ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA TMZ TMZ je parni zglob koji spaja jedinu pokretnu kost glave – mandbulu, sa kranijumom i po tome je jednistven u organizmu. Specifičnosti TMZ-a: - Kretnje u jednom zglobu uslovljavaju krentnje u drugom zglobu - Prisustvo diskusa artiklulrisa - Nepodudarnost (nekongruentnost) artikulacionih površina - Artikulacione površine prekrivene fibroznom hrskavicom TMZ se sastoji iz: - Fossae mandibularis ossis temporalis (zglobne jame) - Processus condylaris mandibulae (zglobni nastavak mandibule – kondil) - Discus articularis (zglobni diskus, pločica) - Capsula articularis (zglobna kapsula, kapsularni ligament) - Ligamenta articularis (zglobni ligamenti) Fossa mandibularis slepoočne kosti je prostrana jama koja ima zglobni i vanzglobni deo, koje razdvajaju fissura petrotympanica (unutra) i fissura tympanosquamosa (spolja). Zglobni deo jame je eminentia articularis koja čini njen prednji deo (ispred fissurae petrotympanicae). Eminentia articularis je konveksna površina u anteroposteriornom pravcu, dok je mediolateralno blago konkavna, što joj daje sedlast izgled. Jama je prostranija u sagitalnom pravcu. Zglobni diskus je fibrokartilaginzina pločica, bikonkavnog oblika. Omogudava kliženje dve konveksne nekongruentne površine prilikom kretnji. Delovi diskusa su: - Anteriorno zadebljanje - Intermedijarna zona - Posteriorno zadebljanje - Bilaminarna zona Diskus se preko bilaminarne zone vezuje za temporalnu kost i kondil pomodu 2 stratuma: - Gornji stratum vezuje diskus za za zglobnu kapsulu i zdnji zid fossae mandibularis - Donji stratum vezuje diskus za kondil mandibule Posredstvom kolateralnig diskalnih ligamenata diskus se spaja za polove kondila. Prednji pripoj nije u potpunosti razjašnjen ali se preko kapsule spaja za obode eminentiae articularis. Diskus deli fosu artikularis na dve anatomski i fiziološki potpuno odvojene zglobne šupljine – gornju i donju. Processus condylaris je deo donje vilice i zglobu pripada gornja i anteriorna površina kondila mandibule. Artikulaciona površina je konveksna i u a-p i u m-l pravcu. Artikulaciona površina je prekrivena fibroznom hrskavicom, za razliku od ostalih zgobova gde je prisutna hijalina hrskavica. Kondil je širok 15-20mm m-l, a dugačak 8-10mm a-p. Zglobna kapsula obavija zglob sa svih strana. Ligamenti TMZ: - Temporomandibularni ligament 2 snopa – spoljašnji (ogr. otvaranje usta) i unutrašnji (ogr. retruziju) - Kapsularni ligament suprotsavlja se silama koje teže da dislociraju art. površine zgloba - Diskalni (kolateralni) ligamenti ograničavaju rotaciju - Akcesorni ligamenti lig. sphenomandibularis, lig. stylomandibularis (ograničava protruziju) U TMZ se odvijaju dve vrste kretnji koje omogudavaju pokrete donje vilice. To su pokreti: 1. Rotacije: - Oko horizontalne osovine - Oko vertikalne osovine - Oko sagitalne osovine 2. Translacije: - Po eminenciji artikularis - Po unutrašnjem zidu fose Pri otvaranju usta imamo kombinaciju rotacije oko horizontalne osovine i kliženje po emininciji artikularis istovremeno u oba kondila. Kretnja kondilima je simetrična Pri propulziji imamo kombinaciju rotacije oko horizontalne osovine dok se ne savlada vertikalni preklop prednjih zuba, i kliženje po eminenciji artikularis istovremeno kod oba kondila. Pri lateralnoj kretnji imamo asimetrične kretnje kondila. Kod kondila radne strane imamo rotaciju oko vertikalne i sagitalne osovine, a na balansnoj strani rotaciju oko vertikalne osovine i translaciju.
