguir 1.736 (7 estudios) 1-3 y
TEV recurrente
2.466 (8 estudios) 1-3 y
La hemorragia mayor 2.466 (8 estudios) 1-3 y
Calidad de la La evidencia (GRADE)
Efecto relativo (IC del 95%)
Sin riesgo La diferencia de riesgo con con E El uso prolongado Uso xtended (95% CI)
41 por cada 4442 RR 1,39 1.000 16 más por cada 1.000 (Del 4 al menos 46 Moderado c , d , e(0,91-2,12) más) porque imprecisión 128 por cada 18 menos por cada 4442 RR 0,88 1.000 1.000 (De 40 a menos de 8 Moderado c , d , e(0,71-1,09) más) porque imprecisión 12 por cada 4442 RR 1,78 1.000 9 más por cada 1.000 (De 1 a menos de 27 Moderado c , d , e(0,95-3,34) más) porque imprecisión
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control en los estudios) se proporciona en los pies de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). DACUS= Duración óptima de la Warfarina- Embolia Pulmonar italiana; DOTAVK = duración óptima del tratamiento anticoagulante; WODIT-TVP=duración óptima de la warfarina Trombosis Venosa Profunda Italiana; WODIT-PE = duración óptima de la warfarina - embolia pulmonar. Ver tabla 1, 4y 6 leyendas para la expansión de otras abreviaturas y GRADE Grupo de Trabajo de grado de evidencia. a Variación de la duración de los estudios de seguimiento (10 meses-3 años) y en la duración del tiempo limitado de AVK (3-6 meses). b AVK co mo NOACs no están incluido s.
El momento de la asignación al azar con respecto al inicio del tratamiento 223 y la duración del 227 tratamiento varió entre los estu dios: Pineda et a223 y 60 222 del diagnóstico; y Agnelli et al, Eischer et al, y Couturaud et al al azar después del inicial 3 meses Campbell et al224 aleatorizado el momento 227 (Agnelli et al ) o 6 meses (Eischer y col 224 Couturaud et al60) De tratamiento223para detener o continuar el224.225 tratamiento. La duración del tratamiento fue de 6 meses en Agnelli et al 60(Provocado PE) y Pineda et al,227 , 12 meses en Agnelli et al (TVP sin provocación; no provocado PE), 24 meses en Couturaud et al, y 30 meses en Eischer et al. En general, el diseño del estudio era fuerte. Ningún estudio se 222 223 detuvo temprano por beneficio; 3 detenimientos antes de tiempo debido a la lentitud del reclutamiento (Campbell et al, Pineda et al, Eischer et al227 ) Y 1 debido a la falta de beneficio (Agnelli et al224 ). En 1 estudio (Campbell et al222 ), El 20% de los resultados de TEV no fue objetivamente 60 confirmado. Los pacientes y los cuidadores estaban cegados en Couturaud et al, pero ninguno de los otros estudios fue así. Los adjudicadores de los resultados estaban cegados en todos menos en 1 estudio (Campbell et al222 ). Todos los estudios utilizaron ocultamiento de la asignación al azar efectiva, análisis por intención de tratar, y una frecuencia inexplicable de abandono. Las poblaciones de estudio variaron entre los estudios: Pineda et al223 TVP proximal y PE inscritos, provocado y no provocado; C ampbell et al,222 TVP distal aislada, TVP proximal, y PE inscritos, provocado y no provocado; Agnelli et al224 se había provocado la asignación al azar separadas para e l PE (3 vs 6 meses) y no provocado (3 vs 12 meses); Agnelli et al225 TVP proximal inscrito no provocada; Eischer et al227 TVP inscrito sin provocación aislada, TVP proximal, y PE con altos niveles de factor de VIII; y Couturaud et al60 PE incrita no provocado. e IC incluyen tanto los valores que sugieren ningún efecto y los valores que sugieren ya sea ben eficio o daño. Bibliografía: Ca mpbell et al,222 Pineda et al223 (DOTAVK), Agnelli et al224 (WODIT-PE provocado y no provocado), Agnelli et al225 (WODIT-TVP), Couturaud et al60 (PADIS-PE), Siragusa y col226 (Dacus), Eischer et al227 (AUREC-FVIII) C
d
[Escriba aquí]
Evaluación de la Terapia Anticoagulante Extendida Desde
Cuando se escribió AT9, se evaluó el tratamiento extendido de TEV con terapia VKA en seis estudios (en su mayoría pacientes con TVP proximal no provocada o PE46,61-64 o un segundo episodio de VTE65) y con un NOAC (rivaroxaban vs placebo) en un estudio de desde AT9, ningún estudio ha comparado el tratamiento ampliado de VKA con la suspensión de anticoagulantes, aunque la gran reducción de la recurrencia VTE con 18 meses adicionales de tratamiento con VKA en comparación con el placebo (es decir, antes de que el fármaco del estudio se detuviera) en el estudio PADIS60 apoya las estimaciones de AT9 para la eficacia de la terapia VKA extendida. Desde AT9, dos estudios adicionales han comparado el tratamiento prolongado de NOAC (dabigatran, 47 apixaban48) con el tratamiento de detención (es decir, placebo). Estos dos estudios,y el estudio previo que evaluó el tratamiento prolongado con rivaroxabano, encontró que la terapia prolongada con estos tres regímenes de NOAC redujo la TEV recurrente al menos en un 80% y se asoció con un modesto riesgo de sangrado (Tablas 8-10, e-Tables 10-12) Estos tres estudios, sin embargo, incluyeron poblaciones heterogéneas de pacientes (es decir, no se limitaron a TEV no provocada) y sólo siguieron pacientes de 6 a 12 meses, lo que limita las implicaciones de sus hallazgos en relación con la terapia extendida. Al considerar los riesgos y beneficios de la anticoagulación extendida en esta actualización, el panel AT10 decidió utilizar las mismas estimaciones para la reducción de la recurrencia TEV y el aumento del sangrado con anticoagulación que utilizamos en AT9, y que se basan en terapia VKA. Nuestro razonamiento fue: (1) VKA sigue siendo ampliamente utilizado para el tratamiento AT9:
[Escriba aquí]
prolongado de TEV; (2) sentimos que había evidencia de diferencias en la eficacia y sangrado durante la terapia prolongada para justificar las recomendaciones para NOACs, como grupo o como agentes individuales; Y (3) nuestras recomendaciones sobre si utilizar o no la terapia prolongada no fueron sensibles a suponer que había un tercio de reducción de la hemorragia con terapia prolongada con el riesgo estimado de hemorragia con que se muestran en la Tabla 11 y se utilizaron en AT9 (por ejemplo, con una NOAC comparada con VKA) 27,31,35,49 (La única recomendación para cambiar sería una fuerte En lugar de una débil recomendación a favor de los pacientes con un segundo TEV no provocado que tuvo un riesgo moderado de sangrado ) Una mejor selección de pacientes para la terapia de TEV extendido: La más común y
dificil decisión de culto sobre si se debe dejar anticoagulantes después de un curso de duración limitada o utilizar la terapia extendida es en pacientes con una primera TVP proximal no provocada o PE sin un alto riesgo de sangría. En este subgrupo de pacientes, sexo del paciente y nivel de dímero-D medido alrededor de 1 mes después de interrumpir el tratamiento anticoagulante puede ayudar a estratificar aún más el riesgo de recurrencia de TEV. 6669 Los hombres tienen alrededor de un 75% más alto (1,75 veces) el riesgo de recurrencia en comparación con las mujeres, mientras que los pacientes con un resultado positivo del dímero D en consecuencia tienen casi el doble del riesgo de recurrencia en comparación con aquellos con un dímeroD negativo, y el valor predictivo de estos dos factores parece ser aditivo. El riesgo de recurrencia en mujeres con un posttratamiento y un dímero-D negativo parece ser similar al riesgo que hemos
estimado para los pacientes con TVP proximal fue provocado por un factor de riesgo transitorio menor (aproximadamente 15% de
o PE que provocada o EP y un riesgo bajo o moderado
recurrencia a los 5 años) ; en consecuencia, el
sexo del paciente y la medición del dímero-D a un mes después de suspender el tratamiento anticoagulante puede influenciar la decisión de tratamiento. Si se hace evidente que, durante la fase extendida del tratamiento, hay diferencias importantes en el riesgo de recurrencia o sangrado con los diferentes agentes anticoagulantes, agentes específicos recomendados para el tratamiento prolongado, pueden llegar a ser justificados.
argumento a favor de la anticoagulación prolongada en estas mujeres no es fuerte, lo que sugiere que la prueba del dímero D podrían influir en la decisión de pacientes mujeres. El riesgo de recurrencia en los hombres con un dímero D negativo no es mucho menor que el riesgo de recidiva general que hemos estimado para los pacientes con TVP proximal no provocada o PE (aproximadamente 25% en comparación con aproximadamente el 30% de
recurrencia
a los 5 años); en
consecuencia, el argumento a favor de la anticoagulación prolongada en estos hombres sigue siendo considerable, lo que sugiere que el dímero D. Las pruebas, que a menudo no influencian en la decisión de hombres. Debido a que todavía hay incertidumbre acerca de cómo utilizar la prueba del dímero-D y el sexo de los pacientes para tomar decisiones sobre el tratamiento prolongado en pacientes con una TEV no provocada en primer lugar, no hemos hecho recomendaciones basadas en estos factores. Recomendaciones revisadas: Estos son sin cambios desde AT9 con una pequeña excepción. Una observación de calificación ha sido añadido a la recomendación que sugiere que el tratamiento prolongado sobre la interrupción del tratamiento a los 3 meses en pacientes con una primera TVP proximal no durante 3 meses más la terapia extendida si hay un riesgo bajo o moderado sangrado (Grado 2B), y se recomienda el tratamiento durante 3 meses más de tratamiento prolongado si hay un alto riesgo de sangrado (Grado 1B). Observaciones: En todos los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante [Escriba aquí]
de hemorragia; esta observación señala que el
5.