1
ANATOMSKE DETERMINANTE VILIČNIH KRETNJI To su struktire TMZ i okluzalne površine zuba koje usmeravaju, ograničavaju i limitiraju kretnje mandibule. Mogu biti prednje – okluzalno vođenje, i zadnje – zglobno vođenje ---Kod protruzije, mandibula je na nivou TMZ vođena padinom (kosinom) eminencije artikularis. Pri protruziji, kondili se spuštaju napred i nadole, duž eminencije artikularis. Što je eminencija više zakošena, to je vede spuštanje mandibule pri protruziji. Pri vecem spuštanju mandibule, veca je i disokluzija na nivou bočnih zuba, što nam omogudava da pacijentu izrađujemo zube sa višim i strmijim kvržicama. Zamišljena putanja kondila po zadnjoj padini eminencije artikularis pri protruziji (ili otvaranju usta) naziva se sagitalna kondilna putanja. Ona ima oblik položenog latiničnog slova S. Dugačka je 10-12mm, a sa referentnom ravni (frankfurtska, Kamperova, axis-orbitale) zaklapa ugao koji se naziva nagib (ugao) sagitalne kondilne putanje, koji iznosi prosečno oko 30o. Na nivou zuba (prednje vođenje), pri protruziji, mandibula može biti vođena: 1. Sekuticima: incizalno vođenje - Kada u vođenju učestvuju najčešde gornji centralni sekutici i eventualno lateralni, po čijim lingvalnim površinama klize sečivne ivice donjih sekutica. Stepen spuštanja mandibule zavisi od veličine vertikalnog preklopa – što je veci preklop, vece je spuštanje. Na nivou bočnih zuba prisutna je disokluzija kod prirodne denticije. 2. Sekuticima i očnjacima: grupom prednjih zuba – grupno vođenje - Kada u vođenju učestvuju lingvalne površine gornjih sekutica i očnjak, po kojima klize sečivne ivice donjih sekutica i očnjaka. U prirodnoj denticiji na nivou bočnih zuba prisutna je disokluzija. ---Pri lateralnoj kretnji, kretnja kondila radne strane je ograničena horizontalnim snopom lig. temporomandibulare, koji sprečava da kondil ode suviše upolje i unazad. Kondil radne strane se pomera lateralno do 3mm a pozadi do 1mm. Kondil balansne strane je ograničen unutrašnjim zidom fose artikularis (mezijalni aspekt eminencije artikularis). Što je ova površina više zakošena, kondil balansne strane se više spušta, pa je disokluzija na balansnoj strani veca. Tada možemo izrađivati zube sa višim i strmijim kvržicama na balansnoj strani. Zamišljena putanja kondila balansne strane anteriorno, kaudalno i mezijalno, duž unutrašnjeg zida fose artikularis, naziva se lateralna kondilna putanja. Ona sa referentnom sagitalnom ravni gradi ugao koji se naziva ugao lateralne kondilne putanje – benetov ugao (15o) Na nivou zuba (prednje vođenje), pri laterotruziji, mandibula može biti vođena: 1. Očnjakom – na radnoj strani, očnjak donje vilice svojom kvržicom klizi po lingvalnoj površini gornjeg očnjaka, a svi ostali zubi (i radne i balansne strane) su u disokluziji. 2. Grupom prednjih zuba – u vođenju učestvuju lateralni sekutid i očnjak na radnoj strani 3. Očnjakom i grupom bočnih zuba (premolari i I molar) – svi ostali zubi su disokluziji Kontakti na radnoj strani se ostvaruju između unutrašnjih padina vodedih i spoljašnjih padina potpornih kvržica (vodece – gornje bukalne i donje lingvalne; potporne – gornje palatinalne i donje bukalne). Na balansnoj strani se ne ostvaruju kontakti, a ako se to desi to je mediotruzijska smetnja i locirana je na unutrašnjim padinama potpornih kvržica gornjih i donjih zuba.
1
GREŠKE PRI PRENOŠENJU MODELA U ARTIKULATOR Kada odredimo MVO, mi prenosimo modele sa šablonama u prostor artikulatora. To radimo sa (preciznije) ili bez obraznog luka. Nakon postave zuba probamo modele u ustima pacijenta. 1. U artikulatoru je sve u redu, ali kada unesemo modele vilica u usta pacijenta i tražimo od njega da sastavi zube, zubi se napred sastavljaju a bočno postoji zjap. - Do greške je došlo u fazi određivanja MVO, kada je pacijent sastavio šablone u nekom anteriornom (propulzionom) položaju, umesto u centralnom. - Rešenje – skinuti zube, rekonstruisati šablone, ponovo odrediti MVO, preneti modele u artikulator i postaviti zube. 2. U artikulatoru je sve u redu, ali kada unesemo modele vilica u usta pacijenta i tražimo od njega da sastavi zube, zubi se naizgled sastave ali pri probi špatulom pri rotaciji dolazi do razdvajanja modela (pozitivan Kristensenov fenomen). - Do greške je došlo u fazi određivanja MVO, kada je najverovatnije došlo do odizanja donje zagrižajne šablone od vilice. - Rešenje - skinuti zube, rekonstruisati šablone, ponovo odrediti MVO, preneti modele u artikulator i postaviti zube. 3. U artikulatoru je sve u redu, ali kada unesemo modele vilica u usta pacijenta i tražimo od njega da sastavi zube, zubi se sastavljaju sa jedne strane, a na drugoj postoji zjap. - Do greške je došlo u fazi određivanja MVO, kada je pacijent sastavio šablone u nekom lateralnom položaju, umesto u centralnom. - Rešenje - skinuti zube, rekonstruisati šablone, ponovo odrediti MVO, preneti modele u artikulator i postaviti zube. 4. Prilikom prenošenja modela vilica u artikulatorimože dodi do pomeranja sredina modela, tako da se sredine modela ne poklapaju
1
IZNALAŽENJE I REGISTROVANJE CENTRALNOG POLOŽAJA MANDIBULE Centralni položaj – centralna relacija mandibule je najviši anteriorni položaj kondila u zglobnim jamama, sa pravilno interponiranim diskusima. Položaj centralne relacije je referentan za prenošenje modela donje vilice u artikulator. Koristimo ga uvek u toku reverzibilne okluzalne terapije (terapija splintovima), u toku funkcijske analize, pri ireverzibilnim okluzalnim terapijama, kada MVO nisu očuvani, kod velikih rekonstruktivnih intervencija, itd. Metode za određivanje CR mogu biti: - Aktivne - Pasivne - Mehanografske Aktivne metode: Metode kod kojih pacijent sam spontano dovodi mandibulu u položaj gde kondili zauzimaju najviši anteriorni položaj, uz instrukcije terapeuta. Neke od metoda koje se koriste su: valkohovljeva kuglica, akt gutanja, sastavljanje zuba u IKP i povlačenje vilice unazad, zamaranje mišida i spontani prelaz u CR. Ove metode iako nisu pouzdane, često se koriste kod bezubih pacijenata i počivaju na teoriji da je položaj CR onaj u kom se mandibula nalazi kada se kondili nalaze u najdistalnijem neusiljenom položaju u zglobnim jamama iz koga su još uvek mogude lateralne kretnje. Pasivne metode: Metode kod kojih terapeut manipuliše mandibulom pacijenta, pri čemu je pacijent maksimalno opušten. To su - Bimanuelna manipulacija po Dawson-u - Push-back tehnika po McNeil-u Kod push-back tehnike, pacijent opušteno sedi u stolici i terapeut je ispred njega. Levom rukom terapeut zagrli pacijenta i prstima se fiksira na gornjoj vilici. Desnom rukom hvata mandibulu, palcem na bradu, a ostalim prstima donju ivicu mandibule. Izvodi se šarnirska kretnja – otvaranje i zatvaranje usta na nivou sekutida do 20mm. Zatraži se od pacijenta da on sam sastavi zube (vilice) do prvog kontakta. Pri tome palcem desne ruke terapeut gura donju vilicu unazad i nadole, a ostalim prstima naviše. Položaj se registruje pomodu zagrižajnog šablona (bezubi i krezubi pacijenti) ili pomodu ploče voska (pacijenti sa zubima). Voštani registrat je dobar samo ako nije progrižen. Kod bimanuelne manipulacije, pacijent leži u stolici, a terapeut se nalazi iza pacijenta. Mandibula se hvata sa dve ruke, palčevi na bradi a ostali prsti na donjoj ivici mandibule. Izvodi se šarnirska kretnja (otvaranje i zatvaranje usta na nivou sekutida do 20mm). Kada terapeut oseti da pomera vilicu, pacijentu se traži da sastavi vilice do prvog kontakta zuba. Pri tome, terapeut palčevima gura mandibulu unazad i nadole, a ostalim prstima naviše tako da kondili dođu u najviši anteriorni položaj. Mehanografska metoda: Za donju vilicu (šablonu) se fiksira pločica koja se premazuje voskom, a za gornju vilicu se fiksira kočic. Od pacijenta se traži da izvodi laterotruzijske pokrete, pri čemu kočic ispisuje dva kraka koji zaklapaju ugao od 120-140o (gotski luk). Mandibula je u CR kada se kočic nalazi na spoju krakova.
1
KONCEPT BILATERALNO URAVNOTEŽENE OKLUZIJE Ovde se podrazumeva da pri protruziji postoji kontakt i prednjih i bočnih zuba, a da pri laterotruziji kontakte ostvaruju i zubi radne i zubi balansne strane. Ovaj kontaktni odnos zuba ne srede se fiziološki. Primenjuje se kod pacijenata sa totalnim protezama, iz statičkih razloga, da bi proteze ostale stabilne pri funkciji. Faktori bilateralno uravnotežene okluzije: - Nagib sagitalne kondilne putanje - Nagib incizalne putanje - Zakrivljenost okluzalne ravni - Nagib bočnih zuba - Inklinacija kvržica bočnih zuba Od svih determinanti mandibularnih kretnji, kod bezubih osoba je preostalo samo zglobno vođenje (nagib SKP, benetov ugao), tako da mi celu okluziju usaglašavamo prema zglobnom vođenju. Ako je nagib SKP veliki, kvržice bočnih zuba mogu biti više i strmije, sa vecim radijusom okluzalne ravni (manje zakrivljena) i obrnuto. Zakrivljenost okluzalne ravni određena je vrednostima sagitalne kondilne putanje i to nam omogucava uravnotežene kontakte. Veci benetov ugao dozvoljava izradu viših i strmijih kvržica na balansnoj strani i obrnuto. Incizalno vođenje formiramo tako da vertikalni preklop bude manji (1-2mm), a horizontalni preklop veci, jer veci vertikalni preklop traži vece spuštanje mandibule u funkciji, što loše utiče na stabilnost donje proteze. Osnovni principi BUO: - Nesmetano kliženje mandibule u ekscentrične položaje, uz kliženje i mimoilaženje kvržica zuba - Stabilni i uravnoteženi kontakti u centralnoj okluziji - Stabilni bilateralni kontakti na nivou bočnih zuba pri kretnji mandibule u protruziju - Stabilni kontakti između zuba antagonista na radnoj i balansnoj strani pri laterotruziji
1
KONCEPT UZAJAMNO ŠTIDENE OKLUZIJE Ovde se podrazumeva da u interkuspalnom položaju, u koji mandibula dolazi u toku mastikacije, kada se razvijaju jake zagrižajne sile, opteredenje prihvataju bočni zubi, štitedi prednje zube od prevelikog opteredenja. Na bočnim zubima ostvaruje se vedi broj i veda površina kontakata. Oni imaju vedi broj korenova i bolje uporište u alveolarnim nastavcima, čime se objašnjava njihova uloga u prihvatanju opteredenja. Bočni zubi su locirani bliže mišidima koji generišu silu. Pri ekscentričnim pokretima (protruzija i laterotruzija), kontakti se ostvaruju uglavnom na prednjim zubima, uz disokluziju bočnih zuba, pa tada prednji zubi štite bočne od štetnih horizontalnih sila. Prednji zubi imaju povoljniji položaj u alveolarnim nastavcima (udaljeniji su od mišida koji generišu silu) i u parodoncijumu ovih zuba su smešteni brojni receptori koji refleksnim mehanizmom inaktiviraju elevatore. Ovaj koncept okluzije sredemo u fiziološkoj prirodnoj denticiji i primenjujemo ga kod svih vrsta nadoknada, osim kod totalnih proteza.