En pacientes con TVP proximal de la pierna o PE provocada por la cirugía, se recomienda el tratamiento con anticoagulación durante 3 meses más de (I) el tratamiento de un período más corto (Grado 1B), (II) tratamiento de una más larga, de tiempo limitado período (por ejemplo, 6, 12, o 24 meses) (Grado 1B), o (III) La terapia prolongada (sin fecha de parada programada) (Grado 1B). 6. En pacientes con TVP proximal de la pierna o PE provocado por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico, se recomienda el tratamiento con anticoagulación por 3 meses más (I) el tratamiento de un período más corto (Grado 1B) y (II) tratamiento de un periodo de tiempo limitado más largo (por ejemplo, 6, 12, o 24 meses) (Grado 1B). Sugerimos el tratamiento con anticoagulación
prolongado, el uso continuo de tratamiento debe ser reevaluado a intervalos periódicos (por ejemplo, anualmente). En pacientes con TVP distal aislada 7. de la pierna provocada por cirugía o por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico, que sugieren el tratamiento con anticoagulación durante 3 meses más el
tratamiento de un período más corto (Grado 2C); se recomienda el tratamiento con anticoagulación durante 3 meses sobre el tratamiento de un periodo de tiempo limitado más largo, (por ejemplo, 6, 12, o 24 meses) (Grado 1B); y se recomienda el tratamiento con anticoagulación durante 3 meses más la terapia prolongada (sin periodo limitado) (Grado 1B). Observaciones: La duración del tratamiento
de los pacientes con DVT (trombosis venosa profunda) distal aislada se refiere a los pacientes en los que se ha tomado la decisión de tratar con terapia anticoagulante; Sin embargo, se prevé que no todos los pacientes a los que se les diagnostica DVT (trombosis venosa profunda) distal aislada recibirán anticoagulantes. 8. En los pacientes con una DVT (trombosis venosa profunda) no provocado de la pierna (distal aislada o proximal) o PE (embolia pulmonar);, se recomienda el tratamiento con anticoagulación durante al menos 3 meses más de tratamiento de una duración más corta (Grado 1B), y recomendamos el tratamiento con anticoagulación durante 3 meses durante el tratamiento de un período más largo y limitado en el tiempo (por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B). Observaciones: Después de 3 meses de
tratamiento, los pacientes con TVP (trombosis venosa profunda) no provocada de la pierna o PE(embolia pulmonar); deben ser evaluados para la relación riesgo-beneficio de la terapia extendida. La duración del tratamiento de los pacientes con TVP (trombosis venosa profunda) distal aislada se refiere a los pacientes en quienes se ha tomado la decisión de tratar con terapia anticoagulante; Sin embargo, se prevé que no todos los pacientes a los que se les diagnostica TVP (trombosis venosa profunda)distal aislada recibirán anticoagulantes. * 9. En pacientes con una primera TEV (TROMBOEMBOLISMO VENOSO) que [Escriba aquí]
es una TVP proximal no provocada de la pierna o PE (embolia pulmonar) ;y que tienen un (i) riesgo de sangrado bajo o moderado (ver texto), se sugiere un tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de parada programada) durante 3 meses de terapia (Grado 2B), y (ii) riesgo alto de sangrado (ver texto), se recomienda 3 meses de tratamiento anticoagulante durante el tratamiento prolongado (sin fecha de parada programada) (Grado 1B) Observaciones: El sexo del paciente y el nivel
de dímero D medido un mes después de suspender el tratamiento anticoagulante pueden influir en la decisión de suspender o extender el tratamiento con anticoagulantes (ver texto). En todos los pacientes que reciben terapia anticoagulante prolongada, el uso continuo del tratamiento debe ser reevaluado a intervalos periódicos (por ejemplo, anualmente). 10. En pacientes con un segundo TEV no provocado y con un (i) bajo riesgo de sangrado (ver texto), se recomienda prolongar el tratamiento anticoagulante (sin fecha de parada programada) durante 3 meses (Grado 1B); (Ii) riesgo de hemorragia moderada (ver texto), sugerimos terapia anticoagulante prolongada durante 3 meses de tratamiento (Grado 2B); O (iii) alto riesgo de sangrado (ver texto), sugerimos tres meses de terapia anticoagulante durante la terapia prolongada (sin fecha de parada programada) (Grado 2B) Observaciones: En todos los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante prolongado, el uso continuado del tratamiento debe ser reevaluado a intervalos periódicos (por ejemplo, anualmente). 11. En los pacientes con TVP de la pierna o PE y cáncer activo ( "trombosis asociada al cáncer") y que (i) no tienen un alto riesgo de sangrado, recomendamos un tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de parada programada) durante 3 meses (Grado 1B), y (ii) tienen un alto
riesgo de hemorragia, sugerimos un tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de parada programada) durante 3 meses de tratamiento (Grado 2B). Observaciones: En todos los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante prolongado, el uso continuado del tratamiento debe ser reevaluado a intervalos periódicos (por ejemplo, anualmente). Aspirina para Tratamiento Extendido de TEV
Resumen de la Pru eba
AT9 no se refirió a si había un papel para la aspirina o terapia antiplaquetaria en general, en el tratamiento de la TEV (tromboembolismo venoso) . Desde entonces, dos ensayos aleatorios han comparado la aspirina con el placebo para la prevención de la TEV recurrente en pacientes con una primera TVP no provocada proximal o PE que han completado 3 a 18 meses de terapia anticoagulante. Estos ensayos proporcionan
una evidencia de calidad moderada de que la terapia prolongada con aspirina reduce la TEV recurrente en aproximadamente un tercio. En estos ensayos, los beneficios de la aspirina superaron el aumento de sangrado, que no fue estadísticamente significativo (Tabla 13, eTabla 14). Los dos ensayos incluyeron pacientes con una primera TEV no provocada que no tuvieron un mayor riesgo de sangrado; pacientes en los que estas directrices han sugerido la terapia anticoagulante prolongado. Se espera que el tratamiento anticoagulante prolongado reduzca la TEV recurrente en más del 80% y el tratamiento prolongado de la NOAC (Anticoagulante oral sin vitamina K) puede estar asociado con el mismo riesgo de sangrado que la aspirina. Si los pacientes con una primera TEV no provocada disminuyen el tratamiento anticoagulante porque tienen factores de riesgo para Sangrado o porque [Escriba aquí]
tienen un riesgo de recidiva menor que el promedio, se espera que el beneficio neto de la terapia con aspirina sea menor que en los dos ensayos que evaluaron la aspirina para el tratamiento extendido de TEV. Basado en comparaciones indirectas, esperamos que el beneficio neto del tratamiento anticoagulante prolongado en pacientes con TEV no provocada sea sustancialmente mayor que los beneficios de la terapia prolongada con aspirina. Por consiguiente, no consideramos la aspirina una alternativa razonable al tratamiento anticoagulante en pacientes que desean terapia extendida. Sin embargo, si un paciente ha decidido suspender los anticoagulantes, la prevención de la TEV recurrente es uno de los beneficios de la aspirina (también pueden incluir reducciones en la trombosis arterial y cáncer de colon) que debe equilibrarse con el riesgo de la aspirina de sangrado y molestias. El empleo de aspirina también debería ser reconsiderado cuando los pacientes con VTE paran la terapia anticoagulante porque la aspirina puede haber sido parada cuando los anticoagulantes fueron comenzados (Tabla 13, e-Tabla 14). Observaciones:
Debido a que se espera que la aspirina sea mucho menos efectiva en la prevención de la TEV recurrente que los anticoagulantes, no consideramos la aspirina una alternativa razonable a la terapia anticoagulante en pacientes que reciben terapia prolongada. Sin embargo, si un paciente ha decidido suspender los anticoagulantes, la prevención de la TEV recurrente es uno de los beneficios de aspirina que necesita ser equilibrada contra el riesgo de sangrado y molestias. Los usos de aspirina también deben ser reevaluados cuando los pacientes dejan de terapia anticoagulante porque la aspirina puede haber sido suspendida cuando se iniciaron los anticoagulantes.