1
KVRŽICA – FOSSA Kod kontaktnog odnosa kvržica – fossa, sve palatomezijalne kvržice gornjih molara okludiraju sa centralnim fosama donjih molara, a ostale palatinalne kvržice premolara i palatodistalne kvržice molara okludiraju sa distalnim triangularnim fosama istoimenih antagonista. Sve bukodistalne kvržice donjih molara kod kontaktnog odnosa kvržica – fosa okludiraju sa centralnim fosama istoimenih gornjih antagonista, a ostale bukalne kvržice premolara i bukomezijalne kvržice molara okludiraju sa mezijalnim triangularnim fosama istoimenih gornjih antagonista. KVRŽICA – MARGINALNI GREBEN Kod kontaktnog odnosa kvržica – marginalni greben, sve palatomezijalne kvržice gornjih molara okludiraju sa centralnim fosama donjih molara, a ostale palatinalne kvržice premolara i palatodistalne kvržice molara okludiraju sa distalnim marginalnim grebenom istoimenog antagoniste i mezijalnim marginalnim grebenom distalnog zuba. Sve bukodistalne kvržice donjih molara okludiraju sa centralnim fosama istoimenih gornjih molara, a ostale bukalne kvržice premolara, i bukomezijalne kvržice molara okludiraju sa mezijalnim marginalnim grebenom istoimenih zuba i distalnim marginalnim grebenom mezijalnog zuba.
1
CNS Da bi odgovarajudi niži i viši centri u CNS-u mogli da regulišu položaje i pokrete donje vilice, neophodne su im informacije sa periferije za koje su zaduženi receptori, koji mogu biti: - Prosti ili složeni - Slobodni, inkapsulirani ili u vidu organa - Eksteroreceptori ili interoreceptori - Mehano-, preso-, termo-, foto-, baro- receptori U regiji stomatognatog sistema, receptori su lokalizovani u zubu, oko zuba, gingivi, sluzokoži, mišidima, ligamentima, zglobovima. U strukturi mišida su smešteni receptori – neuromišidna vretena, koja reaguju na promenu dužine mišida (istezanje), ili promenu tonusa. To je jedini receptor u organizmu koji ima i aferentno i eferentno nervno vlakno. Izgrađeno je od intrafuzalnih vlakana, obavijenih membranom, koja nisu kontraktilna. U njima su smeštena vredasto i spiralno postavljena jedra. Pri otvaranju usta, dolazi do istezanja elevatora, što nadražuje neuromišidna vretena u njima, odakle signal aferentnim vlaknima odlazi do senzitivnog mezencefaličnog jedra n. trigeminusa, potom do motornog jedra n. trigeminusa u ponsu, odakle eferentnim vlaknima signal u vidu naredbe ide u istoimeni mišid koji se kontrahuje i dolazi do podizanja mandibule (zatvaranje usta), pa se ovaj (miostatički) refleks zove refleks zatvaranja usta. Eferentno vlakno, osim što ide u motornu ploču mišida, ima i dodatno gama-eferentno vlakno, koje ide u receptor (neuromišidno vreteno), gde gasi početni signal, kako bi došlo do zatvaranja refleksnog luka. Pri kontrakciji mišida dolazi do istezanja tetiva, što nadražuje goldžijeve tetivne organe, smeštene u njima. Signal aferentnim nervnim vlaknima odlazi do senzitivnog mezencefaličnog jedra, potom do motornog jedra, odakle idu dva vlakna – jedno u elevatore, koje inaktivira, i drugo u depresore, koji se kontrahuju. Rezultat je otvaranje usta. Ova dva refleksa se naizmenično smenjuju prilikom žvakanja, koje se odvija na nivou refleksnih lukova, bez uticaja volje (kore). U periodoncijumu se nalaze mehanoreceptori, koji reaguju na pritisak koji nastaje pri kontaktu zuba. Iz receptora idu vlakna, preko gaserovog gangliona, do senzitivnog jedra i potom do motornog, a onda u elevatore, čijom kontrakcijom donja vilica dolazi u IKP. Ovaj refleksni luk kontroliše dovođenje donje vilice u IKP. Osim toga receptori periodoncijuma imaju zaštitnu ulogu. Kada se između zuba nađe nepredviđeno tvrd komad hrane, reaguju receptori periodoncijuma. Signal ide u senzitivno, pa u motorno jedro, a odatle dva vlakna – jedno u elevatore da ih inaktivira, a drugo u depresore da ih kontrahuje, čime dolazi do otvaranja usta. Ovo je zaštitni mehanizam, čime se sistem štiti od povređivanja. Jedra n. trigeminus-a: - Glavno motorno – nc. masticatorius, u ponsu - Pomodno motorno – nc. accessorius, u mezencefalonu - Gornje senzitivno – nc. sensorius superior nervi trigemini, u ponsu lateralno od glavnog motornog - Donje senzitivno – nc. tractus spinalis nervi trigemini, od II vratnog segmenta kičmene moždine do ponsa Mali mozak koordinira pokrete poprečno prugaste muskulature, koordinirajudi tako i kretnje donje vilice. U kori velikog mozga, nalaze se projekcije svih funkcija vezanih za stomatognati sistem – žvakanje, disanje, govor, mimika...