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, la mediana del grupo de control en todos los estudios de riesgo) es proporcionada en las notas de pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y sus IC del 95%). ASPIRE ¼ de la Aspirina para prevenir el tromboembolismo venoso recurrente; HR ¼ cociente de riesgo; INSPIRE ¼ Colaboración Internacional de Ensayos de Aspirina para el Trombo embolismo Venoso Recurrente; WARFASA® Aspirina para la Prevención del Trombo embolismo Venoso Recurrente (la Warfarina y la Aspirina). Véase la Tabla 1 leyenda para la expansión de otras abreviaturas y Grados de evidencia del grupo de trabajo. a. El estudio de Brighton et al70 se detuvo tempranamente e incluyó sólo un tercio de los pacientes previstos. b. ICC incluye valores que sugieren que no hay efecto y valores que sugieren beneficio o daño. c. Estimación basada en Simes et al72 (INSPIRE) de síntesis de Brighton et al (ASPIRE) y Becattini et al71 (WARFASA). d. Estimación tomada de Douketis et al.228 Bibliografía: Simes et al72 (INSPIRE)
[Escriba aquí]
Si y cómo prescribir anticoagulantes para pacientes con TVP distal aislada Resumen de la evidencia El ultrasonido desalentó los exámenes de rutina de toda la pierna (es decir, incluyendo las venas distales) en pacientes con sospecha de TVP, reduciendo la frecuencia con la que se diagnostica TVP distal aislada.1,73 La justificación de no examinar de forma rutinaria las venas distales en los pacientes que han tenido TVP proximal excluidos es que: (1) otra evaluación ya puede indicar que la TVP distal aislada es poco probable que esté presente o sea improbable que cause complicaciones si está presente (por ejemplo, baja probabilidad clínica de TVP, el dímero-D es negativo); (2) si no se cumplen estas condiciones, se puede repetir el examen de las venas proximales puede hacerse después de una semana para detectar la posible extensión de la TVP y la necesidad de tratamiento; y (3) los hallazgos falsos-positivos para TVP ocurren más a menudo con los ultrasonidos de la parte distal en comparación con las venas proximales.1,73,74 Si se diagnostican las venas de la pantorrilla (generalmente con ultrasonido) y se diagnostica TVP distal aislada, hay dos opciones de manejo: (1) tratar a los pacientes con tratamiento anticoagulante o (2) no tratar a los pacientes con tratamiento anticoagulante a menos que se detecte la extensión de su TVP en una ecografía de seguimiento (por ejemplo, después de 1 y 2 semanas, o antes si
hay preocupación; No hay un protocolo ampliamente aceptado para la vigilancia en los EE.UU. Debido a que alrededor de un 15% de las TVP distal aisladas no son tratadas, posteriormente se extienden a la vena poplítea y causa EP, en estos casos no es aceptable ni anticoagular ni hacer la vigilancia para detectar la extensión del trombo. [Escriba aquí]
En AT9, juzgamos que había evidencia de alta calidad que la terapia anticoagulante fue eficaz para el tratamiento de la TVP y EP proximales, pero la incertidumbre de los beneficios de la anticoagulación superan sus riesgos en pacientes con TVP distal aislada debido a su menor riesgo de TEV progresiva o recurrente. Sugerimos algunos factores de riesgo para la extensión de la TVP distal que favorecería la anticoagulación sobre la vigilancia: (1) D-dímero es positivo (particularmente cuando está marcadamente así que sin una razón alternativa); (2) la trombosis es extensa (por ejemplo,> 5 cm de largo, implica múltiples venas, > 7 mm en diámetro máximo); (3) la trombosis es cerca de las venas proximales; (4) no hay factor provocador de la TVP reversible; (5) cáncer activo; (6) historia de TEV; Y (7) estado de hospitalización.1,75-77,80-84 Consideramos trombosis que está confinada a las venas musculares del ternero (ie, soleus, gastrocnemius) para tener un menor riesgo de extensión que de la trombosis que involucra la axial (Es decir, verdaderas profundas, peroneales y tibiales) .76,81,85 Los síntomas graves favorecen la anticoagulación, un alto riesgo de sangrado (Tabla 11) favorece la vigilancia y la decisión de utilizar anticoagulación o vigilancia se espera que sea sensibles a las preferencias del paciente. Anticipamos que las TVP distales que se detectan utilizando un enfoque selectivo para la pierna entera a menudo satisfarán los criterios para anticoagulación inicial, mientras que la TVP distal detectada por rutina para la pierna entera a menudo no. La búsqueda bibliográfica actualizada no identificó ningún nuevo ensayo clínico aleatorio para evaluaron el manejo de pacientes con TVP distal aislada. Dos nuevas revisiones sistemáticas y una revisión narrativa dirigieron tratamiento para TVP distal aislada. Además resumiendo los datos disponibles consistentes con AT9, se enfatizar las limitaciones de la evidencia disponible. En ausencia de nuevas pruebas sustantivas, el Grupo hizo suyas las recomendaciones AT9 sin revisión. Las pruebas que apoyan estas recomendaciones permanecen en baja calidad porque no se basa en comparaciones
directas de las dos estrategias de gestión, y la trombosis aguda de la vena iliofemoral capacidad de predecir la extensión de la TVP [CAVENT]) que evaluó a corto plazo (por distal es limitada. ejemplo, Permeabilidad y sangrado), pero no a 13. En pacientes con TVP distal aguda largo plazo (por ejemplo, PTS) aislada de la Pierna y (i) sin síntomas severos El estudio CAVENT ha informado desde entonces o factores de riesgo para su extensión (ver Que el CDT redujo la PTS, no alteró la calidad de texto), sugerimos una imagen en serie de la vida, y Parece ser rentable (Cuadro 14, e-Tabla Venas profundas durante 2 semanas sobre la 15) .89-92 Un análisis retrospectivo encontró que anticoagulación (Grado 2C), Y (ii) con CDT (3649 Pacientes) se asoció con un aumento síntomas severos o factores de riesgo para de la transfusión (doble), sangrado intracraneal extensión (ver texto), sugerimos (tres veces más), EP (1,5 veces), y la inserción del anticoagulación con Imágenes en serie de las filtro de vena cava (doble); Los resultados a largo venas profundas (Grado 2C). plazo y la PTS no fueron reportados.93 Un Observaciones: Los pacientes con alto riesgo de registro prospectivo de un solo centro encontró sangrado tienen más Probabilidades de que la CDT asistida en la enfermedad iliofemoral beneficiarse de la imagen en serie. Pacientes aguda (87 pacientes) alcanzó altas tasas de que colocan un alto interés en evitar los permeabilidad venosa, rara vez asociada con inconvenientes de repetir sangrado, y que sólo el 6% de los pacientes tenía Imagen y un bajo interés en el inconveniente de PTS a 1 año.94 Esta nueva evidencia no ha Tratamiento y el potencial de sangrado es llevado a un cambio en nuestra recomendación probable que elijan la anticoagulación inicial para el uso de CDT en pacientes con TVP. sobre la imagen en serie. Aunque la calidad de la evidencia ha mejorado, la 14. En pacientes con TVP aguda, aislada y calidad general sigue siendo baja debido a una distal de La pierna que se maneja con imprecisión muy seria. Inalterado de AT9, anticoagulación, nosotros Recomendamos el proponemos que los pacientes que tienen más uso de la misma anticoagulación para probabilidades de beneficiarse de CDT tienen pacientes con TVP proximal aguda (Grado TVV iliofemoral, síntomas de <14 días, buen estado funcional, esperanza de vida de >= 1 año y 1B). un bajo riesgo de sangrado (Tablas 14 y 15, e 15. En pacientes con TVP aguda, aislada y Tabla 15). distal de la pierna que se manejan con imágenes en serie, (I) no recomiendan anticoagulación si el trombo no se extiende (Grado 1B), (ii) Es sugerencia de anticoagulación si el trombo se extiende pero permanece confinado a las venas distales (Grado 2C), y (iii) Se recomienda Anticoagulación si el trombo se extiende en las Venas proximales (Grado 1B).
Debido a que el balance de riesgos y beneficios con CDT es incierto, consideramos que la terapia anticoagulante sola es una alternativa aceptable a la CDT en todos los pacientes con TVP aguda que no tienen gangrena venosa inminente. En pacientes con TVP proximal aguda de la pierna, se sugiere la terapia anticoagulante sola sobre CDT (Grado 2C). Los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de CDT CDT para TVP aguda de la pierna (ver texto), que atribuyen un alto valor a la prevención de PTS, y un valor menor a la complejidad inicial, coste y riesgo de sangrado Resumen de la Prueba con CDT, probablemente elegirán CDT sola. En el momento de AT9, hubo un pequeño Anticoagulación estudio aleatorizado comparando el efecto de CDT vs un anticoagulante solo en el desarrollo de PTS, y otro más grande Ensayo aleatorio (Venous dirigido por catéter trombólisis en [Escriba aquí]
Tabla 14. Resumen de hallazgos: Eliminación de trombos asistidos por catéter versus anticoagulación sola para la TVP de pierna aguda
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas a pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). CAVENT ¼ Trombolisis venosa dirigida por catéter en la trombosis aguda de la vena iliofemoral; EQ-5D ¼ EuroQol - 5 Dimensiones; STP ¼ síndrome posttrombótico; QoL ¼ calidad de vida. Vea las leyendas de la Tabla 1 y 4 para ampliar otras abreviaturas y los grados de evidencia del GRADE Working Group. ACI incluye valores que sugieren beneficio y daño. BNúmero reducido de eventos. CMedidas reportadas por Enden et al90 (CAVENT). DEstimado tomado de Watson et al.229 El estudio 1 incluido para este resultado fue Enden et al90 (CAVENT). Los riesgos de eBaseline para TEV recurrente no fatal y para hemorragia mayor derivados de Douketis et al.231 fLa mayoría de los episodios hemorrágicos ocurren durante los primeros 7 d. G Esta estimación se basa en Watson et al.229 El estudio 1 incluido para este resultado fue Enden et al90 (CAVENT). Para PTS a los 6 meses, los datos publicados por Enden et al90 (CAVENT) proporcionan una estimación de RR de 0.93 (0.61 1.42) a través de Watson et al.229 hEsta estimación se basa en los hallazgos del estudio VETO.232 iPara PTS severa, El mismo RR de 0,46 y un riesgo basal de 13,8% 232, la reducción absoluta es de 75 menos PTS severa por 1.000 (de 29 menos a 138 menos) durante 2 años. JEnunciado patencia de Enden et al90 (CAVENT). KOpen-label. • Estimación de QoL específica de la enfermedad (VEINES -QOL) utilizada a los 24 meses de acuerdo con la asignación del tratamiento. MGeneric QoL (EQ-5D) a los 24 meses de acuerdo a la estimación de la asignación de tratamiento es la diferencia de media 0,04 (-0,01 a 0,17). Bibliografía: Watson et al229 se utilizaron para todos los resultados excepto la permeabilidad y la calidad de vida; Enden et al90 se utilizaron para estimar la permeabilidad; Enden y cols.230 utilizados para estimaciones de QoL.