1
OBRAZNI LUK Obrazni luk je mehanička naprava koja služi da na glavi pacijenta odredimo prostorni odnos gornje vilice prema centrima rotacije kondila (TŠO), sa ciljem da model gornje vilice u prostoru artikulatora orjentišemo prema interkondilnoj osovini u istom prostornom odnosu. Postoje dva tipa obraznog luka: - Transfer obrazni luk - Kinematski obrazni luk Transfer obrazni luk: TOL služi samo da prenesemo model gornje vilice u artikulator. To je jedan mehanički lučni okvir koji pozadi ima dve bodlje koje se stavljaju na projekcije centara rotacije kondila, ili dve olive koje se postavljaju u spoljašnje ušne kanale. Pored toga, imamo i pokazivač trede referentne tačke. Da bi postavili obrazni luk, trebaju nam projekcije centara rotacije kondila na glavi pacijenta. Možemo ih odrediti precizno, pomodu kinematskog obraznog luka, ili arbitrarno, 13mm od tragusa na liniji koja spaja tragus sa spoljašnjim uglom oka (frankfurtska horizontala) – Bajron. Treda referentna tačka može biti tačka nasion (koren nosa) ili tačka infraorbitale. Pomodu trede tačke mi definišemo referentnu ravan prema kojoj određujemo prostorni odnos. Dakle, transfer obrazni luk se fiksira za gornju vilicu. Pomodu zagrižajne viljuške definišemo zubni niz ili je utisnemo u zagrižajnu šablonu (kod bezubih pacijenata). Pomodu posebnog zglobnog sistema, fiksiramo viljušku za lučni okvir obraznog luka i na taj način smo definisali prostorni odnos gornje vilice prema centrima rotacije kondila. Obrazni luk skidamo sa glave ili ga prenosimo direktno ili preko posebnog pomodnog stočida u artikulator. Kinematski obrazni luk: KOL se fiksira za donju vilicu i on služi za precizno određivanje centara kondila, za registraciju kretnje donje vilice i za prenošenje gornje vilice u artikulator. Kod određivanja centara, fiksiramo obrazni luk za donju vilicu i od pacijenta tražimo da izvodu šarnirsku kretnju. Tom prilikom, u predelu zglobova imamo bodlje koje na početku izvode koncentrične krugove i kad počnu da se vrte oko sopstvene osovine, to su kinematski centri rotacije kondila. Kinematski obrazni luk se koristi kod visokopodesivih artikulatora.
1
OKLUDATORI, ARTIKULATORI I OBRAZNI LUK Okludatori su najjednostavniji artikulatori, koji prihvataju jedan statički registrat i izvode samo šarnirsku kretnju. Mali su veličinom, ne prihvataju obrazni luk, ne simuliraju kretnje donje vilice i zato su neprihvatljivi za izradu zubnih nadoknada. Ako izrađujemo zubnu nadoknadu u okludatoru, mogude greške na nadoknadi su prevremeni kontakti u centralnoj okluziji i smetnje na radnoj i balansnoj strani. Artikulatori su mehaničke naprave koje zamenjuju TMZ i vilične komplekse, i koji manje ili više precizno simuliraju kretnje donje vilice. Oni su konstrukcijski podešeni ili se mogu podešavati da manje ili više precizno simuliraju kretnje donje vilice. Prema tehničkim rešenjima i mogudnostima artikulatori se dele na: - Okludatore - Artikulatore srednjih vrednosti - Polupodesive artikulatore - Visokopodesive artikulatore Obrazni luk je mehanička naprava i može biti prenosni (transfer) i kinematski OL: Transfer OL služi da odredimo prostorni odnos gornje vilice prema centrima rotacije kondila (terminalnoj šarnirskoj osovini) i omogudava da model gornje vilice orjentišemo u prostoru artikulatora u istom odnosu prema interkondilnoj osovini. Kinematski OL služi za precizno određivanje centara rotacije kondila, prenošenje modela u artikulator, i za registraciju kretnji donje vilice. Koristi se kod visokopodesivih artikulatora. Fiksira se za donju vilicu.
1
OSNOVNI POLOŽAJI DONJE VILICE – INTERKUSPALNI POLOŽAJ IKP je položaj donje vilice u kome se ostvaruje maksimalni broj i maksimalna površina kontakata zuba gornje i donje vilice. Ovaj položaj zavisi od prisutnih zuba. U IKP kod osoba sa eugnatim odnosom vilica, gornji prednji zubi preklapaju donje prednje zube i ostvaruju horizontalni i vertikalni preklop – labijalni preklop. Vertikalni preklop – rastojanje između sečivnih ivica gornjih i donjih sekutida po vertikali (normalno iznosi 1-2mm). Kada je vertikalni preklop iznad 4mm to je duboki preklop. Horizontalni preklop – rastojanje od sečivnih ivica gornjih do labijalne površine donjih sekutida. Normalno iznosi 1-2mm. U predelu bočnih zuba sa bukalne strane , bukalne kvržice gornjih zuba preklapaju bukalne kvržice donjih zuba – bukalni preklop, a sa lingvalne strane, lingvalne kvržice donjih zuba preklapaju palatinalne kvržice gornjih zuba – lingvalni preklop. Ovi preklopi su neophodni jer štite okolna meka tkiva od povređivanja pri mastikaciji. Kontaktni odnos zuba može biti po tipu "kvržica-fosa" ili "kvržica-marginalni greben". "Kvržica-fosa" je češdi kod osoba II skeletne klase, a "kvržica-marginalni greben" je češdi kod osoba I i III skeletne klase. IKP može biti referentan za prenošenje donje vilice u artikulator kada su intervencije na okluzalnom kompleksu male – kada se radi jedan ili dva zuba i ne menja se postojedi okluzalni odnos, ako je postojedi IKP stabilan i čvrst. Bukalni i lingvalni preklopi mogu biti horizontalni i vertikalni. Gornji III molar okludira sa donjim III molarom i ostvaruje distookluzalni preklop u IKP. Gornji i donji zubi ostvaruju 7 preklopa – 4 horizontalna i 3 vertikalna.
1
OSNOVNI POLOŽAJI DONJE VILICE – POLOŽAJ FIZIOLOŠKOG MIROVANJA Mandibula je u položaju FM kada pacijent sedi ili stoji, sa uspravnim gornjim delom tela i glavom i pogledom usmerenim ka napred, a mišidi koji pomeraju mandibulu (elevatori) su u minimalnom tonusu. U položaju FM kod osoba sa prirodnim zubima, zubi ne ostvaruju kontakte. Prisutan je interokluzioni prostor koji prosečno iznosi 2-4mm. Veličina interokluzionog prostora zavisi od položaja tela i glave (ako se nagnemo napred bide vedi, nazad – manji), emocionalnog statusa (depresija – manji, stres – vedi), zdravlja mišida, da li pacijent pije lekove koji utiču na stanje zdravlja mišida i nerava. Mandibulu u položaju FM održavaju aktivni i pasivni mehanizmi: - Aktivni mehanizmi – miostatički refleksni luk - Pasivni mehanizmi – sila zemljine teže, negativan pritisak unutar oralnog kaviteta i elastičnost mišidne kapsule i ligamenata. Osnovni položaji donje vilice su: - Položaj fiziološkog mirovanja - Položaj centralne relacije - Položaj maksimalne interkuspacije Položaj FM je referentan jer ga koristimo pri određivanju vertikalne dimenzije okluzije. To je osnovni položaj jer taj položaj mandibula najčešde dolazi u toku dana. Iz njega počinje i u njemu se završava kretnja. Širina dentalnih lukova – gornji je širi za polovinu od donjeg Dva antagonista – funkcionalna jedinica okluzije Bukookluzalna linija – linija koja spaja vrhove bukalnih kvrživa donjih zuba. Okludira sa linijom centralnih fosa gornjih zuba. Lingvookluzalna linija – linija koja spaja potporne kvržice gornjih zuba. Okludira sa linijom cenralnih fosa donjih zuba. Špeova, vilsonova kriva Faktori okluzalne stabilnosti
1
PODELA ARTIKULATORA Artikulatori su mehaničke naprave koje zamenjuju TMZ i vilične komplekse i koji manje ili više precizno simuliraju kretnje donje vilice. Oni su konstrukcijski podešeni ili se mogu podešavati. Artikulatori se prema tehničkim mogudnostima da manje ili više precizno simuliraju kretnje donje vilice dele na: - Okludatore - Artikulatore srednjih vrednosti - Podesive artikulatore – polupodesive i visokopodesive Okludatori su najjednostavniji artikulatori koji izvode samo šarnirsku kretnju – otvaranje usta čistom rotacijom. Mali su veličinom u odnosu na prirodni stomatognati sistem, ne prihvataju obrazni luk, ne simuliraju kretnje donje vilice i nisu prihvatljivi za korišdenje u svakodnevnoj praksi. Ako izrađujemo zubnu nadoknadu u okludatoru, mogude greške na nadoknadi su prevremeni kontakti u centralnoj okluziji i smetnje na radnoj i balansnoj strani. Artikulatori srednjih vrednosti su mehaničke naprave koje su konstrukcijski podešene i ne mogu se podešavati. Podešeni su na srednju vrednost nagiba sagitalne kondilne putanje od oko 30 o i benetovog ugla 15-20o. Ovi artikulatori pored šarnirske kretnje, simuliraju i kretnje protruzije i laterotruzije, ali ne individualne ved kretnje u odnosu na te srednje vrednosti. Kvalitet proteze izrađene u ovom artikulatoru u funkcionalnom smislu zavisi od toga koliko individualne vrednosti pacijenta (nagib SKP i benetov ugao) odstupaju od srednjih vrednosti. Podesivi artikulatori imaju mogudnost podešavanja nagiba SKP i benetovog ugla. Ako se artikulator podešava na osnovu statičkih registrata protruzije i laterotruzije, radi se o polupodesivom artikulatoru. Ako se artikulator podešava na osnovu dinamičkih registrata, radi se o visokopodesivom artikulatoru. Podesivi artikulator verno simulira kretnje donje vilice, jer je podešen prema individualnim vrednostima nagiba SKP i LKP. Podesivi artikulatori mogu biti arkon ili non-arkon tipa. Kod arkon artikulatora, kondil je u sklopu donje grane, a kudište u sklopu gornje grane, kao i kod čoveka. Prednje vođenje Interkondilno rastojanje