[Escriba aquí]
[Escriba aquí]
Papel del filtro IVC además de la anticoagulación para la TVP o EP aguda Resumen de la evidencia Nuestra recomendación en la AT9 se basó principalmente en los hallazgos del ensayo aleatorio Prevención del Riesgo de Embolia Pulmonario por Interrupción (PREPIC) 95,96, que mostró que La colocación de un filtro IVC permanente aumentó la TVP, disminuyó la PE y no influyó en la VTE (DVT y PE combinados) o en la mortalidad. Desde entonces, varios registros han sugerido que los filtros IVC pueden reducir la mortalidad temprana en pacientes con TVVV aguda, aunque esta evidencia ha sido cuestionada.97101 El estudio aleatorizado recientemente publicado PREPIC 2 encontró que la colocación de un filtro IVC durante 3 meses no redujo PE recurrente , Incluyendo la PE mortal, en pacientes anticoagulados con EP y TVP que tuvieron factores de riesgo adicionales para TEV recurrente (Tabla 16, Tabla 16]
tabla-e 16) .102 Esta nueva evidencia es consistente con nuestras recomendaciones en AT9. Sin embargo, debido a la incertidumbre sobre si existe algún beneficio en la colocación de un filtro de IVC en pacientes anticoagulados con PE severa (por ejemplo, con hipotensión), esto es hecho por algunos expertos, nuestra recomendación contra la inserción de un filtro IVC en pacientes con EP aguda Que son anticoagulados pueden no aplicarse a este subgrupo seleccionado de pacientes. Aunque el estudio PREPIC 2 ha mejorado la calidad de la evidencia para esta recomendación, la calidad general sigue siendo moderada debido a la imprecisión (Tabla 16, e-Tabla 16). El panel AT10 decidió no combinar los resultados de CTEPH que no son candidatos para la tromboendarterectomía pulmonar pueden beneficiarse de otras intervenciones mecánicas y farmacológicas diseñadas para disminuir la presión arterial pulmonar.
Resumen de hallazgos: Filtro IVC temporal vs sin filtro IVC temporal en adici ón con anticoagulación para TVP o EP aguda
Resultados
Todas las causas de muerte
PE recurrente Sangrado important e
Nº de participa ntes (estudi os) seguimiento
399 (1) estudio 3 meses
Prevé efectos absolutos
Calidad de la Evidencia (grado)
Moderado
c, d
A causa de la imprecisión
399 Moderado c, d (1) estudio 3 A causa de la meses imprecisión 399 (1) estudio 3 meses
b,e
Moderada
A causa de la imprecisión
Efecto relativo (95% IC)
RR 1.25 (0.62.6)
RR 2.00 (0.517.89)
RR 0.80 (0.321.98)
Riesgo sin filtro IVC temporal en adición con anticoagulación
60 per 1,000
15 per 1,000 50 per 1,000
La diferencia de riesgo con filtro IVC temporal (95% IC)
15 más por 1.000 (de 24 menos a 96 más)
15 más por 1,000 (de 7 menos a 104 más)
10 más por 1,000 (de 34 menos a 49 más)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas a pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) es Basado en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención (y su IC del 95%). IVC ¼ vena cava inferior. Ver Tabla 1 y 4 Leyendas para la expansión de otras abreviaturas y GRADE Working Group grados de evidencia. a Todos los pacientes recibieron terapia anticoagulante de dosis completa de acuerdo a l as pautas durante al menos 6 meses. b La extirpación del filtro se intentó en 164 pacientes y tuvo éxito en 153 (93,3%). c IC incluye valores que sugieren que no hay efecto y valores que sugieren beneficio o daño. re d 237 Pequeño número de eventos. Bibliografía: Mismetti et al (PREPIC 2)
[Escriba aquí]
los estudios PREPIC y PREPIC 2 debido a diferencias en el tipo de filtro utilizado, la duración de la colocación del filtro, y las diferencias en la duración del seguimiento. 17. En pacientes con TVP o EP aguda que son tratados con anticoagulantes, se recomienda el uso de un filtro IVC (Grado 1B). Medias de compresión para prevenir PTS Resumen de la Prueba AT9 sugirió el uso rutinario graduado de medias compresivas durante 2 años después de DVT para reducir el riesgo de PTS. Esa recomendación se basó principalmente en las conclusiones de dos pequeños ensayos clínicos aleatorizados de un solo centro en los que, los pacientes y el personal del estudio no estaban cegados al uso de medias (no hubo placebo de medias). 103-105 La calidad de las pruebas fue moderado debido al riesgo de sesgo resultante de la falta de Cegamiento en el resultado que tiene un componente subjetivo grande y debido a la grave imprecisión del resultado combinado de los dos ensayos. (Tabla 17, e-Tabla 17). Desde AT9, un studio multicéntrico más grande, controlado con placebo. Ensayo de bajo riesgo de sesgo encontró que el uso rutinario de las medias de compresión no redujeron la PTS ni tienen otro beneficio importante. Con base en este ensayo, ahora sugerimos que las medias de compresión
[Escriba aquí]
graduadas no se utilicen rutinariamente para prevenir el STP y considerar la calidad la evidencia que es moderada (Tabla 17, tabla e-17). El mismo estudio encontró que el uso rutinario de las medias de compresión no redujeron el dolor en los 3 meses después del diagnóstico de la TVP (Tabla 17, e-Tablas 2 Y 17) .107 Este hallazgo, sin embargo, no significa que las medias de compresión graduadas no reducirán las síntomas agudos de la TVP o síntomas crónicos en aquellos han desarrollado PTS. * 18. En pacientes con TVP aguda de la pierna, se sugiere no usar medias de compresión para prevenir PTS (Grado 2B). Observaciones: Esta recomendación se centra en la prevención de las complicaciones crónicas de la STP y no sobre el tratamiento de los síntomas. Para los pacientes con síntomas agudos o crónicos, el ensayo de compresión graduada de medias a menudo la justifica. Si se debe tratar la PE subescendente Resumen de la Evidencia PE subescendente se refiere a PE que se limita a las arterias pulmonares secundarias. Si estos pacientes deben ser tratados, una pregunta que no fue tratada en AT9. Ha crecido en importancia porque las mejoras en la angiografía pulmonar de TC han aumentado la frecuencia con la que se diagnostica la PE secundaria, (Es decir, de aproximadamente el 5% a más del 10% de
Tabla 17]
Resumen de Resultados: Las medias de compresi ón elásticas versus NO compresi ón elásticas para evitar PTS en la pierna
Resultados
PTS. Puntuación Villaltaa
Nº de participa ntes (estudi os) seguimiento
803 (1) estudio 6 meses
Prevé efectos absolutos
Calidad de la Evidencia (grado)
4442
Moderado
b
A causa de la imprecisión
Efecto relativo (95% IC)
Riesgo sin medias de compresión el ásticas
Población de riesgo Moderadod
RR 1.01 (0.861.18)c
479 por 1.000
La TEV recurrent e
Dolor agudo de pierna
QoL.
803 (1) estudio 6 meses
742. (1 estudio) 60 días
803 (1 estudio)
4442 b,e
Moderada
La diferencia de riesgo con las medias de compresión el ásticas (95% IC)
5 más por cada 1.000 (de 67menos a más 86) Población de riesgo moderadog
RR 0.84 (0.54-1.31)f
A causa de la imprecisión
4442 e,h
Moderada
A causa de la imprecisión
4444
Alta
210 por 1.000
Menos de 34 por 1.000 (menos de 97 a 65 más)
La media de dolor de pierna aguda en los grupos de control fue de 1,13 el dolor de pierna gravedad fue evaluada 11 puntos en una escala numérica de puntuación de i dolor
La media de dolor de pierna aguda en los grupos de intervención fue más alto de 0,26 (0,03 inferior a 0,55 superior)i
La QoL media en los grupos de intervención fue 0,12 inferior (1,11 inferior a0.86 superior)
j
,
k
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, la mediana del grupo de control en todos los estudios de riesgo) es proporcionada en las notas de pie de página. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de c omparaci ón y el efecto relativo de la intervención (y sus IC del 95%). ECS ¼ de las medias de compresión elásticas; SF 36 ¼ Forma corta 36. Consultar Tabla 1 y 14 leyendas para la expansión de otras abreviaturas y el Grupo de Trabajo de grado grados de evidencia. Unapara los estudios incluidos, el número de eventos de PTS, evaluado por Villalta 's criteriosbbajo número de eventos. C hubo 3 estudios incluidos originalmente para esta medida de resultado (Brandjes et al.,103 Prandoni et al,104 y Kahn et al.106 [SOX]). Allí fue muy alta heterogeneidad entre los estudios 3, I 2 ¼ 92% (P < .01). El efecto combinado de los 3 estudios fue RR 0 .63 (0.35-1.13). Sin embargo, debido al alto riesgo de sesgo asociado con Brandjes et al.103 y Prandoni et al,104 se decidió centrarse en la estimación de la prueba de bajo riesgo, Kahn et al106 (SOX), que se utiliza aqu í .DEsta estimación se basa en las conclusiones del estudio de veto. 232 E incluye valores de CI sugiere ningún efecto y los valores sugieren beneficio o daño. Fhubo 3 estudios incluidos originalmente para esta medida de resultado (Brandjes et al., 103 Prandoni et al,104 y Kahn et al.106 [SOX]). El efecto combinado de los 3 estudios fue RR 0.91 (0.65-1.27). Sin embargo, debido al alto riesgo de sesgo asociado con Brandjes et al. 103 y Prandoni et al,104 se decidió centrarse en la estimación de la prueba de bajo riesgo, Kahn et al106 (SOX), que se utiliza aqu í . G Esta estimación es la media de 2 estimaciones derivadas de 2 estudios: 12,4% probable/de finite TEV170 y 29,1% confiinformó VTE.53 h CI amplio que incluya ningún efecto. Yo cálculo derivado de Kahn et al.107 Estimación basada en j veines-QOL mejora la puntuación de 5,8 puntos (SD 7.5) para active ECS vs 5.9 (SD 7.1) para placebo ECS. K SF-36 componente físico puntuación mejoró en 8,4 puntos (SD, 13.6) para active ECS vs 9,9 (SD, 13.2) para placebo ECS (diferenci a entre grupos de puntos -1.53, IC del 95%: -3.44 a 0.3 9; P ¼ .12). Bibliografía: Kahn et al 106 (SOX) de PTS y TEV recurrente; Kahn et al. 107 agudo dolor en la pierna
[Escriba aquí]
PE).108-111 Existe la incertidumbre sobre si estos pacientes deben ser anticoagulado por dos razones. En primer lugar, porque las anormalidades son pequeñas, es más probable que sea un hallazgo falso positivo de un diagnóstico de PE en el lado segmental o más en arterias pulmonares proximales un diagnóstico de PE subsegmentarios. 110,112116 En segundo lugar, porque un verdadero PE subsegmentarios es probable que hayan surgido a partir de una pequeña trombosis venosa profunda, se espera que el riesgo de TEV progresivo o recurrente sin anticoagulación a ser menor que en los pacientes con un PE grande. 110,111,117,118 Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó ningún ensayo aleatorio en pacientes con PE subsiguiente. Hay, sin embargo, evidencia de alta calidad para la e fi cacia y seguridad del tratamiento anticoagulante en pacientes con EP más grande, y se espera que esta a aplicar de manera similar a los pacientes con PE subsegmentaria. 1 Si el riesgo de TEV recurrente o progresivo es lo suficientemente alto como para justificar la anticoagulación en pacientes con EP subsegmentarios es incierto. 110111117 No hubo episodios de TEV recurrente en los informes retrospectivos que incluyeron alrededor de 60 pacientes con PE subsegmental y sin DVT y que no fueron anticoagulados. 100, 111 Sin embargo, en otro análisis retrospectivo, pacientes con PE subsegmental parecieron tener riesgo similar de VTE recurrente durante 3 meses de terapia anticoagulante, como los pacientes con PE mas grande, y un mayor riesgo que en pacientes en los que se sospechaba pero excluyo la PE.119 El Panel del At10 indico que, si la terapia anticoagulante no es una opción, los pacientes con PE subsegmental deberían tener exámenes con Ultrasonido bilateral para excluir DVT de las piernas. 110, 114 DVT también se debería excluir en otras localizaciones de alto riesgo, como las extremidades superiores son catéter venoso central. Si se detecta DVT, los pacientes requieren anticoagulación. Si la DVT no se [Escriba aquí]
detecta, es incierto si los pacientes deben ser anticoagulados. Si se toma la decisión de no anticoagular, hay la opción de hacer uno o mas ultrasonidos de seguimiento de las piernas para detectar ( y entonces tratar) una DVT proximal que este evolucionando.110,114 Pruebas en serie para DVT proximal han mostrado ser una estrategia de manejo segura para pacientes con sospecha de PE que scaneos ventilación perfusión no diagnósticos, muchos de los cuales se espera que tengan PE. Sugerimos que el diagnostico de PE subsegmental es mas probablemente correcto (es decir, positivo) si: 1 (1) el angiograma pulmonar TAC es de alta calidad con buena opacificacion de las arterias pulmonares distales; (2) hay múltiples defectos intraluminales; (3) los defectos afectan arterias subsegmentales mas proximales (es decir, mas grandes); (4) se ven defectos en mas de una imagen; (5) los defectos están rodeados de contraste mas que parecer ser adherentes a las paredes arteriales pulmonares; (6) los defectos se ven en mas de una proyección; (7) los pacientes son sintomáticos; como opuesto a la PE como hallazgo incidental; (8) hay una alta probabilidad clínica pretest de PE; y (9) el dimero-D esta elevado, particularmente si el incremento es marcado y de otro modo inexplicado. Además de si los pacientes verdaderamente tienen o no PE subsegmental, consideramos los siguientes como factores de riesgo para VTE recurrente o progresiva si los pacientes no son anticoagulados – pacientes que : están hospitalizados o tienen movilidad reducida por otro motivo; tienen cáncer activo (particularmente si es metastatico o siendo tratado con quimioterapia); o tienen factores de riesgo no reversibles para VTE como cirugía reciente. Además, una baja reserva cardiopulmonar o síntomas marcados que no se pueden atribur a otra condición favorecen la terapia anticoagulante, mientras que un alto riesgo de sangrado favorece no terapia anticoagulante. La decisión de anticoagular o no también se espera que sea sensible a las
preferencias del paciente. Los pacientes que nos son anticoagulados se les debe decir que regresen para reevaluación si los síntomas persisten o empeoran. *19. En pacientes con PE subsegmental (sin afectación de arterias pulmonares mas proximales) y sin DVT proximal en piernas que tienen (i) bajo riesgo de VTE recurrente (ver texto), sugerimos vigilancia clínica sobre la anticoagulación (Grado 2C), y (ii) alto riesgo de VTE recurrente (ver texto), sugerimos anticoagulación sobre la vigilancia clínica (Grado 2C).
Observaciones: Las imágenes por ultrasonido de las venas profundas de ambas piernas deberían obtenerse para excluir la DVT proximal. La vigilancia clínica puede ser suplementada con ultrasonidos en serie de las venas profundas de ambas piernas para detectar DVT en evolución (ver texto). Los pacientes y los médicos son mas propensos a optar por la vigilancia clínica sobre la anticoagulación si hay una buena reserva cardiopulmonar o un alto riesgo de sangrado. Tratamiento de PE aguda fuera del Hospital Resumen de la Evidencia Nuestra recomendación en el AT9 se baso en: (1) 2 ensayos aleatorizados de pacientes con PE aguda que recibieron LMWH por solo 3 días en el hospital121, o completamente en casa.122 comparados con tratados con LMWH en hospital por un periodo mas largo; (2) 15 estudios observacionales, 9 de los cuales fueron prospectivos, que evaluaron el tratamiento de PE agudo fuera del hospital1; y (3) experiencia a largo plazo de tratar DVT sin admisión al hospital. Desde el AT9, ningún ensayo aleatorizado adicional ha evaluado el tratamiento fuera del hospital de PE aguda. Muchos estudios observacionales prospectivos y retrospectivos han reportado hallazgos consistentes con los reportes previos, y os hallazgos de todos estos estudios se han incluido en un reciente metaanálisis sobre tratamiento de PE aguda fuera del hospital.123-125 Estudios que evaluaron NOACs para tratamiento de la PE aguda no reportaron la proporción de pacientes que fueron tratados completamente fuera del hospital, pero es probable que esto fuera poco común. [Escriba aquí]