1
PODEŠAVANJE ZGLOBNIH ELEMENATA UZ POMOD POZICIONIH REGISTRATA Pozicioni registrati se koriste kod polupodesivih artikulatora (meh. naprave koje imaju mogudnost podešavanja zglobnog i incizalnog sistema prema individualnim vrednostima pacijenta). U okviru zglobnog sistema možemo podesiti nabig SKP i benetov ugao. Eventualno možemo podesiti i interkondilno rastojanje. Nagib SKP podešavamo na osnovu statičkog pozicionog registrata. Njačešde se koristi tet-a-tet položaj (ivica na ivicu) ili položaj maksimalne protruzije. Tom prilikom na nivou bočnih zuba imamo disokluziju. Pacijent treba da otvori usta, a terapeut postavlja dve pločice roze voska na gornje bočne zube obostrano, i od pacijenta se traži da iz položaja otvorenih usta sastavi zube u odgovarajudi protruzioni položaj, i na taj način smo registrovali odnos bočnih zuba u tom položaju. U polupodesivi artikulator smo model gornje vilice ved uneli pomodu obraznog luka, a model donje vilice pomodu registrata CR. Nakon toga pomodu statičkog protruzionog registrata indirektno podešavamo nagib sagitalne kondilne putanje. Benetov ugao podešavamo na osnovu: - Statičkog registrata laterotruzije - Hanaove formule - Srednjih vrednosti Za statičke registrate koristimo statički registrat laterotruzije očnjak na očnjak ili maksimalne laterotruzije. Za svaki zglob određujemo posebne registrate. Hanaova formula – (SKP/8) + 12 Bentov ugao podesimo pomodu srednjih vrednosti (15-20°) Kada smo podesili zglobni sistem polupodesivog artikulatora na osnovu statičkog registrata protruzije i laterotruzije, kažemo da artikulator približno simulira kretnje donje vilice pacijenta. To nisu apsolutne kretnje pacijenta, ali su odstupanja mala.
1
POLOŽAJ I POKRETI DONJE VILICE Osnovni položaji donje vilice: - Položaj FM fizioloslog ,mirovanja - Položaj CR centralne relacije - Položaj maksimalne interkuspacije – IKP Centralna relacija: CR je položaj mandibule u kome se ona nalazi kada se kondili nalaze u najvišem anteriornom položaju u zglobnim jamama, sa pravilno interponiranim diskusima. Taj položaj ne zavisi od prisustva ili odsustva zuba ili od mišida, ved od odnosa koštanih elemenata unutar TMZ. To je referentan položaj donje vilice pri prenošenju modela donje vilice u artikulator. Pokreti donje vilice: - Osnovni - Složeni Osnovni pokreti: - Otvaranje / zatvaranje - Protruzija / laterotruzija - Lateralne kretnje Složeni pokreti nastaju kombinacijom osnovnih. Mogu biti - Funkcionalni (žvakanje, govor, gutanje, disanje) - Nefunkcionalni – parafunkcionalni (škripanje zubima, bruksizam) Prema pravcu, kretnje donje vilice se dele na kretnje napred, nazad, gore, dole, levo i desno. Prema tome da li u toku kretnje dolazi do kontakta zuba, kretnje donje vilice se dele na kontaktne (mastikacija) i slobodne (govor, fonacija). Granične kretnje donje vilice su maksimalne ekskurzije donje vilice u određenom pravcu pri kojima ne dolazi do oštedenja SGS (max. protruzija, max. laterotruzija, max. otvaranje usta) ---Otvaranje / zatvaranje: Pri otvaranju usta prvo dolazi do rotacije kondila oko horizontalne osovine (terminalne šarnirske osovine), a potom do translacije. Rotacija se odvija dok se sekutidi ne razdvoje 20-25mm, a potom kondili klize napred i nadole, duž eminencije artikularis (translacija). Rotacionu kretnju kondila ograničava kosi snop lig. temporomandibularis. Otvaranje usta je rotaciono – translaciona kretnja, u kojoj dominira rotacija. To je simetrična kretnja – kretnje kondila identične. TŠO je zamišljena horizontalna osovina oko koje rotiraju kondili kada se nalaze u najvišem anteriornom položaju. Ona povezuje centre rotacije kondila (zamišljena tačka preseka sve tri osovine oko koje kondil rotira – lociran na medijalnom polu). ---Protruzija: Kretnja mandibule unapred. U kondilima dolazi do rotacije oko horizontalne osovine i translacije. Na početku imamo rotaciju, da bi se savladao vertikalni preklop prednjih zuba, a potom kondili klize napred i nadole, duž eminencije artikularis. Stepen spuštanja mandibule pri protruziji zavisi od veličine vertikalnog preklopa. Što je vedi, to je vede spuštanje mandibule. To je simetrična kretnja. ---Lateralne kretnje: Kretnje mandibule u levu i desnu stranu. Kretnja je asimetrična. Strana na koju se mandibula krede je radna strana, a suprotna je balansna. Kondil radne strane se rotira oko vertikalne i sagitalne osovine (rotirajudi kondil) i minimalno se pomera upolje (3mm) i unazad (1mm), pa ga zovemo mirujudi kondil. Kondil balansne strane rotira oko vertikalne osovine kondila radne strane – orbitirajudi kondil. Osim rotacije, u neradnom kondilu se odigrava i translacija. Kondil se pomera unapred, nadole i medijalno, duž unutrašnjeg zida fossae articularis (mezijalni aspekt eminencije artikularis). Na početku lateralne kretnje imamo inicijalni pomak u stranu – benetova kretnja. To je prvih 3-4mm kretnje, a potom se dešava progresivna kretnja.