El tratamiento de PE con un NOAC agudo inicial que no requiere terapia con heparina (eg, rivaroxaban, apixaban) facilita el tratamiento sin ingreso hospitalario. En consonancia con AT9, sugerimos que los pacientes que cumplen todos los criterios siguientes son adecuados para el tratamiento de PE aguda fuera del hospital: (1) clínicamente estables con buena reserva cardiopulmonar; (2) no hay contraindicaciones tales como sangrado reciente, enfermedad hepática o renal grave, o trombocitopenia severa (es decir, <70.000/mm3); (3) expectativa que pueda ser compatible con el tratamiento; y (4) el paciente se sienta lo suficientemente bien como para ser tratados en casa. Reglas de decisión clínica como la embolia pulmonar Índice de Severidad (PESI), ya sea el formulario original con score <85 o el formulario simplificado con puntuación de 0, puede ayudar a identificar pacientes con bajo riesgo, que son adecuados para el tratamiento en casa.126-131 sin embargo, consideramos que las reglas de predicción clínica como ayudas para la toma de decisiones y no requieren que los pacientes tienen una puntuación predefinida (por ejemplo, bajo riesgo PESI score) para ser considerados para el tratamiento en casa. De forma similar, aunque no nos sugieren la necesidad de evaluación rutinaria en pacientes con EP agudo, estamos de acuerdo en que la presencia de disfunción ventricular derecha o aumento de niveles de los biomarcadores cardíacos deben desalentar el tratamiento fuera del hospital.130,132-138 La calidad de la evidencia para el tratamiento de PE aguda en el hogar sigue siendo moderada debido a la marcada imprecisión. La versión actualizada de la recomendación ha sido modificado para que pacientes correctamente seleccionados pueden ser tratados completamente en casa, en lugar de simplemente ser dados de alta prematuramente. *20. En pacientes con bajo riesgo de PE y adecuadas circunstancias en su casa, sugerimos el tratamiento en el hogar o el alta temprana, por encima de los
estándares de desempeño (por ejemplo, después de los primeros 5 días de tratamiento) (grado 2B) El tratamiento trombolítico sistémico para PE Resumen de la evidencia
Se ha establecido desde hace tiempo que la terapia trombolítica sistémica acelera la resolución del PE como lo demuestra el rápido descenso de la presión de la arteria pulmonar, el aumento de la oxigenación arterial, y la resolución de defectos de perfusión, y que esta terapia aumenta el sangrado.1. El beneficio neto de mortalidad en el tratamiento con tromboliticos en pacientes con EP aguda, sin embargo deja una incertidumbre que depende de la base del tratamiento (es decir, sin terapia trombolítica). El riesgo de morir de PE aguda y el riesgo de sangrado. Los pacientes con Mayor riesgo de morir de EP y el menor riesgo de hemorragia obtienen el mayor beneficio neto de la terapia trombolítica. Los pacientes con el riesgo más bajo de Morir de PE y el mayor riesgo de hemorragia obtienen menos beneficios netos de la terapia trombolítica y son quienes pueden resultar perjudicados. El beneficio neto de mortalidad en el tratamiento con tromboliticos en pacientes con EP aguda, sin embargo deja una incertidumbre que depende de la base del tratamiento (es decir, sin terapia trombolítica). El riesgo de morir de PE aguda y el riesgo de sangrado. Los pacientes con Mayor riesgo de morir de EP y el menor riesgo de hemorragia obtienen el mayor beneficio neto de la terapia trombolítica. Los pacientes con el riesgo más bajo de Morir de PE y el mayor riesgo de hemorragia obtienen menos beneficios netos de la terapia trombolítica y son quienes pueden resultar perjudicados. Pruebas para el uso del tratamiento trombolítico en pacientes con EP Agudo: AT9 Las recomendaciones para el uso del tratamiento trombolítico en PE aguda se basaron en pruebas de baja calidad.1.139 en ese momento, sólo alrededor de 800 pacientes con EP aguda fueron aleatorizados a recibir [Escriba aquí]
terapia trombolítica o terapia anticoagulante sola y, por consiguiente, las estimaciones de la eficacia, la seguridad, y la mortalidad global fueron muy imprecisas. Además, las pruebas que enrolaron a estos 800 pacientes tenían un alto riesgo de sesgo y hubo una fuerte sospecha que hubo un informe selectivo de los estudios que favorecían la terapia trombolítica (es decir, el sesgo de publicación). Estudios aleatorios han establecido claramente que la terapia trombolítica aumenta el sangrado en pacientes con infarto agudo de miocardio,140 pero que la evidencia era indirecta cuando se aplica a los pacientes con EP. Desde AT9, otros dos pequeños ensayos clínicos aleatorizados141,142 con mucho mayor juicio143 han evaluado la terapia trombolítica sistémica en cerca de 1.200 pacientes con EP agudo. Los resultados de estos nuevos estudios se han combinado con los de estudios anteriores en una serie de meta-análisis.144148 estos nuevos datos, reduciendo la imprecisión de las estimaciones de la eficacia y de la seguridad y el riesgo general de sesgo, han aumentado la calidad de las pruebas de baja a moderada para las recomendaciones sobre el uso de la terapia trombolítica sistémica en PE aguda (Tabla 18, tabla 18-E). La mayor parte de la nueva evidencia proviene del Pulmonary Embolism Trial de trombólisis, (Ensayo de trombolisis en embolismo pulmonar) que aleatorizó 1.006 pacientes con EP y disfunción ventricular derecha tenecteplase (ATP´s) y heparina o solo con heparina (Con placebo).143 Los hallazgos más notables de este estudio fueron que la terapia trombolítica prevenia el colapso cardiovascular, pero presentaban mayor sangrado (Intracraneal); Estos beneficios y daños fueron finamente equilibrados, sin ningún beneficio neto convincente de la terapia trombolítica. Un hallazgo adicional fue que "Tratamiento trombolítico de rescate" parecía ser de beneficio en pacientes que desarrollaron colapso cardiovascular después de ser tratados inicialmente con terapia anticoagulante sola. Implicación de la gestión de la evidencia actualizada:
La mejor calidad de las pruebas no ha trombolítica en pacientes sin hipotensión, cambiado sustancialmente nuestras incluyendo aquellos con disfunción recomendaciones porque: (1) los nuevos datos ventricular apoyan que los beneficios de la terapia derecha o en los biomarcadores cardíacos ("PE de riesgo intermedio"),
entre los pacientes sin hipotensión, todavía no es posible identificar con confianza quienes obtienen un beneficio neto de esta terapia. PE con hipotensión: compatible con AT9, sugerimos que los pacientes con EP AGUDA con hipotensión (es decir, PA sistólica <90 mm Hg durante 15 min) y sin alto riesgo de sangrado (Tabla 15) se tratan con terapia trombolítica. La hipotensión más grave y persistente y la más marcada esta asociada con un futuro shock y disfunción o daño miocárdico , la indicación mas conveniente es para el tratamiento trombolítico sistémico. Por el contrario, si la hipotensión es pasajera o menos marcada, no asociada con características de shock o disfunción miocárdica, y si existen factores de riesgo para sangrado, los médicos y los pacientes son susceptibles de elegir inicialmente la terapia anticoagulante sin tratamiento trombolítico. Si no se utiliza el [Escriba aquí]
tratamiento trombolítico y la hipotensión persiste o se hace más marcada, o las características clínicas de shock o daño miocárdico se desarrollan o empeorar, la terapia trombolítica puede entonces ser utilizado. con AT9, recomendamos que la mayoría de los pacientes con PE aguda que no tienen hipotensión no son tratados con terapia trombolítica. Sin embargo, los pacientes con EP sin hipotensión abarcan un amplio espectro de presentaciones. En el leve: son aquellos que tienen síntomas mínimos y el mínimo deterioro cardiopulmonar. Como se señaló en la sección "Configuración de la anticoagulación inicial para PE", muchos de estos pacientes pueden ser tratados totalmente en casa o puede ser descargada tras un breve período de admisión. En el extremo grave del espectro están aquellos con síntomas severos y PE
sin
hipotensión: compatible
deterioro cardiopulmonar más marcado (aunque la PA sistólica es >90 mm Hg). Además de las características clínicas de deficiencia pulsioximetría), pueden tener evidencia de disfunción ventricular derecha en sus CT angiograma pulmonar o en la ecocardiografía, o evidencia de daño miocárdico, que se refleja en el aumento de los biomarcadores cardíacos (por ejemplo, las troponinas,péptido natriurético de tipo B.
Sugerimos que los pacientes sin hipotensión severa que se encuentran en el extremo del espectro tratarse con anticoagulación agresiva y otras medidas de apoyo, y no con la terapia trombolítica. Estos pacientes necesitan ser supervisados para garantizar la detección de un empeoramiento. El desarrollo de la hipotensión sugiere que el tratamiento trombolítico ha quedado indicado. Deterioro que no se ha traducido en la hipotensión también puede sugerir el uso del tratamiento trombolítico . Por ejemplo, puede haber un aumento progresivo de la frecuencia cardíaca, la disminución de la PA sistólica (que sigue siendo >90 mm Hg), un aumento de la presión venosa yugular, empeora el intercambio gaseoso, signos de shock (por ejemplo, el sudor frio de la piel, reducción de producción de orina, confusión), disfunción cardiaca derecha progresiva en el ecocardiografía, o un aumento de los biomarcadores cardíacos. No proponemos que el ecocardiograma o biomarcadores cardiacos se midan rutinariamente en todos los pacientes con EP, o en todos los pacientes sin bajo riesgo en la evaluación Esto es porque, cuando se mide de forma rutinaria, los resultados de estas evaluaciones no tienen claras implicaciones terapéuticas. Por ejemplo, no se recomienda la terapia trombolítica rutinariamente para los pacientes sin hipotensión que tienen disfunción ventricular derecha y un aumento de los biomarcadores cardíacos. Sin embargo, alentamos a la evaluación de la función ventricular derecha por ecocardiografía y/o medición de biomarcadores cardíacos si, tras la evaluación clínica, existe incertidumbre acerca de si los pacientes requieren un [Escriba aquí]
cardiopulmonar (por ejemplo, frecuencia cardiaca, BP, ritmo respiratorio, presión venosa yugular,hipoperfusión tisular,
seguimiento más intensivo o debe recibir terapia trombolítica. 21. En pacientes con EP agudo asociado con hipotensión (por ejemplo, PA sistólica < 90 mm Hg) que no tienen un alto riesgo de sangrado, sugerimos la terapia trombolítica administrada sistémicamente sobre ningún tipo de terapia (Categoría 2B). *22. En la mayoría de los pacientes con PE aguda no asociada con hipotensión, recomendamos terapia trombolítica administrada sistémicamente (grado 1B). *23. En pacientes seleccionados con PE aguda que se deterioran después de iniciar la terapia anticoagulante, pero aún tienen que mejorar la hipotensión y que tienen un bajo riesgo de sangrado, sugerimos la terapia trombolítica administrada sistémicamente sobre otro tipo de terapia (grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con EP y sin hipotensión que tiene síntomas severos o marcado deterioro cardiopulmonar deben ser vigilados de cerca por el posible deterioro. El desarrollo de la hipotensión sugiere que el tratamiento trombolítico ha quedado indicado. El deterioro cardiopulmonar (p. ej., los síntomas, los signos vitales, la perfusión tisular, intercambio de gas, biomarcadores cardiacos) que no ha progresado a la hipotensión también puede alterar la evaluación riesgo-beneficio en favor del tratamiento trombolítico en pacientes inicialmente tratados con anticoagulación sola. Extracción de trombo basado en cateterismo para el tratamiento inicial de la PE Resumen de la evidencia
El tratamiento intervencionista basado en cateterismo tratamientos para PE aguda incluyen entrega de CDT si no hay un alto riesgo de sangrado o sin tratamiento basado
en cateterismo en la terapia trombolítica si existe un alto riesgo de sangrado. CDT: La limitación más importante de la terapia trombolítica sistémica es que aumenta la hemorragia, incluyendo hemorragia intracraneal. CDT, debido a que utiliza unan dosis menor del fármaco trombolítico (alrededor de un tercio), se espera que cause menos sangrado en sitios remotos (por ejemplo, intracraneal, GI), sin embargo, puede ser tan o más efectivo que la terapia trombolítica sistémica por dos razones: (1) se alcanza una alta concentración local de la droga trombolítica mediante infusión de medicamento directamente en el PE y (2) la fragmentación del trombo resultante de la colocación del catéter de infusión en el trombo o las maniobras adicionales, o un aumento de la permeabilidad del trombo desde US entregados a través del catéter, puede haber cambio endógenos o trombolisis farmacológica. La terapia trombolítica es generalmente infundido durante muchas horas o durante la noche. En situaciones emergentes sistémicas, la terapia trombolítica puede darse mientras CDT está resuelto, y activa la fragmentación del trombo y aspiración puede combinarse con el CDT. Un único ensayo aleatorizado de 59 pacientes encontraron que, en comparación con anticoagulación sola, CDT asistida mejora la función ventricular derecha en estudios observacionales sugieren también que el CDT es eficaz en la eliminación de trombo, descenso de la presión arterial pulmonar, y mejoramiento de la función ventricular derecha sin ser asociados con un alto riesgo de sangrado. La mayoría de estos estudios son pequeños (menos de 30 pacientes) y retrospectivos, aunque un reciente estudio prospectivo registro 101 pacientes y un estudio de cohorte prospectivo de 150 pacientes pueden suponer la eficacia del CDT. Mientras que no había grandes hemorragias en el registro, hubo 15 episodios en estudios de cohorte 10%; no intracraneales o sangrados no fatales). Un viejo ensayo aleatorizado de 34 pacientes con EP masiva encontró que la infusión de activador del plasminógeno tisular recombinante en una [Escriba aquí]
arteria pulmonar en contraposición a una vena periférica no acelera la trombólisis, pero causó hemorragias más frecuentemente en el sitio de la inserción del catéter. No hay ensayos clínicos aleatorizados o estudios observacionales que hayan comparado los CDT contemporáneos con tratamiento trombolítico sistémico. Para los pacientes que requieren tratamiento trombolítico y no tienen un alto riesgo de sangrado, el panel AT10 favoreció la terapia trombolítica sistémica a través de CDT porque, en comparación con anticoagulación sola, hay una mayor calidad de las pruebas presentadas en apoyo de la terapia trombolítica sistémica de CDT. Eliminación de trombosis guiada por catéter sin Terapia Trombolítica: Mecánica basada en catéter; Las técnicas para la eliminación del trombo implican Fragmentación de trombos mediante diversos tipos de catéteres, algunos que están diseñados específicamente para este propósito. La fragmentación produce desplazamiento distal del trombo, con o sin succión, y eliminación de algún trombo a través del catéter. Métodos mecánicos solos se utilizan cuando la extracción del trombo está indicado pero hay un alto riesgo de sangrado que impide el tratamiento trombolítico. Ningún ensayo aleatorio o estudios prospectivos de cohorte han evaluado la extracción de trombo guiada por catéter en PE sin tratamiento trombolítico. La evidencia del uso de CDT vs anticoagulación sola, CDT vs terapia trombolítica, tratamiento sistémico vs tratamiento guiado por catéter sin tratamiento trombolítico es de baja calidad y nuestras recomendaciones son débiles. *24. En pacientes con EP agudo que son tratadas con un agente trombolítico, sugerimos el tratamiento trombolítico sistémico utilizando una vena periférica a lo largo de CDT (grado 2C)
Observaciones: Los pacientes que tienen un mayor riesgo de sangrado con la terapia trombolítica sistémica, y que tengan acceso a la experiencia y los recursos necesarios para hacer el CDT, es preferible elejir CDT durante el tratamiento trombolítico sistémico.
* 25. En pacientes con EP aguda asociada a hipotensión y que tienen (i) un alto riesgo de sangrado, (Ii) trombólisis sistémica fallida, (iii) o choque que es probable que cause la muerte antes de la trombólisis sistémica, puede tener efecto la eliminación de trombos asistido por catéter sin intervención (por ejemplo, en cuestión de horas), si se procede con experiencia y se dispone de los recursos. (Grado 2C).
Observaciones: La extracción de trombo asistida por catéter se refiere a intervenciones mecánicas, dirigidas con o sin catéter.
Tromboendarterectomía pulmonar para el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Resumen de la evidencia
Las recomendaciones A9 se basan en series de casos que han mostrado mejoras notables en el estado cardiopulmonar después de una tromboendarterectomia en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH).Aunque en la serie 158,159 nuevos casos han sido reportados, la calidad de la evidencia en pacientes con CTEPH la tromboendarterectomia no ha mejorado.153,160-162 El grupo A10 decidió, sin embargo, que nuestra recomendación anterior para tromboendarterectomia en pacientes seleccionados con CTEPH era demasiado restrictiva y podría contribuir a la óptima evaluación y tratamiento de pacientes con CTEPH. Por ejemplo, debido a las mejoras en la técnica quirúrgica, ahora es posible a menudo eliminar trombos organizados a partir de las arterias pulmonares periféricas. En pacientes inoperables con CTEPH o con hipertensión pulmonar persistente después la tromboendarterectomia pulmonar, hay nuevos indicios en un ensayo aleatorizado que la terapia con un vasodilatador pulmonar puede ser de beneficio.163 Por estas razones, nosotros no podemos identificar la enfermedad central como un factor de selección para tromboendarterectomia en pacientes con CTEPH, y hacemos hincapié en que los pacientes con CTEPH deben ser evaluados por un equipo con experiencia en la [Escriba aquí]
evaluación y la gestión de la hipertensión pulmonar.153,159,164*26. En pacientes seleccionados con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH) que son identificados por un equipo experimentado en tromboendarterectomia, sugerimos la tromboendarterectomia pulmonar (grado 2C). Observaciones: Los pacientes con CTEPH deben ser evaluados por un equipo con experiencia en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. La Tromboendarterectomia pulmonar a menudo puede salvar la vida y transformar la vida de los pacientes con CTEPH que no son candidatos para la tromboendarterectomía pulmonar pueden beneficiarse de otras intervenciones mecánicas y farmacológicas diseñadas para disminuir la presión arterial pulmonar. Tratamiento trombolítico en pacientes con trombosis venosa profunda de la extremidad superior Resumen de la Prueba La recomendación AT9 se basó en : estudios observacionales principalmente retrospectivos que sugieren que la trombólisis podría mejorar la permeabilidad venosa a corto y largo plazo, pero la falta de datos sobre si la trombólisis redujo la PTS del brazo; Informes ocasionales de hemorragia en pacientes con EEDVT que fueron tratados con trombolisis, y evidencia clara de que la trombólisis aumenta el sangrado en otros entornos; Y el reconocimiento de que, en comparación con la anticoagulación sola, la terapia trombolítica es compleja y costosa. Sugerimos que la trombólisis es más probable que sea beneficiosa en pacientes que cumplan los siguientes criterios: síntomas severos; Trombo que implica la mayor parte de la vena subclavia y la vena axilar; Síntomas durante <14 días; Buen estado funcional; Esperanza de vida de $ 1 año; Y bajo riesgo de sangrado. También se sugirió CDT sobre la trombólisis sistémica para reducir la dosis de fármaco trombolítico y el riesgo de sangrado. Existen nuevas pruebas de calidad moderada de que la CDT