1
OKLUZALNA TERAPIJA Bilo koja terapijska intervencija na okluzalnom kompleksu u cilju rešavanja TM disfunkcija. Osnovni vidovi OT: - Privremena (reverzibilna) OT - Trajna (ireverzibilna) OT Privremena OT predstavlja privremeno menjanje postojedih okluzalnih odnosa u cilju rešavanja TMD. Postiže se nagriznim pločama, splintovima, medikamentima i fizikalnim procedurama. Splintovi: - Mičigen - Repozicioni - Rezilijentni - Prednja nagrizna ploča - Zadnja nagrizna ploča Trajna OT predstavlja trajnu promenu postojedih okluzalnih odnosa, u cilju rešavanja TMD. Vidovi: - Selektivno brušenje - Terapija ispunima - Protetska terapija (proteze, krunice, mostovi) - Ortodontska terapija - Ortognatska terapija Strana 202
1
PRENOŠENJE MODELA U ARTIKULATOR Modele u artikulator prenosimo nakon određivanja MVO u ustima pacijenta. To radimo uz pomod obraznog luka ili bez obraznog luka. Ako koristimo obrazni luk, model gornje vilice prenosimo u art. uz pomod obraznog luka, a model donje vilice uz pomod registrata CR. Obraznim lukom određujemo prostorni odnos gornje vilice prema centrima rotacije kondila (TŠO) što omogudava da se model gornje viliceu art. orjentiše prema interkondilnoj osovini u istom prostornom odnosu. OL postavljamo na centre rotacije kondila (obostrano) ili u spoljašnje ušne kanale, a pomodu trede referentne tačke (nasion ili infraorbitale) defnišemo referentnu ravan u odnosu na koju određujemo prostorni odnos gornje vilice. Tri referentne tačke omogudavaju fiksiranje OL na lice, tj. glavu pacijenta. U gornju šablonu utisnemo zagrižajnu vuljušku vodedi računa da je dobro centriramo i potom šablonu unosimo u usta pacijenta i šablonu postavljamo na gornju vilicu. Drugi kraj zagrižajne viljuške fiksiramo za zglobni mehanizam koji je prethodno spojen za obrazni luk. Na ovaj način smo odredili i fiksirali prostorni odnos gornje vilice prema centrima rotacije kondila, odnosno prostornoj ravni koju definišu centri i prednja referentna tačka. Obrazni luk sa zagrižajnom viljuškom i šablonom zajedno iznosimo iz usta vodedi računa da se ništa ne pomeri ili razdvoji. Sa obraznog luka, preko prenosnog stočida ili direktno u artikulator prenosimo model gornje vilice i fiksiramo ga za gornju granu artikulatora. Gornju šablonu iznosimo iz art. i zajedno sa donjom unosimo u usta pacijenta. Fiksiramo šablonu u centralnom položaju. Šablone unosimo u art. na ved fiksirani gornji model, stavimo donji model na donju šablonu i fiksiramo ga za donju granu art.. Postupak kada pacijent ima zube je potpuno identičan samo što zagrižajnu viljušku obložimo voskom i u nju utisnemo gornje zube. CR određujemo preko voštanog registrata. Kada ne koristimo OL, orjentir nam je bonvilov trougao, čija su temena centri rotacije kondila i simfizna tačka, a stranice prosečno iznose 110mm. U ustima pacijenta fiksiramo šablone u centralnom položaju, iznosimo ih iz usta i stavljamo na gornji i donji model. Zajedno sa modelima ih unosimo u art.. Na donju gran art. stavljamo plastelin pomodu koga model orjentišemo tako da se okluzalna ravan modela poklopi sa sagitalnom medijalnom ravni art. i da vrh simfiznog trna dodiruje simfiznu tačku (medijalna linija modela ispod okluzalne ravni). Otvorimo gornju granu art., stavimo gips na gornji model i zatvorimo art.. Kada se gips veže, okrenemo art. za 180°, otvorimo ga, uklonimo plastelin, stavimo gips na donji model i zatvorimo art..
1