puede reducir la PTS de la pierna (Tabla 14, eTabla 15) y que la trombólisis sistémica aumenta el sangrado en pacientes con EP aguda y evidencia de baja calidad que la CDT puede acelerar la descomposición de la PE aguda. Esta evidencia tiene relación indirecta con la trombólisis en pacientes con TEDVT, pero no ha cambiado la calidad general de la evidencia ni nuestras recomendaciones para el uso de la trombólisis en estos pacientes. En los pacientes con TVP de extremidad superior aguda que involucran las venas axilares o más proximales, sugerimos un tratamiento anticoagulante solo sobre la trombólisis (Grado 2C). Observaciones: Los pacientes que (i) tienen más probabilidades de beneficiarse de la trombólisis (ver texto); (Ii) tener acceso a CDT; (Iii) asignar un alto valor a la prevención del STP; Y (iv) asociar un valor menor a la complejidad inicial, costo y riesgo de sangrado con terapia trombolítica, es probable que elijan la terapia trombolítica sobre la anticoagulación sola. En pacientes con UEDVT que se someten a trombólisis, se recomienda la misma intensidad y duración de la terapia anticoagulante que en pacientes con UEDVT que no se someten a trombolisis (Grado 1B). Tratamiento de la TEV recurrente en la terapia anticoagulante Resumen de pruebas
No existen ensayos aleatorios o estudios prospectivos de cohortes que hayan evaluado el tratamiento de pacientes con TEV recurrente en terapia anticoagulante. En consecuencia, la gestión se basa en pruebas de baja calidad y en una evaluación de la razón probable de la recurrencia. Los factores de riesgo de TEV recurrente durante la terapia anticoagulante se pueden dividir en dos grandes categorías: (1) factores de tratamiento y (2) riesgo intrínseco de recurrencia del paciente. Cómo un nuevo [Escriba aquí]
evento debe ser tratado dependerá de la razón (s) para la recurrencia. Factores de tratamiento: El riesgo de TEV recurrente disminuye rápidamente después de iniciar la terapia anticoagulante, con un riesgo mucho mayor durante la primera semana (o el mes) en comparación con la segunda semana (o el mes). Una recurrencia poco después del inicio de la terapia puede administrarse generalmente por un período de tiempo limitado (por ejemplo, 1 mes) de intensidad anticoagulante más agresiva (por ejemplo, el cambio de un agente oral de regreso a HBPM, un aumento en la dosis de HBPM). Otros factores de tratamiento que se asocian con TEV recurrente y sugerirán enfoques específicos de manejo incluyen: (1) se usó HBPM; (2) fue el paciente adherente; (3) fue VKA subterapéutica; (4) se prescribió correctamente la terapia anticoagulante; (5) fue el paciente que tomó una NOAC y un fármaco que redujo el efecto anticoagulante; Y (6) se ha reducido la dosis de anticoagulante (medicamentos distintos de VKA)? Existe evidencia de calidad moderada de que la HBPM es más eficaz que la terapia VKA en pacientes con TEV y cáncer. Un cambio a la HBPM de dosis completa, por lo tanto, se hace a menudo si ha habido un TEV recurrente inexplicado en el tratamiento con VKA o un NOAC. Si la recurrencia ocurrió en HBPM, se puede aumentar la dosis de HBPM. Si la dosis de HBPM se redujo previamente (p. Ej., Un 25% después de un mes de tratamiento), normalmente se aumenta al nivel anterior. Si el paciente recibía HBPM en dosis completa, la dosis podría aumentar en un 25%. En la práctica, el aumento de la dosis suele estar influenciado por las opciones de dosis de jeringa precargada de LMWH que están disponibles. La HBPM una vez al día también se puede cambiar a un régimen de dos veces al día, particularmente si se requieren dos inyecciones para administrar el aumento de la dosis de HBPM. La adherencia al
tratamiento, incluyendo el cumplimiento, puede ser difícil de evaluar. Factores del paciente: El riesgo intrínseco
más importante es el factor de recurrencia de TEV, mientras que en una terapia anticoagulante es el cáncer activo, con una inexplicable recurrencia señalando una enfermedad todavía-a-ser-diagnosticada. El síndrome antifosfolípido también se asocia con TEV recurrente, ya sea por asociación a la hipercoagulabilidad o porque un anticoagulante del lupus tiene una conducción a una infradosificación de AVK debido a los aumentos en los resultados de INR. Los pacientes anticoagulados pueden estar tomando medicamentos que aumenten el riesgo de trombosis tales como los estrógenos o la quimioterapia del cáncer, en cuyo caso estos pueden ser retirados. Un estudio observacional retrospectivo encontró aceptable riesgo de recurrencia (8,6%) y hemorragia mayor (1,4%) durante los 3 meses de seguimiento en 70 pacientes con cáncer y TEV recurrente durante la terapia anticoagulante que, cambiaron de tratamiento de AVK a HBPM (23 pacientes) o cuando la dosis de HBPM aumentó en aproximadamente el 25% (47 pacientes). La intensidad anticoagulante no puede aumentarse debido al riesgo de sangrado, un filtro en la vena cava puede ser insertado para prevenir PE. Sin embargo, no se sabe si la inserción de un filtro en estas circunstancias vale la pena, y el panel AT10 considera esto como una opción de último recurso. 29. En pacientes que han tenido recurrencias de TEV en con la terapia AVK (en el rango terapéutico) o con dabigatrán, rivaroxaban, apixaban, o Edoxabán (y se consideran para ser compatibles), que sugieren cambiar a un tratamiento con HBPM al menos temporalmente (Grado 2C). Observaciones: TEV recurrente, mientras que en la dosis terapéutica el tratamiento anticoagulante es inusual y debería incitar a las evaluaciones: (1) la reevaluación de la existencia. Realmente fue un TEV recurrente; (2) evaluación de conformidad con la terapia anticoagulante; y (3) el examen de una neoplasia maligna subyacente. Un interruptor [Escriba aquí]
temporal a HBPM por lo general será de al menos 1 mes. En los pacientes que tienen TEV recurrente y uso de HBPM a largo plazo (y se cree que son compatibles), se puede sugerir el aumento de la dosis de HBPM en alrededor de un tercio (Grado 2C) Observaciones: TEV recurrente, mientras que en la dosis terapéutica el tratamiento anticoagulante es inusual y debería incitar a la función de evaluaciones: (1) la reevaluación de si realmente fue un TEV recurrente; (2) evaluación de la conformidad con la terapia anticoagulante; y (3) el examen de una neoplasia maligna subyacente. Conclusión
Hay nuevas pruebas sustanciales de AT9 acerca de cómo realizar el tratamiento de la ETV. Esta evidencia se llevaron el panel para cambiar muchas de las recomendaciones AT9 que se incluyen en esta actualización, y ha fortalecido la calidad de la evidencia en la que subyacen otros que son sin cambios. Nosotros ahora sugerimos el uso de NOACs sobre AVK para el tratamiento de TEV en pacientes sin cáncer. Aunque todavía se sugieren HBPM como tratamiento de elección a largo plazo de TEV y en el cáncer, ya no sugerimos AVK más NOACs en estos pacientes. Aunque tomamos nota de los factores de pacientes individuales que pueden favorecer con la selección de un NOAC sobre otro en pacientes con o sin cáncer, o puede favorecer la selección de una NOAC o un AVK en los pacientes con cáncer, que no han expresado su preferencia por una NOAC sobre otro, o ya sea para un NOAC o AVK en pacientes con cáncer, debido a que: (1) No existen comparaciones directas de diferentes NOACs; (2) los NOACs no se han comparado con AVK de amplio espectro en pacientes con TEV y cáncer; y (3) comparaciones indirectas no han mostrado convincentemente diferentes resultados con diferentes NOACs. Otro cambio notable en AT10 es que, basado en un nuevo bajo riesgo de sesgo de estudio, ahora sugerimos que no son rutinariamente usados para prevenir PTS. Las recomendaciones sugieren que no hayan cambios, pero ahora son apoyadas por una mejor evidencia e incluyen: (1) el desaliento
del uso del filtro IVC en pacientes anticoagulados; (2) el fomento del tratamiento anticoagulante indefinido después de un primer PE no provocado; y (3) el desánimo del tratamiento trombolítico en PE de pacientes que no son hipotensos y que no están con deterioro de la anticoagulación De las 54 recomendaciones que se incluyen de 30 declaraciones en esta actualización, 20 (38%) son fuertes recomendaciones (grado 1) y ninguno se basa en la alta calidad(Grado A) de las pruebas. La ausencia de evidencia de alta calidad pone de manifiesto la necesidad de seguir investigando para guiar las decisiones de tratamiento de VTE. A medida que nuevas pruebas se dispongan, estas directrices tendrán que ser actualizadas Los objetivos de nuestro grupo y el pecho incluyen transición a la actualización continua de "pautas de vida." El formato modular de esta actualización está diseñado para facilitar este desarrollo, con temas individuales y preguntas que se abordan como nuevas pruebas disponibles. También vamos a facilitar la aplicación de nuestras recomendaciones a la práctica mediante el desarrollo de nuevas formas convenientes para la difusión de nuestras recomendaciones. Esto permitirá el logro de otra de nuestras metas diseñadas, pese a la reducción de la carga de TEV en pacientes individuales y en la población general. References 1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-494S. 2. Guyatt G, Akl EA, Hirsh J, et al. The vexing problem of guidelines and conflict of interest: a potential solution. Ann Intern Med. 2010;152(11):738741. 3. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7:10. 4. Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, et al. The
Cochrane
Collaboration’s
tool
for
assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011;343:d5928. 5. Guyatt GH, Oxman [Escriba aquí]
AD, Vist G, et al. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of evidence — study limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol. 2011;64(4):407-415. 6. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):401-406. 7. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest. 2006;129(1):174-181. 8. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, et al. GRADE guidelines: 5. Rating the quality of evidence — publication bias. J Clin Epidemiol. 2011;64(12):12771282. 9. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence — imprecision. J Clin Epidemiol. 2011;64(12): 1283-1293.